Centre du Sommeil

Consultation de Pathologie Professionnelle

Dr Damien LEGER

Htel Dieu de Paris

Dr Arnaud METLAINE

La nouvelle rglementation du travail de nuit en France et la surveillance du sommeil

Dr Damien LEGER Dr Arnaud METLAINE

Consultation de Pathologie Professionnelle Htel Dieu de Paris

Un fait nouveau :

Le Dcret du 03 mai 2002

Redfinit le travail de nuit Prcise une surveillance mdicale renforce

Dfinition du travail de Nuit

Tout travail entre 21 heures et 6 heures. Au moins 3 heures/nuit, 2 fois/semaine. Au moins 270 heures de nuit sur 12 mois conscutifs (3 nuits de 8 heures/mois) Dure maximale de travail de nuit : 8 heures suivies de au moins 11 heures de repos.

Surveillance mdicale renforce

Par le mdecin du travail. Au minimum tous les 6 mois avec examen du salari. Apprcier les consquences ventuelles sur leur sant. Apprhender les rpercussions ventuelles sur la vie sociale. Le mdecin du travail prescrit, sil le juge utile des examens spcialiss complmentaires la charge de lemployeur.

Question 1

Surveiller le travailleur de nuit Pourquoi ? Nature du risque ?

Question 2

Surveiller le travailleur de nuit Comment ? Recommandations

Question 1

Surveiller le travailleur de nuit Pourquoi ?

Nature du risque ? Les troubles du sommeil et de la vigilance Le risque accidentel Les troubles cardio-vasculaires Lobsit et les modifications endocriniennes Les risques propres la femme Le risque cancreux Le vieillissement

Bases physiopathologiques

tractus rtino-hypothalamique influence de la lumire

noyau suprachiasmatique hypothalamus piphyse

Le travail horaires dcals entrane une dsynchronisation de lhorloge biologique

~ X
facteurs environnementaux
temprature interne sommeil paradoxal cortisol Hormone de croissance orexine mmoire court terme performance

~ Y
cycle repos activit sommeil lent scrtion ACTH ghrline Temprature cutane excrtion de calcium temprature cutane

facteurs comportementaux

Rythmes observs

Temprature interne (C)

38 37 36

Cortisol plasmatique 15 (g/100ml) ACTH (ng/ml)

10 5 0 3 2 1 0 6 12 18 24 6 12 18 24 heure Schma daprs CZEISLER (1982)

Excrtion du potassium (m Eq/h)

Risques lis au travail post: pidmiologie

Les troubles du sommeil et de la vigilance Le risque accidentel Les troubles cardio-vasculaires Lobsit et les modifications endocriniennes Les risques propres la femme Le risque cancreux Le vieillissement

Troubles du sommeil

Travail post et troubles du sommeil La plainte principale

raccourcissement involontaire de la dure de sommeil

TPN dficit de sommeil

1 2 h par 24 h par rapport au travailleur de jour

dette chronique de sommeil

responsable de somnolence

Travail post et troubles du sommeil

Auteur
LEGER 1986 France

Population
SNCF 30874 sujets

Type dtude
Exposs Non exposs

Instrument
Questionnaire administr

Dfinition
Tb sommeil (TS) Insomnie = somnifres (I) Non Conducteurs Post autre Non post

Rsultat
TS 7,9% 13,5% 8,5% I 2,5% 2,6% 1,7%

SEIBT 1990 Russie

4047 femmes

Longitudinale

Questionnaire

(2 x 8) (3 x 8)

48,8% 51,7% GSOS 60,5% 56,6% 47,3% M 48,5% 36,1% Somnifres 0,7% 0,7% 0,5% F 46% 44%

LEE 1992 USA

178 nuit = N 71 posts = P 316 jour = J

Cas tmoin

SQAW Score GSOS Somnifres

N P J

BUTAT 1993 France

ESTEV 21378 sujets

Cohorte Exposs = P Non exposs = J

NHP Items sommeil

TS = au moins 1 des 5 troubles

P J

MARLIAT 1997 France NAKATA 2000 Japon

404 sujets nuit = N 808 tmoins jour = J 1161 ouvriers

Cas tmoin

Questionnaire TS = propre ltude I = traitement Questionnaire Postal I = DSM SE = somnolence affirme

N J

TS 42,8% 27,4% SE 3,4%

I 9,2% 6,8% I 26%

Descriptive Postal

LEGER 2003 France

RATP 14332 sujets

Exposs = P Non exposs = J

Questionnaire Postal

I = DSM S = somnifres

P J

S 8,2% 5,5%

I 29,8% 24%

Prvalences des troubles du sommeil chez 522 TPN japonais

Pourcentage de sujet

50 40 30 20 10 0
em s is t en s eil v Re s ne r ctu o n

45,8 29,6 23,2 15,5 3,4

e il t ce e i l rn o a m u c i d qu r om p e e s l c i s i de ve len va e o e u n R a qu m m n o l S ei ma m n m io at So s n Se

1,9

sd e l b ou r T

m or d n l' e

Risques lis au travail post: somnolence

Somnolence svre ressentie

Etude sur 126 conducteurs de trains et 104 contrleurs Finlandais en horaires posts (Sallinen et al 2005).

Prvalence dhypersomnolence au travail (selon les critres du KSS)

25% 62% parmi le groupe terminant leur cycle par un poste de nuit

12% 27% parmi le groupe terminant leur cycle par un poste du matin
Etude ralise sur 17 conducteurs de trains sudois
(Ingre et al 2004)

prvalence dhypersomnolence
82% chez les sujets du poste du matin (05h49 17h41) soit un RR 4.9 versus poste de jour (07h49 19h41).

Risque daccident

Risque daccident
Risque moyen daccident au travail en fonction des horaires de travail

La majorit des accidents, en particulier des accidents mortels, se produisent dans les priodes chronobiologiques de somnolence maximale
2 et 5 heures du matin 13 et 15 heures.

De plus, la dette de sommeil est responsable dune dgradation de lattention et des performances.

Risque daccident
Risque moyen daccident au travail en fonction des horaires de travail

Pour un rythme de travail en 3X8 rfrence le risque observ sur le poste du matin. le risque est major de
18 % au cours de laprs midi 30% au cours de la nuit :

risque maximal daccident au cours de la nuit.

Folkard, Lombardi et Tucker (Folkard S 2005)

Risque daccident
Risque moyen daccident au travail en fonction accumulation de nuit

laccumulation de plusieurs nuits de travail successives

augmente le risque daccident qui est major
de 6% la seconde nuit de 17% la troisime nuit de 36% la quatrime nuit

RISQUE D' ACCIDENT LIE AU POSTE DE NUIT

Majoration 40% du risque

36%

30% 20% 10% 0% 0% N1 N2 N3 N4

Nuits successives

17% 6%

Folkard, Lombardi et Tucker (Folkard S 2005)

Risque daccident
Risque moyen daccident au travail en fonction des postes du matin

- 2% la seconde matine - 7 % la troisime - 17% la quatrime,

RISQUE D'ACCIDENT LIE AU POSTE DU MATIN

Majoration 40% du risque

30% 20% 10% 0% 0% M1 M2 M3 M4

Matins successifs

17% 7% 2%

Folkard, Lombardi et Tucker (Folkard S 2005)

Troubles mtaboliques et travail post

Les variables mtaboliques sont modifies au cours de la nuit: - la tolrance glucidique est diminue, - llvation post prandial des triglycrides est augmente
( Romon M.,Bertin Lebrette C.Travail post et alimentation.Cahier de nutrition et dittique, 1998;33(6):390-394)

Ces modifications sont de trs faibles amplitudes, influence de diffrents facteurs: - tat de tolrance glucidique ou lipidique, - alimentation dsequilibre, - tat de stress associ

Troubles mtaboliques et travail post

Work Lipids and Fibrinogen Study (WOLF) tude longitudinale de 1992 1998 comparant 665 travailleurs de jours et 659 travailleurs posts en 3x8 hommes sudois les TPN avaient Une obsit abdominale (dfinie par un rapport taille sur hanche> 0.9) plus frquente (OR=1.19 IC= 0.92 1.56). des taux de triglycrides suprieur au travailleur de jour ( OR=1.43 IC= 1.13 1.82), Diminution du taux de HDL cholesterol (OR=1.81 IC = 1.10 2.99).

les sujets de plus de 50 ans le risque de diminution du HDL cholesterol plus grand (OR=3.20 IC= 1.19 8.65

Troubles mtaboliques et travail post

tude transversale en 1988 dans des usines sudoises. 2 groupes : 361 ouvriers en rythme post 3x8 et 240 travailleurs de jour en rythme rgulier dage comparable.

Augmentation significative du taux de triglycrides sanguin dans le groupe des

IMC et les taux de cholestrol sont comparables entre les 2 groupes.

Le surpoids et lobsit sont ici quivalents dans les 2 groupes, ils ne reprsentent donc pas un facteur de confusion.

Knutsson A.,AkerstedtT.,Jonsson B. et al. Prvalence of risk factors for coronary artery disease among day and shift workers. Scand J work Environ Health 14 (1988) 317-321

Troubles mtaboliques et travail post

Diabete et TPN: pas de lien vident

La relation de causalit entre TPN et insulinoresistance ou diabte ne semble pas clairement tablie.

une diminution de la sensibilit au stimulus glucose des cellules b des lots de langerhans ( scrtrices dinsuline) au cours de la nuit

( Simon C., Weibel L., Brandenberger G Altrations hormonales et mtaboliques lors du travail en horaire dcals in Cahiers de nutrition et de dittique n3 Juin 2005,40 :121-176 Masson)

Troubles mtaboliques et travail post

Une tude prospective de cohorte Japon de 1994 2001 sur 2860 hommes travaillant dans une usine daccessoires vestimentaire Quatre groupes ont t individualiss : - des employs ( white collar) en rythme rgulier de jour,des ouvriers en rythme rgulier de jour, - des ouvriers en rythme 2X8 et des ouvriers en rythme 3x8

Le taux dincidence de diabte suprieur chez les ouvriers versus employs

Le risque relatif de diabte 2.01 chez les ouvriers en rythme 2X8 par rapport aux employs est augment

. Parmi les ouvriers, risque relatif de diabte chez les travailleurs augment en
rythme altern ( non significatif) risque maximal en rythme 2x8 minimal en rythme rgulier de jour

(Morikawa et al :Shift work and the risk of diabte)

Travail post et comportement alimentaire

Synthse de plusieurs tudes franaises concernant les habitudes alimentaires des travailleurs posts ralises entre 1972 et 1987

Pas de modification de lapport nergtique quotidien Modification la rpartition de lalimentation sur le nycthmre Grignotage = apport extra-prandial qui reprsente environ 20 % de lapport nergtique

suppression du dner

pour les postes daprs midi dans 25 % des cas

suppression du petit djeuner pour les postes de nuit dans 25 % des cas

Romon M.,Bertin Lebrette C.Travail post et alimentation.Cahier de nutrition et dittique, 1998;33(6):390-394)

Travail post et Tabagisme

Le tabagisme semble plus frquent chez les TPN : stress? besoin de stimulant?

Murata et al . Japon de 1996 : 237 H. TPN versus 115 H. travailleurs de jour, - 68% fumeurs dans le groupe de TPN - 57%. dans le groupe de jour

Etude de Framingham - augmentation du tabagisme chez les TPN - RR de pathologie cardiovasculaire li laugmentation du tabagisme de 1,1 chez les TPN

Van Amelsvoort et al . Etude des facteurs de risques cardiovasculaires 239 TPN et 157 TJ aprs 1 an en TPN augmentation du pourcentage de fumeurs augmentation du nombre de cigarettes fumes par jour

Somnolence ressentie

Epworth > 12

Leger (2003), RATP : 14332 sujets

Horaires dcals < 6h > 22h
14.9% 13.2%

Horaires irrguliers (3 x 8)
14.4% 14.7%

Dcals

Non dcals

OUI P = NS

NON

P = 0,0014

Somnolence svre ressentie

Fonction Poste
% prsentant ESS > 12

Epworth > 12
P < 0,0001
15 15 13,6 12

17,8

17

13,7

9,3

Agent Agent de de scurit scurit

Agent Agent de de station station et et de de gare, gare, Agent Agent de de contrle contrle

Machiniste Conducteur Machiniste Employ Conducteur Employ de administratif de Trains Trains administratif

Ouvrier Ouvrier qualifi qualifi

OP/OS OP/OS

Technicien Technicien

Risques lis au travail post: pidmiologie

Les troubles du sommeil et de la vigilance Le risque accidentel Les troubles cardio-vasculaires Lobsit et les modifications endocriniennes Les risques propres la femme Le risque cancreux Le vieillissement

Risque cardiovasculaire et travail post

Etude prospective sur une population de 504 ouvriers dimprimerie suivis pendant 20 ans.
RR 394 salaris en T.P - 43 accidents coronariens dont 25 IdM
Daprs Knutsson et al, The Lancet, 1986

2,8 2,2

2 1,5 1

2,0

Effet travailleur sain

0,4 ?
Nbre dannes

0 2 5 10 15 20

Travail post et HTA

Ruidavets et al .Etude franaise transversale chez 1341 TPN hommes suivi de 1991 1993.

Les TPN risque plus grand de dvelopper une HTA ( TA> 140/90) (OR=1.6 95%IC= 1.13 2.21).

Le groupe des travailleurs en 2x8 reprsente le groupe risque maximal. plus important que les travailleurs de jour (OR=2.14 95%IC=1.42 3.23)
Peter et al.

O.R HTA pour TPN 2X8 (OR=1.70 95%IC= 1.15 2.50)

Travail post et troubles du rythme

Des phnomnes darythmie cardiaques ont t observs chez les TPN
Van Amelsvoort et al tude entre 1996 et 1997 sur 42 travailleurs de jours et 83 TPN hollandais : un enregistrement du holter ECG sur 24 h

Aprs un an dexposition - augmentation du nombre dextrasystoles cardiaques surtout ventriculaires - diminution de la variabilit cardiaque ( HRV)

Marata et al.1999. 158 travailleurs posts et 75 travailleurs de jour

Aprs 10 ans exposition allongement significatif du QT chez les TPN (18% versus 11% )

Risques lis au travail post: pidmiologie

Les troubles du sommeil et de la vigilance Le risque accidentel Les troubles cardio-vasculaires Les troubles mtaboliques Les risques propres la femme

Travail post chez la femme

Premier Auteur
Anne Pays 1. FAUSSES COUCHES SPONTANES 1035 (Textile) 1587 Cas tmoin Cas tmoin Post irrgulier Nuit 3x8 2x8 Nuit 1,44 (0,83-2,5) 1,63 (0,9-2,8) 1,49 (0,7-1,2) 1,16 (0,8-2,5) 1,56 (1,2-2,0)

Population

Type dtude

Travail type

RR-OR-IC95%

Xu et al 1994 (Chine) Axelson et al 1996 (Sude)

1762 El Metwli et al 2001 (Egypte) 2. PRMATURIT < 37 SA 887 1244 4390

Cas tmoin

Xu et al 1994 (Chine) Bodin et al 1996 (Sude) Fortier et al 1999 (Sude)

Cas tmoin Cas tmoin Cas tmoin

Altern irrgulier Nuit 3x8 2x8 Nuit

2,0 (1,1-3,4)

5,6 (1,9-16,4)
2,3 (0,7-7,3) 1 (0,4-2,4) Ensemble de la pop. 1,45 (0,84-2,49) Femme travaillant aprs 23 sem. de grossesse 2,0 (1,0-3,8)

3.

CANCER DU SEIN 7035 78562 Cas tmoin Prospectif effet dose Cas tmoin rtrospectif Nuit 1-14 ans Nuit 15-29 ans > 30 ans Travail de nuit Exposition la lumire la nuit 1,5 (1,2-1,7) 1,08 (0,9-1,30) 1,08 (0,99-1,18) 1,36 (1,04-1,78) 1,6 (1,0-2,5) 1,14 (1,01-1,28)

Hansen et al 2001 (Danemark) Schernhammer et al 2001 (USA)

Davis et al 2001 (USA)

813

Hypothse : Mcanisme Physiopathologique

Daprs Knutsson1999
Travail Post Perturbation de lhorloge biologique Perturbation des rythmes sociaux

Troubles du sommeil

Vulnrabilit

Modification de Comportement (habitude alimentaire, tabac)

Rduction du contact social

Stress

Dsynchronisation interne Morbidit

Question 2

Surveiller le travailleur de nuit Comment ?

Recommandations

La surveillance standardise
1

Objectif
Proposer au travailleur de nuit un outil valid de surveillance de qualit.
Reproductible Dfinissant des normes et des seuils Simple et non invasif

Proposition dune surveillance sommeil

Agenda de sommeil sur 3 semaines Echelle de Horne et Otsberg Echelle dEpworth Standard shift work Questionnaire PSQI, Spiegel, Qualit de vie prvoir

Autres lments de surveillance

Nutrition :

IMC, agenda, ...

Cardiovasculaire : TA, biologie Echelles danxit et de dpression ? Indicateurs cancer, vieillissement dfinir Absentisme: fourni par lemployeur Accidents de trajet et accidents du travail

Conclusion

Le risque li au travail de nuit est encore mconnu.

SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE