Diagnstico de neumona en atencin primaria El objetivo de este trabajo fue validar los modelos diagnsticos publicados para la neumona

y cuantificar si las cifras de PCR y Procalcitonina aaden informacin a la anamnesis y el examen fsico y si a partir de ellos se puede crear una herramienta diagnstica til. Introduccin El diagnstico de neumona en adultos que consultan en atencin primaria con signos de infeccin de las vas respiratorias bajas es importante porque necesita tratamiento especfico y seguimiento, mientras que para la bronquitis aguda en general la conducta expectante es la apropiada. No obstante, el diagnstico de neumona en atencin primaria es difcil, ya que no es posible obtener radiografas (Rx) de trax en todos los pacientes con infeccin de las vas respiratorias bajas. Por ello los mdicos de atencin primaria se deben conformar con los signos y sntomas y algunas pruebas complementariassencillas. Un solo estudio valid el valor diagnstico de la anamnesis y el examen fsico en atencin primaria para la neumona. El nmero de pacientes en ese estudio fue pequeo, pero la frecuencia de la neumona fue tres veces mayor que la frecuencia del 6% que se suele informar en atencin primaria. En cuanto a los marcadores de inflamacin, revisiones recientes hallaron que la protena C reactiva (PCR) era de valor diagnstico limitado para la neumona en atencin primaria cuando la probabilidad de neumona es inferior al 10%. Los estudios provenientes de la atencin primaria en esta revisin, sin embargo, eran pequeos. Adems, nunca se evalu el valor diagnstico de otro biomarcador que puede ser muy importante, la procalcitonina. Mtodos Este estudio transversal de observacin emple datos del estudio GRACE-09, de pacientes que consultaron por tos aguda en centros de atencin primaria de 12 pases europeos entre 2007 y 2010. Se incluyeron 2820 pacientes. Se efectu la anamnesis y el examen fsico de los participantes, se determin la PCR y la procalcitonina en sangre venosa el da de la primer consulta y se les efectu Rx de trax dentro de los siete das. El criterio de valoracin principal fue la neumona, diagnosticada por radilogos que desconocan toda otra informacin en el momento de ver las Rx. Anlisis de los datos Se identificaron los modelos diagnsticos publicados para neumona, mediante la bsqueda de las referencias de un estudio de validacin existente, la bsqueda en PubMed entre 2003 y 2012 y las

referencias de las recomendaciones actualizadas de la European Respiratory Society para el tratamiento de adultos con infeccin de las vas respiratorias bajas. Los autores tuvieron en cuenta la probabilidad de neumona para todos los pacientes del estudio y calcularon la zona bajo la curva de eficacia diagnstica con intervalos de confianza del 95%. A partir de los datos determinaron qu elementos de la anamnesis y el examen fsico contribuyeron independientemente a discriminar entre la presencia y la ausencia de neumona y si la exactitud diagnstica de la anamnesis y el examen fsico poda aumentar con exmenes complementarios. De esta manera, y dado el nmero total de casos de neumona en el estudio (n = 140), se preseleccionaron 14 elementos diagnsticos que eran los ms promisorios de la literatura mdica publicada. Se emplearon las zonas bajo la curva para cuantificar el valor agregado de la PCR y la procalcitonina ms all del modelo de sntomas y signos. Se analizaron tambin los resultados para la PCR y la procalcitona a umbrales clnicamente adecuados:> 20,> 30,> 50 y > 100mg/l para la PCR y > 0,25g/l y > 0,50g/l para la procalcitonina. El nivel de corte ptimo se determin por la zona bajo la curva (es decir, el mejor trmino medio entre la sensibilidad y la especificidad). El nmero de pacientes reclasificados correctamente tras agregar los resultados de la PCR o la procalcitonina al modelo diagnstico se expres en la mejora neta de la reclasificacin, con tres grupos de riesgo diagnstico predefinidos: baja (probabilidad < 2,5%), intermedio (2,5-20%) y alto(> 20%). Los autores piensan que es as como se podr emplear la PCR en la prctica. Se calcul el valor pronstico negativo y positivo, la sensibilidad y la especificidad para estos tres grupos de riesgo, as como los ndices de probabilidad positivos y negativos. Resultados Durante tres inviernos (2007-2010), 294 mdicos generalistas reclutaron 3106 pacientes adultos. La media de edad de los pacientes fue de 50 aos y el 40% fueron varones. En el seguimiento a 28 das no hubo mortalidad y 11 pacientes (0,5%) fueron hospitalizados. Tras excluir a 286 pacientes por ausencia o mala calidad de la Rx, de los 2820 participantes restantes, 140 sufran neumona (5%). Tras la revaluacin, el diagnstico de la presencia o ausencia de neumona concord en el 94% de los pacientes. En la mayora la Rx se obtuvo dentro de los 5 das de la consulta y no hubo relacin entre el tiempo hasta la Rx y la presencia en ella de neumona (P = 0,63). Valor diagnstico de los sntomas y signos Los elementos de la anamnesis y el examen fsico con valor diagnstico independiente fueron la ausencia de rinorrea y la presencia de disnea, estertores y disminucin de los ruidos respiratorios en la auscultacin,taquicardia (> 100/min) y fiebre (temperatura 37,8C). La combinacin de

estos elementos (modelo sntomas y signos) produjo una zona bajo la curva de eficacia diagnstica de 0,70 (intervalo de confianza del 95% (0,65 0,75). Ms informacin sobre la PCR La concentracin media de PCR fue de 19 mg/l en el total de los pacientes y de 69 mg/l en los pacientes con neumona. Las concentraciones de PCR fueron < 20, 20-30, 30-50, 50-100 y >100 mg/l en el 74%, el 8%, el 9%, el 6%y el 3% de los pacientes, respectivamente. La proporcin de pacientes con neumona en estos grupos fue del 3%, 5%, 7%, 15% y 35% respectivamente. Alrededor de 54 pacientes (3%) con neumona radiogrfica tuvieron PCR < 20 mg/l. El agregado de la concentracin de PCR como variable continua al modelo de sntomas y signos produjo un cociente de probabilidades multifactorial para neumona de 1,2 (intervalo de confianza del 95% 1,1 1,2) por 10 mg/l de aumento en la concentracin y aument la zona bajo la curva de eficacia diagnstica significativamente de 0,70 a 0,78 (P < 0,05). El agregado de la PCR como variable dicotomizada, donde 30 mg/l fue el umbral ptimo, produjo una zona bajo la curva de eficacia diagnstica de 0,77. Ms informacin sobre procalcitonina La concentracin media de procalcitonina fue 0,09 g/l en el total de los pacientes y 0,38 g/l en los pacientes con neumona, con un cociente de probabilidades unifactorial de 1,3 (intervalo de confianza del 95% 1,2 1,4) por 0,1 g/l de aumento en la concentracin. Las concentraciones de procalcitonina fueron 0,25, 0,25-0,50 y > 0,50 g/l en el 94%, el 3% y el 3% de los pacientes, respectivamente. La proporcin de neumona en estos grupos fue del 5%, 7%, y 18%, respectivamente. El agregado de la procalcitonina como variable continua al modelo de sntomas y signos produjo un cociente de probabilidades multifactorial para neumona de 1,1 (intervalo de confianza del 95% 1,1 1,2) por 0,1 g/l de aumento en la concentracin y aument la zona bajo la curva de eficacia diagnstica a 0,72 y 0,71 tras la validacin interna. Debido al limitado valor agregado de los resultados de la procalcitonina no se la continu analizando. Clasificacin de riesgo diagnstico La tabla muestra la clasificacin del riesgo diagnstico segn el modelo con la PCR y sin ella. La tabla muestra la clasificacin del riesgo diagnstico segn el modelo con la PCR y sin ella. Tabla. Reclasificacin: comparacin del riesgo diagnstico de neumona segn el modelo diagnstico con determinacin de PCR o sin ella. Las cifras corresponden al nmero de pacientes. Las cifras entre parntesis indican %.

Pacientes clasificados segn el modelo con PCR >30mg/l y sin ella. De todos los pacientes con neumona 29 (22+7+0) se reclasifican a grupos de mayor riesgo y 32 (27+5) a grupos de menor riesgo. Para los pacientes sin neumona esto es 150 (86+64) and 969 (957+12), respectivamente. La mejora en la reclasificacin es -2% entre los pacientes con neumona (29-32 de140) y 30% entre los pacientes sin neumona (957-150 de 2680), lo que se traduce en una mejora neta con la reclasificacin de 2+30=28% (IC del 95% 0,17 a 0,40). Sobre la base de solo los sntomas y signos, en los 664 pacientes con baja probabilidad estimada de neumona (< 2,5%), 11 (2%) sufrieron neumona (vase tabla) Entre los 63 pacientes con alta probabilidad estimada de sufrir neumona (> 20%), 24 sufrieron neumona (vase tabla) El agregado de la PCR aument el nmero de pacientes con bajo riesgo estimado a 1556 (31, 2%) y el nmero de pacientes con alto riesgo estimado a 132 (41, 31%). En 1640 pacientes (58%), el agregado de PCR no cambi la clase de riesgo estimado. La mejora neta de reclasificacin fue del 28% (IC del 95% 17% - 30%). PCR en grupos de riesgo intermedio La mayora de las reclasificaciones del riesgo diagnstico consideraron a los pacientes con riesgo intermedio sobre la base de los sntomas y signos. De los 1987 pacientes sin neumona, clasificados dentro del riesgo intermedio sobre la base de los sntomas y signos, tras agregar la PCR > 30 mg/l como valor umbral, 957 fueron reclasificados (correctamente) a riesgo bajo y 64 fueron reclasificados (incorrectamente) a alto riesgo. De los 105 pacientes con neumona clasificados como de riesgo intermedio, el agregado de la PCR reclasific a 27 a bajo riesgo y a 22 a alto riesgo (tabla). Clasificacin diagnstica con una puntuacin diagnstica simplificada El redondeo de todos los coeficientes de regresin en el modelo de sntomas, signos y PCR > 30 mg/l a 1 punto deriv en la puntuacin diagnstica simplificada. Las proporciones de neumona con esta puntuacin fueron del 0,7%, 4% y 18%, respectivamente, en las clases de riego estimado bajo, intermedio y alto.

Comentarios Se diagnostic neumona mediante la Rx de trax en 140 (5%) de los 2820 pacientes que consultaron en atencin primaria con tos aguda. La combinacin ptima de sntomas y signos para diagnosticar neumona fue la ausencia se rinorrea y la presencia de disnea, estertores y disminucin de los ruidos respiratorios a la auscultacin, taquicardia y fiebre. Los signos y sntomas fueron tiles para identificar correctamente a los pacientes con riesgo diagnstico bajo (< 2,5%) o alto (> 20%) en el 26% de los pacientes. "En el 74% de los pacientes en los que persistan dudas diagnsticas (riesgo estimado 2,5%-20%), la concentracin de PCR ayud a descartar correctamente la neumona. La medicin de la concentracin de procalcitonina no tuvo valor en este contexto." Este es el primer estudio que cuantifica el valor diagnstico independiente de los sntomas, los signos y el valor diagnstico agregado de los marcadores inflamatorios para la neumona que incluy un nmero adecuado de casos de neumona. El dato de que la PCR puede ser baja en los pacientes con neumona no es nuevo. Flanders y colaboradores informaron sobre un pequeo subgrupo de pacientes con neumona que tenan PCR de menos de 11 mg/l. En los 54 pacientes con neumona con PCR baja en este estudio, el riesgo diagnstico estimado de neumona fue alto (n = 3) o intermedio (n = 51) sobre la base de los resultados de la anamnesis y el examen fsico como se defini en el modelo del estudio. Estos datos ponen de relieve que los resultados de la prueba de PCR se deben interpretar junto con los datos clnicos.

Consecuencias para la prctica y conclusiones Aunque el modelo diagnstico de sntomas y signos presentado en este estudio asign un riego diagnstico intermedio de neumona a la mayora de los pacientes, la anamnesis y el examen fsico solos permitieron a los mdicos generalistas identificar correctamente a un pequeo grupo de pacientes con alto riesgo. Se debe por lo tanto considerar la Rx y el tratamiento (emprico) con antibiticos en estos pacientes. Las pruebas en el lugar de la atencin, incluida la PCR no parecen ser tiles. "En pacientes con bajo riesgo de neumona sobre la base de los sntomas y signos, parece justificado no seguir estudiando al paciente ni tratarlo con antibiticos." La PCR tiene un valor diagnstico agregado en pacientes con riesgo diagnstico intermedio de neumona determinado slo por los sntomas, especialmente para descartar la neumona. "La procalcitonina no tiene valor diagnstico en la atencin primaria."

La puntuacin simplificada derivada de los modelos de regresin es ms adecuada para la atencin que los modelos de regresin, aunque esta puntuacin es menos precisa y contiene menos informacin diagnstica. Como conclusin, los sntomas y signos como base para el diagnstico de neumona en pacientes que llegan a la atencin primaria con tos aguda, fue ms til en pacientes con manifestaciones clnicas leves o graves.
Dres. van Vugt SF, Broekhuizen BDL, Lammens C et al BMJ 2013;346:f2450 do