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Capacit de discernement
Institut fr Biomedizinische Ethik, Universitt Zrich, Zrich

Signification thique, dfi conceptuel et apprciation mdicale


Manuel Trachsel, Helena Hermann, Nikola Biller-Andorno

Quintessence
Une apprciation mdicale de la capacit de discernement (CD), selon lart. 16 du Code civil suisse, est indispensable si le mdecin traitant doute pour certaines raisons quun patient soit en mesure de prendre une dcision pour ou contre une option thrapeutique, de prendre ses dis positions de fin de vie ou de faire intervenir un reprsentant lgal. Etant une condition ncessaire dune acceptation valide dun traite ment de la part du patient, la CD est indissociablement lie au principe thique du respect de lautodtermination du patient. Les directives actuelles de lASSM proposent les aptitudes suivantes comme critres de CD: (1) laptitude de comprendre les informations sur la dcision prendre, (2) laptitude de juger correctement la situation et les consquences doptions alternatives, (3) laptitude de juger rationnel lement les informations reues dans le contexte dun systme de valeurs cohrent et (4) laptitude dexprimer son choix personnel. Lapprciation dfinitive de la CD est donne sur la base dun juge ment clinique global, tenant compte de facteurs aussi bien personnels (aptitudes psychiques) que contextuels (situation, risque, dure). Un tel jugement nest jamais que purement descriptif, il comporte toujours aussi des considrations normatives. Diffrents auxiliaires standardiss et semistandardiss peuvent aider apprcier la CD.

Capacit de discernement et ses dfis conceptuels


La capacit de discernement (CD) dun patient et son apprciation mdicale ont une grande importance pour une mdecine axe sur le patient. Sous une perspective thique, limportance du concept de la CD se voit dans le fait quelle est une condition nces saire pour le consentement valide du patient accepter un traitement mdical. Elle est donc indissociablement lie au principe thique du respect de lautodtermination du patient. En tant quaptitude prendre une dcision autonome, la CD est une condition pour exiger ce droit lautodtermination [1]. Il en rsulte que si la CD est restreinte, ce droit nest plus que limit et se trouve

moins en opposition au principe de lassistance mdi cale. Ainsi vue, lapprciation de la CD donne une aide pratique dans lanalyse du principe du respect de lauto dtermination du patient dune part, et de lautre de ce lui de lassistance mdicale. Sous une perspective lgale pratique, limportance de la CD sest encore accrue depuis lentre en vigueur du nouveau droit de protection de ladulte et de lenfant le 1.1.2013 comme condition pour la rdaction des dispositions de fin de vie valides. Lexpression capacit de discernement est dfinie comme suit lart. 16 du Code civil suisse: Toute personne qui nest pas prive de la facult dagir raisonnablement en raison de son jeune ge, de dficience mentale, de troubles psychiques, divresse ou dautres causes semblables est capable de discernement au sens de la prsente loi. En jargon mdical, cette dfinition est un diagnostic par ex clusion, vu quen labsence des caractristiques cites la CD est automatiquement admise premire vue une affaire toute simple. Mais la difficult rside dans les dtails. Une analyse dtaille montre que la signi fication exacte et la porte du concept de la CD sont tout autres que banales. Tout le monde par ex. nest pas daccord sur quelles aptitudes psychiques doivent tre restreintes et dans quelle mesure, pour que la CD puisse tre refuse quelquun. Si la CD en rapport avec des dcisions mdicales signifie que quelquun est en mesure de prendre une dcision raisonnable, auto nome ou comptente, il faut alors dfinir et exa miner les lments constituant cette raison, autono mie ou comptence.

Capacit de discernement: aptitude psychique ou avis?


En anglais, pour ce qui est de la CD, une distinction est faite entre les expressions decision-making capacity et competence. Il sagit l dune importante diffrenciation pour laquelle il ny a malheureusement aucun quivalent en franais. Toutes deux sont traduites par capacit de discernement. La diffrence essentielle est que la decision-making capacity se rfre des aptitudes psy chiques concrtes, juges ncessaires une prise de d cision autonome. Competence par contre dcrit lavis mdical ou juridique prcisant que les aptitudes psy chiques du patient sont suffisantes pour le reconnatre comme capable de discernement. Nous verrons plus loin que la CD avis est plus complexe que la simple des cription des aptitudes psychiques. Les expressions capa

Manuel Trachsel

Les auteurs nont dclar aucune relation financire ni personnelle concernant leur article. Ce projet a t financ par le Programme national de recherche PNR 67 Fin de vie du FNS (No 406740_139294).

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cit de discernement (CD) et incapacit de discernement (ICD) seront utilises par la suite lorsquil sera ques tion de lavis mdical. Dans lautre cas, il sera question daptitudes psychiques dterminantes.

Aptitudes psychiques dterminantes


Les conditions cadres gnrales ne disent que peu de choses sur les aptitudes psychiques devant tre concr tement prsentes pour quune personne puisse tre juge CD ou ICD pour une dcision bien prcise. En rfrence aux conditions valables aux EtatsUnis (voir par ex. [2]), lASSM dfinit les critres suivants pour la CD [3]: laptitude de comprendre les informations donnes sur la dcision prendre; laptitude de juger correctement la situation et les consquences doptions alternatives; laptitude de juger rationnellement les informations reues dans le contexte dun systme de valeurs cohrent; laptitude dexprimer son choix personnel.

chiques dterminantes, plusieurs tudes ont pu mon trer quune majorit de patients ayant des troubles psy chiques ou cognitifs est capable de discernement pour des questions importantes pour leur traitement, et que dans les mmes groupes diagnostiques il y a une grande htrognit des aptitudes psychiques (pour un aperu, voir [7]).

Facteurs contextuels
La CD ne fait pas appel qu certaines aptitudes psy chiques, elle doit toujours tre comprise en relation avec un contexte bien spcifique et ses exigences. Une ICD diagnostique nest donc pas absolue ou pour tou tes les situations possibles, mais elle est relative.

Relativit situationnelle de la capacit de discernement


Par relativit de la CD, il est notamment signifi que lICD est toujours valable pour un seul et unique domaine de comptence, une situation bien prcise ou une d cision spcifique [2]. Une personne par ex. peut obtenir la CD de prendre les dcisions courantes concernant son habillement ou son ali mentation. Elle peut par En jargon mdical, la contre tre juge incapa dfinition de la capacit de ble de discernement sil discernement dans le Code est question dune dci civil est un diagnostic par sion mdicale difficile. Il exclusion est vident que de telles dcisions varient dans leur complexit et en demandent donc plus ou moins cette personne et ses aptitudes psychiques. Le temps qui presse ou labsence de sou tien social sont dautres facteurs situationnels posant des exigences plus leves aux aptitudes des patients. Certaines exigences sont invitablement donnes par les circonstances mdicales, dautres peuvent et doivent tre vites ou rduites. Dautres aspects modifiables sont par ex. la manire dont les informations sont donnes, ou dans quelles circonstances la discussion dapprciation se fait. Le recours un traducteur ou des tiers peut faciliter les choses pour le patient [8, 9].

La capacit de discernement nest-elle quun concept purement cognitif?


Les critres cits montrent que les aptitudes psychiques dterminantes pour la CD sont dfinies essentiellement par des facteurs processuels, cognitifs. Cette focalisation troite a fait lobjet de diffrentes critiques, car elle n glige les facteurs intuitifs et motionnels (par ex. [4]). Des faits empiriques profonds montrent que des pro cessus intuitifs et motionnels jouent un rle essentiel dans la prise de dcisions (par ex. [5]). A part limportance des processus intuitifs et mo tionnels, se pose galement la question de lauthenticit des dcisions, et dans quelle mesure elle doit tre prise comme critre de CD. La question qui en dcoule est celle des valeurs auxquelles se rfre le patient dans sa prise de dcisions, de leur cohrence et de leur consistance au cours du temps [6]. Il reste dfinir dans quelle mesure de tels facteurs non cognitifs doivent intervenir dans lapprciation de la ca pacit de discernement, et de quelle manire ils peu vent tre enregistrs.

Rapport entre capacit de discernement et dficits psychiques


Maladies et troubles psychiques, toxicomanies, perfor mance cognitive limite ou symptmes psychopatholo giques isols ne signifient pas en euxmmes ICD. Cest un principe important dans lapprciation de la CD [2]. Les patients peuvent tre schizophrnes, gravement d pressifs, moyennement dments, mais rester capables de discernement pour certaines ou toutes leurs dcisions. La question capitale est dans quelle mesure ces tats in fluent sur les aptitudes psychiques considres comme dterminantes pour la CD. Bien quil y ait une relation statistique entre les tats cits et les aptitudes psy

Relativit temporelle de la capacit de discernement


La relativit de la CD se rfre aussi au fait quune per sonne diagnostique comme capable de discernement pour une dcision bien prcise, ne le reste pas automa tiquement pour toutes les situations semblables venir. Lapprciation de la CD ne vaut que pour un certain temps, car les aptitudes psychiques dterminantes peu vent parfois fortement fluctuer [2]. Dans la dmence corps de Lewy par ex., la deuxime forme dgnrative en frquence chez les personnes ges, la fluctuation cognitive est un trs important critre diagnostique [10]. Cette relativit temporelle impose que la CD soit priodiquement rvalue.
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Apprciation de la capacit de discernement relative au risque


Le principe thique de la protection des patients, qui est au premier plan dans le cas dune ICD, montre dj les consquences potentielles dune dcision mdicale. La question se pose donc de savoir si les consquences potentielles dune dcision doivent entrer dans lappr ciation de la CD (par ex. [11, 12]). Ce qui voudrait dire concrtement que les exigences poses aux aptitudes psychiques des patients varient en fonction de la gra vit des consquences potentielles dune dcision: si les patients choisissent une option haut risque, ils doi vent avoir des aptitudes psychiques meilleures ou suppl mentaires que sils choisissent une option sans risque. Ce qui pourrait signifier par ex. que le patient, avant de choisir une option faible risque, ne doit que com prendre les informations fournies pour tre jug capa ble de discernement. Pour le choix dune option haut risque par contre, il devrait tre en mesure de motiver son choix en rfrence son sens des valeurs. Une telle apprciation en fonction du risque semble d fendable intuitivement, mais va de pair avec certaines difficults, comme nous le verrons plus loin. Sous cet angle, il devient en outre particulirement clair que la CD en tant que jugement clinique est plus quune caract ristique ou aptitude inhrente la personne. La relativit en fonction du risque est une autre ma nire de tenir compte de facteurs contextuels que dans la relativit situationnelle. Dans le cas de cette dernire, les exigences situationnelles, par ex. la complexit des informations donnes, sont associes aux aptitudes psychiques du patient [2]. Plus les choses sont com plexes, plus les exigences en matire de comprhension des informations par ex. sont leves. Le critre reste cependant la compr hension. Il en va autre A priori, il faut toujours ment dans la relativit en partir dune capacit de fonction du risque. En discernement fonction du profil risque bnfice dune certaine option, dautres aptitudes sont exiges, ou moins. Limportant est que cette exigence ne dpende pas de caractristiques inhrentes cette situation, c omme dans la relativit situationnelle, mais repose sur une estimation normative disant quelles aptitudes sont n cessaires dans une situation dcisionnelle mdicale spcifique, se distinguant par un profil risquebnfice bien prcis. Vu sous cet angle, il devient particulire ment clair que lapprciation de la CD est une dmar che non pas purement descriptive, mais bien aussi nor mative. Lapprciation de la CD quivaut ainsi mettre les aptitudes du patient sur un plateau de la balance, et sur lautre le profil risquebnfice dune option d cisionnelle, CD ou ICD tant le rsultat de ce pesage. Cest donc un jugement clinique impliquant aussi des rflexions normatives. Les difficults dune telle rflexion relative au risque sont de nature aussi bien pratique que thorique. Lexamen du profil risquebnfice dun traitement, de mme que la dfinition de valeurs limites acceptables pour les aptitudes psychiques, ne sont souvent pas

faciles. Il y a en plus le risque quune apprciation de la CD relative au risque porte atteinte au droit dauto dtermination du patient, et que le paternalisme mdi cal revienne par la porte de derrire [13, 14]. Et enfin des situations asymtriques peuvent se prsenter: il est ainsi possible quun patient ayant des aptitudes psy chiques stables soit jug capable de discernement pour consentir un traitement, mais incapable sil le refuse, du fait que son refus peut avoir de trs graves cons quences [15]. Selon Kim [6], une telle asymtrie est cependant acceptable si la CD nest pas quune caract ristique de la personne, mais un jugement clinique in tgrant des facteurs spcifiques la fois de la personne et du contexte. En rsum, la question de la relativit en fonction du risque est lun des plus difficiles dfis conceptuels. Elle est controverse surtout en perspective philosophique thorique [16]. Les chercheurs axs sur la pratique et auteurs de directives sur lapprciation de la CD sont par contre plus unanimes pour une apprciation de la CD en fonction du risque [2, 6, 17].

Apprciation mdicale de la capacit de discernement


A priori, il faut toujours partir dune CD. Elle ne doit tre remise en question que sil y a de trs grands dou tes et des indicateurs srieux dune limitation des apti tudes psychiques dterminantes [2]. Ces indicateurs comprennent des altrations subites du status mental telles que dsorientation, troubles idatoires formels, problmes dattention, de concentration ou de mmoire, de mme quangoisses ou tendances dpressives [18]. Certains comportements peuvent galement tre des indicateurs de dficits psychiques notables, par ex. si un patient se comporte comme si une certaine dcision navait aucune importance pour lui, sil accepte une pro position dun mdecin surlechamp et sans sens critique ou refuse le traitement qui lui est propos. Peut gale ment tre un indicateur dune limitation dune aptitude dterminante le fait quun patient ne puisse ou ne veuille pas faire part de sa dcision, ou sil est en conflit, ambi valent ou bloqu en face dune dcision. Lexistence des aptitudes psychiques dterminantes est en outre mise en doute si le patient ne peut utiliser les informations les plus importantes sur une situation dcisionnelle bien prcise, ou sil na aucune ide de sa maladie et des limites cognitives qui lui sont associes [2]. Lge est lui aussi un facteur de risque daptitudes psy chiques diminues, aussi bien chez les enfants et ado lescents que chez les personnes trs ges [19, 20]. Dautres indicateurs sont certains diagnostics cliniques allant de pair avec une prvalence accrue dICD ou de dficits des aptitudes psychiques dterminant la CD. Les diagnostics les plus examins sont les dmences [20], les troubles cognitifs discrets (mild cognitive im pairment [MCI]) [21], la schizophrnie [22] et la dpres sion [23]. Dans une tude de Vollmann et al. [24], 68% des patients dments, 54% des schizophrnes et 20% des dpressifs ont prsent des dficits dans les apti tudes psychiques dterminantes pour la CD. Dautres
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tudes ont t publies sur les troubles suivants: dlire [25], manie [26], traumatisme crniocrbral [27], intel ligence limite [28], Parkinson [29], gliomes [30] ou trou bles du dveloppement [31]. En plus des tudes chez des patients en institutions psy chiatriques ou homes pour personnes ges, certaines autres se sont intresses lICD dans des hpitaux g nraux. L aussi lICD nest pas inhabituelle, tout comme les limitations des aptitudes psychiques dterminantes. Raymont et al. ont par ex. pu montrer que 48% des pa tients de mdecine aigu ont une ICD [32]. Les situa tions durgence sont elles aussi importantes cet gard. Bien quil ny ait que trs peu dtudes empiriques ce sujet, du point de vue pratique, les petites urgences no tamment semblent poser un dfi en raison du stress mo tionnel. Dans les vraies situations durgence, qui ne laissent pas de temps pour vrifier en dtail la CD, lassistance mdicale est prioritaire. Lapplication de larticlesur lassistance en cas durgence (Code pnal su isse, art. 128) et une attitude adquate sont importantes pour ne pas courir le risque de plainte pour avoir man qu au devoir de diligence.

26 points surtout ne donnent que peu dinformations. Les rsultats en dessous (<16) ou en dessus (>26) par contre ont une certaine valeur prdictive dICD ou de CD resp. [3537].

Apprciation dfinitive: capacit de discernement comme jugement normatif


Lapprciation dfinitive de la CD rsulte dun jugement clinique global, intgrant toutes les informations nces saires. Les rsultats de tests isols ne suffisent pas pour ce faire. Il sagit de transfrer les aptitudes graduellement marques dans un jugement dichotomique (CD ou ICD). Comme il en a t question sous le point de la relativit en fonction du risque, un tel jugement nest jamais que purement descriptif, mais toujours aussi normatif. La question de savoir quelles aptitudes psychiques le patient doit avoir pour tre jug capable de discernement dans une situation dcisionnelle bien prcise se pose elle aussi, et il sagit en outre de confirmer que ces facults sont effectivement prsentes. Sous un angle relatif au risque, lapprciation normative est plus flexible, et de cas en cas, en fonction du profil risquebnfice dune dcision, elle doit tre redfinie.
Remerciements
Cet article a t rdig dans le cadre du projet Urteilsunfhigkeit am Lebensende und deren rztliche Beurteilung. Les auteurs remercient les experts suivants pour leurs prcieuses contributions: Prof. Paul S. Appelbaum (MD, Columbia University, New York), Susanne Brauer (PhD,

Facteurs dterminants pour lapprciation


Des explications donnes sur les facteurs spcifiques de la personne et du contexte dcoulent des implications pour lapprciation de la capacit de discernement, et les points figurant au tableau 1 sont importants pour ce faire [2].

Analyse structure des aptitudes psychiques dterminantes


Il existe plusieurs instruments plus ou moins structurs pour lanalyse des aptitudes psychiques dterminant la CD, dvelopps principalement dans les pays anglo phones, et suivant les critres amricains dAppelbaum et Grisso [2]. Le plus utilis est le MacArthur Com petence Assessment Tool Treatment (MacCATT) [33]. De tels instruments aident analyser les aptitudes d terminantes de manire aussi objective que fiable. Mais il est important de prciser que le recours ces instruments ne peut que dire dans quelle mesure cha cune de ces aptitudes est limite. Leurs rsultats eux seuls ne permettent pas encore dapprcier la CD dune personne. Dautres informations doivent tre obtenues (voir paragraphe prcdent) et intgres dans un juge ment clinique dfinitif [2, 6].

Tableau 1 Points importants pour lapprciation de la CDa. Examen du status psychopathologique Fonctions cognitives (par ex. attention, orientation, mmoire) Facteurs motionnels (par ex. anxit, dpression, tendance suicidaire) Autres symptmes tels que maniaques ou psychotiques (par ex. dlire, troubles idatoires formels, impulsivit) Examen des aptitudes psychiques dterminantes pour la CD (par ex. critres de lASSMb) Comprhension des exigences spcifiques de la situation Nature et complexit de la maladie et des options thra peutiques Autres facteurs situationnels (par ex. urgence, soutien social du patient) Prise en compte des consquences et alternatives dune dcision mdicale Evaluation des chances et risques dun traitement en perspective mdicale, psychologique et sociale Prise en compte de lexistence de traitements alternatifs Rvaluation priodique des aptitudes du patient et de la situation En rfrence Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals [2]. b Consulter les directives de l ASSM Prise en charge de patientes et patients en fin de vie. Directives mdicothiques [3].
a

Intrt des tests cognitifs


Il en va de mme pour les tests cognitifs, comme la Mini Mental State Examination (MMSE) [34]. Bien que la MMSE puisse donner dimportantes conclusions sur les fonctions cognitives des patients, les rsultats de ces tests ne permettent pas de conclure demble quil y a une CD. Il sest avr que des rsultats entre 16 et

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Paulusakademie Zrich), Prof. Dr md. dipl. theol. Bernice S. Elger (Uni versitt Basel), Dr iur. Julian Mausbach (RA, Universitt Zrich), Prof. Dr phil. Mike Martin (Universitt Zrich), Christine Mitchell (RN, MS, MTS, Harvard Medical School), lic. iur. Michelle Salath (MAE, SAMW), PD Dr md. Egemen Savaskan (Universitt Zrich), Prof. Dr iur. Chris tian Schwarzenegger (Universitt Zrich) et Prof. Dr md. Armin von Gunten (CHUV, Universit Lausanne).

Correspondance: Dr phil. Manuel Trachsel Institut fr Biomedizinische Ethik Universitt Zrich Pestalozzistrasse 24 CH-8032 Zrich manuel.trachsel[at]gmail.com

Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Ten myths about decisionmaking capacity. J Am Med Dir Assoc. 2005;6:1004. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Derse AR. Pitfalls in assessment of decisionmaking capacity. Psychosomatics. 2005;44:23743. Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to treat ment: a guide for physicians and other health professionals. New York: Oxford University Press; 1998. Kim SYH. Evaluation of capacity to consent to treatment and re search. Oxford: Oxford University Press; 2010. Cox White B. Competence to consent. Washington, DC: Georgetown University Press; 1994. Vous trouverez la liste des rfrences sous www.medicalforum.ch.

Rfrences recommandes

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