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Fisiopatologa del hgado Una caracterstica importante de las enfermedades hepticas es el aumento de la concentracin de bilirrubina en la sangre que, si alcanza

la magnitud suficiente, tie los tejidos y da lugar a ictericia. El mecanismo de este proceso se muestra en la Figura 4.1. La hemoglobina liberada a partir de los hemates viejos se degrada a hemo y luego, por eliminacin del hierro, a bilirrubina, antes de llegar al hgado (bilirrubina preheptica). Durante su paso por los hepatocitos, la bilirrubina se conjuga por actividad enzimtica para dar glucurnidos hidrosolubles (bilirrubina postheptica) y se secreta luego al intestino en forma de bilis. La mayor parte de este pigmento pasa en ltima instancia a las heces, pero una fraccin es reabsorbida por la mucosa intestinal y secretada de nuevo por las clulas hepticas a la bilis (circulacin enteroheptica). No obstante, una pequea proporcin de este pigmento reabsorbido se excreta en la orina en forma de urobilingeno. Cuando la funcin del rgano es normal, la orina no contiene bilirrubina, ya que la forma preheptica se halla unida a las protenas; s contiene, en cambio, una pequea cantidad de urobilingeno. Puede producirse una obstruccin del sistema biliar en el rbol biliar, o a nivel celular por tumefaccin de los hepatocitos en caso de lesin, con la consiguiente obstruccin de los pequeos canalculos biliares. La bilirrubina postheptica se acumula entonces en la circulacin sangunea y produce ictericia, adems de pasar a la orina. La secrecin de pigmento biliar al intestino disminuye, y no hay excrecin urinaria de urobilingeno. Por tanto, las heces son plidas por falta de pigmento, mientras que la orina adquiere un color oscuro, y la bilirrubina conjugada del suero se eleva por encima de su valor normal, lo que origina ictericia obstructiva. La lesin de los hepatocitos, que puede aparecer tras la inyeccin o exposicin a los agentes txicos, tambin provoca acumulacin de la bilirrubina conjugada postheptica (ictericia hepatocelular), que puede ser lo bastante grave y prolongada para originar un cuadro obstructivo pasajero en el que existe bilirrubina en la orina pero no urobilingeno. Sin embargo, en los estadios precoces de la lesin hepatocelular, y en ausencia de obstruccin, el hgado no puede reexcretar la bilirrubina reabsorbida, por lo que se encuentra una cantidad excesiva de urobilingeno urinario.

Cuando la destruccin de los hemates se produce a un ritmo acelerado, como sucede en las anemias hemolticas, el hgado sufre una sobrecarga de bilirrubina preheptica no conjugada y la concentracin de sta en la sangre aumenta, lo que tambin da lugar a ictericia. Sin embargo, la bilirrubina preheptica no puede excretarse en la orina. Ello hace que pase en gran cantidad al intestino y tia las heces de color oscuro. Puesto que la cantidad reabsorbida hacia la circulacin enteroheptica es mayor, tambin lo es la cantidad de urobilingeno que se elimina con la orina (ictericia hemoltica).