UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE UFCG CENTRO DE FORMAO DE PROFESSORES CFP UNIDADE ACADMICA DE CINCIAS DA VIDA UACV CURSO

RSO DE GRADUAO EM MEDICINA MDULO: SADE DA MULHER PROFESSOR GUILHERME CARVALHO

JACSON ALEX NERES ALEXANDRE JOS VICTOR SILVA ROCHA VICTOR FERNANDES MAIA BENJAMIN

Placenta Prvia

CAJAZEIRAS PB 2014

INTRODUO Na obstetrcia, o termo prvia dado a elementos que se interpe entre a apresentao fetal e o colo uterino. Logo, placenta prvia (PP) uma condio em que h implantao de qualquer parte da placenta no segmento inferior do tero. Essa situao deve ser verificada a partir de 28 semanas de gestao, pois, antes dessa data, ocorre o estiramento das fibras uterinas para permitir acomodao e desenvolvimento fetal, proporcionando uma migrao placentria.Uma placenta diagnosticada como prvia antes desse perodo verificada pela ultrassonografia, pode tornar-se normoinserida quando completar as 28 semanas. Essa migrao encerra-se no incio do terceiro trimestre, quando o crescimento uterino sobrepe-se ao da placenta, sendo uma data mais propcia a um diagnstico mais preciso. Diante disso, deve-se ter o cuidado com o diagnstico que no deve ser precipitado, tampouco tardio.

CLASSIFICAO

De acordo com sua localizao em relao ao tero, a implantao placentria pode ser caracterizada como tpica, quando se fixa no segmento corporal da cavidade uterina, seu stio habitual; heterotpica, quando se situa na matriz uterina, mas em local anmalo, sendo a placenta prvia um dos tipos; e ectpica, que consiste na implantao extrauterina, sempre verificada nos casos de gravidez ectpica. Para classificar os tipos de placenta prvia, leva-se em considerao a localizao da placenta em relao ao orifcio interno do canal cervical. Todavia, devese ter conscincia de que uma classificao dinmica, pois pode variar com a evoluo da dilatao cervical. Denomina-se PP completa ou central total ou total quando recobre totalmente a rea do orifcio interno do colo uterino; PP parcial ou central parcial quando recobre parcialmente a rea do orifcio interno do colo uterino; PP marginal quando o bordo placentrio tangencia a borda do orifcio interno sem ultrapass-la; e PP de insero baixa ou lateral quando se localiza no segmento inferior do tero, porm a borda placentria no alcana o stio interno, mas situa-se muito prximo a ele. Alguns autores no incluem a PP lateral ou baixa nos tipos de placenta prvia.

EPIDEMIOLOGIA

Ocorre PP em 0,5 a 1% das gestaes. Sua frequncia est relacionada idade da paciente e paridade. Em relao idade, observa-se uma curva de incidncia ascendente at o fim da quarta dcada de vida. J quanto paridade, tem-se uma proporo de 1:1500 nas primparas e 1:20 nas multparas. Ou seja, quanto mais velha e quanto mais gestaes anteriores, maior a incidncia.

FATORES DE RISCO

De acordo com o que se viu na epidemiologia, tem-se como principais fatores de risco a idade materna avanada e a multiparidade, sendo a idade o mais importante. Gestantes com mais de 35 anos tm probabilidade 3,5 vezes maior de insero viciosa de placenta (IVP) em relao a gestantes com menos de 25 anos, independente do nmero de partos prvios. Sobre a multiparidade, o risco aumenta cinco vezes, devido pior qualidade da decdua basal. Endometrite tambm predispe a IVP, pois a placenta se desviar em busca de reas com melhores condies de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente. Tambm tem-se como fatores de risco o abortamento provocado, curetagens uterinas prvias, cicatrizes uterinas prvias, pois todos podem cursar com dano endometrial, comprometendo a decdua. Ainda, situaes de grande volume placentrio, gemelaridade, hidrpsia fetal, devido ao maior volume e peso da placenta, levando a um relaxamento considervel da musculatura uterina. Por fim, o tabagismo, que provoca uma hipoxemia na interface materno-fetal, levando a um aumento compensatrio do rgo, com tendncia a insero no segmento inferior da cavidade.

PATOGENIA

A placenta procura inserir-se em locais mais vascularizados, dessa forma, a decidualizao pobre do tero, decorrente de inflamaes, leses, cicatrizes, acompanhadas de vascularizao defeituosa, associa-se com a placenta heterotpica.

No caso do tabagismo, como j explicado, a hipxia relativa que leva a uma hipertrofia compensatria das vilosidades corinicas, levando ao aumento de ocorrncia de placenta prvia.

QUADRO CLNICO

O sintoma principal da placenta prvia sangramento repentino da vagina. Algumas mulheres tambm tm clicas. Com frequncia, o sangramento comea prximo ao trmino do segundo trimestre ou incio do terceiro. O sangramento pode ser grave. Pode interromper-se sozinho mas recomear aps alguns dias ou semanas. Algumas vezes, o trabalho de parto comea aps alguns dias de sangramento intenso. Algumas vezes, o sangramento pode no ocorrer antes do incio do trabalho de parto.

DIAGNSTICO

O diagnstico de placenta prvia deve ser feito clinicamente, podendo ser confirmado pela ultrassonografia, a qual dever ser ocorrer preferencialmente aps a 28 semana devido a alguma possvel migrao placentria que pode ocorrer e alterar o diagnstico. Migrao placentria a capacidade placentria de mover-se pelo tero, provavelmente em busca de uma melhor vascularizao ou devido ao crescimento desigual entre e corpo e segmento uterino, podendo vir a recobrir o orifcio cervical interno, caracterizando a patologia. Complementarmente, pode ser feita uma dopplerfluxometria, a qual capaz de determinar a zona de insero do funculo na placenta, onde produzido sopro audvel, iscrono com pulso fetal. Poder ser solicitada tambm uma ressonncia nuclear magntica.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

O diagnstico diferencial de IVP deve ser realizado especialmente com outras patologias que so capazes de causar hemorragias na segunda metade da gestao, principalmente descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura do seio

marginal e da vasa prvia. Adicionalmente, deve ser pesquisadas hemorragias cervicais, vaginais e vulvares. A IVP possui incio progressivo; hemorragia visvel, de repetio e indolor; o sangue apresenta-se vivo; a possvel anemia proporcional perda de sangue; o sofrimento fetal ausente ou tardio.

TRATAMENTO

A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao placentria, volume de sangramento, idade gestacional e condies de vitalidade fetal. A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de placenta prvia. Caso ocorra hemorragia muito grave deve interromper-se a gravidez. Se no, e a gestao for a termo, deve interromper-se tambm a gravidez. Se a gestao no estiver a termo a conduta dever ser conservadora. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as totais a indicao de cesariana, com feto vivo ou morto. Para as parciais, h indicao de cesariana, podendo ser parto normal se multpara, com o parto prximo ao fim e sem outras complicaes. As complicaes da IVP podem ser: morte fetal por hipxia, hemorragia no momento do toque e hemorragia ps-parto.