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cologie Obste trique & Fertilite 37 (2009) 598603 Gyne

Article original

rience du centre hospitalier Clioscopie en cours de grossesse : expe universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand
Laparoscopy during pregnancy: Experience of the French university hospital of Clermont-Ferrand A.-S. Azuar a, L. Bouillet-Dejou a, K. Jardon a, Y. Lenglet a, M. Canis a, F. Bolandard b, B. Storme b, M. Bonnin b, D. Pezet c, E. Buc c, D. Lemery a,d, D. Gallot a,d,*
a

le gyne co-obste trique-reproduction humaine, CHU Clermont-Ferrand, Ho tel-Dieu, boulevard Le on-Malfreyt, 63003 Clermont-Ferrand, France Po b le danesthe sie et re animation, CHU Clermont-Ferrand, Ho tel-Dieu, boulevard Le on-Malfreyt, 63003 Clermont-Ferrand, France Po c le digestif, CHU Clermont-Ferrand, Ho tel-Dieu, boulevard Le on-Malfreyt, 63003 Clermont-Ferrand, France Po d de me decine, universite Clermont, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France UMR CNRS6247 GReD, faculte le 16 avril 2009 Rec u le 31 juillet 2008 ; accepte Disponible sur Internet le 4 juillet 2009

sume Re crire la prise en charge et le devenir pe riope ratoire et pe rinatal apre ` s clioscopie re alise e au cours dune grossesse intra-ute rine Objectif. De volutive. e une e tude re trospective de tous les cas de clioscopie re alise s en cours de grossesse e volutive sur thodes. Nous avons mene Patientes et me riode de six ans (fe vrier 2000 fe vrier 2006) au sein dun centre hospitalier universitaire. une pe 34 cas (11 torsions dannexe, dix masses annexielles, huit appendicites, une chole cystite, un volvulus du sultats. Nous avons recense Re ritonite pelvienne, deux grossesses he te rotopiques) ope re s entre cinq et 30 semaines dame norrhe e (SA). La technique dopen de, une pe sigmo te utilise e dans 12 cas. Une conversion en laparotomie a e te ne cessaire dans deux cas en raison de difculte s dexposition majore es clioscopie a e rentiel (le sion borderline a ` 16 SA et torsion de kyste paratubaire a ` 24 SA). Aucune complication maternelle na e te observe e. par un syndrome adhe ritonite (cinq SA) et une patiente a fait le choix dune interruption volontaire Une fausse couche est survenue le lendemain de lintervention pour pe mature nest survenue a ` distance de lintervention et aucun enfant na pre sente de de tresse de grossesse. Aucune menace daccouchement pre onatale. ne Discussion et conclusion. La clioscopie permet la prise en charge des pathologies chirurgicales abdominales de la grossesse avec un taux de maternoftale re duite. Le plus souvent, lindication ope ratoire est pose e en urgence. Il est donc conversion en laparotomie faible et une morbidite s de re alisation dune clioscopie en cours de grossesse soient connues des praticiens assurant des gardes. souhaitable que les modalite serve s. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re
siculaire s : Clioscopie ; Grossesse ; Complications ; Masse annexielle ; Appendicite ; Lithiase ve Mots cle

Abstract Objective. To describe perioperative management and perinatal outcome for patients undergoing laparoscopy during pregnancy. Patients and methods. We conducted a retrospective study of all cases of laparoscopy during pregnancy performed in our university hospital over a period of six years (from February 2000 to February 2006). Results. We observed 34 cases managed from ve to 30 weeks of gestation (11 cases of adnexal torsion, ten adnexal masses, eight appendicitis, one cholecystitis, one sigmoid volvulus, one pelvic peritonitis, two heterotopic pregnancies). Open laparoscopy was used in 12 cases. Conversion was required in two cases mainly due to adherences (one borderline lesion at 16 weeks and one tubal cyst torsion at 24 weeks). No maternal complication was observed. One miscarriage occurred at Day 1 (peritonitis, ve weeks of gestation) and one patient opted for abortion. No threatened preterm labour occurred after the perioperative course and no neonate required admission in neonatology unit.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : dgallot@chu-clermontferrand.fr (D. Gallot). serve s. 1297-9589/$ see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re doi:10.1016/j.gyobfe.2009.04.020

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Discussion and conclusion. This study illustrates safety and efcacy of laparoscopy in management of surgical diseases in the gravid patient. Emergent indications are the most common, highlighting the need for all physicians to know specic recommendations related to laparoscopy during pregnancy. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Laparoscopy; Pregnancy; Complications; Adnexal mass; Appendicitis; Gallstone disease

1. Introduction Une intervention chirurgicale en cours de grossesse est e dans 0,5 a ` 1,5 % des cas. Si lon exclut le cerclage du pratique rin et la traumatologie, les indications reposent col ute essentiellement sur des pathologies abdominales dorigine cystite aigue , chole , occlusion digestive (appendicite aigue cologique (pathologies sur bride ou volvulus) ou gyne aigue annexielles essentiellement). En dehors de la grossesse, ces pathologies constituent des indications reconnues et bien es en faveur dune approche chirurgicale clioscodocumente ` la clioscopie en cours de grossesse a pique [1]. Le recours a initialement de nombreuses re ticences. Celles-ci souleve reposaient essentiellement sur la crainte dendommager rus gravide lors de la cre ation du pneumope ritoine ou lute lors de la mise en place des trocarts, mais aussi sur les risques de s dexposition ou de retentissement du pneumope ridifculte quilibre acidobasique du ftus [2]. toine au CO2 sur le rature sest enrichie de se ries Progressivement, la litte ` res et les ftus rapportant des issues favorables pour les me ` s une intervention mene e par clioscopie y compris auapre ` de 28 semaines dame norrhe e (SA) [1,3]. Les be ne ces de dela duction du traumatisme la chirurgie mini-invasive tels que la re tal et de la douleur postope ratoire, la reprise plus rapide du parie coce se sont conrme s comme des transit et la mobilisation pre cieux en situation de grossesse [46]. En effet, la atouts pre ` certaines distension abdominale y est croissante, le recours a (anti-inammatoires non ste ro classes dantalgiques limite diens notamment) et le risque de complications thromboem volution a conduit de nombreuses boliques accru. Cette e te s savantes a ` re diger des recommandations laissant une socie ` la clioscopie en cas de chirurgie abdominale large place a pendant la grossesse [7,8]. tait de de crire la prise en charge et le devenir Notre objectif e riope ratoire et pe rinatal de toutes les patientes ope re es par pe rine e volutive au clioscopie au cours dune grossesse intra-ute riode de six ans. CHU de Clermont-Ferrand sur une pe thodes 2. Patientes et me une e tude re trospective de tous les cas de Nous avons mene alise s chez des patientes en cours de grossesse clioscopie re rine e volutive au CHU de Clermont-Ferrand sur la intra-ute riode de fe vrier 2000 a ` fe vrier 2006. Les dossiers ont e te pe lectionne s a ` partir des registres de bloc ope ratoire du po le de se cologieobste trique, reproduction humaine et du po le gyne digestif. Toutes les grossesses avaient fait lobjet dune chographie du premier trimestre permettant de conrmer le e veloppement intra-ute rin de lembryon et la ge gestationnel. de

rication e chographique pre ope ratoire de la vitalite Une ve matiquement e te re alise e. Toutes embryonnaire/ftale a syste te mene es sous anesthe sie ge ne rale avec les interventions ont e es en ale. Les patientes ont e te installe intubation orotrache cubitus dorsal au premier trimestre tandis quun roulis vers la de ` 30 degre s permettait de reproduire le quivalent gauche de 15 a cubitus late ral gauche a ` partir de 15 SA. Aucune dun de rine na e te utilise e. Toutes les proce dures ont eu canulation ute ritoine au CO2 en sefforc lieu avec un pneumope ant de maintenir la pression dinsufation en dessous de 15 mmHg lors de la mise en place des trocarts et en dessous de 12 mmHg alisation de lintervention. La cre ation du pendant la re ritoine a eu lieu par ponction a ` laiguille de Palmer pneumope ou par technique dopen clioscopie selon le choix de rateur. Le site dinsertion de laiguille et du trocart lope pendait e galement du choix de lope rateur, mais optique de ge gestationnel et du volume de lute rus (ombilic, aussi de la gion sus-ombilicale ou hypochondre gauche). Lintroduction re rateurs a toujours eu lieu sous contro le de la vue des trocarts ope ` gles de la triangulation surtout au premier en respectant les re dian inse re plus trimestre de la grossesse (trocart me nialement que les trocarts late raux). Au deuxie ` me ou cra ` me trimestre, les trocarts ope rateurs pouvaient e tre troisie re s de manie ` re plus regroupe e et dun seul co te de lute rus inse gravide, par exemple dans un seul hypochondre (Fig. 1 et 2). ratoire a pu e tre facilite e en induisant la Lexposition du site ope rus gravide gra ce a ` la position de mobilisation passive de lute Trendelenbourg et/ou lusage du roulis. En cas dannexe e dans la re gion re tro-ute rine, la mobilisation a e te enclave e en priorite sur le obtenue par une traction lente et douce exerce ro-ovarien. Cette traction pouvait e tre associe e a ` un ligament ute refoulement de la masse par voie vaginale (toucher vaginal) et, ventuellement, a ` une mobilisation douce et bre ` ve de la paroi e rine poste rieure a ` laide dun instrument endoscopique [9]. ute facidal) a e te habituellement Une antibioprophylaxie (ce alise e. Sur avis obste trical, une tocolyse a e te institue e a ` re ` me trimestre en pre sence de signes cliniques partir du deuxie rines et/ou modications du col ute rin), (contractions ute voquant une menace daccouchement pre mature . Il pouvait e tamime tiques ou dinhibiteurs calciques. sagir de be sultats 3. Re te ope re es au cours de la Trente-quatre patientes ont e riode e tudie e (Tableau 1). Leur moyenne da ge e tait de pe ` 38 ans). Dix-huit patientes e taient 28,4 5,2 ans (de 20 a taient primipares (41 %) et deux nullipares (53 %), 14 e taient monoftales a ` multipares (6 %). Toutes les grossesses e te rotopiques (cas 5 et 15). lexception de deux grossesses he

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` 20 SA : introduction de loptique de 5 mm en A, sous Fig. 1. Installation a le de la vue, introduction de loptique de 10 mm par voie transombilicale. contro rateur, sous contro le de loptique de 10 mm, insertion de B A devient canal ope et C.

te pratique es au cours du Vingt interventions (59 %) ont e ` me premier trimestre (avant 15 SA), 12 (35 %) au deuxie ` me trimestre. trimestre (1528 SA) et deux (6 %) au troisie Vingt-quatre interventions (71 %) ont eu lieu en urgence avec vocateur de torsion pour indication un tableau clinique e dannexe (11 cas, 32 %), dappendicite (huit cas, 24 %) ou de

de cholecystite (un cas, 3 %), un cas de volvulus du sigmo ritonite pelvienne (3 %) et deux cas de (3 %), un cas de pe te rotopique (6 %). Pour les 11 cas de torsion grossesse he te re alise e dans deux cas. Il dannexe, une annexectomie a e des mesurant 10 et 11 cm de grand sagissait de kystes dermo te re alise une axe (cas 20 et 33). Pour les neuf autres cas, il a e torsion avec kystectomie intrape ritone ale associe e a ` un geste de de pexie ovarienne dans deux cas. Les deux grossesses te rotopiques ont conduit a ` un geste de salpingectomie. Dix he te programme es en raison dun kyste interventions (29 %) ont e ` de 14 SA. annexiel volumineux ou suspect persistant au-dela te re alise e dans deux cas correspondant a ` Une annexectomie a e sions borderline. Les autres le sions ont e te traite es par des le ritone ales ; elles e taient be nignes sauf une kystectomie intrape sion conside re e comme borderline a ` lexamen anatomopale nitif. Le pneumope ritoine au CO2 a e te re alise a ` thologique de te laiguille de Palmer dans 22 cas. Dans sept cas, laiguille a e re e au travers de lombilic ; la ge gestationnel e tait alors inse rieur a ` 14 SA. Dans 15 cas, laiguille a e te inse re e toujours infe en sus-ombilical ou dans lhypochondre gauche. Dans 12 cas, te re alise e. Aucun incident na e te une open clioscopie a e lors de la cre ation du pneumope ritoine quel que soit le rapporte e dans labdomen. De deux a ` quatre trocarts mode dentre rateurs ont e te place s sous contro le de la vue sans incident. ope e moyenne des interventions e tait de 57 30 minutes La dure ` 160 minutes). Dans deux cas une conversion en (de 20 a te pratique e. Il sagissait dune annexectomie a ` laparotomie a e sion borderline de lovaire avec exposition rendue 16 SA pour le rences pe ri-annexielles trop difcile par de nombreuses adhe ` une torsion de kyste (cas 24). Lautre cas correspondait a ` 24 SA avec une annexe enclave e paratubaire survenue a ` re une bride ccoparie tale rendant quasi impossible une derrie mobilisation correcte de lannexe (cas 31). Aucune complica ratoire nest survenue. Une patiente a fait le choix tion ope ` dix SA. Une dune interruption volontaire de grossesse a sente des patiente operee dune peritonite pelvienne a pre metrorragies et une fausse-couche le lendemain de lintervene a ` cinq SA (patiente fe brile depuis cinq jours). tion pratique clairement e tablie. Une Lorigine de cette peritonite na pas ete te institue e pour quelques heures chez sept tocolyse a e tricale type menace patientes. Aucune complication obste mature ou rupture de la poche des eaux daccouchement pre te observe e a ` distance de lintervention. Aucune naissance na e mature ment. Laccouchement a e te mene par nest survenue pre sarienne dans quatre cas pour voie vaginale dans 28 cas et par ce dystocie ou anomalies du rythme cardiaque ftal. Aucun enfant tait hypotrophe et aucun ne pre sentait de malformation ni de ne rieur a ` sept a ` cinq minutes. Aucun transfert score dApgar infe onatologie na e te ne cessaire. en ne 4. Discussion rie retrouve une re partition des indications Cette se ratoires conforme aux donne es de la litte rature avec une ope dominance de la pathologie annexielle suivie de lappendipre cystite. Elle conrme que le recours a ` la cite et de la chole clioscopie permet la prise en charge des pathologies

` 30 SA : introduction dun optique de 5 mm en A, sous Fig. 2. Installation a le de la vue, introduction de loptique de 10 mm, A devient canal contro rateur, loptique de 10 mm guide lintroduction de B et C. ope

cologie Obste trique & Fertilite 37 (2009) 598603 A.-S. Azuar et al. / Gyne Tableau 1 rie clermontoise de 34 cas de clioscopie en cours de grossesse. Se Cas Indication ge A gestationnel (SA) 5 5 5 5 5 5 6 7 7 8 8 8 9 9 9 10 10 12 12 14 15 15 16 16 16 16 16 17 19 23 24 24 30 30 Open clioscopie (Oui/Non) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui ation Site cre ritoine pneumope Sus-ombilic Ombilic Hypochondre Ombilic Hypochondre Ombilic Sus-ombilic Sus-ombilic Hypochondre Hypochondre Hypochondre Hypochondre Hypochondre Ombilic Ombilic Sus-ombilic Hypochondre Sus-ombilic Ombilic Sus-ombilic Hypochondre Hypochondre Sus-ombilic Hypochondre Hypochondre Hypochondre Ombilic Hypochondre Sus-ombilic Sus-ombilic Sus-ombilic Hypochondre Hypochondre Hypochondre Conversion en laparotomie (Oui/Non) Oui Oui e Dure intervention (minutes) 60 55 30 60 40 55 20 120 45 60 40 40 60 40 90 35 35 50 45 55 60 160 60 120 35 40 45 35 30 45 50 85 75 60 volution de E la grossesse Fausse-couche j1 Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable IVG 10 SA Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Tocolyse (Oui/Non) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

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Voie accouchement Voie basse Voie basse sarienne Ce Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse sarienne Ce Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse sarienne Ce Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse Voie basse sarienne Ce Voie basse Voie basse Voie basse

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

ritonite Pe Torsion Torsion Torsion te rotopique He Torsion Torsion Kyste ovarien Appendicite Appendicite Appendicite Appendicite Appendicite Appendicite te rotopique He Kyste ovarien Appendicite Kyste ovarien Torsion Torsion Kyste ovarien Kyste ovarien Kyste ovarien Kyste ovarien Appendicite de Volvulus sigmo Kyste ovarien Kyste ovarien Kyste ovarien Torsion Torsion Torsion Torsion Cholecystite

es au chirurgicales abdominales les plus souvent rencontre cours de la grossesse avec un taux de conversion en laparotomie maternoftale re duite. La plupart des faible et une morbidite rie), interventions est pratiquee en urgence (71 % dans notre se cessaire une bonne connaissance des modalite s de ce qui rend ne alisation dune clioscopie en cours de grossesse par tous les re praticiens assurant des gardes. En cas de torsion dannexe, les s par la douleur aigue et brutale en signes cliniques sont domine e a ` des nause es et coup de poignard, souvent associe ` partir du deuxie ` me trimestre, la torsion peut vomissements. A rines qui conduisent parfois a ` induire des contractions ute gier le diagnostic de menace daccouchement pre mature . privile fense pe ritone ale est plus difcile a ` mettre en e vidence en La de rus cas de torsion tardive du fait de linterposition de lute en avant de lannexe tordue. En cas dappendicite, souvent situe crire une migration progressive des signes il est classique de de fense) vers lhypochondre droit a ` mesure cliniques (douleur, de ge gestationnel progresse. Toutefois, la symptomatoloque la e dans la fosse iliaque droite pour plus de 80 % gie reste localise des patientes [1]. Le risque de perforation appendiculaire est leve au troisie ` me trimestre sans doute en raison deux fois plus e quent. En dehors du contexte dun retard diagnostique plus fre

fe rable de diffe rer le geste chirurgical aude lurgence, il est pre ` duit [1,8,10]. dela de 15 SA car le risque de fausse couche est re es Cest le cas pour les pathologies annexielles non complique mais pour lesquelles une indication operatoire est retenue en ` de 15 SA dun aspect raison de la persistance au-dela ge tations intrakystiques, dune compomultiloculaire, de ve ` tre supe rieur a ` 68 cm, dune sante solide, dun diame ` basse re sistance dans les septa ou dune vascularisation a me, en cas de lithiase ve siculaire symptoascite [8]. De me ` une re pe tition des crises matique, il faut sattendre a but du douloureuses au cours de la grossesse [1]. Le de ` me trimestre est la ge gestationnel le plus adapte pour deuxie aliser la chole cystectomie et e viter la survenue de complire ve ` res telles que la migration lithiasique dans le cations se doque ou la pancre atite biliaire (risque de perte ftale de chole ` 60 %) [1]. Re cemment, la litte rature sest enrichie de 10 a rentes mises au point venant conrmer linte re t de la diffe clioscopie en cours de grossesse [1,7,8,10]. Ces mises au rer que lapproche chirurgicale point saccordent pour conside tre retenue en fonction de lindication clioscopique doit e ratoire que la patiente soit enceinte ou non [1,2,10]. Il sagit ope ritable ave ` nement pour une approche chirurgicale qui dun ve

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quences maternoftales faisait initialement redouter des conse fastes induites par le pneumope ritoine au CO2 ainsi que des ne s dexposition [11,12]. Les diffe rentes recommandadifculte es sont tre ` s semblables et privile gient la re alisation tions publie dune open clioscopie, la limitation des pressions dinsuf cubitus late ral gauche pour re duire ation et le recours au de galement recommande la compression aorticocave. Il est e viter les changements brusques de position ainsi que lusage de ` proximite de lute rus [1,10]. de la coagulation monopolaire a duire le risque de plaie Lopen clioscopie a pour objectif de re digestive ou vasculaire en positionnant le premier trocart sous le de la vue. De plus, la grossesse saccompagne dun contro rin et deffraction amniotique. Un cas risque de traumatisme ute te rapporte a ` 22 SA avec une dinsufation amniotique a e volution obste tricale favorable (repositionnement de laiguille e alisation de lintervention) [13]. En fait, de Palmer et re tudes sugge ` rent que lopen clioscopie ne re duit pas plusieurs e le nombre de plaies digestives, mais favorise leur identication duit leur de lai de prise en charge [14]. Certaines se ries font et re tat dune re duction du nombre de plaies vasculaires graves e rence [15] tandis que dautres nobservent pas de diffe serve du respect de statistiquement signicative [16]. Sous re ` gles strictes de se curite , il est possible de surseoir a ` lopen re clioscopie, y compris en cas de grossesse (seulement 35 % rie sans observer dincident). dopen clioscopie dans notre se ` gles de se curite sont de re aliser linsufation et Ces re cubitus dorsal strict si la lintroduction des trocarts en de rance he modynamique le permet. Le site de ponction a ` tole ` distance du fond ute rin et de toute laiguille doit se trouver a cicatrice (ombilic, hypochondre gauche, anc gauche). Il est fe rable de proce der a ` un repe rage pre cis du fond ute rin par la pre

chographie. Au-dela ` du premier trimestre, le palpation et/ou le tre introduit en sus ombilical ou dans premier trocart doit e t que dans lombilic. En fait, cest lhypochondre pluto rience de lope rateur qui doit guider le choix du recours lexpe ` lopen clioscopie. Il est habituellement sufsant de ou non a ` trois trocarts ope rateurs. Leur positionnement doit se limiter a ` s satisfaisant au site ope ratoire tout en permettre un acce ` la position du fond ute rin. Au-dela ` du premier sadaptant a trimestre, il est souvent pertinent de les positionner tous du me co te de la ligne me diane, ce qui constitue lune des rares me ` gle de triangulation (Fig. 1 et situations de transgression de la re aliser sous une 2) [9]. Lintroduction des trocarts peut se re duite de 8 a ` pression dinsufation de 15 mmHg, ensuite re quilibre entre exposition 12 mmHg, assurant le juste e satisfaisante et risque minimal dhypercapnie maternelle. tudes ont montre que les effets du pneumope ritoine Plusieurs e ment ma trisables si la pression dinsufation est sont aise rieure a ` 20 mmHg. Lacidose respiratoire maternelle infe t pas sous re serve de maintenir la valeur te le nappara ` 40 mmHg. expiratoire de la pression de CO2 en dessous de 30 a cocement toute Il est indispensable de prendre en charge pre gie secondaire a ` une anesthe sie hypotension maternelle (vasople ne rale profonde, hypovole mie) an de viter un bas de bit ge roplacentaire [17,18]. Avec un ope rateur expe rimente , la ute aliser le geste ope ratoire sans avoir clioscopie permet de re ` une conversion en laparotomie. Les artices recours a tre largement utilise s. Ils font appel a ` dexposition doivent e rus gra ce a ` la position de une mobilisation passive de lute Trendelenbourg et/ou lusage du roulis ainsi quau refoulement ventuel dune masse pelvienne par le toucher vaginal. Le e ries re trospectives Tableau 2 regroupe les principales se

Tableau 2 ries re trospectives publie es a ` le gard des complications obste tricales ou ope ratoires associe es a ` la clioscopie en cours de grossesse. Principales se Auteur Amos et al. [19] Reedy et al. [4] Effectifs (indications) 7 clioscopies (appendicite, cystite) chole 1522 laparotomies 2181 clioscopies 413 clioscopies 54 laparotomies 39 clioscopies (masses annexielles) 197 laparotomies 192 clioscopies 48 clioscopies (masses annexielles) 67 clioscopies (masses annexielles) 25 clioscopies (masses annexielles ` du premier trimestre) au-dela 26 clioscopies 21 clioscopies (masses annexielles) 11 clioscopies (pathologie non tricale, troisie ` me trimestre) obste tricales Complications obste 4 pertes ftales sous 8 jours ritonite appendiculaire) (pe rence signicative Pas de diffe entre les 2 techniques Non rence signicative Pas de diffe entre les 2 techniques rence signicative Pas de diffe entre les 2 techniques 1 perte ftale sous 4 jours 1 perte ftale sous 6 semaines Non Non Non mature a ` 34 SA 1 accouchement pre ratoires Complications ope Non rence signicative entre Pas de diffe les 2 techniques ratoires 5 complications perope ratoires 10 complications postope rence signicative entre Pas de diffe les 2 techniques Non Non Non (2 conversions en laparotomie) Non (1 conversion en laparotomie) Non (3 conversions en laparotomie) Non (2 conversions en laparotomie) mope ritoine massif au troisie ` me 1 he sarienne jour justiant une ce (conversion en laparotomie lors de la chirurgie initiale pour torsion dannexe) Non Non

Reedy et al. [13] Soriano et al. [21] Oelsner et al. [22] Mathevet et al. [23] Yuen et al. [24] Boughizane et al. [25] Lenglet et al. [9] Purnichescu et al. [26] Upadhyay et al. [27]

Bani Hani [28] Palanivelu et al. [29]

cystite) 10 clioscopies (chole 19 clioscopies (pathologie non tricale, deuxie ` me trimestre) obste

Non Non

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concernant la clioscopie en cours de grossesse. Le taux de cise , est infe rieur a ` 10 %. Pour des conversion, lorsquil est pre quipes entra ne es, la conversion est plus le fait de difculte s e rentiel dexposition induites notamment par un abdomen adhe t que par laugmentation du volume ute rin. Nous navons pluto plore quune seule perte embryonnaire survenue le lendede alise e a ` cinq SA pour pe ritonite main dune clioscopie re termine e avec contexte fe brile depuis pelvienne dorigine inde plusieurs jours. Le Tableau 2 rapporte des taux de perte ftale ` s faibles et il semblerait que les pe ritonites puissent e tre tre es a ` un taux de perte ftale plus e leve [19]. Si le associe ` lexe re ` se du traitement dune complication annexielle conduit a crose annexielle par corps jaune avant 12 SA (cas de la ne fe rable denvisager une supple mentation torsion), il semble pre rone jusqua ` la n du premier trimestre pour re duire en progeste le risque de fausse couche [20]. En absence de symptomato vocatrice de menace daccouchement pre mature (pas de logie e rin), aucune tocolyse contractions ni de modication du col ute e [1,2]. Dans notre se rie, sept patientes nest recommande cours de lintervention et (20 %) ont rec u des tocolytiques au de parfois en une seule prise, conrmant que, le plus souvent, la alisation dune clioscopie noccasionne pas dactivite re rus. Le faible retentissement du contractile manifeste de lute ratoire sur le de roulement ulte rieur de la grossesse est geste ope par la forte proportion dindicavraisemblablement inuence ratoires pre coces, notamment au premier trimestre. tions ope 5. Conclusion rie re trospective conrme que la clioscopie permet Cette se la prise en charge des pathologies chirurgicales abdominales de la grossesse avec un taux de conversion en laparotomie faible et maternoftale re duite. Le plus souvent une morbidite ratoire est pose e dans un contexte durgence. lindication ope s de re alisation dune Il est donc souhaitable que les modalite clioscopie chez une femme enceinte soient connues de ` lensemble des praticiens assurant des gardes. Le recours a lopen clioscopie est classique bien que non obligatoire. Le choix du positionnement des trocarts doit tenir compte du rin pour garantir une exposition optimale. volume ute fe rences Re
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