Formato Elecciones Municipales (Alcaldes y Regidores)

COMIT NACIONAL ELECTORAL
C
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
(Alcaldes y Regidores)
SEOR
PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE_________________________________________
Presente.-
Yo, ______________________________________________________, identificado con DNI. N ________________,

con
domicilio
en
_______________________________________________,
distrito
de
________________________________, provincia de _______________________________ del departamento de
___________________________, acredito el correo electrnico ________________________________ en mi
condicin de personero titular, solicito a usted la inscripcin de los candidatos a alcalde y Regidores del Consejo
Provincial o Distrital de: ____________________________________________, que se adjunta en el Anexo C6.
Para tal fin, cumplo con adjuntar los siguientes documentos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Constancia de pago por concepto de cuota partidaria ordinaria, correspondiente a los ltimos 12 meses.
Acreditacin del personero titular y suplente de la lista.
Declaracin jurada de no contar con antecedentes penales y judiciales
Fotocopia del DNI de cada uno de los candidatos.
Fotocopia del DNI del personero titular.
Hoja de vida de los candidatos
________________________, de 2014
__________________________
PERSONERO TITULAR
Paseo Colon N 218 Lima 1

Email: comitenacionalelectoral-ap@hotmail.com
Telfonos 3321965
4233204
Pgina Web: (www.accionpopular.com.pe)
C1
ACREDITACIN DEL PERSONERO TITULAR
SEOR
PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE________________________________________________
Presente.Yo, _______________________________________________________________, en mi calidad de candidato a Alcalde
de __________________________________________, acredito como Personero Titular de la frmula que presido, al
Correligionario:
________________________________________________________________________________________________,
identificado con DNI. N _______________, con email ______________________________________ y con domicilio
en ________________________________________________________________, distrito de ____________________,
provincia de____________________________ y departamento de ___________________________.
Asimismo, acredito como Personero Suplente al correligionario __________________________________________
identificado con DNI N ____________________, con email ______________________________________ y con
domicilio en ___________________________________________________, distrito de __________________,
provincia de____________________________ y departamento de ___________________________
.________________________, de 2014
_____________________________________
CANDIDATO

Telfonos 3321965
4233204
C2
DECLARACIN JURADA
(Disciplinaria, de Residencia y ROP para afiliados)
SEOR
PRESIDENTE DEL COMIT ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________
Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N __________, con
domicilio real en _____________________________________________________________________________,
distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________,
del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No estar sujeto a sancin disciplinaria partidaria que limite mi derecho a postular;
2. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Polticas,
3. Contar con DOMICILIO en ____________________________________. En caso de DOMICILIO MULTIPLE
cumplo con adjuntar los siguientes documentos
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias y legales que correspondan.
________________________, de 2014
_____________________________________
CANDIDATO

Telfonos 3321965
4233204
C3
DECLARACIN JURADA
(Residencia y ROP para ciudadanos no afiliados)
SEOR
del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Polticas,
2. Contar con DOMICILIO en ____________________________________. En caso de DOMICILIO MULTIPLE
cumplo con adjuntar los siguientes documentos
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones legales que correspondan.
________________________, de 2014
_____________________________________
CANDIDATO

Telfonos 3321965
4233204
C4
DECLARACIN JURADA
(Antecedentes penales y/o judiciales)
SEOR
del departamento de ___________________________________, en mi calidad de candidato a
_________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. No contar con antecedentes penales o sentencia condenatoria vigente
No tiene sentencia condenatoria vigente
Tiene sentencia condenatoria vigente:
De tenerla especifique:
Fecha de sentencia en primera instancia: _________
Plazo de pena privativa de libertad: _____________
Plazo de inhabilitacin: _______________________
2. No contar con antecedentes judiciales

No tiene antecedentes judiciales
Tiene sentencia condenatoria vigente:
De tenerla especifique:
Fecha de sentencia en primera instancia: _________
Plazo de pena privativa de libertad: _____________
Plazo de inhabilitacin: _______________________
Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias (solo para el caso de candidatos
afiliados) y legales que correspondan.
________________________, de 2014
_____________________________________
CANDIDATO

Telfonos 3321965
4233204
HOJA DE VIDA
a.
C5
INFORMACION PERSONAL
1. Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2. Sexo
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento _______/_________/ 19________
Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________________________
Pas
Departamento
Provincia
Distrito
3. DNI: ____________________________ Correo electrnico: _________________________________________
4. Cargo a que postula:
Alcalde Provincial
Regidor Provincial
Alcalde Distrital
Regidor Distrital
b.
5. Lugar al que postula:

Departamento __________________________ Provincia _________________________ Distrito _____________________
6. Domicilio:
Real (Residencia)______________________________________________ distrito ______________________________
provincia_________________________________________ departamento ___________________________________
Tiempo de residencia ______________________________________
Legal ________________________________________________________ distrito _____________________________
provincia___________________________________ departamento _________________________________________
FORMACIN ACADEMICA
1. Educacin Bsica Regular
Primaria
Secundaria
Concluida
No concluida
Centro de Estudios/ direccin _________________________________________________________________
2. Tipo de Centro de Estudio
Tcnico
Universitario
Otro
Centro de Estudio: _______________________________
Nombre del curso o carrera ________________________
Lugar _________________________________________
Fecha de inicio _________/____________/____________
Fecha de trmino _________/__________/___________
Certificacin ____________________________________
Grado Obtenido_________________________________
Ttulo Profesional ________________________________
Tipo de Centro de Estudio

Tcnico
Universitario
Otro
Centro de Estudio: _______________________________
Nombre del curso o carrera ________________________
Lugar _________________________________________
Fecha de inicio _________/___________/____________
Fecha de trmino _________/___________/__________
Certificacin ____________________________________
Grado Obtenido_________________________________
Ttulo Profesional ________________________________
3. Curso de especializacin
Concluida
No concluida
Diplomado
Periodo: _________________________
Curso de Especializacin
Documento que lo acredite: Certificado
Constancia
Diploma
Otros _______________________
Nombre del Curso_________________________ Nombre del Centro de Estudio ___________________________________
c.
EXPERIENCIA LABORAL
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Centro de Trabajo actual: ___________________________________________________________________________
Telfonos 3321965
4233204

d.
e.
f.
CARGO (S) PARTIDARIO (S) EJERCIDOS

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
CARGO PBLICO POR ELECCIN POPULAR O DESIGNACIN EJERCIDO (S)
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
RELACION DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI
LAS HUBIERA
Sin Antecedentes Penales
AMBITO PENAL
Expediente_______________________________________
Juzgado_________________________________________
Fecha Interposicion
Fecha sentencia firme
___/_____/__________
___/_____/__________
AMBITO CIVIL
Expediente_______________________________________
Juzgado_________________________________________
Fecha Interposicion
___/_____/__________
___/_____/__________
Dia
Dia
Mes
Ao
Dia
Mes
Ao
Nombre completo de la persona natural o juridica

DENUNCIANTE: _________________________________
Acusacion penal (DELITO): __________________________
FALLO__________________________________________
g.
Mes
Ao
Dia
Mes
Ao

DENUNCIANTE:___________________________________
Acusacion penal (DELITO):__________________________
FALLO__________________________________________
RELACION DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS
CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARESY/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y
LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES Cuenta con sentencia firme
No Cuenta con sentencia firme
AMBITO CIVIL
Expediente_______________________________________
Juzgado_________________________________________
Fecha Interposicion
___/_____/__________
___/_____/__________
AMBITO CIVIL
Expediente_______________________________________
Juzgado_________________________________________
Fecha Interposicion
___/_____/__________
___/_____/__________
Dia
Dia
Mes
Ao
Dia
Mes
Ao

DENUNCIANTE: _________________________________
Materia de la demanda: __________________________
FALLO__________________________________________
Mes
Ao
Dia
Mes
Ao

DENUNCIANTE:___________________________________
Materia de la demanda:__________________________
FALLO__________________________________________
MANIFIESTO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS INGRESADOS EN LAS DOS (2) HOJAS DE MI DECLARACION JURADA SON
FIDEDIGNOS
____________________
CANDIDATO
Huella Digital

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4233204
C6
Cuadro de Alcaldes y Regidores Municipales
N
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
Alcalde
Regidor
DNI
EMAIL
Regidor
Regidor
Regidor
Regidor
____________________
PERSONERO
Huella Digital

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4233204
FIRMA

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Paseo Colon N 218 Lima 1

COMIT NACIONAL ELECTORAL

2. No contar con antecedentes judiciales

Paseo Colon N 218 Lima 1

COMIT NACIONAL ELECTORAL

5. Lugar al que postula:

Tipo de Centro de Estudio

COMIT NACIONAL ELECTORAL

CARGO (S) PARTIDARIO (S) EJERCIDOS

Nombre completo de la persona natural o juridica

Nombre completo de la persona natural o juridica

Nombre completo de la persona natural o juridica

Nombre completo de la persona natural o juridica

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