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AO 2014, VOLUMEN 2

Fomentando una Cultura de Paz


Comit Permanente Prevencin de Violencia y Criminalidad Asociacin de Psicologa de Puerto Rico
Yesenia Delgado Castillo & Vernica Carvallo Messa, Editoras La paz es para el mundo lo que la levadura para la masa El Talmud

Quines somos?

Actualmente, los y las integrantes de este grupo de trabajo recin convertido en Comit Permanente, somos: Yesenia Delgado Castillo, Vernica Carvallo Messa, Nydia Sostre, Alexis J. Ortiz, Atabey Torres, Albith Delgado y Richard Santos. Yassel Ambert y Randy Quiones Maldonado son nuestros colaboradores/as. Si ests interesado/a en hacerte integrante del equipo o colaborar de alguna manera puedes comunicarte a nuestro correo electrnico grupointerespvc@gmail.com.

NDICE
Violencia, determinante social de la salud El modelo Cardiff y la prevencin de violencia Anuncios 2 3-6 7

Qu hacemos?

Nuestra misin es: Proveer un espacio para la discusin abierta, responsable y seria sobre el fenmeno de la violencia y la criminalidad en Puerto Rico que tenga como norte la co-construccin de una Cultura de Paz. Son nuestros objetivos: (1) Fomentar la reflexin crtica en torno a temas relacionados a la violencia y criminalidad en Puerto Rico haciendo nfasis en su prevencin, (2) Examinar las mltiples dimensiones de las diversas manifestaciones de violencia y criminalidad desde un enfoque multidisciplinario y respondiendo a la realidad social de nuestro pas, (3) Generar capital intelectual que contribuya al entendimiento y manejo de la violencia y la criminalidad en sus diversas manifestaciones y (4) Colaborar con diversos grupos e individuos en la realizacin de actividades as como en la discusin y diseminacin de informacin con el fin de fomentar una Cultura de Paz. En esta edicin presentamos dos artculos. El primero de ellos habla sobre los determinantes sociales de la violencia y su autor es Richard Santos. El segundo artculo habla sobre prcticas para prevenir violencia utilizando el Modelo Cardiff como ejemplo. El autor es Randy Quiones Maldonado.

Este espacio se ha establecido para compartir informacin y alternativas a las situaciones de violencia y criminalidad que nos afectan. No obstante, la utilidad que se le d a este Boletn debe ser cnsona con la Asociacin de Psicologa de Puerto Rico (APPR). Si desea informacin sobre las posturas o los servicios de la APPR, favor de comunicarse directamente a nuestras oficinas a: Telfono: (787) 751-7100 Fax: (787) 758-6467 Direccin: PO Box 363435 San Juan, PR 00936-3435 O visite nuestra pgina: http://www.asppr.net

VIOLENCIA, DETERMINANTE SOCIAL DE LA SALUD


Richard Santos
Psiclogo Consejero En el espritu de la justicia social, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2008) 1 puso en marcha en 2005 la Comisin sobre determinantes sociales de la salud, con el fin de recabar datos cientficos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. La violencia es un problema complejo y multidimensional que no se explica satisfactoriamente con un simple factor emergente (Gill & Thriault, 2005)2. En el artculo, Family Violence as a Social Determinant of First Nation, Inuit and Mtis Health3, se explica que la violencia familiar est altamente relacionada con los siguientes determinantes de la salud: condiciones de vivienda, empleos, pobreza, cultura y educacin. Por ejemplo, en este mismo artculo, se plantea que la violencia familiar es ms prevalente en zonas rurales y lejanas al centro urbano de la ciudad. Entre las razones por las cuales ocurre esta mayor prevalencia en las zonas rurales se encuentran: disponibilidad de armas de fuego, falta de voluntad entre los residentes para identificar la violencia familiar como un problema, falta de salud mental y servicios sociales, el aislamiento, percepciones de desigualdad de gnero, falta de acceso a las oportunidades de empleo, y la calidad de la educacin. En cuanto al gnero, la mujer que vive ms asilada del centro urbano, es ms vulnerable a ser vctima de la violencia familiar. Segn Campbell y Wolf Chair (s.f.)4, los determinantes sociales de la violencia en la pareja son: diferencia de poder en la dinmica familiar, influencia de las normas de aceptacin de la violencia de pareja por parte del hombre, niveles de violencia comunitaria, desigualdad social, de gnero y econmica. En cuanto a la violencia autoinfligida, la OMS (2009)5, hace referencia a varios estudios realizados en distintos pases para identificar factores socioeconmicos como predictores de este tipo de violencia. Por ejemplo, en Suecia, varios estudios encontraron que las personas que residan en una vivienda alquilada, en comparacin con las que son propietarias, tena un mayor riesgo de suicidio, aunque no para todos los grupos de edad. A pesar de algunas inconsistencias, se observ que a menor nivel socioeconmico (falta de acceso de vehculo, menor educacin, hacinamiento) mayor riesgo de suicidio. En Estados Unidos, estudios han encontrado evidencia que a menor estado socioeconmico de las personas, mayor es el riesgo del suicidio. En cuanto a la violencia interpersonal, se describen estudios relacionados a identificar factores socioeconmicos como sus predictores. Por ejemplo, en Estados Unidos, un estudio sobre la violencia fsica contra los nios/as encontr que las familias por debajo del 200% de la pobreza eran ms propensas a involucrarse en abuso fsico, aunque no se observ que tuvieran ms probabilidades de participar en la violencia en general. En Hait, en un estudio nacional se encontr una relacin entre todas las formas de violencia y la falta de terminacin de la escuela primaria. Tambin se encontr que exista mayor violencia sexual en las comunidades con mayor pobreza. Estos estudios demuestran que para establecer estrategias de prevencin e intervencin para trabajar con la violencia se debe tomar en cuenta sus Determinantes Sociales.
1 Organizacin Mundial de la Salud (2008). Subsanar las desigualdades en una generacin. Recuperado en http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf?ua=1 2 Gill, C. & Thriault, L., (2005) Connecting Social Determinants of Health and Woman A buse: A Discussion Paper. Recuperado en http://www.unb.ca/fredericton/arts/centres/mmfc/_resources/pdfs/other2005.pdf 3 National Collaborating Centre for Aboriginal Health, (20092010). Recuperado en http://www.nccah ccnsa.ca/docs/fact%20sheets/social%20determinates/NCCAH_fs_familyviolence_EN.pdf 4 Campbell, J. & Wolf Chair, A. D. (s.f.) Social determinants of intimate partner violence. Recuperado en http://web.jhu.edu/administration/provost/initiatives/sdh_symposium/Violence.pdf 5 Wolrd Health Organization, Europe (2009). Socioeconomic differences in injury risks. A review of findings and a discussion of potential countermeasure. Recuperado en http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/111036/E91823.pdf
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EL MODELO CARDIFF Y LA PREVENCIN DE VIOLENCIA


Dr. Randy Quiones Maldonado Psiclogo Clnico
El impacto de la violencia en la familia puertorriquea puede conducir a una variedad de resultados en la sociedad como, por ejemplo, uso de sustancias en adolescentes, nios y nias, que perpetan la violencia en la escuela, familias con padres confinados, suicidio, etc. No obstante, la realidad es que todos los pases experimentan algn tipo violencia en algn grado, as como sus consecuencias. Lo ideal es que estos ndices de violencia se mantengan en un mnimo, bajo la premisa de que nuestra ciudadana van a disfrutar de mayor salud mental, capacidad laboral y enriquecimiento cultural, en la medida en que hagamos un uso pro -social de nuestras emociones. No es raro escuchar de programas e iniciativas diseadas para disminuir la violencia que son eliminados por falta de fondos o por una implementacin deficiente. En otros casos, se desarrollan prcticas basadas en la improvisacin que resultan superficiales y simplistas para llegar a la raz de la violencia. Es por esta razn que la Oficina de Drogas y Crimen de las Naciones Unidas (UNODC, por sus siglas en ingls) desarroll unas guas de prevencin del crimen. Las mismas se basan en un modelo ecolgico para entender cmo los distintos factores sociales, comunitarios, relacionales e individuales influyen en la violencia. Recopilaron estrategias utilizadas por pases que han logrado desarrollar comunidades seguras, utilizando acercamientos prcticos que son ms costo-efectivos que los acercamientos reaccionarios tradicionales (UNODC, 2010). En este artculo no se pretende proveer una extensa explicacin de un modelo ecolgico ideal. Se intenta proveer una idea general sobre cmo puede funcionar un programa de prevencin basado en evidencia. Al final del artculo, se provee un breve ejemplo de un programa de prevencin de violencia que ha logrado reducir en un 40% los crmenes violentos en algunos condados en Inglaterra (Shepherd, 2007a). Los programas de prevencin deberan basarse en un acercamiento local (Andersson, 2005), utilizando datos particulares de la comunidad que se desea impactar. El programa debera integrar factores relevantes como acceso y calidad de vivienda, salud y educacin del rea, los cuales impactan de alguna manera u otra la prevalencia de la violencia. Esto nos puede llevar a que las estrategias especficas sean distintas en cada lugar, ya que la manifestacin de la violencia va a ser diferente en zonas rurales, urbanas, barrios, urbanizaciones, dependiendo de las particularidades demogrficas y econmicas del lugar, etc. Es importante mencionar que un nfasis exagerado en los ofensores de violencia puede llevarnos a ignorar el impacto que tienen otros factores sociales y econmicos ms difciles de impactar, como violencia familiar, pobreza extrema, etc. Un buen programa de prevencin va a acercarse a asuntos tanto individuales, como sociales y econmicos. Replicacin de programas basados en evidencia La UNODC (2010) ofrece una advertencia que debemos considerar al implementar un programa de prevencin basado en evidencia:
En los aos 1990, Sudfrica trat de replicar acercamientos hacia la prevencin y poltica que mostraron ser efectivos en los Reinos Unidos o en Estados Unidos. Dicha replicacin de stos programas no ha sido exitosa por los obstculos presentes en distintos contextos, y porque el xito de un programa depende de cmo fue adaptado a las necesidades locales (p. 5).

Esto no significa que los programas basados en evidencia no se pueden aplicar a otras realidades culturales. Sino que, al aplicarlos, es ms importante saber cmo funciona la prevencin en vez de qu funciona. De esta manera, podemos ser ms efectivos al adaptar los programas a nuestra realidad cultural. No obstante, existe una presin de parte del pblico general dirigido a fortalecer las respuestas de justicia criminal debido al alza en la violencia que hemos observado. Esto nos lleva a adoptar modelos que son atractivos por su capacidad de impresionar, como Mano Dura Contra el Crimen, en vez de por su efectividad en reducir el crimen. A raz del uso de programas inefectivos, hemos visto que la incidencia de homicidio ha ido en aumento durante los ltimos 20 aos.
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Tipos de Prevencin Las estrategias de prevencin tienden a dividirse en tres categoras dependiendo de la fase temporal en la que se aplican. Estas categoras son prestadas del modelo mdico (Shepherd, 2007b), el cual se refiere a la prevencin como primaria (prevencin), secundaria (intervencin) y terciaria (tratamiento). La primaria se refiere a las iniciativas dirigidas a personas que nunca han estado involucradas con el sistema de justicia. Por ejemplo, iniciativas primarias ofrecen talleres psicoeducativos para educar y desarrollar destrezas en estudiantes de escuela elemental e intermedia sobre el manejo de coraje, violencia ntima, acoso sexual y el bullying. Estrategias de prevencin secundaria se aplican a aquellas poblaciones que se han identificado a riesgo de involucrarse en conductas violentas. Usualmente, son trabajadores/as sociales, maestros/as u otros/as profesionales que logran identificar a estas poblaciones. Por ejemplo, jvenes con bajo aprovechamiento acadmico, jvenes sin hogar, desertores/as escolares, ofensores/as juveniles, jvenes removidos del hogar, con problemas de salud mental, victimas de maltrato, etc. (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA, 2007). Finalmente, la prevencin terciaria se aplica a personas que estn en el sistema criminal o que se estn reinsertando en la comunidad. Estos programas buscan prevenir la reincidencia criminal. Por ejemplo, los programas Aprendiendo a Vivir sin Violencia y Convivencia sin Violencia en Comunidad del Departamento de Correccin y Rehabilitacin (2014), dirijidos a ofensores convictos por Ley 54 y otros delitos violentos. Muchos otros modelos de prevencin se han modificado y ampliado basndose en stas categoras. Por ejemplo, Farmer, Farmer, Estell y Hutchins (2007) proveen guas para el desarrollo y la coordinacin de un modelo de prevencin de violencia escolar que incluye: 1) estrategias de prevencin universales para promover apoyo acadmico y social a todo el estudiantado (prevencin primaria), 2) estrategias de prevencin selectiva para apoyar a jvenes que se encuentran a riesgo y promover la adaptacin en aquellas reas de riesgo (prevencin secundaria), y 3) estrategias preventivas para reorganizar los distintos sistemas en jvenes que presentan mltiples conductas problemticas (prevencin terciaria). SAMSHA (2007) recomienda que para hacer un uso efectivo de un programa de violencia, se deben seguir tres guas que documenten la efectividad de las intervenciones. Primero, debe estar basada en una perspectiva terica que sea slida y coherente. Segundo, el modelo terico debe ser complementado por evidencia emprica que documente su efectividad. Por ltimo, debe haber un consenso entre personas expertas que apoyen su efectividad basadas en la combinacin de teora, evidencia emprica e implementacin. Modelo Cardiff Una de las principales dificultades que tenemos al describir la incidencia de conductas violentas es que la mayora no son reportadas (Shepherd, 2000). En Cardiff, Inglaterra, Jonathan Shepherd, un cirujano maxilofacial se vea impactado por la cantidad de jvenes que llegaban a su oficina vctimas de agresiones violentas. Shepherd entenda que, en muchas ocasiones, el cuidado mdico es el nico servicio pblico que tiene informacin precisa sobre ofensas violentas (Shepherd, Sivarajasingam & Rivara, 2000). El contexto en el cual ocurre una ayuda mdica (un ser humano curando a otro) crea un ambiente propicio para que se discutan detalles ntimos sobre el incidente, as como otros factores mediadores como el uso de alcohol y/o sustancias controladas.

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Las personas no reportan por miedo a represalias, porque perciben que no pueden ser ayudadas, no reconocen al agresor o por miedo a que su propia conducta sea evaluada (e.g. en caso de que la vctima est haciendo uso de alcohol, drogas, etc.). Por ende, otros medios podran ser empleados para evaluar la prevalencia de incidentes violentos de manera ms acertada. Los hospitales pueden contribuir a la prevencin de violencia compartiendo informacin annima y precisa sobre lugares, tipo de armas, da y hora de actos violentos (Shepherd, 2000; Sivarajasingam & Shepherd, 2010). El primer paso utilizado en el Modelo Cardiff fue crear un cuestionario estandarizado a ser utilizado en todas las salas de emergencia donde el equipo mdico recopila detalles sobre los incidentes violentos (Shepherd, 2007a). Estos datos se recopilan de forma annima y son enviados mensualmente a una agencia de prevencin del crimen. La misma opera independientemente de las agencias del orden pblico, aunque tambin recopilan datos de la polica. Todos los meses, los analistas de esta agencia de prevencin del crimen desarrollan un reporte donde integran datos de la polica y de las salas de emergencia sobre patrones observados en horarios, lugares y tipo de armas usadas durante incidentes violentos. De esta manera, las agencias del orden pueden desarrollar un plan de patrullaje preventivo en los lugares donde es ms propicio que sucedan incidentes violentos. Esto es una manera de ejercer la prevencin primaria. En adicin a estas medidas, el equipo mdico es adiestrado sobre tcnicas de entrevista motivacional. Este tipo de entrevista se utiliza en contextos mdicos cuando se sabe que la conducta de un/a paciente afecta su estado de salud (Karzenowski & Puskar, 2011). Adems, ayuda a resolver la ambivalencia que tienen muchos/as pacientes para cambiar sus patrones de conducta y concientizarse de la discrepancia entre su conducta y sus metas de vida. Esto ayuda a que el/la paciente exprese sus propias estrategias de cambio y se motive a modificar su estilo de vida (Madson, Schumacher & Bonnell, 2011). La entrevista motivacional ha probado ser particularmente til en pacientes involucrados/as en incidentes violentos y que han hecho uso de alcohol y/o sustancias (DOnofrio y Degutis, 2010). Cuando el/la paciente llega a la sala de emergencia y es atendido/a por la enfermera o mdico, la entrevista motivacional es utilizada mientras se provee el cuidado mdico. Esto es un tipo de prevencin secundaria, ya que identifican a las personas que estn a riesgo y se interviene con ellas. Un incidente violento puede precipitar respuestas psicolgicas agudas. Estas respuestas pueden incluir pensamientos intrusivos recurrentes, pesadillas, respuestas de sobresalto, evitar recuerdos o pensamientos del evento traumatizante, miedo exagerado e irritabilidad. Tener la capacidad para ayudar a entender que estos sntomas son respuestas normales que enfrentamos ante la exposicin a un evento traumtico puede ayudar a calmar a los/as pacientes. Un acercamiento cognitivo-conductual enfocado en el trauma que fomente explicar lo sucedido de la manera ms detallada posible, incluyendo sus pensamientos, sentimientos y reacciones fsicas ha probado ser efectivo para reducir la probabilidad de desarrollar un trastorno de estrs postraumtico (Gartlehner, et al. 2013). Es importante poder referir al/la paciente a un/a profesional de salud mental para darle seguimiento a esta intervencin inicial. Intervenciones como stas se conocen como una forma de prevencin terciaria. Conclusin El Modelo Cardiff ha logrado ser til al integrar los servicios mdicos con aquellos utilizados por las agencias del orden pblico. En adicin, utiliza un acercamiento que incorpora la prevencin primaria, secundaria y terciaria para prevenir la incidencia criminal y los costos operacionales en las salas de emergencia. Como se mencion anteriormente, iniciativas como sta solo se espera que funcionen si son adaptadas a la realidad cultural del pas. Es importante ver lo que ha funcionado en otros pases y entender cmo funciona para abrirnos a otras perspectivas y apreciar otras alternativas sobre la prevencin de violencia.
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Referencias

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Andersson, J. (2005). The Swedish National Council for Crime Prevention: A short presentation. Journal of Scandinavian Studies in Criminology and Crime Prevention, 6(1), 74-88. doi:10.1080/14043850510035146 Departamento de Correccin y Rehabilitacin (2014). Evaluacin y Asesoramiento. Recuperado en http://ac.gobierno.pr/correccion/agencias/dcr/programas/evaluacion-y-asesoramiento

D'Onofrio, G., & Degutis, L. (2010). Integrating Project ASSERT: A screening, intervention, and referral to treatment program for unhealthy alcohol and drug use into an urban emergency department. Academic Emergency Medicine, 17(8), 903-911. doi:10.1111/j.1553 -2712.2010.00824.x
Farmer, T. W., Farmer, E. Z., Estell, D. B., & Hutchins, B. C. (2007). The developmental dynamics of aggression and the prevention of school violence. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 15(4), 197-208. Gartlehner G., Forneris, C.A., Brownley, K.A., Gaynes, B.N., Sonis, J., & Lohr, K.N. (2013) Interventions for the prevention of posttraumatic stress disorder in adults after exposure to psychological trauma. Agency for Healthcare Research and Quality, 109, 8396. Karzenowski, A., & Puskar, K. (2011). Motivational interviewing: A valuable tool for the psychiatric advanced practice nurse. Issues in Mental Health Nursing, 32(7), 436-440. doi:10.3109/01612840.2011.565907 Madson, M., Schumacher, J., & Bonnell, M. (2010). Motivational alcohol. Healthcare Counselling & Psychotherapy Journal, 10(4), 13-17. interviewing and

Shepherd, J. P., Sivarajasingam, V., & Rivara, F.P. (2000). Using injury data for violence prevention. British Medical Journal,321 (7275), 1481-1482.

Shepherd, J.P. (2007a). Effective NHS contributions to violence prevention: The Cardiff Model. Cardiff Community Safety Task Group. Cardiff University.
Shepherd, J. P. (2007b). Preventing violence- caring for victims. Surgeon, 5(2), 114-121. Sivarajasingam, V., & Shepherd, J. (2010). The roles of doctors and health services in community violence prevention. British Journal of Hospital Medicine, 71(3), 135-137. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (January, 2007). Identifying and selecting evidence-based interventions: Guidance document for the strategic prevention framework state incentive grant program.

United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC, August, 2010). Handbook on the crime prevention guidelines: Making them work. Criminal Justice Handbook Series, New York.

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Educacin Contnua (3 crditos)

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Socios/as $45, No socios/as $60 Estudiantes Socios/as $22.50 Estudiantes no socios/as $30

Violencia en la prensa: Estrategias para contribuir a su reduccin Sa. Elba Betancourt

17 de mayo de 2014

TE ESPERAMOS !!

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