Trastornos por estrs y sus repercusiones $squi%ofrenia y neurodesarrollo neuropsicoendocrinolgicas

Juan Francisco Glvez1

Resumen Los trastornos relacionados con el estrs han acompaado al hombre desde los principios de su interaccin con el ambiente, as como ante las propias respuestas fisiolgicas de su cuerpo, manifestadas en muchas de las enfermedades crnicas de mayor inters en el rea de la salud. La diversidad de alteraciones neurobiolgicas, al igual que su correlato clnico, nos permiten acercarnos ms al entendimiento de tan comple as patologas. La gran mayora de estudios disponibles en la actualidad se ha enfocado en las poblaciones e!puestas a estrs de combate y desastres naturales. "o obstante, cabe resaltar que de forma muy rpida la inves# tigacin se inclina por ampliar el espectro de pacientes que son afectados por las alteraciones asociadas al estrs crnico. $n el artculo se reali%a una breve revisin de todas aquellas disfunciones biolgicas asociadas con el estrs, como las alteraciones en e es neuroendocrinos, sistema nervioso autnomo, cascadas de inflamacin, neurotrasmisores, imgenes diagnsticas y signos neurolgicos blandos. Tambin se revisarn las interacciones e!istentes en el funcio# namiento de estructuras, como corte%a prefrontal, amgdala e hipocampo y su asociacin a e es neuroendocrinos, tan afectados por las respuestas fisiolgicas ante el estrs. Tener en consideracin todos estos halla%gos en otras poblaciones e!puestas nos permitira reali%ar intervenciones ms seguras y eficaces, as como brindar tratamientos complementarios que puedan me orar la calidad de vida y enlentecer la progresin de algunas enfermedades. $sto podra ser beneficioso al disminuir los ndices de psicopatologa en individuos vulnerables, seg&n los resultados de los diferentes estudios reali%ados hasta el momento, que a pesar de su ba o poder, nos sirven de gua para futuras investigaciones. Palabras clave' estrs agudo, estrs postraumtico, estrs crnico, e e hipotlamo#hipfisis# adrenal, psicoinmunologa, neuropsicoendocrinologa, sistema nervioso autnomo, amgdala, hipocampo, neurobiologa del miedo. Title: (tress )isorders and their "europsycoendocrinological *epercussions. Abstract (tress )isorders have been among us since the beginning of humanity. "o+ a )ays, +e find them in a +ide spectrum of population affected by stress, such as the classic stress disorders due to severe and e!treme stress reactions, as +ell as on those submitted to the suffering of a

4niversidad 5averiana.

.siquiatra, fello+ en .siquiatra de $nlace, 3ospital 4niversitario (an 0gnacio, .ontificia

,

cronical medical illness. The "eurobiological <lve% found until no+, and clinical correlates associated +ith stress and its manifestations, +ill help us understand the comple!ity be# hind the severe disruption in the psycholo# gical functioning of individuals affected chro# nically. The great ma ority of longitudinal stu# dies and clinical trials have been conducted +ith .osttraumatic (tress )isorder 7.T()8 and a fe+ +ith 9cute (tress )isorder 79()8 patients in combat, natural disasters and cri# minal violence situations. 0ncreased numbers of publications +orld+ide are focusing on other groups affected by stress, ma:ing more and more emphasis on the medically ill patient. The follo+ing article summari%es the results of most of the studies done so far on the sub ect, concerning primarily +ith the functioning of the neuroendocrine and sym# pathetic nervous systems, 0nflammation cas# cades, implicated neurotransmitters, imaging studies and soft neurological signs findings. 9 follo+ up on the multiplicity of interactions bet+een amygdala, hippocampus, neuroendo# crine systems and the significant dysregula# tion associated +ith stress +ill be thourghouly revised as +ell. These findings should bring ne+ sights on better and safer quality inter# ventions, also ma:ing complementary treat# ment available in order to slo+ the progression of the disorder and improve the quality of life of a larger number of patients. This ;no+ledge +ill help us understand and control some of the psychiatric manifestations magnified by stress in vulnerable individuals. 0n spite of the limited evidence, hopefully in the future, this +ill be an area of clinical research for a larger spectrum of disorders. Key words' acute stress disorder 79()8, pos# traumatic stress disorder 7.T()8, chronic stress, hypotalamic#pituitary#adrenal a!is 73.998, psychoinmmunology, neuropsycho# endocrinology, sympathetic nervous system 7("(8, amygdala, hippocampus, neurobiology of fear.

Los trastornos por estrs han Trastornos por estrs y sus repercusiones estado presentes a lo largo de la his#

toria y e!istencia del hombre en este planeta, generalmente mediados por <lve% los conflictos internos y e!ternos que pueden surgir ante cualquier hecho traumtico. Los relatos ini# ciales acerca de cmo el estrs afec# ta al ser humano se remontan a recuentos histricos de la literatura mundial ms antigua y primitiva. $n la actualidad, sabemos que no slo produce trastornos mentales en la poblacin afectada por conflictos armados y desastres naturales, sino tambin en aquellos que aque an enfermedades mdicas crnicas co# mo cncer, epilepsia, 103#sida, en# fermedad arterial coronaria, trauma craneoenceflico y eventos cerebro# vasculares, por nombrar algunas de las ms frecuentes.

Historia
Trastornos estrs y sus repercusiones Las por primeras narraciones de patologas relacionadas con estrs las podemos encontrar en pie%as clsicas como la 0lada, Las cartas de -icern a sus amigos, en la =pica de <ilgamesh y en m&ltiples obras sha:esperianas, como >acbeth y el propio 3amlet, donde el trauma causado ante la muerte de un ser querido crea estados de estrs inso# portables para los protagonistas en mencin 7,8. >s adelante en el tiempo aparece la narracin fasci# nante en el )iario de (amuel .epys acerca del terrible incendio de la ciudad de Londres en ,?@@ que de o su Ahuella psicolgicaB en todos aquellos e!puestos a la tragedia 7,8.

$n cuanto a su aparicin como entidad clnica ante los o os del mundo, su primera descripcin fue hecha durante la <uerra -ivil esta# dounidense, cuando los soldados cados en combate, as como allega# dos de la tropa que vivan estos mo# mentos de angustia, desarrollaban un sndrome particular que consis# ta principalmente en la presencia de alteraciones del sistema cardio# vascular, que recibi el nombre del cora%n del soldado 7,8. (e crea que era principalmente de etiologa car# dioneurolgica y presentaban sn# tomas como debilidad generali%ada, palpitaciones, taquicardia, sudora# cin y fatiga fsica, patrones encon# trados en lo que hoy en da llama# mos trastornos por estrs, cada ve% restringidos menos al rea militar y de desastres, y que de manera peli# grosa se correlacionan con el desa# rrollo y mantenimiento de patologas medicas crnicas y sus comorbili# dades psiquitricas respectivas. >s adelante, en ,CD,, 5acob da -osta describi en su artculo pu# blicado AEn 0rritable 3eartB el pa# decimiento fisiolgico de predomi# no cardiovascular de los soldados que sufran del sndrome de )a -os# ta 7,8. 9l comen%ar el siglo //, las corrientes psicoanalticas influyeron de una manera importante en la prctica psiquitrica en $stados 4nidos, por lo cual se le dio el nom# bre de neurosis traumtica a la en# tidad que presentaban estos indivi# duos 7,8. La teora psicoanaltica sostiene que basados en e!perien#

cias traumticas se!uales que fue# ron reprimidas en la infancia la per# sona desarrolla un funcionamiento neurtico que dificulta su desenvol# vimiento en la vida cotidiana. -on el venir de la .rimera <ue# rra >undial se le dio el nombre del shoc: de las bombas o ms conocido como (hell shoc:. (e crea en este momento que el trastorno de estrs resultante se deba a lesiones cere# brales traumticas causadas por la e!plosin de las bombas en cercana de los individuos 7,8. >uchas perso# nas involucradas en las batallas li# bradas durante este momento his# trico del mundo desarrollaron este trastorno. Los veteranos de la (egun# da <uerra >undial, todos aquellos que fueron vctimas del holocausto na%i y los afectados directamente por las bombas de 3iroshima y "agasa:i desarrollaron sntomas similares, a los cuales se les dio el nombre neuro# sis de combate o sndrome de fatiga operacional 7,8. $ntre las dos guerras mundia# les, el desarrollo de las vas frreas y los posteriores accidentes en sus ini# cios tra eron un nuevo grupo de pa# cientes vctima de los accidentes que presentaban dolor crnico, ansiedad generali%ada e invalide%, como resul# tado del trauma. $n ese momento, algunos e!pertos consideraron que esta sintomatologa era atribuible a una lesin neurolgica secundaria al trauma y se le dio el nombre de railway spine . Etras fuentes de

investigacin sostenan que estos pa# cientes presentaban simplemente compensaciones neurticas ante la gravedad del trauma, manifestadas de forma predominante a travs de procesos de somati%acin 7,8. .osterior al desenlace de la (e# gunda <uerra >undial aparecen nuevas descripciones en diversos estudios mdicos acerca de este sn# drome, pero desde enfoques nosol# gicos distintos. <rin:le y (piegel describieron el sndrome Acomo si a estos individuos que sufren esta en# tidad les hubieran inyectado adre# nalinaB. "o obstante, sus estudios no avan%aron ms en el descubri# miento de la etiologa del trastorno 7,8. -abe agregar que en este punto en el tiempo ya se asomaba la afec# tacin multifactorial y heterognea que destaca a los trastornos relacio# nados con el estrs. $n ,?FG, ;ard# ner describe la clnica presentada por los pacientes como psiconeuro# sis, al demostrar un componente primariamente psicolgico en estos pacientes, que desencadenaba cua# dros de manifestacin orgnica, ba# sados en las interacciones de origen traumtico con el ambiente por par# te del individuo que lo padeca 7,8. .or obvios motivos, esta concepcin terica cay en desuso y descrdito con el devenir de los aos y los avan# ces de las investigaciones biolgicas actuales. $n ,?F,, aquellos supervivien# tes del incendio en el club -oconut

<rove, en la ciudad de Hoston, e!# perimentaron sintomatologa dada por un incremento en su nerviosis# mo, palpitaciones, taquicardia, fati# ga y pesadillas asociadas con el evento traumtico, es decir, muchos de los sntomas encontrados en las descripciones actuales de los tras# tornos por estrs 7,8. $l colapso de la represa de Huffalo -ree: en los meses venideros tambin se relacio# n con sintomatologa similar en aquellos que lo vivieron en vivo, con prdida de todas sus pertenencias y en muchos casos, de seres queri# dos muy cercanos 7,8. $n los aos sesenta y setenta, los veteranos de la guerra de 1iet# nam desarrollaron trastornos rela# cionados con los traumas y prdidas humanas en combate, con impor# tantes limitaciones e incapacidades para su funcionamiento en la vida cotidiana 7,8. .resentaban ree!peri# mentaciones del trauma vivido ha# ca ms de una dcada y los descri# ban como Asi estuviera sucediendo en vivo y en directoB. (u aparicin era directamente proporcional con la gravedad del factor estresante, desde la muerte de la tropa hasta haber sido capturado y encarcelado como prisionero de guerra 768. (u calcula que ms o menos DIJ de los combatientes desarrollaron en mayor o menor grado un trastorno relacionado con el estrs del comba# te 7K8. La aparicin de este trastorno en estos veteranos, las prdidas de tiempo productivo y la incapacidad

global en el funcionamiento llevaron a desarrollar la nosologa utili%ada hoy en da de trastorno de estrs postraumtico 7T$.T8, introducida por primera ve% en ,?CG, con la aparicin del )(>#000 7F8. .ero la historia no para aqu. $n la bibliografa mdica actual e!iste la descripcin del sndrome de la guerra del golfo .rsico, que desarrollaron un porcenta e signifi# cativo de aquellos que acudieron a las filas en la Tormenta del )esierto 7,8. 9pro!imadamente unos IG.GGG soldados presentaban problemas de salud fsica y mental a su retorno a casa. Las que as ms frecuentes fueron sndromes de fatiga crnica, olvidos frecuentes, incapacidad pa# ra concentrarse, insomnio, dolores osteoarticulares, dificultad respira# toria. >uchos de los afectados sos# tienen que la etiologa de su cons# telacin de sntomas se deba a la e!posicin a gases qumicos y agen# tes biolgicos, como los gases ner# viosos y de mosta%a 7I8. (e cree que pueden ser el resultado de la e!po# sicin a to!inas no identificadas, pero en la mayora de los casos cabe resaltar que la sintomatologa y su gravedad estaban estrechamente asociadas con encontrarse en un rea de combate. >s de cuatro mil veteranos de esta guerra han soli# citado subsidios de incapacitacin al )epartamento de $stado por este sndrome, pero desafortunada# mente ms del ?IJ han sido recha# %adas 7,8.

osolo!"a La nosologa de estos trastornos se inicia con la aparicin del )(># 0, en ,?I6, donde se le da el nombre de gross stress reaction. (e descri# ba como una reaccin ante el com# bate o catstrofes que podra progre# sar en un momento dado a una re# accin neurtica franca si persista el estmulo de una forma importan# te. -on la aparicin del )(>#00, en ,?@C, aparece la e!presin transient situational disturbance, que lo redu# ca &nicamente a e!periencias aso# ciadas con trauma. >s adelante, con la llegada de los veteranos de la guerra de 1ietnam, los clnicos no# taron que la nosologa diagnstica era muy limitada para la gravedad de los sntomas presentados por estos pacientes 7,8. $sto llev a la inclusin de una variabilidad importante de sintoma# tologa en el )(>#000 de ,?CG, don# de se le dio el nombre que lleva hoy en da trastorno de estrs postrau# mtico. (e incluan las e!posiciones a cualquier tipo trauma, no &nica# mente los relacionados con comba# te. $n el )(>#000 de ,?CD se aclar que deba ser un estresor grave que se saliera de las e!periencias comu# nes a la especie humana con la apa# ricin de los tres grupos sintomato# lgicos' sntomas intrusivos, de evi# tacin y reactivacin, que den pau# tas de tiempo a partir del primer mes posterior a la e!posicin del evento traumtico.

$n ,??F, con la aparicin del )(>#01, se formul la nosologa diagnstica contempornea a la cual se cien la mayora de centros especiali%ados en el estudio de esta patologa crnica e incapacitante, que afecta a un n&mero importante de la poblacin mundial. $n el )(># 01 se incluy una nueva categora diagnstica, el trastorno por estrs agudo, que ocurre entre las prime# ras FC horas y cuatro semanas de e!posicin al trauma, con un signi# ficativo componente de sintomato# loga disociativa 7F8. 9qu tambin se hi%o distincin de especificadores de curso y se distribuyeron en cua# tro grupos 08 Trastorno por estrs agudo. 008 Trastorno por estrs postrau# mtico agudo. 0008 Trastorno por estrs postrau# mtico crnico. 018 Trastorno por estrs postrau# mtico de inicio tardo. La asociacin entre estrs, dis# funciones neuroinmunolgicas y neuroendocrinas en ambas pobla# ciones, tanto en aquellos mdica# mente enfermos como los que han estado e!puestos a estrs, hara pensar que las mismas intervencio# nes de tipo biolgico que han de# mostrado alguna eficacia en los segundos podran beneficiar a los primeros, en especial cuando e!is# ten antecedentes o manifestaciones psiquitricas en el cuadro clnico del enfermo. Lalta esperar ms estudios

prospectivos longitudinales en la poblacin mdicamente enferma, as como ms e!perimentos clnicos en los cuales se demuestre la efica# cia y seguridad de los psicofrmacos en esta poblacin en particular 7@8.

#$idemiolo!"a La epidemiologa de los trastor# nos relacionados con el estrs es muy variable. La prevalencia a lo lar# go de la vida en las diferentes latitu# des oscila entre ,J# ,6,KJ. Los n&meros pueden ser mayores, de# pendiendo de la gravedad, intensi# dad y duracin del estresor, as como de los factores asociados al trauma, por e emplo, la presencia de comor# bilidades mdicas asociadas 7D8. Los estudios mundiales refle an una posibilidad de estar e!puesto al trauma en hombres de apro!ima# damente @,J, mientras en las mu# eres es de I,J. (e cree que aque# llos individuos en mayor riesgo pue# den eventualmente desarrollar el trastorno en apro!imadamente un KGJ#FGJ 7,8,7C8. (e sabe que e!is# ten importantes diferencias entre gneros. Las mu eres, a pesar de es# tar e!puestas en menor porcenta e, tienen una vulnerabilidad mayor para desarrollar el trastorno rela# cionado con estrs. 9dems de esto, se sabe que los estresores en cada gnero son distintos. .or e emplo, las mu eres que desarrollan estos trastornos generalmente son vcti#

mas de abuso fsico y se!ual, as como de asaltos criminales. .or otro lado, los hombres que han estado e!puestos a combate y que han sido vctimas de atentados criminales contra su integridad fsica son mas vulnerables que aquellos e!puestos a otros estresores, al compararlos con la poblacin general 7,8. $n vctimas de estresores ma# yores intensos, las tasas son incluso ms elevadas 7C8. (e cree que las prevalencias de aquellos que en tiempo de guerra o conflicto son vc# timas de torturas, secuestros o to# mados como prisioneros de guerra pueden llegar a ser de ms o menos del ?GJ 768,7K8. $n los estudios rea# li%ados por estadounidenses con veteranos de 1ietnam se encontra# ron prevalencias en el rango de KGJ 7K8. $n los infantes, en los refugios en -amboya, stas oscilaban entre un KCJ#IGJ, a seis aos 768. .arece ser que los menores y los ancianos ocupan un puesto especial dentro de la poblacin afectada, a los cua# les no se pueden generali%ar los ha# lla%gos e!perimentales y epidemio# lgicos 7,G8. Los e!pertos sugieren estudiarlos por separado y con ms detenimiento para evitar sesgos de seleccin y medicin en los estudios reali%ados. 9simismo, el reconoci# miento de patologas mdicas inca# pacitantes y catastrficas como de# sencadenantes de cambios biolgi# cos asociados con estrs en esta poblacin tendrn que ser factores tenidos en cuenta en el futuro al

reali%ar cualquier tipo de interven# cin clnica. 9 medida que disminuye la gra# vedad del trauma, las tasas de estrs tienden a ba ar 7C8. $l paso del tiem# po parece ser un factor fundamental, pues muestra que las prevalencias pueden disminuir hasta un ,GJ en poblaciones afectadas 7,8,7,,8. 9si# mismo, e!isten otros traumas o es# tresores en los cuales las prevalen# cias no son tan altas, lo cual en nin# g&n momento quiere decir que no sean significativas. $ntre ellos po# demos incluir accidentes automovi# lsticosM quemaduras de ms del KGJ de la superficie corporal o en regio# nes importantes para la autoestima, como cara, manos, %onas e!puestas en la interaccin social 7,68,7,K8M abuso y maltrato infantil, y estre# sores mdicos que van desde los cuadros de dolor craneofacial hasta infartos agudos del miocardio 7,8. Factores de ries!o N N N N N N N N N Tipo y gravedad del estresor. )uracin. Lo e!tremo de la e!periencia. $strs agudo. <ravedad de sntomas disocia# tivos. *espuesta fisiolgica inicial. *espuestas sub etivas de horror y miedo. .obre red de apoyo posterior al trauma. 3istoria familiar de trastornos relacionados con el estrs.

3istoria personal previa de trauma. N -omorbilidades psiquitricas. N -omorbilidades mdicas. N .obre control. N .oca capacidad de adaptacin. N "ivel educativo ba o. N -oeficientes intelectuales ba os. N "o instaurar tratamiento preco%. N Lactores posteriores al trauma. Todos estos factores de riesgo han sido reproducidos en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en diferentes poblaciones afectadas por trastornos asociados con estrs. %urso $n el curso de esta entidad pue# den encontrarse cuadros subcl# nicos en apro!imadamente 6IJ de las personas afectadas que se ma# nifiestan en clnica caracteri%ada por fatiga, debilidad, astenia y adi# namia, sin el grupo sintomtico ca# racterstico 7,8, 7,F8. (u curso es fluctuante, variado y prcticamente ninguno de los afectados vuelve a su nivel de funcionamiento previo. Oueda una huella psicolgica#org# nica que se evidencia en el amplio espectro de personas afectadas por las entidades clnicas asociadas con estrs. Las incapacidades van des# de dificultades en el aprendi%a e, problemas de memoria antergrada, inadecuado mane o del estrs emo# cional, suspicacia, falta de confian# %a y hostilidad hast a cambios permanentes de la personalidad,

conductas antisociales y suicidas, que aumentan sustancialmente la comorbimortalidad de este trastor# no, as como el de las patologas del $ e 000 asociadas 7@8,7,I8. Gen&tica "o e!isten suficientes estudios desde el punto de vista gentico acerca de los trastornos relaciona# dos con estrs 7,@8. $s muy compli# cado establecer patrones de heren# cia familiar, por la dificultad de lle# var acabo estudios que dependen principalmente de un factor am# biental desencadenanteM sin embar# go, se encuentran datos muy intere# santes en la bibliografa mundial. .arece que la heredabilidad para este trastorno es de apro!imada# mente KGJ desde el punto de vista transgeneracional, para cada uno de los tres grupos sintomticos prin# cipales 7,@8. $sto se logr a travs de los pocos estudios en gemelos que se han reali%ado con los vetera# nos de la guerra de 1ietnam. 5ona# than )avidson, en la 4niversidad de )u:e en )urham, -arolina del "or# te, ha llevado a cabo estudios fami# liares donde no ha podido mostrar una asociacin causal entre los fa# miliares de personas con T$.T y el desarrollo de la sintomatologa en las generaciones subsecuentes 7,@8. Los investigadores han pro# puesto diversas teoras acerca de alteraciones en el neurodesarrollo como posible etiologa para que se

presenten estos trastornos de es# trs, una ve% e!puestos los indivi# duos a los distintos tipos de estre# sores. .or e emplo, se sostiene que el ir a combate viene genticamente predispuesto. (e encontr heredabi# lidad del K@J para enrolarse en las tropas que via aron a 1ietnam y un FDJ para e!posicin a combate. $s decir, no se e!ponen al combate y desarrollan T$.T los que quieren, sino los que pueden, seg&n los re# sultados de estos estudios 7,8. (e han estudiado tambin los rasgos de personalidad de corte ansioso, heredables en un KGJ#@GJ de los casos como factores predisponentes para desarrollar trastornos de estrs una ve% e!puestos al estresor 7,F8, 7,D8. $stos factores heredables son cinco' neurotisismo, grado de intro# versin, amabilidad, apertura y con# cienti%acin de los individuos 7,@8. )esde el punto de vista gentico# molecular, e!isten pocos estudios. (e ha evidenciado un polimorfismo del receptor Taq )*)6 relacionado con T$.T, el cual no ha podido ser re# producido en estudios posteriores 7,@8. $!iste mucho terreno por e!# plorar en el mbito gentico, que podra resolver enigmas acerca de la aparicin de trastornos de estrs en las poblaciones susceptibles.

y miedo ante cualquier situacin involucran m&ltiples sistemas que interact&an para buscar la adapta# cin ms adecuada ante el estmulo 7,G8,7,C8. Tales respuestas fueron pri me r o de scr ita s por Palter -annon, en ,?,D, cuando propuso el esquema de fight or flight ante estmulos sensoperceptivos para to# das las especies reinantes en el pla# neta 7,G8. >s adelante, aparece 0vn .avlov, con sus estudios de los estmulos condicionados, que han sido la base y columna vertebral de los estudios para la comprensin de las respuestas maladaptativas que presentan los pacientes con T.$T y trastornos de pnico 7,G8. (e cree que las respuestas de los humanos ante el estrs, representado por el horror y miedo ante determinadas situaciones, se aseme a a las de otras especies, ya que los neurocir# cuitos que las determinan en cada una son muy similares 7,G8. $n estos trastornos por estrs se presenta una disregulacin de todos los sistemas de neurotrans# misin involucrados en las respues# tas al miedo y horror ante eventos traumticos 7,?8,76G8. 9 pesar que la respuesta neurobiolgica al estre# sor es necesaria y funciona como lnea de defensa protectora prima# ria, parece que las respuestas crni# cas, prolongadas en el tiempo, llevan a la instauracin de patrones maladaptativos persistentes, que repercuten en el estado general de salud y calidad de vida de estos individuos 7D8 7,C8.

eurobiolo!"a )esde hace mucho tiempo se conoce que las respuestas de horror

ore$ine'rina $l estrs maladaptativo crnico altera la norepinefrina 7compuesto neurotransmisor8 de forma signifi# cativa, as como sus interacciones con el sistema nervioso central aut# nomo 7,?8. .erry ha demostrado una regulacin a la ba a de los recepto# res #6#adrenrgicos en un FGJ, principalmente en las plaquetas, as como la disminucin de los recep# tores beta# adrenrgicos postsinp# ticos en aquellos afectados 7,8. $sto es un indicio de procesos de desen# sibili%acin en esta %ona en pacien# tes con trastornos relacionados con estrs, inducidos por el aumento de disparos en el locus coeruleus 7,?8, 76,8. $l autor sostiene que esto ocu# rre en respuesta a la elevada tasa de catecolaminas circulantes, con la consecuente regulacin hacia la ba a de los receptores 7D8,7,?8. $sta alteracin en la relacin puede e!# plicar las respuestas de reactivacin evidenciadas en estos pacientes 7,I8,7668. $studios reali%ados comparan# do aquellos e!puestos al combate que desarrollaron T$.T con aquellos que no presentan el trastorno de# muestran frecuencias cardiacas ba# sales aumentadas con hiperactiva# cin autonmica en reposo, que les impide reaccionar adecuadamente ante aquellas remembran%as asocia# das al trauma 7668. (in embargo, es# tos resultados han sido inconsisten# tes en los diferentes estudios, ya que

otros han demostrado tambin au# mento significativo de las variables de respuesta noradrenrgica al es# trs cuando se e!ponen a estmulos que recuerdan el trauma 7,I8,7668. $!isten ms pruebas de la dis# regulacin noradrenrgica. ;osten, en estudios enfocados a la funcin de los e es tiroideos y adrenales, ha encontrado ms metabolitos 7>3.<8 en la orina y en sangre de pacien# tes con T$.T que en controles con diagnsticos confirmados de depre# sin mayor y esqui%ofrenia, con las que ha llegado a obtener diferencias estadsticamente significativas 76K8. >cLall, por su parte, demostr que el mantenimiento de concentracio# nes aumentadas de catecolaminas circulantes se relacionan directa# mente con la hiperactividad fisiol# gica presentada por estos pacientes 76F8. La mayora de los estudios mencionados ha demostrado cam# bios perifricos. $n la actualidad e!isten diversos estudios que dan importancia a la regulacin nora# drenrgica en la %ona central como fundamental en la neurobiologa de esta entidad 7,?8. )inan demostr respuestas disminuidas al test de estimulacin de la hormona de cre# cimiento con desimipramina, que se normali%aba con la me ora clnica de los pacientes 76I8. 9 partir de estos resultados, el autor sostiene que e!iste una actividad noradre# nrgica central aumentada con una regulacin hacia la ba a de recepto# res noradrenrgicos en aquellos

pacientes con criterios clnicos para patologas asociadas a estrs 76I8. 9 partir de los estudios reali%a# dos con yohimbina#lactato de *in# ger en estos pacientes, se ha demos# trado que hasta un DGJ puede pre# sentar ataques de pnico con estas pruebas farmacolgicas, as como FGJ de flash bac:s 7,I8,76@8. $sto da pie para pensar que la neurobio# loga de estos dos trastornos de an# siedad estn ntimamente relacio# nadas en lo concerniente a la afec# tacin del componente noradrenr# gico asociado con ellas 7,G8. 9simis# mo, sabemos que se producen cam# bios estructurales y funcionales en el hipocampo, acompaado de un importante aumento en las tasas de abuso de sustancias psicoactivas y alcohol en esta poblacin 7,F8.

di%a e en todos los individuos 76C8. $n diversos estudios en aquellos pa# cientes que desarrollan estrs pos# terior a escenas de combate se han encontrado dficits en memoria epi# sdica 76?8. .arece ser que la inten# sidad y magnitud del estrs y haber sido e!puesto a estrs intenso pre# viamente determinan el potencial de disregulacin en la neuromodula# cin sobre la cual convergen las acciones de las catecolaminas y los glucocorticoides a lo largo de todo el e e neuroendocrino 76?8,7KG8. (e han encontrado los siguientes ha# lla%gos en las distintas pruebas neuropsicoendocrinolgicas reali%a# das en esta %ona' N N N )isminucin de la e!crecin de cortisol en 6F horas. -oncentraciones basales de cortisol disminuidas. 9umento del n&mero de recep# tores linfocitarios para gluco# corticoides. *espuestas aumentadas a la prueba de supresin con de!a# metasona con disminucin de prolactina secundaria. .rueba de la hormona adreno# corticotropa 79-T38 embotada o disminuida. 3alla%gos en T$.T diferenciados sustancialmente, generalmente contrarios de los encontrados en trastornos depresivos mayores, por lo cual se cree que sus implicaciones neurobiolgicas son completamente diferentes, a pesar de su alta comorbilidad.

N #(e )i$otlamo*)i$+'isis* su$rarrenal $l e e hipotlamo#hipfisis# suprarrenal es un sistema que se retroalimenta constantemente, con el fin de no producir to!icidad a tra# vs de la accin de glucocorticoides en rganos blanco, por e emplo, el sistema nervioso central 76D8. 9l pa# recer, e!iste una grave disregulacin en su funcionamiento en pacientes con trastornos asociados con estrs que lleva principalmente a producir efectos nocivos en el hipocampo, es# tructura fundamental en los proce# sos cognitivos de memoria y apren# N

N N

-*L en L-* aumentada. *etroalimentacin negativa del e e hipotlamo#pituitario#adre# nal 73.98, aumentada con re# percusiones en el hipocampo, hipotlamo, amgdala y estra terminalis, %onas de actividad de -*L central. .ruebas con yohimbina y m# clorofenilpipera%ina 7m#cpp8 muestran patrones distintos de presentacin#respuesta, por lo cual se deduce que pueden ha# ber dos subtipos de trastornos, uno primariamente de disregu# lacin noradrenrgica y otro donde la disregulacin serotoni# nrgica puede cumplir un pa# pel importante.

cin entre funcionamiento tiroideo y potenciacin a largo pla%o en es# tructuras hipocampales, lesionadas por estrs 7K68.

,$iceos $st demostrado que las con# centraciones de opiceos aumentan en respuesta a estrs agudo, lo cual causa potenciacin analgsica en todas las especies 7KK8. $!iste una relacin importante entre estrs, opiceos y analgesia, demostrada a travs del bloqueo de la analgesia inducida por estrs con la adminis# tracin de antagonistas de los recep# tores opiceos o tipo nalo!ona#nal# tre!ona 7C8. "o obstante, en condi# ciones de estrs crnico, su funcio# namiento es menos comprendido 7D8. (e cree que por medio de sensibili# %acin del sistema, los pacientes e!# puestos a estrs crnico desarrollan analgesia ante estmulos con menor produccin de estrs, por medio de respuestas asociadas a condicio# namiento clsico y operante 7,G8. $sta analgesia pareciera envol# ver todas las esferas del funciona# miento del individuo, al disminuir los umbrales de sensibilidad, capa# cidad de respuesta y e!presin en las esferas cognoscitivas y afectivas de su vida 7KG8. .or esto se ha postu# lado que la va opicea puede estar involucrada en la instauracin de la sintomatologa de evitacin, en especial el embotamiento afectivo

#(e )i$otlamo*)i$+'isis* tiroideo Las similitudes de la enferme# dad de <raves con las manifestacio# nes fisiolgicas y neurovegetativas de los trastornos asociados con estrs impuls la investigacin del e e hipotlamo#hipfisis#tiroideo. -on respecto a ensayos clnicos que correlacionaron este e e neuroendo# crino, se encuentran los siguientes halla%gos' aumento de la TK circu# lante y de la hormona estimulante de la tiroides 7T(38 disminuida o embotada por medio del test de esti# mulacin con terapia de reempla%o hormona 7T*38 7K,8. (i bien es cierto que faltan estudios, e!isten algunos halla%gos que muestran una rela#

7anhedonia#ale!itimia8, que invade a esta poblacin de pacientes, tan difcil de tratar en la prctica 7D8. (u alteracin se asocia de manera importante con el abuso de sustan# cias psicoactivas y el alcoholismo, como una forma de Qterapia autome# dicadaR, que potencia a&n ms la aparicin de comorbilidades desde el punto de vista mdico, relaciona# das con estrs. $n otros estudios con resulta# dos estadsticamente significativos se han encontrado concentraciones basales disminuidas de metaencefa# linas y beta#endorfinas mediadas por la -*L 7KF8. 9 partir de este ha# lla%go se argumenta una posible disregulacin hacia el hiperfuncio# namiento del sistema opiceo, de la misma forma que ocurre con la del e e hipotlamo#hipfisis#suprarre# nal, que se e!presa en una diversi# dad de signos y sntomas clnicos en las poblaciones afectadas, que complican as a&n ms su diagns# tico y mane o a largo pla%o 7,I8. 9 pesar de los resultados e!# puestos, algunos de ellos estadsti# camente significativos, stos son contradictorios entre s, lo cual da pie para continuar pensando que pueden e!istir dos subtipos de cuadros crnicos asociados con estrs. 9mbos presentaran distin# tas alteraciones en la neurotrans# misin, curso, respuesta a los tratamientos, as como pronstico a largo pla%o 76@8.

-erotonina La serotonina ha sido estudia# da por los diferentes efectos que e er# ce su manipulacin farmacolgica en aquellos animales sometidos a estrs en diferentes estudios. $n primer lugar, se sabe que ante el estrs agu# do, se incrementa el recambio sero# toninrgico, aumentando la libera# cin de serotonina en la %ona pre# frontal medial, n&cleo accumbens, hipotlamo lateral y amgdala 7KI8. "o obstante, a medida que este es# trs se vuelve crnico, se disminuye la cantidad de serotonina almacena# da en la %ona presinptica. $sto au# menta la e!presin del autorreceptor I3T,9, que continuara eliminando la serotonina restante, disminuyen# do a&n ms la neurotransmisin serotoninrgica 7K?8. $n estrs crnico, los glucocor# ticoides circulantes tienden a poten# ciar la transmisin serotoninrgica, que puede en un momento dado servir de efecto compensatorio no sostenido en el tiempo 76D8M sin em# bargo, ms adelante, en el curso de la enfermedad, una ve% se fatigan los sistemas neurohormonales com# pensatorios se producen cuadros de desesperan%a aprendida, con dismi# nucin de la e!presin de recepto# res I3T,9 hipocampales implicados en la ansiolisis inicial, as como el aumento de la e!presin de los re# ceptores I3T69 en la %ona postsi# nptica en corte%a, relacionados con la produccin de ansiognesis 76?8.

$sto e!plicara la asociacin clni# ca y en estudios de los bloqueadores del receptor I3T6, tipo nefa%odona y tra%odona, con buenas respuestas clnicas y teraputicas 7C8. -omo se mencion, parece e!istir un subtipo de estrs crnico relacionado con al# teraciones predominantemente de esta va de neurotransmisin, que responde de una manera diferente al tratamiento somtico con inhibi# dores selectivos de la recaptacin de serotonina y molculas en relacin con el funcionamiento serotoninr# gico central y perifrico 76@8.

Glutamato Los halla%gos cientficos obteni# dos hasta la fecha parecen indicar el rol importante que desempean las vas glutamargicas en la to!ici# dad hipocampal mediada por gluco# corticoides 7KI8. Los receptores de ">)9 7"#metil#)# aspartato8 se en# cuentran en concentraciones signi# ficativas en el hipocampo 7KD8. Las reas ms afectadas parecen ser las %onas -a, y -aF 76D8. (in embargo, este halla%go no concuerda con las %onas demostradas en estar ms afectadas en individuos con estrs son las %onas -a6, -aK, -aKb 76D8. .or esto lo que se sostiene en la bi# bliografa actual es una accin t!ica primaria de los glucorticoides poten# ciada por la accin glutamargica, que afecta el hipocampo tanto en lo referente a estructura como a funcio# nes de potenciacin a largo pla%o y neurogenia asociada 7KD8. )e aqu deriva la idea que los diferentes efec# tos e ercidos por estas sustancias en el hipocampo son responsables de los efectos neurocognoscitivos del estrs a largo pla%o 7KG8. .uede pen# sarse que aquellas drogas nuevas y en fase e!perimental que act&an mo# dulando este efecto glutamargico en el hipocampo tienen la posibilidad de me orar la sintomatologa de la depresin, de la enfermedad de 9l%heimer, de la esqui%ofrenia, de la $-1 y, por qu no, tambin influir en modular el curso del estrs crni# co, impidiendo una insuficiencia en el hipocampo 76@8, 7KC8.

.o$amina La informacin acerca de la interaccin de las vas dopaminr# gicas y el estrs es muy escasa 7,G8. $l estrs parece aumentar la sensi# bilidad de la neurotransmisin do# paminrgica en la %ona mesolm# bica# prefrontal 76G8. (e han encon# trado concentraciones aumentadas de dopamina en plasma y orina en pacientes vctima de traumas graves en combate 7K@8. Tambin se han encontrado cambios en la concen# tracin de dopamina beta# hidro!i# lasa en pacientes con sntomas psi# cticos dentro de su cuadro de es# trs postraumtico, as como algu# nos polimorfismos en los recepto# res dopaminrgicos 76@8,7K@8. Laltan muchos ms estudios con dopa# mina para saber a ciencia cierta su verdadero rol en la presentacin de esta patologa.

9dems de su ntima relacin con alteraciones hipocampales, tambin se ha visto implicada, al igual que va opicea, con las alte# raciones en los umbrales del dolor en estos pacientes 7K68. )e hecho, durante e!perimentos clnicos se han encontrado respuestas favora# bles a la administracin de antago# nistas glutamargicos, como la di%ocilpina 7m:#CG,8, que reduce los efectos analgsicos inducidos por el trauma 7K?8. -on respecto al gluta# mato, falta mucha investigacin para verdaderamente dilucidar su rol en el estrs ambiental, as como el potencial teraputico de las mo# lcul as desarrollada s hasta el momento.

alostrica de los e es neurohormo# nales#inflamatorios implicados en estrs 7K68. (e conocen alguna ha# lla%gos cientficos en estudios e!pe# rimentales en animales, donde la ansiedad producida por colecistoci# nina puede ser bloqueada por la ad# ministracin de ben%odiacepinas, betabloqueadores e imipramina, mo# lculas que han demostrado efica# cia clnica y e!perimental en patolo# gas asociadas con estrs desde hace ms de dos dcadas 7F,8.

Psicoinmunolo!"a Las modificaciones en la modu# lacin de los sistemas inmunes, as como las anormalidades y cambios en las cascadas de inflamacin do# cumentados en las diferentes pato# logas mdicas crnicas Scomo cncer, 103#sida, esclerosis m&lti# ple, enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfer# medades neurodegenerativas, etc.S han llevado a los investigadores en estrs a pensar que la repercusin de las alteraciones en tales sistemas y su comprensin podran dar pau# tas ms slidas y estables para en# tender la fisiopatologa, curso y respuesta al tratamiento de pacien# tes sometidos a estrs 7F68. Los cambios, as sean mnimos, son muy significativos en la presen# cia de estrs simple asociado con comorbilidades mdicas y psiqui# tricas de base, que combinadas

%olecistocinina La colecistocinina act&a como neuromodulador hormonal en las patologas asociadas con estrs 7FG8. (u accin es predominantemente ansigena, con significativas reper# cusiones en el tubo digestivo, donde se secreta 7aumento del trnsito in# testinal, espasmos, clicos y diarrea8, pues acompaa la descarga adrenr# gica presentada al ser sometidos a situaciones estresantes abruptas 7FG8. $n el sistema nervioso central e!isten receptores para su accin en la corte%a, el hipocampo y la amg# dala, donde predomina un efecto e!citatorio en la neurotransmisin global, que altera e influye de mane# ra importante en la modulacin

llevan a desencadenar cambios bio# lgicos crnicos asociados con es# trs, en la gran mayora de casos irreversibles y poco recuperables, in# cluso utili%ando las intervenciones con me ores pruebas en estudios de buena calidad 7F68. Los cambios en la e!presin de citocinas se han aso# ciado con modificaciones de los esta# dos emocionales y psicolgicos de los individuos con patologas crnicas. La gran mayora de estudios viene de la poblacin enferma con cncer y 103#sida, en los cuales se han do# cumentado alteraciones en la e!pre# sin y porcenta es de interleucina dos, cuatro, seis, die%, factor de ne# crosis tumoral, 1(<, con cambios en la e!presin de la inmunidad celular, cargas virales y conteo de -)F#-)C. Todos estos resultados han lle# vado a proponer el estrs como fac# tor determinante en la progresin de las enfermedades mdicas crni# cas citadas 7KG8, 7KC8. >uchos de es# tos cuadros crnicos cursan con el conocido sickness syndrome, pro# puesto por algunos investigadores como el equivalente en pacientes mdicos del T$.T de la poblacin sometida a trauma y desastres na# turales 7F68. 9simismo, muchos de los tratamientos antineoplsicos, inmunosupresores, quimioterapu# ticos y de radioterapia producen cuadros sindromticos similares a los producidos por estrs. $l e em# plo clsico se ha dado en aquellos pacientes que reciben interfern gama, que produce cuadros de efec#

tos secundarios compatibles con estrs crnico 7F68.

eurobiolo!"a del miedo $!isten estmulos sensoriales que llegan al tlamo, que es la esta# cin de relevo ms importante en las vas que llevan la informacin a la corte%a cerebral. La informacin es procesada por dos vas de relevo, una rpida 7que pasa la informacin directamente hacia la corte%a cere# bral8 y otra lenta 7que lleva la infor# macin sensorial al n&cleo basola# teral de la amgdala, que recibe in# formacin sensorial de todas las regiones del cuerpo8. La amgdala, locali%ada en la parte medial del lbulo temporal, recibe toda esta in# formacin a travs de vas subcorti# cales de integracin 7,G8. La mayora de estudios sostiene que la amgdala debe permanecer intacta para poder lograr un adecua# do acondicionamiento al horror y al miedo ante cualquier circunstancia vital 7FK8,7FF8. (u n&cleo central es el encargado de enviar las eferencias 7respuestas8 a los distintos centros reguladores entre los cuales se en# cuentran las siguientes estructuras' N N N "&cleo parabraquial' regula la frecuencia respiratoria. 3ipotlamo lateral' activa la descarga simptica. Locus coeruleos' da respuesta adrenrgica de activacin.

N N

"&cleo paraventricular' activa e es neuroendocrinos. (ustancia gris periacueductal' activa el dolor y las conductas defensivas.

$n este caso se e!trapolan los ha# lla%gos observados en pacientes con sndrome de -ushing, al ser some# tidos a terapia con esteroides e!ge# nos de forma prolongada 7KD8,7K?8. )ficits en la funcin hipocam# pal generan una pobre discriminacin ambiental de los estmulos, con la respuesta e!agerada de miedo ante cualquier estmulo pasa ero 7KI8. Los investigadores en la materia propo# nen diversas teoras para e!plicar estos cambios, basadas en alteracio# nes de ndole endocrina. 9lgunos ar# gumentan que una endocrinopata QadrenalR en aquellos sometidos a estrs intenso lleva al desarrollo de una cascada de glucocorticoides endgenos que producen to!icidad hipocampal en su sitio de acople 7K68. Etros apoyan el concepto de modu# lacin alosttica y la influencia que tienen las lesiones hipocampales en sta, en casos asociados a estrs cr# nico, que impiden a la gran mayora de los individuos retornar a su fun# cionamiento previo. $llos sostienen que las alteraciones en la neurogenia, longitud dendrtica, volumen neuro# nal y prdida glial son los componen# tes esenciales implicados en la alteracin de la modulacin alostrica y alostasis, relacionados con las es# tructuras hipocampales 7K?8. *ecientemente se habla de los fenmenos de potenciacin a largo pla%o, asociados de forma comple a con las diferentes vas de neuro#

)avis ha demostrado que las respuestas al miedo dependen fun# damentalmente de las funciones integradas de los n&cleos basolate# rales#centrales de la amgdala, en especial en el n&cleo del tabique la# teral 7FC8. $llos se encargan de de# terminar el tiempo de respuesta al miedo basndose en el estmulo pre# sentado, asociando siempre la carga emocional relacionada con el evento ante el cual se reacciona.

Hi$ocam$o $l hipocampo se encarga del procesamiento de la informacin acerca del ambiente2conte!to en el que se da el estmulo y lo asocia con la huella nmica que de a la e!pe# riencia 7FI8. 9l ser sometido a estrs prolongado, disminuye de manera significativa la plasticidad dinmica y de esta forma aumenta la vulne# rabilidad psicobiolgica, la cual se relaciona con alteraciones neuroen# docrinas que tienen ne!os con el cortisol, los estrgenos, los andrge# nos, la funcin ovrica, etc. 76D8. (i bien las alteraciones funcionales pueden verse de manera preco%, los cambios estructurales del hipocam# po son visibles cuando el estrs se prolonga por ms de doce semanas.

transmisin alteradas en los trastor# nos relacionados con estrs, como

la norepinefrina, serotonina, acetil# colina, glutamato y e e tiroideo 76?8. Los cambios en esta estructura, tan importante en el aprendi%a e, memo# ria y funciones vegetativas, se gene# ran con estrs crnico multifactorial, seg&n el material gentico e!istente, as como con la interaccin que estos genes tengan con el ambiente 7K?8.

Am"!dala La amgdala es fundamental para la regulacin emocional asocia# da con la e!periencia estresante o traumtica 7FI8,7F@8. (e ha implicado su disfuncin en la disregulacin emocional observada en diferentes cuadros clnicos vinculados con un gran componente de ansiedad o le# sin estructural en este sitio 7KK8. -on respecto a lo anterior, en el sn# drome de ;luber#Hucy, descrito en ,?K?, se observan importantes alte# raciones, as como en el sndrome de 4rbach#Piethe, donde la escle# rosis y calcificacin de las estructu# ras amigdalinas cerebrales de forma bilateral impide a los individuos el reconocimiento de las caras de las personas a quienes conocen dcadas atrs, generalmente asociados por un estrecho vnculo emocional 7FD8. La funcin reguladora de la amgdala incluye la interaccin de m&ltiples sistemas de neurotrasmi# sin 7FK8,7F@8. $n sta se han encon# trado receptores opiodes, gabrgicos, para -*L y neuropptido T, que es#

taran implicados en las respuestas a estrs cuando es e!cesivo o anor# mal 7FC8. (u n&cleo vasolateral pare# ce ser el centro de relevo y regulador ms importante en las patologas por estrs, a partir del cual se generan las m&ltiples seales en el sistema nervioso central necesarias para pro# ducir una respuesta adaptativa al estrs agudo, las mismas que se con# dicionan de manera desfavorable, cuando el estrs ha sido muy grave en magnitud o e!cesivamente pro# longado en el tiempo 7F@8,7FC8.

%orteza $re'rontal medial La corte%a prefrontal medial parece mediar la respuesta entre las dos anteriores Sel hipocampo y la amgdalaS 7,G8,7FI8, es decir, act&a como estructura cortical modulado# ra de la reaccin ante el estmulo. (e cree que la funcin intacta de la corte%a frontal es indispensable para este control y la e!tincin de respuestas condicionadas previa# mente por e!periencias pasadas 7KG8. (e ha visto en estudios funcio# nales que ambas estructuras, tanto la amgdala como la corte%a prefron# tal medial, se modulan una a otra de forma sinrgica ante los estmu# los sensoriales. $n pacientes con trastornos por estrs se pierde esta modulacin y se produce un dese# quilibrio de funciones, que lleva a las respuestas e!ageradas de horror y miedo que observamos en diferen# tes cuadros clnicos 7KG8, 7FI8.

Esquema 1. Amgdala (46 3ipotlamo Lateral "&cleos )orsal >29mbiguo "&cleo .arabraquial 9T12L"&cleo )orsal Lateral 9>U<)9L9 ". *eticularis .ontis -audalis (ustancia <ris .eriacueductal ". >otor Lacial Trigmino ". .araventricular 3ipotlamo 9ctivacin simptica 9ctivacin parasimptica 9umento Lrecuencia *espiratoria )92"929-3 *efle os 9umentados -omportamiento )olor >&sculos Hoca2>andbula 9-T3

9T1' rea tegmental ventralM L-' locus coeruleosM )9' dopaminaM "9' noradrenalinaM 9-3' acetilcolinaM 9-T3' adrenocorticotropina.

/nteracci+n am"!dala*)i$ocam$o* corteza $re'rontal Las memorias de aquellos acon# tecimientos que nos producen mar# cada ansiedad llevan un componente afectivo y cognitivo respectivamente 7@8. $l primero, que al parecer est muy relacionado con la funcin de la amgdala, es capa% de retener en la memoria la cascada de eventos fisio# lgicos y comportamentales que se e!presan ante un estmulo 7KG8 7F@8. .or su lado, el hipocampo se encarga del componente cognitivo, que con# siste en grabar en la memoria las ca# ractersticas del ambiente en el cual

se desarrollan los hechos y la ubica# cin e!acta del estmulo desencade# nante de la respuesta. 9s, en cir# cunstancias normales, la integracin de ambos componentes es viable y cumple una funcin adaptativa. 4n aspecto de la e!periencia lleva a re# cordar toda la e!periencia en s misma y ayuda a reconocer y evitar el peligro, as como reaccionar a ste como es debido 7KG8,7FI8,7F@8. -uando estos estmulos sobrepasan los um# brales o se asocia con ellos un compo# nente afectivo de e!periencia e!tre# ma, llevan a condicionamientos con caractersticas maladaptativas, como los evidenciados en los trastornos

crnicos por estrs 7,G8. .or esto se sostiene que este trastorno de ansiedad puede ser considerado como uno ms de los trastornos re# lacionados a la memoria 7KG8,7F?8. 9l parecer, durante la respuesta al estrs, e!iste una liberacin sustan# cial de neuromoduladores que poten# cian la codificacin, el almacenamien# to y la capacidad de retencin de la memoria traumtica, como la epinefrina, norepinefrina y algunos pptidos opiceos 7KC8. <eneralmente, en la vida diaria del hombre, &nicamente se conser# va una mnima parte de la informa# cin necesaria, por lo cual se calcula que menos del ,GJ#,IJ de la infor# macin es guardada en la memoria 7KG8,7FI8. $ntonces surge la pregun# ta del por qu los individuos con e!periencias traumticas recuerdan el evento como si volviera a suceder. La respuesta es comple a y difcil, pero se cree que aquellas e!perien# cias cargadas emocionalmente se retienen ms fcil y de manera ms precisa en la memoria procedimen# tal o no declarativa cuando el orga# nismo est ms atento, ms alerta a lo que pasa a su alrededor y en su propio interior. Le )ou! sostiene que aquellas huellas nmicas que se codifican por medio de las vas tlamo amigdalinas son indelebles 7KK8. .itman propone el fenmeno de supracondicionamiento que e!is# te ante e!periencias traumticas e!# tremas como factor decisivo en la consolidacin de la memoria trau#

mtica 7IG8. $sto e!plicara el desa# rrollo de la enfermedad, a partir de un mecanismo esencialmente pro# tector que es insuficiente para el con# trol de una adecuada huella nmica ante un factor estresor 7KG8, 7FI8. (e recuerdan muy bien, pero desgracia# damente no se pueden olvidar.

euroim!enes estructurales Los reportes de imgenes es# tructurales se basan en pocos estu# dios por las limitaciones de acceso a las diferentes poblaciones que pa# decen trastornos por estrs, lo cual trasciende en estudios con mues# tras insuficientes, limitaciones me# todolgicas y, en general, un escaso poder. (in embargo, los pocos estu# dios e!istentes hasta la fecha mues# tran una tendencia principalmente a la disminucin significativa de los vol&menes hipocampales en los pa# cientes con trastornos por estrs crnico. Hremmer report CJ# ,6,IJ mientras (tein reporta DJ de indicios de reducciones hipocampa# les en mu eres vctima de abuso se!ual 7KC8, 7I,8. $stos halla%gos e!plicaran en parte la alteracin de memoria antergrada relacionada con el trauma en estos pacientes. <urvits, en ,??@, demostr dismi# nucin de hipocampos derecho e i%quierdo en aquellos que estuvieron en combate 7,F8. 9lgunos sostienen que estos resultados pueden ser se# cundarios a una afectacin

neurol# gica pacientes, que

previa en

estos

los hara vulnerables a desarrollar el trastorno en un futuro, ante si# tuaciones estresantes 7,F8,7,D8.

euroim!enes 'uncionales Las neuroimgenes funcionales son estudios reali%ados con reso# nancia magntica nuclear funcional 7*>"L8 y tomografa por emisin de positrones 7T$.8. $n (uramrica, &nicamente se han estudiado las poblaciones del sur, principalmente en >endo%a, 9rgentina, por parte de

*o!ana <aleno, con veteranos de la guerra de las >alvinas. $n otras latitudes, e!isten los estudios fun# cionales reali%ados por Hremmer# *auch 76GGG8 en e! combatientes estadounidenses 7FK8. Todos los es# tudios coinciden en afirmar la e!is# tencia de hiperactividad amigdalina con disociacin frontomedial, al ser e!puesto a estmulos que recuerden el trauma 7F8. 3ay halla%gos de dis# funcin del cngulo anterior, estruc# turas prefrontales laterales y ante# riores y de las estructuras para# lmbicas derechas 768,7K8,7?8,7FC8.

Esquema !. "orte#a prefrontal (4$

CORTEZA
NLA TLAMO NB NBA HIPOCAMPO
ESTMULO SENSORIAL
"L9' n&cleo lateral amgdalaM "H' n&cleo basalM "H9' n&cleo basolateral de la amgdalaM -"9' n&cleo central de la amgdalaM ".H' n&cleo parabraquialM L-' locus coeruleosM ".12 3L' n&cleo paraventricular2hipotlamo lateralM (<.' sustancia gris periacueductal.

NPB
LC

CNA

NPV/HL SGP

-i!nos neurol+!icos <urvits, en sus estudios de ,??D#6GGG, demostr la afectacin neurolgica previa en pacientes con trastornos por estrs crnico 7,F8, 7,D8. $ncontr un n&mero mayor de problemas del desarrollo y signos neurolgicos blandos en aquellos que desarrollaban T$.T posterior a la e!posicin 7,D8. 9 partir de estos resultados, este grupo de investiga# cin propone las siguientes e!plica# ciones para el desarrollo de patolo# gas asociadas a estrs' N N 1ulnerabilidad premrbida des# de el punto de vista biolgico. -onsecuencia de la e!posicin al trauma y desarrollo de un trastorno de estrs crnico. *esultado de las comorbilida# des, como el abuso de sustan# cias, principalmente alcohol. Ha o coeficiente intelectual co# mo factor de vulnerabilidad para desarrollar T$.T posterior a e!posicin a combate. 9lguna de las anteriores predis# pone a un curso crnico y recidivante.

momento se adquieren ms conoci# mientos neurobiolgicos, neurohor# monales e inmunomodulatorios acerca de estas patologas, halla%gos que permitirn en un futuro estrate# gias ms efectivas y eficientes de in# tervencin para evitar la maladap# tacin temprana de los sistemas neuromoduladores. Lomentar la in# vestigacin de estos aspectos puede contribuir al desarrollo de m&ltiples intervenciones de corte neurobiol# gico, para prevenir de forma tempra# na alteraciones irreversibles de los circuitos implicados. $sto contribui# ra de forma significativa a disminuir su comorbimortalidad a largo pla%o, as como las complicaciones devasta# doras que acompaan su curso.

0iblio!ra'"a
,. ;aplan 3, (adoc: H. -omprehensive te!boo: of psychiatry. "e+ Tor:' Lippin# cott Pilliams and Pil:insM 6GG,. p. ,FF,#IGK. 9llodi L. .T() in hostages and victimis of torture. .sychiatr -lin "orth 9m. ,??F 5unM,D768'6D?#CC. Lriedman >. .T() in the military vete# ran. .sychiatr -lin "orth 9m. ,??F 5unM,D768M6@I#DC. 9merican .sychiatric 9ssociation. )iag# nostic and (tatistic >anual of >ental )isorders. Fth ed. Pashington' 9meri# can .sychiatric .ressM ,??F. 3aley *P, ;urt TL. (elf#reported neuro# to!ic chemical combinations in the gulf +ar. 59>9. ,??DM66D'6K6. (outh+ic: (, Hremner ). .sychobiolo# gic research in .T(). .sychiatr -lin "orth 9m. ,??F 5unM,D768'6I,#@F. Tehuda *. Hiological factors associated +ith susceptibility to .ostraumatic (tress disorder. -an 5 .sychiatry. ,??? LebMFF'KF#?.

6. K. F.

%onclusi+n )efinitivamente desde el punto de vista clnico, los trastornos por estrs son heterogneos y multifac# toriales en su etiologa, biologa y presentacin, lo cual hace muy difcil su estudio y diagnstico. 9 cada

I. @. D.

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%ecibido para publicaci&n' KG de noviembre de 6GGF Aceptado para publicaci&n' ,G de febrero de 6GGI -orrespondencia (uan )rancisco *+l,e# -nidad de .alud /ental0 1ospital -ni,ersitario .an 2gnacio0 3ontificia -ni,ersidad (a,eriana0 "arrera 4 56 4786!