PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON APARATOLOGA ORTODNCICA REMOVIBLE.

Objetivo General: El estudiante debe ser capaz de reconocer, disear e indicar acertadamente los aparatos ortodncicos removibles mas comunes.

Objetivos Especficos:

Diagnosticar y establecer el momento ms oportuno para colocar y retirar cada tipo de aparato. Reconocer los tipos de fuerzas que producen las placas activas y los aparatos funcionales. Identificar los componentes removibles y su funcin. de los aparatos

Conocer los diferentes tipos de ortodncicas removibles que existen.

aparatologas

El tratamiento temprano se define segn Asociacin Americana de Ortodoncia como El tratamiento que se inicia en la denticin primaria o mixta, con el fin de mejorar el desarrollo dental y esqueltico antes de la erupcin permanente con el propsito de corregir o interceptar maloclusiones reduciendo el tiempo de tratamiento. Una considerable porcin de tratamientos ortodncicos puede ser llevada a cabo con aparatos simples o como primera fase del tratamiento por lo que son considerados interceptivos. Durante este perodo puede aprovecharse con grandes beneficios, y de ser necesario puede continuarse con aparatos fijos para normalizar la posicin ideal de los dientes y su oclusin mediante movimientos controlados. El inicio del tratamiento durante la denticin mixta no demora ni complica el tratamiento ulterior en la denticin permanente, por lo contrario, lo hace mas simple y exitoso .De esta manera es posible solucionar problemas menores al mayor nmero de pacientes que requieren tratamiento. Los detractores de los tratamientos tempranos o de ortodoncia interceptiva sustentan la escasa colaboracin del paciente debido a su edad y a la excesiva duracin del tiempo total de tratamiento, sin embargo no debe sobrepasar un perodo de 12meses.Una vez finalizado el tratamiento activo, el paciente debe ser controlado a intervalos de 4-6 meses y se observar la contencin de las maniobras realizadas, la evolucin de la denticin y se

decidir la necesidad de realizar o no un tratamiento en denticin permanente. Inicialmente el odontlogo debe concentrarse en hacer un buen diagnstico inicial del problema central considerando los factores genticos y ambientales, generales y locales, y posteriormente trazar el plan de tratamiento correspondiente corrigiendo los problemas presentes e interceptar los que estn en desarrollo, sin llegar a la manipulacin indiscriminada de aparatos pues representara una amenaza contra los resultados ptimos del tratamiento.(Fig.1).

Fig 1. Records diagnsticos previos al tratamiento.

El uso de aparatos removibles funcionales y activos es particularmente sensible porque estos aparatos se consideran generalmente simples y de aplicacin universal, de fcil construccin por los tcnicos de laboratorio, pero esto es un concepto equivocado ya que el operador requiere de una gran habilidad para su correcta

manipulacin. El operador que no conozca las limitaciones impuestas por este tipo de tratamiento puede encontrarse en la incmoda posicin de haber comenzado un tratamiento que es incapaz de terminar de modo satisfactorio. Con la aparatologa ortodncica removible no se debe tratar de hacer demasiadas cosas al mismo tiempo. Los pacientes en denticin primaria y mixta presentan diversas anomalas ortodncicas y ortopdicas que involucran desde hbitos de succin digital o labial, deglucin atpica, etc., hasta anomalas ortodncicas verticales o sagitales con apiamientos y malposiciones de todo tipo, pasando por problemas de desarrollo esqueltico que se hacen mas evidentes en denticin mixta temprana y mas an en la denticin mixta tarda. El tratamiento de estas anomalas se designa con el nombre de pre-tratamiento u ortodoncia interceptiva y se define como las maniobras ortodncicas, ortopdicas o clnicas que se realizan previamente al tratamiento en denticin permanente y tienen como objetivos:

Eliminacin de hbitos. Modificaciones esquelticas que sern ms dificultosas o imposibles de realizar en estados ms avanzados en los que el crecimiento estar en fase final o habr finalizado. Evitar daos a los dientes y tejidos de soporte. Creacin, cierre o mantenimiento de espacios.

 Reduccin de la necesidad de realizar exodoncias de dientes permanentes. Creacin de la gua anterior con una posicin cefalomtrica aceptable de los incisivos. Mejorar la funcin y esttica facial.

Estos aparatos utilizan diferentes tipos de fuerzas y segn cada tipo se clasifican:

Fuerzas Intrnsecas (accin directa): surgen desde el interior del aparato y se disipan contra los dientes y las estructuras de soporte. A este tipo de aparatos se le llaman PLACAS ACTIVAS. Los resortes hacen fuerzas constantes y ligeras sobre los dientes. Ej.: expansores, placas con ganchos en Z, etc. (Fig. 2).

Fig. 2 Placa activa con ganchos auxiliares.

Fuerzas Extrnsecas (accin indirecta): descargadas por los msculos del sistema estomatogntico que inducen a cambios en el equilibrio neuromuscular y el fenmeno propioceptivo, redirigiendo los patrones de

crecimiento del individuo, por lo cual se designan como APARATOS FUNCIONALES U ORTOPDICOS. Trabajan a travs de fuerzas intermitentes suaves y ligeras al contactar el aparato sobre los maxilares durante la funcin, lo cual produce una estimulacin y aumento del flujo sanguneo a nivel del msculo que se transmiten a los huesos, ligamentos y dientes. Los aparatos funcionales estn contraindicados en pacientes poco colaboradores, con alta actividad cariognica, epilpticos o retraso mental. Ej: Frankel, Bimler, Bionator, pistas planas, planos inclinados, etc. (Fig. 3).

(a)

(b)

(c) Fig.3 Aparatos funcionales (a) Bionator, (b) Frankel, (c) Quirs-Crespo.

Las fuerzas se pueden aplicar en 3 diferentes sentidos: 1. Sagital o antero-posterior: para los casos de protrusin, retroinclinacin dentarias, hipoplasias o hiperplasias de los maxilares. (Fig. 4 y 5).

para

Fig.4 Placa activa con tornillo expansin en sentido anterior.

Fig.5 Arco de Mills para el control de la protrusin dentaria anterosuperior. 2. Vertical: para la correccin de mordidas abiertas o profundas. (Fig. 6).

Fig. 6 Bloque de intrusin posterior para corregir la mordida abierta.

3. Transversal: en colapsamiento del maxilar superior o mordidas cruzadas. Este tipo de fuerzas solo deben emplearse en pacientes en crecimiento. Se logran por medio de tornillos y las expansiones pueden ser de diferentes tipos: bilaterales, en abanico, dobles o triples o sea en varios sentidos a la vez. (Fig. 6).

Fig. 6 Placas acrlicas con diferentes diseos de tornillos de expansin.

Existen otras alternativas de aparatos interceptivos, que son fijos. Estos aparatos no requieren de la colaboracin del paciente, por lo que generalmente se indican en nios menores que no cuentan con la madurez para soportar aparatos removibles; sin embargo, estos requieren de un control ms estricto por parte del especialista. En los casos de presencia de hbito lingual o de succin digital puede confeccionarse una rejilla soldada a bandas (Fig. 7). Si el objetivo es mantener el espacio por la prdida prematura de dientes primarios, se pueden emplear bandas metlicas con una barra soldada, arcos linguales, botn de Nance (Fig.8) y barra transpalatina para el arco superior (Fig.9). Si por lo contrario se desea reganar espacio perdido en el maxilar superior se pueden emplear las barras transpalatinas o pndulos, mientras que en el caso del arco inferior lo mas indicado sera un lip-bumper (Fig. 10). En mordidas cruzadas se pueden usar desde planos inclinados de acrlico cementados hasta expansores tipo Quadhelix, Bihelix, expansor de Haas, o de Hyrax (Fig. 11 y 12). Cuando se trata de problemas esquelticos se utilizan aparatos extraorales que requieren de un entrenamiento ms especializado como son la mentonera, la mscara facial y el face-bow (Fig. 13 y 14). Este tipo de aparatologa debe ser cuidadosamente seleccionada segn el tipo de anormalidad y el patrn de crecimiento de cada paciente por individual, por lo tanto es muy importante realizar un buen diagnstico y manejo del problema.

Fig. 7 Rejilla lingual

Fig. 8 Boton de Nance.

Fig. 9 Arco Transpalatal

Fig. 10 Lip-bumper.

Fig. 11 Expansor de Hyrax

Fig.12 Quadhelix con rejilla soladada.

Fig. 13 Arco lingual.

Mscara facial

Fig.14 Extraorales: Facebow

Los componentes de los aparatos removibles son:

1. Placa acrlica 2. Los retenedores 3. Elementos activos a. Arco vestibular (Rotacin- Retraccin) b. Resortes c. Tornillos 4. Elementos pasivos a. Arco vestibular (Contencin y retencin) 5. Ganchos auxiliares para elsticos.

Arco Vestibular Placa acrlica

1. PLACA ACRLICA La base o placa est cofeccionada generalmente de acrlico y posee 3 objetivos principales: a) Como base para contener los dems componentes del aparato. b) Como parte activa y de anclaje del aparato mismo, segn el caso especfico. A) Como base contenedora:

La placa superior est en contacto con las caras palatinas de todos los dientes, excepto cuando se le recorta para algn fin especial. Debe extenderse hasta un punto inmediatamente por distal del ltimo molar erupcionado. Esto ayudar a impedir que bascule y se desplace en sentido anteroposterior.

Cuando hay una finalidad especial, la placa puede extenderse de modo de cubrir los dientes posteriores, formando bloques de mordida. La apertura de la mordida as lograda facilitar la alineacin de los incisivos trabados en oclusin palatina

Los lmites de la placa inferior estn determinados por la altura de la apfisis alveolar. Esta situacin no es tan crtica como en el caso de una prtesis completa o parcial. La retencin depende de los retenedores y dems elementos del aparato. La placa debe hacerse ms gruesa en la zona alveolar inferior. Una placa moldeada en una zona retentiva de esta regin podra ser imposible de insertar o dolorosa para los tejidos gingivales. Una porcin perifrica suficientemente gruesa posibilitar la remocin de una parte adecuada de acrlico.

B) Como unidad de anclaje y parte activa La base proporciona resistencia contra fuerzas activas. Su contacto con los dientes y el paladar aumentar decisivamente el anclaje obtenido con los retenedores y el arco vestibular.

Las placas divididas por tornillos suministrarn anclaje adems de servir como parte activa o de trabajo, ya que intervienen en la expansin que se llevar a cabo a travs del tornillo. Una placa de expansin dividida en la lnea media, es un ejemplo claro de un aparato de anclaje recproco.

Otra parte activa o de trabajo de la placa puede ser un plano de mordida, construido en ella hasta el nivel de la oclusin. El plano de mordida puede estar inclinado para formar un plano gua que tiene por objeto llevar la mandbula hacia delante o contenerla en esa posicin. El plano de mordida superior es un instrumento til en el tratamiento de las alteraciones de la articulacin temporomandibular, la enfermedad periodontal, el bruxismo, la sobremordida profunda, etc.

2. RETENEDORES: Como su nombre lo indica, un retenedor es un auxiliar que permite al aparato mantenerse en posicin. A diferencia de los aparatos funcionales, los aparatos ortodncicos removibles requieren retencin para permitir, entre otras cosas, que los resortes permanezcan en la posicin adecuada, faciliten la deglucin y la fontica, aumenten el anclaje del aparato al ajustarlo contra los dientes y la mucosa del paladar, permiten el uso de aparatos extraorales combinados con la aparatologa removible; disminuyendo de esta manera el desplazamiento de stos.

Para lograr una buena retencin de los aparatos se han realizado infinidad de diseos, pasando de los ms simples hasta los ms complicados.

Entre los retenedores ms usados se encuentran:

A) Retenedor interproximal: Es de fcil confeccin, se utiliza alambre de acero calibre 0.7mm (0,028) y se recomienda realizar un pequeo doblez en la punta activa, la cual penetra en el espacio interdental para evitar que lastime los tejidos blandos de la mucosa bucal y facilite la retencin al ser activado. En el modelo previo a su confeccin deber

tallarse un nicho en la zona que corresponde a la papila para facilitar su adaptado.

B) Gancho en punta de bola: Estos retenedores traen en su extremo una terminacin en punta de bola, lo cual mejora su retencin. Estos retenedores por lo general se obtienen en las casas comerciales, y pueden venir en diferentes calibres de alambre.

C) Gancho contorneado: Este gancho rodea la circunferencia del diente, ubicndose por debajo de la zona retentiva del mismo,

puede ser buen retenedor en molares aislados o en caninos sin pilar posterior, pero est completamente contraindicado en dientes primarios, ya que la zona retentiva de los mismos por su forma acampanada estar por debajo del borde gingival, lo que no permite un buen adaptado del retenedor y por lo tanto ofrece una retencin muy pobre. El calibre que se utiliza para su confeccin es de 0,7 mm (0,028).

D) Gancho de Adams: Se utiliza acero de calibre 0,6mm (0,024) para dientes primarios y 0,7 mm (0,028) para dientes permanentes. Para la ubicacin de las puntas de flecha del gancho de Adams dividiremos la cara vestibular del diente en tres tercios, uno medio y dos proximales, a su vez cada tercio proximal es dividido en dos, tal como se observa en el dibujo anexo; en este sitio y a nivel de la enca se har un socavado de aproximadamente 2 mm y es justo en este sitio donde se deben alojar los extremos de las puntas de flecha del gancho.

Este gancho brinda una excelente retencin y se le puede soldar aditamentos al puente, tales como resortes, otros ganchos y tubos para traccin extraoral.

3. ELEMENTOS ACTIVOS:

A) ARCO VESTIBULAR: la funcin primordial del arco labial es servir como medio de retraccin para los incisivos tanto superiores como inferiores. Con esta finalidad han sido descritos por los autores diversos diseos de arcos, algunos de los cuales ilustraremos a continuacin. Arco de Hawley:

Es el ms utilizado en aparatologa removible y una de las maneras ms sencillas de retraer dientes anteriores ligeramente protruidos. Se confecciona con alambre de acero calibre 0,7 mm (0,028). Es de fcil activacin, aunque tambin tiene sus limitaciones, ya que en dientes muy protruidos tiende a deslizarse hacia gingival, lo que interfiere su activacin. Cuando es utilizado con tornillos expansores, deber controlarse la presin que ejerce sobre los incisivos, ya que tiende a aplanarlos y/o a producir un efecto de vestibularizacin de los caninos, por entre las asas de ajuste stos se salen del contorno del arco, produciendo un efecto de caninos ectpicos.

 Arco vestibular de asas anchas: Muy parecido al anterior, es utilizado cuando an no han hecho erupcin los caninos o cuando estn en proceso eruptivo pero ligeramente ectpicos y debemos dejar que bajen antes de llevarlos hacia palatino. El asa va desde el espacio distal del canino hasta el espacio distal del incisivo lateral, dejando libre al canino. El calibre utilizado es de 0,7 mm (0,028).

Arco de Roberts: El diseo original de este arco contempla dos segmentos de tubo de calibre interno 0,5 mm (0,020), el

cual sube hacia el surco vestibular y baja nuevamente hasta la unin del tercio medio con el tercio distal del incisivo lateral, debido a la dificultad para repararlo es por lo que hoy en da se confecciona en su totalidad en alambre de calibre 0,7 mm (0,028).

Arco de Mills: Es un arco que posee circunvalaciones en el alambre, las cuales lo hacen muy flexible y til en la retraccin de incisivos. Su activacin en manos inexpertas se hace un tanto engorrosa, se activa principalmente con los dedos. Calibre 0,7 mm (0,028)

 Arco de Eschler: Es un arco de mucha utilidad para el control de los incisivos inferiores con una placa superior, en aquellos casos de Clase I Tipo 3 y de Clase III Tipo 1, en los cuales deseamos mantener el control de estos dientes. Es utilizado tambin con xito como retenedor en pacientes con estos tipos de maloclusiones, ya tratados.

B) RESORTES: los resortes son entre los elementos activos de un aparato los que van a constituir la mayor parte de los mismos. Ha sido descrita una inmensa variedad de ellos y en cada caso particular el ortodoncista puede variar el diseo, ajustndolo a las necesidades reales del caso.

Principios bsicos del movimiento dental con el uso de resortes:

1. La fuerza que se aplique deber ser dirigida en ngulo recto con relacin al eje largo del diente. Esto permite que la fuerza que se aplique sea empleada por completo para lograr el movimiento, caso contrario, los componentes verticales tendern a desplazar al resorte.

2. La fuerza deber ser aplicada lo ms perpendicular al eje largo del diente, apoyndose en el punto del diente ms paralelo a este eje. Esto evitar por una parte el desplazamiento del resorte hacia otra direccin y por otra que se produzca un movimiento no deseado (intrusin, extrusin).

3. La fuerza deber aplicarse lo ms cercano al centro de rotacin del diente. Esto evitar inclinaciones exageradas de la corona hacia donde se realice el movimiento. Debe recordarse que los resortes en los aparatos removibles producen movimiento por inclinacin, y mientras ms incisal est el punto de apoyo, mayor inclinacin se producir en el movimiento.

4. La fuerza debe pasar lo ms cercano posible al centro de resistencia del diente, ubicado en el eje largo del mismo. De esta manera evitaremos que el diente rote sobre su eje, problema que se presenta con

mucha frecuencia en caninos, produciendo rotaciones difciles de corregir con aparatologa removible.

5. Slo debemos intentar aquellos movimientos factibles de realizar. Movimientos en masa, movimientos de rotacin, no se realizan con eficacia con este tipo de aparatologa, por lo que es preferible no someter al paciente al uso de un aparato que no le beneficiar y que al final tendr que ser tratado con otro mtodo.

Existen varios tipos de resortes dependiendo del movimiento que se quiera realizar:

Resortes para movimiento vestibular: este tipo de resortes permite el movimiento de dientes hacia vestibular. Se pueden mover uno o varios dientes a la vez segn el diseo del resorte. Entre los ms usados tenemos el resorte de cantiliver y resorte en Z.

Resortes para movimiento palatino o lingual: este tipo de resorte permite el movimiento de los dientes hacia palatino o lingual. Es importante realizar el desgaste de la placa acrlica en la zona donde ser realizada la retraccin, para permitir el movimiento lingual del diente.

Resortes para movimiento mesial o distal: este tipo de resorte permite mover los dientes hacia mesial o distal para cerrar diastemas o abrir espacios. La limitacin de estos movimientos estar dada por la cantidad de inclinacin que los mismos puedan aceptar, ya que como dijimos anteriormente los movimientos realizados por los resortes en los aparatos removibles son casi en su totalidad movimientos de inclinacin.

C) TORNILLOS: son utilizados para la expansin de los maxilares. Antes de introducirnos en el tema debemos hacer referencia a lo que es la anatoma de los maxilares; el maxilar superior est dividido en el centro en sentido sagital por una sutura media, cuya calcificacin total no se logra sino despus de la adolescencia, por lo que es posible separarla por medios mecnicos. En contraste, la sutura del maxilar inferior no puede ser separada por medios mecnicos sino quirrgicos ya que la unin de ambas hemiarcadas ocurre al poco tiempo de nacidos.

De esta manera, los tornillos de expansin en el maxilar superior actan mediante 2 mecanismos: el primero por la inclinacin hacia vestibular de los procesos alvolodentarios y el segundo por la expansin de los procesos palatinos. En el maxilar inferior actan por un slo mecanismo, la inclinacin hacia vestibular de los procesos alvolodentarios.

Ubicacin de los tornillos:

En sentido sagital los tornillos debern estar ubicados de forma que al ser activados sigan la direccin adecuada, tanto en el paralelismo con los dientes como en la direccin de la curva de Spee, y en sentido transverso debern estar bien centrados para que el movimiento sea simtrico. La ubicacin del tornillo depender tambin del tipo de

expansin que se requiera, bilateral, unilateral, de la zona anterior o para distalizacin (sagital).

Tornillo para expansin anterior

Tornillo para movimiento sagital

Tornillo para expansin transversal

4. ELEMENTOS PASIVOS:

a) ARCO VESTIBULAR: una de las funciones del arco vestibular es la de retencin, utilizada posteriormente al tratamiento de ortodoncia para mantener a los incisivos en la posicin deseada. La placa acrlica no debe ser festoneada, sino ms bien pasarla recta por la unin del tercio medio con incisal, pero siempre bien adosada al diente; en sentido anteroposterior debe cubrir en lo posible todo el paladar duro.

5. GANCHOS AUXILIARES PARA ELSTICOS: En las terapias combinadas en las cuales la utilizacin de aparatos removibles se combina con la utilizacin de brackets o botones cementados o en bandas, podemos adicionar a la placa o a algunos de sus elementos, ganchos que nos permitan asir a ellos estos elsticos. Si los ganchos salen de la placa debern quedar al ras del acrlico para que no lastimen la lengua, por lo general se dejan cubiertos con una delgada capa de acrlico, la cual se perfora cuando necesitamos utilizar ese gancho. En el caso de los ganchos soldados, stos por lo general se adicionan a los ganchos Adams o al arco vestibular, sus puntas debern redondearse para evitar que lastimen en los carrillos o labios.