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Vrices del miembro inferior

Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina - Facultad de Medicina - UNNE - Octubre/2000

VARICES DEL MIEMBRO INFERIOR

Prof. Dr. Miguel H. Ramos Srtas Soledad Saiach, Natalia Lecuna * Auxiliares de Docencia de la VIa Ctedra-Medicina-Estudiantes del 7mo ao de la Carrera de Medicina

DEFINICION Se designa con el nombre de vrices a la dilatacin permanente y patolgica, alargamiento y flexuosidad de las venas superficiales de los miembros inferiores. Se originan al romperse el equilibrio entre presiones intravenosas y estructura valvuloparietal (3).

EPIDEMIOLOGIA Es una de las afecciones mas frecuentes en el ser humano. Se calcula que el 15% al 20% de la poblacin mayor de 35 aos padece de vrices de diferentes grados. Son mas frecuentes en mujeres de raza blanca. Su aparicin esta condicionada por diversos gneros de vida y profesiones(5).

ASPECTOS ANATOMICOS DE LA CIRCULACION VENOSA El sistema venoso de los miembros inferiores est especialmente equipado para luchar contra la accin de la gravedad, cuya incidencia aumenta cuando el sujeto est de pie. Pero, a pesar de la existencia de una red profunda predominante, rodeada de importantes masas musculares, de una red superficial, provista tambin de una rica musculatura y de un sistema valvular muy elaborado, el aparato circulatorio est particularmente expuesto (fig. 1). Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores: una red superficial (que drena 1/10 de la sangre venosa) y una profunda (que drena los 9/10). Ambas redes estn unidas entre s por las venas perforantes(6).

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (SVS) Est constituido por venas extraaponeurticas y menos valvuladas que las venas profundas. Incluye dos sistemas principales, el safeno interno (SI) y el safeno externo(SE), y dos sistemas de menor valor patolgico: el sistema tributario de la vena ilaca interna y el sistema tributario de la vena popltea. Ambas safenas tienen en su desembocadura una vlvula ostial. Sistema Safeno Interno (SI) Constituido por la vena safena interna y sus tributarias. La vena safena interna es la vena mas larga del organismo que se origina por delante del malolo interno, continuando a la vena marginal interna del pie. Asciende en pierna y muslo y desemboca en la vena femoral a 3cm.por debajo y afuera de la espina del pubis(3).Recibe afluentes a nivel del cayado (pudendas, circunfleja ilaca, subcutnea abdominal, etc.) y una comunicante con la safena exterior en la cara posterior de la rodilla (Vena de Giacomini). Sistema Safeno Externo (SE) Drena la sangre de la regin externa del pie as como de la regin postero-externa de la pierna. Se origina de la vena marginal lateral por detrs del malolo externo, sigue en el surco intergemelar y en la pantorrilla entra en el plano aponeurtico y desemboca en la vena popltea(6).

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SISTEMA VENOSO PROFUNDO (SVP) Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias homnimas, transcurren entre las masas musculares y son muy valvuladas. Se pueden distinguir un sistema principal y un sistema muscular(2). Sistema principal Est constituido por tres troncos: Tibioperoneo, Poplteo y Femoral. El Tibioperoneo se forma por la unin de las tibiales anteriores, posteriores y peroneas, luego de atravesar la membrana interosea de la pierna forma la popltea. La popltea va desde el anillo del Soleo, sigue por la cara posterior y superior de la pierna y en el anillo del tercer aductor contina como femoral hasta el anillo crural donde se transforma en vena ilaca externa. Sistema Muscular Los ms importantes son el complejo venoso del soleo y el de los gemelos (avalvulados) que drenan en el grupo tibioperoneo, y el de las femorales que drenan en la ilaca externa(5).

SISTEMA PERFORANTE Drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad, todas poseen vlvulas y provienen de las ramas colaterales de las safenas y no del tronco de stas. Por lo tanto no son destruidas cuando se efecta la escisin total de las safenas, lo que explica los casos de recidivas despus de la safenectoma(6). Perforantes directas : van a los troncos profundos principales, sin interposicin de venas musculares. Las ms importantes son: las de Cockett, hacia la safena interna, en nmero de tres, la superior en la unin del tercio medio con el inferior del borde tibial interno, la media a 4 traveces de dedo por arriba del malolo y la inferior por debajo y atrs del malolo interno. Todas desembocan en el tronco tibial posterior y estn unidas por el arco anastomtico de Leonardo. Las perforantes estn a niveles constantes medidas desde la planta del pie: *Superior : 27 cm. *Media : 18 cm. *Inferior :13 cm. Perforantes indirectas : pasan a travs de las masas musculares, que amortiguan las variaciones de presin.

SISTEMA COMUNICANTE Unen ramos de un mismo plano sin atravesar el plano aponeurtico(5).

HISTOLOGIA La pared venosa est formada por tres tnicas cuando el calibre de la vena es suficiente: 1- La intima: constituida por tejido endotelial que se repliega y forma las vlvulas. 2- La media: est formada por fibras musculares lisas y elsticas. El tejido fibroso predomina en las venas prximas al corazn y el tejido muscular en las venas de los miembros inferiores. 3- La adventicia : compuesta por tejido conjuntivo, elementos elsticos, musculares y nerviosos que le permiten variaciones de dimetro(6).

FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA El sistema venoso recolecta la sangre perifrica capilar para llevarla al corazn derecho. Mantiene la volemia por su propiedad de capacitacin ya que en ella est el 75% del volumen total circulante. El flujo venoso en los miembros inferiores se realiza en un sistema que presenta un dbil empuje asociado a un
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sistema aspirante provisto de poderosas bombas de inyeccin lateral (las masas musculares) y orientado por el sistema valvular. El retorno venoso se efecta en el 80% por el SVP y solo el 20% por el SVS. Factores que modifican el retorno venoso. a. Dificultan: Fuerza de la gravedad: determinada por la presin hidrosttica en el ortostatismo. Aumento de la presin intraabdominal y torcica: determina un aumento de la presin que se transmite distalmente, lo que cierra las vlvulas del SVS y SVP. Viscosidad sangunea: disminuye la velocidad de retorno. Vis a fronte: resistencia al flujo que opone el circuito corazn-venas. Es una fuerza que resulta a le vez de factores torcicos, abdominales y cardacos (aspiracin protodiastlica de las cavidades del corazn derecho y de la depresin intratorcica y abdominal al fin de la espiracin). b. Favorecen: 1 Aplastamiento venoso plantar: este mecanismo da su impulso venoso inicial a la sangre venosa de retorno en efecto, el aplastamiento a cada paso de la suela venosa de Lejars (venas metatarsianas, arcadas y marginales de la planta del pie) vaca a los vasos de su contenido, como lo hara con una esponja. Este aplastamiento es tanto ms eficaz cuanto que las perforantes estn prcticamente desprovistas de vlvulas a ese nivel y permiten as la comunicacin de los sistemas venoso superficial y profundo. Vis a tergo: es el residuo de la fuerza propulsora del ventrculo izquierdo transmitida a las venas a travs de los capilares y anastomosis arterio-venosa. Bomba muscular de la pantorrilla: durante la marcha (contraccin ) comprime externamente provocando el vaciado de los lagos intermusculares al sistema profundo y en la relajacin produce la aspiracin de la sangre desde el sistema superficial al profundo a travs de las perforantes. En reposo y en la posicin horizontal la circulacin en el SVS y SVP es independiente. Vlvulas (mecanismo antirreflujo): al segmentar la columna sangunea permite que el retorno venoso est asegurado desde abajo hacia arriba y de la superficie a la profundidad, impidiendo el reflujo distal. En reposo estn abiertos y entran en actividad al producirse empujes sanguneos. Mecanismo respiratorio: en la inspiracin profunda y sostenida descienda el diafragma, hay colapso de la VCI, aumenta la presin que supera de la femoral y se detiene el retorno, en la espiracin el ascenso del diafragma disminuye la presin intraabdominal, se dilata la VCI y permite el retorno. Pulsacin de las arterias perivenosas: la pulsacin de las arterias perivenosas (aquellas que estn acompaadas por una o dos venas contenidas en una vaina comn) acelera el flujo venoso por compresin extrnseca en el sentido permitido por el juego valvular(5). Fig. 1: Las vrices. "Enfermedad genuina del bpedo humano". El esquema seala los factores que favorecen (a la izquierda) y entorpecen el retorno venoso (a la derecha)

DINAMICA DE LA CIRCULACION VENOSA EN LOS MIEMBROS INFERIORES 1) Flujo venoso: obedece a las leyes fsicas del pasaje de un lquido por un conducto. De hecho, segn la ley de Hagen-Poiseuille, el flujo es : a) Proporcional al gradiente de presin y al dimetro de la vena. b) Inversamente proporcional a la longitud de la vena y a la viscosidad sangunea. 2) Sentido circulatorio : a) Venas superficiales. En el sujeto acostado, la columna sangunea se desplaza todo a lo largo de la safena interna, desde el punto de inyeccin maleolar hasta la femoral. En el sujeto de pie y durante la marcha, la progresin de la sangre depende exclusivamente de las perforantes. b) Perforantes. La sangre circula de la superficie hacia la profundidad, durante la marcha. Pero cuando se realizan esfuerzos musculares, ciertas perforantes valvuladas dejan pasar el exceso sanguneo hacia
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la red superficial, con el fin de evitar la sobrecarga de la red profunda. c) Venas profundas. Se observan detenciones, aceleraciones y, a veces, hasta inversiones pasajeras de la circulacin. 3) Velocidad de la circulacin. La velocidad de la corriente venosa es muy variable, segn el calibre del vaso y la posicin del individuo. Puede alcanzar cm./seg. en el sujeto acostado ; disminuye a la mitad al levantarse y se duplica al caminar. Se ver mas enlentecida si la vena es varicosa. Vara con la edad del sujeto, es mayor en el nio que en el adulto y mayor en este que en el anciano. Cuanto ms cerca del corazn est la vena mayor es la velocidad circulatoria(6). 4) Presin venosa . Depende de factores locales : fuerza de la gravedad, fuerza de propulsin de la sangre. As en el tobillo, la presin venosa en decbito es de 11 - 18 mmHg., en sedestacin de 56 mmHg. y en ortostatismo de 85 mmHg. Durante la marcha el pie que no se apoya tiene una menor presin venosa, la cual va disminuyendo tras un cierto tiempo de deambulacin (7). Al discurrir la sangre por el sistema venoso lo hace, a baja presin, con una viscosidad elevada, con turbulencias por la interposicin de las vlvulas venosas y con tendencia a sufrir ectasias por la distensibilidad de las paredes. En definitiva existe una predisposicin a la aparicin de trombosis y lcera crnica de los miembros inferiores.

ETIOPATOGENIA Las vrices se originan en el desequilibrio de la relacin normal entre las presiones intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y vlvulas venosas. Predisponen a la patologa varicosa la natural pobreza valvular desde el cayado safeno interno hasta el corazn (la cava es avalvulada y la ilaca puede carecer de vlvula o son insuficientes), la hipertensin gravitacional ortosttica, producto de la estacin bpeda y los empujes hipertensivos abdominales. Desde el punto de vista etiopatognico las vrices se clasifican en dos grandes grupos(3). Fig 2: Etiopatogenia Vrices Primitivas o Esenciales. Son las ms frecuentes y representan el 90%. Existe predisposicin gentica-hereditaria a padecerlas. Se citan como responsables de las mismas a las insuficiencias valvulares por malformaciones, agenesia o debilidad de dichas vlvulas y a las distrofias de la pared venosa en sus componentes conjuntivo, muscular o elstico. Sobre este terreno actuaran factores desencadenantes como el embarazo la obesidad, aumento de la presin intraabdominal, hormonales, actividades que obligan a permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo, etc. Todos ellos condicionan aumentos transitorios o permanentes de la presin venosa, que se hacen sentir en los puntos de fuga que representa la vlvula ostial de las safenas. Una vez establecida la incompetencia valvular la columna lquida no puede ser fragmentada y hace sentir su peso hacia los sectores distales con los aumentos bruscos de la presin intraabdominal, provocando nuevas fallas valvulares con dificultad en el retorno, estasis e hipertensin que tambin se transmite en forma lateral condicionando la dilatacin y la aparicin de golfos venosos. Vrices Secundarias. Representan el 10% de las vrices. En stos casos la patologa de las venas superficiales es un sntoma secundario en la evolucin de diferentes afecciones, cuyo comn denominador es el de generar hipertensin venosa. 1- Vrices Postflebticas: Son las ms frecuentes se generan en la hipertensin venosa originada en la recanalizacin avalvular de las venas profundas secundarias a la obstruccin flebtica(3). 2- Malformaciones Venosas: Congnitas, debidas a hipoplasia o agenesia del sistema venoso profundo. 3- Fstulas arterio-venosas: Pueden ser: *Adquiridas o postraumticas, que son nicas, sectoriales, unilaterales que se acompaan de soplo y frmito.
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*Congnitas: donde adems de vrices existe un miembro hipertrfico y elongado con angiomas sectoriales(sndrome de Klipell Trenaunay)(5). Clasificacin segn la morfologa. 1- Cilndricas: Parecen venas normales de mayor calibre, se presentan en el trayecto de la safena interna. Colocando la pierna en posicin declive se advierte una safena dilatada, de trayecto rectilneo como la vena normal, turgente y con la pared ms dura. Elevando la extremidad desaparece la distensin venosa. 2- Serpiginosas: Constituye la forma mas frecuente y precoz. A la dilatacin vascular se une un alargamiento que obliga a la vena a plegarse sobre s y a adoptar aspecto flexuoso. Se presenta en las safenas , en las pequeas venas tributarias y en las anastomosis sometidas a la hipertensin venosa. 3- Saculares: Aparecen en la parte alta de la safena interna y en la rodilla, son mltiples. Constituyen tumores redondeados, lisos y reducibles; alcanzan gran tamao y corresponde a la desembocadura de una comunicante. 4- Varculas o vrices intradrmicas: Son dilataciones de las vnulas intradrmicas, localizadas en la pierna y en el pie. Por su asiento superficial, la sangre transparenta a travs de la piel, pareciendo finas arborizaciones estrelladas o penniformes, azuladas o rojizas(8).

ANATOMIA PATOLOGICA Las alteraciones parietales se producen en la capa ntima y msculo-elstica de las venas varicosas. Se desarrollan en tres etapas: a Elongacin y dilatacin reaccional. b Espesamiento parietal por reaccin fibrosa de la capa musculo-elstica. c Disminucin del espesor, con atrofia de la capa media y dilataciones tortuosa progresivas(5).

CLINICA El primer sntoma suele ser la aparicin de dilataciones flexuosas en las piernas, dolor y edema. Ms adelante experimentan sensaciones de fatiga y pesadez que empeoran por el ortostatismo prolongado y mejoran en decbito elevando la extremidad. Poco a poco las dilataciones venosas aumentan; las vrices, primero circunscriptas a la pierna se extienden al muslo. Finalmente aparecen los trastornos cutneos: cianosis, dermatitis, pigmentaciones y lceras. Las molestias son mayores durante los veranos, al revs de las enfermedades arteriales; el calor determina una vasodilatacin venosa que empeora la dolencia(8). El dolor puede presentar diferente modalidades, siendo la ms comn la sensacin de pesadez, cansancio, dolor gravativo o tensin en uno de los miembros. Otras formas dolorosas son: los dolores localizados a un trayecto varicoso; las parestesias y prurito en la topografa de las vrices y los calambres nocturnos en reposo. El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y reversible con el decbito. De topografa maleolar al comienzo, puede ascender con la evolucin del proceso varicoso. Puede ser unilateral; en caso de ser bilateral generalmente es asimtrico, lo que permite diferenciarlo de otros edemas gravitacionales(3).

EXAMEN FISICO El examen del varicoso debe realizarse de la siguiente forma: 1) Inspeccin: se efecta con el paciente en posicin de pie. 2) Palpacin: permite apreciar la importancia de las vrices, su calibre, extensin direccin, y el valor funcional de los cayados safenos. Interesa la palpacin de los pulsos arteriales de los miembros y corroborar el estado del tejido celular, comprobando si la piel desliza libremente sobre los planos aponeurticos o est limitada en su deslizamiento por fibrosis del celular, complicacin evolutiva de sta
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patologa. 3) Pruebas funcionales: Maniobra de Brodie-Trendelenburg: esta maniobra sirve para explorar la insuficiencia ostial de la safena interna y verificar si son suficientes o insuficientes las vlvulas de los ramos perforantes. 1- En un primer tiempo se eleva el miembro inferior para vaciar las vrices y se aplica un torniquete o lazo hemosttico en la parte alta del muslo. 2- El paciente se pone de pie y se retira el lazo. 3- Se produce el llenado rpido de la safena a partir del ostium incontinente(prueba positiva). Un llenado lento indica vlvulas ostiales indemnes (pruebas negativas). Tambin puede advertirse que con el paciente de pie y manteniendo la presin del torniquete durante 35 seg. si se observa como poco a poco van llenndose las vrices superficiales, ello indica la existencia de comunicantes insuficientes entre la circulacin profunda y superficial. Prueba de Pratt: se utiliza para la exploracin de la insuficiencias de las perforantes. Esta prueba se ejecuta con torniquetes mltiples. El paciente en decbito dorsal, se coloca un torniquete en la parte alta de la safena interna y despus se enrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura del torniquete. Al ponerse el sujeto de pie nuevamente, se deja el torniquete colocado, y se desenrollan las bandas a partir de la alta y se observa el reflujo desde la profundidad a la superficie, a nivel de las perforantes insuficientes. Prueba de Perthes: el estado de la circulacin profunda se verifica con esta prueba. Se hace marchar al paciente luego de haber colocado un torniquete poco apretado en la raz del muslo y se observa un aumento doloroso de las vrices si existe un obstculo en profundidad (prueba positiva) y al contrario una desaparicin de ellas si la red profunda es permeable (prueba negativa)(3).

DIAGNOSTICO En el decenio pasado evolucionaron la compleja tecnologa de ultrasonido de tiempo real y los programas de computadora, con lo cual se logro obtener imgenes con doppler en color. Los tcnicos experimentados en pueden lograr imgenes de la mayor parte del sistema venoso y diagnosticar con alto grado de precisin enfermedad aguda o crnica, lo que amenaza la permanencia como"estndar de oro " de la flebografa con medio de contraste. La flebografa por ultrasonido permite la localizacin anatmica precisa de anormalidades venosas e identificar de manera confiable patologa aguda o crnica en estos vasos. La cuantificacon de reflujo venoso mediante Doppler pulsante proporciona mediciones fisiolgicas que permiten distinguir entre obstruccon del flujo venoso y reflujo.

VENAS VARICOSAS SUPERFICIALES. TRATAMIENTO Se selecciona la opcin de no emprender tratamiento en pacientes con varicosidades mnimas y asintomticas; deportistas con troncos venosos cilndricos, protuberantes y dilatados, y enfermos mayores de 65 aos con varicosidades moderadas y asintomticas que slo constituyen un problema esttico. Se recomienda tratamiento conservador en los casos siguientes: embarazo, obesidad con peso corporal 20% mayor que el ideal, enfermedades febriles crnicas o agudas, ditesis hmorragicas y estado general de salud deficiente. En estos pacientes, se emprenden las medidas generales recomendadas para todos los enfermos con venas varicosas. Hay que lavar diariamente las extremidades con jabn neutro y lubricar la piel con cualquier preparado que contenga lanolina. El enfermo debe elevar las extremidades siempre que le sea posible y por la noche ha de elevarse la piesera del lecho, con colocacin de un bloque de 15 cm entre el piso y las patas de la cama. Un buen dispositivo de compresin elstica es parte esencial del tratamiento.

ESCLEROTERAPIA Todos los agentes esclerosantes producen efectos histolgicos similares. Las clulas endoteliales se
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hinchan y se rompen despus de la inyeccin. La reaccin inflamatoria aguda forma un trombo rojizo. Los agentes esclerosantes se clasifican en: a) osmticos; b) detergenteso c) corrosivos (9). Las vrices deben tratarse ante el primer sntoma aunque no sean visibles y dolorosas, para evitar que empeoren y aparezcan complicaciones. 1- Esclerosis de pequeas venas (Escleroterapia):es una tcnica de tratamiento que consiste en pinchar las pequeas venas superficiales e inyectar un remedio esclerosante que las hace desaparecer. 2- Diatermocoagulacin: es otro mtodo que hace desaparecer de manera definitiva las pequeas vrices y los pocos estticos capilares superficiales. 3- Mesoterapia: Consiste en pequeas inyecciones que se realizan en la zona donde se encuentran las venas afectadas, pero no se inyecta en el interior de ella, como se hace en la esclerosis, sino alrededor, y debajo de la piel, utilizando un material muy fino, casi indoloro. 4- Electrofulguracin: consiste en la aplicacin de corriente alterna de alta frecuencia directamente sobre la piel. No produce dolor, apenas un hormigueo. Es una de las menos usadas y se aplica para personas alrgicas que no toleran bien los otros tratamientos. 5- Micropuntura cromtica: Mediante inyecciones se administra colgeno combinado con pigmentos. Se usa para corregir las manchas que pueden quedar tras eliminar una vrice con otro tratamiento. 6- Crioterapia: se hace con hielo seco. Se utiliza para blanquear manchas y para algunos derrames superficiales. 7- Dermoabrasin: Para borrar los derrames de la dermis.Se realiza un peeling de las capas superficiales de la piel, que se retiran junto con los derrames. Sobre la zona se hace una costra. Cuando cae queda la nueva capa de la piel. 8- Microciruga: se hacen pequeos tajos y solo se extrae la parte de la vena que est enferma Se realiza una anestesia local y hay que vendar la zona operada entre 8 y 10 das. Est recomendada para los casos ms serios que no responden a los otros tratamientos. 9- Rayos lser: Se aplica a travs de pequeos pinchazos. Es ideal para las mujeres con muchas vrices ya que permite tratar una gran cantidad en una sola sesin. Si las vrices son muy profundas, se recurre a la microciruga: se hacen una o ms incisiones para el mejor acceso al lser. En tres o cuatro sesiones se resuelve en forma intensiva lo que de otro modo demandara meses de consulta. Fig. 3: Tratamiento quirrgico.

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA PREVENIR LAS VARICES Quienes tienen predisposicin a tener vrices deben evitar: * El sobrepeso. * Permanecer en forma prolongada de pie o sentado. * Las exposiciones prolongadas al sol, especialmente en posicin inmvil. * El calor directo sobre las piernas de estufas, agua muy caliente, cera de depilar a alta temperatura. * Los climas calurosos y hmedos, por eso, es mejor pasar las vacaciones en la montaa o en el mar. * Las medias con elsticos fuertes que dificulten la circulacin de las pantorrillas. * El calzado muy ajustado(4).

COMPLICACIONES Las complicaciones son varias, en orden de frecuencia tenemos: 1) Varicoflebitis: es un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrcula, dolorabilidad en el trayecto comprometido y enrojecimiento de la piel, cede simplemente con antinflamatorios. 2) Tromboflebitis superficial: a los sntomas de la flebitis se le agrega induracin de la vena
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comprometida y ligero disconfort en la zona afectada, se hacen antiagregantes plaquetarios, heparinoides, vendajes compresivos y deambulacion si se localiza de la rodilla para abajo, pero si la localizacin es en una varice de safena a nivel del muslo, es necesaria la ligadura del cayado safeno para evitar una embolia pulmonar(1). 3) Ulcera varicosa: se califica de ulcera varicosa la desarrollada en la regin maleolar como consecuencia de la hipertensin venosa ortosttica presente en los varicosos. Constituye una de las complicaciones crnicas ms frecuentes y penosa de los varicosos. No depende del tamao ni forma de las varices, sino de la hipertensin de su contenido sanguneo. Cuando es una ulcera puramente varicosa basta colocar la extremidad en reposo y en posicin elevada, y recidiva siempre al reemprender la vida habitual por la importancia del ortostatismo. 4) Varicorragia: es una complicacin aguda, relativamente frecuente en los varicosos, es la rotura de una varice seguida de una hemorragia mas o menos abundante. Puede ser; Externa: se presente tras un ligero traumatismo o sin l incluso durante la noche en cama. Son la consecuencia de la atrofia cutnea progresiva a nivel de una varice con la pared delgada. Se producen con preferencia en la pierna y en extremidades no edematosa. Sobre el trayecto de una varice aparece un punto negro cubierto por costra. Al desprenderse esta y sin el menor dolor, sobreviene la hemorragia, que puede ser copiosa o sangrar a chorro. En cuanto al tratamiento basta con mantener al enfermo en cama, colocando la extremidad elevada sobre el plano horizontal para vaciar a las varices de su contenido sanguneo y aplicar sobre la perforacin una compresin ligera estril. El reposo de la extremidad en posicin elevada se mantendr por unos das. Subcutneas: se caracterizan por la aparicin de un hematoma o equimosis en un varicoso, acompaado de ligero dolor. El tratamiento consiste en reposo de la extremidad mantenindola elevada y con vendaje compresivo. Subaponeurticas: se caracterizan por la aparicin brusca de un intenso dolor en la pantorrilla, la equimosis solo aparece en la fase tarda. El tratamiento es el mismo que en las subcutneas con la ulterior aplicacin de calor local que disminuye el dolor y facilita la resorcin de la sangre extravasada(8).

BIBLIOGRAFIA 1- Del Agila Hoyos L. Vrices de Miembros Inferiores. Ciruga General; 1. http://200.10.68.58/bibvirtual/libros/cirugia/Cap_241.htm. 2- Del Campo Lerena A Patologa Venosa Anatoma y Fisiologa venosas de los miembros inferiores. Argentina Ed Inter-Mdica; T 1;3-8. 3- Del Campo Lerena A Patologa Venosa Vrices. Argentina Ed Inter-Mdica;T 2;27-31 4- Todo sobre vrices, consejos, tratamientos y ejercicios; 1-4.http://216.33.61.120/temas/vrices1.htm 5- Vrices. Arteriopatas perifricas adquiridas; 1-5 Sistema Venoso-Miembros Inferiores; 1-5. http;//www.lafacu.com/apuntes/medicina/arterio_perif/default.htm 6- Aspectos anatmicos de la circulacin de retorno. Fisiologa de los sistemas venoso y linftico. Cyclo 3 y circulacin de

retorno 1998 Fascculo 1;7-20 7- Abbad MC, Azcona JM, Botey A, Solano JM, Fonollosa V, Cossio J, Jurado J, Lorente MC, Monreal M, Revert L, Ros Die E, Vilardell M. Enfermedades de las venas. Farreras P.Rozman C. de Medicina Interna. Vol.1 13 edicin 1995 Madrid Espaa; Mosby-Doyma Libros S.A.; 653-661. 8- Ponds P. Patologa y clnica Mdica T2. Editorial Salvat 5 edicion 1976. Barcelona Espaa; 860-870. 9- Raju- Villavicencio. Tratamiento Quirrgico de las enfermedades venosas, Mc Graw hill Interamericana, Mexico; 1999; 225 y 379.

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Fig. 1 Las vrices. "Enfermedad genuina del bpedo humano". El esquema seala los factores que favorecen (a la izquierda) y entorpecen el retorno venoso (a la derecha)

Fig. 2 Etiopatogenia

Fig. 3 Tratamiento quirrgico