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CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA DADOS DE IDENTIFICAO: Feminina, 54 anos, cor negra,

, procedente de Viamo, casada, faxineira, encaminhada pelo Posto de Sade para avaliao cardiolgica. QUEIXA PRINCIPAL: Presso Alta HISTRIA DA DOENA ATUAL Refere que em consultas mdicas prvias apresentou nveis pressricos elevados em duas ocasies (145/98 e 150/96 mmHg). Refere palpitaes quando fica tensa e cefalia, tipo hemicrnia, que teve incio quando tinha 25 anos. HISTRIA MDICA PREGRESSA Doenas da infncia: sarampo e coqueluche HISTRIA FAMILIAR Pai e tio paterno hipertensos; me hipertensa e obesa com diabetes tipo 2. EXAME FSICO Peso: 78 Kg, Altura: 1,62 m, IMC: 29.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em p. FC: 82bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpvel no quinto espao intercostal propulsivo. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em rea artica, sem sopros. Abdmen: sp. Extremidades: Pulsos palpveis e simtricos. EXAMES COMPLEMENTARES Glicemia- 99 mg/dL, Creatinina-1,3 mg/dL, Sdio-138 mEq/L, Potssio- 3,9 mEq/L, cido rico 8,1 mg/dL, Colesterol total 198 mg/dL, HDL-colesterol - 54 mg/dL, Triglicerdeos - 151 mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar. PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Apresenta critrios de HAS definitivos? 2- Qual a classificao da HAS da paciente? 3- Existem indcios de HAS secundria? 4- Que exames complementares devemos realizar? 6- Existem evidncias de dano(s) em rgo(s)-alvo? 7- Qual a orientao teraputica CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Epidemiologia da HAS - Aspectos fisiopatolgicos - Principais causas: primria e secundrias - Rotina de investigao - Abordagem teraputica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. JNC 7 - Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 2003:42:1206-1252. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913. CECIL, R. L. Textbook of Medicine. 23. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2008. VI Diretrizes Brasileiras de Hipetenso Arterial. Arq Bras Cadiol 2010;95(1 supl.1):1-51 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society e of cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:12811357

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO IDENTIFICAO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado, chegou emergncia do Hospital da PUCRS s 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um txi. QUEIXA PRINCIPAL: falta de fora do lado direito e fala arrastada HISTRIA DA DOENA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manh, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em p sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia tambm diminuio da fora do brao e mo direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Aps ajud-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc. Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefalia de leve intensidade, holocraniana, mas sem nuseas. Negou parestesias, alteraes visuais ou de deglutio. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, h poucos meses, episdio de dormncias no brao esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevao de sua presso arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que auxiliar de enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnstico de hipertenso arterial h 10 anos. Sua ltima consulta cardiolgica tinha sido h 6 meses. REVISO DOS SISTEMAS: palpitaes episdicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa freqncia e escarro eventual, transparente; pirose freqente nos ltimos dois meses. HISTRIA MDICA PREGRESSA: alm da histria de hipertenso arterial sistmica, foi identificada, h mais de um ano, dislipidemia para a qual no aceitou a orientao diettica. fumante h mais de 40 anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome lcool de forma moderada apenas em ocasies festivas. No pratica exerccios ou esportes. H 3 anos foi submetido cirurgia por fratura em fmur direito aps queda, sem complicaes pr ou ps operatrias. Prostatectomia h 8 meses por provvel hiperplasia benigna de prstata. HISTRIA FAMILIAR: me com 85 anos de idade, com histria de artrose, osteoporose, hipertenso arterial em acompanhamento mdico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irms e um irmo sendo que a mais velha, com 67 anos, tambm tem histria de hipertenso arterial. O irmo, com 62 anos, j teve infarto do miocrdio. Tem um tio paterno e outro materno com histria de falecimento por cncer. HISTRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitrios, na Chcara das Pedras. Tem dos filhos casados, hgidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou at o 2 grau e trabalhou como bancrio. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxlio dos filhos, quando necessrio. No tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relao ao seu padro de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televiso, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmos e alguns amigos. catlico, mas no praticante. Tem resistncia ao uso de medicamentos e consultas aos mdicos. Tem conscincia que no vinha cuidando adequadamente de sua sade.

IMPRESSO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confivel, assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua sade. Preocupado com as conseqncias do seu problema para consigo, esposa e famlia. Parece ter potencial para aceitar as orientaes mdicas a partir deste momento. EXAME FSICO No setor de emergncia do HSL foram observados os seguintes sinais vitais: Presso arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: no mensurados. Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratao adequados. Alerta e cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptveis em pele, anexos, gnglios linfticos, cabea, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoo. O exame do aparelho respiratrio mostra aumento do dimetro anteroposterior da caixa torcica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frmito, com diminuio do murmrio vesicular e roncos bilaterais. Ao exame do aparelho cardiovascular no foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgncia jugular. Pulsos perifricos femorais e carotdeos palpveis e simtricos. Presena de sopro ausculta carotdea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades identificveis no exame do abdmen e msculo-esqueltico. Ao exame neurolgico: Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central direita. Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos. Disartria. Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simtricos, observando-se cutneo-plantar extensor direita. Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela reduo de fora direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de sensibilidade. Sem sinais meningo-radiculares. Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e pessoa. Sem deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos. OBJETIVOS A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir: a) Hipteses diagnsticas. b) Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico. c) Plano de investigao complementar. d) Manejo teraputico geral inicial. e) Teraputica especfica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas cerebrovasculares. A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenas cerebrovasculares.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENA ARTERIAL CORONARIANA DADOS DE IDENTIFICAO: D.R. 56 anos, masculino, branco, casado, natural e residente em Porto Alegre, funcionrio pblico, vem consulta no Ambulatrio do HSL encaminhado do Posto de Sade. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no Peito HISTRIA DA DOENA ATUAL Refere que h 1 ano observou o aparecimento de desconforto retroesternal aps grandes esforos, como jogar futebol, o que faz eventualmente nos finais de semana. Nos ltimos meses, tal desconforto tambm se manifesta aps atividades como subir lombas ou escadas e ocasionalmente aps refeies, desaparecendo com o repouso. Tabagista crnico, fuma 20 cigarros por dia, nega etilismo e no pratica atividade fsica regular. HISTRIA MDICA PREGRESSA Histria prvia de Hipertenso Arterial, (com diagnstico h aproximadamente 6 anos, em uso regular de hidroclortiazida 25 mg ao dia) e de gastrite (sic). HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 50 anos por problema cardaco e me diabtica . Dois irmos hgidos. EXAME FSICO Ao exame fsico est em bom estado geral, hidratado, eupneico, apirtico, aciantico, sem sinais congestivos e com boa perfuso perifrica. Pulsos perifricos simtricos. IMC= 30 Kg/cm2 PA: 154X106 mmHg, FV: 92 bpm. Ausculta cardaca com B2 hiperfontica em foco artico, sem sopros ou bulhas acessrias. Pulmes com alguns roncos esparos. Abdomem sem particularidades. Fundo de olho normal. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma: ritmo sinusal e alteraes inexpecficas de repolarizao ventricular em parede antero-lateral do VE. Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potssio: 3,5 mEq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerdeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Estabelecer lista de problemas 2- Formular as hipteses diagnsticas 3- Estabelecer os diagnsticos diferenciais 4- Identificar os fatores de risco coronarianos 5- Discutir os mtodos de investigao diagnstica no invasivos e invasivos 6- Propor a conduta teraputica no farmacolgica e farmacolgica 7- Avaliar o prognstico CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Aspectos fisiopatolgicos da DAC - Caracterizao clnica da DAC - Abordagem diagnstica - Rotina de investigao - Orientao teraputica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Selwin AP, Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isqumica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1480-1495,2002.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DISLIPIDEMIA DADOS DE IDENTIFICAO: Masculino, 55 anos, cor branca, procedente de Mostarda, casado, escriturrio, encaminhada pelo Posto de Sade para avaliao cardiolgica. QUEIXA PRINCIPAL: Colesterol alto HISTRIA DA DOENA ATUAL Refere que em avaliao prvia apresentara nveis altos de colesterol e alterao de exame das cartidas. Sedentrio, dieta rica em gorduras animais e tabagista no passado ( 1 mao/dia, durante 20 anos), deixando de fumar h 30 dias quando soube dos exames alterados. HISTRIA MDICA PREGRESSA Doenas da infncia: sarampo e cachumba. HISTRIA FAMILIAR Pai e tio paterno com IAM antes dos 55 anos, ambos falecidos por complicaes vasculares. Dislipidemia familiar em dois irmos, sendo que um deles, com 58 anos, apresentou quadro de angina e foi submetido Cirurgia de Revascularizao Miocrdica. EXAME FSICO Peso: 78 Kg, Altura: 1,65 m, IMC: 28,7 Kg/m2 , PA: 135/90mmHg, FC: 82bpm, FR: 20mrpm. Ictus invisvel e impalpvel. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Extremidades: Pulsos de MsIs palpveis, mas de amplitude reduzida. EXAMES COMPLEMENTARES Glicemia- 99 mg/dL, Creatinina-1,2 mg/dL, cido rico 7,1 mg/dL, Colesterol total 278 mg/dL, HDL-colesterol- 40 mg/dL, LDL-colesterol-208 mg/dL, Triglicerdeos 150 mg/dL. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, alteraes primrias de ST-T, Ecografia de Cartidas: Espessamento da ntima mdia (> 0,9 mm) e placa lipdica na bifurcao da cartida esquerda (20%). ndice Tornozelo-Braquial (ITB) < 0,8. PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Apresenta critrios de Dislipidemia? 2- Qual a classificao da Dislipidemia? 3- Existem evidncias de doena arterial perifrica? 4- Que exames complementares devemos realizar? 5- Qual a orientao teraputica? CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Epidemiologia das Dislipidemias - Aspectos fisiopatolgicos - Principais causas: primria e secundrias - Investigao complementar - Abordagem teraputica REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
6. 7. 8. CECIL, R. L. Textbook of Medicine. 23. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2008. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras Cadiol 2070;88(supl.1):1-19 The ESC/EAS Guidelines for the managmentof of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32: 17691818

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I OBESIDADE, HIPERTENSO ARTERIAL E ALTERAO GLICMICA IDENTIFICAO feminina, 42 anos, preta, natural e residente em Porto Alegre, casada, empregada domstica, encaminhada por seu mdico generalista. QUEIXA PRINCIPAL glicemia alterada HISTRIA DA DOENA ATUAL - Paciente com Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) diagnosticada aos 38 anos de idade, durante sua 4 gestao, na qual tambm apresentou diabetes de gravidez. Realiza tratamento irregular para HAS com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h, desde sua ltima gravidez, mantendo nveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg, segundo relatrio de seu mdico. H 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida h 30 dias, obtendo o resultado de 194 mg/dl. No sabia ser diabtica at ento, porm, h 3 anos, lembra que outro mdico dissera-lhe que tinha uma glicose no sangue um pouco alterada (150 mg/dl) e que o mesmo lhe orientara para perder um pouco de peso para evitar de ficar diabtica. Refere no ter seguido a orientao fornecida por esse profissional por no ter condies econmicas para comprar alimentos especiais. REVISO DE SISTEMAS Geral sempre teve excesso de peso. Ao casar, h 20 anos, pesava 75 kg. Aumento de peso superior a 20 Kg em todas as gestaes. Peso estvel entre 85 e 90 kg nos ltimos 2 anos, pelo menos. Pele rachaduras entre os dedos das mos, recorrente, que atribui ao uso de sabo e detergentes. Cabea cefalia freqente, de localizao ocipital, que atribui presso alta. Olhos no usa lentes. Refere viso turva h pelo menos 6 meses. Refere enxergar pontos luminoso e fascas freqentemente. Ouvidos zumbidos, sensao de tonturas ao levantar-se rapidamente. Nariz e seios para-nasais: epistaxis espordicas, que atribui presso sempre descontrolada. Boca e garganta afrouxamento de peas dentrias nos ltimos 3 meses. Cardiovascular cansao aos grandes esforos, como caminhar em lombadas e subir escadas. Nega dor torcica. Respiratrio tosse crnica, produtiva, geralmente com secreo hialina. Gastrointestinal hbito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal. Urinrio h seis meses, passou acordar 2 vezes noite para urinar (at ento, no mximo, uma vez por noite, ocasionalmente), que atribui ao uso do diurtico. No notou aumento da freqncia ou volume urinrios durante o dia. Refere urina de cheiro forte e espumosa nos ltimos 3 meses. Genital menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo normal. 4 gestaes, 4 partos normais, 3 a termo e o ltimo com 37 semanas de gestao. Nesta ltima gestao, h quatro anos, refere ter sido diagnosticado presso alta e diabetes de gravidez, tendo recebido orientao diettica (nega uso de insulina durante a gestao) e sido prescrito Metil-Dopa 500mg 8/8 h. Peso dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200 kg e 5,200 kg. Tem prurido vulvar recorrente nos ltimos 3 meses, que foi atribudo ao uso da plula e que melhora com a aplicao tpica de creme de Nistatina. Msculo esqueltico cibras em panturrilhas, principalmente noite, mais freqentemente nos ltimos 3 meses, que o seu mdico atribuiu ao uso do diurtico (sic), tendo-lhe sido solicitado que usasse dois copos de suco de laranja por dia ou trs bananas por dia ou uma garrafa de Coca-Cola (300 ml) por dia. Neurolgico sensao de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuda pelo seu mdico ao uso de diurtico. Endcrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqncia da noctria nos ltimos 6 meses.

HISTRIA MDICA PREGRESSA Sarampo e varicela da infncia, sem complicaes. Imunizaes no lembra. Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade. Apendicectomia aos 12 anos de idade. Medicaes em uso Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h; anticoncepcional oral (Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS, fazendo uso geralmente quando tem tonturas ou cefalia. Justifica dizendo que freqentemente, a farmcia do posto no tem os remdios que ela usa. Hbitos sedentria ( no tem tempo para praticar exerccios); nunca se preocupou com o peso ( gorda de famlia e come de tudo). Usa cerveja dada por seu patro com freqncia (pelo menos 3 vezes por semana) e fuma cigarros h mais de 20 anos, em mdia 30 cigarros por dia. HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Me viva, 65 anos, com diabetes e presso alta, com seqela de derrame. Trs irms, mais velhas, todas com diabetes e presso alta. Vrios casos de diabetes na famlia materna. Vrios casos de HAS na famlia paterna e materna. HISTRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com boa sade, seu grau de instruo 1 grau incompleto, sempre trabalhou como empregada domstica, desde os 18 anos, e recreao no tem ( coisa para ricos). IMPRESSO DA PACIENTE Desconhece a importncia de seus problemas de sade (HAS, DM, obesidade) e a relao entre eles. Acha que no so problemas srios, porque muita gente tem os mesmos problemas e a maioria no trata regularmente EXAME FSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferncia abdominal: 102 cm, Tax 36,2 C, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115 mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em p ( 5 min). Aspecto geral obesa, com distribuio centrpeta da gordura, especialmente ventral. Pele Intertrigo blastomictico nos 2s e 3s espaos interdigitais, em ambas as mos. Anexos da pele oniclise em vrias unhas das mos e ps. Olhos diminuio da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar generalizado; entrecruzamentos patolgicos de 1 e 2 graus; microaneurismas longe da mcula. Boca e orofaringe ausncia de vrias peas dentrias (molares e pr-molares); incisivos centrais inferiores e superiores frouxos. Pescoo tireide impalpvel. Sem sopro carotdeo, bilateralmente. Trax mamas sem alteraes. Aparelho respiratrio sem alteraes. Aparelho cardiovascular ictus invisvel, palpvel, propulsivo, para fora da linha hemiclavicular esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistlico 1+/4 em foco mitral, sem irradiao. Abdmen globoso; sem alteraes detectveis ao exame. Membros inferiores edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos arteriais palpveis, simtricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal. Demais sistemas sem alteraes. A paciente traz consigo os seguintes exames, recentes, solicitados por seu mdico generalista: Hemograma: Ht 46%, Hb 15,0 g%, Eritrcitos 5 milhes/mm3, Leuccitos 5.500mm3, com diferencial normal. EQU: d= 1.014, pH 6,0, glicosria ++, algumas hifas. Colesterol Total - 264 mg/dl. Colesterol HDL 28 mg/dl. Triglicerdeos 320 mg/dl. cido rico plasmtico: 7,5 mg/dl. Creatinina srica 1,0 mg/dl. Potssio srico 3,0 mEq/l.

PROCESSO DE DISCUSSO 1. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da alterao glicmica apresentada pelo paciente, considerando os dados de histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais? 2. O agrupamento das patologias apresentadas por esta paciente leva a pensar na possibilidade de alguma sndrome? Por qu? 3. Qual a importncia de usar o monofilamento de 10g no exame fsico? 4. Qual a importncia da medida da circunferncia abdominal? 5. Com os exames disponveis como voc classificaria a alterao glicmica apresentada pela paciente? 6. Definir as metas de tratamento para esta paciente em relao aos seguintes parmentros: IMC, presso arterial, glicemia de jejum e 2hs ps-prandial, Hemoglobina glicosilada e lipdios sricos. 7. Entre os grupos de frmacos disponveis para tratamento desta alterao glicmica, qual voc indicaria? Por qu? 8. Quais drogas voc utilizaria para tratamento das comorbidades associadas neste caso? Justifique cada uma das indicaes. REFERNCIAS 1. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill, New York, 2005. 2. Endocrinologia Clnica. Lcio Vilar. 3 ed.. Medsi, Guanabara Koogan, 2006. 3. Cecil. Textbooks of Medicine. 22th.WB Saunders, Elsevier, 2004.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENAS VASCULARES PERIFRICAS DADOS IDENTIFICAO: JBC 58 branco, natural de So Sep, procedente de Porto Alegre, casado, aposentado. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere que h 1 ano comeou a apresentar dor na panturrilha esquerda ao caminhar longas distncias ( 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar e cessava aps 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a mesma distncia. Quando a caminhada era morro acima a dor aparecia a distncias mais curtas ( 600 mts). Vinha assim at uma semana quando de forma sbita a dor comeou a aparecer distncia de 100 metros, cessando tambm em 3 a 5 mim. Nega dor de repouso, alterao de cor na extremidade ou diminuio da temperatura. HISTRIA MDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularizao miocrdica h 4 anos. Fumante em tratamento; controle irregular. HISTRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era tambm hipertenso e tinha seqelas de AVC com 56 anos, me viva hipertensa, FILHO NICO. EXAME FSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm. Cicatriz de esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardaca sem alteraes, ausculta cervical com sopro sistlico em ambas as cartidas, abdome globoso de difcil palpao, sopro sistlico ++/4 ao nvel da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpveis, com sopro sistlico na direita. Pulsos distais a esquerda impalpveis. A direita palpvel mas fracos (++/4 poplteo, Tibial anterior e Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os ps com diminuio de pelos no esquerdo. Final de Doppler presente em ambos os ps com ITB 0,7 esquerda e 0,9 direita. Processo de discusso: 1. Qual sua hiptese diagnstica / diagnstico diferencial. 2. Discutir a etiologia 3. Relacionar quadro clnico / achado exame fsico. 4. Qual a seqncia de avaliao complementar. 5. Como trata o paciente. Clnico? Cirrgico? 6. Qual a histria natural desta patologia.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENA VALVULAR DADOS DE IDENTIFICAO: LB, 75 anos, branca, natural de Torres, procedente de Porto Alegre, casada, encaminhada pelo ambulatrio de valvulopatias do Hospital So Lucas. QUEIXA PRINCIPAL: Dor torcica e falta de ar. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidmica e diabtica de longa data em tratamento irregular com IECA, diurtico, estatina e hipoglicemiante oral. H 2 anos comeou a apresentar dor pr-cordial constritiva aos grandes esforos. Examinada por mdico clnico do posto de sade perto da sua casa, o mesmo detectou a presena de sopro sistlico de ejeo na regio anterior do trax sendo, ento, encaminhada para o ambulatrio do Hospital So Lucas para investigao. Na 1 consulta neste hospital, relatou que h 3 meses vinha apresentando dispnia aos mdios esforos. HISTRIA MDICA PREGRESSA: Colecistectomia. HISTRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu aps AVC aos 70 anos, me faleceu devido a neoplasia intestinal aos 60 anos. EXAME FSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR: 24mrpm, pulsos radial e carotdeo com amplitude reduzida(parvus et tardus), ictus palpvel, impulsivo e sustentado, presena de frmito sistlico na base do corao e frcula. Ausculta cardaca: sopro sistlico de ejeo com intensidade aumentada perto de B2 que hipofontica. O ritmo cardaco regular.Ausculta pulmonar SP. Abdmen SP. Extremidades: pulsos palpveis e simtricos. Sem edema de MsIs. EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum 130mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sdio 140mEq/L, potssio 3.9 mEq/L Eletrocardiograma ritmo sinusal, sinais de HVE Rx de trax Corao de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua poro ascendente. calcificao na regio da vlvula artica, na projeo lateral. PROCESSO DE DISCUSSO: 1 Qual a doena valvar desta paciente? 2 Discutir a etiologia 3 Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clnico 4 - Qual a importncia do ecocardiograma e do cateterismo cardaco? 5 Em que consiste o tratamento clnico? 6 Qual a histria natural desta valvulopatia? 7 Indicao cirrgica e tipo de prtese REFERNCIAS Harrisons Cardiovascular Medicine. Joseph Loscalzo .Mc Graw Hill 2010 chapter 20

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I PNEUMONIA IDENTIFICAO: masculino, 18 anos, branco, solteiro, comercirio, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: tosse, expectorao, dor torcica e febre. HISTRIA DE DOENA ATUAL: paciente relata que subitamente apresentou febre de 38,5C com calafrios seguida de dor ventilatriodependente em hemitrax esquerdo e tosse com expectorao purulenta. REVISO DE SISTEMAS: nada digno de nota. HISTRIA MDICA PREGRESSA: asma dos 3 aos 12 anos de idade. HISTRIA FAMILIAR: pai faleceu de infarto agudo do miocrdio h 2 anos. EXAME FSICO: Bom estado geral, lcido e orientado. Temp. axilar: 38C. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alteraes. Aparelho Respiratrio: FR: 16 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade inferior do hemitrax esquerdo com presena de sopro tubrio. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm. P.A: 120x 80 mmHg. Abdmen: Rudos hidroareos presentes. Flcido, depressvel e indolor palpao. Extremidades: boa perfuso, sem edema. EXAMES COMPLEMENTARES: Radiografia de trax (PA + perfil): consolidao alvolo-ductal em lobo inferior esquerdo com broncograma areo. Hemograma: 15.000 leuccitos com 1800 bastes. Exame bacteriolgico de escarro: Gram: mais de 25 leuccitos por campo e menos de 5 clulas epiteliais por campo. Presena de cocos Gram positivos aos pares. Cultura de escarro: S. pneumoniae. DISCUSSO: 1. Quadros sindrmicos tpicos e atpicos de pneumonia. 2. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia relacionada a cuidados de sade / pneumonia hospitalar. 3. Agentes etiolgicos mais freqentes. 4. Mtodos diagnsticos. 5. Critrios de gravidade PSI (Fine) , CURB-65 e CRB-65. 6. Tratamento ambulatorial e hospitalar. 7. Antibioticoterapia.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I INSUFICINCIA CARDACA DADOS DE IDENTIFICAO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: Dispnia e edema de MsIs. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente portadora de Hipertenso Arterial Sistmica de longa data, com diagnstico de miocardiopatia dilatada. H 5 dias procurou o Servio de Emergncia por apresenta piora da dispnia. Hoje apresentando ortopnia, dispnia paroxstica noturna e edema de MsIs. Vem em uso de digoxina cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin comprimido ao dia. H 7 dias iniciou com carvedilol.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: - Dislipedemia tipo IV - Diabete melito tipo II - Hipotireoidismo secundrio ao uso de amiodarona - Infeco urinria de repetio HISTRIA FAMILIAR: Nada consta no pronturio HISTRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada. EXAME FSICO: Regular estado geral, lcida, orientada, mucosas midas e coradas Dispnica, aciantica, anictrica Temperatura: 37,2c, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg Bulhas normofonticas, ritmo irregular, sem bulhas acessrias, com sopro holosistlico em rea mitral, ++/4+, com irradiao para axila Pulmes com estertores sub-crepitantes em bases Fgado 3 cm abaixo do RCD, indolor Edema de MsIs +++/4+

EXAMES COMPLEMENTARES: Glicose: 80 mg/dl, potssio 3,6 mEq/l, Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13 ECG: Fibrilao atrial, SVE Rx de trax: Aumento de volume cardaco Diverso cranial da circulao pulmonar Derrame pleural bilateral

PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Que hipteses diagnsticas podem ser formuladas com base na anamnese. 2. Achados com exames fsicos que reforam o diagnstico. 3. Edema de MsIs: fisiopatologia com evidncia de insuficincia cardaca. 4. Como a fibrilao atrial pode contribuir para a piora clnica. 5. Classifique de acordo com a NYHA. 6. Patologias clnicas que podem agravar o quadro clnico 7. Exames complementares que orientam o diagnstico. 8. Qual a conduta teraputica sugerida. 9. Qual o prognstico do presente caso?

REFERNCIAS 1. Fauci AS, Braunwald, Isselbacher KJE, Wilson JD, Martin JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL. Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B. Saunders Company, 2001. 2. Goldman L & Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine, 21 ed., Philadelphia, USA: WB Saunders Company, 2000. 3. Stein JH. Internal Medicine, 5 ed., St. Louis, USA, Mosby-Year Book Inc., 1998.

AIDS e Biotica Prof. Carlos Fernando Francesconi I) INTRODUO A Biotica uma disciplina relativamente nova no campo da filosofia e surgiu em funo da necessidade de se discutir moralmente os efeitos resultantes do avano tecnolgico das cincias da rea da sade, bem como aspectos tradicionais da relao de profissionais desta rea e pacientes. A Biotica um ramo da filosofia, mais especificamente da tica aplicada, e pode ser definida como o estudo sistemtico das dimenses morais - incluindo uma viso moral, decises, condutas e polticas - das cincias da vida e cuidados da sade, empregando uma variedade de metodologias ticas em um ambiente multidisciplinar. A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA ou AIDS, utilizando a sigla em ingls) uma doena que trouxe consigo uma srie de fatos morais novos por suas caractersticas epidemiolgicas, clnicas e sociais que sero discutidas no presente trabalho. II) QUESTES RELACIONADAS EQUIPE DE SADE-PACIENTE Existem vrias maneiras, em Biotica, de abordar os problemas morais que surgem na conduo de problemas com os nossos pacientes. Dos pontos de vista prtico e didtico parece-me mais adequado utilizar a estratgia de partir dos conceitos dos princpios, conforme definies inicialmente propostas por Beauchamp e Childress, e utiliz-los para discutir os problemas que surgem no nosso cotidiano no manejo dos enfermos tanto portadores do vrus HIV como doentes com AIDS. Como premissa deve ficar claro que nenhum deles absoluto no sentido de ter precedncia sistemtica sobre os demais. Eles devero ser vistos como instrumentos que facilitem uma discusso quando dilemas de ordem moral surgirem no manejo de nossos pacientes. Para fins desta discusso dilemas morais so definidos como aquela situao em que pelo menos dois caminhos moralmente aceitveis, mas excludentes entre si, podem ser seguidos em um determinado momento. A) Autonomia Este princpio contempla a idia que os pacientes devem ter suas vontades respeitadas, desde que estejam bem informados para a sua tomada de deciso e plenamente capazes do ponto de vista psicolgico. 1- Pesquisa do anti-HIV. Em princpio, a pesquisa do exame sorolgico que detecta tanto o anticorpo como o antgeno do HIV s pode ser solicitado com o consentimento do paciente. Somente na situao em que exista uma limitao temporria ou definitiva da conscincia do paciente e que a informao do resultado seja importante para as medidas clnicas que devem ser postas em prtica visando o seu bem biomdico, poderemos cogitar de solicitar estes exames sem vontade manifesta pelo paciente. questionvel nesta situao especfica se devemos pedir autorizao para um membro da famlia, mesmo que seja cnjuge, haja vista o risco potencial de quebra de confidencialidade de informaes mdicas. Fatores como prognsticos da situao clnica do enfermo e circunstncias familiares devero ser cuidadosamente avaliados pela equipe de sade antes de se tomar decises desta ordem. O Conselho Federal de Medicina ao determinar deontologicamente que prevalea este princpio usa os seguintes argumentos: a) a AIDS uma doena peculiar com relao as potenciais repercusses sociais que a liberao do conhecimento do seu diagnstico pode provocar; inerente a este fato o risco de discriminao social e profissional que o paciente pode sofrer; b) o significado prognstico que a presena do HIV representa at este momento, em que no se conhece tratamento curativo para a doena, d ao paciente o direito de saber se ele est condenado ou no a morte num espao de tempo maior ou menor;

c) devem ser desconsiderados os argumentos que os profissionais da sade que entram em contato direto com o paciente tem o direito ao acesso da informao do status do seu paciente quanto a ser portador ou no do HIV visando a sua proteo. O que se preconiza hoje em dia so os cuidados universais de proteo, que devem ser empregados em qualquer circunstncia, pois na maioria das vezes, principalmente em momentos de atendimento de urgncia, o resultado do exame solicitado s chegaria aps o atendimento ser prestado. Alm deste fato, importante ressaltar: a) que no existe at este momento evidncias cientficas que demonstrem que o conhecimento da situao de infeco pelo HIV reduza o risco para a equipe que cuida do paciente; b) o risco de transmisso da doena igual tanto nos pacientes obviamente do grupo de risco quanto nos aparentemente seguros, embora a equipe de sade tende a tomar mais medidas preventivas no primeiro do que no segundo grupo. 2- Consentimento informado Trata-se de um documento fundamental na prtica da pesquisa biomdica. fundamental que todo paciente aidtico ao ser recrutado para uma pesquisa tenha conhecimento de todas as variveis mdicas envolvidas bem como das alternativas que eventualmente podem ser contempladas no seu caso especfico. Sua vontade dever ser respeitada, inclusive se ele desejar entrar em um brao de pesquisa teraputica que, por algum motivo, lhe parece mais promissora. 3- Diretivas de vida e morte Embora seja um tpico ainda no formalizado na nossa cultura, o respeito s vontades do paciente com relao a medidas mdicas extraordinrias que o mantenham vivo tem valor moral e, por isso, devem ser levadas em considerao quando manejamos pacientes aidticos terminais. uma rea potencialmente de tenso caso a famlia no saiba nem do diagnstico nem das vontades do paciente e ele no nos libere para discutir estes fatos com seus familiares ou amigos prximos (autonomia versus confidencialidade). Em princpio deveremos respeitar a vontade do paciente. B) Beneficncia o princpio mais antigo da prtica mdica, oriundo dos tempos hipocrticos. Ele nos diz que devemos usar de toda nossa competncia para buscar o bem do paciente. O problema operacional que eventualmente poder surgir ser quando o bem visto pelo paciente no coincidir com a viso de bem da equipe de sade. Dentro deste princpio deveremos avaliar: a) relao risco-custo/ benefcio (utilidade) nas nossas aes diagnsticas e teraputicas; b) se o efeito biomdico da nossa interveno agrega um resultado satisfatrio para o paciente. Por exemplo: ao tratarmos um paciente em fase terminal de doena que se apresenta com insuficincia respiratria aguda, o uso de respiradores poder ter um efeito imediato bom, na medida em que mantm o paciente vivo, mas poder ter um resultado ruim se o paciente no puder mais ser extubado, pois que esta medida implicar em afast-lo de sua famlia, aumentar seu sofrimento fsico, bloquear um leito de CTI que poderia ser utilizado para recuperar um paciente com intercorrncia clnica reversvel e por vezes curvel, aumento do custo econmico do atendimento a um paciente sem perspectivas de vida etc. Este princpio dever igualmente ser contemplado na pesquisa em aidticos: a) no deveremos expor nossos pacientes a riscos desproporcionalmente grandes em relao a possveis benefcios; b) no poderemos utilizar placebos quando a situao clnica em que uma nova droga a ser testada j tem alternativa teraputica com eficincia definida. (ver abaixo)

C) No maleficncia Por este princpio estamos moralmente proibidos de intencionalmente infligir o mal a um paciente. Trata-se de um tema muito atual no atendimento de pacientes aidticos, pois que no mesmo discute-se a eutansia e o suicdio assistido. Neste contexto a morte o mal definitivo conseqente de uma ao mdica e que, por isso, deve ser evitada. Do ponto de vista conceitual podemos definir a eutansia ativa como a ao deliberada de uma pessoa em provocar a morte de algum por fins misericordiosos. Ela traz consigo um elemento ativo (ao) e um fim (alvio de um sofrimento fsico intolervel definido pelo paciente). A eutansia passiva aquela em que a equipe de sade no inicia um tratamento ou o interrompe quando fica claro que do mesmo no resultar um resultado bom para o paciente ou que at o contrrio pode ser antecipado: prolongaremos o seu sofrimento e a sua agonia com medidas por vezes extraordinrias e invasivas. O prolongar da vida, nestas condies, chamado de distansia. Do ponto de vista de participao do paciente no processo decisrio de sua morte, a eutansia pode ser voluntria (quando existe a sua concordncia), involuntria (quando ele contra a medida) e no voluntria (quando no se sabe da sua vontade). O suicdio assistido, por sua vez pode ser definido como a morte provocada pelo paciente usando de informaes e/ou mtodos fornecidos por membros da equipe de sade. Moralmente tanto a eutansia ativa como o suicdio assistido no so admitidos pela maioria das sociedades mdicas no mundo atual. aceita na Holanda e legal nas provncias do norte da Austrlia. Em algumas situaes at pode-se entender que surja o dilema se devemos abreviar o sofrimento do paciente de maneira ativa ou no. Mas o que predomina neste momento a preocupao da generalizao de uma medida como esta na nossa sociedade. Em outras palavras, ao liberarmos a prtica da eutansia estaremos correndo o risco que fins menos nobres justifiquem o meio e que as classes sociais menos favorecidas sejam vtimas da banalizao da morte provocada por mdicos e outros profissionais da sade. A eutansia passiva aceita pela maioria das sociedades, com cautela e prudncia, dentro do pensamento aceito pela maioria das culturas mdicas da morte com dignidade. D) Confidencialidade Toda a informao adquirida como uma conseqncia da nossa profisso na rea da sade deve ser, em princpio, considerada sigilosa. A AIDS trouxe consigo um desafio a este princpio na medida em que um valor mais alto, no caso a vida das pessoas que tem contato direto com o paciente, surge na discusso. Na prtica estamos obrigados tanto moralmente como legalmente a informarmos ao cnjuge/companheiro da situao de doena do nosso paciente. igualmente compulsria a notificao s autoridades da sade do caso de doena. ainda controverso e, portanto no universalmente aceita a medida de informar contatos do caso mesmo garantindo o anonimato do caso ndice. Obviamente na situao de contato monogmico e no exposto a outra situao de risco, a quebra da confidencialidade seria imediata. No se provou, at este momento, que este tipo de medida eficiente no controle da epidemia da AIDS e por outro lado poltica desta natureza pode ter um efeito perverso de afastar pacientes de risco dos centros de sade pelo medo da quebra confidencialidade de informao to delicada.

E) Privacidade Trata-se aqui da responsabilidade institucional de manter o sigilo de informaes confidenciais e privilegiadas. Cabe aos mdicos em suas clnicas, aos hospitais e unidades do sistema oficial de sade zelar pelo segredo de seus arquivos (informatizados ou no) e pronturios de pacientes. A questo transcende aos profissionais de sade, pois que na realidade pessoas de outras profisses tambm tero acesso a informaes privilegiadas. Por exemplo: calcula-se que em um hospital de porte grande mais de 60 pessoas entrem em contato direto com o pronturio mdico durante uma internao do paciente. F) Fidelidade o princpio pelo qual estabelecemos pactos com os nossos pacientes, que basicamente nortearo a relao mdico-paciente. Muitas vezes os pacientes nos solicitaro, por exemplo, que medidas extraordinrias no sejam colocadas em prtica nos momentos finais de suas doenas. A tenso que pode surgir nesta situao pode ser de ordem mdica, quando achamos que uma medida extraordinria est indicada porque a situao clnica assim o exige, ou por presses familiares que, ignorando ou no o diagnstico do paciente, exige que tratemos o paciente alm do que estipulado pelas partes. G) Justia O princpio da justia diz respeito coletividade, em contraste com os princpios acima que se referem aos indivduos. No seu sentido original este um princpio tico de ordem social, da estrutura moral bsica da sociedade que condiciona a vida dos indivduos. Aqui nos preocupamos com um aspecto da justia denominada de distributiva, que regula as relaes do estado com os cidados. Neste sentido, e dentro de uma corrente de pensamento de John Rawls, podemos definir este princpio como o compromisso de uma sociedade de distribuir igualitariamente o bom (ou o bem) e o mal entre os seus membros. Dentro desta tica inaceitvel a discriminao de pacientes quer por razes de ordem social, racial, religiosa ou de qualquer outra natureza, incluindo doenas. A AIDS uma doena peculiar pelo real risco de discriminao que oferece aos seus portadores. Por este motivo que tanto se valorizam os princpios da confidencialidade e privacidade, pois que uma vez quebrados expem os pacientes a srios riscos de discriminao. O administrador pblico, que gere os recursos finitos da rea da sade deve procurar uma situao de equilbrio, no permitindo que os programas de atendimento dos pacientes aidticos sejam prejudicados com o argumento de que se trata de uma doena incurvel ou que um bom nmero de pacientes adquiriu a doena por escolherem comportamentos de risco. Este um tipo de argumento moralmente inaceitvel. Por outro lado no pode ele permitir que os programas de atendimento desta doena prejudiquem outros programas de sade de interesse da comunidade. Tampouco hospitais ou unidades de sade podero discriminar portadores de outras doenas em benefcio de aidticos. Critrios baseados ou em ordem de chegada ou na gravidade clnica do enfermo devero servir de referncia aos prestadores de atendimento mdico. H) Situaes especiais 1- Pesquisa em pacientes aidticos Alm do acima exposto na discusso dos princpios da autonomia e beneficncia, outros problemas de ordem moral devem ser discutidos na pesquisa biomdica em aidticos. A pesquisa de vacinas um tema muito atual nesta doena. Dois tipos de vacinas esto sendo pesquisados: uma que imunizaria as pessoas contra a doena (profiltica) e outra que est sendo aplicada em pacientes portadores do vrus HIV e que tenta reverter a histria natural da doena (teraputica).

Pases subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento tem sido usados para aplicao de projetos de pesquisa de vacinas por vrios motivos: altas taxas de soroconverso, maior rapidez em obter informaes com relao a sua eficcia, fatores econmicos, benefcios potenciais que uma populao carente poderia auferir caso a vacina se mostre eficaz, menor chance de eventuais questes judiciais caras, entre outros. Pesquisadores franceses, por exemplo, declararam que era mais fcil obter uma permisso oficial (no Zaire) do que na Frana. O Comit Diretivo do Desenvolvimento de Pesquisas da Organizao Mundial de Sade identificou quatro pases onde estas pesquisas de campo poderiam ocorrer: Brasil, Uganda, Ruanda e Tailndia. No nosso pas um projeto desta natureza j foi colocado em prtica em Minas Gerais. Recentemente um grupo internacional de pesquisadores estabeleceu uma srie de recomendaes ticas, sociais e comportamentais com relao pesquisa de vacinas (JAMA, 271: 4, 295-300, 1994). Destacamos neste trabalho o checklist de perguntas que devem ser formuladas em pases no desenvolvidos antes de se iniciar um ensaio clnico com vacinas de proteo contra AIDS. A discusso tica que cada um dos quesitos merece foge ao escopo deste trabalho. Tem o ensaio o apoio de especialistas internacionais neutros? Corporaes locais e internacionais se envolveram ativamente no processo de seleo dos voluntrios? A vacina completou ensaios de fase 1 e 2 de maneira apropriada tanto em pases desenvolvidos ou no? Foi a seleo do pas onde se desenrolar a pesquisa um produto de discusso com autoridades locais? Existe previso de envolvimento ativo por pessoal local em todas as fases do estudo? O pessoal local receber treinamento adequado para que se envolva ativamente no projeto? Ficar o pas onde se realizar a pesquisa livre de custos adicionais por sua realizao? Mostrou-se a vacina a ser testada eficiente contra cepas locais do vrus? Tem o fabricante experincia suficiente na conduo de ensaios em pases em desenvolvimento? Demonstrou o fabricante da vacina sensibilidade s preocupaes ticas, sociais e comportamentais do pas? Ir o fabricante apoiar o treinamento de pessoal local e a compra do material necessrio? Ser a mdia local chamada a colaborar no processo educativo da populao com relao pesquisa? Esto as mulheres, minorias locais e outros grupos de risco adequadamente representados no ensaio clnico? Na situao de ensaios teraputicos, recebero os pacientes zidovudina durante a pesquisa? Continuaro recebendo eles a droga aps o encerramento do estudo? Identificou-se uma interveno comportamental adequada nos grupos de estudo (controle e vacina)? Iro os pacientes/voluntrios se beneficiar da participao do estudo incluindo acesso a cuidados bsicos primrios de sade? Estar disposio da comunidade local tecnologia adequada para distinguir infeco natural de soro converso induzida pela vacina? O patrocinador do estudo preparou um termo de consentimento informado ao nvel cognitivo da populao local? Foram os comits locais de tica em pesquisa consultados para a preparao do termo de consentimento? Necessitar o termo de consentimento de aposio individual de assinatura? Contm o termo de consentimento as informaes de aviso necessrias com relao a potenciais efeitos adversos tanto mdicos como sociais? Foram criados mtodos de proteo os pacientes do estudo, incluindo aqueles soroconvertidos pela vacina, no sentido de evitar discriminaes em emprego, habitao e imigrao? Foi a quantia financeira de ressarcimento de despesas dos voluntrios estabelecida em um nvel adequado e ao mesmo tempo no coercitiva? Cientistas locais participaro do corpo de pessoas que monitorizar o estudo? Foram previstas medidas que previnam conflito de interesses na anlise neste estudo? Ser garantido acesso prioritrio vacina efetiva por parte da populao controle?

Foi estabelecido um acordo de poltica de publicao dos resultados e de autoria do trabalho a ser publicado? Foram estabelecidas as normas de propriedade dos dados? Foi planejado um sistema de monitorizao ps-liberao da vacina? Foram definidos critrios para garantir que qualquer vacina que se prove eficaz esteja disposio da populao a um preo acessvel no pas em que a pesquisa foi desenvolvida e em outros pases em desenvolvimento?. 2-Mdicos HIV + Existe um risco real, embora remoto, que profissionais da rea da sade transmitam o vrus da AIDS aos seus pacientes. O Centro de Controle de Doenas de Atlanta (CDC) estima a probabilidade de um cirurgio HIV positivo transmitir a doena ao seu paciente de entre 1para 42000 e 1 para 420000. Este risco se equivale quele de se contaminar com a doena em transfuso sangunea com sangue testado e, menor do que o risco de mortalidade de uma anestesia geral. Este um assunto extremamente delicado, pois que coloca de um lado o direito do paciente de saber que ele corre um risco mnimo mas definido de adquirir a doena de seu mdico ou odontlogo e do outro lado o direito do profissional da sade preservar o seu diagnstico, protegendo-se de discriminao profissional, pessoal e social. Dentro desta discusso evidentemente coloca-se a necessidade ou no de todos que entram em contato direto com pacientes serem testados compulsoriamente para a pesquisa do anti-HIV. Nos Estados Unidos foi calculado que testar todos os profissionais da sade custaria ao pas 250 milhes de dlares. Isto representaria um custo de 50 milhes para cada caso diagnosticado graas a esta interveno. A recomendao mais atual no sentido que seja individualizada a conduta de testagem estas pessoas; dever-se- levar em considerao ao grau de exposio do paciente especialidade do profissional, qual sua situao clnica, qual sua habilidade com o mtodo que ele emprega como profissional. 3- Recusa de tratamento a pacientes HIV positivo. Tem sido alegado por alguns mdicos que seu direito recusar o tratamento a um paciente HIV positivo pelo risco definitivo, embora pequeno de adquirir a doena de seu paciente. estimado que o risco de transmisso do HIV de um paciente contaminado ao cirurgio em uma puno acidental da ordem de 0,7%. Calculase que o pessoal de sala cirrgica tenha um risco de 1,7 a 6,9 % de ferir acidentalmente sua pele durante procedimentos cirrgicos. Atualmente recomenda-se que medidas universais de proteo sejam colocadas em prtica por toda a equipe de sade para que o risco de transmisso profissional da doena seja diminudo ao mnimo. Moralmente muito difcil aceitar o direito do mdico de no atender o seu paciente aidtico. Faz parte dos princpios morais da nossa profisso aceitar que certos riscos so inerentes ao seu exerccio. Pellegrino de maneira muito adequada escreve que recusar o tratamento de pacientes aidticos, mesmo que o perigo fosse muito maior do que realmente ele , seria a renncia ao que essencial de ser um mdico. O mdico no est mais livre a fugir do perigo no desempenho de seus deveres do que um bombeiro, um policial ou um soldado. Deve-se levar em considerao na execuo do ato mdico se o benefcio para o paciente est claramente estabelecido, se ele provvel e substancial. diferente a indicao de uma cesariana de urgncia quando se compara a uma cirurgia plstica esttica de indicao discutvel em pacientes soropositivos. 4-HIV e gravidez A discusso neste tpico est centrada nas variveis se tem a equipe mdica o direito de testar a gestante de risco para o HIV sem o seu conhecimento e o direito da paciente de interromper sua gravidez ao tomar conhecimento da positividade do teste. Em ltima anlise discutimos o que fazer quando as decises da gestante entram em conflito com os melhores interesses da criana que vai nascer. O conhecimento atual no sentido que tanto a gestante quanto o recm nascido se beneficiam de um tratamento antiretroviral precoce.

Por outro lado, novamente vem a tona os riscos que a mulher corre de ter o seu diagnstico feito: poder ter dificuldade de acesso a programas materno-infantis, a programas de tratamento de dependentes de txicos e, em pases que o aborto legal, a centros que realizem este tipo de procedimento. Claramente no estamos autorizados a realizar testes para o HIV em gestantes sem o seu consentimento. Em uma evidente situao de risco da doena, quando se define um conflito entre a vontade da paciente e o melhor interesse da criana, recomendamos que seja feita uma consulta ao Comit de Biotica da instituio. III) QUESTES DE SADE PBLICA A) AIDS e educao da populao Um dos dilemas dos responsveis pelos programas de preveno da AIDS de como estabelecer o limite adequado das propagandas institucionais de preveno da doena. Pela sua prevalncia aumentada em homossexuais e drogaditos e por ser uma doena sexualmente transmitida, a comunicao das informaes que efetivamente tenham impacto no sentido de diminuir a disseminao da doena traz consigo alguns problemas. Quais os limites da apresentao pblica de elementos que sejam ao mesmo tempo entendveis pela populao em geral e que provoquem um impacto no grupo potencial de risco? Sendo o Brasil um pas de dimenses continentais e muito heterogneo do ponto de vista cultural, social e religioso como adequar o contedo das mensagens a suas diferentes regies? Qual o risco do material veiculado pelos meios de comunicao ser o vetor indutor da curiosidade de pessoas psicologicamente imaturas, levando-as a uma situao de risco no antecipada? Em termos de sade pblica tambm surge o problema de como orientar as gestante HIV positivas, principalmente nos pases em que o aborto permitido. De um lado temos todos os aspectos morais envolvidos com a interrupo da gravidez e por outro o custo social da disseminao da doena por gestantes infectadas. avaliado o risco de transmisso vertical da doena entre 20 e 30%. B) Recluso e criminalizao do paciente HIV irresponsvel. Igualmente problemtica a conduta diante do paciente HIV+ que se recusa a tomar as medidas cabveis de proteo de parceiros de sexo ou drogas. Cuba tomou uma medida radical e nica no mundo, ao que se saiba, de isolar os pacientes infectados. Naquele pas as autoridades de sade pblica partem da premissa que impossvel saber qual o infectado que se comportar de maneira responsvel e, portanto, est indicada a deteno preventiva dos pacientes sob o rtulo de quarentena. Nos pases em que existe um maior respeito pelos direitos humanos este tipo de conduta inaceitvel do ponto de vista moral e legal. No existe, por outro lado, uma sada para o problema a no ser o de investir de maneira continuada e inteligente na educao da nossa populao no sentido aprender e colocar em prtica medidas efetivas no controle de da disseminao da doena. Texto apresentado no Seminrio Aids Quo Vadis: Tendncias e Perspectivas da Epidemia no Rio Grande do Sul IV Mdulo: tica, Direitos humanos e Avaliao. UFRGS/Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre, 28 de julho/1997.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I INFECO URINRIA IDENTIFICAO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de P. Alegre, estudante universitria. QUEIXA PRINCIPAL: Ardncia miccional. HISTRIA DA DOENA ATUAL A paciente veio ao ProntoSus h 3 dias com queixa de ardncia para urinar que iniciou h 2 dias. Foram coletados exames de sangue e de urina, solicitado ecografia e receitado soluo de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessrio. Melhorou, mas voltou ao ambulatrio acompanhada, hoje, referindo febre, sensao de peso na regio suprapbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem tambm dor dolente lombar direita, sem irradiao, que no modifica com posio adotada pelo corpo. A urina turva e mal-cheirosa h dias. Nega secreo vaginal. J apresentou episdios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansao e fadiga. A acompanhante solicita ao mdico informaes sobre a natureza da doena, seu prognstico e riscos. REVISO DOS SISTEMAS Geral: mal- estar indefinido. Gastro-intestinal: inapetncia desde ontem. Refere constipao intestinal crnica. Gnito-urinrio: menarca aos 12 anos, menstruaes regulares 30/3. Usou anticoncepcional oral at h 2 anos e suspendeu. Desde ento usa gel espermicida e diafragma. Normalmente urina 4 a 5 x/ dia e no acorda noite para urinar. No tem o hbito de urinar aps relaes sexuais. Msculo-esqueltico: caminhava durante 1 hora diariamente at anteontem. HISTRIA MDICA PREGRESSA Fez todas as vacinas. Nega doenas comuns da infncia. Nega cirurgias. Nega infeces urinrias na infncia. Nega ingesto habitual de bebidas alcolicas: uma cerveja eventual no fim- de- semana. Nunca fumou. HISTRIA FAMILIAR Pai vivo com 53 anos, com sade Me viva com 47 anos, com sade Tem 1 irmo com 20 anos, com sade, que apresentou enurese noturna at 8 anos de idade. Nega HAS, DM, Ca, doenas renais, incluindo urolitase na famlia . HISTRIA PSICO-SOCIAL Mora com os pais em casa prpria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem namorado. EXAME FSICO: Bom estado geral e de nutrio. Lcida, coerente e orientada. Corada e hidratada. PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 Pele, mucosas, anexos e gnglios: sp Cabea e pescoo: sp Ap. CV: ctus invisvel e impalpvel. FV 100, BNF RR 2T s/sopros Pulsos perifricos amplos e simtricos Ap. Resp. MsVs normalmente distribudos Abdmen- inspeo: ndn. Palpao: discreta dor e desconforto palpao do hipocndrio e flanco D, bem como do hipogstrio; sem massas palpveis, sem sinais de irritao peritoneal. Fgado no rebordo costal direito. Bao impalpvel. Rudos hidro- areos presentes, normais. Giordano D +. Sem edema de MsIs.

EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leuccitos 9000 c/ 30% de bastes. Creatinina srica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitrias +, sedimento urinrio: 40 leuccitos/c, 4 hemcias/c, bacteriria abundante. Urocultura quantitativa com antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina. Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E tambm. No h dilatao de cavidades coletoras. Os rins no apresentam alteraes parenquimatosas significativas. Bexiga sp. CONTEDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutiro as questes enumeradas a seguir, tentando elaborar uma justificativa para suas respostas. 1. Neste caso apresentado, temos infeco urinria e comprometimento renal? 2. Temos a uma infeco urinria complicada? O que diferencia infeco urinria complicada de no complicada? 3. A paciente pertence a grupo de risco para infeco urinria? 4. Cistites so causadas apenas por bactrias? 5. Quais os patgenos mais frequentes causadores de infeco urinria? 6. Qual os diagnsticos diferenciais possveis para Pielonefrite Aguda? 7. Qual a atitude do mdico quanto solicitao da acompanhante? 8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriria significativa? 9. Qual a importncia de investigar enurese na infncia da paciente e familiares? 10. H relao entre ITU e sexo ou atividade sexual? 11. Deve-se tratar bacteriria assintomtica? 12. Se repetir estes quadros de infeco urinria a paciente poder chegar insuficincia renal terminal e dilise? REFERNCIAS STAMM, WE. Infeces do trato urinrio e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pg. 1797-1804, 2006. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2) NORRBY, N. Infeces do trato urinrio, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22 st Ed, pg. 2228-2234. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2) OUTRAS: Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006;52:612-618. Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician 2005, 72:451-456, 458. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003 349:259-266.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I ARRITMIAS CARDACAS DADOS DE IDENTIFICAO: paciente do sexo masculino, 49 anos, branco, engenheiro civil, natural e procedente de Santa Maria. QUEIXA PRINCIPAL: palpitaes. HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve h 9 anos, fazendo uso de Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. H 5 anos, aps um problema emocional importante, comeou a apresentar palpitaes que apareciam uma a duas vezes por ms e duravam entre 15 e 30 minutos; a sensao era de batimentos cardacos rpidos e irregulares. Na ocasio, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames, solicitou ECG de repouso e de esforo (ambos normais) e Holter de 24 horas que apresentou extrasstoles supraventriculares freqentes e extra-sstoles ventriculares raras. Fez tambm um ECG em um dos episdios de palpitaes. H aproximadamente 1 ano, tem a sensao de um ritmo irregular contnuo, que entretanto, no o impede de praticar esportes (natao 3 vezes por semana). Faz uso de propafenona (450mg/dia), AAS (200mg/dia) e atenolol (50mg/dia). HISTRIA MDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade. HISTRIA FAMILIAR: - Pai com 77 anos, com arritmia. - Me com 78 anos, assintomtica - 3 irmos (2 com hipertenso) - Dois filhos normais EXAME FSICO: Bom estado geral aparente, lcido, orientado, mucosas midas e coradas. Peso: 91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4 C, FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregulares PA: 132x76 mmhg. Bulhas normofonticas. Ausncia sopros. Ausculta pulmonar normal. Fgado palpvel sob o rebordo costal. Sem edema. Pulsos perifricos palpveis. EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; colesterol total: 194; colesterol HDL: 38mg/dl; triglicerdios: 70mg/dl; cido rico: 7,0mg/dl; hemoglobina: 15,9mg/dl; leuccitos: 5.400; TSH: 1,36; PSA total: 0,38; TGO 22,4 U/I; tempo de protrombina: RNI 0,9. ECG: anexo RX de trax normal PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Que hiptese diagnstica podem ser formuladas com base na anamnese e no exame fsico? 2. Os exames complementares do caso em discusso reforam o diagnstico? 3. Quais so os principais sintomas associados s arritmias? Quais os fatores que determinam o tipo de sintomatologia? 4. Quais so as principais causas de arritmias e quais so os fatores precipitantes das mesmas? 5. Classifique as arritmias. 6. Quais as arritmias que apresentam riscos de morte sbita? 7. Exames complementares a serem solicitados para diagnstico das arritmias. 8. Qual a conduta teraputica das diversas arritmias e, em especial, do presente caso? 9. Qual o prognstico do caso em discusso? REFERNCIAS 1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJE, Wilson JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL. HarrisonPrinciples of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B.Saunders Company, 2001. 2. Goldman L& Bennet JC. Cecil Texbook of Medicine, 21 ed. Philadelfhia, USA: WB Saunders Company, 2000.