(Capitulo 49) Desordenes de Ansiedad: Desorden del Pnico con y sin Agorafobia. 1. Kay, J. y Tasman, A. (2006).

Anxiety disorders: panic disorder with and without agoraphobia. En Essentials of Psychiatric. Johh Wiley y Sons Ltda. Captulo 49. Pp. 578-587.

Definiciones y criterios Diagnsticos. De acuerdo al Manual de diagnstico y estadstico de desordenes Mentales, cuarta edicin, texto revisado, (DSM IV-TR) (Asociacin Psiquitrica Americana, 2000); el trastorno de pnico es definido por un recurrente e inesperado ataque de pnico. Por lo menos uno de estos ataques debera estar sucediendo por uno o ms meses: 1. persistente preocupacin acerca de tener ms ataques 2. preocupacin acerca de las implicancias o consecuencias del ataque; 3. cambios en los patrones de conducta tpica (ejemplo., evitacin de las actividades de trabajo o escolar) como resultado del ataque. En resumen, el ataque de pnico no debera detenerse de manera nica de los efectos directos de usos de sustancias licitas, medicacin, o una condicin mdica general (hipertiroidismo, disfuncin vestibular) y no son mejor explicados por un desorden mental (e.g., como una fobia social, por ataques que ocurren solamente en una situacin social). Un diagnstico de desorden de pnico con agorafobia es requerido cuando el criterio de desorden de pnico est acompaado por agorafobia. Aunque el ataque de pnico es un rasgo importante del desorden de pnico y una combinacin con agorafobia (i. e., ansiedad alrededor de una situacin o lugar donde no es fcil escapar o donde la ayuda no es fcil, el pnico ocurre) son esencial para el diagnostico de desorden de pnico con agorafobia, el set de criterios para el ataque de pnico y para la agorafobia estn listados y codificados separadamente pero no independiente por lo que son condiciones que estn referidas para un criterio diagnostico para un desorden de pnico y agorafobia sin historia de desorden de pnico. A pesar de ello, el diagnostico preciso es dificultoso sin una competente comprensin de estas caractersticas. La tabla 49.1 y la 49.2 muestran el criterio del DSM-IV-TR para el ataque de pnico y agorafobia, respectivamente. Mientras los criterios para agorafobia son generalmente sencillos, el ataque de pnico puede ser difcil de comprender. Una serie de investigaciones indican que las personas dicen tener lo que ellos consideran que es un ataque de pnico durante o en relacin con la amenaza fsica real.Es, sin embargo, importante distinguir entre una reaccin al miedo en respuesta a la actual amenaza y a un ataque de pnico. En un intento de ello, el DSM-IV-TR ha clarificado que el ataque de pnico ocurre en ausencia de un dao real. Tal ataque dentro de una paroxistica ocurrencia de un intenso miedo o disconfort acompaado por un mnimo de cuatro de trece sntomas mostrados en la tabla 49.1. El DSM-IV-TR reconoce tres caractersticas tpicas del ataque de pnico, incluyendo aquellos que son

inexplicables (no estn asociados con un identificador gatillador interno o externo y parece ocurrir inesperadamente), saltando situacionalmente (casi ocurre invariablemente cuando es expuesto a un situacin gatillante, o cuando es predispuesto) y situacionalmente predispuesto (usualmente pero no necesariamente, ocurre cuando es expuesto a un gatillador situacional o cuando est anticipando). El termino sntomas limitados del ataque es usado para referirse al pnico similar que comprende un numero menor de cuatro episodios. Aunque, se requiere inesperados ataques de pnico para un diagnostico de desorden de pnico, no todos los ataques de pnico inesperados ocurren en un desorden de pnico. La ocurrencia de ataques inesperados puede aumentar y disminuir y sobre el desarrollo de un curso de desorden ellos tienden a llegar a ser situacionalmente obligados o predispuestos. Por otra parte, un inesperado ataque de pnico as como aquellos que son situacional o ms o predispuesto pueden Tabla 49.1 Definicin y criterios para el ataque de pnico. Un ataque de pnico es un perodo discreto de intenso miedo o disconfort en ausencia de un dao real que se desarrolla abruptamente, llega a alcanzar su peak dentro de los 10 minutos, y es acompaado por cuatro o ms de los siguientes sntomas: (1) Palpitaciones, latidos del corazn intenso, o aceleracin del ritmo cardiaco (2) Sudoracin (3) Temblores o debilidad (4) Sensacin de respiracin corta o ahogamiento (5) Sensacin de asfixia (6) Dolor en el pecho o disconfort (7) Nauseas o dolor abdominal (8) Sensacin de mareo, inseguridad, light-head (buscar), o palidez ( mareo, desmayo, debilidad puede ser cualquiera) (9) Des realizacin (sensaciones no reales) o despersonalizacin (10) Miedo de prdida de control o volverse loco. (11) Miedo de morir (12) Parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo) (13) Escalofro o arrebatos de calor. ocurrir en el contexto de otro desorden psiquitrico, incluyendo todo de los otros desordenes de ansiedad (ejemplo, una persona con fobia social puede tener un inesperado ataque de pnico sin las otras caractersticas requeridas para un diagnostico de desorden de pnico; una fobia a un perro podran entrar en pnico cada vez que se encuentre un perro grande) y algunas en general meda condiciones. Una comprensin ordenada de la distincin entre los tipos de ataque de pnico estn delineadas en el DSM-IV-TR el cual provee una fundamentacin para el diagnostico y diagnsticos diferenciales. No obstante, consideraciones de otras caractersticas de pnico incluyen duracin del ataque, frecuencia de los ataques, numero e intensidad de los sntomas, naturaleza del pensamiento catastrfico y mecanismo responsable para la terminacin del ataquepuede ser importante identificar exacerbacin y controlacin de los factores. Historia general. Descripciones de casos parecidos a la agorafobia poseen fecha de miles de aos atrs, apareciendo en los escritos de Hipcrates y otros. El termino agorafobia fue, sin embargo,

acuado hace menos de 150 aos atrs para describir a los pacientes que estaban aparentemente experimentando inesperados y situacionales ataques de pnico acompaados por una anticipatoria ansiedad e incapacidad funcional cuando caminaban por las calles de su vecindario. Freud (1894/1949), fue quien describi los ataques de ansiedad tomndolas de muchas similitudes (pero tambin algunas notables diferencias) de las concepciones contemporneas de las descripciones del desorden de pnico, fue el primero en explicar esta asociacin. Para describir la agorafobia, el menciono especficamente el rol del pnico, la ansiedad anticipatoria y el escape como aspecto central de la condicin. El origen del constructo del desorden de pnico como una entidad de diagnostico separado estuvo influenciado por el trabajo de numerosas investigaciones pero ninguno como Donald Klein en los ltimos aos de 1950 y temprano a 1960. Klein observo que al contrario de la expectacin un subgrupo de pacientes con neurosis de ansiedad no mejoraba con clorpromazina y en algunos casos llegaban a empeorar. Cuando le dio a este subgrupo imipramina, un nuevo componente derivado de modificaciones de clorpromazina, se observo y not un mejoramiento. Anteriormente estos pacientes a diferencia de los que haban tomado eran sensibles a la clorpromazina haban estado experimentando acometidas rpidas de terror, aceleracin del corazn y otras sensaciones fsicas, (lo cual los impuls a correr a la estacin de enfermeras con informes de que estaban a punto de morir.) por lo que deprisa se les incito a las enfermeras de turno que reportaran sobre las muertes. Sobre la base de la respuesta de esta droga, Klein concluyo que la imipramina era efectiva contra estos aparentemente espontneos episodios de pnico e, importante, estos ataques eran distintos de otras formas de ansiedad. El tambin sugiri que la agorafobia era una consecuencia de los ataques de pnico espontneos. DSM-IV-TR Criterios Resumen del DSM-IV-TR criterios diagnsticos para 300.01 Desordenes de Pnico sin Agorafobia y 300.21 Desordenes de Pnico con Agorafobia A. Juntos (1) y (2): (1) Recurrente Imprevistos de ataques de pnico (2) Al Menos de los ataque de pnico ocurridos en un mes (o ms) ha estado uno de los siguientes: (a) Persistente inquietud acerca de tener ms ataques (b) Preocupacin acerca de las implicaciones del ataque o sus consecuencias (e.g., prdida de control, tener un ataque al corazn, volverse loco) (c) Un cambio significativo en la conducta relatada en el ataque. B. Este criterio difiere del Desorden de Pnico con y son Agorafobia como los siguientes: Para 300.21 Desorden de Pnico con Agorafobia: la presencia de Agorafobia Para 300.01 Desorden de Pnico sin Agorafobia: ausencia de Agorafobia C. Los ataques de pnico no se deben a los efectos directos de una sustancia fisiologica (e.g., abusos de drogas, una medicacin) o una condicin mdica general (hipertiroidismo).

D. El ataque de pnico no es mejor considerado por otro desorden mental, como una fobia social (e.g., ocurriendo sobre la exposicin o el miedo a una situacin social), fobia

Tabla 49.2 Criterio para la Agorafobia A. La agorafobia est caracterizada por una ansiedad sobre estar en un lugar o situacin de la cual el escape puede ser una dificultad (o desconcertante) o en la cual la ayuda puede no estar disponible en el evento de tener un imprevisto o situalmente predispuesto el ataque de pnico o sntomas de pnico similar. B. Las situaciones son evitadas o son soportadas con marcadas tensiones o preocupaciones acerca de tener un ataque de pnico o sntomas de un ataque similar. Para confrontar estas situaciones es auxiliado por la presencia de un acompaante. C. La ansiedad o evitar no se explica mejor por otro desorden mental. especifica (exposicin a algo especifico o fobia a una situacin especfica), desorden obsesivo-compulsivo (la exposicin a alguien sucio con una obsesin acerca de la contaminacin), desorden de estrs pos-traumatico (en respuesta a un estimulo asociado a un estresor violento), o desorden de ansiedad de separacin (en respuesta a estar siendo alejado o relativamente cercano del hogar).

Prevalencia y curso. El primer ao de prevalencia para cualquier ataque de pnico, ya sea inesperado o situacional se seala es de aproximadamente el 28%. En la vida la prevalencia promedio para un ataque de pnico inesperado y agorafobia son de aproximadamente el 4% y el 9% respectivamente. The National Comorbity Survey Replication (NCS-R) encontr que la prevalencia promedio en la vida es de 4.7% para los desordenes de pnico y 1.4% para agorafobia sin pnico (Kesseler et al., 2005). Investigaciones de ataques de pnico inesperados en estudiantes de colegios usando una metodologa de auto reporte mostro que ellos han revelado un promedio similar, rangueado aproximadamente entre el 5 al 11%. The National Comorbity Study (Eaton et al., 1994) ha reportado que en la vida la prevalencia de desorden de pnico (con o sin agorafobia) en la poblacin en general es de 3.5%. No obstante, a pesar de la incierta razn, este promedio es algo as como una anomala en la literatura.Muchos estudios epidemiolgicos, incluyendo esos basados en Epidemiologic Catchment Area y otras fuentes de datos, consistentemente han mostrado que el promedio en la vida es del 1 y 2%. En la bsqueda de los tratamientos individuales, la prevalencia de desorden de pnico es considerablemente ms alta. Aproximadamente el 10% de los pacientes clnicos de Salud mental y

entre el 10 y el 60% en varias especialidades clnicas (cardiologa, respiratoria, vestibular) tienen desorden de pnico. El desorden de pnico con agorafobia es ms comn que el desorden de pnico sin agorafobia en muestras de pacientes clnicos. La edad comienzo para el desorden de pnico es distribuido bimodalmente, tpicamente es desarrollado entre los 15 y 19 o los 25 y 30 aos. Las caractersticas clnicas del desorden de pnico como sntomas numricos e intensos van de uno a otro entre los dos sexos. Sin embargo, a menudo las mujeres son diagnosticadas dos veces ms con desorden de pnico que los hombres. Investigaciones recientes indican que las mujeres son ms propensas a tener desorden de pnico con agorafobia y que ellas son ms propensas a tener reapariciones de sntomas despus de la remisin de sus ataques de pnico que los hombres (Yonkers et al., 1998). Los hombres, por otro lado, son ms propensos a tener desorden de pnico sin agorafobia (Yonkers et al., 1998), y son ms propensos a auto medicarse con alcohol que las mujeres. La literatura seala de manera confusa como y porque estas diferencias entre sexos pero alude al posible rol biolgico y la socializacin de los factores. Los sntomas del desorden de pnico pueden wax and wane but, if the untreated, los tpicos cursos crnicos. Informacin de una muestra de pacientes evaluados y tratados por Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program y seguido prospectivamente por un periodo de cinco aos indico un promedio de remisin en mujeres y hombres (ambos) de 39% (Yonkers et al., 1998). En general entre la recepcin del tratamiento terciario, aproximadamente el 30% de los pacientes tiene sntomas que estn en remisin, 40 al 50% estan mejorados pero aun tienen sntomas significativos, y el 20 al 30% estn sin mejora o el peor de 6 a 10 aos de profundizar. Costos del desorden del Pnico. El desorden de pnico con y sin agorafobia est asociado con dao ocupacional y el funcionamiento social y una pobreza en la calidad de vida. Las personas con desorden de pnico, comparadas con la poblacin en general, reportan ms pobreza en la salud fsica. El desorden de pnico es una destacada razn para investigar en las consultas de los departamentos de emergencia y una destacada causa para investigar en los servicios de salud mental, superando tanto la esquizofrenia y los trastornos del estado de nimo. El desorden de pnico excede los costos econmicos asociados con muchos desordenes de ansiedad como la fobia social, el desorden de ansiedad generalizada y el desorden obsesivo-compulsivo. Los altos costos mdicos son particularmente porque los pacientes con desorden de pnico a menudo presentan bastantes cuidados fsicos en la atencin primaria o en los departamentos de emergencia, pensando que son daos inminentes de muerte o volverse loco. En estos espacios en este procedimiento, los pacientes pueden experimentar una serie de extensas pruebas mdicas antes de que trastorno de pnico es, si acaso, finalmente diagnosticado. Los pacientes pueden someterse (cubito), una serie de test mdicos extensivos antes del desorden de pnico. Descartando por un mdico general las condiciones y es buena prctica clnica pero los procesos contribuyen sustancialmente hacia los costos del desorden de pnico en los lugares de sistemas de cuidado de salud. Comorbilidad.

La comorbilidad en la vida (concurrencia de dos o ms desordenes en algn punto de la vida de la persona, independientemente de si o no se superponen) el desorden de pnico es comn, por sobre el 90% of community-dwelling e investigaciones en tratamiento threshold for at least one other disorder (Robins et al., 1991). La comorbilidad puede ser considerada un desafo para el tratamiento. El diagnostico de comorbilidad ms comn con el desorden de pnico son los desordenes de ansiedad, depresin mayor, somatoformismo, dolor relativo, uso de sustancias y desordenes de personalidad. Otros desordenes de Ansiedad. El promedio de comorbilidad en la vida va entre desorden de pnico y otros desordenes de ansiedad, aunque las variables que atraviesan los estudios epidemiolgicos, son altos. Los desordenes de ansiedad ms comn son la fobia social y el desorden de ansiedad generalizada (15-30%) seguida de la fobia especifica (2-20%), el desorden obsesivo compulsivo (10%), y el desorden de estrs pos-traumtico (2-10%) (Asociacin Psiquitrica Americana, 2000). A la fecha, no hay estudios que hayan reportado comorbilidad en el desorden de pnico y desorden de estrs agudo. La explicacin ms parsimoniosa de la comorbilidad mas alta est entre el desorden de pnico y otros desordenes de ansiedad y que han mostrado a comun diatesis. Trastorno de depresin Mayor. Estudios de epidemiologia indican que el desorden de depresin mayor ocurre en el 65% de los pacientes con desorden de pnico en algn punto de su vida. En aproximadamente dos tercios de esos casos, los sntomas de la depresin se desarrollan a lo largo o secundariamente hacia el desorden de pnico. Sin embargo, ya que la depresin es la tercera de los sntomas que concurren con desorden de pnico no pueden ser considerados simplemente como una respuesta demorada al paroxismos de ansiedad. Mientras el riesgo de desarrollar una depresin secundaria aparece ms estrechamente asociada con la severidad de la agorafobia que con la severidad o frecuencia del ataque de pnico, esto puede hacer confundir en un diagnostico errneo a algunas manifestaciones de comportamientos como la agorafobia depresiva. El desorden de pnico y la depresin no perece estar identificada y sus co-concurrencias pueden conducir a una ditesis compartida o exacerbacin de los sntomas mutuo. Somatoformia y desordenes relacionados con el dolor. La somatoformia y el desorden relacionado con el dolor son frecuentemente comorbido con el desorden de pnico. Por ejemplo, la hipocondria ha sido diagnosticada aproximadamente en el 29% de los pacientes atendidos en las clnicas en medicina general. El dolor crnico y agudo musculo- esqueltico (dolor que persiste por seis meses o ms), respectivamente son reportados por aproximadamente el 85 y el 40% de los pacientes clnicos atendidos con desorden de pnico y desordenes de ansiedad. El sndrome de irritabilidad intestinal, es una condicin caracterizada por un dolor abdominal persistente y dificultades en la defecacin, ocurre en 17 al 41% de las observaciones en pacientes con desorden de pnico. Evidencia emergente sugiere que la

comorbilidad entre el desorden de pnico y somatoforme y desorden relacionado con el dolor puede estar explicado por a diatesis compartida del modelo. Uso de sustancias en los desordenes. El desorden de pnico puede estar precipitado por el uso de drogas psicotrpicas y el riesgo es ms alto con el uso crnico. El alcohol ha sido identificado como uno de los precipitadores, manteniendo y agravando el rol del desorden de pnico. La prevalencia o la dependencia de abuso de seis meses de alcohol, ha sido reportada en el 40% de los hombres y el 13% de las mujeres. Estos promedios son ms altos que los observados en la gente con otros desordenes de ansiedad y en otros sin desorden de ansiedad. Aunque los problemas han sido reportados como precedentes del desorden del pnico en la mayora de los casos, muchos reportes indican que los problemas de alcohol desarrollan un desorden secundario de pnico, a menudo como un medio de automedicacin. Esos desordenes de pnico tienen un aurosal, ya sea miedo evocado a seales especificas, (contexto de miedo) y evitar estas seales. Investigaciones en animales indican que las condiciones de respuesta de miedo estn mediadas por una red de miedo en el cerebro, consistiendo la amgdala y sus proyecciones aferentes y eferentes, particularmente estas estn conectadas con el hipocampo y la corteza prefrontal medial, el hipotlamo y tronco cerebral. Estudios en animales tambin muestran que la activacin de la red provoca reacciones biolgicas y conductuales que estn asociadas con los ataques de pnico. De este modo, Gorman y colegas (2000) postulan que una red similar est involucrada en el desorden de pnico. La red de miedo consiste en una matriz compleja de interconexiones, implicando un nmero de estructuras cerebrales y sistemas de neurotransmisores. El input sensorial pasa a travs del tlamo anterior hacia el ncleo lateral de la amgdala. El input es transferido al ncleo central de la amgdala la cual coordina automticamente y da respuestas de conductas. El input sensorial de la amgdala pasa a las estructuras del tronco cerebral, y el tlamo sensorial permite una rpida respuesta a estmulos potencialmente amenazantes. El ncleo central de la amgdala proyecta a las siguientes estructuras: 1. El ncleo parabrasial, produciendo un incremento en la respiracin promedio; 2. El ncleo lateral del hipotlamo, causa un aurosal automtico, y descarga simpatica; 3. El locus coerelus, conduce a un incremento de norepinephrine e incrementa la presin sangunea, el corazn y la respuesta de conducta promedio (freezing); 4. El ncleo paraventricular del hipotlamo, resultando en un incremento en la liberacin de adrenocorticoides; y 5. La regin de sustancia gris periacueductal, lo que lleva a comportamientos de Evitacin. En resumen, las conexiones reciprocas entre la amgdala y el tlamo sensorial, cortex prefrontal, nsula y cortex primario somatosensorial. Los ataques de pnico surgen de una excesiva activacin de la red de miedo (Gorman et al., 2000). La red de miedo llega a ser sensibilizada (condicionada) y externalizada (contextos o situaciones) que la persona asocia a pnico. La sensibilizacin de la red puede estar

manifestada por el fortalecimiento de varias proyecciones del ncleo central de la amgdala a los sitios tronco cerebral (como el locus coerelus, paraqueductal la regin de gray e hipotlamo). La red podra sobre activar si los inputs del tronco cerebral hacia la amgdala son desregulados. No obstante la activacin autnoma (como el incremento del promedio en la respiracin y el corazn) y la activacin neuroendocrina (incremento en la secrecin de cortisol) no ocurren en todos los ataques de pnico. Ms aun, una variedad de agentes biolgicos con diversas propiedades fisiolgicas pueden gatillar un ataque de pnico en la gente con desorden de pnico (lactato de sodio, yohimbine, CO2, cafena, cholecystokinin-4). Esto es, por lo tanto, es improbable que un nico tronco cerebral sea el responsable de la desregulacin de un pnico, ya que el tronco cerebral es el nico camino para producir una sobreactivacin de la red de miedo. Hay muchos otros caminos para la activacin de la red de miedo. Por ejemplo, la amgdala recibe input de las regiones corticales involucradas en el procesamiento y evaluacin de la informacin sensorial. Por lo tanto, un dficit neurocognitivo en esta va cortico-amgdala podra resultar en una catstrofe por la mala interpretacin de la informacin sensorial (mala interpretacin de las sensaciones corporales), conduciendo a una inapropiada activacin de la red. Las noticias de este camino se parecen el modelo cognitivo de pnico descrito tempranamente en este captulo. As, Gorman y colegas (2000) integra en el modelo cognitivo y sus lugares en un contexto neuroanatomico. En resumen para pasar al rol del desorden de pnico, la red de miedo se cree que se desempea en otros desordenes de ansiedad y trastornos del estado de animo. Estos es consistente con la comorbilidad entre el desorden de pnico y estos desordenes. Anormalidades en la red de miedo pueden variar de desorden en desorden. Por ejemplo, la fuerza de varias conexiones entre componentes de la red puede distinguir varios desordenes. Las medicaciones, particularmente inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), se cree que desensibilizan la red miedo. Esto puede suceder en un nmero de caminos. SSRIs incrementa la transmisin de serotonergica en el cerebro. Las neuronas serotonergicas se originan en el tronco cerebral rafe y proyectan a travs del sistema nervioso, y algunas de estas proyecciones tienen influencias inhibitorias. Por ejemplo, mayor es la actividad en el rafe, mayor es la inhibicin de las neuronas noradrenrgicas en el locus ceruleus, resultando en una reduccin de los sntomas cardiovasculares asociados con los ataques de pnico, como la taquicardia. Similarmente, la creciente actividad en el raphe, la creciente inhibicion en la regin periaqueductal gray, resultando en una reduccin en la conducta evitar El incremento de la actividad serotonergica tambin puede reducir la liberacin hipotalmica de factor corticotropina, por ello resulta la reduccin de cortisol y una reduccin de en la actividad del locus coerelus, por eso se conduce a una reduccin de en el miedo. SSRIs tambin puede directamente inhibir la actividad del ncleo lateral de la amgdala. As, en apariencia varios caminos pueden del SRRIs pueden desensibilizar la red de miedo. Efectivamente terapias psicolgicas estn pensadas para reducir los niveles del contexto de miedo y las malas interpretaciones catastrficas del cortex prefrontal medial y el hipocampo.

Medio ambiente y factores genticos. La red de miedo se pens est influenciada por factores genticos y eventos de vida estresantes, particularmente eventos en la niez temprana. Las investigaciones de los marcadores geneticos y candidatos genticos para el desorden de pnico han revelado varias posibilidades loci pero a la fecha no han sido replicadas a otros estudios. Investigaciones con monocigotos y dicigotos muestran que el desorden de pnico es moderadamente heredable, con un 32% a 46% de la varianza en la responsabilidad por el pnico de ser atribuidos a factores genticos (Kendler et al., 1993). La vulnerabilidad del desorden de pnico aparece como resultado de una combinacin de desorden especifico y desorden no especifico de factores. La importancia de los factores genticos no especficos es consistente con la observacin del desorden de pnico el cual es comorbido con otros desordenes. Estudios de gemelos sugieren que los factores no especficos influencian la vulnerabilidad de desordenes, incluyendo los desordenes de pnico, bulimia nerviosa, desorden de ansiedad generalizada y dependencia al alcohol. Los factores genticos especficos al desorden de pnico pueden estar influenciando la tendencia catastrfica de malinterpretar caractersticas del trastorno de pnico, como se describi anteriormente. Recientes investigaciones con gemelos hablan que son moderadamente heredables en mujeres pero no en hombres (Jang et al., 1999). As, factores genticos especficos en el desorden de pnico parecen estar ligada al sexo. Los eventos medioambientales ocurren durante fases del desarrollo particulares como la separacin de cuidadores durante la niez temprana y que puede activar la modulacin de los genes de la red de miedo, creando as una vulnerabilidad para el desorden de pnico. Las ltimas investigaciones sugieren ocurridos durante la niez temprana o la adolescencia precipita la vulnerabilidad para el desorden de pnico en los individuos. Estos eventos pueden estresar a los individuos de manera fsica y psicolgica. Los eventos comnmente asociados con el comienzo de desorden de pnico incluyen: 1. 2. 3. 4. Separaciones, perdidas, o enfermedades significativas en los otros; Ser vctima de abuso sexual u otras formas de violencia interpersonal; Estresores ocupacionales o financieros; y Intoxicacin con o retirada de, sustancias psicoactivas como la marihuana, cocana o anestsicos.

Modelos Dinmicos. Los modelos ms prometedores para el trastorno de pnico son los que comprenden y se centran especficamente en este trastorno. Algo que vemos en todos los modelos, y que nosotros resumiremos en el modelo desarrollado por el grupo de Cornell, es que la gente con riesgo de desorden de pnico tiene 1) una vulnerabilidad neurofisiolgica al ataque de pnico y/o 2) mltiples experiencias de desarrollar trauma. Estos factores llevan a los nios al miedo desconocido de situaciones y llegan a ser excesivamente dependientes del cuidado primario

para poseer una sensacin de seguridad. El cuidador es incapaz de proveer apoyo siempre, as los nios desarrollan una temerosa dependencia. Esto conduce a desarrollar un inconsciente conflicto de dependencia (independencia versus relaciones con otros) y rabia (expresin versus inhibicin). El conflicto de dependencia es dicho para expresarse a s mismo como mltiples caminos. Algunas personas vulnerables al pnico son sensibles a la separacin y ms dependientes de los dems mientras los otros son sensibles a la sofocacin y la dependencia en su sentido de independencia. Estos conflictos pueden activar fantasas conscientes o inconscientes de daos catastrficos, los cuales pueden gatillar los ataques de pnico. En resumen, los conflictos evocan emociones aversivas, as como la ansiedad, furia y culpa. De manera diferente las sensaciones benignas de arousal, que acompaan estas emociones pueden llegar a ser el foco cognitivo de la consciencia como tambin el inconsciente de la catstrofe (Shear et al., 1993, p. 83), conduciendo as al ataque de pnico. Evaluaciones. Lo ms comprensiva y precisa informacin diagnostica emerge cuando en los usos clnicos se abren y cierran escuchas empticas, combinadas con estructuras investigativas acerca de eventos y sntomas especficos. El uso de la entrevista estructurada incluye la Entrevista Clnica Estructurada del DSM (ADIS IV). Una evaluacin completa para el desorden de pnico incluye una evaluacin mdica consistente en la historia mdica revisin de los rganos del sistema, y un examen mdico general de sangre y fsico. Una evaluacin mdica general es importante para identificar condiciones mdicas generales como imitar o exacerbar los ataques de pnico o sntomas similares al ataque de pnico (incautacin de desordenes, condiciones cardiacas, feocromocitoma). Estos desordenes deben estar investigados y tratados antes de contemplar un curso de tratamiento para el desorden de pnico. Es tambin importante para descartar otros desordenes de ansiedad y depresin mayor como factores primarios en las personas con ataques de pnico y evitar prioritarios en el inicio del tratamiento para desorden de pnico. (Figura 49.1) La informacin diagnostica puede ser utilizada complementando pequeos cuestionarios de autoreporte para evaluar la severidad de los sntomas y otras variables. El Inventario de Depresin de Beck y el Inventario de Ansiedad de Beck (Beck and Steer, 1987, 1993) son rpidos, seguros y validos como medida que pueden administrarse y comenzar en cada sesin de tratamiento con una evaluacin de la severidad de la semana pasada de la ansiedad general y depresin. El Anxiety Sensibity Index (Peterson and Reiss, 1992) es otro pequeo cuestionario que puede ser usado para apreciar la severidad del miedo del paciente o las sensaciones corporales. Las puntuaciones en esta escala pueden ser usadas aunque el tratamiento tiene una Tendencia altamente catastrficamente para mal interpretar las sensaciones corporales. Esta escala posee buena reaplicabilidad validez, es sensible a los efectos relatados en los tratamientos, y la puntuacin en los pos tratamientos predice que es probable la recada despus del tratamiento de pnico.

Otro cuestionario usado para monitorear el progreso del tratamiento es la Escala de Pnico y Agorafobia (Bandelow, 1995). Esta escala tiene 13 tems que estn diseados de manera corta, donde la medicin de la sensibilidad es para estudios de resultados de tratamiento. El paciente es preguntado por el promedio de frecuencia y/o severidad en la semana pasada de lo siguiente: 1) ataques de pnico, 2) agorafobia, 3) ansiedad anticipatoria (preocupacin acerca de tener ataques de pnico), 4) pnico relacionado con la discapacidad en varias reas de funcionamiento y 5) preocupacin relacionada con la salud e implicaciones de pnico (preocupacin de que los ataques de pnico conduzcan a un ataque al corazn). La escala de Pnico y Agorafobia has tenido buena reaplicabilidad y validez y es sensible en detectar los cambios en los cambios relacionados al tratamiento. Tiene una ventaja de proveer una extensa evaluacin de muchas caractersticas del desorden de pnico y agorafobia. Una limitacin es que no distingue entre muchos y limitados sntomas del ataque de pnico o entre los tipos de pnicos (inesperado, situacional obligado, situacional predispuesto). Cuando se pregunta por el recuerdo de los ataques, los pacientes tienen muchas dificultades en estas distinciones. La prospectiva (en marcha) monitoreada es necesaria para proveer esta informacin. Los logros de informacin ms detallados en ataques de pnico, en clnicos e investigaciones clnicas estn en crecimiento incluyendo algunas formas prospectivas de monitoreo en sus bateras de evaluacin. Lo mas extensamente usado son los historiales de ataque de pnico. El paciente es provedo con una definicin de ataque de pnico y luego el entrega un block de historial que puede ser llevado fcilmente en todo momento y completando una historia (hoja) por cada regla o sntomas limitados, que tan pronto los ataques ocurrieron. Variantes de los diarios de pnico desarrollados por Barlow y colega (Barlow and Craske, 1994) estn entre la mayor informacin y el fcil uso. Estos recuerdos son revisados durante las sesiones de tratamiento para recoger informacin acerca de los links entre creencias, sensaciones corporales y seguridad conductual, y evaluaciones del progreso del tratamiento. Tratamiento. Hay muchas aproximaciones que pueden ser tomados para el tratamiento de desorden de pnico con y sin agorafobia. Ambos o solo y combinados modalidades de tratamiento son presentados en la figura 49.2.
Ataque de Pnico

Conducen los ataques a efectos directos sobre una condicin general?

Si

Desorden de Ansiedad conduce a una condicin mdica general.

NO Conducen los ataques a efectos directos de una sustancia? (incluyendo drogas recreacionales, medicacin, o toxinas)

Si Son sntomas en exceso o estos son usualmente encontrados con una intoxicacin o abstinencia? No Intoxicacin por sustancia, Abstinencia a las sustancias

NO

SI

Desorden de Ansiedad Inducido por sustancias.

En la experiencia del ataque de pnico inesperado recurrente

SI Hay evidencia de Agorafobia SI Desorden de Pnico con Agorafobia NO Desorden de Pnico sin Agorafobia

Es el temor a la vergenza el gatillador primario al ataque de pnico en una situacin social?

SI Fobia Social

NO Es un objeto el gatillador primario en un ataque de pnico (ejemplo: araa, Siconduccin). perro) o una situacin (ver sangre,

Fobia especifica

Es la exposicin NO a una situacin parecida previa a una experiencia traumtica el gatillador primario para un ataque de pnico? NO Es la exposicin NO a un foco la preocupacin de un obsesivo (exposicin a una persona con basura, a una persona con obsesiones a la SI contaminacin)? NO Son los periodos discretos de ansiedad no cubiertos clnicamente significativos? NO La ansiedad no es probablemente de importancia clnica Es el desorden de pnico una condicin primaria necesaria para el tratamiento? SI Tiene el paciente una fuerte preferencia por un tratamiento sobre otro? (ejemplo: drogas, versus CBT) SI SI Es esta ansiedad en respuesta a un estresor identificable? SI NO SI

SI

Desorden de Estrs pos Traumtico

Desorden Obsesivo Compulsivo.

Desorden de Ansiedad no es de otra manera especificado

Desorden Adaptativo Figura 49.1 rbol de decisin para evaluar la presencia de ataques de pnico en pacientes. Primera condicin para otro NO tratamiento.

Comienzo del la preferencia por un tratamiento (proporcionar al paciente una socilicitud de apoyo emprico)

NO Ha fallado el paciente en la respuesta a un curso de tratamiento de pnico anterior? Considerar una alternativa de tratamiento

SI

NO Se inicia el tratamiento de ataque de pnico. Escogi un apoyo emprico para el tratamiento basado en un terapeuta competente.

Medicacin (SSRIs)

CBT

Enva por CBT

Implementa droga Figura 49.2 rbol de decisin para el tratamiento de desorden de pnico y agorafobia con evitacin . CBT para reducir el riesgo de recada.

Farmacoterapias.

Estudios controlados la efectividad Despus que al ataquemuestran de pnico ha que sido reducido, vienen antidepresivos tryciclicos (imipramine), los problemas residuales, como una agorafobiainhibidores evitativa.

de las medicaciones antipnico incluye monoamine oxidase (MAOIs; phenelzine), benzoadiazepinas de gran potencia (alpraolam), y SSRIs (fluvoxamine). Estos tratamientos tienen en trminos generales una eficacia similar, aunque hay mucha evidencia que SSRIs tiende a ser la ms efectiva. Estas de medicacin difieren en sus sitios de efectos y en sus contraindicaciones. Los efectos Anticholinergic (visin borrosa, labios secos) son problemas comunes con los tryciclicos. Tambin ellos son contraindicados en pacientes con particulares comorbilidades de desordenes cardiacos. Restricciones en la dieta (abstinencia de comidas que contienen tyramine) son una limitacin de muchas MAOIs. Los sedantes, impiden la coordinacin motora y una adiccin concerniente con las benzodiacepinas. Cuando la eficacia y los sitios de efectos son considerados juntos, SSRIs emerge como uno de las drogas ms prometedores durante el tratamiento de desordenes de pnico. Sin embargo, el SSRIs tiene efectos colaterales, el ms problemtico llega a ser el trmino del incremento en el arousal relacionado con las sensaciones. Para superar este problema, en el SSRIs puede comenzar perder peso (5-10 mg/d por paroxetine; 12,5-25 mg/d por paroxetine; hasta 25-200 mg/d por sertraline). El cambio de SSRIs es determinado por las bases de los factores severos, incluyendo el sitio del efecto, la preferencia del paciente y la historia de respuesta del paciente (o no respuesta) de los agentes particulares. Para las drogas refractorias en los pacientes, o los pacientes que no toleran el SSRIs, la combinacin de medicamentos pueden ser usados tambin. Por ejemplo, SSRIs puede ser aumentada con benzodiazepinas. Los usados ltimamente amortiguan los efectos secundarios de los ISRS. A pesar de que algunos reportes preliminares apoyan esta estrategia, su valor en el tratamiento de desorden de pnico queda por evaluar adecuadamente. Una estrategia alternativa es cambiar la medicacin del paciente. Algunas de los newer, no SSRIs antidepresivos pueden ser

considerados como un venlafaxine, nefazodone, buroproprion, duloxetine, o gabapein. Con respecto al uso ms nuevo de estos medicamentos para tratar el desorden de pnico es que hay pocos datos para guiar. el clnico. Otro enfoque para el paciente refractario de droga es utilizar un tratamiento psicosocial, como terapia cognitivo-conductual (CBT), como una intervencin alternativa o complementaria. Terapia Cognitivo-Conductual CBT estos paquetes de tratamiento incluyen una serie de componentes, tales como psicoeducacin (por ejemplo, informacin sobre el modelo cognitivo del pnico), reentrenamiento respiratorio (ensear al paciente a respirar con el diafragma y no con los musculos del pecho), restructuracin cognitiva (se centra en el desafo creencias del paciente acerca de la peligrosidad de las sensaciones corporales (por ejemplo, desafiando la creencia de que las palpitaciones causar ataques al corazn)., ejercicios de relajacin, la exposicin interoceptiva (implica la induccin de sensaciones corporales temidas para ensear a los pacientes que las sensaciones son inofensivas y exposicin situacional (involucra actividades que llevan al paciente a situaciones temidas, como centros comerciales, puentes o tneles). A pesar de las ventajas de ejercicios de exposicin, que estn mdicamente contraindicado en algunos casos. Por ejemplo, un ejercicio de hiperventilacin no se utilizara en un paciente con asma grave. Un gran cuerpo de evidencia indica que la TCC es eficaz para reducir los ataques de pnico, agorafobia y sntomas asociados como la depresin. Sin embargo, no todas las intervenciones de TCC pueden ser necesarias. Exposicin interoceptiva, exposicin situacional y la restructuracin cognitiva son las intervenciones ms utilizadas y apoyado. Varios estudios sugieren que la respiracin reciclaje reduce la frecuencia de pnico. Sin embargo, la investigacin reciente pone en duda la importancia de la hiperventilacin en la produccin de pnico en tachuelas. Esto sugiere que el rentrenamiento respiratorio puede ser usado solamente para una minora de pacientes, para la cual la respiracin del pecho o hiperventilacin desempea un papel en la produccin de los sntomas de pnico. Ejercicios de respiracin puede ser contraproducente si se impide que los pacientes aprendan que sus creencias catastrficas son infundadas. Teniendo en cuenta estas preocupaciones, reentrenamiento respiratorio debe ser utilizado con moderacin en el tratamiento del trastorno de pnico. Si se utiliza en absoluto, el mdico debe asegurarse de que el paciente entiende que los ejercicios de respiracin se utilizan para eliminar sensaciones desagradables pero inofensivas. Exposicin interoceptiva y la restructuracin cognitiva son importantes para ayudar a los pacientes que las sensaciones no son peligrosos. Qu tan efectiva es la TCC en comparacin con otros tratamientos? Una pequea pero creciente literatura sugiere que la eficacia de la TCC es igual o mayor que la de alprazolam y la imipramina en el tratamiento posterior. Se requiere investigacin adicional para comparar la TCC con otros frmacos, como los ISRS. La evidencia preliminar sugiere que la TCC es efectiva en el tratamiento de pacientes que no han respondido a tratamientos farmacolgicos. Los estudios de seguimiento sugieren que la TCC es efectiva en el largo plazo y es probable que sea ms eficaz y efectivo el

tratamiento farmacolgico a corto plazo. No se sabe si los tratamientos de drogas seran tan eficaz como la TCC si los pacientes permanecieron con sus medicamentos. Las conclusiones acerca de la eficacia a largo plazo de los tratamientos de pnico son necesariamente provisionales, ya que a veces los pacientes buscan tratamiento adicional durante el intervalo de seguimiento. Otras intervenciones psicosociales Varios otros mtodos han sido utilizados en el tratamiento del trastorno de pnico, incluyendo psicoterapias psicodinmicas (Milrod et al, 2000; Wiborg y Dahl, 1996), la hipnosis (por ejemplo, Delmonte, 1995), la desensibilizacin del movimiento del ojo y el nuevo tratamiento (EM DR) (Shapiro , 1995), y meditacin de atencin plena(Miller et al., 1995). El apoyo a estos tratamientos es limitado en gran parte a los estudios de casos y ensayos no controlados. Los estudios controlados, aunque pocos en nmero, indican que la hipnosis y EMDR tienen un valor limitado en el tratamiento del trastorno de pnico, y puede no ser mejor que el placebo. Las intervenciones que parecen ms prometedores son la meditacin mindfulness (atencin plena), (Miller et al, 1995.) Y psicoterapias psicodinmicas modificados especficamente para centrarse en los sntomas de pnico (Milrod et al, 2000;. Wiborg y Dahl, 1996). Sin embargo, ninguno ha sido ampliamente evaluado como tratamientos de pnico y ninguno ha sido comparado con los tratamientos con apoyo emprico, como TCC o ISRS. La combinacin de la TCC con Farmacoterapias Los tratamientos simultneos Muchos mdicos creen que el tratamiento ptimo consiste en medicamentos combinados con algn tipo de intervencin psicosocial.(ambas por separados no eliminan el trastorno). Este punto de vista surgi al observar que incluso los medicamentos ms eficaces y las intervenciones psicosociales ms eficaces no eliminar el trastorno de pnico en todos los casos. Se pensaba que los tratamientos de combinacin podra ser una manera de mejorar los resultados del tratamiento. La evidencia disponible apoya mixto para esta vista. Evidencia sugiere que la eficacia de la TCC no se mejora cuando se combina con diazepam o alprazolam. De hecho, algunos estudios han encontrado que la eficacia de la exposicin de la situacin se agrava cuando alprazolam se aade. Varios estudios han comparado la TCC con TCC combinada con imipramina. Estos resultados tambin han sido desiguales. Adicin de la imipramina en el intervalo de 150-300 mg / da para cualquiera de exposicin situacional o TCC a veces mejora el resultado del tratamiento en el corto plazo, siempre que los pacientes son capaces de tolerar la dosis. Cualquier ventaja del tratamiento combinado tiende a perderse en el seguimiento. Del mismo modo, los estudios de la combinacin de TCC con ISRS (flovoxamina o paroxetina) han producido resultados mixtos, con algunos estudios que encuentran que la combinacin no es mejor que la TCC.

No est claro si los resultados del tratamiento se ve reforzada por la combinacin de TCC con ISRS. El modelo neuroanatmico con su doble nfasis en los mecanismos corticales y serotoninrgicos sugiere que este tratamiento combinado podra ser superior a la TCC sola y con los ISRS solos. Por otro lado, las farmacoterapias como los ISRS podran socavar la confianza del paciente en la aplicacin de la TCC, sobre todo si se atribuyen sus logros a los medicamentos en lugar de sus propios esfuerzos en el uso de las habilidades aprendidas en CBT. Grandes estudios bien diseados son necesarios para exploracin de estas importantes cuestiones. Tratamientos secuenciales Un tipo ms prometedor de la terapia combinada es un enfoque secuencial, donde los pacientes son tratados con farmacoterapia durante la fase aguda, y luego se tratan con TCC y el medicamento es eliminado. Varios estudios han demostrado que la adicin de TCC durante el perodo de reduccin del alprazolam y clonazepam reduce la tasa de recada asociada con estos frmacos. Queda demostrado que la TCC puede reducir las recadas cuando los pacientes van disminuyendo otros frmacos antipnico como los ISRS. Sin embargo, no hay razn para esperar que la TCC no fuera til en estos casos. Conclusin El trastorno de pnico con o sin agorafobia es un trastorno frecuente con una prevalencia de aproximadamente el 2%. El trastorno de pnico es a menudo comrbido con trastorno depresivo mayor y tambin co-ocurre con otros trastornos, como los trastornos de ansiedad y los trastornos por uso de sustancias. La planificacin del tratamiento por lo general comienza con una evaluacin completa, que incluya una historia clnica, una entrevista diagnstica estructurada y el seguimiento prospectivo de los sntomas. Sobre la base de los modelos contemporneos biolgicos y cognitivos-conductuales, existen varias opciones de tratamiento que pueden ser consideradas. Estos incluyen tratamientos farmacolgicos diferentes SSRI en particular y las intervenciones psicosociales que han demostrado su eficacia en ensayos controlados. Si bien existen pruebas que sugieren que los tratamientos que combinan ISRS y TCC pueden ser ms eficaces que cualquiera de los tratamientos por separado, al menos en algunos dominios sintomticos. Comparacin de DSM-IV/ICD-10 Criterios diagnsticos Los criterios de la CIE-10 para la Investigacin de Diagnstico para un ataque de pnico son idnticos a los criterios del DSM-IV-TR establecidos, salvo que la CIE-10 incluye un tema adicional (es decir, la boca seca). En contraste con el algoritmo de DSM-IV-TR, que no da un peso especial a cualquier sntoma particular, el algoritmo de la CIE-10 requiere que al menos uno de los sntomas sea palpitaciones, sudoracin, temblores, o boca seca. Al igual que el DSM-IV-TR, la CIE-10 requiere ataques recurrentes de pnico, pero, en contraste con el DSM-IV-TR, que no incluye un criterioque sugiera que los ataques de pnico son clnicamente significativos.

Los criterios de la CIE-10 para la Investigacin de Diagnstico para la agorafobia difieren notablemente de los criterios del DSM-IV-TR. Los criterios de la CIE-10 de diagnstico para la Investigacin especifican que no haya miedo o evitacin de al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos, que viajan solos, o viajar fuera de casa. Adems, ICD-10 requiere que al menos dos sntomas de ansiedad (es decir, de la lista de 14 sntomas de pnico) se presentan juntos en al menos una ocasin y que estos sntomas de ansiedad se "limita a o predominan en las situaciones de temor o contemplacin de las situaciones temidas. En contraste, el DSM-IV-TR agorafobia se define en trminos de "ansiedad por estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o en el cual ayuda puede no estar disponible en caso de tener un inesperado o con una situacin ataque de pnico ". No hay determinadas situaciones evitadas o tipos especficos de los sntomas de ansiedad son necesarios para el diagnstico.