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AUTORIDADES Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Ministro de Salud de la Nacin Dr. Juan L.

Manzur Director del Instituto Nacional del Cncer Dr. Roberto N. Pradier Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer Dr. Eduardo Cazap Dr. Daniel Gomez Dr. Ricardo Kirchuk Dr. Javier Osatnik Dra. Luisa Rafailovici Coordinadora Tcnica Dra. Mara Viniegra

Redaccin Dra. Rosana Buffa. Programa de Control de Cncer de Mama del INC. Dra. Mara Viniegra. Coordinadora Tcnica del INC. Colaboracin Prof.Dr. Daniel Allemand. Presidente de la Sociedad Argentina de Mastologa. Htal. J.A.Fernndez Divisin Ginecologa Jefe de Unidad. Miembro del Consejo Consultivo del INC. Dra. Adriana Novoa. Htal. Provinicial Neuqun Dr.Castro Rendn. Servicio de Ginecologa - Mdica de Planta Prof. Dr. Anbal Nez De Pierro. Htal. J.A. Fernndez Jefe de Divisin Ginecologa. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Mastologa. Miembro del Consejo Consultivo del INC. Lic. Mnica Opezzi. Subsecretaria de Salud. Ministerio de Salud. Neuqun. Coordinadora del Programa de Salud Sexual y Reproductiva. Correccin de Estilo Lic. Laura Gonzlez Edicin y Grfica Silvina Cazap. INC. Natalia Sragowitz. INC. Fotografa Julieta Colomer. INC. Agradecemos la colaboracin de las autoridades de las siguientes instituciones: Sociedad Argentina de Radiologa Sociedad Argentina de Mastologa Hospital J. A. Fernndez GCABA Divisin Ginecologa. Patologa Mamaria y Servicio de Radiologa: Area Mamografa.

PRLOGO El cncer de mama implica para la Argentina 18.000 casos nuevos y 5400 muertes por ao. Estas cifras lo ubican como la primera causa tumoral de muerte y enfermedad. Un programa de control organizado tiene el potencial de reducir tanto la mortalidad como la morbilidad relacionadas con la enfermedad. La evaluacin clnica de las mujeres que concurren a la consulta sintomticas o no es un elemento esencial en el cuidado de la salud mamaria. La valoracin clnica implica no slo el examen mamario sino el sondeo de antecedentes que aumentan o reducen el riesgo de desarrollar cncer de mama. Con este manual, el INC desea presentar una herramienta con informacin concisa y prctica que esperamos ayude a los profesionales de la atencin primaria a incorporar la evaluacin mamaria dentro de su sistemtica de trabajo. Dr. Roberto N. Pradier Director Instituto Nacional del Cncer

INDICE DE CONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 7 ANAMNESIS ................................................................................................... 9 ANTECEDENTES FAMILIARES DE CNCER .................................................. 9 ANTECEDENTES PERSONALES.................................................................. 10 Factores personales ............................................................................. 10 Factores exgenos ............................................................................... 11 ENFERMEDAD ACTUAL ............................................................................ 12 EXAMEN FSICO ........................................................................................... 13 POSICIN DE LA PACIENTE ...................................................................... 14 INSPECCIN ............................................................................................. 14 PALPACIN .............................................................................................. 15 SIGNOS Y SNTOMAS MAMARIOS ............................................................... 18 TUMOR .................................................................................................... 18 RETRACCIN ............................................................................................ 19 DERRAME POR PEZN ............................................................................. 20 LESIN DEL PEZN .................................................................................. 20 DOLOR ..................................................................................................... 21 SIGNOS AXILARES .................................................................................... 21 SIGNOS SUPRACLAVICULARES ................................................................. 21 SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNA ................... 22 SIGNOS TARDOS ..................................................................................... 22 EXMENES COMPLEMENTARIOS ................................................................ 23 TRIAGE PARA PACIENTES CON SNTOMAS MAMARIOS .............................. 25 MITOS Y VERDADES SOBRE EL CNCER DE MAMA. LO QUE EL EQUIPO DE SALUD Y SUS PACIENTES DEBEN SABER ...................................................... 27 UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE DISMINUYE EL RIESGO DE CNCER DE MAMA.......................................................................................................... 32 ANEXO 1. CLASIFICACIN TNM 7MA. EDICIN ....................................... 36

Manual Operativo de Evaluacin Clnica Mamaria

INTRODUCCIN
La exploracin de las mamas es una prctica ineludible en toda consulta de atencin primaria y/o ginecolgica. El examen fsico mamario cuidadoso y sistematizado es bsico en el cuidado de la mama. Es imprescindible una valoracin metdica de la mujer que acude a la consulta, tenga o no sntomas mamarios. El motivo principal de la consulta, la edad, la historia gineco-obsttrica, los antecedentes personales y familiares de patologa mamaria, los hbitos dietticos, etc., son datos que ayudarn al mdico a establecer un perfil de riesgo ante el cncer de mama. Si existieran sntomas especficos, es importante conocer el momento en el que se iniciaron o cundo la mujer los percibi, las caractersticas y evolucin de los mismos. La prevencin secundaria en el cncer de mama est orientada a un diagnstico lo ms precoz y preciso posible. La deteccin temprana posibilita diagnosticar la enfermedad en una fase inicial cuando existe un alto potencial de curacin. Si bien la mamografa es el nico test aprobado para el tamizaje de la enfermedad, hay que tener en cuenta ciertas consideraciones: - Tasa falsos de negativos del estudio.1 - Lesiones palpables al examen fsico sin traduccin imagenolgica. - Lesiones multicntricas/multifocales y bilaterales, donde el examen fsico puede modificar la conducta acorde a los hallazgos imagenolgicos. - Accesibilidad y disponibilidad a la tecnologa.

La tasa de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres corroborados histolgicamente (tasa de deteccin de mamografa 8/1000).

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En trminos generales, el examen clnico de la mama como modalidad de tamizaje, efectuado por profesionales sanitarios con formacin, slo se debera utilizar en ensayos o proyectos de demostracin. No obstante, este examen clnico de la mama puede ser de particular importancia en pases donde los recursos para mamografas sean insucientes y donde la enfermedad se encuentre habitualmente en una fase avanzada en el momento del diagnstico.
Deteccin temprana. (Control del cncer: aplicacin de los conocimientos; gua de la OMS para desarrollar programas ecaces; mdulo 3). Organizacin Mundial de la Salud, 2007.

Por ende, en un medio como el nuestro, tan heterogneo en cuanto a disponibilidad y cobertura, el examen fsico mamario debe promoverse y ensearse para que sea llevado a cabo en toda mujer que contacta con el sistema de salud.

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ANAMNESIS
Para realizar una cuantificacin ms exacta del riesgo, debemos contar con una anamnesis personal y familiar exhaustiva que abarque todos los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la enfermedad. Dentro de los factores de riesgo con mayor peso, se encuentran el sexo femenino, la edad superior a 50 aos, la historia personal previa de cncer de mama o lesiones con atipa celular y los antecedentes familiares de cncer de mama u otros tumores asociados. ANTECEDENTES FAMILIARES DE CNCER Los antecedentes familiares de cncer son relevantes en ambas ramas de la familia, tanto materna como paterna, sin importar el sexo de los familiares afectados. El grado de parentesco con los familiares afectados es proporcional al riesgo, siendo mayor para familiares de primer y segundo grado (padres, hermanos, hijos, tos, abuelos y nietos) y menor para familiares ms lejanos (tercer y cuarto grado). La edad de aparicin del cncer en los familiares afectados es un dato fundamental en relacin al riesgo, siendo ste mayor cuanto ms temprana es la edad de diagnstico. Los tumores asociados a cncer de mama hereditario, segn los principales sndromes observados, son de: ovario, endometrio, colon, prstata, pncreas, melanoma, tiroides, etc. Antecedentes familiares que aumentan el riesgo de cncer de mama2 Cncer de mama a edad temprana (premenopusico). Cncer de mama bilateral o multicntrico. Dos o ms mujeres con cncer de mama en una misma familia. Cncer de mama en ms de una generacin familiar. Individuos con cncer de mama y otro tumor primario (dos tumores primarios en el mismo individuo). Etnia de riesgo (juda askenaz, islandeses, etc.). Cncer de mama en hombres.
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Plan Nacional de Tumores Familiares y Hereditarios. Instituto Nacional del Cncer.

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No obstante tambin debe recordarse que entre el 75 y el 80% de las pacientes que desarrollan cncer de mama NO refieren antecedentes familiares, es decir que la gran mayora son espordicos, por lo cual esta condicin negativa no debe interpretarse como un factor que excluye o hace poco probable la enfermedad. ANTECEDENTES PERSONALES - Edad de menarca. - Ritmo menstrual (historia de anovulacin). - FUM (fecha ltima menstruacin). - Mtodo anticonceptivo (anovulatorios). - Historia obsttrica: edad al primer embarazo, posibilidad de embarazo en curso. - Lactancia. - Enfermedades mamarias previas. - Menopausia. - Prtesis mamarias. - Terapia hormonal de reemplazo. - Radioterapia torcica previa. - Otros antecedentes de importancia. Factores personales Modificables La nuliparidad y la edad tarda del primer embarazo se han considerado factores de riesgo, siendo conocido el efecto protector atribuible a la lactancia natural.3 La obesidad (en posmenopusicas) y el sedentarismo se han asociado a un mayor riesgo. No modificables La edad precoz de la menarca (12 aos), la menopausia tarda (55 aos) y la enfermedad mamaria previa son factores de riesgo; las lesiones de tipo proliferativo hiperplsico suponen un riesgo superior, as como, por supuesto, el carcinoma lobulillar in situ. La raza blanca y el nivel
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Disminucin del RR de cncer de mama en un 4,3% por cada 12 meses de lactancia, que aumenta a una reduccin del 7% por cada embarazo. (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding. Lancet 360 (9328): 187-95, 2002).

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socioeconmico alto son factores relacionados tambin con un mayor riesgo de cncer de mama. Factores exgenos La terapia hormonal de reemplazo, con un efecto similar al que supone la menopausia tarda, comprende un demostrado factor de riesgo; no obstante, este aumento en el riesgo no es fundamento para contraindicar la misma. Se debe siempre analizar la relacin riesgo-beneficio para cada paciente, teniendo en cuenta que el riesgo es ms claro a mayor duracin de la misma ( 3-5 aos) y cuando se utilizan esquemas combinados (estrgenos-progesterona). En cuanto a los anticonceptivos orales, pese a la fuerte evidencia que descarta el aumento de riesgo en poblacin general, sigue siendo un tema sin consenso.
No hay evidencia para modificar la indicacin de uso de anticoncepcin hormonal basndose en la prevencin del cncer de mama. Son mltiples los estudios que han descartado la asociacin del uso de los mismos con un aumento en el riesgo.4 La indicacin de la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) debe ser para el Sndrome Climatrico, es decir, para la paciente que manifieste sntomas que la afecten sensiblemente. En ese caso debera indicarse terapia hormonal adecuada a su caso y su mantenimiento tendra que ser por el menor tiempo que fuera necesaria. Adecuadamente instaurada y controlada, requiere que se realice un seguimiento especfico y la realizacin de las pruebas de tamizaje correspondientes.5 Hay que tener presente que la THR puede aumentar la densidad mamaria y, por ende, disminuir la sensibilidad de la mamografa.
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Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioners oral contraception study. BMJ 2007;335:651/ Oral Contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002;346:2025-32 / Oral Contraceptive use and risk of breast carcinoma in situ (United States). Cancer Causes Control 2006;17:1155-62 / Absence of an effect of injectable and implantable progestin-only contraceptives on subsequent risk of breast cancer. Contraception 2004;69:353-60/ Oral contraceptives and the risk of death from breast cancer. Obstet Gynecol 2007;110:793-800 5 El riesgo aumenta desde los 3 aos del inicio del tratamiento hormonal y decrece luego de 4-5 aos de haberla suspendido, siendo menor el riesgo con la utilizacin de estrgenos solos.

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Es conocido el potencial carcinognico de las radiaciones ionizantes, por lo que el antecedente de radioterapia torcica (sobre todo a edades tempranas) es considerado un factor de riesgo. La dieta rica en grasas se ha asociado tambin a un mayor riesgo. El alcohol se ha considerado un factor de riesgo para el cncer de mama (2 copas/da).6 El tabaco, carcingeno universal, recibi escasa atencin y consenso durante los pasados aos en cuanto a su relacin causal con los tumores de mama. Actualmente, la evidencia apoya firmemente la asociacin tanto para fumadoras activas como pasivas entre el consumo de tabaco y un mayor riesgo para cncer de mama.7 Teniendo en cuenta los factores de riesgo es posible deducir cules seran los puntos principales a considerar en prevencin primaria. Sin embargo, los de mayor peso especfico (factores genticos) tienen escasa posibilidad de intervencin y los factores personales (paridad, edad de la menarca y menopausia, nivel socioeconmico, etc.) estn influidos por otros muchos factores o no son modificables, de modo que el impacto de sus modificaciones en la prevencin del cncer sera escaso o difcilmente cuantificable. Los hbitos ligados a factores dietticos, obesidad, consumo de grasas, alcohol, tabaco y sedentarismo forman parte de lo que se considera un estilo de vida no saludable. Por lo tanto, las medidas encaminadas a su mejora tienen, sin duda, un efecto beneficioso en la prevencin del cncer de mama en particular, y tambin de gran nmero de enfermedades y del cncer en general. ENFERMEDAD ACTUAL - Tiempo de evolucin - Signos y sntomas8

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Equivalencias: cerveza 350cc, vino 150cc, whisky 44cc. Collishaw, N. E. (Chair) et al. Canadian Expert Panel on Tobacco Smoke and Breast Cancer Risk. Toronto, Canada: Ontario Tobacco Research Unit, OTRU Special Report Series, April 2009. 8 Ver apartado Signos y sntomas mamarios.

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EXAMEN FSICO
El examen de las mamas se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Debe ser ordenado y sistemtico, respetando siempre el pudor de la paciente, propiciando un mbito lo ms privado posible. Es conveniente explicar previamente a la mujer cmo ser el procedimiento, la importancia y la necesidad de esta prctica, para que ella misma lo asuma como rutinario. Es importante tambin ofrecerle la posibilidad de que est acompaada durante la prctica. En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn (Ilustracin 1). Con la edad, el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.
Ilustracin 1. Anatoma de la mama
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Para localizar las lesiones, la mama se divide virtualmente en cuatro cuadrantes (Ilustracin 2). Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola.
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NCI. www.cancer.gov

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El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin hacia regiones claviculares y estructuras profundas del trax.
Ilustracin 2. Cuadrantes mamarios
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POSICIN DE LA PACIENTE Comenzar con la paciente sentada, luego en decbito dorsal y por ltimo recostada en 45 hacia ambos ladosesta posicin es muy til en mujeres obesas o mamas muy grandes para examinar los cuadrantes externos. INSPECCIN Con la paciente sentada, brazos en relajacin, brazos elevados y, luego, manos en la cintura para contraer los msculos pectorales. Observar y detectar asimetras de volumen, desviacin de pezones, retracciones espontneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (edema, eritema), cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos, etc. Relacionar los hallazgos con la contraccin de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis.

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CSI: cuadrante supero-interno. CSE: cuadrante supero-externo. CII: cuadrante nferointerno. CIE: cuadrante nfero-externo.

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Complejo areola-pezn: umbilicacin, retraccin o desviacin,ulceraciones, fstulas. Observar si la lesin es primaria del pezn y luego de la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa. PALPACIN Posicin sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente (evita que el primer contacto fsico sea en las mamas, ayudando a relajar a la paciente). Continuar con la mama opuesta a la lesin, si la hubiese, y luego con la mama motivo de consulta.

Palpar ambas axilas (puede mejorar la exposicin de las mismas colocar la mano de la paciente sobre el hombro del examinador).

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Posicin acostada y manos en la nuca, palpar los cuatro cuadrantes y regin central a mano llena. Luego recorrer toda la mama, incluyendo el pliegue submamario; la forma puede ser variada: - Por cuadrante. - En sentido horario (radiada). - En zigzag, primero en direccin vertical y luego horizontal. - Circular. Cualquiera sea la forma elegida para examinar, debe asegurarse el examen completo de la mama.

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Posicin acostada en 45, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, los cuadrantes externos de la mama caen naturalmente y se aplana, facilitando el examen fsico.

Expresin de ambos complejos areola-pezn, buscando evidenciar secreciones por pezn.

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SIGNOS Y SNTOMAS MAMARIOS


Todo sntoma mamario requiere una valoracin y seguimiento. Entre los sntomas ms importantes se debe considerar: tumoracin mamaria o axilar que es la manifestacin y causa de consulta ms frecuente, secrecin por el pezn, retraccin del pezn o de la piel, otros cambios en la piel como la piel de naranja, cambios recientes en el tamao o forma de la mama, dolor mamario. En el caso de sntomas generales no explicados (dolores osteomusculares, disnea, malestar general), el cncer de mama debe ser una de las entidades a tener en cuenta en el diagnstico diferencial. Manifestaciones a distancia. La presencia de adenopatas, sobre todo axilares y, menos frecuentemente, supraclaviculares, debe hacer sospechar un proceso mamario. Las metstasis a distancia con sus manifestaciones correspondientes se producen sobre todo en hueso, pulmn, pleura, hgado o sistema nervioso central. Las manifestaciones paraneoplsicas no suelen ser frecuentes en el cncer de mama. TUMOR Es el principal signo presente en los cnceres. Su ubicacin ms frecuente es en los cuadrantes spero-externos (CSE). Consignar el comportamiento del tumor a la movilizacin: - Mvil. - Mvil con la glndula. - Dificultad para movilizarlo. - Adhesin a planos profundos o superficiales (piel). Bordes: - Netos. Difusos. Consistencia: - Dura. - Firme, elstica. - Renitente. La relacin tamao de la palpacin mayor que el tamao de la lesin mamogrfica es un signo presuntivo de malignidad. La medicin del T para TNM11 puede ser clnica y/o imagenolgica.

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Ver Anexo I.

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RETRACCIN Este signo puede darse con distinto valor en piel, pezn, glndula y plano muscular. La retraccin de piel se manifiesta como aplanamiento, deformacin de contornos y umbilicacin, y es un fuerte indicador de malignidad. Puede ser espontnea o provocada por los cambios de posicin, las maniobras de elevacin de brazos, la contraccin de pectorales y las maniobras digitales (hacer redundar la piel para evidenciar la umbilicacin que puede, a veces, ser muy sutil). La presencia de retraccin de piel NO implica invasin de la misma, por lo que no modifica el T ni el estadio, pero s puede requerir la realizacin de estudios complementarios para descartarla (punch de piel).

La retraccin de pezn acompaa a otras patologas centrales benignas. En el cncer de mama es un signo muy tardo.

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La retraccin de la glndula es la responsable de la prdida de simetra en forma y volumen. El compromiso de la aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las maniobras de contraccin de este msculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las imgenes mamogrficas. DERRAME POR PEZN Es infrecuente. Tiene valor si es HEMTICO, UNILATERAL y UNPORO.

Debe explorarse con la presin unidigital en forma radiada sobre la areola, para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame. LESIN DEL PEZN Debe investigarse toda erosin del extremo del pezn para descartar Enfermedad de Paget que, en etapas avanzadas, compromete la areola en forma de placa superficial. La Enfermedad de Paget de la mama es una neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios. Clnicamente, se manifiesta como una erupcin eczematosa del complejo telo-areolar. Est a menudo aunque no invariablemente asociada al carcinoma ductal subyacente in situ (CDIS), que puede tambin tener un componente de infiltracin. Los eczemas afectan inicialmente a la areola y luego al pezn.

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El avance de la Enfermedad de Paget es centrfugo; el del eczema, centrpeto. Las costras del pezn deben removerse fcilmente. Si dejan superficie desepitelizada o sangrante se debe presumir el diagnstico de Enfermedad de Paget.

Para el diagnstico, hacer citologa por impronta del pezn sobre portaobjeto; y para confirmacin, realizar biopsia en cua de la lesin, luego de descartar por clnica e imgenes otras lesiones mamarias subyacentes. DOLOR Es un signo tardo y slo presente en el 5% de las pacientes como sntoma inicial. Nunca es cclico premenstrual. Igualmente el sntoma no debe minimizarse ni ser interpretado como relevante (a favor o en contra) en la evaluacin de la sospecha clnica de una lesin. SIGNOS AXILARES Las adenopatas metastsicas son inicialmente mviles y de difcil diferenciacin de las lipomatosas o inflamatorias. Cuando la infiltracin tumoral supera la cpsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede palparse un conglomerado ganglionar. SIGNOS SUPRACLAVICULARES Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatas palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localizacin debe ser considerado patolgico.

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SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNA Las metstasis en esta localizacin son clnicamente evidenciables en forma tarda. Se reconocen como una infiltracin difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevacin y eritema de la piel que ocupa ms de un espacio intercostal. SIGNOS TARDOS Conjunto de signos y sntomas que expresan el clsico aspecto de la lesin localmente avanzada, que se presentar en diferente grado segn la progresin de la enfermedad. Retraccin fija del pezn. Edema de piel. Infiltracin de piel. Ulceracin. Ndulos satlites. Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares drmicos y subdrmicos por clulas tumorales, lo que genera edema alrededor de los poros pilosos y sebceos. Su presencia implica invasin de piel.

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EXMENES COMPLEMENTARIOS
Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama incluyen, adems del examen clnico, el examen por imagen y la toma de muestra de la lesin para un examen histolgico y/o citolgico. Estos procedimientos comprenden el triple diagnstico y aportan en conjunto la mayor certeza diagnstica. - Mamografa. - Otros: ecografa de mama, RMN de mama. - Citologa: BAAF (biopsia por aspiracin con aguja fina). Aguja 25 gauge, en presencia del citlogo. - Diagnstico definitivo: histopatolgico (indicacin: lesiones BIRADS 4 y 5). Biopsia percutnea con aguja gruesa (core) guiada por US: en ndulos slidos, palpables y no palpables, sospechosos. Biopsia percutnea con aguja gruesa: en tumores grandes o localmente avanzados. Biopsia estereotxica: en microcalcificaciones y otras lesiones mamogrficas sospechosas, como distorsiones del parnquima o asimetras de densidad sin traduccin ecogrfica. Biopsia radio-quirrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables, cuando no se dispone de biopsia core ni de estereotxica, con fines diagnsticos y teraputicos. Teraputica: para lesiones con alta tasa de subestimacin por biopsia (ej.: hiperplasia lobulillar atpica, CDIS). Biopsia de piel (punch): sospecha de carcinoma inflamatorio12 o compromiso cutneo. Biopsia de pezn: en casos sospechosos de Enfermedad de Paget. Biopsia incisional: tumores localmente avanzados y que no se disponga de puncin percutnea. Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cncer metastsico.
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Sntomas del cncer inflamatorio: mama enrojecida, inflamada y caliente, sin que haya con frecuencia un tumor definido. Esto se debe a que las clulas cancerosas estn bloqueando los vasos linfticos de la piel. Signo piel de naranja, lo cual es causado por una acumulacin de lquido y edema en la mama.

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La valoracin triple: exploracin fsica, la mamografa y la biopsia de la lesin, proporciona una tasa extremadamente segura a la hora de predecir si una lesin es benigna o maligna. En lesiones con resultados contradictorios, discordantes o equvocos, la biopsia escisional en quirfano es la prueba diagnstica definitiva. Las mujeres que durante la exploracin clnica inicial se encuentren sin cambios sugestivos de patologa sern citadas para el exmen mamario de rutina junto con los controles de salud. Si se encuentra dentro del grupo etario que amerite inicio del tamizaje (50-70 aos), se sensibilizar sobre la importancia de realizar la mamografa en forma peridica y se enviar a la realizacin del estudio.

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TRIAGE PARA PACIENTES CON SNTOMAS MAMARIOS


Las pacientes sintomticas deben ser referidas a centros que cuenten con personal entrenado en patologa mamaria (Tabla 1).
Tabla 1: Triage de referencia de mujeres con sntomas mamarios13 Mujer de cualquier edad con signos o sntomas sugestivos de cncer Tumor mamario y/o axilar sospechoso. Retraccin, distorsin o ulceracin de la piel o complejo areola-pezn. Derrame hemtico o sero-hemtico por pezn. Mastitis no puerperal con tumor slido subyacente o recidivante. Mamografas y ecografas informadas como BIRADS 4 y 5. Mujer de cualquier edad que presente: Nodularidad asimtrica persistente luego de la menstruacin. Derrame por pezn unilateral persistente. Quiste recurrente o recidivado. Dolor mamario focalizado persistente, no relacionado con el ciclo menstrual. Tumor de caractersticas clnicas benignas en mujeres de bajo riesgo. Mamografas de tamizaje informadas como BIRADS 0 y 3.

Referencia prioritaria Referencia temprana


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La paciente debe ser evaluada en un plazo no mayor a 2 semanas.

La paciente debe ser evaluada en un plazo no mayor de 6 semanas.

Dra. Adriana Novoa.Servicio de Ginecologa del Hospital Provincial Neuqun Dr. Castro Rendn.

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La paciente debera ser evaluada en un plazo no mayor a 12 semanas.

Mujer de cualquier edad que presente: Dolor mamario bilateral persistente que interfiere con su actividad habitual y no responde a medidas bsicas. Anomalas o asimetras del desarrollo. Quistes simples asintomticos. Derrame bilateral multiporo persistente, previamente descartar galactorrea. Cualquier mujer sin sntomas de sospecha de cncer de mama pero que el mdico considera conveniente una segunda opinin.

Referencia de rutina

Recomendaciones del INC (poblacin general asintomtica) Examen fsico mamario (a cargo de profesional entrenado) - < 40 (a partir de los 20 aos) y > 70 aos: cada 1-3 aos con examen de salud. - 40-70 aos: anual. Mamografa: cada dos aos para pacientes en rango etario de tamizaje (50-70 aos).

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MITOS Y VERDADES SOBRE EL CNCER DE MAMA. LO QUE EL EQUIPO DE SALUD Y SUS PACIENTES DEBEN SABER
Mito 1: Si no tengo antecedentes familiares, no tendr cncer. Si bien la predisposicin hereditaria es uno de los principales factores de riesgo, ms del 80% de las mujeres afectadas por cncer de mama no tiene antecedentes familiares. Por eso es recomendable realizar los controles peridicos en salud, con el examen fsico por parte de un profesional, y, a partir de los 50 aos, una mamografa cada 2 aos. Mito 2: Si mis antecedentes familiares provienen de la rama paterna, no tendr cncer de mama. Esto es falso, los antecedentes de ambas ramas de la familia, materna y paterna, son igualmente importantes. Mito 3: El cncer de mama no se da hasta la menopausia. Si bien es cierto que el riesgo de tener cncer de mama aumenta con la edad (ms del 70% de los cnceres de mama se producen en mujeres mayores de 50 aos), los tumores de mama pueden aparecer a cualquier edad. Por ello es importante consultar ante la presencia de sntomas. Mito 4: No se puede hacer nada por evitar la enfermedad. Se pueden hacer cosas para que sea menor la posibilidad de enfermarse de cncer de mama: practicar un estilo de vida saludable. Est demostrado que aumentan el riesgo de cncer de mama la vida sedentaria, la obesidad en la posmenopausia, una dieta rica en grasas saturadas y el tabaco, entre otros. Por ende, se recomienda: - dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas - ejercicio fsico - no fumar - alcohol: no ms de 2 copas/da Se pueden hacer cosas para que, si aparece un cncer de mama, las posibilidades de curarlo sean mayores: revisiones peridicas y mamografa para la deteccin precoz.

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De esta manera se puede tratar a tiempo, aumentando las chances de curacin. Cuanto ms pequeo es el tumor, mayor es la posibilidad de curacin y menos agresivo es el tratamiento. Mito 5: Tener los pechos pequeos hace ser menos propensa al cncer de mama. El tamao de las mamas no tiene relacin con la probabilidad de tener cncer. Mito 6: El uso de corpios con aro y/o dormir con el corpio puesto dificultan la circulacin sangunea y linftica y pueden producir cncer. Es aconsejable utilizar un corpio que no ajuste demasiado ni comprima los pechos porque esto puede provocar dolores en las mamas o marcas en la piel, pero no existe relacin alguna entre la ropa interior y el riesgo de desarrollar la enfermedad. Mito 7: Si no hay sntomas no debo preocuparme. El 75% de casi 18.000 mujeres que son diagnosticadas cada ao con esta enfermedad no tenan ningn factor conocido de importancia; muchas de ellas no tienen sntomas especficos. Por eso es esencial el control peridico. En algunos casos la enfermedad se anuncia a partir de algn sntoma como ndulos en la mama, cambios en la coloracin o textura de la piel, ganglios axilares duros o persistentes, entre otros. Esos sntomas deben llevar a la mujer a la consulta. Mito 8: No hay posibilidad de padecer cncer de mama si se ha padecido otro cncer con anterioridad. El riesgo aumenta si previamente se ha sufrido otro cncer como el de ovario, de endometrio, de colon, entre otros. Mito 9: La ingesta de anticonceptivos favorece la aparicin de cncer de mama. No hay una evidencia cientfica que demuestre que los anticonceptivos orales produzcan cncer de mama en la poblacin sin antecedentes familiares ni personales.

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Mito 10: El uso de antitranspirantes es nocivo y contribuye a la aparicin de cncer de mama. Los antitranspirantes no provocan problemas de salud (a excepcin de reacciones alrgicas de la piel en las personas muy sensibles a alguno de sus componentes); por lo tanto, su utilizacin es segura y no representa ningn riesgo. Mito 11: Tener cncer de mama es tener una sentencia de muerte. El cncer se puede detectar y tratar en su fase temprana, antes de que se extienda. Incluso si el cncer se hubiese extendido, nuevos tratamientos y terapias pueden ayudar tanto a sobrevivir como a mejorar la calidad de vida. Mito 12: Tener hijos y amamantarlos es una proteccin segura contra el cncer de mama. Es cierto que tener hijos y amamantarlos antes de los 30 aos de edad reduce el riesgo de cncer, pero no por ello es una garanta contra el cncer de mama. Mito 13: Tuve cncer de mama hace 5 aos. Hasta ahora no pas nada; por lo tanto, mi cncer de mama no se repetir. El cncer de mama puede volver en cualquier momento, aunque existen ms posibilidades de que suceda en el lapso de los primeros 5 a 10 aos. Por eso es muy importante cumplir con el seguimiento planteado por los profesionales y de por vida. Mito 14: Tengo un ndulo en la mama. Es cncer. La mayora de los ndulos en la mama NO son cncer. Pero como tambin puede ser una forma de presentacin de la enfermedad, todo ndulo u otro sntoma que aparezca en la mama debe llevarla a la consulta mdica sin demora. Mito 15: Remedios de hierbas y suplementos nutricionales pueden ayudar a curar el cncer de mama. No hay ningn estudio cientfico que pruebe que los remedios de hierbas o suplementos nutricionales ayuden a curar el cncer de mama. Algunas de

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estas medicinas alternativas afectan la eficacia de los medicamentos que los mdicos prescriben habitualmente y pueden causar efectos secundarios o interferir con la efectividad de las terapias tradicionales. Es importante decirle al mdico qu otros tratamientos est recibiendo el paciente. Mito 16: Fui llamada porque necesitaban tomar "proyecciones adicionales" de las mamas despus de mi mamografa. Quiere decir que tengo cncer. Las "proyecciones adicionales" son necesarias para definir una imagen que no es clara en la mamografa, pero esta imagen no clara puede ser una lesin benigna o simplemente mama normal. Mito 17: Las mamografas son dolorosas. Son las mamografas cmodas? No. Pero no producen un dolor insoportable, y la mayora de las mujeres confirmaran lo mismo. Las mujeres que todava menstran deben organizar su turno para la mamografa durante las dos primeras semanas de su ciclo menstrual, cuando sus mamas estn menos sensibles. Si usted encuentra que las mamografas son dolorosas, hable con la tcnica que la realiza. Debe tener en cuenta que la compresin ayuda a tener una mejor imagen, que facilitar la lectura del profesional que evala el estudio. Mito 18: Mi ndulo en la mama es muy doloroso, por lo que seguramente no es cncer, ya que los ndulos cancerosos supuestamente no son dolorosos. En general el cncer de mama no causa dolor, pero su presencia no excluye la posibilidad de cncer. El dolor es un sntoma inicial de cncer en un bajo porcentaje o en estadios avanzados. No hay relacin entre el hecho de que un ndulo sea o no doloroso con el hecho de que sea cncer. Toda tumoracin en la mama debe ser controlada por un mdico. Mito 19: Si un cncer es expuesto al aire durante una ciruga, se va a propagar. La ciruga no causa la propagacin del cncer. Por el contrario, es un pilar fundamental en el control local de la enfermedad, y dejar el tumor sin

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tratamiento es el puntapi inicial para que la enfermedad progrese y se disemine. Mito 20: La terapia de radiacin es peligrosa y quemar mi corazn, mis costillas y mis pulmones. Las tcnicas actuales de radiacin son seguras y efectivas para tratar el cncer de mama y presentan pocas complicaciones. Los mtodos utilizados en la actualidad minimizan la exposicin del corazn, de las costillas y los pulmones a la radiacin. Puede ser que las mujeres sufran un oscurecimiento de la piel durante el tratamiento o un enrojecimiento similar a una quemadura por exposicin solar. Esto desaparece una vez que termina el tratamiento. Mito 21: Comer pollo aumenta el riesgo de tener cncer de mama. Existe la falsa creencia de que a los pollos se les inyectan hormonas para que logren un mayor crecimiento en menor tiempo. El crecimiento extremadamente rpido de los pollos de engorde es muy fcil de explicar y entender a travs del mejoramiento gentico, con el que se logran estos niveles de productividad. Por ende, los pollos no cuentan con ninguna sobrecarga hormonal y, adems, es una carne blanca por lo que DEBE incluirse en toda dieta equilibrada. Mito 22: Si tengo sntomas, ya es tarde. Si bien es cierto que el pronstico del cncer de mama es mejor cuanto ms pequeo sea el tumor, muchas mujeres se curan aun teniendo ndulos palpables. Siempre se est a tiempo para recibir tratamiento y mejorar. Mito 23: La puncin desparrama el cncer. Las punciones con agujas finas o gruesas se usan desde hace mucho tiempo para hacer diagnstico. Son mtodos seguros y NO diseminan la enfermedad. Las complicaciones que pueden ocurrir, con poca frecuencia, son hematomas y muy raramente infecciones.

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UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE DISMINUYE EL RIESGO DE CNCER DE MAMA


Un estilo de vida saludable debe ser promovido desde la infancia y fortalecido en las adolescentes y mujeres adultas. Las nias son mucho ms receptivas y pueden incorporar hbitos saludables con mayor facilidad y naturalidad. 1) Realizar actividad fsica disminuye el riesgo de cncer de mama. Una menarca temprana (<12 aos) y/o una menopausia tarda (>55 aos) aumentan el riesgo de padecer un cncer de mama. La actividad fsica puede disminuir el riesgo a travs de modificaciones de mecanismos hormonales. La nia que realiza actividad fsica puede demorar la aparicin de la menarca como se ha encontrado en las nias deportistas e incluso son ms comunes los ciclos anovulatorios en las atletas, disminuyendo los efectos de las hormonas esteroideas. Si la actividad fsica es realizada por la mujer adulta, se presenta con mayor frecuencia la menopausia en <55 aos; si no se realiza ejercicio, la menopausia se puede presentar ms tardamente aumentando el riesgo de cncer de mama. Despus de la menopausia los niveles hormonales caen y este evento se correlaciona con una disminucin de la proliferacin celular del epitelio mamario. La obesidad en mujeres posmenopusicas, donde los estrgenos se sintetizan a partir de los andrgenos del tejido adiposo, tiene un riesgo aumentado, directamente relacionado con la obesidad y el sedentarismo. Las mujeres de todas las edades, fsicamente activas, son ms delgadas que las que no son activas, pero este aspecto slo es un determinante importante en la concentracin de estrgenos sricos en las mujeres posmenopusicas. La relacin entre actividad fsica y cncer de mama probablemente es compleja, y mediada a travs de mltiples procesos metablicos como, por ejemplo, la estimulacin de funciones inmunes y ciertos cambios hormonales. Es razonable aconsejar a las mujeres, especialmente a las posmenopusicas, aumentar la actividad fsica. El ejercicio tiene un efecto

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beneficioso por s solo y, adems, ayuda a obtener y mantener un peso corporal ideal. Esto no slo puede contribuir a que disminuya el riesgo de cncer de mama, sino tambin a prevenir enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes y posiblemente tambin el cncer de colon; pero, sobre todo y con seguridad, mejorar la sensacin de bienestar general. La actividad fsica regular tambin es importante para las sobrevivientes de cncer, puesto que les puede ayudar, adems, a disminuir el cansancio y la tensin psquica (estrs). 2) La edad al primer embarazo a trmino en menores de 30 aos protege contra el cncer de mama. El embarazo promueve la diferenciacin del epitelio mamario hacindolo menos susceptible a alteraciones en la divisin celular. 3) Tener varios hijos y la lactancia disminuyen el riesgo de cncer de mama. El riesgo se reduce un 7% por cada nacimiento, y por cada ao de lactancia se disminuye el riesgo un 4,3%. En ambos casos el efecto protector se da por la induccin de la diferenciacin del epitelio mamario que hace a la mama menos susceptible a los carcingenos ambientales y tambin por ausencia de ciclos ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales. 4) Las terapias de reemplazo hormonal deben estar permanentemente bajo control mdico. La terapia de reemplazo hormonal incrementa el riesgo de cncer de mama. Ejerce un efecto parecido al de la menopausia tarda. El riesgo depende de la duracin de la exposicin y de si se usan slo estrgenos o combinados con progestgenos. Despus de cinco aos, el uso de slo estrgenos incrementa el riesgo un 10% y, si es una terapia combinada, el riesgo se eleva al 30%. Adems, la terapia hormonal aumenta la densidad de la mama en la mamografa y, por lo tanto, puede ser ms difcil diagnosticar una lesin. Por todo lo anterior es sumamente importante la supervisin estricta por parte de un profesional. 5) Las mujeres que no fuman reducen el riesgo de cncer de mama. El tabaco es un carcingeno universal. Su asociacin con un aumento en el riesgo de padecer cncer de mama est demostrada, tanto para fumadoras

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activas como en fumadoras pasivas (en estas ltimas aumenta el riesgo de cncer de mama en la premenopausia). El riesgo se incrementa con la intensidad y la duracin del hbito. 6) Evitando la obesidad y el sedentarismo se disminuye el riesgo de cncer de mama. Son dos factores que van muy relacionados con el riesgo de cncer de mama. Las mujeres sedentarias incrementan fcilmente su ndice de masa corporal e incrementan su volumen de tejido adiposo. La obesidad, sobre todo en mujeres posmenopusicas, aumenta el riesgo debido a la mayor produccin de hormonas a nivel del tejido adiposo. Adems, el aumento del tejido adiposo promueve la retencin de agentes genotxicos en clulas proliferantes, lo que incrementa las probabilidades de acumular mutaciones en genes que desencadenan el desarrollo del carcinoma. La actividad fsica regular de la mujer promueve la aparicin temprana de la menopausia y la protege de un incremento de tejido adiposo. 7) Con una dieta saludable se reduce el riesgo de cncer de mama No existen evidencias claras de que el consumo sistemtico de un alimento o grupo de alimentos tenga la capacidad por s solo para prevenir ninguna enfermedad neoplsica. Esto no implica que sea errnea la recomendacin de llevar una dieta variada con bajo contenido de grasas e inclusin de vegetales. La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo asociados a enfermedad y muerte por diversas etiologas, fundamentalmente cardiovasculares y cncer. Los mecanismos por los cuales esa asociacin existe son conocidos slo en forma parcial. Existe una dificultad intrnseca para llevar adelante estudios sobre la relacin entre diferentes tipos de dietas y enfermedad. Es prcticamente imposible desarrollar un modelo experimental que asle otros factores que pueden actuar como confusores. Es muy difcil tener control y registro de la ingesta alimentaria de grandes poblaciones por tiempos tan prolongados como los necesarios para verificar el efecto de un alimento sobre la incidencia en cncer. Por cada estudio que sugiere el efecto benfico de un grupo alimentario, hay otro que demuestra lo contrario. Sin embargo es indudable la relacin entre factores externos y cncer. Un ejemplo es que la incidencia de diferentes tumores vara de una poblacin a otra, y esta incidencia se modifica en la

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medida en que las personas migran y adquieren las costumbres de los pases de destino. Sin duda, en la relacin entre alimentos y cncer no est dicha la ltima palabra, y se necesitan muchos aos para tener conclusiones definitivas. Mientras tanto la prudencia sugiere recomendar a la poblacin una baja ingesta de grasas animales y un aumento de las porciones diarias de alimentos vegetales (frutas, hortalizas y cereales). 8) Alcoholismo. No consumir ms de 2 copa de alcohol por da. Se ha demostrado que el riesgo de las consumidoras es mayor al de las no consumidoras. Equivalencias: cerveza 350cc, vino 150cc, whisky 44cc. 9) Evitar exposiciones riesgosas. Hay un incremento del riesgo de cncer de mama en mujeres expuestas a radiaciones ionizantes, particularmente en la zona torcica y durante la pubertad. La realizacin de mamografas produce muy bajas dosis de radiacin y su uso diagnstico no es perjudicial.

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ANEXO 1. CLASIFICACIN TNM 7MA. EDICIN T: tamao del tumor. N: afectacin o no de los ganglios linfticos regionales. M: presencia o no de metstasis a distancia.
Tumor primario TIS In situ T1mi T1a T1b T1c 0,1cm >0,1 a 0,5cm >0,5 a 1,0cm >1,0 a 2,0cm

T1 T2 T3 T4

2cm >2,0 a 5,0cm >5,0cm

T4a Compromiso de la pared del trax, ulceracin de la piel, ndulos drmicos, compromiso inflamatorio
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T4b T4c T4d

Pared torcica Ulceracin de la piel, ndulos satlites, edema de piel T4a+T4b Carcinoma inflamatorio

Ilustracin 3. Tumor primario

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Breast Cancer Staging. AJCC 7th Edition Staging Posters provided by American Cancer Society.

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NX N0 N1

Ganglios linfticos Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados Ganglios no metastsicos Ganglios axilares mviles pN1mi Micrometstasis >0,2mm a 2mm pN1a 1 a 3 ganglios axilares pN1b Compromiso en ganglios de la cadena mamaria interna por ganglio centinela no detectados clnicamente pN1a+pN1b 4-9 ganglios positivos Ganglios de la cadena mamaria interna detectada clnicamente SIN compromiso axilar 10 ganglios axilares o infraclaviculares Ganglios de la cadena mamaria interna detectada clnicamente o > 3 ganglios axilares y ganglios de la cadena mamaria interna detectada slo por ganglio centinela Supraclavicular

pN1c N2a Ganglios axilares fijos pN2a Ganglios de la cadena N2b mamaria interna pN2b clnicamente aparente N3a Infraclavicular pN3a

N3b

Ganglios de la cadena pN3b mamaria interna y axila pN3c


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N3c Supraclavicular Ilustracin 4. Ganglios linfticos

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Breast Cancer Staging. AJCC 7th Edition Staging Posters provided by American Cancer Society.

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Metstasis a distancia M0 Sin metstasis M1 Metstasis a distancia

Estadios Tumorales Estadio 0 Estadio I Estadio II A Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadio II B T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio III A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Estadio III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Estadio III C Estadio IV Cualquier T, N3 M0 Cualquier T, cualquier N, M1

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