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ENGREF

ECOLE NATIONALE DU GENIE RURAL, DES EAUX ET DES FORETS


N attribu par la bibliothque /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

THESE
Pour lobtention du grade de

Docteur de lENGREF Spcialit : Gnie Bio-Industriel


Prsente et soutenue publiquement le 20 dcembre 2004 par

Wim VAN WASSENHOVE


lEcole Nationale du Gnie Rural, des Eaux et des Forts Centre de Paris

TITRE :

Dfinition et oprationalisation dune Organisation Apprenante (O.A.) laide du Retour dExprience Application la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation.
Devant le jury compos de : Mme Marie-Jos AVENIER M. Jean-Marie JACQUES M. Bernard CHEVASSUS-au-LOUIS M. Yves SOYEUX M. Laurent ROSSO M. Jean-Luc WYBO CNRS - Universit de Lyon III Rapporteur Universit de Namur - Belgique Rapporteur Musum national d'Histoire naturelle Examinateur Ecole Nationale du Gnie Rural, des Eaux et des Forts Examinateur Agence Franaise de la Scurit Sanitaire des Aliments Examinateur Ecole Nationale Suprieure des Mines de Paris Directeur de thse Thse prpare au Ple Cindyniques de lEcole Nationale Suprieure des Mines de Paris - Sophia Antipolis.

Dfinition et oprationalisation dune Organisation Apprenante (O.A.) laide du Retour dExprience


Application la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation.

Durant l'absence de pluie, ce sont les jeunes arbres qui jaunissent les premiers. Les vieux ont des cachettes souterraines qu'on appelle exprience.

Flix Leclerc

Table des matires

Table des matires


Table des matires _______________________________________________________________ i Remerciements _______________________________________________________________ vii De lide de la thse ______________________________________________________________1
Introduction _________________________________________________________________________ La recherche-intervention comme dmarche de recherche _____________________________________ De la conception et de la ralisation dune Organisation Apprenante laide du retour dexprience ___ Structure et prsentation du document _____________________________________________________ 1 3 4 5

Partie I : Prsentation de la problmatique et Apport des concepts thoriques __________ 9


Chapitre 1 : De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation ____________________11
Introduction du premier chapitre ________________________________________________________ 1. Dfinition et caractrisation du systme dacteurs _______________________________________ 1.1. Description gnrale du systme dacteurs _________________________________________ 1.1.1. La matrice de Martel ______________________________________________________ 1.1.2. Les groupes de dcision de Rosness et Hovden _________________________________ 1.1.3. Les quatre groupes dacteurs de la scurit sanitaire des aliments ___________________ 1.1.4. Prsentation du rseau dacteurs de la scurit sanitaire des aliments ________________ 1.2. Description des acteurs : la DGAl, les DDSV et de lobjet principal, lalerte sanitaire _______ 1.2.1. La DGAl _______________________________________________________________ 1.2.2. Les DDSV ______________________________________________________________ 1.2.3. Dfinition et caractrisation des alertes et crises sanitaires_________________________ 1.3. Conclusion _________________________________________________________________ 2. Les dangers lis lalimentation, les cibles potentielles et les moyens de les prvenir et de sen protger. ___________________________________________________________________________ 2.1. Les dangers sanitaires lis une contamination dune denre alimentaire. ________________ 2.1.1. Dfinition et prsentation dune liste de dangers et risques sanitaires. ________________ 2.1.2. Prsentation des cibles potentielles des contaminations alimentaires _________________ 2.1.3. Les origines des toxi-infections alimentaires ___________________________________ 2.1.4. Illustration du risque sanitaire : CAS DE BOTULISME - Fvrier 1999_______________ 2.2. Les dangers lis la responsabilit de la contamination et de sa gestion __________________ 2.2.1. Dfinition et prsentation des dangers et des risques sur le plan de la responsabilit judiciaire. ______________________________________________________________________ 2.2.2. Les acteurs concerns principalement par ces risques. ____________________________ 2.2.3. Illustration partir dun cas : Exemple Listria - juin 2000________________________ 2.3. Quels sont les moyens de se prvenir de ces dangers? ________________________________ 2.3.1. Prvention des dangers et des risques sanitaires _________________________________ 2.3.2. Prvention des dangers lis aux responsabilits _________________________________ 2.3.3. Identification des dangers et des risques mergents dans le systme _________________ 3. Les enseignements des alertes et des crises passes ______________________________________ 3.1. Les crises passes ____________________________________________________________ 3.1.1. ESB : crise majeure en Europe et dans le monde ________________________________ 11 11 11 12 12 13 16 19 19 21 22 25 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 34 34 38 40 42 42 42

3.1.2. Une crise de listeria avec lpisode rillettes en France (janvier 2000) ________________ 3.1.3. Les toxi-infections alimentaires : des cas nombreux et sous estims _________________ 3.2. Rpercussions de ces crises sur le systme alimentaire _______________________________ 3.2.1. Lvolution de la politique globale ___________________________________________ 3.2.2. En terme de rglementation : volution________________________________________ 3.2.3. Sur le systme dacteurs : changement des attitudes ______________________________ 3.3. Des dysfonctionnements restants ________________________________________________ 3.3.1. Dysfonctionnements du systme alimentaire en France ___________________________ 3.3.2. Dysfonctionnements des acteurs clefs de cette tude : la DGAl les DDSV ___________ 3.3.3. Une piste de solution ______________________________________________________ Conclusion du premier chapitre _________________________________________________________

43 44 45 45 46 47 48 48 49 53 55

Chapitre 2 : Apport du concept dOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires_____________________________________________________________61
Introduction du deuxime chapitre _______________________________________________________ 1. Dfinitions des concepts clefs _______________________________________________________ 1.1. Le concept Organisation et la situation des Sciences de lOrganisation __________________ 1.1.1. Un modle conceptuel de lorganisation comme premire grille de lecture ____________ 1.1.2. Lorganisation et les risques ________________________________________________ 1.1.3. Conclusion______________________________________________________________ 1.2. Apprendre __________________________________________________________________ 1.2.1. Lapproche constructiviste _________________________________________________ 1.2.2. Deux modles dapprentissage ______________________________________________ 1.2.3. La connaissance, la comptence et lexprience. ________________________________ 1.2.4. Conclusion______________________________________________________________ 1.3. Organisation et apprentissage : lOrganisation Apprenante. ____________________________ 1.3.1. Apprentissages organisationnels et organisations apprenantes. _____________________ 1.3.2. Dfinitions de lorganisation apprenante_______________________________________ 1.3.3. Les caractristiques dune O.A., les obstacles et sa mise en uvre. __________________ 1.4. Illustration dorganisations apprenantes dans le domaine des risques ____________________ 1.4.1. Un exemple dans le domaine de ladministration et de lagro-alimentaire _____________ 1.4.2. Deux exemples autres que lagro-alimentaire ___________________________________ 1.5. Conclusion _________________________________________________________________ 2. Limprative ncessit dapprentissage des organisations face aux risques ___________________ 2.1. Changement denvironnement et lapprentissage ____________________________________ 2.1.1. Environnement, apprentissage, adaptation, changement___________________________ 2.1.2. Conclusion______________________________________________________________ 2.2. Pourquoi et comment apprendre continuellement dans les activits risques? _____________ 2.2.1. Changement et risques ____________________________________________________ 2.2.2. La complexit des activits, des organisations et des environnements risques ________ 2.2.3. Complexit, changement et incertitude ________________________________________ 2.2.4. Apprendre des incidents et des accidents ______________________________________ 2.2.5. Une fonction publique forcment apprenante ___________________________________ 2.3. Quelles formes dapprentissage sont prsentes dans la DGAl et les DDSV ? ______________ 2.3.1. Lapprentissage formel ____________________________________________________ 2.3.2. Lapprentissage informel___________________________________________________ 2.3.3. Quantification de lapprentissage dans lorganisation_____________________________ 3. Sources de connaissance sur le risque ________________________________________________ 3.1. Sources ____________________________________________________________________ 3.1.1. La tradition, lthique _____________________________________________________ 3.1.2. Rglementation et la loi____________________________________________________ 3.1.3. Lintuition ______________________________________________________________ 3.1.4. La pratique, le savoir-faire, lexprience, la comptence __________________________ 3.1.5. Le raisonnement _________________________________________________________ 3.2. Mthodes didentification et dvaluation des risques ________________________________ 3.2.1. Gnralits______________________________________________________________ 3.2.2. Les statistiques __________________________________________________________ 3.2.3. La sret de fonctionnement ________________________________________________ 3.2.4. Apprciation du risque : quantification et qualification du risque____________________ 61 61 62 62 63 66 66 67 67 70 71 72 72 73 75 82 82 84 86 86 86 87 89 90 90 91 92 92 92 93 93 93 94 94 95 95 95 95 96 96 97 97 97 97 99

ii

Table des matires

3.2.5. Retour dexprience ______________________________________________________ 99 Conclusion du deuxime chapitre _______________________________________________________ 100

Chapitre 3 : Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience_____107


Introduction du troisime chapitre ______________________________________________________ 1. Dfinitions et mthodes de retour dexprience ________________________________________ 1.1. Retour dexprience : dfinitions du concept ______________________________________ 1.1.1. Quest ce que le retour dexprience ? _______________________________________ 1.1.2. Objectifs dun retour dexprience __________________________________________ 1.1.3. La mise en place dun retour dexprience ____________________________________ 1.1.4. Les principaux cueils et freins face au retour dexprience ______________________ 1.2. La gestion des connaissances et les bases de donnes________________________________ 1.2.1. Lintrt de la gestion du savoir-faire et de lexprience. _________________________ 1.2.2. Mthodes et outils pour la gestion de la connaissance ___________________________ 1.3. Exemples et illustrations ______________________________________________________ 1.3.1. Quelques exemples de retour dexpriences et de bases de donnes_________________ 2. Approches avec un apport certain pour la these________________________________________ 2.1. Mmoire base des cas_______________________________________________________ 2.2. La mthode de retour dexprience REX du CEA__________________________________ 2.2.1. Lobjectif du REX ______________________________________________________ 2.2.2. Les sources dexprience et sa manipulation __________________________________ 2.2.3. Une mthode de retour dexprience dans un systme de gestion de connaissances ____ 2.3. Le retour dexprience REXAO ________________________________________________ 2.3.1. Formalisation de lexprience ______________________________________________ 2.3.2. Capitalisation et partage de lexprience______________________________________ 2.3.3. Conclusion_____________________________________________________________ 3. Le retour dexprience et les risques, lO.A. et le systme tudi ___________________________ 3.1. Le retour dexprience et les risques _____________________________________________ 3.1.1. Les accidents et les incidents_______________________________________________ 3.1.2. Le retour dexprience dans le monde industriel : tat des lieux ? __________________ 3.2. Le retour dexprience et lO.A. ________________________________________________ 3.2.1. Le cycle de retour dexprience ____________________________________________ 3.2.2. La matrise du cycle de retour dexprience ___________________________________ 3.2.3. Vers un apprentissage organisationnel _______________________________________ 3.3. Formes de retour dexprience prsentes dans lorganisation tudie ___________________ 3.3.1. Les objectifs dun retour dexprience pour lorganisation tudie _________________ 3.3.2. Le retour dexprience dans les services vtrinaires ____________________________ 3.4. Bilan des mthodes et apports significatifs la thse ________________________________ 3.4.1. Dans la philosophie de la mthode REX _____________________________________ 3.4.2. Bilan des apports des mthodes pour la formalisation de lexprience _______________ 3.4.3. Capitalisation de lexprience ______________________________________________ Conclusion du troisime chapitre _______________________________________________________ 107 107 107 108 108 109 110 111 111 113 115 115 118 118 120 120 121 122 123 123 124 125 125 125 125 126 126 127 128 129 129 129 129 132 133 133 134 135

Partie II : La mise en uvre oprationnelle____________________________________ 141


Chapitre 4 : Mise en uvre oprationnelle de lOrganisation Apprenante par le retour dexprience : dmarche de modlisation __________________________________________143
Introduction du quatrime chapitre _____________________________________________________ 1. Prsentation de la demarche gnrale de modelisation __________________________________ 1.1. Rappel sur la modlisation ____________________________________________________ 1.1.1. Que ce quune modlisation, un modle ?_____________________________________ 1.1.2. Quelles mthodes, quelles dmarches, quels outils ? ____________________________ 1.2. Quelles sont les attentes vis vis des modles? ____________________________________ 1.2.1. Les attentes gnrales dun modle__________________________________________ 1.2.2. Les attentes par rapport aux objectifs ________________________________________ 1.3. Prsentation de la dmarche gnrale de modlisation _______________________________ 1.3.1. Rsum de la modlisation ________________________________________________ 143 144 144 144 146 148 149 149 150 152

iii

Analyse du systme tudi et dtermination des caractristiques et des variables ______________ 154 2.1. Les mthodes danalyse ______________________________________________________ 154 2.1.1. La collecte documentaire__________________________________________________ 154 2.1.2. Observation ____________________________________________________________ 154 2.1.3. Les entretiens semi-directifs _______________________________________________ 155 2.1.4. La participation des activits _____________________________________________ 155 2.2. Lanalyse, les caractristiques et les variables dgages______________________________ 155 2.3. Formalisation de la connaissance en vue de loprationalisation de lOrganisation Apprenante156 2.3.1. Une organisation qui a besoin dun apprentissage ______________________________ 156 2.3.2. Lorganisation apprenante_________________________________________________ 157 2.3.3. Le retour dexprience et lobjet de la modlisation : la gestion dune alerte sanitaire___ 157 3. Dveloppement dune mthode de retour dexprience et une analyse de risques ______________ 158 3.1. Dveloppement du modle cognitif de la gestion dune alerte sanitaire : le formalisme du retour dexprience _____________________________________________________________________ 158 3.1.1. Les trois approches de la modlisation de lexprience retenues ___________________ 158 3.1.2. Comparaison des trois modlisations ________________________________________ 160 3.1.3. Argumentation du choix du formalisme pour ce travail__________________________ 161 3.1.4. Le formalisme du modle cognitif __________________________________________ 162 3.2. Cration du modle normatif par simulation_______________________________________ 163 3.2.1. Cycles hypothtiques_____________________________________________________ 163 3.2.2. Enseignements__________________________________________________________ 163 3.2.3. Analyse des risques ______________________________________________________ 164 3.2.4. Le cycle de modlisation par le retour dexprience : une dmarche de connaissance et daction ______________________________________________________________________ 164 3.2.5. Mta-cognition et lapprentissage en double boucle _____________________________ 165 3.3. Intgration dune analyse des risques : une deuxime simulation sur le modle cognitif _____ 167 3.3.1. Du retour dexprience la mesure de risque : identification des vnements redouts, une modlisation cognitive complmentaire ______________________________________________ 167 3.3.2. Simulation : qualification et quantification ____________________________________ 170 3.3.3. Perspectives____________________________________________________________ 172 Conclusion du quatrime chapitre ______________________________________________________ 173

2.

Chapitre 5 : De la mise en uvre dune Organisation Apprenante pour grer les risques sanitaires des aliments _________________________________________________________179
Introduction du cinqUime chapitre _____________________________________________________ 179 1. De la modlisation du retour dexprience vers une mthodologie de retour dexprience_______ 180 1.1. Introduction ________________________________________________________________ 181 1.1.1. Objectifs de la mthode___________________________________________________ 181 1.1.2. Les acteurs et les utilisateurs de la mthodologie _______________________________ 182 1.2. Les tapes de la mthodologie de retour dexprience _______________________________ 183 1.2.1. ETAPE 1 : Collecte dinformation sur le cas traiter ____________________________ 183 1.2.2. ETAPE 2 : Les entretiens individuels ________________________________________ 184 1.2.3. ETAPE 3 : Lanalyse et la formalisation de la connaissance et de lexprience ________ 184 1.2.4. ETAPE 4 : Etablissement de lhistoire commune _______________________________ 186 1.2.5. ETAPE 5 : La runion de partage et de simulation ______________________________ 187 1.2.6. ETAPE 6 : Ralisation dun document _______________________________________ 189 1.2.7. Illustration : Alerte Listria DDSV 21 - Avril 2001 _____________________________ 189 1.2.8. Etape analyse des risques : les vnements redouts_____________________________ 192 1.3. Conclusion ________________________________________________________________ 193 2. Questionnement sur la mise en uvre pratique dune mthode de capitalisation de lexprience dans une base de donnes _________________________________________________________________ 194 2.1. Recueil des attentes des futurs utilisateurs : Quel est le caractre opratoire du retour dexprience ? ____________________________________________________________________ 195 2.1.1. Quels cas pour le retour dexprience? _______________________________________ 195 2.1.2. La base de donnes ______________________________________________________ 198 2.1.3. La gestion et la saisie de la base de donnes, doivent-elles tre faites en temps rel ou froid ? ______________________________________________________________________ 201 2.1.4. Saisie de la base de donnes _______________________________________________ 203 2.1.5. Consultation de la base de donnes __________________________________________ 204

iv

Table des matires

2.2. Conclusion ________________________________________________________________ Proposition dune mise en uvre pratique ____________________________________________ 3.1. Les caractristiques pratiques de loutil __________________________________________ 3.1.1. Une structuration en plusieurs niveaux _______________________________________ 3.1.2. Confidentialit des donnes________________________________________________ 3.1.3. Autres outils et modules pour la mise en place de lOrganisation Apprenante _________ 3.1.4. Retour dexprience et Assurance Qualit ____________________________________ 3.1.5. Lengagement de la hirarchie _____________________________________________ 3.1.6. Conclusion_____________________________________________________________ 3.2. Lapport possible et souhaitable de loutil ________________________________________ 3.2.1. Apport propos : visualisation avec un schma_________________________________ 3.2.2. Points forts ____________________________________________________________ 3.2.3. Points faibles ___________________________________________________________ 3.3. Premires mises en uvre et tests _______________________________________________ 3.3.1. Premires appropriations de la mthode par des inspecteurs ______________________ 3.3.2. Plan dexprimentation et validation plus grande chelle _______________________ Conclusion du cinquime chapitre ______________________________________________________ 3.

205 206 206 206 207 207 208 209 209 210 210 212 213 213 213 214 218

Conclusion Gnrale et Perspectives ______________________________________________221


Rcapitulatif des chapitres ____________________________________________________________ Rappel des objectifs : transformer lorganisation en une organisation plus apprenante _____________ Solution propose : une organisation apprenante laide du retour dexprience _________________ Dans quelle mesure la solution correspond aux objectifs avancs ? ____________________________ Perspectives _______________________________________________________________________ La suite immdiate de ces travaux : la mise en place de loutil ________________________________ La mise en place dune culture dapprentissage____________________________________________ Le retour dexprience situ dans la philosophie de la dfense en profondeur (DEP)_______________ 221 222 223 224 226 226 227 228

Annexes _____________________________________________________________________233
Annexe 1 : les alertes sanitaires ________________________________________________________ 235 Annexe 2 : les organigrammes _________________________________________________________ 243 Annexe 3 : les principaux dispositifs et leurs moyens ________________________________________ 247

Remerciements

Remerciements
Je tiens en premier lieu remercier les membres du jury qui ont accept de critiquer et de juger le prsent travail : Mme Marie-Jos Avenier (Directeur de recherche au CNRS - Universit de Lyon III) qui a accept dtre rapporteur de ce travail. Je la remercie particulirement pour la qualit de ses remarques, ses critiques et ses conseils. M. Jean-Marie Jacques (Professeur lUniversit de Namur Belgique) galement rapporteur de cette thse, manifestant ainsi son intrt pour mes travaux. M. Bernard Chevassus-au-Louis (Prsident du Musum national d' Histoire naturelle) qui ma fait le grand honneur dassurer la prsidence de ce jury. M. Yves Soyeux (Professeur lEcole Nationale du Gnie Rural, des Eaux et des Forts) pour ses remarques pertinentes sur mon travail. M. Laurent Rosso (Directeur du laboratoire d' tudes et de recherches sur la qualit des aliments et sur les procds agro-alimentaires lAgence Franaise de la Scurit Sanitaire des Aliments) pour le regard pratique quil a port sur mon travail. M. Jean-Luc Wybo (Matre de recherche lEcole Nationale Suprieure des Mines de Paris) qui ma accord sa confiance en prenant la direction de cette thse.

Je tiens remercier M. Claude Millier, directeur de la formation doctorale Abies, qui ma accueilli et qui ma permis dobtenir le titre de docteur en gnie bio-industriel. Je remercie galement les personnes de la Direction Gnrale de lAlimentation et des Directions Dpartementales des Services Vtrinaires qui mont accueilli et qui ont contribu ces travaux de par leur aide intellectuelle et logistique. Je cite particulirement Mme Annie Soyeux de la DGAl et lquipe de la DDSV des Alpes Maritimes sous la direction de M. Pierre Boutet et de Mme Vronique Fajardi, responsable du service hygine alimentaire. Je suis reconnaissant pour laccueil chaleureux de tout le personnel lors de ma prsence au sein de la DDSV pendant plus de 6 mois. Je remercie galement la DDSV du Sarthe sous la direction de M. Didier Boisseleau et de M. Laurent Lasne, la DDSV du Var, la DDSV des Bouches du Rhne, la DDSV de la Haute Garonne, la DDSV de lAude, la DDSV des Ctes dOr et le personnel du bureau des alertes sanitaires de la DGAl. Je remercie Jean-Luc Wybo qui, lpoque en tant que directeur du Ple Cindyniques, ma accueilli dans son laboratoire et ma propos de faire cette prsente thse. Je suis trs reconnaissant Franck Guarnieri, actuellement responsable du Ple Cindyniques, pour la qualit de ses conseils et la rigueur de ses remarques pendant la dernire anne de cette thse, qui ont fortement soutenu la ralisation de ce travail de recherche.

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Remerciements

Merci Denis Overal, Paul Mengual, Edouard Legoff, Julien Cambon et Emmanuel Garbolino, les conseils pour prparer ma soutenance orale ont t bien utiles. Paul et Manu, mes collges de bureau, merci pour les bons moments et la bonne ambiance. Je remercie galement tous ceux sans qui cette thse ne serait pas ce quelle est, aussi bien par les discussions que jai eues avec eux, par leurs suggestions ou leurs contributions. Merci toute lquipe de Ple Cindyniques et son ambiance chaleureuse, merci Myriam Lavigne pour le travail administratif, merci Samuel Olampi pour le soutien logistique sur le plan informatique et pour ses cours en mcanique autour dun caf Un merci Manu pour sa prsence lors de ma soutenance Paris et pour laide logistique, cela ma permis dapprhender srnement la prsentation. Merci mes parents de me laisser partir au large, loin de ma Belgique natale, pour leur soutien inconditionnel dans les moments difficiles. Sylvie, sans toi, je naurais jamais termin ce travail

Cette thse est ddie Auguste, Maria et Jrme, qui dorment sous les arbres

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De lide de la thse

De lide de la thse
Starfleet to scoutship, please give your position, Over. I'm in orbit around the third planet from the star called the sun. Over. You mean its the earth? Over. Positive. It is known to have some form of intelligent species. Over. I think we shoud take a look Third Stone from the Sun - Jimi Hendrix

INTRODUCTION Les crises alimentaires ont secou la France et lEurope au cours des dernires annes. Le risque alimentaire et la sant publique, la scurit des aliments ou sret alimentaire1 sont devenus une proccupation majeure de la population lie la fonction essentielle de se nourrir. Dans notre socit occidentale, la crainte de la pnurie alimentaire nexiste plus pour la majorit des populations, laliment est, entres autres, de plus en plus recherch pour ses vertus mdicales, prventives ou curatives. Ceci entrane un changement de proccupation : la question nest plus aurais-je manger ? mais que vais-je manger pour ne pas tre malade ? . Lvolution de la socit moderne a apport de nombreuses amliorations (par exemple le rfrigrateur, une amlioration technique considrable). Paradoxalement, ces nouvelles caractristiques favorisent une sensibilit accrue aux crises. Selon Bernard Chevassus-auLouis, une crise alimentaire moderne est une crise dont le dclencheur est sanitaire, mais dont lampleur ne dpend gure de limportance de ce dclencheur initial et aura des consquences pouvant tre considrables en termes socio-conomiques, alors que les impacts demeureront faibles en termes de victimes sanitaires ou dapprovisionnement alimentaire. Le systme alimentaire moderne est selon Chevassus-au-Louis durablement instable. Ce systme instable transforme une perturbation minime et locale en crise majeure [Chevassusau-Louis 2002]. Notre socit est soumise des alertes et des crises alimentaires et la population attend et exige de la part de lEtat et des professionnels quils rduisent les risques au minimum. Les rcentes crises de Listeria, vache folle, dioxine et la grande mdiatisation de ces vnements dveloppent la sensibilit de la population cette problmatique. Les responsables politiques et les instances administratives comme les Directions des Services Vtrinaires sont confrontes des problmes de responsabilit, les particuliers portent de plus en plus facilement plainte au tribunal contre ladministration, les dcideurs publics ou les industriels. Mais malgr tout, le risque zro nexiste pas. Il faut vivre avec le risque tout en essayant de le rduire constamment. Le besoin scuritaire sexprime de faon exacerbe alors que la scurit
La scurit alimentaire , contrairement lusage commun, dsigne en fait la scurit des approvisionnements alimentaires en quantit et qualit (norme Afnor).
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De lide de la thse

des aliments na jamais t aussi bien assure2 : grce aux performances remarquables de lpidmio-surveillance, de la veille sanitaire et la vigilance accrue de tous les acteurs de la sant publique vis--vis de lmergence des problmes lis lalimentation, la prvalence relle des accidents ne cesse de diminuer (de faon inversement proportionnelle lamplification de leur exploitation mdiatique). Cependant, les toxi-infections alimentaires ont un impact important sur le plan sanitaire. Pour souligner limportance de lhygine alimentaire, fin 1987 lhypothse tait mise que les toxiinfections alimentaires collectives (TIAC) concernaient en France 1 million de malades et cotaient 300 million de
    
!"#$%&  '#$)( dans les pays dvelopps, environ 10% de la population souffre chaque anne de toxiinfections alimentaires. Aux Etats-Unis les infections par Salmonelles cotent chaque anne plus de 2 milliards de $. Au del du cot mdical et social, apparait un enjeu conomique plus important. Les dernires annes, combien dentreprises ont dpos le bilan suite une crise alimentaire ? Une alerte alimentaire mal gre surtout au niveau de la communication peut provoquer des pertes non ngligeables pour une entreprise, comme par exemple, Coca Cola en 1999 et Perrier en 1990 (affaire du benzne) dans le secteur des boissons. Suite aux crises de Listria, le secteur des producteurs de charcuteries a subi des pertes considrables. Yves Cerisier [Cerisier, 1998] a estim plus de 2 millions de %+*,'#$ .-#$'(/01%324 56 78('4- ' lorigine dune flambe pidmique de listriose. Outre les retombes nfastes en termes dimage, les consquences financires peuvent tre majeures pour les industriels. Les cots pour une entreprise suite une crise sanitaire sont multiples : les cots conomiques directs (les produits retirs du march, jets ou dtruits), le cot technique, d aux modifications du processus de fabrication afin de remdier au problme initial source de la crise. Le dernier cot, probablement le plus important, est celui touchant les autres entreprises du mme secteur, cest le cot indirect dune perte dimage. Un problme sanitaire dans une entreprise peut se rpercuter sur tout le secteur [Courvalin, 2001]. Les services de contrle jouent un rle important dans la prvention et la gestion des crises et alertes sanitaires. Les responsabilits des services de lEtat se sont profiles les dernires annes et les inspecteurs se sont intgrs une conscience relative limportance de ces responsabilits. Les enjeux sont majeurs pour les entreprises, la mdiatisation des crises est considrable, les services de lEtat doivent en consquence adapter la politique de gestion en fonction de cette nouvelle ralit. Dans ce contexte, une rflexion sur des voies de progrs pour la prvention et la gestion de ces risques, alertes et crises, est fort souhaitable. Cette rflexion est mene principalement du ct des services de lEtat, notamment par les services de contrle dpendant du Ministre de lAgriculture, la Direction Gnrale de lAlimentation (DGAl) et les Directions Dpartementales des Services Vtrinaires (DDSV).

Les conclusions du Rapport de la Commission denqute parlementaire sur la scurit de la filire alimentaire, Assemble Nationale, avril 2000 : La commission sestime en mesure dassurer que la France offre ceux qui y rsident une alimentation abondante, saine et de qualit . Le caractre imprieux des normes quimpose la puissance publique, le rseau particulirement dense des contrles et des auto-contrles qui y sont pratiqus, les moyens sanitaires de toutes natures qui sy trouvent dploys sont autant de gages de la scurit et de la qualit des aliments offerts au public et des soins qui, en cas de crise, peuvent lui tre administrs .

De lide de la thse

LA RECHERCHE-INTERVENTION3 COMME DEMARCHE DE RECHERCHE Dans cette thse, linterface entre la recherche oprationnelle, les sciences sociales et les recherches sur les risques et le danger est explore. Lapproche adopte se situe dans la recherche-intervention [David, 2000]. Kurt Lewin en 1951 (Action-Research) [Lewin, 1951] est lorigine de cette approche en sciences sociales. Il liait mthodologiquement les connaissances thoriques et les connaissances pratiques. Puis Argyris [Argyris 1985] reprend lide avec lAction Science en 1985, Roy [Roy, 1992] avec la science de laide la dcision. Hatchuel et Moisdon [Hatchuel, 1993], [Moisdon, 1997] proposent avec la rechercheintervention une mthodologie gnrale en science de gestion. La recherche-intervention sest faite en particulier, sur le terrain, autour de la conception et de limplmentation doutils de gestion [Moisdon, 1997]. Cette thse a pour objectif le dveloppement dun outil de gestion. La ralisation de cet objectif sest concrtise grce des investigations sur le terrain et des participations des inspections avec les agents de contrle. Ceci sinscrit parfaitement dans la rechercheintervention. Cette recherche-intervention peut aussi tre nomme recherche oprationnelle. Selon Hatchuel [Hatchuel, 1993] lobjectif de la Recherche Oprationnelle devrait tre de favoriser un processus dapprentissage du demandeur plutt que de chercher la meilleure solution un problme donn. Cest exactement le point de vue retenue pour aborder la problmatique de cette thse. Moisdon [Moisdon, 1997] met laccent sur les liens entre les outils et lorganisation qui est cense les accueillir, montrant que la rencontre entre outil et organisation est rgulirement problmatique et manifeste des difficults dinsertion. Lier la construction de linstrumentation celle de lorganisation elle-mme et laborer un outil signifie alors avant tout intervenir dans lorganisation. Marie-Jos Avenier [Avenier, 2004] sest interrog sur llaboration de savoirs actionnables en PME (petites et moyennes entreprises) et la lgitimit scientifique des ces savoirs. Deux conceptions de la recherche en PME domaine qui peut tre largi ladministration dans le cadre de ce travail coexistent avec deux finalits, une dlaborer des savoirs scientifiques sur la gestion des PME, la seconde ayant comme finalit dlaborer des savoirs pour la gestion des PME. Aucune mthode de recherche nest apparue dtenir de rle privilgi dans llaboration de savoirs actionnables lgitims. La boucle dapprentissage faire pour connatre et connatre pour faire est considre comme essentielle et, selon Avenier, met en relief limportance dun double ancrage des recherches : pistmiques et de terrain, et donne la primaut aux mthodes qualitatives. Ltude de cas est apparue comme un moyen privilgi pour impliquer des PME dans des recherches visant laborer des savoirs actionnables pour la gestion de PME. Elle ouvre la voie des recherches complmentaires sappuyant sur dautres mthodes telles que la recherche-intervention [Avenier, 2004]. Le premier travail consiste en lobservation du dispositif du contrle sanitaire et en la modlisation de la gestion des alertes sanitaires. Selon Lemoigne les mthodes de modlisation lorsquelles se rduisent lanalytique conduisent un extrme appauvrissement. De trop nombreux checs nous ont appris ce quil en cote de traiter simplement des questions complexes, cest dire de rduire des modles simplistes la complexit de la vie, de la socit, de la connaissance. Nous savons aujourdhui que la complexit peut tre source de richesse puisquelle active nos intelligences : plutt que de la simplifier en la mutilant, ne pouvons-nous commencer par lassumer en la modlisant
Comme son nom lindique, la dmarche de recherche-intervention, dveloppe notamment au CGS (Centre de Gestion Scientifique Ecole Nationale Suprieure des Mines de Paris) et au CRG (Ecole polytechnique) est une mthode de recherche en gestion base sur une implication directe du chercheur sur le terrain.
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De lide de la thse

[Lemoigne, 1995] ? Ce travail de thse ne prtend pas appliquer une modlisation systmique de la gestion des alertes sanitaires par les services de contrle. Mais la modlisation retenue pour la formulation de la connaissance de la gestion des alertes sanitaires laisse, malgr une approche de dcoupage analytique, une bonne marge de libert permettant aux utilisateurs de saisir des informations qui sortent dun cadre analytique prdfini. Ainsi des relations entre des actions et des effets, mme entre diffrentes gestions dalertes peuvent tre pris en compte. La caractristique de la mthodologie de la recherche-intervention est fonde sur le principe fondamental consistant mler laction la recherche [Moisdon, 1984]. Il sagit concrtement de mener une recherche en partant dune demande dintervention exprime par la Direction Gnrale de lAlimentation et les Directions Dpartementales des Services Vtrinaires. Cette intervention vise amliorer les performances dune activit donne, rpondre des dysfonctionnements, etc. Dans cette thse, lactivit est la gestion des alertes sanitaires par les services de contrle. Quelles sont les raisons dintervenir dans lorganisation ? Lanalyse des fonctionnements organisationnels travers lintervention permet de rvler les logiques dactions des acteurs quelles soient individuelles ou collectives (dans le sens interactives ), notamment les savoirs mobiliss par ces derniers. Lhypothse ainsi avance est que ces logiques ne sexpliquent pas spontanment. Une des raisons est que les acteurs en prsence ne sont pas toujours conscients des logiques en question : ceci est dautant plus vrai pour les savoirs pratiques qui sont implicites et sexpriment essentiellement dans laction. Un autre argument avanc pour justifier ce mode dobservation participante est que les points de vue des acteurs sont par essence dynamiques dans le temps : ils se dplacent notamment sous limpact de certains vnements qui viennent faire voluer leurs connaissances. Par consquent, une attitude purement observatrice de type interviews donnerait en quelque sorte une image tronque et statique du processus. Le suivi de lvolution des points de vue pendant lintervention permet au contraire de mener une analyse plus dynamique. Lavantage dune approche intervention rside dans la comprhension et dans la richesse dinterprtation quelle permet. Cette mthodologie, btie sur la recherche intervention, avec des investigations sur le terrain, a aid dresser un tableau du fonctionnement de lorganisation de la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation. DE LA CONCEPTION ET DE LA REALISATION DUNE ORGANISATION APPRENANTE A LAIDE DU RETOUR DEXPERIENCE Le Ministre de lAgriculture Canadien en collaboration avec le Centre Canadien de Gestion4 sest questionn sur la modernisation de ladministration canadienne afin damliorer lorganisation et la performance sans pour autant se focaliser sur les aspects techniques. La voie daction entreprise est celle de lapprentissage. Ils ont avanc et argument le recours au concept d Organisation Apprenante .

Le Centre canadien de gestion (CCG), Formation et perfectionnement Canada (FPC) et Formation linguistique Canada (FLC) se sont runis sous une mme bannire, l'cole de la fonction publique du Canada. L'cole, qui a ouvert ses portes le 1er avril 2004, cre une approche plus unifie de lapprentissage et du perfectionnement dans la fonction publique fdrale. http://www.myschool-monecole.gc.ca/main_f.html.

De lide de la thse

Dans la problmatique situe au dbut de lintroduction et dans ce cadre de la rechercheintervention, la thse dfendue dans ce travail est la suivante : Confronte la gestion des risques, une organisation se doit dtre apprenante. Dans le cadre de travaux de recherches sur lanalyse et la conception de modles dorganisation, la question se pose Quels modles dorganisation pour une gestion des risques efficace ? . La question de lamlioration du fonctionnement dune organisation, une organisation centre sur la gestion des risques, est tudie dans ce travail. Les dysfonctionnements analyss dans lorganisation amnent conclure un manque dapprentissage par lorganisation. Labsence de possibilits dapprentissage reprsente une faille dans la gestion des risques dont les consquences peuvent tre graves. Cet apprentissage est ncessaire pour amliorer, pour progresser et pour sadapter. Le travail soriente vers les formes dapprentissage organisationnel. Comment peut-on rendre lorganisation et ses acteurs apprenants ? Les diffrentes formes dapprentissage sont analyses et une forme spcifique est retenue, le retour dexprience. Ce retour dexprience va tre concrtis dans un outil mthodologique, intgr dans lorganisation tudie. Un modle dorganisation permettant de rendre lorganisation apprenante est propos : le modle de la boucle dapprentissage / boucle de progrs . La boucle dapprentissage et la boucle de progrs sont les deux faces dun mme objet : le modle normatif de lorganisation. Dune part, la boucle dapprentissage dsigne lobjectif du modle de lorganisation : un processus dapprentissage permanent dans lorganisation. Lapprentissage renvoie donc un processus dans le fonctionnement de lorganisation en tant quvolution des capacits dadaptation dune entit son environnement. Dautre part, la boucle de progrs renvoie une modification de la structure de lorganisation dfinie comme un systme. Le principe de la boucle de progrs est de structurer lorganisation ou encore de restructurer lorganisation suite des changements importants de lenvironnement. Une mthode de retour dexprience est dveloppe comme la base et comme le cur dun dispositif dapprentissage. Autour de cette mthode de retour dexprience se dcline plusieurs outils, comme une mthode d' analyse du risque, une base de donnes de retour dexprience, une base de donnes rglementaire, qui sarticulent pour former un outil de gestion cohrent, rpondant plusieurs questions des diffrents acteurs de lorganisation. Linstauration de cet outil de gestion modifie lorganisation en intgrant une boucle dapprentissage et une boucle de progrs, cet outil transforme lorganisation en une Organisation Apprenante, une boucle qui fait le lien entre la gestion et la prvention des risques. STRUCTURE ET PRESENTATION DU DOCUMENT Ce manuscrit se compose de deux parties. La premire compte trois chapitres. La seconde rassemble deux chapitres. La premire partie introduit la problmatique, prsente des acteurs du systme tudi et apporte les concepts thoriques et les analyses du terrain pour le dveloppement de la modlisation.
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De lide de la thse

Le premier chapitre concerne une description de lorganisation en place avec lidentification des dangers et des risques prsents et une description de quelques grandes crises et alertes sanitaires lies lalimentation. La question de lamlioration de la gestion de ces alertes et crises se pose. Une rponse explorer est propose avec lapprentissage comme boucle entre la gestion et la prvention. Le deuxime chapitre dfinit les concepts dorganisation et dapprendre. Lapprentissage organisationnel et lorganisation apprenante sont aussi tudis. Ces concepts sont mis en relation avec le risque et avec les organisations qui font face aux dangers et risques. De l, le concept de retour dexprience est retenu pour une analyse en profondeur. Le troisime et dernier chapitre de la premire partie de la thse est consacr au concept de retour dexprience et son apport est motiv. La deuxime partie concerne le dveloppement de lapport de la thse et la prsentation dune mise en uvre des propositions thoriques. Le quatrime chapitre prsente la modlisation de lO.A. pour lorganisation de la gestion de la scurit sanitaire des aliments. La dmarche de modlisation rsume schmatiquement le manuscrit, chaque phase de modlisation correspond une partie du manuscrit. Elle est loutil de dialogue avec le lecteur dans la prsentation de ce travail de thse. La prsentation de la formalisation de la connaissance en vue de la modlisation de lOrganisation Apprenante consiste en le dveloppement dun retour dexprience, fond sur des concepts thoriques prsents dans les chapitres prcdents. Une perspective de couplage avec une mthode danalyse des risques est dveloppe. Le cinquime et dernier chapitre de la thse dtaille une modlisation de lO.A. en un outil concret. Il fait galement office de chapitre dexprimentation et de validation de loutil par la proposition dun plan de mise en uvre. Lexprimentation concerne le systme concret. Lusage, linterprtation et les nouvelles connaissances acquises pour amliorer notre modlisation consistaient en un processus itratif tout le long de ltude. La validation se prsente sous la forme de recommandations pour la mise en place du systme.

De lide de la thse

Rfrences [Argyris, 1985] Argyris, C. Action Science, Concepts, methods, and skills for research and intervention. San Francisco: Jossey-Bass. 1985. [Avenier, 2004] Avenier M.J. L'laboration de savoirs actionnables en PME lgitims dans une conception des sciences de gestion comme des sciences de l'artificiel. paratre dans RI PME, septembre 2004. [Catsaras, 2002] Catsaras M. V. Epidmiologie et dclaration des TIAC en 1995,1996 et 1997. Bulletin Bimestriel de la socit Vtrinaire pratique de France, mai/juin/juillet 2000 N3 tome 84 pp174-177. [Cerisier, 1998] Cerisier Y. Limpact conomique des toxi-infections alimentaires. Thse pour le diplme dEtat de docteur vtrinaire, avril 1998. [Chevassus-au-Louis, 2002] Chevassus-au-Louis B. Les crises alimentaires sont-elles durables ? Quatorzime rencontres Scientifiques et Technologiques des Industries Alimentaires. AGORAL 2002 Nancy. [Courvalin, 2001] Courvalin C. Professeur l' ESSEC. Information personnelle. 2001. [David, 2000] David, A. La recherche-intervention, cadre gnral pour la recherche en management ? dans Les nouvelles fondations des sciences de gestion. Elments dpistmologie de la recherche en management. Coordonne par A. David, A. Hatchuel et R. Laufer. Ed. Vuilbert. FNEGE. 2000. [Hatchuel, 1993] Hatchuel A., Moisdon J.C. Modles et apprentissage organisationnel. Cahiers dconomie et sociologie rurales, n 28, 1993. [Lemoigne, 1995] Lemoigne, J.L. Les pistmologies constructivistes. PUF 1995. [Lewin, 1951] Lewin K. Field Theory in social science. New York, Harper & Row. 1951. [Moisdon, 1984] Moisdon J.C. Recherche en gestion et intervention. Revue Franaise de Gestion, n47-48, pp 61-73. 1984. [Moisdon, 1997] Moisdon J.C. Du mode dexistence des outils de gestion. Ouvrage collectif sous la direction de Jean-Claude Moisdon. Sli-Arslan 1997. [Roy, 1992] Roy B. Science de la dcision ou science de laide la dcision. Revue internationale de systmique, vol 6 n5 p 497-529. 1992. [Semal, 2000] Semal J., La scurit des filires agro-alimentaires : de lthique ltiquette. Une confrence-dbat tenue Gembloux le 11 mai 2000. Cahiers Agricultures. 9 : p. 341-345. 2000.

Partie I

Partie I : Prsentation de la problmatique et Apport des concepts thoriques

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

Chapitre 1 : De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation


There must be some kind of way out of here, said the joker to the thief, There's too much confusion, I can't get no relief. All Along the Watchtower Jimi Hendrix

INTRODUCTION DU PREMIER CHAPITRE

Ce premier chapitre du manuscrit dcrit le systme tudi avec ses acteurs. Dans la premire partie, partir dune analyse de lorganisation de la scurit sanitaire des aliments, un acteur particulier, les services de contrle du Ministre de lAgriculture, est mis en avant. A partir de cet acteur, lobjet de cette tude, lalerte sanitaire, est analys. Dans la deuxime partie, une attention est porte aux dangers lis lalimentation et aux moyens de les prvenir. Les risques sanitaires et les risques de responsabilit sont abords avec un questionnement sur les moyens de prvention et protection. Enfin, dans la troisime et dernire partie de ce chapitre, une autopsie des alertes et crises passes est pratique. Les rpercussions de ces crises sur le systme et les dysfonctionnements restants du systme sont examins. Cette constatation de dysfonctionnements introduit la problmatique de la thse. La conclusion de ce chapitre porte sur une voie de solution afin damliorer le fonctionnement organisationnel de lacteur cl de cette tude, linstauration dune organisation apprenante.

1.

DEFINITION ET CARACTERISATION DU SYSTEME DACTEURS

Cette premire partie dcrit le systme tudi et ses acteurs. Lanalyse se fait du gnral au particulier et se termine par la description de lacteur principal avec lanalyse dune activit particulire : la gestion des alertes sanitaires. 1.1. Description gnrale du systme dacteurs

Pour la description des acteurs, la matrice de Martel [Martel, 1993] et les groupes de dcision de Rossness et Hovden [Hovden, 2001] ont t retenus. Ces deux outils aident dcrire, situer, organiser, identifier et prsenter les acteurs et galement donner une place au chercheur et cette tude dans le systme dacteurs concernant une problmatique de risque particulire. Ensuite quelques schmas et organigrammes sont labors pour situer les acteurs du systme de la scurit sanitaire des aliments.

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Chapitre 1

1.1.1.

La matrice de Martel

Cette matrice propose de distinguer les groupes dacteurs autour dune problmatique risques selon leur participation au processus de dcision et linfluence sur la structuration du problme. Dans le cas de ce travail, le problme est le maintien de la scurit sanitaire des aliments un niveau acceptable pour la population franaise.
Tableau 1.1 : Identification des acteurs selon la matrice de Martel [Martel, 1993] Participent directement Fiduciaires Concerns et actifs Traditionnels Participent indirectement Invisibles Concerns mais passifs Derrire les rideaux

Influencent le problme Affects par le problme Influencent et sont affects par le problme

1.1.2.

Les groupes de dcision de Rosness et Hovden

Afin de comprendre les groupes et situations de dcision dans une tude de risque au sens large, Rosness et Hovden [Hovden, 2001] ont propos une reprsentation dans un espace deux dimensions form par la proximit au danger et le niveau dautorit . Dans cet espace, ils peuvent situer les acteurs qui manipulent des objectifs conflictuels (rduction des cots rduction des risques), ceci pour cette tude dans le cadre de la scurit sanitaire des aliments en France.
Niveau dautorit Institutions politiques Politique Instances de rgulation Entreprise Management Planification bureautique Analytique Oprations routinires Managrial GESTION DE CRISE

Personnel

Proximit Distant du danger Horizon lointain Proche du danger Horizon proche du danger

Figure 1.1 : Classes de processus de dcision [Hovden, 2001]

Par proximit de danger, il convient de comprendre le niveau dimplication et la criticit de la situation dcisionnelle. Dans la figure, cinq groupes sont identifis. Le premier nomm Oprations routinires correspond un niveau dautorit assez bas et une distance moyenne ou proche, de manire globale, de la source du danger. Le deuxime groupe, nomm Managrial dans le sens de dcision non programme [Mintzberg, 1973] dtient un haut niveau dautorit et est quelque peu loign des sources de danger. Le troisime groupe dit Analytique o lon retrouve souvent des fonctions de contrle et de planification aussi bien les ingnieurs que les autres designers, est souvent loin de la source de danger et possde un
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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

niveau dautorit bas. Le Politique forme le quatrime groupe identifi ; on y retrouve les corps et agences gouvernementaux dont lobjet de la dcision a des portes sur la mise en place des lois, des normes et des procdures de rgulation. Leur niveau dautorit est lev et ils sont loin de la source de danger. Le cinquime et dernier groupe Gestion de crise concerne les situations o le contexte est extrmement dynamique et les consquences majeures. Les acteurs de lensemble du systme du contrle sanitaire franais sont analyss grce aux matrices, aux schmas et aux organigrammes5.
1.1.3. Les quatre groupes dacteurs de la scurit sanitaire des aliments

La communaut franaise de la scurit sanitaire des aliments est compose de quatre classes dacteurs : lexpertise et la communaut scientifique, lautorit publique, les entreprises et les consommateurs.
1.1.3.1. La communaut scientifique : lexpertise des risques

Cette communaut est compose dorganismes de recherche et dexpertise qui fournissent lappui scientifique aux dcideurs mais aussi le dveloppement technologique des techniques de prparation alimentaire : lAgence Franaise de la Scurit Sanitaire des Aliments (AFSSA), cre en 19986 pour regrouper une expertise disperse, lInstitut Pasteur, lInstitut de Veille Sanitaire (InVS)qui remplace l' ancien Rseau National de Sant Publique, lInstitut National de Recherche Agronomique (INRA), des laboratoires de recherche privs ou publics,
1.1.3.2. Lautorit publique : la gestion des risques

Sur le plan international, trois institutions ont reu des missions complmentaires dans le domaine de la scurit des aliments : l'Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) et l'Office International des Epizooties (OIE). Le programme mixte FAO/OMS sur les normes alimentaires est mis en uvre par la Commission du Codex Alimentarius. L'OIE dfinit les rglements sanitaires applicables aux changes internationaux d'animaux et de produits d'origine animale. Sur le plan europen, l'Union europenne labore depuis plusieurs dcennies un corpus de textes lgislatifs relatifs la scurit alimentaire, la sant, au bien-tre des animaux et au domaine phytosanitaire. La rglementation communautaire en matire de scurit alimentaire a un double objectif, dune part faciliter la libre circulation des marchandises et dautre part obtenir et maintenir un haut niveau de protection sanitaire. La surveillance du respect de la lgislation est principalement du ressort des Etats membres. Cependant, la Commission Europenne veille la bonne application des rgles par le biais de l'Office Alimentaire et Vtrinaire (OAV). La scurit alimentaire relve de la politique des consommateurs, et depuis sa cration en 1995, de la Direction Gnrale de la sant et de la protection du consommateur (DG XXIV). En France, l'organisation des contrles pour la protection de la sant alimentaire relve de la comptence de trois ministres : l'Agriculture, la Consommation (Ministre de l'Economie, des Finances et de l'Industrie) et la Sant (Ministre de l'Emploi et de la Solidarit). Trois de leurs directions, la Direction Gnrale de l'Alimentation (DGAl), la Direction Gnrale de la
Les organigrammes du Ministre, la DGAl et une DDSV sont prsents en annexe II. Loi n 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrle de la scurit sanitaire des produits destins l'homme.
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Chapitre 1

Concurrence, de la Consommation et de la Rpression des Fraudes (DGCCRF) et la Direction Gnrale de la Sant (DGS) mobilisent l'expertise scientifique, participent la dfinition de la politique de recherche dans leur champ de comptences, assurent la tutelle de l'AFSSA, animent le rseau des laboratoires publics ou privs intervenant dans les domaines alimentaires et vtrinaires. Les services chargs de la gestion des risques et en particulier du contrle et de la veille sanitaire dans le domaine de l'alimentation sont organiss en deux grands ples :
Les administrations centrales : la rglementation et la gestion

Ladministration centrale est charge, notamment de la ngociation de la rglementation au niveau communautaire ou international, de la coordination interministrielle nationale, de l' laboration de la rglementation au niveau national et de l' valuation de son application. Les Ministres chargs respectivement de l' agriculture, de la consommation et de la sant se rpartissent ces attributions. Le Ministre de lagriculture, le Ministre de lconomie, finances et industrie et le ministre de la sant font partie de lautorit publique nationale avec la Prfecture au niveau dpartemental et le procureur de la rpublique sur le plan juridique. La Direction Gnrale de l' Alimentation (DGAl), sur la base du Code rural, est essentiellement comptente en matire dhygine des produits animaux et dorigine animale. Pour sa part, la Direction Gnrale de la Concurrence, de la Consommation et de la Rpression des Fraudes (DGCCRF), selon les dispositions du Code de la consommation, intervient sur tous les produits transforms au titre de la loyaut des transactions (tiquetage, additifs, rsidus). Linsuffisance de ses moyens et lmergence tardive des proccupations de sant publique ont cantonn la Direction Gnrale de la Sant (DGS) dans une position marginale [Vie Publique, 2003]. Sa principale intervention en matire alimentaire sexerce au titre du contrle de la qualit des eaux potables et son association llaboration de la rglementation alimentaire est avant tout formelle. Sur le terrain, les Directions Dpartementales de lAction Sanitaire et Sociale (DDASS), dont les effectifs ont souffert de la dcentralisation, ne peuvent assurer un suivi exhaustif du secteur de la restauration collective et des Toxi-Infections Alimentaires Collectives (TIAC) dont elles sont pourtant charges [ENA, 1998]. Comme mentionne plus loin dans ce document, cette tche est souvent effectue sur le terrain par les Services Vtrinaires (DDSV).
Les services dconcentrs : le contrle et la gestion

Des services dconcentrs, placs sous l'autorit des prfets, ont pour mission essentielle le contrle de l'application de la rglementation et la ralisation d'enqutes demandes par l'administration centrale et les prfets. Ces missions sont remplies par les DDCCRF, les DDSV et les DDASS, les services rgionaux de la protection des vgtaux (direction rgionale de l'agriculture et de la fort), dans le primtre de leurs comptences respectives. Les services chargs du contrle de terrain sont pauls par des laboratoires publics nationaux ou dpendant des collectivits territoriales, accrdits pour procder des analyses officielles. A ces services sajoutent les DDJS (Direction Dpartementale de la Jeunesse et des Sports), les Services municipaux dhygine et de sant, la Police, la Gendarmerie, la Police municipale, les Douanes qui disposent de prrogatives multiples de contrle de qualit de denres alimentaires, qui figurent dans le Code de la consommation, le Code rural et leurs textes dapplication. La liste des textes est beaucoup plus importante puisquil existe de nombreuses dispositions communautaires, soit gnrales, soit relatives une denre en particulier. La multiplicit des intervenants publics dans la gestion dune crise alimentaire explique quil est fastidieux de dresser un tableau complet de toutes les

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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

administrations qui se sont vues reconnatre par de multiples textes la mission de veiller la scurit des aliments et qui, des stades diffrents, peuvent intervenir. Dans le cadre de la rforme de l'tat, les ples de comptence regroupant l'ensemble des services de l'Etat en matire de scurit alimentaire sont mis en place dans les dpartements sur linitiative des prfets. La pluridisciplinarit et le croisement des comptences permettent ainsi une meilleure efficacit de l'action des services publics [Vie Publique, 2003]. Il existe donc trois administrations distinctes (DGAl, DGCCRF, DGS) en charge de cette mission qui relvent chacune dun ministre diffrent (Agriculture ; Economie, Finances et Industrie ; Sant) qui sont elles-mmes organises en administrations centrales et locales. Le Prfet (ministre de lintrieur) et le Procureur de la Rpublique (Ministre de la Justice) ont galement des pouvoirs propres reconnus soit par le Code de la Consommation, soit par le Code de procdure pnale. Il faut y ajouter les maires, qui ont galement des prrogatives en matire de sant publique, reconnues par le Code des collectivits territoriales et de multiples autres administrations spcialises (DRIRE, les Douanes, etc.) [De Brosse, 2002].
1.1.3.3. Les consommateurs, les associations de citoyens

S'il a des droits, le consommateur est aussi acteur part entire de sa propre scurit alimentaire et a donc une part de responsabilit : il doit savoir conserver et manipuler les produits. Les consommateurs ne prservent pas seulement la salubrit des produits en les prparant chez eux de manire adquate; ils jouent galement un rle important au niveau de la scurit alimentaire tout au long de la chane en exerant des pressions pour exiger une garantie de la qualit et de la salubrit des aliments. Mais le mouvement consumriste reste en France faiblement structur. Le nombre important dassociations agres en France (19) nest ni une garantie de reprsentativit, ni une preuve de leur capacit agir. Les pouvoirs publics prouvent donc dimportances difficults identifier un interlocuteur [ENA, 1998]. Malgr ce caractre non-structur, la scurit alimentaire fait lobjet dune attente nouvelle de la part des consommateurs. Mais cette attente nouvelle est en dcalage important entre lvaluation du risque par les experts et la perception par les consommateurs. Comme le souligne le sociologue Claude Fisher la transformation croissante des produits par des filires agroalimentaires cre une distance entre [le consommateur] et les aliments, percus de plus en plus comme mystrieux, de vritables Objets Comestibles Non Identifis 7 Ainsi, selon une enqute de CREDOC (Centre de Recherche pour l'Etude et l'Observation des Conditions de vie), commande par la DGAl en dcembre 1997, 55% des franais considraient que les aliments prsentaient des risques pour leur sant. Ce taux a d augmenter suite aux crises alimentaires daprs 1997. Les consommateurs expriment lgard de laliment une mfiance accrue, alors que le niveau de scurit alimentaire samliore8, ce qui incite les dcideurs grer tout autant la crainte du risque que le risque lui-mme. De ce fait, les pouvoirs publics sont conduits prendre leurs dcisions en fonction, non seulement du risque avr, mais aussi de la crainte, mme irrationnelle, exprime par le consommateur.

Raison et draison dans la perception des risques alimentaires, Cahier de nutrition dittique n33, mai 1998, page 297sq. Les conclusions du Rapport de la Commission denqute parlementaire sur la scurit de la filire alimentaire, Assemble Nationale, avril 2000 : La commission sestime en mesure dassurer que la France offre ceux qui y rsident une alimentation abondante, saine et de qualit . Le caractre imprieux des normes quimpose la puissance publique, le rseau particulirement dense des contrles et des auto-contrles qui y sont pratiqus, les moyens sanitaires de toutes natures qui sy trouvent dploys sont le gage de la scurit et de la qualit des aliments offerts au public et des soins qui, en cas de crise, peuvent lui tre administrs .
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Chapitre 1

1.1.3.4.

Les producteurs.

La production est compose de plusieurs tapes. La production primaire renvoie aux premires tapes de la chane alimentaire, c'est--dire aux activits concourant l'obtention de produits non transforms. Le secteur de la transformation des produits alimentaires comprend divers types d'entreprises utilisant des technologies diffrentes selon qu'il s'agit d'industries artisanales traditionnelles ou de petites, moyennes et grandes entreprises. La distribution est l'tape finale de la chane alimentaire. Plusieurs modes de transport peuvent tre utiliss et les points de vente sont varis (marchs en plein air, magasins, supermarchs, etc.). Si lorganisation de la scurit des aliments sobserve dans sa globalit, la majeure partie de la gestion du risque est sous la responsabilit des producteurs, transporteurs, distributeurs et consommateurs. En ralit la matrise de la scurit sanitaire nest, dune part, pas vidente puisque le risque zro nexiste pas et dautre part, la scurit sanitaire nest pas forcment la proccupation principale dune entreprise commerciale. Les services de contrle interviennent pour contrler les dispositifs mis en place par les industriels, et pour grer les alertes en cas de non-conformits. C'est par un effort collectif, celui des professionnels, des organisations de consommateurs et bien sr des services publics que la scurit alimentaire est assure en France. Ils sont tous "acteurs" dans la chane alimentaire. A l'heure actuelle, la qualit et la scurit des aliments reposent sur cinq principes [Vie Publique, 2003] : la responsabilit des oprateurs (producteurs, transformateurs et distributeurs), une rglementation constamment adapte aux volutions scientifiques et techniques, un systme d'agrment et de contrle, assorti de sanctions, exerc par les services publics, une capacit assurer la veille sanitaire et une aptitude grer le risque dans l'urgence.
1.1.4.
1.1.4.1.

Prsentation du rseau dacteurs de la scurit sanitaire des aliments


Description avec la matrice de Martel

Dans cette matrice les acteurs sont classs selon leur participation la problmatique et leur affection par le problme. Les acteurs qui participent directement et influencent la problmatique (lexpertise et la gestion) sont les services de lEtat et lexpertise (lAFSSA par exemple). Le laboratoire de recherche du Ple Cindyniques se positionne dans une participation indirecte (pas de pouvoir sur les dcisions ni possibilit dmettre des avis de grande importance) mais il peut influencer le problme par lanalyse et la proposition damlioration de lorganisation. Les consommateurs se trouvent dans la position de participation indirecte (par lexpression de mcontentement, de peur et de pouvoir lectoral) et dans une position daffection tant la cible potentielle dune denre contamine. Les entreprises agro-alimentaires toutes confondues le long de la chane alimentaire participent directement aux problmatiques de la scurit des aliments par ladoption dune bonne pratique de lhygine alimentaire mais elles sont galement affectes par le problme (perte dimage, perte de clients,) en cas de crise alimentaire.

16

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

Tableau 1.2. Identification des acteurs selon la matrice de Martel [Martel, 1993] Participent directement AFSSA, InVS DGAl, DDSV Filires9, pouvoirs publics Agriculteurs, producteurs, distributeurs Participent indirectement Laboratoire de recherche Ple cindyniques Consommateurs Associations de mtiers

Influencent le problme Affects par le problme Influencent et sont affects par le problme

1.1.4.2.

Description avec les groupes de dcision de Rosness et Hovden [Hovden, 2001]

Dans le premier groupe des oprations routinires se situent les producteurs et les consommateurs. Les consommateurs sont le plus proche du danger dune intoxication parce quils en sont les victimes. Leur niveau dautorit est cependant relativement bas, du fait de leur ignorance et du manque de fdration en associations. Les producteurs, sauf de grands groupes, sont souvent aussi dpasss en cas de crise. Par ce fait ils sont classs dans les oprations routinires, proche du danger mais avec un manque dautorit d lignorance ou la prdominance dautres priorits (la production par exemple). Dans le deuxime groupe, nomm Managrial, se trouvent les DDSV et le bureau des alertes sanitaires de la DGAl. Le troisime groupe dit Analytique est le domaine des experts et scientifiques. Dans le Politique se trouvent les corps et agences gouvernementaux dont lobjet de la dcision a des portes sur la mise en place des lois, des normes et des procdures de rgulation. Le ministre et la DGAl font partie de ce groupe. Le cinquime et dernier groupe Gestion de crise concerne les situations o le contexte est extrmement dynamique, les incertitudes grandes et les consquences majeures. Le bureau des alertes sanitaires, la DDSV et les producteurs touchent ce domaine.
Niveau dautorit Institutions politiques Instances de rgulation Entreprise Management AFSSA, InVS, Planification bureautique Analytique Ple Cindyniques Managrial producteurs Oprations routinires Ministre DGAl Politique Bureau des alertes sanitaires DDSV

GESTION DE CRISE

Personnel

consommateurs Proximit

Distant du danger Horizon lointain

Proche du danger Horizon proche

du danger

Figure 1.2 : classes de processus de dcision

Une crise dans une entreprise particulire peut avoir des rpercutions sur toute une filire (exemple, la crise de listeria et les rillettes en 2000).

17

Chapitre 1

1.1.4.3.

Le choix de lacteur principal

Deux matrices permettent didentifier des acteurs clefs : la DGAl avec le bureau des alertes sanitaires et les DDSV. Ce choix est dfini par lopportunit de travailler en collaboration avec ce service et par le rle principal, la position cl que joue cet acteur dans la scurit sanitaire des aliments (plus que les DDCCRF et DDASS). La place de cette thse de doctorat dans cette problmatique et la place du laboratoire Ple Cindyniques dans ces matrices sont galement dfinies. Dans la suite de ce travail, lanalyse de lorganisation de cet acteur est lobjectif principal. Le rseau et les interactions avec les acteurs offrent le cadre gnral mais ne sont pas tudis en dtail. Les organigrammes qui illustrent la structure de lorganisation du Ministre de lAgriculture, de la DGAl et dune DDSV-type sont prsents dans lannexe II. Ces diffrents groupes dacteurs sont organiss dans un rseau. Corinne Courvalin [Courvalin, 2002] propose le terme rseau htrogne mandat public pour caractriser lensemble des acteurs de lagro-alimentaire et plus particulirement, pour la scurit sanitaire des aliments. Dans son article, les acteurs avec leurs relations sont prsents dans un schma trs fourni et dense dinterrelations, qui illustre bien la complexit du sujet. Le schma informatif suivant (figure 1.3) est moins dtaill et se veut en consquence non exhaustif. Il reprsente la position dune DDSV dans le rseau dacteurs.

DGAl Autres services publics


Procureur de la Rpublique

Prfet

Directeur des Services Vtrinaires - DDSV - Chef de service Hygine Alimentaire (HA) - Adjoint au chef de service HA / responsable qualit - Inspecteurs - Personnel administratif INSPECTION

Responsables qualit / responsables tablissements SERVICE CONSOMMATEURS


Information / ordres/ demandes Action dinspection / Service

Figure 1.3 : Schmatisation du rseau dacteurs en relation avec une DDSV 1.1.4.4. Situation de la thse et de son domaine dapplication dans ce systme.

Lobjectif principal de la puissance publique est dassurer la scurit des citoyens en imposant le respect des rgles aux acteurs, respect qui en ltat des connaissances du moment est susceptible de garantir, a priori, le meilleur niveau de scurit. Pour cela, ladministration dispose comme action prventive de linspection et comme action curative, de la gestion des alertes sanitaires et des crises. La difficult de cette tche vise affiner et adapter les outils et les approches. Des outils pour organiser au mieux les actions prventives selon les moyens
18

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

disponibles, cest dire les inspections (par exemple la programmation des inspections) et organiser au mieux les actions curatives, les gestions des alertes et des crises (par exemple en faisant des retours dexprience). LEtat a galement un rle dinformation (double, sur ce quon sait et sur ce quon ne sait pas) et de prservation de lalimentation la franaise. Cette thse se place dans lorganisation de la DGAl et les DDSV afin damliorer la ralisation de lobjectif principal de la puissance publique au niveau de la scurit sanitaire des aliments (figure 1.4). En introduisant un retour dexprience sur les alertes sanitaires, de nouvelles connaissances peuvent tre gnres pour ensuite amliorer le processus de rduction des risques. Ainsi une boucle peut tre introduite dans lorganisation. Dans la partie suivante ces deux services de lEtat sont prsents.

Objectif principal : assurer la scurit des citoyens fixer des rgles qui doivent tre respectes par les diffrents secteurs dactivits alimentaires
Adaptation de la rglementation la ralit du terrain.

Amlioration Apprentissage -

Processus de rduction des risques - identification - valuation - prvention : inspection - action : rpression

Boucle

Raction face aux risques : alertes sanitaires - Protection : retrait et rappel - Retour dexprience

Objet de la thse

Figure 1.4 : Le processus de gestion des risques alimentaires par la puissance publique

1.2.
1.2.1.
1.2.1.1.

Description des acteurs : la DGAl, les DDSV et de lobjet principal, lalerte sanitaire
La DGAl10
Le cadre gnral

La Direction Gnrale de l'Alimentation (DGAl) fait partie du Ministre de l'Agriculture et de la Pche. Elle exerce les comptences relatives la sant des plantes et des animaux et au contrle de la qualit des produits agricoles et alimentaires. Son champ de comptences est donc centr sur l'hygine, l'organisation des systmes de qualit, la sant animale et vgtale et, plus gnralement, la scurit de la filire alimentaire. Elle travaille en partenariat avec les professionnels et les consommateurs. Pour prendre en compte les profondes volutions de ces dix dernires annes lies aux crises alimentaires11, la Direction Gnrale de lAlimentation (DGAl) sest modernise et a labor une nouvelle stratgie : recentrer son action sur la protection de la sant publique et la scurit sanitaires des aliments (cration du bureau charg des alertes sanitaires en 1999) ; sparer les missions dvaluation du risque sanitaire (avis scientifiques et analyse de linformation), confie lAgence franaise de scurit sanitaire
Dcret no 99-555 du 2 juillet 1999 fixant l'organisation de l'administration centrale du ministre de l'Agriculture et de la Pche - Arrt du 2 juillet 1999 portant organisation et attributions de la Direction gnrale de l'alimentation. 11 Listriose en 1992 et 1993 ; ESB (Encphalopatie spongiforme bovine) en 1996
10

19

Chapitre 1

des aliments (AFSSA) cre en 1999, des missions de gestion de ces risques (rglementation et contrle) ; renforcer la coordination interministrielle, travail en rseau au niveau europen avec le systme communautaire dalerte rapide (RASFF rapid alert system for food and feed) ; dialoguer avec les professionnels et les consommateurs. Forte de ses 190 agents en Administration centrale, la DGAl s' appuie sur 4300 agents en services dconcentrs12, rpartis dans les 100 services vtrinaires dpartementaux et les 22 services rgionaux de la protection des vgtaux. Pour les interventions dpassant le cadre territorial d' un dpartement, la DGAl s' appuie sur la brigade nationale d' enqutes vtrinaires et sanitaires. L' exercice de ses missions vise plusieurs objectifs, prsents dans les paragraphes suivants [OCDE, 2000] :
Agir sur l'ensemble de la chane alimentaire pour prserver la scurit sanitaire des aliments.

A l'amont de la chane alimentaire, la DGAl intervient dans le domaine de la qualit et de la sant des vgtaux, dans le domaine de la sant et de la protection animale. A toutes les tapes de la chane alimentaire, la DGAl conoit, met en uvre et value la rglementation relative l'hygine. Elle s'intresse la production primaire, l'agrment sanitaire des tablissements de transformation des denres destines la consommation humaine, au transport et la distribution de ces denres, la restauration collective. La DGAl participe l'laboration de la rglementation relative la dfinition des produits et ingrdients alimentaires ; elle labore et veille l'application de la rglementation relative la traabilit des produits. Elle dfinit les critres microbiologiques, labore et traite les plans de surveillance et de contrle l'gard des contaminants biologiques et phyto-chimiques, des contaminants de l'environnement et des mycotoxines, des rsidus de mdicaments vtrinaires et des substances interdites que l'on peut trouver dans les aliments. Enfin, elle gre les alertes sanitaires et participe la gestion des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC).
Rapprocher les acteurs professionnels et institutionnels, coordonner les interventions des diffrents partenaires sur le thme de la qualit et de la scurit des aliments, information et communication.

Dans cet objectif, la DGAl mobilise l'expertise scientifique, participe la dfinition de la politique de recherche dans son champ de comptences, assure les tutelles de l'AFSSA, anime le rseau des laboratoires publics ou privs intervenant dans les domaines alimentaires et vtrinaires. Elle coordonne la politique nationale de certification sanitaire aux changes et l'exportation. Elle assure par ailleurs le secrtariat de plusieurs commissions ou conseils comme le secrtariat du Conseil National de l'Alimentation par exemple. Elle valide les guides de bonne pratique hyginique proposs par les professionnels. Elle coordonne les rfrentiels d'inspection, dveloppe et valide les dmarches d'assurance qualit des services de contrle. La DGAl veille la cohrence et la planification des plans de surveillance et de contrle mis en uvre par les services vtrinaires dpartementaux et en valorise les rsultats.
Participer la reconnaissance internationale du modle alimentaire et sanitaire franais

La DGAl suit les travaux de toutes les organisations internationales dans ses domaines de comptence: OCDE, Codex Alimentarius, OEPP, CIPV et OIE afin de participer la reconnaissance du modle alimentaire et sanitaire franais.

12

Voir tableau comparaison des moyens des services dEtat annexe III.

20

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

1.2.1.2.

Le bureau de la surveillance des denres alimentaires et des alertes sanitaires

Au sein de la DGAl la sous-direction de la scurit sanitaire des aliments (SDSSA, voir lorganigramme annexe II) a pour principale mission de contrler la scurit sanitaire des aliments. Cest dire, dassurer la matrise de lhygine des aliments dans chacune des filires agro-alimentaires. Cette action implique le contrle, par le biais des services dconcentrs, le respect des rgles dhygine dans les outils de production, transformation et distribution des produits alimentaires, le contrle de la qualit sanitaire des denres mises sur le march, lvaluation des dispositifs dauto-contrle et la vrification de leur mise en uvre effective par les professionnels. La sous-direction de la scurit sanitaire des aliments comprend quatre bureaux sectoriels (bureau des matires premires, bureau des tablissements de production et de transformation, bureau des tablissements de restauration et de distribution, bureau de la qualit sanitaire des produits de la mer et de leau douce) et un bureau transversal : le bureau de la surveillance des denres alimentaires et des alertes sanitaires (BSDAAS). Ce bureau national est principalement charg de lpidmiosurveillance de la contamination des denres destines la consommation humaine et de la gestion des crises lies la scurit des aliments. En 2002, il comprend neuf agents.
1.2.2. Les DDSV

Les missions des agents des Directions Dpartementales des Services Vtrinaires, dots de pouvoirs de police administrative et judiciaire, sont la protection de la sant publique, la protection de la sant animale et la protection de lenvironnement. Les DDSV du ministre de lagriculture veillent sur lensemble du territoire la bonne application de la rglementation sanitaire et constituent un rseau dalerte privilgi. Un chelon rgional coordonne laction des directions dpartementales sous lautorit du prfet de la rgion. 4300 agents, dont laction est renforce par 9000 vtrinaires sanitaires (qui sont des vtrinaires praticiens placs par un mandat sanitaire sous lautorit des DDSV pour la ralisation de certaines missions de service public) surveillent et contrlent la qualit de lalimentation, du champ lassiette [Vie Publique, 2003].
1.2.2.1. Protger la sant publique

En application des textes lgislatifs et rglementaires en vigueur, les inspecteurs du service dhygine alimentaire des DDSV sont chargs de contrler la qualit sanitaire des denres animales ou dorigine animale mises sur le march franais, cest--dire produites sur le territoire franais, mais aussi celles introduites sur le territoire national en provenance de lUnion europenne ou des pays tiers. Ils participent aux opration alimentation-vacances (OAV) en concertation avec les agents du service de la Rpression des Fraudes. Ils assurent, en collaboration notamment avec les ingnieurs sanitaires de Directions Dpartementales de lAction Sanitiare et Sociale et les agents du Service de la Rpression des Fraudes, la gestion des TIAC, toxi-infections alimentaires collectives (recherche des aliments incrimins, enqute dans les tablissements de fabrication ou dlevages dorigine).
1.2.2.2. Protger la sant animale

La garantie de salubrit des denres repose sur la surveillance de la sant des animaux dlevage. Les DDSV vrifient lidentification des animaux et contrlent lensemble des conditions de production. Les DDSV contrlent les lieux dlevage et de vente danimaux de compagnie et peuvent sanctionner les manquements constats, en cas de non-respect des rgles relatives au bien-tre des animaux ou de la rglementation sanitaire.

21

Chapitre 1

1.2.2.3.

Protger lenvironnement

Certains agents des DDSV sont inspecteurs des installations classes. Ils effectuent alors leurs missions sous lautorit du Ministre en charge de lenvironnement. Ils ont pour mission principale de sassurer que les levages, les industries agro-alimentaires ou dautres installations classes nont pas dimpact dfavorable sur lair, leau, la flore et la faune.
1.2.2.4. Les laboratoires dpartementaux danalyse.

Les DDSV travaillent en relation avec des laboratoires dpartementaux danalyse ou avec des laboratoires interprofessionnels pour raliser des analyses de contrle sur des animaux ou des denres. Cet appui technique de proximit leur permet de prendre des dcisions rapides et adaptes.
1.2.2.5. Les pouvoirs des agents des DDSV.

Les agents des DDSV peuvent pntrer en tout endroit o sont levs ou gards des animaux et o sont stockes ou manipules des denres dorigine animale, ils peuvent procder la consigne sanitaire danimaux ou de denres. Dans le cadre de leurs missions, les agents des services de contrle sont asserments et peuvent relever les infractions aux dispositions rglementaires prises en application du Code de la consommation et du Code rural. Dans les faits, il existe diffrents types de mesures de sauvegarde et de sanctions, ventuellement cumulables, la suite d' une inspection. Les mesures de prvention sont l' avertissement ou le rappel de rglementation qui prend la forme d' une lettre mettant le professionnel en demeure de remdier dans des dlais raisonnables aux infractions qui ont t releves ; la consigne ou la saisie qui peut tre ralise par les agents des services de contrle, lorsqu' ils suspectent ou considrent qu' une denre est impropre la consommation humaine ou dangereuse ; le rappel des lots de marchandises suspects tre dangereuses ; la proposition de fermeture administrative, lorsque les conditions d' hygine ne sont pas respectes dans un tablissement et qu' un risque pour la sant publique peut en rsulter. Cette fermeture est dcide par le Maire de la commune ou le Prfet, sur rapport du directeur d' un service de contrle de l' Etat ou par le ministre de l' Agriculture, selon le type d' tablissement en cause. Les sanctions sont le procs verbal, adress au Procureur de la Rpublique, et les sanctions civiles ou pnales prises aprs jugement, lies des fraudes ou des mauvaises pratiques.
1.2.3. Dfinition et caractrisation des alertes et crises sanitaires

Aprs le choix dtudier lorganisation de la DGAl et les DDSV, lattention se focalise sur une action particulire de ces services, la gestion des alertes sanitaires et les alertes sanitaires elles-mmes. Plus loin dans ce document, ce choix dalertes sanitaires comme objet dtude sera justifi (chapitre 4).
1.2.3.1. Introduction

Lvolution de la socit moderne, en particulier le systme alimentaire, a apport de nombreuses amliorations, nanmoins la socit est devenue plus vulnrable aux crises. Selon Bernard Chevassus-au-Louis, une crise alimentaire moderne est une crise dont le dclencheur est sanitaire, mais dont lampleur ne dpend gure de limportance de ce dclencheur initial et aura des consquences pouvant tre considrables en termes socioconomiques, alors que les impacts demeureront faibles en termes de victimes sanitaires ou dapprovisionnement alimentaire13. Le systme alimentaire moderne est instable et
Les indicateurs officiels rvlent une nette amlioration de la qualit sanitaire des produits. En dpit d'vnements rcents, les cas de Listriose ont t diviss par 3 entre 1987 et 1997, soit 3,8 cas par million d'habitants, soit une incidence infrieure
13

22

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

transforme une perturbation minime et locale en crise majeure. Pour illustrer, il donne huit caractristiques [Chevassus-au-Louis, 2002] : Abondance : de la corne dabondance aux angoisses de la surabondance Distanciation : limpuissance Consommables Non Identifis) des sens face aux OCNI (Objets

Information : la ncessaire mdiatisation des crises Individualisation : linstabilit du mangeur solitaire Efficacit : les technologies modernes, rapidit et sensibilit de dtection : multiplication des signaux dalerte Nature des risques : des risques qualitativement mauvais et inacceptable nanmoins quantitativement trs faibles Du destin aux risques : la vision fataliste remplace par une dfinition des responsabilits Exigence du risque nul : le paradoxe des systmes asymptotiques

Ce systme instable transforme une perturbation minime et locale en crise majeure. Dans ce contexte, lobjet de cette tude est situ, la gestion des alertes sanitaires par les services de lEtat. Le problme relve autant de sant publique que des responsabilits des acteurs, des considrations socio-conomiques pour lentreprise et des consquences mdiatiques.
1.2.3.2. Dfinitions et gnralits

Il est important pour la suite de ce travail de dfinir clairement ce que lon entend sous le terme dalerte alimentaire : alerte active, alerte informative, TIAC, non-conformit, autocontrle dfavorable, ? Les dfinitions officielles selon les situations pour le dclenchement dune alerte par le bureau des alertes sanitaires sont rpertories dans lannexe II. Une alerte est un tat de dfense face un danger, une situation critique. Un signal, gnralement sonore ou appel avertissant d' un danger imminent et engageant prendre les 14 dispositions ncessaires pour l' viter . Les situations de crise sont selon Laurent Larivire [Larivire, 2001] toujours associes avec une situation dimprvu, de non-attendu et durgence. Une situation de crise se cre gnralement en deux cas diffrents : Un premier cas se produit lorsque le lien entre les malades et un produit ne peut tre tabli. Si par exemple il y a plusieurs malades (voir morts) cause dune souche de Listeria et quil est impossible de trouver le produit responsable de ces malades (ou morts), cela peut provoquer (avec lintervention des mdias) une crise. Le deuxime cas de crise est provoqu par des alertes, retraits ou rappels trop frquents pour le mme type de produit (par exemple rillettes ou saumon fum) suite une action de contrle renforc sur ce produit par les DDSV. Il en rsulte une sorte de panique chez la population (avec lintervention des mdias). L' tymologie apporte un lment de rflexion intressant. Le mot "crise", vient du grec "Krisis" c' est dire le jugement, dcision. Dans chaque dcision il y a un avant et un aprs.
la moyenne europenne [AFSSA Listeria, 2000]. Le systme de surveillance et d'alerte fonctionne mieux et l'information du public est systmatique en cas de risque pour la sant publique : d'o l'importance prise par ces alertes dans les mdias. Ces lments restent encore trop mconnus du grand public. 14 Les dfinitions dalerte et de crise sont extraites du trsor de la langue franaise informatis (http://atilf.inalf.fr/tlfv3.htm).

23

Chapitre 1

L'tymologie renvoie l'ide d'un moment clef, charnire, o, pourrait-on dire, "a doit se dcider". Le mot latin "crisis" signifiait "phase dcisive d'une maladie". Situation de trouble, due une rupture d'quilibre et dont l'issue est dterminante pour l'individu ou la socit et, priode ainsi caractrise. Edgar Morin [Morin, 1984] prne la crisologie, une thorie du changement .
1.2.3.3. La gestion des risques sanitaires, notamment en cas d'urgence

Malgr les contrles mis en place par les pouvoirs publics, l'incident demeure toujours possible. Afin d'assurer la scurit des consommateurs, les services de contrle doivent tre informs le plus rapidement possible. Les Pouvoirs publics doivent quant eux disposer d'une valuation aussi prcise que possible du risque encouru et mettre en place les moyens ncessaires pour faire cesser le danger. En matire de veille sanitaire, la circulation de l'information est essentielle. Traiter les risques sanitaires en cas d'urgence ncessite, pour les Pouvoirs publics, la fois une veille permanente, une bonne collaboration des services de contrle et des procdures efficaces de retrait des produits suspects. Ce systme organis comporte plusieurs tapes [Vie Publique, 2003].
Premire tape : les sources et les circuits d'alerte

Cette premire tape concerne les sources d'alertes. Celles-ci sont varies. Il peut s'agir d'une administration dpartementale ou centrale, de la Commission europenne, d'une ambassade trangre ou d'un organisme international. Les scientifiques, les mdias, les associations de consommateurs et les professionnels sont aussi des sources d'alerte. Les origines de l'alerte sont elles aussi varies. Il peut s'agir du rsultat d'un plan de surveillance d'une administration, d'un autocontrle industriel, d'une tude scientifique, d'une intoxication alimentaire ou mme d'une rumeur (voir annexe 1).
Deuxime tape : l'valuation du risque

La deuxime phase du systme de gestion des crises concerne l'analyse du risque. Par son valuation, l'AFSSA, joue dsormais un rle central dans cette analyse. Elle a t rgulirement consulte lors de toutes les grandes crises survenues depuis sa cration (Alertes la dioxine, Encphalopathie Spongiforme Bovine, listria voir exemple crise Chapitre 1, 3.1). Par contre, lors des petites alertes, cette phase est effectue par la DGAl, les DDSV et/ou le ple de comptence dpartementale.
Troisime tape : la gestion du risque

Sur la base de cette valuation et ventuellement d'autres considrations pertinentes, le dcideur prend les mesures qui lui semblent ncessaires. Le plus souvent, cette troisime phase du systme se traduit par le "rappel15" des produits incrimins Si le produit n'a pas encore t commercialis : la gestion s'effectue au plan local, avec blocage et destruction du lot concern, puis vrification des mesures correctives mises en place par l'entreprise. Lorsque le produit est dj commercialis mais son aire de diffusion gographiquement limite, l'ensemble des services de contrle assure la gestion de l'alerte sous l'gide du Prfet. Enfin, si le produit est dj commercialis au plan national, les donnes
Le retrait de denres concerne le retrait des denres dans les circuits de distribution. Le rappel de denres concerne le retour des toutes les denres y compris les denres dtenues par les consommateurs. Une communication dans la presse est dsormais ncessaire.
15

24

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

relatives la non-conformit et l'enqute en cours font l'objet d'une information immdiate auprs de l'ensemble des Prfets, des administrations, des professionnels concerns et le cas chant, auprs des Postes d'inspection frontaliers (PIF). Lorsque des produits dangereux ont dj t vendus des consommateurs ces derniers doivent en tre informs. Il est alors indispensable qu'une communication stablisse (par voie de presse), soit par l'entreprise responsable elle-mme, soit par les pouvoirs publics. Cette information doit prciser, entre autre, le produit incrimin, le danger rel prsent, son identification, sa prsentation, son origine, les mentions de son tiquetage (numro de lot, date limite de consommation - DLC ou date limite dutilisation optimale - DLUO). Dans tous les cas, les services de contrle vrifient dans la mesure du possible la ralit des retraits (voir exemple de gestion Chapitre 1, 2.1.4.). La communication sur les risques reste indispensable tout le long de cette gestion. En cas de prsence de micro-organismes sur certains aliments, notamment en cas de contamination par Listeria, les trois Ministres concerns mettent en place un schma de communication gradu selon le risque valu. Ainsi, des communiqus de presse peuvent tre valids par les Ministres puis diffuss, sur linitiative du professionnel, signalant le retrait du produit incrimin et dcrivant les symptmes susceptibles d'tre exprims par les populations risques, en cas de consommation du dit produit. 1.3. Conclusion

Dans cette premire partie, aprs avoir prsent le rseau dacteurs de la scurit sanitaires des aliments et stre concentr sur les services dpendants du Ministre de lagriculture, la DGAl et ses services dconcentrs, les DDSV, une partie de lorganisation de ces services, la gestion des alertes sanitaires a t dcrite. Afin de mieux situer la problmatique de cette thse, la partie suivante traite des dangers lis lalimentation.

2.

LES DANGERS LIES A LALIMENTATION, LES CIBLES POTENTIELLES ET LES MOYENS DE LES PREVENIR ET DE SEN PROTEGER.

Dans cette deuxime partie du premier chapitre les risques lis lalimentation sont abords. Deux types de risques sont identifis, des risques purement sanitaires et des risques lis aux responsabilits. Sont galement identifiables les risques conomiques et les risques mdiatiques, risques non ngligeables surtout pour le professionnel. Ces risques sont, dans cette thse, volontairement exclus, car ils ne correspondent pas lobjectif de travail, plus ax vers les services de lEtat. Il est nanmoins vident, que le facteur de risque mdiatique par exemple joue un rle dans les dcisions lors de la gestion dune alerte sanitaire surtout en cas de communication par le professionnel (retrait de denres) sur demande des services de lEtat. Dailleurs, ces retraits ou rappels ne donnent souvent lieu une crise qu partir du moment o ils font lobjet dune forte couverture mdiatique.

25

Chapitre 1

2.1.
2.1.1.

Les dangers sanitaires lis une contamination dune denre alimentaire.


Dfinition et prsentation dune liste de dangers et risques sanitaires.

Dans cette partie, le terme de danger sanitaire16 dsigne principalement lagent microbiologique responsable dune toxi-infection et plus particulirement une bactrie. Mais il peut aussi sagir dune contamination physique (par exemple un clat de verre ou une pice mtallique) ou une contamination chimique. La liste cible pour ce travail et non exhaustive de dangers potentiels de lalimentation pour lhomme est la suivante17 :
Tableau 1.3 : Les contaminants microbiologiques et parasitologiques.

Contaminants microbiologiques et parasitologiques


Principaux micro-organismes responsables des intoxications alimentaires Les toxi-infections alimentaires micro-biologiques transmises par les virus reprsentent environ 5-10%. Ce faible chiffre sexplique par la difficult de dtection. Exemple : virus de lhpatite A, virus de Norwalk, Rtrovirus. Les bactries causent environ 90% des toxi-infections alimentaires. Les bactries pathognes les plus frquemment rencontres sont : Salmonella, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Campylobacter jejuni, Shigella, Esheriscia coli, en particulier O157 : H7, Streptococcus, Vibrio vulnificus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium botulinum, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides. Il existe dautres bactries pathognes moins frquentes, comme Bacillus antracis par exemple. Les levures sont trs rpandues dans la nature et trs peu responsables de toxi-infections alimentaires. Certaines moisissures sont nuisibles par laltration des matires premires et des produits alimentaires. La formation de mtabolites toxiques (mycotoxines) ou la formation dagents pathognes entranent mycoses et allergies. Un grand nombre de matires premires destines lalimentation humaine ou animale peut tre contamin par des moisissures toxinognes : bl, mas, arachide, cacao, fves, orge, soja, Cinq types de moisissures produisent des mycotoxines : Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Alternaria, Claviceps. Protistes et autres parasites responsables des intoxications alimentaires Dans les pays industrialiss, les protozoaires reprsentent moins de 1% des toxi-infections alimentaires dorigine microbiologique. La situation est diffrente dans les pays en voie de dveloppement et dans des pays tropicaux. Les principaux protozoaires pouvant contaminer les aliments sont : Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia. Les intoxications alimentaires dues aux algues sont rares lexception des algues Alexandrium et Gambierdiscus toxicus qui provoquent des intoxications associes aux produits marins. Les vers les plus frquents sont Teania solium, T. saginata et Trichinella spiralis, T. nativa.

Virus

Bactries

Levures

Moisissures

Protozoaires

Algues

Vers

16 17

La dfinition de danger est une dfinition molle dans le domaine sanitaire, voir 2.3.1. On rfre le lecteur aux livre Prcis des risques alimentaires de Manfred et Nicole Moll, Editions Tec&doc.

26

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

Contaminants chimiques
Les dangers lis lagriculture ne sont pas en mesure de causer des toxi-infections alimentaires aigus, mais citons les OGM ( controverse), dans lalimentation animale les rsidus de mdicaments vtrinaires (antibiotiques, anabolisants), dans des farines animales la prsence du prion (ESB) ou des dioxines, des rsidus des traitements phytosanitaires. Dans la mme mesure comme les dangers lis lagriculture, les dangers lis lenvironnement sont plus considrer sur le long terme ; les rejets radioactifs, les PCB, les dioxines, les mtaux lourds et les furanes. Dans les toxines naturelles on rencontre des toxines du monde marin : les phycotoxines, les toxines de plantes, les toxines de moisissures et des toxines produites par des bactries.

Risques lis aux habitudes alimentaires


La raction de Maillard, qui est omniprsente lorsquon prpare des aliments (raction de brunissement nonenzymatique), forme certaines molcules mutagnes comme les nitrosamines. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) sont forms partir de radicaux libres au cours de ractions de pyrolyse (cuisson par grillage, barbecue, four, fumaison) mais galement par la pollution de lenvironnement qui par la chane alimentaire arrive jusqu lhomme. Les amines htrocycliques (AHC) sont trs mutagnes et sont formes au cours des processus de grillage ou rtissage intense mais galement au cours de chauffages modrs de cuisson des aliments.

Allergies et intolrances alimentaires


Les dernires annes une recrudescence des allergies alimentaires est constate, pour nen citer quune, la noix darachide.

2.1.2.

Prsentation des cibles potentielles des contaminations alimentaires

Lacteur concern principalement par les dommages dune contamination dune denre alimentaire est le consommateur. Ces dommages peuvent aller dune simple perte de la denre alimentaire par prissement, en passant par une souffrance temporaire dune toxi-infection au dcs du consommateur dans des cas extrmes. Le consommateur est la cible potentielle finale dune denre contamine. Le schma de Nicolet [Nicolet, 2002] illustre une prsentation du danger en utilisant un modle agresseur barrire cible. La figure 1.5 prsente une interprtation de cette conceptualisation pour le domaine des risques alimentaires.
environnement
Facteur de danger : Denre alimentaire contamine

systme Chane alimentaire

Contaminant bactrie

Cible : consommateur final

Barrire : auto-contrle des denres lusine

Figure 1.5 : Modle : agresseur, barrire, cible [daprs Nicolet 2002]

27

Chapitre 1

2.1.3.

Les origines des toxi-infections alimentaires

Quotidiennement les services administratifs de contrle accentuent leur travail dinspection sur les micro-organismes et plus particulirement les bactries (Salmonelles, Listria, 18). Ces bactries sont en effet principalement responsables de la plupart des toxi-infections dans les pays industrialiss alors que les virus sont difficilement dtectables. De plus, le caractre plus aigu de leurs symptmes par rapport aux contaminants chimiques (par exemple des produits mutagnes qui ont un effet sur le long terme) permet dtablir rapidement une relation de causalit entre une personne malade et une denre contamine. Les contaminants chimiques sont observs par des plans de surveillance et des prlvements dchantillons priodiques, mais se profilent comme les risques mergents. Lmergence des nouveaux risques est lie dune part la sophistication croissante des conditions de production19, de distribution et de consommation (prise de repas lextrieur, surgels, plats prpars, etc.). La chane de production et de commercialisation, de plus en plus complexe, prsente de nombreux points de vulnrabilit dans la mesure o les diffrentes transformations, stockages, transport et la distribution favorisent les manipulations et les risques de rupture de la chane du froid. Comme prsent dans la partie prcdente, le risque alimentaire rsulte non seulement des contaminants microbiologiques, mais aussi de plus en plus de contaminants chimiques et radioactifs. Cette mergence est aussi lie une amlioration des mthodes de dtection et une augmentation de lattention porte ces problmes. Les causes dintoxication alimentaire sont diverses. Les tudes franaises ou amricaines [Semal, 2000] montrent quelles sont dues des problmes dhygine personnelle (20 %), des erreurs de chane du froid ou des matires premires dfectueuses (35 %). Quant lorigine de ces toxi-infections, comme cit prcdemment, 95 % seraient provoques par des aliments prpars domicile, au restaurant ou en institution, 5 % des cas seulement tant attribus lindustrie, ce qui confirme lhypothse mise dans le tableau 1.4. Ce tableau intuitif prsente le risque microbiologique pour la sant publique tel quil est peru par les inspecteurs des DDSV (donnes recueillies lors des observations participatives et des entretiens avec des inspecteurs). Les grandes entreprises courent un risque commercial trop important pour ngliger lhygine alimentaire. Par contre, les tablissements appartenant au dernier groupe dartisans restaurateurs nont parfois pas encore une notion professionnelle suffisante de lhygine alimentaire. Les PME, plus organises que les artisans et plus faciles suivre par des services de contrle, se situent entre ces deux extrmes avec des tendances vers les grandes entreprises (PME nationale) et des tendances vers lartisanat (PME rgionale ou locale).

Une recherche type dans un prlvement est : Salmonella/25g (AFNOR MAS 17/1-03/98), Listeria monocytogenes/25g, Stapholicoques coagulase positive/1g (AFNOR NF V08-057-1), Coliformes thermotolrants/1g (AFNOR NF V08-060), Coliformes totaux/1g (AFNOR NF V08-050), Flore arobie msophile/1g (AFNOR NF V08-051), Spores anarobies sulfitorducteurs/1g . 19 Les pratiques industrielles peuvent engendrer de nouveaux risques : tentation de rduction des cots de production par la modification du procd de fabrication des farines animales en abaissant la temprature de chauffage de 120 80-90 a ainsi favoris la contamination des bovins par lESB.

18

28

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

Tableau 1.4 : le risque sanitaire pour la sant publique dans le secteur de lagro-alimentaire peru par les inspecteurs DDSV Grandes entreprises Danger Non-matrise du danger Exposition Risque Occurrence (TIAC20) Faible Trs forte Faible Plutt faible Entre ces deux cas PME Microbien / physique / chimique Faible trs fort Trs faible faible Fort Plutt leve Artisans / restaurateurs remise directe

2.1.4.

Illustration du risque sanitaire : CAS DE BOTULISME - Fvrier 1999

Ce cas illustre bien les dangers rels dune contamination dune denre alimentaire, ici, une soupe de poissons contamine avec Clostridium botulinum, une bactrie produisant des toxines en milieu anarobie. La victime, une personne ge, est dcde ; sa mort tant la consquence de lintoxication. Les donnes prsents ici sont recueillies lors dun entretien avec les personnes qui ont gre cette alerte. La bouteille de soupe de poisson avait un conditionnement semblable aux bouteilles de lait de type lait strilis . Cette prsentation a d tromper la patiente ge qui a conserv ce produit temprature ambiante. Or, cette soupe de poisson avait la mention stocker 4C 21. La personne ge a consomm la soupe son domicile et est tombe malade. Elle a t hospitalis et est dcde suite une paralysie lente mais gnrale et irrversible due aux toxines botuliques. La toxine botulique identifie de classe A ne correspondait pas une toxine pisciaire (toxine E), par contre il sagissait dune toxine plus tellurique lie l' utilisation de vgtaux terreux ou d' animaux mal viscrs. Cette donne rendait lenqute alimentaire difficile pour les DDSV. Aucune hypothse ne concidait avec ltiologie du botulisme : pas de fabrication de conserves de lgumes familiales, ni de charcuterie crue. Il ny avait aucun autre cas de botulisme connu, les DDSV pouvaient donc carter les repas en famille et les repas en cantine municipale. Lorigine tait lie aux repas consomms son domicile, ce qui a mis la DDSV sur la piste de la soupe. Lors de lenqute de la DDSV dans les magasins, trois produits taient mis en cause : la mme soupe de poisson que celle trouve chez la malade (provenant du dpartement 62) et deux rfrences dun autre producteur du dpartement 44. La victime tait paralyse, sous assistance respiratoire, mais a russi quand mme identifier la bouteille responsable. Des prlvements taient faits sur ces produits, et la traabilit tudie (pour effectuer des retraits si ncessaire et viter une ventuelle autre intoxication par des produits non-conformes). Lors de lenqute auprs du fabricant par la DDSV 62, les inspecteurs constatent lutilisation de poissons non viscrs pour la prparation de la soupe : le lien de causalit tait tabli. Les auto-contrles du lot taient nanmoins conformes. Le fils de la victime a ensuite entam une action en justice contre ltablissement de fabrication. Cet exemple montre clairement les dangers sanitaires dune toxi-infection alimentaire. Les cas de botulisme reste nanmoins rares mais avec de graves consquences pour les victimes.
TIAC : Toxi Infection Alimentaire Collective. Ceci nenlve rien au fait que la soupe tait contamine avec la bactrie lusine, contamination de lutilisation des poissons non viscrs.
21 20

29

Chapitre 1

2.2.

Les dangers lis la responsabilit de la contamination et de sa gestion

Cette partie concerne les dangers lis la responsabilit en cas de contamination dune denre ou en cas de toxi-infection alimentaire. Cet aspect joue un rle de plus en plus important dans le comportement et lorganisation des services de contrle. Les changements juridiques et la prise en compte accrue du rle de la victime doivent tre intgrs dans lorganisation des services de contrle.
2.2.1. Dfinition et prsentation des dangers et des risques sur le plan de la responsabilit judiciaire.

Cet aspect est li la ralisation du premier danger prsent, le danger sanitaire. Lorsquun produit est contamin, qui en est responsable ? Les entreprises et les services de lEtat doivent tre capable de justifier leurs actions. Particulirement, la mise en uvre de mesure dactions prventives face la contamination dune denre. Ceci a encore plus dimportance lors dune toxi-infection avec des victimes. Les possibilits daction judiciaires des parties concernes (entreprise22 administration victime) sont rsumes ici dans le tableau 1.5.
Tableau 1.5 : Actions judiciaires entre les entreprises, ladministration et les victimes dans le cadre alimentaire. Sanction administrative (pas de tribunal) pour non-respect des rgles sanitaires. Si contestation de la sanction par lentreprise, le tribunal administratif est saisi. Action de ladministration contre Sanction pnale caractre administrative (linspecteur DDSV est un lentreprise (et inversement lors agent asserment) pour non-respect des rgles sanitaires. dune contestation) Sanction pnale (tribunal correctionnel) pour une infraction sanctionne de manire prventive (mais relativement rare, voir exemple cas de Listeria). Responsabilit civile : demande dindemnisation (tribunal dinstance ou tribunal de grande instance). Responsabilit pnale : demande de sanction pnale (tribunal correctionnel pour les dlits ou la cour dassises pour les crimes) Engagement de la responsabilit administrative pour une dfaillance du pouvoir de police (tribunal administratif sanction du caractre dommages intrts). Le responsable est ladministration en tant quorganisme ( faute de service ). Action dune victime dune toxiinfection contre ladministration Engagement de la responsabilit pnale pour une atteinte de lintgrit corporelle ou prventivement pour la mise en danger dautrui (tribunal correctionnel). Le responsable est un agent public ( faute personnelle ) qui paye une amende ou qui fait de la prison. Sanction disciplinaire de lagent Action de ladministration contre un agent de ladministration Engagement de la responsabilit civile de lagent pour faute extrmement grave ou la poursuite dun intrt personnel.

Action dune victime dune toxiinfection contre lentreprise

22

Entreprise au sens large, tout prparateur de denres alimentaires.

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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

2.2.2.

Les acteurs concerns principalement par ces risques.

Cette section aborde les acteurs concerns par ces risques bureaucratiques de responsabilit : les entreprises et les inspecteurs de contrle.
2.2.2.1. Entreprises

Les entreprises courent des risques de sanction par les services de contrle en cas de nonconformit. Lors des observations participatives, il est apparu que les inspecteurs des DDSV constatent que les entreprises considrent les sanctions administratives comme des cots de fonctionnement presque normaux . Lapport du gain prime encore sur linvestissement (personnel et financier) de la scurit sanitaire, surtout pour les petites entreprises (voir tableau 1.4). Si la loi est applique au sens strict lors dune inspection, la plupart des entreprises sont en tat de non-conformit23. Nanmoins, les agents des services de contrle tiennent compte de la situation sociale de lentreprise24 pour sanctionner25. Ceci dbouche sur une situation ambigu, rsultante dune politique et de la mission antrieure des DDSV de soutien lagriculture.
2.2.2.2. Inspecteurs des services de contrle

Entre les consommateurs victimes dune intoxication alimentaire, les entreprises et ladministration, lattitude a chang ces dernires annes. Les crises alimentaires rcentes (Listeria, vache folle, dioxine) et la grande mdiatisation de ces vnements dveloppent dans la socit une grande sensibilit face cette problmatique. La population affiche une exigence pour la scurit alimentaire qui tend vers le risque zro. Les responsables politiques et les instances administratives comme les Directions Dpartementales des Services Vtrinaires sont aujourdhui de plus en plus confronts aux problmes de responsabilit. En effet, les particuliers portent facilement plainte contre ladministration ou les industriels. Ils exigent de la part de lEtat et des professionnels une rduction des risques au strict minimum. Depuis laffaire du sang contamin, qui a entran la mise en cause de la responsabilit pnale personnelle de plusieurs ministres et hauts fonctionnaires, nombreux dans cette dernire catgorie sont ceux qui ont lesprit la crainte dtre mis en cause titre personnel. Le fonctionnaire redoute de se faire reprocher une carence dans lutilisation de ses pouvoirs de police administrative lgard des entreprises contrles, qui serait considre comme une des causes dune intoxication alimentaire dun consommateur et donc comme une faute pnale. Comme remarque prcdemment, la situation ambigu, rsultante dune politique et de la mission antrieure des DDSV de soutien lagriculture, pose problme vis vis des responsabilits. Cest une phase de transition de lagent conseiller vers lagent contrleur.
Linspection est lacte de base de la gestion du risque sanitaire. Les dcisions qui dcoulent de linspection dpendent troitement de la capacit corrler les non-conformits observes un niveau de risque. Cette apprciation rsulte actuellement davantage de lexprience de chaque inspecteur que dune formalisation objective. En labsence de mthodes dinspection rfrences, ce sont les textes qui qualifient les non-conformits. Or ils pondrent rarement les non-conformits et lorsquils le font cest en fonction dune grille de qualification pnale qui indique le niveau de gravit de linfraction dont la corrlation avec le niveau de risque nest pas forcment vidente. Dans ces conditions on peut remarquer que si les objectifs de linspection sont prcis, ni le niveau de responsabilit de lautorit publique, ni la nature des conclusions de linspection, ni la teneur des dcisions qui en dcoulent ne sont assez formaliss pour assurer la fois une garantie suffisante de la rigueur et de limpartialit des dcisions, et pour respecter les partages de responsabilit entre les acteurs [comm. pers. dun directeur dune DDSV]. 24 Lors dune fermeture administrative par exemple, chmage technique des employs, perte des clients, parfois mise en danger de la prennit de lentreprise. 25 Dautant plus quune sanction peut entraner un risque de mdiatisation ngative et parfois injustifie pour lentreprise et mme tout le secteur.
23

31

Chapitre 1

Les inspecteurs avec de lanciennet se comportent plus comme conseillers, les nouveaux inspecteurs se positionnent plus comme contrleurs et sanctionnent. Cette situation de conseiller est trs dlicate voir dangereuse au niveau des responsabilits. Une autre raison des rticences des services vtrinaires sanctionner les professionnels est le caractre disproportionn des sanctions administratives.
2.2.3.
2.2.3.1.

Illustration partir dun cas : Exemple Listria - juin 2000


Introduction

Cet exemple traite dune contamination de listeria sur des produits frais de la mer (carpaccio de saumon). Les produits ont t consigns par les services de contrle dans lusine, mais se sont malgr tout retrouvs dans le circuit de commercialisation. Ceci permet de sinterroger sur les responsabilits des acteurs dans le cas dune contamination des denres (dans ce cas, heureusement, sans faire de victimes). Ces donnes sont rcoltes par lobservation participative de la gestion dalerte et des entretiens avec les inspecteurs.
2.2.3.2. Droulement

Lentreprise lorigine de cette alerte fabriquait des produits de la pche et avait un agrment provisoire dlivr le 20/6/2000 et valable jusquau 20/9/2000. Les produits fabriqus taient risque, notamment le poisson consomm cru (carpaccio et tartare de saumon). Lors de la visite du 20/6/2000, les inspecteurs constatent une matrise insuffisante du fonctionnement gnral et de la mise en uvre du HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point). Le 12/9/2000 une nouvelle visite dans le cadre de lagrment est faite avec prise de prlvements pour analyse la date limite de consommation (DLC - Cette DLC tombant un dimanche, lanalyse est faite deux jours plus tt). Lors de cette visite un manque de recul analytique de lentreprise concernant le risque microbien est de nouveau constat. Le 20/9/2000 13h30 le laboratoire informe la DDSV de la prsence de Listria dans les cinq prlvements sans avoir pu faire le dnombrement pour la concentration de germes par gramme de produit. Les inspecteurs et le directeur de la DDSV se concertent et dcident de la stratgie mettre en uvre : Pas de rappel des lots des produits fabriqus puisque la DLC est passe et les produits sont donc consomms Faire une visite lentreprise le 21/9 pour enquter Arrter la production par dlgation du Prfet Consigner les lots et faire des nouveaux prlvements Demander un nettoyage et une dsinfection (avec contrle du nettoyage et dsinfection par la DDSV ensuite) Si le nettoyage et la dsinfection sont satisfaisants, effectuer des lots test Reprise de la production avec un plan de contrle renforc

Ces dcisions ne concernent que les produits consomms crus (produits risque), pour le ngoce et les produits destins la cuisson lactivit peut continuer. Le responsable de lentreprise donne oralement son accord pour les points demands. Entre-temps le laboratoire donne une confirmation orale sur le dnombrement (germes Listria < 100 par gramme de denre ; les denres ne sont pas toxiques selon la loi). La DDSV dcide de ne pas faire un rappel des produits, ni de communication dans la presse. Cest une dcision type de gestion

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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

qui tient compte de la scurit des consommateurs mais galement de la situation conomique de lentreprise. Dans le week-end qui suit, ladjoint du directeur des DDSV dcouvre en faisant ses courses des produits supposs consigns au supermarch local26. La DDSV organise pendant le weekend un retrait la vente des denres portant la date demballage du 22/9. Le lundi suivant, 25 septembre, elle fait une inspection de lentreprise pour le contrle du nettoyage et de la dsinfection (prise de prlvements) et pour demander des explications. La DDSV alerte le Procureur. Le Procureur convoque le responsable pour une audition le 26/9. Entre-temps la DDSV rceptionne les rsultats dfinitifs sur les prlvements faits lors de la consigne ; ils sont de nouveau positifs, il existe donc un problme prenne de Listria dans lentreprise. Le 28/9, la DDSV rceptionne les rsultats intermdiaires du laboratoire pour les prlvements de surface et les prlvements des lots test du lundi 25/9. Les rsultats sont ngatifs, lentreprise a fait une dsinfection efficace et peut reprendre la production et la commercialisation. Lentreprise reprend la production et la commercialisation avec un contrle renforc sur la production.
2.2.3.3. Conclusion

Lors de la rencontre avec le procureur le 3/10/2000 pour expliquer la lgislation et les prises de dcision dans un contexte rglementaire qui nest pas fig, afin de prvenir les arguments de la dfense et daffirmer le risque de la sant publique, les DDSV voquent larticle 121-3 du code pnal sur limprudence ou la ngligence mettant en danger la vie dautrui. Le dossier est jug prioritaire : une audience sest droule dbut 2001. Le responsable sera condamn des peines de prison avec sursis et une amende (2.2.1.1. sanction pnale faite ici comme exemple sur demande appuye de la DDSV auprs du procureur). La responsabilit de lentreprise est reconnue dans cette affaire. Sil y avait eu des victimes de listriose, quelle aurait t la part de responsabilit des DDSV ?
2.2.3.4. Remarque

Un rapport de linspection gnrale de lagriculture et linspection gnrale des affaires sociales sur la gestion au niveau local dune crise qui a fait plusieurs victimes27 montre en particulier comment le comportement irrgulier, voire la mauvaise foi, dun fabricant de produits alimentaires, na pas t sanctionn pendant plusieurs annes. Lune des raisons voque est la tendance des services vtrinaires privilgier le dialogue avec les professionnels, au dtriment du rle rpressif qui doit tre le leur. Cette rticence sanctionner a suscit, de la part de la Direction Gnrale de la Sant, la remarque cite dans ce mme rapport : On ne peut manquer de sinterroger sur le degr de tolrance justifiable pour ladministration : ne risque-t-on pas, en allant trop loin, de dresponsabiliser le responsable rel qui est le producteur et de faire ainsi endosser l' Etat, aux yeux de la socit, une responsabilit exorbitante et anormale? " [ENA, 1998].

Diverses questions se sont poses : Utilisation des produits consigns ? Utilisation des produits intermdiaires (qui taient sur la ligne de production au moment de la consigne) ? Fabrication le 22/9 ? Livraison de produits emballs le 22/9 ? Le responsable navait aucune possibilit de livrer des produits, ses produits finis taient consigns et la production tait arrte. Des produits supposs contamins avec Listria sont donc en vente (tartare de saumon, carpaccio de saumon) il y a une rupture de la consigne et donc un passage outre une mesure prfectorale (autorit de lEtat). 27 Rapport qui reste confidentiel en raison dune procdure judiciaire en cours : les noms et lieux ne seront pas cits.

26

33

Chapitre 1

2.3.

Quels sont les moyens de se prvenir de ces dangers?

Dans le systme prsent, quels sont les moyens daborder ces risques, les risques sanitaires et les risques de responsabilit ? Quels sont les dispositifs organisationnels mis en place pour se prmunir contre ces dangers ?
2.3.1.
2.3.1.1.

Prvention des dangers et des risques sanitaires


Dfinitions

Le danger est un concept mou, cest dire un concept polysmique. Le risque et le danger sont des concepts diffrents, nanmoins confondus par beaucoup de personnes. Dans le domaine du risque alimentaire il y a des dfinitions dures et molles. Les acteurs sont daccord pour les dfinitions dures, mais pour les dfinitions molles les opinions sont diffrentes. La dfinition de danger est une dfinition molle. Pour certains le danger est lagent biologique ou chimique, la bactrie Listeria par exemple, pour dautres (comme le point de vue pidmiologique) le danger est la manifestation de la maladie, listriose par exemple. Une autre dfinition de danger peut tre Tout effet nfaste sur la sant provenant dun agent biologique ou physique, par exemple, une pidmie ou pizootie due un virus, maladie due lingestion dun anabolisant, radionuclide, parasite, Donc le danger prsente deux aspects : lagent dangereux et la situation qui en rsulte, sa manifestation. Dans le cas prsent, un danger est un facteur inacceptable pour la scurit du consommateur ou une situation intrinsque qui au cours de circonstances particulires peut savrer nuisible. Restreint au domaine de la scurit des aliments, le danger devient un agent biologique, chimique ou physique, prsent dans un aliment, ou ltat de cet aliment pouvant entraner un effet nfaste sur la sant [Afnor, 1999], [Afnor, 2000]. Un danger se caractrise par sa nature (bactrie, virus, prion, etc.) et sa frquence : celle de sa prsence dans lalimentation (donnes statistiques obtenues par les plans danalyses) et celle de ses manifestations (donnes recueillies par lpidmio-surveillance). Le risque, souvent confondu avec le danger, relve de lincertain : il reprsente la probabilit quun vnement contraire survienne pendant une priode dfinie. La dfinition du risque selon la norme Afnor et applique au domaine de la scurit des aliments est une fonction de la probabilit dun effet nfaste sur la sant et de la gravit de cet effet rsultant dun ou de plusieurs dangers dans un aliment . Le risque, dans le cas de la sant publique et de scurit des aliments ou sret alimentaire (la scurit alimentaire , contrairement lusage commun, dsigne en fait la scurit des approvisionnements alimentaires en quantit et qualit Afnor), peut tre quantifi par le produit du facteur danger par le facteur exposition ou, autrement dit, le risque a deux composantes, dune part la frquence doccurrence du danger et dautre part, la gravit des consquences du danger28. Les parties suivantes traitent doutils (la microbiologie, lpidmiologie, lanalyse de risque, HACCP, les bonnes pratiques dhygine) et des acteurs ou plutt lorganisation des acteurs (la sparation de lexpertise et la gestion) comme moyens de prvention et de protection du risque sanitaire.
2.3.1.2. La microbiologie et lpidmiologie

Lpidmiologie est ltude scientifique de la nature, des causes et du mode de propagation des pidmies. Cest une discipline de recherche concernant les diffrentes maladies qui touchent un grand nombre dindividus lchelle dune rgion ou dun pays et les divers
28

Ceci nest quune des possibilits daborder le concept du risque.

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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

facteurs intervenant dans leur apparition et leur dveloppement. Cette recherche englobe toutes les maladies quelles soient infectieuses ou non touchant simultanment un nombre important dindividus. Dans les tudes pidmiologiques, on procde par un raisonnement et une mthode objective afin de dcrire les phnomnes de sant, expliquer leur tiologie29 et rechercher les mthodes dintervention les plus efficaces. Selon la mthode prconise et le but, il y a pidmiologie descriptive (se limitant au recueil dinformation) et pidmiologie analytique qui formule des hypothses sur ltiologie et les facteurs de risque par recherche de cause effet. Dans une recherche ou une tude pidmiologique on a recours plusieurs outils (les statistiques : recueil passif du nombre des cas dclars dune maladie ou dun phnomne morbide dans une zone et une priode bien limite, la recherche active : par enqutes sintressant aux cas dclars et aux cas non dclars). Une autre approche est celle de lanalyse quantitative du risque [Sanaa, 2001]. Elle est mathmatique et fonde sur des statistiques et des modles de croissance des pathognes (microbiologie). Le point suivant traite dune dmarche danalyse du risque sanitaire semiquantitative.
2.3.1.3. Lanalyse du risque sanitaire

Lanalyse du risque peut se dfinir par : une dmarche scientifique faite dans le but didentifier les dangers connus ou potentiels, den estimer les risques, de les grer et de communiquer leur propos . Selon Bolnot, afin de juger de lopportunit de sa prise en compte, la probabilit dexpression du danger sous forme dune manifestation dfavorable, doit tre apprcie. Cette apprciation du risque, fonde sur les connaissances scientifiques, comporte quatre tapes successives [Bolnot, 2000] :
?? ?? ?? ??

lidentification et la caractrisation du ou des dangers (ici, lagent dangereux), lapprciation des effets, qualitative et/ou quantitative, lapprciation de lexposition, galement qualitative et/ou quantitative, lestimation du risque, synthse des tapes prcdentes, incluant les incertitudes, la probabilit de survenance et la gravit des effets nfastes, connus ou potentiels, dans le contexte de ltude.

Barbara Dufour [Dufour, 2001] prsente les quatre grandes tapes de lanalyse de risque30 : Lidentification du danger (identification des menaces potentielles pour la sant humaine lie la consommation daliments contamins) Lapprciation du risque (risk assessment) consiste dcrire et quantifier la production dun risque et comprend cinq parties :

Etude des causes des maladies. Pour les inspecteurs cette analyse de risque thorique nest pas vraiment applicable dans la pratique. Les mthodes classiques danalyse du risque, de type probabilit gravit ne prennent pas en compte facilement les aspects humains et organisationnels. Elles permettent de dfinir la maintenance, lassurance dans des systmes matriels. Les limites dans les systmes est le rle de lhomme et le rle de lorganisation. Le risque ne se rduit pas des problmes techniques et des erreurs humaines. Le risque est un objet complexe, son analyse ncessite une approche globale . La gestion des risques sanitaires est complexe par sa dimension technique et biologique, par sa dimension humaine et pas sa dimension organisationnelle.
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29

35

Chapitre 1

lapprciation de lmission (la quantification de la frquence de contamination des aliments) lapprciation de lexposition (la quantification du nombre de germes ingrs par un consommateur dun produit) lapprciation des consquences (la relation dose / effet) lestimation du risque (la quantification du risque) lvaluation du risque (la comparaison des rsultats avec un niveau de risque acceptable) La gestion du risque (risk management) tente de rduire le risque et qui comprend trois tapes : lidentification des diffrentes options de matrise du risque lestimation du risque rduit (quantification du risque rduit par la mise en uvre des options de matrise) lvaluation du risque rduit (comparaison du risque rduit avec le risque acceptable) La communication relative au risque (risk communication) Lapprciation de lmission dtermine limportance de la contamination des produits alimentaires et surtout lintensit de cette contamination (avec des mthodes quantitatives). Lapprciation de lexposition implique de connatre les quantits consommes des diffrents produits, par ailleurs lvolution du nombre des germes microbiologiques dans les aliments en fonction des conditions de conservation et de prparation doit galement tre connue. La microbiologie prvisionnelle pourra dans lavenir apporter une contribution cette connaissance. Lapprciation des consquences pour la sant humaine conduit sinterroger sur les relations dose/effet qui sont aujourdhui encore mal connues. Lvaluation du risque pose le problme, non rsolu actuellement, de la dtermination du risque acceptable. La gestion du risque alimentaire est une dmarche engage depuis longtemps, par les industriels grce la mise en uvre des mthodes HACCP dans les entreprises et par les pouvoirs publics par la rglementation. La communication autour du risque pose galement de nombreux problmes comme la crise de lESB le montre clairement [Dufour, 2001].
2.3.1.4. HACCP, les bonnes pratiques dhygine et la marche en avant

Le principal dispositif mise en place par les entreprises est lapplication de la mthode HACCP (Hazard Analysis of Critical Control Points). La mise en uvre des lments de prvention consiste matriser les risques (biologiques, chimiques ou physiques) aux points critiques de la chane alimentaire identifis par le professionnel afin dliminer ces risques et les amener un niveau acceptable pour la scurit du consommateur. La directive europenne 93/43/CE relative lhygine des denres alimentaires (JOCE n L 175 du 19/07/1993. Directive 93/43/CEE du Conseil, du 14 juin 1993, a considr la mthode HACCP comme loutil privilgier, dans les industries agro-alimentaires, pour identifier tout aspect dterminant pour la scurit des aliments et (pour veiller) ce que des procdures de scurit appropries soient tablies, mises en uvre, respectes et mises jour (art. 3 alina 2). Cette mthode ne comprend pas une obligation de moyens mais une obligation de rsultats. La mthode HACCP comprend deux parties : lanalyse des dangers (HA, Hazard Analysis) et points critiques matriser (CCP, Critical Control Point) [ASEPT, 2003]. Les bonnes pratiques dhygine regroupent toutes les activits prventives de base ncessaires la production daliments dans des conditions hyginiques acceptables. Depuis l' entre dans les locaux jusqu' au dpart vers le lieu de consommation, les denres doivent progresser selon le
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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

principe de la "marche en avant", c'est dire sans jamais effectuer de retour en arrire, susceptible d'induire des contaminations croises entre produits "propres" (produits cuits, assainis, prts consommer) et produits "sales" (produits bruts, matires premires non prpares) ou de contaminer des produits sensibles (produits finis non protgs dans un environnement risque : lgumerie, stockage picerie, etc.).
2.3.1.5. La sparation de la gestion et de lexpertise des risques

La sparation entre lvaluation et la gestion du risque a t tranche politiquement par un partage des rles entre les agences sanitaires charges de l' valuation et le gouvernement s' appuyant sur les administrations des ministres, charg de la gestion31. En 1998, les pouvoirs publics avait affich certains objectifs : la sparation des oprateurs industriels des autorits, la sparation de lvaluation de la gestion, la transparence de la dcision et limplication du public. Dans la figure 1.6 se retrouve la sparation entre les rles dautorit et les rles dvaluation. Dans cette nouvelle optique, lexpert donne une valuation scientifique et le dcideur tient compte non seulement de cette valuation scientifique pour sa dcision mais galement dautres considrations. Lexpertise et la gestion du risque sont deux processus distincts. En effet, lvaluation du risque relve de la dmarche scientifique, tandis que la gestion du risque relve de la dmarche politique. Il peut y avoir des problmes avec la juxtaposition directe et brutale des deux. Les rsultats bruts de lAFSSA, en tant que tels, ne sont pas forcment lisibles, traduisibles ou exploitables en terme de dcision comprhensible. Le ministre de lagriculture met donc en place un deuxime cercle de lvaluation, situ en aval de lvaluation scientifique et en amont de la gestion : lvaluation socio-conomique. Le Conseil National de lAlimentation (CNA) constitue le deuxime niveau, puisquil associe les personnes ayant comptence scientifique et tant capables de comprendre et dassimiler le message de lvaluation scientifique, mais galement des experts du domaine social ou du domaine conomique, capables dvaluer les effets et de produire leur tour un avis plus lisible pour le politique en terme darbitrage, de choix et de dcision [Nairaud, 2003]. Pierre Boutet, Directeur DDSV 06, propose un troisime cercle concernant les services dadministration, pour lvaluation en terme de faisabilit et en terme oprationnel. La dcision politique voit ainsi sa capacit de rponse ou ce quelle doit mobiliser pour y rpondre. Le pouvoir politique aurait une vision complte et pourra prendre la meilleure dcision possible et lassumer [Boutet, comm. pers]. Cette dernire remarque nest pas sans rappeler les risques lis aux responsabilits.

La loi du 1er juillet 1998 instituait trois nouveaux tablissements publics de lEtat : lAFSSAPS (Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant), avec des missions dvaluation, dinspection, de contrle et de vigilance sanitaire dans des domaines notamment des mdicaments, des dispositifs mdicaux, des cosmtiques ; lINVS, avec des missions de surveillance pidmiologique de ltat de sant de la population ; lAFSSA, avec des missions dvaluation des risques sanitaires et nutritionnels des aliments destins lhomme ou aux animaux. La finalit principale de lAFSSA et ce qui la caractrise par rapport aux autres tablissements publics de scurit sanitaire mis en place en France, est une mission dvaluation des risques parfaitement distincte des pouvoirs de gestion des risques et de police sanitaire, qui restent de la comptence des autorits de tutelle (trois ministres chargs de la sant, de lagriculture et de la consommation) [Loulergue, 2000].

31

37

Chapitre 1

OPERATION Production

AUTORITES Ministres: Agriculture Sant Consommation DDASS DDSV DDCCRF Contrle Inspection Interdiction Rglements Autorisations

Commercialisation

Risques sanitaires

Auto-contrle AFSSA Evaluation du contrle Evaluation du risque Recherche


EXPERTISE

InVS

Figure 1.6 : Evaluation et gestion des risques dans le secteur de lagro-alimentaire [Hubert 2000]

2.3.2.

Prvention des dangers lis aux responsabilits

Les parades face aux dangers lis aux responsabilits sont principalement une bonne connaissance de la rglementation et un suivi des actions par une assurance qualit comme moyen de justification des actions et dcisions prises par ladministration comme par le professionnel. Les paragraphes suivants sont ddis aux services de lEtat. Notons que lANIA32 a dvelopp pour les professionnels une base de donnes rglementaires sur Internet dans le domaine alimentaire Alexi@. Elle est accessible pour les professionnels abonns.
2.3.2.1. Une bonne connaissance de la rglementation et une lgislation constamment adapte une offre alimentaire complexe

Les grands piliers de la rglementation figurent essentiellement dans le Code de la consommation (C. consom., art L.215-1 et s et R. 215-1 et s), le Code rural (C. rural, art 258 et s ; D. n676295, 31 mars 1967 ; D. n 71-636, 21 juill. 1971) et leurs textes dapplication. La loi n 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrle de la scurit sanitaire des produits destins l' homme, est galement importante. Il existe de nombreuses dispositions communautaires, soit gnrales (voir le rglement CE n178/2002 du 28 janvier 2002), soit relatives une catgorie de denres en particulier. La rglementation franaise s' appuie sur des textes communautaires (rglements et directives) notamment sur deux textes nationaux fondateurs, le Code de la consommation et le Code rural, qui prsentent une complmentarit ncessaire la surveillance de la qualit sanitaire des produits alimentaires.
Les textes communautaires

Le march des denres alimentaires est un march trs ouvert la concurrence internationale. Ses rgles font donc l' objet d' une harmonisation trs pousse au niveau europen. La quasi-

Association Nationale des Industries Alimentaires. LANIA est lambassadrice de lindustrie alimentaire franaise. Interlocuteur privilgi entre les Pouvoirs publics, les industriels, les institutions, lANIA agit en cohrence et en synergie avec ses membres dans le cadre de ses champs de comptences afin de promouvoir lindustrie alimentaire franaise. http://www.ania.net.

32

38

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

totalit des textes sur la scurit des aliments rsulte soit de rglements communautaires (directement applicables en France), soit de directives (transposes par dcrets ou arrts).
Le Code de la consommation

Issu de la loi du 1 aot 1905 et de la loi du 21 juillet 1983 sur la scurit des consommateurs, il s'intresse au produit lui-mme dans le circuit de distribution et sa conformit par rapport au rfrentiel rglementaire, en regard de sa scurit, de sa composition, et de l'information qui doit l'accompagner, notamment au travers de l'tiquetage. Il impose pour cela une obligation gnrale de scurit et requiert des professionnels qui s'assurent de la conformit de leurs produits (auto-contrle).
Le Code rural

Il impose un contrle sanitaire et qualitatif des denres alimentaires mais aussi des conditions de production de celles-ci. En ce sens, il intgre le contexte sanitaire des tablissements de production dans l'objet des contrles exercs par les agents de l'Etat.
La base de donnes rglementaires Galate33

La base de donnes rglementaires Galate est un outil daide pour les services de lEtat. Galate est la base de donnes lgislatives, rglementaires et infra-rglementaires des agents de la Direction Gnrale de lAlimentation et des services de contrle dconcentrs du ministre de lagriculture [Notre Alimentation, 2002]. Elle leur permet daccder tout moment lensemble des ordres de service dont ils sont metteurs ou destinataires. Cette base de donnes a t dveloppe en 2001 avec la collaboration du Ple Cindyniques (dveloppement dun plan de classement des textes rglementaires). Galate contient des notices de textes communautaires, de lois, de dcrets, darrts et de textes infrarglementaires dcrivant lorigine, le contenu et le contexte de ceux-ci, afin den faciliter la recherche cible et rapide. Des textes, appels ordre de service sont annexs la notice, soit en version brute, soit en version consolide (la consolidation dun texte consiste prendre en compte ses modifications successifes en les intgrant au fil du texte original afin de disposer de la version crite intgrale du texte en vigueur) [Galate, 2002]. Cette base de donnes est innovante si lon considre quauparavant chaque inspecteur tait responsable de sa propre gestion des textes rglementaires concernant les tablissements sous sa responsabilit. Chaque DDSV avait souvent un plan de classement des textes rglementaires diffrent des autres DDSV.
2.3.2.2. Assurance Qualit

Pour amliorer encore leur efficacit et s'adapter l'volution de leurs partenaires professionnels, les services de contrle du ministre ont dcid de formaliser par crit toutes les procdures d'intervention et de contrle, en recourant "l'assurance qualit" (tat d'organisation particulire d'un service garantissant que les objectifs fixs en matire de qualit soient atteints). Les DDSV ont dcid, pour ce faire, de respecter la norme europenne EN 45004. Elle affirme l'indpendance des moyens, l'impartialit et l'intgrit des quipes d'inspection. Elle garantit donc l'efficacit, la fiabilit et la crdibilit du contrle officiel sur le plan national et plan international. Par exemple, le droulement gnral de la gestion dune alerte sanitaire est structur et gnralis par des procdures et des instructions dassurance qualit qui sont appliques par
Etude ralise pour le compte de la Direction Gnrale de lAlimentation : Elaboration dun plan de classement des textes rglementaires. Valrie Godfrin, Wim Van Wassenhove, Ple Cindyniques, Ecole des Mines de Paris, 2001.
33

39

Chapitre 1

les DDSV et la DGAl34. Les procdures qualit [documents internes DDSV 13 et DGAl] ntaient fin 2002 pas encore uniformises au niveau national. Lapproche qualit est principalement effectue dans chaque DDSV, puis un tour de table de toutes les DDSV est ralis afin de rcolter les meilleures procdures, les proposer au niveau national et les uniformiser. En 2003, les DDSV ntaient pas encore au mme niveau dans la dmarche qualit ceci pour des raisons de temps, de non disponibilit de personnel qualifi, motivation, Il existe donc des procdures dans certaines DDSV (comme la DDSV 13) pour lenqute TIAC (toxi-infection alimentaire collective) et la gestion des alertes qui ne sont pas encore appliques pour lensemble des DDSV. Nanmoins, il y a dj des procdures tablies au niveau national pour les DDSV, concernant les retraits ou rappels des produits. La dmarche de mise sous assurance de la qualit engage par les services de contrle du Ministre de lAgriculture est de nature corriger progressivement les diffrences de gestion qui existent dans les DDSV. Elle devra imprativement mettre en place un systme de mesure du niveau de risque dune activit, partir des paramtres qui dcrivent lactivit considre et les carts mesurs lors de linspection. Ce dispositif doit son tour servir de base et de rfrence une codification des dcisions qui doivent tre prises pour prserver la scurit des aliments. Cet outil est indispensable pour assurer lobjectivit des dcisions, dont certaines ont parfois de trs lourdes consquences, au regard de la responsabilit de lEtat et de celle de ses agents, et rpondre aux ncessits dune harmonisation de linspection sur le territoire. Dans le mme cadre de lassurance qualit, en ce qui concerne le suivi des inspections, loutil dvelopp pour les Services de lEtat (DGAl et DDSV) sappelle Sigal. Cest un outil informatique et une base de donnes. Cet outil accompagne linspecteur dans ses tches quotidiennes dinspection et de suivi dtablissements. Il sert galement ladministration centrale afin de faire remonter automatiquement les donnes du terrain. Cet outil est en phase de dploiement sur lensemble du territoire. A fur et mesure plusieurs modules vont tre ajouts, comme un module traitant la gestion des alertes sanitaires. La traabilit, transparence et justification des moyens et des actions utilises dfinissent les caractristiques de la gestion quotidienne pour prvenir les risques de responsabilit.
2.3.3. Identification des dangers et des risques mergents dans le systme

Lanalyse des risques se dcompose en plusieurs tapes. La premire tape est celle didentification (voir aussi chapitre 1, 2.3.1.3.). Quels sont les moyens didentification des dangers et des risques ? Pour le systme tudi, trois faons didentifier les risques ont t recenses (figure 1.7). Le terme risques comprend les risques sanitaires, qualifis de risques techniques mais aussi les risques lis une mauvaise organisation de la gestion des alertes sanitaires par exemple, dnomms risques organisationnels. Une premire hypothse est avance : dans la gestion des alertes alimentaires en France, une bonne connaissance des risques techniques par la DGAl et les DDSV est indniable, mais dans cette mme gestion dune alerte ou crise, des risques organisationnels sont cependant prsents, qui eux, ne sont pas forcment perus par les acteurs. Un des objectifs de ces travaux est lidentification de ces risques. Cette constatation intuitive est aussi ressentie par les acteurs, mais les mthodes habituellement utilises pour lanalyse des risques et pour la gestion des alertes sont ressenties comme insuffisantes, les acteurs expriment donc un besoin de les complter avec une nouvelle approche.
Exemples : procdure de rception des alertes Listeria monocytogenes, procdure de rappel national dun produit, procdure de retrait dun produit, instruction de gestion dune alerte nationale concernant des denres alimentaires
34

40

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

La figure 1.7 illustre les faons didentifier le risque. Dans le premier cas, les acteurs euxmmes connaissent et sont conscients de certains risques inhrents au systme (intuition, formation initiale). Le deuxime cas se prsente lorsque des personnes extrieures au systme identifient des risques, souvent techniques, comme le fait lAFSSA pour les risques sanitaires. Enfin, une troisime approche consiste aider les acteurs percevoir dautres risques et plus particulirement, les risques organisationnels dans le systme (prise de recul). Lapproche va consister proposer une mthode aux acteurs afin de les aider reprsenter communment les risques, les faire participer la mesure du risque et la mise en place dune culture du risque, en dautres termes, dans linstauration dune organisation apprenante (voir Chapitre 1, 3.3.).

Mthode Personnes extrieures

Dangers Evnements redouts

SYSTEME
Acteurs

1. Risques connus 2. Risques identifis par des consultants (exemple lAFSSA) 3. Risques que les acteurs peroivent aids par une mthode (exemple Ple cindyniques)

Dangers Evnements redouts

Personnes extrieures

Figure 1.7 : Moyens didentification des risques

En effet, les acteurs du systme35, par exemple les inspecteurs des DDSV, sont conscient de certains risques prsents dans le systme, les risques connus (1). Dautres personnes, extrieures au systme par exemple lAFSSA, peuvent identifier des risques prsents dans le systme et les transmettre aux acteurs du systme (2). La dernire approche prsente dans la figure 1.7 reprsente celle apporte par ce travail de thse. C' est dire, des personnes extrieures au systme qui apportent une mthodologie aux acteurs du systme pour identifier eux-mmes des risques et des dangers dans le systme (3). Cette partie a dmontr les difficults rencontres par les acteurs dans le systme de contrle sanitaires des aliments. Dans la dernire partie de ce premier chapitre, des crises rcentes vont tre analyses afin den tirer des enseignements mais galement de mettre en lumire des dysfonctionnements. A partir de cette constatation, une piste damlioration est formule.

35

Le systme reprsente les services de contrle officiels, les DDSV et la DGAl.

41

Chapitre 1

3.

LES ENSEIGNEMENTS DES ALERTES ET DES CRISES PASSEES

Dans cette dernire partie du premier chapitre, quelques grandes crises36 rcentes en France et dans le monde sont prsentes : La vache folle ou la crise ESB (l'Encphalopathie Spongiforme Bovine), crise europenne voire mondiale et la crise de Listria en France en 2000. Une dernire attention est porte aux toxi-infections alimentaires. A partir de ces analyses, les rpercussions de ces crises sur le systme en terme de changements positifs sont mises en lumire ainsi que les dysfonctionnements restants. Une conclusion est formule avec une premire description de lorganisation de lacteur principal et une proposition de piste de travail pour apporter des rponses ces dysfonctionnements. 3.1.
3.1.1.

Les crises passes


ESB : crise majeure en Europe et dans le monde37

Identifie pour la premire fois en 1986, l'encphalopathie spongiforme bovine (ESB), dite "la maladie de la vache folle", est l'origine de la plus grave crise qu'a jamais connu l'levage europen. Embargo sur le buf britannique, menace sur la sant publique avec la variante humaine (la maladie de Creutzfeldt-Jakob), panique chez les consommateurs, effondrement des cours, sinistre de toute une filire agricole, affrontements conomiques, dbats politiques, incertitudes scientifiques : les manifestations ont t multiples. Cette maladie rsultait dune modification des procds de fabrication des farines animales incorpores dans lalimentation du btail.
3.1.1.1. La gestion de la crise

La ligne de conduite a permis de mettre en uvre des mesures de prvention fondes sur les connaissances, lorsqu'il en existait ou d'appliquer le principe de prcaution dans le cas d'incertitudes scientifiques. C'est au nom de ce principe que l'abattage total des troupeaux dans lesquels apparat un cas d'ESB est obligatoire en France, alors que cette mesure n'est pas suivie par d'autres pays, qui pratiquent l'abattage slectif. C'est galement la raison dinterdiction pour toutes les espces d'levage (porcs, volailles, poissons) des farines animales produites partir des dchets des carcasses, alors qu'elles ne drivent que d'animaux reconnus propres l'alimentation humaine. Les autorits franaises ont dict ds 1990 des mesures rglementaires propres enrayer l'entre sur le territoire et dans les circuits agroalimentaires de toutes les sources de contamination, localises cette poque en GrandeBretagne. Ainsi s'explique le maintien par la France de l'embargo sur la viande anglaise dcid au niveau de l'Union europenne en 1996, puis progressivement abandonn -, mesure qui a isol le gouvernement franais, qui jugeait les garanties insuffisantes [Agrisalon, 2004].
3.1.1.2. Les limites de la gestion

Ces mesures prises depuis 1990 se heurtent cependant un obstacle important, qui a fait rebondir laffaire en fin 2000 : la puissance publique ne peut garantir de faon absolue que les mesures prises soient strictement respectes. Ainsi, des failles apparaissent, comme les entres frauduleuses aux frontires, les ngligences techniques divers points de la filire ou les difficults d'application de certaines mesures par rapport aux conditions de terrain, car il

Contrairement ce que pourraient laisser penser les crises alimentaires de ces dernires annes, les aliments ne sont pas plus dangereux qu'auparavant. Ce qui change, c'est la perception du risque lui-mme. 37 Pour plus dinformation : La vache folle. Les risques pour lhomme. de Jean-Philippe Deslys et Andr Picot. Ed Dominos Flammarion 2001.

36

42

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

est impossible de contrler entirement les conditions de travail dans les abattoirs ou les circuits techniques dans les fabriques d'aliments du btail.
3.1.1.3. Quelques chiffres

Sur le plan sanitaire, alors que le nombre de cas dESB dans le cheptel en Grande-Bretagne dpasse les 182800, 951 cas ont t recenss en France (chiffres dbut 2005). Plus de 96 cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob ont t identifis dans la population humaine en GrandeBretagne en mars 2001, 9 cas en France (chiffres 2004). Compte tenu de la dure d'incubation prolonge sur de longues annes, il faut videmment s'attendre la survenue de nouveaux cas d'encphalopathie spongiforme bovine et de maladie de Creutzfeldt-Jakob dans l'avenir. La matrise du risque reste videmment dpendante du strict respect des mesures d'embargo, d'interdiction de la consommation de certains abats, de prohibition des farines animales dans la nourriture des ruminants et de surveillance clinique et pidmiologique animale et humaine. On constate une baisse continue des cas d'ESB confirms en France depuis 2001 : 274 cas en 2001, 239 cas en 2002 et 136 cas en 2003. Ceci laisse supposer que les mesures prises en France ont lefficacit souhaite.
3.1.1.4. Une crise ni termine, ni matrise

La dcouverte en dcembre 2003 d'un cas suspect de vache folle aux Etats-Unis a relanc la bataille entre dfenseurs de la filire alimentaire amricaine, qu'ils considrent comme l'une des plus sre du monde38, et ceux ayant prdit une catastrophe qui sont maintenant mieux entendus. Robert Prusiner, prix Nobel de mdecine 1997, fait partie de ces derniers et la dcouverte de la maladie n'tait, selon lui, qu'une question de temps. Pour lui, la seule raison pour laquelle la maladie de la vache folle n'a pas t dcouverte aux Etats-Unis, est le nombre insuffisant d'animaux39 dpists.
3.1.1.5. Conclusion

Cette crise a marqu la dernire dcennie et a gravement dstabilis le systme alimentaire, de son caractre mondial, de limpact conomique et psychologique sur les acteurs, de la gestion politique du risque et des nouveauts scientifiques concernants les vecteurs de transmission de maladies inter-espces. Pour le moment, la crise semble matrise (en France) et la gestion est assure par le suivi strict des mesures prconises, et un rseau de dtection performant.
3.1.2.
3.1.2.1.

Une crise de listeria avec lpisode rillettes en France (janvier 2000)


Introduction sur la listeria et la listeriose
40

La listeria est une bactrie sous haute surveillance. Depuis 1998, la Listeriose est classe maladie dclaration obligatoire et fait l'objet d'une surveillance pidmiologique depuis les annes 60. En France, la surveillance de la listriose est assure par le Centre national de rfrence des Listeria (CNR, Institut Pasteur, Paris) qui centralise et caractrise les souches de Listeria monocytogenes provenant des laboratoires de microbiologie, et par la dclaration
La France, comme les Etats membres de lUnion europenne, se distinguent des Etats Unis par une conception des contrles qui repose sur lide que plus les vrifications interviennent en amont, plus la probabilit danticiper les risques ventuels de contamination est importante. Les contrles sexercent donc sur chacune des tapes de la chane alimentaire. Aux Etats Unis, linverse, en raison de la gographie du pays et dune conception diffrente du rle de lEtat, les activits de contrle sont essentiellement concentres sur les produits finis. Dailleurs, la FDA (Food and Drug Administration) ne dispose que de 700 inspecteurs pour contrler 53000 tablissements, ce qui nautorise quune visite tous les 10 ans. 39 Source http://www.agrisalon.com, dossier vache folle ESB. 40 Pour plus dinformation : rapport de lAFSSA sur la listeria (http://www.afssa.fr).
38

43

Chapitre 1

obligatoire effectue par les mdecins auprs des DDASS. Chaque anne, environ 200 cas de Listeriose sont dnombrs en France ; la plupart gurissent par un traitement antibiotique classique. Cette maladie infectieuse tue environ 30% des personnes atteintes, soit une soixantaine d'individus par an. Les tudes pidmiologiques montrent que le nombre de cas annuels en France est en baisse. Avec 3 4 cas par million d'habitants, la France affiche une incidence infrieure la moyenne europenne [AFSSA, 2000].
3.1.2.2. La crise de 2000

Le vendredi 8 janvier 2000, les Ministres de l'agriculture, de l'conomie et de la sant rvlent l'existence de 6 cas de Listeriose. Entre la mi-octobre 1999 et le dbut du mois de janvier 2000, 2 personnes sont dcdes et 4 autres ont contract la Listeriose, aprs avoir consomm des rillettes et de la langue de porc en gele fabriques par l'entreprise Coudray, filiale de Paul Prdault, groupe spcialis dans la charcuterie industrielle [de Valk, 2000]. Le Centre national de rfrence de la Listeria l 'Institut Pasteur donne l'alerte le 29 dcembre 1999. Le lendemain, l'InVS, la DGAl et la DGCCRF entrent en action. Une srie d'enqutes est lance. Le 31 dcembre 1999, les services vtrinaires de la Sarthe (72) placent l'usine Coudray et un autre fabriquant de rillettes sous surveillance renforce. Des experts de lAFSSA et de lEcole Vtrinaire dAlfort sont sollicits par la DDSV 72 afin dmettre une hypothse de contamination de la chane de production. Aprs consultation de la cellule de crise laquelle participent l'InVS et l'Institut Pasteur, les ministres de l'agriculture, de l'conomie et de la sant dcident de rappeler dans les meilleurs dlais tous les produits Coudray. En parallle, une communication est organise, via les mdias, afin d'informer et de sensibiliser l'opinion publique. Les produits incrimins sont clairement identifis et des numros verts se mettent en place pour rpondre aux questions des consommateurs. Les instances sanitaires demandent aux personnes qui dtiendraient ces produits de ne pas les consommer, de les jeter ou de les rapporter sur les points de vente.
3.1.2.3. Conclusion

L'organisation de la surveillance de la listriose, les investigations et les alertes ont permis d'identifier relativement rapidement le vhicule et la source de l'pidmie et de prendre des mesures de gestion du danger. Cette pidmie de listriose associe la consommation de rillettes a mis de nouveau en vidence le risque vis--vis de la listriose prsent par ce produit. La date limite de consommation (DLC) devrait tre raccourcie de manire importante pour viter des concentrations leves de Listeria la DLC en cas de contamination trs faible voir indtectable par les plans dchantillonnage habituellement utiliss la production. La conduite tenir devant un consommateur de rillettes prsentant des symptmes a pos des problmes aux mdecins, en particulier du fait de la similarit des symptmes vocateurs de listriose et des symptmes de la grippe la mme priode pidmique en France. Cette pidmie a de nouveau dmontr la ncessit de renforcer l'information vers les populations les plus risque sur les aliments viter et sur les pratiques respecter.
3.1.3. Les toxi-infections alimentaires : des cas nombreux et sous estims

Ce dernier exemple concerne les toxi-infections alimentaires. Ce nest pas une crise au sens propre, mais mrite dy apporter une attention particulire, dautant plus que ces TIAC sont souvent associes une alerte sanitaire.

44

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

3.1.3.1.

Les TIAC

Lorsqu'une toxi-infection alimentaire collective survient, la dclaration aux pouvoirs publics est obligatoire et les investigations qui impliquent la totalit des services de contrle comptents territorialement sont diligentes et coordonnes par le Prfet. Elles ont un double objectif : identifier le facteur responsable de l'accident (germe pathogne, rsidu toxique) et les conditions qui ont favoris l'expression du danger (mauvaise manipulation, rupture de la chane du froid). Des procdures prtablies rationalisent les interventions de chaque service de contrle, de manire recueillir, sans perte de temps, les informations prcieuses pour soigner les malades et limiter le dveloppement de l'affection. Les DDSV prennent en charge la filire agro-alimentaire (outil de production, circuit de distribution, produits), alors que les DDASS s'intressent la caractrisation de la cause de la toxi-infection (enqute des consommations alimentaires des personnes atteintes41).
3.1.3.2. Limpact des toxi-infections alimentaires

Pour souligner limpact des toxi-infections alimentaires et limportance de lhygine alimentaire, fin 1987 le nombre de TIAC tait estim en France un million de malades et cotaient 300 millions deuros par an la socit [Catsaras, 2000]. Une autre source [Semal, 2000] estime que dans les pays du nord, environ 10% de la population souffre chaque anne de toxi-infections alimentaires. Aux Etats-Unis les infections par Salmonelles cotent chaque anne plus de 2 milliards de $. Les contaminations microbiologiques reprsentent les risques majeurs sur le plan sanitaire et leur valuation est trs difficile. Selon les sources consultes, il nexiste pas des dispositifs de retour dexprience concernant le risque sanitaire dans le secteur de lagro-alimentaire [Larivire, 2001]. Le bureau dalertes de la DGAl gre les alertes sur le plan national, la remonte de linformation des cas de non-conformits vient des DDSV dans le cadre de leur gestion. Un exemple dune toxi-infection alimentaire est donn dans paragraphe 2.1.4. Remarquons que cet exemple n' est pas une TIAC, une toxi-infection alimentaire collective, puisquil ny avait quune victime. On peut supposer quil y a plusieurs cas de toxi-infections individuelles plutt bnins (type gastro-entrites) qui ne sont pas mis en relation avec une cause alimentaire par les mdecins gnralistes et qui ne sont, en consquence, pas dclares. 3.2. Rpercussions de ces crises sur le systme alimentaire

Comme expliqu dans la dfinition du mot crise, une crise est lie aux notions de rupture, de moments dcisifs et dvolutions. Les deux crises prsentes, sajoutant avec dautres crises des dernires annes42, ont eu plusieurs consquences sur le systme alimentaire et ses acteurs.
3.2.1. Lvolution de la politique globale

L'volution rcente des modes de production, de commercialisation, de consommation et, enfin, la crise de la vache folle ont modifi les contours de l'objectif de la scurit des aliments. Ce dernier s'inscrit aujourd'hui dans le cadre d'une politique sanitaire des produits alimentaires, transversale, consistant assurer la protection de la sant du consommateur tout en tenant compte des enjeux conomiques et culturels. Cette politique doit intgrer l'mergence d'une politique de la qualit, la part croissante du droit communautaire et la prise
41 42

Dans la pratique on constate que ce nest pas toujours le cas, parfois cest la DDSV qui gre cette tche galement. Les crises de la dioxine belge, du Coca Cola, des Lgionelloses li des contaminations de leau

45

Chapitre 1

en compte de la scurit alimentaire dans la rglementation relative au commerce international (accord SPS relatif aux mesures sanitaires et phytosanitaires notamment). Cette politique est dsormais fonde sur deux principes : la sparation de la gestion et lvaluation du risque et une approche globale [Vie publique, 2003]. Avant 1996, les checs d' une relation efficace entre les autorits politiques et les experts scientifiques ont marqu certaines crises. La Commission europenne pour sa part est parvenue rorganiser l' expertise scientifique sur la base de laquelle elle propose aux Etats membres de l' Union europenne des rglementations sanitaires. Comme dmontre prcdemment, la sparation entre valuation et gestion du risque a conduit en France la cration de l' AFSSA. Une approche globale de la scurit sanitaire des aliments ("de la ferme la table") suppose une couverture complte de la chane alimentaire, tant au niveau de la rglementation qu celui des contrles et repose sur une responsabilisation des professionnels travers notamment la diffusion de la mthode HACCP mais aussi en aval, sur celle des consommateurs. La nature de la responsabilit en matire de risque alimentaire est tout autant politique que juridique (voir Chapitre 1, 2.2.). Les crises alimentaires peuvent dsormais avoir des rpercussions politiques. Cest ainsi que la majorit soutenant le gouvernement belge de JeanLuc Dehaene na pas t reconduite aux lections lgislatives de juin 1999 en raison notamment de la mauvaise gestion de la crise de la dioxine. La marge de manuvre du gouvernement est troite, car, dans un domaine aussi sensible que la scurit alimentaire, toute mesure, voire une simple dclaration, peut avoir un impact conomique considrable. (Exemple chute de 25% des achats franais pour le buf).
3.2.2.
3.2.2.1.

En terme de rglementation : volution


LEurope

En consquence de la crise ESB en 1997, la Commission europenne a dcid de restructurer ses services dans le domaine de la protection de la scurit et de l'hygine alimentaire en sparant les services chargs respectivement, de l'laboration des textes lgislatifs, de la consultation scientifique et des contrles et en amliorant la transparence et la diffusion de l'information. Il s'en est suivi une profonde restructuration de la DG XXIV dsormais charge non seulement de la politique des consommateurs mais aussi de la protection de leur sant. L'un des outils dont dispose l'UE pour assurer la qualit alimentaire est le systme d'alerte rapide. Suite aux rcentes crises concernant l'alimentation humaine et animale (vache folle, dioxine, OGM...), la Commission europenne a prsent en janvier 2000 un livre blanc sur la scurit alimentaire qui propose un programme de rformes lgislatives de grande ampleur pour complter l'approche europenne "de la ferme la table" et la cration d'une nouvelle Autorit Alimentaire Europenne. Rcemment, elle produit le rglement du 28 janvier 2002.
3.2.2.2. La France

Le dispositif franais a t largement modifi par la loi de 1998 relative la scurit alimentaire qui a donn naissance l'AFSSA. La politique nationale de scurit alimentaire est fortement encadre par les normes europennes et internationales. La principale mesure adopte en matire de gestion du risque, pour rpondre aux inquitudes du consommateur quant lefficacit de ladministration et son indpendance lgard des

46

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

intrts conomiques, a consist en la rforme du Ministre de lagriculture et particulirement de la DGAl en 199943. Le principe en a t la sparation des fonctions de soutien la production de celles du contrle, afin quaucune considration trangre la scurit alimentaire ne vienne nuire la rigueur et lefficacit des contrles. Sous leffet notamment de lpidmie de listeria de fvrier 1999, le bureau de gestion des alertes a t cr au ministre de lagriculture (voir Chapitre 1, 1.3.). La mise en cause des services de lEtat par les mdias a contribu faire prendre conscience de la ncessit dapporter aux services dconcentrs un soutien centralis en cas de crise, qui permet la fois dharmoniser les pratiques dun dpartement lautre, de ragir plus rapidement et de faire partager par ladministration centrale la responsabilit des dcisions. Au fil des annes dexistence du bureau des alertes, une augmentation du nombre dalertes sanitaires est signale. Quest ce que cela signifie ? Une gestion des alertes est principalement une gestion de linformation et de circulation de cette information. Dun ct il y a lobtention de linformation pertinente et correcte dans des dlais les plus courts possibles, dun autre ct, il y a la diffusion de linformation. Cest un signe de laugmentation du degr de dtection des non-conformits, de la meilleure circulation de linformation. Il ny a certainement pas plus de non-conformits quauparavant. Nanmoins, malgr cette amlioration de lorganisation et la coordination des alertes sanitaires, la multiplicit dintervenants cre des conditions de dsordre dans la communication officielle des pouvoirs publics lorsque survient une crise alimentaire [De Brosse, 2002].
3.2.3.
3.2.3.1.

Sur le systme dacteurs : changement des attitudes


Les consommateurs

L'alimentation et plus spcialement le risque alimentaire est devenu, depuis la crise de "la vache folle" (ESB), un sujet de proccupation important des Franais. Trs attachs leurs traditions gastronomiques, les consommateurs franais veulent concilier scurit alimentaire, proprits nutritives et qualits gustatives des aliments. Les consommateurs attendent des pouvoirs publics une capacit valuer les risques pour leur sant et les grer de faon matrise. Des enqutes rcentes du CREDOC rvlent qu'une des exigences prioritaires exprimes par les consommateurs concerne la scurit sanitaire de leur alimentation [ENA, 2000]. L'amlioration des connaissances et la vulgarisation des modes de production des denres alimentaires ont dvelopp la prise en compte, pour une part croissante de la population, d'lments thiques dans le choix des aliments. Les consommateurs demandent des garanties pour exercer leur libre choix en matire d'alimentation. Ils souhaitent connatre au mieux les modes de production des denres alimentaires et rclament que la traabilit soit gnralise l'ensemble des filires alimentaires.
3.2.3.2. Lentreprise

Depuis le dbut du sicle dernier, la qualit des produits fait l'objet d'une relle attention et ne cesse de s'amliorer, allant vers une plus grande scurit en matire d'alimentation. La plupart des socits se sont engages dans une dmarche normative de certification d'entreprise : l'assurance qualit. Les normes servant de rfrence pour l'assurance qualit sont les normes internationales ISO44 de la srie 9000. Les sites de production peuvent tre certifis par des

Dcret n 99-555 du 2 juillet 1999 fixant lorganisation de ladministration centrale du ministre de lagriculture et de la pche et arrt du 2 juillet 1999 portant sur lorganisation et les attributions de la direction gnrale de lalimentation. 44 International Organization for Standardization.

43

47

Chapitre 1

organismes certificateurs agrs par le COFRAC45. Il existe galement des signes didentification de qualit sur les produits eux-mmes (appellations dorigine, labels). L' ensemble du dispositif franais de reconnaissance de qualit des produits est rgi par deux instances : l' Institut National des Appellations d' Origine (INAO46) et la Commission Nationale des Labels et des Certifications des produits agricoles et alimentaires (CNLC47). Depuis les crises rcentes, cette certification est de plus en plus gnralise et demande de la part des entreprises leurs fournisseurs et de la part du consommateur aux entreprises.
3.2.3.3. Services de lEtat

Outre les volutions politiques et rglementaires, on constate une volution du comportement de linspecteur contrleur. Le syndrome du sang contamin reste prsent chez les agents des services de contrle. La prise de conscience par les dcideurs publics et les agents administratifs du risque croissant de mise en cause pnale npargne pas le domaine de la scurit alimentaire (voir Chapitre1, 2.2). Le principe de prcaution48 peut tre interprt comme une rponse cette menace pnale. Du fait des rformes de la procdure pnale qui ont accru la place des victimes, les associations de consommateurs ou les victimes des accidents collectifs peuvent dsormais se constituer parties civiles. La prise en compte de ces nouveaux enjeux de responsabilit explique le dveloppement en France et en Europe du principe de prcaution en matire de scurit alimentaire (article 7 du rglement du 28 janvier 2002, en cas dincertitude scientifique). Sur le plan local, linspecteur de la DDSV doit se tenir au rle du contrleur au lieu du rle dun inspecteur conseilleur. Pour faire face leurs responsabilits, deux objectifs complmentaires sont recherchs par les pouvoirs publics et les services de contrle : la transparence et la traabilit de leurs actions. 3.3. Des dysfonctionnements restants

La phase de restructuration suite ces quelques crises marquantes na pas pour autant rsolu tous les problmes. Cette section traite des dysfonctionnements restants du systme de contrle alimentaire, en France et en particulier pour les acteurs concerns par ce travail.
3.3.1. Dysfonctionnements du systme alimentaire en France

Lextrme complexit institutionnelle de la gestion du risque sanitaire des aliments en France rsulte plus des alas de lhistoire que dune dmarche rflchie. Cette institutionnalisation fragmente de la scurit des aliments est contraire ce qui existe dans dautres pays. La permanence dune telle multitude des services de lEtat chargs des contrles en scurit alimentaire reprsente une spcificit franaise : de nombreux pays ont entrepris en effet de fusionner les services, comme les Pays-Bas par exemple avec linspection pour la protection
Mis en place en avril 1994 par les pouvoirs publics sur linitiative de l' ensemble des oprateurs conomiques, et conu en tous points pour tre conforme aux exigences europennes et internationales, le COFRAC, comit franais d' accrditation, permet aux laboratoires et organismes qu' il accrdite d' apporter la preuve de leur comptence et de leur impartialit. Il offre ainsi aux entreprises, mais aussi aux consommateurs et aux pouvoirs publics, une relle garantie de confiance dans les prestations effectues par les accrdits. 46 L' INAO, dpendant du Ministre de l' Agriculture et de la pche, est charg de la reconnaissance, du contrle et de la protection des AOC. Les producteurs s' engagent, sous son contrle, respecter un cadre trs strict. Il peut suspendre un agrment en cas de manquement au cahier des charges. Les appellations privilgient l' utilisation individuelle, par l' homme, de son terroir et l' authenticit des produits du dit terroir par rapport aux produits banaliss. 47 La CNLC met des avis sur les demandes de certifications (labels, certifications de conformit, agriculture biologique) et sur la transmission, par le gouvernement franais la Commission europenne, des demandes de dnominations juridiques protges dans le cadre dfini par la rglementation europenne, comme l' AOP (Appellation d' origine protge), l' IGP (Indication gographique protge) ou l' AS/STG (Attestation de spcificit / Spcialit traditionnelle garantie). 48 Le principe de prcaution : labsence de certitude scientifique ne doit pas retarder ladoption de mesures proportionnes visant prvenir un risque de dommages graves, un cot conomiquement acceptable.
45

48

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

de la sant, pour les marchandises et pour les questions vtrinaires49. Cette multiplicit se traduit par une coordination parfois insuffisante entre les services de contrle, au niveau dconcentr et plus encore au niveau central50, malgr lexistence de runions entre les trois directions gnrales. Labsence ou la raret dchange de personnel entre les diffrents services, de mme que la raret des formations communes, renforcent les disparits de culture. La gestion du risque souffre la fois de lenchevtrement des comptences des diffrents services et galement de labsence de dfinition claire des objectifs assigns la politique de scurit alimentaire. Cette situation entrane un pilotage vue. Il est ds lors impossible dtablir un tableau prcis de la rpartition des comptences entre les diffrents services. Les textes rglementaires ne sont pas dfinis en fonction du service comptent mais selon la denre concerne. Faute de pouvoir oprer un partage prcis des fonctions, la rglementation gnrale est arrte conjointement par les trois ministres (agriculture, conomie et finances, sant). Cet enchevtrement des comptences handicape la gestion du risque. Il nourrit la complexit du systme, au risque dun blocage, et favorise lexistence de contradictions, de doublons et de lacunes. La concurrence entre les services peut constituer un frein la ractivit du dispositif notamment au niveau local. Les modes de communication sont verticaux et les changes dinformation entre services au niveau local et central sont insuffisants. La couverture rglementaire des risques alimentaires prsente certaines insuffisances, la rglementation reste clate entre le Code de la consommation, le Code de la Sant publique et le Code Rural. Llaboration de la rglementation franaise ne sest fonde ni sur une dfinition claire de laliment, ni sur un travail de codification suffisant pour en faire sortir les lacunes [ENA, 1998]. Cette constatation dune rglementation clate et non-structure est apparue lors du dveloppement du plan de classement pour la base de donnes rglementaires Galate.
3.3.2. Dysfonctionnements des acteurs clefs de cette tude : la DGAl les DDSV

Dans cette partie, nous prsentons un tableau de lorganisation avec ses caractristiques et ses points faibles, tels quils ont t observs lors des sjours passs au sein des DDSV ou de la DGAl. Les dysfonctionnements de la DGAl et les DDSV peuvent sinscrire dans le contexte de lenchevtrement des comptences des diffrents services de contrle. Dans ce systme, la partie qui retient lattention de cette tude est la gestion des alertes sanitaires, plus particulirement par la DGAl et les DDSV. Le problme de la responsabilit disperse entre de multiples intervenants lors de la gestion dune alerte sanitaire nest donc pas au cur du sujet dtude. Les deux analyses faites par des lves de lENA [ENA, 1998] [ENA, 2000] mettent le doigt sur les dysfonctionnements du systme dans sa globalit et ils proposent et suggrent des amliorations politiques. Lattention est ici porte un acteur spcifique du systme et par consquent la problmatique damlioration de son fonctionnement dans le cadre actuel.

49 50

Le contrle de la scurit alimentaire, srie lgislation compare, les documents de travail du Snat, mai 2000. Voir aussi les constatations du rapport canicule 2003.[Rapport de la commission denqute sur la canicule, 2004]

49

Chapitre 1

3.3.2.1.

Partage, centralisation, dcentralisation, communication et retour dexprience

Lors des sjours au sein des services il est apparu un manque de collaboration ou de contact entre les DDSV et une faible interaction entre les DDSV et la DGAl51. Les seuls contacts entre les agents des diffrentes DDSV se crent lors des stages de formation continue (rgional ou national) ou lors des mutations dinspecteurs. Ces contacts nont pas de suite sauf sympathie personnelle entre inspecteurs. Ce partage entre DDSV semble donc trs restreint, d peut tre, une certaine autonomie de chaque DDSV. Lindiffrence de certaines DDSV pour le signalement des alertes sanitaires en 1999 illustre cet individualisme. Il est tonnant que certaines DDSV naient pas eu de dtection dune nonconformit qui pourrait donner lieu une alerte dans leur dpartement [Larivire, 2001]. Le retour dexprience nest pas en effet une notion intgre dans les processus de raisonnement au jour le jour dans les DDSV et la DGAl. Nanmoins, une prise en compte dune ncessit dchanger des expriences et de formation est prsente, et se traduit par des stages rgionaux organiss dans les DDSV ou des stages nationaux organiss par exemple lENGREF52. Cette notion de partage est lie la notion de centralisation et dcentralisation53. Dans le fonctionnement du dispositif analys on rencontre simultanment ces deux formes dorganisation, mais chacune plutt sous un aspect ngatif. La cration de la rglementation par ladministration centrale est le signe vident de la centralisation dans lorganisation tudie. La centralisation se manifeste aussi par la validation de ladministration centrale Paris des actions de gestion dalerte sanitaire des DDSV. Les DDSV rclament de plus en plus cette validation, suite au syndrome du sang contamin, un manque dinformation et un manque de confiance (repousser la responsabilit, demande de validation par Paris). La dcentralisation se manifeste entre autres par limplication des DDSV dans leur travail, la mise en place de lassurance qualit, laisse la volont dpartementale et le plan de classement de la rglementation (qui tait avant la mise en place de la base de donnes rglementaires Galate aussi une caractristique locale). La notion de la communication est lie la centralisation, la dcentralisation et au partage. Il existe des communications verticales, horizontales, bottum-up et top-down (figure 1.8). La rcente crise sanitaire de la canicule durant lt 2003 a mis en vidence cette communication dficiente54. La crise de la canicule ne concernait pas le Ministre dagriculture et cependant la validit de cet exemple peut tre discute. Mais dans le cas dune grande crise sanitaire alimentaire, les administrations concernes par la crise de la canicule sont galement sollicites et collaborent avec les administrations du Ministre de lagriculture. Dautant plus que le Ministre de la sant a une organisation similaire (administration centrale services dconcentrs) lorganisation du Ministre de lagriculture.
La cration du bureau des alertes sanitaires au sein de la DGAl est une rponse cette problmatique (voir 3.2.3.2.) Ecole Nationale du Gnie Rural des Eaux et des Forts. 53 Perrow proposait dans son livre Normal Accidents [Perrow, 1984] la dcentralisation et la centralisation comme solution pour lorganisation de certaines activits. Et en mme temps il apportait une raison pour laquelle les activits hauts risques sont voues lchec, il faut la fois une organisation centralise et dcentralise. La Porte de son ct a dmontr loccurrence de ces deux formes dorganisation en mme temps dans les High Reliability Organizations (HRO) et a soulign lutilit de cette forme dorganisation [La Porte, 1987]. 54 Le cloisonnement entre administrations (centrales et dconcentres) du Ministre, entre Ministres et avec les services de terrain a entrav la mise en commun des informations disponibles. Chaque direction dadministration centrale a mis en place, avec les moyens du bord, un systme dinformation durgence ad hoc, sans relation ni mise en rseau avec les autres directions. La majorit des correspondants sont verticaux : le cabinet, les administrations dconcentres ou le rseau personnel de chaque agent. Dans cette crise, le passage dinformation horizontal dune direction lautre a t rduit. Dune faon gnrale, le centre ne sait pas aller chercher efficacement linformation, la priphrie ne pense pas communiquer linformation (Rapport Canicule).
52 51

50

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

Le modle rationnel permet de situer ces modes de communication dans une organisation. Selon le modle rationnel [Hatch, 2000], la mise en uvre de la stratgie consiste mobiliser des ressources alloues dans le but datteindre les rsultats dsirs. Elle comprend, en premier lieu, lallocation des ressources afin de raliser lalternative slectionne ; en second lieu, le dveloppement des systmes de contrle afin de mesurer et dvaluer55 la rentabilit et de fournir des feed-backs aux gestionnaires ; en troisime lieu, la cration de structures et de politiques de ressources humaines qui soutiennent la stratgie choisie.
Administration centrale DGAl
Bottom - up

Verticale

Top - down

Bottom - up

DDSV
horizontale

DDSV
horizontale

DDSV

Figure 1.8 : Modes de communication entre les DDSV et la DGAl

En pratique, la mise en uvre se montre extrmement problmatique. Les remises en question du modle rationnel sont bases sur la sparation entre, dune part, les activits de formulation et, dautre part, la mise en uvre de la stratgie. Dans de nombreuses organisations, cette distinction se concrtise dans la division hirarchique du travail : les uns, relevant habituellement de la direction, formulent la stratgie, pendant que les autres sont chargs de la mettre en uvre. Cette sparation des tches suggre par le modle rationnel engendre souvent des problmes de communication. La participation au processus de planification est habituellement prsente comme un moyen de rsoudre les problmes rencontrs avec un mode de gestion dirig entirement par la direction (top-down management). Une stratgie qui inclut explicitement les processus bottum-up est appele stratgie mergente. Des dispositifs de retour dexprience peuvent apporter une circulation de linformation complmentaire et stimuler les processus bottom-up. Selon les sources consultes, il nexiste pas de vritables dispositifs de retour dexprience. Le bureau dalertes de la DGAl gre les alertes sur le plan national (la remonte de linformation des cas de non-conformits venant des DDSV dans le cadre de leur gestion). Ces remontes sont analyses suivant les caractristiques suivantes [Larivire, 2001] :
55

Rpartition des alertes selon leur origine Rpartition des agents pathognes Rpartition gographique des alertes Actions mises en uvre par la DGAl

En 2001, aucune valuation na port sur le secteur de la scurit alimentaire tant dans ladministration quau Parlement (Le rapport de la commission denqute parlementaire par loffice parlementaire dvaluation des politiques publiques dresse un bilan et formule des propositions mais ne constitue pas une valuation.) La seule tude assimilable une valuation du systme franais a t ralise en 1990 par la Cour des comptes sagissant des services vtrinaires de lEtat dans les dpartements. Il est dailleurs significatif que les seuls lments chiffrs figurant dans ce rapport concernent les effectifs, aucun lment de cot ni aucune mesure de lactivit des services ntant proposs. Lclatement institutionnel actuel rend extrmement difficile une estimation des moyens tant humains que financiers mis en uvre.

51

Chapitre 1

Rpartition des cas dinformation du consommateur

En gnral, les remontes vers la DGAl ne sont utilises que pour des analyses statistiques. Il ny a pas de retour denseignements vers les DDSV, tirs des cas dalertes. Le Rapport Canicule recommande chaque tablissement et chaque niveau, la capitalisation des enseignements tirs de cette catastrophe pour les administrations concernes par cette crise. Cette recommandation pourrait tre largie aux administrations du Ministre de lagriculture.
3.3.2.2. Charge de travail des inspecteurs

Les services de contrle dcentraliss ont un fonctionnement dict par la tyrannie de lurgence . Lors des observations du fonctionnement et de lanalyse de certaines gestions dalertes sanitaires, un comportement, qualifi comme nez dans le guidon , est constat. Ceci rappelle le pilotage vue, un dysfonctionnement typique du systme sanitaire alimentaire en France. Pour illustrer, lanalyse de la gestion dune alerte sanitaire par une DDSV, ralis un an aprs la fin de cette gestion a montr un dysfonctionnement organisationnel lors de cette gestion. Un inspecteur avait fait des prlvements sur des denres lors dune inspection, les rsultats de ces prlvements venant du laboratoire danalyse sont arrivs sur le bureau de linspecteur, parti en vacances pour deux semaines. Les rsultats taient non-conformes, mais les produits dj mis dans la distribution. La DDSV avait faire face un retard de deux semaines pour tablir la traabilit des produits et organiser des rappels. Ce dysfonctionnement nest pas apparu la DDSV lors de la gestion de cette alerte, trop occupe par la gestion elle-mme. Ds la fin dune alerte, le dossier est aussitt rang parce que dautres tches quotidiennes accaparent les inspecteurs. Les inspecteurs ont dans la globalit une grande charge de travail, allant des inspections sur le terrain lcriture des rapports, procs verbaux et courriers, ce qui les empche de prendre du recul et dvaluer les gestions dalertes auxquelles ils ont particip.
3.3.2.3. Conclusion

En rsum, les difficults de la mise en uvre du contrle sanitaire par les services du ministre de lagriculture, part des particularits lies laspect purement technique ou biologique, sont lquilibre difficile tenir par les services entre la sant du consommateur et le cot conomique pour lentreprise sans tenir compte des pressions mdiatiques. Il existe galement des problmes de dlais dacquisition dinformation (organisationnel : entre services ; biologique : vitesse dincubation dune infection, dlai dobtention des rsultats des prlvements), des fonctionnements internes diffrents entre dpartements, un manque de donnes, une rglementation inadquate Lorganisation est caractrise par labsence dune prise de conscience de certains de ces dysfonctionnements dun ct et, de lautre ct, dune absence de donnes pour rduire dautres dysfonctionnements. Depuis 2003, la DGAl et les DDSV mettent en place des groupes de travail afin de remdier des problmatiques connues. Dautres dysfonctionnements, mineurs ou majeurs, nationaux ou dpartementaux, sont, comme illustr dans lexemple, encore non perus. Ils ne sont pas connus parce quils ne se sont pas encore manifests, ou simplement parce quils nont pas eu des consquences remarquables. Comment peut-on dtecter ces dysfonctionnements dans une DDSV ? Les agents nont souvent pas conscience de lexistence de ces dysfonctionnements et il y a prs de cent DDSV sur le territoire.

52

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

3.3.3.
3.3.3.1.

Une piste de solution


Introduction

Ce travail nest pas en mesure de proposer des changements politiques concernant plusieurs acteurs, mais se concentre sur le fonctionnement interne de la DGAl et des DDSV. Comment peut-on apporter une aide afin de faire face ce contexte de nature complexe sans pour autant vouloir et pouvoir prtendre en changer ce contexte ? Mathilde Bourrier [Bourrier, 2003] avance que chaque organisation, design ou mode de fonctionnement, a des pour et des contre (des cots). Cette valuation du pour et du contre nest que rarement applique. Ces modes de fonctionnement ont leur importance sur le risque. Ce constat est certainement vrai, compte tenu des illustrations prcdentes mais comment peut-on faire cette valuation ? Y a-til des mthodes pour cette valuation ? Et qui doit la faire ?
3.3.3.2. Hypothse : Confronte la gestion des risques, une organisation se doit dtre apprenante

Suite la constatation de ces dysfonctionnements et aux questionnements prcdents, lhypothse dun manque dune structure apprenante peut tre envisage comme cause profonde. La mise en place dapprentissage organisationnel [Argyris, 1996] et de boucles damlioration et de progrs semble la premire tape ncessaire vers une solution des problmes cits. Ce manque dapprentissage est constat sur plusieurs niveaux, au niveau individuel (inspecteur contrleur), au niveau de la DDSV et au niveau de lensemble DGAl DDSV. Ce constat amne la question cl de la thse : En quoi lapprentissage peut prsenter une piste de solution ces dysfonctionnements ? Une rponse se prsente dans lhypothse suivante : cet apprentissage fait office dvaluation de lorganisation et donne les lments pour lamlioration. Cette boucle dapprentissage ou damlioration est prsente dans la figure 1.9. Dune part, lapprentissage dsigne lobjectif du modle dorganisation : un processus dapprentissage permanent dans lorganisation. Lapprentissage renvoie donc un processus dans le fonctionnement de lorganisation en tant quvolution des capacits dadaptation dune entit son environnement, la boucle damlioration. Dautre part, la boucle de progrs renvoie une modification de la structure de lorganisation dfinie comme un systme. Le principe de la boucle de progrs est de structurer lorganisation ou encore de restructurer lorganisation suite des changements importants de lenvironnement. Pour rpondre cette question, le concept dorganisation apprenante va tre explor dans le deuxime chapitre.

53

Chapitre 1

gnral

DGAl

Nouvelles procdures

DDSV

DDSV Enseignements

particulier

inspecteur

inspecteur

inspecteur

Formalisation : - cycles de dcision - vnements redouts Exprience / pratiques /

Analyse de risque

Figure 1.9 : Boucle damlioration continue ou boucle dapprentissage continue

3.3.3.3.

Comment concrtement devenir apprenante ?

Cette problmatique de devenir apprenante avec la boucle dapprentissage ou damlioration et la boucle de progrs guide vers un objectif concret. Ladministration publique dispose de divers outils et approches pour organiser ses services et actions et ceci dans le cadre de la scurit sanitaire des aliments, dont elle gre le danger et le risque. Pour cela elle dispose dun nombre doutils de gestion. Ce travail propose une approche : une culture dapprentissage, mais galement le dveloppement dun nouvel outil de gestion complmentaire pour porter concrtement cette culture dapprentissage. Une partie de la problmatique peut tre schmatise (la figure 1.10) comme suit : Il existe une organisation du contrle sanitaire, avec une partie responsable de la gestion des alertes sanitaires56. Ces alertes sanitaires sont dclenches par la dtection dune non-conformit. Ces non-conformits peuvent tre interprtes comme signe de lefficacit (ou plutt degr dinefficacit) de la politique de rglementation et de contrle. Ces non-conformits donnent lieu une gestion de lurgence (gestion de lalerte sanitaire proprement dite). Avec un certain recul, on peut juger la politique de rglementation et lorganisation du dispositif de contrle. Cette prise de recul peut tre interprte galement comme un apprentissage. La recherche dun outil aidant prendre ce recul est ncessaire, une ou des mthodes qui aident lorganisation apprendre.

En quoi la gestion des alertes sanitaires est un bon objet reprsentatif du systme tudi ? Dans ce qui suit, on se focalise en particulier sur la gestion des alertes sanitaires qui sont, par le souhait dune vue densemble, trs complet comme action reprsentative des services de contrle sanitaire.

56

54

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

ORGANISATION DU DISPOSITIF DE CONTROLE DE LA SECURITE SANITAIRE DES ALIMENTS

Gestion des alertes sanitaires

Signes de lefficacit de la politique de rglementation et de contrle ?

Gestion de lurgence

Dtection des non-conformits

Recul : adaptation de la politique

Comment donner des outils de gestion ?

Figure 1.10 : schmatisation dun aspect de la problmatique

CONCLUSION DU PREMIER CHAPITRE

Ce premier chapitre dintroduction la thse a dress le tableau des acteurs de la scurit sanitaire des aliments. Le systme global ainsi que des acteurs particuliers, la DGAl et les DDSV, ont t prsents et la gestion des alertes sanitaires par ces organisations a t analyse. Ensuite, les dangers lis lalimentation et les moyens de les prvenir ont t tudis pour se centrer sur les dangers sanitaires et les dangers de la responsabilit des acteurs vis--vis de la survenue dune contamination dune denre ou dune toxi-infection alimentaire. La dernire partie a trait des crises et alertes rcentes et leurs rpercussions sur le systme. En mme temps, certains dysfonctionnements organisationnels dans le systme ont t constats. Les acquis du chapitre se rsument en une comprhension du systme de contrle de la scurit des aliments y compris les dysfonctionnements - et de ses acteurs avec une attention particulire pour lacteur cl, la DGAl et les DDSV. La problmatique prsente concerne lorganisation de dispositif de contrle de lacteur cl, notamment, quel moyen pour amliorer cette organisation ? A partir de ces lments, une premire solution est propose, la transformation de lorganisation de lacteur principal, la DGAl et ses DDSV, en une vritable Organisation Apprenante [Senge, 1990]. Le chapitre suivant sinterroge sur lapport de lOrganisation Apprenante pour une meilleure gestion des risques alimentaires par les services de lEtat.

55

De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

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57

Chapitre 1

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De la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

Chapitre 2 : Apport du concept dOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires
Mama, we must get together and find out exactly what were tryin to do Love or Confusion Jimi Hendrix

INTRODUCTION DU DEUXIEME CHAPITRE

Dans le premier chapitre, aprs la prsentation du systme dacteurs et la situation de la problmatique, une premire conclusion est apparue. Il serait ncessaire de dvelopper dans lorganisation tudie lapprentissage. Mais avant de traiter ce problme, il est ncessaire de dfinir les concepts dorganisation, dapprendre et dorganisation apprenante. Cette dfinition est faite dans la premire section de ce chapitre. Aprs ces dfinitions et le dgagement des caractristiques dune Organisation Apprenante, la deuxime section de ce chapitre traite la question de la ncessit dapprendre. Une explication se trouve dans le changement de lenvironnement et dans ladaptation de lorganisation son environnement. Ensuite une attention est porte aux organisations risques. Pourquoi sont-elles encore davantage obliges dapprendre continuellement ? Cette deuxime partie se termine avec la prsentation de quelques illustrations dOrganisations Apprenantes. La troisime et dernire partie de ce chapitre se consacre aux sources de connaissance sur le risque. Quest ce quon apprend ? Ces sources sont divises par souci de lisibilit en objets et mthodes . Cette partie dgage une mthode particulire, le retour dexprience, qui semble approprie pour le dveloppement, la modlisation de lorganisation apprenante de notre systme. Le retour dexprience sera traite dans le troisime chapitre.

1.

DEFINITIONS DES CONCEPTS CLEFS

Cette partie traite les concepts d organisation , d apprendre et leur combinaison, lorganisation apprenante . Les caractristiques dune organisation apprenante sont prsentes. Ces caractristiques vont montrer le chemin pour la modlisation de lorganisation apprenante du systme tudi, les services de lEtat de contrle sanitaire des aliments et de la gestion des alertes sanitaires.

61

Chapitre 2

1.1.

Le concept Organisation et la situation des Sciences de lOrganisation

Quest ce quune organisation ? Les sciences de lorganisation offrent un ensemble de dfinitions vaste et disparate. Selon Philippe Cabin [Cabin, 1999], cette htrognit tient plusieurs facteurs. Premirement, il cite la nature de ces constructions intellectuelles. Il sagit pour certaines dentre elles de thories pures, mme si elles sont fondes sur des observations empiriques : par exemple le concept de rationalit limite mis en vidence par Herbert Simon [Simon, 1979] ou la thorie gnrale des systmes [Walliser, 1977]. Dautre relvent plutt de la grille de lecture fonde sur un aspect des comportements humains : cest le cas par exemple de lapprentissage organisationnel [Argyris, 2002]. En deuxime lieu, Cabin propose les typologies et les modlisations comme facteur dhtrognit. Ils constituent un autre moyen de dcrypter le fonctionnement des organisations : citons celle de H. Mintzberg [Mintzberg, 1986], qui distingue sept types de structures organisationnelles. Enfin, le vaste ensemble des techniques et outils tient une place minente, en vertu de leur proprit opratoire si chre aux responsables des organisations. Cela va des techniques daide la dcision des systmes plus normatifs, comme la qualit totale. Les chelles danalyse ont aussi leur importance. Ces chelles peuvent aller de lindividu jusquau macromodles. En dernire place, mais pas pour autant moins importante, se trouve la nature des approches disciplinaires. Chacune des sciences humaines et sociales (sans oublier les sciences de lingnieur) offre une vision qui lui est propre. Si la sociologie des organisations et la psychologie occupent une place de choix, dautres disciplines ont investi le champ de lanalyse des organisations : les sciences cognitives, lconomie, les sciences de la communication, etc. Ce travail de thse est un exemple dun travail qui se situe dans la zone dite de linterdisciplinarit ou de polydisciplinarit57. La complexit du problmatique demande une inter-relation de disciplines.
1.1.1. Un modle conceptuel de lorganisation comme premire grille de lecture

M.J. Hatch [Hatch, 2000] propose un modle conceptuel des organisations sduisant par sa prsentation simple mais complte : le modle des cinq cercles. Dans la figure 2.1, les organisations sont visuellement conceptualises comme des technologies, des structures sociales, des cultures et des structures physiques qui se recouvrent et sinterprtent rciproquement dans le contexte dun environnement. Cette reprsentation conceptuelle en sous-systmes du systme organisation permet une premire grille de lecture.

Culture Structure sociale ORG Technologie

Environnement

Structure physique

Figure 2.1: le modle des cinq cercles [Hatch, 2000]


57

Ces termes sont encore polysmiques et flous. Selon Edgar Morin, linterdisciplinarit signifie : les diffrentes disciplines qui se mettent une mme table, on schange et on coopre. La polydisciplinarit constitue une association de disciplines en vertu dun projet ou dun objet qui leur est commun. Concernant la transdisciplinarit, il sagit souvent de schmes cognitifs pouvant traverser les disciplines. En fait, ce sont des complexes dinter, de poly et de transdisciplinarit qui ont opr et jou un rle fcond dans lhistoire des sciences ; il faut retenir les notions cls impliques, cest dire coopration, articulation, objet commun et mieux, projet commun. Dossier Lautre Forum, Sur linterdisciplinarit. Edgar Morin. Mai 2003.

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

Cette prsentation spare les disciplines qui traitent un aspect de lorganisation. Les thories organisationnelles peuvent se situer dans cette dfinition, comme le travail de R. Sainsaulieu [Sainsaulieu, 1997] sur la culture et les structures sociales des entreprises. Les questions, problmes et thmes essentiels des organisations comme la prise de dcision, le conflit, le contrle, le changement et lapprentissage organisationnel se situent dans le sous-systme structure sociale.
1.1.2. Lorganisation et les risques

Aprs la prsentation de cette premire grille de lecture du concept dorganisation et la situation des disciplines qui traitent de lorganisation, une mise en relation de lorganisation et des risques mrite une attention. Boissires [Boissires, 1999] propose une dfinition de lorganisation afin de conceptualiser les risques organisationnels : Organisation : Dfinir un objectif et mettre en uvre les moyens pour y parvenir, cest dire rationaliser les ressources internes, spcifier les rgles de fonctionnement, procdures, rglementation . Les risques qui psent sur lorganisation concernent tout vnement, tout dysfonctionnement susceptible de provoquer un cart significatif entre un objectif assign lorganisation et la rponse effectivement mise en uvre par celle-ci. Lanalyse de la nature et des sources de ces risques permet de mieux comprendre en quoi lorganisation en tant quoutil de matrise de risques techniques est aussi elle-mme un processus porteur de risques. La technique et lorganisation moderne trs sres et performante par certains cts butent toujours davantage sur sa propre complexit. Le risque endogne lorganisation selon Duclos est celui de la catastrophe, de laccident technique, mais aussi celui du conflit, du sentiment dinutilit ou de dqualification que peuvent entraner des procs censs viter laccident [Duclos, 1991]. Langle dapproche dans cette thse est ax sur la DGAl et des DDSV, mais lorganisation peut tre considre comme un systme organis regroupant lensemble des acteurs dcrit dans le premier chapitre. On identifie en consquence deux risques concernant lorganisation : premirement lintrieur des collectifs, plus particulirement les DDSV et la DGAl (remise en cause de la lgitimit et de lidentit peuvent conduire des comportements spcifiques, individuels ou collectifs, gnrateurs de crises) et deuximement, en relation avec les cooprations au sein du rseau dacteurs. Certains de ces risques organisationnels sont illustrs dans le premier chapitre avec lanalyse des dysfonctionnements du systme. Ces lments font merger la question paradoxale : Comment peut-on expliquer lexistence de tels risques pesant sur des organisations justement censes matriser des risques ? Selon Boissires, pour plusieurs raisons, lactivit dorganiser est elle-mme productrice de risques [Boissires, 1999] : Lorganisation est toujours limite : Par lexistence des rgles formelles incompltes qui ne peuvent pas tout prvoir. Parfois cette organisation et ces rgles sont incohrentes avec le contexte ; les acteurs ont toujours recours aux mmes rgles pour des problmes de diffrente nature. Lorganisation est productrice dun double conflit : Cognitif : la dfinition de processus de matrise des risques traverse souvent des collectifs diffrents qui doivent

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Chapitre 2

cooprer et mettre en commun leur diagnostic. Or ces groupes ne possdent pas toujours les mmes connaissances, les mmes rfrentiels de travail et ont donc du mal se comprendre : il y a une rupture cognitive58. Les critres dorganisation peuvent tre contradictoires entre eux et gnrer en consquence des actions conflictuelles entre des collectifs de travail (exemple production et scurit). Il faut donc nuancer la premire dfinition dorganisation de Boissires ; ne pas sarrter la dfinition a priori du cadre des activits professionnelles. Boissires propose une nouvelle dfinition de lactivit organiser: Articulation entre les rgles formelles et lexprience personnelle et professionnelle [Boissires, 1999]. En effet, il existe un cart entre les pratiques professionnelles et les schmas dorganisation prconiss. Des arrangements tacites entre oprateurs, des rgles non crites, des pratiques informelles voient le jour, linformel complte les lacunes du formel. Ces dviations ne sont donc pas des imperfections corriger ou la cause de prils mais une ressource essentielle pour matriser des risques induits par le dispositif complexe du contrle de la scurit sanitaire des aliments. Lactivit dorganiser dpasse le simple cadrage des activits de travail. Elle est porte par les oprateurs tout autant que par ceux qui conoivent le systme. La matrise des risques passe donc par lacceptation de certaines pratiques informelles, considres non comme des risques liminer mais comme des expriences. Lorganisation matrisera dautant mieux ses risques quelle apprend de ses expriences : elle corrigera ses erreurs, non pas en punissant ses membres mais en modifiant le cadre quelle mobilise pour laction. Cet aspect constitue lune des raisons de la ralisation de ce travail : dans la matrise du risque sanitaire par ladministration, il y a un sentiment de devoir concevoir une autre approche, une approche qui rend tangible les boucles de rattrapage et la connaissance tacite . Claude Gilbert dclare : Dans les secteurs o la scurit semble avoir atteint un palier sur le plan technique mais o les enjeux en terme de maintien ou de progrs de cette scurit sont cruciaux y compris pour la survie mme des organisations considres le retour dexprience intgre vritablement les aspects humains et organisationnels, ce qui donne lieu des dmarches plus quantitatives que qualitatives prenant en compte divers acquis des sciences humaines et sociales [Gilbert, 1999]. La relation entre lorganisation et le risque peut tre nuance. La culture de lingnierie a marqu fortement la discipline de la sret de fonctionnement avec une prdisposition pour laspect technique. Mais comment peut-on faire une analyse de risque 59 organisationnel ? Des chercheurs se sont questionns autour du thme lorganisation et le risque . Lorganisation est considre comme un facteur de fiabilit (fiabilit
Selon le paradigme constructiviste, lintrieur des organisations eux-mmes, les finalits, les structures, les critres defficacit sont des constructions dans la tte des multiples acteurs de lorganisation, qui nont gure de raisons de se mettre daccord sur la dfinition de la ralit organisationnelle, en raison la fois de leurs diffrences de position, de culture, de point de vue et de leurs divergences dintrts. 59 Le facteur organisationnel englobe ce quon peut nommer aussi le risque bureaucratique, li la notion de faute et de la responsabilit. Dans une bureaucratie, lorganisation est gre par des procdures, il y a une fragmentation des responsabilits et souvent pour un dysfonctionnement, il y a une recherche de responsable.
58

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

organisationnelle). De l, des critres de fiabilit organisationnelle peuvent tre dtermins. Il est important de sintresser aussi bien aux raisons de la bonne marche dorganisations haut risque quaux raisons dchec. La thse plutt pessimiste de Charles Perrow, The Normal Accident Theory est provocante : Les systmes avec un couplage serr et une interaction complexe vont invitablement subir des accidents. Si une technologie haut risque est utilise, les catastrophes sont invitables. Ces accidents ne peuvent se concevoir avant quils ne surviennent. Selon Perrow, lapproche conventionnelle construire plus de systmes davertissement, de contrle et de scurit choue parce que cela ne fait quajouter de la complexit au systme et peut crer de nouveaux accidents [Perrow, 1984]. Il est fort possible que cette thorie ait stimul dautres chercheurs pour dfinir des thories alternatives, comme LaPorte [La Porte, 1987] qui tudie des organisations nommes HRO (High Reliability Organisations). Ces organisations sont caractrises par une matrise des technologies de plus en plus complexes, des tches diffrencies et interdpendantes, des activits pratiques prsentant des risques varis et incertains. Ce groupe de chercheurs a identifi ce quils appellent les facteurs de la trs haute fiabilit : redondance des canaux de dcision et mise en place de rseaux dacteurs redondance du contrle entre les acteurs activits permanentes dentranement accords sur les buts de lorganisation centralisation du pouvoir allie une forte dcentralisation au plus bas niveau quand la situation lexige.

Cette liste doit tre aborde avec un esprit critique, elle nest pas exhaustive et les critres ne sont pas tous ncessaires. Les chercheurs nont pas eu la volont de faire un modle normatif. Heimann [Heimann, 1997] de son ct dfinit un lien entre les structures organisationnelles et les types derreur : la conception organisationnelle traduit le risque viter. Le risque de type I est dfini comme un accident grave. Le risque de type II est un gchis de ressources60. Les organisations peuvent tre structures en units en parallle pour lutter contre le risque II ou en units en srie pour lutter contre le risque I. Cette approche se rsume dans les phrases Dis-moi comment tu es organis et je te dirai comment tu peux chouer. et Jobserve comment tu as chou et je te dirai comment tu tais organis. Cependant, un changement dattitude se constate vis vis de lerreur humaine. Elle nest plus systmatiquement sanctionne mais au contraire considre comme ncessaire pour lapprentissage ! Dsormais elle sappelle variabilit de la performance et les combinaisons de ces variabilits doivent tre rendues visibles et tudies pour en dfinir les consquences [Bieder, 2002]. Lanalyse dans cette perspective apporterait une meilleure comprhension de la situation et stimule lapprentissage. Mais si le lien entre organisation et scurit est fait dans les discours, il ne se traduit pas au niveau oprationnel. Ainsi des rorganisations importantes (par exemple la sous-traitance) sont conduites sans aucune rflexion sur leurs impacts ventuels concernant la scurit [Bourrier, 2002]. Comme illustration, la rorganisation des circuits dinformation des
Landeau [Landeau, 1979] propose : les erreurs type 1 : faire quelque chose alors quil ne fallait pas, ce qui conduit au dsastre ; les erreurs type 2 : ne rien faire alors quil tait possible de faire quelque chose ce qui conduit un gchis de ressources.
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Chapitre 2

professionnels en cas dalerte par la DGAl est un autre exemple. Les DDSV se plaignent maintenant de suivi plus difficile de certains entreprises qui dtiennent des produits suspects par le fait que les DDSV sont shunts des circuits dinformation. Linformation passe de la DGAl directement certains professionnels et ces derniers ninforment pas ncessairement la DDSV en cas de prsence de produits suspects.
1.1.3. Conclusion

Cette sous-partie dfinit ce quest une organisation avec la reprsentation conceptuelle de Hatch [Hatch, 2000]. Ensuite, aprs les exemples des diffrents risques sanitaire et responsabilit - du premier chapitre, langle de vue risques et organisation est adopt. Cette approche de lorganisation par ces risques ou facteurs se situe plutt dans le soussystme social et culturel du modle de Hatch. Cet intrt soudain dans ces risques ou ces facteurs organisationnels sest prsent suite aux questionnements sur les erreurs humaines. Dans les annes 80, plusieurs personnes se sont intresses lerreur humaine dans les accidents [Rasmussen, 1986] [Reason, 1993]. La question pose suite ces travaux se rsume en : Pourquoi lerreur humaine ? Le dernier paradigme sur lerreur humaine met le facteur organisationnel en avant comme origine de lerreur humaine [Redmill, 1997]. Les erreurs qui sont parfois les causes directes daccidents sont elles-mmes causes par des pr-conditions dans le contexte du travail et mme ces pr-conditions peuvent tre traces en amont pour trouver les origines dans des aspects organisationnels. On devient proccup par la gense mme des dviations qui ont conduit un accident. Donc les dernires annes ont vu lmergence de la notion de "facteurs organisationnels", succdant celle de "facteur humain". Quelques grands accidents et leurs analyses respectives ont contribu cet intrt pour ces facteurs organisationnels (Challenger) [Vaughan, 1996]. Mais une certaine discrtion dissimule les difficults dans ltude concrte de ces phnomnes organisationnels. Dans la littrature des risques on retrouve la notion de facteur organisationnel mais on retrouve peu defforts thoriques qui conceptualisent les types de ces drglements organisationnels, ces pathologies organisationnelles. Lorganisation se doit donc de renforcer son regard critique sur elle-mme et sur ses actions, formelles et informelles, sur les conditions dans lesquelles ses actions se droulent. Lorganisation a donc intrt apprendre . Dans la section suivante le terme apprendre est analys. 1.2. Apprendre

Le concept dapprendre est prsent dans la partie suivante. Des plus importantes thories dapprentissage, deux modles conceptuels dapprendre, fonds sur lapproche constructiviste seront prsents. Les autres approches dapprentissage comme lapproche du bhaviorisme [Skinner, 1976] et les thories du traitement de linformation qui comparent le cerveau un ordinateur [Tulving, 1976], [Baddeley 1993] ne sont pas considres dans ce manuscrit de thse. Apprendre signifie dans la vie courante comprendre, connatre, mmoriser, dcouvrir, acqurir de lexprience, Dans le domaine scientifique, il y a plusieurs thories dapprentissage, prsentes dans 1.2.1.. Dans la plupart des thories et modles, laccent est mis sur le dveloppement cognitif de lenfant, la pdagogie et lapprentissage dans un systme scolaire. Il existe nanmoins un modle spcifique sur lapprentissage de ladulte [Kolb, 1984] qui est prsent dans point 1.2.2. Dans un dernier point de cette partie les concepts connaissance, comptence et exprience sont examins.

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

1.2.1.

Lapproche constructiviste

Les premiers modles constructivistes ont eu le mrite de montrer quapprendre ne doit plus tre considr comme le rsultat dempreintes laisses pas des stimulations sensorielles sur lesprit de llve, un peu comme le fait la lumire sur une pellicule photographique. Cette capacit nest pas, non plus, le rsultat dun conditionnement oprant d lenvironnement. Selon lapproche constructiviste, apprendre consiste passer dune conception ancienne une conception nouvelle plus performante aprs une phase de remise en cause de la conception ancienne qui est la fois un point dappui et un obstacle la connaissance nouvelle. Le constructivisme est une philosophie dapprentissage fonde sur la prmisse suivante : en rflchissant ses expriences, ltre humain construit sa comprhension du monde qui lentoure. Chacun fait des modles mentaux, utiliss pour expliquer le monde et les expriences personnelles. Apprendre est lajustement des modles mentaux aux nouvelles expriences personnelles. Dans cette approche, on cite les auteurs Piaget et Papert61 par exemple [Munari, 1994]. Selon Giordan, [Giordan, 1998] les limites de lapproche constructiviste se situent dans la description des fonctionnements gnraux et des tats dquilibre, les modles constructivistes ne rendent pas compte du traitement des situations spcifiques par les apprenants ou toutes les interfrences quils peuvent faire partir des informations dont ils disposent. Ces modles sont limits quand il sagit de dcrire la subtilit des mcanismes intimes de lapprentissage. Lindividu et le dveloppement prennent place dans une socit, un environnement physique et social. Vygotsky a influenc cette approche constructiviste par lide dun dveloppement cognitif directement reli au dveloppement social [Vygotsky, 1930]. Ainsi lmotion joue un rle trs important et doit tre intgre totalement dans lapprentissage. Selon Giordan [1998], lultime limite du constructivisme est le silence de la thorie lorsquil sagit dexpliciter le contexte et des conditions qui favorisent lapprentissage. Une dconstruction des conceptions de lapprenant devient une tape pralable lapprentissage. Le philosophe franais Gaston Bachelard tait un des premiers lavoir suggr. Pour lui, il ne sagit jamais dacqurir une culture (), mais bien de changer de culture [Bachelard, 1949]. Mais lapprenant ne se laisse pas facilement dpossder de ses opinions et de ses croyances qui se rvlent autant de comptences. Construction et dconstruction ne peuvent tre que des processus interactifs. Le nouveau savoir ne sinstalle vritablement que quand il a fait ses preuves. De plus, le savoir antcdent doit apparatre obsolte. Entre-temps, le savoir antrieur, seul outil disposition de lapprenant, a servi de cadre interprtatif [Giordan, 1998]. A partir de cette constatation, Giordan a dvelopp un modle prsent dans la section suivante 1.2.3.
1.2.2. Deux modles dapprentissage

Lapproche constructiviste de lapprentissage est retenue dans ce manuscrit comme cadre gnral. Cette approche peut tre synthtise par Apprendre est toute activit qui change notre faon de voir le monde et dagir. Dans la partie suivante, deux modles dapprentissage sont prsents, le cycle dapprentissage par lexprience de Kolb [Kolb, 1984] et lapproche systmique de lapprendre de Giordan [Giordan, 1998].
Contrairement la thorie skinnrienne dont le schma est un processus linaire, la thorie piagetienne fait tat d'un processus circulaire supposant la rciprocit. Alors que Skinner valorise le renforcement, Piaget s'intresse au phnomne perceptif comme composante de la connaissance. Pour lui, l'interaction entre l'organisme et le milieu est un lment essentiel dans le dveloppement de l'intelligence. Piaget a labor une thorie opratoire qui tient compte des stimulations de l'environnement comme agent d'intgration. Piaget, comme Papert qui a poursuivi ses travaux l'heure de l'informatique, considre encore l'apprentissage comme un phnomne individuel.
61

67

Chapitre 2

1.2.2.1.

Le cycle dapprentissage par lexprience

David Kolb [Kolb 1984] a tudi lapprentissage et a remarqu que toute personne se trouvant en situation dapprentissage passe par un cycle de quatre phases (figure 2.3). Chaque personne prfre en gnral deux phases de ce cycle. Ce modle explique comment les adultes analysent leur exprience afin de la comprendre et lappliquer dans dautres situations. Les adultes commencent par faire une exprience, puis ils y rflchissent, en tirent des gnralisations et enfin appliquent les conclusions de cette exprience. Selon Kolb, certains individus tirent davantage denseignements de certaines phases du cycle que dautres. Certains accumulent les expriences mais y rflchissent peine. Dautres malgr un bon esprit de rflexion hsitent faire des expriences qui sortent de lordinaire. Dautres encore sont capables de rflchir et de gnraliser, mais sarrtent l, incapables dappliquer ce quils ont appris dautres situations. De l, il propose quatre styles dapprentissage : le divergent (limaginatif), lassimilateur (lanalytique), le convergent (le pratique) et laccommodateur (le dynamique). Selon lauteur, lapprentissage est un processus constitu de quatre phases qui forment un cycle pouvant tre rpt linfini.

dynamique

Exprience concrte (implication)

imaginatif

Exprimentation active (application) Conceptualisation abstraite (synthse)

Rflexion et observation (analyse)

pratique

analytique

Figure 2.3 : le modle dapprentissage de Kolb Dans un premier temps, la personne en situation dapprentissage ou de rsolution de problmes vit elle-mme une situation dexprience, cest lexprimentation concrte (Je dvisse un boulon de 13 avec une pince multiprise). Elle est suivie par lobservation rflexive qui consiste faire des observations sur lexprience vcue et rflchir leur signification. (Est-ce que cela marche bien? Est-ce que cest pratique ? Jai abm le boulon.) Cette tape conduit la formation de concepts et la formulation de gnralisations qui intgrent les observations et rflexions, cest la conceptualisation abstraite (Est-ce que jaurais pu utiliser une meilleure mthode la cl de 13 adapte plutt que la pince multiprise qui endommage le boulon). Vient ensuite lexprimentation active o le sujet vrifie les hypothses alors gnres dans de nouvelles situations concrtes (Jessaie la cl de 13). 1.2.2.2. Une approche transversale et systmique

La comprhension de lapprentissage dpend la fois de la neurobiologie, de la physiologie, de la biochimie, de la cyberntique, de la psychologie gntique, de la psychologie sociale, de la sociologie, de lthologie, de lethnologie, des sciences cognitives, de lintelligence artificielle, des sciences de lducation, Selon Andr Giordan [Giordan, 1998], cet parpillement ne favorise pas la comprhension des processus mis en jeu. Il propose en consquence une approche transversale et systmique. Cette constatation renforce la remarque de lintroduction de cette section ; la complexit de lobjet tudi force utiliser une approche multi-disciplinaire.

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

Giordan propose un schma pour illustrer le processus dapprentissage dans la figure 2.4. Ce schma est le rsum de son modle, chaque partie du schma est constitue dun sousmodle, par exemple sur lintentionnalit. Pour le travail de cette thse, ces sous-modles ne sont pas abords. Lexplication de son modle est la suivante : Au point de dpart, apprendre ncessite toujours une intention : un projet, mme implicite. Il est motiv par un besoin, un dsir, un manque. Pour aboutir, lapprenant se donne les moyens ou cherche les situations ncessaires. En tout cas, il n' y a pas d' apprendre sans affect, les motions, le plaisir, le dsir, sont favorables la mmorisation. Sil est indispensable, laspect motionnel nest pas suffisant. L' apprendre procde alors d' un processus dlaboration d' un individu confrontant les informations nouvelles et ses conceptions mobilises, et produisant de nouvelles significations plus aptes rpondre ses interrogations. Le changement sopre de faon discontinue, dans de minicrises successives. Lorsquil y a comprhension d' un nouveau modle, la structure mentale sest mtamorphose. Le cadre de questionnement sest progressivement reformul, la grille de rfrences largement rlabore. Tous ces mcanismes sont diffrencis selon les contenus. Ils passent par des phases de rectifications, de mutations ou ventuellement dinterfrences entre conceptions mobilises et informations filtres (laboration). Une autre configuration se stabilise quand elle apparat plus apte rsoudre les questions qui ont sollicit la dmarche. Un autre mode de fonctionnement plus pertinent sest mis en place, lindividu a pu en tester son oprationnalit. Une fois formule, cette exprience cognitive nest pas simplement stocke, elle doit tre en permanence mobilisable et mobilise pour la suite. C' est cette organisation qui investit en retour la manire d' aborder la situation nouvelle. Llaboration dun nouveau savoir ne passe pas ncessairement par la destruction des savoirs antrieurs. Le plus souvent, il faut plutt y voir une neutralisation ou une substitution ; diffrentes formulations peuvent cohabiter. Enfin la matrise de lunivers de lapprendre exige encore que lapprenant donne une signification au savoir labor (mtacognition). Pour parfaire un apprentissage, il importe que lapprenant prenne conscience de sa structure, de son importance et de ce quon peut en faire. Mme inconsciemment lapprenant situe ses savoirs par rapport son projet. Il les adapte sa propre manire de faire. Cela contribue dvelopper une attitude favorable l' apprendre [Giordan, 1998].
intentionnalit mtacognition

laboration Comprendre
comparer mettre en relation interprter intgrer transformer

Mmoriser
encoder stocker/reformuler dcouler

Mobiliser

Figure 2.4 : le modle dapprentissage de Giordan [Giordan, 1998]

69

Chapitre 2

1.2.3.

La connaissance, la comptence et lexprience.

Dans le modle de Kolb, lexprience est un lment important. Mais que reprsentant cette exprience ? Et quels sont les produits de lapprentissage et quels sont les objets appris ? Quelques concepts - connaissance, savoir, comptence, savoir-faire et exprience - sont exposs dans cette section.
1.2.3.1. La connaissance, le savoir

Le savoir est associ un sujet (leon, thorie). Il sagit des informations quune personne connat et exploitera dans les moments opportuns [Maret, 1995]. Selon le dictionnaire, le savoir est un ensemble de connaissances plus au moins systmatises, acquises par une activit mentale suivie [Le Petit Robert, 1996]. Trs souvent, les notions dapprentissage se limitent au savoir, savoir-faire et savoir-tre (comportements). Savoir et savoir-faire sont les aspects indissociables de la connaissance. Rasmussen est lauteur dun modle qui propose trois niveaux de connaissance ou de savoir : le rflexe, la procdure, le cognitif [Rasmussen, 1986]. Le premier niveau est le comportement fond sur les habilits (skill-based behavior). Cest le niveau le plus bas et il reprsente des actions sensori-motrices effectues suite une intention mais qui se droulent sans rel contrle conscient. Le comportement fond sur les rgles (rule-based behavior) est dirig par un but, mais il est structur par un contrle proactif, grce une rgle stocke. Ce contrle volue selon le principe de la priorit la rgle la plus adapte. Le troisime niveau fond sur les connaissances (knowledge-based behavior) est aussi appel le niveau du savoir. Ce comportement est utilis lorsque quaucun rflexe ou aucune rgle ne convient la situation rencontre. On se trouve confront face un processus de rsolution de problme.
1.2.3.2. La comptence, le savoir-faire

Selon le dictionnaire, le savoir-faire est lhabilet faire russir ce quon entreprend, rsoudre les problmes pratiques ; comptence, exprience dans lexercice dune activit artistique ou intellectuelle [Le Petit Robert, 1996]. Savoir-faire est la traduction de lAnglais know-how : ensemble des connaissances, expriences et techniques accumules par un individu ou une entreprise [Le Petit Robert, 1996]. La comptence et le savoir-faire sont le rsultat de lapprentissage dans laction. Le savoir-faire est associ un objet et une production. Les savoir-faire dune personne correspondent ses connaissances mthodologiques. Elles constituent ses capacits raliser une activit ; elles reprsentent sa comptence dans cette activit. Le savoir-faire ne peut tre considr quen action, cest dire dans lexercice de lactivit. Par opposition, le savoir peut tre transmis indpendamment de la ralisation dune activit. Les savoirs alimentent la mise en uvre des savoir-faire, et cette mise en uvre amne la production dautres savoirs. Argyris dfinit lacquisition de savoir-faire comme lapprentissage de laction ou dans laction, des savoirs daction ou des thories de laction [Argyris, 2002]. La gestion du savoir est au cur des proccupations de la plupart des entreprises. Cependant, si beaucoup ont russi mettre en place des systmes efficaces de collecte et de partage des connaissances et des savoirs, transmettre les comptences et les savoir-faire s' avrent une tche beaucoup plus difficile.

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

1.2.3.3.

Lexprience

Lexprience fait partie du savoir-faire, du savoir, du vcu dune personne ou dune organisation. Lexprience est lie au savoir-faire plus quau savoir. Selon le Petit Robert [Le Petit Robert, 1996] une exprience est Le fait dprouver quelque chose, considr comme un largissement ou un enrichissement de la connaissance, du savoir, des aptitudes ou vnement vcu par une personne, susceptible de lui apporter un enseignement ou encore la connaissance de la vie, acquise par les situations vcues . Lexprience est le plus , cest ce qui diffrencie un inspecteur exerant depuis plusieurs annes et un inspecteur venant dentrer en service. Par contre, ce jeune inspecteur dtient beaucoup de savoir frais, le fruit de sa formation. Lexprience est prsente dans diffrents niveaux dune organisation, allant dun individu jusqu lorganisation. Les niveaux des sources dexprience prsents dans le systme sont (figure 2.5): lexprience propre, lexprience individuelle de collgues proches : DDSV, lexprience de lorganisation : DGAl, ensemble des DDSV lexprience externe lorganisation : AFSSA, InVS,
Exprience individuelle

DDSV

Externe

DGAl

Figure 2.5 : Sources dexprience (daprs [Maret, 1995])

Il y a autant de DDSV que de dpartements en France ; chaque DDSV possde sa propre exprience et est compose de plusieurs inspecteurs avec leurs expriences propres. Il est difficile de simaginer la mine dinformations ainsi constitue sous forme de savoir-faire et dexprience. Mais il est plus facile de simaginer que plusieurs personnes se posent la mme question en des lieux ou des instants diffrents. Do lintrt dune capitalisation et dun partage de cette exprience et du savoir-faire. La circulation de linformation entre DDSV nest pas forcment facile, les lieux de travail sont trs clats et le personnel des diffrentes DDSV se rencontre peu.
1.2.4. Conclusion

Aprs cet apprentissage individuel, la question se pose de savoir si une organisation peut apprendre et quelles conditions ? Comment faire en sorte que les personnes acquirent des connaissances dans lorganisation et en fassent profiter cette dernire ? Comment conserver, capitaliser, faire circuler les connaissances ? Ces interrogations donnent lieu une production abondante de recherches, de thories et de mthodes sur la gestion des connaissances62. Ces rflexions trouvent un prolongement avec le concept dapprentissage organisationnel, dont Chris Argyris est le pre fondateur. Ces concepts dApprentissage Organisationnel et dOrganisation Apprenante sont discuts dans la partie suivante.
62

http://www.adminet.fr/dossiers/knowledge-management-biblio.html

71

Chapitre 2

1.3.

Organisation et apprentissage : lOrganisation Apprenante.

Au dbut des annes 90, une nouvelle notion est apparue dans le monde des ressources humaines et du dveloppement des organisations, celle d organisation apprenante . Elle tentait de pallier les insuffisances des organisations bureaucratiques des dcennies prcdentes. Aprs des dcennies au cours desquelles se sont suivies lefficience, la qualit et enfin linnovation comme moteurs du dveloppement, les entreprises dcouvrent prsent que les connaissances deviennent le principal facteur concurrentiel. Quentend-t-on par organisation apprenante ? Au travers de la littrature sur ce thme, cette notion, que beaucoup relient celle moins rcente dapprentissage organisationnel, demeure encore floue : il ny a pas de vritable consensus au niveau de sa dfinition, de ses perspectives, de sa conceptualisation et de sa mthodologie. Les ouvrages de management destins aux dirigeants dentreprises qui traitent de lorganisation apprenante sont nombreux ; citons par exemple : [Dixon, 2000], [Yeung, 1999], [Mc Gill, 1996], [Leonard-Barton, 1995], [Pfeffer, 1999]. Ce flou thorique et scientifique peut tre expliqu par lintrt port par les cabinets de conseil pour cette problmatique ; la construction scientifique et thorique nest pas leur premire proccupation.
1.3.1. Apprentissages organisationnels et organisations apprenantes.

Malgr la polysmie qui caractrise les notions dorganisation et dapprentissage et, bien sr, leurs combinatoires respectives, organisation apprenante et apprentissage organisationnel sont deux termes distincts. Le premier dcrit surtout les conditions propices lexistence dune ouverture organisationnelle lapprentissage alors que le second rfre davantage aux apprentissages effectivement raliss par lorganisation. Lun traite du processus dapprentissage, lautre du rsultat de lapprentissage. Lun comme lautre sont pluriels, diversifis et associs un contexte donn. La cinquime dimension de Peter Senge est un classique sur le sujet de l' organisation apprenante [Senge, 1990]. Cet ouvrage sinscrit dans une culture de la pense globale ou la pense systmique dans la ligne de Jol de Rosnay en 1975 avec Le macroscope vers une vision globale [De Rosnay, 1975]. De Rosnay soulignait limportance dune approche systmique de nos organisations et de leur environnement. En effet, la mondialisation des changes et des problmes lis au dveloppement na fait quaccrotre le besoin dun mode de pense mieux adapt la complexit et linterdpendance dans notre monde. Senge prconise le dveloppement de cinq disciplines pour conduire l' organisation et chacun de ses membres progresser et se dvelopper : La pense systmique, qui aide apprhender la ralit dans toute sa complexit. La matrise personnelle, qui combine une perception lucide de la ralit la connaissance claire de ses aspirations personnelles. La vision partage, qui donne la motivation de progresser vers ces aspirations communes. La matrise des modles mentaux, qui vise amliorer les reprsentations du fonctionnement de l' environnement. L' apprentissage en quipe.

Ceci nous amne des dfinitions dune organisation apprenante.

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

1.3.2.

Dfinitions de lorganisation apprenante

Pour analyser ce concept dorganisation apprenante, le point suivant passe en revue les principales dfinitions. Ces dfinitions donneront une premire caractrisation dune organisation apprenante. De l, des caractristiques tangibles pour lutilisation ultrieure dans ce travail pourront tre proposes dans la conclusion de ce chapitre.
1.3.2.1. Dfinitions

Peter Senge, fut le premier dfinir lorganisation apprenante (Learning Organization). [Lieu] o les personnes amliorent constamment leur aptitude crer les rsultats quelles dsirent vraiment, o les nouveaux modles communicatifs sont encourags, o on laisse libre cours laspiration collective et o les personnes apprennent continuellement apprendre ensemble [Senge, 1990]. Il fut suivi par dautres et la dfinition la plus complte proposer est la suivante : Une organisation apprenante met lapprentissage permanent au centre de ses valeurs et de ses processus oprationnels. Elle fait un usage intentionnel de lapprentissage des individus, des quipes/units, entre dpartements, niveaux hirarchiques, mais aussi avec lexterne, pour transformer en permanence lorganisation dans un sens qui permet une satisfaction toujours meilleure de tous les partenaires63 . De son ct, le biologiste et spcialiste des sciences cognitives Francisco Varela explique sur son site64 que lhabilet rsoudre des problmes ne rend pas une organisation intelligente, mais l' habilet de ses membres crer un univers de significations partages , un acte cognitif qui implique d'couter ses collgues et d'accueillir l'unique perspective de chacun, contribue rendre lorganisation intelligente. Dautres auteurs ont apport leur pierre ldifice de lOrganisation Apprenante : Common Knowledge de Dixon [Dixon, 2000] sinscrit dans deux courants conceptuels : celui de lapprentissage organisationnel, qui se focalise sur la capitalisation des savoirs et savoir faire travers lentreprise, et celui des core competencies mettant en perspective les savoirs tacites transversaux lentreprise [Guillaume, 2000]. Organizational Learning Capability [Yeung, 1999] est le rsultat d' un travail collectif de quatre auteurs. Ce livre constitue une contribution notable au champ de l' organisation apprenante dans la mesure o il propose une mthodologie d' analyse et de dveloppement des capacits d' apprentissage organisationnel. Les auteurs abordent le sujet sous l' angle de la "capacit d'apprentissage organisationnel", qu'ils considrent plus oprationnel que celui "d'organisation apprenante". Cette capacit d'apprentissage est dfinie, en effet, comme la capacit gnrer et gnraliser des ides (changement) au travers des frontires organisationnelles (apprentissage) par des initiatives et des pratiques de management (capacit). La formule propose par les auteurs est : capacit d'apprentissage = capacit gnrer des ides x capacit gnraliser ces ides [Yeung, 1999]. La typologie des styles d'apprentissage (exprimentation, amlioration permanente, benchmarking, acquisition de comptences) propose constitue un cadre thorique intressant, surtout dans la mesure o les auteurs la relient une typologie des cultures d'entreprise (bureaucratie, clan, march, adhocratie). Le message cl du livre, savoir que la source principale de la comptitivit se trouve au sein mme de l'entreprise, s'inscrit dans l'attention porte les dernires annes au management des connaissances (knowledge management).
63 64

Stakeholders en anglais. http://web.ccr.jussieu.fr/varela/

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Chapitre 2

Pelletier [Pelletier, 2003] propose, de faon schmatique, quatre niveaux dvolution qui vont de lorganisation simplement consommatrice de stages lorganisation apprenante ; cette dernire tant la forme la plus volue au regard du management des comptences. Lorganisation consommatrice de stages, prsentant peu dintrt, ne fera pas ici lobjet de dveloppement particulier. Les organisations formatrices favorisent les apprentissages individuels en proposant des actions de formation intgres aux pratiques de travail quotidien. La formation ne dbouche pas sur un vrai transfert de comptences, mais sarticule plutt autour de lacquisition de savoir-faire pratiques contextualiss. Les organisations qualifiantes permettent le dveloppement des comptences individuelles et collectives. Leurs caractristiques sont les suivantes : Une gestion des ressources humaines qui permet la synergie des comptences individuelles et collectives Le recours aux formations diplmantes, afin dlever le niveau de qualification des salaris Une reconnaissance sociale et financire de leffort de dveloppement de comptences entrepris par le salari.

Les organisations apprenantes privilgient les apprentissages collectifs en vue dorganiser une progression collective des comptences. La perspective nest donc pas lindividu, mais lorganisation ou lquipe. Lentreprise apprenante ne remplace ni lentreprise formatrice, ni lentreprise qualifiante : elle est dun autre ordre [Pelletier, 2003]. Au niveau de l' organisation, l' apprentissage est une entreprise collective qui trouve sa source dans l' action : Une organisation apprenante se caractrise par la capacit d' amliorer continuellement son rendement grce des ides, des connaissances et des perceptions nouvelles. Elle est capable, en permanence, d' anticiper, d' innover et de trouver des faons nouvelles et meilleures d' accomplir sa mission. Elle change continuellement sa faon de faire en fonction des ides et des perceptions nouvelles. Elle s' articule autour des personnes. Les personnes, avec leurs connaissances, leur savoir-faire et leur capacit d' innover, sont au cur de l' organisation apprenante. Elle reconnat que l' apprentissage est une entreprise collective qui repose sur l' change de connaissances et d' ides parmi ses membres, au sein d' quipes ou dans les rseaux. Tout comme, l' re industrielle, la machine s' est impose comme le prolongement de la capacit physique de lhomme, l' organisation apprenante s' appuie sur des quipes et des rseaux qui en prolongent la capacit intellectuelle [Centre Canadien de Gestion65, 2003].

Le Centre canadien de gestion (CCG) est le seul centre de formation au Canada exclusivement ax sur le perfectionnement et la formation des cadres suprieurs de la fonction publique fdrale. Il est au service des cadres et des fonctionnaires fdraux qui ont dmontr qu'ils ont la capacit de joindre les rangs des cadres suprieurs. http://leadership.gc.ca.

65

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

1.3.2.2.

Conclusion

LOrganisation Apprenante est un tat, un rsultat. Les techniques dapprentissage organisationnel sont un des moyens de parvenir ce rsultat. Lorganisation apprenante ne se dcrte pas ; elle ne peut constituer une rponse une situation de crise et durgence. Cest un objectif long terme, entranant une volution des mentalits et des processus de dveloppement de lorganisation, qui exige un choix clair se concrtisant par un mode dorganisation adapt et reconnu. Loutil formation na pas pour seule finalit de qualifier lorganisation, il permet aussi dtre plus efficace en dveloppant une ingnierie de proximit dauto-formation favorisant lacquisition et le transfert de savoir-faire et intgrant lapprentissage dans ses modalits de fonctionnement et sa culture interne. Mais ce sont, avant tout, la capitalisation, la diffusion des bonnes pratiques, le retour dexprience systmatique sur les actions et les missions qui fondent lorganisation apprenante. Dans la littrature, lOrganisation Apprenante est souvent mise en relation avec la stratgie, linnovation et le changement. Mais avant tout, cest un esprit, un tat, une culture, un acquis social de lorganisation. Peter Senge66 dclare en 2001: Il y a cinq ans, la gestion du savoir est devenue la mode. Au fond, ctait de la gestion dinformation. Les gens rorganisaient de vieux systmes de gestion dinformation et les faisaient passer pour des systmes de gestion du savoir. Aujourdhui, la gestion du savoir et lapprentissage organisationnel commencent fusionner. Ils fusionnent autour de lide que le savoir dune organisation se trouve dans ses rseaux de relations. Si les gens ne se font pas confiance, il y a moins de savoir. Si les gens ne peuvent pas parler ouvertement dune difficult, la capacit dapprentissage sen trouve diminue. La connaissance est un phnomne social. Nous produisons et utilisons notre savoir dans des rseaux de relations humaines. Si les dfinitions dune organisation apprenante (O.A.) varient selon les auteurs, elles possdent toutefois un certain nombre de caractristiques communes. Dans la partie suivante les caractristiques dune O.A. sont dtailles.
1.3.3. Les caractristiques dune O.A., les obstacles et sa mise en uvre.

Aprs la dfinition de lO.A., les caractristiques sont tudies en vue de lutilisation de certaines dentre elles pour la modlisation de lO.A. face la gestion des risques sanitaires par les services de lEtat.
1.3.3.1. Les principales caractristiques

Pedler, Burgoyne et Boydell [Pedler, 1997], ont dfini onze caractristiques des organisations apprenantes67, qui constituent une base de travail et de rflexion utile :
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La dfinition de la stratgie sappuie sur lexprimentation et lapprentissage La prise de dcision est fonde sur une approche participative Le systme dinformation favorise la comprhension de la situation, la responsabilisation et linitiative

Points saillants de lallocution prononce par Peter Senge, via satellite, au Sommet de lapprentissage (27-28 novembre 2001) http://leadership.gc.ca. 67 Cet ouvrage est destin comme la plupart de ces ouvrages sur lOrganisation Apprenante., principalement aux entreprises. LO.A. est souvent situe dans la discipline du management.

66

75

Chapitre 2

??

Le controlling et la comptabilit renseignent sur les performances et permettent de comprendre les mcanismes conomiques et financiers Les changes internes entre units sont favoriss Les structures de lentreprise favorisent la responsabilisation et lapprentissage La rmunration est flexible et rcompense les performances dans le sens des valeurs et objectifs dfinis Les informations sur le march et lenvironnement sont rcoltes par les collaborateurs du front et transmises dans lorganisation Lapprentissage se fait aussi par des changes entre entreprises Lentreprise favorise dexprimentation Chacun dispose dveloppement dans un climat de dapprentissage possibilits et

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lentreprise

dauto-

Interactions TPTS68 propose une grille de lorganisation apprenante fonde sur des modes de fonctionnement conformes aux cinq principes fondamentaux de la complexit : Auto-organisation : une organisation autonomies et des diversits qui gre simultanment des

Cohrence hologrammatique : une organisation qui sassure que le tout est dans chacune des parties (valeurs, objectifs) Co-volution positive : une organisation qui contribue au dveloppement de son environnement Contradiction fconde : une organisation qui accepte la contradiction et ne cherche pas la rduire, qui en tire partie Rcursivit positive : une organisation qui se transforme sans cesse et amliore la capacit de ceux quelle runit relever de nouveaux dfis (tat permanent de progrs).

Wellsprings of Knowledge de Leonard-Barton [Leonard-Barton, 1995] dcrit les structures et la culture mettre en place dans une organisation afin d' encourager la crativit et la cration de savoir. Selon l' auteur, l' organisation apprenante se reconnat aux caractristiques suivantes : Une organisation du personnel en quipes de projet Une culture d' entreprise qui encourage l' exprimentation et tolre l' chec Une entreprise ouverte sur le monde extrieur : laboratoires, universits, concurrents, etc.

Selon Chris Argyris [Argyris, 2002], une organisation apprend lorsquelle parvient dtecter et corriger une erreur, tant entendu quil y a erreur quand un cart apparat entre une intention et ses consquences effectives, entre un projet et ses retombes.
68

Interactions TPTS Transformation personnelle / Transformation sociale : http://www.interactions-tpts.net/

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

Ces caractristiques restent nanmoins assez vagues. Les cinq disciplines de Senge aiguillent sur une ide thorique dune organisation apprenante. Les obstacles dune organisation apprenante peuvent galement guider et aider dans la construction dune O.A.
1.3.3.2. Les principaux obstacles rencontrs

Selon Mc Gill et Slocum, [Mc Gill, 1996] les freins au changement se situent trs souvent parmi les managers. En effet ils doivent "dsapprendre" les approches traditionnelles. A ce titre, les auteurs expliquent parfaitement comment les mentalits, la culture et les politiques internes peuvent bloquer les efforts effectus pour motiver lapprentissage. Pour parer ces freins, les auteurs soulignent limportance du rle des dirigeants dans la gestion et la surveillance de lapprentissage. Les principaux obstacles rencontrs sont autant lis aux individus quaux organisations :
Les obstacles lis aux individus

Le manque de confiance profond en soi. Il se traduit par des comportements du type : Se limiter ce quon connat, sa fonction, sans tenir compte des autres, de lensemble ou des changements perus lextrieur, minimisant les expriences du pass. Sentourer de collaborateurs moins comptents, peu dangereux pour sa place Se rfrer des modles du pass, ce qui a march, est connu ou est assur dun large consensus, au dtriment dexprimentations, dides et dinitiatives nouvelles Limiter les efforts de formation (absence de temps; retour sur investissement peu vident) et les vritables changes Reporter systmatiquement les fautes sur les autres, se justifier Chercher des succs immdiats,
Les obstacles lis aux organisations

Quant aux organisations, la manire dont elles valorisent et dynamisent le potentiel humain disponible sera dterminante : Stimuler linitiative, linnovation, la responsabilisation et lautonomie Favoriser lchange, louverture, lcoute Grer les habitudes et la mmoire des vnements du pass Valoriser lexprimentation et accepter les erreurs Susciter la curiosit et la remise en question Reconnatre les performances et les progrs, des individus et des groupes.

Aprs les caractristiques et les obstacles, la mise en uvre dune organisation apprenante mrite une attention.

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Chapitre 2

1.3.3.3.

La mise en uvre dune organisation apprenante

Dans lintroduction, les relations entre une organisation apprenante et lapprentissage organisationnel ont t analyses. Dans la dfinition et les caractristiques de lO.A., laspect dune O.A. a t dfini. Mettre en uvre une organisation apprenante nest donc pas chose facile. Cela prsuppose une dcision claire et dlibre de la direction de mettre lHomme au centre de ses valeurs et de son organisation, en favorisant sa responsabilisation et la valorisation de son potentiel individuel et collectif. Dans ce but, il sagit de dfinir et mettre en uvre des structures (organisation du travail), des systmes (notamment en matire de gestion des performances, des comptences et de la rmunration) et des comportements (surtout lattitude du management). Une organisation apprenante est donc plus un processus permanent, un tat desprit quune structure idale. Comment peut-on introduire ces notions dans une administration, dans les services de contrle de lEtat dans un systme avec des dysfonctionnements de communication entre services avec des questionnements et des peurs de prise de responsabilits ? (voir chapitre 1) The Smarter Organization [Mc Gill, 1996] propose un modle d'organisation "apprenante", c'est--dire capable de s'ajuster en permanence aux volutions de l'environnement. Il en dcrit les implications selon quatre dimensions de l'organisation : la structure, la gestion des hommes, la culture et louverture aux autres entreprises. Ce livre donne une vue gnrale intressante de ce que recouvre le terme "apprentissage" appliqu une entreprise. Dune manire gnrale Mc Gill et Slocum expliquent comment lapprentissage se traduit en termes de stratgie, de structure dorganisation, de retours dinformations, de motivation et de rcompense. Learning in Action de Garvin [Garvin, 2000] aborde la question de la pratique de lapprentissage organisationnel de faon prcise et concrte. Lide dapprentissage organisationnel part du constat dune dficience importante de lorganisation traditionnelle : lexistant est optimis par la dfinition de structures et la standardisation de procdures, mais les enseignements qui pourraient tre tirs de la pratique et du terrain ne sont pas intgrs. Stimules par lenvironnement et par linterne, les entreprises ont volu spontanment, mais pour tirer le meilleur parti de lexprience, chaque entreprise doit dvelopper des modes dapprentissage qui la conduiront tre plus performante. Le concept a t dvelopp initialement de faon assez normative par Peter Senge dans son livre "La cinquime discipline". Lide damlioration permanente de lorganisation et du produit fait partie des grands principes du management daujourdhui. Pour autant la pratique reste souvent en de des objectifs. En effet, ds lors quil sagit de remettre en cause lexistant, linertie organisationnelle est considrable. Ce livre offre de faon structure une synthse des meilleures pratiques en la matire. Jusquici, la plupart des travaux ont explor la notion dapprentissage organisationnel sans en dvelopper la pratique. Les enseignements tirs de la pratique quotidienne de lentreprise ne sont pas, a priori, formaliss et codifis : il sagit "dapprendre apprendre". Garvin [Garvin, 2000] met en lumire le principal obstacle : les managers manquent de directives pratiques sur la faon de mettre en uvre la thorie.
1.3.3.4. Lapprentissage organisationnel pour la mise en uvre de lOrganisation Apprenante

Aprs ces dfinitions et caractristiques dune Organisation Apprenante, il apparat quune mthode dapprentissage organisationnel est entre autres un outil concret pour mener une organisation vers un tat dorganisation apprenante. Argyris et Schn divisent la littrature

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

dveloppe autour de lapprentissage organisationnel en deux branches ou deux coles distinctes [Argyris, 2002] : Les partisans de lorganisation de lapprentissage dveloppent une approche normative, axe sur la pratique, prescriptive, oriente vers la pratique et essentiellement produite par les consultants et les gens du terrain. Les thoriciens de lapprentissage organisationnel le traitent comme sujet de recherche, sloignent de la pratique et sont non-prscriptifs, essentiellement sceptiques et savants, fruit de recherches universitaires.

Les deux auteurs dfendent lide de lapproche duale ; combiner la thorie et la pratique au contact des praticiens, constitue leurs yeux la meilleure solution pour accder aux phnomnes organisationnels. Ils sinscrivent dans la pense de la recherche-action de Lewin [Lewin, 1951]. Pour C. Argyris et D. Schn, une organisation est apprenante lorsquelle parvient raliser de manire durable un apprentissage en double boucle . Argyris et Schn proposent deux modles dapprentissage, en boucle simple et en boucle double :
Lapprentissage en boucle simple

En tant que systme intelligent, lorganisation doit : tre capable de sentir, de suivre et dexplorer des aspects significatifs de son milieu environnant pouvoir associer linformation obtenue aux paramtres de fonctionnement qui guident son comportement pouvoir dtecter les dviations significatives ces derniers tre en mesure damorcer les corrections ncessaires pour remdier aux carts

Si ces principes de base sont respects, le systme peut procder certaines formes dautorgulation69. Il peut, en plus, mmoriser les rponses privilgies ; il a alors une capacit dapprentissage de premier niveau, en boucle simple. Dans lapprentissage en boucle simple, les membres de lorganisation se bornent changer de stratgie daction sans sinterroger sur les valeurs qui les sous-tendent. Un tel apprentissage se rencontre lorsque les membres de lorganisation, commencer par ses dirigeants, effectuent des attributions, portent des jugements et dfendent leur point de vue sans expliciter leur raisonnement, sans vrifier le bien-fond des attributions mises ou des valuations quils ont faites [Argyris, 2002].
Lapprentissage en boucle double

Dans lapprentissage de deuxime niveau, en boucle double, le systme doit arriver apprendre apprendre. cette fin, il sera en mesure de procder des changements dans son programme traditionnel de rponses. Notamment, peaufiner sa lecture et son interprtation de lenvironnement et, surtout, procder une remise en question des normes et des paramtres conventionnels de fonctionnement. Lapprentissage en boucle simple, lui, ne parvient pas modifier les normes de fonctionnement en vigueur. Un apprentissage double boucle consiste remettre en question les valeurs qui guident les stratgies daction (figure 2.6). Les valeurs les plus propices ce type dapprentissage sont celles qui inclinent les
69

Ceci sont les caractristiques dun systme de rgulation automatique.

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Chapitre 2

individus disposer dinformations valides pour faire des choix informs et contrler la mise en uvre de ces choix pour pouvoir reprer et corriger les erreurs. De la part des dirigeants de lorganisation, cela suppose de savoir dfendre son point de vue, faire des valuations et mettre des attributions en illustrant ses propos, invitant autrui confronter son raisonnement, cherchant tester la validit de ses attributions et valuations [Argyris, 2002]. Le principal obstacle cet apprentissage est lexistence de routines dfensives tant au niveau des individus que de lorganisation. Ces routines dfensives dsignent toute politique ou toute pratique qui vite aux membres dune organisation dprouver un embarras ou de ressentir une menace et qui les empchent en mme temps den dcouvrir les causes. Les individus dveloppent des plans pour rester dans lignorance, surtout quand les problmes sont embarrassants ou menaants, cest dire au moment prcis o il importe de savoir apprendre efficacement.

Valeurs directrices (programme matre)

Stratgies daction

Consquences

Apprentissage en simple boucle

Apprentissage en double boucle

Figure 2.6: lapprentissage en simple boucle et en double boucle [Argyris, 2002].

Ces deux modes dapprentissage ne sont pas sans rapport avec certaines formes organisationnelles. La forme bureaucratique, modle idal dcrit par Weber [Weber, 1922] et qui a su rpondre, malgr ses limites, lvolution des grandes organisations depuis plus dun sicle, sappuie sur lapprentissage en boucle simple. Les problmes sont rgulirement noncs et analyss, les normes de fonctionnement rvises et un systme de renforcement et de contrle dans lapplication des normes systmatiquement dploy. La marge interprtative et dcisionnelle des individus et des quipes est troite. Par exemple, lapplication des rgles portant sur les contrles de scurit ou le dveloppement de linformatique de gestion relvent de lapprentissage en boucle simple. Or lapprentissage en boucle simple peut devenir apprentissage en boucle double sil y a changement de perception collective de la situation et modification des normes organisationnelles. La mise en place de groupes de discussion, de cercles de qualit ou encore la volont dadhrer des normes standardises de fonctionnement, comme celles de lISO, peut savrer un moment propice pour susciter des apprentissages en boucle simple, mais galement en boucle double. Cest alors le passage la forme dorganisation apprenante et lapprentissage se fait dans la rflexion et dans laction. Chris Argyris [2002] : Nous avons distingu deux sortes de thories daction : dun ct celles quaffichaient les individus et qui englobent leurs croyances, leurs attitudes et leurs valeurs (soit les thories professes) ; de lautre, les thories quils laborent en ralit pour mettre en uvre leurs actions (les thories dusage). La thorie dusage se rvle sensiblement diffrente de la thorie professe sans que les individus en aient conscience. Si des nombreuses recherches ont permis de procurer des conseils, elles ne fournissent pas un
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savoir actionnable, cest dire rellement applicable, qui permet de surmonter et de modifier les routines dfensives. Lapprentissage organisationnel passe par une meilleure connaissance de la thorie dusage la plus courante. Cest pourquoi Argyris et Schn ont cherch caractriser les valeurs directrices qui la sous-tendent ainsi que les stratgies dactions auxquelles ces valeurs donnent lieu. Les valeurs directrices sont au nombre de quatre. Elles inclinent lindividu : vouloir garder le contrle de la situation maximiser les gains et minimiser les pertes ne pas exprimer de sentiments ngatifs apparatre rationnel

Ces valeurs incitent les individus effectuer des attributions, des jugements et dfendre leur point de vue sans illustrer leurs propos, sans expliciter leur raisonnement, sans vrifier le bien-fond des attributions mises ou des valuations quelles ont faites. De telles stratgies conduisent des incomprhensions et donc des erreurs en cascade. Ces chercheurs ont appel Modle 2 la thorie dusage qui peut aider les organisations saffranchir de ces systmes dapprentissage restreint, en particulier des routines organisationnelles dfensives. Embarras et menaces ne sont ni esquivs ni dissimuls, ils sont affronts. Cela dit, ce passage du Modle 1 au Modle 2 ne va pas de soi : il ncessite une relle motivation et une forte volont de changement de la part des membres de lorganisation. Weick [Weick, 1991] prtend que la plupart des conceptualisations de lapprentissage organisationnel, dont les modles en boucle simple et en boucle double, sont des extensions des modles psychologiques construits sur la thorie du stimulus-rponse. Ds lors, lapprentissage est souvent dfini comme suit : un mme stimulus (ou une mme situation), des rponses diffrentes. Weick objecte, cependant, que ce qui est observ srement dans la plupart des organisations est loppos de cette sorte dapprentissage. Ce qui est vu est plutt mieux rsum comme suit : des stimulus diffrents, une mme rponse. Une telle formulation pose la question de savoir si les organisations apprennent ou si elles suppriment lapprentissage. Weick utilise ce contraste pour nos sens afin de suggrer que si lapprentissage est un processus et tout le monde saccorde sur ce point -, ce processus nest peut tre pas localis dans laction, mais bien dans des domaines de la connaissance, du langage et de linterprtation [Weick, 1991] dans [Hatch, 2000].
1.3.3.5. Tableau de bord de lorganisation apprenante

Dans la littrature on trouve galement la notion de tableau de bord dune organisation apprenante. A partir de la devise ce qui est mesur peut tre gr un ventail doutils dvaluation des organisations apprenantes a t propos par le Centre Canadien de Gestion [Centre Canadien de Gestion, 2001]. Ceci dans le but de regrouper les donnes de diverses organisations de manire promouvoir ltalonnage et lidentification des pratiques exemplaires dans le secteur public. Lvaluation possde principalement un caractre normatif : ils dterminent si lorganisation possde les caractristiques prconises dans les crits. Les critres touchent la communication, le leadership , la structure, les technologies, les mthodes dapprentissage, les systmes dinformation, la stratgie, la vision. Ces critres sont auto-valus par lorganisation ou valus par des chercheurs. Lvaluation est faite avec une chelle. Loutil dvaluation est conu afin dtre utilis dune faon
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apparente lapproche utilise par les outils dvaluation de la gestion de la qualit dune organisation [Centre Canadien de Gestion, 2001] Aprs cette prsentation de lorganisation apprenante et de lapprentissage organisationnel, dans le point suivant, des exemples concrets sont apports pour illustrer ces concepts. 1.4. Illustration dorganisations apprenantes dans le domaine des risques

Certaines organisations ou certaines units organisationnelles sont, au regard de leur mission et de la nature de leur fonctionnement, proches de la forme de lorganisation apprenante. Cest en particulier le cas des centres de recherche, des groupes dexprimentation, des bureaux dtudes, des observatoires ou encore des entreprises ou coles innovantes. Une place majeure est faite en leur sein un ensemble de pratiques qui caractrisent les organisations apprenantes dont : lanalyse et lanticipation du changement au sein du systme et de son environnement lacquisition et le dveloppement des capacits de questionner, provoquer et modifier les normes de fonctionnement ainsi que leurs postulats la mise en place et le renforcement dune direction apte transformer de faon constante lorganisation

De fait, le grand dfi du pilotage de ces organismes est de maintenir un apprentissage en boucle double afin de ne pas se retrouver progressivement limit dans des fonctionnements en boucle simple [Pelletier, 1999]. Dans cette section, trois exemples d organisations apprenantes sont traits.
1.4.1. Un exemple dans le domaine de ladministration et de lagro-alimentaire

Cette partie traite un exemple dorganisation apprenante qui est plus proche du systme tudi. Il sagit dune administration publique et du Ministre de lagriculture canadien en particulier.
1.4.1.1. Dans une administration canadienne

Dans son Discours du Trne de 1999, le gouvernement Canadien a dclar la fonction publique doit s' affirmer comme organisation apprenante . Cest pourquoi il a t cr le Comit sur l' Apprentissage et le Dveloppement. Compos de sous-ministres et sousministres dlgus et prsid par la prsidente du Centre Canadien de Gestion, il est mandat afin d' laborer une ambitieuse stratgie d' apprentissage pour la fonction publique. Un haut fonctionnaire canadien, dans son rapport annuel au Premier Ministre canadien sur la fonction publique, a avanc des priorits relatives la fonction publique. Il dclare que l' apprentissage et le perfectionnement doivent aller de paire avec le recrutement et le maintien l' emploi de l' effectif. Il invite la fonction publique du Canada dfinir une stratgie d' apprentissage pour se transformer en une organisation apprenante voue l' apprentissage continu :

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... [mettre] au point [...] un ambitieux programme dapprentissage pour la fonction publique du Canada [en cherchant] obtenir la contribution dun important groupe reprsentatif de gestionnaires qui proviennent de tous les niveaux de la fonction publique, de toutes les collectivits fonctionnelles et de toutes les rgions. Peter Aucoin, minent thoricien de l'administration publique, remarque que, si d'autres rformes du secteur public dans le monde ont men, une politisation et une privatisation accrues, l'approche canadienne, elle, reconnat que la fonction publique professionnelle est d'utilit publique parce qu'elle est une organisation apprenante, donc une organisation qui apprend comment amliorer continuellement ses conseils stratgiques et la qualit des services qu'elle assure, conformment aux besoins de la gouvernance. L'apprentissage constitue par consquent un lment intgral du rgime canadien de gouvernance au sein duquel une fonction publique professionnelle joue forcment un rle essentiel [CCG, 2002]. Ce travail consiste en une proposition articule autour de six grands attributs caractristiques d'une organisation apprenante encourager l'apprentissage, tirer des leons de son exprience, valoriser les gens et la diversit, traduire l'apprentissage en pratiques de gestion, apprendre pour mieux servir et valuer les processus et les rsultats. Dans chaque domaine des initiatives ont t proposes. Elles reprsentent un dbut, les tous premiers pas de l'volution vers une organisation apprenante et une fonction publique capable de servir efficacement les Canadiens [CCG, 2002].
1.4.1.2. Un Ministre particulier : le Ministre de lagriculture et de lagro-alimentaire canadien

Rpondre aux besoins agricoles des Canadiens et de l'industrie agricole du pays est devenu chose encore plus difficile dans la nouvelle conomie mondiale. Le Ministre de l'Agriculture et de l'Agroalimentaire a d trouver des faons plus efficaces afin de servir le grand public tout en laborant de nouvelles politiques afin de soutenir l'industrie agricole. Le Ministre a cr une quipe de travail qui a identifi, dans son rapport, deux tapes importantes. La premire tait de se concentrer sur la responsabilit envers les citoyens. La seconde tait d'tablir la responsabilit partage par tous les employs. Il devint rapidement vident qu'une transformation serait ncessaire l'chelle du Ministre concernant la manire dont les personnes travaillent ensemble. L'art du travail d'quipe devait tre rinvent. Comment un ministre tout entier peut-il transformer sa manire de travailler ensemble? Le dfi est considrable en raison de la complexit des dossiers que doit tudier le Ministre - progrs de la biotechnologie, nouvelles tendances de l'conomie et modles novateurs de livraison des services publics - et de la taille de l'organisation. La cl du succs tient deux facteurs. D'une part, les hauts fonctionnaires du Ministre doivent reconnatre l'urgence de l'apprentissage et baliser une nouvelle voie axe sur l'apprentissage. D'autre part, ces dirigeants sont limits par la capacit d'apprendre de l'organisation qui rsulte de l'effet cumulatif de l'engagement de chacun. Le Ministre a entrepris une transformation systmatique de sa faon d'apprendre. Cette dmarche, qui devrait durer plusieurs annes, lui permettra d'acqurir de nouvelles comptences en leadership et en apprentissage tous les niveaux de la hirarchie et dans toutes les collectivits fonctionnelles. Le Ministre utilise un large ventail de mthodes. En tte de liste, se trouvent les nouvelles approches en quipe pour prparer des recommandations l'intention de la haute direction. Les quipes de travail sont des groupes sans Prsident fonctionnant indpendamment de

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la direction gnrale. Au niveau individuel, le Ministre se concentre sur l'acquisition de nouvelles comptences et l'laboration de plans qui permettent chacun de donner sa pleine mesure dans une structure moins hirarchise et davantage axe sur le travail d'quipe et la collaboration. Deux raisons expliquent le succs des quipes de travail pour rsoudre des problmes et laborer des stratgies. D'abord, elles se sont avres efficaces et novatrices. Ensuite, elles permettent aux personnes d'apprendre les unes des autres, d'acqurir de nouvelles comptences et de mieux comprendre comment leur travail et celui de leurs collgues contribuent lobtention dobjectifs communs. Cette nouvelle approche ouvre galement plusieurs possibilits de perfectionnement personnel. Les membres apprennent mieux travailler en quipe. L'limination des barrires dans le Ministre a chang le point de vue des fonctionnaires : quand les personnes ne s'estiment pas tenues de reprsenter strictement leur direction, elles sont plus libres de penser aux citoyens.
1.4.2. Deux exemples autres que lagro-alimentaire

Cette section prsente deux dmarches qui sont fortement relates et connotes avec le concept dorganisation apprenante. Il sagit dune dmarche dans le domaine de la sret nuclaire et dun outil de gestion dans une entreprise prive, Aventis Pharma.
1.4.2.1. Exemple de la sret nuclaire

Linstauration dune organisation apprenante dans une organisation commence par un outil dapprentissage organisationnel mais galement par lexistence dune culture dapprentissage. Comme remarqu auparavant, une organisation apprenante est un tat .
La dmarche MES du CEA

Le dveloppement d'une culture de scurit tait une des objectifs du CEA70 o la dmarche MES (Matrise par les Exploitants de la Scurit), conue en 1985, vise impliquer, professionnaliser tous les oprateurs et insuffler une culture de la scurit. Le but tait de mettre en place une structure dorganisation apprenante pour laspect scurit71. D'un ct, les ingnieurs dfinissent, ds la conception, tout ce qui contribue la scurit. De l'autre, les exploitants utilisent quotidiennement ces installations avec une connaissance partielle des concepts des ingnieurs. Le MES se construit grce un travail en groupe, incluant 3 10 exploitants interdisciplinaires, directement concerns par une installation ou un process. Il s'appuie aussi sur un document, le Manuel d'Exploitation en Scurit (MES), cr par le groupe, avec une mthodologie en trois points. La constitution d'un descriptif technique : la photographie de l'existant, la mmoire de l'installation servant de support l'analyse de scurit, l'accueil et la formation des nouveaux oprateurs.

Le Commissariat l'nergie Atomique est un acteur clef de la recherche, du dveloppement et de l'innovation en matire d'nergie, de dfense, de technologies de l'information, ainsi que de sant. Depuis sa cration en 1945, il relve des dfis scientifiques majeurs dans un ensemble de domaines : programmes lectronuclaires, dissuasion nuclaire, micro et nanotechnologies, astrophysique, imagerie mdicale, toxicologie ou biotechnologies 71 Ceci conforte la thse quune organisation traitant les risques se doit tre apprenante.

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La conduite d'analyse de scurit s'appuie sur les deux grilles de la mthode MOSAR72, l'une contient des classes de danger (mcanique, lectrique, incendie...) et l'autre contient des classes de prvention (rglementation, solutions concernant la conception, la conduite, la maintenance...). La collecte des retours d'exprience gre la vie de l'installation (fiches d'incidents, consignes, procdures...).

Il s'agit d'une dmarche de management : "Avec le MES, la gestion de la scurit d'une installation devient un acte de communication et permet de dvelopper une vritable culture de scurit. Il s'agit d'organiser et d'amplifier la capacit des oprateurs rcuprer des situations anormales, en les prvoyant et en les analysant en groupe"73. Les utilisateurs de la mthode sont davis positif concernant le MES. Ils expliquent: Les oprateurs : " plusieurs, on est plus efficace et on voit des choses qu'on n'aurait pas vues seul, c'est rassurant... On ne franchit pas une barrire qu'on a installe soi-mme... Le MES permet la transmission du savoir... On trouve des solutions, on est plus autonome... On analyse les incidents en commun, c'est devenu un tat d'esprit... L'ambiance de travail a chang 100%... Dsormais on parle la mme langue, on a une culture propre notre installation... Nos avis et suggestions d'amlioration de conditions de travail sont prises en compte" [CEA, 2002]. Les cadres : "Tout le monde a accs aux informations et parle le mme langage, c'est un gage d'efficacit... Les oprateurs adhrent la dmarche... Avec le MES, il est difficile d'oublier quelque chose... Tout le monde s'implique... C'est structur, formalis, motivant et rassurant, la dmarche dveloppe l'attitude interrogative... C'est un bon outil de management qui fdre l'quipe... C'est un contrat engageant..."[CEA, 2002].
1.4.2.2. Autre exemple : Aventis Pharma

Cette entreprise est entre dans une dmarche et une stratgie de progrs avec HARMONIE, une dmarche assurance qualit (Q-pulse) couple avec une dmarche scurit fonde sur lapprentissage (REX). HARMONIE est un projet commun entre le service Qualit, le service EnvironnementHygine-Scurit (EHS) et le service informatique (SI) dune branche pharmacologique dAventis France. Il sagit de grer (dcrire, investiguer, dfinir et valider des actions correctives), digrer (se nourrir, les dcomposer, analyser) les incidents du groupe et ceci grce linformatique. Ainsi, une boucle de progrs est installe. HARMONIE fait aussi office de moyen de rapprochement des trois services dappui (Qualit, EHS et informatique) dans leurs relations mais aussi par la diffusion de la dcentralisation dans les ateliers, du renforcement des rseaux inter-sites, de la formalisation des fonctionnements [Chevreau, 2002].
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MOSAR : Mthode Organise et Systmatique d'Analyse des Risques. CEA Technologies n 49 mars-avril 2000.

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HARMONIE sappuie sur deux outils informatiques, Q-pulse et REX et leur interface. Qpulse est un progiciel (i.e. un logiciel commercial protg) qui permet la gestion de la qualit. REX est une application intranet permettant de filtrer les incidents et de les orienter vers une analyse approfondie sils savrent significatifs. Une des caractristiques de cet outil est la ncessit de diffuser linformation transversalement. Le dveloppement de la culture de scurit est galement un objectif. Un programme d'Excellence EHS a t lanc avec, l'horizon 2006, l'ambition d'amliorer encore les rsultats scurit par la diffusion d'une culture de scurit dans les usines. Ce programme, pilot par la direction Environnement-Hygine-Scurit au niveau mondial, s'appuie sur la formation du personnel et l'tablissement d'objectifs en terme, par exemple, de rduction d'accidents ou le dveloppement d'outils informatique pour la gestion de la scurit [Chevreau, 2003]. Cette entreprise tmoigne dune volont de devenir apprenante pour amliorer son fonctionnement et viter les incidents et les accidents. Les outils utiliss apportent une boucle de progrs et en mme temps introduisent un rseau transversal de partage dans lentreprise. La volont de la direction pour sengager dans cette dmarche et lobjectif du dveloppement dune vritable culture de scurit sont les caractristiques dune entreprise apprenante. 1.5. Conclusion

Le premier point de cette partie dressait sommairement le tableau des recherches sur lorganisation, les erreurs humaines, les facteurs organisationnels, le rapport entre lorganisation et les risques. Suite cela, lutilit pour lorganisation dapprendre sur ellemme sest manifeste. Ceci a conduit explorer les concepts dapprentissage, dapprentissage organisationnel et dorganisation apprenante. Cette partie sest termine avec des illustrations des organisations quon peut qualifier comme apprenantes. Dans la partie suivante, la ncessit dapprendre va tre plus approfondie et cette fois-ci lapprentissage est mis en relation avec le changement de lenvironnement.

2.

LIMPERATIVE NECESSITE DAPPRENTISSAGE DES ORGANISATIONS FACE AUX RISQUES

Aprs ces dfinitions et la proposition des caractristiques de lorganisation apprenante et lillustration avec des organisations existantes, la deuxime section se focalise sur la ncessit dapprentissage des organisations. Une premire explication est cherche dans le changement de lenvironnement et dans ladaptation de lorganisation son environnement. Ensuite une attention est porte aux organisations risques. Pourquoi celles-ci sont-elles encore plus obliges dapprendre continuellement ? Dans le dernier point de cette partie, les formes dapprentissage existantes dans lorganisation tudie sont examines. 2.1. Changement denvironnement et lapprentissage

Pourquoi lapprentissage est-il ncessaire ? Selon la reprsentation des cinq cercles (figure 2.1 de ce chapitre), une organisation se trouve dans un environnement. Considrant que lorganisation nest pas un systme clos, elle a des relations avec lenvironnement. Quel est donc le lien entre lapprentissage, lorganisation (systme) et lenvironnement ?

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2.1.1.

Environnement, apprentissage, adaptation, changement

Dire adaptation dune organisation lenvironnement , suppose des changements, des volutions, un environnement instable. En effet, le changement est inhrent la vie et la croissance au sein dun environnement. Une organisation est une structure sociale devant sadapter au changement de son environnement. La notion dorganisation apprenante fait rfrence la vie elle-mme : qui napprend pas, ne sadapte pas et donc, est amen disparatre. Cette notion sapplique aux individus, aux groupes mais galement aux organisations. Dans les points suivants, la relation entre lapprentissage, ladaptation, le changement et lenvironnement dans divers domaines est prsente.
2.1.1.1. Lanalyse des systmes

En se positionnant dans le domaine de lanalyse des systmes, un systme finalis a un environnement plus ou moins favorable la ralisation de ces finalits. Il est ds lors adaptatif sil peut adopter un comportement favorable ses finalits, tenant compte de lenvironnement. Ce systme finalis est capable dauto-apprentissage sil peut modifier les caractristiques de ses niveaux temporels successifs de faon mieux sadapter lenvironnement actuel, compte tenu de son exprience passe - comportements adopts face des entres donnes et effets de ces comportements sur les finalits poursuivies [Walliser, 1977]. Un systme finalis est auto-organisateur sil est capable dvoluer pour mieux poursuivre ses finalits face son environnement interne et externe. Cette auto-organisation peut se traduire par deux types de modifications structurelles : une modification du mode dorganisation des sous-systmes dans le sens dune simplification ou dune complexification et une modification des modes de comportement des sous-systmes dans le sens dune homognisation ou dune diffrenciation. Lauto-organisation peut intervenir lors de modifications lentes et continues de lenvironnement du systme mais galement lors des modification brutales [Walliser, 1977]. Cette auto-organisation fait allusion une boucle de progrs : il y a une rgulation active, un rgulation par boucle de rtro-action. Cette boucle peut tre introduite dans une organisation par le biais dun apprentissage de ses actions, de leffet de ses actions et des interactions avec lenvironnement.
2.1.1.2. Ordre et dsordre

Morin avance avec lordre et le dsordre des notions et concepts qui compltent la pense systmique et propose la pense complexe [Morin, 1977]. Lorganisation, les interactions, lordre et le dsordre sont relis par un ensemble de relations, lies lvolution de lorganisation. Ces relations se reprsentent sous la forme dune spirale, se droulant dans le temps avec une succession dvnements, tour tour source dordre et de dsordre.
2.1.1.3. Gestion des organisations

Dans le domaine de la gestion des organisations, le consensus entre les scientifiques du domaine est quasi unanime sur lide que tous les individus sont soumis un impratif dapprendre. Les besoins en matire de transformations organisationnelles sont dsormais continus, surtout dans un monde en perptuelle mutation. Les changements et turbulences sont devenus des paramtres incontournables de lenvironnement organisationnel et exigent une amlioration significative des capacits dadaptation en la matire. Lide dun dveloppement des stratgies et objectifs par exemple deviendra forcment un processus actif et itratif impliquant une organisation tout entire et ncessitant, par consquent, le recours lapprentissage organisationnel. La russite organisationnelle dpend des capacits de
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lorganisation voir les choses sous un nouveau jour, approfondir sa comprhension des phnomnes observs et produire de nouveau schmas comportementaux, principe de base permanent devant impliquer lorganisation dans son ensemble. Les organisations sont censes dfinir leur propre processus de changement74, mais non de manire directe, en partant du haut de la hirarchie vers la base, comme le conoivent les dfenseurs du changement planifi. Les thories de lapprentissage insistent davantage sur les processus dmocratiques et proposent des approches reposant sur le pluralisme, la diversit et la libert. La littrature traite en majorit linstallation dun processus de changement au sein dune organisation, la conduite dun processus de changement, le pilotage du changement [Lewin, 1951] [Goodstein, 1991] [Kanter, 1992]. Cette problmatique est galement devenue lobjet de plusieurs cabinets de conseil. Ce processus nest pas linitiateur, il est souvent prcd par un changement de lenvironnement. Lorganisation prend conscience de ce changement environnemental et sadapte par linitiation dun processus de changement au sein dellemme. Cela suppose que cette organisation na pas de pouvoir sur lenvironnement75.
2.1.1.4. De nouveaux outils de gestion

Que peuvent faire des organisations confrontes des ressentis de situations de dysfonctionnement de leur activit et qui veulent impulser un processus de changement ? Sur quels facteurs peuvent-elles jouer ? Selon Moisdon [1997], les voies dvolution partent, dans de nombreux cas, de llaboration, puis de la mise en place, de nouveaux outils de gestion, plus adapts et rputs capables dinflchir le mouvement. Lide sous-jacente est lespoir que loutil orientera laction dans une nouvelle voie et structurera le comportement des acteurs en vue dun objectif plus gnral defficacit. Ainsi loutil apparat-il, dans ce cadre, comme une forme de mdiation entre les intentions de dirigeants et les oprateurs . [Moisdon, 1997] Moisdon [Moisdon, 1997] explique que de nombreux auteurs insistent sur lide que les entreprises (au sens large : firmes, services publics ou privs, administrations, associations, etc) ne sont pas seulement constitues de personnes, dobjets, mais aussi de savoirs et de rgles, dinformations permettant de juger de la faon dont elles fonctionnent et donc dorienter les comportements et les choix. Or, ces informations sont le plus souvent combines entre elles pour former des synthses manipulables, selon des modalits extrmement diverses, conduisant par exemple des indicateurs, des tableaux de bord, des plannings, des modles de production, des prvisions, etc. A ces formalisations de lactivit organise, de ce quelle est ou de ce quelle sera ou encore de ce quelle devrait tre, nous conviendrons dattribuer le terme doutils de gestion. Moisdon met laccent sur les liens entre les outils et lorganisation cense les accueillir, montrant la problmatique de la rencontre entre outil et organisation par la manifestation des difficults dinsertion.
2.1.1.5. Le modle de Lewin et le modle moderniste contemporain du changement

Dans les annes 1950, le psychologue social Kurt Lewin dveloppait une thorie du changement social qui voyait dans les institutions sociales un quilibre de forces, dont certaines stimulent le changement et dautres le freinent. Dans ce modle dexplication, la stabilit ntait pas seulement dfinie par des forces opposes au changement, mais par le jeu
La recherche dplace la notion dorganisation par celle dorganiser, glissement que Weick souhaitait il y a plusieurs annes dj, lorsquil fut le premier proposer la thorie de lenactment en 1969. 75 En effet, une organisation pourrait essayer de renverser le changement de lenvironnement au lieu de sadapter. Dans ce cas, Walliser [Walliser, 1977] qualifie ce comportement de laction sur lenvironnement comme une lutte . Une autre possibilit est la fuite , labandon de lenvironnement pour un environnement plus favorable.
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de forces contraires qui se neutralisent. Cependant, Lewin dveloppa davantage une thorie de la stabilit quune thorie du changement, puisquil dfinissait celui-ci comme une instabilit passagre interrompant une situation dquilibre. Selon son modle, le changement comporte trois activits distinctes : le dblocage, le changement ou le mouvement et la consolidation. Cest un modle qui voque un changement organisationnel planifi. La critique du modle est sa conception linaire et statique pour un processus extraordinairement complexe [Lewin, 1951]. Selon le modle moderniste contemporain du changement, le changement multidirectionnel est plus au moins continu. Ce qui semble tre, premire vue, imputable la stabilit, est simplement un changement non remarqu et non contest [Hatch, 2000]. En utilisant ces modles du changement de lorganisation - et non pas de lenvironnement -, le modle de Lewin peut sappliquer au changement de lorganisation vers une organisation apprenante. Lintroduction dun outil de gestion est toujours une phase critique. Une fois la culture de lorganisation apprenante adopte, les changements organisationnels qui en rsultent par la boucle damlioration correspondent mieux au modle moderniste du changement.
2.1.2. Conclusion

A la question Pourquoi apprendre ? on peut dsormais rpondre Pour sadapter lenvironnement . Reste la question Comment sadapter en apprenant ? Vu les lments prcdents, la rponse organisationnelle la plus adquate se trouve dans lorganisation apprenante. Notons que cet apprentissage par lorganisation concerne non seulement un apprentissage de lenvironnement pour pouvoir sadapter mais aussi et surtout un apprentissage delle-mme. Elle doit apprendre sur elle-mme. Apprendre sur son fonctionnement informel pour pourvoir sadapter vraiment. Cette adaptation lenvironnement va de pair avec une plus grande complexit de lorganisation. Une organisation apprenante se tisse un rseau et une complexit grandissante. Si on reprend la remarque faite lors de la dfinition dune organisation concernant le paradigme constructiviste76, une organisation apprenante tend diminuer les discordances de dfinitions de la ralit des acteurs. Pour lorganisation tudie, un premier changement organisationnel doit tre linstauration de lorganisation apprenante. Et selon Moisdon [Moisdon, 1997] cest souvent fait par la mise en place dun nouvel outil de gestion. Ensuite, la boucle de progrs ainsi introduite se charge du changement continu, de lamlioration continue de lorganisation. Pour que loutil de gestion soit adapt par les acteurs, un changement de culture doit aussi avoir lieu, un esprit organisation apprenante doit sinstaller, une sorte d apprentissage culturel . Cette problmatique dapprentissage culturel emmnerait trop loin, dans ce travail de thse, lattention dans les chapitres suivants est dsormais principalement focalise sur le dveloppement et la modlisation de loutil de gestion, porteur de lorganisation apprenante.

Remarquons que selon le paradigme constructiviste, les organisations elles-mmes, leurs finalits, leurs structures, leurs critres defficacit sont des constructions dans la tte des multiples acteurs, qui nont gure de raisons de se mettre daccord sur la dfinition de la ralit organisationnelle, en raison la fois de leurs diffrences de position, de culture, de point de vue et de leurs divergences dintrts.

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Chapitre 2

2.2.

Pourquoi et comment apprendre continuellement dans les activits risques?

Dans le paragraphe prcdent la ncessit dapprendre pour une organisation a t illustre. En quoi une activit risque, plus que toute autre activit, oblige-t-elle lorganisation tre apprenante ? La premire raison vidente, est limportance de lobjet que traitent ces organisations. Le danger et le risque ne donnent pas le droit lerreur. Les autres raisons sont plus au moins lies la nature et aux caractristiques de cet objet.
2.2.1. Changement et risques

Comme dans tous les environnements, ceux des organisations traitant les dangers et risques changent. Pour une telle organisation, face des risques, ce changement prend une autre dimension plus importante. Il peut tre le facteur dterminant, dans des cas extrmes, entre la vie ou la mort. Dans dautres cas, il est le facteur causant un accident ou un incident. Les connaissances, en adquation avec des risques connus un certain moment, doivent continuellement tre remises en question, en adquation avec la ralit. Si un moment donn de nouveaux risques apparaissent, lutilisation des vieilles connaissances pourrait se rvler inefficace ou mme, ironiquement, tre source de nouveaux dangers77.
2.2.1.1. Des ruptures

Effectivement, les volutions rapides, les rseaux dacteurs en mouvement sont lorigine de lmergence de nouveaux risques. Ils doivent tre matriss dans le plus court dlai, une veille, un apprentissage en continu simpose avant tout. Patrick Lagadec parle de ruptures paradigmatiques, de ruptures dhorizons dans son article sur les risques, les crises et la gouvernance [Lagadec, 2003]. Il cite lavertissement de Foch : Le feu tue, les ides primes aussi. Les repres pertinents sont trs vite obsoltes dans ce temps de mutations mondiales acclres. Les socits modernes et complexes ne sont plus quenchevtrements de nuds, de hubs concentrant des pouvoirs de diffraction colossaux. Lagadec affirme que tout retard dans ce monde avec des dynamiques extrmement rapides, risque fort de crer rapidement dimpossibles rattrapages. Il lillustre avec entre autres AZF, Tchernobil et la panne lectrique du Qubec en 1998. Les dficits selon lui sont au niveau intellectuel (le risque, la crise, la catastrophe, une discontinuit difficilement concevable pour le monde de rfrence positiviste), au niveau psychologique, au niveau managrial. Au niveau de la gouvernance, Lagadec identifie un travail intellectuel en rupture. Dsormais il agit pour une forte implication des plus hauts niveaux et il recommande de dvelopper une capacit de rflexion en prenant du recul. Ce pessimisme de Lagadec peut tre nuanc par lide de Pradier. Selon lui, au contraire, plus un systme est complexe, plus les mailles du rseau sont nombreuses et moins les ruptures partielles ont un effet dfinitif. Situs au plus haut niveau de la complexit les phnomnes culturels vus sur le long terme ne prsentent jamais de discontinuit globale. Certes, des effondrements massifs sont envisageables la condition extrme dune destruction totale des mmoires. Eventualit dont les nations riches, utilisatrices de la notion de rupture, sont largement labri [Pradier, 2003]. La complexit, lenchevtrement sont donc double tranchant. En mme temps, la demande de rupture intellectuelle ne doit pas aller dans le sens de labandon des techniques danalyse de risques analytiques de la sret de fonctionnement, techniques qui ont ralis des normes progrs, par exemple, dans laviation civile, mais elle
Lapparition de lESB et la variante humaine a pos des problmes aux scientifiques. Le prion ne peut pas et ne doit pas tre abord comme une bactrie ou un virus ; les modes de transmission et de contamination sont tout autres.
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doit ouvrir le chemin vers des approches globales qui intgrent les aspects techniques, humains et organisationnels.
2.2.1.2. La crisologie de Morin

Les ides prsentes par Lagadec ne sont pas nouvelles. Edgar Morin prnait dj la crisologie dans son livre sociologie en 1984. Il propose une science des crises. Selon Morin, lemploi du mot crise dans les sciences humaines nest pas naf. La crise est un rvlateur et un effecteur. Le moment de la crise est un moment de vrit . La valeur effectrice est affirme dans des approches non-linaires de lvolution, la crise est une rupture. Ds lors, selon Morin, lvolution elle-mme pourrait avoir un caractre crisique et le phnomne de dsorganisation rorganisation et celui de crise pourraient avoir quelque chose en commun. La crise est une situation dincertitude l o il y avait prvision et dterminisme, mais o il y a incertitude, il y a ds lors possibilit daction, de dcision, de changement, de transformation. La crise est un moment indcis et dcisif la fois. Dernirement, le mot de crise sest vid de sens et sert nommer linnommable, la crise signifie aujourdhui indcision. Do la volont dune crisologie . Le concept de crise est en relation avec dautres notions, comme lide de perturbation, laccroissement des dsordres et des incertitudes, blocage et dblocage, notions illustres et expliques par Morin. La crise incite laction, au changement (progressions de la complexit du systme ou rgressions de la complexit du systme).
2.2.2. La complexit des activits, des organisations et des environnements risques

En analyse systmique, la notion de complexit est plus ou moins dgrade, commode bote noire scurisante face des situations compliques, o plusieurs facteurs interviennent. Pour les analystes de la dcision en revanche, elle est dcrite de faon plus prcise : un problme est considr comme complexe lorsquil revt au moins une des trois caractristiques suivantes [Barraqu, 2002] Il y a plusieurs dcideurs en jeu, et leurs systmes de valeurs sont diffrents, parfois opposs, Le contexte dcisionnel est incertain, au sens o la dcision doit tre prise une fois ou un trop petit nombre de fois pour pouvoir sassurer dune dmarche probabiliste en recourant un appareil statistique : dans ce cas on serait en contexte alatoire et non certain, Les variables sinfluencent rciproquement les unes les autres ; au point quil y a rtroaction des consquences sur les causes, ce qui rend a priori difficile le dcouplage du problme en problmes plus simples.

Ces caractristiques ne sont pas sans rappeler la situation des inspecteurs lors dune gestion dalerte sanitaire, par exemple les deux systmes de valeur qui sopposent lors dune gestion de alerte sont la sant du consommateur et la survie conomique de lentreprise. Cette notion de complexit est parfaitement intgre dans la conception de lOrganisation Apprenante. Peter Senge place la pense systmique qui aide apprhender la ralit dans toute sa complexit en premier de ses cinq disciplines (voir plus haut) pour conduire lorganisation et chacun de ses membres progresser et se dvelopper [Senge, 1990]. La notion de complexit nest donc pas sans rappeler les notions de changement et dincertitude.

91

Chapitre 2

Ceci va tre approfondi dans la section suivante, galement avec le point de vue dun dcideur ou dun inspecteur lors de la gestion dune alerte.
2.2.3. Complexit, changement et incertitude

Dans ce paragraphe, les notions de complexit, dincertitude et de changement vont tre mises en relation. Selon Mary Jo Hatch [Hatch, 2000], lincertitude est une proprit de lenvironnement rsultant de deux forces : la complexit et le taux de changement. La complexit renvoie au nombre, la diversit et aux interactions des lments dans un environnement. Le taux de changement fait allusion au degr de rapidit de changement de ces lments. Le problme dune telle approche rside dans lhypothse selon laquelle les conditions de lenvironnement seraient exprimentes par tout le monde de la mme faon. Ce nest pas lenvironnement qui ressent lincertitude, mais bien les individus. Ce point de vue peut tre associ la problmatique de linformation. Les gestionnaires se sentent incertains lorsquils peroivent lenvironnement comme imprvisible ; cest le cas quand il leur manque des informations indispensables pour prendre de saines dcisions (tableau 2.2). Des objectifs multiples et conflictuels (cf. lopposition inspecteur contrleur et linspecteurconseilleur, lattention porte vers les entreprises ou vers les consommateurs) introduisent galement une complexit dans lorganisation.
Tableau 2.2 : la relation entre la complexit et le taux de changement Taux de changement faible Linformation ncessaire est connue et disponible Excs dinformations lev Besoin constant de nouvelles informations Ignorance des informations ncessaires

faible Degr de complexit lev

2.2.4.

Apprendre des incidents et des accidents

Ce contexte incite apprendre des autres individus, apprendre la reprsentation implicite et les rgles non dites. Pour ce faire, lanalyse des incidents et des accidents passs est un des moyens privilgis. Lanalyse de ces vnements est un moyen dexaminer lorganisation dans des situations dlicates, souvent porteuses dinformations trs utiles. La faon dapprendre des incidents et des accidents sera explicite dans le troisime chapitre en traitant le retour dexprience.
2.2.5. Une fonction publique forcment apprenante

De bien des faons, la fonction publique a toujours t une organisation axe sur le savoir. C'est une organisation de service dont la plupart des employs recueillent de l'information, l'analysent et la rsument. Ces dernires annes, le travail de la fonction publique est devenu nettement plus ax sur la connaissance et, au fur et mesure qu'ont t limines, transfres ou confies l'extrieur les tches plus faciles ou plus routinires, il est pass des chelons suprieurs de l'chelle de la valeur ajoute78. La nature du travail dans la fonction publique a ainsi volu graduellement. Les tches clairement dfinies, prvisibles et fortement rptitives ont cd la place des tches associes des objectifs gnraux, le souci d'efficacit celui d'innovation, les structures et les voies de communication verticales des structures
78

Source : site Internet du gouvernement de Canada.

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horizontales, faites d'quipes et de rseaux. Progressivement, la fonction publique est passe dun modle de gestion surtout bureaucratique d'autrefois un modle de gestion pour une organisation apprenante. Les raisons pour lesquelles la fonction publique doit devenir une organisation apprenante se rsument ainsi [CCG, 2002] : Elle veut continuer rpondre aux besoins des citoyens l're du savoir. Il ne suffit plus de ragir au changement. De telles attitudes entraneraient simplement la fonction publique vers une gestion de crise et une charge de travail de plus en plus lourde. La fonction publique doit rester professionnelle. La fonction publique veut attirer et maintenir en poste des employs talentueux. Quelles formes dapprentissage sont prsentes dans la DGAl et les DDSV ?

2.3.

Pour illustrer ltat de lorganisation tudie par rapport lapprentissage, un recensement des principales formes dapprentissage prsentes dans la DGAl et les DDSV est effectu.
2.3.1. Lapprentissage formel

Les formes dapprentissage prsentes dans lorganisation tudie sont en premier lieu la formation initiale des inspecteurs lEcole Nationale des Services Vtrinaires (ENSV). Cette Ecole est implante sur le campus de lEcole Nationale Vtrinaire de Lyon et est ddie la formation des inspecteurs de la sant publique vtrinaire, corps dencadrement suprieur de lEtat. Cet tablissement propose galement de la formation continue au personnel des DDSV sur des thmes sociologiques, conomiques et politiques de la sant publique vtrinaire ; droit alimentaire, droit de lenvironnement, droit de la sant ; management des politiques publiques ; actions interministrielles en sant publique vtrinaire ; approfondissements en sant publique vtrinaire. Ces formations de courte dure approfondissent lexpertise ou accompagnent les volutions de carrire et dactivit des cadres. Des confrences sont tenues rgulirement, par exemple, lexprience est-elle formatrice en collaboration avec le rseau des coles de service public. Le fonctionnement de lEcole sappuie sur des comptences internes et aussi sur un large rseau de confrenciers, experts nationaux ou internationaux issus de disciplines varies. Ldition douvrages fait galement partie de la valorisation des connaissances.
2.3.2. Lapprentissage informel

Cet apprentissage est plus difficile dfinir. Il concerne des changes personnels lors dinspections communes (en binme par exemple), des runions de service et les pauses caf. En voquant les inspections en binme, ces inspections peuvent faire office dun parrainage, un inspecteur expriment apprend les astuces du terrain un jeune inspecteur par exemple. Ces astuces concernent lexprience personnelle dun agent dinspection, acquises lors de ces inspections ou lors de lexcution de sa fonction en gnral.

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Chapitre 2

2.3.3.

Quantification de lapprentissage dans lorganisation

Quelques lments du tableau de bord de lOrganisation Apprenante (cits dans point 1.3.3.5.) peuvent tre utiliss pour illustrer le degr dapprentissage prsent dans la DGAl et les DDSV. Un lment important dvaluation, les dpenses de formation, sont en baisse dans le systme tudi, tmoignant lannulation de certaines formations continues (comme la module analyse du risque ) en 2003. Il ny a pas une vritable politique dapprentissage proprement parler, ni un systme ou des processus de mmoire organisationnelle. Il existe des systmes de qualit, une base de donnes rglementaires, un systme centralis de gestion (SIGAL), mais ces outils ne sont pas dvelopps par la ncessit dintroduire lapprentissage dans lorganisation ou avec un objectif dapprentissage. Ils rsultent dun objectif purement gestionnaire ou de la ncessit de modernisme , comme tmoigne linstauration de la qualit dans ladministration, aprs la vague de dmarche qualit dans les entreprises professionnelles. Le manque de retours dexprience dans les DDSV aprs des cas dalertes signifiantes est flagrant. La DDSV de la Sarthe sest contrainte cette tche fastidieuse aprs la crise de listria rillettes en 2000. Ce travail tait trs enrichissant et ce retour a servi comme base pour des formations rgionales sur la listria et sur la gestion des risques (Stage rgional la DDSV06 en 2000). Souvent les DDSV manquent de moyens pour pouvoir consacrer du temps cet exercice. Bien videmment, ces processus dapprentissage et surtout leurs rsultats ne sont que rarement valus.

3.

SOURCES DE CONNAISSANCE SUR LE RISQUE

Les deux sections prcdentes ont prsent lapprentissage en gnral, avec le concept dorganisation apprenante dans la premire section, puis dans la section deux de ce chapitre, la ncessit dapprendre des individus et des organisations face aux risques. Cette section trois sinterroge sur les sources de connaissance sur le risque. Dans le domaine des risques, quelles sont les modalits dapprentissage et de connaissance ? Que sont les objets source de connaissance en relation avec le risque et le danger ? Et quelles dmarches ou mthodes permettent dagrandir notre connaissance du risque ? Il existe de multiples faons de sintresser la logique de constitution des connaissances scientifiques sur le danger et le risque. Comme prsent dans le point 1.2.1 de ce chapitre, les connaissances ne sont souvent que des reprsentations (ou images) imparfaites de la ralit. Ces reprsentations sont fabriques partir de ce que les psychologues appellent des stimuli sociaux, cest--dire toute information disponible dans lentourage : mdias, conversations, expriences personnelles, etc. Comme le nombre de ces stimuli dpasse largement la capacit de discernement, un cran est construit qui filtre les informations et exerce, inconsciemment, un choix parmi tous les renseignements intelligibles. Cet cran limine non seulement les donnes qui ne prsentent gure dintrt, mais peut aussi refouler les informations qui contredisent les convictions. Les faons d apprendre dpendent donc de la personnalit de chacun et correspondent aux types de rapports entretenus avec la ralit. Postulons ds le dpart quaucune de ces sources nest " meilleure " quune autre puisque chacune permet de connatre une partie de la ralit, ne serait ce quimparfaitement.

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Cette partie prsente les sources de connaissance sur les risques. Cette partie est divise en deux parties, les sources et les mthodes . Cette classification peut tre sans doute discute, le souci nest pas de proposer une classification scientifique mais une prsentation simple. Une deuxime grille de lecture est offerte dans les mthodes par la prsentation des mthodes classiques du domaine de lalimentaire suivi par la prsentation dautres mthodes dautres domaines qui peuvent savrer intressantes pour ce travail. 3.1. Sources

Les sources de connaissance comprennent, la tradition, lthique, la rglementation et la loi, lintuition, la pratique, le savoir-faire, lexprience, la comptence, le raisonnement. Le raisonnement peut tre vu comme une mthode et fait pour cette raison le pont avec la deuxime classe mthodes . Certaines sources de connaissance sont illustres avec des exemples du domaine de lagro-alimentaire.
3.1.1. La tradition, lthique

Chaque personne fait partie dune socit, dune culture qui est naturellement expose ds son enfance des explications concernant les choses de la vie. Chaque personne a de bonnes raisons de croire ces interprtations : dune part, elle nest gnralement pas en mesure de prouver quelles sont fausses et dautre part, elle a de toute faon confiance en ceux qui les transmettent : parents, professeurs, journalistes - en somme, tous ceux qui savent . Et puis, il y a ces traditions immmoriales qui font que personne (ou presque) ne songe mme remettre en question un certain savoir relay par chaque nouvelle gnration. Lavantage de la tradition comme source de connaissances est videmment son caractre cumulatif : il nest pas ncessaire de toujours recommencer les recherches zro; il suffit dlargir le savoir. Mais son grand dsavantage est son caractre conservateur qui, en ralit, freine la remise en question du savoir acquis. Un exemple titre dillustration dans le domaine de lhygine alimentaire concerne linterdiction de consommation de viande de porc par certaines religions. Cette ancienne interdiction trouve son origine dans un souci de salubrit de la viande de porc, souvent porteuse de parasites. Les autorits publiques, dans les anciens temps troitement relies avec les autorits religieuses, ont choisi dincorporer cette interdiction dans la religion afin davoir un impact important sur la population.
3.1.2. Rglementation et la loi

La rglementation et la loi concernant le domaine agro-alimentaire et la scurit sanitaire des aliments sont dj discutes dans le premier chapitre. Cette rglementation est souvent mise en place suite des recommandations dexperts, recommandations fondes sur une analyse de risque. Son processus est galement dcrit dans ce premier chapitre. Gnralement, cette rglementation est conue au fur et mesure pour rpondre aux besoins de la socit ou pour limiter les vnements qui se sont produits.
3.1.3. Lintuition

Bon nombre de dcouvertes seraient, dit-on, le fruit du hasard, de limagination, de lintuition. Dans le quotidien, il arrive aussi de faire de petites dcouvertes sous le coup dune intuition. En sciences sociales, lintuition se situe comme source non systmatique de connaissance de ltre-mme, dautrui, des choses, des processus, des vrits fondamentales. Lintuition porte

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Chapitre 2

ncessairement sur certaines perceptions de la ralit et ne saurait totalement exclure lexercice dun certain jugement combin une bonne dose dimagination. Sans prendre la forme dune analyse fonde sur un raisonnement rigoureux, lintuition dpasse la simple connaissance acquise par les sens. Toutes les intuitions ne sont pas corrobores par les faits observables. Au contraire, cest l un mode de connaissance fort fragile. Il faut particulirement se mfier des intuitions populaires au sujet de questions complexes.
3.1.4. La pratique, le savoir-faire, lexprience, la comptence

La connaissance acquise par la pratique est srement la plus ancienne faon dapprendre. Elle demeure pour ltre humain, ds sa naissance, la premire laquelle il a recours. Bon nombre des connaissances proviennent des sensations prouves, dobservations effectues, par hasard ou de faon systmatique. Le recours la pratique, lexprience et lobservation comme mode dapprhension du rel se situe dans un grand courant nomm empirisme qui remonte aux sophistes de la Grce antique. Lempirisme repose sur la perception de la ralit. Il importe donc de distinguer lobjet rel (celui dont on recherche la connaissance) de lobjet peru par les sens, qui semble bien rel mais qui nest quune partie de la ralit. Au-del de lexprience immdiate dun phnomne, lengagement intellectuel pour une cause stimule et limite la fois la connaissance quon peut acqurir de la ralit. Sappuyant sur lexprience et lobservation, lempirisme souligne de faon particulirement aigu la ncessit de prendre du recul face ce que lon cherche comprendre et face la perception de la ralit. Cette source de connaissance peut tre qualifie comme un apprentissage dans laction. Selon Garvin [Garvin, 2000] sous la catgorie apprentissage dans laction il y a trois types dapprentissage : L intelligence : la collection et linterprtation dinformation qui existe en dehors de lorganisation. Intelligence signifie en anglais entre autres un service de renseignements. Cet apprentissage sapparente une collection de renseignements sur lenvironnement. Lexprience : illustre avec deux proverbes anglais practice makes perfect et experience is the best teacher pour montrer le caractre de reconnaissance universelle de ce type dapprentissage. Lexprimentation : laction dessayer quelque chose (exploration et vrification dhypothses).
Le raisonnement

3.1.5.

Le raisonnement se dfinit comme une source de connaissance fonde sur la facult proprement humaine de saisir les rapports entre les choses et notamment les causes et consquences des phnomnes observables. Il sagit dune source de connaissance indirecte, contrairement la pratique, lexprience ou lobservation, dune source de connaissance systmatique, contrairement lintuition et enfin, une source de connaissance qui nimplique pas la rvlation surnaturelle de connaissances invrifiables. En sciences sociales, il existe deux types principaux de raisonnement ; le raisonnement inductif et le raisonnement dductif. La dmarche inductive raisonne du plus particulier au plus gnral. La dmarche dductive raisonne du plus gnral au plus particulier. Le raisonnement fait natre les mthodes danalyse des risques, prsents dans la partie suivante.

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3.2.

Mthodes didentification et dvaluation des risques

Les lments de la catgorie mthodes sont reprsents par des dmarches plus labores et structures qui naturellement sont construites sur un raisonnement inductif ou dductif.
3.2.1. Gnralits

Les mthodes danalyse des risques peuvent se composer des trois phases principales mais lensemble des phases nest pas obligatoirement prsent : La phase didentification du risque : elle dcrit le systme et identifie les squences daccidents. La phase dvaluation quantitative ou qualitative du risque : elle est dterministe et/ou probabiliste. Sintresser aux consquences de scnarios prdfinis dun point de vue des dommages dbouche sur une approche dterministe fonde sur lvaluation des consquences. Sintresser aux probabilits doccurrence des causes daccident amne une approche probabiliste. La phase de hirarchisation des risques qui permet de classer les risques identifis par rapport des critres.
Les statistiques

3.2.2.

Dans lagro-alimentaire les statistiques sont surtout larme des pidmiologistes qui surveillent lapparition des maladies comme la listria. La qualit des denres est galement suivie par des plans de surveillances avec des prlvements dans tout le territoire de la France. Ces donnes sont ensuite traites en statistiques. Suite au dveloppement du recueil des informations statistiques, la sret de fonctionnement a ensuite donn plusieurs mthodes permettant danalyser la fiabilit79 des systmes techniques.
3.2.3. La sret de fonctionnement

La sret de fonctionnement (SdF) compte plusieurs techniques (fiabilit, disponibilit, maintenabilit, scurit,) qui se sont dveloppes ds le dbut de lre industrielle avec le souci de prolonger la dure de vie des produits. Pendant la deuxime guerre mondiale, les premiers modles de fiabilit prvisionnelle apparaissent en Allemagne. Dans les annes 1950 et 1960 la fiabilit est reconnue en tant que discipline de lingnieur, dabord aux Etats Unis, ensuite en France. Laronautique, le spatial, le nuclaire, autant de domaines o la fiabilit devient une proccupation primordiale. Dans les annes 1970 les mthodes de prvision des risques industriels voient le jour. Dans les annes 1980, les tudes probabilistes de risque des centrales nuclaires se multiplient. La notion de fiabilit humaine se met de plus en plus en avant [Villemeur, 1988]. Le dveloppement de la mthode HACCP pour lindustrie agroalimentaire date des annes 1980 alors que sa mise au point par la NASA date fin des annes 1960.

La fiabilit est laptitude dun dispositif accomplir une fonction requise, dans des conditions donnes, pendant une priode donne. Le terme de dispositif est ici employ pour dsigner tout composant, sous-systme, systme ou quipement que lon peut considrer individuellement. [Villemeur, 1988].

79

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Chapitre 2

Les dfaillances et les pannes des systmes peuvent tre considres comme des risques. Avant de calculer, destimer le risque dun vnement, il faut dabord identifier cet vnement. Pour cela, il existe plusieurs mthodes.
3.2.3.1. Mthodes danalyse prvisionnelle

On distingue deux types de dmarche dans lanalyse de la sret de fonctionnement dun systme : linductive et la dductive. La dmarche inductive raisonne du plus particulier au plus gnral. Les principales mthodes inductives sont lanalyse des modes de dfaillance et de leurs effets, la mthode de larbre des consquences. La dmarche dductive raisonne du plus gnral au plus particulier : supposant que le systme est dfaillant, on en recherchera les causes. La principale mthode dductive est larbre des causes. Toutes ces mthodes sont dveloppes et illustres dans louvrage de Alain Villemeur [Villemeur, 1988]. Quelques mthodes sont explicites ci-aprs : Analyse prliminaire des risques (APR)

Cette mthode a pour objectifs didentifier les dangers et dvaluer la gravit des consquences. Lutilisation de cette analyse prliminaire permet de dfinir des entits analyser en dtail ou des vnements indsirables dont il faut rechercher les causes par la Mthode de lArbre de Causes. Cette analyse peut inclure une valuation des risques lis ces dangers. Rappelons que le risque est une mesure dun danger associant une mesure de loccurrence dun vnement indsirable et une mesure de ses effets ou consquences. Lanalyse est alors dnomme analyse prliminaire des risques . Cette mthode doit tre considre comme prliminaire la ralisation dtudes complmentaires de SdF. En effet, la mise en vidence dun danger majeur ou de la ncessit dapprofondir conduit gnralement faire appel ensuite dautres mthodes danalyse prvisionnelle de danger. Lutilisation de cette mthode permet, par exemple, de dfinir les entits analyser en dtail, ou encore les vnements indsirables dont il faut rechercher la cause. Analyse des Modes de Dfaillance et de leurs Effets (AMDE)

LAMDE est une mthode inductive danalyse de systme utilise pour ltude systmatique des causes et des effets des dfaillances qui peuvent affecter les composants de ce systme. Plus gnralement lAMDE permet dvaluer les effets de chaque mode de dfaillance des composants dun systme sur les diffrentes fonctions de ce systme et didentifier les modes de dfaillance ayant dimportants effets sur la disponibilit, la fiabilit, la maintenabilit ou la scurit de ce systme. Cette mthode se droule en quatre tapes : Dfinition du systme, de ses fonctions et de ses composants Etablissement des modes de dfaillance et de leurs causes des composants Etude des effets des modes de dfaillance Conclusions, recommandations

Comment peut-on tablir ces modes de dfaillance ? Si le composant a dj t utilis, en se rfrant un retour dexprience ou des tests. Pour une conception nouvelle, en se rfrant des composants similaires. Sinon en se rfrant une classification des principaux modes de dfaillance connus.

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Mthode de larbre des causes (MAC)80

Les objectifs de cette mthode sont de dterminer les diverses combinaisons possibles dvnements qui entranent la ralisation dun vnement indsirable unique et de reprsenter graphiquement ces combinaisons au moyen dune structure arborescente. Il est difficile de dfinir un algorithme prcis et rigoureux pour laborer un arbre de causes. Larbre des causes est un modle de combinaisons entre les dfaillances les plus envisageables et les plus probables. Une AMDE effectue pralablement la construction de larbre des causes facilite beaucoup cette construction.
3.2.4. Apprciation du risque : quantification et qualification du risque

Les mthodes cites sont axes sur lidentification des dangers et la caractrisation de ces dangers (causes, consquences). Ensuite une apprciation du risque doccurrence de ces dangers savre ncessaire afin de se donner des objectifs en priorits daction. Cette apprciation peut se faire de faon quantitative ou de faon qualitative. Plusieurs formulations sont possibles : Risque = occurrence x gravit Risque = ala x vulnrabilit Risque = ala x dommages

Une rflexion autour des notions ala, probabilit, intensit, dommage, enjeux, vulnrabilit, gravit, occurrence dans le contexte de la problmatique de ce travail est ncessaire. Plus loin dans ce document une qualification du risque avec la gravit et loccurrence sera prsente, mais il faudra ce moment l envisager lopportunit dune possible intgration de ces autres concepts.
3.2.5. Retour dexprience

Le retour dexprience peut tre dfini trs brivement comme un processus compos de mthodes et de procdures pour tirer des enseignements des accidents et incidents passs. Pour faire un retour dexprience, encore faut-il avoir une exprience. On a vu les diffrentes sources dexprience dans une organisation. Tous les individus ont une propre exprience plus ou moins intressante et sont plus ou moins prts partager leur propre exprience. Toutes les expriences sont utiles pour tirer des enseignements : les mauvaises mais aussi les bonnes. Les raisons de bon fonctionnement doivent tre galement tudies. Dautre part, les accidents les plus graves ne sont pas forcment les plus riches en enseignements, mais ils sont les plus difficiles analyser car ils mettent en jeu la responsabilit. Lexprience des inspecteurs des DDSV sobtient deux niveaux : dans la gestion du quotidien et de temps en temps dans la gestion dune alerte ou de crise. Dans le dveloppement de ce travail plus loin dans le document, lexprience de la gestion des alertes est utilise comme point de dpart. Partager cette exprience entre acteurs ncessite un formalisme simple mais adapt. Sur le retour dexprience, plusieurs travaux sont dj raliss dans diffrents domaines. Un travail a t ralis par Gilbert [Gilbert, 1999] qui a pass en revue lutilisation du retour dexprience dans des domaines divers. Le retour dexprience fait lobjet du chapitre trois.
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Aussi : arbre de dfaillance, arbre des dfauts ou arbre des fautes.

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Chapitre 2

CONCLUSION DU DEUXIEME CHAPITRE

Ce second chapitre a prsent les concepts organisation, apprendre et organisation apprenante. Le tour dhorizon de ltat de lart sur lorganisation apprenante a permis de dfinir les caractristiques dune organisation apprenante. En mme temps, la distinction entre lorganisation apprenante et lapprentissage organisationnel est faite ; lorganisation apprenante est un tat de lorganisation, lapprentissage organisationnel un moyen pour parvenir cet tat. Cette premire section de ce chapitre explique que lapprendre est une mtamorphose. Les questions, les ides initiales, les faons de raisonner habituelles deviennent autres quand lindividu a appris. La comprhension dun savoir nouveau est le rsultat dune transformation souvent radicale de la reprsentation mentale de lapprenant. Son questionnement est compltement reformul, sa grille de rfrences largement rlabore, sa faon de produire du sens nest plus le mme. La deuxime section de ce chapitre a dmontr lobligation des organisations apprendre, et les organisations qui traitent le risque en particulier. Des illustrations dans diffrents domaines compltent et appuient cette affirmation. La dernire section prsente enfin les sources de connaissance sur le risque en gnral. On sapproprie ces sources par lapprentissage, lassimilation et la comprhension. Ces appropriations donnent lieu une connaissance nouvelle, quelle quelle soit. Les acquis de ce chapitre sont, partir de la littrature, des caractristiques retenues pour modliser et transformer lorganisation existante en organisation apprenante ainsi que les moyens dvelopper et mettre en uvre pour raliser cet objectif. Ce point est dans la thse un point charnire ; aprs lidentification de la problmatique et une premire analyse de la littrature, des objectifs et un cahier des charges pour mettre en place une Organisation Apprenante dans le systme tudi est propos. Les processus permettant de mettre en place lO.A. envisage sont : introduire la pense globale dans le raisonnement des individus prendre du recul sur les actions, se questionner en permanence valoriser les acteurs de lorganisation, donner chacun la confiance en soi expliciter lexprience tacite et les modles de connaissance (les thories dusage) utiliss en insistant sur laspect danalyse des actions stimuler les processus de partage dvelopper un apprentissage en action commun un apprentissage individuel renforc

Le long de ce chapitre la notion et le concept du retour dexprience sont apparus, associ lapprentissage et lorganisation apprenante. Ces caractristiques dorganisation apprenante seront donc introduites dans lorganisation examine par le biais dun retour dexprience, dvelopp dans les chapitres suivants. La mthode dapprentissage organisationnel par le retour dexprience stimule un apprentissage en double boucle de lorganisation pour parvenir une organisation apprenante dans notre systme. Ce retour dexprience sera dvelopp selon les quatre phases du modle de lapprentissage de Kolb [Kolb, 1987]. Les concepts de rseaux, du partage, du dialogue sont dvelopps par la gestion des savoirs et la connaissance laide de nouvelles technologies dinformation et de communication (bases de donnes, forum).
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Il sagit donc dapprendre dans et par lorganisation o le cadre organisationnel et la culture constituent un contexte dlibrment conu pour faciliter et stimuler les dmarches dapprentissage. Pour apprendre, il faut dabord comprendre, ensuite mmoriser et enfin mobiliser, individuellement et en groupe. Pour revenir au modle de Giordan, une intention dapprendre est obligatoire [Giordan, 1998]. Cette intention de vouloir progresser doit faire partie de la culture de lorganisation. La pense globale fournit la mta-cognition pour lapprentissage. Le modle dapprentissage de Giordan sert comme le cadrage lapprentissage. Lapprentissage individuel avec lapproche constructiviste sert expliquer lapprentissage des individus mais son domaine dapplication pourrait tre agrandi aux organisations. Lhypothse avance dans ce travail est que leffet dun retour dexprience bien men, transforme la reprsentation mentale et les grilles de rfrence de lindividu. Apprendre est facilit si lindividu se trouve dabord dans des situations donnant du sens aux apprentissages. Ce qui est fondamental pour apprendre, ce sont les multiples liens entre la structure de pense de lapprenant et les informations rencontres quil peut recueillir. Or, ces interactions ne sont jamais immdiates ou spontanes, mais doivent, le plus souvent, tre mdiatises. Une mthode de retour dexprience bien conue peut faire office de mdiateur pour stimuler lapprentissage chez lindividu. Le retour dexprience se prte galement bien pour une mise en pratique par un outil de gestion concret. Et la mise en uvre de lorganisation apprenante demande une mthode et un outil pratique. Cet outil de gestion doit se composer dune mthode de recueil dinformation, didentification et danalyse de cette information, dune base de donnes pour mmoriser la connaissance (linformation et son analyse) et en dernier lieu, dun systme pour mobiliser et utiliser cette information. Lobjectif fix dans ce travail est le dveloppement dun outil de gestion. Autour de la mthode de retour dexprience et dune base de donnes peuvent se greffer dautres dispositifs plus au moins lis cette base afin damliorer lapprentissage organisationnel : un forum, une base de donnes techniques, une base de donnes des textes rglementaires Un dernier point trs important est limplication du top-management et les dirigeants. Cette forte implication est galement une aide dans le processus de changement de culture. Mais ce nest pas dans le champ dactions possibles si ce nest pas la force de conviction de ce travail de thse. Ce chapitre a mis en avant des lments qui mritent un dveloppement plus approfondi. Le retour dexprience sest avr un moyen dapprentissage organisationnel et une source de connaissance sur le risque. Le troisime chapitre est consacr au dveloppement de ces notions.

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Apport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

Chapitre 3 : Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience


But first, are you experienced ? Have you ever been experienced ? Well I have Are You Experienced ? - Jimi Hendrix

INTRODUCTION DU TROISIEME CHAPITRE

Le chapitre prcdent traitant de lorganisation apprenante suggre une dmarche de retour dexprience comme outil dapprentissage organisationnel pour mettre en place lorganisation apprenante. Ce troisime chapitre tudie cette piste. Il est organis en trois sections. La premire section dcrit le retour dexprience en gnral et claire sa position dans la gestion des connaissances. Des exemples de retour dexprience et des bases de donnes sont voqus. Dans la deuxime section, les mthodes de retour dexprience qui sont dun apport important pour ce travail de thse, sont plus approfondies. La troisime section de ce chapitre analyse le retour dexprience dans la lumire de lorganisation apprenante. Cette partie situe le retour dexprience par rapport au domaine des risques, dfinit son rle dans lorganisation apprenante et dcrit le retour dexprience existant dans lorganisation tudie.

1.

DEFINITIONS ET METHODES DE RETOUR DEXPERIENCE

Le retour dexprience est dcrit dans cette section. La premire partie prsente une dfinition gnrale du retour dexprience, la deuxime partie claire sa position dans la gestion des connaissances en gnral. La dernire partie est consacre des exemples de retour dexprience et des bases de donnes. Deux mthodes de retour dexprience sont approfondies. 1.1. Retour dexprience : dfinitions du concept

Cette partie dcrit le retour dexprience en gnral. Ce quest le retour dexprience, ses objectifs, sa mise en uvre, sont les questions traites.

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Chapitre 3

1.1.1.

Quest ce que le retour dexprience ?

De nombreuses dfinitions du retour d'exprience ont t proposes et sa mise en pratique dans le monde industriel se traduit par diffrentes approches. D'une manire gnrale, dans une organisation le retour d'exprience est un outil de management, utilis par l'encadrement pour identifier les causes de dysfonctionnement par l'analyse des faits (sances de dbriefing, interviews, etc.) et pour en tirer des leons (nouvelles consignes, modifications organisationnelles, etc.). Le retour dexprience nest pas restrictif lanalyse des causes des dysfonctionnements, mais peut galement servir pour lanalyse des activits pour en dduire les causes de bon fonctionnement par exemple. Tous les individus ont une propre exprience, plus ou moins intressante, et tous les individus sont plus ou moins prts partager cette exprience. Toutes les expriences sont utiles pour tirer des enseignements, il est utile de regarder de prs les raisons du bon fonctionnement. Dautre part, ce ne sont pas forcment les accidents les plus graves qui sont les plus riches en enseignements. Le retour dexprience peut tre dfini trs brivement comme un processus compos de mthodes et de procdures pour tirer des enseignements des activits passes. Le retour d'exprience permet d'identifier les mthodes qui conduisent au succs, d'valuer le chemin parcouru, de mesurer l'efficacit de son action, d'accder la capitalisation d'exprience en favorisant le dveloppement et le partage des bonnes pratiques. Pour progresser, toute personne a besoin de discerner ses savoir-faire, d'valuer ses comptences afin de les renforcer. Le retour dexprience se fait alors au niveau individuel, au niveau de lquipe et au niveau de lorganisation. Les diffrents niveaux dexprience dans une organisation ont t prsents dans le chapitre prcdent. Il est vital de ne pas rpter les erreurs et de valoriser les expriences passes, de minimiser l'impact des fuites de savoirs et de comptences lies aux mouvements de personnel et d'viter le cloisonnement des connaissances internes. Cependant toutes les industries ne pratiquent pas le retour dexprience. Les industries nuclaires ou aronautiques, secteurs technologiques de pointe, sont les premires consacrer dnormes moyens, puis ce sont les industries traditionnelles, comme lindustrie de la chimie ou du ptrole, et ensuite les secteurs moins structurs tels que lagro-alimentaire [Mansot, 1993].
1.1.2. Objectifs dun retour dexprience

Lobjectif affich est donc une collecte et une analyse dinformations avec objectif final dapprendre. Le retour dexprience est une mthode dapprentissage. Les mots clefs dun retour dexprience sont analyser, tirer des renseignements, apprendre. Mais le retour dexprience natteint son plein potentiel ds lors que les notions de capitaliser et partager sont pleinement intgres dans le retour dexprience. Les deux points suivants prsentent le retour dexprience par sa finalit dapprentissage et par les moyens utiliss, la collecte, la capitalisation et le partage des donnes.
1.1.2.1. Mthode dapprentissage

Le retour dexprience est une mthode dapprentissage universelle. Depuis toujours, l' homme fait du retour d' exprience. Il apprend par l' exprience et peut amliorer ses mthodes, ses connaissances, ses rsultats. Une citation plus radicale "L'exprience seule et le

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

raisonnement qui sort de nos propres rflexions peuvent nous instruire."81 montre limportance de lexprience dans lapprentissage et dans le raisonnement. La progression des rsultats dune activit ou dune action de l' individu, de l' quipe et de lorganisation dpend fortement de la mise en uvre du retour d' exprience. Il n' est pas de progrs continu, sans phases de retour d' exprience rgulires. Le retour d' exprience est le moteur du progrs continu au sens organisationnel, collectif et individuel du terme. Il est l' lment indispensable l' apprentissage, au changement et la croissance au sens large. Il permet l' amlioration des rsultats et objectifs en agissant sur "comment" la tche ou l' activit est ralise. Le modle dapprentissage de Kolb [Kolb, 1984] prsent dans le chapitre prcdent est fond sur lexprience de lindividu. Cet individu parcourt ensuite une sorte de cycle de retour dexprience.
1.1.2.2. Mthode de recueil de donnes pour la gestion des connaissances

L'homme fait du retour d'exprience, individuellement mais aussi au niveau dune organisation. C'est la raison pour laquelle des bases de donnes ont t dveloppes pour structurer, capitaliser et partager ce retour d'exprience. Matriser une dmarche de retour d'exprience, par le recueil et la mmorisation de donnes, l'analyse et le traitement de ces donnes, ncessite de mettre en uvre des mthodes d'exploitation adaptes au retour d'exprience. Le retour d'exprience est pour lassurance qualit par exemple, le moment qui identifie partir d'indicateurs et de mesures les progressions effectues, les comptences dveloppes et les progrs restant raliser. Ensuite les actions de changement sont labores, le plan de changement mis en uvre, permettant d'obtenir les rsultats souhaits. Le retour dexprience est moteur de progrs.
1.1.3. La mise en place dun retour dexprience

Trois dimensions principales sont concernes par le retour d'exprience, celle de l'individu, celle de l'quipe, celle de l'entreprise. Mettre en uvre le retour d'exprience revient l'organiser, le dployer, l'animer dans ces trois niveaux. Il matrialise la volont individuelle et collective d'amliorer les savoir-faire afin d'amliorer les rsultats, de faon durable et permanente. Gnralement, il peut se prsenter ainsi : Au plan individuel, il relve principalement de la volont personnelle de le mettre en place. Il rsulte dune attitude volontariste marque par la dcision de consacrer le temps ncessaire valuer les actions ou celles de lquipe. Concrtement, le temps est structur en intgrant des pauses dans l'action quotidienne, hebdomadaire ou mensuelle, pour valuer et rorganiser les activits. Pour l'quipe, cest la dcision de consacrer le temps ncessaire qui marque lintrt port au retour dexprience et son importance. De la mme manire qu'en individuel, des pauses dans l'action, sous forme de runions rythmes rguliers doivent tre mnages, pour valuer et amliorer les rsultats et les mthodes de travail qui donnent en retour le recul et une vision globale sur l'action. Pour l'organisation, le retour d'exprience est organis autour de toutes les instances de pilotage d'activit, dont les buts sont de faire le point d'avancement des oprations, d'examiner les difficults rencontres et de

81

Citation d'Alfred de Vigny rappele par Andr Lannoy dans [Lannoy, 1994].

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Chapitre 3

dcider de modifications de fonctionnement de lorganisation. La revue de direction de l' assurance qualit en est le plus connu, mais on peut y associer les revues de projets et les comits d' oprations. Mettre en place le retour d' exprience impose de structurer le temps et l' action. Il ncessite toujours une volont, une dcision ; il s' organise, s' anime et il s' inscrit dans la permanence pour que les effets puissent se faire sentir. Cette caractristique est aussi rencontre avec la mise en place dune organisation apprenante dans le deuxime chapitre. Il faut pouvoir arrter ou ralentir l' action. C' est une attitude quelque peu contre courant des ides reues recherchant la performance par la vitesse ou la rapidit d' excution. Cette attitude est en opposition avec la situation de la tyrannie de lurgence qui est dactualit dans plusieurs organisations.
1.1.4. Les principaux cueils et freins face au retour dexprience

Les obstacles combattre pour la mise en place du retour d'exprience, sont d'ordre culturel, collectif et individuel. Ils dcoulent essentiellement de deux causes principales : la crainte d'exposer ses erreurs, la peur de perdre du temps. La peur de perdre du temps peut d'ailleurs masquer celle d'exposer ses erreurs. D'une part le retour d'exprience met jour d'ventuels checs, dont les personnes craignent, tort ou raison, les consquences pour leur avenir. D'autre part, "arrter d'tre en action" est vcu, et souvent jug, ngativement comme un signe de fainantise ou de non-engagement. Ces deux freins culturels sont combattre dans l'organisation par l'volution indispensable de la culture. Un autre cueil viter se trouve au niveau de la circulation de linformation. Un processus bidirectionnel doit sinstaller.
1.1.4.1. Communication unidirectionnelle

Un frein important est labsence de retour vers les acteurs. Les circuits dinformation suivent une logique bottum up. En consquence, les acteurs voient le retour dexprience comme un travail supplmentaire : crire un rapport sont des paperasses mal vu ou mal vcu. Ceci est constat dans le fonctionnement des services vtrinaires. Un gel administratif est remarqu, les services vtrinaires sont du domaine du faire, la plupart des inspecteurs ont lopinion que le plus important est de faire des inspections et non pas crire ou dire, cela est vcu comme une perte de temps. Cette opinion est affirme sil manque un retour vers les acteurs. Plus spcialement, dans les circuits dinformation il existe un manque de pourquoi pour le circuit top-down et un manque de comment pour le circuit bottum-up dans des organisations. Les dirigeants disent aux employes pourquoi ils doivent obir des ordres et les employes disent comment ils suivent, appliquent les ordres donns par les dirigeants. Ce manque de communication peut expliquer dj certains dysfonctionnements organisationnels. Le retour dexprience peut aider consolider ces deux circuits dinformation.
1.1.4.2. La recherche de la faute

Le retour dexprience est utilis par la hirarchie pour la recherche de la faute et pour tablir les responsabilits. Cela affirme la crainte de la sanction existante chez les individus et pousse la discrtion. La circulation de l' information est principalement ascendante, des acteurs (conducteur de process, pilote) vers l' encadrement et elle se traduit dans certains cas par des sanctions, ce qui peut limiter la qualit des informations recueillies. Un retour dexprience ne peut pas marcher dans des conditions pareilles. Cependant, la peur de la sanction l' annonce d' une erreur, vcue comme un chec, au lieu de la considrer comme une chance de progrs,

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

reste un obstacle culturel dpasser. La peur de rvler ses checs et la peur de perdre du temps doivent tre rassures par un accompagnement hirarchique ouvert valorisant l'apprentissage, la progression et l'investissement en temps pour amliorer les rsultats.
1.1.4.3. Modestie, pression des collgues

Un autre frein est le passage sous les projecteurs. Lacteur qui accepte de raconter focalise lattention, il peut tre considr comme quelquun qui a mal travaill en cas de problmes. Dans le cas contraire, parler de ses actions suscite la critique des autres : on le prend comme un nouveau gourou en venant exposer sur la place publique ce quil a fait. Ce sont des ractions humaines stimules par la jalousie par exemple. 1.2. La gestion des connaissances et les bases de donnes

Le retour dexprience a t dcrit de faon trs gnrale. Il est apparu que ce retour dexprience sinscrit dans le domaine de la gestion des connaissances et sa mise en uvre pratique est fonde sur les outils proposs par la gestion des connaissances. Dans cette partie, la gestion des connaissances est rapidement prsente, dautant plus quelle a dj t cite dans le dveloppement de lorganisation apprenante. En effet, lintrt accru des organisations pour la gestion des connaissances et pour lapprentissage organisationnel, lance par la constatation que les comptences, le savoir et le savoir-faire sont des ressources grer et exploiter, a donn naissance au concept de lorganisation apprenante. Ensuite, ce lien entre lorganisation apprenante et la matrise du retour dexprience est dvelopp plus en dtail dans la section trois de ce chapitre.
1.2.1. Lintrt de la gestion du savoir-faire et de lexprience.

Cette section claire limportance de la gestion du savoir-faire et de la connaissance sur un plan plus large que le retour dexprience. Quelle est la nature de la connaissance dans une entreprise ou une organisation ? Et comment capter cette connaissance ? La premire question est de nature thorique et a dj t aborde dans le chapitre deux, la seconde est une question dingnierie qui peut tre rsolu, entre autres, par un retour dexprience.
1.2.1.1. Les connaissances

Pour beaucoup, raliser un plan de gestion des connaissances se rduit mettre en place un outil informatique appropri. Les outils informatiques ne traitent, par dfinition, que linformation, qui est la partie merge et tangible de la connaissance. J.-L. Ermine donne une classification des briques de base utilisables dans un systme de gestion de connaissances [Ermine, 1998]. Ce nest pas une approche par type de technologies, mais par type de connaissances gres, les connaissances tacites et explicites. Le premier type de connaissances prendre en compte est ce quon appelle les connaissances tacites . Elles font lobjet de toute une cole de pense, fonde sur lide que nous savons plus que ce que nous pouvons dire . Pour daucun, la connaissance tacite, non formalisable, est le cur de la richesse cognitive de lentreprise. Le partage des connaissances tacites est lenjeu de cette gestion des connaissances. Elles se transmettent par exemple par le compagnonnage, de plus en plus rare et coteux. Par opposition aux connaissances tacites, il y a les connaissances explicites. Parmi celles-ci, on peut distinguer celles qui sont explicitables , mais pas

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Chapitre 3

encore explicites ; cest toute lexprience, le savoir-faire des spcialistes, experts, difficiles verbaliser et communiquer de manire structure, cest la connaissance enfouie dans les documents de toutes sortes et quon ne retrouve jamais par une simple consultation. Certaines de ces connaissances peuvent tre explicites simplement, en les transcrivant, de manire plus ou moins structure. Cest le cas dans la mise en place de systmes qualit (dont la premire rgle est crire ce quon fait), ou de fiches de retour dexprience, ou dans la rdaction de publications. Certaines connaissances peuvent tre explicites grce des outils de modlisation. La modlisation est une dmarche qui peut tre assez lourde mettre en uvre, mais trs puissante par rapport la simple transcription. Pfeffer et Sutton ont constat que la gestion des connaissances est devenue une proccupation majeure des organisations et des entreprises [Pfeffer, 1999]. Mais cette gestion se focalise sur la connaissance explicite, qui peut se matrialiser et donc se transmettre (documents papiers, fichiers informatiques, vido, etc). Les nouvelles technologies de linformation et de la communication ont suscit des initiatives ambitieuses pour grer le capital intellectuel. LIntranet est souvent prsent comme la cl du partage et du dveloppement des connaissances et des bonnes pratiques. Leur livre, The Knowing-Doing Gap, nadhre pas cet optimisme technologique. Les auteurs considrent que lintrt actuel pour le management des connaissances est focalis tort sur lacquisition, le dveloppement et la sauvegarde du capital intellectuel au dtriment dune utilisation approprie et efficace des connaissances. Et ils insistent sur la ncessit de prendre en compte galement les connaissances informelles, les habilits oprationnelles et le savoir tacite qui permettent laction. Lacquisition et la comprhension de cette exprience et de cette connaissance tacite seront un objectif pendant le dveloppement du modle dorganisation apprenante dvelopp ultrieurement. Donc une des difficults principales dans le dveloppement de systmes base de connaissances rside dans le recueil des connaissances. Les mthodes de recueil de connaissances sont utilises pour transformer des connaissances tacites (non formalises) en connaissances explicites, sans prjuger du support sur lequel elles seront conserves puis diffuses. La section suivante survole quelques principales mthodes de recueil, de traitement, de stockage et de rutilisation de donnes et de connaissances.
1.2.1.2. Mthodes de recueil, traitement de linformation, stockage et rutilisation

Les mthodes de recueil font gnralement appel des formes d'interviews partir desquelles l'ingnieur des connaissances formalise les connaissances ncessaires la rsolution d'un problme. En gnral elles font intervenir un expert qui dtient les connaissances et un spcialiste du recueil souvent appel ingnieur des connaissances . Il s'ensuit un certain nombre d'itrations avec l'expert, jusqu' ce que l'expert se dclare satisfait du rsultat obtenu [Ermine, 1998]. Pour rendre linformation identifie par un retour dexprience concrte et tangible, des mthodes de capitalisation de la connaissance sont ncessaires. Ceci se concrtise dans le dveloppement dun formalisme de capitalisation de lexprience. Cette forme de capitalisation peut tre une simple fiche papier. Ces informations seront ensuite les donnes pour alimenter une base de donnes quon peut ainsi nommer une mmoire collective. Un exemple dans lorganisation de la DGAl est la base des textes rglementaires Galate et loutil Sigal [Bonjour, 2002]. La capitalisation du savoir-faire requiert quant elle une approche particulire, caractrise par l aspect actif quinduit lexploitation du savoir-faire ou lexprience. La formalisation de lexprience est ncessaire pour rendre le savoir-faire ou
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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

lexprience explicite (but de formation, clarification,) et pour rendre le savoir-faire oprationnel. Lintrt de la gestion ou de la capitalisation du savoir-faire et de lexprience est triple : formaliser, sauvegarder et rutiliser (figure 3.1).
BASE DE DONNEES

Exprience Donnes Informations Savoir-faire

Outil et mthodes de capitalisation Exprience Individuelle CAPITALISER Echanges Personnelle Ponctuelle Perdue Collective Partage Rutilise Accessible

Pratiques Validation Comptences

Figure 3.1 : La valeur ajoute de la capitalisation [daprs Delaitre, 2000]

Linformation disponible et les travaux dj raliss sur la gestion des connaissances sont importants. Dans ce document seulement quelques mthodes susceptibles davoir un intrt direct sont abordes.
1.2.2. Mthodes et outils pour la gestion de la connaissance

Les mthodes les plus courantes utilises en Europe ont t dveloppes dans les 20 dernires annes. Quelques mthodes de capitalisation de connaissances et leurs applications sont dcrites dans cette partie. Pour plus dinformations, plusieurs ouvrages sont disponibles sur le sujet [Charlet, 2000] [Dieng, 2000] [Thvenot, 1998] [Prax, 1997].
1.2.2.1. Des mthodes de gestion des connaissances

La mthode MKSM, comme les mthodes GRAI, SAGACE ou ACTIONIS, est une mthode fonde sur une approche systmique. Elle a t dveloppe par Jean-Louis Ermine dans le cadre de ses activits au CEA82. Cette mthode est utilise par la DIST (Direction de l'Information Scientifique et Technique) du CEA pour faire des tudes internes ou externes. Elle consiste modliser les processus dans l'entreprise suivant l'approche systmique. Les modles obtenus sont assez complexes. Un outil informatique a t dvelopp par le CEA pour faciliter l'utilisation de la mthode. Les domaines dapplication sont lingnierie et la haute technologie, les domaines scientifiques, le domaine financier, les activits de consultant (CEA, la Poste, St Gobain, Rhne-Poulenc (Aventis), EDF,) [Ermine, 1996] La mthode KADS a t dveloppe par Wielinga (Universit Libre d'Amsterdam) dans le cadre dun projet europen. La mthode KADS essaie de modliser les stratgies de raisonnement d'un spcialiste de faon abstraite et de dvelopper une bibliothque d'actions gnriques faisant intervenir une modlisation des connaissances stratgiques et des connaissances du domaine. KADS offre un rfrentiel d'organisation de la modlisation des connaissances, et une mthode permettant de dvelopper des applications. La mthode visant
Mise au point par Jean-Louis Ermine (1996) au CEA pour capitaliser les connaissances de chercheurs approchant la retraite.
82

113

Chapitre 3

ainsi aider la modlisation des connaissances dun expert ou groupe dexperts dans le but de raliser un systme daide la dcision bas sur la connaissance. Un outil, CommonKADS, a t dvelopp au dpart sur des stations UNIX. Il a t utilis par des SSII dans le cadre de contrats de dveloppement de systmes base de connaissances pour des grands groupes industriels [Schreiber, 1993]. La mthode KOD (Knowledge Oriented Design) a t dveloppe par Claude Vogel (anthropologue). Elle a t diffuse par une socit de services (CISI) et a longtemps t concurrente de l' approche KADS, bien qu' elle soit trs diffrente. KOD est une mthodologie ascendante o lon part des donnes du recueil pour les abstraire et construire des modles. CommonKADS par opposition, a une mthodologie descendante, o lon propose des modles gnriques partir desquels on peut interprter les donnes recueillies par des experts [Vogel, 1988]. La mthode SAGACE a t dveloppe par J.M. Penalva du CEA (Laboratoire d' intelligence artificielle de Marcoule) pour la modlisation du rle de l' oprateur dans la conduite de processus complexes (dans le cadre des racteurs neutrons rapides). La mthode SAGACE s' appuie sur la thorie des systmes et modlise le processus selon diffrents points de vue. Elle se rapproche de la mthode MKSM galement fonde sur l' approche systmique. Le modle dvelopp est complexe mais permet de simuler les diffrents comportements du systme et par l mme de modliser l' expertise ncessaire. Un outil informatique, le systmographe, a t dvelopp par le CEA. La mthode est propose par l' INSTN et par d' autres socits de service [Documentation SAGACE, INSTN, CEA, Saclay 83]. Mise en Rgle de lExprience (Merex) est une dmarche de capitalisation de meilleures solutions produites de lentreprise Renault dans le domaine de la conception automobile. Merex se prsente comme un systme fond sur le principe du retour dexprience et facilite laccs aux connaissances des acteurs mtier. Merex repose sur des fiches et des checklists. Son objectif est doptimiser les facteurs qualit-cot-dlai. Ses fiches dexprience apportent une rponse concrte et rapide un problme. Lobjectif principal tant lefficacit, lun des principes de base est que le nombre de fiches mmorises par mtier ne doit jamais dpasser la centaine. La dmarche Merex (domaine de la conception) est complte par REX (Retour dexprience usine) qui prend en compte les problmes rencontrs en usine [Corbel, 1997]. Il ne faut pas confondre ces mthodes avec celles qui sont utilises dans la phase d' analyse fonctionnelle d' un projet informatique, ou pour le dveloppement de bases de donnes ou de systmes base d' objets ou d' agents (ex: MERISE, SADT, SART, IDF, ULM, ...), bien que le contexte soit souvent le mme et les objets du discours identiques. Il ne faut pas non plus les confondre avec les mthodes de localisation des connaissances ou les mthodes d' audit, employes par les grands cabinets de conseil.
1.2.2.2. Remarque

Deux approches pour un systme de recueil/gestion de connaissances existent, une mthodologie ascendante et une mthodologie descendante. Lapproche descendante pour concevoir un systme dinformation part de la modlisation et ensuite le systme dinformation est conu pour interprter les donnes. Une approche ascendante se caractrise par la construction dun systme de recueil de donnes pour ensuite utiliser ces donnes pour construire un modle de lactivit.
83

J-PA BARTHES @UTC, 1998 Universit de Technologie de Compigne. Dpartement de Gnie Informatique.

114

Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

1.3.

Exemples et illustrations

Aprs la prsentation du retour dexprience, sa situation dans le domaine de la gestion des connaissances, dans cette partie, des exemples de mthodes de retour dexprience et des bases de donnes associes sont prsents. Deux mthodes spcifiques et une approche gnrique qui sont dimportance pour ce travail de thse sont plus dveloppes en dtail dans la section deux de ce chapitre. Pour les mthodes spcifiques, il sagit du REX du CEA [Malvache, 1994] et de la mthode du retour dexprience du groupement REXAO [Wybo, 1998a][Wybo, 1998b] et dune mmoire base de cas [Moussavi, 1999] [Perron, 1994] pour lapproche gnrique.
1.3.1. Quelques exemples de retour dexpriences et de bases de donnes

Dans cette partie quelques exemples qui peuvent avoir un apport pour le travail de cette thse sont prsents. Un premier exemple est tir du domaine militaire, il sagit une mthode de retour dexprience. Ensuite des exemples de bases de donnes sont prsents, une base de donnes dinformations concernant larospatiale et une base de donnes de retour dexprience daccidents, le BARPI84. Il est important de souligner la relation entre le retour dexprience et la base de donnes. Il ne sagit pas de la mme chose, mais ils sont nanmoins fortement lis. Le retour dexprience concerne plus la mthodologie de recueil de linformation, les bases de donnes concernent plus le stockage des donnes.
1.3.1.1. Le domaine militaire : AAR et CALL

Le retour dexprience est dans le domaine militaire une mthode dapprentissage trs importante et larme amricaine est lune des rares organisations qui ait institutionnalis ses retours dexprience et plus particulirement un niveau dquipe. Les retours dexprience sont dsormais des procdures standardises [Garvin, 2000]. La mthode mise au point sappelle US army After Action Reviews (AARs) Ce qui peut tre traduit par revues daprs action de larme amricaine . Ces revues daprs action sont structures autour de quatre questions :
?? ?? ?? ??

Quest ce quon a voulu faire ? (What did we set out to do ?) Quest ce qui sest pass ? (What actually happened ?) Pourquoi cela sest il pass ainsi ? (Why did it happen ?) Quest ce quon va faire la prochaine fois ? (What are we going to do next time ?)

La mthode propose une liste de directives pour conduire ce retour dexprience dans lquipe aprs une action :
84

Planifier les AAR peu aprs une action Faire des retours dexpriences une routine (aprs chaque action) Collecte des donnes objectives Utiliser des personnes neutres et entranes pour mener le dbat Mettre en place des rgles du jeu claires : franchise, ouverture, confidentialit

http://aria.environnement.gouv.fr/index2.html

115

Chapitre 3

Procder de faon systmatique : les quatre questions Impliquer tous les participants dans les discussions Sonder pour des rapports fondamentaux de cause et effet, viter de critiquer des comportements individuels Identifier des actions favoriser et des erreurs viter

Il existe galement dans larme amricaine et canadienne un centre de retour dexprience qui sappelle Center for Army Lessons Learned (CALL) . Ce centre des leons retenues de l'arme rassemble et analyse des donnes d'une varit de sources courantes et historiques, y compris des oprations d'arme et des vnements de formation. Ce centre produit des leons, des apprentissages, des renseignements et des donnes pour les officiers, les personnels et les tudiants militaires. Ces donnes sont disponibles sous la forme de diffrents supports, y compris un site web85. Le centre canadien dfinit sa mission ainsi : Notre mission est de rassembler et d'analyser les expriences canadiennes et allies en matire d'oprations et d'instruction en vue de les dissminer sous forme de leons but d'amliorer la capacit oprationnelle de l'Arme86. . Cette volont de vouloir faire un retour dexprience aprs chaque action est trs positive pour lapprentissage organisationnel de lorganisation. En terme dapport pour ce travail, les DDSV pourraient faire une analyse analogue aprs chaque gestion dalerte sanitaire. La faon structure, autour de quatre questions cls, permet de cadrer lexercice de retour dexprience. Le check-list avec quelques interrogations cls permet danalyser la gestion dalerte et den tirer des enseignements qui seraient favorable lapprentissage dans lorganisation.
1.3.1.2. L'International Aerospace Information Network

L'International Aerospace Information Network87 (IAIN), (Rseau International d'Informations Arospatiales), a t cr pour faciliter l'accs aux informations dans le domaine arospatial et dans les domaines connexes. L'IAIN pose en prmisse la ncessit d'identifier les banques de donnes majeures sur la Recherche et le Dveloppement (R&D) dans le domaine arospatial; de fournir l'accs ces donnes et ressources d'informations; de crer un vecteur mme de stimuler l'intgration et l'accs aux donnes multidisciplinaires ayant trait la R&D dans le domaine arospatial. L'IAIN fournit un catalogue de sources d'informations dans le domaine arospatial permettant de dmarrer des recherches plus fines d'informations. Il fournit un accs ais ces informations au sein des nations cooprantes. Ces ressources sont rendues globalement accessibles via l'Internet. On peut accder au site Web IAIN88. Les utilisateurs du site sont encourags se servir de la rubrique 'Commentaires/Retour d'exprience' pour contribuer l'amlioration du site IAIN. Cette base de donnes est donc plutt une base de connaissances. Elle ne salimente pas spcialement avec une mthodologie de retour dexprience mais puise dans des banques de donnes existantes dont elle sert dinterface. En ce qui concerne les DDSV, un dispositif qui gre des bases de connaissances relatives au domaine (rglementaire, technique) pourrait apporter une aide aux individus de lorganisation dans leur apprentissage.

http://call.army.mil/ source : http://armyapp.dnd.ca/allc/main.asp 87 http://www.dtic.mil/iain/IAIN_fr.html 88 http://www.dtic.mil/iain/


86

85

116

Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

1.3.1.3.

Le BARPI et lARIA : de lide pour les crises sanitaires

La banque de donnes ARIA89 (Analyse, Recherche et Information sur les Accidents) est exploite depuis fvrier 1993 par le Bureau d'Analyse des Risques et Pollutions Industrielles (BARPI) lui-mme cr en 1992. Le principal objectif de cette banque de donnes est de rassembler des informations aussi prcises et dtailles que possible sur les incidents et accidents industriels et technologiques de tous ordres en France et dans le monde, afin den faciliter le retour d'exprience et de raliser des analyses de risques. Cette banque de donnes recense actuellement 25.000 accidents (80% en France) relatifs aux installations industrielles, au transport de matires dangereuses, aux pollutions agricoles etc. Les principales sources d'information du BARPI sont essentiellement lInspection des installations classes, mais galement la presse nationale / internationale et Internet (pour dtecter des vnements), ainsi que des administrations centrales, les services de la Scurit Civile, la police des eaux, des organismes internationaux Les informations initiales recueillies sont d'abord analyses et synthtises par les membres du BARPI, puis actualises si ncessaire par la suite. Ces informations sont ensuite insres dans la banque ARIA qui est structure en une soixantaine de tables contenant environ 2.300 champs et propositions pour caractriser les vnements, les structures touches, les mesures prises durant et aprs l'vnement etc. Les informations sont ensuite renvoyes pour une dernire vrification lInspection des installations classes, ainsi qu certains organismes professionnels comme le GESIP (Groupe d'Etude de Scurit des Industries Ptrolires) notamment. Ces informations recouvrent les points suivants : La description gnrale du site (la localisation, la situation juridique et administrative de l'installation concerne, le type d'activit conomique, les caractristiques techniques de l'installation, le contexte humain de l'installation); La description et les circonstances de l'vnement (la situation mtorologique lors de l'vnement, la typologie de l'vnement, les conditions d'exploitation lors de l'vnement, l'quipement en cause, l'analyse des dfaillances et de leurs causes, les principaux produits impliqus, les agents directement impliqus l'origine de l'vnement, l'intervention et les secours); Les consquences (les consquences humaines, les dommages matriels, les privations d'usage, les atteintes aux milieux naturels, les autres dommages au patrimoine, les atteintes la faune, les atteintes la flore, l'volution dfavorable d'indicateurs biologiques de qualit des cosystmes, les consquences conomiques); Les suites rserves (suites administratives, suites pnales et suites techniques : nettoyage et dcontamination, restauration et rhabilitation des milieux, mesures correctives adoptes).

Outre ces informations factuelles, cette banque recueille galement des plans d'usine, des photographies commentes, des schmas d'installations etc. La structure de cette banque est en cours d'amlioration. Les donnes enregistres peuvent tre adresses gratuitement sur demande crite au BARPI. A titre indicatif, le BARPI traite en moyenne 1.200 demandes par an provenant 67% de bureaux d'tude et de conseil, 19% d'industriels et 8% de services administratifs, le reste tant partag par les organismes de formation (3%) et les mdias (1%).
89

http://aria.environnement.gouv.fr/index2.html

117

Chapitre 3

Une partie de ces informations (9.000 rsums daccidents entre 1998 et 2001), ainsi que des bilans et de nombreuses fiches thmatiques sont galement directement mis la disposition du public sur un serveur web90. Le BARPI reprsente ainsi un ple de comptence non seulement pour la centralisation, la formalisation et la prennisation des informations recueillies sur les pollutions, accidents et incidents, mais constitue aussi un ple d' excellence pour l' analyse de ces informations, pour la diffusion des enseignements tirs de ces problmes et pour l' laboration, certes ponctuelle, des politiques gnrales du SEI (Service de l' Environnement Industriel) et pour le soutien aux inspections locales des installations risque. En conclusion, le BARPI est un bon exemple doutil de gestion intgrer dans la gestion de la scurit sanitaire des aliments. Une structure similaire qui regroupe les retours dexprience des alertes et des crises alimentaires apporterait une amlioration dans lorganisation du dispositif de protection et de prvention des risques alimentaires. Une base de donnes similaire pourrait tre imagine pour les crises et les alertes sanitaires. Dans la section suivante, trois approches avec un apport important pour cette thse sont approfondies : le mmoire base des cas, le retour dexprience REX et le retour dexprience REXAO.

2.

APPROCHES AVEC UN APPORT CERTAIN POUR LA THESE

Dans la suite de ce travail, une mthode de retour dexprience va tre mise au point. Les trois approches avances dans cette section apporteront des lments et des notions qui influenceront la rflexion mene dans cette thse. 2.1. Mmoire base des cas

Le raisonnement partir de cas91 peut tre utile pour la construction dune mmoire collective. En effet, chaque organisation dispose dun ensemble dexpriences antrieures (succs ou checs) qui peuvent tre reprsentes explicitement dans un mme formalisme de reprsentation afin de les comparer. Chaque exprience pourra alors tre dcrite dans un cas. Cependant, sil est souhaitable que lorganisme se remmore ses checs antrieurs afin dviter de les reproduire, les problmes humains et organisationnels rendent souvent difficile et peu raliste lexplicitation des erreurs passes de lorganisation [Dieng, 2000]. Une mmoire base des cas [Capus, 2003] est intressante pour viter les difficults de modlisation du savoir-faire en se concentrant sur lacquisition des cas et galement pour permettre une volution continue de la mmoire dentreprise grce lajout progressif de nouveaux cas. Le raisonnement partir de cas vise trouver, pour un problme prsent, une solution construite en rutilisant une solution mmorise dun problme similaire au problme actuel. Le raisonnement partir de cas repose sur un cycle : Rechercher dans la base de cas un problme similaire au problme prsent

www.aria.environnement.gouv.fr Un cas dans le domaine de ce travail est une gestion dune alerte sanitaire spcifique. Un exemple dun raisonnement partir de cas : un inspecteur peut prendre une dcision difficile en se rfrant un cas antrieur pour recommander une solution dj ralise.
91

90

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

Adapter la solution de ce problme antrieur similaire (cest--dire le cas ainsi retrouv), pour la rutiliser pour rsoudre le problme actuel Mmoriser ventuellement le problme prsent et sa solution sous forme dun nouveau cas dans la base de cas, afin de permettre une rutilisation future.

Dans le cas o un systme base de cas interactif est utilis, le systme pose des questions lutilisateur lors de sa recherche dans la base des cas et lors de la prsentation des meilleurs cas. Lutilisateur peut alors suggrer des changements et rpter ce cycle jusqu trouver le cas le plus similaire son problme. Moussavi propose un systme base de cas comprenant (figure 3.2) : Une bibliothque de cas comprenant des cas concrets de dveloppement de projets. A cette bibliothque est associe un vocabulaire dindexation qui capture les caractristiques importantes des cas de dveloppement et les distingue les uns des autres ; Une base de connaissances contenant des connaissances gnrales du domaine. Cette base de connaissances permet au systme de fournir des avis prscriptifs sur les mthodes utiliser dans telles ou telles conditions ; Une interface utilisateur dvaluation de situation, qui drive les caractristiques les plus significatives avant de tenter de retrouver un cas utile. Par rapport aux systmes de recherche dinformation classiques ou par rapport aux moteurs de recherche du Web, ce composant est capable dutiliser le vocabulaire smantique relatif un projet, pour aider lutilisateur formuler une requte [Moussavi, 1999].

Ladaptation du cas est laisse lutilisateur : le systme aide seulement retrouver un cas qui peut tre adapt et, si possible, il suggre une meilleure pratique.
Entre utilisateur Bibliothque de cas

Interface utilisateur dvaluation des situations

Cas retrouv

Base de connaissances Figure 3.2 : Exemple darchitecture pour un systme base de cas [Moussavi, 1999]

Lide dune base de cas pour les DDSV est utile. Les analyses des alertes sanitaires peuvent tre stockes dans une base de donnes. Ensuite, un inspecteur peut essayer de retrouver un cas avec des mots cls, par exemple Listria . En parallle, une base avec des donnes techniques ou une base de donnes avec les textes rglementaires peut fournir des informations concernant la Listria. Linspecteur peut partir des cas concrets de gestion pour des alertes Listria et des informations techniques et rglementaires, prendre les dcisions afin de grer lalerte laquelle il est confront.

119

Chapitre 3

2.2.

La mthode de retour dexprience REX du CEA

La mthode REX [Malvache, 1994] a t dveloppe par le CEA la direction des Racteurs Nuclaires pour capitaliser le retour dexprience sur le dmarrage de Super-Phnix. De cet objectif sont ns une mthode et un logiciel. Comme son nom lindique, elle a pour but de capitaliser le retour dexprience. Le retour dexprience se prsente comme la description structure, sous forme de fiches, dexpriences. Ces fiches sont rdiges partir dinterviews des personnes qui ont vcu ces expriences. Elles sont ensuite mises en disposition dans un outil informatique avec un systme de recherche par mots cls, agrment dun graphe de concepts construits, qui permet de naviguer dans les concepts du domaine pour mieux formuler sa requte [Ermine, 1996]. Loutil REX est diffus par la socit Euriware92 et utilise actuellement la technologie intranet. Plusieurs organisations utilisent lapplication : CEA (project ACCORE), DCN/Toulon, systmes de dtection pour la lutte sous-marine (projet ICARE), EDF, RATP, SNCF.
2.2.1. Lobjectif du REX

Lobjectif dune application REX est de mettre en place lorganisation et les outils permettant la matrise du cycle de retour dexprience. Les objectifs de lorganisation apprenante mettre en place pour lorganisation tudie dans ce document, correspondent totalement lobjectif dune application REX ; la formalisation de lexprience des gestions dalertes au niveau dpartemental (la DDSV) et le partage de cette exprience au niveau national (la DGAl et lensemble des DDSV). Dans la mthode REX il sagit de deux processus, lun destin capter lexprience, lautre destin fournir bon escient, les lments dexprience. Entre la constitution et la restitution de lexprience, on est amen placer un lment de stockage correspondant une vritable mmoire de lexprience : la mmoire collective pour la DGAl constitue des analyses de la gestion des alertes sanitaires par les DDSV. Dans la mthode REX, cette fonction de mise disposition est remplie par le Systme de Gestion de lExprience de lEntreprise (SGEE) dont la construction est lobjet de la mthode REX. Le SGEE fait intervenir les deux processus : constitution et restitution de lexprience (figure 3.3).

Restitution dlments dexprience

MEMOIRE DE LEXPERIENCE

VALORISATION

Constitution dlments dexprience

Savoir-faire

Exprience

Activit de lorganisme Figure 3.3 : la mthode REX (daprs [Malvache, 1994])

92

http://www.euriware.fr

120

Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

2.2.2.

Les sources dexprience et sa manipulation

Il existe diffrentes sources dexprience et lexprience est aussi dissmine dans de nombreux documents et bases de donnes. Toutes ces sources de connaissances doivent tre exploites. Ltude, pour la mthode REX, des documents et des bases de donnes contenant de lexprience conduit deux observations [Malvache, 1994] : Lexprience doit tre exprime sous forme dlments dexprience dcrits de manire atomique. Chaque lment de lexprience doit respecter une forme de base stable : Un en-tte dcrivant le contexte, un texte et une liste de rfrences. Le texte est relativement court, typiquement dune taille dun paragraphe, cest dire rarement plus dune page. Il est compos de trois parties. La premire partie, toujours prsente dcrit objectivement les faits : description dune anomalie ou dun accident par exemple. La deuxime partie est constitue de commentaires ou de remarques de lobservateur. La troisime partie (facultative) est une recommandation, vritable proposition pour faire voluer le savoir-faire. La prsence de cette dernire partie suppose que llment dexprience ait dj fait lobjet dun processus de rflexion.

Le Systme de Gestion de lExprience doit pouvoir, pour la mthode REX, mmoriser et restituer des lments dexprience respectant la forme de base. Pour rpondre aux spcifications fonctionnelles gnrales dcrites, la mthode REX propose une srie de procdures pour constituer les lments dexprience (EEx) et une srie de procdures pour structurer le domaine de lexprience mmorise appelles MemEx (Mmoire de lExprience). Lapplication de ces procdures conduit la ralisation dun systme informatique qui peut tre interrog en langage libre et qui affiche les lments dexprience retrouvs sous forme dun dossier dinformations ordonnes par pertinence dcroissante. Chaque lment de ce dossier peut tre examin en mme temps que la documentation associe, disponible sous nimporte quel systme de stockage (figure 3.4). La constitution des Eex est un point cl dans la gestion de lexprience par la mthode REX. Il sagit de la matrialisation de lexprience, quelle quen soit lorigine. Ce sont les plus petites units de connaissance manipules par REX, et elles dterminent la finesse de rsolution dune application. Tout en pouvant tre de types diffrents, en fonction des finalits de lapplication, ces units lmentaires se prsentent toutes sous la mme forme dcrite prcdemment : contexte, texte court, rfrences. Les diffrentes sources dexprience sont prises en compte dans la procdure de constitution : Linformation peut tre contenue dans un ou plusieurs manuels utiliss dans lentreprise, et qui reprsentent un savoir-faire reconnu et clairement structur : ceci peut correspondre des rglementations, un code de calcul, un document technique de rfrence, un ensemble de standards, des procdures, ; la mthode REX va considrer chaque paragraphe important comme un Eex. De faon similaire on fera intervenir une correspondance enregistrement/Eex lors de lintgration de bases textuelles existantes.

121

Chapitre 3

Question en langage naturel DOSSIER REPONSE Elments pertinents retrouvs Documentation associe EEx
Normes Rapport

EEx EEx

Plan

emEx

EEx EEx EEx EEx

Spcialistes

Documents

Bases de donnes

SOURCE DEXPERIENCE

Figure 3.4 : Principe de la MemEx REX (daprs [Malvache, 1994])

Linformation peut tre constitue de lexprience accumule par lentreprise tout au long de son activit, quelle sefforce de formaliser et dorganiser. Ce peut tre typiquement des notes ou formulaires tablis pour mmoriser les tenants et les aboutissants des activits (fiches dexprimentation, fiches dcart, notes de retour dexprience, jurisprudence, procdures exceptionnelles,) ; les faits sont dj prsents sous une forme rutilisable ultrieurement, pour permettre un raisonnement par analogie. Linformation peut correspondre lexprience accumule par les individus tout au long de leur activit dans lentreprise ; la nature de linformation est proche de celle du type prcdent, mais elle nest pas formule de la mme manire : dans le meilleur des cas elle a t releve dans des carnets, dans le pire des cas elle ne se trouve que dans la tte des individus ! La mthode de REX propose alors une technique dinterview pour construire des EEx partir des connaissances et du savoir-faire des individus.
2.2.3. Une mthode de retour dexprience dans un systme de gestion de connaissances

Le retour dexprience se prsente comme la description structure sous forme de fiches dexpriences ; il sagit de transcription dexpriences. Ces fiches sont rdiges partir dinterviews des personnes qui ont vcu ces expriences et sont ensuite, mises disposition des utilisateurs grce un outil informatique : le systme REX. La mthode REX est une mthode de capitalisation des connaissances et se fonde en partie sur lexplicitation de connaissances partir dinterviews. Elle repose sur trois principes fondamentaux : lanalyse des besoins et lidentification des sources de connaissances dune organisation, la construction dElments dExprience (EEx) par linterview de spcialistes de cette organisation, lanalyse des documents et linterrogation de bases de donnes existantes, la mise en place du systme de gestion de connaissances.

122

Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

Cette mthode est une mthode de gestion de connaissances et galement une mthode de mise en place dun systme de gestion de connaissances. La mthode REX se prsente comme un cycle en trois tapes (figure 3.5) : la gnration dexprience (collecter, formaliser) la mise en disposition (mmoriser, restituer) la valorisation (valoriser)

La mise en place dun systme de gestion de connaissances comporte aussi trois tapes : dterminer les besoins de lorganisation, crer les EEx et modlisation du domaine et en dernier, exploiter le systme.
HOMME Restituer MEMOIRE Mmoriser EEx Valoriser Formaliser

Spcialistes Activit Collecter

Documents

Bases de donnes

Sources dexprience

Figure 3.5 : La mthode REX [Malvache, 1994]

La mthode dcrit dans cette partie apporte au travail de cette thse lide gnrale de la structure de la mthode du retour dexprience, comme prsente dans la figure 3.5. 2.3. Le retour dexprience REXAO

Cette mthodologie est dveloppe et utilise par le groupement REXAO (Retour dExprience et Apprentissage Organisationnel93). L' objectif de ce groupement est de fdrer des chercheurs, des tudiants, des industriels, des reprsentants de l' Etat et des consultants afin de faire progresser la connaissance et les mthodes de capitalisation et de valorisation de l' exprience acquise lors de la gestion d' incidents et d' accidents en milieu industriel, sanitaire, naturel et autres.
2.3.1. Formalisation de lexprience

Une tude portant sur les reprsentations mentales des acteurs lors doprations de gestion daccidents (en loccurrence, des feux de fort au Canada) a permis d' identifier une structure gnrale pour reprsenter le droulement dun incident et d' un accident, fonde sur des vnements cls [Therrien, 1998]. Une analyse plus dtaille a montr que chacun de ces vnements significatifs est associ ce que les acteurs identifient comme un cycle de dcision : identification du contexte de l'vnement, analyse de la situation et action. Le
93

http://www.rexao.org/

123

Chapitre 3

droulement des vnements, lenchanement et la justification des dcisions sont des informations importantes. Ces lments dynamiques sont intgrs dans le formalisme de reprsentation de lexprience. Pour reprsenter lvolution de la situation de danger entre deux instants, un cycle de dcision form de quatre phases est dfini : perception du contexte, analyse, action et effet [Wybo, 1998a]. La phase de perception du contexte collecte des donnes et les observations des vnements qui font voluer la situation. La phase danalyse correspond la perception des gestionnaires et leurs dcisions. La phase daction dcrit les dtails des actions entreprises. La phase deffet regroupe les effets tangibles de ces actions.

Ces vnements constituent, avec leurs cycles de dcision respectifs, la base de l' exprience des acteurs, quils utilisent pour la gestion de nouveaux accidents.
2.3.2. Capitalisation et partage de lexprience

Ce modle de la dynamique de gestion de crise est complt par une mthode de collecte de lexprience. La dmarche dveloppe se fonde sur la recherche de conditions qui limitent les cueils souvent observs dans les processus de retour dexprience : crainte de la sanction, timidit, dispersion sur diffrents aspects, focalisation sur la recherche de faute, opinions personnelles [Wybo, 1998a]. La premire tape de la dmarche est de choisir un groupe dindividus ayant particip la gestion de la crise et de leur demander, individuellement et en respectant lanonymat de leurs dclarations, den faire un rcit libre. Linterviewer se contente de rechercher les instants privilgis et de sassurer que les diffrentes phases de ces instants (perception du contexte, analyse, action et effet) sont documentes. Lorsque ces rcits sont formaliss, ils se prsentent chacun sous la forme dun ensemble de phases, appels atomes dexprience , qui sont autant dunits de comprhension. Cet ensemble appel fil conducteur va constituer le support de formalisation et de capitalisation de lexprience. Il n' est pas important que chacun des rcits contienne la totalit des informations et des cycles de dcision, puisque cest la fusion de ces fils conducteurs individuels qui va servir de support la discussion et la capitalisation de lexprience du groupe dacteurs. En effet, la modlisation dune situation gre par un rseau dacteurs implique la conjonction des perceptions et des actions de lensemble des acteurs. Pour sassurer de la justesse et de la compltude de linformation, elle est prsente lacteur et par un processus itratif de correction afin quune reprsentation qui soit satisfaisante pour lacteur soit obtenue. Ce formalisme se prsente sous la forme dun ensemble de fiches correspondant chaque atome dexprience, complt par une reprsentation graphique de la succession des cycles de dcision. Lors de la validation individuelle, chaque atome est analys sparment, afin doptimiser la concentration de lacteur sur une seule phase du droulement. Chaque acteur est galement interview pour complter ce fil conducteur et apporter son exprience sous forme dalternatives (dans le mme contexte, pensez-vous que lon aurait pu faire autre chose ?). Lorsque tous les acteurs ont particip cet enrichissement, un modle de lensemble des expriences individuelles des acteurs est disponible. Ensuite, ltape essentielle du processus

124

Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

de partage de lexprience, la validation du modle form de la superposition des expriences individuelles par le groupe dacteurs, peut avoir lieu. Ltape de validation collective et de partage dexprience se droule sous la forme dune runion de tous les acteurs ayant particip la construction de ce modle. Le principe est de projeter (sur un tableau par exemple) la reprsentation graphique de lensemble des atomes dexprience, afin que tous les acteurs aient une vue globale de leur exprience collective (chaque participant reoit une copie du fil conducteur et des atomes dexprience). Chacun stant appropri le formalisme de reprsentation, le dialogue peut sengager pour discuter de cette connaissance et, si besoin est, pour la complter dans un processus itratif.
2.3.3. Conclusion

Cette mthodologie doit tre vue comme un exemple de processus oprationnel pour des vnements significatifs , qui ont une porte pdagogique. Dans les organisations o elle a t mise en place, il a t propos quelle soit applique avec une frquence de 3 4 analyses par an pour chaque acteur, ce qui est un compromis entre le temps disponible et ltablissement dune culture de retour dexprience. Cette mthodologie se place en complment de processus plus systmatiques de collecte dinformations sur les incidents et de la mise en place de fiches REX ou de bases de donnes [Wybo, 1998a]. Pour ce travail de thse, cette mthode va apporter sa mthodologie pour la formalisation de lexprience de la gestion des alertes. Pour reprsenter la dynamique, le formalisme des cycles lmentaires va tre repris.

3.

LE RETOUR DEXPERIENCE ET LES RISQUES, LO.A. ET LE SYSTEME ETUDIE

Cette dernire partie situe le retour dexprience par rapport au domaine des risques, dfinit son rle dans lorganisation apprenante et dcrit le retour dexprience existant dans lorganisation tudie. 3.1. Le retour dexprience et les risques

La section prcdente montrait les aspects du retour dexprience en gnral. Des exemples de bases de donnes des accidents et des incidents sont prsents. Dans cette partie, la position du retour dexprience dans le domaine des risques est plus approfondie. Pour plus dinformations sur ce thme, Claude Gilbert a organis plusieurs sminaires sous le thme : Sminaire Retour dexprience, apprentissage et vigilance organisationnels. Approches croises.94 Ces sances font un large tour dhorizon sur le retour dexprience dans plusieurs domaines.
3.1.1. Les accidents et les incidents

Il va de soi que le retour dexprience est dune utilit incontestable dans lanalyse des accidents et incidents. Le retour dexprience a pour objet de permettre une meilleure exploitation de la richesse des enseignements qui peuvent tre tirs des accidents dun point de vue technique, organisationnel et humain. En effet, le retour dexprience permet
94

1re sance, 5 mars 1998, 2me sance, 23 juin 1998, 3me sance, 20 octobre 1998, 4me sance, 21 janvier 1999, 5me sance, 24 mars 1999, 6me sance, 9 juin 1999. CNRS Programme Risques Collectifs et Situations de Crise.

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Chapitre 3

dexploiter ces enseignements par type dinstallation afin denrichir la connaissance des risques et de leurs consquences. Concrtement, cette capitalisation du retour dexprience apportera des lments nouveaux lanalyse des risques : caractrisation de certains scnarios accidentels, aide la dfinition des lments importants pour la scurit, des lments organisationnels. Les exemples dj prsents sont le BARPI et des bases de donnes similaires.
3.1.2. Le retour dexprience dans le monde industriel : tat des lieux ?

Pour situer le retour dexprience sur les lments de scurit dans lindustrie, et sur la question du choix du retour dexprience comme outil, Gilbert dclare : Dans les secteurs o la scurit semble avoir atteint un palier sur le plan technique mais o les enjeux en terme de maintien ou de progrs de cette scurit sont cruciaux y compris pour la survie mme des organisations considres le retour dexprience intgre vritablement les aspects humains et organisationnels, ce qui donne lieu des dmarches plus quantitatives que qualitatives prenant en compte divers acquis des sciences humaines et sociales [Gilbert, 1999]. Gilbert rsume trs bien ltat des lieux du retour dexprience dans le monde industriel. Selon lui, on peut dire que le retour dexprience en gnral revient collecter de faon plus au moins automatique, plus au moins standardise, des informations sur les vnements rptitifs, traitables en interne et apprhends sous langle des facteurs techniques afin de constituer des bases de donnes. Ce cadrage du retour dexprience est en parfait accord avec les cultures techniques, les cultures dingnieur qui prdominent au sein dorganisations en charge dactivits risque. Par ailleurs, il permet de limiter les implications des acteurs et des organisations, de rduire les difficults aux aspects techniques. Les aspects humain et organisationnel sont pris en compte de faon trs marginale [Gilbert, 2001]. Ce type de retour dexprience correspond encore trs largement au standard dans ce domaine. Lannoy et Procaccia [Lannoy, 1994] et Aupied [Aupied, 1994] ont crit deux livres qui traitent des aspects de ce retour dexprience industriel et qui illustrent bien la remarque de Gilbert. A noter aussi que le retour dexprience ainsi conu comprend de trs nombreuses botes noires : la focalisation sur les bases de donnes, qui est le dispositif central, voyant, conduit en effet certaines insuffisances de questionnement sur la slection des donnes alimentant ces bases et, surtout, assez curieusement, faire pratiquement limpasse sur le retour effectif de lexprience. Mais ce retour dexprience, tel que prcdemment dcrit tend actuellement tre concurrenc par un autre que, trs schmatiquement encore et partir de quelques points examins, lon peut caractriser ainsi : lorganisation de remontes et dchanges dinformations sur un mode interactif portant sur des aspects plus qualitatifs que quantitatifs (attention marque pour des vnements significatifs, exemplaires incidents significatifs, prcurseurs - ainsi que pour les facteurs humains voire les facteurs organisationnels) et visant impliquer les acteurs directement concerns dans les diffrentes phases du retour dexprience. Ce nouveau retour dexprience se positionne dans lorganisation apprenante. 3.2. Le retour dexprience et lO.A.

Dans cette partie, le retour dexprience est prsent et dfini dans le contexte dune organisation apprenante.

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

3.2.1.

Le cycle de retour dexprience

La capitalisation du retour dexprience se fait au travers dun cycle qui va de la production de lexprience jusqu sa prise en compte en tant que savoir-faire accru. Le processus le plus lmentaire est celui dun individu impliqu, un instant donn, dans la ralisation dun objectif prcis (figure 3.6). Dans ce cas, cest lintelligence de lindividu qui lui permet de transformer lexprience quil tire de son activit, en un savoir-faire propre quil est mme de rutiliser (la fiabilit de ce mcanisme naturel est malheureusement limite par les capacits de mmorisation de lindividu.) Ce cycle est prsent chez un inspecteur des services vtrinaires chaque fois quil fait une inspection ou chaque fois quil traite une alerte sanitaire.

REFLEXION Savoir-faire propre Exprience

Activit dun individu

Figure 3.6 : le cycle du retour dexprience individuelle [Malvache, 1994]

Au sein dun groupe, le savoir-faire propre dun individu se trouve augment dun savoir-faire partag que lui confrent les changes quil a au sein de ce groupe (figure 3.7). Le groupe, dans le cas des services vtrinaires, est une Direction Dpartementale des Services Vtrinaires (DDSV). Les communications informelles sont trs rgulires par exemple autour dun caf pendant la pause. Les communications formelles ont lieu pendant les runions de service ou lors du traitement dune alerte par le service. Tant que le groupe reste de taille rduite, une communication informelle suffit pour constituer ce savoir-faire partag. Ds que les quipes stoffent, la communication informelle subsiste, mais prend un temps de plus en plus long oprer. On peut considrer que lensemble national des services vtrinaires est un groupe de taille importante qui en plus, est dispers gographiquement. Les communications sont pour la plupart strictement informelles entre des agents dinspection qui se connaissent personnellement ou pendant les stages de formation continue ou lors de mutations dagents dinspection ou par le biais de la DGAl. Evidemment, cette communication ne suffit pas pour partager lexprience acquise.

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Chapitre 3

COMMUNICATION Savoir faire commun


expriences individuelles

Savoir-faire propre Savoir-faire propre Savoir-faire propre Savoir-faire propre

Exprience Exprience Exprience Exprience Activit dun individu Activit dun Activit dun individu Activit dun individu individu

ACTIVITE DUN GROUPE

Figure 3.7 : la communication entre individus permet lmergence dun savoir-faire partag [Malvache, 1994]

3.2.2.

La matrise du cycle de retour dexprience

La matrise du retour dexprience parcourt trois tapes, la gnration dexprience, la mise disposition et la valorisation (figure 3.8). La premire tape se situe au niveau de lactivit elle-mme, l o nat lexprience. La deuxime tape concerne la mise disposition de lexprience. Il sagit de collecter lexprience non-formalise des individus ainsi que celle dj formalise par un systme documentaire (fiches, notes,), de faon constituer des lments dexprience. Ceux-ci doivent tre mmoriss, puis restitus de faon pertinente sous une forme rapidement exploitable. La troisime tape consiste valoriser lexprience acquise. Cette valorisation se fait au niveau de la mise en uvre, lorsquun individu est amen exploiter, sur la base de son intelligence et de ses connaissances propres, lexprience commune sa disposition, en produisant du savoir-faire lors de lexcution dune tche ou dune activit. Pour les DDSV, une telle matrise du cycle de retour dexprience nexiste pas encore.
VALORISATION MISE A DISPOSITION

Savoir-faire

Exprience

Activit

Figure 3.8 : le cycle de retour dexprience matris [Malvache, 1994]

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

3.2.3.

Vers un apprentissage organisationnel

Il est clair que la matrise dun retour dexprience apporte un apprentissage individuel. Elargi un groupe dacteurs, cette matrise du retour dexprience apporte un apprentissage organisationnel. Dans les organisations o cette matrise du retour dexprience spontane nexiste pas dans la culture des acteurs, la mise en place dun retour dexprience apporte une amlioration de lapprentissage du groupe. Il aide lorganisation devenir une organisation apprenante. 3.3.
3.3.1.

Formes de retour dexprience prsentes dans lorganisation tudie


Les objectifs dun retour dexprience pour lorganisation tudie

Les objectifs dun retour dexprience peuvent tre rsums en gnral comme suit : analyser lvnement, tirer des enseignements et apprendre. Lanalyse des incidents, des accidents et des crises consiste en la dcomposition de lvnement dans un enchanement dvnements plus petits et dans un enchanement de dcisions. Les dysfonctionnements et lefficacit des dispositions de prvention, les erreurs et ventuellement lefficacit des boucles de rcupration sont analyss. Lanalyse du cas de Listria prsent dans le premier chapitre est une analyse dune gestion dalerte. Les enseignements tirs de cette analyse servent amliorer la prvention et la protection et rduire loccurrence et les dommages. Par exemple, un enseignement tir de cette gestion dalerte Listria est lutilit dtablir une comptabilit exacte en cas de consigne de denres chez un fabricant et contrler si le fabricant respecte cette consigne, sil respecte larrt de production impose et insister auprs de lui sur la gravit de la situation. Enfin, lapprentissage se fait collectivement : debriefing, formation, information et individuellement : acquisition dexprience. Par exemple, les enseignements de cette analyse ont t partags lors dun stage rgional entre DDSV (stage rgional Listria DDSV 06 en 2000). Les inspecteurs dautres DDSV taient trs demandeurs pour apprendre les enseignements de cette gestion dalerte. Il est ds lors montr limportance dun outil de partage dexprience pour la gestion des alertes sanitaires. Lexprience des inspecteurs des DDSV sobtient deux niveaux : dans la gestion du quotidien ; et de temps en temps dans la gestion de crise ou dune alerte. Ce travail sintresse lexprience de gestion dalertes. Partager cette exprience entre acteurs ncessite un formalisme simple mais adapt.
3.3.2. Le retour dexprience dans les services vtrinaires

Les retours dexprience dans les services vtrinaires sont trs succincts. Il existe des formes de retour dexprience informelles et peu structures au niveau dune DDSV (pause caf, runions dquipe), il existe aussi des changes informels entre inspecteurs de diffrentes DDSV lors des stages de formation continue lchelle rgionale et nationale. Certains de ces stages sont organiss autour dun retour dexprience dune crise alimentaire (exemple stage rgional Listria DDSV 06 en 2000). Un inspecteur dune DDSV a apport lui-mme une analyse du retour dexprience prsente dans lorganisation et a montr lintrt du dveloppement dun formalisme de retour dexprience.

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Chapitre 3

Dans notre secteur on parle du retour dexprience, on essaye de faire du retour dexprience mais quest ce quon a appel jusqu prsent le retour dexprience ? Cela consiste faire une runion, on se runit, on parle, quelque part on sest rconfort mais quest ce quil en reste ? Or le but cest de sorganiser, de crer des outils qui gardent une trace et de puiser aprs dans ce fond. Le retour cest la premire tape, aprs il faut la partager lexprience. Cette notion est importante. Dun point de vue plus pratique, deux raisons de lutilit du retour dexprience et de la capitalisation de linformation peuvent tre donnes. La premire concerne lamlioration du fonctionnement de lorganisation, par lanalyse et la prise du recul par rapport ses propres actions. La seconde est directement lie aux risques de la responsabilit, la capitalisation des actions avec lexplicitation de ces actions permet de justifier les actions des inspecteurs.
3.3.2.1. Le retour dexprience pour lanalyse des actions

Le besoin dun formalisme universel pour faire un retour dexprience ou pour faire une analyse dune gestion dune alerte sanitaire, sexplique premirement pour une raison intra DDSV et deuximement, pour une raison entre DDSV :
Intra DDSV : prise de recul

En donnant un outil de travail aux personnes dune DDSV pour faire leur propre retour dexprience, pour analyser leur fonctionnement et leur organisation ils peuvent faire des adaptations de leur organisation pour tre en phase avec la ralit du terrain. Cest un minimum dobliger les personnes de dcrire le pourquoi de leurs dcisions. Ils mmoriseraient ainsi mieux leurs actions et dcisions et ce sera utile pour leur retour dexprience personnel. Les inspecteurs retirent plus dune gestion dalerte quand ils la regardent avec du recul. Cest une sorte dobligation dauto-rflexion, de prise de recul. Deux exemples rels des enseignements tirs pour une DDSV lors dune analyse post alerte sont prsents : La perte de temps de plus d' une semaine entre la rception des rsultats (non - satisfaisants) d' analyse par l' inspecteur dlocalis et l' information de la DDSV centrale de la non-conformit est trs grande (sans doute cause par l' absence de l' inspecteur pour vacances, cong,). Une ractivit plus grande aurait permis de consigner les produits chez le grossiste avant commercialisation et dviter la consommation du produit non - conforme. Un autre cas montre les limites des avis sur plans pour l' attribution d' un agrment. Une place pour le stockage des produits impropres la consommation tait prvue sur le plan, mais en ralit n' existait pas. De ce fait, les denres consignes sont restes parmi les autres denres et la probabilit d' une erreur de mise en commercialisation des denres consignes tait plus grande.

Un directeur des services vtrinaires confirme lors dun entretien limportance des connaissances implicites et tacites dans le travail quotidien : Le Pourquoi est trs implicite dans nos actions

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

Ce pourquoi implicite des actions des personnes de la DDSV est trs riche en connaissances, connaissances qui doivent tre extraites et partages entre les personnes des DDSV. Un inspecteur dune DDSV a remarqu que la plupart du temps les personnes de la DDSV travaillent au feeling. Ils utilisent une connaissance tacite non-formalise. Une prise de recul en temps rel ou aprs la gestion sur les actions de traitement dune alerte prsente un potentiel damlioration des actions futures. On est un peu pris en dfaut de travailler au feeling. On a un peu tendance faire une analyse globale et instantan en disant fait ca . Si on structure cela un peu plus, on est oblig de rflchir plus. Donc cela peut tre une difficult mais je pense que cela peut tre un plus. Entre la conceptualisation de certains problmes ou actions de la DDSV et le travail de terrain des DDSV, qualifi comme la tyrannie de lurgence ou de faon plus figurative le nez dans le guidon , il y a un cart trop important. Un besoin de faire des essais dauto-rflexion est ncessaire, un exercice de retour dexprience et danalyse peut donner des ides ou aider cette tche. Le retour d' exprience est d' abord et avant tout un moment d' arrt de toute action ou activit. Ce n' est que lorsque l' action s' arrte qu' il devient possible de rflchir comment cela se passe, ce qu' il faudrait amliorer. Si aucun moment l' activit nest arrte, les conditions de fonctionnement ne pourront pas tre amliores. Si l' activit n' est pas rgulirement interrompue, les mmes anomalies sont toujours corriges, sans toucher aux causes qui les ont cres. C' est cette partie du cycle de l' exprience qui marque un temps d' arrt, donnant d' ailleurs l' impression de "perdre du temps". C' est en fait en gagner, puisque l' action qui suivra se fera dans de nouvelles conditions, intgrant les enseignements du pass. Ce temps d' arrt est en fait constitu de deux phases, l' une consacre faire le bilan, lvaluation de l' action passe, l' autre ddie concevoir et corriger l' activit venir. Cette dcision permet dviter d' tre la merci des vnements, de laisser son temps dfiler au bon vouloir des alas.
Entre DDSV : partage

La deuxime raison est plus une raison pratique. Grce au retour dexprience on peut proposer un outil universel, un formalisme universel pour toutes les DDSV afin de pouvoir changer des analyses. Ceci donne une mthode aux gens qui ne savaient pas comment aborder le retour dexprience. Selon certaines personnes des DDSV ctait la raison pour laquelle les DDSV faisaient si peu de retour dexprience aprs une alerte ou une crise. Labsence doutils demandait un effort considrable pour faire un retour, ce qui est constat par la DDSV 72 dans un document suite la crise Listria 1999 [DDSV 72, 2000].

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Chapitre 3

A lheure actuelle il ny a ni base de donnes ni moteur de recherche, donc chacun raisonne dans son coin, chacun rinvente la roue chacun fait sa propre exprience mais nen tire pas parce quil y a peu de chance de voir dans le mme dpartement et dans un temps dactivit de fonctionnaire deux crises se reproduire. Donc en fait lexprience, je vois bien, par exemple dans le cas de la fivre aphteuse, on a eu de la fivre aphteuse en Bretagne dans les annes 70 et en 2000 il y avait peu qui en avaient gard le souvenir. Ca montre bien que dans ces situations particulires la mmoire personnelle pourrait ventuellement compenser mais elle ne sera pas facilement partageable avec un autre et sera pas forcment exploitable pour lindividu, lexprience ne sera pas forcment enrichissante pour le mme individu. Ce transfert tmoignage dexprience est ncessaire pour quelle devienne une appropriation collective.
3.3.2.2. Le retour dexprience pour la justification des actions et dcisions

Une troisime raison pour garder une trace des vnements (avec les analyses de situation, les actions entreprises et les effets de ces actions) est la justification des actions et des dcisions. Lorsquil y a une procdure judiciaire par exemple, la justice demande de justifier les actions entreprises et de montrer quelles informations taient disponibles quel moment pour les dcisions prises. Ceci permet dtablir une traabilit des actions et des dcisions. Un exemple donn par une personne dune DDSV : Dans le cas de la peste porcine en Belgique et Hollande, je me suis rendu compte quand on en est au 600ime cas et que lon vous demande pourquoi vous avez abattu le 200ime cas, si vous navez pas tout not vous ne le savez pas. Et en fait, cest trs important. Mais le gestionnaire lui il va dire ce nest pas important, ce qui est important ses yeux cest de savoir sil fallait labattre. Et nous, on a bien travaill et on la abattu et heureusement quon la abattu, donc vous memmerdez avec vos questions, jtais dans lurgence. Donc en gros, a priori, il faut avoir cela en tte et ce moment l, dire que le 200ime on la abattu parce quil tait dans le voisinage du 149ime, le 149ime tait abattu parce quil y avait un contact par les bottes du visiteur telle datecest a quil faut mmoriser. En conclusion, les principaux objectifs dun retour dexprience pour les DDSV sont loutil dauto-rflexion (les personnes qui font lanalyse de leur propre gestion apprennent beaucoup grce au recul quils prennent par rapport leur fonctionnement quotidien), un outil de partage dinformation (lutilisation par dautres personnes de cette information disponible dans une base de donnes) et un moyen de justification des actions et inspections. Il est clair que ces objectifs ne se mettent pas en uvre la mme manire. 3.4. Bilan des mthodes et apports significatifs la thse

Dans la section deux, la mthode REX, la mmoire base de cas et le retour dexprience REXAO ont t prsents. La troisime section discute le retour dexprience dans le contexte de risques et dorganisation apprenante. Dans cette partie, un bilan de ces mthodes est fait dans la lumire des objectifs pour lintroduction de lorganisation apprenante. Les

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

caractristiques vises de lorganisation apprenante dfinie dans le chapitre deux sont rapidement rappeles : un apprentissage individuel renforc expliciter lexprience tacite et les modles de connaissance (les thories dusage) utiliss en insistant sur laspect analyse des actions valoriser les acteurs de lorganisation, avoir confiance en soi stimuler les processus de partage dvelopper un apprentissage en action commune introduire la pense globale dans le raisonnement des individus prendre du recul des actions, se questionner en permanence

Dans la mesure o il est difficile de comparer des mthodes diffrentes, dans la partie suivante les points intressants des mthodes sont soulevs et un tableau de rsum est prsent (tableau 3.1).
3.4.1. Dans la philosophie de la mthode REX

Les raisons de lutilisation dune mthodologie dun retour dexprience au sein des diffrentes DDSV pour introduire lapprentissage organisationnel sont quivalentes aux raisons de lutilisation du REX : matriser le cycle du retour dexprience avec ses trois tapes : gnration dexprience, mise disposition, valorisation. Le retour dexprience REX se prsente comme la description structure, sous forme de fiches, dexpriences comme les incidents par exemple. Ces fiches sont rdiges partir dinterviews des personnes qui ont vcu ces expriences. Elles sont ensuite mises disposition dans un outil informatique. Un des objectifs du travail de cette thse pour la DGAl et les services vtrinaires correspond lobjectif dune application REX. La formalisation de lexprience de gestion dalertes au niveau dpartemental et le partage de cette exprience au niveau national est vise.
3.4.2. Bilan des apports des mthodes pour la formalisation de lexprience

Lide atomique du REX Lexprience doit tre exprime sous forme dlments dexprience dcrits de matire atomique et chaque lment de lexprience doit respecter une forme de base stable : un en tte dcrivant le contexte, un texte et une liste de rfrences. Le texte est relativement court, typiquement dune taille dun paragraphe, cest dire rarement plus dune page [Malvache, 1994] est un lment important pour la formalisation de lexprience. Cette ide se retrouve dans lapproche REXAO. Principalement, lors de l' analyse du droulement des incidents, est cherch dmonter les mcanismes qui ont cr l' incident et tablir des gnralisations, ce qui entrane un oubli des dtails de ce droulement (contexte, chronologie des vnements, dcisions, etc.). Pour cette raison, une attention doit tre porte la dynamique de lvnement tudi. La mthode REXAO permet de cerner cette dynamique. Par contre, un lment de REX est une fiche rflexe ; dans ce contexte, faire telle action. La dynamique de la situation nest pas spcialement prise en compte. Une alerte ou crise sanitaire dimportance ne peut difficilement tre rsume une seule fiche puisquelle est une suite dvnements et de dcisions.

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Chapitre 3

La mthode REX prtend expliciter la connaissance tacite. La mthodologie REXAO permet galement dexpliciter les expriences et connaissance tacites. Dans le formalisme, les raisons daction des acteurs (le pourquoi et le comment) mritent une attention particulire. En plus, les actions alternatives possibles ou hypothtiques des acteurs jai fait cette action mais on aurait pu faire autrement sont prises en compte dans la dmarche REXAO et lors de la phase de recueil des donnes. En conclusion, lapproche REXAO est inspire de la mthode REX, elle est considre comme un complment de cette approche. En effet, dans le cas dun vnement qui ne se laisse pas rsumer un couple action rponse , REXAO permet de formaliser la dynamique du droulement de lvnement avec un accent sur la formalisation des connaissances tacites des acteurs.
3.4.3. Capitalisation de lexprience

Lorsque lon veut mmoriser lexprience de gestion daccidents ou de crises, la premire mthode gnralement utilise consiste formaliser chaque accident comme une entit lmentaire. C' est lapproche choisie dans la plupart des bases de donnes daccidents, car elle est efficace pour un usage statistique et pour tablir une pidmiologie des accidents. Les bases de donnes qui sont constitues sont le plus souvent usage statistique et leur structure est adapte cet usage. En revanche, elle prsente linconvnient de faire perdre une information importante : le droulement des vnements, lenchanement et la justification des dcisions. La mmoire base de cas est trs performante pour des problmes compliqus et techniques, par exemple un systme base de raisonnement partir de cas a t utilis dans le cadre dune thse sur loptimisation et contrle du procd dinjection des thermoplastiques [Toitgans, 2000]. Par contre pour des problmes complexes, par exemple li la nature biologique, humaine ou organisationnelle, cette approche prsente certaines limites. Cest une mthode qui aide trouver des solutions applicables un problme pos, souvent de nature technique. Lapproche REXAO est moins ambitieuse quune mmoire base des cas, elle nenvisage pas de dvelopper un systme daide la dcision qui va proposer des solutions toutes faites pour des problmes poss, elle fait seulement partager lexprience par lanalyse de certains cas en donnant le pourquoi (lanalyse du problme et lexplication du choix de solution) et le comment (comment la solution choisie est applique dans la pratique). Elle donne aux acteurs un moyen de prendre du recul de leurs actions. Les donnes du retour dexprience ainsi formalises peuvent tre stockes dans une base de donnes qui sert de capitalisation et de partage de lexprience et comme outil de formation. Le tableau 1 prsente un rsum et une comparaison des trois approches.

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

Tableau 3.1 : Tableau rcapitulatif. Mmoire base de cas Objectifs Rutiliser la connaissance dans une situation particulire pour un problme particulier Problmes compliqus95 Approche REXAO Prendre du recul des activits Capitalisation et partage de lexprience Problmes complexes (biologique, organisationnelle) Problmes compliqus REX Rutiliser la connaissance sur un sujet

Approche globale

Formalisme

Contexte / Action / Effet

Contexte / Analyse / Contexte / Action / Effet Action (+comment) / Effet

Point de dpart

Question pose

Effet temporel : question pas pose au dbut

Un thme

Type danalyse

Pour une certaine classe de problmes techniques

Analyser des problmes Pour capitaliser les lis des facteurs humains connaissances dune et organisationnels lors de organisation la gestion dune crise

CONCLUSION DU TROISIEME CHAPITRE

Ce troisime chapitre traite du retour dexprience et est organis en trois sections. La premire section a dcrit le retour dexprience en gnral et a clair sa position dans la gestion des connaissances. Des exemples de retour dexprience et des bases de donnes ont t voqus. La section deux avance trois approches intressantes pour ce travail de thse qui ont t plus approfondies. La troisime section de ce chapitre a analys le retour dexprience la lumire de lorganisation apprenante. Cette dernire partie a situ le retour dexprience par rapport au domaine des risques, a dfini son rle dans lorganisation apprenante et a dcrit le retour dexprience existant dans lorganisation tudie.

Le complexe ne doit surtout pas tre confondu avec le compliqu, mme quand ce dernier devient trs sophistiqu. En ce sens, est rput complexe ce qui n'est absolument pas rductible en termes d'analytique cartsienne ; est compliqu ce qui peut toujours tre dbrouill, rduit ultrieurement par dcomposition.

95

135

Chapitre 3

Ce chapitre a clarifi le concept du retour dexprience, montr son apport souhaitable la problmatique de cette thse et dgag les premiers lments concrets suite la prsentation de trois approches. Le retour dexprience a t mis en relation avec la gestion des connaissances et avec le concept de base de donnes, sans pour autant aller trop loin dans ces disciplines. Sans doute, lors de la continuation de ce travail de thse, une tude approfondie sera ncessaire. La figure 3.9 reprsente le modle dapprentissage individuel de Giordan du chapitre deux [Giordan 1998], ici en intgrant les concepts retour dexprience et base de donnes . On peut esprer raliser ainsi un apprentissage au niveau individuel et galement et surtout au niveau de lorganisation.

Intention

Mtacognition

Comprendre

Mmoriser

Mobiliser

Identifier et analyser : Retour dexprience

Base de donnes

Pour amliorer Boucle damlioration et de progrs

Figure 3.9 : Un processus dapprentissage (daprs [Giordan 1998])

En conclusion, la ralisation dun retour dexprience est dordre technique (savoir agir), dordre culturel (vouloir agir) et aussi dordre organisationnel (pouvoir agir). Les aspects techniques vont tre abords par la mise au point dune mthodologie de retour dexprience et le dveloppement dune base de donnes. Laspect organisationnel sera ralis avec lintgration du retour dexprience dans la dmarche qualit. Par contre, laspect culturel sera plus difficile aborder, limplication de la hirarchie semble un lment cl. Dautant plus que cet lment culturel est fortement relat avec lexistence mme de lorganisation apprenante. Ces trois premiers chapitres apportent les lments ncessaires pour la modlisation de lorganisation apprenante. Cette modlisation est prsente dans le chapitre suivant, loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation.

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Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

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137

Chapitre 3

[Gilbert, 2001] Gilbert C. Retours dexprience : le poids des contraintes. Annales des Mines Responsabilit & Environnement : recherches dbats actions. N 22 avril 2001. [Giordan 1998] Giordan A. Apprendre ! Belin, 1998. [Kervern, 1998] Kervern G.Y. Une perspective historique sur les sciences du danger : les cindyniques. Introduction aux Cindyniques pp 79-89, ditions ESKA, 1998. [Kolb, 1984] Kolb D. Experiental Learning : experience as the source of learning and development. Prentice Hall, 1984. [Lannoy, 1994] Lannoy A., Procaccia H. Mthodes avances danalyse des bases de donnes du retour dexprience industriel. Collection de la direction des Etudes et Recherches dElectricit de France. Ed Eyrolles Paris 1994. [Malvache, 1993] Malvache P., Prieur P. Mastering corporate Experience with the REX Method, Management of Industrial and Corporated Memory. Proceedings of the international symposium on the management of industrial and corporate Knowledge. (ISMICK 95). Compigne. 1993. [Malvache, 1994] Malvache P., Eichenbaum C., Prieur P. La maitrise du retour dexprience avec la mthode REX. Performances humaines et Techniques. N 69, mars-avril, 1994, p 613. [Mansot, 1993] Mansot J. Retour dexprience. Renforcement des moyens du ministre de lenvironnement. Colloque scientifique et technique europen, Verneuil-en-Halatte, Oise, Portes ouvertes INERIS, 26 Octobre 1993. [Moussavi, 1999] Moussavi M. A case-based approach to Knowledge Management. Proc. Of the AAAI99 workshop on Exploring Synergies of Knowledge Management and Casebased Reasoning , juillet 1999, Orlando, AAAI Press Technical Report WS-99-10. [Perron, 1994] Perron L. La rutilisation de connaissances Vers une aide la rutilisation de cas Rapport de recherche INRIA N 2415 1994. [Pfeffer, 1999] Pfeffer J., Sutton R.I. The Knowing-Doing Ga.p Harvard Business School Press, 1999. [Prax, 1997] Prax J.Y., Le guide du knowledge management. Concepts et pratiques du management de la connaissance. 261p. Ed. Dunod 1997. [Schreiber, 1993] Schreiber A.Th., Wielinga B.J., Breuker J.A., editors. KADS: A Principled Approach to Knowledge-Based System Development. volume 11 of Knowledge-Based Systems Book Series. Academic Press, London, 1993. ISBN 0-12-629040-7. [Therien, 1998] Therien M.C. Pragmatisme et modles systmiques pour la comprhension des processus de gestion des feux de fort : apprentissage et exprience lors dvnements complexes, thse de doctorat, Ecole des Mines de Paris, 1998. [Thvenot, 1998] Thvenot D . Le partage des connaissances. Ed. Tec&Doc. 1998

138

Dfinition de lOrganisation Apprenante laide du retour dexprience

[Toitgans, 2000] Toitgans M. Optimisation et contrle du procd dinjection des thermoplastiques : systme daide au reglage dune presse injecter. Thse de doctorat. Ecole des Mines de Paris. 2000. [Vogel, 1988] Vogel C. Gnie Cognitif. Masson. 1988. [Wybo, 1998a] Wybo J.L. Introduction aux Cindyniques. ditions ESKA, Paris, 1998. [Wybo, 1998b] Wybo J.L. FMIS : a decision support system for forest fire prevention and fighting. IEEE Transactions on Engeneering Management, Vol 45, N 2, May 1998.

139

Partie II

Partie II : La mise en uvre oprationnelle

141

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Chapitre 4 : Mise en uvre oprationnelle de lOrganisation Apprenante par le retour dexprience : dmarche de modlisation
I know what I want but I just dont know How to, go about gettin it Manic Depression Jimi Hendrix

INTRODUCTION DU QUATRIEME CHAPITRE

Ce chapitre quatre est le cur de la thse. Les trois premiers chapitres ont prsent le systme, la problmatique et ils ont apport des concepts thoriques dimportance pour ce travail, lapprentissage et le retour dexprience. Ce chapitre prsente partir de ces lments, la modlisation de lO.A. pour lorganisation de la gestion de la scurit sanitaire des aliments. Il dcrit et met en forme les apports de la thse la problmatique gnrale de la gestion de la scurit sanitaire des aliments. Dans la premire section, un rappel de la modlisation est fait avec une prsentation de quelques mthodes, la dfinition des attentes gnrales et spcifiques de la modlisation faite dans ce travail. La dmarche de modlisation est discute. Cette dmarche de modlisation rsume schmatiquement le manuscrit, chaque phase de modlisation correspond une partie. Elle est loutil de dialogue de ce travail avec le lecteur. La deuxime section de ce chapitre traite les mthodes danalyse du systme, la collecte documentaire, lobservation, les entretiens semi-directifs et la participation des activits comme par exemple des inspections dtablissements. La troisime et dernire section prsente la formalisation de la connaissance en vue de la modlisation de lOrganisation Apprenante. Elle dcrit le dveloppement dun retour dexprience, fond sur des concepts thoriques prsents dans les chapitres prcdents. Une perspective de couplage dune mthode danalyse des risques est enfin dveloppe.

143

Chapitre 4

1.

PRESENTATION DE LA DEMARCHE GENERALE DE MODELISATION

Le modle dOrganisation Apprenante de cette thse a t conu en suivant une dmarche de modlisation. Cette premire section du quatrime chapitre prsente la dmarche de modlisation suivie, avec comme premier point, un rappel sur la modlisation en gnral. Dans ces travaux, les lments apports par luvre de Bernard Walliser Systmes et Modles ont t les fondements de la modlisation dveloppe. 1.1. Rappel sur la modlisation

Cette partie sinterroge sur la nature dun modle et dune modlisation. Des mthodes, des dmarches et des outils sont prsents.
1.1.1.
1.1.1.1.

Que ce quune modlisation, un modle ?


Dfinition

Dans sa dfinition la plus large, la notion de modle recouvre toute reprsentation dun systme rel, quelle soit mentale ou physique, exprime sous forme verbale, graphique ou mathmatique [Walliser, 1977]. Le Moigne prsente dans le tableau 1 les interprtations pistmologiques de la notion de modle, dans un double rfrentiel pistmologique (la thorie de la connaissance Objet et Projet) et mthodologique (Analyse par raisonnement hypothtico-dductif exprimental et Conception par raisonnement axiomatico-inductif pragmatique) [Le Moigne, 1987]. Les deux thories de la connaissance sont le paradigme du positivisme et le paradigme du constructivisme [Le Moigne, 1987]: Le paradigme de lUnivers Cabl, qui de Newton Laplace par Einstein R. Thom, a domin pendant deux sicles la thorie de la Connaissance en Occident donne la connaissance le statut dune donne, prexistante lintervention cognitive, explication objective des effets que nous percevons par des causes que nous dcouvrons. Le paradigme de lUnivers Construit, qui se forge depuis Archimde contestant Aristote, de Lonard de Vinci, G.B. Vico, de P. Valry G. Bachelard, de J. Piaget H.A. Simon et E. Morin, donne la connaissance le statut dune construction cognitive, reprsentation projective (ou intentionnelle) des comportements que nous percevons rfrs des finalits que nous inventons.

Les deux mthodes de modlisation sont lanalyse (hypothtico-dductif exprimental) et la conception (axiomatico-inductif pragmatique).

144

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Tableau 4.1 : les interprtations pistmologiques de la notion de modle [Le Moigne, 1987]

Thories de la Connaissance Paradigme Connaissance - Objet Par Analyse (Hypothtico-dductif exprimental) Par Conception (axiomatico-inductif pragmatique) Modle EXPLICATION Modle COMPREHENSION Paradigme Connaissance Projet Modle INTERPRETATION Modle REPRESENTATION OPERATOIRE

Mthodes de modlisation

Le Moigne [1987] conclut que pour les sciences douces96 en complexifiant lentendement de la notion de modle - reprsentation la fois projet et objet de connaissance, aucun des acquis des sciences dures ne sera perdu. Les sciences dures et les sciences douces ont de larges champs possibles dexplorations fcondes. Au lieu dimposer aux modles la charge dune explication de lunivers, ils peuvent tre construits et lgitims soit comme modles de comprhension, soit comme des instruments dintelligibilit, soit enfin comme des reprsentations opratoires, qui peuvent servir faire.
1.1.1.2. Typologies de modles

Si Le Moigne [1987] donne des typologies pistmologiques des modles, Walliser [Walliser, 1977] propose des typologies pragmatiques. Il dfinit des modles cognitifs (explicatif, descriptif), des modles prvisionnels (simulation, prvision), des modles dcisionnels (dcision, optimisation) et des modles normatifs (prscriptif, constructif). Ces types de modles seront repris ultrieurement dans ce travail. Un modle cognitif a pour fonction de fournir une reprsentation plus ou moins conforme dun systme existant, de mettre en vidence certaines de ses proprits et permettant ventuellement den dduire dautres (modle explicatif). On peut citer des modles graphiques rendant compte des structures formelles de lorganisation. (les organigrammes fournis en annexe de cette thse). Un modle prvisionnel a pour fonction, partir de la connaissance dun systme dans les situations donnes, dinfrer son comportement dans des situations non encore observes. On peut faire des expriences-pilotes pour prvoir les effets possibles dune rforme organisationnelle. Un exemple dans lorganisation tudie est lapproche utilise pour lassurance qualit. Celle-ci a t introduite dans quelques DDSV volontaires pour prvoir les effets de cette rforme. Ensuite, la qualit a t gnralise toute lorganisation. Un modle dcisionnel a pour fonction de fournir un dcideur des informations lui permettant dclairer une dcision visant modifier le systme. Une base de donnes de cas dalertes sanitaires avec un moteur de recherche apportant des informations aux acteurs pour prendre une dcision pendant une gestion dalerte sanitaire particulire est un exemple. Un modle normatif a pour fonction de fournir une reprsentation plus ou moins idale dun systme crer, mettant en vidence certaines de ses proprits
Larticle dont est tir cette conclusion tait publi dans Confrontations psychologiques .

96

145

Chapitre 4

souhaitables (modle prscriptif). Les procdures qui organisent la gestion des alertes sanitaires pour les DDSV sont une illustration dun modle normatif. Les modles dvelopps dans ce chapitre sont un modle cognitif et un modle normatif.
1.1.2.
1.1.2.1.

Quelles mthodes, quelles dmarches, quels outils ?


Les phases de modlisation

Selon Walliser, tout modle M peut tre considr comme un mdiateur entre un champ thorique dont il est une interprtation (qui engendre une problmatique dinterprtation) et un champ empirique dont il est une synthse (ce qui emmne une problmatique de validation). La figure 4.1 permet de rendre compte de la construction et de lamlioration progressive dun modle particulier. Il comporte quatre phases avec un point de dpart arbitraire : La phase dductive consiste faire driver dun modle thorique pralable un modle empirique, contenant aussi bien des variables observables que non observables, et donc susceptible dtre test, soit dans ses hypothses, soit dans ses conclusions. La phase prvisionnelle consiste, partir dun modle hypothtique prcdent, imaginer des expriences permettant de le tester, la prvision pouvant tre aussi bien une prdiction (assertion quun vnement va se produire) quune rtrodiction (assertion quun vnement sest produit). La phase descriptive consiste intgrer les observations dans un modle empirique nouveau ou dans un modle prexistant, les hypothses faites sur les paramtres tant ou non confirmes ou inversement, la valeur des paramtres tant calcule. La phase inductive consiste analyser les carts entre le modle hypothtique et le modle confirm et en induire, en tenant compte dautres modles empiriques et en tirer les modifications apporter au modle thorique pralable ou la structure dun modle thorique nouveau.
CHAMP THEORIQUE induction Axiomatisation dduction formalisation

MODELE CONFIRME

MODELE HYPOTHETIQUE exprimentation

description

Manupilation CHAMP EMPIRIQUE

prvision

Figure 4.1: La dynamique de la modlisation [Walliser, 1977]

146

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

1.1.2.2.

La dmarche de modlisation de cette thse

La dmarche de modlisation utilise dans ce travail, est une interprtation de la dmarche de A. Pav [Pav, 1990] pour la modlisation mathmatique dun systme, prsente par Guarnieri [Guarnieri, 1995]. Le schma de Pav a t repris et adapt afin de reprsenter cette dmarche. Lobservation de la figure 4.2 conduit aux considrations suivantes : Au centre de la figure sont reprsentes les tapes principales de llaboration dun modle : lanalyse du systme, la formalisation conduisant un modle, la validation qui permet de vrifier une ou plusieurs hypothses.

Pour la modlisation de lorganisation apprenante, la mme dmarche va tre suivie, le modle propos dans ce travail est un modle normatif.
Objectifs de la modlisation

Connaissances a priori

Analyse du systme

Exprimentation

Rvaluation des objectifs

Liste des variables dtats, daction. Types et proprits des donnes. Relations entre variables

Interprtation

Formalisation

Science des organisations, sociologie, microbiologie, Chimie,

Modle normatif

Usages

Validation

Figure 4.2 : Dmarche de modlisation dun systme, adaptation daprs A. Pav [Guarnieri, 1995] 1.1.2.3. Les outils de modlisation

Selon Walliser [Walliser, 1977] les outils sinsrent dans le cycle de la figure 4.1 et sont quatre niveaux ; les instruments pour recueillir les informations (exemple les organes de sens, les instruments de mesure), les techniques pour mobiliser et traiter des donnes (exemple les statistiques), les mthodes et les problmatiques qui traduisent les principes dapproche a priori (figure 4.3).

147

Chapitre 4

Problmatiques

CHAMP THEORIQUE Mthodes dextension MODELE

Mthodes de projection

MODELE

Techniques de traitement des donnes

CHAMP EMPIRIQUE Instruments de recueil des donnes Figure 4.3 : les outils de la modlisation

Techniques de mobilisation des donnes

Concernant les deux types de modles utiliss dans ce travail de thse, Walliser [Walliser, 1977] propose cinq phases dans la construction dun modle cognitif ; la dlimitation et la structuration du modle ; le recensement des variables et des relations ; la mise en cohrence des relations ; lestimation des variables et des relations ; les tests du modle. Pour un modle normatif il prconise les tapes suivantes ; la conception du systme ; la dfinition des modules et liaisons ; lorganisation dun systme ; loptimisation dun systme ; les tests du modle.
1.1.2.4. Simulation sur modle

Un modle qui a une fonction cognitive face un systme donn peut avoir une fonction normative pour un autre systme (figure 4.4). Les modifications qui sont apportes au modle cognitif pour le transformer en modle normatif sont obtenues en simulant les effets de ces modifications et en les confrontant aux objectifs poursuivis (fonction prvisionnelle et dcisionnelle) [Walliser, 1977]. Cette dmarche sera ensuite utilise dans le dveloppement de la mthodologie de retour dexprience.
Normes Simulation sur modle Modle cognitif Modle normatif

Systme 1

Systme 2 Figure 4.4 : Processus de transposition

1.2.

Quelles sont les attentes vis vis des modles?

Aprs ce survol des notions les plus importantes pour la dmarche de modlisation de ce travail, les attentes vis vis de cette modlisation sont analyses. A partir des attentes gnrales dun modle, en intgrant les objectifs de cette thse, une attente en forme de caractrisation pragmatique des modles est prsente.

148

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

1.2.1.

Les attentes gnrales dun modle

Tout modle a pour objet de simuler le comportement dun systme selon certains objectifs et compte tenu de certains moyens. Il peut ainsi servir de support tant la connaissance de lobjet par le sujet qu laction du sujet sur lobjet [Walliser, 1977] (voir aussi 3.2.4.). Il met en jeu trois types de rles sociaux : les constructeurs du modle (lauteur de cette thse), les utilisateurs du modle (dpendant du modle spcifique, lauteur de cette thse et les agents dinspection) et les acteurs ventuels du systme dcrit (les inspecteurs).
1.2.2. Les attentes par rapport aux objectifs

Lobjectif de cette thse est le dveloppement dune organisation apprenante pour les services de contrle sanitaire des aliments de lEtat, plus particulirement, le Ministre de lAgriculture. Pour cela, il sagit de dvelopper un retour dexprience afin de transformer par lutilisation de ce dernier, lorganisation en place en une organisation apprenante. Pour satisfaire ces objectifs, deux modlisations des niveaux diffrents seront ncessaires.
1.2.2.1. Modlisation en deux niveaux

Pour le travail de cette thse, deux modlisations principales sont ncessaires. Une premire modlisation concerne lO.A., pour laquelle un modle normatif a t dvelopp. Une seconde modlisation concerne le retour dexprience, dans lequel un modle cognitif et un modle normatif sont dvelopps. Lanalyse du systme dans le premier chapitre peut tre considre aussi comme une modlisation descriptive de lexistant. Trois modlisations ont ainsi t ralises (figure 4.5).
Modle normatif de lO.A. Modle cognitif descriptif Mthode de modlisation cognitive: le retour dexprience

Figure 4.5 : les modles construits dans la thse 1.2.2.2. Objectif du modle de lO.A.

Lobjectif de ce travail de thse est la mise en place dune O.A. pour notre organisation. Cette mise en place est aide par le dveloppement dun modle de lO.A. souhaite. Le rle de ce modle normatif [Walliser, 1977] ou modle de reprsentation opratoire [Le Moigne, 1987] est de fournir une reprsentation plus ou moins idale du systme crer, mettant en vidence certaines de ses proprits souhaitables. Cette premire modlisation est un niveau trs gnral. Elle est prsente dans le point 3.1. de ce chapitre.
1.2.2.3. Objectif de la modlisation du retour dexprience

Le dveloppement dun formalisme de retour dexprience est la partie la plus importante du dveloppement du modle normatif de lO.A. Elle reprsente le cur de lO.A. Ce formalisme de retour dexprience est son tour une mthode de modlisation de son objet dexprience. Dans ce cas, le retour dexprience est une modlisation dune gestion dalerte sanitaire par les DDSV. Cette modlisation est cognitive, avec pour objectif de fournir une reprsentation de la gestion dalerte, mettant en vidence certaines de ses proprits et

149

Chapitre 4

permettant ventuellement den dduire dautres pour favoriser lapprentissage. Elle est prsente dans le point 3.2. de ce chapitre. 1.3. Prsentation de la dmarche gnrale de modlisation

Loutil de dialogue de cette thse est la modlisation utilise pour transformer lorganisation en une organisation apprenante. Cette modlisation est fonde sur la dmarche de A. Pav et adapte [Pav, 1990] (figure 4.2) pour la modlisation dun systme, prsente par Guarnieri [Guarnieri, 1995]. La structure de ce manuscrit de thse est donc schmatise par la modlisation prsente dans la figure 4.6. Les phases encadres en gris sont ralises dans cette thse, les autres sont encore raliser ou prsentent des perspectives de travail. Les diffrentes tapes de la modlisation et leur place dans ce manuscrit de thse sont rsumes dans le tableau 4.2. Pour cette modlisation, en premier lieu, des objectifs ont t fixs. Lobjectif principal est la transformation de lorganisation en une organisation apprenante. Pour raliser cet objectif, une analyse du systme et de son organisation est faite. Cette analyse est ralise avec laide des mthodes de la recherche-intervention [David, 2000]. Lanalyse dgage des caractristiques du systme qui seront utilises ensuite pour la formalisation du modle. Les pistes possibles damlioration de lapprentissage en vues, avec les donnes recueillies sur le systme et les concepts thoriques sont examins. La formalisation du modle est faite partir de concepts clefs, les mthodes dapprentissage, lorganisation apprenante et lapprentissage organisationnel, le retour dexprience, prsents dans les chapitres prcdents. Le retour dexprience est retenu pour constituer le cur du modle. Avec lapport des concepts thoriques, une formalisation est faite pour construire le systme dorganisation apprenante face aux risques dans le cadre de la gestion des alertes sanitaires. Une mthode de retour dexprience avec une ouverture vers une mthode danalyse de risques est propose. La formalisation concrte par la conception de bases de donnes pour mmoriser, partager et rutiliser la connaissance et les donnes, puis les intgrer dans un outil de gestion, est soumise une exprimentation. Les rsultats de cette exprimentation sont interprts, ils donnent lieu des nouvelles connaissances sur le systme qui permettent dajuster le modle.
Reformulation Objectifs

Connaissances

Analyse

Recherche-intervention

Interprtation

Caractristiques et variables

Formalisation

Concepts

Exprimentation Usage Validation

Figure 4.6 : Dmarche de modlisation dun systme.

150

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Les tapes de la modlisation constituent les chapitres de ce manuscrit, les rfrences sont donnes dans le tableau 4.2.
Tableau 4.2 : Les diffrentes tapes de la modlisation dans le manuscrit

Etape

Description Cette phase identifie les objectifs du travail de modlisation.

Chapitre De lide de la thse Chapitre 1 - 3.3.3. Chapitre 2 - 2.1.2. Chapitre 2 - Conclusion

Objectifs

Analyse

Cette phase investie et dtaille lobjet Chapitre 1 dtude, ici lorganisation du contrle sanitaire, selon des objectifs.

Recherche-intervention Cest la mthodologie utilise pour lanalyse de lorganisation.

De lide de la thse

Caractristiques et variables

Les caractristiques et les variables sont des lments prendre en compte dans la formalisation et la construction du modle.

Chapitre 4 - 2. Chapitre 1 Chapitre 2 - 2.3. Chapitre 5 - 2.1.

Concepts

Prsentation des concepts thoriques Chapitre 2 qui sont utiliss dans la modlisation. Chapitre 3 Chapitre 4 - 1.

Formalisation

Etape cl de la modlisation. Dans Chapitre 4 - 3. cette tape, le modle est construit Chapitre5 -1.2. partir de tous les lments prcdents. Chapitre 5 - 2.

Exprimentation, Ncessaires pour affiner la interprtation et modlisation. nouvelles connaissances

Chapitre 5 - 3.3.

151

Chapitre 4

1.3.1.

Rsum de la modlisation

La figure 4.7 schmatise la modlisation en quatre parties, en prsentant le retour dexprience individuel comme le dbut de la dmarche. Les points seront dvelopps dans le dtail plus loin dans ce chapitre. La premire partie est le retour dexprience individuel qui est partag au sein dune DDSV. Le modle utilis dans la figure est celui de Malvache [Malvache, 1994], lactivit dune DDSV gnre de lexprience individuelle qui est transform en savoir-faire lequel est rutilis dans lactivit qui gnre de la nouvelle exprience. Dans le chapitre trois, le retour dexprience a t analys en gnral et le cycle du retour dexprience individuelle a t prsent. La deuxime partie du schma prsente la mthodologie dveloppe dans ce travail de thse qui formalise le retour dexprience et qui fournit le modle cognitif. Ce modle cognitif est compos de cycles lmentaires et des vnements redouts. Ce modle fera lobjet du point 3.2. de ce chapitre o il sera dvelopp en dtail. A partir de ce modle cognitif, une double simulation est faite. Cette simulation est la troisime partie du schma. Elle consiste en une simulation pour retrouver des cycles hypothtiques et une simulation qui est une analyse des risques partir des lments vnements redouts . La simulation donne lieu un modle normatif, quatrime partie dans le schma, ce modle normatif contient des renseignements et ventuellement des nouvelles mesures prendre pour les gestions dalertes sanitaires futures par les services vtrinaires. Ces nouvelles mesures peuvent se transformer en nouvelles procdures. Dans la suite de ce chapitre, ces quatre parties vont tre dtailles et expliques dans la troisime section, Dveloppement dune mthode de retour dexprience et une analyse de risques . Avant dattaquer cette modlisation, la section deux de ce chapitre quatre, Analyse du systme tudi et dtermination des caractristiques et des variables prsente la dmarche mthodologique danalyse du systme tudi et rappelle les objectifs.

152

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Rutilisation

Savoir faire ACTIVITE DDSV

Exprience individuelle

Retour dexprience

Modle cognitif

Modle normatif Simulation Cycles hypothtiques Renseignements Renseignements

Cycles lmentaires

Evnements redouts

Analyse du risque

Nouvelles mesures

Evnements redouts description causes barrires de prvention consquences barrires de protection

Figure 4.7 : La modlisation dune gestion dalerte sanitaire.

153

Chapitre 4

2.

ANALYSE DU SYSTEME ETUDIE ET DETERMINATION DES CARACTERISTIQUES ET DES VARIABLES

Les rsultats de lanalyse du systme ont t prsents principalement dans le premier chapitre. Dans ce point, les mthodes utilises pour ce travail sont prsentes. Ces mthodes sont la collecte documentaire, lobservation, lentretien semi-directif et la participation des activits, principalement des inspections dtablissements. 2.1. Les mthodes danalyse

Dans cette partie qui prsente les mthodes danalyse, le point de vue de Bachelard est considrer. Il ny a pas de description qui nengage de point de vue, toute reprsentation est une construction [Bachelard, 1934]. Effectivement, toute la phase danalyse qui sest droule sur le terrain est une construction trs subjective de lauteur.
2.1.1. La collecte documentaire

La collecte documentaire a commenc au mme moment que le sjour dobservation de six mois dans lorganisation de mai novembre 2000. Les sources de documentation et de linformation sur le sujet sont des documents propres lorganisation (rglementations, procdures qualit, brochures,). Lexploration du systme informatique et des bases de donnes associes fournissaient galement des donnes sur le systme observ comme des articles dans des revues spcialises.
2.1.2. Observation

Le sjour dobservation de six mois dans lorganisation sest droul en 2000 et principalement dans la DDSV des Alpes Maritimes et ceci sans une connaissance pralable de son fonctionnement ni de son rle. Ceci a permis de faire cette observation sans ides prconues ni prjugs. La prsence dans lorganisation occasionnait une imprgnation : lobservateur devient partie prenante de la population quil observe. Le grand danger de cette approche est de ne pas prendre le recul ncessaire pour fournir une analyse objective, dans la mesure du possible, vu laffirmation de Bachelard. Cette relation avec le terrain comporte toujours une manipulation double sens, lobservateur est galement observ et souvent aperu comme un contrleur, comme un informateur de la hirarchie, parfois le mot flicage tait utilis par les acteurs. Certaines personnes observes deviennent des informateurs qui deviennent les sources privilgies dinformation mais qui parfois essayent de faire passer certains messages dans lintrt de leur groupe. Lobservateur doit faire attention ne pas se faire manipuler. Le fait de passer plusieurs mois en continu dans lorganisation en participant toutes les activits (voir 2.1.4.) permet de sintgrer dans lorganisation et favorise des observations opportunistes. Si lhypothse de base est que lapprentissage sur les risques est plus objectif en analysant les situations normales , le fait de passer une longue priode de fonctionnement quotidien et normal dans lorganisation est trs intressant. Le problme en analyse post-accidentelle est que le droulement est connu, donc le regard biais. Voir la DDSV en action quotidiennement permet davoir une ide fidle de sa faon de travailler. Les observations se sont droules principalement dans une DDSV particulire mais de courtes semaines dobservation dans dautres DDSV ont eu lieu aussi. Nanmoins, une semaine est relativement courte pour faire connaissance avec les inspecteurs et gagner leur

154

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

confiance. Les inspecteurs ont parfois fait allusion au fait quils se sentaient inspects euxmmes. A Paris, au Ministre de lAgriculture au sein de la DGAl, des observations du fonctionnement et de lorganisation du bureau des alertes sanitaires ont galement eu lieu.
2.1.3. Les entretiens semi-directifs

Selon Combessie [Combessie, 2003] lentretien semi-directif diffre de lentretien nondirectif dans la mesure o lenquteur choisit et annonce au pralable le thme ou les thmes et quil dispose dun guide dentretien. Ce guide est un mmento ou un pense-bte qui est rdig avant lentretien et qui comporte la liste des thmes ou des aspects des thmes qui devront avoir t abords avant la fin de lentretien. Parfois ces entretiens ont lieu lors dune observation dune activit. Il est intressant de prendre des notes ou denregistrer lentretien, mais ces enregistrements (notes, enregistreur) pris pendant lentretien ou lobservation peuvent donner une impression denqute policire et le cas chant, perturbent lactivit observe. Les personnes interviewes, parfois plusieurs reprises, dans diffrents contextes et de dures diffrentes ont t :
2.1.4.

Directeur DDSV (DDSV 06, 13, 72, 31) Chef de service Hygine Alimentaire (DDSV 06, 83, 13, 72, 31) Chef de service Sant Animale (DDSV 06) Inspecteurs vtrinaires (DDSV 06, 83, 13, 72, 31) Inspecteurs techniciens (DDSV 06, 83, 13, 72, 31) Responsable Assurance Qualit (DDSV 06 et 31) Responsable informatique (DDSV 06) Chef de bureau du bureau des alertes (DGAl 75) Agents du bureau des alertes (DGAl 75)

La participation des activits

La participation des activits se prsente dans le cadre de lobservation. Les activits concernent principalement les inspections des tablissements, la prsence lors des runions du service hygine alimentaire, la prsence lors des runions la DDSV avec des responsables dtablissements importants, la prsence lors des runions avec les autres services dconcentres (DDASS, DDCGRF). La plus grande partie a t effectue lors du sjour de six mois au sein de la DDSV 06. Lors de ce sjour, la participation toutes les activits dune DDSV a permis de comprendre le fonctionnement du service. Une semaine de prsence dans les DDSV 72, 13 et 31 a galement donn loccasion de participer des activits. Pendant les inspections des tablissements, le statut de stagiaire tait attribu lobservateur. Les autres participations des runions inter-DDSV, runions avec des entreprises, runions interservices (DDSV, DDCCRF, DDASS) et formations taient plutt passives. Lors des gestions dalerte, la participation tait galement passive, se limitant en questions, remarques ou suggestions de la part de lobservateur. 2.2. Lanalyse, les caractristiques et les variables dgages

Suite cette analyse de lobjet dtude, qui sest droule dans le cadre de la rechercheintervention, des caractristiques et variables ont pu en tre dgages. Ceci a conduit la description de lexistant, prsente dans le premier chapitre. Dans le paragraphe suivant, un modle normatif de lOrganisation Apprenante va tre prsent partir du modle descriptif et des concepts thoriques prsents dans les chapitres deux et trois. Ces deux chapitres ont approfondi les concepts de lOrganisation Apprenante

155

Chapitre 4

dans le chapitre deux et de la mise en place de cette Organisation Apprenante par le retour dexprience. En consquence, le modle normatif sera principalement ax sur le dveloppement dune mthodologie de retour dexprience. Cette mthodologie de retour dexprience permet aux acteurs du systme de modliser une gestion dalerte sanitaire particulire en un modle cognitif afin den tirer plus de renseignements, dapprendre individuellement et dapprendre ensemble. 2.3. Formalisation de la connaissance en vue de loprationalisation de lOrganisation Apprenante

Cette partie est lintroduction la construction du modle. Elle fait un rappel de la problmatique et des concepts thoriques. Les concepts thoriques ont t prsents dans les chapitres un, deux et trois. Le premier chapitre traitait de lorganisation en place et apportait la problmatique. Le deuxime chapitre prsentait lorganisation apprenante avec toutes ses facettes pour en dgager des caractristiques afin de modliser lO.A. du systme analyse. Le troisime chapitre examinait le retour dexprience avec lobjectif de faire du retour dexprience le cur de lO.A. Les concepts clefs sont prsents dans les points suivants.
2.3.1. Une organisation qui a besoin dun apprentissage

Le systme global avec ses acteurs a t prsent dans le premier chapitre et la DGAl et les DDSV ont t mis en avant. En particulier, la gestion des alertes sanitaires par ces organisations a t analyse. Les dangers lis lalimentation et les moyens de les prvenir ont t passs en revue. Les accents ont t mis sur les dangers sanitaires et les dangers de la responsabilit des acteurs vis--vis de la survenue dune contamination dune denre ou dune toxi-infection alimentaire. Des crises et alertes rcentes ont galement t analyses et leurs rpercussions sur le systme traites. Certains dysfonctionnements organisationnels dans le systme ont t constats. Suite la constatation de ces dysfonctionnements et aux questionnements prcdents, lhypothse dun manque dune structure apprenante peut tre envisage comme cause profonde. La mise en place de boucles dapprentissage ou damlioration et de boucles de progrs semble la premire tape ncessaire vers une solution des problmes cits. Ce manque dapprentissage est constat sur plusieurs niveaux, au niveau individuel (inspecteur contrleur), au niveau de la DDSV et au niveau de lensemble DGAl DDSV. Ceci emmne donc vers la question cl de la thse : En quoi lapprentissage peut-il prsenter une piste de solution ces dysfonctionnements ? Une rponse se prsente dans lhypothse que cet apprentissage fait office dvaluation de lorganisation et donne les lments pour lamlioration de cette organisation. Dune part, la boucle dapprentissage dsigne lobjectif du modle dorganisation : un processus dapprentissage permanent dans lorganisation. La boucle dapprentissage renvoie donc un processus dans le fonctionnement de lorganisation en tant quvolution ou amlioration des capacits dadaptation dune entit son environnement. Dautre part, la boucle de progrs renvoie une modification de la structure de lorganisation dfinie comme un systme. Le principe de la boucle de progrs est de structurer lorganisation ou encore de restructurer lorganisation suite des changements importants de lenvironnement. Pour rpondre plus cette question et partir de ces lments, une voie de solution est propose, la transformation de lorganisation de lacteur principal, la DGAl et ses DDSV, en une vritable Organisation Apprenante [Senge, 1990].

156

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

2.3.2.

Lorganisation apprenante

Le survol de ltat de lart sur lorganisation apprenante a permis de dfinir les caractristiques. En mme temps, la distinction entre lorganisation apprenante et lapprentissage organisationnel est faite ; lorganisation apprenante est un tat de lorganisation, lapprentissage organisationnel un moyen pour parvenir cet tat. Les caractristiques retenues pour lO.A. sont un apprentissage individuel renforc ; expliciter lexprience tacite et les modles de connaissance (les thories dusage) utiliss en insistant sur laspect analyse des actions ; valoriser les acteurs de lorganisation, avoir confiance en soi ; stimuler les processus de partage ; dvelopper un apprentissage en action commun, introduire la pense globale dans le raisonnement des individus ; prendre du recul des actions, se questionner en permanence. Ces caractristiques seront introduites par le biais dun retour dexprience. Cette mthode dapprentissage organisationnel, par le retour dexprience stimule un apprentissage en double boucle [Argyris, 2002] de lorganisation pour parvenir une organisation apprenante dans le systme tudi. Ce retour dexprience dvelopp sera inspir entre autres des 4 phases du modle de lapprentissage de Kolb [Kolb, 1984]. Les concepts de rseaux, du partage, du dialogue sont dvelopps par la gestion des savoirs et la connaissance laide de nouvelles technologies dinformation et de communication (bases de donnes, forum). Il sagit donc dapprendre dans et par lorganisation o le cadre organisationnel et la culture constituent un contexte dlibrment conu pour faciliter et stimuler les dmarches dapprentissage. Pour apprendre, il faut dabord comprendre, ensuite mmoriser et enfin mobiliser, individuellement et en groupe. Le retour dexprience sest avr un moyen dapprentissage organisationnel et une source de connaissance sur le risque.
2.3.3. Le retour dexprience et lobjet de la modlisation : la gestion dune alerte sanitaire

Lobjet du retour dexprience, qui est donc en mme temps le systme modliser, est lalerte sanitaire ou plus prcisment la gestion par les services de contrle du Ministre de lAgriculture dune alerte sanitaire lie lalimentation. La focalisation sur la gestion des alertes sanitaires a paru opportun pour deux raisons. Premirement, ltude de lorganisation de toutes les actions du service public serait trop vaste. Deuximement, la gestion des alertes sanitaires est porteuse de beaucoup dinformation et touche la fois plusieurs facettes du contrle sanitaire. Les alertes sanitaires sont des activits qui donnent un bon chantillonnage de la problmatique de la gestion des risques sanitaires lis lalimentation. Elles touchent laspect inspection, laspect gestion de lurgence, laspect analyse des risques (sanitaires responsabilits). En mme temps, elles peuvent reflter les relations et lorganisation avec les autres acteurs du contrle sanitaire. Et en dernier, ce sont des entits dfinissables dans le temps, ce qui est une caractristique trs intressante pour la capitalisation de linformation. La gestion des alertes sanitaires est donc trs complte comme action reprsentative des services de contrle sanitaire. Comme conclusion, par le souhait dune vue densemble de lorganisation de contrle, la gestion des alertes sanitaires est un objet idal. Ces concepts apportent les lments ncessaires pour la modlisation de lorganisation apprenante. Cette modlisation est prsente dans la partie suivante. Dans la modlisation qui suit, lapproche est volontairement thorique, la mise en uvre pratique avec des exemples concrets est prsente dans le cinquime et dernier chapitre de ce manuscrit.

157

Chapitre 4

3.

DEVELOPPEMENT DUNE METHODE DE RETOUR DEXPERIENCE ET UNE ANALYSE DE RISQUES

Dans cette partie, la construction du modle est prsente. La premire partie dveloppe la mthode de retour dexprience comme une modlisation cognitive. Dans la deuxime partie, la simulation sur ce modle est discute pour enfin prsenter une mthode danalyse de risques fonde sur le retour dexprience dans la troisime partie. 3.1. Dveloppement du modle cognitif de la gestion dune alerte sanitaire : le formalisme du retour dexprience

Pour le dveloppement du formalisme du retour dexprience, le modle cognitif de la gestion dalerte, les modles existants sont dabord analyss.
3.1.1. Les trois approches de la modlisation de lexprience retenues

Trois approches de la modlisation de lexprience sont retenues pour ce travail : le modle dapprentissage fond sur lexprience de Kolb [Kolb, 1984], le cycle du retour dexprience individuelle de Malvache [Malvache, 1994] et la formulation propose par Wybo [Wybo, 1998a] [Wybo, 1998b]. Le cycle du retour dexprience individuelle de Malvache [Malvache, 1994] est prsente dans la figure 4.8. Il recoupe majoritairement le modle dapprentissage fond sur lexprience de Kolb [Kolb, 1984] (figure 4.7). Le cycle de Kolb prsente quatre phases, une phase dexprience concrte qui donne lieu une rflexion et une observation. Ensuite, lindividu fait une conceptualisation abstraite, une synthse de cette exprience et lanalyse qui en dcoule pour enfin utiliser cette connaissance dans une exprimentation active. Le cycle de Malvache part de lactivit de lindividu qui gnre de lexprience. Cette exprience donne lieu une rflexion qui nest pas plus spcifie par Malvache pour transformer lexprience en savoir-faire propre. Ce savoir-faire propre, cette comptence, est ensuite utilis dans et appliqu lactivit de lindividu.

dynamique

Exprience concrte (implication)

imaginatif

Exprimentation active (application) Conceptualisation abstraite (synthse)

Rflexion et observation (analyse)

pratique

analytique

Figure 4.7 : Le modle dapprentissage de Kolb [Kolb, 1984]

158

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

REFLEXION Savoir-faire propre

Exprience

Activit dun individu

Figure 4.8 : Le cycle du retour dexprience individuelle [Malvache, 1994]

Ces deux cycles sont donc trs similaires en ce qui concerne la modlisation de lexprience chez un individu. Une comparaison est prsente plus loin dans cette section. Lors dune gestion dune alerte sanitaire, les inspecteurs parcourent ce cycle dexprience individuellement. Ces deux modles sont des modles explicatifs du processus dapprentissage ou du rle de lexprience chez les individus en gnral. Ces deux cycles sont un niveau global, lactivit dun individu du cycle de Malvache correspond la gestion dalerte dans sa globalit par exemple. La formulation propose par Wybo (figure 4.9), perception du contexte par lindividu, analyse, action et effet est une autre reprsentation de lexprience. Cette formulation modlise des actions un niveau plus dtaill que les deux cycles prcdents. Elle part dune situation particulire, par exemple un moment donn dans une gestion dalerte sanitaire. Une situation i particulire est perue par un acteur. Cette perception de la situation est analyse par lacteur et cette analyse est suivie par une action. Cette action donne lieu un effet qui fait voluer la situation. Leffet de laction est dtach de laction dans la mesure o il peut y avoir un temps de latence entre laction et lapparition dun effet de cette action. Un vnement est compos par plusieurs de ces cycles lmentaires. Cette modlisation a pour vocation de reprsenter le droulement et la dynamique dun vnement particulier. Cest le support dun outil mthodologique pour faire un retour dexprience. La constitution de ce cycle se fait, dans le cas de ce travail, aprs la gestion dalerte, lors dun exercice de retour dexprience. Dans ce cycle de dcision, la reprsentation cyclique est davantage remplace par une volution linaire dune dynamique daction. Un vnement comme une gestion dalerte sanitaire est constitu de plusieurs cycles lmentaires.
P e r c e p tio n d u c o n te x te E sp a c e d u danger A c tio n S itu a tio n i A to m e d e x p r ie n c e E f fe t S itu a tio n i+ 1

A n a l y se E space du dan ger

Figure 4.9 : Latome dexprience : le cycle de dcision [Wybo, 1998a]

Dans la reprsentation de Wybo, la figure 4.9, lhyperespace de danger de Kervern [Kervern, 1995] est prsente. Cet espace de danger est caractrise par les axes pistmiques (modles), tlologiques (finalits), mnsique (donnes), dontologiques (rgles) et axiologiques (valeurs). Cette dmarche originale, soutenue par un ensemble dhypothses descriptives, qui contribuent la formulation dune description dun systme donn, offre un schma

159

Chapitre 4

susceptible den faciliter linterprtation. La dmarche sexplicite par le biais de lhyperespace du danger dont les dimensions permettent lapproche des dissonances ou dficits dcelables entre les reprsentations que se font les acteurs dun systme donn [Guarnieri, 2003]. Par contre, cette dmarche de Kervern nest par la suite plus du tout utilise dans le formalisme de retour dexprience de Wybo, elle figure seulement dans la figure 4.9, ici reprise de [Wybo, 1998a]. Ces similarits entre les modles laissent supposer que le modle le plus ancien, celui de Kolb, a servi comme source dinspiration pour les modles antrieurs. En effet, Kolb a livr avec son modle un travail de conceptualisation important de lexprience et du processus de lapprentissage chez les adultes. Le cycle de Kolb et de Malvache ont pour vocation de conceptualiser le processus dapprentissage ou le processus de lexprience chez lindividu. La formulation de Wybo par contre, a pour vocation de favoriser un retour dexprience.
3.1.2. Comparaison des trois modlisations

Bien que le modle propos par Wybo soit par ses objectifs dune autre nature que les deux autres modles, une comparaison est ici entreprise. En effet, le modle de Wybo est une volution dune situation cindynique97, mais implicitement, il contient une modlisation de lactivit cognitive dun acteur qui gre la situation cindynique (perception du contexte par lacteur analyse par lacteur). Le tableau 4.3 compare pour une activit dans une situation, les trois modlisations de lexprience et de lapprentissage dun individu. Les phases du cycle de Kolb sont utilises comme les phases de rfrence. Lexprience concrte est pour Kolb limplication de lindividu dans une activit, un vnement ou une situation (une gestion dalerte sanitaire). Pour Malvache ceci est reprsent par le flche entre lactivit dun individu et lexprience (grer les alertes sanitaires). Dans le cycle de Wybo la phase de lexprience concrte correspond leffet des actions prcdentes qui donnent la situation. Et cette situation est perue par lindividu. Leffet dune action prcdente et la perception du contexte par lindividu du cycle de Wybo correspondent donc lexprience concrte (la situation un moment donn dans la gestion dalerte sanitaire). Lobservation et la rflexion du cycle de Kolb sont la phase de lexprience - rflexion dans le cycle de Malvache. Il y a correspondance avec la phase de lanalyse de Wybo. La synthse chez Kolb prsente la conceptualisation abstraite et la phase de rflexion savoir-faire propre chez Malvache. Dans lapproche de Wybo cette phase est englobe par la phase analyse . Lexprimentation active est reprsente par Kolb par lapplication , par Malvache par la phase de savoir-faire propre activit , cest dire, lindividu applique le savoir-faire propre son activit. Pour Wybo, cette phase correspond la phase action .

97

Une situation cindynique est une situation porteuse de danger.

160

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Tableau 4.3 : Les cycles dapprentissage, dexprience et de dcision Phases du cycle Kolb [1984] Malvache [1994] Wybo [1998] Effet Exprience concrte Implication Activit - exprience Perception contexte Observation et Rflexion Conceptualisation abstraite Exprimentation active Analyse Exprience rflexion Analyse Synthse Rflexion savoirfaire propre Savoir-faire propre activit Action

Application

En conclusion, lapproche de Kolb et de Malvache sont similaires, les cases dans la figure de Kolb correspondent aux flches de la figure de Malvache. Lapproche de Wybo se diffrencie des deux autres par le regroupement des phases de rflexion et de conceptualisation. Ceci confirme que la modlisation de Kolb est une conceptualisation de lapprentissage de ladulte en gnral et le cycle de lexprience individuelle de Malvache est trs similaire pour conceptualiser lacquisition de lexprience chez lindividu. La modlisation de Wybo se prte mal tre compare aux deux autres modles et ceci est principalement d aux objectifs diffrents des modlisations. Le cycle de Wybo sert avant tout comme outil pour faire du retour dexprience par une reprsentation en quatre phases des moments clefs dun acteur dun vnement particulier. Cest un modle dvolution dune situation cindynique. Wybo [Wybo, 1998a] dclare que Par cette reprsentation, il est possible de structurer la collecte dexprience et surtout de permettre la rutilisation de cette exprience (soit totale, soit limite une priode) des fins pdagogiques ou daide la dcision sur un nouveau problme .
3.1.3. Argumentation du choix du formalisme pour ce travail

Largumentation du choix de lapproche de Wybo pour le travail de cette thse est principalement son aspect pratique pour une utilisation dans un processus de retour dexprience. Si cette modlisation est considre comme une faon de reprsenter le droulement dun vnement par lvolution dune situation cindyniques, le cycle de Wybo na pas comme objectif la conceptualisation de lapprentissage de ladulte. Cette modlisation a, de par sa conception pour le retour dexprience, plus une vocation doutil mthodologique. En effet, le cycle de dcision est conu pour tre utilis pour faire un retour dexprience dun vnement particulier, ici, une gestion dalerte sanitaire et de dcomposer cet vnement en cycles lmentaires traitant des moments particuliers dans cette gestion.

161

Chapitre 4

On peut donc supposer que lensemble des cycles de Wybo qui dcrivent une gestion dalerte sanitaire correspond la phase dexprimentation concrte de Kolb98. Cest un formalisme pour dcrire lexprimentation concrte, lactivit de lindividu pour utiliser le vocabulaire du schma de Malvache. Dans ce point de vue, les autres phases du cycle de Kolb ne sont pas vraiment identifiables dans le cycle de Wybo, la phase analyse dans le cycle de Wybo correspond une mobilisation des savoir-faire antrieurs, gnraux et particuliers de lacteur, applicables la situation perue dans un cycle spcifique. De ce fait, la reprsentation de Wybo est intressante comme formalisme de retour dexprience et dapprentissage pour les individus. Dans le chapitre deux, le cycle de Kolb a t prsent et Kolb soulignait que les individus ne parcouraient pas uniformment ce cycle dapprentissage. Des prfrences pour certaines phases sont identifiables selon des individus, do la classification de lapprentissage des individus en analytique, pratique, dynamique et imaginatif. De ce fait, structurer lexprience concrte dune gestion dalerte va permettre de travailler sur les phases de rflexion et dobservation, ainsi que la conceptualisation abstraite. Plus loin dans ce chapitre, ceci est expliqu par la simulation sur le modle (3.2. et figure 4.12). Cette simulation va permettre lindividu de parcourir le cycle dapprentissage de Kolb et den tirer plus dexprience, dapprendre plus. Les acteurs peuvent ainsi, avec laide de loutil mthodologique, accomplir plus facilement le cycle dexprience de Kolb aprs lvnement. Comme conclusion, lutilisation du formalisme de Wybo comme support dans un retour dexprience fournit un cadre favorable pour aider les individus parcourir compltement le cycle dexprience individuel de Malvache ou le cycle dapprentissage des adultes de Kolb par le travail sur cette reprsentation. Cette dmarche apporte une possibilit de partage de cette exprience entre individus par sa formalisation. Elle permet de dcrire lactivit ou limplication, elle permet aux individus dapprendre davantage, elle permet dinstaurer lorganisation apprenante. Cette reprsentation est donc retenue pour la modlisation dans ce travail.
3.1.4. Le formalisme du modle cognitif

Lobjectif de ce travail est de transformer lorganisation en une organisation apprenante. Lactivit de lorganisation qui va servir de source de connaissances pour lapprentissage est la gestion des alertes sanitaires. Il faut donc modliser cette connaissance afin de pouvoir lexploiter. Cette modlisation consiste en la construction dun modle cognitif pour une gestion dalerte sanitaire particulire. Pour faire la construction de ce modle cognitif, il faut une mthode. Cette mthode va tre construite partir du cycle lmentaire de Wybo. Llment structurel dexprience de la gestion dalerte, le modle cognitif dune gestion dalerte dans ce travail est donc reprsent par le cycle dcisionnel de Wybo. Ce formalisme permet didentifier les moments clefs, en moments distincts. Ces lments dexprience sont nomms atomes dexprience . Ce formalisme permet donc de reprsenter une gestion dalerte comme un enchanement dactions et de moment clefs, et reprsente le modle cognitif dune gestion dalerte en conservant la dynamique de lvnement total. Une alerte spcifique est ainsi modlise et ce modle pourra servir de support dapprentissage pour les acteurs de lorganisation.

Ceci supposant, il y a contradiction avec le tableau 4.3 mais le tableau 4.3 a t construit partir du point de vue de la conceptualisation cognitive de lindividu. Ici, lhypothse est faite que le formalisme de Wybo permet de reprsenter la phase dexprience concrte de lindividu du modle de Kolb.

98

162

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Chaque cycle individuel est fait de quatre parties, une description de la situation, une analyse par lacteur de cette situation, laction de lacteur, puis en dernier, leffet de cette action. Les cycles vnementiels de leur ct prsentent des vnements qui se sont produits sans lintervention de lacteur mais qui ont leur importance dans le droulement global. Ces vnements sont caractriss par des causes et des consquences. Un systme continu, qui est la gestion dalerte, est ainsi reprsent en discontinu avec des ruptures, des mini-crises qui sont les phases de dcision et les vnements. Ce formalisme prsente lavantage de simplifier le partage de la gestion de lalerte ainsi modlise. Comment extraire linformation pertinente de ces moments clefs ? Comment extraire de la connaissance tacite ? Cest dans llaboration de ce modle, le partage et la discussion en groupe qui occasionnent la prise de recul et la vision globale. Lexprience qui est lorigine de la connaissance tacite des inspecteurs est explicite lors de la discussion et de llaboration du modle cognitif. Lors de cette laboration, une attention particulire est porte la phase danalyse. Lacteur est sollicit pour expliquer ses raisons de prise de dcision, mme si ces dernires lui semblent videntes. Cette analyse explicite la connaissance tacite de lacteur et est ainsi formalise pour tre partage. Par contre, le danger de reprsenter des situations complexes avec des mthodes simples et analytiques le modle cognitif est essentiellement analytique avec son dcoupage en moments clefs se trouve dans une perte et une dformation de linformation. Une mthode plus concrte de cette modlisation sera prsente dans le chapitre suivant. 3.2. Cration du modle normatif par simulation

A partir du modle cognitif dune gestion dalerte, un modle normatif peut tre cr. En effet, avec des normes de fonctionnement connus et des simulations sur le modle cognitif un modle normatif pour la gestion dalertes futures peut tre labor. Ce dveloppement dun modle normatif se fait en trois phases, une phase individuelle par lacteur avec la cration des cycles hypothtiques, une phase en groupe avec la discussion sur la gestion dalerte et lextraction des enseignements de cette gestion et une dernire phase, avec une analyse des risques. Ces trois phases peuvent tre nommes, conformment Walliser [Walliser, 1977], des simulations.
3.2.1. Cycles hypothtiques

Les simulations sur le modle cognitif dune gestion dalerte alimentaire peuvent tre faites par lacteur en se demandant Quelles actions et dcisions alternatives taient possibles ? Avec quels effets ? Pourquoi nai-je pas envisag ces actions ? Cette simulation donne des cycles hypothtiques qui rendent galement la connaissance tacite des acteurs explicite et dgage des renseignements qui peuvent servir pour des gestions futures. Ces lments font partie de la transformation du modle cognitif en un modle normatif. Les acteurs ajoutent des cycles hypothtiques au modle cognitif.
3.2.2. Enseignements

Si la phase prcdente se droule individuellement par acteur, lors de la discussion en groupe autour de ce modle cognitif complt avec les cycles hypothtiques, des enseignements et des connaissances sont extraits de la gestion dalerte. Ces informations donnent des suggestions pour des nouvelles normes ou procdures pour la gestion dalertes futures, le modle devient normatif. Le dveloppement du modle normatif est ainsi poursuivi par llaboration des enseignements, des connaissances explicites, des nouvelles normes et pratiques (figure 4.10).
163

Chapitre 4

3.2.3.

Analyse des risques

Sur ce modle cognitif dune gestion dalerte particulire une autre simulation peut tre faite par une analyse du risque. Cette simulation apporte dautres renseignements et dautres informations qui participent la construction du modle normatif pour les gestions futures. Cette analyse du risque est prsente dans le point 3.3.

Modle cognitif

Modle normatif Modle cognitif Simulations

+
Enseignements Connaissances Normes et pratiques valides

Figure 4.10 : Le modle cognitif et le modle normatif.

3.2.4.

Le cycle de modlisation par le retour dexprience : une dmarche de connaissance et daction

Selon Walliser [Walliser, 1977], si les modles cognitif et normatif sont relatifs un mme systme, le modle cognitif devient normatif aprs intgration des modifications que lon dsire apporter au systme et le modle normatif devient cognitif si ces modifications ont effectivement t appliques. Dans le cas de la gestion des alertes sanitaires, le retour dexprience correspond avec lobservation du systme de la figure 4.11 et donne lieu un modle cognitif. Cest la phase de connaissance. Aprs des simulations avec les cycles hypothtiques on obtient un modle normatif. Ce modle normatif permet de faire une action sur le systme, cest dire appliquer les enseignements obtenus sur la gestion de lalerte suivante. Par exemple, lanalyse dune gestion dalerte dans une DDSV a montr linexistence dun suivi daffaire dans le cas dabsence dun inspecteur. Ceci a engendr un retard important dans la gestion dalerte en ce qui concerne la traabilit des produits. Cette observation de cette gestion dalerte par le biais du modle cognitif, la simulation, pour extraire des enseignements, par la discussion en groupe a permis de mettre en place une procdure de suivi de gestion en cas dabsence dun inspecteur. Un autre inspecteur doit ainsi prendre le relais. Cet exemple parat dune trivialit tonnante, mais force est de constater que la DDSV concerne ne stait pas aperue de ce dysfonctionnement organisationnel. Cet exemple illustre la capacit du formalisme de retour dexprience aider les acteurs prendre du recul par rapport aux activits quotidiennes et illustre galement la ncessit de prendre ce recul.

164

Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Simulation sur modle

Modle cognitif

Normes

Modle normatif

Observation du systme

Fonctionnement du systme

Action sur le systme

connaissance

action

Figure 4.11 : Dmarche de connaissance et daction daprs B. Walliser.

La construction de ce modle cognitif est faite par les acteurs ensemble aprs le droulement de la gestion dalerte. Llaboration de ce modle par les acteurs, la simulation et la cration du modle normatif amorce chez eux les deux phases suivantes du cycle de Kolb, lanalyse et la synthse. La prise de recul de la gestion dune alerte sanitaire une fois cette gestion finie, permet de juger les effets des actions de chaque cycle de dcision qui son tour permet une analyse et une synthse de cette exprimentation concrte. Ces lments peuvent tre incorpors dans les modles. La figure 4.12 montre la superposition des actions de la modlisation de ce travail avec le cycle dapprentissage de Kolb [Kolb, 1984].

Reprsent par le modle cognitif


Exprience concrte (implication)

APPLICATION

Exprimentation active (application)

Rflexion et observation (analyse)

SIMULATION

Conceptualisation abstraite (synthse)

Reprsent par le modle normatif Figure 4.12 : Le cycle dapprentissage de Kolb et la simulation.

3.2.5.

Mta-cognition et lapprentissage en double boucle

Cette modlisation de la gestion dune alerte sanitaire par un formalisme de retour dexprience donne lieu un modle cognitif qui devient, aprs simulation, un modle normatif. Dans lorganisation, cette activit de modlisation sera principalement faite par les acteurs eux-mmes (voir chapitre cinq pour la mise en uvre pratique). Lors de cette activit de modlisation, ces acteurs schangent des connaissances, des expriences et prennent du recul sur leur activit et donc, apprennent sur leur activit. Ds lors, ils dveloppent leur mtacognition et un apprentissage en double boucle peut se mettre en place. Andr Giordan [Giordan, 1998] dfinit la mta-cognition comme une signification au savoir labor. Pour
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Chapitre 4

parfaire un apprentissage, il importe que ce dernier prenne conscience de sa structure, de son importance et de ce quon peut en faire. Mme inconsciemment lapprenant situe ses savoirs par rapport son projet. Il les adapte sa propre manire de faire . La prise de recul lors du retour dexprience aide donner une signification au savoir labor, ce retour dveloppe une mta-cognition. Lapprentissage en boucle simple consiste pour lorganisation tre capable de sentir, de suivre et dexplorer des aspects significatifs de son milieu environnant, de pouvoir associer linformation obtenue aux paramtres de fonctionnement qui guident son comportement, de pouvoir dtecter les dviations significatives et dtre en mesure damorcer les corrections ncessaires pour remdier aux carts. Si ces principes de base sont respects, le systme peut procder certaines formes dautorgulation. Il peut, en plus, mmoriser les rponses privilgies ; il a alors une capacit dapprentissage de premier niveau [Argyris, 2002]. Dans lapprentissage en simple boucle, les membres de lorganisation se bornent changer de stratgie daction sans sinterroger sur les valeurs qui les sous-tendent. Un tel apprentissage se rencontre lorsque les membres de lorganisation, commencer par ses dirigeants, effectuent des attributions, portent des jugements et dfendent leur point de vue sans expliciter leur raisonnement, sans vrifier le bien-fond des attributions mises ou des valuations quils ont faites. Le retour dexprience en groupe bien men, tend contourner ces attitudes et prpare le terrain pour un apprentissage en boucle double. Dans cet apprentissage de deuxime niveau, le systme et ses acteurs doivent arriver apprendre apprendre. cette fin, le systme sera en mesure de procder des changements dans son programme traditionnel de rponses. Notamment, peaufiner sa lecture et son interprtation de lenvironnement et, surtout, procder une remise en question des normes et des paramtres conventionnels de fonctionnement. Cest lapprentissage en boucle double [Argyris, 2002]. Lapprentissage en boucle simple, lui, ne parvient pas modifier les normes de fonctionnement en vigueur. Un apprentissage en double boucle consiste remettre en question les valeurs qui guident les stratgies daction. Les valeurs les plus propices ce type dapprentissage sont celles qui inclinent les individus disposer dinformations valides pour faire des choix informs et contrler la mise en uvre de ces choix pour pouvoir reprer et corriger les erreurs. De la part des dirigeants de lorganisation, cela suppose de savoir dfendre son point de vue, faire des valuations et mettre des attributions en illustrant ses propos, invitant autrui confronter son raisonnement, cherchant tester la validit de ses attributions et valuations. Or lapprentissage en boucle simple peut devenir apprentissage en boucle double sil y a changement de perception collective de la situation et modification des normes organisationnelles. La mise en place de groupes de discussion, de cercles de qualit peut savrer un moment propice pour susciter des apprentissages en boucle simple, mais galement en boucle double. Cest alors le passage la forme dorganisation apprenante et lapprentissage se fait dans la rflexion et dans laction. Le formalisme de modlisation de la gestion dalerte sanitaire par le retour dexprience prsente une opportunit pour lorganisation de passer la forme dorganisation apprenante. Chris Argyris explique : Nous avons distingu deux sortes de thories daction : dun ct celles quaffichaient les individus et qui englobent leurs croyances, leurs attitudes et leurs valeurs (soit les thories professes) ; de lautre, les thories quils laborent en ralit pour mettre en uvre leurs actions (les thories dusage). La thorie dusage se rvle sensiblement diffrente de la thorie professe sans que les individus en aient conscience. La

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Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

mthode prsente dans ce document permet didentifier ces thories dusage, de les mettre en question, de les adapter, de les adopter. 3.3. Intgration dune analyse des risques : une deuxime simulation sur le modle cognitif

Dans le cas dune analyse du risque, pour identifier les dangers et les risques, le retour dexprience est une source dinformation exploitable. Si le modle cognitif dune gestion dalerte permet didentifier et de reprsenter galement les dangers et risques, ce sera une valeur ajoute importante la modlisation et finalement du temps gagn pour les utilisateurs qui veulent conduire une analyse de risques.
3.3.1. Du retour dexprience la mesure de risque : identification des vnements redouts, une modlisation cognitive complmentaire

Comment la mthodologie de retour dexprience peut-elle tre le point de dpart dune analyse de risque? La rponse se trouve dans les cycles lmentaires du formalisme du retour dexprience. Ces cycles font apparatre des vnements redouts. Dans un premier temps, des dfinitions pralables sont exposes.
3.3.1.1. Lvnement redout

Les vnements redouts sont lidentification des dangers qui sont sentis, reconnus, redouts par les acteurs lors dune tape spcifique dans la gestion de lalerte sanitaire. Le modle cognitif de la gestion de lalerte sanitaire est un formalisme avec des cycles lmentaires. A partir de ces cycles lmentaires, des vnements redouts peuvent tre identifis. Pour les identifier, il suffit de se poser la question Quelles situations ou vnements la DDSV redoutait-elle un moment donn dans la gestion de lalerte ? . Ces vnements peuvent tre hypothtiques mais galement rels. Une premire rflexion sur les types dvnements redouts est faite dans cette partie. Dans le chapitre cinq, la mise en uvre pratique de cette modlisation sera prsente. Diffrentes pistes sont possibles pour orienter la recherche des vnements redouts dans le retour dexprience. Lvnement redout peut tre du type de risques organisationnels des DDSV. Par exemple une mauvaise gestion dinformation entre le laboratoire et la DDSV peut tre source dun dlai important dans la gestion dune alerte sanitaire. Lvnement redout peut tre un type de risques sanitaire des tablissements. Par exemple, pour un tablissement de fabrication de ptisseries, lvnement redout est la prsence de salmonelles dans la crme ptissire. Ce dernier exemple a plus dimportance pour le producteur des denres alimentaires et rentre davantage dans la procdure HACCP. Lors dune gestion dalerte, les DDSV sont devant le fait accompli, cest dire, une denre contamine. Dans ce cas, les vnements redouts sont plus dordre organisationnel pour mettre en uvre toutes les mesures ncessaires (rappel, retrait des marchandises). Cette rflexion rejoint les ides mises sur les risques organisationnels dans les chapitres prcdentes. Ces vnements redouts peuvent donc tre : une commercialisation des produits consigns, un dlai trs long de transmission dinformation dune personne malade par la DDASS, labsence de traabilit des produits dans lentreprise, des congs des inspecteurs mal organises, pas dobtention darrt prfectoral de fermeture,

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Chapitre 4

Cette approche mthodologique, qui a dj fait ses preuves dans la sret de fonctionnement pour des systmes techniques [Villemeur, 1988], sera peut tre plus difficile appliquer ainsi lorganisation de la gestion des alertes sanitaires. Mais cette rflexion par les acteurs sur les vnements redouts, les barrires et leffort de semi-quantification permet de satisfaire lobjectif global de ce travail, cest dire la mise en place dune organisation apprenante par le partage et la rflexion en commun sur lactivit professionnelle.
3.3.1.2. Larbre des causes et larbre des consquences : deux principales mthodes utilises 99 dans lapproche probabilistes [Kumamoto, 1996].

Larbre des consquences ou Event Tree (ET) utilise une dmarche inductive. Invente aux Etats Unis dans les annes 70 pour lvaluation des risques nuclaires, la mthode est recommande pour le secteur du nuclaire mais peut tre adapte dautres secteurs. Les objectifs et principes de la mthode permettent didentifier, de reprsenter et dvaluer des squences inacceptables et des squences acceptables, grce une modlisation de chaque systme lmentaire. Elle facilite une approche quantitative et permet dtudier de manire probabiliste des scnarios daccident. Elle sappuie sur la dfinition dun vnement initial prdfini, lvnement redout. Larbre des causes ou Fault Tree (FT) utilise une dmarche dductive. La mthode est ne dans les annes 60 chez Bell Tlphone pour valuer et amliorer la fiabilit du systme de lancement de missile puis reprise par Boeing et Haasl. Elle est depuis utilise dans de nombreux domaines industriels : aronautique, nuclaire, chimique [Villemeur, 1988]. Les objectifs et principes de la mthode permettent de dterminer les diverses combinaisons possibles dvnements qui entranent la ralisation dun vnement unique indsirable (vnement redout) et de reprsenter graphiquement ces combinaisons avec une structure arborescente. Le processus est dductif jusqu obtenir des vnements de base (vnements indpendants entre eux dont on connat la probabilit doccurrence) puis peut tre poursuivi par un processus inductif, utilisant larbre des consquences, pour dfinir les scnarios daccidents et leurs probabilits doccurrence partir de lvnement redout.
3.3.1.3. Le graphique nud papillon et les mesures prventives et protectrices

Les deux mthodes prcdentes graphiquement combines donnent le graphique nud papillon (figure 4.13). Dans la mesure o lvnement redout est viter, des barrires prventives peuvent tre mises en place. Ce sont des mesures techniques, humaines ou organisationnelles pour viter que lvnement redout se produise. De mme, des mesures protectrices en forme de barrires peuvent tre mises en place, ceci pour viter des consquences ngatives de lvnement redout.

Le probabilisme dsigne aujourdhui la dmarche visant valuer non seulement la gravit dun accident, mais galement sa probabilit doccurrence. Cette valuation quantitative est ralise en supposant le succs ou lchec des barrires de scurit existantes. La gestion des risques peut alors tre effectue sur la base de lvaluation des deux composantes du risque : probabilit et gravit [Gaston, 2003].

99

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Loprationalisation de lO.A. avec le retour dexprience : dmarche de modlisation

Evolution
CO1 CA1

ou

ER

CO2

CA2 CO3

ER : Evnement redout CA : Cause CO : Consquence : Barrire

Figure 4.13 : Simulation : Modle de nud papillon (bowtie approach). 3.3.1.4. Conclusion

Une prsentation gnrale de lvnement redout avec ses caractristiques se trouve dans la figure 4.14. Lvnement redout est dcrit dans la figure avec une cause et une consquence. Des mesures prventives et protectrices sont reprsentes par les barrires. Avec des donnes chiffres sur les priodicits de survenues, une efficacit peut mme tre dtermine. Pour certains auteurs [Nicolet, 2002], cette reprsentation rsume la thorie de la dfense en profondeur100. Elle est rduite une mthode qui couple larbre des causes et larbre des consquences, reprsente par le graphique de nud papillon (figure 4.13). Ce graphique est dtaill avec les mesures prventives et protectrices, reprsentes par les barrires, do lassociation par ces auteurs avec la dfense en profondeur. Le rapport du Conseil Gnral des Mines par contre, avance que la dfense en profondeur est plutt un cadre global dans lequel des mthodes danalyse des risques se positionnent [Conseil Gnral des Mines, 2004]. Les lments de la figure 4.14 permettent aux acteurs de rflchir en profondeur et de sinterroger sur un aspect de leur activit professionnelle. Cette analyse de risques puise dans les donnes du retour dexprience. Ces donnes ne sont plus ltat brut, mais mises en forme par le formalisme du retour dexprience (les cycles lmentaires) ce qui facilite leur utilisation pour lanalyse des risques (dgagement des vnements redouts). De ce fait, cette mthode danalyse de risques et fortement lie au retour dexprience et forme un ensemble. Dautant plus que une des finalits si ce nest pas la finalit principale de cette analyse des risques et du retour dexprience est une rflexion en commun sur lactivit professionnelle des acteurs de lorganisation.

Il existe une grande complmentarit entre la dmarche visant promouvoir une politique de sret fonde sur la Dfense En Profondeur et les mthodes danalyses des risques, de retour dexprience et de gestion des donnes et des connaissances : cest sur cette base intgrative et sur une vue densemble multi-approches (APR, MAC, MOSAR) et multi-chelles (systme, sous-systmes, composants, pice) que la philosophie de la Dfense En Profondeur doit stablir [Conseil Gnral des Mines, 2004]. Voir aussi la conclusion gnrale et les perspectives de ce manuscrit.

100

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Chapitre 4

Cause

Evnement redout

Consquence

Barrire 1

Barrire 2

Priodicit Consquence Priodicit ER PERIODICITE Efficacit barrire 2 GRAVITE / DOMMAGES

Efficacit barrire 1

Figure 4.14 : Lvnement redout.

Lorsque la DDSV construit son modle cognitif dune gestion dune alerte, elle constitue les cycles lmentaires. A partir de ce modle, elle peut faire des simulations, cest dire, le modle devient un outil pour avancer des hypothses, les lments hypothtiques, pour ensuite en dgager de la connaissance et des renseignements. Une autre faon de faire des simulations sur le modle consiste aprs lidentification des vnements redouts , de travailler sur leurs causes relles ou hypothtiques, leurs consquences relles ou hypothtiques et galement sur les mesures prventives et protectrices mise en place ou mettre en place. Ces informations peuvent tre visualises dans un diagramme nud papillon (figure 4.13). Ce nud papillon se construit laide dun arbre de causes et dun arbre de consquences. Ces nouveaux lments peuvent ensuite alimenter le modle normatif de la gestion dalerte sanitaire. Un exemple est donn dans le chapitre cinq (figure 5.3). Lapplication de cette simulation la gestion des alertes sanitaires na pas encore pu se faire dans le cadre de ce travail. Il est fort possible que des adaptations soient ncessaires pour lintgration de cette mthodologie qui vient de la sret de fonctionnement aux risques sanitaires alimentaires et lorganisation des services vtrinaires. Le chapitre cinq prsentera donc principalement la mise en uvre de la mthodologie du retour dexprience. Dans le point suivant, un dveloppement thorique sur la semi-quantification des vnements redouts est prsent.
3.3.2. Simulation : qualification et quantification

Selon Rutherford, le qualitatif nest que du pauvre quantitatif101. Il est ncessaire de rflchir un moyen de quantifier les vnements redouts. Le modle utilis pour quantifier le risque est fond sur la formule risque = frquence x gravit. Les risques traits ainsi sont les risques que les acteurs peroivent. Les acteurs sont aids identifier et formaliser le risque, par une mthode de modlisation, dans ce cas par le retour dexprience de la gestion des alertes sanitaires. Le vritable travail danalyse de risque se trouve dans lattribution de priodes et de gravits aux vnements redouts ainsi que des causes et des consquences (figure 4.14). Sil ny a pas
Rutherford : ``l'accord qualitatif d'une thorie et de l'exprience n'exprime qu'un accord quantitatif grossier (Qualitative is nothing but poor quantitative)' [http://www.enpc.fr/Annales/73/edito73.html]
101

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encore de donnes historiques disponibles, les experts peuvent proposer une estimation. Au fur et mesure, ces estimations peuvent tre corriges par lhistorique, alimente par le retour dexprience. Cela donne la longue une vritable mesure du risque, fonde sur et calcule partir des vnements rels plutt qu dire dexpert. Le choix de prendre une priode moyenne ou la priode la plus faible et une gravit moyenne ou la gravit la plus leve pour lanalyse de risque est un choix politique . Ces priodes et gravits donnent une chelle pour guider les priorits daction de la part des personnes responsables de la gestion du risque. Le retour dexprience aide identifier les vnements redouts mais aussi constituer lhistorique de ces vnements redouts pour faire une analyse de risque. La figure 4.15 reprend la matrice deux dimensions de gravit probabilit ou frquence utilise classiquement en sret de fonctionnement. Cet espace en deux dimensions permet une approche simple du risque, vu comme le produit de la gravit par la probabilit que lvnement survienne. Une fois le risque dfini et mesur, la notion de niveau acceptable apparat. Ce concept d' acceptabilit peut tre abord par une mthode d' valuation des risques selon un couple gravit - probabilit. Dans cette matrice peut tre dfinie une courbe de Farmer [Kumamoto, 1996], qui montre que la gravit et la frquence d' apparition sont lies de faon peu prs linaire, dans un systme de coordonnes hyperboliques. Cette loi permet de fixer la notion de risque limite acceptable en traant dans le plan gravit - frquence une courbe qui spare les deux zones en risque acceptable et inacceptable.

P
Figure 4.15 : Gravit et priodicit, cartographie du risque.

La caractrisation du risque se traduit donc dans un graphique avec la priode et la gravit de lvnement redout comme coordonnes (figure 4.15), ce quon peut nommer ainsi la cartographie du risque. Dans la thorie, les points ainsi obtenus donnent une vue gnrale de lensemble des vnements redouts et permettent dagir sur les points qui sont dans la zone la plus dangereuse (grande gravit et grande occurrence). Ces points peuvent tre mis jour aprs chaque vnement. Ce tableau deux dimensions (gravit et frquence) a une utilit en gestion sil reflte une reprsentation exacte de la ralit. Ceci nest vrai que si tous les vnements redouts significatifs sont traits et sil est coupl un bon chantillonnage des donnes de base. De ce fait, la faisabilit et lutilit de cette quantification pour les DDSV doivent ce stade encore tre values. Le prochain chapitre traite les rflexions pratiques de la dmarche. La figure 4.16 prsente une schmatisation conceptuelle de la rutilisation de lexprience et la connaissance en gnral avec lintgration de lanalyse des risques. Le point de dpart est lexprience et la connaissance dune gestion dune alerte sanitaire qui sont dtenus par les individus. Avec la mthodologie du retour dexprience, une dcomposition est faite en moment cls qui sont formaliss en cycles dcisionnels et vnementiels102. Ceci prsente le
On rfre le lecteur aux annexes qui contiennent un guide mthodologique du retour dexprience pour les dtails de la formulation.
102

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Chapitre 4

modle cognitif de la gestion dalerte. A partir de ce modle des simulations peuvent tre faites pour dgager des cycles hypothtiques et des vnements redouts. Lensemble de la dcomposition, formulation, analyse et simulation donne des renseignements qui vont accrotre lexprience et la connaissance de la gestion des alertes sanitaires. Cette phase correspond avec llaboration du modle normatif, ces renseignements, parfois traduits en procdures ou rgles (normes), font partie du nouveau cadre de rfrences. Les vnements redouts seront analyss en profondeur par une semi-quantification qui donne lieu des nouvelles procdures ou mesures.
EXPERIENCE CONNAISSANCE

dcomposition
ELEMENTS CLES

formalisation rutilisation
CYCLES DECISIONNELS ET CYCLES EVENEMENTIELS

Simulation / analyse

CYCLES HYPOTHETIQUES

EVENEMENTS REDOUTES

Semi-quantification
CARTOGRAPHIE

action
NOUVELLES BARRIERES

Figure 4.16 : Schma conceptuel.

3.3.3.

Perspectives

Le rayon daction de lanalyse des risques peut tre largi. Par exemple, le retour dexprience peut tre appliqu un domaine plus large, dans un cadre plus gnral des actions de routine, lors des inspections. Dans cette situation, linspecteur peut constater des multiples scnarios dvnements redouts, des causes probables de dangers (contamination des denres) pendant linspection. Cette exprience peut tre traduite dans des vnements redouts selon la mthodologie prsente dans ce chapitre pour apporter des nouvelles connaissances afin dadapter les actions de routine la ralit du terrain. Il peut aussi savrer intressant de regarder les notions suivantes : risque potentiel (risque sans barrires autres quintrinsques), risque rsiduel (risque avec les barrires existantes) et
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risque objectif (risque aprs les barrires complmentaires). En mme temps, les quasiincidents peuvent tre analyss. Un quasi-incident signifie quil y a au moins une barrire qui a fonctionn et qui a vit laccident. Ceci peut permettre de juger de la qualit dune barrire. Avec lanalyse des gestions des alertes, les barrires en place peuvent tre retraces et tre juges sur leur efficacit. Suite cette analyse les actions des DDSV peuvent tre caractrises en actions types avec le type de barrire. Ensuite, les gestions des alertes sanitaires peuvent tre analyses avec ce type de grille. Comme conclusion, cette dmarche danalyse de risque rentre dans la dmarche de lassurance qualit avec la mise en place des procdures uniformises dans les services vtrinaires dconcentrs. Cette piste mriterait dtre approfondie dans un futur travail. Mais il ne faut pas perdre de vue que ces outils et leur application ne sont pas dans ce cadre de travail une finalit en soi, ils ne servent que pour la mise en place de lorganisation apprenante, ils servent pour aider les acteurs dvelopper une mta-cognition, une signification au savoir labor, modliser leur activit et mettre en place lapprentissage en boucle double. CONCLUSION DU QUATRIEME CHAPITRE

Ce chapitre tait le chapitre clef de la thse, avec la prsentation de la modlisation du retour dexprience pour lorganisation de la gestion de la scurit sanitaire des aliments. Dans la premire section, un rcapitulatif de la modlisation tait fait avec une prsentation de quelques mthodes, la dfinition des attentes gnrales et les attentes spcifiques de la modlisation de ce travail. Un dernier point de cette section tait la prsentation de la dmarche de modlisation utilise. Cette dmarche de modlisation rsume schmatiquement le manuscrit, chaque phase de modlisation correspond une partie du manuscrit. La deuxime section de ce chapitre a trait les mthodes danalyse du systme, la collecte documentaire, lobservation, lentretien semi-directif et la participation des activits comme des inspections dtablissements. La troisime et dernire section de ce chapitre a prsent la formalisation de la connaissance en vue de la modlisation de lOrganisation Apprenante. Cette section a dvelopp le modle de retour dexprience, fond sur des concepts thoriques prsents dans les chapitres prcdents. Une perspective de couplage dune mthode danalyse des risques a t dveloppe dans la dernire partie de cette section. Dans quelle mesure les caractristiques mises en avant dans le chapitre deux sont elles satisfaites par la modlisation expose dans ce chapitre ou satisfaire lors de sa mise en uvre, prsente dans le chapitre suivant ? Les quatre points suivants sont des caractristiques dune O.A., prsente dans le chapitre deux. Elles sont retenues pour la O.A. envisage dans cette thse et forment la charnire entre ce chapitre de modlisation et le chapitre suivant, de la mise en uvre de la O.A.
La pense systmique

La rflexion disant qu' partir de la connaissance d'un systme, tous les problmes peuvent tre rsolus en faisant le bon diagnostic et en adoptant les mesures pour conduire un rsultat prvisible, relve de la pense linaire et du principe de causalit. Le dsir de contrler les
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Chapitre 4

systmes comme on contrle une machine, est donc intimement li la vision mcaniste du monde. Mais dans un rseau complexe, il savre impossible de tout connatre et tout prdire et par consquent, tout contrle est illusoire. Pourtant, cest difficile dy renoncer car sinon il va falloir apprendre faire confiance [Mathieu, 1997]. La pense systmique103 est la base conceptuelle de Peter Senge dans son livre la cinquime dimension [Senge, 1990]. Selon lui, un des problmes clefs du management est ladaptation de modles simplistes des systmes complexes. La mthode prsente dans ce manuscrit, rvle certes dune approche analytique104, mais le cadre gnral de la mthode permet aux acteurs de remettre en question leurs modles de pense et daction, de prendre du recul et dapprhender le systme dans sa globalit. Pour reprendre lide de De Rosnay [De Rosnay, 1975] du macroscope, lors dune gestion dalerte, les acteurs sont proccupes avec cette gestion, ils la regardent avec un microscope pour trouver par exemple lorigine dune Toxi-Infection Alimentaire Collective. Plus tard, quand ils appliquent un retour dexprience, ils regardent avec un macroscope cette alerte, certes, en lanalysant mais galement en plaant cette alerte dans un contexte global de leur organisation de travail.
La gestion des connaissances, des savoirs, de linformation : les rseaux, le partage, le dialogue

Les rseaux permettent le passage dun apprentissage individuel vers un apprentissage en groupe. Ces rseaux peuvent tre formels, informels, en version papier par un mensuel ou en version lectronique par e-mail, forums ou groupes de discussion. Si de linformation, des savoirs, des connaissances sont gnrs avec des mthodes de retour dexprience par exemple, des bases de donnes pour stocker cette information et pour la rendre disponible au bon moment la bonne personne seront ncessaires. Le dveloppement de cet aspect rseaux peut tre scind en deux : un aspect culture et un aspect technique . Dans le chapitre cinq, des rflexions autour la structure dune base de donnes de retour dexprience, des forums et des bases techniques sont menes. Laspect culturel nest pas approfondi dans ce travail mais il constitue une perspective intressante a dvelopper dans les travaux futurs.
Expliciter lexprience tacite et les modles de connaissance (les thories dusage) utiliss et la valorisation des acteurs de lorganisation

Lapproche dveloppe dans le chapitre quatre permet doprer un lien entre connaissances explicites et connaissances tacites qui correspondent des savoir-faire peu communicables et souvent contextualiss. Les savoirs explicites correspondent ce qui est formalis et sont transfrables. La mise en situation professionnelle permet daccder plus facilement ce type de savoirs et permet de construire des comptences dans laction. Cette formalisation dbouche sur la construction de nouveaux savoirs constitus plus facilement communicables et appropriables par lorganisation. Lorganisation apprenante se caractrise par la mise en uvre dune rflexion intellectuelle accompagnant lacte de production et permettant le dveloppement des capacits des individus qui la composent. Ce sont lintensit rflexive lvnement et la diversit des vnements auxquels un mme individu peut tre confront qui engendrent une exprience rellement transposable, qui gnrent un apprentissage [Zarifian, 2000].
La pense systmique permet d'apprivoiser des phnomnes complexes selon une approche systmique plutt que l'approche linaire causes-effet habituelle. Lanalyse systmique a pour objet de proposer des dmarches thoriques, pratiques et mthodologiques visant fournir des solutions de reprsentation, de modlisation et de simulation de phnomnes complexes reposant sur la notion de systme [Durand 1979].
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La dcomposition dune gestion dalerte en cycles lmentaires rvle dune approche analytique.

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Cette rflexion intellectuelle est produite en groupe en faisant un retour dexprience sur une gestion dalerte. Cette rflexion permet daccder lapprentissage en double boucle. Le chapitre cinq propose un guide mthodologique de retour dexprience pour mener bien cette rflexion. En parcourant un retour dexprience, les acteurs se trouvent valoriss par lattention porte leur travail professionnel.
Apprentissage individuel renforc : continuer et renforcer les formations

Le premier point de lorganisation apprenante est lapprentissage individuel. Elle est mise ici en dernier pour accentuer son importance. Peter Senge : Organizations learn only through individuals who learn. Individual learning does not guarantee organizational learning. But without it no organizational learning occurs [Senge, 1990]. Lapprentissage individuel ne garantit pas lapprentissage organisationnel. Mais sans lui, il ny a pas dapprentissage organisationnel. Cest une condition ncessaire mais insuffisante. Dans le dernier chapitre de cette thse, une mise en uvre pratique de cette modlisation dans les services vtrinaires est discute.

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Chapitre 4

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Chapitre 5 : De la mise en uvre dune Organisation Apprenante pour grer les risques sanitaires des aliments
I just wanna know about, the rooms behind your minds, Do I see a vacuum there, or am I going blind? Or is it just remains from vibrations and echoes long ago, Up from the Skies Jimi Hendrix

INTRODUCTION DU CINQUIEME CHAPITRE

Dans ce dernier chapitre de la thse, la modlisation de lorganisation apprenante en des outils concrets est prsente. Ce dernier chapitre fait galement office de chapitre dexprimentation et de validation des outils par la proposition dun plan de mise en uvre. En reprenant le schma de la modlisation du chapitre 4, lexprimentation concerne le systme concret. Lusage, linterprtation et les nouvelles connaissances acquises pour amliorer la modlisation tait un processus itratif tout le long de notre tude. La validation se prsente sous la forme dun protocole pour la mise en place graduelle du systme au sein de lorganisation. Ce protocole ou ce guide mthodologique a t valid par lanalyse de 13 gestions dalertes sanitaires dans plusieurs DDSV (tableau 5.1). Ceci a permis de valider et dadapter la mthode aux particularits de lorganisation tudie. Ce chapitre sinterroge sur la mise en uvre pratique de la mthodologie et propose un guide afin de construire un exercice de retour dexprience au sein dune DDSV. Un deuxime point concerne la mise en place dun support en terme de base de donnes. Cette rflexion est fonde sur les interrogations des acteurs de lorganisation, illustres par des tmoignages. Suite cette rflexion, un outil de gestion est propos. La validation de la mthodologie par lappropriation de la mthode par les acteurs est aborde la fin de ce chapitre. Un assistant logiciel est ralis par le biais dun cahier de spcifications gnrales dans le but de construire une base de donnes des alertes sanitaires et ses modalits de saisie et de consultation. Cette base de donnes servira doutil de capitalisation de la connaissance et de lexprience. Lassistant logiciel coupl cette base de donnes permettra non seulement de saisir facilement les donnes mais galement de consulter les donnes, de faire des requtes et des recherches afin de partager la connaissance et lexprience entre les DDSV. Cette partie du dernier chapitre prsente les moyens de la mise en uvre de lorganisation apprenante. La premire mise en uvre de la modlisation se ralise avec des outils simples,

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Chapitre 5

un crayon, du papier, une motivation et une mthodologie de retour dexprience. Cette mthodologie est prsente du modle vers une mthode . Sur la base dune sollicitation des avis des utilisateurs, donnant des lments pour la mise en pratique du retour dexprience dans lorganisation laide dun outil de capitalisation de connaissance, une base de donnes est prsente. Une structure pour loutil de gestion et loutil de capitalisation des connaissances est dcrit, la dmarche est situe dans le cadre de lassurance qualit.
Tableau 5.1 : Les 13 alertes sanitaires analyses Alerte Trichinellose Botulisme Listeria monocytogenes Salmonelles Staphylococcus aureus Salmonelles Listeria monocytogenes Salmonelles Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes Listria monocytogenes Escherichia coli vrocytotoxiques Listeria monocytogenes DDSV DDSV 31 DDSV13 DDSV83 DDSV83 DDSV 72 DDSV83 DDSV06 DDSV 31 DDSV21 DDSV06 DDSV 72 DDSV 72 DDSV 06 Date Octobre 1998 Fvrier 1999 Octobre 1999 Fvrier 2000 Juin 2000 Aot 2000 Septembre 2000 Fvrier 2001 Avril 2001 Juillet 2001 Aot 2001 Juillet 2002 Septembre 2002

1.

DE LA MODELISATION DU RETOUR DEXPERIENCE VERS UNE METHODOLOGIE DE RETOUR DEXPERIENCE

Dans cette section, une mthode de retour dexprience pour les DDSV est prsente en quelques grandes lignes. Elle est dveloppe partir de la modlisation prsente dans le chapitre quatre. Un guide mthodologique complet, [Van Wassenhove, 2004], dtaille les tapes et sappuie sur des exemples pour la mise en uvre du retour dexprience. Cette mthode de retour dexprience a pour objectif une prsentation aux personnes des DDSV dune mthode de retour dexprience pour ceux qui souhaitent appliquer et organiser une analyse sur un cas particulier. Il aide raliser toutes les tapes du retour dexprience et participe en faire un document de synthse du cas tudi. Elle est destine aux agents des Services Vtrinaires et toutes les personnes susceptibles de participer un exercice de retour dexprience.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

1.1.

Introduction

Un systme soumis des perturbations est une source de connaissances. Ces connaissances proviennent dun processus dapprentissage des agents et de lencadrement, mais cette exprience est individuelle et sa capitalisation et son partage entre les acteurs ne sont pas simples. Dans le cadre de la problmatique gnrale des agents des services vtrinaires [Van Wassenhove, 2000], lapproche du retour dexprience qui est utilise pour la DGAl et les DDSV est fonde sur le concept du partage de lexprience afin dapprendre de ses propres actions et expriences mais aussi des actions et expriences des autres [Van Wassenhove, 2002]. La mthodologie repose sur la modlisation prsente dans le chapitre quatre. Elle consiste en un formalisme commun mais laisse les personnes sexprimer librement.
1.1.1. Objectifs de la mthode

La mthode propose permet de tracer la dynamique dun vnement ou dune procdure, plus prcisment, dune gestion dalerte sanitaire. Le droulement rel et hypothtique de la situation est ainsi identifi et analys. Les informations sur la dynamique sarticulent autour de rcits individuels. La mthode permet de faire apparatre une reprsentation consensuelle dun pass, dans ce cas, du droulement dune gestion dune alerte sanitaire par les services vtrinaires tout en valorisant les connaissances, le savoir-faire et lexprience des inspecteurs. La mthode donne une importance primordiale la valorisation de lindividu, lapprentissage, la capitalisation et au partage des expriences au sein dune organisation. L' apprentissage collectif consiste assembler des expriences individuelles pour analyser le droulement global de lalerte ou de la crise afin de tirer des leons de l' valuation des dcisions et des actions entreprises par les acteurs. Cette mthode na pas la prtention de rpondre toutes les questions au sujet de la capitalisation et du partage de la connaissance. Elle a pour objectif de valoriser les expriences et les savoir-faire individuels et de crer des conditions propices lapprentissage individuel et collectif, la cration de lOrganisation Apprenante. La mthode permet : daccder au pourquoi et comment des actions par la mise en vidence du comment des actions entreprises sur le terrain et du pourquoi des actions dcides par la hirarchie. Cration dun dialogue bottom-up et top-down entre le management et les excutants (voir chapitre 1). de reprsenter le plus fidlement possible la dynamique systmique de la gestion dun incident. Dune part, les dysfonctionnements rels ainsi que les dcisions prises sont retracs dans le temps. Dautre part, des actions pouvant avoir des effets ngatifs et positifs dans des circonstances analogues sont proposes. dencourager lapprentissage individuel et collectif. La discussion engendre par le partage des expriences conduit la valorisation des expriences individuelles entranant un apprentissage individuel et collectif de la gestion des situations de risque et de crise.

Les objectifs de cette mthode pour les DDSV et la DGAl sont de faire un retour dexprience sur certains cas intressants de gestion dalerte ou de crise alimentaire et de partager cette
181

Chapitre 5

exprience entre les DDSV. Pour cela, une mthodologie de retour dexprience efficace est prsente. Concernant le retour dexprience, les deux lments principaux dans cet exercice sont : Intra-DDSV : Les personnes qui analysent leur propre gestion, apprennent beaucoup grce au recul quils prennent par rapport leur fonctionnement quotidien (auto-rflexion). En donnant un outil de travail aux personnes de la DDSV pour faire leur propre retour dexprience, pour analyser leur fonctionnement et leur organisation elles peuvent faire des adaptations de leur organisation afin dtre en phase avec la ralit du terrain. Cest un minimum dobliger les acteurs dcrire les raisons de leurs dcisions. Ils mmoriseraient ainsi mieux leurs actions et dcisions, ce qui serait utile pour leur retour dexprience personnel. On retire plus dune gestion dalerte quand on la regarde avec un peu de recul. Cest une sorte dobligation dauto-rflexion. Inter-DDSV : Lutilisation par dautres personnes ou dautres DDSV de cette information disponible dans une base de donnes. Grce au retour dexprience, un outil universel est propos. Cest un formalisme commun toutes les DDSV afin de pouvoir changer des analyses. Cette mthode aiguille les personnes ne sachant pas comment aborder le retour dexprience. Selon certaines personnes des DDSV ctait la raison pour laquelle les DDSV faisaient si peu de retour dexprience aprs une alerte ou une crise. Labsence doutils demandait un effort considrable pour faire un retour dexprience et labsence de formalisme commun demandait disposer du dossier complet et davoir le temps ncessaire pour lanalyser.
Les acteurs et les utilisateurs de la mthodologie

1.1.2.

Un des cueils aux retours dexprience des alertes sanitaires est la dispersion des DDSV sur le territoire (chaque dpartement sa DDSV). Mais, en contrepartie, ces alertes sont gres par peu de personnes. Dans les cas les plus importants, interviennent le directeur des Services Vtrinaires, le chef de service hygine alimentaire, le responsable qualit et un (ou deux) vtrinaires inspecteurs ou techniciens inspecteurs. Pour des alertes plus normales deux personnes concernes (le chef hygine alimentaire et linspecteur) dans certaines DDSV lalerte ou la toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est traite par une seule personne (cela peut tre le responsable qualit). Les personnes susceptibles de participer au retour dexprience sont donc : Le responsable Assurance Qualit Le directeur des Services Vtrinaires Le chef Hygine Alimentaire Les vtrinaires Inspecteurs Les techniciens Inspecteurs Les rceptionnistes

Dans une DDSV, une personne spcifique prend en charge lorganisation de lexercice de retour dexprience. Le responsable qualit dune DDSV semble le plus apte assurer cette
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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

tche. Plus loin dans cette section, le lien entre lassurance qualit et le retour dexprience est comment. 1.2. Les tapes de la mthodologie de retour dexprience

Dans cette partie, la mthodologie est prsente en guide selon six tapes. Certaines de ces tapes peuvent tre relativement courtes ou encore certaines tapes peuvent tre faites simultanment. Cette prsentation en tapes distinctives est pour la comprhension de la mthode, une fois les acteurs familiariss avec la mthode, ces tapes deviennent un entier. Par exemple, lors de ltape deux, les entretiens, il peut savrer intressant davoir dj, outre le chronogramme, un premier fil conducteur avec quelques cycles lmentaires (lments de ltape trois). Les tapes sont :
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La collecte dinformations sur le cas Les entretiens individuels Lanalyse et formalisation des donnes Ltablissement de lhistoire La runion de partage La ralisation du document

Ces tapes sont reprises et discutes dans les points suivants.


1.2.1. ETAPE 1 : Collecte dinformation sur le cas traiter

Ltape un est un travail prliminaire permettant de bien dterminer lobjet et le champ de ltude, de se fixer un cadre de travail, une vision globale. Afin de mieux comprendre la gestion dalerte, il est indispensable de collecter toutes les informations lmentaires qui permettront daccder sans trop de difficults lexprience dtenue par les acteurs. Cette recherche dinformation doit se faire au travers des informations et des documents dj disponibles au sein de la DDSV, notamment le dossier dalerte. Avant de commencer tout autre travail une phase pralable doit tre excute, celle de la dcoupe du champ de lalerte. Cette dcoupe se fait selon trois critres : lespace, le temps et les acteurs. La dcoupe espace est le plus souvent lie au lieu direct de lincident. Cest la DDSV et ventuellement lentreprise ou lusine qui tait lorigine de lalerte. La dcoupe temporelle est toujours oriente chronologiquement (avant/aprs) par rapport au moment de lvnement ou de lalerte. Cette dcoupe doit prendre en compte les causes, lvnement proprement dit et ses effets. La dure choisie doit en particulier recouvrir les vnements ou les dcisions passes qui ont jou un rle dans les causes ou le droulement de lalerte. La dcoupe rseaux dacteurs est plus difficile, car les acteurs impliqus dans un alerte ne sont pas toujours identifiables aisment (souvent il y a dautres DDSV ou dautres services de lEtat qui ont jou un rle). Une fois cette phase termine, lessentiel des lments permettant de raliser un chronogramme doit avoir t rassembl (voir la figure 5.1). Cette figure permet de reprsenter schmatiquement, suivant un axe temps, le droulement de lalerte.

183

Chapitre 5

Gestion de lalerte

Le systme fonctionne correctement

Post alerte

Retour la situation initiale

Alerte
Fin de lalerte

Figure 5.1 : droulement dans le temps dune alerte sanitaire

1.2.2.

ETAPE 2 : Les entretiens individuels

Ltape deux consiste en la collecte des informations sur le droulement et la gestion de lvnement. Les informations et connaissances recueillies proviennent dentretiens avec les acteurs de la gestion de lalerte. Les entretiens individuels semi-directifs ont pour objectif de collecter et capitaliser lexprience des individus qui ont particip de manire directe ou indirecte la gestion de lalerte ou de la crise. Lentretien est gnralement men par un seul interviewer et se passe en tte--tte , entre linterviewer et linterview. Les entretiens sont semi-directifs, cest--dire quils se droulent en trois parties : discours libre de la personne propos de lincident vcu. Linterview nest pas sollicit par une srie de questions prtablies. Dans un premier temps il lui est demand de faire un rcit de la gestion de lalerte comme il la vcue. linterviewer peut revenir sur certains points dans le rcit : jaimerais maintenant que vous me parliez de jaimerais revenir sur un point . Dans les cas o il serait difficile dobtenir les informations par lintermdiaire dun discours libre, le dialogue est relanc grce des questions prcises. linterviewer interroge directement son interlocuteur sur les alternatives envisageables sur ses moments forts. Des cycles hypothtiques ou alternatifs sont identifis sur la base dun questionnement du type : Avezvous dj rencontr cette situation ? Si oui, quavez vous fait ? Si non, quelles solutions envisagez-vous ? Est-ce quil y a des actions privilgier ? Quest-ce qui a bien fonctionn ? Quels sont les points ngatifs viter et/ou amliorer ? Quels sont les points positifs encourager ?. Cest la recherche des cycles dcisionnels hypothtiques.

Cette dernire partie met dj en uvre la simulation sur le modle cognitif de linterview dgage lors de lentretien. Dans ltape suivante cette simulation est plus dtaille.
1.2.3. ETAPE 3 : Lanalyse et la formalisation de la connaissance et de lexprience

Ltape trois fait entrer la mthodologie dans la phase danalyse et de formalisation de la connaissance. Cette tape va permettre de reprsenter la connaissance qui a t collecte lors des entretiens individuels. La mthode est fonde sur la modlisation du chapitre quatre, qui

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

reprsente lvolution de la situation entre deux instants. Cette volution est dfinie par le cycle dexprience, form de quatre phases : perception du contexte, analyse, action, effets. Avant toute chose, il faut extraire lexprience qui est contenue dans lentretien, seules les informations pertinentes doivent tres conserves. Les vnements les plus importants et les dcisions les plus importantes sont extraits du rcit de lacteur et des cycles lmentaires dexprience sont faits avec ces donnes. Lensemble de ces cycles donne lieu au fil conducteur de lalerte, cest un ensemble cohrent et comprhensible de cycles qui reprsente lexprience dun acteur de la gestion dalerte. Les constituants de ce cycle dexprience dcisionnel sont : la phase de perception du contexte qui correspond la collecte des donnes et lobservation des vnements qui font voluer la situation. la phase danalyse qui correspond la perception du contexte de lacteur et ses rflexions. Pour mieux structurer cette tape trs importante, on peut la diviser dans deux parties : stratgie et diagnostic. La stratgie correspond aux intentions dagir ou procdures excuter par lacteur dans le droulement global de l vnement. Le diagnostic est la mise en adquation de cette stratgie et la nouvelle situation ou le nouveau contexte, et si ncessaire, lajustement de la stratgie par comparaison des actions possibles et choix de laction adquate. la phase daction qui dcrit, le plus prcisment possible, les actions entreprises. la phase deffet qui correspond aux effets tangibles de ces actions.

Ces cycles dexprience seront assembls les uns aux autres pour former la chronologie de la gestion de lincident, le fil conducteur. Il est important de limiter la taille dun cycle sur une feuille A4 et de ne mettre quun cycle par feuille pour des raisons de lisibilit pratique quon peut qualifier comme ergonomique. Ce format permet galement de travailler sur un cycle dexprience, de le tlcopier ou de prendre des photocopies. Il existe diffrents types de cycles : Cycles rels de dcision : Le droulement de lalerte est rgi par une suite de dcisions ou dactions (situation analyse action effet). Cycles rels vnementiels : Le droulement de lalerte peut tre tributaire dvnements qui ne sont pas lis une dcision ou une action antrieure (situation cause vnement effet).

Cest dans cette phase que la simulation sur le modle cognitif dun acteur est formalise par les cycles hypothtiques : Les cycles hypothtiques : Les cycles hypothtiques reprsentent des alternatives au droulement rel de lalerte ou de la crise ; chaque cycle hypothtique correspond une amlioration ou une aggravation par rapport au cycle rel auquel il se rattache (dcisionnel ou vnementiel). Deux alternatives sont introduites pour traduire leur effet suppos : Positifs : des actions ou des vnements qui pourraient (selon la perception de lacteur) viter la crise, diminuer les dommages ou

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Chapitre 5

amliorer la gestion. Elles donnent lieu des cycles hypothtiques positifs. Ngatifs : des actions applicables ou des vnements qui auraient aggrav ou acclr (selon la perception de lacteur) la dtrioration du systme de gestion de la crise. Elles donnent lieu des cycles hypothtiques ngatifs.

L' accent est ainsi mis sur ce qui s' est pass, mais galement sur ce qui aurait pu se passer. Chaque acteur interview peut ainsi faire connatre son savoir-faire et partager son exprience avec les autres. Le fil conducteur propose donc une reprsentation graphique de la succession de cycles rels et hypothtiques. Il est complt par lensemble des cycles de dcision et vnementiels (rels et hypothtiques), chacun tant dcrit par un titre et ses quatre lments de structure. Le contexte de dpart dun cycle hypothtique reste le mme que celui du cycle rel. La distinction rside dans la rdaction dune analyse diffrente et donc dune action et de consquences dune autre nature. Selon quil sagit dun cycle li une dcision ou un vnement, le cycle peut adopter deux structures diffrentes. Pour viter toute confusion entre les cycles rels (dcisionnels et vnementiels), et les cycles hypothtiques, il est important de faire apparatre clairement leur type (rel ou hypothtique) et, dans le cas o ils seraient hypothtiques, leur catgorie (positif ou ngatif). Une fois la formalisation pour chaque acteur ralise, il faut procder la phase de validation de cette information. Ceci est ralis en renvoyant lacteur le fil conducteur ainsi que lensemble des cycles qui ont t tablis partir de son rcit. Cette partie de ltape trois est la correction et compltion des cycles et du fil conducteur par le ou les acteurs. Daprs lexprience de lapplication de la mthodologie dans les DDSV, les personnes qui ont trait lalerte ont du mal trouver des cycles hypothtiques (surtout des cycles positifs). Selon eux, ils ont fait ce qui tait le mieux. Cest souvent des personnes extrieures au petit groupe dacteurs qui a gr lalerte, qui peuvent apporter des ides ou des propositions dalternatives. Les acteurs principaux apportent plutt des cycles hypothtiques ngatifs, fruit de leur exprience antrieure. Dans cette phase, la troisime caractristique de lO.A., avance dans la conclusion du chapitre 4, Expliciter lexprience tacite et les modles de connaissance (thories dusage) utiliss , est mise en uvre. Les personnes qui ont gr lalerte sanitaire explicitent leurs thories dusage, qui selon eux sont les bonnes, les personnes extrieures confrontent ces thories leurs thories, en formulant galement des cycles hypothtiques. Cette tape est trs importante dans la mise en place de lOrganisation Apprenante. Ceci amne conclure que la participation de personnes extrieures certaines tapes du retour dexprience est une source denrichissement importante.
1.2.4. ETAPE 4 : Etablissement de lhistoire commune

Lors de cette tape, il sagit de reconstruire une histoire commune partir des tmoignages de chacun des acteurs. Certains moments de lhistoire peuvent avoir t vcus par une seule personne. Lobjectif de cette tape est de raliser une fusion des connaissances plutt quune synthse. Il sagit de conserver dans cette histoire commune la vrit la plus complte possible sur le droulement de lalerte ou de la crise, partir des perceptions et du vcu des diffrents acteurs.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

A partir dun ensemble de fils conducteurs des acteurs qui ont particip la gestion de lalerte, donc dun ensemble dhistoires, un fil conducteur commun va tre ralis. Cest cette connaissance, contenue dans lensemble des cycles des diffrents acteurs, qui va former la fondation pour le partage de lexprience. Le modle de reprsentation fil conducteur est seulement loutil permettant de faciliter son partage. Le fil conducteur collectif est donc la fusion de tous les fils conducteurs individuels en un seul fil conducteur ou rcit global. La fusion consiste inclure progressivement les cycles rels et hypothtiques de chaque acteur dans la reprsentation collective. Lorsquon dispose dun modle de reprsentation de lensemble des expriences des acteurs, fusionner des cycles de dcisions pose le problme de la pertinence et de la cohrence des lments dinformation retenus pour reprsenter chaque cycle. Il est prfrable de nexclure aucun cycle, mme sil na t fourni que par un seul acteur.
1.2.5. ETAPE 5 : La runion de partage et de simulation

La runion rassemble tous les acteurs ayant particip de prs ou de loin la gestion dune alerte ou crise et restitue, au moyen dchanges entre participants, une reprsentation consensuelle et collective de la gestion passe de cette alerte ou crise. Chacun, au travers de son exprience individuelle, bnficie de lexprience collective que constitue le fil conducteur collectif et ses cycles, qui va tre mise en valeur lors de la runion. Il nest pas exclu que certains inspecteurs de la DDSV concerne, nayant pas particip la gestion, puissent assister cette runion. La runion est un espace de dialogue riche qui cre souvent de nouvelles relations entre les acteurs, quels que soient leurs niveaux hirarchiques. Cest un moment privilgi dchange du pourquoi et du comment des dcisions et des actions. Son organisation est conue pour valoriser les lments positifs et viter les mises en causes personnelles. La runion a pour objectif : dassocier tous les acteurs ayant particip la gestion de la crise et qui en temps normal, ne se ctoient pas forcment et/ou nont pas toujours loccasion de se runir, voire lenvie de discuter dun tel sujet. dtablir un partage, un change, une communication (horizontale et verticale) entre les inspecteurs, un partage des expriences pour aboutir une appropriation collective de ces connaissances individuelles, souvent diffuses au sein de lorganisation et difficilement perceptibles (tacites). de rechercher le consensus et de faire prendre conscience des difficults de chacun au sein dune entit. Ceci permet dtablir un change entre services et leur montrer l' intrt de mieux travailler ensemble. de valoriser les acteurs, au travers de lanalyse quils ont faite, des dcisions ou actions quils ont prises, lors de la gestion de lincident. de favoriser un apprentissage individuel. Lindividu sengage dans une auto-analyse productive des actions quil a dclench. Il raisonne sur son propre comportement et doit apprendre comment le corriger sil est dviant/incorrect et le valoriser sil a t reconnu comme pertinent.

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Chapitre 5

de dvelopper lapprentissage collectif : des enseignements sont tirs sur les mesures prendre partir de cette exprience collective, en termes de prvention, de protection et/ou de formation.

Les enseignements tirs de la runion doivent contribuer : rduire la probabilit doccurrence de ce type dalerte ou crise ou augmenter la ractivit lors dune gestion future, rduire la gravit des consquences si une autre alerte ou crise analogue se produit, bien identifier les barrires face aux risques, les renforcer, voire en crer de nouvelles, renforcer la circulation de linformation, favoriser la communication et le partage de lexprience entre acteurs, amliorer lvaluation des risques pour anticiper les situations, garder une mmoire fidle de lalerte ou de la crise.

Les propositions mises doivent tre faites uniquement par les participants car cest un moyen dimpliquer les gens collectivement et de crer des canaux dchange. Lide tant que chacun voit lintrt et lapport dune telle rflexion en matire damlioration des conditions de travail. Ex : il a t dit quequen pensez-vous ? Est-ce un lment, une piste que vous souhaiteriez dvelopper ? Dans cette tape, la simulation sur le modle cognitif a galement lieu. Les propositions (les cycles hypothtiques et les suggestions) sont notes et feront partie du document final (issu de la runion). Les propositions individuelles valides au cours de la runion reprsentent des alternatives des situations et/ou actions qui ont t menes lors de la gestion de lalerte ou crise. Elles montrent que la personne a rflchi dautres possibilits qui pourraient, dans un mme contexte, amliorer la situation ou quau contraire la personne a effectu les bons gestes, a suivi la bonne procdure ou en a trouv une nouvelle, ce qui a vit daggraver la situation. Lintrt tant dexploiter ces informations afin de lancer des pistes damliorations. Trois catgories denseignements peuvent tre tires de lanalyse dune gestion dalerte ou dune crise en utilisant la mthode : les cycles hypothtiques : lister les diffrentes propositions mises dans les cycles hypothtiques, mises en perspective par rapport aux cycles rels correspondants. les suggestions et propositions faites lors de la runion : aprs avoir recueilli lavis des participants sur chaque sujet trait lors de la runion, leur faire prciser quels sont les enseignements tirs en matire de comprhension de lincident ou damliorations apporter sur les plans techniques, humains et organisationnels. les actions dcides lors de la runion : lister les actions dcides lors de la runion

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

1.2.6.

ETAPE 6 : Ralisation dun document

Ltude de cas est le document produit par la mthodologie la fin du retour dexprience. Il contient lensemble des informations et des connaissances recueillies, formalises et valides tout au long des diffrentes phases de la mthode. Il se compose de trois parties principales : une prsentation synthtique de lalerte ou crise tudie, le fil conducteur avec ses cycles rels et hypothtiques et enfin les enseignements tirs de lanalyse. Plus prcisment, le document comporte : une description de lalerte tudie, le contexte gnral, la situation initiale le chronogramme et les acteurs qui ont t concerns le fil conducteur et les cycles dcisionnels et vnementiels (rels et hypothtiques) le compte-rendu de la runion les actions proposes, les dlais de ralisation et le nom du gestionnaire en charge de leur application. une liste de mots cls. Ces mots-cls sont trs utiles pour indexer le document lors de son archivage. Ils sont indispensables sil est envisag de placer les tudes de cas dans une base de donnes formant une mmoire collective.

Le document doit tre remis la direction de la DDSV pour tre approuv et devra ensuite tre consultable par les personnes qui le dsireront.
1.2.7. Illustration : Alerte Listria DDSV 21 - Avril 2001

Pour illustrer la dmarche, une gestion dune alerte est prsente. Cette alerte sest droule dans le dpartement 21 et elle tait assez routinire sans complications particulires. De ce fait, son retour dexprience est de taille modeste et permet de ne pas surcharger ce manuscrit.
1.2.7.1. Introduction

Le service qualit dun entrept frigorifique a mis en vidence la bactrie Listeria monocytogenes dans des auto-contrles sur un fromage pte molle au lait cru, et a inform la Direction des Services Vtrinaires du dpartement. La DDSV 21 remarque qu ce jour (avril 2001), aucun texte ne contraint les distributeurs informer les services de lEtat dun risque sanitaire. Cette obligation ne concerne que les producteurs (article 13 de larrt ministriel du 30 dcembre 1993 pour les produits laitiers). Cette remarque peut galement tre faite pour les laboratoires privs qui reoivent des autocontrles positifs de leurs clients. Est-ce quils sont obligs dalerter les services de lEtat en cas dune analyse positive ?

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Chapitre 5

1.2.7.2.

Fil conducteur et cycles lmentaires

Cycle dcision 1: 20 avril : dclaration de listeria dun entrept frigorifique et prlvement pour contrle officiel de 5 fromages du mme lot lentrept

Cycle dcision 2: 24 avril : rsultats des prlvements

Cycle dcision 3: 26 avril : rsultats dnombrement

Cycle dcision 4: 2 mai : visite du fabricant

Figure 5.2 : Le fil conducteur de la gestion dalerte.

Cycle dcision 1 : 20 avril : dclaration de listeria dun entrept frigorifique et prlvement pour contrle officiel de 5 fromages du mme lot lentrept. CONTEXTE / SITUATION : Un appel tlphonique (du service qualit) dun entrept frigorifique et un fax du rsultat dun autocontrle dfavorable sur un fromage pte molle au lait cru met la DDSV au courant de la prsence de Listeria monocytogenes (300 germes / gramme). ANALYSE : Il y a un besoin de vrifier ces rsultats et de bloquer les produits en attendant pour viter une mise en commercialisation de produits contamins. DECISION / ACTION : La DDSV prlve cinq chantillons du mme lot restant chez le grossiste. La DDSV avertit par tlphone le fabricant et demande de ne pas commercialiser les produits du mme lot encore stocks. Elle demande de fournir la liste de clients du fabricant concerns par le lot. Elle demande des auto-contrles du fabricant. La DDSV envoie une lettre au fabricant le 23 avril pour formaliser la demande tlphonique. EFFETS / CONSEQUENCES : Les produits sont bloqus, la traabilit est tablie. Les auto-contrles (datent du 15/03) du fabricant sont satisfaisants. REMARQUE : Le laboratoire priv, responsable de la ralisation des auto-contrles au sein de lentrept frigorifique a dcouvert, le premier, la prsence de Listria monocytogenes et a inform son client le grossiste. Ce dernier a transmis le rsultat dfavorable son fournisseur ainsi qua la Direction Dpartementale des Services Vtrinaires.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Cycle de dcision 2 : 24 avril : rsultats des prlvements. CONTEXTE / SITUATION : Le 24 avril : confirmation par le laboratoire dpartemental de la prsence de Listeria monocytogenes sur les fromages prlevs chez le grossiste en contrle officiel le 20 avril 2001. ANALYSE : Il ny a pas encore le dnombrement pour pouvoir sexprimer sur la gravit de la contamination. DECISION / ACTION : Confirmation crite de la consigne de fromages du lot, et de la demande de fourniture de la liste des clients (deuxime lettre au fabricant le 24 avril) Mise au courant de la hirarchie : information tlphonique de la DGAl (bureau des alertes). EFFETS / CONSEQUENCES : Le fabricant fournit la liste des clients. Cycle de dcision 3 : 26 avril : rsultats dnombrement CONTEXTE / SITUATION : Le rsultat du dnombrement est infrieur 100 germes par gramme sur chaque fromage. Le laboratoire donne une confirmation crite le 26 avril 2001 ANALYSE : Les rsultats confirment la prsence de Listeria monocytogenes dans les fromages. Un retrait des produits est ncessaire. DECISION / ACTION : Envoi de lalerte la DGAl, la Prfecture, au ple de comptence Envoi dune lettre au fabricant le 26 avril (demande dune copie du courrier adress ses clients dans le cadre de ce retrait; demande des rsultats des analyses du lot 58 faites par le fabricant ; demande deffectuer un suivi microbiologique renforc) EFFETS / CONSEQUENCES : Rponse de la DGAl au message dalerte et enregistrement du message dalerte par la DGAl. Examen des rsultats des analyses du fabricant ; les rsultats des analyses du fabricant sont satisfaisants car dnombrement < 100 listeria par gramme au stade de la distribution Cycle de dcision 4 : 2 mai : visite du fabricant CONTEXTE / SITUATION : Un lot de fromages est contamin avec listeria. Le retrait de ces fromages est demand. ANALYSE : Il y a un besoin de faire la vrification des retours des fromages ou de lengagement sur lhonneur de la destruction par les dtaillants loigns. DECISION / ACTION : Visite du fabricant le 2 mai avec prlvement officiel de cinq fromages du lot 58 EFFETS / CONSEQUENCES : Analyss en mlange, les fromages du lot 58, prlevs le 2 mai, conduisent un rsultat satisfaisant absence de listeria monocytogenes Fin dalerte

191

Chapitre 5

1.2.8.

Etape analyse des risques : les vnements redouts

La mthodologie de retour dexprience peut tre le point de dpart dune analyse de risque en analysant les cycles lmentaires du retour dexprience. Ces cycles font apparatre des vnements redouts. Cette tape nest pas prsente dans le droulement gnral du retour dexprience, mais seulement la fin comme une option supplmentaire. Si une telle analyse est galement faite, elle sintgre dans le droulement du retour dexprience. Lorsque la DDSV pratique un retour dexprience dune gestion dune alerte, elle constitue le fil conducteur avec les cycles lmentaires, elle trouve des cycles hypothtiques, elle tire des enseignements de sa gestion. Le retour dexprience de ces alertes a mis en vidence des cycles lmentaires, qui permettent didentifier des vnements redouts. Ces vnements sont identifis en se posant la question : Quelles situations ou vnements la DDSV redoutait-elle un moment donn dans la gestion de lalerte ? . Une rflexion autour des mesures prendre et mettre en place pour viter ou limiter cet vnement redout peut tre faite. Dans un deuxime temps, un groupe dexperts ou un groupe de travail la DGAl reprennent les analyses de gestion avec les vnements redouts des DDSV. Ce groupe fait un travail en profondeur sur ces vnements. Ces vnements sont analyss et dcrits, les causes et les consquences sont dtailles, des mesures (ou barrires) de prvention et des mesures de protection sont identifies. Lvnement redout (ER) peut tre prsent dans un diagramme en nud papillon avec des relations et ou ou qui lient les causes dune part et les consquences dautre part (figure 5.3). Une liaison et signifie que toutes les causes doivent tre simultanment prsentes pour que lER se dclenche. Une liaison ou signifie quune seule des causes suffit dclencher lER. Ces vnements redouts sont enregistrs dans des fiches. Chaque fiche contient une description de lER avec une priode doccurrence et une gravit, une description des causes directes avec les barrires de prvention et les priodes doccurrence des causes, une description des consquences directes avec les barrires de protection et les gravits des consquences. On peut aussi intgrer lefficacit des barrires (le nombre de succs sur le nombre de sollicitations). Dernier point de la fiche, mais pour autant pas le moins important, lhistorique avec les occurrences des ER (date et gravit).

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Cause : inspecteur formation.

en Barrire prventive : suivi des affaires par un autre inspecteur des

Cause : affaires

non

suivi

ER : dlai important entre la rception du laboratoire de rsultats non-conformes des prlvements et laction adquate de la DDSV

Consquence : les produits analyss sont distribus. Barrire protectrice : retrait des produits Consquence : les produits analyss sont vendus. Barrire protectrice : rappel des produits Consquence : les produits analyss sont consomms.

Consquence : consommateurs malades

les tombent

Figure 5.3 : Exemple non exhausitif dun vnement redout105.

Le travail danalyse de risque se trouve dans lattribution de priodes et de gravits lER, les causes et les consquences. Ces priodes et gravits donnent une chelle pour guider les priorits daction de la part des personnes responsables de la gestion du risque. Le retour dexprience aide identifier les vnements redouts mais aussi constituer lhistorique de ces ER pour faire une analyse de risque. 1.3. Conclusion

La mthodologie propose une mise en uvre de la modlisation du chapitre quatre. Cette mthodologie ne ncessite quun papier et un crayon, mais aussi de la volont, de la motivation de la part des acteurs et une rflexion pour laborer les cycles hypothtiques. Avec
Le retrait de denres concerne le retrait des denres dans les circuits de distribution. Le rappel de denres concerne le retour des toutes les denres y compris les denres dtenues par les consommateurs. Une communication dans la presse est dsormais ncessaire.
105

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Chapitre 5

le guide106 dvelopp, les DDSV qui le souhaitent peuvent pratiquer un retour dexprience dans leur sein sur une gestion dalerte importante. La mise en place dune Organisation Apprenante au niveau local se ralise ainsi. Une des difficults de la mthode est la possibilit davoir de multiples interprtations pour lanalyse des cycles lmentaires. Par exemple, pour les inspections il y a deux types de dcision, la dcision de faire une inspection et les dcisions prises pendant linspection. Fautil faire deux atomes avec chacun son propre cycle de dcision ou faut-il faire un cycle condens ? Il ny a pas de rgle stricte. Il y a plusieurs faons dinterprter et de faire les cycles, mais tous ont la mme valeur, le plus important est que toute lexprience soit contenue et facilement comprhensible et partageable. Le but est de partager lexprience et non pas dappliquer une mthode la lettre. Cette mthodologie a t applique plusieurs reprises dans plusieurs DDSV. Au total, 13 gestions dalertes ont ainsi t traites le long de ce travail de thse. Ceci a permis de valider et de peaufiner la mthode et de ladapter aux besoins des DDSV. Dans la section suivante, une rflexion sur une mise en uvre pratique et gnralise dans toutes les DDSV est entame. Pour faire une telle mise en uvre, une rflexion sur la faon de capitaliser lexprience est fortement lie.

2.

QUESTIONNEMENT SUR LA MISE EN UVRE PRATIQUE DUNE METHODE DE CAPITALISATION DE LEXPERIENCE DANS UNE BASE DE DONNEES

Dans la partie prcdente, une mthode pratique pour faire un retour dexprience de la gestion dune alerte sanitaire au sein des DDSV a t prsente. Aprs la mthode de formalisation de lexprience [Van Wassenhove, 2004], il est important de se pencher sur la question de la capitalisation de cette exprience et connaissance afin de pouvoir la partager ensuite dans un rseau plus large que la DDSV lorigine de lalerte sanitaire. Il est donc obligatoire de se poser des questions de la mise en uvre de ce retour dexprience et de la capitalisation des connaissances formalises. Pour cette mise en uvre pratique du retour dexprience, il est important de consulter les attentes et les besoins des utilisateurs. Il est clair que la modlisation dveloppe dans ce travail rpond un besoin dapprentissage de lorganisation. Par contre, le besoin individuel dapprentissage nest peut tre pas aussi prsent ou au moins, pas ressenti par les acteurs. La conclusion du chapitre 4 avance que la mise en uvre de lOrganisation Apprenante dpend de lapprentissage individuel. Cest une condition ncessaire. Lintroduction du retour dexprience dans lorganisation doit donc correspondre des besoins immdiats des acteurs, sinon lutilisation en sera compromise. Cette partie du manuscrit explore les possibilits pour la mise en uvre de la modlisation dans lorganisation par le recueil des attentes des futurs utilisateurs, propose une mise en uvre et ouvre une perspective intressante dutilisation du retour dexprience dans le cadre de lassurance qualit.

106

Un guide mthodologique a t dvelopp [Van Wassenhove, 2004].

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

2.1.

Recueil des attentes des futurs utilisateurs : Quel est le caractre opratoire du retour dexprience ?

Afin de dfinir le caractre opratoire de la modlisation, un tour de table des utilisateurs est fait pour recueillir les attentes. Dans cette partie plusieurs lments de rflexion sont avancs, illustrs avec des citations des acteurs. Le formalisme de retour dexprience a t prsent des inspecteurs de trois diffrentes DDSV. Leurs commentaires sont intgrs dans ce travail sous forme de citations. Pendant cette prsentation du retour dexprience, les possibilits du caractre opratoire et dune base de donnes ont t laisses volontairement ouvertes. Les discussions ont port sur les cas dalertes analyser, lanalyse en temps rel ou lanalyse a posteriori et la fonction de la base de donnes, un outil pdagogique ou un outil de gestion quotidien. Ensuite, partir de ces donnes, une proposition dun modle opratoire est faite dans la partie 2.2.2.
2.1.1. Quels cas pour le retour dexprience?

Une premire question qui a t traite tait la nature de lobjet du retour dexprience. Dans ce travail les alertes sanitaires sont cibles, mais il y a une variabilit entre les alertes (voir lannexe correspondante) en terme dimportance gographique et du nombre de victimes par exemple. Quelques remarques des personnes des DDSV concernant les alertes recueillies107 : Ce quon identifie comme alerte, ce sont les TIAC, pour lesquels il y a un protocole suivre, et les alertes enregistres la DGAl qui sont soit dcouvertes par nous, notifies par la DGAl et qui reviennent, soit dcouvertes ailleurs et notifies nous parce quon est le dpartement de production. Et l par contre, vu lhtrognit de ces alertes on na pas de protocole tabli. Ces alertes peuvent aussi bien tre des corps trangers dans des conserves ou de la listeria, lorigine peut bien tre un contrle la frontire ou a peut tre un accident chez un consommateur. Ca peut tre des lots, des produits de producteurs locaux, des produits internationaux.

Pour les alertes actives et passives108, ce nest pas encore assez disponible. Ceci dit, les passives on sait que cest pour un faux, dans les actives il y en a trop encore aujourdhui et force den avoir, on nest pas capable juste sur cette base l de savoir si on doit se mobiliser. Sauf cas particulier o on a le producteur chez nous quoi, en gros.

Ces tmoignages ont t transcrits mot mot, do certaines formulations de phrases inhabituelles pour un manuscrit et lutilisation des mots du langage courant. 108 Voir lannexe 1 pour la dfinition des alertes.

107

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Chapitre 5

Il y a deux types dalertes actives. Il y en a o ltablissement est identifi. Dans ce cas l, si cest dans notre dpartement, on y va. Par contre, des fois cest un produit qui est commercialis, par exemple des gambas congeles qui ont t commercialiss en France, on ne sait pas o, mais il y en a. Et l, on va la pche. On envoie aux industriels pour leur demander sil y en ont. Tant quils nous disent quils en ont pas, on ne va pas vrifier. Sils nous disent quils en ont, l on y va. Les questions qui se posent donc sont Sur quels critres le choix dalerte soumettre un retour dexprience est fait ? et Combien faut-il traiter dalertes ? . Ce qui veut dire, si des alertes particulires sont choisies, ces alertes ne sont pas forcment reprsentatives pour la globalit des alertes dans toutes les DDSV. Cela veut aussi dire quils ne peuvent pas tre sujets de statistiques. La question peut tre pose si des leons gnrales peuvent tre tires de ces cas trs particuliers? Cest vident que les analyses faites sur les cas doivent tenir compte de largument de slection du cas dalerte. Cela a forcment une influence sur linformation globale de tous les cas et la reprsentativit dans une base de donnes. Il y a une chose que je voudrais dire l dessus, cela me semble vident en fonction de ce quon vient de dire, on nest pas capable de le faire chaque fois et quon est capable de le faire sur quelques cas que nous jugeons pertinents, intressants, illustratifs. Ce qui veut dire qu ce moment l, si la base de donnes est constitue de cas jugs illustratifs, cest une base pdagogique dont il ne faut tirer aucune espce dimpression de statistique ou danalyse. En termes de frquence a ne veut rien dire, parce que cest pass travers un prisme. Pour la slection dun cas, le choix sera donn aux acteurs qui sur la base dun critre subjectif prendront une alerte particulire analyser. Une alerte intressante nest pas un cas de routine, ou une simple gestion de non-conformit qui nexige quune mise en uvre des procdures mais cest plutt une situation de crise, marque par linattendu, limprvisible, le nombre de victimes, son caractre inhabituel ou le court laps de temps disponible. Cest le genre dalerte qui sollicite les services pour des rponses qui ne sont pas dans le rfrentiel. Ce sont des situations dans lesquelles les services devraient expliquer, grer, matriser et donner des rponses rapides. Dans ces cas l, le retour dexprience prouve son utilit. La slection des cas mrite dtre plus formalise, mais dans un premier temps, ce choix doit tre laiss aux acteurs. Ils peuvent ainsi traiter avec motivation et une volont les cas qui leur semblent les plus intressants. Ceci est important pour lintgration de la mthode dans le fonctionnement de lorganisation. Dans un premier temps, laccent sera dsormais mis sur les cas positifs, les acteurs prfrent surtout partager les expriences positives. Une fois les acteurs familiariss avec la mthode de retour dexprience, un formalisme de slection des cas peut tre introduit. Ce formalisme permettra de slectionner galement des cas avec des expriences plutt ngatives. La rflexion sur ce formalisme, si besoin est, peut tre engage une fois un certain nombre de cas traits par les acteurs.

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Mais le retour dexprience sera un lment de scurit, parce que prcisment ce nest pas le type doutil qui relve dune utilisation quotidienne. Sinon, on naurait pas besoin du retour dexprience puisque encore une fois, chacun se construirait sa propre exprience et puiserait dans son propre thesaurus. Et cest ce qui se fait, cest ce qui explique que le systme marche malgr tout pour les actions de routine qui se produisent rgulirement. Je pense toujours ce que mont dit les collgues pompiers, nous, les incendies, ce sont des crises mais comme on les teint tous les jours, bon, cest quelque chose qui est devenu banal. Mais quand ils ont particip au groupe sur la fivre aphteuse, ils ont dit vous, il vous faut construire des fiches rflexes sur des choses qui soit narrivent jamais soit narrivent quune fois tous les 10 ans. Donc on nest mme sil y a des similitudes on nest mme pas dans le cadre dans lappropriation de lexprience dans des situations comparables. L on a vritablement besoin, parce que ce nest pas quotidien, davoir un outil extrmement performant. Cest paradoxal.

Dans cette optique, un cas a une importance et un caractre particulier, par exemple, une alerte de trichinose109. Le problme dune alerte de trichinose mrite dtre tudi. Ce cas peut faire cole comme cas type parce quil est dorigine parasitaire par rapport aux cas plus habituels de contamination bactrienne. Lanalyse dun cas de trichinose peut permettre de dfinir des critres qui caractrisent ce genre de situation et qui peuvent se retrouver demain pour un autre problme. Cest un exemple pdagogique.

Les non-conformits sont dj modlises, il y a dj une note de service, (elle sont oprationnelles ou pas, cest un autre problme), mais il y a dj une formalisation, quand il y a a, vous faites a,en quelque sorte, on peut la grer ou on ne peut pas la grer mais on sait faire, on sait comment il faut agir pour accompagner la gestion dune non conformit.

Un inspecteur met dj dans la citation suivante la problmatique en relation avec lassurance qualit. Cette relation va tre tudie en profondeur plus loin dans cette section.

Maladie provoqu par Trichinella spiralis, un ver nmatode qui contamine essentiellement le porc et les rats. La trichinose, provoqu par labsorption de viande de porc contamine par ce nmatode prsente des symptmes suivants : passage dans lintestin ; diarrhes et fortes fivres, - passage dans les muscles ; douleurs musculaires, gonflement de la figure, myocardites pouvant entraner la mort [Moll, 2000].

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Chapitre 5

Ca relve plus du cercle de qualit, de la dmarche qualit. Normalement la dmarche mise sous assurance qualit doit nous permettre de dtecter ce genre de dysfonctionnements. Il y a dj une mthode ou une dmarche qui nous permet didentifier ce genre de problmes. En revanche, la problmatique dont on parle est beaucoup plus lourde, plus transversale, et celle l nest pas la porte dun service tout seul. Je ne me limite pas au retour dexprience des crises alimentaires, je pense que la crise de la fivre aphteuse et la crise ESB et la crise peste porcine et la crise fivre catarrhale relvent de cette problmatique l, du retour dexprience autant que les crises sanitaires alimentaires. La distinction entre les deux est assez virtuelle. Cest un risque vtrinaire sanitaire, que son origine soit animale ou alimentaire. Sur la question quelles alertes vont tre analyses, le bureau des alertes sanitaires de la DGAl peut parfois sentir un flou dans la gestion dune alerte sanitaire par une DDSV particulire. Ce flou peut tre un signe dune difficult particulire dans la gestion dalerte, donc un cas intressant. Les indicateurs dont le bureau dispose sont les appels tlphoniques de cette DDSV pour demander des conseils. Ces appels peuvent tre un indicateur que la DDSV se trouve dans un flou et elle a besoin de conseils, dun autre ct, il se peut que la DDSV souhaite simplement couvrir ses responsabilits, vite de prendre des initiatives et demande laval de la DGAl pour toute action quelle entreprend. Grce ces remontes des DDSV, le bureau des alertes a une vue sur lmergence de nouveaux problmes au niveau de la gestion des alertes. Il serait trs judicieux de cibler les retours dexprience ces nouvelles mergences pour constituer au plus vite un dossier complet et, plus important, de faire partager ces expriences. Pour donner un exemple, les dioxines sont une de ces mergences et les DDSV sont demandeurs de connaissances et dexpriences pour la gestion des alertes la dioxine. Un cas de botulisme est intressant par sa faible frquence, comme les cas de trichinose. Le bureau dalertes peut ainsi lancer un appel au retour dexprience de lextraordinaire . En conclusion, les cas choisis dpendent de lutilisation et de lobjectif du retour dexprience. Quel est lutilit dun tel exercice pour les utilisateurs ? Est-ce que la capitalisation des alertes sanitaires va tre plutt de nature analyse statistique ou de nature pdagogique ? Cette question amne vers la nature de la base des donnes qui va capitaliser les alertes sanitaires traites par les Services Vtrinaires. Cette question est traite dans le point suivant.
2.1.2. La base de donnes

Si lobjectif de partage entre des DDSV est vis, le retour dexprience doit tre capitalis, enregistr et mis en disposition dans une base de donnes pour tre accessible par les inspecteurs. De l vient la question : la base de donnes est-elle un outil de gestion quotidien ou un outil pdagogique ? Ou les deux en mme temps? Pour les personnes de la DDSV, le temps est un facteur limitant et les actions administratives prennent dj largement le dessus sur les actions de contrle sur le terrain.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Parce que, encore un fois, ce quil faut cest priori que tous les actes administratifs quon excute servent rgler tous nos problmes. Cest dire quils servent envoyer le courrier, la notification, linformation du Prfet, linformation de la DGAl et la mmoire. Vous vous rendez compte si on est oblig de faire ceci en quatre fois pour tous ces trucs l, bien on ny arrivera pas.

Cest ce quon voit en assurance qualit, il y toujours une concurrence entre laction et lenregistrement. Le temps quon passe crire ce quon fait, on ne le passe pas le faire. Plus on va crire pourquoi on le fait, moins on va le faire bien, parce quon a pass plus de temps crire qu faire. Daprs les entretiens avec les acteurs du terrain, il semble quun suivi dalerte en temps rel qui gre galement les actes administratifs est demand par les inspecteurs. La question qui se pose est la validit dun outil pareil comme systme de retour dexprience ? A priori, un retour dexprience se fait aprs une gestion dalerte, pas en mme temps. Un tel outil de gestion ne sera-t-il pas trop superficiel avec un caractre statistique trop affirm ? Une analyse profonde a posteriori ne permet-elle pas de mieux faire le retour dexprience ? Une crainte des utilisateurs li une analyse a posteriori est une surcharge en travail administratif. Les inspecteurs ont lhabitude de grer lalerte en temps rel, puis une fois lalerte termine, de ne plus revenir dessus. Oui, lide que jai cest, ce que je voudrais, parce quautrement ca me semble difficile, ce que je voudrais cest de ne pas avoir un travail de rcriture aprs. Et si on ne fait pas un travail de rcriture, la limite on peut se rendre compte a posteriori quil y avait une information majeure qui a apparu compltement dans un petit coin et quon na pas pris en compte et puis une autre qui tait majeure ce moment l et qui finalement trois cycles plus loin, on se rend compte que ce qui paraissait majeur tait une fausse piste, exit, et ce qui paraissait mineur devient la piste principale. Cest comme ca que ca se passe. Une main courante permet de se rappeler quune information est apparue importante un moment donn. Si tu ne le notes pas, a posteriori, de toute faon tu lcrases, on a une mmoire qui est extrmement slective. Par contre, lutilit de constituer une main courante ou un livre de bord pendant la gestion dalerte est constate. Ceci permet de mmoriser, lors de la gestion dalerte, quelle information tait disponible et quel moment elle tait disponible pour les inspecteurs. Ce livre de bord est un outil de gestion en temps rel pour les inspecteurs qui grent lalerte mais ce livre de bord peut tre la base du retour dexprience de la gestion dalerte a posteriori. Je ne pense pas que ca peut tre fait en temps rel. On peut le faire a posteriori, parce quon sait quels lments taient dcisifs. En temps rel, il y des choses qui paraissent dcisives et finalement ntaient pas importantes ou alors il y des infos qui paraissent anecdotiques sur le moment mais qui se rvlent importantes aprs.

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Chapitre 5

Mais il ne faut pas calibrer linformation a posteriori, parce que ca veut dire quon corrige a posteriori la dcision et les analyses quon a faites en fonction de ce quon connat du processus rel et vrai. Ici, un inspecteur souligne le danger de la dformation de linformation par lacteur. Pendant un retour dexprience, les acteurs doivent tre honntes et ne pas corriger les analyses faites pendant la gestion dalerte. Il y a la possibilit dintroduire des remarques et des cycles hypothtiques pour noter les rflexions et analyses a posteriori. La mise disposition dune main courante de la gestion dalerte peut savrer utile pour viter cette drive lors un retour dexprience. Cest vrai quand mme, le problme de base cest que normalement ce quon devrait analyser prfrentiellement - si lide cest la gestion les cas o a a merdouill. Et a ce nest pas trs raliste sur le plan pratique. Est-ce que cest grave pour la base de donnes ? Je ne sais pas La personne veut dire avec pas trs raliste sur le plan pratique quil y a des difficults pour faire admettre aux personnes quune gestion dalerte ntait pas gre de faon satisfaisante ou de faon optimale et en plus de mettre le doigt sur les points qui ont mal fonctionn. Est-ce que les DDSV et les personnes des DDSV sont prtes faire cette autocritique ? Un autre inspecteur remarque : Il y a quand mme un risque si on commence se poser chaque fois quon fait quelque chose pourquoi on le fait, on ne va pas le faire de la mme manire ! Ce risque peut avoir aussi un ct positif, ayant rflchi avant, les inspecteurs vont faire leurs actions dune meilleure faon. En revanche, il y a un risque que cette rflexion avant laction puisse donner lieu une non-action si linspecteur rflchi trop tous les implications de son action, notamment celle lis aux responsabilits (voir aussi chapitre 1). Mais autrement, je veux dire, il faut que cela soit un module trs spcifique parce quil y a un tas de choses quon va faire au moment dune gestion de crise quon ne fait pas en routine. Evidemment si les choses quon fait au moment dune gestion de crise ne sont jamais que les choses quon fait en routine mais avec un pas de temps beaucoup plus court, il ny a pas besoin de faire une base de donnes spcifique. Ca veut dire simplement quon va saisir avec des dates beaucoup plus courtes et quon va faire le suivi Essayez de rflchir cela, lidentification dactes qui soient faire. Cette modlisation de la gestion des alertes est une simple analyse et mise en procdure des actes. Mais cela relve de lassurance qualit. Cest une finalit du retour dexprience, adapter les procdures la ralit du terrain.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Cest la chronologie des faits et des actions, on appelle a un livre de bord ou une main courante quand cest une gestion de crise dans une cellule de crise prfectorale. Cest le document quon commence ventuellement faire lorsque le systme devient un peu compliqu et quon essaye de se rappeler ce qui sest pass, quand a sest pass. Et effectivement, le problme est de savoir quel moment on commence de remplir un livre de bord. La premire question est quand on va se dire Oulala, cest en train de chauffer il faut que je fasse un rcapitulatif de ce qui se passe et ensuite il y a la question de quoi mettre dedans. Ici, linspecteur rfre la dfinition dune alerte ou plutt une crise et lessence mme dune alerte qui devient une crise. Il soulve le manque de caractrisation ; quest-ce que cest ? , quand est-ce que a commence ? quels sont les signaux ? quand sarrte une crise ? Ces questions trouveront probablement une rponse avec lanalyse des cas de retour dexprience. La mthodologie de retour dexprience se montre loutil de capitalisation de donnes, des donnes qui nourrissent plusieurs rflexions sur lorganisation du systme et sur les objets du systme, par exemple, la caractrisation des crises. Relatif ces questions, une autre question creuser est le moment de saisie dans la base de donnes, en temps rel - ce qui suppose de savoir quand une crise commence ou la saisie aprs cette gestion dalerte ?
2.1.3. La gestion et la saisie de la base de donnes, doivent-elles tre faites en temps rel ou froid ?

La saisie dans la base de donnes doit-elle tre faite en temps rel ou aprs la gestion de lalerte, dans ce cas, combien de temps aprs ? Un inspecteur suggre de concevoir un outil de gestion quotidien, de suivi dalerte, une main courante avec la possibilit de faire les actes administratifs en mme temps : A la limite il faut peut tre revoir la baisse les objectifs pdagogiques, formation et autres et avoir quelque chose dassez rustique et ce moment l cela devient possible dans le cadre dun outil de gestion quotidien. Nanmoins, en choisissant cette voie, lobjectif du retour dexprience et dapprentissage sloigne. En plus, pour une analyse en temps rel des signaux indiquant le dbut dune alerte, indiquant le dclenchement dune crise sont ncessaires. Et ces signaux ne sont jamais trs clairs. Cest important, ce nest jamais facile au dpart. A posteriori une gestion dalerte ou toute autre incident cest dune limpidit totale, mais au dbut on ne sait pas o on va. On ne sait pas sil va se passer quelque chose. Ca veut dire quil y a un travail faire sur la dfinition de ce que peut tre une alerte et donc les signes initiaux qui permettent de dire, attention, quand vous entrez dans une telle catgorie, un, a va durer, deux, a va tre important de sauvegarder un minimum dinformations et l vous entrez dans une logique denregistrement qui est vraie actuellement pour les TIAC.

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Chapitre 5

on va chercher lalerte quelque part (auto-contrles et prlvements), cest un espce de filet quon met en place pour voir si tout va bien. Et naturellement lalerte se fait piger la source, donc dans ce cas l on a une matrise qui nest pas mal.

La situation est diffrente, jaurais presque tendance dire finalement, lalerte quand il y a des cas est quelque part plus facile grer dans la mesure, de toute faon il ny a pas de question se poser, il y a urgence, il ny a plus de questions poser sur le dimensionnement de la rponse parce quil faut y aller fond, alors mme quand on est plutt au moment de signaux de pr-alerte, l, on se dit, cest nous qui lavons gr, est-ce que cest vraiment pertinent ? On na pas de cas. Est-ce que cest proportionnel avec ce que je fais ? Et sachant que le deuxime cas aprs quon sest pos ce type de questions qui viennent au galop, cest de dire oui mais, si jamais a pte, jtais au courant.

Je vais le prendre un peu diffremment, quand cest nous qui avons soulev lalerte, on se dit, elle mappartient, on se lest approprie, on est moins stress en se disant, la rigueur si je ne lavais pas souleve, personne ne laurait vue. Maintenant que je lai souleve, je ne peux pas masseoir dessus, mais elle est moi. Jen fait ce que je veux, alors ce nest pas forcment vrai. On est cens la remonter, lofficialiser etc. Mais quand elle tombe dailleurs, il y a aussi le rflexe de mettre en cause la valeur de linformation que lon nous transmet. Du style, daccord cest du listeria mais est-ce que cest un produit tranch ou est-ce que cest un produit non-tranch ? Les arguments avancs pour viter une analyse et un retour dexprience post-alerte, sont quune fois lalerte passe, les inspecteurs passent la chose suivante et que souvent pendant lalerte, les inspecteurs nont pas le temps de faire des enregistrements. Lcart entre une ventuelle conceptualisation et le travail de terrain est trop grand. Pour cette raison, une mthode de retour dexprience est un outil trs utile pour faire cet exercice. Si lanalyse est faite trop longtemps aprs la gestion de lalerte, il y a une perte dinformation et de mmoire de la part des inspecteurs. Le temps ncessaire par eux pour se souvenir des circonstances exactes est plus long. Lors des entretiens avec les inspecteurs pour lanalyse de certaines alertes, on remarquait souvent que linterlocuteur connaissait mieux queux le dossier de lalerte lors des analyses et que linterlocuteur leur montrait des incohrences dans leur rcit par rapport aux lments du dossier. Seulement aprs que les inspecteurs se soient plongs dans le dossier, leur mmoire pisodique revient. Ceci est un effort supplmentaire pour eux qui peut tre vit en traitant le cas peu aprs la gestion. Autre chose prendre en compte, si lacteur participe nouveau une alerte de mme type avant davoir fait le retour dexprience, au mieux il ne se rappelle que de la plus rcente et au pire il mlange les deux. Le tableau suivant (tableau 5.2) montre les avantages et les inconvnients pour un traitement en temps rel de lalerte ou dun traitement post-alerte.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Tableau 5.2 : Comparaison traitement en temps rel traitement post alerte Avantages Inconvnients Difficult de voir les signaux de dbut dalerte Pas assez de recul (action effet) Usage

Traitement en temps rel

Prends moins de temps Moins de doubles saisies

statistique

Besoin de temps traitement post - alerte Le recul par rapport aux actions et leurs effets Slection dalertes analyser Slection dalertes analyser Perte de mmoire si trop longtemps aprs pdagogique

Suite cette problmatique, la question des lments mettre dans la base de donnes est aborde. Cette question, traite dans le point suivant, est en relation avec les questions souleves prcdemment. Une synthse et une proposition doutil sont donnes dans la section 2.3..
2.1.4. Saisie de la base de donnes

Quels lments relatifs lalerte doit-on mettre dans la base ? Selon lutilisation de la base de donnes, les informations saisies ne sont pas les mmes.
2.1.4.1. Traitement en temps rel

Pour un traitement en temps rel, le plus souvent un livre de bord sera tenu tout le long dune gestion. Les lments qui sont utiles dans un tableau de bord sont : La rception dinformation Les sorties dinformation Les raisons des dcisions Les actions faites

Ces donnes sont accompagnes par la date et lheure pour assurer une traabilit. Pour rpondre aux attentes des utilisateurs, les informations saisies et le formalisme de saisie doivent tre utiles pour la gestion quotidienne de lalerte alimentaire. Cest dire dune utilit pour linspecteur en intgrant dans le module de gestion dalerte les actes administratifs. A partir dune main courante ou dun livre de bord des requtes ou des formulaires peuvent tre gnrs afin de faire les actes administratifs (rapports entre linspecteur et le dcideur dans la DDSV souvent le directeur, courrier de notification au contrl, rapport dactivit au Prfet, la DGAl, aux autres administrations,)

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Chapitre 5

2.1.4.2.

Traitement du retour dexprience aprs la gestion dalerte

Dans le cas dun traitement dune gestion dalerte sanitaire par un retour dexprience, la saisie est diffrente. La premire partie de la saisie consiste en une brve introduction du cas avec la date, le type de produit, le type dentreprise et dautres donnes gnrales. La modlisation du retour dexprience prsente dans le chapitre quatre avec les cycles de dcision et les quatre phases (situation, analyse, dcision, effet), adapte pour reprsenter la dynamique de lalerte, est le cur de la saisie dans la base de donnes de retour dexprience.
2.1.5. Consultation de la base de donnes

La saisie des donnes dans la base peut tre faite en temps rel ou aprs lvnement, mais la mme question peut tre pose pour la consultation. Estce que les inspecteurs consultent la base pendant des temps morts comme information pdagogique ? Cette base est-elle utilise pendant la gestion dautres problmes ? Dans ce cas, la structure des lments mis dans la base doit tre adapte une recherche cible. Il doit tre possible de chercher, un moment donne lors dune gestion lalerte par exemple, linformation voulue, cest dire, un cas similaire ou mme une partie dun cas, un cycle de dcision similaire. Le dfi pour linspecteur, en consultant cette base en temps de crise pour trouver de linformation, est de ne pas devoir rinventer la roue et de pouvoir retrouver des expriences antrieures dautres personnes en consultant la base de donnes, tout en gardant une analyse critique. Il y a aussi la possibilit de faire un vrai systme dinformation, une base de donnes avec des cas et un moteur de recherche pour consulter les cas, comme un systme daide la dcision. Cette approche est probablement encore trop avance, mais cela nempche pas de faire des rflexions un peu plus pousses. Il est clair que le premier outil concret doit tre assez simple de construction et dutilisation. Donc, pour ce systme avanc, il faudrait idalement disposer de deux choses, dune part, dune base de donnes qui rassemble sous forme dtudes de cas, une srie de situations rencontres dans le domaine sanitaire ou alimentaire. Et dautre part, dun outil qui permet didentifier les tapes clefs dans lanalyse du cas et de retrouver des cas similaires. Un regard critique peut tre port sur le cas qui se prsente tout en tant capable de voir de quelle situation de rfrence le cas rencontr se rapproche le plus. A ce moment, les actions qui ont fait leur preuve dans ce cas peuvent tre reprises ou les erreurs qui ont t identifies dans ce cas ne plus tre commises. La disposition dune base de donnes et dun moteur de recherche qui permettent dutiliser et dexploiter la base de donnes donnera la capacit de rsolution de cas et permettra de bnficier du retour dexprience. Cette ide a t propose par un directeur de DDSV :

204

Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

A lheure actuelle il ny a ni base de donnes ni moteur de recherche, donc chacun raisonne dans son coin, chacun rinvente la roue chacun fait sa propre exprience mais nen tire pas parce quil y a peu de chance de voir dans le mme dpartement et dans un temps dactivit de fonctionnaire deux crises se reproduire. Donc en fait, lexprience, je vois bien, par exemple dans le cas de la fivre aphteuse, on a eu de la fivre aphteuse en Bretagne dans les annes 70 et en 2000 il y avait peu qui en avaient gard le souvenir. Ca montre bien que dans ces situations particulires la mmoire personnelle pourrait ventuellement compenser mais elle ne sera pas facilement partageable avec un autre et sera pas forcment exploitable pour lindividu, lexprience ne sera pas forcment enrichissante pour le mme individu. Ce transfert de tmoignages dexprience est ncessaire pour quelle devienne une appropriation collective. Dans le mme entretien, la personne fait une analyse dune gestion dalerte, divise selon deux niveaux, un niveau technique li lpidmiologie et un second niveau, organisationnel, li la vritable gestion des actes administratifs. Dans le moteur de recherche il y a deux sortes de critres, il y aura des critres qui sont spcifiques de la discipline, les indicateurs pidmiologiques. Pour ces phnomnes l, on utilise dabord les grilles danalyse pidmiologique. Mais aprs une fois que ces lments ont caractris ce type de phnomne, il y a le moteur de recherche qui lui fait appel aux indicateurs qui correspondent lorganisation des rponses administratives ou collectives ou publiques au problme. Il y a deux temps, celui de lanalyse de la comprhension du phnomne sanitaire et un second temps celui de lorganisation et de la gestion de la rponse organise ou mettre en place pour rsoudre le problme. Le moteur de recherche va puiser dune part dans une discipline spcifique, dans le domaine de lvaluation scientifique du risque, et dautre part dans les critres qui sont spcifiques de la gestion du risque. Et l, on tombe dans la question de la sparation de lvaluation et de la gestion du risque. Et on a cette dualit dans la gestion de crise 2.2. Conclusion

Il y a encore beaucoup de travail faire pour concevoir et raliser cette configuration daide la dcision. Le travail fourni dans ce manuscrit permet dj didentifier certains besoins et commence formaliser des pistes pour constituer les outils qui permettent dy rpondre. Le retour dexprience prsent dans le chapitre quatre peut remplir le rle de mthode de formalisation de la connaissance et de lexprience. En revanche, la construction du moteur de recherche demandera un travail en profondeur supplmentaire qui nest pas dvelopp dans ce manuscrit. La remarque peut tre faite que toutes ces ides sont lies lune lautre. Par exemple, si la base nest quun outil pdagogique ou un outil de formation et pas un outil de gestion, il sera difficile de motiver les inspecteurs remplir la base. Il sera dj dlicat de convaincre les inspecteurs dutiliser (encore) un nouvel outil. Rappelons lobjectif de cette thse, faire de

205

Chapitre 5

lorganisation une organisation apprenante laide de retour dexprience. Le dveloppement dun modle prvisionnel ou dun modle dcisionnel est une perspective de travail. Pour le dveloppement de la base de donnes, est-ce quune solution intermdiaire entre le traitement en temps rel ou en temps diffr existe? Pour la saisie des donnes, la constitution dun livre de bord pendant la gestion, ensuite pour les cas intressants, une adaptation est faite aprs la gestion de lalerte, une refonte du livre de bord, une analyse en profondeur ? Cette piste est dveloppe dans la section suivante.

3.

PROPOSITION DUNE MISE EN UVRE PRATIQUE

Suite ces rflexions, questionnements et remarques, une mise en uvre pratique dun systme de capitalisation et de consultation dinformation avec un principe de zoom , une structuration en plusieurs niveaux, est prsente dans cette section. 3.1.
3.1.1.

Les caractristiques pratiques de loutil


Une structuration en plusieurs niveaux

Lide de base est dintgrer les deux modalits de saisie, cest dire une saisie en temps rel et une saisie aprs la gestion de lalerte. La saisie en temps rel se fait pour toutes les gestions dalertes, certains cas sont repris et traits par un retour dexprience, dautres cas trs particuliers peuvent tre traits trs en dtail en constituant de vritables cas pdagogiques. Pour la saisie des donnes, les alertes triviales sont saisies jusquau niveau un (donnes gnrales, ce quon peut aussi nommer les donnes statistiques), les cas intressants110 sont analyss (avec le retour dexprience) puis formaliss et saisis dans un deuxime niveau et pour des cas exceptionnels, un dossier pdagogique est constitu avec des pices jointes informatises (scannes) qui constitue un troisime niveau de la base de donnes. Avec ces analyses des gestions des alertes sanitaires, on peut constituer des cas sous une forme pdagogique active (en opposition dune base de donnes pdagogique passive, voir plus bas) pour les inspecteurs en formation ou pour les stages de formation continue. Lors de la consultation de la base par les inspecteurs, les donnes gnrales sont dabord prsentes avec ventuellement un petit rsum de la gestion, puis si lutilisateur le souhaite (et si les donnes sont disponibles) il peut regarder le retour dexprience avec les cycles de dcision. Dans une troisime phase, pour des cas trs particuliers, linspecteur peut accder aux pices jointes (rapports dinspection, courriers, rsultats danalyse) pour avoir une vision totale de la gestion dalerte (figure 5.4). On peut simaginer que les DDSV qui ont grer une alerte un peu hors du commun, vont en premier lieu consulter la base de donnes avant de se rfrer la DGAl. Pour le moment il y a trois lments qui sont importants pour retrouver un cas ; le pathogne, le produit et les dommages (malades, morts, produits librs). Faire des recherches dans la base avec ces critres ne constitue pas de problme particulier. Dans la structure existante, la base de donnes SIGAL111, ce premier niveau de saisie peut tre intgr sous forme dun module Alertes . Le deuxime niveau est la mmoire collective

Le critre pour choisir les cas intressants est laiss libre. Nanmoins, suite la rflexion sur les mmergences et les cas extra-ordinaires , un cas trs particulier par ses caractristiques non usuelles (nombre de victimes, raret du pathogne,) devient logiquement intressant . 111 SIGAL : voir chapitre 1.

110

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

de lorganisation apprenante, le troisime niveau est un niveau de formation, les tudes de cas pdagogiques. Pour la saisie des donnes dans la base de donnes, pour le niveau 1 linspecteur peut faire le travail. Pour le niveau 2 et le niveau 3, le responsable qualit traite et saisit les donnes.
Niveau 1 : SIGAL Niveau 2 : Mmoire collective Niveau 3 : Etude de cas pdagogique Donnes gnrales --Fil conducteur Cycles lmentaires --Pices jointes Evnements redouts et analyse des risques

Donnes gnrales

Donnes gnrales --Fil conducteur Cycles lmentaires

Figure 5.4 : Structure en plusieurs niveaux

3.1.2.

Confidentialit des donnes

Il reste un autre problme traiter, la confidentialit des donnes. Qui a accs quelles donnes ? Cest une question importante, partir du moment o cest enregistr et sauvegard, on ne va pas forcment sexprimer de la mme manire. Il est clair que certaines personnes ne se sentent pas laise avec un outil qui permet de les mettre nu. Ce nest pas forcment parce quil y a des choses cacher, mais cest le principe qui drange. La question peut aussi tre pose sur la coexistence entre le retour dexprience, la responsabilit et les enqutes judiciaires. Dans le cas des procdures judiciaires112, la saisie de toutes les pices des dossiers, y compris le rapport de retour dexprience (qui est un compte rendu ou debriefing avec des notes crites) peut se retourner contre son auteur ou une personne cite. Mais cette traabilit extrme a aussi des avantages, cest une preuve que les DDSV ont fait tout ce qui tait dans leur pouvoir un moment donn pour viter le pire et que les dcisions prises un moment donn taient souvent les meilleures au regard des informations connues ce moment l.
3.1.3. Autres outils et modules pour la mise en place de lOrganisation Apprenante

En plus de cet outil de capitalisation et de partage de lexprience, dautres outils lis peuvent tre imagins. Par exemple, aprs chaque saisie dun cas pdagogique, un mail en Intranet
La mise en cause pnale du fonctionnaire : le fonctionnaire est expos titre personnel la responsabilit pour abstention dlictueuse, mise en danger dautrui ou ngligence.
112

207

Chapitre 5

peut tre envoy aux inspecteurs afin de les informer du nouveau cas et de les solliciter afin de consulter le cas (une news letter). En parallle, un forum de discussion peut tre li la base de donnes. Ce forum peut tre li aux cas mais aussi en questionnement libre propos de la gestion des alertes en gnral ou des missions des DDSV en gnral. La base de donnes rglementaires GALATEE113 peut tre mise en relation avec les alertes. Par exemple, lors dune alerte sur la listria, en tablissant automatiquement un lien avec la rglementation concernant la Listria. Une base de donnes avec des donnes techniques peut galement tre lie ces dispositifs. Dans le mme cas de listria, un lien vers un dossier microbiologique de la bactrie peut tre associe lalerte. Lensemble de ces outils permettrait aux inspecteurs de disposer de toute la connaissance explicite et technique concernant une alerte mais en mme temps de proposer un ensemble de connaissances et dexpriences implicites. La philosophie de cet ensemble doutils sintgre dans lesprit du Knowledge Management (voir aussi chapitre 2).
3.1.4. Retour dexprience et Assurance Qualit

Ce chapitre cinq prsente le caractre opratoire de la modlisation avec la proposition dune mthode de retour dexprience avec une intgration dune base de donnes sur les alertes, une base de donnes technique, une base de donnes rglementaires, un forum. La situation de cet outil se fait dans lapproche assurance qualit de lorganisation apprenante. En effet, le retour dexprience et la gestion des connaissances sont en gnral troitement lis avec lassurance qualit. Un des principes de lassurance qualit est dcrire ce qui est fait (en procdures) et de faire ce qui est crit. Le retour dexprience est un moyen pour avoir des traces crites de ce qua t fait et de pouvoir vrifier si les procdures ont t respectes. En plus, la boucle damlioration intgre par le biais du retour dexprience a de fortes ressemblances avec la boucle de lamlioration continue de lassurance qualit, plus connue aussi sous le nom de la roue de Deming, Plan-Do-Chek-Act [Chardonnet, 2002]. Hatten [Hatten, 1997] compare trois cycles, la qualit totale avec la roue de Deming, le Reflective Practitioner , un modle avec les deux boucles dapprentissage dArgyris [Argyris, 2002] et le spirale de progression de la recherche action [Zuber-Skerrit, 1995]. Hatten souligne des similarits importantes entre ces trois concepts. Le retour dexprience est un moyen pour adapter les procdures crites la ralit du terrain. Pour ces raisons on peut dire que le retour dexprience est un outil trs utile pour lassurance qualit et chaque plan qualit doit prvoir un retour dexprience pour la simple et bonne raison quun bon plan assurance qualit est toujours remis en cause, toujours en volution pour sadapter aux besoins du moment. Le retour dexprience est le capteur de la ralit, une ralit laquelle le plan qualit doit sadapter. Les services vtrinaires se sont mis sous lassurance qualit depuis quelques annes (voir chapitre un). De nombreuses expriences montrent que 70% de projets de Total Quality Management (TQM) dans les entreprises naffichent pas les rsultats escompts. Dans les entreprises o lintroduction de la TQM a t une russite, ctait grce lutilisation des mthodes de lorganisation apprenante et limplication du personnel directement concern par le changement. Pour ces raisons, le retour dexprience et lassurance qualit doivent tre lis et le responsable qualit au sein dune direction des services vtrinaires est la personne la mieux place pour prendre en charge la responsabilit des exercices de retour dexprience au niveau de la DDSV. Cet exercice peut tre fait comme une revue de direction dans le cadre de
113

GALATEE : base de donnes rglementaires, voir chapitre 1.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

lassurance qualit. Cest elle qui gre le bon droulement de la mthode, elle planifie le recueil des informations, elle fait les entretiens, elle dirige la runion et elle fait le document final. Si cela nest pas possible, le chef du service hygine alimentaire peut assumer ce rle. La premire tape avant le vritable travail de retour dexprience est de dfinir un comit retour dexprience, qui partage des rles et qui dfinit les objectifs, en nombre danalyses par an par exemple. Ce comit peut tre fait par le directeur, le responsable assurance qualit, le chef du service hygine alimentaire et un inspecteur responsable du retour dexprience. Un des objectifs de lassurance qualit est de dpasser le niveau technique vers un niveau organisationnel. Cest galement un des objectifs du retour dexprience, dpasser les aspects techniques lis la gestion des alertes et analyser les aspects organisationnels des rponses administratives publiques au problme au niveau dpartemental et national.
3.1.5. Lengagement de la hirarchie

Un lment trs important pour le bon droulement et le succs de la mthode est lengagement de la hirarchie. Cette constatation a dj t faite lors de la prsentation de lorganisation apprenante dans le chapitre deux, Rose Dieng confirme ce fait pour lintroduction des systmes de capitalisation de connaissances dans des organisations. Ceci est fondamental il ressort de lobservation des systmes de capitalisation actuels que sans lengagement de la haute hirarchie, toute tentative de capitalisation, mission dlicate par dfinition est condamne lchec. [Dieng 2000]. Le point cl dun projet de management des connaissances, est organisationnel : pour russir, un tel projet de management doit avoir une importance stratgique reconnue, et lorganisation doit y mettre des moyens financiers et organisationnels suffisants. Il doit y avoir convergence entre des dcisions et un soutien budgtaire fort de la direction, un soutien de la hirarchie et, la base, une adhsion des producteurs et utilisateurs des connaissances qui doivent voir ce que cela leur apportera dans leur travail quotidien. Un systme de management de connaissances doit rpondre un besoin et un objectif prcis, et se focaliser sur ceux-ci. Une bonne publicit est ncessaire auprs des futurs utilisateurs et le systme doit tre intgr aux outils quils utilisent tous les jours [Dieng 2000]. La hirarchie peut esprer comme retour sur investissement dans loutil propos un gain en productivit et en prvention du risque. Traduit dans le cadre de ce travail, la meilleure productivit dans la gestion des alertes peut tre constate par une gestion plus rapide et meilleure et donc une rduction du risque.
3.1.6. Conclusion

Le formalisme de retour dexprience, cest dire le formalisme de capitalisation de linformation sous forme de cycles lmentaires et le fil conducteur est valid. Il est clair que cette approche apporte une uniformit dans lanalyse dune gestion dalerte et dans la lisibilit de cette information par les acteurs. Les DDSV qui veulent appliquer cette mthode peuvent avec le guide mthodologique procder un retour dexprience sur une gestion dalerte. Cet exercice tait difficile par le manque dune mthodologie, dsormais, ils peuvent faire cette analyse laide de la mthodologie de retour dexprience. Une premire mise en pratique avec une base de donnes serait au maximum un cas par an par DDSV, la responsabilit de cette analyse tant confie au responsable qualit de la DDSV et lanalyse serait faite aprs la gestion dalerte. Cette base sera une base de consultation volontaire par les inspecteurs des DDSV. La dcision concernant ce choix et le dveloppement de loutil informatique doit tre prise avec les personnes de la DGAl afin de
209

Chapitre 5

coordonner les actions et de dvelopper un outil qui peut tre utilis par les DDSV. Cette information peut tre consulte ou feuillete volontairement par les personnes de la DGAl et les DDSV. Il y a des recherches programmes (par exemple, rechercher tous les cas de Listria). Cette base est un outil pdagogique passif, sans utilisation vraiment cible ou sans vritable objectif daide la dcision en temps de gestion dalerte ou gestion de crise. Ceci consiste en un retour dexprience et une mmoire collective en Intranet dvelopps autour des thmes, superviss par le bureau des alertes des la DGAl et ports par les Responsables Assurance Qualit rgionaux (RAQ rgionaux) pour aider dans la gestion des alertes et valoriser les personnes du terrain. Cet outil contribuera la transformation graduelle de lorganisation en une Organisation Apprenante. La supervision de cet outil sera faite par le bureau des alertes de la DGAl, les analyses du terrain seront faites par les responsables assurance qualit rgionales. Plus tard, ce travail peut tre fait par les responsables assurance qualit dpartementales (RAQ dpartementaux) dans la dmarche assurance qualit comme un exercice revue de direction . La revue de direction est un exercice qui regarde de prs le fonctionnement et lorganisation de la DDSV, lapplication des procdures existantes. Il est clair que lexercice de retour dexprience correspond compltement cet objectif. Le saisie des informations sera fait par les RAQ, une personne de la DGAl peut valider et superviser les informations saisies. Il sera peut tre intressant de coupler un forum cette base ou un dispositif pour rcolter les remarques par cas analys des gens qui consultent la base. Un exercice par an par DDSV serait un bon objectif. Pour lancer loutil il serait judicieux de travailler avec les personnes intresses et motives, de constituer les premiers cas et de donner laccs aux informations tous les DDSV. Il est important de fournir un outil simple mais de qualit pour convaincre les DDSV de lutilit. Une fois cet objectif atteint, le projet sera ainsi probablement port par plus de personnes. 3.2. Lapport possible et souhaitable de loutil

La mthodologie du retour dexprience est au point pour la problmatique des alertes sanitaires. Maintenant il faut se pencher sur sa mise en uvre et sur lapplication concrte. Un premier modle dun guide mthodologique du retour dexprience pour les DDSV est prsent dans [Van Wassenhove, 2004]. Cette mthodologie peut tre introduite dans lensemble de lassurance qualit et la capitalisation des donnes du retour dexprience et de lanalyse des risques peut tre informatise. Les spcifications gnrales pour lapplication informatique de la capitalisation du retour dexprience sont galement prsentes dans les annexes. Lensemble de loutil avec les diffrents modules sera le support de lOrganisation Apprenante.
3.2.1. Apport propos : visualisation avec un schma

Dans cette partie nous visualisons par un schma lorganisation initiale (figure 5.5) de la gestion des alertes sanitaires et par un second schma lOrganisation Apprenante pour la gestion des alertes sanitaires (figure 5.6). Les schmas prsentent les outils de gestion en place et les outils mettre en place pour transformer lorganisation en une Organisation Apprenante. Les concepts de la boucle damlioration et de la boucle de progrs ne sont pas prsents sur les figures mais ils sont galement introduits dans lorganisation avec lappropriation de la mthodologie par les acteurs et par la mise en place des outils de gestion.

210

Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

LEGENDE pour figure 10 et 11 - Formation des nouveaux inspecteurs DGAl - Formation continue Saisie des donnes

SIGAL

Discuter / apprendre / questionner

Base de donnes rglementaires Echanges en direct

Consulter

TERRAIN - inspections - alertes sanitaires Inspecteurs DDSV

Echanges virtuelles

Figure 5.5 : Prsentation des outils prsents dans lorganisation avant

- Formation des nouveaux inspecteurs - Formation continue DGAl

SIGAL intra-net

Base de donnes alertes sanitaires

Base de donnes vnements redouts

Base de donnes rglementaires

Base de donnes techniques

forum

Le retour dexprience

TERRAIN inspections alertes sanitaires Inspecteurs DDSV

Figure 5.6 : Prsentation des outils dans lOrganisation Apprenante aprs

211

Chapitre 5

La transformation de lorganisation existante en une Organisation Apprenante, illustre par les deux figures 5.5 et 5.6, se fait concrtement par lapport de plusieurs outils de gestion et par la mise en relation de ces outils entre eux et la mise en relation avec les outils existants. Les outils existants sont la base de donnes rglementaires Galate et loutil Sigal (voir chapitre 1). Un forum en Intranet, une base de donnes des retours dexpriences, une base de donnes des vnements redouts et leur analyse de risque, un newsletter des derniers cas saisis et une base de donnes techniques compltent lensemble doutils de gestion.
3.2.2. Points forts

Les points forts de lapport propos est la transformation de lorganisation en une Organisation Apprenante. Le travail de cette thse a t dirig de la faon satisfaire le plus possible cet objectif. LOrganisation Apprenante est une culture dvelopper dans lorganisation mais cette culture doit tre supporte par des outils de gestion. Le rsultat est une intgration dune boucle dapprentissage et dune boucle de progrs dans lorganisation. Le dispositif prsent permet aussi de formuler des perspectives beaucoup plus gnrales qui sortent du cadre des alertes sanitaires et du Ministre de lAgriculture. Par exemple, le partage des tches entre les DDSV / la DGAl et lAFSSA peut tre considr. Etant donn que les DDSV ont une tche de contrle et lAFSSA a une tche danalyse de risque et dexpertise (donc un niveau plus scientifique, plus profond ou plus conceptuel) les DDSV peuvent fournir les donnes du terrain, les cas par le retour dexprience, lAFSSA peut soccuper du traitement et de lanalyse de ces donnes. Une des tches dfinies de lAFSSA est galement contrle et valuation des actions de ltat 114. Les agences sanitaires ont la tche de produire des outils sur lvaluation des risques. Cest un travail qui ninterpelle pas uniquement la DGAl. En plus, ces donnes trs importantes pour une analyse de risque, sont censes tre communiques lAFSSA. La DGAl na pas les comptences et la mission de travailler en profondeur sur la problmatique quelle traite, comme le fait remarquer un directeur dune DDSV : Il y a un dficit de recherche fondamentale dans les domaines quon traite. On est encore sur des bases purement empiriques. Il ny a pas de cellule Recherche et Dveloppement la DGAl. Cette ide se situe dans le cadre gnral sur la rflexion et la mise en question de la sparation entre lvaluation du risque et la gestion du risque, la DGAl soccupe de la gestion du risque, lAFSSA de lvaluation du risque. Le retour dexprience est un pont entre les deux. Pour lAFSSA qui a lintention de dvelopper en collaboration avec linstitut Pasteur une base de donnes sur les souches de Listria trouves chez lhomme et chez lindustriel - cette base de donnes concernant la gestion des alertes et crises alimentaires pourrait constituer une source riche dinformation. Les crises et alertes sur Listria peuvent ventuellement tre couples la premire base de donnes. Dans la mme optique, une collaboration et un partage de lexprience entre les DDSV et un reprsentant des professionnels comme lACTIA115 peuvent tre imagins. Lobjectif commun

Dans le cas o le Ministre de lagriculture fournirait le retour dexprience de la gestion des alertes sanitaires lAFSSA pour se faire valuer, elle pourrait avoir limpression de tendre le bton 115 Association de Coordination Technique des Industries Alimentaires (http://www.actia.asso.fr/Actia)

114

212

Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

est de progresser dans la matire de lhygine alimentaire, pour les DDSV en vue de la sant publique et pour les professionnels en vue damliorer la qualit de leurs produits.
3.2.3. Points faibles

Le point faible de la mthodologie propose est son besoin relativement grand en ressources, pour le dveloppement de loutil informatis par la DGAl et pour lutilisation ensuite par les acteurs. La mthode demande une charge de travail supplmentaire aux acteurs qui nest pas ngligeable. Une des caractristiques de lorganisation des services vtrinaires est une charge de travail dj assez importante des inspecteurs, surtout au niveau administratif. Une rticence lors de la prsentation de lobjectif et de la mthodologie tait ressentie de la part des inspecteurs avec comme argument principal la charge administrative supplmentaire. Un point faible ou plutt une difficult en gnral dans la mise en place dune Organisation Apprenante est la difficult des organisations sengager dans lapprentissage organisationnel productif. Cette difficult rsulte essentiellement des thories dusage qui interdisent toute investigation en raison du climat de menace et de gne quelles entretiennent [Argyris, 2002]. Pour ces raisons, la hirarchie la DGAl doit supporter le projet pleinement et essayer dintgrer les outils proposs dans la nouvelle base de donnes SIGAL qui est en conception au sein de la DGAl. Cet outil ntait constitu en 2003 que des modules qui remplacent loutil existant HAII (voir chapitre 1), comme la saisie des donnes des inspections, un module de programmation des inspections. 3.3. Premires mises en uvre et tests

Dans cette partie un plan de mise en place de loutil de gestion avec des tapes concrtes, les rles des acteurs, des dlais, des tches, les outils concrets est propos.
3.3.1. Premires appropriations de la mthode par des inspecteurs

La mthodologie a fait lobjet dexprimentations petite chelle, dabord par un interlocuteur externe de la DDSV (le chercheur), puis par une DDSV indpendamment.
3.3.1.1. Procdure de retour dexprience pendant le travail

Avant lappropriation de la mthode par les inspecteurs, les alertes analyses avec la mthode du retour dexprience ont t faites de la manire suivante : Prsentation par un interlocuteur des objectifs et de la dmarche aux inspecteurs, choix concert avec les inspecteurs dune gestion dalerte. Lhistoire de lalerte est raconte par linspecteur ou les inspecteurs qui ont trait le cas. Lecture du dossier dalerte complet. Synthse du dossier, note des dates avec les actions importantes de la gestion. Reconstituer un premier fil conducteur avec les cycles partir de lhistoire des inspecteurs et du dossier. Reprendre le dossier et complter les cycles, parfois changer de place les cycles ou insrer de nouveaux cycles.

213

Chapitre 5

Poser des questions complmentaires aux inspecteurs qui ont trait le cas (souvent le dossier est mieux matris par linterlocuteur que les inspecteurs et cest linterlocuteur qui aide reconstituer lhistoire ; les inspecteurs ont beaucoup oubli) Prsentation et validation de lensemble avec les personnes qui ont trait le cas et retirer des enseignements.

Avec cette procdure, 13 alertes de diffrentes DDSV ont t traites pour constituer et valider la mthodologie.
3.3.1.2. Appropriation de la mthode

Dans la DDSV de la Sarthe (72) le chef de service de lhygine alimentaire a utilis un exercice de retour dexprience pour prsenter la gestion dalerte lors dun sminaire hygine alimentaire. Selon le chef de service, la clart du formalisme tait excellente pour prsenter lalerte sanitaire et sa gestion. Le formalisme est donc adapt prsenter dans un minimum de temps une alerte de faon complte et comprhensible dautres personnes. Ensuite la DDSV sest approprie la mthode pour faire des exercices de retour dexprience en son sein. Lexercice sest droul dans lquipe du service hygine alimentaire avec la collaboration du responsable qualit. Cet exercice sest avr trs intressant pour lensemble de lquipe, non seulement pour les enseignements retirs mais galement pour solidariser lesprit dquipe et engager une discussion constructive dans lquipe. Cest une preuve de la mise en place de lorganisation apprenante, certes, un niveau trs local (lquipe hygine alimentaire dune DDSV) mais cest une validation de la mthodologie comme intermdiaire pour la mise en place de lOrganisation Apprenante dans lorganisation des DDSV. Le point ngatif avance par cette DDSV tait la grande charge de travail de rdaction et de mise en forme pour obtenir le document avec le fil conducteur et les cycles. Un outil qui informatise cette rdaction serait donc le bienvenu.
3.3.2. Plan dexprimentation et validation plus grande chelle

Afin dintroduire la dmarche du retour dexprience au sein de toutes les DDSV, un plan dexprimentation plus grande chelle doit tre tabli.
3.3.2.1. Protocole

Premire tape : le retour dexprience dans le DDSV

Comme dj mentionn prcdemment, lintgration du retour dexprience dans lassurance qualit est la meilleure solution pour lintroduire dans lorganisation. Pour cette raison, les responsables assurance qualit nationaux sont les personnes coordinatrices les mieux places. Le guide mthodologique prsent dans lannexe peut servir comme base pour la mise en place dune procdure qualit retour dexprience comme une procdure revue de direction par exemple. Une petite formation est mise au point afin de former les responsables qualit des DDSV, cette formation peut tre donne par les responsables qualit rgionaux. De cette faon, le retour dexprience est introduit dans les DDSV et par ce biais initie un apprentissage organisationnel dans la DDSV dpartementale. Cette premire tape est totalement indpendante dune base de donnes ou dun assistant logiciel. Pour cette raison, elle est la plus facilement ralisable, elle dpend de la volont

214

Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

dintroduire cet apprentissage dans lorganisation et de consacrer du temps prcieux lexercice de retour dexprience.
Deuxime tape : le partage

Une deuxime tape dans la mise en place de lOrganisation Apprenante serait le partage des dossiers de retour dexprience des DDSV. Une remonte des dossiers vers la DGAl permet den faire des vritables dossiers pdagogiques sur les alertes sanitaires. Par exemple, les cas de Listria peuvent faire objet dun traitement en profondeur, avec une analyse des risques comme propose dans la modlisation dans le chapitre quatre, un support technique et microbiologique sur la bactrie Listria et un dossier avec la rglementation relative la Listria et la listriose. Ces dossiers peuvent tre rediffuss dans les DDSV afin de partager lexprience. La ralisation de cette deuxime tape serait dj un rsultat trs satisfaisant pour lintroduction de lOrganisation Apprenante. Une fois cette appropriation de la mthode faite, une rflexion sur une base de donnes et un assistant logiciel pourra tre engage.
3.3.2.2. Base de donnes des alertes et assistant logiciel

La deuxime phase de la mise en place de lorganisation apprenante est de concevoir la structure informatise qui supporterait lOrganisation Apprenante. Un premier exemple a t ralis avec une base de donnes Access.
Un premier essai avec un prototype en Access

Lors de la dfinition des spcifications gnrales pour la base de donnes et lassistant logiciel, une maquette en Access a t dveloppe (figure 5.7). Le but de cette maquette tait de pouvoir prsenter un exemple dassistant logiciel pour la mthodologie du retour dexprience. Cette maquette a t prsente des inspecteurs afin de recueillir des commentaires sur la faon de concevoir cet outil de gestion et de partage des donnes. Ces commentaires sont intgrs dans le point 2.2. Cette maquette permet de saisir les donnes gnrales dun cas de retour dexprience, de saisir les cycles lmentaires, ici nomms atomes avec les quatre phases. Cette maquette permet galement de consulter des cas dj saisis.

215

Chapitre 5

Figure 5.7: Ecran de saisie du prototype en Access

Un cahier des charges de la structure de la base des donnes

Dans la figure suivante (figure 5.8) une premire structure est propose. Le document [Van Wassenhove, 2004] propose un premier cahier des charges pour lassistant logiciel et propose un modle de structure de la base de donnes. A partir dune page daccueil, lutilisateur peut saisir une nouvelle gestion dalerte ou consulter les alertes saisies. Egalement, il peut se diriger sur le forum pour poser une question, rpondre aux questions ou simplement lire les questions et les rponses pour sapproprier la connaissance et lexprience des autres. A partir de la page de consultation, plusieurs requtes sont la disposition de lutilisateur pour chercher une alerte spcifique ; il peut aussi simplement afficher les alertes pour les consulter. Les requtes peuvent porter sur la date de saisie, sur lorigine de lalerte, sur le nombre de victimes La page de saisie permet lutilisateur soit de modifier une gestion dalerte quil a saisie auparavant, soit de saisir une nouvelle gestion. La saisie reprend la structure en plusieurs

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

niveaux prsente dans point 2.3.1. Un premier niveau sont les donnes gnrales, ensuite vient lanalyse de lalerte avec les cycles lmentaires. Est galement la disposition de lutilisateur un moyen de saisir un livre de bord pendant une gestion dalerte. Des pices jointes peuvent aussi tre saisies. A partir des donnes gnrales, un bilan des alertes peut tre tir, cest une requte gnrale qui reprend toutes les alertes. Ce bilan est intressant pour la DGAl mais il ne sera reprsentatif que si toutes les alertes sont saisies, au moins au niveau gnral. Pour la saisie des cycles lmentaires, une approche graphique ou une approche littraire est la disposition de lutilisateur selon ses prfrences. Ce choix va dpendre galement des possibilits du logiciel de support.
Page daccueil FORUM

Saisie / Modification

Consultation

Modification

Saisie nouveau cas

Requtes standards Requtes libres

Donnes gnrales

Fil conducteur et cycles lmentaires

Saisie donnes gnrales

Cas par cas

BILAN

Saisie pices jointes

Saisie des cycles lmentaires

Livre de bord

Visualisation de lalerte donnes gnrales Graphique Cycle par cycle fil conducteur pices jointes

Choix dpend des possibilits du logiciel de support de la base de donnes Figure 5.8 : Schma de lassistant logiciel et de la base de donnes.

Lintgration de la base de donnes et de lassistant logiciel doit se faire dans la base de donnes existante de la DGAl et les DDSV, SIGAL. Cette nouvelle base de donnes, qui remplace lancienne base de donnes HAII, tait lors des travaux de cette thse en phase de
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Chapitre 5

dploiement avec fur et mesure la conception de nouveaux modules. Un module Alertes est galement prvu et la structure de la base de donnes propose dans lannexe tient compte des travaux dj raliss par la DGAl (documents internes). Une intgration dun livre de bord est propose dans cette structure de lassistant logiciel. Ce livre de bord est fond sur le document qui existe pour le ple de comptence hygine alimentaire des Alpes Maritimes [Documents internes DDSV06, 2002]. CONCLUSION DU CINQUIEME CHAPITRE

Dans ce dernier chapitre de la thse, une modlisation de lorganisation apprenante en un outil concret a t prsente. Ce dernier chapitre a fait galement office de chapitre dexprimentation et de validation de loutil par la proposition dun plan de mise en uvre. La premire section de ce chapitre a rappel les objectifs de ce travail de thse, rappelle les acteurs et les utilisateurs de la mthodologie dveloppe. Cette mthodologie est ensuite dtaille en six tapes pour faire un exercice de retour dexprience au sein dune DDSV. Cette mthodologie, dveloppe plus en dtail dans [Van Wassenhove, 2004], est ensuite illustre avec un exemple. Cette mthodologie concrte permet de raliser la modlisation cognitive dune gestion dalerte, de faire des simulations et de construire un modle normatif. Ltape danalyse des risques sintgre dans ces simulations sur le modle cognitif. La section deux de ce chapitre sest interroge sur la mise en place dun support en terme de base de donnes. Cette rflexion a t fonde sur les interrogations des acteurs de lorganisation, illustres par des citations. Suite cette rflexion, une proposition dun outil de gestion a t faite dans la dernire section de ce chapitre. Un schma visualise lapport propos lorganisation en termes doutils de gestion pour transformer lorganisation en une Organisation Apprenante. Cette dernire section concernait galement la validation de la mthodologie par lappropriation de la mthode par les acteurs. Une proposition dun assistant logiciel a t faite par le biais dun cahier de spcifications gnrales pour la base de donnes des alertes sanitaires et ses modalits de saisie et de consultation [Van Wassenhove, 2004]. Enfin, un plan dexprimentation et de validation en plus grande chelle est propose.

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Vers la mise en uvre dune O.A. pour grer les risques alimentaires

Rfrences [Argyris, 2002] Argyris C., Schn D. Apprentissage organisationnel. Thorie, mthode, pratique. Bruxelles, De Boeck, 2002. [Bonjour, 2002] Bonjour P. DGAl, pers comm, 2002. [Chardonnet, 2002] Chardonnet A., Thibaudon D. Le guide du PDCA de Deming. Progrs continu et management. Editions dOrganisation. 2002. [Dieng, 2000] Dieng R., Corby O., Giboin A., Golebiowska J., Matta N ., Ribire M. Mthodes et outils pour la gestion des connaissances. Ed. Dunod 2000. [Documents internes DDSV06, 2002]. Documents internes de la Direction Dpartementale des Services Vtrinaires des Alpes Maritimes, 2002. [Hatten, 1997] Hatten, R., Knapp D., Salonga R. Action Research: Comparison with the concepts of The Reflective Practitioner and Quality Assurance. In I. Hughes (ed) Action Research Electronic Reader, The University of Sydney, 1997. on-line http://www.cchs.usyd.edu.au/arow/reader/rdr.htm (download 18/03/2004). [Van Wassenhove, 2000] Van Wassenhove, W. Observation dynamique du travail de contrle des tablissements de prparation alimentaire. Mmoire de Mastre Spcialis de Management Agro-Industriel, Ecole Nationale Suprieure Agronomique Montpellier et Ecole de Management de Lyon, 2000. [Van Wassenhove, 2002] Van Wassenhove W. Mthodologie de retour dexprience pour la mise en place dune mmoire collective des alertes alimentaires. Acte de la confrence Quatorzime rencontres AGORAL 2002, Nancy, 26 et 27 mars 2002. Collection TEC DOC Lavoisier. 2002. [Van Wassenhove, 2002] Van Wassenhove W. Methodology of organizational learning in risk management. Development of a collective memory for sanitary alerts. TIEMS conference, Toronto, May 2002. [Van Wassenhove, 2004] Van Wassenhove W. Guide mthodologique pour la mise en uvre dun retour dexprience sur les gestions dalertes sanitaires. Version provisoire, diffusion restreinte. 2004. [Zuber-Skerrit, 1995] Zuber-Skerrit, O. Models for Action Research. In S. Pinchen S., Passfield R. (Eds.) Moving On: Creative applications of action learning and action research. (pp.3 - 29). Queensland, Australia: Action Research, Action Learning and Process Management. 1995.

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Conclusion Gnrale et Perspectives

Conclusion Gnrale et Perspectives


RECAPITULATIF DES CHAPITRES Le premier chapitre dintroduction la thse a dress le tableau des acteurs de la scurit sanitaire des aliments. Le systme global avec ses acteurs a t prsent. Des acteurs particuliers, la DGAl et les DDSV, ont t mis en avant et la gestion des alertes sanitaires par ces organisations a t analyse. Les dangers lis lalimentation et les moyens de les prvenir ont t passs en revue. Les accents ont t mis sur les dangers sanitaires et les dangers de la responsabilit des acteurs vis--vis de la survenue dune contamination dune denre ou dune toxi-infection alimentaire. Dans une dernire partie, des crises et alertes rcentes ont t analyses et leurs rpercussions sur le systme traites. En mme temps, certains dysfonctionnements organisationnels dans le systme ont t constats. A partir de ces lments, une premire voie de solution est propose, la transformation de lorganisation de lacteur principal, la DGAl et ses DDSV, en une vritable Organisation Apprenante [Senge, 1990]. Le chapitre deux sest interrog sur lapport de lOrganisation Apprenante une meilleure gestion des risques alimentaires par les services de lEtat. Il a prsent les concepts dorganisation, dapprendre et dorganisation apprenante. Le tour dhorizon de ltat de lart sur lorganisation apprenante a permis de dfinir les caractristiques dune organisation apprenante. En mme temps, la distinction entre lorganisation apprenante et lapprentissage organisationnel a t faite ; lorganisation apprenante est un tat de lorganisation, lapprentissage organisationnel un moyen pour parvenir cet tat. La deuxime section a dmontr lobligation des organisations apprendre, et les organisations qui traitent le risque en particulier. Des illustrations dans diffrents domaines ont complt et appuy cette affirmation. Le cur de la thse a t avanc : une organisation face aux risques se doit tre apprenante. Cela a permis de guider le travail : lamlioration de la gestion et de la prvention des alertes sanitaires lies lalimentation par la mise en place dune Organisation Apprenante . Des lments qui mritaient un dveloppement plus approfondi afin de satisfaire lobjectif ont t mis en vidence. Le retour dexprience sest avr un moyen dapprentissage organisationnel et une source de connaissance sur le risque. Le troisime chapitre a trait du retour dexprience. Le retour dexprience a t dcrit en gnral et a clair sa position dans la gestion des connaissances. Des exemples de retour dexprience et des bases de donnes ont t voqus, des mthodes de retour dexprience ont t plus approfondies. Le retour dexprience a t analys dans le contexte de lorganisation apprenante. Il a t situ par rapport au domaine des risques, son rle dans lorganisation apprenante a t dfini et il a t identifi dans lorganisation tudie. La clef de la thse a t la prsentation de la modlisation du retour dexprience pour lorganisation de la gestion de la scurit sanitaire des aliments dans le chapitre quatre. Un

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Conclusion Gnrale et Perspectives

rcapitulatif de la modlisation a t fait avec une prsentation de quelques mthodes, la dfinition des attentes et les attentes spcifiques de la modlisation de ce travail. La dmarche de modlisation utilise a t dcrite. Cette dmarche de modlisation rsume schmatiquement le manuscrit, chaque phase de modlisation correspond une partie. Les mthodes danalyse du systme, la collecte documentaire, lobservation, lentretien semidirectif et la participation des activits, par exemple des inspections dtablissements, ont t discuts. Ensuite, la formalisation de la connaissance en vue de la modlisation de lOrganisation Apprenante a t prsente : un modle de retour dexprience, fond sur des concepts thoriques prsents prcdents. Une perspective de couplage dune mthode danalyse des risques a t dveloppe. Le rsultat du travail, la ralisation de lobjectif cest dire une mise en place dune O.A., est linsertion de deux boucles, une boucle dapprentissage et une boucle de progrs dans lorganisation. Dans le chapitre cinq, une mise en uvre pratique de cette modlisation dans les services vtrinaires a t examine en dtail. Une modlisation de lorganisation apprenante en un outil concret a t prsente. Ce dernier chapitre a fait galement office de chapitre dexprimentation et de validation de loutil par la proposition dun plan de mise en uvre. Il sest interroge sur la mise en uvre pratique de la mthodologie et a propos un guide mthodologique pour faire un exercice de retour dexprience au sein dune DDSV. Un deuxime point concernait la mise en place dun support en terme de base de donnes. Cette rflexion a t fonde sur les interrogations des acteurs de lorganisation, illustres par des citations. Suite cette rflexion, un outil de gestion a t propos. Ce chapitre concernait galement la validation de la mthodologie par lappropriation de la mthode par les acteurs. Un assistant logiciel a t avanc par le biais dun cahier de spcifications gnrales pour la base de donnes des alertes sanitaires et ses modalits de saisie et de consultation. RAPPEL DES OBJECTIFS : TRANSFORMER LORGANISATION EN UNE ORGANISATION PLUS APPRENANTE Dans le premier chapitre, plusieurs problmes de fonctionnement de lorganisation ont t constats. La question a t pose sil est possible que ces problmes aient une cause profonde et unique ? Suite la constatation de ces dysfonctionnements et aux questionnements prcdents, lhypothse dun manque dune structure apprenante peut tre envisage comme cause profonde. La mise en place dapprentissage et de boucles damlioration et de progrs dans la philosophie du PDCA (Plan-Do-Check-Act) de Deming [Chardonnet, 2002] semble la premire tape ncessaire vers une solution. Hypothse : Confronte la gestion des risques, une organisation se doit dtre apprenante. Une rponse se prsente donc dans lhypothse que cet apprentissage fait office dvaluation de lorganisation et donne les lments pour lamlioration de cette organisation. Cette boucle dapprentissage ou damlioration est prsente dans la figure C1. Dune part, lapprentissage dsigne lobjectif du modle dorganisation : un processus dapprentissage permanent dans lorganisation. Lapprentissage renvoie donc un processus dans le fonctionnement de lorganisation en tant quvolution des capacits dadaptation dune entit son environnement, la boucle damlioration. Dautre part, la boucle de progrs renvoie une modification de la structure de lorganisation dfinie comme un systme. Le principe de la boucle de progrs est de structurer lorganisation

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Conclusion Gnrale et Perspectives

ou encore de restructurer lorganisation suite des changements importants de lenvironnement.

gnral

DGAl

Nouvelles procdures

DDSV

DDSV Enseignements

particulier

inspecteur

inspecteur

inspecteur

Formalisation : - cycles de dcision - vnements redouts Exprience / pratiques /

Analyse de risque

Figure C1 : Boucle damlioration continue ou boucle dapprentissage continu.

Cette problmatique de devenir apprenante avec la boucle dapprentissage ou damlioration et la boucle de progrs guide vers un objectif concret. Ladministration publique dispose de divers outils et approches pour organiser ses services et actions et ceci dans le cadre de la scurit sanitaire des aliments, dont elle gre le danger et le risque. Ce travail propose une approche, une culture dapprentissage, mais galement le dveloppement dun nouvel outil de gestion pour porter concrtement cette culture dapprentissage, qui sera un outil de mdiation entre les acteurs et qui transformera lorganisation en place en une Organisation Apprenante. Cet outil est une mthodologie de retour dexprience. SOLUTION PROPOSEE : UNE ORGANISATION APPRENANTE A LAIDE DU RETOUR DEXPERIENCE La solution propose pour aider lorganisation devenir une organisation apprenante consiste en lintroduction du retour dexprience dans lorganisation. Le retour dexprience est propos comme outil dapprentissage organisationnel afin de mettre en place lorganisation apprenante. Cet apprentissage organisationnel commence dabord chez les individus. Une des hypothses avances dans ce travail est leffet quun retour dexprience bien men transforme chez lindividu sa reprsentation mentale, ses grilles de rfrence. Apprendre est facilit si lindividu se trouve dabord dans des situations donnant du sens aux apprentissages. Ce qui est fondamental pour apprendre sont les multiples liens entre la structure de pense de lapprenant et les informations rencontres quil peut recueillir. Or, ces interactions ne sont jamais immdiates ou spontanes, mais doivent, le plus souvent, tre mdiatises. Une mthode de retour dexprience bien conue peut faire office de mdiateur pour stimuler lapprentissage chez lindividu. De cet apprentissage individuel renforc, lorganisation se transforme en organisation apprenante par le partage de cette connaissance mais galement par le partage de la dmarche dapprentissage, les individus apprennent individuellement mais aussi ensemble.
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Conclusion Gnrale et Perspectives

Le retour dexprience peut tre dfini trs brivement comme un processus compos de mthodes et de procdures pour tirer des enseignements des accidents et incidents passs. Pour faire un retour dexprience, encore faut-il avoir une exprience. On a vu les diffrentes sources dexprience dans une organisation. Tous les individus ont une propre exprience plus ou moins intressante et sont prts partager plus ou moins leur propre exprience. Toutes les expriences sont utiles pour tirer des enseignements : les mauvaises mais aussi les bonnes. Les raisons du bon fonctionnement de lorganisation doivent tre galement tudies. Les accidents les plus graves ne sont pas forcment les plus riches en enseignements. Lexprience des inspecteurs des DDSV sobtient deux niveaux : dans la gestion du quotidien et de temps en temps dans la gestion de crise ou dune alerte. Dans le dveloppement de ce travail, lexprience de la gestion des alertes est utilise comme point de dpart. Partager cette exprience entre acteurs ncessite un formalisme simple mais adapt. Dans ce manuscrit, une formalisation de la connaissance en vue de la modlisation de lOrganisation Apprenante est prsente. Un modle de retour dexprience, fond sur des concepts thoriques prsents dans les chapitres prcdents a t dvelopp. Un modle cognitif et un modle normatif de la gestion dune alerte sanitaire sont les deux lments clefs de la modlisation, une simulation permet de passer du modle cognitif vers le modle normatif. Une perspective de couplage dune mthode danalyse des risques tait dveloppe. DANS QUELLE MESURE LA SOLUTION CORRESPOND AUX OBJECTIFS AVANCES ? Dans quelle mesure la modlisation propose dans ce manuscrit correspond aux objectifs mis en avant ? Cette question dpend galement beaucoup de la mise en pratique dans lorganisation de cette modlisation. Lapport et les rsultats de ce travail sont dvelopps et visualiss avec les concepts des deux boucles, la boucle dapprentissage et damlioration et la boucle de progrs.
La boucle dapprentissage : les individus apprennent

Dune part, la boucle dapprentissage dsigne lobjectif du modle dorganisation : un processus dapprentissage permanent dans lorganisation. Lapprentissage renvoie donc un processus dans le fonctionnement de lorganisation en tant quvolution des capacits dadaptation et damlioration dune entit son environnement. Cette boucle est mise en uvre concrtement par la pratique du retour dexprience au sein de lorganisation. Les inspecteurs pratiquent ensemble un retour dexprience sur une gestion dalerte sanitaire, apprennent individuellement et changent des expriences, samliorent individuellement et en quipe pour grer les alertes sanitaires prochaines. Cette boucle damlioration nest pas sans rappeler la boucle de lamlioration continue de lassurance qualit ou la roue de Deming (plan-do-chek-act) [Chardonnet, 2002]. Une premire tape dans la ralisation de cet objectif est de proposer un guide mthodologique du retour dexprience pour les DDSV partir de la modlisation de ce chapitre. Cette mthodologie est prsente dans [Van Wassenhove, 2004]. Elle permet une DDSV de faire sur des moments donns un retour dexprience dans son sein sur un cas spcifique. A ce jour, les DDSV ne disposent pas dun tel outil ou dune telle dmarche. La ralisation de cet objectif sera pour lorganisation dj une tape importante et satisfaisante.

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Conclusion Gnrale et Perspectives

Pour largir le champ dimpact dun retour dexprience, la connaissance formalise par une DDSV sur un cas peut tre capitalise dans une base de donnes et partage entre DDSV et la DGAl. Ceci constitue une tape suivante et demande au pralable un travail de rflexion sur le sujet. Cette rflexion a dj t initie dans ce manuscrit en une mise en uvre est propose.
La boucle de progrs : lorganisation sadapte

Dautre part, la boucle de progrs renvoie une modification de la structure de lorganisation dfinie comme un systme. Le principe de la boucle de progrs est de structurer lorganisation ou de restructurer lorganisation suite des changements importants de lenvironnement. La boucle de progrs se trouve donc un niveau plus global que la boucle damlioration et elle est donc davantage utilise par la hirarchie au niveau DDSV mais aussi et principalement par la DGAl. Concrtement cette boucle se met en uvre dans le cas dun outil de capitalisation performant qui permet de remonter des informations et des connaissances importantes, permettant la hirarchie (la DGAl) de restructurer lorganisation. Lobjectif gnral, la transformation de lorganisation en une organisation apprenante, est ralis par la modlisation dun retour dexprience qui est son tour mise en uvre sur le terrain par une mthodologie pratique. Lapprentissage est renforc par rapport lindividu (linspecteur), par rapport un service (une DDSV) et plus gnralement, par rapport lorganisation totale (ensemble inspecteurs, DDSV et DGAl). La mise en uvre pratique des outils afin de transformer lorganisation dans une organisation apprenante, est dveloppe dans ce manuscrit, avec la prsentation dune mthode formalise de retour dexprience, une premire rflexion sur une base de donnes de capitalisation de la connaissance. La mise en place dun forum de discussion et dune news letter font partie de lensemble de dispositifs prsents. La figure C2 situe les outils de gestion labors : le retour dexprience, la base de donnes dans la modlisation de lapprentissage de Giordan [Giordan, 1998]. La figure illustre lapport des outils respectifs pour mettre en place lorganisation apprenante.

Intention

Mtacognition

Comprendre

Mmoriser

Mobiliser

Identifier Analyser Retour dexprience

Base de donnes

Boucle damlioration et de progrs

Figure C2 : Le processus dapprentissage [daprs Giordan 1998]

Il est important de souligner que le niveau dhygine alimentaire en France est dj trs satisfaisant. Ceci a t constat galement par la commission denqute parlementaire sur la scurit de la filire alimentaire (voir lintroduction de la thse). Les avances techniques sur

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Conclusion Gnrale et Perspectives

les risques alimentaires sont importantes116 et ceci par limportance donne par les dcideurs suite aux crises majeures les dernires annes. Leffort pour amliorer la scurit alimentaire doit donc tre apport sur les autres domaines que le purement technique. Les domaines humains et organisationnels doivent attirer lattention autant que, par exemple, les aspects microbiologiques de la germe de Listria dans les laboratoires de lAFSSA. La formation du personnel de base des rgles dhygine lmentaires dans les tablissements prparation alimentaire est une condition sine qua none pour garantir un niveau dhygine satisfaisant. Lintgration dans les textes lgislatifs et lobligation rglementaire pour suivre des formations dhygine rgulirement et le contrle de cette obligation par les services de lEtat apporteront une amlioration gnrale du systme et ceci partir de la base. Au plan organisationnel, cette thse apporte une amlioration de la gestion des alertes sanitaires par les services de contrle. Le retour dexprience propos dans ce travail et le traitement de la connaissance et de linformation ainsi gnre permettra au systme de contrle de dfinir ou de redfinir les objectifs et dorganiser en adquation avec la ralit ses moyens. PERSPECTIVES Le travail prsent dans ce manuscrit nest que la premire phase dun long processus qui est celui de la mise en place dune Organisation Apprenante. LOrganisation Apprenante est un tat de lorganisation, et la transformation ne se fait pas du jour au lendemain. Dans ce manuscrit, la solution propose est la mise en place dun retour dexprience dans lorganisation, ce qui sera le premier pas vers lOrganisation Apprenante. Le guide mthodologique permet dj aux acteurs de pratiquer des sessions de retour dexprience aprs la gestion dune alerte particulire. La premire description de ce qui peut tre un assistant logiciel permet dorienter la suite qui pourrait tre donne ce travail. En effet, le travail dexprimentation et de validation de loutil et lapport dun assistant logiciel mritent un travail approfondi en collaboration avec les acteurs de lorganisation. La mise en place dun tel systme, coupl aux outils de gestion dj existants, est un travail trs important dont le succs de lobjectif de cette thse la transformation en O.A. de lorganisation - dpend. LA SUITE IMMEDIATE DE CES TRAVAUX : LA MISE EN PLACE DE LOUTIL Concrtement, le premier pas serait la diffusion de la mthode de retour dexprience dans les DSSV, afin quils pratiquent un retour dexprience en interne et que la DDSV devienne apprenante . Ceci peut tre fait dans le cadre de lassurance qualit. Entre-temps, la DGAl peut se concerter au niveau national pour la mise en place dun assistant logiciel. Cette rflexion doit se faire selon des objectifs de la DGAl et les besoins des DDSV. La piste propose dans ce manuscrit avec une saisie en plusieurs niveau semble tre trs intressante. Une tape plus loin dans le raisonnement pourrait emmener ce travail vers le dveloppement dun modle dcisionnel ou prvisionnel de la gestion des alertes. Les dfinitions de ces deux modles sont les suivantes :

Par contre, la connaissance sur le prion reste encore partielle et les efforts de recherche scientifique ne doivent cependant pas diminuer.

116

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Conclusion Gnrale et Perspectives

Un modle dcisionnel a pour fonction de fournir un dcideur des informations lui permettant dclairer une dcision (une aide la dcision pour la gestion des alertes sanitaires). Un modle prvisionnel a pour fonction, partir de la connaissance dun systme dans les situations donnes, dinfrer son comportement dans des situations non encore observes (la microbiologie prvisionnelle produit des modles de croissance des pathognes).

Dans ltat actuel du travail, le dveloppement dun modle prvisionnel semble tre moins adapt pour la gestion des alertes sanitaires. Il existent des modles qui modlisent la croissance des pathognes dans la microbiologie prvisionnelle mais arriver prdire une gestion dune alerte sanitaire ou le devenir du systme alimentaire en gnral sur le plan de la scurit sanitaire semble difficile. Par contre, dvelopper un modle dcisionnel qui partir des informations des retours dexpriences antrieurs donnent une aide la dcision au gestionnaires en temps rel serait vraiment un plus pour la gestion au quotidien. Et le travail accompli pendant cette thse a ouvert le chemin pour le dveloppement dun tel systme. Il ne faut pas perdre de vue que cette mise en place dune Organisation Apprenante concerne en premier lieu en une adoption dune culture dapprentissage par les acteurs de lorganisation. Cet aspect na pas pu tre dvelopp dans ce travail de thse mais il nen demeure pas pour autant moins important et pourrait faire objet un travail ultrieur. LA MISE EN PLACE DUNE CULTURE DAPPRENTISSAGE Grosjean [Grosjean, 2003] propose une stratgie afin de favoriser chez les chefs dentreprise une plus large prise en compte de la prvention concernant les accidents de travail. Sa problmatique, qui peut tre formul comme la mise en place dune culture de scurit dans les PMI/PME est comparable avec la mise en place dune culture dapprentissage . Les approches dveloppes par Grosjean concernent une rflexion thorique sur lapport des dmarches marketing et psychosociale semblent une bonne perspective de travail pour provoquer un changement dans la culture de lorganisation, pour faire passer le message de ce changement dans lapprentissage et faire voluer les attitudes des acteurs en accord avec les caractristiques des individus dune Organisation Apprenante. Lapproche exprime en termes de marketing, est donc de savoir comment vendre la prise en compte de limportance de lapprentissage et du retour dexprience aux inspecteurs des DDSV. La conception actuelle de la dmarche marketing centre son analyse sur la relation entre deux parties. Il sagit gnralement du couple acheteur pressenti/vendeur , mais le schma thorique a galement t appliqu dautres binmes : le mdecin et son patient, le juriste et son client, lenseignant et son lve par exemple. Dans certains cas, la dimension conomique nest pas directe. Dans le cas de ce travail, il ny a pas une vritable dimension conomique entre la relation management DGAl et les inspecteurs des DDSV. Lide de base est de rester centr sur le client et la satisfaction de ses attentes et non sur le produit et ses qualits. Cette ide rejoint le travail dj entrepris dans ce manuscrit avec linterrogation des attentes des utilisateurs de loutil propos. Le travail qui suit sera un savant mlange entre ladaptation de loutil aux attentes des utilisateurs et la transformation des attentes des utilisateurs. Ce travail peut tre caractris par un marketing des biens non recherchs . Le travail pour la mise en place dune Organisation Apprenante consistera en une partie dans une incitation dun changement dattitude des acteurs de lorganisation. Selon Grosjean, la

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Conclusion Gnrale et Perspectives

psychologie sociale sest forge une certaine rputation pour avoir apport des contributions significatives la question du changement dattitude. La question qui prvaut dans ce champ thorique tient en quelques mots : comment amener les gens faire, librement, ce quon estime souhaitable quils fassent ? Comment faire que les inspecteurs dune DDSV fassent volontairement un retour dexprience coteux en temps et en effort intellectuel ? Les premiers travaux sur ce thme du changement dattitude sont attribus Lewin, mais selon Grosjean le courant franais actuel117 sest construit une certaine renomm et est porteur de contributions enrichissantes. Ces travaux et cette nouvelle problmatique proposent des perspectives intressantes pour la continuit de ce travail. LE RETOUR DEXPERIENCE SITUE DANS LA PHILOSOPHIE DE LA DEFENSE EN PROFONDEUR (DEP) Le retour dexprience concerne la gestion des alertes par les DDSV. Il nvite pas que lalerte se reproduise, mais permet den tirer une connaissance plus complte et plus objective. Lobjectif tait de dfinir et de mettre en place un outil de gestion, une mmoire partage de la gestion des alertes et des crises et de raliser un guide mthodologique pour la capitalisation des expriences dans cette mmoire collective, portant la fois sur les reprsentations et sur les procdures de collecte et de partage de linformation. Ensuite on sest pench sur une approche dvaluation de risque, principalement au niveau dune DDSV et de la DGAl. Cette valuation sintresse aux trois aspects du risque : techniques, humains et organisationnels, avec un accent sur laspect organisationnel. Mais o se situe le retour dexprience dans le domaine des analyses des risques ? Est-ce encore un outil supplmentaire, ajout au dispositif du contrle de la scurit sanitaire des aliments pour satisfaire au besoin dune demande exagre du risque zro, suite aux crises alimentaires rcentes ? O est-ce que ce nouvel outil sintgre-t-il dans une approche globale danalyse des risques ? Et cette approche globale, est-ce lapproche de la Dfense En Profondeur (DEP)? Le concept de la Dfense En Profondeur (en anglais Defense in Depth ) a t dvelopp dans lindustrie nuclaire ds la mise en service des centrales. Sa dfinition et sa mise en place ont t formalises tout au long de ces dernires annes. Le concept a t transpos et appropri ces dernires annes par dautres domaines que la stratgie militaire et le nuclaire. On retrouve le concept dans le rseau de transport dlectricit (viter leffondrement du rseau de distribution), linformatique (prserver lintgrit du systme contre les dfaillances techniques et les attaques de virus ou de pirates), les transports (la Rgie Autonome des Transports Parisiens a entam une rflexion sur lapplication du concept [Valancogne, 2002]), lindustrie chimique (un concept similaire est utilise, les couches de protection concernant les processus de conception et de lquipement les procdures administratives, les systmes de contrle et/ou les processus de rponse aux conditions indsirables), la sant (la sret des hpitaux et laboratoires) [Garbolino, 2004]. La transposition du concept vers lagro-alimentaire doit tre possible, reste le dmontrer. Une telle dmarche permettra ventuellement damliorer ou de redfinir la politique de scurit sanitaire des aliments. La Dfense en Profondeur ncessite dans sa mise en uvre oprationnelle, de systmes de protection physiques, structurels et organisationnels redondants, complmentaires et indpendants entre eux : seuls les mthodes intgrant des trois aspects et leurs modalits
117

Grosjean cite : Joule et Beauvois, la soumission librement consentie, Paris PUF, 1998

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Conclusion Gnrale et Perspectives

dapplication (redondance, indpendance, complmentarit) peuvent revendiquer leur affiliation au concept de la dfense en profondeur. Le concept de la DEP a volu au cours du temps en relation avec les progrs amens par les recherches dans le domaine des sciences et techniques dtude des risques et des dangers. Cette volution montre le passage dune application physique et structurelle de la DEP vers une intgration des modes dorganisation [Conseil Gnral des Mines, 2004]. Il existe une grande complmentarit entre la dmarche fonde sur la Dfense En Profondeur et les mthodes danalyses des risques, de retour dexprience et de gestion des donnes et des connaissances, la qualit totale. Est-ce que le Retour dExprience trouve sa place dans la dfinition du concept de la Dfense En Profondeur ? Le rle de la Dfense En Profondeur affiche lamlioration et la multiplication des barrires et des lignes de dfense. Cette amlioration a lieu lors de la conception du systme mais galement lors du fonctionnement du systme. Le Retour dExprience joue un rle trs important dans cette amlioration en continue et cest l o on voit larticulation importante entre la DEP et le Retour dExprience. Il existe une grande complmentarit entre la dmarche visant promouvoir une politique de sret fonde sur la Dfense En Profondeur et les mthodes danalyses des risques, de retour dexprience et de gestion des donnes et des connaissances : cest sur cette base intgrative et sur une vue densemble multi-approches (APR, MAC, MOSAR) et multichelles (systme, sous-systmes, composants, pice) que la philosophie de la Dfense En Profondeur doit stablir [Conseil Gnral des Mines, 2004]. Le Retour dExprience se prsente donc comme un outil pour la mise en place et pour la continuit et lamlioration de la prvention et de la protection des risques dans la philosophie de la DEP, comme les mthodes de gestion des donnes et des connaissances (figure P1).

Philosophie Dfense en Profondeur


Moyens et outils mthodes danalyses des risques de retour dexprience gestion des donnes et des connaissances Le rle de la Dfense En Profondeur : systmes de protection physiques, structurels et organisationnels : redondants, complmentaires indpendants entre eux

Lamlioration et la multiplication des barrires et des lignes de dfense.

Figure P1 : Schma rcapitulatif DEP retour dexprience

Une perspective de travail est en effet la situation du retour dexprience et des dmarches danalyse du risque utilises principalement dans lagro-alimentaire (par exemple la HACCP) dans la philosophie Dfense En Profondeur [Garbolino, 2004] et de consolider un ensemble global intgrant plusieurs moyens et outils. Ce travail ouvrira dautres angles de vues pour aborder la problmatique de la scurit sanitaire des aliments.

229

Conclusion Gnrale et Perspectives

Rfrences [Chardonnet, 2002] Chardonnet A., Thibaudon D. Le guide du PDCA de Deming. Progrs continu et management. ditions dOrganisation. 2002. [Conseil gnral des Mines, 2004] Ministre de l' conomie, des Finances et de l' Industrie. Conseil Gnral des Mines. Recherche en politiques publiques. Scurit industrielle. Contributions possibles du concept de dfense en profondeur la gestion des risques industriels et technologiques. Rapport final 157 pages diffusion restreinte. Juin 2004. [Garbolino, 2004] Garbolino E., Guarnieri F., Cambon J. On the transposition of "Defence In Depth" concept to improve security of industrial and technological activities in France. SRAE CONFERENCE: 15-17 NOVEMBER 2004. [Giordan, 1998] Giordan A. Apprendre ! Belin, 1998. [Grosjean, 2003] Grosjean. V. Comment favoriser chez les chefs dentreprise une plus large prise en compte de la prvention ? Perspectives thoriques et pragmatiques. Document INRS ND 2188-190-03 2003. [Senge, 1990] Senge P.M. The Fifth Discipline: The Art & Practice of The Learning Organization. New York: Currency Doubleday, 1990. [Valancogne, 2002] Valancogne J., Nicolet J.L., Wybo J.L. De la dfense en profondeur la cartographie des risques. Les rencontres AMRAE 2003. Atelier A8 - 30 janvier 2003. [Van Wassenhove, 2004] Van Wassenhove W. Guide mthodologique pour la mise en uvre dun retour dexprience sur les gestions dalertes sanitaires. Version provisoire, diffusion restreinte. 2004.

231

Annexes

Annexes

233

Annexe 1

ANNEXE 1 : LES ALERTES SANITAIRES A. Les alertes nationales Pour les DDSV, le mot alerte est principalement donn aux alertes actives et informatives qui sont transmises par la DGAl. Ces alertes ont bien sr une origine. Parfois ce sont des alertes communautaires qui sont transmises, mais ce sont souvent des alertes ayant leur origine dans un dpartement de France et gres par une DDSV (les alertes locales). Ces alertes transmises par la DGAl sont aussi nommes alertes nationales. Elles sont communiques lensemble des DDSV. Un message dalerte est une notification mise par la DGAl, tous les DDSV dconcentrs, informant dune nonconformit portant sur un produit identifi et susceptible de prsenter un risque pour la sant publique. Ce message prcise dune part lattitude adopter par les DDSV dconcentres, et dautre part les donnes suivantes, dans la mesure des informations possibles : la dnomination et la prsentation du produit la nature de la non conformit ou du risque le numro du (des) lot(s) concern(s) la priode de commercialisation ltablissement dorigine et le numro didentification vtrinaire figurant sur ltiquetage lorigine du (ou des) prlvement(s) : auto-contrles ou contrles officiels le lieu du (ou des) prlvement(s) : production ou distribution le mode de distribution les organismes professionnels dj contacts par la DGAl linformation du consommateur ventuellement mis en uvre le cas chant, tout autre lment jug utile au traitement de lalerte (exemples : date de fabrication, de conditionnement, de conglation, etc.)

Le traitement de lalerte dpend de son type. Il convient en effet de distinguer les alertes dites informatives de celles dites actives . Les alertes informatives sont diffuses par la DGAl aux services vtrinaires dconcentrs uniquement pour leur information. Ceux-ci nont aucune mesure particulire mettre en uvre. En effet, la traabilit des produits concerns est connue et les professionnels concernes dj cibls et prvenus. On ne peut cependant pas exclure la possibilit, dans le cadre dalertes informatives, la sollicitation ponctuelle des services vtrinaires dconcentrs. Les alertes actives, en revanche, sont adresses aux services vtrinaires dconcentrs pour attribution et pour raction. Ce type dalertes est lanc lorsque la traabilit des

235

Les alertes sanitaires

produits est inconnue ou incomplte. Les principaux groupes professionnels (de production, distribution et restauration) ont dj t prvenus par la DGAl, et doivent communiquer le message leurs membres. Cependant, il existe au niveau dpartemental des tablissements connus des DDSV qui ne sont pas touchs par les voies professionnelles nationales. Il est donc important que les DDSV dconcentres transmettent linformation ces interlocuteurs. Le traitement de lalerte est ensuite poursuivi si la prsence des produits incrimins a t mise en vidence dans le dpartement. Le traitement dune alerte nationale active consiste donc, ds rception du message ou ds la rouverture du service si le message a t reu lors des heures de la fermeture, : diffuser linformation aux professionnels concerns, aux autres services dconcentrs comptents en matire de scurit des aliments dans le cadre dun ventuel ple de comptence et, le cas chant, des organismes associs collecter les accuss de rception et les informations transmises par les professionnels vrifier la ralit des mesures prises par les professionnels ainsi que leur efficacit

Linformation provenant des rseaux dalerte communautaires dcrivent des produits alimentaires mis sur le march communautaire (dorigine communautaire ou pays tiers) et prsentant un risque pour le consommateur. Les informations sont envoyes par la DGAl vers les interlocuteurs suivants : lensemble des prfets (DDSV) et les professionnels concerns. Et, le cas chant : aux postes dinspection frontaliers, au cabinet du Ministre dagriculture et Service de la Communication, aux autres administrations concernes (DGCCRF, DGS ou RNSP) et aux mdias. Les informations provenant dautres administrations sont traites de la mme faon.

DGXXIV

DGIV

RNSP

DGS

Mdia Mdia DGCCRF

DGCCRF DGS DGAl RNSP

Ensemble des prfets Services vtrinaires

Professionnels concerns

Flux dinformation

Flux dinformation si ncessaire

Figure a : Circulation de linformation dune alerte nationale

236

Annexe 1

B. Les alertes locales Ces alertes portant sur des denres produites dans le dpartement surviennent rception des rsultats danalyses officielles effectues dans le dpartement ou dans un autre dpartement ou sur information des professionnels ou des autres administrations, la suite dauto-contrles dfavorables. La conduite tenir pour le professionnel : Il informe tous les tablissements concerns de la nature du risque et de lobligation de retourner ces produits sur le lieu de production. Si les produits ont transits par des platesformes ou entrepts intermdiaires, il sassure que linformation est bien transmise aux destinataires finaux. Il gre le retour des produits et leur destruction. Il met en uvre les mesures correctives appropries. Il ne reprend la commercialisation quaprs accord des services vtrinaires. La conduite tenir pour le service Hygine Alimentaire de la DDSV : Il diffuse le message dalerte aux DDSV concernes, la DGAl, au prfet, ( la DDCCRF, la DDASS). Il procde lenqute dans lentreprise : - pour sassurer de lefficacit du systme de traabilit - pour consigner sur place les productions identiques - pour dcider des mesures mettre en uvre - pour effectuer des prlvements complmentaires Il supervise les oprations de retrait et actualise, le cas chant, les informations transmises. Si la communication, qui est sous couvert du prfet, et dans le cas o aucune information fiable, ne permet de dfinir de faon prcise la localisation des produits, il convient denvisager la gestion du retrait par une information au consommateur (affichage en points de vente communiqu de presse). Ce type daction seffectue avec laccord des diffrentes administrations concernes sous la tutelle du prfet. Les sources et les circuits dinformation : Linformation provenant des services vtrinaires, que ce soit la suite dun contrle officiel ou dans le cadre dun plan de surveillance. Dans ce cas, les services vtrinaires X ayant raliss les prlvements doivent informer immdiatement les structures suivantes : la DGAl (bureau de matrise Sanitaire dans la Restauration, la Distribution, la Logistique et de la Chane de Froid) qui informera, selon le cas les autres administrations concernes, le prfet, les services vtrinaires Y du dpartement o est situ ltablissement de production de la denre incrimine. Chaque Directeur des services vtrinaires jugera de lopportunit dinformer galement la DDASS et la DDCCRF. Linformation provenant dune administration dpartementale (DDCCRF, DDASS). Linformation provenant dun auto-contrle.

237

Les alertes sanitaires

Services vtrinaires X

Services vtrinaires Y

DDASS

DDCCRF

Prfet DGAl

DDASS DDCCRF

Prfet

Ensemble des prfets Services vtrinaires

Professionnels concerns

DGCCFR DGS RNSP Mdia DGXXIV DGVI

Flux dinformation

Flux dinformation si ncessaire

Figure b: Circulation de linformation dune alerte locale

Un des points faibles de linformation des professionnels est la couverture de linformation. Certains professionnels sont informs deux fois, dautres pas du tout. (fig 4)

DGAl

Professionnels informs par la DGAl

DDSV dpartement X Professionnels dpartement X

Professionnels informs par la DDSV

Professionnels non informs

Professionnels doublement informs

Information alerte active Figure c: Circuit dinformation des professionnels

238

Annexe 1

1. Malades humains

- TIAC (toxi infection alimentaire collective) Information issue des DDSV


- Cas particulier (ex. un cas de botulisme) - Listriose (3 malades en 8 semaines et la mme souche)

Procdure enqute TIAC

Information issue de lInVS DGAl Bureau de surveillance des denres Cellule de coordination de linvestigation : DGCCRF / IVS / DGAl

Enqute pidmiologique (recherche de la source alimentaire) par la DDSV sur le terrain en coordination avec la DDASS et/ou la DDCCRF.

Dtermination du produit responsable :

2. Produit non-conforme

Recherche dans laliment de la souche isole chez le malade

Procdure gestion des alertes

Alerte sanitaire relative au produit Enqute en amont pour connatre la distribution du produit par la DGAl (et les DDSV)

Retrait ou rappel

Figure d : schma du droulement de la gestion dune alerte

Il existe principalement deux cas possibles pour le droulement dune alerte. Le premier cas concerne lexistence de malades humains (dbut du schma), le deuxime consiste seulement en la dcouverte de produits non-conformes (voir le milieu du schma 13) suite un contrle men par une DDSV ou par un professionnel. Le droulement dune alerte est structur et gnralis par des procdures et des instructions dassurance qualit appliques par les DDSV et la DGAl (par exemple : procdure de rception des alertes Listeria monocytogenes, procdure de rappel national dun produit, procdure de retrait dun produit, instruction de gestion dune alerte nationale concernant des denres alimentaires,). Le schma de la figure d rsume le droulement dune alerte.

239

Les alertes sanitaires

Dans lhypothse o une DDSV X recevrait un message dalerte nationale de la DGAl, il y a deux possibilits : Il est possible quun produit nonconforme soit dtect, cela dclenche une alerte nationale et le producteur de ce produit est dans le dpartement de la DDSV X. Cest la situation produit non-conforme de la figure g. Si le producteur nest pas dans le dpartement, la DDSV X envoie un fax cibl aux professionnels pour les avertir et leur demander deffectuer un retrait du produit sils le dtiennent. Sil y a un retour positif, la DDSV X suit le retrait et ventuellement la destruction du produit. Dans les schmas suivants on illustre chaque situation :
DDSV X TIAC dans le dpartement dclaration DGAl

Figure e : TIAC dans le dpartement

DDSV X

Alerte nationale

TIAC dans le dpartement

dclaration

DGAl

DDSV Y

Enqute alimentaire notification Produit non - conforme Figure f : TIAC dans le dpartement avec association dun produit non - conforme

240

Annexe 1

Alerte nationale

DDSV X notification Produit non conforme dans le dpartement

DGAl

DDSV Y

2 cas possible

- Production - Distribution

Figure g : Produit nonconforme dans le dpartement

DDSV Y

DDSV X

Alerte nationale

DGAl

notification

Produit non conforme dans le dpartement

- Pas de produit dans le dpartement 3 cas possible - Produit dans le dpartement (distribution) - Producteur dans le dpartement

Figure h : Alerte nationale

Le schma de la figure i prsente diffremment la gestion et le cheminement dune alerte sanitaire. La DGAl et les DDSV sont centraux, ce schma est fortement et volontairement simplifi.

241

Les alertes sanitaires

Cabinet du ministre de lagriculture

Institut pasteur DGAl InVS Direction gnrale Presse / Journalistes Cellule de communication Bureau des alertes

DGS DGCCRF

ALERTE DDSV DDSV

Enqute terrain DDSV

DDASS

hpital Non - conformit Personne malade Figure i : cheminement dune alerte sanitaire

C. Chiffres La gestion des non-confirmits slevait en 1999 pour le territoire de la France 539 alertes avec 36 rappels nationaux, 31 alertes communautaires, 25 communiqus de presse et 22 TIAC associes. La gestion des non-conformits slevait pour le premier semestre de 2000 592 alertes avec 47 rappels nationaux, 11 alertes communautaires, 29 communiqus de presse et 16 TIAC associes. Dans la rpartition des alertes par dpartement, certains dpartements (16 en France mtropolitaine) nont aucune alerte dclare en 1999. Ceci dmontre lopacit de la gestion des alertes cette poque. Lvolution de la dclaration des alertes pour le premier semestre de 2000 (autant que pour toute lanne 1999) montre la prise en compte de cette problmatique. La cration du bureau des alertes en 1998 a srement encourag cette tendance. On peut en conclure quil nexiste certainement pas plus de non-conformits quauparavant, mais que leur gestion est plus transparente, avec une traabilit accrue, amliorant le niveau de scurit des aliments.

242

Annexe 2

ANNEXE 2 : LES ORGANIGRAMMES

Organigramme du Ministre de lagriculture

Ministre

Cabinet du ministre

Direction gnrale de ladministration Direction gnrale de lenseignement et de la recherche Direction des affaires financires

Bureau du cabinet

Direction de lespace rural et des forts Direction des exploitations de la politique sociale et de lemploi Direction des politiques conomique et internationale Direction des pches maritimes et de laquaculture Service des affaires juridiques

Service de la communication

Direction gnrale de lalimentation

243

Les organigrammes

Organigramme de la DGAl

Brigade nationale denqutes vtrinaires et phytosanitaires

Direction gnrale Directrice gnrale

Chargs de mission Responsable Assurance qualit Mission de coordination sanitaire internationale Bureau de lexportation pays tiers Bureau de limportation pays tiers

Communication et information

Directrice gnrale adjointe Adjoint la directrice gnrale

Mission dadministrations des services de contrles sanitaires Bureau des affaires gnrales

Bureau des moyens financiers et du contrle de gestion Bureau des emplois, de lanimation et de lorientation Mission des systmes dinformation

Bureau des accords multilatraux sanitaires et phytosanitaires

Sous-direction de la qualit et de la protection des vgtaux

Sous-direction de la scurit sanitaire des aliments

Sous-direction de la sant et de la protection animale

Sous-direction de la rglementation, de la recherche et de la coordination des contrles Bureau de la rglementation alimentaire et des biotechnologies Bureau de la recherche et des laboratoires danalyse Bureau de la qualit et de la coordination des contrles

Bureau de la sant des vgtaux Bureau de la biovigilence, de mthodes de lutte et de lexprimentation Cellule de surveillance et de contrle de lutilisation des produits phytosanitaires Bureau de la rglementation et de la mise sur le march des intrants

Bureau des matires premires Bureau des tablissements de production et de transformation Bureau des tablissements de restauration et de distribution Bureau de la surveillance des denres alimentaires et des alertes sanitaires Bureau de la qualit sanitaire des produits de la mer et deau douce

Bureau de la sant animale Bureau de la pharmacie vtrinaire et de lalimentation animale Bureau de lidentification et du contrle des mouvements des animaux Bureau de la protection animale

244

Annexe 2

Organigramme dune DDSV

Directeur Dpartementale des Services Vtrinaires

Secrtariat Responsable informatique Responsable Qualit

Service Hygine Alimentaire Chef de service

Service Sant Animale

Installations classes

Chef de service

Vtrinaires inspecteurs Techniciens inspecteurs

Vtrinaires inspecteurs Techniciens inspecteurs

Vtrinaires inspecteurs Techniciens inspecteurs

245

ANNEXE 3 : LES PRINCIPAUX DISPOSITIFS ET LEURS MOYENS Principaux dispositifs de scurit sanitaire et alimentaire
Organismes CNSS Comit national de la scurit sanitaire Missions principales* Types daction Rflexion sur la gestion des cas de lgionellose (octobre 1999)

Analyse des vnements et des informations ; coordination de la Instance interministrielle politique scientifique de prside par le ministre de l'InVS, de l'AFSSPS et de la Sant l'AFSSA

INVS

Institut national de veille sanitaire Etablissement public Tutelle : ministre de la Sant

AFSSPS

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Etablissement public

Surveillance permanente de l'tat de sant de la population ; alerte des pouvoirs publics ; s'appuie sur l'ex RNSP (rseau national de sant publique), notamment sur les CIRE (cellules interrgionales d'pidmiologie) Evaluation et police sanitaire pour les produits destins l'homme (mdicaments, cosmtiques, sang) Evaluation des risques sanitaires et nutritionnels des aliments ; reprend les missions du CNEVA (Centre national d'tudes vtrinaires et alimentaires) pour la surveillance des pathologies animales

Enqute sur une infection de salmonellose aprs alerte du centre national de rfrence de l'Institut Pasteur (novembre 1999)

Suspension d'autorisation de mise sur le march de mdicaments

AFSSA

Agence franaise de scurit sanitaire des aliments Etablissement public Tutelle : ministres de la Sant, de l'Agriculture, de l'Economie, des Finances et de l'Industrie

ANMV

Agence nationale du mdicament vtrinaire Direction gnrale de la consommation, de la concurrence et de la rpression des fraudes Ministre de l'Economie

Autorisation de mise sur le march Contrle de la scurit de la filire agricole et alimentaire sur toute la chane (de la production la distribution) Plan de surveillance de la contamination par la listeria (1983)

DGCCRF

DGS

Direction gnrale de la sant Ministre de la Sant

Veille sanitaire ; contrle des eaux potables ; suivi de la restauration collective et enqute sur les TIAC par les DDASS

247

Les organigrammes

DGAL

Direction gnrale de l'alimentation Ministre de l'Agriculture

Scurit de la filire agricole et alimentaire ; contrle de la protection sanitaire des animaux au niveau des SVD (services vtrinaires dpartementaux ; protection des vgtaux Evaluation des risques de l'environnement sur la sant ; expertise sur l'alimentation, la nutrition, les maladies transmissibles

Plan de surveillance pour la dioxine (1995)

CSHPF

Conseil suprieur d'hygine publique de France Organe consultatif Tutelle : ministre de la Sant

Recommandation concernant la contamination par la dioxine (mars 1998)

CNA

Conseil national de l'alimentation Instance interministrielle consultative Tutelle : ministre de l'Agriculture et de la Pche

Rflexion sur les attentes Avis sur l'tiquetage des des consommateurs et des "nouveaux aliments" professionnels en matire constitus ou issus d'OGM de politique alimentaire (juin 1997) (notamment scurit sanitaire des aliments ou qualit des produits)

CIAA

Comit interministriel de l'agriculture et de l'alimentation Liaison avec l'ONU et les organismes internationaux

Prparation des travaux destins la Commission du Codex alimentarius

CNC

Conseil national de la consommation Tutelle : ministre de l'Economie

Organisation de la concertation entre consommateurs, professionnels et pouvoirs publics Information du Parlement Etude sur les effets des sur les consquences des mtaux lourds sur choix de caractre l'environnement et la sant scientifique (mars 2000)

OPECST

Office parlementaire d'valuation des choix scientifiques et technologiques

Dlgation indpendante commune l'Assemble nationale et au Snat * Nombre de ces organismes sont aussi chargs de missions dtudes, dexpertise et dinformation. (source : Documentation franaise, Problmes politiques et sociaux, no 856-857, mai 2001)

248

Moyens humains et financiers des services en charge de la scurit alimentaire


Secrtariat dEtat la sant et laction sociale Direction gnrale de la sant Ministre de lagriculture et de la pche Direction gnrale de lalimentation Ministre de lconomie et des finances Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes 446 agents

Effectifs de l' administration centrale Effectifs des services dconcentrs

350 agents

190 agents

150 ingnieurs sanitaires 377 mdecins inspecteurs (effectif total des DDASS et DRASS : 11000 agents) 10% du temps des mdecins inspecteurs

DDSV : 3639 agents SRPV : 334 agents

DRCCRF et DDCCRF : 3184 agents

Equivalent-temps plein consacr la scurit alimentaire

DDSV : 85 90% du temps des agents SRPV : 20 25% du temps des agents

10% 20% du temps des inspecteurs

Budget des services dconcentrs consacr la scurit alimentaire Non identifi dans les dpenses totales de fonctionnement Laboratoires

Non identifi dans les dpenses totales de fonctionnement (630 MF pour 2000) des DDASS et DRASS; part trs faible 38 centres nationaux de rfrence

380 MF (1998) 459 MF (2000)

214 MF (1998)

Laboratoire national vtrinaire de Rungis

8 laboratoires

Tableau extrait du rapport ENA " Scurit du citoyen et risques alimentaires", Promotion Nelson Mandela, 2000 Sources : -Pour le secrtariat dEtat la sant : bureau des affaires gnrales et financires de la DGS -Pour le ministre de lagriculture : mission des affaires gnrales de la DGAL ; Bilan 1999 de la DGAL -Pour le ministre de lconomie : tableau de bord et projet de contrat dobjectifs et de moyens entre la DGCCRF et la direction du budget pour la priode 2001-2003, 25 janvier 2000

249

251

Les organigrammes

Dfinition et oprationnalisation dune Organisation Apprenante (O.A.) laide du Retour dExprience Application la gestion des alertes sanitaires lies lalimentation. Rsum : Dans ce manuscrit nous proposons la modlisation dune organisation apprenante laide du retour dexprience, applique la gestion des alertes sanitaires par les services de contrle de lEtat. Ce manuscrit se compose de deux parties : La premire partie introduit la problmatique, prsente des acteurs du systme tudi et apporte les concepts thoriques et les analyses du terrain pour le dveloppement de la modlisation. Le premier chapitre concerne une description de lorganisation en place avec lidentification des dangers et des risques prsents et une description de quelques grandes crises et alertes sanitaires lies lalimentation. La question de lamlioration de la gestion de ces alertes et crises se pose. Une rponse explorer est propose avec lapprentissage comme boucle entre la gestion et la prvention. Le deuxime chapitre dfinit les concepts dorganisation et dapprendre. Lapprentissage organisationnel et lorganisation apprenante sont aussi tudis. Ces concepts sont mis en relation avec le risque et avec les organisations qui font face aux dangers et risques. De l, le concept de retour dexprience est retenu pour une analyse en profondeur. Le troisime et dernier chapitre de la premire partie de la thse est consacr au concept de retour dexprience et son apport est motiv. La deuxime partie concerne le dveloppement de lapport de la thse et la prsentation dune mise en uvre des propositions thoriques. Le quatrime chapitre prsente la modlisation de lO.A. pour lorganisation de la gestion de la scurit sanitaire des aliments. La dmarche de modlisation rsume schmatiquement le manuscrit, chaque phase de modlisation correspond une partie du manuscrit. Elle est loutil de dialogue avec le lecteur dans la prsentation de ce travail de thse. La prsentation de la formalisation de la connaissance en vue de la modlisation de lOrganisation Apprenante consiste en le dveloppement dun retour dexprience, fond sur des concepts thoriques prsents dans les chapitres prcdents. Une perspective de couplage avec une mthode danalyse des risques est dveloppe. Le cinquime et dernier chapitre de la thse dtaille une modlisation de lO.A. en un outil concret. Il fait galement office de chapitre dexprimentation et de validation de loutil par la proposition dun plan de mise en uvre. Lexprimentation concerne le systme concret. Lusage, linterprtation et les nouvelles connaissances acquises pour amliorer notre modlisation consistaient en un processus itratif tout le long de ltude. La validation se prsente sous la forme de recommandations pour la mise en place du systme.

Definition and operationalisation of a Learning Organization (L.O.) by using an Experience Feedback method Application to the management of food related alarms. Abstract : In this manuscript we propose the modelling of a learning organization, using an experience feedback, applied to the authorities management of sanitary alarms. This manuscript is composed of two parts: The first part introduces the problem, presents the actors and brings the theoretical concepts and the field analyses for the models development. The first chapter relates to a description of the organization in place with the identification of the dangers and the risks. Some great crises and sanitary alarms related to the food are described. The question of the improvement of the management of these alarms and crises arises. A possible answer to that question is proposed with learning as feedback between the management of risks and the prevention of risks. The second chapter defines the concepts of organization and learning. Organisational learning and the Learning Organization are studied. These concepts are put in relation to the risk and with the organizations which deal with the dangers and risks. From there, the concept of experience feedback is retained for an in-depth analysis. The third and final chapter of the first part of the manuscript is devoted to the concept of experience feedback and its contribution to this work is justified. The second part relates to the development of the contribution of the thesis and the presentation of a concrete implementation of the theoretical proposals. The fourth chapter presents the modelling of the Learning Organization for the management engineering of the sanitary safety of food. The modelling schematically summarizes the manuscript, each phase of modelling corresponds to a part of the manuscript. The presentation of the formalization of knowledge for the modelling of the Learning Organization consists of the development of an experience feedback, founded on the theoretical concepts presented in the preceding chapters. A prospect for coupling with a method of risk analysis is developed. The fifth and final chapter of the thesis detail the modelling of the O.A. in a concrete tool. It also acts as the chapter of experimentation and validation of the tool by the proposal for an implementation plan. The use, interpretation and the new knowledge acquired to improve our modelling consisted of an iterative process all along the study. The validation consists of recommendations for the installation of the system.

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