ORL

Respuestas Comentadas
T1
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Otologa
Ventilacin mecnica prolongada. Uso de frmacos ototxicos. Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas. El uso de corticoides durante el embarazo no es, en s mismo, un factor de riesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5 falsa). En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acsticas. Si estn alteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteracin, se realiza PTEAC. A partir de los tres aos pueden emplearse exploraciones audiomtricas infantiles.

MIR 2008-2009

El neurinoma del acstico es el tumor ms frecuente del ngulo bulbopontocerebeloso. Clnicamente, cabra sist ematizar los signos y snt omas en funcin de la fase de cr ecimiento: Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con predominio en tonos agudos y pr dida de la int eligibilidad. Habra tambin prdida de la discriminacin t onal-verbal, como corresponde a una hipoacusia neurosensorial retrococlear.Tal como sucede en nuestro paciente, es tpica la aparicin de un acfeno unilateral y sntomas vestibulares (sobre todo inestabilidad, ms que un vr tigo franco, ya que el lento crecimiento del tumor permite la compensacin central). Fase cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso pero sin comprimir el tronco. Afecta a par es craneales vecinos: trigmino, facial y par es bajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia. Fase c ompresiva: comprime el tr onco e incluso el c erebelo. Clnicamente, se manifiesta como hipertensin intracraneal con sndrome cerebeloso. Para el diagnstic o definitiv o, el mt odo de eleccin sera la RMN c on gadolinio. No obstante, antes de r ecurrir a ella, suele recurrirse a pruebas auditivas, vestibulares y los PTEA C. Si has ledo c on atencin, vers que la descripcin del caso coincide con la fase intracanalicular.

P155

MIR 2007-2008

La otitis externa difusa, tambin conocida como otitis del nadador u otitis de las piscinas , suele ser debida a una inf eccin por P. aeruginosa. No la confundas con la otitis ex terna maligna, que tambin se debe a P. aeruginosa, ms frecuente en diabticos y con un pronstico francamente peor. S. aureus tambin es relativamente habitual como causante de otitis externas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir, afectando a una glndula pilosebc ea del CAE (f ornculo del odo , que habitualmente afecta al tercio externo).

P156

MIR 2007-2008

La enfermedad de Mnire se caracteriza por crisis r ecortadas de vr tigo, hipoacusia y acfenos de 24 a 48 de duracin. Las crisis pueden ocurrir con
P156 (MIR 07-08) Dif erencias en tre enfermedad de Mnir e, neuritis vestibular y VPPB

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MIR 2008-2009

Las sorderas, en caso de existir, deberan ser diagnosticadas antes de los dos aos de vida y, si es posible, antes del primer ao. De esta forma, al tratarlas precozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje. Existen determinados factores de riesgo que nos obligan a r ealizar un screening auditivo: Historia familiar de sordera hereditaria. Malformaciones craneofaciales o del pabelln auricular. Hallazgo de un sndrome que lleve asociada hipoacusia. Infeccin congnita o postnatal con riesgo de hipoacusia. Bajo peso. Apgar bajo. Hiperbilirrubinemia. Prematuridad.

Desgloses

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frecuencias muy dispares (semanas, meses, aos) y pueden desencadenarse con el estrs. El vrtigo presenta las caractersticas de perifrico con giro de objetos y sntomas vegetativos. La hipoacusia es fluc tuante (respuesta 4 c orrecta), pues se r ecupera pasada la crisis , es de origen c oclear y c on mayor afectacin para los tonos graves (dato muy tpico de esta entidad). Las pruebas v estibulares durante las crisis pueden ser normales , salvo en algunos casos de enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro de la funcin vestibular.

ORL
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MIR 2006-2007

Para recordar las diferencias entre las patologas del odo interno estudia la tabla de la pgina anterior.

Has de saber que la otitis media secr etoria unilateral del adulto puede ser un signo de car cinoma de cavum, por lo que se ac onseja descar tar est e proceso en todo adulto con estos sntomas. El tratamiento habitual de una otitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinflamatorios a los que se aade tratamiento antibitico, y si existe hipertrofia adenoidea importante, se realiza adenoidectoma. La insercin de drenaje transtimpnico est indicada en nios con otitis medias agudas recurrentes, de modo que la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta.

P239

MIR 2007-2008

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad media-baja que puede r esolverse con conocimientos bsicos sobre la trayectoria del nervio facial. El nervio facial sale de la base del crneo a tr avs del orificio estilomastoideo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce en el espesor de la glndula partida, situada precisamente en la r egin preauricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesin incisocontusa que af ectase a esta r egin t endra bastant es posibilidades de daar este nervio. En ocasiones, el facial tambin se ve afectado por tumores malignos parotdeos, que pueden comprimirlo o infiltrarlo.
P239 (MIR 07-08) Recorrido del nervio facial

Pregunta sencilla ac erca del diagnstic o dif erencial entr e los sndr omes vestibulares perifricos. Debes conocer que el vrtigo posicional paroxstico benigno es la causa ms usual de vr tigo perifrico. Se origina por una canalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayora son idiopticos. Clnicamente se car acterizan por crisis de vr tigo provocadas por movimientos ceflicos de extensin y giro (al acostarse, al mirar a una localizacin) que, a diferencia del Mnire, no asocia hipoacusia.Se diagnostica mediante las maniobr as de Dix-Hallpik e. El tratamiento no es farmacolgico, sino con maniobras de r eubicacin vestibular (maniobras de Epley y Semont).

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Desgloses

P191

MIR 2006-2007

ORL

Pregunta con respecto a una infeccin de vas respiratorias altas en un lactante de seis meses . Por la edad del pacient e, lo ms pr obable es que la faringoamigdalitis que el pacient e muestra sea de tipo vric o, ya que adems se nos refiere clnica de rinitis. El problema es que el paciente presenta clnica acompaante de otitis media aguda incipient e. Ante las posibilidades teraputicas lo ms correcto sera no instaurar tratamiento; no obstante, si hubiera que iniciarlo, la opcin sera iniciar amo xicilina a dosis de 80 mg/kg/da durante ocho o diez das.

central, respetando el anulus, y lesin de la cadena osicular , pero no suele haber osteolisis de las par edes del conducto. Su principal causa es la existencia de una perforacin timpnica previa, y la disfuncin tubrica contribuira a la cronificacin del cuadro. La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio queratinizante en las cavidades del odo medio capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteolisis de las paredes,con la consiguiente posibilidad de complicaciones (ma yor t endencia a pr oducirlas que la OMS simple), siendo tpica la fstula del conducto semicircular lateral dando clnica vertiginosa que se pone de manifiesto por el signo de la fstula.Otras complicaciones intratemporales que pueden aparecer son las mastoiditis, que exigen tratamiento antibitico i.v. y en ocasiones ciruga; la petrositis, que se manifiesta por el sndr ome de Gradenigo (otorrea asociada a dolor r etroocular y diplopa por af ectacin de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mastectoma ampliada; las laberintitis, y la parlisis facial, que en el caso del c olesteatoma r equiere antibiot erapia y ciruga inmediata c on r evisin del facial. Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumoc oco y Haemophilus influenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral.

P052

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de la parlisis facial, un tema tpico del MIR. Nos exponen un caso clnic o de parlisis facial, posiblemente una parlisis facial idioptica, parlisis de Bell o a frigore (es la ms frecuente). Se suele instaurar en unas 48 horas, pero el comienzo sbito NO descarta el diagnstico (respuesta 1 falsa). Otras causas de parlisis facial perifrica son la tr aumtica, el herpes zster tico (Ramsay Hunt), tumorales, ottica, sarcoidosis, etc. En la parlisis facial perifrica existe una afectacin de los msculos inervados por la rama superior del nervio facial (asimetra de las arrugas frontales y cierre incompleto del prpado con el signo de Bell).En cambio,si la parlisis es de origen central, la funcin de dichos msculos est c onservada porque tambin reciben iner vacin por fibr as ner viosas c ontralaterales a la lesin (opcin 2 cierta). Asimismo, la presencia de sntomas de otros pares craneales (diplopa, disfagia...) hac e pensar en una misma lesin a escala c entral que pr oduzca afectacin de todos ellos a nivel del tronco del encfalo (opcin 4 falsa). Clnicamente hay una parlisis motora de la hemicara con desviacin de la comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin.Si la lesin se localiza por encima de la salida de la cuer da del tmpano , a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia.Si la lesin es proximal a la salida del nervio del msculo del estribo, habr tambin algiacusia (audicin dolor osa) por ausencia del reflejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se aade disminucin de la secrecin lacrimal (opcin 3 falsa). En el diagnstic o, adems del estudio de la secr ecin lacrimal, valoracin del reflejo estapedial y gust ometra y sialometra, se utiliza el elec trodiagnstico. ste establece el gr ado de lesin y el pr onstico de la parlisis . El ms utilizado, dado que permit e cuantificar el dao ax onal, es la electroneurografa, que tiene valor entre los tres y los diez das tras la parlisis. La EMG sirve como predictor pronstico, puesto que registra la actividad muscular espontnea y v oluntaria detectando signos de r einervacin (predice la regeneracin del ner vio paralizado). Se realiza en casos de mala ev olucin tras unas semanas desde la instauracin del cuadro (opcin 5 falsa).

Suele haber una perforacin del tmpano, pero en este caso es perifrica y no respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el odo medio. La hipoacusia que acompaa a los colesteatomas suele ser intensa por el dao del sistema de conduccin del sonido, dando una hipoacusia de c onduccin. El cuadr o descrit o es tpic o de la OCM c olesteatomatosa (r espuesta 2 correcta). El tratamiento es siempre quirrgico con mastoidectoma. La OMS puede cursar hipoacusia de transmisin, autofona, etc., pero en la exploracin el tmpano est integro y no hay otorrea (respuesta 3 incorrecta). Ante una mujer joven con hipoacusia,uno de los diagnsticos a descartar es la otosclerosis, pese a que ste no justifica la perforacin ni la otorrea (opcin 4 inc orrecta). La timpanoescler osis puede ser c onsecuencia de mltiples pr ocesos tic os, pero en esta pr egunta nos hablan de ot orrea crnica asintomtica con una perforacin timpnica perifrica y signos de afectacin del conducto seo, que es el cuadro tpico de la OMC c olesteatomatosa (opcin 5 incorrecta).

P257

MIR 2005-2006

Pregunta bastante fcil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnstico diferencial de los sndromes vestibulares perifricos, de tal manera que si vuelve a caer no falles. Orientando la clnica puedes llegar fcilmente a la respuesta. En el sndr ome de Mnir e hay hipoacusia (al inicio fluc tuante y peor en graves), las crisis de vrtigo duran horas, hay acfenos que son premonitorios de las crisis , las cuales son r ecurrentes. Todo esto aparece en nuestr o paciente (respuesta 4 correcta). Es imprescindible que en el MIR ante un caso clnico como el descrito hagas un diagnstico diferencial entre el sndrome de Mnire, neuritis vestibular y vr tigo posicional par oxstico benigno . Por ello , la r espuesta 3, que nos habla de neurinoma v estibular izquier do, a priori no debes de t enerla en cuenta pero, aun as,en este cuadro no nos cuentan clnica compresiva, ni de pares craneales, ni de tronco (la RM es normal);y sobre todo porque entre los sntomas vestibulares predomina ms la inestabilidad sobre el vrtigo.

P152

MIR 2005-2006

Pregunta fcil en forma de caso clnico tpico; en clase se hacen casos idnticos al de la pregunta. La OMC es una inflamacin crnica del odo medio, que genera un cuadro de ot orrea purulenta crnica o r ecidivante, que cursa sin otalgia y c on hipoacusia de gr ado variable. En la OMC simple , la per foracin suele ser

Desgloses

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Por la misma r azn tampoco en un primer moment o debemos de pensar en una ot osclerosis (r espuesta 5), y por que adems la hipoacusia de la otosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.

ORL
P259
Inicio Duracin Evolucin Morfologa Posibles sntomas asociados Cortejo vegetativo Relacin desviacin corporal/nistagmo Relacin intensidad entre sntomas

4):las pruebas con diapasn,la otoscopia (que como indica la pregunta suele ser normal) y las car actersticas de la pacient e, pues es una pat ologa c on predileccin por el sexo femenino (2/1) y que empeora con el embarazo.

Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1 falsa) debido a que en este cuadr o no ha y pr dida de audicin (hipoacusia). Tambin tienes que saber que en las neuritis las crisis de vrtigo duran unos das y no horas como nos dicen en el caso clnico. Igualmente, la crisis de vrtigo es NICA debido a que la causa es vrica (en el caso clnic o nos dicen que ha tenido cinco crisis). Por ltimo, no puede ser un vr tigo posicional par oxstico benigno ( VPPB), debido a que en est e cuadro clnico las crisis de vr tigo no dur an varios das como dicen en el cuadro clnico,sino que duran varios segundos.El VPPB tiene en comn con el sndrome de Mnire que ambos recidivan, pero en el VPPB no hay hipoacusia, que en cambio s aparece en el sndrome de Mnire.

MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el nistagmo vestibular perifrico tiene unos rasgos muy tpicos que lo definen. Una de las caractersticas del nistagmo perifrico es que disminuye o desaparece con la fijacin ocular (se inhibe). Otras caractersticas: Siempre se asocia a vr tigo. Bate siempre en la misma direccin. Tiene dos fases: fase rpida, que define la dir eccin del nistagmo , y fase lenta.
P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vrtigo perifrico y central
PERIFRICO Brusco Corta Episdica Rotatorio Hipoacusia/acfeno Siempre Armnica Proporcionada CENTRAL Lento Variable Progresiva Mareo/inestabilidad Neurolgicos Variable Disarmnica Desproporcionada

P154

MIR 2004-2005

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con lo que lo ms probable sera un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB). Observa que, asimismo, no existe afectacin de la audicin, detalle que tambin encaja en este diagnstico. El tratamiento del VPPB no es farmacolgico, sino las maniobras de reubicacin canalicular de Epley-Semont (respuesta 3 c orrecta). Sin embargo, tambin puede estar indicada la r ehabilitacin vestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persist e un componente de inestabilidad crnica, con lo que la pregunta es anulable. Has de saber distinguirlo del vr tigo de Mnire y de la neuronitis vestibular, para lo que t e ofr ecemos la tabla de la pr egunta 156, MIR 07-08. Ah encontrars las principales diferencias entre estas patologas.

P236

MIR 2004-2005

Pregunta muy c ompleja sobr e la embriologa del odo medio . Afortunadamente, fue anulada, ya que est mal c onstruida. Existen elementos del odo medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, as como los msculos del odo medio, como el del martillo o el tensor del tmpano). Por otro lado, la mucosa del odo medio se f orma a par tir de la primera bolsa. Por c onsiguiente, tendra un doble origen y , por tant o, una doble respuesta correcta.

Su intensidad aumenta si se mira en la direccin de la fase rpida. Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijacin de la mir ada). Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). Habitualmente es destructivo.

El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijacin, y puede ser de direccin cambiante.

P059

MIR 2002-2003

P059

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media-alta r especto a la otitis media ser osa, en la que se mezclan conceptos clnicos, epidemiolgicos y microbiolgicos de esta patologa. La opcin 1 es c orrecta, puesto que es ms c omn en nios (por la hipertrofia adenoidea), especialmente si tienen malf ormaciones velopalatinas, as como en el sndrome de Down. La opcin 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unilateral persistente en el adult o obliga a descar tar un cnc er de cavum (el 25% de estos cnceres tienen esta forma de presentacin). La opcin 4 puede plant earnos algunas dudas , pero est descrit o que entre 2/3 y 3/4 de los cultiv os de muestras obtenidas por miringocentesis dan positivo. La opcin 5 tambin es c orrecta, dado que el aspec to tpic o en la otoscopia es un tmpano ntegro, retrado y opaco, con niveles hidroareos y burbujas en la caja. La opcin 3 es la falsa, ya que el dato epidemiolgico que nos presenta es el caracterstico de la otitis del nadador (otitis externa difusa bacteriana).

Nos encontramos ante una pr egunta sencilla, en la que nos exponen un caso clnico y nos piden directamente el diagnstico de sospecha. Por los resultados de la acumetra sabemos que se trata de una hipoacusia de transmisin, descartando as la hipoacusia sbita (opcin 3),que produce hipoacusia de per cepcin, y la neur onitis vestibular (opcin 5), que no cursa con hipoacusia. En cuanto a la otitis ser osa (opcin 1), se da principalmente en la infancia, y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tmpano retrado y opaco, con niveles hidroareos y burbujas en caja. La timpanoescler osis (opcin 2) es una secuela de pr ocesos ottic os de repeticin que , aunque puede cursar c on tmpano normal, lo pr opio es observar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalas. Todos los dat os del enunciado nos orientan hacia una ot osclerosis (opcin

960

Desgloses

P060

MIR 2002-2003

ORL
tema

Pregunta fcil r especto a la explor acin funcional de la audicin, repetidamente preguntado en convocatorias anteriores.

El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el enunciado se compara la va area con la sea. Se considera que es positivo cuando la va area es mejor que la va sea,como ocurre en los individuos normales y en las hipoacusias perceptivas. Es negativo si la va sea es mejor que la ar ea, y esto ocurre en las hipoacusias de tr ansmisin. Un trmino ms complicado es el de falso R inne negativo, que tiene lugar en las c ofosis unilaterales. A partir de todo lo dicho, podemos sealar como verdadera la respuesta 3.

P144

MIR 2001-2002

La enfermedad de Mnire es un sndrome vestibular perifrico producido por una dist ensin del laberinto membranoso debido a un aument o de la endolinfa ( drops laberntico). Afecta a adultos entre 30 y 50 aos , sin predileccin por sexo y cursa con crisis recurrentes y paroxsticas. La trada clsica es: Vrtigo: de comienzo brusco, espontneo y de corta duracin, que
P147 (MIR 01-02) Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas Clnica

disminuye a medida que va evolucionando la enfermedad, pudiendo incluso desaparecer. Como es caracterstico del vrtigo perifrico, su morfologa es rotatoria, de giro de objetos (respuesta 1 correcta). La sensacin de mar eo e inestabilidad son car actersticas del vr tigo central. Por otro lado, ya hemos dicho que en el Mnir e las crisis son fluctuantes, de corta duracin, no siendo caracterstico que exista un estado permanente de inestabilidad entre las crisis (respuesta 4 falsa). Hipoacusia neur osensorial c oclear y, en c onsecuencia, con reclutamiento positivo (recuerda que la hipoacusia neurosensorial retrococlear se caracteriza por adaptacin patolgica o fatiga auditiva patolgica). Dos son las caractersticas que dif erencian la hipoacusia del Mnire de otras hipoacusias de percepcin: - Su curso fluctuante en estadios iniciales, si bien se hac e constante en estadios avanzados de la enfermedad. - Afectacin inicial en frecuencias graves (en las hipoacusias neurosensoriales se afectan ms las frecuencias agudas) (respuesta 2 correcta). Acfenos,que inicialmente pueden aparecer precediendo a las crisis,aunque al final se harn constantes.Es bilateral en el 15-20% de los casos.

P147

MIR 2001-2002

Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas (ver la tabla siguiente).

Caractersticas

Tratamiento

Intratemporales
1. Mastoiditis Persistencia de los sntomas de la otitis, con otorrea, dolor, edema y eritema retroauricular. Fiebre y malestar. A veces, se forma un absce- Es la complicacin ms frecuente de la so subperistico cuyas localizaciones pueden ser diferentes: OMA, sobre todo en nios, aunque es ms Lateral o extrema: la ms frecuente frecuente que aparezca por OMC Inferior o de la punta de los mastoides: absceso de Bezold. Mastoiditis con destruccin sea de la punta del peasco. Se manifiesta por el sndrome de Gradenigo: otorrea, dolor, retroocular y diplopa (por afectacin de los pares V y VI) Antibiticos i.v. y muchas veces ciruga con miringotoma o mastoidectoma

2. Petrositis

Antibiticos y mastoidectoma Alto riesgo de complicaciones intracraneales ampliada al pex petroso

3. Laberintitis

Es la inflamacin de las estructuras endolabernticas. Distinguimos dos fases: Laberintitis serosa: slo hay inflamacin sin contenido purulento, Riesgo elevado de complicaciones vrtigo, nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia intracraneales perceptiva, ambos reversibles Laberintitis purulenta: con contenido purulento, vrtigo por arreflexia vestibular, con nistagmo paraltico (hacia el lado sano) y cofosis Episodios de vrtigo inducido mediante aumento de presin (signo de la fstula), ruidos intensos (fenmeno de Tulio) o aspiraciones Suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral

Antibiticos y ciruga

4. Fstula del odo interno

5. Parlisis facial

Desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano, e imposibilidad para cerrar el ojo ipsilateral (parlisis perifrica)

En el caso de que sea secundaria a OMA el tratamiento Puede estar causada por una OMA con o sin ser con antibioterapia y mastoiditis (sobre todo en nios), pero la miringotomia. causa ms frecuente otolgica de parlisis La secundaria a colesteatoma, facial es la OMC colesteatomatosa antibioterapia y ciruga inmediata con revisin del facial Es la complicacin intracraneal ms frecuente. Aparece sobre todo en nios como consecuencia de una OMA, aunque puede tambin encontrarse en adultos con OMC y colesteatoma. Grmenes ms frecuentes son St. pneunoniae y H. influenzae Acumulacin purulenta entre periostio y hueso (abc. extradural), en el espacio subdural (abc. subdural) o en el parnquima cerebral o cerebeloso (abc. cerebral y cerebeloso)

Intracraneales
1. Meningitis otgena Antibioterapia y mastoidectoma para limpieza de todos los tejidos de granulacin

Otorrea, hipoacusia neurosensorial, fiebre y signos menngeos

2. Abscesos subdural, Hipertensin craneal, vmitos, obnubilacin y edema de papila +/extradural y signos de focalidad cerebral 3. Tromboflebitis Cefalea, fiebre en picos y cuadro sptico. Tpico el signo de Griesinger (edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoidea). Puede complicarse con hidrocefalia otgena

Antibioterapia y ciruga Ciruga con exclusin del seno lateral, apertura del mismo y extirpacin del trombo

Desgloses

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P148

MIR 2001-2002

ORL
P160

La otosclerosis es una osteodistrofia de la capa media encondral de la cpsula laberntica, que sufre una maduracin en dos fases: Otoespongiosis (activa): se forma hueso muy esponjoso y v ascularizado. Otosclerosis (fase final,inactiva):con formacin de hueso mineralizado. Alrededor del 10% de la poblacin blanca tiene ot osclerosis hist olgica, pero slo el 1% presenta clnica, siendo ms frecuente en mujeres, con historia familiar (autosmica dominante) y empeorando caractersticamente con la gestacin. En el 80% de los casos, el foco se localiza en la ventana oval y produce una fijacin de la parte anterior de la platina del estribo (respuesta 2 correcta), siendo excepcional en la ventana redonda. La clnica se inicia con ms frecuencia a los 20-30 aos, con hipoacusia de transmisin progresiva y acfenos bilaterales, sin otalgia ni otorrea, siendo la clnica vestibular menos frecuente (ms inestabilidad que vr tigo). Pueden aparecer las paracusias de Weber (resonancia de la pr opia voz y peor audicin al masticar) y de Willis (oye mejor en ambientes ruidosos). En cuanto al diagnstico, la acumetra (diapasones) muestra un patrn tpico de hipoacusia de tr ansmisin (R inne negativo y Weber lateralizado al odo ms afectado); en la audiometra existe un gap seo-areo, con la tpica muesca de Carhart (escotoma en la va sea a 2.000 Hz);la otoscopia es normal en la mayora, pudindose observar, en ocasiones, en fase de osteoespongiosis sobr e el pr omontorio una mancha r oja ( mancha de Schwartze). El tr atamiento de eleccin es la estapedectoma, pudiendo ser til en casos seleccionados el fluoruro sdico para frenar la evolucin y las prtesis auditivas si el paciente rechaza la ciruga.

Cursa c on otorrea crnica, ftida y persisten te. La hipoacusia es intensa por las lesiones en la cadena osicular, y puede tener las mismas complicaciones intratemporales e intracraneales que las otitis medias. La otoscopia es la explor acin ms impor tante, y siempre se debe descartar un colesteatoma cuando se ve un plipo en el CAE. El tratamiento es siempr e quirrgico mediante timpanoplastia c on mastoidectoma abierta o cerrada y posterior reconstruccin funcional auditiva.

MIR 2000-2001F

El sndrome de Ramsay-Hunt o zster tico se engloba dentro del diagnstico diferencial de la parlisis facial y se car acteriza por estar causado por una reactivacin de la infeccin del ganglio geniculado por el virus del herpes zster. Este sndrome posee una serie de snt omas y signos , tanto locales como generales, que acompaan a la parlisis facial y que permiten hacer su diagnostico etiolgico. De dos a cuatr o das ant es de apar ecer la parlisis facial, el paciente sufre un dolor en el rea inervada por el nervio facial (otalgia), con sensacin de quemazn ocasional. Acompaando a la parlisis facial se pueden obser var la aparicin de lesiones vesiculosas en el pabelln y en el rea de Ramsay-Hunt del CAE, as como en la faringe. Tambin puede afectar al VIII PC por craneal con vrtigo, hipoacusia y acfenos. Igualmente, aparecen sntomas gener ales con fiebr e, astenia y malestar general. El tratamiento consiste en antivricos como el aciclovir.

P161

MIR 2000-2001F

La prueba de R inne es una prueba monoaural que compara la va sea con la va area. Se considera negativa esta prueba cuando el pacient e oye mejor el sonido generado por el diapasn cuando est e se sita sobre la mastoides que cuando se sita fr ente al pabelln auricular . Esta situacin se pr oduce cuando exist e bien una sordera de tr asmisin, o bien cuando ha y una cofosis unilateral grave (falso Rinne negativo). El Rinne es positivo (va area mejor que va sea) en individuos normales o con hipoacusia de percepcin.

P063

MIR 2000-2001F

Con esta pregunta se insiste de nuevo en el MIR en el diagnstico diferencial entre los sndromes vestibulares centrales y perifricos, tema en el que interaccionan los conocimientos de Neurologa y ORL. La prdida de audicin es fr ecuente en los vr tigos perifricos, pero no se da en TODOS los casos c omo propona la r espuesta 5, que es, en consecuencia, incorrecta. Existen entidades donde exist e vr tigo perifrico, sin que, por ello, haya prdida auditiva, como en el vrtigo posicional paroxstico o la neuronitis vestibular.

P193

MIR 2000-2001F

P158

MIR 2000-2001F

La presencia de epit elio queratinizante en las ca vidades del odo medio , sobre todo en el tico, recibe el nombre de colesteatoma, y se trata de una inflamacin crnica y no de un tumor (aunque pr esente un c omportamiento pseudotumoral). Es capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen ostelisis de sus paredes, y de aqu sus complicaciones y la necesidad de tratamiento quirrgico.

La infeccin aguda de la mucosa del odo medio se denomina otitis media aguda. Generalmente, la infeccin se transmite por va ascendente a travs de la tr ompa. Mucho ms r ara es la pr opagacin hematgena o desde el odo externo. El agente etiolgico ms fr ecuente es el neumoc oco en los nios y los estreptococos en los adultos. Otros grmenes habituales son el Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La otitis media aguda se da fundamentalment e en nios:

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Desgloses

 Fase de inflamacin exudativa: dura de uno a dos das . Se manifiesta con fiebre, escalofros, otalgia, hipoacusia de transmisin, acfenos y dolor a la retraccin sobre la mastoides. Fase de secrecin: dura de tr es a ocho das . La secrecin purulenta sale del odo medio hacia el ex terior con cese de la hipoacusia y del dolor. Fase de curacin: cesa la exudacin y se normaliza la audicin. El tr atamiento se basa en antibiot erapia sistmica y timpanoc entesis en casos recidivantes o si aparecen complicaciones.

ORL
P138

Recuerda que una parlisis facial que se acompaa de dolor y vesculas en el pabelln y CAE, asociado en ocasiones a afectacin del VIII par (hipoacusia, acfeno y vr tigo) es un sndr ome de R amsay-Hunt por r eactivacin del VVZ desde el ganglio geniculado (respuesta 5 incorrecta).

MIR 2000-2001

De nuevo nos encontramos ante una pregunta directa en la cual la asociacin de los datos del enunciado conducen a la respuesta. La otitis externa maligna o necrosante es tpica de diabticos ancianos o inmunodeprimidos. Est causada por Pseudomona aeruginosa en ms del 95%; es una enf ermedad rara, pero su gr avedad conlleva una mor talidad del 50%. Es ms frecuente en varones. El diagnstico, se basa en la historia clnica y en las pruebas complementarias, como puedes ver en la figura siguiente.

P057

MIR 2000-2001

El dato ms car acterstico que orienta a una localizacin c entral (parlisis supranuclear) de la lesin del nervio facial es la preservacin de la movilidad de la musculatura frontal y orbicular, mientras que en la lesin perifrica existe una imposibilidad para el cierre completo del prpado y una prdida de las arrugas fr ontales (respuesta 4 incorrecta). Esto es debido a que la porcin superior del ncleo facial (que alber ga las neuronas que inervan estos msculos) reciben aferencias desde ambos hemisferios cerebrales. Tambin hay que pensar en un origen central cuando se asocia a sntomas de afectacin de otras estructuras del SNC,como puede ser la presencia de nistagmo, vrtigo, diplopa, hemiparesias, dficits sensitivos,... (respuesta 3 correcta). Recuerda en la pregunta 239, MIR 07-08, la anatoma del nervio facial. En las lesiones perifricas , segn la altur a a la que se origina la lesin del nervio, aparecen unos sntomas que nos permiten localizarla: Una lesin distal a la salida del orificio estilomast oideo produce slo afectacin motora. Una lesin de la 3 por cin intrasea que afecte a la cuer da del tmpano ocasiona una alt eracin del gust o en los 2/3 ant eriores de la lengua y disminucin de la secr ecin saliv al de las glndulas submandibular y sublingual (respuesta 2 incorrecta). Una lesin proximal al 2 codo afecta al nervio estapedial que inerva al msculo del estribo;la prdida del reflejo estapedial provoca algiacusia al no existir pr oteccin ant e sonidos de alta int ensidad (r espuesta 1 incorrecta). Por ltimo, una lesin por encima del primer c odo produce una disminucin de la secrecin lagrimal.
P057 (MIR 00-01) Localizacin de la parlisis facial 1. Una parlisis facial con test de Schirmer normal se localiza... 2. Una alteracin aislada de toda la muscula tura facial indicada... 3. Si hay parlisis de muscula tura de la cara, con movimientos de la frente, lacrimacin, gusto y sensibilidad intctos es... 4. Cmo es la inervacin de la zona dorsal ncleo motor superior del facial? 1. Distal al ganglio geniculado 2. Lesin distal al orificio estilomastoideo 3. Una parlisis facial central

P138 (MIR 00-01) Diagnstico de la otitis externa maligna

El tratamiento se lleva a cabo en el hospital, consistiendo en antibioterapia intravenosa durante seis semanas (penicilina antipseudomona + aminoglucsido; ciprofloxacino; ceftacidima), asociada en algn caso a ciruga.

P139

MIR 2000-2001

El traumatismo del tmpano determina otalgia momentnea,otorragia discreta y pequea hipoacusia. El mecanismo de pr oduccin ms usual es directo (bastoncillos). El diagnstico es habitualmente otoscpico, pudiendo apreciar la perforacin timpnica c on bor des irr egulares, desgarrados, hemorrgicos y parcialmente enrollados sobre s mismos. El tratamiento es inicialmente expectante (respuesta 2 correcta), y segn la evolucin, se debe v alorar el r ealizar o no una miringoplastia (reconstruccin del tmpano bajo c ontrol microscpico), es decir, la ciruga sera diferida a partir de la 10 a semana, y no inmediatamente, como propone la respuesta 3 (respuesta 3 falsa).

4. Bilateral

Desgloses

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La primera respuesta es parcialmente cierta, dado que se deben administrar antibiticos por va sistmica (no local), pero con una intencin profilctica, no teraputica (respuesta 1 falsa).

ORL
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MIR 1999-2000F

En la per foracin timpnica ha de evitarse el la vado del odo y manipulaciones con instrumentos no esterilizados. Tampoco est indicado el tr atamiento con gotas anestsicas locales (respuesta 4 falsa).

El odo medio queda separado del conducto auditivo externo por el tmpano. Contiene la cavidad timpnica y el r eceso epitimpnico. Se comunica con la nasofaringe mediante la trompa auditiva. Dentro del odo medio encontramos: Los huesecillos contenidos en la ca vidad, que f orman una cadena que se dirige desde el tmpano hasta la v entana oval. Funcionalmente actan como palanca aumentando la fuer za y r educiendo la amplitud de las vibr aciones que tr ansmite la membr ana timpnica (r espuesta 1). En la car a inf erior se obser va un orificio diminut o sobr e un r elieve seo (eminencia pir amidal) que c ontiene el msculo del estribo (inervado por el VII par cr aneal), responsable de impedir mo vimientos exagerados del estribo. Lateral a la pirmide exist e una aper tura por la que se intr oduce la cuerda del tmpano (rama del ner vio facial) en la ca vidad timpnica, trayendo la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (respuesta 4). En la par ed anterior hay un c onducto ocupado por el msculo tensor del tmpano que tir a del manubrio del mar tillo t ensando la membrana timpnica y disminuy endo su amplitud (iner vado por el V par craneal). El nervio timpnico, que se apoya en el pr omontorio, est formado por fibras de los ner vios facial, glosofarngeo y fibr as simpticas del plexo carotdeo interno. Ramas de este plexo inervan las paredes del odo medio, las celdillas mastoideas y la tr ompa auditiva (respuesta 5). No obstante, son las ramas procedentes de la divisin mandibular del nervio trigmino (V par craneal), las que son responsables de la inervacin de la cara externa de la membr ana timpnica, es decir, la par te del tmpano que es ya (conceptualmente) parte del odo externo. Estas ramas constituyen la r ama timpnica del V par, de modo que la r espuesta falsa es la nmero dos.

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MIR 1999-2000F

La porcin cartilaginosa del c onducto auditivo externo muestra numerosas glndulas sebc eas que segr egan cerumen (mezcla de escamas epidrmicas, sebo y pigment o). La por cin sea est cubier ta por una fina capa de piel ntimamente unida al periostio y no c ontiene anexo alguno. Las acumulaciones de cerumen y de detritus celulares son raras, siempre y cuando el mecanismo de aut olimpieza del CAE est indemne . La costumbre, tan extendida hoy en da, de limpiar el CAE con bastoncitos de algodn prefabricados puede alterar este mecanismo (con lo que ms pr onto o ms tarde aparece una otitis externa crnica) y predisponer hacia la aparicin de tapones de cerumen. Cuando un tapn de cerumen bloquea por completo el CAE puede haber acfenos, sensacin de plenitud y autofona sin otalgia. La alteracin de la conduccin sonora por el CAE c onlleva una prdida auditiva ( hipoacusia de conduccin o de transmisin), que es ms significativa para tonos graves.

P158

MIR 1999-2000F

Para contestar esta pregunta, vamos a analizar cada opcin: La neuralgia del trigmino es un cuadro de dolor unilateral severo, casi siempre localizado en la misma zona. El dolor es congruente con la distribucin anatmica del ner vio, pudiendo afectar a la segunda rama del V par (maxilar superior, mejilla, hueso y car tlago nasal) o a la tercera zona (mandbula y lengua). Este cuadro no se corresponde con el descrito en la pregunta. El sndrome del agujero rasgado posterior afecta a los ner vios IX, X y XI en su salida por el agujer o rasgado posterior o agujero yugular ( foramen yugulare ), situacin que ocurr e, por ejemplo en los tumores glmicos. El hipogloso (XII par cr aneal) es un ner vio motor puro que iner va la lengua. Emerge del encfalo mediante raicillas entre la pirmide y la oliv a. Su lesin pr oduce clnica mot ora en la lengua y no se suele asociar con neuralgias. El antecedente de otalgia sin otra sintomatologa y con una exploracin del CAE sin alt eraciones debe hac er sospechar la pr esencia de una afectacin de la ar ticulacin tmpor o-mandibular, que se caracteriza por dolor en la z ona. Si existe una subluxacin/luxacin articular se asociar a ex cesiva aper tura or al e incapacidad par a cerrar la boca rpidamente. Aunque la posibilidad de que ha ya un componente psicgeno se debe valorar en t odo pr oceso dolor oso, para poder hac er un diagnstico de sndrome psicgeno es obligado, en primer lugar, descartar patologa orgnica.

P046

MIR 1999-2000

El diagnstico topogrfico de las lesiones del nervio facial es uno de los temas recurrentes de la asignatura en el MIR. La lesin del ner vio en el c onducto auditiv o int erno asocia af ectacin de la inervacin lacrimal, puesto que se interrumpen las fibras que irn por el ner vio vidiano (respuesta 2 cierta). Una lesin alta del ner vio afecta al sentido del gusto , al lesionarse las fibras del nervio cuerda del tmpano (respuesta 4 correcta). La opcin 1 tambin es correcta y, de hecho, lo ms frecuente es que la lesin del nervio facial sea incompleta en cuanto a grado. El ner vio facial par ticipa en la iner vacin del c onducto auditiv o externo y la oreja, de manera que una lesin puede cursar c on otalgia ipsilateral. Un ejemplo tpic o es el sndr ome de R amsay-Hunt, producido por la afectacin del nervio por el virus herpes zster. La clnica es el principal argumento a la hora de hacer la valoracin topogrfica de la lesin.

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Desgloses

ORL
P046 (MIR 99-00) Parlisis faciales Izquierda. Parlisis facial perifrica izquier da: ipsilateral, incluyendo afectacin del msculo frontal izquierdo. Derecha. Parlisis facial c entral der echa: contralateral, respetando el msculo frontal izquierdo (que es iner vado tambin por el hemisf erio izquierdo).

Recuerda que el tratamiento de la presbiacusia se hace con prtesis auditivas, rehabilitacin y aprendizaje de la lectura labial.

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MIR 1999-2000

Ante un pacient e con un cuadr o clnico en el que sobr e una hipoacusia acompaada de acfenos aparecen crisis vertiginosas, se ha de plantear el diagnstico de enfermedad de Mnire o hdrops endolinftico (respuesta 5). La enfermedad de Mnire se describe como la trada de: Hipoacusia neurosensorial coclear con reclutamiento positivo. Acfenos o ruidos continuos. Crisis de vrtigo perifrico. La presencia de estos tres sntomas asociados a cortejo vegetativo sugiere enfermedad de Mnire y hace que esta opcin sea la ms pr obable dentro de las posibles. Con respecto al resto de las opciones: El sndrome c ervical (respuesta 1) es la alt eracin pr oducida por insuficiencia vascular del odo int erno. Ocasiona alteraciones vagas, mal definidas. Un cuadro de hipotensin ortosttica (respuesta 2) produce sncope o presncope con la bipedestacin, que no justifica la clnica ot olgica. La epilepsia del lbulo tempor al (respuesta 3) pr oduce clnica en crisis, lo que no justifica una hipoacusia mant enida. La laberintitis (respuesta 4), aunque s puede r elacionarse c on un cuadro de vrtigo, lo hace habitualmente con hipoacusia.

Una lesin facial perifrica produce af ectacin tanto de la r ama superior o frontal (incapacidad de c errar los ojos o fruncir el c eo) como de la inferior (incapacidad para sonrer o ensear los dientes). La lesin de las r amas inf erior y superior es ipsilateral y no tiene nada que ver con una posible afectacin de la rama frontal contralateral (respuesta 3 falsa). La parlisis facial central no causa afectacin de la rama frontal,ya que el ncleo del facial recibe informacin tambin del otro hemisferio craneal, y cursa con afectacin exclusivamente inferior y contralateral.

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La pregunta nos ofrece el caso clnico de un paciente de 68 aos con hipoacusia neurosensorial bilateral. La ausencia de vr tigo convierte en improbables a la enf ermedad de Mnire (respuesta 1), a la laberintitis bilateral (respuesta 3), y a la insuficiencia vertebrobasilar (respuesta 5). Adems, la hipoacusia neurosensorial es rara, pese a que posible , en la presencia de un colesteatoma bilateral (respuesta 4), ya que suele ser causa de hipoacusia de tr ansmisin. Estos dat os sugier en presbiacusia (respuesta 2), diagnstico que se v e refrendado por numerosos datos del caso clnico: La hipoacusia neurosensorial bilateral y simtrica , con predominio de tonos agudos, es muy caracterstica de presbiacusia. La audiometra demuestr a disminucin de la in teligibilidad. La afectacin pr edominante de la audicin v erbal fr ente a la t onal se denomina esquizacusia y es, tambin, compatible. Asimismo, es muy tpic o de la pr esbiacusia el f enmeno de or, pero no entender cuando hay ruido ambiente , que es causa de la llamada sordera social.

Las infecciones del odo medio pueden ser fuente de gran nmero de complicaciones secundarias a la propagacin de la infeccin a estructuras vecinas. Las mastoiditis son, dentro de este grupo, la complicacin ms usual. Son c onsecuencia de la extensin de la inf eccin al antr o mast oideo, que es una estruc tura anatmica ntimamente relacionada con la cavidad media del odo (respuesta 1 cierta). El tratamiento de las mast oiditis es mdico, con cefalosporinas de tercera generacin. Sin embargo, a veces se precisa el drenaje quirrgico. - El abordaje habitual es retroauricular. - Tambin es posible el abordaje a travs del CAE segn la evolucin del cuadro (respuesta 4 falsa). - Abordando el antro mastoideo se lleva a cabo una limpieza de las celdas afectas y se establece una amplia comunicacin entre antro mastoideo y caja del tmpano (respuesta 5 falsa). - La lesin del ner vio facial es una c omplicacin posible de la ciruga (respuesta 3 cierta). Finalmente, en adultos, la propagacin de la inf eccin por la fisur a petroescamosa (respuesta 2) es poco frecuente.

Desgloses

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P153 MIR

1998-1999F

ORL

El caso descrito se puede orientar de dos maner as. La primera, conociendo la forma de presentacin tpica de la ot osclerosis, enfermedad muy comn (7-8% de la poblacin la padece; 1% de la poblacin sufre clnica de otosclerosis) que aparece con ms frecuencia en mujeres adultas y que caractersticamente es bilateral, asimtrica, crnica y progresiva, y con antecedentes familiares hasta en un 60% de los casos (her encia autosmica dominante con penetrancia incompleta). En su pat ogenia (desconocida) se ha descrit o una alt eracin del metabolismo y turn over seo (parecida a la enfermedad de Paget) que lleva a una fijacin de la platina del estribo y se han implicado factores hormonales, dado que muchas mujeres describen el inicio de su enfermedad tras el embarazo y la lactancia. Conociendo estas peculiaridades de la ot osclerosis, no r esulta difcil pensar en ella ante un cuadro como el de esta pregunta. La segunda forma de enfrentarse a este caso clnico complementa a la anterior y consiste en razonar los hallazgos de la exploracin fsica. Para empezar, se ha de establec er si la hipoacusia es de c onduccin o de per cepcin, para lo cual se r ealizan las pruebas acumtricas (ver siguiente pregunta).
P153 (MIR 98-99F) Pruebas funcionales del odo

En nuestro caso, la paciente manifiesta clar amente una hipoacusia de c onduccin en el odo izquierdo. Los otros hallazgos tiles de la exploracin son la otoscopia normal (descarta otitis medias secretoras, agudas... ver tabla) y, ms til an, los hallazgos timpanomtricos. La ausencia o in versin del reflejo estapedial es un dat o de alto valor diagnstico, sobre todo al coincidir con una hipoacusia de transmisin. (Ver figura de la siguiente pgina). La timpanometra es muy til porque mide indirectamente la presin de la caja del tmpano, la funcin tubrica y el estado del aparato de conduccin sonora y permit e diferenciar entre diversas causas de hipoacusia de c onduccin. Para afrontar con xito esta pregunta y cualquier otra relativa a exploraciones ORL (la prxima, sin ir ms lejos) uno debe: 1) saber identificar rpidamente si la hipoacusia es de c onduccin; 2) conocer bien las causas ms frecuentes de dicha hipoacusia (c omentario de la pr egunta 157 de esta misma convocatoria) ,y 3) saber algunos datos tpicos de cada una de esas causas. Esperamos que nuestra tabla te ayude. Por ltimo, la opcin 4 hac e referencia a una enf ermedad que a v eces se confunde con la otosclerosis. La timpanosclerosis es un proceso cicatricial

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Desgloses

ORL
P153 (MIR 98-99F) Diagnstico de la patologa del odo medio

inactivo que aparece como consecuencia de otitis medias de r epeticin y se manifiesta como una hipoacusia aislada en un jo ven (no hay otorrea ni otros sntomas); generalmente se caracteriza por la degeneracin hialina y la calcificacin del t ejido c onjuntivo de la muc osa timpnica y del odo medio, que lleva a una inmovilizacin del tmpano y la cadena osicular.

ficar esta en: 1) transmisiva o de c onduccin (cuando falla el apar ato de conduccin sonora, desde CAE a la v entana oval), o 2) perceptiva o neurosensorial (cuando falla el rgano de la audicin). Consiste simplement e en hac er sonar un diapasn, colocarlo en la lnea media del crneo y pr eguntar al pacient e en qu odo escucha mejor el sonido. En las personas sanas o c on una hipoacusia bilat eral y simtrica, el sonido no se lateraliza (Weber indiferente).

P154

MIR 1998-1999F

La prueba de Weber es una prueba acumtrica sencilla que , con slo un diapasn, permite orientar el estudio de una hipoacusia, ayudando a clasi-

Desgloses

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 En las hipoacusias de c onduccin unilaterales, el sonido se lateraliza al odo enf ermo, puesto que en est e odo la va sea tr ansmite mejor que la ar ea (falla el sist ema tr ansductor, no el r gano de Corti). En las hipoacusias de per cepcin unilaterales, el sonido se lat eraliza al odo sano , ya que el enfermo oye peor por va sea. La prueba de R inne complementa a la ant erior y c onsiste en valorar si un odo escucha ms tiempo el sonido por va area que sea (diapasn en la mastoides) o no. Si el paciente oye peor por va area, el Rinne es negativo, y eso significa que su sistema de conduccin del sonido por va area funciona mal: hipoacusia de transmisin. Si o ye mejor por va area, o es normal o falla la per cepcin. A continuacin te presentamos el resultado de las pruebas de R inne y Weber.
P154 (MIR 98-99F) Hallazgos en las pruebas acumtricas

ORL
HIPOACUSIA PERCEPTIVA Positivo Al odo bueno

El signo de Hitselberger se basa en la anestesia-hiperestesia de la zona posterior de la c oncha del pabelln auricular , zona iner vada por las fibras sensitivas del facial, y su aparicin sugier e neurinoma del acstico, as que no olvides pensar en l ant e la aparicin de est e signo tan peculiar. Recuerda que su diagnstico se basa en la RM c on gadolinio. La laberintitis aguda (opcin 1) suele cursar de f orma ms aguda y con un sndrome vertiginoso importante acompaado de nistagmo, y suele ser secundaria a una otitis media que se c omplica. En la enfermedad de Mnir e (opcin 3), las crisis par oxsticas de vrtigo son las principales manifestaciones y, si bien puede parecerse a un neurinoma (hipoacusia, acfenos intensos), no presenta los tpicos signos de c ompresin de par es cr aneales y la audiometra supraliminal mostr ar un origen c oclear, al manif estarse r eclutamiento.
P155 (MIR 98-99F) Neurinoma del VIII par craneal

NORMAL Rinne Weber Positivo Indiferente

HIPOACUSIA TRANSMISIVA Negativo Al odo malo

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MIR 1998-1999F

El neurinoma del VIII par craneal es un tumor benigno que se origina en las clulas de Schwann y pr ocede gener almente del r amo v estibular de dicho par craneal, en el interior del CAI. Puede aparecer de forma hereditaria, en cuyo caso suele ser bilat eral y afecta a sujetos con neurofibromatosis tipo II, o de forma espordica y unilat eral, mucho ms frecuente (90%). Constituye el 80% de los tumor es del ngulo pont ocerebeloso y un 10% del total de los tumores intracraneales. La clnica tpica de est os tumores es la de una hipoacusia neur osensorial retrococlear (95% de pacientes) que es unilateral, progresiva, de predominio en fr ecuencias agudas y c on det erioro de la discriminacin v erbal. Junto a est o apar ece un acf eno unilat eral (70%) que , muy r ara v ez, se presenta de forma aislada. Curiosamente existe escasa afectacin vestibular, lo que par ece deberse a su lenta ev olucin, que permite al SNC c ompensar el dficit v estibular de ese lado . Con el tiempo el tumor cr ece y comprime diversas estructuras, dando sintomatologa secundaria a dicha compresin: Trigmino c on ausencia de r eflejo c orneal (lo ms pr ecoz) y luego hipoestesia-parestesias en la regin medial de la cara. Facial en fases avanzadas, con disfuncin motora. Otros pares: IX, X, XI, XII en tumores de gran tamao que crecen inferomedialmente. Sntomas cerebelosos (en tumores grandes) con incoordinacin, ataxia, desequilibrio, nistagmo. Cefalea (40%). Un colesteatoma (opcin 4) suele manif estarse ant es que nada como otorrea persistente ftida y abundante, que no cede con tratamiento antibitico y, a veces, se acompaa de hipoacusia conductiva. Podra dar lugar a una hipoacusia neurosensorial coclear y a destruccin local,de modo que las pruebas complementarias y de imagen lo distinguirn de un neurinoma (tpicamente retrococlear-fatiga). Una neuronitis vestibular (opcin 5) se manifiesta c omo una crisis nica de vr tigo aislado y arr eflexia vestibular en r elacin con una infeccin previa.

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MIR 1998-1999F

La otosclerosis (ver comentario de la pr egunta 153 de esta misma c onvocatoria) da lugar , predominantemente, a una hipoacusia de c onduccin progresiva que, con el tiempo, puede asociarse a afectacin coclear y vestibular, que tambin progresan, aunque muy lentamente. Dado que origina una hipoacusia caractersticamente conductiva, la acumetra mostrar un test de Rinne negativo con un Weber lateralizado hacia el odo ms afectado; asimismo la prueba de Schwabach estar pr olongada (el

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Desgloses

paciente oye el sonido ms rato que el mdico por va sea) y la audiometra revelar una hipoacusia de c onduccin (mejor audicin por va sea que area) de predominio en frecuencias graves. Slo en casos avanzados suele asociarse un componente sensorial en frecuencias agudas.

ORL
Idiopticas Traumticas

vio tiene un trayecto intraseo muy largo (unos 3 centmetros). De hecho, un 90% de las parlisis faciales son ocasionadas por una lesin del ner vio en dicho r ecorrido por el hueso t emporal. Recuerda, en la pr egunta 239, MIR 07-08, la anatoma del nervio facial. La causa ms frecuente de parlisis facial es la idioptica, tambin denominada parlisis de Bell o a frigore, y en su patogenia se sostiene que participan decisivamente el edema y la inflamacin que ponen en peligro la integridad del nervio dentro de un canal seo inexpandible (conducto de Falopio). Algunos autores dicen que una alteracin de la regulacin vascular es la causa de dicha inflamacin y, por consiguiente, del dao, mientras que otr os defienden una causa vir al (herpes simple). En cualquier caso, su pronstico es bueno , con recuperacin completa en un 80% de los casos. Existen otros muchos procesos que pueden causar una parlisis facial.
P158 (MIR 98-99F) E tiologa de las parlisis faciales

A la hor a de hac er un diagnstic o diferencial disponemos de div ersas pruebas clnicas (maniobr as, timpanometra...) par a descar tar otr as causas de hipoacusia y establecer el diagnstico de otosclerosis. Por todo lo dicho anteriormente, queda clar o que t oda causa de hipoacusia de c onduccin nos plantea el diagnstico diferencial con la otosclerosis. Algunas causas de hipoacusia neurosensorial podran confundirse ocasionalmente con una otosclerosis evolucionada, pero por fortuna esta enfermedad presenta varias caractersticas clnicas que suelen identificarla c on facilidad. Entre los dat os que hacen sospechar una otosclerosis en una hipoacusia neurosensorial estn: La presencia del signo de Schwartze (jvenes sobre todo). Los antecedentes familiares y su aparicin antes de los 60 aos. Una curva audiomtrica plana con una discriminacin verbal excesivamente buena para ser una neurosensorial pura. Desmineralizacin de la cpsula coclear en la TAC. Los fenmenos de audicin paradjica: paraacusia de Willis (se oye mejor en ambient es ruidosos) y la de Weber (no se o ye durante de masticacin). Una laberintitis puede producir una sordera por afectacin del rgano de Corti, y r ara v ez se tiene en cuenta en el diagnstic o dif erencial de una otosclerosis porque la hipoacusia neurosensorial y de carcter unilateral y aguda a la que da lugar , contrasta claramente con la sor dera de c onduccin crnica progresiva y bilateral de la otosclerosis.
P157 (MIR 98-99F) Causas de hipoacusia de conduccin

Parlisis de Bell (la ms frecuente, el 70%) Sndrome Melkersson-Rosenthal Fracturas temporales (25%) (oblicuas> transversales >longitudinales) y de base de crneo Traumatismos directos en odo medio y en la cara OMA (nios con Falopio dehiscente), colesteatoma, otitis externa maligna, otitis media tuberculosa Ciruga de la partida Ciguga del ngulo pontocerebeloso, CAI, OI, OM y mastoides Frceps (obsttrica) Neurinoma del VIII y VII par Carnicoma en OM y quemodectoma Sndrome de Ramsay Hunt, sndrome MelkerssonRosenthal, sndrome Heefordt (sarcoidosis) Esclerosis mltiple Miastenia gravis Sndrome de Guillain-Barr Diabetes mellitus Hipertiroidismo Porfirias Talidomida Difteria, ttanos Alcoholismo

Otticas

Yatrognicas

Odo externo - Cermen impactado (frecuente) - Cuerpos extraos - Otitis externa - Estenosis o aplasias congnitas - Exostosis, osteomas, tumores, quistes en el CAE Odo medio - Perforacin timpnica (muy frecuente) - Otosclerosis (2 causa en >15 aos) - Otitis media serosa (2 causa en <6 aos) - Timpanosclerosis - Retraccin membrana timpnica - Malformaciones osiculares - Discontinuidad de cadena osicular - Hemotmpano - Otitis medias - Tumores de OM (glomus, por ejemplo) - Colesteatoma - Ciruga previa - Disfuncin de la trompa de Eustaquio

Tumorales Sindrmicas

Neurolgicas

Metablicas

Txicas

Prcticamente cualquier dao a lo largo del complejo recorrido de este par craneal puede ser lesivo y originar parlisis. Segn lo pr oximal o distal del dao , se lesionarn div ersas vas, como la que lleva la movilidad al msculo del estribo ( reflejo estapedial) o la que lleva sensibilidad gustativa a la lengua ( cuerda del tmpano ). Explorando bien las funciones deficitarias en un paciente, se puede conocer a qu altura de su r ecorrido ha sido daado el ner vio (topografa), aunque con los mtodos de diagnstico topogrfic o no se suele llegar al diagnstic o

P158

MIR 1998-1999F

La parlisis del nervio facial o VII par craneal constituye la lesin ner viosa perifrica ms habitual , y eso pr obablemente se deba a que est e ner-

Desgloses

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etiolgico. Lo ms relevante de este inters por encontrar la causa de una parlisis facial r adica en que el pr onstico v ara enormement e. Por eso , conviene conocer muy bien la anat oma del facial, pues ha sido muy pr eguntada en el MIR. La parlisis de causa infecciosa tica ha disminuido drsticament e en los ltimos aos gracias a que las mejoras higinicas y sociales han permitido diagnosticar y tr atar los pr ocesos otticos antes de que se af ecte el facial. No obstante, continan dndose casos , sobre todo en r elacin con otitis externa maligna y otitis medias crnicas (colesteatomatosa, principalmente). En la ma yora de las ocasiones se pr oducen como consecuencia de la erosin del conducto de Falopio.

ORL
OE
DOLOR OTORREA ++

externa (OE), la otitis media aguda (OMA) y la otitis media crnica simple (OMCS). La OE cursa con dolor y signo del trago positivo, pero buen estado general. A veces, asocia cierta hipoacusia de tr ansmisin si se obstruy e el CAE. Supura c on una ot orrea ftida, si est sobr einfectado por anaer obios o gramnegativos. En la OMA destacan la otalgia pulstil y la afectacin general con fiebre. Tambin son tpicos el dolor a la presin sobre la mastoides y la hipoacusia por ocupacin de la caja del tmpano. Al perforarse la membrana timpnica, en una segunda fase , aparece una ot orrea no ftida y c esan la otalgia y la fiebr e. El signo del tr ago en la OMA slo es positiv o en lactantes. La OMCS se caracteriza por la otorrea purulenta indolora unilateral con hipoacusia de transmisin. Es el cuadro que mejor se ajusta en esta pr egunta.
P146 (MIR 98-99) Caractersticas de la otitis

El herpes zst er tic o es una de las causas ms fr ecuentes de parlisis facial, por reactivacin de una infeccin del ganglio geniculado por el virus herpes zster. En las otitis agudas la parlisis facial es poco comn, pese a que es posible (sobre todo en nios , por tener un c onducto de F alopio dehiscente). Las otitis medias serosas no destruyen y, por tanto, no suelen afectar al nervio facial, relativamente protegido en su estuche seo. Las parlisis traumticas siguen siendo frecuentes y de ellas hay de destacar las producidas por fracturas oblicuas y transversales del peasco.
P158 (MIR 98-99) A natoma y relaciones del nervio facial

OMA
+++ Aguda, purulenta Malo, fiebre ++ Tmpano enrojecido, abombado, congestivo, perforacin en cuadrante posterosuperior

OMCS
Crnica, intermitente Bueno +

Aguda, serosa o purulenta Bueno +

ESTADO GENERAL HIPOACUSIA

OTOSCOPIA

Edema e inflamacin en CAE

Timpanoesclerosis Perforacin central

La sor dera otgena hac e r eferencia a un def ecto de audicin de origen perifrico, sin orientar a ninguna patologa ms concreta. Sera interesante tener informacin sobre la otoscopia, que aportara datos muy sugerentes de uno u otro cuadro.
P146 (MIR 98-99) O titis: hallazgos en la otoscopia

OMCS

OMA
Normal

OE
Fornculo (cirscunscrito) Edema (difuso) Edema (crnica) Normal

CAE

P146

MIR 1998-1999
TMPANO

Normal Plipos

Un cuadr o de dficit de audicin y secr ecin purulenta se pr esta a un amplio diagnstico diferencial, dado que puede corresponder a afectacin tanto del odo ex terno como del odo medio. Podemos descartar, en principio, la pat ologa del odo int erno por que pr oducira hipoacusia neur osensorial, pero no supuracin. Vamos a centrar la comparacin en la otitis

Timpanosclerosis Perforacin central

Enrojecido Abombado Congestivo Perforacin en cuadrante posterosuperior

970

Desgloses

Por ltimo, recuerda lo bsico del tratamiento:

ORL

OE: gotas ticas +/ antibiticos orales. OMA: antibiticos sistmicos +/ paracentesis. OMCS: timpanoplastia.
P146 (MIR 98-99) O titis media crnica: supuracin transtimpnica

Reflejos vestibuloespinales: - Prueba de Romberg. - Prueba de la marcha con los ojos cerrados. - Prueba de Unterberger o marcha simulada con los ojos cerrados. - Desviaciones segmentarias espontneas. - Alteraciones espontneas del tono en los miembros inferiores. - Prueba ndice-nariz o de Barany. Nistagmo: es un mo vimiento c onjugado y c oordinado de los ojos alrededor de un eje, con dos componentes, uno lento hacia el lado de la lesin y otr o rpido compensatorio (es este segundo el que define el nistagmo). El nistagmo perifric o es tpicament e horiz ontorotatorio, unidireccional, en r esorte, se inhibe c on la fijacin, y se compensa en menos de un mes. Por el contrario, el central es vertical y multidireccional. Este fenmeno se puede explorar con las siguientes pruebas: - La prueba calrica provoca nistagmo segn la r egla de e l nistagmo huye del fro . El agua caliente origina una corriente centrpeta en el laberint o horiz ontal, con lo que se hiper estimula; conscuentemente, el componente lento del nistagmo se alejar del odo y el rpido se ac ercar. El agua fra pr oduce el ef ecto contrario. Una lesin vestibular produce hipoexcitabilidad ipsilateral. - La prueba optocintica produce nistagmo de dir eccin opuesta al movimiento del objeto en el campo visual y su alteracin r efleja lesiones c entrales, frecuentemente escler osis mltiple. Signo de la fstula: la compresin con una pera de Politzer en el CAE produce un nistagmo hacia el odo enfermo, adems de vrtigo subjetivo y lateropulsin, en los casos en que exist e una fstula del c onducto semicir cular horiz ontal (fundamentalment e por destruccin sea del colesteatoma).

P148

MIR 1998-1999

Existen falsos positivos (pseudosigno de la fstula) en perforaciones timpnicas, por enfriamiento del canal semicircular.Tambin en la sfilis congnita aparece un falso signo positivo (signo de Heenebert).

El diagnstic o de los trastornos del equilibrio se obtiene mediant e el interrogatorio; las pruebas instrumentales lo completan. En primer lugar,es conveniente diferenciar entre vrtigo,mareo y desequilibrio. El vrtigo es una sensacin ilusoria de desplazamient o. El mareo, por contra, se acerca ms al temor de perder el equilibrio que a su pr dida real.El desequilibrio describe la incapacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin. Los procesos que cursan con vrtigo o mareo suelen tener una exploracin anodina y se diagnostican fundamentalmente basndose en el interrogatorio. Aqullos con desequilibrio y/o nistagmo, sin vrtigo, son floridos en la exploracin e inespecficos en la anamnesis. Preguntaremos por el nmer o de crisis , su deriv acin, su int ensidad, as como los factores asociados, clnica acompaante y el grado en que interfieren con su actividad diaria. La exploracin del sistema del equilibrio consta de:

P099

MIR 1997-1998

La otitis externa maligna (OEM) es un proceso poco usual que se inicia en el conducto auditivo externo (CAE) y, luego, se extiende a otras estructuras sub yacentes, incluso base cr aneal, llegando a pr oducir parlisis de mltiples pares craneales. En el 95% de los casos o ms se ha implicado a la Pseudomonas aeruginosa. Este cuadro suele presentarse casi exclusivamente en pacientes diabticos de larga evolucin, o bien en pacientes inmunodeprimidos por otr a causa, con un clar o pr edominio en varones. El cuadro se inicia c omo una otitis ex terna banal, pero rebelde a los tr atamientos c onvencionales. Con fr ecuencia, existe un ant ecedente de manipulacin o agresin sobre el CAE (por ejemplo , extraccin de tapones de c erumen). Progresivamente, aparecen malestar, otalgia y ot orrea persistentes, y en la ot oscopia veremos un tpic o tejido de gr anulacin que, generalmente, requerir estudio hist olgico par a poderse dif erenciar de una neoplasia. El hallazgo ms llamativ o en la analtica es la VSG muy elev ada que , igualmente, se c orrelaciona c on la ev olucin de la enfermedad. Otras pruebas nos a yudan al diagnstic o, como la TC de la

Desgloses

971

ORL
P099 (MIR 97-98) P atologa del odo externo

base cr aneal o las gammagr afas seas cr aneales c on Tc99 (til par a el diagnstico precoz) o el Ga 67 (de gran valor para establecer los criterios de resolucin). Dejada a su libre evolucin, la otitis externa maligna daar diversos pares craneales: facial (el ms frecuente), en casos ms avanzados los pares IX, X y XI (sndr ome de Vernet o del agujer o r asgado post erior) y/o el XII (se llama sndrome de Collet-Sicard a la afectacin de los pares noveno a duodcimo). La OEM se ha de tr atar durante al menos seis semanas con ciprofloxacino parenteral o una asociacin de una penicilina antipseudomonas y un aminoglucsido (por ejemplo , carbenicilina + t obramicina) a dosis elev adas por va parenteral. Este cuadro tiene una mortalidad del 50%. En el esquema adjunto, mostramos el diagnstico diferencial de los procesos que af ectan al odo ex terno. Fjate que el mal estado gener al, la sensacin de gravedad, el antecedente de diabetes y los signos exploratorios tpicos hacen sencillo el diagnstico de la OEM.

peasco, en las que el dao del odo int erno es poco comn, y si aparece, es leve y transitorio (parlisis facial en un 20%, vrtigo ligero por conmocin laberntica...). Estas fr acturas tienen c omo r ecorrido el CAE , el odo medio y las trompas de Eustaquio, as que dan lugar a una hipoacusia de transmisin y a fr ecuentes perforaciones del tmpano, con otorragia y/o otolicuorrea. En la exploracin, se observa un escaln seo en el CAE o en el anillo timpnic o y desgarro timpnico.
P102 (MIR 97-98) Fracturas del peasco

P102

MIR 1997-1998

La palabr a cofosis es sinnimo de sordera neur osensorial c ompleta . Esta alt eracin no suele apar ecer en las fracturas longitudinales del

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Desgloses

La cofosis s es posible en las fracturas transversales del peasco, en las que el recorrido interesa al CAI y al odo interno y en las que el dao de los nervios facial y estatoacstico es habitual y grave (permanente). Estas fracturas tienen, por tanto, peor pronstico. Son infrecuentes en las fr acturas transversales las perforaciones timpnicas, as que aparece hemotmpano, y es menos comn la secrecin por el odo. En la tabla siguiente te presentamos de forma esquemtica las diferencias entre las fracturas longitudinal y transversal.

ORL
P057

No hay relacin con tabaco ni alcohol. Relacin con el polvo de la madera (carpinteros adenocarcinoma de etmoides). Tumor ms frecuente en adultos: carcinoma epidermoide. Tumor ms comn en nios: rabdomiosarcoma. Clnica tpica: rinorrea unilateral purulenta en un varn adulto. Tratamiento: ciruga (no lo confundas con el cncer de cavum, donde es radioterapia).

MIR 2003-2004

P102 (MIR 97-98) Diferencias entre las fracturas del peasco

Dificultad media. El diagnstico de poliposis es fcil; como nicas dificultades plantea la asociacin a enf ermedades sistmicas y tr atamiento mdico de la poliposis nasosinusal. El diagnstico de poliposis nasosinusal se basa en los snt omas tpicos de obstruccin nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnsticas complementarias fundamentales (endosc opia nasal y , para v alorar su extensin sinusal, la TAC nasosinusal). Las enfermedades sistmicas que se asocian tpicamente son: Asma e intolerancia a AINEs dentro de la trada ASA o enfermedad de Fernand Widal. Mucoviscidosis en nios, debindose realizar para descartarla un test de sudor. Otras: Churg-Strauss y Kartagener. El tratamiento mdico se basa, sobre todo, en el uso de c orticoides tpicos y orales, pese a que cuando la sint omatologa obstructiva es impor tante y no responde al tratamiento mdico,se plantea el quirrgico.Los AINEs son menos eficaces, y en el caso de la trada ASA t endrn intolerancia a dichos frmac os, como en el caso clnico que se plantea en la pregunta. La eosinofilia en el exudado nasal es caracterstica de la poliposis,sobre todo asociada a la trada ASA.

Existe un t ercer tipo de fr actura, la oblicua, que da sor dera mixta, afectacin del facial en un 100% y ot orragia. El diagnstico de las fr acturas de peasco se hace con la TC actualmente. Sin embar go, clsicamente existan dos pr oyecciones par a la r adiologa simple empleadas especficamente para explorar estas fracturas que conviene recordar: La pr oyeccin de Schller (estudia las fr acturas longitudinales) explora el CAE, odo medio, espacios neumatizados, seno sigmoide y articulacin tmporo-mandibular. La de Stenvers (para las transversales) valora el odo interno y la pirmide: conductos semicirculares, CAI y punta del peasco.

P145

MIR 2001-2002

Los tumor es malignos nasosinusales son tumor es poco fr ecuentes. Su incidencia es mayor en varones, y a diferencia de otros tumores de cabeza y cuello , no se ha vist o relacin con el alcohol y tabac o. Parece jugar un papel destacado la exposicin a nquel y polvo de madera (factor de riesgo de adenocarcinoma de etmoides ). El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (recuerda que tambin es el tipo hist olgico ms fr ecuente en la ma yora de los tumores de cabeza y cuello), excepto en los trabajadores de mader a, donde el tipo histolgico ms comn es el adenocarcinoma. La localizacin ms frecuente es el seno maxilar (localizacin ms corriente tambin de la sinusitis en el adult o), salvo el adenocarcinoma, cuya localizacin ms genrica es el etmoides. As, recuerda: MADERA - ADENOCARCINOMA - ETMOIDES . La clnica clsica es la rinorrea purulen ta unila teral, que en un adult o debe hacernos pensar en un cnc er, mientras que en un nio nuestr a primera sospecha diagnstica ser un cuerpo ex trao intranasal.

T2
P153

Rinologa

MIR 2004-2005

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar ms habitual es el seno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal. Estos tumores los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes recordar:

Desgloses

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Otras manifestaciones son algias faciales , manifestaciones oculares como proptosis, diplopa, trismus, etc.

ORL
P249

nentemente neoplsico, sin ser nec esario, en este caso, saber qu tipo de neoplasia es, dado que la nica respuesta que se cie a tal deduccin es la 1. La incidencia de los tumores nasosinusales en los trabajadores del nquel es 250 v eces superiores al r esto de la poblacin. Tambin se r elaciona su desarrollo con las personas que trabajan con madera, grupo en que igualan la incidencia del cnc er de pulmn (1/1.000 tr abajadores), siendo el adenocarcinoma el tumor ms genrico. Clnicamente estos tumores permanecen largo tiempo asint omticos, con crecimiento lent o. El cuadr o se asemeja a los pr ocesos inflamat orios de senos y f osas par anasales. Presenta obstruccin nasal unilat eral de lar go tiempo de evolucin del lado afecto, continuo, y sus momentos de mejora. Origina rinorr ea unilat eral, persistente y muc opurulenta (en ocasiones hemtica), siendo frecuentes las epistaxis ipsilat erales. Otros sntomas ms sugestivos de neoplasia sern, segn la localizacin del pr oceso, movilidad de piezas dentarias, anestesia del territorio facial,tumefaccin y deformidad facial, diplopa, proptosis o trismus, todos ellos signos de mal pronstico.

P190

MIR 2000-2001F

La nasofaringitis aguda o catarro c omn es una pat ologa ex tremadamente frecuente en la poblacin general que afecta a todas las edades y a ambos sexos. Casi siempre es producido por una inf eccin vrica a la que posteriormente puede sumarse una sobreinfeccin bacteriana. Existen div ersas situaciones que fa vorecen la oper acin de un catarr o comn que son t odas aquellas que fa vorecen la tr ansmisin respiratoria de los microorganismos como el hacinamiento que, a veces, se asocia con bajo nivel econmico (respuesta 3 correcta), en cuarteles, residencias de ancianos, guarderas (respuesta 1 correcta), etc. La aspiracin del humo del tabaco supone una agr esin para la muc osa respiratoria que aumenta su sensibilidad a los micr oorganismos (r espuesta 2 c orrecta). Tambin ha y factores ambientales implicados , de maner a que estas inf ecciones son ms comunes en los meses de otoo e in vierno (respuesta 5 c orrecta), pero no se ha demostr ado que la exposicin al fro , la fatiga o la falta de sueo aumenten la infeccin. La clnica consiste en rinorrea acuosa con estornudos y dolor farngeo. Los sntomas gener ales c omo malestar, cefalea y, sobre t odo, fiebre son ms frecuentes en nios. El tratamiento es sintomtico, y si aparece sobreinfeccin bacteriana, est indicado el tratamiento antibitico.

MIR 1999-2000F

Las infecciones de la ca vidad nasal o las aler gias generan tumefaccin e inflamacin (rinitis) de la mucosa nasal y suele ocurrir de una manera rpida debido a su gr an v ascularizacin. Si esta inflamacin se e xtiende, se propaga hacia estructuras vecinas: Hacia la fosa craneal anterior a travs de un espacio abierto como es la lmina cribiforme del hueso etmoides. Mediante las coanas hacia la nasofaringe y de all a los tejidos blandos de la retrofaringe. A travs de la trompa auditiva al odo medio. Por contigidad de la mucosa, a los senos paranasales. Mediante el cornete inferior por el conducto lacrimal pasa a conjuntiva y aparato lacrimal.
P249 (MIR 99-00F) Ex tensin de las af ectaciones de la muc osa de las fosas nasales

P157

MIR 1999-2000F

El caso clnico que se nos comenta tiene varias pistas importantes. La evolucin del proceso sucede en un trabajador expuesto a la madera (dato clnico revelador). Este trabajador sufre un proceso evolutivo con exoftalmos, obstruccin nasal y rinorrea espesa continua, lo que debe hacernos pensar en un proceso expansivo a escala nasosinusal. El proceso descrito es emi
P157 (MIR 99-00F) Presentacin clnica del carcinoma de etmoides

974

Desgloses

La nica zona de entre las ofrecidas en las respuestas que no est en c ontigidad anatmica c on la ca vidad nasal es la fosa cr aneal media , de manera que la respuesta falsa es la nmero 2.

ORL
Clnica
- Cefalea que aumenta al agacharse - Rinorrea purulenta SINUSITIS RINITIS CRNICA OCENA RINITIS VASOMOTORA

sea, generalmente, implica un pr oceso maligno. Podramos completar el estudio con una TC y una biopsia.
P149 (MIR 98-99) Diagnstico diferencial de los procesos nasosinusales

P149

MIR 1998-1999

La insuficiencia r espiratoria nasal unila teral hace sospechar algn proceso obstructivo en fosas nasales o en senos paranasales que dificulte el paso de aire. Las causas pueden ser mltiples. Para aproximarse a un proceso ms concreto, es fundamental el contexto, la historia clnica. Si se tratara de un nio, pensaramos primero en un cuerpo extrao enclavado en fosas nasales. En este caso, tambin aparecera secrecin serosanguinolenta o , incluso, purulenta y localizaramos el cuerpo ex trao mediante una rinoscopia. No obstante, en un adulto sta sera una causa rara. La clnica referida es caracterstica de un tumor de fosas nasales o senos paranasales. No es el pr oceso ms habitual, pero es un cuadr o grave que no debe pasar sin ser diagnosticado . Los tumor es pueden ser benignos (osteoma, papiloma) o malignos (60% carcinomas epidermoides, 30% adenocarcinomas, 10% otros). Su localizacin ms fr ecuente es el seno maxilar (60%), seguido de la fosa nasal (20%).Adems de obstruccin y rinorrea crnicas unilat erales, puede haber exudado hemtic o, secrecin ftida e invasin de estructuras adyacentes. El diagnstico se basa en la anamnesis y la explor acin de la ca vidad oral y la nasofaringe . Se complementa con una r adiografa axial, que muestr a una v eladura difusa c on destruccin sea y c ontornos irr egulares. Esto ltimo es impor tante: la destruccin
P149 (MIR 98-99) R adiologa y tumores de fosas y senos paranasales

Exploracin

Tcnica de imagen
Rx: -Senos velados - Niveles hidroareos

- Dolor a la presin sobre los senos afectos

- Sequedad nasal - Prurito - Epistaxis

- Mucosa seca, rugosa con costras y lceras - Luz nasal estenosada - Mucosa atrfica - Costras verdeamarillentas

- Cascomia - Exudacin ftida Triada: - Crisis paroxsticas de picor y estornudos - Obstruccin nasal - Rinorrea acuosa

- Mucosa plida - Cornetes hipertrficos y edematosos

Desgloses

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Otros procesos con los que hay que realizar un diagnstico diferencial son la sinusitis, la rinitis crnica inespecfica, la rinitis crnica atrfica y la rinitis vasomotora. En la tabla anterior te mostramos las caractersticas ms reseables de estas patologas.

ORL
P151

MIR 2008-2009

P174

MIR 1997-1998

La pr esencia de una lcera necrtica en el paladar , con ex tensin hacia la base del crneo c omo nos indica la pr esencia de parlisis de pares cr aneales, en una pacient e diabtica (descompensada, probablemente por una inf eccin) debe hac er sospechar muc ormicosis rinocerebral. Entre los factores de riesgo se encuentran:

Las dermatosis preneoplsicas no son un t ema excesivamente preguntado, pero es una materia que podra aparecer en dos asignaturas cuando se trata de lesiones de la muc osa oral: en dermatologa y ORL. No obstante, a pesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media.Veamos las diferentes opciones: Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido preguntadas en el Examen MIR, en convocatorias previas a sta, como predisponentes a carcinoma epidermoide. Respuesta 2: la queratosis actnica es la lesin cutnea preneoplsica ms fr ecuente, por lo que esta opcin no ofr ece ninguna duda. Recuerda que , cuando af ectan a labio inf erior, deben ser tr atadas cuando antes, por su mayor tendencia a producir metstasis ganglionares, tal como se explica en el captulo de D ermatologa. Respuesta 3: esta opcin es la principal duda con la respuesta 5 ya que, hasta la f echa, no se haba pr eguntado en el MIR. La fibrosis bucal submucosa se caracteriza por una atr ofia epitelial, acompaada de dur eza o rigidez de la z ona y dec oloracin. Es de causa desconocida. No es nec esario c onocer ms detalles sobr e esta entidad, salvo lo que plant ean en esta pr egunta: su potencial preneoplsico. Respuesta 4: aunque no es fr ecuente, las lesiones erosivas de liquen plano se han descrit o como predisponentes al cnc er oral. Aunque este aspecto nunca se haba preguntado hasta la fecha, en el Manual CTO se insiste en este matiz. La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se considera una lesin preneoplsica. Algunos autores han tenido en cuenta esta posibilidad en pacient es con SIDA, pero se tr ata de casos espordic os en los que , en r ealidad, quedaran dudas r especto a la v erdadera causa de estas neoplasias (la candidiasis en s, la inmunosupresin, otras alteraciones de la mucosa oral, etc).

P174 (MIR 97-98) Localizaciones de la mucormicosis y sus factores predisponentes

La muc ormicosis rinoc erebral suele c omenzar c on snt omas de sinusitis , fiebre, dolor local y secrecin nasal, que a veces es sanguinolenta. Si no se trata, la infeccin necrotizante se ex tiende rpidamente y causa parlisis de par es cr aneales, trombosis del seno ca vernoso, ceguera por in vasin ocular y signos neur olgicos por la af ectacin del lbulo fr ontal. El tratamiento se basa en el desbridamiento quirrgico amplio junto con anfotericina B intravenosa, adems de revertir la causa precipitante (controlar la acidosis en caso de c etoacidosis del diabtico y revertir la neutropenia, si sta ha sido el fac tor precipitante).

T3
P147

Estomatologa

P143

MIR 2007-2008

MIR 2008-2009

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a partir del Manual CTO de Otorrinolaringologa. En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayor a menor frecuencia absoluta): Leucoplasia (lesin blanquecina que no se despr ende), respuesta 1 correcta. Liquen plano. Eritroplasia. Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucoplasia (por eso, el nmero de cnceres derivados de ella es menor).Sin embargo, de las tres que hemos mencionado, es la que ms t endencia tiene a la malignizacin.

Nos describen una fractura mandibular, patologa escasamente preguntada en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma sencilla, puesto que las fr acturas ms fr ecuentes del t erritorio maxilofacial son las nasales (r espuesta 1 falsa). Las mandibulares son las segundas en fr ecuencia, de las que cabe insistir en las siguient es ideas bsicas: Clnicamente,producen maloclusin dentaria,trismus,parestesias mentonianas y escaln vestibular. Desde el punto de vista diagnstico, aunque en ocasiones se utiliza la TC, la ortopantomografa todava se considera el estudio de eleccin. El tratamiento no siempre es quirrgico. Esto depender de muchos factores, entre ellos el ef ecto de la accin muscular sobr e los fr agmentos fracturados, regin anatmica, lnea de fractura, etc. En algunos casos, s que ser necesario emplear algn tipo de fijacin,ya sea externa o interna.

P152

MIR 2007-2008

Una pr egunta sobr e una inf eccin muy especfica, que hasta ahor a no

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Desgloses

haba aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado , pero recurdala para el futuro, por lo caracterstico del cuadro. La angina de L udwig es un flemn del suelo de la boca que sur ge de un molar mandibular infectado. Se produce elevacin de la lengua, que adems de disfagia puede c omprometer la respiracin y hacer necesaria una traqueotoma de ur gencia. En la explor acin, se apr ecia una impor tante tumefaccin en la regin submentoniana.

ORL
P189

absoluto ar ticular y ac titud expec tante. Habitualmente, se prefieren los tratamientos c onservadores y funcionales . El objetiv o del tr atamiento conservador es permitir una buena funcin sin r educcin anatmica completa debido a la pr onta mo vilizacin. El tr atamiento quirr gico busca r estituir tambin la posicin anatmica lo ms per fectamente posible.

P153

MIR 2006-2007

Faringologa

T4

El cncer oral es un tumor maligno que es ms genrico en varones e, histolgicamente, la mayora son epidermoides. Las localizaciones ms habituales son labio (sobr e todo inferior) y lengua mvil (sobr e todo en bordes lat erales). El fac tor etiolgic o ms fr ecuentemente implicado es el tabaco.

MIR 2008-2009

Las amigdalitis vricas son ms frecuentes que las bacterianas. Sin embargo, la clnica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces de distinguirlas. La bacteria ms frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyogenes, es decir, el estreptococo betahemoltico del grupo A.Clnicamente, se manifiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia.Con frecuencia existe otalgia refleja. En la exploracin pueden verse las amgdalas congestivas, hipertrficas, con placas blanquecinas en el int erior de las criptas (amigdalitis pultc eas). Tambin podran v erse pet equias en el paladar blando, as como adenopatas inflamat orias submandibulares y yugular es, rodaderas y dolorosas a la palpacin. En ocasiones, las infecciones farngeas por S. pyogenes se complican con un exantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sin embargo, lo que no sera de esper ar es enc ontrar v esculas o lc eras en mucosa orofarngea (respuesta 4 falsa). Esto sera factible en otros diagnsticos, habitualmente vric os, como la gingiv oestomatitis herptica, la herpangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc

P154

MIR 2005-2006

Pregunta muy difcil de un t ema indito en el MIR. La etiologa de las fr acturas mandibulares viene determinada por impactos en el t ercio inferior de la car a, siendo los ms fr ecuentes los accidentes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la prc tica de depor tes de alt o riesgo son otr as causas de menor fr ecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en r egiones que pr esentan cier ta debilidad y en las que la estruc tura sea tiene una menor r esistencia (por ejemplo , el cndilo mandibular) o existe un edentulismo o pr esencia de dient es retenidos, quistes o lar gas races dentales. Las fracturas ms usuales en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional ar ticular (imposibilidad de abrir o c errar completamente la boca), deformidad del ar co mandibular (oclusin inapr opiada), crepitacin, desplazamiento y mo vilidad anormal, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado derecho porque nos dicen que existe maloclusin dental izquierda y que tiene la mandbula desplazada hacia el lado der echo, que se pr oduce por la accin de los msculos pt erigoideos derechos que se inser tan en la r ama mandibular. En el diagnstico de las fracturas mandibulares, la radiografa panormica u or topantomografa pr oporciona una primer a visin gener al. Suele ser necesario r ealizar post eriormente r adiografas en distintas pr oyecciones para completar un mejor estudio; en las fr acturas de cndilo utilizar emos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schller y Hofrath. La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horiz ontal y de los cndilos , al existir frecuentemente en stas desplazamient os y fr acturas que se encuentr an fuera de plano. Solamente aquellas fr acturas no desplazadas , estables (fa vorables) o incompletas en las que no se objetiv an cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tr atadas nicament e c on una dieta blanda, reposo

P154

MIR 2007-2008

El absceso y el flemn periamigdalino son las c omplicaciones ms frecuentes de las faringoamigdalitis agudas. Son ms comunes en adultos que en nios. Debes sospecharlos ant e un caso clnic o donde t e hablen de una amigdalitis con mala ev olucin, que no mejor a pese al tr atamiento antibitico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros sntomas (trismus, otalgia refleja, sialorrea...). En caso de tratarse de un flemn periamigdalino, bastara tratamiento antibitico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCESO. Y el tr atamiento de un absc eso es ubi pus , ibi evaqua, es decir, tratamiento quirrgico (respuesta 5 correcta).

P152

MIR 2004-2005

El cncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral.Date cuenta de que el cavum tiene relacin anatmica con las trompas de Eustaquio, con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora, al obstruirla por infiltracin tumoral. Si, adems, existe una adenopata dur a en el t erritorio de drenaje linftico, habra que pensar en un cnc er de cavum y descartarlo. Por supuesto, es mucho ms accesible la exploracin del cavum que pro-

Desgloses

977

gramar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo que dice la pregunta), la ms correcta sera la respuesta 3.

ORL
P185

P056

MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el cuadro clnico es tpico de la c omplicacin ms usual de una amigdalitis bacteriana: el flemn periamigdalino. La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia lo localiza en la faringe, el trismus indica complicacin; la imagen de inflamacin unilateral y el desplazamiento de la vula son tpicas del flemn periamigdalino. Si el pr oceso sobrepasa los msculos c onstrictores, aparece dolor lat erocervical, tortcolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe, tpicos del absceso parafarngeo. En el absceso retrofarngeo se observa protrusin de la pared posterior de la faringe. Abajo, en esta pgina tienes un cuadro que relaciona los principales abscesos cervicales.

evolutivas muy avanzadas, lo que origina un diagnstico tardo (respuesta 1 falsa). Evolucionan pudiendo infiltr ar z onas v ecinas, por lo que la r espuesta 3 es falsa. En su etiologa es fundamental el papel de tabaco y alcohol como factores de riesgo, no as la infeccin por el VEB que, en cambio, si est implicado en el cnc er de cavum (respuesta 4 falsa). El tratamiento de eleccin es la ciruga; en estadios pr ecoces ( T1 y T2) puede emplearse en su lugar la radioterapia, y en estadios avanzados, la ciruga debe asociarse c on la r adioterapia y, en ocasiones , aadir quimiot erapia (r espuesta 5 falsa).

MIR 2000-2001

Las cinco opciones de esta pregunta son causa de obstruccin nasal crnica y nos piden la primer a patologa a descartar, que por clnica y fr ecuencia debe ser la hiper trofia de adenoides. Las alt eraciones del t ejido linf oide nasofarngeo (adenoides) suelen ocurrir paralelamente a las de las amgdalas palatinas. Habitualmente suele haber hipertrofia e infeccin, que se suelen presentar juntas. La clnica se explica por la existencia de una masa en la nasofaringe: - Obstruccin del flujo areo nasal: respiracin bucal, la boca se mantiene abierta y la mucosa de boca y labios se secan.A veces,la respiracin bucal slo se obser va durante el sueo , ocasionando ronquidos. De forma crnica predispone a un arco del paladar elevado y estrecho y a una mandbula alargada conformando la facies adenoidea. - Obstruccin de la trompa de Eustaquio: otitis media de repeticin, otitis media crnica con alteracin de la audicin. - Alteracin en la eliminacin del moco nasal: rinorrea persistente. Los plipos nasales son tumor es benignos pediculados que estn formados por una mucosa nasal crnicamente inflamada. Suelen originarse en el seno etmoidal y apar ecen en el meat o medio. Si son muy grandes o numerosos, pueden obstruir las fosas nasales, dando

P062

MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre los tumores de orofaringe. Si bien podamos dudar entre varias de las opciones que nos presentan, no podemos equivocarnos al sealar que el fac tor pronstico ms significativo de los tumor es malignos de or ofaringe es la pr esencia de adenopatas cervicales, concepto que hay que tener muy claro (respuesta 2 correcta). En la mayora de los casos son asintomticos o con sntomas vagos hasta fases
P056 (MIR 03-04) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)

978

Desgloses

respiracin bucal y v oz hiponasal. Suelen ir ac ompaados de abundante rinorrea. A la exploracin de las fosas nasales vemos masas grisceas, brillantes y arr acimadas comprimidas entre los c ornetes y el tabique. La causa ms fr ecuente de plipos nasales en los nios es , probablemente, la fibrosis qustica y siempre se debe descartar. La existencia de secr ecin y obstruccin nasal unilat eral en un nio sugieren la existencia de un cuerpo ex trao intranasal. Los primeros sntomas suelen ser estornudos, malestar y obstruccin nasal (raro el dolor). La irritacin de la muc osa produce hinchazn, de forma que las manif estaciones de obstruccin y molestias v an en aument o. A continuacin apar ece infeccin c on secr ecin malolient e y sanguinolenta. La sinusitis crnica tambin es causa de obstruccin nasal crnica.La infeccin crnica de los senos par anasales debe sugerir la probabilidad de un tr astorno local (plipos , deformidad, adenoides, etc.) o generalizado (alergia, fibrosis qustica) que facilita la persist encia de infeccin. Los sntomas de la sinusitis crnica v aran considerablemente, pero es frecuente que no sean llamativ os. Suele ir c on obstruccin nasal debido a la hinchazn de los c ornetes, exudado nasal unilat eral o bilateral que suele variar con el tiempo, y es frecuente la observacin de secr eciones r etronasales que , en ausencia de adenoides , tienen mucho valor diagnstico. La atresia de c oanas es la anomala c ongnita ms fr ecuente de la nariz. Consiste en la pr esencia de un tabique seo o membr anoso, unilateral o bilateral, situado entre nariz y faringe . Casi el 50% de los nios afectados tienen otras anomalas congnitas [sndrome CHARGE: Coloboma, cardiopata ( Heart en ingls), Atresia de c oanas, Retraso del cr ecimiento, anomalas Genitales e hipogonadismo y anomalas en las orejas (Ear en ingls)].Cuando est afectado un solo lado, el lactante no suele tener sntomas graves al nacer y puede permanecer asint omtico dur ante bastant e tiempo , a menudo hasta que sufre la primera infeccin respiratoria, en que aparece exudacin y obstruccin desproporcionadamente intensas. Cuando la obstruccin es bilat eral, los lactantes presentan dificultad r espiratoria y cianosis al tomar el pecho, que mejora con el llanto.

ORL
P159

El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica, con embolizacin previa. Pese a que es un tumor pot encialmente curable, el riesgo de recidiva es alto (hasta el 20%).

MIR 1999-2000F

La hiperplasia amigdalar no c onstituye per se una enf ermedad, sino la expresin morfolgica de una ac tividad inmunolgica int ensa. El aumento de tamao de las amgdalas determina primariamente una obstruccin mecnica de las vas r espiratorias y/o digestivas. Clnicamente, por consiguiente, puede cursar con: Patologa auricular: obstruccin de la trompa, catarro crnico de odo medio, seromucotmpano y otras. Patologa nasal y sinusal: rinitis crnicas. Alteracin del aparato masticador: malformaciones del paladar, mala implantacin dentaria, gingivitis... Laringitis crnica. Alteraciones somticas: trax hundido, hombros redondeados y cados, polidipsia. La hiperplasia amigdalar puede alterar la funcionalidad de las vas areas superiores, de manera anloga a lo que ocurr e en la apnea del sueo del adulto, de modo que se pueden pr oducir alt eraciones del sueo , con repercusiones sobre la inteligencia y el desarrollo intelectual. La dificultad respiratoria durante el sueo causa sueo inquieto, a menudo interrumpido, con la subsiguient e fatiga dur ante el da, apata, embotamiento, mal rendimiento en el colegio, pseudodemencia. El dato clave de la pregunta es que la frecuencia de infecciones es inferior a cuatro episodios al ao, por lo que no se puede justificar una consecuencia deriv ada de una obstruccin crnica. La r espuesta es la apnea del sueo, puesto que el resto sera consecuencia inmediata de tal apnea o de cuadros muy crnicos y prolongados en el tiempo.

P163

MIR 2000-2001F

P151

MIR 1998-1999

El angiofibroma nasofarngeo juvenil es el tumor benigno ms frecuente de la nasofaringe . Su epidemiologa es muy car acterstica: afecta casi siempre a varones jvenes (10-30 aos). Es un tumor v ascular benigno hist olgicamente, pero c on crecimiento expansivo que invade y destruye las estruc turas adyacentes. Tras rellenar por c ompleto la nasofaringe , se ex tiende hacia el maxilar superior y los senos maxilar y esfenoidal, a la fosa plerigomaxilar, etmoide y rbita. La sint omatologa c onsiste en dificultad r espiratoria nasal cr eciente, con hemorragias in tensas espontneas. Posteriormente, a medida que el tumor cr ece, pueden ir apar eciendo sntomas de v ecindad. El tumor a la exploracin es rojizo y de superficie lisa, que sangra fcilmente al tacto. Adems de la exploracin radiogrfica y TC de las fosas nasales, se debe realizar dur ante el estudio una angiogr afa car otdea de car a y una posible embolizacin tumoral. Nunca se biopsiar,por el riesgo de sangrado masivo.

Debemos considerar, dentro del diagnstico diferencial, procesos que obstruyan el paso de aire desde las fosas nasales hasta la laringe, como hipertrofia adenoidea, cuerpos ex traos, atresia c oanal unilat eral, fibromas nasofarngeos y tumores mesenquimatosos. La hipertrofia adenoidea es un sobredesarrollo benigno del tejido linfoepitelial del anillo farngeo y aparece tpicamente en la infancia. Cursa con obstruccin nasal y r espiracin oral, catarros constantes, facies adenoidea (boca abierta, nariz hundida, protrusin y mala implantacin de dient es superiores), rinolalia cerrada y un caracterstico ronquido nocturno. Se palpan adenopatas submandibulares y cervicales posteriores y se obser va la amgdala farngea aumentada por rinosc opia posterior, radiografa y/o palpacin. Se puede complicar con: obstruccin de la tr ompa de E ustaquio, otitis media serosa, OMA recidivante, hipoacusia de conduccin; rinitis crnica supurada, sinusitis; paladar ojival, gingivitis; laringitis crnica, traquetis, bronquitis, trax hundido y afectacin del crecimiento y del desarrollo general. El tratamiento de eleccin es la adenoidectoma quirrgica, contraindicada en caso de insuficiencia velopalatina.

Desgloses

979

ORL
P151 (MIR 98-99) Indicaciones de la adenoidectoma y la amigdalectoma COMPLICACIN Absceso intratonsilar Flemn periamigdalino Absceso parafarngeo

Locales: amgdalas con criptas profundas, focos de infeccin vecinos (dentarios, por ejemplo). Generales: individuo convaleciente o bajo un estrs.

P100 (MIR 97-98) Complicaciones locales de la amigdalitis

MANIFESTACIONES TPICAS - Cuadro agudo unilateral - Drena espontneamente por una cripta - Cuadro agudo unilateral + postracin + trismus - Amgdala abombada y vula desplazada contralateralmente - Adems hay tortcolis e inflamacin del triangulo cervical anterior - La pared farngea protruye por detrs de la amgdala - Disnea - Aumento del espacio retrofarngeo en la Rx

RIESGO PRINCIPAL - Mala resolucin (recidivas) - Extensin

- Extensin - Abscesificacin - Sepsis

- Hemorragia - Sepsis postanginosa

Absceso retrofarngeo

- Asfixia

En nuestro caso, es posible que el paciente tenga algn factor favorecedor. Pero lo que nos llev a inequvocamente al diagnstic o es c onocer que la extensin periamigdalina es la complicacin local ms comn de una amigdalitis, y que son muy caractersticos de este cuadro el abombamiento amigdalar con desplazamiento contralateral de la vula,el trismus (refleja irritacin muscular) y la incapacidad de deglutir. La atresia coanal unilateral cursa con obstruccin nasal,rinorrea purulenta crnica y sinusitis . Se diagnostica por rinosc opia posterior e intr oduccin de una sonda,y se trata quirrgicamente perforando la membrana. La atresia bilateral supone una urgencia neonatal por disnea y disfagia absoluta. Requiere intubacin, sonda de alimentacin, apertura urgente de una coana y ciruga bilateral, preferiblemente, antes del ao. Para la det eccin de un cuerpo ex trao es primor dial valorar la edad (es tpico de nios pequeos) y lo que nos cuent e el pacient e, adems de la rinoscopia. El labio leporino puede pr oducir desde alt eraciones en la alimentacin del lac tante e inf ecciones r espiratorias hasta cierr e tubric o y rinolalia abierta. Se diagnostica de visu en el momento del nacimiento y tambin se trata con ciruga. Ante una sospecha clnica c omo la que se nos plant ea, lo indicado ser hacer puncin: Si no se aspira contenido purulento, se diagnostica c omo flemn y se tratar con antibitico intravenoso con penicilina, sin drenaje. Si se aspir a contenido purulento, se diagnosticar de absc eso y su tratamiento c onsiste en el dr enaje mediant e incisin y desbridamiento en el pilar amigdalino ant erior, adems de tr atamiento antibitico intravenoso con penicilina. Asimismo, se realizar amigdalectoma en fro si es recidivante. Del resto de opciones pr opuestas en la pr egunta recuerda que la mononucleosis se manifiesta c on adenomegalias gener alizadas en pacient es con un estado general bueno y con una evolucin ms larga. La angina de Vincent es una lcera unilateral que aparece en pacientes con bocas spticas y cursa con buen estado general y sin fiebre. La apfisis estiloides elongada puede dar lugar al sndr ome de Eagle , que es un cuadr o neurlgico por irritacin de los par es craneales IX, X, XI, XII, y se diagnostica clnicament e (palpacin) y c on r adiografas. No da lugar a ostetis.

P100

MIR 1997-1998

El flemn periamigdalino se muestra como un cuadro idntico al descrito, complicando un pr oceso infeccioso agudo de la amgdala, generalmente en casos mal tratados o con factores de riesgo:

980

Desgloses

P101

MIR 1997-1998

ORL
P103

En esta pregunta se nos plant ea un caso clnic o de obstruccin nasal que podemos abordar por dos caminos, bien a partir de la clnica o bien a partir de los datos de la exploracin fsica. Por el primer camino nos enc ontramos con lo siguiente: Varn joven de 18 aos: - A esta edad es poco habitual la hipertrofia adenoidea como causa de obstruccin; lo mismo pasara con los cuerpos extraos, que son tpicos de los nios pequeos. - La ocena es ms tpica de la mujer joven, por lo que tambin podramos descartar la opcin 5. - Los tumores tales c omo el cnc er de cavum seran ms pr opios de edades ms tardas, sobre todo si la clnica es unilateral. Obstruccin bila teral y pr ogresiva: el curso pr ogresivo nos habla a favor de un proceso de evolucin lenta, pudiendo descartar causas agudas de obstruccin nasal (hematoma del tabique, cuerpos extraos...). Lo mismo pasara c on la rinitis v asomotora (opcin 3), pues sta tiene un curso paroxstico, no progresiva. Hipoacusia unilateral con sensacin de taponamiento:implica una mala ventilacin del odo a tr avs de la trompa de Eustaquio. Esto apoyara la 2 opcin de nuestr a pregunta (fibroma nasofarngeo juv enil), pues si cr ece mucho podra llegar a obstruir la tr ompa de Eustaquio (recuerda que, aunque es un tumor benigno, tiene un crecimiento expansivo maligno). Epistaxis de repeticin:tambin concuerda con el diagnstico de fibroma nasofarngeo, ya que es un tumor muy vascularizado y que sangra con facilidad (es por ello que est pr ohibida la biopsia en este tipo de tumores). Si escogiramos el segundo camino para resolver el caso, nos encontraramos en la explor acin con una tumoracin lisa y r ojiza en epifaringe, que es caracterstica del angiofibroma.
P101 (MIR 97-98) Angiofibroma nasofarngeo juvenil

Este tumor, pese a que es poco frecuente, es el tumor benigno ms corriente del cavum. Est vascularizado por r amas de la ar teria cartida ex terna, sobre todo la arteria maxilar interna. Recuerda que para el diagnstico del angiofibroma, se realiza, por este orden, rinoscopia posterior sin biopsia,TC o RM (para valorar extensin) y arteriografa, dndonos una imagen caracterstica que nos permite obviar la realizacin de la biopsia. El tr atamiento se r ealiza c on ciruga pr evia embolizacin (48 horas antes), que se lleva a cabo durante la arteriografa.

MIR 1997-1998

Las adenopatas sospechosas en pacient es de riesgo siempr e deben alertarnos sobre la posibilidad de exist encia de un cnc er de cabeza y cuello . Este ocurre con ms frecuencia en orofaringe (sobre todo base de lengua) e hipofaringe (60-70%), seguido de cavum y laringe supragltica (40-50%) siendo ms raras en los tumores glticos y nasosinusales. La existencia de sntomas que orienten nuestras sospechas es fundamental;as, la disfona sugerir un cncer de laringe, y la obstruccin nasal con sensacin de cuerpo extrao y/o rinorrea unilateral purulenta a uno nasosinusal. En nuestro caso, sospecharemos su origen en el cavum porque asocia cuadro nasal e hipoacusia de conduccin, lo cual obliga a suponer que se est af ectando el rodete tubrico (obstruccin de la trompa con otitis media serosa subsiguiente). Pero, adems, los datos que aporta la adenopata son significativos: por ejemplo, el hecho de que los car cinomas nasosinusales r ara vez den ex tensin linftica c ervical, o que ant e una adenopata metastsica cervical de origen incier to, el cavum sea a priori la localizacin ms probable (seguido de seno pirif orme, amgdala y base de lengua). Otros datos son ms inespecficos (la localizacin yugulodigstrica, por ejemplo). Del resto de opciones propuestas, slo decir que el angiofibroma nasofarngeo es un tumor de cr ecimiento expansivo, pero de histologa benigna, de modo que no invade ganglios (ver pregunta 101 de esta convocatoria). El carcinoma nasofarngeo se asocia con frecuencia al virus de Epstein-Barr y al consumo de nitrosaminas (presentes en salazones y humo).Es frecuente en el Cantn chino. Se diagnostica en un 40% por una adenopata cervical y otr as v eces, por una otitis ser osa unilat eral en un adult o de edad media (25%) o complicaciones. La rinoscopia posterior suele ayudar a confirmar el diagnstico, al igual que la TC/RM. Su abordaje quirrgico es casi impensable, y generalmente se trata con RT+/QT, con resultados no muy espectaculares.

Laringologa

T5

P146

MIR 2008-2009

Los tumores supraglticos producen sntomas ms vagos que los glticos, en los que la disfona es ms evidente. En ellos, encontraramos parestesias farngeas o sensacin de cuerpo ex trao, al menos al principio. Cuando se trata de un tumor avanzado, producen odinofagia con otalgia refleja y disfagia. Por este motivo, el diagnstico es ms tardo que en los que af ectan a la glotis (respuesta 2 correcta).

Desgloses

981

Otra diferencia impor tante entr e el tumor gltic o y el supr agltico es la afectacin linftica, ms pr ecoz en el supr agltico (de ah la adenopata cervical que nos describen en esta pr egunta). Recuerda que la glotis car ece de drenaje linftico, afectndose los ganglios regionales slo cuando el tumor excede los lmites de sta. Por ello, el pronstico suele ser mejor en los tumores glticos que en los supraglticos.

ORL
P151 P154

MIR 2006-2007

El cncer de cavum no sera una opcin r azonable en est e caso. La adenopata laterocervical s podra justificarse por ste, pero no el resto de la clnica. El cncer de cavum suele producir otitis ser osa unilateral persistente y/o insuficiencia respiratoria nasal, a veces con epistaxis o rinolalia. Cuando es avanzado, afecta a pares craneales por su proximidad a la base del crneo.

Pregunta en que rpidamente podemos localizar la opcin falsa. El cncer de laringe que se localiza en glotis no pr oduce afectacin metastsica ganglionar c omo en est e caso , puesto que la glotis car ece de linftic os. Por tanto, en este tipo de tumores el pronstico es bueno. Dichos tumores glticos suelen diagnosticarse por una disf ona que dura de dos a tr es semanas en un paciente, normalmente varn, con factores de riesgo, como son el hbito tabquico y el de consumo de alcohol.

MIR 2006-2007

P153

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla en la que, ms que el diagnstico, lo que debemos tener claro es la actitud a tomar. La aparicin de una lesin v egetante rugosa en una cuer da vocal es compatible con un carcinoma epidermoide, as pues la biopsia es inex cusable ante un hallazgo as (r espuesta 3 c orrecta). Por otra par te, se trata de un varn con un factor de riesgo impor tante (tabaquismo), lo que incrementa todava ms la probabilidad de lesin maligna.
P154 (MIR 06-07) Patologa larngea en el nio

Caso clnico en que pr esentan un pacient e joven con molestias farngeas que progresan rpidamente a dolor de gar ganta que impide la deglucin y fiebre. El dato ms especfico es que el pacient e se niega a ac ostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delant e, dato que nos orienta al diagnstico de epiglotitis. Este fenmeno sucede porque la epiglotis, por gravedad, colapsa el vestbulo larngeo en la posicin de decbito supino produciendo un estridor inspiratorio. No hay que olvidar que la etiologa ac tual en nuestro pas de la epiglotitis ha cambiado debido a la v acunacin masiv a en los nios . Hoy en da el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiologa.

982

Desgloses

P153

MIR 2005-2006

ORL
P240

Pregunta muy fcil ac erca de un t ema sobr e el que se insist e mucho en clase, el cncer de laringe. El cncer de laringe es el ms usual de los tumor es de cabeza y cuello . Se pueden dividir segn la regin larngea a la que af ectan. As, distinguimos tres tumores: supraglticos, glticos y subglticos. La localizacin ms frecuente es la supr agltica en los pases medit errneos y latinos (posiblemente debido al mayor consumo de alcohol en estos pases) y la gltica en los pases anglosajones (respuesta 2 incorrecta). Como la mayora de los tumores de cabeza y cuello, la estirpe ms frecuentemente in volucrada es el car cinoma epidermoide y se han r elacionado estrechamente al consumo tanto de tabaco como de alcohol (respuesta 1 correcta). La sint omatologa de los SUPRA GLTICOS suele pasar , muchas v eces, desapercibida hasta estadios a vanzados y, dado que en la supr aglotis al contrario que la glotis, tiene una irrigacin linftica abundante, la adenopata metastsica puede ser el primer sntoma. Asimismo, la aparicin de disnea puede pr eceder a la disf ona. Otra v ez nos apar ece la palabr a puede; en el MIR r ara es la v ez que la afirmacin que dic e puede o es posible es falsa (r espuestas 3 y 5 c orrectas). El sntoma principal en los tumores GLTICOS es la disf ona persistente; de hecho, su presencia en un paciente con factores de riesgo obliga a una laringosc opia para descartar la presencia de patologa maligna. Su sintomatologa precoz, junto con la ausencia de linfticos en la zona gltica, hace que sea rara la diseminacin linftica, confirindole un mejor pr onstico (r espuesta 4 correcta). El diagnstico se suele r ealizar por laringoscopia. En caso de que la f orma de pr esentacin sea una adenopata metastsica en cuello , una de las pruebas de mayor rendimiento es la PAAF de la adenopata. El tratamiento es, fundamentalmente, quirrgico pudindose hacer tcnicas conservadoras de la f onacin o radicales, dependiendo del estadiaje. Tambin es fundamental la ac tuacin sobr e el cuello , exceptuando los tumor es T1 y T2 glticos.

4. Al tr atarse de un estadio T2, sin af ectar an cuer das v ocales, se puede realizar ciruga conservadora, preservando la fonacin y con resultados equivalentes a intervenciones ms radicales. 5. Cuidado con el virus implicado:es el VPH, no el virus de Epstein-Barr.

MIR 2004-2005

Esta pregunta,como todas las de anatoma,es difcilmente predecible y mucha gente la falla. No es una asignatura fcil en absoluto para el examen MIR. Los nervios recurrentes, tanto el izquierdo como el derecho, recurren a nivel de alguna estruc tura vascular: el izquierdo a niv el del ca yado artico y el recurrente derecho en subclavia derecha, como puedes ver en el dibujo adjunto. Recuerda que los aneurismas de aor ta torcica pueden pr oducir disfona por c ompresin del r ecurrente izquier do, as c omo la est enosis mitral (dilatacin de aurcula izquierda, compresin del nervio).
P240 (MIR 04-05) Recorrido del nervio vago y sus ramas

P151

MIR 2004-2005

Esta pregunta es primor dial, porque hace referencia a c onceptos preguntados varias veces en el examen MIR: 1. Los pases medit errneos tienen un pr edominio de los tumor es supraglticos; los anglosajones, glticos. Recuerda que el pr onstico es mejor en los gltic os, porque dan sntomas antes (disfona, al tocar cuerdas vocales) y menos adenopatas metastsicas, ya que la glotis no tiene drenaje linftico. 2. Las probabilidades son bastante mayores... Menos de un 5% correspondera al tumor gltic o, no al supr agltico, por las r azones que mencionamos sobre la respuesta 1. 3. La af ectacin ganglionar es el principal fac tor pr onstico, mucho ms que el tamao del tumor primario en s. No olvides que est o tambin ocurr e en el cnc er de mama, aspecto pr eguntado en numerosas ocasiones.

P058

MIR 2003-2004

Dificultad alta. Se resuelve por exclusin. La af ectacin de las cadenas ganglionar es r ecurrenciales es tpica del tumor subgltico, que no est entre las opciones a elegir, as como de algunos tumores tiroideos (carcinoma medular) y esfago superior.

Desgloses

983

Los car cinomas epidermoides de cavum, amgdala palatina y v estbulo larngeo (supraglotis) tienen una incidencia alta de metstasis c ervicales en el momento del diagnstico; estas metstasis siguen un patrn de diseminacin bastante estable, afectando a la cadena yugular pr ofunda, e inicindose por su porcin superior. El tumor gltico presenta una incidencia baja de metstasis c ervicales en el moment o del diagnstic o (< 10%), y apar ecen tambin en la cadena yugular interna. El tumor localizado en el seno pirif orme tiene una alta incidencia de metstasis en el momento del diagnstico, generalmente localizadas en la cadena yugular profunda, en su porcin inferior. En casos de afectacin del esfago cervical, diseminacin a tiroides o amplia afectacin de la regin retrocricoidea, aumenta la posibilidad de afectacin de la cadena recurrencial.

ORL

comn en las mujeres. En la laringoscopia se aprecian como ndulos bilaterales en la unin de los t ercios anterior y medio, y su presentacin tpica es en profesoras o cantantes con disfona persistente sin ninguna otr a clnica (dif erencia c on los tumor es gltic os malignos , respuesta 1 falsa). La presentacin del edema de Reinke (respuesta 2 falsa) suele ser en varones fumadores empedernidos c on v oz gr ave, diplofona y estridor . Es una lesin bilateral, que en la laringosc opia se apr ecia como una cuer da edematosa entre el epitelio y el ligamento vocal. La lesin del ner vio larngeo recurrente acostumbra a presentarse tras cirugas previas del cuello, tumores malignos c ervicales o intubaciones bruscas . La cuer da par alizada se queda en posicin paramediana y presentan disfona con voz bitonal (respuesta 3 falsa).
P061 (MIR 02-03) Tumoraciones glticas benignas

P060

MIR 2003-2004

Es una pregunta muy fcil ac erca de la localizacin de los tumor es malignos de laringe segn los sntomas que producen. La disfona que dur a de dos a tr es semanas es un snt oma tpico de los tumores glticos (opcin 3 c orrecta), aunque puede apar ecer en t odos los tumores malignos larngeos. Los tumor es supr aglticos (opciones 1 y 2) c onllevan snt omas c omo parestesias farngeas o sensacin de cuerpo ex trao, as como odinofagia y disfagia en tumores ms avanzados. Los tumores subglticos (opcin 4) son asint omticos al principio y, cuando son ms avanzados, presentan disnea y estridor. El tumor de vallcula (opcin 5) es un tumor or ofarngeo.

P058

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad baja del tema de laringologa, preguntado anteriormente en el MIR 93-94. La traqueotoma es una maniobra quirrgica indicada en casos de obstruccin respiratoria alta (abscesos, tumores...), pacientes intubados en los que se espera mantener la v entilacin artificial durante ms de 48-72 hor as, y en pacientes con retencin o riesgo de aspiracin de secreciones. Se ha de realizar siempre entre el 2 y 3 anillos tr aqueales (respuesta 4 correcta) y nunca en el 1 (respuesta 3 falsa) por el alto riesgo de estenosis traqueales residuales (complicacin tarda fundamental, la precoz ms frecuente es la hemorragia). En la membr ana cric otiroidea (opcin 1 falsa) es donde se realizan las c oniotomas, que slo se han de r ealizar en caso de ex trema urgencia en el medio extrahospitalario.

P146

MIR 2001-2002

El cncer de laringe es el ms fr ecuente de los tumor es de cabeza y cuello. Son factores de riesgo el alcohol y el tabaco y afecta ms a varones. La localizacin ms normal en los pases latinos es la supraglotis, mientras que la glotis lo es en los anglosajones. Los sntomas iniciales dependen de las localizaciones iniciales . Los tumores supr aglticos dan sntomas tar dos. No obstant e, comienzan con parestesias, sntoma que no se debe minimizar . El paciente, al igual que el que padec e una faringitis trivial, tiene sensa-

P061

MIR 2002-2003

Pregunta fcil respecto a la patologa gltica benigna. La presentacin clnica del caso nos orienta dir ectamente hacia los ndulos vocales (opcin 5 c orrecta), que son la f ormacin benigna gltica ms

984

Desgloses

cin de cuerpo extrao, picores, tos irritativa, pequeas odinofagias o pinchazos, es decir, molestias de garganta no claramente dolorosas. Los tumores glticos dan sntomas precoces, as pues su diagnstico suele ser precoz.Toda disfona que dura ms de dos a tres semanas en un varn con factores de riesgo, debe ser estudiada. La subglotis es la localizacin menos fr ecuente de las tr es, apareciendo disnea como sntoma inicial. Si el tumor se ex tiende a la hipofaringe aparece la disfagia, cuando no una odinofagia franca.

ORL
P141

tratamiento en el caso pr opuesto en la r espuesta 5 sera laringectoma total (la movilidad de las cuer das vocales es lo que suele decidir al cirujano para una tcnica conservadora o radical).

MIR 2000-2001

P140

MIR 2000-2001

El cnc er supr agltico c omienza en la car a larngea de la epiglotis o las bandas y tiende a ex tenderse por el vestbulo, afectando tardamente a la glotis. El ventrculo es una barrera que limita durante bastante tiempo su crecimiento hacia la glotis; de manera que la r espuesta falsa es la nmer o 4. Ahora explicaremos por qu las dems opciones son v erdaderas. La localizacin ms frecuente en los pases latinos es la supragltica, mientras que la glotis lo es en los anglosajones (r espuesta 1). Los tumores glticos dan sntomas ms precozmente ( disfona persistente) que los supr aglticos, y dada la ausencia de linftic os de la cuer da vocal, las metstasis ganglionar es son tar das. Esto explica por qu los tumores glticos tienen una mayor supervivencia. Los supraglticos, sin embargo, son los ms habituales en nuestro medio y, dada la riqueza de linftic os de la z ona, las metstasis ganglionar es a las cadenas laterocervicales se pr oducen c on cier ta pr ecocidad (r espuesta 2). Los sntomas son tardos, pues el vestbulo larngeo es una regin muda. Cuando afecta a las cuer das vocales, aparece la disf ona, y si se ex tiende hacia la hipofaringe, la disfagia, cuando no una odinofagia franca (respuesta 5). El tratamiento es, fundamentalmente, quirrgico y la tcnica quirrgica a realizar depende del tamao y la localizacin del tumor . Si el tumor no es muy ex tenso y se conservan indemnes las cuerdas vocales, se puede extirpar la neoplasia respetando la laringe (ciruga conservadora, parcial o funcional), lo cual c onserva la funcin, es decir, la voz (respuesta 4). La laringectoma total, no obstante, supone el sacrificio de la fonacin.

El cncer de laringe es el ms c orriente de los tumor es de cabeza y cuello (30-40%). Generalmente es un carcinoma epidermoide. La mayora de los pacientes fueron o son grandes fumadores de cigarrillos (respuesta 1), a menudo en c ombinacin con un consumo de alcohol elevado. Es ms frecuente en varones (10:1). El pronstico en conjunto es relativamente favorable en comparacin con otros cnceres (respuesta 3), si bien depende del gr ado de ev olucin, de ah la importancia del diagnstico precoz. El tumor gltico es el ms fa vorable, pues las metstasis son tar das y el diagnstico es bastante precoz (respuesta 4). Por el c ontrario, el supragltico tiene peor pr onstico, ya que dada la riqueza de linfticos de la zona, la diseminacin ganglionar es precoz (respuesta 2).
P140 (MIR 00-01) Localizacin y pronstico del cncer larngeo

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MIR 2000-2001

La epiglotitis aguda es un sndrome de obstruccin de la va area alta,que ocurre tpicamente en nios de tres a diez aos . El agente causal casi siempr e es de origen bacteriano, siendo el ms fr ecuente en el ao de esta pregunta Haemophilus influenzae tipo b (respuesta 2 correcta). Hoy en da, el Haemophilus ya no es la primera causa, pasando a ser el Streptococcus pyogenes la principal etiologa. Otras causas posibles, pero menos habituales, son el estreptococo A, neumococo, estafilococo (respuestas 1, 3 y 4) y virus. El cuadro tpico se debe sospechar obser vando al enf ermo, puesto que es caracterstico el comienzo sbito, la fiebre alta, el distrs respiratorio, la disfagia grave,una voz apagada y la posicin en trpode para poder respirar mejor. La opcin falsa es la nmero 5, dado que la cordectoma slo se indica en el carcinoma de cuer da vocal con movilidad conservada ( T1N0, T2N0). El Es una autntica emergencia peditrica, dado que la inflamacin de la va area puede generar una obstruccin total sbita con muerte del nio.

Desgloses

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La c onfirmacin diagnstica se basa en la obser vacin dir ecta de las estructuras supraglticas inflamadas y tumefac tas y de la epiglotis hipertrofiada y de c olor r ojo c ereza ( siempre en quirfano por si hac e falta colocar un tubo nasotraqueal o realizar una traqueotoma).

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La afectacin del ner vio larngeo superior suele pasar desaper cibida salvo que sea bilateral. En este caso puede aparecer voz sin fuerza y aspiraciones. La respiracin no se suele alterar. Las cuerdas adoptan una posicin normal, aunque con tensin disminuida. La parlisis del r ecurrente es ms sint omtica. En casos unilat erales, como el de esta pregunta, se produce disfona con imposibilidad para el canto y v oz bit onal; la cuer da ipsilat eral (en nuestr o caso la der echa) adopta una posicin par amediana. En la parlisis bilat eral, las dos cuerdas adoptan la posicin par amediana y apar ece disnea c on estridor , sobre todo con los esfuerzos y por la noche. Cuando se afectan los dos nervios de forma unilateral aparece disfona con voz suspirada por la prdida de aire.Se pueden producir aspiraciones.En la afectacin bilateral surge afona con ms aspiraciones y disnea de esfuerzo.Las cuerdas adoptan una posicin intermedia, unilateral o bilateral, segn el curso.

P239

MIR 2000-2001

Esta pr egunta, que a priori no pr esentaba una gr an dificultad c on unas nociones bsicas sobre la anatoma de la regin, ha sido finalmente anulada, debido seguramente a una imprecisin que comentaremos a continuacin. La r espuesta 1 clar amente es falsa. No debemos olvidar la imagen que ofrece una laringosc opia, en la que se obser van las cuerdas vocales verdaderas al fondo (con movilidad) y por encima de ellas las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas (respuesta 1 falsa). En la segunda afirmacin se hac e referencia a tres estructuras que corresponden a diversos compartimentos mediastnicos: trquea (compartimento medio), esfago (compartimento posterior) y tir oides (compartimento anterior), as pues la respuesta 2 es correcta. La tercera opcin se refiere a la epiglotis, la cual limita el paso de slidos y lquidos a la va respiratoria, y como es lgico, su posicin vara en funcin de la posicin lingual. As, cuando la lengua empuja el bolo hacia la faringe, la epiglotis cierra la entrada a la laringe , mientras que si la lengua est en posicin de r eposo la epiglotis permit e el flujo de air e hacia sta (r espuesta 3 correcta). La cuarta opcin no aporta informacin suficiente para poder calificarla de correcta o falsa, puesto que no precisa de qu msculo se trata (con lo que podemos tomar como referencia desde el msculo platisma hasta la musculatura par avertebral, variando ent onces el r esultado). Debido a esta imprecisin lo ms acertado es anular la pr egunta. Finalmente, comentar que el hioides est en la por cin ms superior de la laringe, encontrndose todos los cartlagos larngeos caudales a ste.

MIR 1999-2000

El edema de Reink e es una lesin gltica benigna, generalmente bilateral y extendida a lo lar go de t oda la cuer da vocal. Su origen se r elaciona c on el abuso vocal y con la exposicin a txicos (tabaco, alcohol). Se desarrolla en el espacio entre el epit elio y el msculo v ocal (espacio de Reink e, respuesta 4 cierta). El tratamiento requiere el abandono de los hbitos txicos y la decorticacin secuencial. Recuerda que la aparicin de un edema de Reink e unilateral debe obligar a hacer el diagnstico diferencial con un tumor ventricular. Las dems opciones son falsas, ya que el edema de Reink e: Es una lesin crnica (respuesta 2 falsa). Produce disfona y no hay disfagia (respuesta 2 falsa). En su etiologa, como hemos visto, influyen el abuso vocal, el tabaco y el alcohol (respuesta 3 falsa). Su tratamiento es la decorticacin y no la cordectoma (respuesta 5 falsa). La diferencia reside en que la decorticacin respeta el msculo vocal.

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MIR 2000-2001F

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MIR 1999-2000

Para responder esta pregunta es conveniente conocer la inervacin normal de la laringe. La laringe est inervada por dos ramas del nervio vago o dcimo par craneal: Nervio larngeo superior: tiene una rama interna sensitiva que inerva la supraglotis y la glotis , y una rama externa motora para el msculo cricotiroideo. Por consiguiente, las lesiones de este nervio cursarn con importantes alteraciones sensitivas y, apenas influirn en la posicin de las cuerdas. Nervio recurrente: inerva sensitivamente la subglotis, y tiene ramas motoras para todos los msculos larngeos , excepto el cricotiroideo. Por tanto, sus lesiones r epercutirn en la posicin de las cuer das, y poco sobre la sensibilidad larngea. La mayora de las parlisis larngeas son perifricas. La ciruga tiroidea es la causa ms frecuente de parlisis larngea. Otras causas pueden ser traumticas, tumores, infecciones, etc.

Los ndulos vocales se consideran una patologa larngea de tipo funcional (respuesta 2 correcta), dado que son debidos a un mal uso o a un uso excesivo de la v oz; por esta razn, suponen una patologa tpica de pr ofesores, cantantes, etc. Teniendo en cuenta est e carcter funcional, el tratamiento inicial es con foniatra y, nicamente si fracasa, se hace extirpacin mediante microciruga endolarngea. Los dat os c omparativos esenciales entr e est os cuadr os se r ecogen en la tabla de la siguiente pgina. Los ndulos vocales se deben diferenciar de otras tumoraciones benignas de la laringe . Con r especto al edema de Reink e conviene r ecordar que aparece a lo largo de toda la cuerda y se relaciona con la exposicin a txicos (tabaco, alcohol, etc.). Se desarrolla entre el epitelio y el ligamento vocal (espacio de Reink e). Por ello, el tr atamiento c omienza por suspender los hbitos txicos y contina con la decorticacin, conservando el ligamento vocal (no se tr ata de una c ordectoma). En caso de lesiones bilat erales, esta intervencin se r ealizar en dos tiempos par a evitar la f ormacin de

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Desgloses

sinequias entre las super ficies cruentas. Los granulomas postintubacin se evitan mediant e una tr aqueostoma y v entilacin mediant e esta va cuando se pr ev que el tiempo de intubacin v a a ser pr olongado. La paquidermia de contacto es tambin debida a una sobrecarga fonatoria. Comprende una lc era dolorosa en la apfisis v ocal y un endurecimiento de la muc osa (paquidermia) en el lado c ontralateral. El tratamiento inicial es la rehabilitacin fonitrica y, si no es suficiente, microciruga.
P047 (MIR 99-00) Infecciones cervicales profundas (abscesos cervicales)

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cedente tpico de produccin de una disnea pr ogresiva (respuestas 3 y 5). El estridor inspiratorio es un signo que debe hac er pensar en una obstruccin de vas respiratorias altas.

P063 (MIR 99-00) Estenosis tr aqueal postintubacin

Dado el ant ecedente de intubacin or otraqueal, es lgico pensar que se trate de una est enosis traqueal inflamatoria (la intubacin pr olongada es causa de est enosis tr aqueales y de otr as lesiones c omo los gr anulomas postintubacin, respuesta 4 cierta).

P154

MIR 1999-2000F

El nervio recurrente es el principal ner vio de la laringe. Tiene dos funciones fundamentales: Asume la inervacin motora ipsilateral de toda la musculatura intrnseca de la laringe y, asimismo, suministra fibras contralaterales para el msculo interaritenoideo.
P154 (MIR 99-00F) Anatoma de los nervios recurrentes

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MIR 1999-2000

Cualquiera de las cinco opciones que se ofr ecen como posible respuesta puede causar disnea progresiva. El hecho de que la clnica sea progresiva es un dato que va en contra del diagnstico de tromboembolismo. Fjate que un TEP cursa tpicamente c on dolor t orcico o disnea de aparicin brusca, en un paciente con factores de riesgo (respuesta 1 falsa). La clnica pr ogresiva tampoc o es tpica del asma. Igualmente, el hecho de que la disnea no mejore con salbutamol inhalado es tambin una evidencia fuerte en contra (respuesta 2 falsa). No ha y nada que nos haga pensar que se tr ate una insuficiencia cardaca izquierda. Adems, un hematoma subdural no es un ante-

Desgloses

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 Tambin es el responsable de suministrar las fibras sensitivas para la mucosa larngea por debajo de la glotis . El recurrente izquierdo rodea el ar co artico antes de intr oducirse en un surco entre la trquea y el esfago, en el que se dirige cranealmente hacia la laringe. El nervio recurrente derecho cruza la arteria subclavia y discurre a partir de entonces en un surco aplanado entre la trquea y el esfago en direccin cr aneal. Ambos ner vios (der echo e izquier do) penetr an en la laringe a la altura del asta menor del cartlago tiroides. A esta altura presentan relaciones topogrficamente muy impor tantes con la ar teria tiroidea inferior y con la glndula tiroides que deben tenerse en cuenta en el transcurso de intervenciones quirrgicas. Por esto, en las parlisis recurrenciales, a la hora de establecer un diagnstico diferencial, han de considerarse no slo las alteraciones patolgicas a lo largo del trayecto intratorcico del nervio, sino tambin las afectaciones mediastnicas: metstasis, linfomas, bocios malignos, carcinomas de esfago, tuberculosis de los ganglios linftic os, aneurismas ar ticos, hipertensin pulmonar. Recuerda que la causa ms usual de parlisis r ecurrencial unilateral es la lesin durante la ciruga de tiroides. Por otr o lado , slo nos queda decir que el absceso periamigdalino se localiza en la faringe, concretamente entr e la amgdala y el c onstrictor superior de la faringe (el absc eso no rebasa el msculo; si lo hiciera hablaramos de absc eso par a o r etrofarngeo), espacio que no tiene relacin anatmica con el nervio recurrente.

ORL

un adulto que dur e ms de 15-20 das , se debe descartar un cnc er de laringe, puesto que, aunque no es lo ms fr ecuente, s es lo ms gr ave y requerira un diagnstico y tratamiento lo ms precoces posible. Otras causas posibles seran laringitis crnica simple , laringitis tuberculosa, ndulos vocales y plipos, entre otros. Se debe realizar, en consecuencia, una inmediata anamnesis y una explor acin larngea, inicialmente mediante laringoscopia indirecta. sta es la prueba que ms datos nos aportar para centrar un diagnstic o. El aspec to macr oscpico de las cuer das v ocales y regin larngea es, a veces, muy caracterstico: Lesin infiltrante y expansiva: cncer de laringe. Masa verrugosa blanquecina: papiloma larngeo. Pequeos ndulos entr e tercio medio y ant erior de ambas cuer das vocales: ndulos vocales o del cantante. Plipo ser oedematoso unilat eral (a v eces fibr osado) pediculado o ssil, en el borde libre de una cuerda vocal: plipo de la cuerda vocal. Masa gelatinosa de amplia base de implantacin en ambas cuer das vocales: edema de Reinke. Granuloma en apfisis vocal de aritenoides: lesin por intubacin. Cuerdas vocales enrojecidas, rugosas, con engrosamiento fusiforme y moco espeso: laringitis crnica inespecfica. Monocorditis, especialmente en la zona interaritenoidea y en epiglotis, o lesin ulceroinfiltrante: TBC larngea. Otras pruebas complementarias se elegirn en funcin del diagnstico de sospecha: estudio bacteriolgico ante una posible inf eccin bacteriana o tuberculosa, TC si sospechas lesin maligna, etc. Los antiinflamatorios, con revisin posterior, se pautan cuando se ha descartado con seguridad t oda patologa maligna y la disf ona se c onsidera fundamentalmente irritativa.

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MIR 1999-2000F

Los cuerpos extraos son menos comunes en la regin oral y farngea que en el esfago . Los pequeos cuerpos ex traos suelen encla varse en las amgdalas, en la base de la lengua, en las v allculas o lat eralmente en la faringe. En bastantes casos estos cuerpos llegan hasta el estmago e intestino y se eliminan (respuesta 3 falsa). Los grandes cuerpos extraos suelen quedar detenidos antes de penetr ar en el esfago , a menudo en el seno piriforme (respuesta 1 falsa) o en la hipofaringe , donde quedan encla vados. Cuando existe sospecha de un cuerpo ex trao de material radioopaco, se debe realizar una radiografa con trnsito (respuesta 5 falsa).Tambin se ha de hacer una endoscopia instrumental. La ex tirpacin de est os cuerpos ex traos pequeos , de asient o alt o, se puede conseguir sin endoscopia, con una pinza de cuerpos ex traos bajo control visual dir ecto y del dedo (r espuesta 4 falsa). En caso de no c onseguirse, la ex tirpacin instrumental debe r ealizarse tan pr onto c omo sea posible. El nervio larngeo superior, rama interna, recorre el borde de la entrada a la laringe cerca del msculo aritenoideo oblicuo y es susceptible de lesin por cualquier cuerpo extrao farngeo.

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MIR 1998-1999F

La glndula tiroides est firmemente unida a la trquea y a la laringe gr acias a la fascia traqueal que la envuelve y se fija a la lnea oblicua del car tlago tiroides. El istmo generalmente se sita por delant e de los anillos tr aqueales 2, 3 y 4, pero esto es variable. Los lbulos se ex tienden inferiormente hasta la altura del 6 anillo tr aqueal y, por arriba, llegan hasta la lnea oblicua del cartlago tiroides. La parte superior de cada lbulo se adosa medialment e a los cartlagos tiroides y cricoides y a los msculos cricotiroideo y constrictor inferior de la faringe, sobre los cuales discurre la rama externa del nervio larngeo superior, que los inerva. La parte inferior de ambos lbulos se adosa a la trquea y el esfago y , de este modo, llega a contactar con el nervio recurrente larngeo. Como puedes obser var por la descripcin ant erior, los dos ner vios arriba mencionados pueden, en vir tud de su pr oximidad a la glndula, verse lesionados en una tiroidectoma total. La lesin de la r ama externa (motora pura) del ner vio larngeo superior conlleva una clnica de fatiga de la v oz sin alteraciones sensitivas y, por tanto, sin aspiraciones. La lesin del ner vio recurrente larngeo cursara con disfona (voz bit onal) y a la explor acin la cuer da vocal estara en

P147

MIR 1998-1999

La disf ona o r onquera c onsiste en un cambio en el timbr e de la v oz y puede ser aguda (de aproximadamente una semana de duracin) o crnica (ms de dos o tres semanas). El cuadro agudo suele corresponder a una laringitis aguda catarr al inespecfica, pero en t oda disfona o r onquera en

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Desgloses

posicin paramediana. Si la afectacin fuese bilateral, la clnica sera de disnea.

P235 (MIR 98-99F) Recorrido de los nervios recurrentes larngeos

ORL

percusin, que se v aca al c omprimirlo y que aumenta c on el Valsalva y con la fonacin, es diagnstica. No se debe confundir con las flebectasias de la yugular. Conviene siempre descartar que exista un car cinoma en el ventrculo.
P106 (MIR 97-98) Laringocele

P104

MIR 1997-1998

El manejo de est os pseudotumor es es sencillo . Los poc os laringoc eles internos que r equieren tr atamiento se r esuelven c on marsupializacin (abrir y v aciar el laringoc ele sutur ando sus par edes a las de la laringe) mediante una laringosc opia dir ecta. Los ex ternos deben ex tirparse por cervicotoma lateral. No acostumbran a recidivar.

Los laringoceles se producen por herniacin de la mucosa larngea del apndice del ventrculo de Morgagni. Son bastante frecuentes y pueden ser: Internos, rellenando la banda ventricular. Externos, despus de perforar la membrana tirohioidea. Mixtos, la forma ms frecuente. En su origen se pr oponen teoras congnitas y mecnicas (seran adquiridos por sobr epresiones, como ocurr e a los soplador es de vidrio o a los trompetistas). Los car cinomas de v entrculo pr edisponen a desarr ollar laringoceles. Los laringoceles son casi exclusivos del sexo masculino, y suelen manifestarse por cambios en el timbre de la voz, ronquera, tos y disfagia, todo ello tras un perodo asint omtico de dur acin variable. La disnea es r ara, y la hemoptisis no es habitual, salvo que exista una causa que la justifique (TBC, carcinoma...). El diagnstico se r ealiza por observacin: en los int ernos necesitaremos laringoscopia u otras pruebas (Rx,TC, xerografa); en los externos y mixtos, la inspeccin-palpacin de un tumor lat erocervical blando , sonoro a la

Patologa de las glndulas salivales

T6

P150

MIR 2008-2009

Una pregunta extremadamente sencilla. La localizacin anatmica (preauricular) debera hacernos pensar en alguna lesin ocupant e de espacio en el seno de la glndula partida. Por otra par te, la existencia de un tumor maligno sera muy probable en este caso, ya que la parlisis facial hablara a favor de una infiltr acin del VII par. No olvides que el ner vio facial, en su trayectoria extracraneal, pasa entre los lbulos profundo y superficial de la partida (respuesta 1 correcta). Respecto a la r espuesta 5, un cncer parotdeo podra tener una topografa parecida a la de un quist e de r etencin. Pero los quist es son lesiones benignas, por lo que sera absolutament e impr obable enc ontrarnos c on una parlisis facial.

Desgloses

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P151

MIR 2005-2006

ORL
P150

MIR 2004-2005

Pregunta de dificultad media ac erca de un t ema poc o r elevante par a el MIR, pero preguntado en las dos ltimas convocatorias. Los tumores de las glndulas salivales son raros. La mayor parte de la patologa tumoral de las glndulas saliv ales (75%) c orresponde a la glndula partida, pero en sta la ma yora son tumores benignos (la respuesta 1 es incorrecta). En general, cuanto ms pequea es la glndula ms frecuentemente el tumor ser maligno. Existe gran variedad de subtipos hist olgicos, alguno de los cuales no se encuentra en ningn otro lugar. De todas las neoplasias, el adenoma pleomorfo es el tumor ms usual de las glndulas salivales, y afecta sobre todo a las ma yores, en especial a la partida. Su c omportamiento suele ser benigno y no acostumbra a presentar sntomas, pero recidiva con frecuencia si no se realiza parotidectoma superficial (respuesta 2 correcta). A diferencia del resto de tumores de cabeza y cuello, en las glndulas salivales el carcinoma epidermoide es poco frecuente, pero ten en cuenta que es muy agresivo, con parlisis facial pr ecoz (respuesta 4 inc orrecta). La afectacin de un nervio ante una patologa tumoral suele indicar un c omportamiento agresivo del mismo (r espuesta 5 inc orrecta). Lo mismo ocurr e en otr os tumores como los de la glndula tiroides. En cuanto al tumor de Warthin es ms comn en VARONES,la localizacin ms habitual es la PARTIDA y es BILATERAL en el 15% (respuesta 3 incorrecta). Suelen presentarse como tumoraciones de crecimiento lento en el caso de los benignos, mientras que el cr ecimiento rpido, la afectacin de estructuras adyacentes, incluida la piel, y la fijacin a planos pr ofundos son signos que indican malignidad . El mt odo diagnstic o fundamental es la PAAF, asociado a pruebas de imagen, y el tr atamiento de eleccin es quirrgico, pudiendo asociarse radioterapia.
P151 (MIR 05-06) Patologa de las glndulas salivales

Los tumores de las glndulas salivales no son un tema primordial, pero esta pregunta viene bien para recordar algunos conceptos fundamentales: A menor tamao de la glndula, mayor pr obabilidad de que los tumores que asienten en ella sean malignos. Por ello, al ser la partida la ms grande, lo ms frecuente sera que fuesen benignos. La parlisis facial es tpica de los tumor es malignos (infiltr acin del nervio). El tumor de Warthin recibe tambin el nombr e de CISTOADENOLINFOMA (no cistoadenocarcinoma). A pesar de que su nombre es horrible (termina en LINFOMA), no es un v erdadero linfoma, de hecho es benigno. Se llama CIST OADENOLINFOMA por que f orma quist es (CISTO), estructuras glandulares (ADENO) y presenta un infiltrado linfocitario (LINFOMA). Pero NO es maligno. El adenoma pleomor fo, o tumor mix to, es, como dice la respuesta 4, el ms frecuente de la partida.Se llama tumor mixto porque no slo genera estruc turas glandular es derivadas de la glndula en s, sino tambin cartlago. Tanto el adenoma pleomor fo c omo el tumor de Warthin apar ecen como calientes en la gammagrafa, pero el que presenta una imagen de mayor captacin no es el pleomorfo sino en el de Warthin, al contrario de lo que indica la r espuesta 5.

P159

MIR 2000-2001F

Esta pregunta hace referencia a la anat oma y fisiologa de las glndulas salivares. Anatmicamente se van a dividir en: Glndulas salivales mayores: partida, submandibular y sublingual).

990

Desgloses

 Glndulas salivales menores: localizadas en la cavidad oral y mucosa de la faringe.

ORL
Partida Submaxilar y glndulas menores Bilateral Nios Adultos (95%)

tumores parotdeos, el 50% de los submaxilares y el 20% de los sublinguales son benignos. Observa el siguiente cuadro.
P256 (MIR 98-99) Tumores de las glndulas salivales

Se define la rnula como quistes que se van a formar a expensas de la obstruccin de los conductos excretores de las glndulas submandibular y del suelo de la boca. Clnicamente se presentan como una masa de c olor azulado y tienen un contenido de aspecto mucoso y denso. Son blandos a la pr esin e indoloros. Tienen un crecimiento lento y localizacin unilateral. Cuando alcanzan un tamao considerable, pueden aparecer alteraciones en la deglucin y al hablar (disminucin o dificultad en la mo vilidad de la lengua). El tratamiento es quirrgico consistiendo en la marsupializacin del quiste (la exresis no es posible en la ma yora de los casos por la ex cesiva delgadez de la pared).

Benigno ms frecuente Adenoma pleomorfo Adenoma pleomorfo Tumor de Warthin 1 Hemangioma 2 Adenoma pleomorfo Adenoma pleomorfo

Maligno ms frecuente Carcinoma mucoepidermoide Cilindroma Carcinoma de clulas acinares Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma mucoepidermoide

P155

MIR 1999-2000F

En el cuadr o clnico expuesto existen dos caractersticas especiales que nos hacen plantearnos una u otr a situacin. El paciente que nos ofr ecen tiene una tumefaccin dolorosa en una regin glandular y dolor que est en relacin con la ingesta de los alimentos. La mera presencia de alimentos estimula las glndulas saliv ales, iniciando la primer a fase de la deglucin, que es la saliv acin. Si existe un tapn en el c onducto de salida de dicha saliva, la obstruccin al flujo generado por la estimulacin alimentaria producir un dolor car acterstico por taponamient o. Si, adems, como se indica en el cuadro, encontramos una concrecin o litiasis dura en dicha zona, podemos hac er el diagnstic o de litiasis del c onducto glandular o sialolitiasis submaxilar. Vamos a comentar brevemente el resto de las opciones: El diagnstico de sndrome de Sjgren o (sialoadenitis mioepitelial) se hara ante un cuadro de inflamacin de la glndula submandibular bilateral junto con queratoconjuntivitis bilateral. La sialoadenosis es una tumefaccin recidivante, persistente, bilateral, indolora, tpica de la glndula partida. La sialoadenosis dolorosa slo aparece en el curso del tr atamiento antihipertensivo. Las rnulas son quistes de retencin desarrollados a expensas de los conductos excretores de la glndula sublingual.Cuando su tamao es considerable, determina alteraciones en la deglucin y en la ar ticulacin de la palabra, al disminuir o dificultar la movilidad lingual. En cuanto al tumor de Warthin o cistoadenolinfoma, en un 10% es bilateral, manifestndose c omo una tumor acin de c onsistencia elstica, desplazable e indolora. Es ms frecuente en el varn de edad avanzada.

La r adiacin es un fac tor que pr edispone a tumor es, especialmente del adenoma pleomorfo (que es, globalmente, el tumor de glndulas saliv ales ms frecuente). Se presentan, en general, como una masa indolor a de crecimiento lento. La malignidad se sospecha ante cuadros de ulceracin, dolor por invasin neural, parlisis de par es craneales (especialmente VII y XII) y trismus, signos ya tardos y de mal pronstico. El diagnstico clnico se completa con la PAAF y, ocasionalmente, sialografa,TC, RM y gammagrafa. El tratamiento ser siempre quirr gico, asociando r adioterapia en los tumor es malignos (ex cepto aquellos menores de 4 cm,de bajo grado y con mrgenes quirrgicos libres). Histolgicamente se clasifican en: Benignos: - Adenoma pleomor fo o tumor mix to benigno , tpico de mujer es, recidivante, 3% maligniza. - Cistoadenoma papilar linf omatoso o tumor de Warthin, ms fr ecuente en hombres y en partida, gammagrficamente caliente. - Oncocitoma o adenoma de clulas acidfilas: captante en gammagrafa. Malignos: - Carcinoma mucoepidermoide: los de alto grado (25%) manifiestan una conducta agresiva, con invasin precoz de estruc turas prximas, nervio facial y ganglios regionales. - Cilindroma o carcinoma qustico adenoideo: alta tendencia a invasin neural (pares V, VI, IX, X, XI, XII). - Carcinoma de clulas acinares: aparece en edades comprendidas entre 30-60 aos, con una supervivencia mayor del 75% a los cinco aos. - Tumor mixto maligno o carcinoma de adenoma pleomorfo. - Adenocarcinoma: proceden de los c onductos excretores y forman moco. - Carcinoma epidermoide: procede del epit elio duc tal y supone el 5-10% de los tumor es de partida. Es el que ms fr ecuentemente afecta al nervio facial (25%) y ms metastatiza a ganglios r egionales y a distancia.

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MIR 1998-1999

Los tumores de las glndulas saliv ales son poc o c omunes (3% de los tumores del organismo). El 80% se localiza en la partida, el 10-15% en la submaxilar y el resto (10%) en la sublingual y glndulas menor es (mucosa geniana, fosas nasales y , excepcionalmente, senos par anasales). Se tr ata fundamentalmente de tumores benignos, pero la probabilidad de malignidad aumenta en r elacin inversa al tamao de la glndula: el 80% de los

Desgloses

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T7
P012

ORL
Patologa cervical

MIR 1999-2000

La aparicin de una adenopata cervical metastsica es un cuadro clnico relativamente habitual en otorrinolaringologa.
P012 (MIR 99-00) Carcinoma de cavum primario y diseminacin linftica

En un 95% de los casos son metstasis de car cinomas epidermoides localizados en cabeza o cuello . El origen de los tumor es primarios, por orden de frecuencia es: - Cavum. - Hipofaringe - Orofaringe. - Supraglotis - Cavidad oral. Clnicamente suelen ser adenopatas dur as e indolor as. Pueden tener extensin extranodal con fijacin a planos profundos. La presencia del virus de Epstein-Barr ( VEB) es un dato que sugiere que la localizacin del tumor primario es nasofarngea (respuesta 3 cierta). Existen bastantes estudios que relacionan al VEB con el car cinoma nasofarngeo, de modo que se cr ee que el virus puede ser uno de sus fac tores etiolgicos. El VEB se asocia a las siguient es patologas: Mononucleosis infecciosa. Enfermedad de Hodgkin. Linfoma de Burkitt. Linfomas no Hodgkin de origen B en pacientes VIH. Carcinoma rinosinusal. Leucoplasia oral vellosa.

Otra forma de plantear la pregunta es fijarse en que el trmino carcinoma implica un tumor maligno de origen epit elial derivado de cualquier a de las tres capas germinativ as. Con nicamente esta inf ormacin se pueden descartar las respuestas 1, 2, 4 y 5, y, por exclusin, quedarse con la 3.

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