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Gyncologie Obsttrique & Fertilit 34 (2006) 101106 http://france.elsevier.

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Article original

Traitement clioscopique des kystes de lovaire au cours de la grossesse Laparoscopic management of adnexal masses during pregnancy
Y. Lenglet a,*, H. Roman a, B. Rabishong a, N. Bourdel a, M. Bonnin b, F. Bolandard b, P. Duband b, J.-L. Pouly a, G. Mage a, M. Canis a
b

Service de gyncologie, obsttrique et mdecine de la reproduction, polyclinique Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, 11, boulevard Lon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand cedex 01, France Dpartement danesthsieranimation, Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, 11, boulevard Lon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand cedex 01, France Reu le 17 avril 2005 ; accept le 21 novembre 2005 Disponible sur internet le 24 janvier 2006

Rsum Objectif. valuer les modalits de la prise en charge clioscopique des kystes de lovaire chez la femme enceinte et ses consquences obsttricales. Patientes et mthodes. tude rtrospective incluant 26 femmes enceintes opres par voie clioscopique pour une pathologie kystique de lovaire. Les indications opratoires ont t : la persistance des kystes ovariens au-del de 14 SA, les kystes volumineux sans tendance la rgression spontane, les critres chographiques dorganicit, les symptmes voquant une complication. Les indications, la technique opratoire, les complications et le devenir obsttrical et nonatal sont analyss. Rsultats. Dans la srie tudie, 12 femmes taient au premier trimestre de leur grossesse, 13 au deuxime et une au troisime trimestre. Dans tous les cas le pneumopritoine a t obtenu par insufflation de CO2 une pression maximale de 12 mmHg, dans 22 cas laiguille de Vrs-Palmer et dans quatre cas par open clioscopie. Lemplacement des trocarts a t variable en fonction de la taille de lutrus et du ct de la lsion. Une kystectomie a t pratique dans 11 cas, une annexectomie dans sept cas, une ovariectomie dans un cas, des ponctions avec biopsie du kyste dans six cas et une simple dtorsion de lannexe dans un cas. Dans trois cas, des conversions en laparotomie ont t ralises. Aucune complication per- ou postopratoire na t recense. Le devenir obsttrical na pas t modifi. Discussion et conclusion. La clioscopie est une technique chirurgicale qui peut tre employe avec succs chez la femme enceinte, avec scurit pour la mre et le ftus. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Objective. To evaluate the results of laparoscopic surgery in the management of ovarian cysts in pregnant patients. Patients and methods. Retrospective study including 26 pregnant patients who underwent the laparoscopic management of ovarian cysts. The indications for surgery were persistent adnexal mass, abnormal ovarian cysts revealed by ultrasound examination, suspicion of cyst complications. The technique used, the immediate postoperative results and obstetrical outcomes were studied. Results. Twelve patients were operated during the first trimester of pregnancy, 13 in the second, and one in the third trimester. A 12 mmHg CO2 pneumoperitoneum was created, using a Veress needle in 22 cases, and an open technique in 4 cases. Trocar sites were decided according to the uterine size and to the cyst situation. A cystectomy was performed in 11 cases, an adnexectomy in 7 cases, an oophorectomy in one case, a cyst aspiration with a biopsy of the cyst wall in 6 cases and an ovarian torsion removal in one case. A conversion to laparotomy was necessary in 3 cases. There were no immediate postoperative complications and obstetrical outcomes were good in all cases.

* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : lengletyann@yahoo.fr (Y. Lenglet).

1297-9589/$ - see front matter 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.gyobfe.2005.11.008

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Discussion and conclusion. In pregnant patients, laparoscopic management of adnexal masses appears to be safe for both mother and child. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Laparoscopie ; Grossesse ; Masses annexielles ; Kystes de lovaire Keywords: Laparoscopy; Pregnancy; Adnexal masses; Ovarian cyst

1. Introduction La chirurgie laparoscopique au cours de la grossesse a fait lobjet de plusieurs publications pendant la dernire dcennie, qui rapportent des sries ou des cas isols [116]. La clioscopie pendant la grossesse a t initialement utilise de faon empirique [17,18] et les indications opratoires les plus frquentes taient les masses ovariennes, lappendicite aigu et la cholcystite aigu [3,4,6]. Ltat gravide pose certains problmes techniques lors de linstallation de la clioscopie (cration du pneumopritoine, mise en place des trocarts), et lors de lintervention elle-mme (manipulation utrine minime, absence de canulation). La littrature comprend peu de grandes sries [3,9,13], do lintrt des tudes rtrospectives concernant des sries o la mme technique chirurgicale est applique pendant toute la priode analyse [19,20]. Nous prsentons une tude rtrospective concernant 26 clioscopies pour des pathologies ovariennes dcouvertes au cours de la grossesse. 2. Patientes et mthodes Ltude a port sur toutes les femmes enceintes qui ont bnfici dune clioscopie en raison dune pathologie ovarienne, du 1er janvier 1990 au 30 juin 2004, dans le service de gyncologie, obsttrique et mdecine de la reproduction de la polyclinique de lHtel-Dieu, Clermont-Ferrand. Tous les dossiers ont t revus et les femmes prsentant une grossesse htrotopique ou dautres pathologies que les masses annexielles ont t exclues. Les masses annexielles taient dcouvertes soit au cours dun pisode douloureux aigu d une complication, soit de manire fortuite lors des examens cliniques ou chographiques pratiqus en dbut de grossesse. En cas de dcouverte fortuite, un contrle chographique tait ralis un mois plus tard ou 14 semaines. Lexploration par clioscopie tait indique dans le cas des lsions cliniquement et chographiquement suspectes ou qui persistaient au-del de 14 semaines. Lintervention tait alors programme rapidement au dbut du deuxime trimestre. Linstallation de la patiente tait en dcubitus dorsal combin avec une position de Trendelenburg ou un dcubitus latral pour faciliter lexposition du ct opr par le dplacement controlatral de lutrus gravide. Aucune canulation utrine ntait utilise. Le pneumopritoine au CO2 tait cr soit avec une aiguille de Palmer introduite dans lombilic ou dans lhypochondre gauche, soit par une technique dopen laparoscopie. La mise en place des trocarts opratoires a t adapte aux conditions locales en respectant les rgles de la triangulation (le trocart

mdian tant plac plus haut que les trocarts latraux). La situation des trocarts par rapport la symphyse pubienne et lombilic dpendait des conditions locales et en particulier du volume de lutrus, afin que les instruments puissent aborder lannexe sans traumatiser lutrus. Si lintervention avait lieu au cours du deuxime ou troisime trimestre, les trois trocarts pouvaient tre dplacs du mme ct de lutrus. La prise en charge chirurgicale du kyste de lannexe tait identique celle utilise en dehors de la grossesse et elle a t prcdemment dcrite [19,20]. Le principal problme technique tait laccs lannexe, particulirement difficile lorsquelle tait enclave derrire lutrus. Son extraction tait faite par traction douce et lente sur les ligaments de lovaire, combine avec un toucher vaginal sous contrle visuel ou une inclinaison latrale de la table permettant de mobiliser lutrus du ct oppos. Il tait vit autant que possible tout refoulement de lutrus avec un instrument clioscopique. Si le refoulement de lutrus tait indispensable, il tait fait de manire brve et trs douce. Lextraction des pices opratoires a t ralise dans des sacs endoscopiques partir de 1994. La sortie du service tait autorise au deuxime ou troisime jour, aprs ralisation dune chographie de contrle de la vitalit ftale. Les douleurs postopratoires taient traites par lassociation paractamol et anti-inflammatoires non strodiens. Lemploi des morphiniques a t rare. La prvention des accidents thromboemboliques par hparine de bas poids molculaire a t systmatique partir de 1995. Un traitement tocolytique postopratoire tait prescrit en cas de contractions utrines partir du deuxime trimestre, par btamimtiques ou inhibiteurs calciques par voie orale ou intraveineuse. 3. Rsultats Vingt-six femmes enceintes ont t opres pour une lsion unilatrale pendant la priode tudie. Les interventions ont t ralises par dix oprateurs diffrents. La moyenne dge des patientes tait de 27 ans (de 21 35 ans). Quinze femmes taient nullipares (57 %), neuf primipares (34 %), et deux multipares (9 %). Douze interventions (46 %) ont t pratiques pendant le premier trimestre (avant 14 SA), 13 pendant le deuxime trimestre (1428 SA ; 50 %) et une pendant le troisime trimestre, 31 SA (4 %). Les indications opratoires ont t : un tableau clinique voquant une torsion dannexe (neuf cas, 35 %), la persistance du kyste au-del de 14 SA (cinq cas, 19 %), la prsence dun kyste volumineux et/ou suspect lchographie (12 cas, 46 %). Le dosage du CA125 a t ralis chez 17 patientes et dans quatre cas le taux tait suprieur 35 UI/mL (deux tumeurs

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borderline, un endomtriome et un cystadnome papillaire bnin). Le pneumopritoine au CO2 a t ralis laiguille de Palmer dans 22 cas (84 %), et par open clioscopie dans quatre cas (16 %). Laiguille a t insre dans lombilic dans neuf cas (34 %), dans lhypochondre gauche dans 12 cas (46 %), et dans un cas dans le flanc droit (4 %). Lopen clioscopie a t pratique dans trois cas au niveau de lombilic (12 %) et dans un cas dans lhypochondre gauche (4 %). Les pressions maximales dinsufflation ont t dans tous les cas infrieures ou gales 12 mmHg. Le premier trocart tait un trocart de 10 mm plac dans lombilic dans 19 cas (72 %), en sus-ombilical dans trois cas (12 %), dans lhypochondre gauche dans quatre cas (16 %). Les trocarts opratoires ont t insrs plus haut que dans la pratique habituelle dans sept cas (27 %), et plus latraliss (du mme ct de la ligne mdiane) dans cinq cas (19 %). Dans six cas, les kystes ont t traits par ponction et biopsie (23 %) dont trois dans un contexte de torsion dannexe. Les chirurgiens ont pratiqu 11 kystectomies (42 %), sept annexectomies (27 %), une ovariectomie (4 %) et une dtorsion simple (4 %). Les indications dannexectomies ont t la taille tumorale ne permettant pas une conservation ovarienne (n = 3), et laspect macroscopique des kystes (n = 4, dont deux borderline). Le diamtre moyen des kystes ovariens tait de 73 mm (de 30 160 mm). La tumeur la plus volumineuse tait un kyste mucineux dcouvert chez une femme de 22 ans au terme de 26 SA. Le diagnostic histologique dfinitif tait de kyste organique bnin dans 13 cas (50 % : trois kystes dermodes, trois kystes sreux, un mucineux, un endomtriome, un kyste paratubaire, deux fibrothcomes, un goitre ovarien remani, un kyste non spcifique), de tumeur borderline dans trois cas (12 % : deux sreux et un mucineux) et de kyste fonctionnel dans dix cas (38 %). Ce taux lev de kystes fonctionnels est expliqu par le contexte de leur dcouverte (douleurs dans cinq cas, signes chographiques voquant lorganicit dans trois cas, persistance au-del de 14 SA dans deux cas). Trois interventions ont ncessit une conversion en laparotomie. Lablation dun kyste mucineux de 160 mm chez une femme de 22 ans, au terme 26 SA, a entran une conversion compte tenu de la difficult dexposition. Dans le cas dun endomtriome de 80 mm enclav dans le cul-de-sac de Douglas, au terme de 18 SA, la conversion a t ralise en raison de limpossibilit de mobiliser le kyste. Chez une femme enceinte au terme de 16 SA, avec un antcdent dablation dun kyste dermode, qui prsentait une tumeur borderline sreuse de 45 mm, la conversion a t justifie par lexistence de nombreuses adhrences pelviennes denses. La dure moyenne de lintervention a t de 47 minutes (de 20 120 minutes). Trois interventions ont dur 120 minutes et concernaient un fibrothcome de 30 mm trait par ovariectomie, une tumeur sreuse borderline de 80 mm et un goitre ovarien de 130 mm traites par annexectomie.

Aucune complication peropratoire na t observe. La tocolyse a t administre dans les cas de grossesse aux deuxime et troisime trimestres (n = 10). La dure moyenne dhospitalisation est de trois jours (en incluant les conversions en laparotomie, dont le sjour moyen est de sept jours). Douze patientes (46 %) ont reu une anticoagulation prventive base dhparine de bas poids molculaire et aucune complication thromboembolique na t enregistre. Une seule intervention a t ralise au dcours du troisime trimestre, au terme de 31 SA, et concernait un kyste dermode de 100 mm de grand axe, rompu et responsable dune pritonite granulomateuse. Une annexectomie transparitale a t ralise par une courte incision en fosse iliaque gauche. Le kyste enclav dans le Douglas a pu tre extrait grce la mobilisation du cul-de-sac vaginal postrieur par un toucher vaginal peropratoire. Un lavage abondant de la cavit pritonale a t ralis devant ltendue de la pritonite. Les suites ont t simples et la femme a accouch terme par voie vaginale [16]. Nous navons pas not dpisode de fivre postopratoire, de complications chirurgicales, de fausses couches, daccouchements prmaturs dans les suites immdiates, de ruptures des membranes ou de mtrorragies. Concernant lvolution des grossesses, 23 patientes ont accouch terme par voie vaginale (88 %), une femme a eu une csarienne terme pour stagnation de la dilatation cervicale et une a accouch prmaturment 33 SA (dix semaines aprs la ralisation de la clioscopie) dun enfant eutrophique pour le terme. Une interruption mdicale de grossesse a t pratique au terme de 24 SA en raison dune atrsie tricuspidienne avec hypoplasie du ventricule droit chez une femme qui avait bnfici dune clioscopie au terme de 15 SA (torsion dannexe sur kyste dermode). Le poids moyen des nouveau-ns terme tait de 3242 g (de 2530 3880 g). Un cas dhypotrophie modre (2530 g correspondant au 10e percentile) terme a t enregistr chez une patiente sans facteurs de risque, opre au terme de 15 SA dun fibrothcome ovarien. Aucune malformation nonatale na pas t retrouve dans cette srie. 4. Discussion Nous rapportons une srie de 26 patientes traites par voie clioscopique pour une masse annexielle au cours de laquelle aucune complication postopratoire ou obsttricale na t observe. La ralisation dune clioscopie pendant la grossesse est devenue une pratique courante [116]. En labsence dtudes randomises qui valuent les rsultats de la voie laparoscopique versus la laparotomie, les donnes actuelles reposent sur des sries de cas qui confirment la faisabilit et linnocuit de cette procdure chirurgicale [12,13,21]. Les sries publies concernent surtout des patientes aux premier et deuxime trimestres de leur grossesse [3,7,10,11,14], du fait de la dcouverte des masses annexielles lors des chographies obsttricales du premier et du deuxime trimestre.

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Les premires grossesses traites par clioscopie ont t rapportes ds 1974 avec la prise en charge des grossesses extra-utrines [22] ; le but de lintervention tait daffirmer ou dexclure le diagnostic de grossesse ectopique. Dans le cas de grossesses intra-utrines, il y avait une exposition ftale au CO2 utilis pour raliser le pneumopritoine. Le devenir ultrieur des grossesses intra-utrines napparaissait pas affect par le traitement clioscopique entrepris [1]. La cholcystectomie par voie clioscopique est lintervention la plus pratique au cours de la gestation et de nombreuses quipes rapportent lintrt de la voie laparoscopique quel que soit le trimestre [37]. Lappendicectomie reprsente la deuxime cause durgence chirurgicale au cours de la grossesse (environ un cas sur 5000 grossesses) [2]. La prise en charge clioscopique au cours du premier trimestre est considre par certaines quipes comme tant quivalente, en terme de rsultats et de complications, la voie ouverte par incision de Mac Burney [3,5,6]. Certains auteurs ont dcrit labord endoscopique aux deuxime et troisime trimestres [3,8,9]. Dans ces deux indications, les tudes publies retrouvent des rsultats satisfaisants pour le traitement de la maladie, et le devenir obsttrical. Les premiers articles dcrivant un geste chirurgical par laparoscopie chez la patiente enceinte rapportaient une augmentation de la morbidit et de la mortalit ftale (avortements prcoces postopratoires, ruptures prmatures des membranes, etc.) [10]. Cependant, les indications opratoires taient particulires (un cas de pancratite aigu, deux cas de pritonites appendiculaires) et la svrit de la pathologie initiale pouvait expliquer le pronostic obsttrical dfavorable [10]. Le Tableau 1 rsume les donnes de quelques tudes concernant les complications de la clioscopie au cours de la grossesse, compare la laparotomie. Les complications rapportes peuvent tre spcifiques aux gestes opratoires ou relatives la grossesse. Reedy et al. ont dcrit linsufflation intraamniotique de gaz au dcours de linstallation dune clioscopie pour cholcystectomie, mais la correction de linsertion de laiguille de Vrs-Palmer a permis un droulement normal de lintervention, sans effets dltres sur la grossesse [21]. Cer-

taines quipes ont rapport une augmentation des complications obsttricales (fausse couche, retard de croissance intrautrin, faible poids de naissance, prmaturit) dans les groupes de patientes opres par laparotomie ou par clioscopie, compares une population tmoin sans intervention [12,13,21, 23], avec un excs de morbidit associe la laparotomie [12,13,23]. De plus, la clioscopie prsentait des avantages en termes de dure opratoire, dantalgie postopratoire, de cicatrisation, de retour domicile prcoce, par rapport la laparotomie [13,14]. La ralisation du pneumopritoine au CO2 comporte deux risques thoriques pour le ftus : une hyperpression intrapritonale potentiellement dltre pour les changes fto-placentaires, et une acidose cre par le gaz, proportionnelle la dure de lintervention, exposant au risque dacidose ftale. La laparoscopie est responsable de modifications respiratoires et hmodynamiques chez les patientes particulirement sensibles lhypoxmie, lhypercapnie et lhypotension [24,25]. Le dbit utroplacentaire est modifi par la cration du pneumopritoine, avec la mise en place des mcanismes dadaptation de la circulation ftale. La diminution du dbit sanguin due lhyperpression abdominale gnre par le pneumopritoine reste modre et transitoire [26]. Elle nest constate que pour des valeurs importantes du pneumopritoine (> 15 mmHg) et pour des dures prolonges [26]. Ces observations sont des arguments en faveur de lutilisation dune pression dinsufflation modre (8 12 mmHg) et de dures opratoires raisonnables, sans que les limites acceptables du temps opratoire ne soient clairement dfinies. Lhyperventilation maternelle, qui assure llimination du CO2 et corrige en consquence lacidose mtabolique, est un paramtre qui peut tre contrl pendant lanesthsie gnrale. Certaines tudes animales rapportent la possibilit dune acidose ftale rversible et de modifications du dbit sanguin utro-placentaire, avec ladaptation volmique au cours de lintervention [17,26,27]. Plusieurs tudes exprimentales ou cliniques ont montr lintrt de la clioscopie sans insufflation de gaz avec suspension de la paroi abdominale. Bien que cette procdure vite

Tableau 1 Donnes extraites de plusieurs tudes concernant la ralisation dune clioscopie pendant la grossesse tude Amos et al. [10] Boughizane et al. [11] Oelsner et al. [12] Soriano et al. [13] Mathevet et al. [14] Yuen et al. [15] Reedy et al. [21] Mazze et al. [23]
a b c

Type dtude Rtrospective Rtrospective Rtrospective Rtrospective Rtrospective Rtrospective Rtrospective Rtrospective

Effectifs Sept patientes 25 patientes 197 laparotomies 192 clioscopies 54 laparotomies 39 clioscopies 48 clioscopies 67 clioscopies 1522 laparotomies 413 clioscopies 5405 patientes 100 clioscopies

Morbidit Deux FCa Deux MFIUb Nulle Faible par rapport la laparotomie Faible par rapport la laparotomie Une fausse couche prcoce Un FC Deux conversions RCIUc, prmaturit, hypotrophie Faible par rapport la laparotomie

vnements Trois pritonites appendiculaires Trois pancratites aigus Avantage et scurit de la laparoscopie Devenir obsttrical non modifi dans le groupe clioscopie Avantage et scurit de la laparoscopie Devenir obsttrical non modifi Une perdue de vue Devenir obsttrical non modifi Pas de diffrence significative entre la chirurgie par laparotomie et la clioscopie Surtout des cholcystectomies

Fausse couche. Mort ftale in utero. Retard de croissance intra-utrin.

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lapparition de lhypercapnie et de lacidose, elle prsente un inconvnient majeur, celui de la difficult dexposition [28]. Concernant le site dinsufflation, il nous semble raisonnable de proposer lutilisation du point de Palmer dans lhypochondre gauche pour lintroduction de laiguille de Palmer lors de clioscopies pratiques au cours du premier et du deuxime trimestre. la fin du deuxime et au dcours du troisime trimestre, il semble prfrable de raliser une open clioscopie au niveau sus-ombilical ou dans lhypochondre gauche. Dans notre srie, cette dernire solution a t choisie pour la clioscopie pratique au terme de 31 SA [16]. Lopen clioscopie ne protge pas des plaies viscrales, et lutilisation de laiguille de Palmer, plus courante dans la pratique des chirurgiens gyncologues, nest pas greve dune augmentation du taux de complication, lorsque les rgles de scurit sont respectes. Lopen clioscopie est nanmoins une technique utilise par de nombreuses quipes, et la scurit quelle offre vis--vis de lutrus, est un argument supplmentaire pour la chirurgie obsttricale. La position de la patiente doit tre adapte au cas par cas, en combinant les positions de Trendelenburg et de dcubitus latral pour faciliter lexposition de lannexe. La pratique dun toucher vaginal peropratoire ou lutilisation dun tampon mont vaginal ont permis dans certains cas la mobilisation et lexposition des annexes sans traumatisme utrin. Lemplacement des trocarts opratoires est variable, il doit tre adapt en fonction des conditions locales avec pour seule rgle dobtenir la meilleure exposition en vitant tout traumatisme utrin. La prise en charge des masses annexielles reste conteste et discute [29]. Nous ne disposons toujours pas dtudes pour valuer lintrt de la chirurgie par rapport labstention. Nous proposons cette prise en charge prcoce au deuxime trimestre du fait de la morbidit plus importante de la chirurgie lorsquelle est ralise en urgence pour le traitement de complications. La clioscopie a une place indniable dans la gestion des abdomens chirurgicaux ; les tudes dmontrent que le retard diagnostique est plus prjudiciable pour le pronostic maternoftal que la prise en charge immdiate par clioscopie [10]. De plus, la possibilit de lsions malignes pendant la grossesse est un argument supplmentaire pour intervenir sur les lsions chographiquement suspectes et/ou persistantes [29]. Nous retrouvons dans cette srie 12 % de tumeurs borderline. La stadification initiale correspondait trois stades I (tumeur confine lovaire), ce qui reprsente la majorit des kystes la limite de la malignit (TOLM : tumeur ovarienne la limite de la malignit). Les staffs chirurgicaux ont dcid, en fonction des oprateurs prsents, de raliser un second regard aprs laccouchement. Le taux de survie cinq ans des TOLM est valu 98,4 % pour les tumeurs sreuses, et 97 % pour les formes mucineuses [30]. Ce taux diminue lgrement en cas dextension extrao-varienne de la maladie. Il sagit dun argument important pour le traitement conservateur des TOLM de stade I chez la femme enceinte, et pour surseoir une clioscopie de second regard (surveillance chographique simple). La prvalence du cancer de lovaire est estime dans la littrature 1 pour 15 00032 000 grossesses [29]. Dans la srie prsente, nous constatons un taux important de kystes fonctionnels (n = 10 ; 38 %). Laugmentation de la

taille de ces kystes et/ou la prsence de certains critres chographiques dorganicit, leur persistance au-del de 14 SA, et les complications douloureuses (torsion dannexe ou rupture) taient des arguments pour leur prise en charge clioscopique. Les recommandations du Collge national des gyncologues et obsttriciens franais (CNGOF) font rfrence cette dmarche dans larbre dcisionnel de prise en charges des kystes des ovaires pendant la grossesse [29]. Au premier trimestre, la surveillance des kystes est lattitude recommande, en labsence de signes chographiques suspects (vgtations, parois paisses et vasculaires, ascite) et en labsence de signes cliniques de complications (torsion, rupture). Ds quune indication opratoire est pose, les recommandations prconisent la technique clioscopique jusqu 1617 SA (niveau de preuve 3), en prcisant que la laparotomie est la voie dabord la plus value aprs 17 SA [29]. Nous considrons que cette srie, ainsi que la plupart des sries rtrospectives publies ce jour [11, 12,14,15], apportent des arguments en faveur de la prise en charge clioscopique des kystes de lovaire jusquau troisime trimestre de la grossesse [16], condition quelle soit ralise par des chirurgiens gyncologues expriments et selon une technique rigoureuse. La ponction choguide des kystes de lovaire est une alternative thrapeutique intressante au regard du taux de kystes fonctionnels dcouverts, mais il faut rappeler que les motivations de la chirurgie taient dans ces cas les douleurs (et donc la ncessit dliminer des torsions, dont la seule ponction nest pas un traitement suffisant), ou des critres chographiques dorganicit (manque de sensibilit de lchographie, examen macroscopique de la clioscopie). La ponction choguide pourrait avoir sa place dans les kystes uniloculaires anchognes stricts et asymptomatiques [29] ; elle nest pas une pratique courante de notre service. De mme, la ponction perclioscopique dun endomtriome ovarien, o une kystectomie optimale est techniquement impossible, est une alternative thrapeutique par rapport la laparotomie immdiate. Le traitement de la lsion pourra alors se faire aprs la grossesse, ventuellement aprs prparation mdicale. Cette attitude expose simplement la rcidive prcoce, au cours de la grossesse, de la pathologie endomtriosique, avec ncessit dune deuxime chirurgie pergravidique. Il ny a pas dtude actuellement pour privilgier telle ou telle dmarche. 5. Conclusion Le traitement par laparoscopie des pathologies annexielles pendant la grossesse est ce jour une technique sre et reproductible, mais qui ncessite une certaine exprience chirurgicale. La prsence dun utrus gravide impose des rgles de scurit particulires, notamment lors de la priode dinsufflation et lors des manipulations des annexes. Lemplacement des trocarts doit prendre en compte le terme de la grossesse, la taille de lutrus et le ct de la lsion. Linnocuit de cette pratique chirurgicale sur le ftus est confirme par de nombreuses tudes, pour des pressions dinsufflations modres et des dures dintervention limites.

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