Sndromes endocrinolgicos

3 Medicina U.S.S. Pto.Montt

Dra Marlis Hitschfeld W.
1

Endocrinologa:

Sistema que estudia las glndulas, las que secretan hormonas, que producen cambios en otros sistemas.
Concepto actual: Sistema Neuroendrocrinoinmunolgico

S. endocrino: sintetiza y libera hormonas a la circulacin

S. nervioso: coordina respuestas a los estmulos S. inmunolgico: puede modificar la funcin endocrina y regulado por los 2 anteriores.
2

HORMONA: Mensajero qumico, circula libre o unido a protenas,

se une a la clula diana, mediante receptor especfico e

induce una respuesta en ella.

Mensajero Endocrino - Paracrino

Principales glndulas endocrinas Hipfisis Tiroides Suprarenales Islotes Pcreas (Riones) Ovarios Testculos

ANATOMA HIPOTLAMO-HIPFISIS

S. N. C.

Hipotlamo

Estmulo o inhibicin (neurotransmisores)

Hipofisis

Hormonas liberadoras

Glndula Perifrica

Hormonas trficas

Hormonas

Acciones Fisiolgicas

PRINCIPALES HORMONAS ADENOHIPFISIS

Hormona
H. crecimiento GH H.Estimulante Tiroides TSH H.AdrenocortiCotropica ACTH Prolactina PRL H Luteinizante LH H. Foliculo- FSH estimulante

rgano blanco
Hgado, tejido graso Tiroides

Efectos fisiolgicos
Metabolismo proteico, lpidos H de C. promueve crecimiento. Estimula secrecin hormonas tiroideas T3 T4 Estimula secrecin glucocorticoides CORTISOL Produccin leche Funcin reproductiva Funcin reproductiva
7

Corteza SSRR

Mamas Ovario y testculos Ovario y testculos

HORMONAS NEUROHIPFISIS

Hormona
H antidiurtica

rgano blanco
Rin

Efectos fisiolgicos
Conservar agua corporal

Oxitocina

Ovario y tero

Estimula salida de leche y contraccin uterina

MTODOS DIAGNSTICOS
DIRECTOS: NIVELES PLASMTICOS URINARIOS INDIRECTOS: PRUEBAS ESTIMULACIN PRUEBAS FRENACIN

Sntomas y signos clnicos de enfermedad endocrina

a.-Dficit hormonal Primario (rgano efector) Secundario (hipfisis) Terciario (hipotlamo)

b.-Exceso hormonal c.-Produccin cualitativamente anormal d.-Resistencia hormonal e.-Anormalidad en el transporte
10

HIPFISIS

11

TUMORES HIPOFISIARIOS

Microadenomas< 1cm. -ms frecuentes mujeres -sin sntomas efecto masa -clnica relacionada con H que produce. Macroadenomas >1cm. -frecuentes en varones -sntomas por compresin: cefalea campo visual Dficit hormonal
12

1.- EXCESO PRODUCCIN HORMONAL Tumores -Acromegalia -Enfermedad de Cushing -Prolactinomas

2.- DFICIT FUNCIONAL:

-Hipopituitarismo: parcial

total (panhipopituitarismo)
Sndrome de Sheehan
13

ACROMEGALIA

14

ACROMEGALIA:

Exceso GH circulante
Causa: tumor hipfisis

15

ACROMEGALIA:
Sntomas:
-Fatiga , debilidad muscular

-Cefalea: segn tamao tumoral -Alteraciones de la visin: compresin quiasma ptico -Cambios en la voz por macroglosia -Hipersomnolencia -Parestesias

-Artralgias
16

ACROMEGALIA
EXAMEN FSICO
Sistema seo: -aumento del periostio, -engrosamiento de falanges distales, -prognatismo, -incremento cavidades perinasales.

17

Tejidos blandos: engrosamiento y aumento de la dermis y celular subcutneo con pies y manos grandes.

Crecimiento acelerado del pelo,

Aumento secrecin sudorpara y sebcea,

sudoracin viscosa y de mal olor.

Macroglosia. Vsceras: aumentan todas: hgado, corazn, etc.
18

Rx manos: engrosamiento periostio

RNM silla turca Tratamiento: ciruga

19

20

21

22

23

24

25

26

GIGANTISMO

Tumor hipfisis, productor Hormona Crecimiento,

en nios, antes de la pubertad,

ncleos osificacin abiertos.

crecimiento longilneo.

27

28

29

Gemelos idnticos hasta los 13 aos

PROLACTINOMA

Exceso Prolactina circulante Causas: -medicamentos

-tumor hipfisis

31

SNTOMAS
Amenorrea en mujer y prdida de lbido en varn. Cefalea, segn micro o macroadenoma. Compromiso visual por compresin quiasma ptico. Amenorrea en etapa reproductiva

EXAMEN FSICO
Galactorrea: secrecin de leche por pezn, no fisiolgica. Descartar uso medicamentos, hipotiroidismo.
32

Exmenes
Prolactina (N: <20ng/ml) > 100 pensar en tumor RNM silla turca Campimetra

33

HIPOPITUITARISMO Compromiso primario de hipfisis:

-tumores
-ciruga,

-radioterapia hipofisiaria

34

HIPOPITUITARISMO
Debe destruirse ms del 75% de la hipfisis
Sntomas depende del o los eje (s) comprometidos
- H Crecimiento: talla baja o enanismo, en nios. - TSH: hipotiroidismo - ACTH: insuficiencia suprarrenal secundaria - FSH y LH: hipogonadismo - Sospechar ante falta vello pubiano, axilar.

35

EXMENES Niveles plasmticos basales: TSH, Cortisol, PRL, FSH, LH, Estradiol, Testosterona

36

NEUROHIPFISIS
Ocitocina

Hormona antidiurtica (vasopresina)

Deficiencia de vasopresina: DIABETES INSPIDA Exceso de vasopresina: S.SECRECIN INADECUADA DE

VASOPRESINA
37

DIABETES INSPIDA Causas ms frecuentes:

Idioptica Secundaria a ciruga hipfisis. Sntomas: Polidipsia y poliuria persistente Inicio brusco Ingesta 6-18 litros /24 horas. Sin hallazgos al examen fsico.

38

SUPRARRENALES

39

FEEDBACK ACTH - CORTISOL

Stress SNC
Neurotrans misores Ritmo circadiano

Hipotlamo
CRF

Hipfisis
ACTH

SSRR CORTISOL
40

EFECTO DE GLUCOCORTICOIDES
HIDRATOS DE CARBONO Consecuencia Hiperglicemia

>gluconeognesis
<captacin glucosa por la clula LPIDOS >lipognesis <lipolisis SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Hipertensin arterial
41

Obesidad fascio-troncular

SINDROME DE CUSHING
o HIPERCORTISOLISMO

-Exceso crnico de glucocorticoides Etiologa:

-Iatrogenia (tratamiento corticoides)

-Tumor hipfisis (produce ACTH, estimula a SSRR---cortisol)
= ENFERMEDAD DE CUSHING

-Tumor suprarrenales que produce Cortisol. -ACTH ectpica

42

ANAMNESIS
La semiologa SSRR suele ser rica en signos y sntomas,

debemos intentar delimitar un cuidadoso, intencionado e

inteligente interrogatorio.

43

Anamnesis
Antecedentes familiares:

enfermedades autoinmunes, tumores endocrinos. Antecedentes personales:

Astenia de larga data, acn, hirsutismo

Debilidad y atrofia muscular de extremidades

Aparicin estras abdomen, muslos Sntomas depresivos o manacos Mayor susceptibilidad a infecciones Reduccin lbido, fertilidad, alteraciones menstruales.
44

Examen fsico
Fascie rubicunda, con telangectasias, cara de luna y
giba de bfalo (tungo), cuello corto y grueso HTA

Obesidad centrpeta caracterstica. Piel: atrfica y frgil, se ven las vnulas; prpura y equmosis ante
el mnimo traumatismo. Alopeca, acn, hirsutismo Estras rojo-vinosas: anchas, en abdomen, flancos, races de muslos y regin axilar.
45

46

47

48

Exogenous Cushing's syndrome and topical ocular steroids

49

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obesidad con estras rojas:
en el Cushing la Obesidad es de predominio fascio-troncular, giba de bfalo, fascie cara de luna, atrofia muscular, extremidades delgadas.

Las estras de la Obesidad son ms rosadas y ms angostas Depresin: no tiene los estigmas fsicos del Cushing, aunque los exmenes basales puedan estar alterados.
50

Mtodos basales de estudio corteza SSRR

-Cortisol plasmtico AM (09hrs) : 9 25ug/dl -Cortisol libre urinario (CLU)/24 hrs < 120ug -ACTH plasmtico: 20 100 pg/ml

51

Estudio imgenes
Sospecha tumor hipfisis: RNM
Sospecha tumor SSRR: TAC abdomen

52

Conceptos a recordar

*Definicin S Cushing y Enfermedad Cushing *Sntomas y signos hipercortisolismo

53

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Insuficiente sntesis cortisol

PRIMARIA Enfermedad de Addison (falla en SSRR)
-Autoinmune -TBC -Ciruga

SECUNDARIA Insuficiencia hipofisiaria (falla hipfisis)

54

SNTOMAS
-Debilidad muscular -Fatiga -Anorexia, nuseas, vmitos -Baja de peso -Diarrea

-Dolor abdominal
-Apetencia exagerada por sal -Calambres -Amenorrea
55

EXAMEN FSICO -Hipotensin (por dficit Aldosterona)

-Disminucin vello pubiano y axilar

(falta Andrgenos)

-Hiperpigmentacin piel y mucosas

(exceso ACTH)

56

57

58

59

60

LABORATORIO
-Cortisol plasmtico AM: 9-25 ug/dl -Cortisol Libre Urinario < 80ug -ACTH plasmtico: 20-100pg/ml PM: 3 9ug/dl

61

MDULA SUPRARRENAL

FEOCROMOCITOMA:

Tumor productor de catecolaminas,

originado de clulas cromafines, generalmente localizado en mdula suprarrenal

62

SNTOMAS FEOCROMOCITOMA: *Crisis paroxsticas de:

sudoracin, rubor, taquicardia, cefalea, e HTA.

*HTA mantenida con crisis paroxsticas asociadas. *Sin crisis hipertensivas con cefalea, sudoracin, palpitaciones
63

64

GNADAS

65

HIPOGONADISMO MASCULINO Afecta funciones del testculo:

espermatognesis y/o produccin testosterona

Congnitos y adquiridos

Hipergonadotrpico:
Hipogonadismo primario, falla testicular

Hipogonadotrpico:
Hipogonadismo secundario, falla hipotalmica Resistencia a andrgenos (Testculo feminizante, Reifenstein, etc.)

Repercusin clnica depende de etapa del desarrollo en que ocurre.

66

Manifestaciones clnicas: Genitales ambiguos: dficit de T en primer trimestre gestacin Criptorquidea o micropene: dficit en tercer trimestre Retraso puberal o pubertad incompleta: dficit de T en adolescencia. Sndrome de Kallmann (dficit de GnRH) Trastornos visuales, compromiso otros ejes: sospechar tumor Enfermedades Sistmicas: Cirrosis, Hemocromatosis
67

EXAMEN FSICO:
-consignar desarrollo sexual acorde con edad. -desarrollo muscular, voz, vello corporal, ginecomastia.

-proporciones corporales: eunucoide (estatura pubis-suelo 2cm > que pubis-vrtex envergadura > que estatura)

68

69

HIPERANDROGENISMO FEMENINO
Hirsutismo:
PELO TERMINAL dependiente de andrgenos Score Ferriman y Gallway >8

Hipertricosis: aumento difuso del pelo corporal total.

Vello: fino, suave, no pigmentado, cubre todo el cuerpo. *Virilizacin hirsutismo, clitoromegalia, calvicie o receso frontal, voz ronca , aumento masa musculares. Acn, Amenorrea, Seborrea
70

71

72

Causa ms frecuente Hiperandrogenismo: S. OVARIOS POLIQUSTICOS

HIRSUTISMO con SCORE 8 o +

DERIVAR A ESPECIALISTA

73

TIROIDES

74

-Glndula endocrina situada bajo el cartlago cricoides -Recubre el 2 anillo traqueal -Pesa 20-25gr, no se palpa en obesos, cuello corto -Asciende con deglucin.

75

76

Hipotlamo

Hipfisis

TRH (Factor liberador de TSH)

TSH (Tirotrofina)

Tiroides
T4 (Tiroxina)

T3 (Triiodotironina)
77

ENFRENTAMIENTO AL SOSPECHAR ENFERMEDAD TIROIDEA

1.-La anamnesis orienta claramente.

2.-El examen fsico apoya nuestra sospecha.

3.-El examen fsico define existencia de Bocio

4.-Exmenes de laboratorio

78

EXAMEN FSICO
Comprende el examen local: dirigido a la tiroides y el

examen general: buscando la repercusin de la disfuncin tiroidea.

Examen local:

a) inspeccin: cicatrices operatorias, lesiones de piel, bocio que se aprecia mejor al extender el cuello y al deglutir
b) palpacin: abordaje anterior, con el pulpejo de ambos pulgares, colocando el resto de la mano por detrs del cuello y el abordaje posterior en que la tiroides se delimita y examina con los ndices y dedos medios.
79

PALPACIN
Ubicacin posterior del examinador: -Con dedos ndice y medios se identifica el istmo -moviendo dedos para delimitar bordes. -si presionamos con los dedos de una mano, facilitamos la palpacin del lbulo opuesto. -cambiar posicin de cuello para identificar ndulos -deglucin permite cerciorarnos que es tiroides

-no debemos provocar tos.

-diferenciar tiroides de adenopatas, quistes.
80

81

Palpacin
Tamao: normal y peso estimado Signos locales: calor, rubor. Forma del bocio: difuso, uninodular o multinodular o superficie irregular Movilidad: si se desplaza o hay adherencia

Consistencia : normal o blanda;

ptrea (cncer)

firme (Basedow)
gomoso como caucho (Tiroiditis Hashimoto).
82

Dolor a la palpacin: por inflamacin (Tiroiditis subaguda) o hemorragia intraquistica.

Frmito: se produce por masa tiroidea grande y vascularizada que provoca compresin arterial (Enf.Basedow)
Adenopatas: sospechar metstasis de carcinoma an sin bocio, si son de caractersticas patolgicas: duras, adheridas, contornos irregulares.

AUSCULTACIN : soplo en Enf. Basedow, por compresin arterial o irradiacin de soplo artico.
83

SNTOMAS HIPOTIROIDISMO
GENERALES: astenia, adinamia, apata, mala memoria,

intolerancia por fro, fascie vultuosa, voz ronca,

leve alza peso, edema generalizado.

84

NEUROMUSCULARES :

calambres parestesias, artralgias

CARDIOVASCULARES: bradicardia, Insuficiencia cardaca. DIGESTIVOS: constipacin. PIEL Y ANEXOS: piel seca, spera, pelo seco, uas quebradizas crecimiento lento.
85

EXAMEN FSICO HIPOTIROIDISMO Fascie poco expresiva, vultuosa, prdida extremos de cejas. Macroglosia Piel seca, spera, impresiona infiltrada. Edema palpebral. Pelo ralo, seco, quebradizo, cae con facilidad Uas quebradizas, en capas.

Bradipsiquia, voz ronca, hablar arrastrado.

Pulso lento: bradicardia

ROT fase relajacin lenta

86

87

88

89

HIPERTIROIDISMO
GENERALES: sudoracin, baja de peso, temblor, intranquilidad. NEUROMUSCULARES disminucin masa muscular, hiperreflexia, fatigabilidad CARDIOVASCULARES: palpitaciones, taquicardia. DIGESTIVOS polifagia, polidipsia , polidefecacin.

PIEL Y ANEXOS: piel lisa, caliente, hmeda, onicolisis.

90

EXAMEN FSICO HIPERTIROIDISMO Piel caliente, lisa, suave, palmas hmedas, temblor fino Pulso: taquicardia, arritmia. Exoftalmo Retraccin palpebral (signo von Graeffe):

se ve la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo.

Irritacin conjuntival

Parlisis M. oculares.
HTA. Bocio.
91

Quemosis,oftalmoplejia

Exoftalmo,panoftalmitis,queratitis

92 Oftalmoplejia,parlisis M.sup.der.

Unhas de Plummer

93

Mixedema

94

95

96

97

Exmenes complementarios
1.-Niveles hormonales: nos orientan sobre hiper, hipo o normofuncin: TSH, T4, FT4, T3, FT3, 2.-Estudio inmunolgico: para detectar patologas autoinmune : como Tiroiditis Hashimoto y Enf. de Basedow Graves: Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina. 3.-Estudio morfolgico: entrega datos sobre tamao, forma y estructura de la tiroides: Ecografa, Cintigrafa
98

Bocio:
cualquier alteracin en la forma y tamao del tiroides CLASIFICACIN ANATMICA *DIFUSO: crecimiento homogneo, superficie lisa

*UNINODULAR: 1 ndulo en glndula de tamao N

*MULTINODULAR: varios ndulos o 1 ndulo en una glndula de mayor tamao.

99

Cmo clasificamos el bocio?: -Bocio difuso hipertiroideo/hipotiroideo/eut -Bocio multinodular hiper/hipo/eutiroideo -Bocio uninodular hiper/hipo/eutiroideo

100

NDULO TIROIDEO

Precisar:
tamao (cm), ubicacin: lbulo, polo superior, inferior cantidad consistencia: gomosa, ptrea, blanda, firme. Palpacin no discrimina entre quiste y Ndulo slido.

Ecografa es examen indispensable.

101

BOCIO
CLASIFICACIN SEMIOLGICA

Grados
0a 0b

Signos
Tiroides no palpable o palpable con dificultad Se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello

1
2 3

Fcilmente palpable y visible con cuello hiperextendido

Tiroides palpable y visible con el cuello posicin normal Tiroides visible a distancia

Bocio gigante

102

103

104

106

107

RECORDAR:

*Definicin de bocio.
*Sntomas de hiperfuncin e hipofuncin tiroidea *Reconocer signos fsicos de hiper e hipotiroidismo

108

PARATIROIDES

109

PARATIROIDES (Metabolismo del calcio ) Hiperparatiroidismo

Hipoparatiroidismo

110

Hiperparatiroidismo Primario: HIPERCALCEMIA

(VN: 8.1-10.4mg/dl) >10.4mg/dl repetir > 13mg/dl es grave
Sntomas inespecficos: astenia, irritabilidad, nuseas compromiso renal: nefrocalcinosis, litiasis, ITU, nicturia. Compromiso SNC: astenia, irritabilidad, depresin. Compromiso digestivo: lceras duodenales, pancreatitis. Compromiso articular: condrocalcinosis, seudogota.
111

HIPOCALCEMIA
Hipoparatiroidismo primario Hipoparatiroidismo secundario

112

HIPOCALCEMIA CRNICA < 8.1mg/dl repetida en 3 ocasiones

Piel spera,
Pelo quebradizo, se cae Uas atrficas Deterioro del SNC ( por calcificaciones en los ncleos de la base)

113

EXAMEN FSICO
CHVOSTEK: contraccin ipsilateral al golpear suavemente con un dedo sobre nervio facial en regin preauricular. TROUSSEAU: mano de partero al inflar mango de presin y mantener 2 sobre la diastlica Hipotensin arterial Insuficiencia cardaca

114

Diabetes Mellitus

115

DEFINICIN: Estado de hiperglicemia crnica debido a factores

-endgenos( herencia ) y
-exgenos (obesidad, infecciones virales) que produce complicaciones : en los pequeos vasos : microangiopata y en los grandes vasos : macroangiopata

116

EPIDEMIOLOGIA: Es una enfermedad prevalente en el mundo y problema de Salud Pblica: -est en aumento en todos los pases, -provoca invalidez, -disminuye expectativa de vida, -importante gasto para los servicios de salud y -gran costo social para la familia
117

EPIDEMIOLOGIA DM

2025 habr aprox. 228 millones en pases en desarrollo y 72 millones en pases industrializados. Significa aumento de 170% y 42%, respecto de 1995 Aparece DM2 en nio y adolescente, que no exista hace 10 aos.
DM1 tambin se incrementa dentro del grupo de enfermedades de origen inmunolgico
118

Clasificacin Diabetes Mellitus

DM tipo 1: destruccin clulas beta

DM tipo 2: 90-95%
PREDIABETES. Glicemia ayunas 100-125: Glicemias ayunas alterada Glicemia 2 hrs. Post carga 140-199mg%: Intolerancia a Glucosa

DIABETES GESTACIONAL:
aparece durante la gestacin, generalmente se resuelve post parto, asociada a mayor riesgo de DM2 futura
120

ANAMNESIS
Antecedentes mrbidos
HTA, dislipidemias. Antecedentes familiares: DM 2, Obesidad, coronarios, HTA, lpidos

Antecedentes GO :
macrosoma, multiparidad, abortos espontneos Medicamentos :

corticoides, hipoglicemiantes, hipotensores.

ESTILO DE VIDA. Ejercicio, alimentacin, cigarro, alcohol
121

Sntomas agudos:
polidipsia, poliuria, polifagia, baja de peso, astenia, adinamia, mialgias , visin borrosa,

balanitis, vulvovaginitis, impotencia sexual.

122

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO*

Tasa de mortalidad (10.000 personas/ao)

140 120 100 80 60 40 20 0

0 1 2 3
123

No DM (N = 350.977) (N = 5.245) DM

* Factores de riesgo
Hipercolesterolemia Cigarro Hipertensin

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993

Sntomas relativos a complicaciones crnicas:

Neuropata diabtica: ardor plantar tipo quemadura, predominio nocturno; falta o disminucin sensibilidad en los pies.

Macroangiopata diabtica: pies fros, claudicacin intermitente, retraso en la cicatrizacin Sntomas cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquicardia persistente.

124

Examen fsico: especial nfasis en: Evaluacin antropomtrica: peso, talla, IMC, cintura Indice masa corporal= peso/talla2 ( kg/m2) Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 39,9 -> 40,0

Circunferencia cintura cms.:

(ATPIII)

<88 mujeres
<102 hombres
125

Indice cintura/talla 0,4-0,5

126

EXAMEN FSICO Temperatura: an infeccin severa, no presentan fiebre PA: 5 reposo previo, decbito dorsal y de pie por ortostatismo Piel: acantosis ngricans, acrocordones, xantomas, xantelasmas, sitios de puncin
127

Ex cavidad oral: aftas, caries, humedad Cuello: tiroides, soplos.

Examen cardiovascular: taquicardia fija de reposo neuropata cardaca autonmica?

Abdomen: hepatomegalia esteatosis heptica?

128

Extremidades superiores: rigideces, engrosamiento palmar, hombro, etc. Extremidades inferiores: coloracin, temperatura, humedad, onicomicosis, pie atleta, callosidades por apoyo anmalo, pulsos pedio, tibial posterior, poplteos, femoral. Examen neurolgico: ROT rotuliano, aquiliano. Sensibilidad vibratoria: Diapasn 128 Sensibilidad tctil: monofilamento 10g Fuerzas, tono muscular, y motilidad
129

130

131

132

Diagnstico de Diabetes Mellitus

Glicemia normal ayunas: 70 99 mg% DIABETES:

2 Glicemias ayunas( 8 hrs.) = > 126 mg% o

1 Glicemia > 200mg% cualquier hora.

PREDIABETES:
Glicemia ayunas repetida: 100 a 125mg/dl

Intolerancia a glucosa: post carga 140 a 199mg/dl.

133

Sntomas hipoglicemia por orden de aparicin:

1.- Somnolencia, sudoracin, hipotona, temblor, sensacin hambre, nuseas, visin borrosa. 2.- Cambios de conducta, compromiso conciencia, movimientos primitivos (muecas, chupeteo), taquicardia sudoracin profusa 3.- Espasmos tnicos 4.- Espasmos en extensin

5.- Coma profundo, respiracin superficial, bradicardia,

miosis, hiporreflexia.
134

RECORDAR:
Enfermedad endmica: >300 millones para 2015 en el mundo Importante causa de muerte cardiovascular Muy asociada a Obesidad y vida sedentaria. Porcentaje importante puede evitarse diagnosticando en etapa de Insulinoresistencia A todo paciente se debe interrogar buscando factores de riesgo

Conocer muy bien exmenes pertinentes.

135