6 Monografia

6 Monografa de la SATO
Tratamiento de una lesin del nervio perifrico en Ciruga Ortopdica y Traumatologa
SATO
M Pilar Pradilla Gordillo M ngeles Garca-Frasquet Juana Daz del Ro
Editoras
Grupo Andaluz de la mano (GAMA)
6 Monografa de la SATO
Tratamiento de una lesin del nervio perifrico en Ciruga Ortopdica y Traumatologa
M Pilar Pradilla Gordillo M ngeles Garca-Frasquet Juana Daz del Ro
Editoras
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia Colegio Mdico, Avda. de la Borbolla, 47 - 41013 Sevilla Maquetacin: Tipogrko (David Carmona Fernndez) Impresin: Lienzo Grco ISBN-13: 978-84-695-7960-2 N de registro: 201339483 Depsito Legal: SE 1168-2013
ndice
6 Monografa SATO Tratamiento de una lesin del nervio perifrico en Ciruga Ortopdica y Traumatologa
NDICE DE AUTORES...................................................................................................5 JUNTA DIRECTIVA SATO.............................................................................................7 PRESENTACIN...........................................................................................................9 Pradilla Gordillo, M Pilar PRLOGO................................................................................................................... 11 Dr. Cuadros Romero, Miguel PRIMERA PARTE. GENERALIDADES QU ES UN NERVIO PERIFRICO?........................................................................ 14 Dra. Pradilla Gordillo, M Pilar VALOR DE LA IMAGEN EN LAS LESIONES NERVIOSAS.ECOGRAFIA.RNM........21 Dr. Garca de la Oliva, Alejandro CUNDO Y POR QU SOLICITAR UN EMG/ENG. QU NOS APORTA?...............30 Dr. Montes Latorre, Enrique CMO OPERAR UN NERVIO. SUTURAS, INJERTOS, TRANSFERENCIAS, CMARAS, FACTORES DE CRECIMIENTO..............................................................36 Dra. Daz del Ro, Juana REHABILITACIN ANTES Y DESPUS DE LA CIRUGA.........................................46 Dr. Mndez Ferrer, Juan Bosco DOLOR NEUROPTICO..............................................................................................54 Dr. Boceta Osuna, Jaime
SEGUNDA PARTE. TRATAMIENTO QUIRRGICO 7. PERPECTIVA HISTRICA DE LA CIRUGA NERVIOSA........................................63 Dra. Garca Frasquet, M ngeles 8. PLEXO BRAQUIAL..................................................................................................72 Dra. Pradilla Gordillo, M Pilar 9. LESIONES INTERMEDIAS ENTRE PLEXO Y HOMBRO (ESPINAL, TORCICO LARGO Y SUPRAESCAPULAR)...........................................88 Dr. Crdenas Clemente, Jos 10. HOMBRO (AXILAR)...............................................................................................97 Dr. Cuadros Romero, Miguel 11. HMERO (NERVIO RADIAL)............................................................................... 106 Dr. Jimnez Guardeo, Antonio 12. CODO (MEDIANO, RADIAL Y CUBITAL)............................................................ 120 Dr. Del Cerro Gutirrez, Miguel 13. ANTEBRAZO (INTERSEO POSTERIOR Y RAMA SENSITIVA DEL NERVIO RADIAL).............................................................................................. 127 Dr. Najarro Cid, Francisco 14. MUECA (MEDIANO Y CUBITAL)...................................................................... 136 Dr. Galn Novella, Adolfo 15. MANO-DEDOS (DIGITALES, RAMA MOTORA DE MEDIANO Y CUBITAL)...... 142 Dr. Hernndez Corts, Pedro 16. PLEXO LUMBO-SACRO Y CADERA (CITICO COMN Y CRURAL)............... 159 Dra. Pradilla Gordillo, M Pilar 17. RODILLA (CPE).................................................................................................... 164 Dr. Casaas Sintes, Joaquim 18. TOBILLO Y PIE..................................................................................................... 172 Dra. Uceda Carrascosa, M del Pilar
ndice de autores
(Orden alfabtico. Aparece el primer autor del captulo)
Boceta Osuna, Jaime Unidad de H. Domiciliaria y C. Paliativos. HUV. Macarena (Sevilla) Crdenas Clemente, Jos Unidad de Miembro Superior. Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Clnica Sagrado Corazn (Sevilla) Casaas Sintes, Joaquim Traumaunit. Centro Medico Teknon. Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) del Cerro Gutirrez, Miguel Unidad de Ciruga de la mano. Hospital Beata Mara Ana (Madrid)
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88
164
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Cuadros Romero, Miguel 97 Unidad de Miembro Superior y Microciruga. Hosp. Univ. Virgen de la Victoria (Mlaga) Daz del ro, Juana Unidad de ciruga de mano, Hospital de Virgen del Valme (Sevilla) 36
Galn Novella, Adolfo 136 Servicio de Traumatologa y ciruga ortopdica. H. U. Costa del Sol. Marbella (Mlaga) Garca de la Oliva, Alejandro Unidad de Gestin Clnica de Radiodiagnstico. Hospital Virgen Macarena (Sevilla) 21
Garca Frasquet, Mara ngeles Unidad de Miembro Superior. Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla)
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Hernndez Corts, Pedro 142 Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnico San Cecilio (Granada) Jimnez Guardeo, Antonio Servicio de Traumatologa y Ortopedia. Hospital Infanta Elena (Huelva) Mndez Ferrer, Juan Bosco Unidad de Rehabilitacin. Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Montes Latorre, Enrique Unidad de Electrofisiologa, Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Najarro Cid, Francisco Unidad de Miembro superior. Hospital Fremap (Sevilla) 106
46
30
127
Pradilla Gordillo, M Pilar 14, 72, 159 Unidad de Ciruga de mano y nervio perifrico. Hospital Nisa-Aljarafe (Sevilla) Uceda Carrascosa, M del Pilar Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hosp. Univ. Reina Sofa (Crdoba) 172
Junta Directiva de la Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia 2011/2013
PRESIDENCIA: Gabriel DomecQ FernndeZ de Bobadilla VICEPRESIDENCIA 1: Jernimo de la HoZ Marn VICEPRESIDENCIA 2: Miguel Cuadros Romero SECRETARA: JUAN RIBERA ZABALBEASCOA TESORERA: FRANCISCO JAVIER MONTILLA JIMNEZ PUBLICACIONES Y COMUNICACIONES VOCALA Y REDACTOR JEFE: MARIO MELLA SOUSA Publicaciones: Pedro BernldeZ DomngueZ Revista: Daniel Cansino MuoZ- Repiso Pgina Web: Jorge Luis Carrasco RuiZ Biblioteca: Pedro HernndeZ Cortes PRESIDENCIA FUNDACIN SATO: Miguel Cuadros Romero VOCALA DE EMRITOS: Manuel RuiZ del Portal Bermudo ASUNTOS PROFESIONALES, DEONTOLOGA: Ramn RodrgueZ Morales RELACIONES CON LAS INSTITUCIONES: FERNANDO LPEZ VIZCAYA GRUPOS DE ESTUDIOS Y RELACIN CON SOC. AFINES: Manuel Mesa Ramos RELACIONES CON LA UNIVERSIDAD: Luis MndeZ PreZ DOCENCIA E INVESTIGACIN COORDINADOR DE LA VOCALA: Andrs Prieto lvareZ Investigacin: MANUEL GIRLDEZ SNCHEZ Coordinacin de actividades docentes: Juana DaZ del Ro Formacin de residentes especializada: M ngeles Garca FrasQuet Residentes Andaluca Occidental: Sara Chacn Cartaya Residentes Andaluca Oriental: GUILLERMO SALMERN VLEZ
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VOCALAS PROVINCIALES: Almera Jos ngel RuiZ Molina JAVIER DE TORRES URREA C JOS JUAN BALLESTER ALFARO Juan Almansa Buades C Nabil MaWas TerKi Crdoba PILAR UCEDA CARRASCOSA ANTONIO CUEVAS PREZ Granada Juan Tercedor SncheZ Manuel Zabala Gamarra H Fernando Alonso ViZcano Antonio JimneZ Guardeo J Jos Villaln Ogaya Juan ValenZuela Pulido Mlaga Francisco Villanueva Pareja Rafael LpeZ Arvalo M Fernando SncheZ Castillo S Ricardo Mena-Bernal Escobar LUIS ROCA RUIZ
Presentacin de la 6 Monografa SATO
M Pilar Pradilla Gordillo
Queridos colegas/amigos: Un ao antes de la publicacin de esta monografa, dirigimos el LXII Seminario SATO titulado Lesiones traumticas de los nervios perifricos. Animados por los participantes al mismo y por el grupo GAMA (Grupo Andaluz de estudio de la Mano) fue por lo que cremos que era til plasmar en un escrito los conocimientos que adquirimos en el mismo. A pesar de que la incidencia de las lesiones nerviosas perifricas por causas traumticas es desconocida, todos los traumatlogos en el ejercicio de su carrera se han enfrentado en ms de una ocasin a ellas. Sin embargo, la ciruga nerviosa parece ocupar un lugar secundario (al menos aparentemente) en el campo de la ciruga ortopdica y de la traumatologa. Somos nosotros los que las diagnosticamos y por ello creemos que somos los que debemos tratarlas tanto de urgencias (heridas) como en un tiempo posterior (fracturas, luxaciones, estiramientos etc.). El espritu de estos artculos es fiel a las charlas que se dieron en febrero del 2012, y por ello el ndice de la monografa est diseado igual que en el seminario, de forma algo diferente a como lo hemos hecho en otras ocasiones. Como veris est plan9
teado por regiones anatmicas debido a que nuestra actividad est muy parcelada y hay compaeros que trabajan en el hombro y otros en rodilla (por ejemplo); la forma de tratar las lesiones es comn en algunos aspectos pero tambin es diferente en el tiempo y la forma segn la zona. Creemos que esta novedad har la monografa atractiva y sobre todo til y prctica ya que cualquier traumatlogo (sea cual sea su campo de actuacin) podr beneficiarse de ella, es lo que esperamos. Con la 6 hemos abierto un ciclo nuevo que estamos seguras que no decaer: gracias a todos los autores y gracias a los pioneros de las monografas, especialmente a nuestro vocal de publicaciones, Dr. Pedro Bernldez Domnguez y a la Junta Directiva de la SATO que nos ha facilitado su ayuda en todo momento.
Porque una carrera acadmica pone a un joven en una situacin embarazosa, ya que exige que produzca publicaciones cientficas en cantidad impresionante... seduccin de lo superficial que solo los caracteres fuertes pueden resistir. (Albert Einstein)
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Prlogo
Miguel Cuadros Vicepresidente 2
Es un honor para m el poder prologar esta magnfica monografa dedicada a los nervios perifricos, fruto del LXII Seminario Sato Lesiones y tratamiento de una lesin nerviosa perifrica en Ciruga Ortopdica y Traumatologa dirigido por la Dra. M Pilar Pradilla Gordillo en el Hospital Nisa-Aljarafe de Sevilla los das 10 y 11 de Febrero de 2012. Estoy convencido que ser de gran utilidad, no slo para aquellos que como ella y yo mismo amamos y nos dedicamos a la ciruga de los nervios perifricos y ms concretamente a la del plexo braquial, sino que tambin lo ser para todos los compaeros que inician sus andaduras en esta especialidad, as como a todos en general. El nmero de cirujanos con experiencia en el campo de los nervios perifricos es relativamente pequeo si los comparamos con los traumatlogos y cirujanos plsticos en general. Este tipo de ciruga es compleja y laboriosa, necesita una importante especializacin y a veces, los resultados no son tan satisfactorios como quisiramos. Hablar de la ciruga de los nervios perifricos significa tener conocimientos de anatoma, neurologa, neurofisiologa y tcnica quirrgica, tanto en macro como en microciruga. Es necesaria cierta disposicin y disciplina por la precisin que sus tcnicas requieren; la paciencia es otra cualidad indispensable, ya que son lesiones muy
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complejas, cuyo tiempo en quirfano es muy superior a cualquiera de las cirugas que se practican a diario en nuestra especialidad. Y por ltimo, es imprescindible transmitir ilusin al paciente para que tras una largo perodo de espera y tratamiento rehabilitador pueda alcanzar su/nuestro objetivo final. Esta monografa sirve como recopilacin de las tcnicas, diagnsticos y tratamientos de los distintos nervios, tanto de la extremidad superior como inferior, que expusimos en las comunicaciones y trabajos un grupo de especialistas y amigos andaluces, bajo la estupenda supervisin de la Dra. Pradilla. Una vez ms te doy las gracias, querida Pilar, por acordarte de m para este prlogo, y que nuestro cario y amistad perdure en el tiempo.
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Primera parte
Generalidades
Captulo 1
Qu es un nervio perifrico?
M Pilar Pradilla Gordillo Unidad de Ciruga de mano y nervio perifrico. Hospital Nisa-Aljarafe (Sevilla) Correspondencia: pragor@telefonica.net Palabras claves: Nerve fibre, nerve injury, degeneration, regeneration
ara conocer la patologa nerviosa hemos considerado fundamental el dedicar un captulo al conocimiento de la estructura del nervio sano, su fisiologa y el lugar que ocupa dentro del SN. Posteriormente veremos cmo reacciona el nervio ante una agresin (tipo de lesiones), como se produce la reparacin (degeneracin-regeneracin) y cules son los factores que influyen en el la misma. Estos datos permitirn al cirujano saber a qu tipo de lesin se enfrenta, como solucionarla y comprender porque los tiempos de curacin son de los ms lentos dentro de la patologa del ser vivo.
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ESTRUCTURA Situacin en el sistema nervioso Clsicamente el Sistema Nervioso (SN) se divide en central, perifrico y autnomo. La unidad funcional bsica es la NEURONA y el SN es un conjunto de ellas (ms de cien mil millones). Las hay de muchos tipos y formas pero su funcin es siempre la misma: Inter-conexionar los distintos niveles del SN para poder llevar informacin hasta la estructura diana: msculos, piel, glndulas etc. El impulso nervioso llega travs de la dendrita (mltiples seales aferentes) y se emite por el axn (seal eferente nica),
Teora de la Polarizacin dinmica de Cajal. La conexin de neurona a neurona se hace a travs de las terminales pre sinpticas (situadas en la superficie del soma y de las dendritas) donde se secretan los neurotransmisores que tendrn un efecto de excitacin o inhibicin segn el receptor de la neurona post sinptica1. En el sistema nervioso central (SNC) hay tres niveles: Enceflico superior o cortical, aqu se producen las funciones superiores del ser humano: memoria, asociacin de ideas, razonamientoHace que las actuaciones del subconsciente sean ms determinantes y precisas. Enceflico inferior o subcortical, responsable de la actividad subconsciente: conducta emocional, presin arterial, respiracin Mdula espinal, contiene la sustancia gris interna (cuerpos neuronales) y sustancia blanca perifrica (dendritas y axones rodeados de mielina los cuales se separarn en dos haces completamente independientes, los ascendentes y los descendentes). El sistema nervioso perifrico (SNP) corresponde a los axones de las neuronas del ltimo nivel, aqullas que estn enclavadas en la mdula o en los ganglios. Estos axones son motores, sensitivos o simpticos. Los nervios perifricos son la unin de ellos y por lo tanto sern nervios motores, sensitivos o mixtos. Hay 31 parejas de nervios raqudeos que emergen por los agujeros de conjuncin (Fig.1). El sistema nervioso autnomo (SNA) est compuesto por el simptico y el parasimptico. Solo nos interesa el primero que es el que forma parte del plexo crvico-braquial. Se une al SNP cuando los nervios raqudeos emergen del agujero de conjuncin, as la pareja del nivel 5-6 recibe el ganglio
cervical medio (inconstante) y la 7-8 y 1 dorsal reciben el ganglio estrellado (suma del cervical inferior y del 1 torcico). Para nuestra monografa son interesantes aquellas neuronas que llegan al msculo (efecto de contraccin-relajacin) y que por tanto producen un movimiento o aquellas que transmiten sensaciones y que nos permitirn, por ejemplo, sentir un objeto con la mano. Anatoma microscpica. Histologa Cada nervio perifrico (NP) est constituido segn su nivel y su accin por un nmero variable de axones, entre 400 (rama al msculo pectoral) a 40.000 (raz C7)2. El axn es la fibra nerviosa en si y todas las estructuras que lo rodean solo tienen la funcin de mantener la continuidad del flujo axonal y la nutricin de estas fibras3. Hay dos tipos: mielnicas (en las cada fibra est envuelta por una clula de Schwan) o amielnicas (la clula de Schwann envuelve a varias). La unin de varios axones forma un fascculo y a su vez la suma de fascculos constituye el NP. Los fascculos estn inmersos en el endoneuro y rodeados por el perineuro, la cubierta ms externa que envuelve al nervio es el epineuro. Endoneuro, perineuro y epineuro constituyen el tejido conectivo bsico (30-75%
Raz posterior del nervio raqudeo Raz anterior del nervio raqudeo Ganglin espinal Ramo posterior del N.R. Ramo anterior del N.R.
R. Comunicante blanco
Fig. 1.
R. Comunicante gris
Ganglin simptico
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del nervio) y cada uno tiene una funcin especfica. En la fig. 2 vemos un corte histolgico y en l apreciamos la dificultad que tendremos en al acto quirrgico para orientar los axones y/o los fascculos, los cuales, adems, irn cruzndose entre ellos a lo largo de su trayecto hasta el rgano a inervar4. La vascularizacin posee un sistema intrnseco que consiste en un plexo de vasos peri-endoneurales y un sistema extrnseco longitudinal a travs de la adventicia que le da mucha libertad al tronco nervioso en
su movimiento. En la fig. 3 apreciamos el doble modelo de circulacin, longitudinal en el epineuro y tipo red en el peri-endoneuro que explica el profuso sangrado al hacer una neurolisis interna. FUNCIN Endoneuro, perineuro y epineuro constituyen, no solo las barreras mecnicas que protegen a la fibra nerviosa, sino que unidos a la red vascular y a la membrana plasmtica del axn permiten el intercambio
Fig. 2.
Logitudinal Fig. 3.
Plexual
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de iones que es el pilar fundamental del proceso de reconstruccin nerviosa. (Unidad funcional vascular de Lundborg)3. De forma regular aparecen a lo largo del axn, zonas libres de mielina llamadas ndulos de Ranvier y es justo en ellos donde se produce el intercambio (Fig. 4). A travs del axn se transportan en ambas direcciones, los mensajes qumicos entre el cuerpo de la neurona (sntesis de neurotransmisores) y la diana (Fig. 5). La supervivencia de la clula no es solo cuestin de factores locales sino de la influencia trfica dirigida a ella desde tejidos no neuronales y/o tejidos blanco. Estas seales la constituyen los FACTORES NEU-
ROTROFICOS de ah que el transporte retrgrado se active y se acelere cuando hay una lesin para evitar as la muerte celular. APLICACIN CLNICA Tras una seccin nerviosa, la prdida de la parte distal de la neurona induce a cambios estructurales y funcionales en la parte proximal restante incluyendo la preparacin metablica para el remplazo del volumen axoplsmico perdido3,5. La degeneracin o primer paso para la regeneracin es inmediata, es decir ambos fenmenos forman parte del mismo proceso y son simultneos tal como vemos en la fig. 6. La Calpana, proteasa activada por el calcio, altera el equilibrio normal entre
Membrana axonal: intercambio de iones Ca+ Calpaina Proteolisis Sntesis proteica

Fig. 4. Fig. 6.
Microtbulos y Neurofilamentos
Transporte axonal antergrado lento (0,1-30 mm/da) Microtbulos, neurofilamentos y microfilamentos Transporte axonal antergrado rpido (+ 400 mm/da) Componentes para la membrana axonal (glicoproteinas, lpidos) Transporte retrgrado (100-290 mm/da) (3-8 mm/da) Aumenta cuando hay una lesin del axn (reciclado, informacin al cuerpo)
Fig. 5.
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la protelisis y la sntesis destruyendo en el primer caso los componentes axonales y en el segundo permitiendo la formacin de los microtbulos y los neurofilamentos. La neurona intentar sobrevivir y va a permanecer en estado hipermetablico durante meses a la espera de tener las condiciones adecuadas para reunirse con el extremo distal. Los cambios se producen tanto en el cuerpo como en los extremos proximal/distal del axn. En el cuerpo aumenta la sntesis proteica. En la primera hora post-lesin, aparece en el extremo proximal un infiltrado inflamatorio, amplia presencia de mucopolisacridos, fibroblastos, clulas de Schwann, clulas del perineuro y neo-vasos. Esto se produce, al menos, en el primer ndulo de Ranvier intacto. Se conoce como pseudoneuroma y su tamao es el triple de dimetro del nervio original; el cilindro neural queda vaco pero en los das siguientes comienzan a nacer los brotes colaterales desde los ndulos de Ranvier donde todava haya axones. Si no ponemos las condiciones adecuadas para la regeneracin, estamos ante un verdadero neuroma: acmulo desordenado de colgeno, axones regenerativos, clulas
CUERPO NEURONAL
Ncleo: Aproximacin a la periferia Citoplasma: Cromatolisis
de Schwann, fibroblastos, miofibroblastos y capilares. Pero si las ponemos, observaremos que en 6 semanas ya hay paso de fibras al extremo distal. Sobre el cuarto da, los cilindroejes y sus puntas buscan el blanco adecuado orientndose longitudinalmente, con movimientos constantes (abundante actina), pueden retraerse si no encuentran su objetivo o si el contacto con dicho objetivo es demasiado suave. Este comportamiento recuerda a la clula neuronal embrionaria donde el cono de crecimiento enva varias prolongaciones (citoplasmticas) de reconocimiento del sustrato (filopodio, lamelipodio y pseudopodio). El filopodio es el ms largo y se siente atrado por diferentes llamadas, si considera apropiado el blanco, anida all y desarrolla su estructura en funcin del blanco a inervar (ej. Formar la placa motora al llegar a un msculo). En el extremo distal se forma el glioma que equivale al neuroma proximal. Se conoce como degeneracin walleriana, los macrfagos ayudan a las clulas de Schwann a acabar con la mielina y todo el detritus. En el 4 da hay una intensa actividad de las clulas de Schwann para formar los nuevos tubos endoneurales (bandas de Bnger) (Fig. 7).
EXTREMO DISTAL
Degeneracin Walleriana: Desintegracin de los microtbulos y neurofilamentos Alteracin del tejido conectivo (colgeno) Proliferacin de clulas de Schwann (bandas de Bnger) (gliosis reactiva) Aparicin de macrfagos Elevada actividad de la fosfatasa cida y de enzimas oxidativas y colinesterasa Formacin de una lmina basal Diferenciacin en fibras mielnicas o no
EXTREMO PROXIMAL
Degeneracin axonal retrgrada Formacin del pseudoneuroma
Formacin del cono de crecimiento (filopodio) Aumento de RNA y de la sntesis proteica (4-40 das) Paso de axones (6 semanas) Neuroma
Fig. 7.
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Los brotes avanzarn buscando estos tubos endoneurales situndose al principio en la superficie de una clula de Schwann para luego empotrarse en el citoplasma y dejar que los axones se vayan diferenciando en mielnicos o no. Porque seal lo hacen? No se trata de factores mecnicos solamente (es decir de afrontar extremos) sino de los factores de crecimiento que son pptidos de las familias de las neurotrofinas: factores de crecimiento nervioso, NGF; neurotrficos, NTFs; promotores del crecimiento, NPFs; dependientes de los fibroblastos,b-FGF; semejantes a la insulina, IGF-I,II; citoquinas etc6,7,8. Se localizan en las clulas de Schwann, los fibroblastos endoneurales, los macrfagos e incluso tejidos no neuronales y aunque su funcin exacta no es conocida plenamente si sabemos que su presencia o ausencia hace que los brotes axonales encuentren o no su destino. Es de vital importancia que exista el flujo axonal retrgrado para reciclado de materiales y para pasar informacin al soma neuronal. TIPO DE LESIONES Segn el grado de afectacin de los componentes del axn se utiliza universalmente la clasificacin de Seddon9 modificada aos ms tarde por Sunderland10 que contempla 5 grados y posteriormente por Mackinon y Richarson que incluyeron un sexto tipo o patrn mixto. Neuroapraxia. Grado I. Se produce un bloqueo de la conduccin por isquemia y desmielinizacin local pero la continuidad de los axones se mantiene. Se traduce clnicamente en una parlisis motora pero no sensitiva o simptica. Hasta que no se restaura la mielina no se recupera la clnica, puede tardar de das a semanas.
Axonometsis. Grado II. Hay una prdida de la continuidad de los axones en el lugar de la lesin pero el tubo neural, perineuro y epineuro permanecen intactos. Grado III. Prdida de los tubos neuronales. Grado IV. Solo se mantiene el epineuro En esta lesin hay degeneracin walleriana. El pronstico se ensombrece a mayor grado pues los axones han de localizar sus dianas. Pueden llegar tarde a la reinervacin y encontrar que el dao muscular, por ejemplo, sea irreversible. Neurotmesis. Grado V. Destruccin completa. No puede haber recuperacin espontnea.
Bibliografa 1. Guyton A, Hall J, Sistema nervioso, Tratado de fisiologa mdica, Cap. 45, Pg. 621-37, 2001 Mc Graw-Hill 2. Chuang DCC. Neurotization procedures for brachial plexus injuries. Hand Clin. 11: 633-45, 1995 3. Lundborg G, The nerve trunk, Nerve Injury and Repair, Cap. 2, Pg. 3263, 1988 Churchill Livingstone 4. Zancolli E, Cozzi E, Topografa funicular de los nervios perifricos, Atlas de anatoma quirrgica de la mano, Cap. 7, Pg. 652-74, 1993 5. Lundborg G, Danielsen N, Injury, Degeneration and Regeneration, Operative nerve repair and reconstruction, Cap. 7, Pg.109-131, 1991 6. Levi-Montalcini R, Angeletti P. Nerve growth factor. Physiol Review 1968; 48:534-69 7. Dekker A, Gispen W, de Wied L. Minireview: Axonal regeneration, growth
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factors and neuropeptides. Life Sciences 1987; 41: 1667-78 8. Hurst L, Badalamante M, Biochemical Properties of Peripheral Nerve, Operative nerve repair and reconstruction, Cap. 4, Pg. 55-72, 1991 9. Seddon H. Three types of nerve injuries. Brain 1943; 66: 237-88 10. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 1951; 74: 491-516
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Valor de las tcnicas de imagen en las lesiones del nervio perifrico
Captulo 2

A. Garca de la Oliva, B. Fernndez Garca, A. Arias Medina Unidad de Gestin Clnica de Radiodiagnstico. Hospital Virgen Macarena (Sevilla) Correspondencia: adelaoliva@us.es Palabras claves: resonancia, ultrasonidos, nervio
Introduccin Es un hecho demostrado el valor de las pruebas de imagen como herramienta diagnstica a la hora de valorar la patologa del sistema msculo-esqueltico. Son muy utilizadas cuando se requiere demostrar patologa a nivel seo o muscular as como en el manejo de las masas de partes blandas. Su uso en el estudio de la afeccin del nervio perifrico (NP) est sin embargo menos extendido. Entre las causas que expliquen este papel
ms reducido de la Radiologa en el estudio del NP habra que sealar quizs un menor hbito del radilogo en el estudio de la patologa del NP dentro de su actividad diaria y tambin que, en la mayora de casos, se consigue un diagnstico fiable por medio de la exploracin fsica y las pruebas de electrofisiologa sin ser necesario el apoyo de las pruebas de imagen. En este captulo se mostrar la indicacin de cada tcnica de imagen segn la localizacin de la patologa y
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A. Garca de la Oliva, B. Fernndez Garca, A. Arias Medina
describiremos la apariencia radiolgica normal del NP y la semiologa de la patologa mas frecuente. Consideraciones tcnicas e indicaciones Cuando una prueba radiolgica es solicitada a un paciente afecto por una neuropata perifrica, casi siempre es debido a la existencia de una discrepancia entre la clnica del paciente y las pruebas de electrofisiologa o bien cuando es necesario determinar la localizacin anatmica exacta de una lesin. El siguiente paso es decidir qu prueba de imagen es la idnea con el fin de evitar gastos innecesarios, tiempos de espera intiles al mdico y al paciente, as como elevadas dosis de radiacin. En el diagnstico por imagen del NP son dos fundamentalmente, las pruebas radiolgicas a elegir, la ecografa (EC) y la resonancia magntica (RM). La eleccin entre una y otra depender de mltiples factores: localizacin de la anormalidad, existencia de una masa palpable, disponibilidad de cada tcnica, experiencia del radilogo y las preferencias del mdico solicitante. Entre todos ellos es la localizacin el aspecto ms importante a tener en cuenta. En general, en los casos de neuropatas perifricas cuya causa se sospeche localizada en los tractos de salida del plexo braquial o lumbosacro sera la RM la prueba de eleccin ya que estos troncos nerviosos se encuentran a gran profundidad y protegidos por barreras seas que impiden el acceso de los ultrasonidos. Por el contrario los NP del miembro superior e inferior deberan ser estudiados, en caso de necesidad, mediante EC ya que al tratarse de estructuras ms superficiales la resolucin espacial de la EC
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es mayor y el tiempo invertido en el estudio de estos tractos nerviosos, en ocasiones de gran recorrido, es sensiblemente menor. Por otro lado es tambin importante a la hora de estudiar la patologa de un NP saber si el paciente se presenta o no una masa palpable. Si el paciente presenta una masa de partes blandas debera realizarse en primer lugar RX y EC; con la RX podemos demostrar la dependencia sea de la lesin as como la afectacin del hueso de forma secundaria y poner adems de manifiesto la existencia de calcificaciones dentro de la masa, lo cual nos puede ayudar a estrechar el diagnstico. Con la EC definimos la naturaleza slida o qustica de la lesin. Si mediante el campo de visin de la EC abarcamos de forma completa la masa en cuestin y se trata adems de una lesin slida, no tendramos que realizar en principio ninguna otra prueba de imagen y se debera pasar directamente la biopsia y estudio anatomo-patolgico de la lesin. A saber, que la RM y TC son pruebas muy sensibles a la hora de detectar una lesin de partes blandas pero son de escasa especificidad y en muchas ocasiones al realizarlas caemos en una sobrecarga de pruebas de imagen que en contadas ocasiones nos darn un diagnstico de seguridad y sin embargo retrasan el diagnstico y el manejo de este tipo de pacientes. Un resumen de este algoritmo diagnstico se presenta en la tabla 1. La ECOGRAFA tiene como ventajas la gran disponibilidad en los centros hospitalarios, la ausencia de radiacin ionizante, el bajo coste, tiempos de exploracin ms cortos, tratarse de una tcnica porttil y ser una prueba dinmica que permite estudiar el nervio en reposo o con los movimientos
voluntarios del paciente. Como desventaja se nos presentan los ultrasonidos como una tcnica muy operador-dependiente y de escasa reproductibilidad. Es prioritario que el radilogo (u operador, segn el caso) est lo suficientemente entrenado en el manejo del estudio del NP as como disponer de un ecgrafo de alta resolucin equipados con traductores de alta frecuencia y banda ancha (5-15 megaherzios), de lo contrario nuestro estudio estara condenado al fracaso y sera ms til solicitar directamente una RM para estudiar cualquier tipo de NP aunque perdamos tiempo en ello y la resolucin del nervio perifrico sea menor. La RESONANCIA MAGNTICA nos permite estudiar nervios perifricos que estn a gran profundidad, presen-
ta capacidad multiplanar y ausencia de radiacin ionizante. Tiene una mayor especificidad tisular que la EC, permite diferenciar claramente grasa y sangre y detecta con una muy alta sensibilidad la existencia de edema, muy til en el estudio de la patologa del sistema msculo-esqueltico. Es una modalidad de imagen NO operador-dependiente y altamente reproductible. Sin embargo se trata de una tcnica poco disponible en los centros, esttica y con un consumo de tiempo y dinero sustancialmente mayor que los ultrasonidos. Al igual que hemos comentado al hablar de la EC, en la RM existen unas consideraciones tcnicas imprescindibles para realizar un estudio de imagen con garantas. En este sentido es
NEUROPATA PERIFRICA Clnica + electrofisiologa
Masa palpable RX + eco Visin completa de la lesin
Masa no palpable Plexo braquial Plexo lumbosacro Resto
RM + Tto Tto
eco RM
S
Tto biopsia
No
RM
Tabla 1. Algoritmo diagnstico de las lesiones del nervio perifrico mediante tcnicas de imagen.
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imprescindible disponer de antenas especficas que se adapten a la estructura anatmica a estudiar. Si no disponemos de antenas especficas para el estudio de rodilla, tobillo, mano, codo, etc., la seal emitida por esas antenas se degradar y se obtendr una imagen de muy baja calidad independientemente de la intensidad del campo magntico de que disponga la resonancia. Este aspecto es, probablemente, el mximo responsable a la hora de ver en las consultas placas de RM con mala calidad de imagen. En la RM se emplean dos tipos de secuencias estndar que se denominan de forma universal como secuencias potenciadas en T1 y T2. Esa denominacin viene determinada segn los tiempos de relajacin o prdida de seal de los diferentes tejidos al aplicarles un campo magntico externo. Las bases fsicas de la RM exceden el propsito de este captulo pero conviene saber que todo estudio de RM constar de ambos tipos de secuencias, T1 y T2, cmo diferenciarlas? Esta diferencia se basa fundamentalmente en
Tabla 2. Caractersticas de seal en RM de los diferentes tejidos respecto a la seal del msculo. Crculo blanco: hiperintenso. Crculo gris: isointenso. Crculo negro: hipointenso.
el aspecto de la seal de los lquidos estticos. En las secuencias potenciadas en T1, los lquidos estticos (vejiga, lquido articular) aparecen con baja seal, oscuros o hipointensos. En las secuencias potenciadas en T2, aparecern brillantes o hiperintensos. Las secuencias potenciadas en T1 presentan un mayor detalle anatmico normal de las estructuras, en las secuencias potenciadas en T2 es donde se pone de manifiesto la existencia de patologa ya que en estas secuencias, como hemos comentado, el lquido aparece de mayor intensidad y en las diferentes situaciones patolgicas (inflamacin, infeccin, necrosis) no existe ms que un medio rico en lquido o agua libre, producido por una alteracin en la permeabilidad en las membranas de las clulas enfermas. El edema, del mismo modo, aparece hiperintenso en las secuencias T2. Este edema se define mejor an en un tercer tipo de secuencias muy utilizadas en msculoesqueltico, las llamadas secuencias de supresin grasa y de todas ellas la ms conocida y utilizada son las llamadas secuencias STIR. Estas secuencias son fcilmente reconocibles por visualizarse los lquidos y el edema brillantes y mostrar la mdula sea y el tejido celular subcutneo (generalmente ricos en grasa) oscuros o hipointensos. Las estructuras que tengan poco agua como el menisco, ligamentos y tendones presentarn baja seal en todas las secuencias de pulso. Por ltimo en la RM podemos administrar contraste intravenoso, gadolinio, fundamentalmente en el manejo de tumores o para definir la existencia de colecciones en el seno de una infeccin. En resumen, las secuencias T1 nos facilitan un buen detalle anatmico, la pato-
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loga se muestra hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 y el edema es claramente visible en las secuencias STIR. Un cuadro resumen de las caractersticas de seal de los diferentes tejidos se aporta en la tabla 2. Apariencia del nervio perifrico normal en las pruebas de imagen En ambas tcnicas el NP presenta un aspecto fascicular. Las fibras nerviosas estn agrupadas en fascculos. Las fibras nerviosas individuales estn rodeadas por una capa de tejido conectivo, el endoneuro. Cada fascculo est recubierto por una membrana de tejido conectivo denominado perireuro. Los fascculos a su vez estn rodeados por una vaina llamada epineuro.
Fig. 1. Ecografa. Aspecto fascicular normal del NP.
La EC demuestra con una mayor resolucin la estructura interna nerviosa, observndose los tractos nerviosos como imgenes hipoecognicas (fascculos) embebidas en un fondo hiperecognico (epineuro) conformando el aspecto fascicular comentado previamente (Fig. 1). En RM el plano axial es el ms til para el estudio del NP, observndose en las secuencias potenciadas en T1 como una imagen redondeada u ovoidea bien definida de seal similar al msculo adyacente. En las secuencias potenciadas en T2 la seal del nervio es medianamente alta comparada con la del msculo adyacente (Fig. 2). El NP normal no capta contraste tras la administracin de gadolinio intravenoso. En casos de neuritis de cualquier causa, el nervio comprimido pierde su aspecto fascicular normal, se engruesa y puede captar contraste. PATOLOGA DEL NERVIO PERIFRICO Las patologas ms frecuentes que afectan al NP son los sndromes por atrapamiento, lesiones traumticas, complicaciones post-ciruga y los tumores. Adems la RM nos informa sobre el estado del msculo en casos, por ejemplo, de denervacin tanto aguda como crnica. 1. Masas y tumores del nervio perifrico En el estudio de las masas que producen neuropata perifrica hay que diferenciar si se trata de una masa qustica o slida. Entre las masas qusticas las que ms frecuentemente se relaciona con neuropata perifrica es el ganglin. Al tratarse de una lesin lquida se define muy bien por EC, como una imagen simple o en ocasiones
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Fig. 2. RM: Aspecto fascicular normal del NP.
con finos septos con refuerzo snico posterior (Fig. 3). Los principales tumores slidos y dependientes del NP son el schwanoma y el
Fig. 3. Ecografa: lesin de apariencia qustica con refuerzo snico posterior. Ganglin.
Fig. 4. Ecografa: lesin ovoidea hipoecognica observndose el NP entrando y saliendo de la lesin. Schwanoma.
Fig. 5. RM con contraste. Neurobroma. Aspecto tpico en diana.
neurofibroma, ambos benignos y presentndose en la mayora de ocasiones como una masa palpable. Son menos frecuentes, el hemangioma, linfoma y resto de tumores malignos. Los schwanomas son lesiones de lento crecimiento que suelen afectar a pacientes entre 20-40 aos, y constituyen aproximadamente el 5% de todos los tumores benignos de partes blandas. Se trata de un tumor con una verdadera cpsula, de morfologa ovoidea o fusiforme, observndose tpicamente en las pruebas de imagen como el nervio entra y sale de la lesin (Fig. 4). El tumor suele ocupar una posicin excntrica o perifrica respecto al nervio. Pueden presentar reas de degeneracin qustica en su interior as como calcificaciones y su transformacin maligna es rara. Los neurofibromas tambin se muestran como una masa fusiforme con la imagen del nervio entrando y saliendo de la lesin y con vascularizacin interna. El tumor en este caso suele ocupar una posicin central dentro del nervio, a diferencia que el schwanoma. En los estudios de RM con gadolinio pueden presentar un aspecto tpico en diana debido a la existencia de fibrosis central no captante en este tipo de tumores (Fig. 5). Los neurofibromas plexiformes, que son exclusivos de la neurofibromatosis tipo 1, se muestran con frecuencia como mltiples tumoraciones dentro de un tronco nervioso, el cual adopta una morfologa tortuosa, presentando un riesgo de malignizacin mayor (Fig. 6). Los tumores malignos de la vaina del NP son raros, afectan con mayor frecuencia a los troncos nerviosos del plexo braquial y citico y pueden alcanzar gran tamao con un crecimiento rpido. A diferencia de los tumores benignos, producen sntomas como dolor local o clnica neurolgica.
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2. Lesiones traumticas Las lesiones traumticas pueden estar producidas por varios mecanismos como traccin, contusin, heridas penetrantes y ciruga. Las laceraciones nerviosas pueden ser parciales o completas. En este tipo de lesiones las tcnicas de imagen pueden ayudar a decidir la actitud a seguir as como valorar los cambios postquirrgicos, como la fibrosis que es causante en ocasiones de neuropatas por atrapamiento. Cuando existe una laceracin nerviosa, las clulas de schwann y los axones tienden a restablecer la continuidad nerviosa. A veces en su intento de restablecer esa continuidad nerviosa crecen de forma desordenada lo que conduce a la formacin de una masa fibrosa, slida, redondeada u ovoidea en relacin con el nervio lacerado, lo que se denomina neuroma (Fig. 7). 3. Sndromes por atrapamiento Los sndromes por atrapamiento son una de las principales entidades por la que una prueba de imagen es solicitada. Se
trata de la alteracin de la funcin de un nervio debida a la compresin del mismo por una causa mecnica o dinmica. Suele producirse en localizaciones predecibles donde el nervio est ms predispuesto a la compresin, como en el interior de tneles osteofibrosos por donde el nervio cambia de direccin o bien en las cercanas de las articulaciones donde es frecuente la formacin de osteofitos. La compresin puede ser aguda, crnica o intermitente. El nervio atrapado pierde su aspecto fascicular normal, se engruesa y puede captar contraste. Estos cambios por edema (neuritis compresiva) se observan tanto en el punto de compresin como proximal a l (Fig. 8). 4. Denervacin muscular Por ltimo, haremos mencin a los cambios que se pueden producir en la imagen del msculo cuando ste se encuentra afectado por una neuropata perifrica, lo que se denomina como patrn de denervacin. En ocasiones la anormalidad primaria no es visible por las tcnicas de imagen, sin embargo observamos cambios en el aspecto del msculo o msculos que estn inervados por
Fig. 6. RM con contraste. Neurobroma plexiforme.
Fig. 7. Ecografa. Neuroma post-quirrgico.
Fig. 8. Ecografa. Nervio hipoecognico y engrosado adyacente a imagen estrellada hipoecognica por brosis.
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ese nervio patolgico lo que nos llevara a poder localizar dnde se encuentra la anormalidad. Para detectar este patrn de denervacin muscular es de mayor utilidad la RM y podemos observar cambios por denervacin aguda y crnica. En la denervacin aguda, se observa un patrn muscular de edema. El msculo aparecer en la imagen de RM hipointenso en las secuencias potenciadas en T1 e hiperintenso en las secuencias potenciadas en T2. En este caso la secuencia STIR es de gran utilidad por su alta sensibilidad para el edema y pondr de manifiesto un mscu-
Fig. 9. RM secuencia STIR. Msculo edematoso hiperintenso por denervacin aguda.
lo de seal muy elevada (Fig. 9). Este patrn de edema muscular puede observarse en las secuencias STIR de RM de forma muy precoz, incluso a las 24-48 horas de producirse la denervacin. Por el contrario los signos de denervacin muscular pueden necesitar hasta 2-3 semanas para ser detectados mediante electromiografa. Cuando la lesin est instaurada de forma crnica podemos observar el patrn denominado como denervacin crnica que consiste en una sustitucin grasa del msculo acompaado frecuentemente de una disminucin de su tamao por atrofia. La grasa presenta una seal alta en las secuencias potenciadas tanto en T1 como en T2 y el msculo se ver hipointenso o de baja seal en las secuencias STIR ya que se trata de una secuencia que suprime la seal de la grasa (Fig. 10). CONCLUSIONES Las pruebas de imagen son tiles en el manejo de las lesiones del nervio perifrico. La ecografa muestra una mayor resolucin en el estudio del NP del miembro superior e inferior. La RM se reserva para el estudio de los troncos nerviosos profundos del plexo braquial y lumbosacro. Es necesario contar con equipos de ecografa de alta resolucin y radilogos entrenados en la patologa del NP. La RM es la tcnica de eleccin para el estudio del patrn de denervacin muscular, tanto agudo como crnico.
Fig. 10. RM secuencia T1. Msculo hiperintenso con cambios grasos y atroa por denervacin crnica.
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Enrique Montes Latorre
Captulo 3
Conceptos bsicos del estudio neurofisiolgico

Enrique Montes Latorre Unidad de Electrofisiologa, Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Correspondencia: enriquemonteslatorre@hotmail.com Palabras claves: electromyography, electroneurography
as exploraciones neurofisiolgicas electromiografa y electroneurografa son tcnicas que estudian los potenciales elctricos de los msculos y de los nervios a travs de instrumentos electrnicos, que recogen y amplifican estas seales. Permiten una valoracin del sistema nervioso perifrico desde el asta anterior de la mdula y las races nerviosas hasta la unin neuromuscular y los msculos. Aunque se utiliza el trmino electromiografa en un sentido amplio que designara a todos los estudios, lo ms apropiado es diferenciar la electroneurografa como la exploracin que
estudia los troncos nerviosos y la placa neuromuscular, y la electromiografa como la tcnica que evala los potenciales elctricos del msculo, habitualmente mediante electrodos de aguja, insertados a travs de la piel. ELECTRONEUROGRAFA Los estudios de conduccin nerviosa se basan en la aplicacin de estmulos elctricos sobre un nervio y la obtencin de unos potenciales elctricos en un territorio cutneo dependiente de ese nervio o en msculos inervados por el mismo. Aunque los nervios son habitualmente
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Conceptos bsicos del estudio neurosiolgico
mixtos- esto es tienen componentes motores y sensitivos- los estudios distinguen claramente ambas modalidades. La razn fundamental de esta separacin es tcnica: no es posible registrar simultneamente las respuestas motoras y sensitivas al estimular un mismo tronco nervioso y los exmenes deben realizarse de forma secuencial. Los estudios de conduccin motora evalan los axones motores de una forma indirecta. El resultado de su activacin es un gran potencial compuesto por la suma de impulsos en decenas o cientos de fibras musculares individuales. De esta forma se obtiene un efecto de magnificacin (la analoga con los fuegos artificiales puede ser apropiada aqu). Debe tenerse en cuenta que el potencial de accin muscular compuesto depende no slo de los axones, sino tambin de la placa neuromuscular y de las propias fibras musculares. Cualquier trastorno en uno de estos tres niveles provocar alteraciones en los potenciales de accin musculares compuestos. Los estudios de conduccin sensitiva registran directamente los potenciales sobre la piel. Sin embargo, sus amplitudes son tan pequeas que deben ser medidas en microvoltios, frente a los milivoltios de los potenciales compuestos motores. Por tanto, son ms susceptibles de alteracin por factores tcnicos y fisiolgicos (edad, edema, temperatura cutnea). Por otra parte, los axones sensitivos son ms sensibles a los procesos fisiopatolgicos que los motores, lo que permite realizar diagnsticos ms tempranos de lesin nerviosa y tambin localizar las lesiones proximal o distalmente a los ganglios de las races posteriores.
Parmetros Si tuviramos que elegir un solo parmetro relevante en los estudios de conduccin, sera la amplitud. Es el dato que nos aporta mayor informacin; en las lesiones neurgenas se correlaciona directamente con el grado de debilidad y de sntomas sensitivos, y cuando su valor es cero, no permite establecer ninguna otra determinacin. Bajas amplitudes de respuesta hacen poco fiables los valores de conduccin y pueden llevar a un diagnstico errneo de patologa desmielinizante. No existe una cifra normal universal de amplitud, as que cada resultado ser normal o anormal en comparacin con unos valores estndar para ese nervio y con los obtenidos en el lado sano, si la lesin no es bilateral. Muchos mdicos opinan que las velocidades de conduccin son los parmetros ms importantes y de hecho utilizan este trmino para solicitar los estudios. Sin embargo, las alteraciones en la velocidad de conduccin dan cuenta de un reducido grupo de patologas relacionadas habitualmente con procesos desmielinizantes focales o universales dentro del cuadro global de trastornos neuromusculares. En general, consideramos patolgicas las velocidades de conduccin menores de 50 metros por segundo en nervios de miembros superiores y menores de 40 metros por segundo en los de miembros inferiores. La edad del paciente y la temperatura afectan de forma importante a las velocidades de conduccin y siempre deben tenerse en cuenta. La latencia expresa el tiempo en milisegundos entre el estmulo y el inicio del potencial resultante. La latencia motora distal depende no slo de la conduccin por las fibras nerviosas sino tambin del tiem31
po de transmisin neuromuscular y del de propagacin de los potenciales de accin musculares hasta llegar bajo el electrodo de registro. En general, la causa ms frecuente de incremento de la latencia motora distal es desmielinizacin o compresin de la porcin distal del nervio. Tambin es muy til aqu, la comparacin con el lado sano, manteniendo la misma distancia entre estmulo y electrodo de registro. ELECTROMIOGRAFA La electromiografa consiste en el registro directo de la actividad muscular tanto durante el reposo como durante la contraccin voluntaria. Se realiza mediante la insercin de un electrodo a travs de la piel en diferentes msculos. La seleccin de los mismos depender de la sospecha clnica o de los hallazgos de los estudios de conduccin. Se valora: La actividad de insercin La actividad espontnea Los potenciales de unidad motora durante la contraccin voluntaria, y Los trazados durante la contraccin mxima. La actividad de insercin es la despolarizacin de las fibras musculares que se produce al mover la aguja dentro del msculo. Normalmente tiene una duracin inferior a 300 milisegundos una vez que la aguja se ha detenido en un punto. Se observa un aumento de la actividad de insercin en diferentes procesos tanto neuropticos como miopticos. Si el tejido muscular ha sido sustituido por tejido adiposo o conjuntivo y en la isquemia, la actividad de insercin estar disminuida. La actividad espontnea es la que aparece una vez se ha detenido la aguja y se
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registra el msculo en reposo. Su reconocimiento e identificacin es fundamental en el diagnstico electromiogrfico. Existe una actividad espontnea normal, que se genera en la proximidad de la unin neuromuscular, distinguindose dos tipos: el ruido de placa y las espigas de placa motora. A menudo los pacientes perciben un dolor sordo, que desaparece al cambiar la posicin de la aguja. Toda actividad en reposo que no se corresponda con la de insercin o la de placa neuromuscular debe ser considerada patolgica. Su presencia implica afeccin del sistema nervioso perifrico, facilita la localizacin de la lesin, segn los miotomas afectos, y permite conocer la gravedad y la evolucin temporal de la patologa. Adems, algunos tipos de actividad espontnea son bastante especficos de enfermedades concretas. Por ejemplo, las descargas miotnicas slo se detectan en algunas enfermedades del msculo. Una descripcin pormenorizada de la actividad anormal en reposo excede los objetivos de este artculo, por lo que se mencionarn slo los principales tipos. Las ondas positivas, los potenciales de fibrilacin, las descargas repetitivas complejas y las descargas miotnicas tienen un origen postsinptico: su morfologa corresponde a potenciales de accin de fibras musculares aisladas. Las ondas positivas y los potenciales de fibrilacin se asocian normalmente con enfermedades neurgenas (asta anterior, raz o nervio), pero tambin se observan en algunas miopatas. Debe tenerse en cuenta que no se observan inmediatamente tras la lesin y el tiempo de aparicin depende de la longitud de los axones daados. Esta es una de las razones por la que estudios muy precoces no apor-
tan toda la informacin, como se discutir ms adelante. Las descargas repetitivas complejas se producen por la despolarizacin secuencial y recurrente de varias fibras musculares individuales. Tienen un inicio y un final brusco y su sonido recuerda el de un motor en marcha. Suelen relacionarse con procesos evolucionados. Dentro de la actividad anormal de origen presinptico se sitan las fasciculaciones, las mioquimias, los calambres y la actividad muscular continua. Su morfologa se corresponde con los potenciales de unidad motora (mayor tamao que las fibras aisladas). Las fasciculaciones son descargas involuntarias e intermitentes de unidades motoras. Pueden aparecer en sujetos normales y tambin se relacionan con muchos otros procesos neurgenos (desde radiculopatas a mononeuropatas por compresin) y no slo con la temida esclerosis lateral amiotrfica. Las mioquimias son descargas de potenciales agrupados que disparan de forma semirrtmica. Aparecen en la hipocalcemia, en la tirotoxicosis y, de forma caracterstica, en lesiones post-irradiacin. El anlisis de los potenciales de unidad motora permite determinar si el trastorno es primordialmente mioptico o neuroptico. En los procesos neurgenos, la duracin media de los potenciales de unidad motora est prolongada, su morfologa es polifsica y la amplitud es pequea en las fases iniciales tras la lesin (reinervacin temprana) y grande en las fases tardas. En los procesos miopticos, la morfologa es tambin polifsica, pero la duracin media y la amplitud estn disminuidas. A medida que aumenta la contraccin muscular voluntaria, las unidades motoras descargan con ms rapidez y se reclutan
ms unidades. Con la contraccin mxima se activan tantas unidades que la lnea de base queda oculta por ellas. Es el llamado patrn interferencial completo. En los procesos miopticos se reclutan muchas unidades para un nivel anormalmente bajo de esfuerzo (reclutamiento precoz). Normalmente producen un patrn interferencial, pero de baja amplitud. En los procesos neurgenos, la prdida de unidades motoras se traduce en un reclutamiento reducido: existen pocas unidades motoras, a veces de gran amplitud por los procesos de reinervacin-recaptacin de fibras musculares, y descargan con una frecuencia elevada, produciendo un ruido cascado caracterstico. La lnea de base es visible por la prdida de unidades (patrn simplificado de esfuerzo). El perfil temporal. Cundo realizar el estudio neurofisiolgico? El conocimiento de la evolucin temporal de los hallazgos neurofisiolgicos en las lesiones traumticas de nervios facilita la toma de decisiones. En la neuroapraxia existe un bloqueo de la conduccin al estimular proximalmente a la lesin; la estimulacin distal producir potenciales normales si no hay degeneracin axonal; no suele observarse actividad espontnea. La neurotmesis y la axonotmesis completa determinan un bloqueo de la conduccin a travs de la lesin desde un primer momento. Sin embargo, la degeneracin walleriana no ocurre hasta los das 3 a 5 para las fibras motoras y los das 6 a10 para las sensitivas. Por ello los estudios de conduccin distal se mantendrn normales a pesar de la debilidad y lo sntomas sensitivos. A lo largo de los si33
guientes 7-10 das se pierden las respuestas elctricas distalmente a la lesin. Si la axonotmesis es incompleta los axones preservados mantendrn una respuesta motora en los msculos distales. La amplitud y el rea de esta respuesta y la actividad voluntaria en la electromiografa dependern del nmero de axones ntegros. Si se pierden los axones ms gruesos y rpidos se observar cierta cada de las velocidades de conduccin e incremento de las latencias, pero sin alcanzar el rango desmielinizante. Durante las primeras tres semanas tras la lesin no se observa actividad anormal en reposo; s se aprecia un reclutamiento disminuido de los potenciales de unidad motora, proporcional al grado de debilidad. Posteriormente aparecern los signos de denervacin (fibrilaciones y ondas positivas) que pueden mantenerse durante aos. El tiempo de aparicin de esta actividad espontnea depender de la longitud del nervio entre el msculo examinado y el lugar de la lesin. A medida que el nervio se va regenerando se van registrando potenciales reinervativos nacientes: de baja amplitud y muy polifsicos. Con el tiempo estos potenciales aumentan su amplitud y su duracin, manteniendo la polifasia. Los trazados de esfuerzo son simplificados con unidades de gran tamao: estos axones han adoptado fibras musculares hurfanas de los axones desaparecidos. De la misma forma, los potenciales de accin muscular compuestos presentan respuestas desincronizadas con dispersin temporal, explicable por las diferencias de velocidad de conduccin entre las fibras ms rpidas y las ms lentas. De esta forma, la combinacin de la clnica, hallazgos de los estudios de con34
duccin (normales o patolgicos), presencia o ausencia de actividad espontnea, morfologa de los potenciales de unidad motora (normales o reinervativos) y el reclutamiento (normal o reducido) permite establecer el curso temporal de las lesiones con prdida axonal. El informe neurofisiolgico Cuando un clnico se enfrenta con un informe neurofisiolgico, puede resultar una tarea ingrata intentar extraer informacin de la avalancha de cifras y datos y termina ignorando las tablas para concentrarse en las conclusiones del estudio. No obstante, es recomendable identificar si se han realizado slo conducciones o tambin electromiografa de aguja. Debe valorarse qu nervios y qu msculos se han estudiado en relacin con la sospecha clnica. La regla de velocidades de conduccin expuesta ms arriba permite una aproximacin general a los estudios de nervio. Otra estimacin general es que son patolgicas amplitudes menores del 50% de las obtenidas en el miembro contralateral. La presencia de actividad espontnea en la electromiografa es habitualmente un indicador de patologa. Algunas de las anormalidades observadas pueden ser hallazgos fortuitos, sin relacin con el motivo de consulta. Otras veces las alteraciones obedecen a motivos tcnicos, baja temperatura cutnea, estimulacin insuficiente, edema, obesidad, etc. La longitud de los exmenes depende de la sospecha y de los resultados que se vayan obteniendo. Se puede descartar una polineuropata de fibra gruesa con una reducida seleccin de nervios motores y sensitivos, pero localizar una lesin del plexo braquial conlleva exmenes ms amplios.
Conclusin Los estudios neurofisiolgicos permiten confirmar la afectacin del sistema nervioso perifrico tanto clnica como subclnica, separar lesiones focales de trastornos ms amplios como la polineuropata o las miopatas, establecer el perfil temporal, la severidad de las lesiones y anticipar el pronstico. Una adecuada comunicacin entre el clnico y el neurofisilogo permitir obtener la mxima informacin de cada estudio y evitar exmenes no justificados o de escaso rendimiento diagnstico, dado que las pruebas son molestas en el mejor de los casos y muy desagradables y dolorosas en el peor.
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Juana Daz del Ro
Captulo 4
Cmo operar un nervio? Suturas, injertos, transferencias, cmaras, factores de crecimiento

Juana Daz del ro Unidad de ciruga de mano, Hospital de Virgen del Valme (Sevilla) Correspondencia: jdiazdelrio@gmail.com Palabras claves: suture, fibrin, graft, nerve transfer procedures, growth factors y chamber
INTRODUCCION Hasta el siglo XIX se desconoca la biologa de la reparacin nerviosa y se pensaba que la funcionalidad no se recuperaba en un nervio lesionado a pesar de restablecer la continuidad. Se ignoraba que los tiempos de reinervacin eran largos y por ello las anastomosis se consideraban fallidas. La capacidad de regeneracin del Sistema nervioso perifrico es reconocida desde hace ms de una dcada pero los resultados tras una lesin nerviosa siguen siendo
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impredecibles. En el xito/fracaso influyen muchos factores tales como el mecanismo lesional, la edad del paciente, el nivel y la extensin del dao, las estrategias de tratamiento y la tcnica quirrgica empleada. Lesin Nerviosa. Clasificacin Ya sabemos los cambios que se producen en todos los componentes de la clula nerviosa tras la seccin del axn (axotoma). Conocemos la degeneracin walleriana y la reaccin cromatoltica en la parte proximal.
En el proceso de regeneracin tambin es sabido el papel de las clulas de Schwann para la formacin de las bandas de Bunger (gua de los futuros axones), la presencia de los factores neurotrficos etc. Por tanto, los efectos de la axotomia son reversibles, pero eso no quiere decir que la regeneracin sea perfecta y es muy probable que algunos axones no alcancen jams su rgano diana. Conociendo los tiempos de degeneracin-regeneracin as como la anatoma regional del nervio podremos determinar cundo y cmo realizar la reparacin. Se ha hecho un intento de clasificar a las lesiones nerviosas en base a la extensin anatmica de las mismas intentando correlacionar el grado con la clnica y el pronstico. La clasificacin universalmente aceptada fue realizada originariamente por Seddon1 en 1943, modificada algunos aos despus por Suderland2 en 1961, y posteriormente ampliada por WinegradMackinnon3 y Richarson y cols.4, para incluir una sexta categora que representa un patrn mixto de lesin (Fig. 1).
Objetivo de la reparacin nerviosa El objetivo de la reparacin nerviosa es la reinervacin de los rganos dianas dirigiendo la regeneracin de los axones sensitivo, motor y autonmico hacia el cabo distal con mnima prdida de fibras en la zona de sutura5 (Brushart 1991). Para alcanzar dicho objetivo debemos intentar realizar una sutura nerviosa primaria sin tensin, con adecuada alineacin de los fascculos nerviosos y sin demorar su realizacin. Millesi6,7 demostr que el resultado de la reparacin de un nervio con injerto era superior a la reparacin primaria bajo tensin. Muchos factores pueden influir en retrasar la reparacin cmo es el propio mecanismo lesional: un aplastamiento o estiramiento conlleva una lesin ms amplia, tanto longitudinal como transversal, que una seccin nerviosa. Principios del tratamiento quirrgico Millesi y Terzis8 en 1984 describen cuatros principios generales para el trata-
Suderland/ Mackinnon I
Seddon Neuroapraxia
Lesin Bloqueo inico Desmielinizacin segmentaria Axon lesionado Endoneuro intacto Endoneuro lesionado Solo epineuro intacto
Potencial Recuperacin Completa
II III IV V VI
Fig. 1.
Axonotmesis
Completa Lenta Incompleta Neuroma continuidad Ninguna Impredecible
Neurotmesis
Prdida continuidad Combinacin de anteriores
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miento quirrgico de las lesiones nerviosas perifricas, Preparacin de los cabos nerviosos bajo magnificacin (lupas o microscopio), realizando la exresis del tejido cicatrizal, con neurtomo o bistur oftlmico, hasta la identificacin de los fascculos o grupos fascculares. Aproximacin de los extremos para valorar la tensin entre ellos y que estar relacionada con el gap existente. Millessi9 en 1984 y Mackinnon10 en 1989 resaltan que existe diferencia entre dficit y gap nervioso. El dficit nervioso consiste en la prdida de tejido secundaria a la lesin del nervio, mientras que en el gap se sumara la merma de longitud secundaria a la retraccin. Coaptacin de los dos extremos valorando la adecuada orientacin, tomando como referencia externa la vascularizacin epineural, y la existencia de ptimo contacto entre los fascculos o grupos fascculares. Esta coaptacin puede ser directa o indirecta, si realizamos la interposicin de injerto nervioso. El ltimo paso sera mantener la coaptacin mediante la realizacin de la reparacin nerviosa con sutura y/o uso de fibrina. Giddinns y cols11 muestran que una sutura de monofilamento nylon 9/0 resiste las fuerzas de distraccin mientras que el 10/0 puede fallar bajo dicha tensin por el contrario la de 8/0 tendra tendencia a darle tensin a esta reparacin. El factor pronstico ms importante del resultado funcional es la reparacin sin tensin (Clark y cols.12 en 1992, Driscoll y cols.13 en 2002). El uso del 10/0 y 8/0 debera valorarse segn estos criterios y en concordancia con el dimetro del nervio.
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OPCIONES TRATAMIENTO QUIRRGICO El tratamiento de las lesiones del sistema nervioso perifrico es complicado por la variedad en la severidad de las mismas, la repercusin funcional y la falta de consenso en la eleccin de la tcnica de reparacin. Reparacin primaria Si queremos conseguir el objetivo, hemos de proveer una estructura para el crecimiento axonal. A lo largo de los aos se han desarrollado varias opciones y tcnicas quirrgicas, cada una con sus indicaciones y limitaciones. Entre ellas disponemos de tcnicas de reparacin termino-terminal, termino-lateral, injertos nerviosos, transferencias nerviosas, utilizacin de cmaras y factores que influyen en el crecimiento del tejido nervioso. La reparacin primaria se refiere a la coaptacin termino terminal de los extremos nerviosos ya sea con el uso de material de sutura y/o uso fibrina. Esta tcnica es ms adecuada en secciones con tejido bien vascularizado y sin contaminacin de la herida. El factor predictivo ms importante es una reparacin termino-terminal sin tensin con gaps, menores de 2,5 cm y realizada precozmente (Mackinnon 1989)14. La correcta alineacin de los dos extremos nerviosos que van a ser reparados es crtica si queremos tener esperanzas en un adecuado crecimiento axonal. Los mtodos que disponemos para realizar esta alineacin se basan en inspeccin directa de los extremos (vasos epineurales), tcnicas inmuno-histoqumicas y estimulacin elctrica. Sutura Primaria La reparacin primaria se puede realizar con suturas de hilo, pegamento de
fibrina o cmaras. Dentro de los tipos de suturas primarias se distinguen la trmino-terminal (epineural y fascicular) y la trminolateral. De todas ellas, es la epineural la ms clsica y la ms usada. Se realiza segn los principios referidos previamente de magnificacin, preparacin de los cabos, aproximacin, coaptacin (evitar la incurvacin de los fascculos, la rotacin y la tensin de los extremos) y, por ltimo, la reparacin en si ya sea con fibrina o con hilo. ste es no reabsorvible de 8-9 0.El nmero de suturas varia con el dimetro del nervio desde 2-3 puntos en un nervio digital hasta 810 para los nervios ms proximales. La sutura fascicular sigue los mismos principios que la sutura epineural pero es ms exacta pues coapta grupos fasciculares que se identifican segn la topografa del nervio lesionado. Se realiza siempre bajo microscopio. Los inconvenientes estn relacionados con la mayor diseccin de los extremos nerviosos que daara la circulacin intraneural y favoreceran la formacin de fibrosis. La sutura termino-lateral sera una opcin en aquellas lesiones nerviosas en las que el extremo proximal del nervio lesionado est muy daado o existe un gap muy amplio. Fue descrita en lesiones del nervio facial15 o del plexo braquial. Viterbo y cols16 recuperaron esta tcnica en el inicio de los aos 90 al demostrar en modelos experimentales en ratas, que exista re-inervacin en el mun distal. En la tcnica, se realiza una incisin lateral en el epineuro del nervio donante, evitando incluso lesionar la fibra nerviosa y sobre l se sutura el mun distal del nervio lesionado. Estara indicada en los gaps pequeos de nervios
sensitivos ya que para los motores es preciso daar los axones, con el consiguiente riesgo de la prdida de una funcin. Pero creemos que an son necesarios estudios experimentales y experiencia clnica para incluir esta tcnica dentro del arsenal teraputico de lesiones nerviosas. Pegamento Tisular Hasta los aos 40 (Egloff y cols)17 no aparecen las primeras referencias en la literatura del uso de sustancias adhesivas para la reparacin del sistema nervioso perifrico, pero su introduccin comercializada como pegamento de fibrina (Tissucol) no es hasta 1970 (Isaacs y cols)18. El pegamento acta mediante la activacin de las ltimas fases de la cascada de la coagulacin, se forma una sustancia parecida al cogulo sanguneo que se comporta como un pegamento cilndrico manteniendo los dos extremos nerviosos juntos. Las ventajas radican en la reduccin del tiempo quirrgico y en la disminucin de la fibrosis e inflamacin; la lesin del nervio es mnima. Las mayores crticas a este mtodo de reparacin radican en la seguridad para mantener los extremos nerviosos unidos pero existen estudios que demuestran que la resistencia final es tan grande como con el uso de sutura (Nishimura y cols, 2008)19. Reparacin Secundaria Si al realizar la preparacin de ambos extremos nerviosos tenemos dificultad para realizar una sutura sin tensin o un gap muy grande, disponemos de dos opciones Puentear el dficit con un injerto nervioso o una cmara. Abandonar el gap y hacer una transferencia nerviosa o neurotizacin.
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Injerto Nervioso Los tipos de injertos disponibles son autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos, los dos ltimos estn sujetos a un protocolo de histocompatibilidad. Los autoinjertos (Fig. 2) cumplen los requisitos de un conductor nervioso, no provocan una respuesta inmunolgica (existe inmungenos que son antgenos o bien respuestas inmunolgicas) y proveen factores neurotrficos y clulas de Schwann para la regeneracin axonal. Los factores ms importantes para promover el crecimiento axonal, a travs del injerto, son el dimetro (Kline, 1990)20 y la vascularizacin de los tejidos circundantes (Matsuyama y cols, 2000)21. Los nervios de mayor dimetro corren el riesgo de necrosis central y formacin de tejido cicatricial. La realizacin de injertos de pequeo calibre, en lechos con buena vascularizacin, tiene mejor pronstico. Los injertos ms usados son nervios sensitivos que dejan escasa morbilidad por lo que la prdida sensitiva es poco significa-
tiva. Los nervios donantes ms usados son el sural, el antebraquial cutneo medial, el antebraquial cutneo lateral y la rama sensitiva del nervio radial. La eleccin depender del dimetro, la longitud y la morbilidad del sitio donante Ladak y cols22 en 2011, determinaron que el autoinjerto es el mejor mtodo para el tratamiento del dficit en el sistema nervioso perifrico. Los autoinjertos permiten la regeneracin directa al tener una estructura que respeta la topografa intraneural. Las limitaciones se deberan a la morbilidad del sitio donante (prdida sensitiva, neuroma, fibrosis...) y a la limitacin en cuanto a la cantidad de tejido nervioso disponible. Los aloinjertos (Fig. 3) nos resolveran esas situaciones en las que tenemos un gran dficit puesto que nos evitara los inconvenientes del autoinjerto: morbilidad del sitio donante y necesidad de una segunda intervencin para la extraccin del mismo. Sin embargo, y a pesar de que el tejido nervioso tiene menor potencial inmunognico que la piel, el msculo o el hueso, requiere un tratamiento de inmunosupresin para evitar el rechazo (Mackinnon y cols23, 2001). Cmaras Este concepto fue introducido en los aos 1980, principalmente como una herramienta para la investigacin del proceso
Fig. 2.
Fig. 3.
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de regeneracin. Inicialmente eran tubos de silicona (Lunborg y cols)24 interpuestos en defectos de 1 cm sobre el citico de una rata, se demostraba que los axones se podan regenerar a travs de dicho tubo. La utilizacin de las cmaras permite el control y la ptima aposicin de los extremos nerviosos, minimizando la prdida axonal y la mala alineacin en el crecimiento axonal que favorecera la formacin del neuroma. Inicialmente las cmaras procedan de tejidos naturales (venas, msculo, tejido conectivo...) cuya ventaja era la mnima morbilidad del sitio donante as como el bajo coste. Posteriormente se han desarrollado otras opciones compuestas de materiales sintticos (silicona) de buena tolerancia pero no biodegradables por lo que haba que retirarlas ya que creaban tejido reactivo que podan tener un efecto compresivo (Fig. 4). Actualmente estn realizados en materiales biodegradables (polmeros de cido gliclico, cido lctico o caprolactona), que no solo actan de conductores sino que pueden promover la regeneracin nerviosa al introducir en su luz factores de crecimiento, componentes estructurales de la matrix y clulas gliales. Los resultados muestran un aumento en el nmero de axones as como en el espesor de la vaina de mielina (Rich y cols)25. Son usadas fundamentalmente en la reparacin de pequeos gap (<3cm) de nervios sensitivos, pero con la mejora tanto en las propiedades fsicas (permeabilidad, propiedades del material...) como en el enriquecimiento de su luz, se estn ampliando sus indicaciones. Transferencias Nerviosas Mediante las transferencias nerviosas convertiramos una lesin proximal en
distal, transfiriendo algunos axones de un nervio proximal sano, el cual tiene varias aportaciones para una misma funcin, a un nervio distal denervado y prximo a su receptor (Tuttle, 1913)26. El conocimiento en la topografa nerviosa as como el perfeccionamiento en las tcnicas microquirrgicas ha permitido progresar en las tcnicas de las transferencias nerviosas. Es necesario un exhaustivo conocimiento de la topografa intraneural as como la ayuda con la electro-estimulacin para poder realizar esta tcnica. Tradicionalmente, estaba limitada a las lesiones por avulsin del plexo braquial (Narakas, 1988)27 pero actualmente forma parte rutinaria de las opciones tratamiento para las lesiones del sistema nervioso perifrico (Chuang, 2007)28 (Fig. 5).
Fig. 4.
Fig. 5.
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Las ventajas son que evitaramos el autoinjerto y que la reinervacin sera muy precoz al estar cercano el receptor, por el contrario corremos el riesgo de la prdida parcial de la funcin del nervio donante. Factores Estimulan Crecimiento Las clulas madres mesenquimales estn en la mdula sea y se diferencian en lneas celulares de origen mesodrmico para formar msculo, hueso, cartlago, grasa y tendn (Pittenger y cols, 1999)29. En un entorno, con las condiciones y los estmulos apropiados, su plasticidad les hace diferenciarse en lneas no mesenquimales como clulas mielnicas del sistema nerviosos perifrico. Las ventajas que nos ofrecen son su fcil acceso, su capacidad de proliferacin en el husped, la baja inmunogenicidad y la rpida proliferacin. Los factores de crecimiento (FC) se usan para promover la regeneracin nerviosa mejor y ms rpidamente. Una de las principales limitaciones para la recuperacin funcional del nervio lesionado es la tasa de regeneracin axonal de aproximadamente 1 mm al da. La utilizacin de los FC en ratas demuestra que los nervios regenerados aumentan el nmero y el dimetro de las fibras,
el grosor de las vainas de mielina y las clulas de Schwann respecto a su no uso (Rich y cols, 1989; Mohanna y cols, 2005)25,30. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA LESIN DEL NERVIO PERIFRICO (figs. 6 y 7) Es importante tener una sistemtica en el diagnstico y el tratamiento de la lesin nerviosa. 1. Adecuada anamnesis y exploracin clnica del paciente. 2. Personal e instrumentacin necesaria para realizar la ciruga: Instrumental, lupas/microscopio y material de reparacin (Fig. 8). 3. Seguir los cuatros principios primordiales: Preparacin de los extremos, aproximacin sin tensin, coaptacin y reparacin. 4. Intentar la reparacin primaria 5. Si no fuese tcnicamente posible, realizar la reparacin con las otras opciones disponibles: Injerto nervioso. Cmaras. Transferencias nerviosas. 6. Se retrasar la reconstruccin siempre que aparezcan factores no controlables tales como los tejidos desvitalizados, los defectos nerviosos grandes etc.
AUTOINJERTO
REPARACIN PRIMARIA 0mm 0,5mm 1cm 1,5cm 2cm 2,5cm 3cm 3,5cm 4cm 4,5cm 4,5cm 5cm >5cm CMARAS ALOINJERTO
Fig. 6.
Ducic et al Innovative treatment of peripheral nerve injuries.Combined reconstructive concepts Annals Plastic Surgery Vol. 68,n2, feb 2012
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Lesin nervio perifrico Contusin/traccin - Defecto parcial Sucia paciente mal estado
Seccin completa limpia incisa
Reparacin inmediata Longuitud defecto No prdida tejido Sutura sin tensin
Reparacin diferida
Prdida tejido Sutura con tensin
Cabo proximal reparable
Cabo proximal no reparable
Gap >3
Gap <3
Ter ter
Tem-lat
Neurotizacin
Autoinjerto Autoinjerto + aloinjerto
Autoinjerto
Tubulizacin
Natural
Sinttico
Fig. 7.
Fig. 8.
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Juan Bosco Mndez Ferrer
Captulo 5
Rehabilitacin de las neuropatas perifricas

Juan Bosco Mndez Ferrer Unidad de Rehabilitacin. Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Correspondencia: boscomendez@yahoo.es Palabras claves: peripheral nerve, peripheral neuropaty, rehabilitation
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l mayor potencial de recuperacin de los pacientes con neuropatas perifricas, haya sido o no intervenido quirrgicamente, va a depender de la naturaleza de la lesin. En base a la localizacin de la lesin dentro de la estructura del nervio perifrico, Seddon realiz una clasificacin de las Neuropatas: Bloqueo nervioso transitorio por isquemia: se trata habitualmente de aparicin de parestesias, y en menor medida debilidad, por compresin temporal de la estructura nerviosa (aproximadamente
Peripheral Nerve Injury Classification

Tissue Damage Epineurium Perineurium Endoneurium Axoon Myelin
Sunderland Grade 1 2 3 4 5 Seddon Grade Neurapraxia Axonotmesis Neurotmesis
Recovery None Incomplete Full
durante 20-30 minutos). Es un cuadro reversible de forma espontnea en la mayora de los casos. Neuroapraxia: bloqueo de conduccin sin que aparezca dao estructural del axn. La lesin suele evolucionar hacia la mejora, con resolucin del cuadro en las primeras 2-3 semanas. Axonotmesis: existe bloqueo de la conduccin por la rotura del axn, existiendo continuidad del tubo endoneural. Suele requerir periodos prolongados de tratamiento rehabilitador, con aceptable pronstico de recuperacin parcial o total. Neurotmesis: se produce una seccin transversal del nervio. Presenta un mal pronstico funcional. Por tanto, en el tratamiento rehabilitador de las neuropatas perifricas, el establecimiento de los objetivos teraputicos, se debe basar en los sntomas y signos objetivos que presenten los pacientes: Sntomas motores: se caracterizan por una exploracin objetiva relativamente fcil y son debilidad, torpeza, amiotrofia. Sntomas vegetativos: se producen por afectacin de las fibras del sistema nervioso simptico y son sudoracin, enrojecimiento Sntomas sensitivos: se trata de sntomas ms subjetivos, con una difcil exploracin. Suelen tener predominio nocturno. Son parestesias o dolor de caractersticas neuropticas. Cuando existe afectacin de un nervio motor puro, esperaremos encontrar prdida de fuerza y amiotrofia distal a la lesin, pudiendo existir manifestaciones dolorosas mal localizadas. Por el contario, la lesin de un nervio sensitivo o sensitivomotor va a generar dolor y parestesias en una zona determinada, pudiendo coexistir
eventualmente compromiso muscular. El tratamiento rehabilitador va a depender de la fase evolutiva donde se encuentre el proceso. En una primera fase, hasta que se inicie la reinervacin de la zona a tratar, deben prevenirse las complicaciones, tales como adherencias cutneas, edema, rigideces articulares, atrofias musculares, etc. Para ello se debe insistir al paciente y los cuidadores en las medidas posturales que intenten evitar la aparicin de rigideces o retracciones articulares. Las movilizaciones pasivas y activo-asistidas deben ser diarias y precoces para mantener la movilidad de los segmentos afectados y evitar la presin sobre puntos declives. En caso de existir dolor o inflamacin en la regin, pueden ser tiles las infiltraciones corticoideas, los ultrasonidos pulsantes o electroterapia de baja frecuencia (TENS). Tambin puede asociarse el uso de calor local por el aumento en la velocidad de conduccin nerviosa que provoca. En caso necesario puede iniciarse un programa de estimulacin muscular elctrica para mantenimiento de la musculatura, colocando los electrodos de forma longitudinal al vientre muscular, y utilizando tiempos de estimulacin cortos con reposos largos y frecuencias bajas para evitar la fatiga muscular. Otras medidas a utilizar son las Microondas, Onda corta pulsadas, lser (sobre todo en trastornos sensitivos), magnetoterapia, corrientes interferenciales o diadinmicas. En las fases subaguda y crnica, donde aparecen signos de reinervacin sensitivo-motora, deben realizarse programas de fortalecimiento muscular analtico, y de recuperacin sensitiva y funcional. El inicio de ejercicios de fortalecimien47
to de la musculatura debilitada debe ser lo ms temprano posible, comenzando con ejercicios pasivos, posteriormente activo-asistidos y realizando una resistencia progresiva al movimiento. La reeducacin propioceptiva enfocada a la estabilizacin de las articulaciones sobre todo en miembros inferiores, y a una bipedestacin autnoma temprana, va a permitir la realizacin precoz de programas de reeducacin de la deambulacin, con o sin asistencia de frulas activas o ayudas para la marcha. Los dficits persistentes de funcin deben tratarse mediante ortesis que asistan las funciones deficitarias, y realizando programas de Terapia Ocupacional que mejoren el uso de extremidad partica, entrenen las actividades de la vida diaria y las actividades profesionales. En el caso de las afecciones sensitivas, sobre todo a nivel de miembro superior, se pueden utilizar tcnicas ms especficas de desensibilizacin, y/o reeducacin de sensibilidades elementales o complejas. Los programas de rehabilitacin tras la ciruga de Neuropatas van a depender del tipo de ciruga que se trate (ciruga primaria o de secuelas, liberaciones o suturas nerviosas, transposiciones musculares). En caso de que exista posibilidad de realizar un trabajo preoperatorio, debe aumentarse la elasticidad y movilidad de la piel, mantener o recuperar los arcos articulares (mediante tcnicas manuales, instrumentales, electroestimulacin o utilizando ortesis activas que disminuyan las retracciones articulares, de especial importancia en manos), mejorar el trabajo muscular, del grupo a transferir y resto de miembros y favorecer la Terapia Ocupacional para planificar la adaptacin a la fase postoperatoria.
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En el postoperatorio se debe realizar un trabajo de flexibilizacin de la cicatriz, mantenimiento de arcos articulares, medidas analgsicas y antiedema, potenciacin muscular progresiva y por ltimo reeducacin sensitiva. En los casos de las transposiciones musculares el inicio precoz de las contracciones isomtricas va a mejorar la capacidad muscular y evitar las adherencias entre planos. La valoracin de los resultados del tratamiento rehabilitador se realiza mediante varios instrumentos de medida. Medical Research Council Grading System for Nerve Recovering: Recuperacin Motora: 0: ausencia de contraccin. 1: contraccin perceptible de la musculatura proximal sin movimiento. 2: contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal sin movimiento. 3: moviliza proximal y distal contra gravedad. 4: moviliza proximal y distal contra resistencia parcial del movimiento. 5: recuperacin motora completa. Recuperacin sensitiva: 0: ausencia de recuperacin sensitiva. 1: recuperacin de la sensibilidad profunda. 1+: recuperacin de la sensibilidad algsica. 2: recuperacin de la sensibilidad algsica y parcial de la tctil superficial. 2+: similar con hiperalgesia o alodinia. 3: recuperacin de la sensibilidad algsica y tctil superficial. 3+: similar con recuperacin parcial de la capacidad discriminativa de la sensibilidad entre dos puntos. 4: recuperacin sensitiva completa.
Functional Independence Measurement (FIM): herramienta mundialmente utilizada para la medida de la discapacidad en el paciente neurolgico, con demostrada fiabilidad y validez para monitorizar los avances en el estado funcional de los pacientes sometidos a tratamientos de rehabilitacin. Consta de dos subescalas (motora con 13 tems y cognitiva con 5 tems), tomando principalmente funciones motoras y de autocuidado involucradas en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Los 18 tems se subdividen en 6 reas: cuidados personales, control de esfnteres, transferencias, locomocin, comunicacin y conciencia del mundo exterior. Cada tem es valorado con una puntuacin de 0 (completamente dependiente) a 7 (completamente independiente), pudiendo oscilar la puntuacin entre 18 puntos (13 puntos de la subescala motora), a 126 puntos (91 puntos de la subescala motora). Neuropatas perifricas del miembro superior El miembro superior es una cadena cintica de gran complejidad y cuyos movimientos analticos (sobre todo en su extremo distal) requieren de un entrenamiento exhaustivo en caso de existir una lesin. La funcin del miembro superior no slo es la de alcanzar objetos o manipularlos, sino tambin su uso como adyuvante en la comunicacin. Los objetivos del tratamiento rehabilitador van a ser diferentes segn el pronstico funcional de la lesin neurolgica (recuperacin espontnea vs ciruga de reparacin nerviosa vs ciruga paliativa). Por lo tanto, es esencial en estos casos realizar un programa consensuado con el cirujano ortopdico y dentro del equipo de rehabilitacin.
Los objetivos genricos del tratamiento sern: Conseguir movilidad activo-pasiva de flexin y abduccin activa de hombro, superior a 90. Conseguir movilidad activa de codo a 90 y mueca a orto-posicin. Conseguir pinza trmino-terminal o en su defecto trmino-lateral del primer y segundo dedo. Capacidad para tocarse el hombro opuesto y llevarse la mano a la boca, favoreciendo la sinergia flexora de las articulaciones del miembro superior. Prevenir el dao articular de las estructuras del miembro superior afecto. Tratamiento del miembro superior contralateral (sobre todo de las lesiones por sobreuso). Disminuir el dolor. Dentro de las lesiones neurolgicas traumticas en el miembro superior, la de mayor complejidad teraputica y la ms discapacitante es la lesin traumtica del Plexo Braquial, englobando a las races espinales desde C5 hasta T1. Por tanto, vamos a presentar un plan de tratamiento global de las lesiones traumticas del Plexo Braquial, que sern extrapolables a otras lesiones neurolgicas de miembro superior. Lesiones de buen pronstico funcional: En el caso de las lesiones con buen pronstico funcional, se realizar un programa de tratamiento basado en la recuperacin de la movilidad: Cinesiterapia analtica pasiva del hombro desde que finalice el perodo inflamatorio de partes blandas (aproximadamente 3 semanas), en todo el rango de movimiento posible, evitando la apari49
cin de artro-fibrosis y realizando estiramientos musculares de agonistas-antagonistas para evitar retracciones. Cinesiterapia activa, iniciando hacia las 3-6 semanas ejercicios activos-asistidos y posteriormente trabajo contra-resistencia progresivo. El paciente debe ser instruido en la sala de tratamiento en la realizacin de los ejercicios de tonificacin, continundolos posteriormente en su domicilio. Ortesis: en caso de uso inicial de ortesis se debe instruir al paciente para trabajar de forma isomtrica el resto de msculos no englobados por la ortesis. Electroestimulacin muscular: de eficacia controvertida, no existen estudios que muestren una evidencia clnica para su uso. En caso de axonotmesis sin actividad espontnea distal a la lesin, se pueden utilizar impulsos triangulares con fases de reposo prolongadas para evitar la fatiga muscular. Electroterapia analgsica si hay dolor asociado (TENS). Uso de EMG inicialmente diagnstico, y posteriormente como control del pronstico funcional. Se puede realizar biofeedback electromiogrfico para favorecer la contraccin de agonistas y relajacin de antagonistas. En la fase subaguda, se debe iniciar de forma intensiva el tratamiento de Terapia Ocupacional, cuyos objetivos especficos en la primera fase sern confeccionar ortesis para mantener la correcta posicin articular y asistir en el uso de ortesis activas. Se asociar el tratamiento sensitivo vigilando las zonas de anestesia e hipoestesia para evitar las lesiones en estas regiones (trabajos de proteccin), y reeducacin de la sensibilidad que se50
guir la cronologa habitual (primero la dolorosa y la trmica y finalmente, el reconocimiento de objetos). En la fase crnica, a partir de los tres meses, debe continuarse el mismo patrn de tratamiento, realizndose un replanteamiento de objetivos. Si no existe mejora o aparece una estabilizacin con un miembro superior no funcional antes de los seis meses, se podr intentar un cambio de dominancia del miembro superior o la posibilidad de intervencin quirrgica. Ciruga de reparacin nerviosa En el caso de los injertos nerviosos, se deben limitar los balances de la articulacin del hombro, evitando movilizaciones que realicen una traccin de la sutura, segn la tcnica, hasta de un mes. Se pueden utilizar ortesis o vendajes tipo cabestrillo, instruyendo al paciente cuidadosamente de las maniobras y posiciones incorrectas. Una vez pasado este tiempo el programa de rehabilitacin ser similar al patrn general de tratamiento. Transferencias tendinosas La evaluacin y el tratamiento de las transferencias tendinosas seguir un patrn general en el diseo del programa del tratamiento rehabilitador, con algunas peculiaridades: En la fase pre-quirrgica, se debe entrenar e intentar garantizar un balance muscular de los grupos musculares a transferir de 4-5 (Medical Research Council) debido a que se prev una prdida de 0,5-2 puntos del balance muscular tras la ciruga. El resto es similar al patrn descrito anteriormente. En el postoperatorio precoz, se usar una ortesis pasiva para proteger las sutu-
ras de los msculos transferidos durante 4 semanas, inicindose el trabajo activo de las articulaciones libres. Es controvertido el uso de la electroestimulacin en esta fase, siempre utilizando corrientes de baja intensidad y frecuencia y poniendo los electrodos lejos de los puntos de sutura. En el postoperatorio tardo, una vez terminado el primer mes de inmovilizacin, se debe iniciar el tratamiento de la cicatriz, evitando las adherencias y el drenaje linftico para prevenir los edemas del miembro afecto. Asimismo se utilizar la electroestimulacin en caso de no haber comenzado en el postoperatorio inmediato, entrenando nuevos patrones de movimiento. El dolor es un sntoma frecuente que dificulta el inicio de las movilizaciones, requiriendo generalmente uso de medicacin analgsica con opioides menores. A medida que las suturas tendinosas se van volviendo ms resistentes (sobre el da 45) se comenzarn ejercicios contraresistencia progresivos, potenciando la sinergia flexora del miembro superior para conseguir una elevacin de la mano, y compensando los dficits persistentes con terapia ocupacional. En caso de lesiones estabilizadas con buenos balances articulares, y musculatura parcialmente competente se puede espaciar el tratamiento en sala permitiendo al paciente continuar los ejercicios en su domicilio. A partir del tercer mes, aproximadamente, se debe lograr el fortalecimiento mximo del grupo transferido, iniciando un trabajo de coordinacin motora fina e integrando el miembro superior en el esquema corporal. Si existe posibilidad, se intentar un reentrenamiento de las actividades de la vida diaria (AVDs) y actividades laborales.
Otras neuropatas de miembro superior En caso de afectacin selectiva de la Cintura Escapular (Sndrome del desfiladero torcico, lesiones de Nervio Espinal, Torcico Largo, Axilar), tendrn especial importancia los ejercicios precoces ventilatorios que permitan, por una parte favorecer la relajacin muscular, y por otra ampliar el espacio entre primera costilla y clavcula. Adems, se intentar el fortalecimiento progresivo de msculos erectores cervicotorcicos (serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior, elevador de escpula), combinado con auto-estiramientos musculares. En aquellos casos en los que exista una anomala anatmica (como una costilla cervical) el tratamiento conservador se extender menos de seis meses. En los casos de debilidad de la musculatura suspensora de la cintura escapular el paciente ser instruido en los ejercicios que deber continuar de forma ms prolongada. Las neuropatas traumticas del Supraescapular van a generar unos cuadros de dolor intenso de caractersticas neuropticas en la regin lateral del hombro, siendo necesario el diagnstico diferencial con las tendinopatas traumticas del hombro. En caso de dolor severo, resistente a electroterapia, que dificulte la realizacin de la cinesiterapia, se puede realizar un bloqueo (guiado por ecografa o electroestimulacin) del nervio con anestsicos locales y corticoides, o bien uso de radiofrecuencia pulsada a nivel de la fosa supraescapular. Las lesiones suelen tener un buen pronstico y resolverse en pocos meses con tratamiento rehabilitador. De forma general, las neuropatas traumticas del miembro superior por debajo de codo (Nervios Radial, Cubital y Me51
diano) van a tener peor pronstico que las proximales, requiriendo un anlisis precoz de la mejora en los primeros seis meses de tratamiento rehabilitador, y realizndose un planteamiento quirrgico precoz. Dentro de las lesiones del nervio Mediano, el Sndrome del Tnel Carpiano va a ser la neuropata ms frecuente del ser humano. El tratamiento rehabilitador suele ser moderadamente eficaz a corto plazo, con recidivas frecuentes a medio plazo. Por tanto debe realizarse un planteamiento quirrgico en caso de lesiones muy invalidantes. S es esencial el tratamiento rehabilitador precoz tras la ciruga, con trabajos de desensibilizacin de la cicatriz y eliminacin de las adherencias en los flexores. Neuropatas perifricas del miembro inferior El miembro inferior tiene una funcin principal de soporte y desplazamiento, requiriendo por tanto una estabilizacin precoz de todas las articulaciones implicadas (sobre todo cadera y rodilla), as como una reeducacin de la propiocepcin que permita el entrenamiento de un patrn de marcha funcional. Las neuropatas en el miembro inferior suelen ser menos frecuentes que en el miembro superior y pueden pasar desapercibidas inicialmente, siendo importante la exploracin neuromotora del miembro inferior en aquellos pacientes con fracturas de pelvis (nervios citico comn, pudendo y obturador), fracturas de cabeza de peron (nervio citico-poplteo externo), fracturas tibiales o luxaciones de rodilla (nervio citico-poplteo interno). Los objetivos genricos del tratamiento sern: Conseguir balances articulares suficientes para lograr una marcha funcional:
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Movilidad activa de cadera a 30 de flexo-extensin. Rodilla con extensin completa y flexin de 90 (bajar escalones). Tobillo a orto-posicin (apoyo plantgrado) y flexin plantar de 15 (impulso de antepi). Balance muscular de los msculos estabilizadores articulares (sobre todo cudriceps y glteos) mayor a 3 (MRC). Potenciar la sinergia extensora del miembro inferior para lograr una bipedestacin autnoma precoz. Prevenir el dao articular de las estructuras del miembro inferior afecto. Tratamiento del miembro inferior contralateral (sobre todo de las lesiones por sobreuso). Disminuir el dolor. En el tratamiento rehabilitador de las neuropatas traumticas de miembro inferior, se realizar un programa de rehabilitacin cuyo objetivo inicial va a ser lograr una bipedestacin autnoma y posteriormente marcha con ayudas: Cinesiterapia analtica pasiva de las articulaciones afectas. A partir de las primeras 3-4 semanas, si la inflamacin lo permite y existen datos de reinervacin se debe iniciar los ejercicios activos asistidos y posteriormente resistidos, intentando potenciar la sinergia extensora del miembro inferior y supliendo los dficits de musculatura gltea con lumbar. Se har hincapi en la musculatura cuadricipital para conseguir una buena estabilidad de rodilla y logrando bipedestacin asistida por andador y/o bastones. Ortesis: en caso de no lograrse un balance muscular superior a 3 puntos, se estabilizar la articulacin mediante uso de una ortesis para iniciarse la bipedes-
tacin lo ms precoz posible. El paciente debe ser instruido en el uso de la ortesis. Electroestimulacin muscular: no existe evidencia que apoye su uso, en caso de utilizarse se har mediante impulsos triangulares con fases de reposo prolongadas. Electroterapia analgsica tipo TENS si existe dolor asociado. La afectacin ms discapacitante en los miembros inferiores es la lesin traumtica del Nervio Citico Comn, que ocupa las races espinales de L4 a S3. Se trata de un sndrome caracterizado por una dificultad para la flexin de la rodilla en el contexto de debilidad en todo el miembro inferior. En casos de parlisis incompleta, generalmente existe una predominancia del Citico Poplteo externo que ocupa 2/3 partes del tronco principal. El tratamiento rehabilitador suele ser largo e insatisfactorio, pudindose producir cambios en la situacin del paciente hasta dos aos despus de la lesin. En caso de dolor neuroptico en el miembro inferior, es importante el diagnstico de la zona lesionada, pudindose realizar bloqueos guiados por TAC o ecografa. En aquellos pacientes con dolor refractario por contractura del msculo Piramidal se pueden realizar infiltraciones de puntos gatillo (guiadas por Eco o TAC) de anestsico local o toxina botulnica. En las lesiones del CPE que cursen con pie cado, se debe educar al paciente en aquellas medidas posturales que eviten la rigidez en equino, as como la prescripcin precoz de ortesis que asistan a la marcha (a ser posible, tipo Dictus). En aquellos casos de traumatismos plvicos, es posible que exista lesin de los nervios inguinales, siendo las ms frecuentes las neuropatas de Pudendo y Obturador. La neuropata del Pudendo generar un
cuadro de sndrome miccional, con dolor a la sedestacin prolongada, eyaculacin dolorosa y vulvodinia, y aunque a corto plazo los bloqueos nerviosos pueden mejorar la clnica, suelen requerir ciruga. Las lesiones del Obturador generan parestesias en el borde interno de los muslos, as como debilidad en los adductores y suele tener buen pronstico con tratamiento conservador.
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Jaime Boceta Osuna
Captulo 6
Dolor neuroptico tras una lesin de nervio perifrico

Jaime Boceta Osuna Unidad de H. Domiciliaria y C. Paliativos. HUV. Macarena (Sevilla) Correspondencia: jaimeboceta@telefonica.net Palabras claves: peripheric nerve injury, neurophatic pain.
uando un traumatismo lesiona un nervio perifrico es probable que encontremos dos tipos de dolor. Uno es el dolor de tipo somtico, respuesta normal ante un dao de tejidos, cuya funcin adaptativa permite evitar un mayor dao, y cuyo tratamiento no es difcil. Otro es el dolor neuroptico, de ms difcil control. La lesin de un nervio perifrico origina una serie de cambios en dicho nervio, y a medio y largo plazo en el asta posterior medular y en la corteza cerebral, que tienden a amplificar y perpetuar el dolor. Es importante conocer dichos cambios para
entender cmo podemos influir en ellos, mediante frmacos y otras intervenciones, y tener en cuenta que se trata de un tipo de dolor difcil, en el que es aconsejable consultar a expertos. Un breve recuerdo neurofisiolgico del dolor somtico nos ayudar a entender las diferencias con el dolor neuroptico. Neurofisiologa del dolor La transmisin nociceptiva implica 3 neuronas conectadas en serie. Para entender el dolor neuroptico por dao de un nervio perifrico, y las posibilidades de analgesia, conviene recordar cmo funcio-
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nan. (Mencionaremos entre parntesis y en cursiva los frmacos que pueden actuar sobre el dolor en cada uno de esos niveles). 1. Primera neurona nociceptiva Los receptores de dolor o nociceptores son terminaciones perifricas de neuronas cuyo cuerpo est en los ganglios raqudeos (o en los ganglios de los pares craneales), y cuyos axones centrpetos penetran en la mdula, donde harn sinapsis con la segunda neurona. Su activacin puede ser directa, pero suele ocurrir a travs de mediadores, que ejercen actividad excitadora o inhibidora sobre las terminaciones nerviosas, activando los canales inicos de la membrana plasmtica, modificando su permeabilidad y generando potenciales de accin que se transmiten. Las sustancias implicadas son: Mediadores de la inflamacin, que sensibilizan los receptores produciendo hiperalgesia y dolor secundario. (Los AINE actan aqu). Sustancia P, neurotransmisor que liberan los axones, perifricamente en la piel, y centralmente en la mdula. (Los opioides y la capsaicina bloquean su liberacin). Histamina, serotonina, bradicinina: su relacin con el dolor es menos clara. Las fibras que conducen el dolor por dichos nervios perifricos son de dos tipos.
1.1. Fibras aferentes
llamados receptores de capsaicina. Condicionan el 2 tiempo del dolor, quemante, tras un pinchazo. (La capsaicina acta aqu) Fibras Ad: dbilmente mielinizadas, de conduccin ms rpida, condicionan el 1 tiempo del dolor, inmediato, tras un pinchazo. Las fibras a y a transmiten sensibilidad no dolorosa.
1.2. Proyeccin a mdula
Fibras C: son las ms numerosas. Son axones amielnicos, que terminan libremente en los tejidos. Su conduccin es lenta. Responden al estmulo mecnico intenso, trmico, o qumico irritante. Tienen receptores TRP-1 (Transient Receptor Potencial) de tipo vaniloide,
Del ganglio sale una prolongacin al asta posterior medular, all hace sinapsis con la 2 neurona, directamente o por interneuronas medulares (que son importantes en la modulacin del dolor). Normalmente la activacin del nociceptor provoca liberacin de glutamato y sustancia p en esa sinapsis, lo cual activa receptores postsinpticos. La cantidad de glutamato y sustancia p que se libera en la sinapsis est regulada por las encefalinas (opioides naturales; tambin pueden actuar aqu los frmacos opioides). El glutamato y la sustancia p causan pequeos cambios en la membrana postsinptica, acercando su potencial de membrana al umbral de generacin de un potencial de accin, que transmitir el dolor por va ascendente. Tambin en ese nivel postsinptico actan las encefalinas (y los opioides), alejando ese potencial de membrana de dicho umbral. Las interneuronas medulares, liberadoras de encefalinas que inhiben la transmisin del dolor, estn reguladas por las vas descendentes. Habitualmente estn inhibidas por neuronas que contienen GABA, el neurotransmisor inhibidor ms abundante en el Sistema Nervioso Central, que habitualmente inhibe a las interneuronas inhibidoras.
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2. Segunda neurona nociceptiva o neurona de proyeccin: su cuerpo est en la sustancia gris del asta posterior, que se estructura en las lminas de Redex ( I a VI del asta posterior, VII a IX del asta anterior, y X rodeando el canal). Hay 2 subtipos de 2Neurona: Propiamente nociceptiva, que recibe informacin de las fibras C y Ad. Estn en la lmina I (zona marginal). Multireceptoriales, que reciben informacin de las fibras C, Ad, y tambin de otras. Estn en la lmina V. Se estimulan cuando hay un dao perifrico mantenido (una lesin de nervio perifrico), produciendo una sensibilizacin central. Por tanto, en la mdula, la informacin nociceptiva est parcialmente segregada de la inocua: la informacin nociceptiva viene desde las fibras C y Ad a las lminas I, II, y V. la tctil no dolorosa viene desde las fibras AB a las lminas III, IV y V. la propioceptiva viene a las lminas VI, VII y IX.
3. Va ascendente Transmite la sensibilidad dolorosa hacia la 3 neurona.

3.1. Sistema espinotalmico anterolateral (sel).
Haz espinotalmico lateral: el axn mielinizado de la 2 neurona de la lmina I conduce la sensibilidad dolorosa, cruzando a la sustancia blanca contralateral en esa metmera, y sube despus por el SEL hasta la 3neurona en el tlamo. Haz espinotalmico anterior o medial: los axones de las neuronas de las lminas V y VII contralaterales, proyectan hacia las fibras reticulares de la mdula, bulbo, protuberancia y cerebro medio, a la sustancia gris periacueductal, al hipotlamo y al tlamo. Provocan reflejos respiratorios, circulatorios, endocrinos y emocionales al dolor.
3.2. Sistema de la columna dorsal:
Los axones de las lminas IV, V, VI y IX ipsilaterales transmiten la sensibilidad inocua y el dolor visceral hacia los ncleos dorsales del bulbo, ncleo gracilis y cuneatus. All cruzan y suben por el lemnisco medial para proyectar al tlamo.
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4. Tercera neurona nociceptiva: tlamo-corteza Localizada en Ncleos Ventroposterolaterales del Tlamo (NVT) y Parte Medial del Tlamo Posterior (POm). Proyectan hacia la corteza somatosensorial. 5. Vas descendentes moduladoras Las neuronas del crtex frontal, hipotlamo y sistema lmbico, proyectan hacia el mesencfalo (sustancia gris periacueductal), que proyecta hacia el bulbo (conjunto de redes neuronales llamado Mdula Rostral Ventromedial MRV-). Desde la MRV salen fibras descendentes excitadoras o inhibidoras hacia el asta posterior (lmina I). Fisiolgicamente predomina la influencia inhibidora, pero en el dolor neuroptico crnico ocurre al revs. En la sustancia gris periacueductal hay neuronas que contienen GABA, un neurotransmisor inhibidor, que mantiene habitualmente inhibidas las interneuronas medulares liberadoras de encefalinas. Al producirse un estmulo doloroso, se liberan endorfinas en la sustancia gris periacueductal, las cules inhiben a las neuronas inhibitorias (liberadoras de GABA). Esta inhibicin de la inhibicin implica una mayor liberacin de encefalinas por las interneuronas medulares, lo cual causa una disminucin de la cantidad de glutamato y sustancia P liberadas en la sinapsis medular (neurotransmisores de las vas ascendentes de impulsos dolorosos), con lo que disminuye la transmisin de impulsos dolorosos hacia el tlamo y la corteza. Estas vas descendentes tienen como mediadores serotonina y norepinefrina, que pueden ser regulados por los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos y no selectivos de la recaptacin de serotonina, que pueden desinhibir esta va descendente.
Fisiopatologa del dolor neuroptico tras lesin perifrica Tras una lesin nerviosa se produce una reaccin patolgica del sistema sensorial, que responde amplificando la seal nociva inicial, en periferia, y centralmente. Ocurren cambios que afectan a todos los niveles del procesamiento nociceptivo. 1. Cambios en las terminales nociceptivas
1.1. Inflamacin local y sensibilizacin perifrica
Tras la seccin del axn hay degeneracin walleriana de las fibras distales, facilitada por los macrfagos de las clulas de Schwann, que liberan neurotrofinas que estimulan la regeneracin neuronal y sensibilizan ante el estmulo sensorial. Contribuyen a la formacin del neuroma, que tiene fibras sensitivas y tambin simpticas, lo que explica la causalgia (aumenta el dolor si aumenta la actividad simptica). Cuando el neuroma restablece la comunicacin sensitiva, hay hiperalgesia primaria a estmulos trmicos (fibras C y Ad), tctiles (AB), y qumicos (C). El neuroma es foco de descargas ectpicas y explica signo de Tinnel. Tambin se liberan sustancias vasoactivas, que causan hiperemia y llegada de clulas inflamatorias, que liberan mediadores, prostaglandinas y citocinas, lo cual sensibiliza al nociceptor y a sus vecinos (Sensibilizacin Perifrica). Por eso duele ms cualquier estmulo lgico cercano a la lesin. La excitabilidad se debe a cambios en canales de sodio voltaje-dependientes Nav, que se acumulan y cambian su pa57
Jaime Boceta Osuna
trn de expresin y propiedades. Son estructuras proteicas de la membrana plasmtica, con un poro o canal selectivo de Na sensible a los cambios de potencial. Se clasifican en: sensibles a TTX (Nav 1.1 a 1.7): responden a despolarizaciones pequeas, y se inactivan rpidamente. Se localizan en neuronas sensoriales, nociceptivas o no. resistentes a TTX (Nav 1.8 y 1.9) son especficos de neuronas nociceptivas, de fibras C, con umbral de activacin ms alto e inactivacin lenta. Tras la lesin nerviosa aumentan los Nav especficos de dolor en los neuromas, fibras proximales, y neuronas de ganglios raqudeos. Las neuronas aferentes disminuyen su umbral de excitabilidad, producindose descargas ms frecuentes e incluso espontneas. (Aqu actuan los anticonvulsivos bloqueadores de canales de Na). Tambin intervienen otros canales de Ca y de K voltaje dependientes, y cambia, por la inflamacin neurgena, el umbral de excitacin de canales de los receptores TRP1, receptores de Capsaicina, que son elementos de traduccin de estmulos sensoriales. La actividad ectpica AB provoca parestesias y disestesias, y la actividad ectpica C causa dolor quemante persistente e hiperalgesia primaria. La afectacin de las fibras adyacente extiende la hiperalgesia secundaria a territorios vecinos, y el aumento espinal de entradas excitadoras produce sensibilizacin central y plasticidad en el SNC. 2. Cambios en la mdula espinal. (Sensibilizacin central: activacin modulacin, modificacin) El estmulo aferente repetitivo genera un aumento de la capacidad de amplificacin nociceptiva llamado sensibilizacin cen58
tral, con cambios en la respuesta elctrica de la Membrana Plasmtica (MP), en las propiedades de sus receptores y canales, y en la expresin de neurotransmisores. Hay muerte neuronal y reorganizacin de asta posterior.
2.1 Aumento de excitabilidad (activacin, modulacin)
El aumento de llegada de estmulos por fibras Ad o C tiene distintas consecuencias: Las Fibras Ad generan en la 2N potenciales postsinpticos excitadores rpidos. Liberan glutamato, que interacciona con receptores que producen entrada de sodio y despolarizacin de la MP postsinptica. Las fibras C producen despolarizaciones prolongadas, mediadas por sustancia p en los receptores NK-1, y glutamato en los receptores NMDA. (Aqu actuaran los bloqueadores de sustancia p como la capsaicina, y los antagonistas NMDA como ketamina, dextrometorfano, metadona) Si la estimulacin es continua e intensa, se suman potenciales y se generan despolarizaciones prolongadas e intensas, ayudadas por la entrada de Ca por canales sensibles activados, fase de la sensibilizacin llamada activacin. Los receptores y canales se vuelven ms excitables, con aumento de respuesta a cada sucesivo estmulo: sensibilizacin uso dependiente o wind up (como dar cuerda: cada estmulo sucesivo doler ms). Esta fase llamada modulacin, justifica la hiperalgesia, la extensin a territorios vecinos o hiperalgesia secundaria, y el dolor ante estmulo inocuo (alodinia).
2.2 Alteraciones en la transcripcin neuronal (modificacin)
Despus se altera la expresin de genes en las neuronas lesionadas y vecinas. Se
induce la expresin de genes implicados en la muerte celular. Se altera la sntesis de las protenas que forman neurotransmisores, canales y enzimas, tanto en la mdula como ms arriba. Son cambios lentos y duraderos que aumentan la expresin de elementos excitadores y disminuyen la de los inhibidores.
2.3 Activacin de la microgla
Aumenta la excitabilidad en ncleo gracilis y neuronas talmicas. En las vas descendentes moduladoras hay disminucin de las inhibidoras y los sistemas espinales de opioides endgenos, y se incrementan las facilitadoras. Hay cambios en RVM que promueven predominio facilitador sobre las neuronas del asta posterior. Posibles cambios neurovegetativos El Sndrome Doloroso Regional Complejo tipo I, anteriormente llamado Distrofia Simptico Refleja, tpicamente causado por la inmovilizacin de un miembro, y el tipo II, antes llamado causalgia, que suele estar causado por lesiones nerviosas, tienen en comn la existencia de un dolor cuya distribucin anatmica no se corresponde a un nervio o raz concretos, puede haber cambios de temperatura, trofismo de la piel, y atrofia muscular. La forma de comprobar si existe afectacin simptica es realizando un bloqueo de la inervacin simptica de la zona. Si se evidencia dicho componente se tendr en cuenta para el tratamiento especializado. Tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico Se han descrito los posibles momentos y lugares en los que podemos actuar con frmacos en este tipo de dolor, cuyo tratamiento inicialmente corresponde al traumatlogo que lo atiende. No obstante, dado que se considera un tipo de dolor difcil, es conveniente consultar con las unidades de dolor para ajustar el tratamiento farmacolgico y realizar un seguimiento del mismo. Recordaremos brevemente los principales grupos farmacolgicos empleados.
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La reaccin inflamatoria de la microgla tambin acta en ganglios y mdula. En el ganglio los macrfagos fagocitan las clulas daadas (causando un dficit sensorial), y stas liberan citocinas que perpetan la inflamacin y estimulan la sntesis de Interleucina 6 y TNF, que aumentan la sntesis de canales Nav nociceptivos. En la mdula, la microgla produce reversin de las corrientes de cloro del receptor GABA, disminuyendo su accin inhibidora, y libera citocinas inflamatorias que mantienen la sensibilizacin central.
2.4 Reorganizacin sinptica del asta posterior
La degeneracin de fibras C condiciona una proyeccin anormal de fibras AB por arborizacin desde lminas profundas hacia superficiales, que reciben ahora informacin de mecano-receptores de umbral bajo y la integran como dolor (alodinia). 3. Cambios supraespinales Se pierde parcialmente la segregacin de la transmisin sensorial medular ascendente. El Sistema de la Columna Dorsal (sensibilidad tctil) expresa neuropptidos excitadores (CGRP y Sust. P) y se vuelve hiperexcitable, provocando alodinia tctil al fro e hiperestesia trmica.
Jaime Boceta Osuna
Los opioides de segundo escaln como el tramadol (vase revisin Cochranne de 2007), o de tercero como la morfina, metadona, oxicodona, fentanilo, etc, ocupan los receptores mu localizados en el asta posterior, y disminuyen la liberacin presinptica de neurotransmisores excitadores como el glutamato y la sustancia P, con la consiguiente disminucin de potenciales de accin y decremento del impulso doloroso. Los antidepresivos, tricclicos (amitriptilina), y los inhibidores selectivos y no selectivos de la recaptacin de setotonina, podran deber su efecto analgsico a la desinhibicin de la va descendente. Los anticonvulsivos (gabapentina, carbamacepina, etc) deben su efecto analgsico a su bloqueo de los canales del sodio o del calcio. Los anestsicos locales en perfusin intravenosa (lidocana) o por va oral (mexiletina) son una opcin a considerar en dolores refractarios a otros frmacos. Recientemente se ha comercializado la lidocana tpica en parches al 5%, cuyos resultados en cuanto a analgesia y seguridad son prometedores. Terapias no farmacolgicas Son terapias, invasivas o no, que pueden ayudar en el tratamiento del dolor neuroptico por lesin de nervio perifrico. Dentro de estas tcnicas no farmacolgicas podemos incluir la acupuntura. Tambin destacan las tcnicas encaminadas a provocar neuromodulacin: bloqueo o modificacin controlada y reversible del sistema de transmisin nociceptivo para modificar su funcionamiento alterado. Es posible ejercer la neuromodulacin a travs de diversas tcnicas de estimulacin del sistema nervioso perifrico o central.
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TENS. Son las siglas de Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, y consisten en la aplicacin de corrientes mediante electrodos que se adhieren a la piel en las metmeras afectadas por el dolor, conectados a un generador externo con pilas. Los impulsos pueden ser de diferentes tipos, podemos cambiar la intensidad y frecuencia. No est totalmente claro el mecanismo de accin, pero parece que al estimular las fibras A perifricas mediante estas corrientes, producimos en el asta posterior medular una inhibicin presinptica de la transmisin dolorosa de las fibras C, y una inhibicin postsinptica de las neuronas de proyeccin. Estimulacin elctrica medular: consiste en el implante de unos electrodos en el espacio epidural posterior, que estimula cordones posteriores, conectados a un generador implantable, que produce las corrientes elctricas. Se intenta provocar una parestesia que cubra la zona dolorosa. Existen diversos tipos de electrodos, generadores y parmetros de estimulacin. Estimulacin de nervio perifrico y subcutnea: similar a la anteriormente descrita, los electrodos se colocan cercanos al nervio perifrico daado o en el espacio subcutneo generando una parestesia en la zona. Tratamiento quirrgico Es un ltimo recurso que se puede valorar cuando el dolor no responde a ninguno de los tipos de terapia previamente descritas durante un largo tiempo de evolucin. Una de las tcnicas posibles es la provocacin de una lesin quirrgica o trmica de la zona de entrada de la raz dorsal (Dorsal Root Entry Zone o DREZ) que afecte a las lminas I y II del asta posterior.
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Segunda parte
Tratamiento quirrgico
Perspectiva histrica de la lesiones traumticas de los nervios perifricos
Captulo 7

Mara ngeles Garca Frasquet Unidad de Miembro Superior. Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla) Correspondencia: 11163magarcia@gmail.com Palabras claves: nerve injury, demographics, upper and lower limb
l cirujano ortopdico se enfrenta cotidianamente a lesiones en el Sistema Nervioso Perifrico de etiologa diversa: problemas compresivos o canaliculares, tumorales, traumatismos El 90% de los daos producidos por estos motivos asientan en el miembro superior. La frecuencia de las complicaciones neurolgicas causadas por heridas penetrantes, armas de fuego, fracturas, luxaciones, factores yatrgenos o a distancia es difcil de valorar. En un estudio realizado en Suecia entre los aos 1998-2006
se estim que la incidencia de las lesiones neurales postraumticas era de 13.9% por cada 100.000 habitantes y ao. Para un periodo de 10 aos (1986-1996) Noble publica que en la poblacin de EEUU, la tasa de prevalencia de lesin nerviosa entre pacientes politraumatizados es del 2.8%. Sin embargo, no incluy la afectacin de las races nerviosas, plexo braquial y laceraciones en los dedos o en nervios menores. El 59% presentaban edades comprendidas entre los 18 y 53 aos y la mayora (83%) eran varones. Estos datos
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Mara ngeles Garca Frasquet
demogrficos son similares a los de otras revisiones promovidas por algunas compaas aseguradoras americanas. Por otro lado, Tuncali alerta sobre la posibilidad de que pequeas laceraciones de menos de 2 cm en el miembro superior se asocien a graves lesiones neurolgicas que pueden pasar desapercibidas. Fueron explorados 226 pacientes y ms de la mitad (59%), presentaron una lesin de al menos una estructura profunda. En el 18.7% se trataba de un nervio aislado y en el 14.9% haba una lesin neurolgica combinada con una arteria o tendn. El severo dficit funcional a que dan lugar los traumatismos en los nervios perifricos y las caractersticas de la poblacin a la que afectan, hacen indispensable que el cirujano ortopdico sepa detectar aquellos que se producen en su entorno y no queden sin tratar. Recuerdo histrico Una de las primeras reseas de una neurorrafia se atribuye a Gabriele Ferrara (1543-1627) en su obra Nuova Selva di Chirugia divisa en tre parti, publicada en Venecia en 1596. Su descripcin se acerca bastante al protocolo quirrgico del siglo XXI. Expona cmo deban identificarse en primer lugar los extremos del nervio lesionado, sumergirse en una coccin de vino y rosas, aplicar traccin suave para aproximarlos y suturarlos con una aguja curva con esmero sin daarlos con el hilo. Finalmente, recomendaba aislar la herida, envolvindola en un vendaje con una mezcla de aceites e inmovilizar la articulacin vecina por unos meses. Estos pasos corresponden hoy a la desinfeccin, identificacin apropiada de los extremos, correcta tcnica de sutura, cuidados e in64
movilizacin del miembro. Los resultados desde entonces y durante aos fueron decepcionantes, lo que hizo a muchos considerar que la ciruga nerviosa (y ms para el cirujano ortopdico!) estuviera fuera de lugar. A partir de la Segunda Guerra Mundial se incrementaron las investigaciones acerca de la anatoma y mecanismos de neuroregeneracin, reconocindose que resultados mediocres se relacionan con el fracaso de la regeneracin axonal en el lugar de la sutura. Hoy los avances tecnolgicos en el diagnstico por imagen, el instrumental neuro-quirrgico y los nuevos conceptos en reparacin nerviosa consiguen incrementar el xito de la recuperacin funcional, electromiogrfica e histolgica. Introduccin al miembro superior Plexo Braquial Hasta hace pocas dcadas la ciruga de las lesiones del Plexo Braquial (PB) se abordaba con tremendo pesimismo. De hecho, en la reunin de la SICOT celebrada en Paris en 1996, se conclua que su reparacin era casi imposible y que, incluso cuando se llevaba a cabo, no se garantizaba un resultado funcional. En los ltimos aos hemos asistido a un extraordinario desarrollo en las tcnicas quirrgicas para la reconstruccin del PB, dado el incremento de la frecuencia y las caractersticas de la poblacin afectada. Segn Narakas (1985), el 70% de las lesiones traumticas del PB se producen por accidentes de trfico y el 70% de stas se deben a accidentes de motocicleta. En Espaa se estima una prevalencia de entre 160 y 320 lesiones de PB en adultos.
En este curso se expondr cmo la reparacin de lesiones parciales es muy gratificante. En lesiones completas la ciruga puede conseguir recuperar la movilidad del hombro y codo y mejorar la funcin de la mano y dedos. Es fundamental conocer el protocolo diagnstico para valorar extensin, localizacin y severidad. Se incluir la exploracin clnica, EMG, RMN y mieloTAC para posteriormente establecer la indicacin teraputica. Habr que determinar si existe posibilidad de recuperacin espontnea o si el tratamiento debe ser quirrgico y, en este caso, los plazos a considerar. Lesiones intermedias entre el plexo y el hombro Comparados con los relativamente robustos troncos de la zona (las ramas del Plexo Braquial), estos nervios parecen frgiles y estn rodeados de escaso tejido conjuntivo. Su anatoma los hace susceptible a la lesin, aunque son casos muy raros. La habilidad para llevar a cabo una exploracin cuidadosa y descartar otros diagnsticos diferenciales es imperativa para optimizar los resultados del tratamiento. Al no ser nervios sensitivos y presentarse como dolor y prdida de la funcin motora, es clnicamente difcil distinguir estas patologas de una afeccin musculo-esqueltica local. Es importante tener esto en cuenta antes de indicar intervenciones como la artroscopia de hombro. El Nervio Torcico Largo (NTL) inerva segmentariamente el serrato anterior. Por su longitud (24 cm) y por su trayecto, suele lesionarse por traumatismos cerrados (compresin o traccin) o heridas penetrantes. Hasta el 30% de los proce-
dimientos quirrgicos realizados en la regin axilar origina una lesin de NTL. El resultado clnico es la aparicin de una escpula alada sin atrofia de la musculatura del hombro. La impotencia funcional que presentar el paciente le impide elevar o tirar de objetos pesados, practicar deportes como el tenis o hacer tareas que impliquen elevar el brazo a nivel del hombro. Cuando se lesiona el XI Par Craneal o Nervio Espinal queda sin inervacin la laringe adems del trapecio y esternocleidomastoideo. Provoca tambin una escpula alada ms evidente con la rotacin externa del hombro, pero en ste caso el ngulo superior se aleja ms de la lnea media que el inferior por la parlisis del trapecio. El Nervio Supraescapular (NSE) es un nervio mixto. En la ltima dcada ha comenzado a identificarse como causa de hombro doloroso con una frecuencia cada vez mayor. Las fracturas de clavcula o de omplato, compresiones en la escotadura supraescapular o bajo el ligamento espinoglenoideo pueden causar una disfuncin del NSE. Esta impedir la rotacin externa y abduccin del hombro al deteriorarse la inervacin de los msculos supraespinoso e infraespinoso. Hombro: Nervio Axilar El Nervio Circunflejo o Axilar (NA) tiene en su breve recorrido anatmico una estrecha relacin con la articulacin glenohumeral, factor que lo hace especialmente susceptible de lesiones en caso de fracturas o fracturas-luxaciones proximales del hmero. No obstante su frecuencia representa menos del 1% de todas las complicaciones neurolgicas. Se describe una incidencia de dao del NA en las luxaciones de hombro del 48% y la probabilidad se duplica si se
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produce una fractura asociada a la luxacin. Por ser un nervio monofascicular y de corto trayecto se recupera en gran nmero de casos bastante satisfactoriamente. Pero adems, se describe invariablemente como uno de los nervios que ms frecuentemente complica los procedimientos quirrgicos que se realizan en el hombro. Es vulnerable en tcnicas habituales como la reconstruccin de fracturas mediante placas, los enclavados o la artroscopia, pues est ntimamente relacionado con la cpsula articular. Se han tratado de describir zonas seguras, enfatizando la proteccin del NA para obtener los mejores resultados clnicos. La exploracin es muy demostrativa cuando se produce disfuncin del NA, manifestndose como una impotencia para la abduccin del hombro en rotacin interna tanto activa como pasiva. Hmero: Nervio Radial De todas las lesiones neurales que complican las fracturas de los huesos largos la ms frecuente es la del Nervio Radial (NR). Si tenemos en cuenta su prolongado trayecto en el brazo, comprobaremos que su deslizamiento es reducido al perforar el septo intermuscular lateral desde el compartimento posterior al anterior. La prevalencia de la parlisis del NR tras fracturas de la difisis humeral, estimada en una revisin sistemtica publicada por Shao en 2005, fue del 11.8% y las cifras globales de recuperacin son del 88.1%. El objetivo de este trabajo es responder a la cuestin crucial de si se debe tratar una lesin del NR conservadora o quirrgicamente y, en el caso de que optemos por una actitud expectante, en qu punto debemos considerar la exploracin nerviosa. Se describirn distintos escenarios:
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La existencia de una parlisis NR primaria en fracturas cerradas puede representar un factor contribuyente para la indicacin de ciruga, as como determinados patrones de fractura (Holstein Lewis). Sin embargo hay autores que contradicen esta tendencia basndose en que faltan datos derivados de estudios prospectivos randomizados. Puede ocurrir que la parlisis aparezca secundariamente. En algunas circunstancias la actuacin debe ser inmediata (por ejemplo, la retirada de un cerclaje), aunque en otras lesiones postreduccin contina la controversia. Y qu ocurre en las fracturas abiertas o en las lesiones por armas de fuego? La probabilidad de que el NR se encuentre lacerado o atrapado es claramente mayor (64% para Foster). Se propondr un algoritmo que nos orienta acerca de las lesiones del NR ms frecuentemente encontradas segn la localizacin y tipos fractura, sistematizando su manejo. Codo La posicin anatmica de los nervios Radial (NR), Mediano (NM), Cubital (NC) y sus ramas en el codo los predispone a sufrir lesiones en determinados patrones de fractura. Suelen ser neurapraxias en el 86-100% de los casos y se resuelven en un intervalo de 2 a 6 meses. Los casos de mayor gravedad ocurren en el contexto de fracturas abiertas. Para Amillo, el mejor pronstico lo presentan las lesiones del NM y el peor las del NR. El incidente neurolgico ms frecuente en las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo parece ser la neurapraxia del NC, que espontneamente se resuelve tras reduc-
cin cerrada. El NM se puede encontrar atrapado en el espacio humero-cubital, lo que en pacientes peditricos se detectar como un aumento radiolgico de la interlnea medial (signo de Matev). Las fracturas supracondleas de codo en los nios se acompaan de alteraciones neurolgicas en un 10 al 19% de los casos. Dependiendo del desplazamiento posteromedial o posterolateral del fragmento distal, se asociar un compromiso del NR o del NM respectivamente. El NC se lesiona en fracturas de columna medial o supracondleas en flexin. La fractura luxacin de Monteggia se ha relacionado con dao al Nervio Interseo Posterior (NIOP) o con menor frecuencia el NM. Insistiremos en la necesidad de reconocer precozmente estos cuadros y recomendaremos la actitud a seguir. Las secuelas de tales traumatismos pueden determinar neuropatas de aparicin tarda por adherencias, deformidades en varo o valgo, compresiones por osificaciones heterotpicas o callos de fractura. Adems, se han documentado gran cantidad de problemas neurales alrededor del codo de etiologa yatrgena: abordajes quirrgicos incluso en procedimientos mnimamente invasivos como la artroscopia. Antebrazo Las fracturas cerradas del antebrazo tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna se han relacionado con una incidencia de complicaciones neurolgicas que segn diversos estudios oscila entre el 1 y el 10%. La mayora son neurapraxias que se solucionan espontneamente. Sin embargo, determinar si la lesin ha sido originada por la fractura o por la intervencin quirrgica gene-
ralmente es difcil. Es fundamental detectar cualquier dficit lo antes posible, difcil sobre todo en la edad peditrica. La aparicin inmediata de la clnica est relacionada con la contusin directa, el estiramiento en fracturas muy desplazadas o laceraciones por esquirlas seas. Si surge tras las maniobras de reduccin, debe valorarse el atrapamiento en el trazo de fractura y si ocurre tardamente, considerar la inclusin del nervio en el tejido cicatricial. Puede aparecer una parlisis del NIOP tras los procedimientos de reinsercin del bceps braquial, as como en las vas de acceso anterior (Henry) y posterior (Thompson) al tercio proximal del radio. Por otro lado, el NM que discurre en la cara profunda del flexor superficial de los dedos, puede ser confundido con un tendn y ser lesionado inadvertidamente. Mueca La lesin neurolgica ms frecuente en los traumatismos de extremo distal de cbito y radio es la del NM (2-7%). Ocurre en traumatismos de alta energa con graves desplazamientos que pueden complicarse con un sndrome del tnel carpiano por hematoma dentro del canal. La parlisis baja del NM se presenta como prdida de la oposicin y dficit sensitivo. Alguna recuperacin se espera tras la reparacin, por lo que potencialmente es menos devastadora que la parlisis alta. El NC, aunque raramente (0.05%), puede verse daado. En teora est ms expuesto a estiramiento y a contusin por traumatismos directos por ser ms mvil y ms superficial al transcurrir fuera del canal carpiano. La causa ms frecuente de lesin de los
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nervios que transcurren por la mueca son las heridas y ocupan un porcentaje alto de la urgencias hospitalarias. Mano Aproximadamente uno de cada 5 pacientes atendidos en urgencias presenta una lesin en la mano. De ellas, el 82% son heridas y pueden dar lugar a secuelas incapacitantes. Las ms frecuentes son laceraciones de los nervios colaterales, seguidos por NM, NC y tambin ramas sensitivas del NR. Se describirn cmo deben disearse cuidadosamente las incisiones durante la exploracin quirrgica para maximizar la exposicin de las estructuras daadas. La reparacin suele poder hacerse de modo primario. Las alteraciones sensitivas o los neuromas derivados de un tratamiento incorrecto pueden causar una gran invalidez. Introduccin al miembro inferior Las primeras referencias acerca de una lesin neurolgica aguda pueden situarse hace 3500 aos en el libro del Gnesis: 25 Cuando ese hombre se dio cuenta de que no poda vencer a Jacob, lo toc en la coyuntura de la cadera, y sta se le disloc mientras luchaban31 El sol sali as que hubo pasado Penuel, pero l cojeaba del muslo. 32 Por eso los israelitas no comen, hasta la fecha, el nervio citico, que est sobre la articulacin del muslo, por haber sido tocado Jacob en la articulacin femoral, en el nervio citico. (Gnesis 32:25-33). Narra cmo Jacob sufri una lesin del Nervio Citico (NC) tras una luxacin de cadera en su batalla con el ngel. Aunque la frecuencia de las lesiones de los nervios de la extremidad inferior es
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mucho menor que en el miembro superior (5 a 1), representan una importante causa de invalidez en sujetos jvenes y en edad activa. Suelen producirse en el contexto de traumatismos severos por accidentes de trfico, laborales o por armas de fuego. Generalmente se trata de traumatismos complejos con gran cantidad de lesiones concomitantes: heridas, fracturas, luxaciones, lesiones vasculares y traumatismos a distancia (torcicos, abdominales, craneales o de otros miembros). Segn diversos autores, el diagnstico de neuropata puede retrasarse hasta en un 11% de politraumatizados, ya sea por dificultades para llevar a cabo la exploracin neurolgica inicial o por atribuir los posibles dficits a problemas centrales. En algunos pacientes que han pasado un tiempo prolongado en coma, el dao se relaciona con ciertas posiciones con reas de hiperpresin mantenidas durante el encamamiento, hematomas en miembros fracturados, inmovilizaciones mal aplicadas o como secuela de sndromes compartimentales no diagnosticados. Existe adems un nmero muy significativo de artculos que resean lesiones de los nervios del miembro inferior como complicacin de procedimientos quirrgicos diversos. En su etiopatogenia se han implicado mecanismos diversos tales como el estiramiento, la compresin, la isquemia o el traumatismo directo, ya sea por seccin inadvertida o a travs de materiales como suturas o cemento. No slo la intervencin propiamente dicha causar el dao neural, sino que la posicin del paciente durante la ciruga o determinadas tcnicas de anestesia regional pueden ser responsables de la disfuncin.
Plexo lumbo-sacro y cadera. Nervio Citico Comn y Nervio Crural Las publicaciones acerca de las reparaciones del plexo lumbosacro (PLS) son escasas ya que, a diferencia del plexo braquial, se encuentra protegido dentro de anillo pelviano y raramente se ve comprometido. Cuando esto ocurre, se trata de politraumatismos de suprema gravedad que amenazan la vida e impiden el diagnstico. Algunos artculos describen las lesiones neurolgicas encontradas en fracturas inestables de la pelvis y slo unos pocos hacen referencia al xito en el tratamiento de las mismas. Durante los traumatismos en la regin de la cadera, especialmente en la columna posterior, el nervio citico (NCi) puede resultar comprometido en varios modos: por la cabeza femoral dislocada o fragmentos acetabulares desplazados que lo compriman, lo lesionen directamente o porque quede atrapado. El 13% de las luxaciones posteriores se asocian a lesin del NCi. Por otra parte, el tejido fibroso cicatricial y las osificaciones heterotpicas masivas alrededor de la cadera pueden rodearlo alterando su conduccin. El NCi puede resultar daado en los procedimientos de reemplazo articular de la cadera. Adems de la lesin directa o indirecta por el empleo de separadores, se han publicado artculos que sealan que un alargamiento del miembro de ms de 2 cm puede comprometer la vascularizacin longitudinal del nervio y ocasionar su isquemia. La presentacin clnica con un pie cado se explica porque las fibras correspondientes al CPE se encuentran fijas en la escotadura citica y el cuello del peron, por tanto son ms susceptibles al estiramiento. El diagnstico se realiza f-
cilmente, al contrario de lo que sucede con la disfuncin del nervio femoral (NF). El nervio femoral discurre en el interior del msculo psoas y sale de la pelvis bajo el ligamento ilioinguinal, donde es vulnerable ante traumatismos penetrantes. El retraso en el diagnstico no es extrao, lo que se atribuye a la necesidad de realizar un tratamiento urgente para controlar la hemorragia que se produce por la lesin de la arteria femoral adyacente. En ocasiones, la parlisis no se hace evidente hasta que el paciente no comienza a deambular. En algunos pacientes el dolor y el dficit motor puede resultar incapacitante. Rodilla Cuando el NCi alcanza la fosa popltea se divide en sus dos ramas: Citico poplteo externo (CPE) y nervio tibial (NT). El nervio de la extremidad inferior que con mayor frecuencia se lesiona es el CPE. Su trayecto superficial al rodear el cuello del peron, donde se encuentra relativamente fijo, lo hace ms susceptible a ser daado. Por el contrario, el NT est bien protegido por tejidos blandos en la fosa popltea. Las causas son contusiones o estiramientos sin fractura o luxacin. La luxacin de rodilla se asocia en un 16 a un 50% a una lesin del CPE. Los resultados iniciales de reconstruccin del CPE fueron pobres, lo que determin que su reparacin fuese cuestionada y se optara por transferencias tendinosas en su lugar. Estudios recientes son ms alentadores, consiguiendo abandonar el empleo de frulas posturales para mantener el pie, aunque una mejor recuperacin funcional es deseable. La lesin del NT es muy infrecuente y se produce en el curso de fracturas del extremo
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superior de la tibia o de heridas penetrantes. Se han publicado artculos con lesiones yatrgenas de este nervio en osteotomas de tibia mal ejecutadas. Tambin se han descrito en prtesis de rodilla primarias o de revisin. En otro caso se tom el NTP en lugar del tendn del msculo delgado plantar. Provoca impotencia funcional para la flexin del pie y anestesia de toda la planta, con el consiguiente peligro de sufrir lceras trficas e incluso osteomielitis. Pie y Tobillo Las lesiones de los nervios perifricos en el pie y tobillo son relativamente raras. Existen pocos estudios al respecto. Noble en una revisin de pacientes politraumatizados en 1998, encuentra un 10% de lesiones de los nervios peroneo profundo y peroneo superficial a nivel del tobillo. Solamente se registr una lesin del NT a esta altura.
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Captulo 8
Lesiones del plexo braquial

M Pilar Pradilla Gordillo Unidad de Ciruga de mano y nervio perifrico. Hospital Nisa-Aljarafe (Sevilla) Correspondencia: pragor@telefonica.net Palabras claves: brachial, plexus, injury, surgery
al como decamos en el primer captulo, se considera que un nervio perifrico (NP) es el conjunto de axones de las neuronas situadas en el ltimo nivel (las enclavadas en la mdula o en los ganglios) y por lo tanto, en el momento que salen del agujero de conjuncin ya son NP. Por cuestiones prcticas, se considera al plexo braquial como al conjunto de las races y de sus divisiones en troncos primarios y secundarios, para llamar NP a las ramas terminales del plexo, es decir al radial, cubital etc. Tengamos en cuenta, que el plexo son NP y por lo tanto pueden ser reparados, con la excepcin de las races avulsionadas, algo que comentaremos ms adelante.
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La lesin traumtica de un plexo es muy grave para la funcin del miembro superior; afortunadamente, la incidencia no es muy alta, unos 320 casos anuales en Espaa de los que el 70% se debe a accidentes de trfico y de ellos (al igual que en el resto del mundo) el 60%-70% son accidentes de moto. El tratamiento de estas lesiones es multidisciplinar; desde el ingreso del paciente en urgencias se requerirn medios especficos de diagnstico (electrofisiologa y estudios de imagen), tratamiento rehabilitador, tratamiento quirrgico muy complejo, adems del ms que posible tratamiento posterior de las secuelas, entre ellas el dolor neuroptico (por va
farmacolgica o por ciruga) y los dficits de la funcin del miembro superior. No podemos olvidar que una lesin plexual requerir un tratamiento medio de 3-5 aos en donde sumamos la reparacin nerviosa primaria, la ciruga paliativa y la rehabilitacin. El impacto social y econmico es muy alto con respecto al resto de la ciruga nerviosa. Recuerdo anatmico Hay 31 parejas de races (motoras, sensitivas y/o simpticas). Cada raz o nervio raqudeo se divide en dos ramas de volumen desigual al dejar el agujero de conjuncin: la rama posteriorodorsal es delgada y se destina a los msculos y los tegumentos de la regin dorsal del cuerpo; la rama anterior o ventral es mucho ms voluminosa, se dirige hacia delante y se distribuye por los msculos y tegumentos de la regin ventral del cuerpo. La unin de ellas forman los
plexos (cervical, braquial, lumbosacro, coccgeo). Al nervio raqudeo se une la cadena simptica. Lo hace por medio de los ramos comunicantes grises (amielnicos) que contienen los axones post-ganglionares de las clulas cuyos cuerpos estn en el ganglin y los comunicantes blancos (mielnicos) que contienen los axones preganglionares de las clulas cuyos cuerpos estn en la mdula. Controlan la sudoracin, dilatacin del iris y el centro del acelerador cardiaco (Fig. 1). El conjunto de los ramos posteriores cervicales (C1-C8), que son ocho, van a aportar inervacin motora a algunos msculos del cuello (rectos posteriores, Oblicuos mayor y menor, complejo, esplenio, trapecio, trasverso espinoso y espinoso) as como a la piel de la nuca. El conjunto de los ramos anteriores formarn los plexos cervical y braquial. El plexo cervical est formado por las cuatro primeras races cervicales (C1-C4).
Raz posterior del nervio raqudeo Raz anterior del nervio raqudeo Ganglin espinal
Ramo posterior del N.R. Ramo anterior del N.R.
R. comunicante blanco R. comunicante gris

Fig. 1.
Ganglin simptico
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Se dividen en dos grupos: Superficial (5 ramas), cervical trasversa, auricular, mastoidea, supraclavicular, supra-acromial. Profundo (10 ramas), repartidas en cuatro grupos segn la direccin: Ascendentes: Recto lateral y recto anterior menor. Descendentes: Musculatura de la regin infra-hiodea y nervio frnico (4 raz con aportacin de la 3 y la 5). Internas: Recto anterior mayor y m. largo del cuello. Externas: ECM, trapecio, angular y romboides. Los dos primeros se inervan principalmente del par craneal XI. El plexo braquial lo constituyen los axones motores, sensitivos y simpticos de las cuatro ltimas races cervicales y la primera dorsal (C5-D1) (Fig. 2). En algunas variantes anatmicas pueden participar la raz C4 o la raz D2, lo que se conoce como plexo Pre-fijado o Post-fijado respectivamente. No obstante hay estudios anatmicos que demuestran que en un porcentaje muy alto de personas hay aportacin al plexo desde los ramos ventrales de T2 aunque, de momento, no tenga relevancia clnica.
Las races C5 y C6 reciben el ganglio cervical medio que es inconstante y las races C7-8 y D1 el ganglio estrellado (suma del cervical inferior y del 1 torcico). Las races se agrupan en troncos que sern primarios o secundarios (Fig. 3): Primarios Superior: Unin de C5-C6. Medio: C7 aislado. Inferior: C8-D1. Secundarios, son el resultado de la divisin en rama anterior y posterior de cada tronco primario. Esta separacin y entrecruzamiento se produce bajo la clavcula. El nombre se hace en referencia a la posicin que ocupan con respecto a la arteria axilar. Antero-externo (TSAE o cuerda lateral): Unin de las ramas anteriores del tronco primario superior y medio.
Plexo braquial
Fig. 2.
Fig. 3.
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Antero-interno (TSAI o cuerda medial): Rama anterior del tronco inferior. Posterior (TSP o cuerda posterior): Unin de las tres ramas posteriores. El plexo braquial emite 18 ramas entre colaterales (12) y terminales (6) Colaterales Anteriores (3): Msculos subclavio, pectoral mayor y pectoral menor; estos ltimos se unen entre s para formar el asa de los pectorales Posteriores (9): Nervio supraescapular: inerva a los msculos supra e infraespinoso Nervio del angular: Msculo angular del omplato Nervio del romboides Nervio superior del subescapular Nervio inferior del subescapular Nervio del msculo dorsal ancho Nervio del m. redondo mayor Nervio del serrato mayor Accesorio del braquial cutneo interno Todos nacen por encima de la clavcula salvo el inferior del subescapular, dorsal ancho y redondo menor que lo hacen en el hueco axilar. Terminales Nervio circunflejo, nace en comn con el nervio radial Braquial cutneo interno Msculo-cutneo, nace de la raz externa del mediano e inerva a los msculos craco-braquial, bceps y braquial anterior Nervio mediano que proviene de la unin de ramas de ambos troncos secundarios anteriores Nervio cubital Nervio radial
Mecanismo de la lesin Traccin y estiramiento acompaado de un giro del cuello es el mecanismo ms frecuente de lesin. La posicin del brazo predice que porcin del plexo ser el ms afectado; cuando el hombro est en abduccin sufren ms las races bajas mientras que en adduccin son las races altas las que menos resisten el estiramiento. Existe tambin un efecto de tijera entre la clavcula y la primera costilla que lesiona ms a los troncos secundarios (Narakas) Etiologa Las lesiones del plexo son de tal magnitud que, lgicamente, se acompaan de otras alteraciones, pocas de ellas son aisladas. En un 10-20% hay dao vascular y en el 30-40% traumatismos del sistema msculo-esqueltico. Ante una fractura de la primera costilla, la ausencia o disminucin del pulso perifrico, la presencia de un hematoma supraclavicular o el mediastino ensanchado (la radiografa simple aprecia los dos signos anteriores) hay que sospechar que estamos en presencia de una lesin arterial (subclavia y/o braquial); habr que hacer un tratamiento urgente (reparacin del vaso y evacuacin del hematoma) pero hasta que el estado general del paciente no se normalice no podremos actuar sobre el plexo, incluso en una herida con exposicin de los extremos nerviosos. Una neurorrafia de urgencia tan solo se debe hacer si hay un cirujano capaz y descansado sino es mejor posponerlo. No es infrecuente que la rotura de los vasos se descubra a posteriori en el acto quirrgico, lo que ensombrece el pronstico de la reparacin. Los traumatismos del sistema msculoesqueltico son muy frecuentes y puede
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haber fracturas de cualquier hueso de miembro superior o inferior as como TCE y lesiones de la columna cervical sin olvidar los traumatismos abdominales. Planificacin Es importante planificar desde el primer momento que diagnosticamos una lesin plexual cules sern los pasos cronolgicos a seguir. Nuestra actuacin puede ir cambiando desde los primeros das hasta que la lesin se cura espontneamente o decidimos intervenirla. No obstante, a diferencia del resto de las lesiones nerviosas perifricas, la evolucin clnica es ms impredecible porque hablamos de lesiones de diferentes caractersticas anatomopatolgicas, y que combinan lesio-
nes de Sunderland en el mismo nervio. Siempre seguimos cuatro pasos: Exploracin clnica. Pruebas diagnsticas (Imagen y EMG/ ENG). Rehabilitacin (Pre y post-Ciruga). Ciruga primaria/secundaria. Algoritmo. En la fig. 4 exponemos la conducta a seguir en las lesiones cerradas por traccin pero hacemos tres exclusiones especficas: Las parlisis provocadas por heridas son de exploracin y tratamiento urgente, siempre que lo permita el estado general del enfermo. Las que se acompaan de lesin vascular con compromiso en la viabilidad del brazo sern urgentes y requerirn
Ninguna mejora Ciruja 4-5 meses
Parcial
Observacin 3-4 meses Ninguna escalonada Observacin hasta los 6 meses
Lesin por traccin Completa Avulsionada
Ciruja 3 meses Algoritmo
Fig. 4.
Raz afectada
Prdida motora Rotacin externa hombro Flexin-abduccin hombro Flexin codo Extensin mueca? Lo anterior + extensin codo, mueca, dedos, pulgar Flexin dedos y pulgar intrnsecos Todo lo anterior
Prdida sensitiva
C5-C6
Pulgar e ndice
C5-C6-C7 C8-T1 C5-T1

Fig. 5.
Pulgar, ndice y medio Anular y meique Todo lo anterior
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EXPLORACIN DEL PLEXO BRAQUIAL
Nombre Fecha de nacimiento N H Clnica Direccin
Derecho Izquierdo Fecha del examen Fecha de la lesin Tipo de accidente
N de Asegurado Fecha del Post-op Lesiones asociadas Fracturas Parlisis diafragmtica Sndrome de C-B-H Lesiones vasculares Otras: Lesin medular, amputaciones... Electrofisiologa Mielo-RNM
Fig. 6.
reparacin inmediata del vaso. El plexo se reparar normalmente en un segundo tiempo aunque de forma ms precoz que las lesiones sin compromiso vascular. Las lesiones aisladas de las ramas terminales del plexo: axilar y MC, en concreto, son igualmente de tratamiento ms precoz. La asociacin de EMG y la clnica son muy seguras en el diagnstico. Primeros das a) Estabilizacin general del paciente, tratamiento de las lesiones acompaantes (vasculares y msculo-esquelticas). b) Balance sensitivo-motor (Fig. 5). c) Movilizacin pasiva de las articulacioM0 - Parlisis completa M1 - Contraccin visible o palpable M2 - Contraccin eficaz sin gravedad M3 - Contraccin eficaz contra gravedad M4 - Contraccin eficaz contra gravedad y resistencia M5 - Fuerza muscular normal
nes del miembro superior, sobre todo de la mano, realizadas por la familia y/o el propio paciente, siempre que sea posible. A partir de la tercera semana a) Nueva exploracin clnica. Normalmente la exploracin sensitiva y motora es ms fcil. El paciente puede colaborar y disponemos de una hoja de exploracin (Narakas, 1970) (Fig. 6) que nos servir de seguimiento en las sucesivas revisiones. En ella anotaremos la fuerza de cada msculo del miembro superior, segn la clasificacin internacional MRCB (Medical Research Council, 1981) (Fig. 7) y el rea sensitiva afectada, por lo que simple visuaS0 - Ausencia de sensibilidad S1 - Sensibilidad cutnea profunda y con dolor S2 - Sensibilidad superficial tctil y con dolor S3 - S2 con desaparicin de las hiperestesias S4 - Comienza a discriminar 2 puntos S5 - Sensibilidad normal
Fig. 7.
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lizacin de estas hojas nos ir diciendo la mejora o la ausencia de recuperacin. Existen otras clasificaciones, como la Higuet o Daniels, sta ltima muy extendida y que tiene la particularidad de aadir los signos +/- a los grados 2-4. El + se utiliza cuando la fuerza se aproxima al siguiente grado y el si se aproxima al anterior. En general, estas exploraciones tienen el inconveniente de la subjetividad; para evitar errores se aconseja ser sistemtico, mantener una posicin correcta, estabilizar las articulaciones (evita compensaciones) y comparar con el lado sano. b) EMG/ENG. c) Rehabilitacin asistida. Diagnstico a) Con estas exploraciones seriadas (primeros das, primer mes y a los tres meses) ya podremos hacer una aproximacin al diagnstico definitivo as como al pronstico de la lesin, basndonos en la extensin, la topografa y el tipo anatomopatolgico. N de races afectadas: De 1 a 5 (C5-T1). Topografa: Supraclaviculares (Pre y postganglionares), infraclaviculares y Mixtas. Anatoma Patolgica: Adems de los 5 grados de Sunderland o los 6 de Mackinon y Richarson, existe un tipo especfico del plexo que es la AVULSIN o arrancamiento de la raz desde la mdula (Fig. 8); en la clnica se llama lesin Pre-ganglionar porque se produce proximal al ganglin raqudeo, las fibras motoras sufrirn una degeneracin walleriana pero las fibras sensitivas no, debido a que cuerpo y axn siguen en continuidad (esto lo capta el ENG aunque haya anestesia clnica).
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Hay que hacer un diagnstico diferencial entre una lesin pre o postganglionar puesto que el tratamiento ser diferente, en la primera no es posible una reparacin directa pero en la segunda s. Pre-ganglionar, Respuesta motora 0 de los msculos dependientes de la raz avulsionada Parlisis de los msculos paravertebrales (inervados por la rama posterior del nervio raqudeo) Signo de Tinel No hay alteraciones vegetativas (anhidrosis..) PES (potenciales evocados sensitivos) + Parlisis del frnico (avulsin de C4), torcico largo, angular y romboides (avulsin C5-C6), C-B-H (C8-D1) y alteraciones medulares (BrownSequard) Post-ganglionar, La parlisis motora/sensitiva se corresponde con las races y/o troncos afectados No hay parlisis de los msculos paravertebrales Signo de Tinel + Las funciones vegetativas estn perdidas PES
Fig. 8.
b) EMG/ENG. Si no lo hicimos el primes mes, estamos obligado a realizarlo a los tres meses. Indicaciones y objetivos del tratamiento quirrgico Podemos indicar un tratamiento quirrgico cuando: Haya una ausencia de regeneracin espontnea. La clnica motora/sensitiva no progresa y los EMG seriados no muestran cambios. Ante una regeneracin no coherente, pobre o no til Ante avulsiones comprobadas por los estudios elctricos o de imagen El momento de la ciruga est muy discutido, pero suele oscilar entre los 3-6 meses post-accidente, ms precoz en avulsiones y ms lento en los casos que progresan. Igualmente, la edad del enfermo es un tema de debate; hace unos aos, se descartaba la ciruga nerviosa en personas de ms de 50 aos. Sin embargo, hoy da, gracias al nmero creciente de transferencias nerviosas hay mucha ms tolerancia tanto para el momento de la intervencin como para la edad.
Objetivos: La lesin del plexo es una catstrofe para la funcin del miembro superior. Tenemos que establecer un orden de prioridades y a partir de ellas y en funcin de las fuentes axonales de las que dispongamos, intentar inervar la mayor musculatura y sensibilidad posible. Seran: Flexin del codo Estabilidad dinmica del hombro Extensin de la mueca Flexin de los dedos Flexin de la mueca Extensin de los dedos Oposicin del pulgar Sensibilidad del territorio del mediano Tratamiento Abordajes Bsicamente, las incisiones cutneas para explorar un plexo braquial son supraclaviculares y/o infraclaviculares acompaadas o no de osteotoma de clavcula. En ciertos casos, tambin podremos hacer un abordaje transversal aunque ste limita el acceso a los troncos secundarios. Es habitual el uso de incisiones complementarias en hombro o brazo para la prctica de las neurotizaciones (Fig. 9).
Fig. 9.
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Tcnicas Los injertos nerviosos puentean los defectos que dejan la reseccin del neuroma traumtico y normalmente son extrados de nervios cutneos tales como el sural y el braquial cutneo interno. En lesiones muy extensas podremos tener escasez de los mismos, por lo que habitualmente se combinan con las transferencias nerviosas. Las transferencias nerviosas o neurotizaciones han sido el gran descubrimiento para la ciruga del plexo y gracias a ellas, los resultados han cambiado drsticamente el pronstico de los lesionados. Aportan fibras sanas y solo tienen una interface quirrgica. Las hay de tres tipos: del propio plexo, del plexo contralateral y externas al plexo:
Propio plexo (intraplexuales)
C7 ipsilateral completa (Gu, 1992; Lei Xu, 2008) o parcial (Huawei Yin, 2011) Ramas motoras del plexo cervical profundo (Chuang, 1995) Traco-dorsal Subescapular inferior para el axilar (Borrero, 1999) Pectoral medial para el axilar Rama de la porcin larga del msculo trceps para el axilar (Leechavengvongs, 2003) Fascculos del nervio cubital para bceps braquial (Oberlin, 1994)) Fascculos del nervio cubital para el trceps (Flores, 2012) Fascculos del nervio mediano para braquialis (Tung, 2003) Rama del msculo braquialis para rama epitroclear del mediano (Accioli, 1999) o para msculos ms distales del mediano si la rama epi80
troclear funcionase (Pallazi, 2002; Garca Lpez, 2004)) o incluso para el Interseo posterior; se puede aadir la rama sensitiva del antebraquial cutneo externo (ABCE) para buscar sensibilidad en la mano Ramas aisladas del mediano en antebrazo (FDS, FCR, PL) para rama motora del radial (ECRB o IOP) (Brown, Mackinnon, 2008) Nervio Interseo anterior para ramo motor recurrente del mediano (oposicin) o para rama motora del nervio cubital Ramas aisladas del nervio cubital (FCU) para radial Ramos sensitivos de mediano, cubital, radial o msculo cutneo para inervar zonas deficitarias Podramos tomar cualquier fascculo de las races o de los troncos siempre que no dejasen secuelas en la zona donante (caso de Martins que utiliza uno de la cuerda posterior para inervar al supraescapular)
Contralateral
C7 completa (Gu Y, 1992; Feng, 2010) Nervio pectoral (Gilbert, 1992)

Externas al plexo
Frnico (4 raz) (Gu Y, 1989) Rama del platisma (VII par craneal) para el supraescapular (Bertelli,2007) Espinal (XI par craneal) (Narakas, Allieu, 1988)(6% de parlisis del espinal acompaan al plexo, Bertelli) Hipogloso (XII par craneal) Intercostales (T3-T5) El mapa topogrfico de Narakas (Fig. 10)
nos ser de gran ayuda en el acto quirrgico tanto para saber en qu zona del nervio receptor debemos situar el injerto como para identificar el fascculo nervioso que vamos a transferir. Estrategias quirrgicas segn las lesiones Una vez expuesto el plexo la primera opcin ser siempre la utilizacin de injertos dado que las mayores y mejores fuentes dadoras de axones son las propias races y/o los troncos. Sin embargo, hoy da, lo habitual es combinar injerto y neurotizacin para obtener con sta ltima una reinervacin ms precoz y aprovechar el nmero de injertos que siempre es limitado.
Parciales (Fig. 11-12-13-14)
Parciales C5-C6, sanas C7-D1 Rotas: Injertos + Transfer del espinal al supraescapular (SE) Avulsionadas: Triple transfer Espinal al SE Fascculo de cubital al bceps (Oberlin) Fascculo de mediano al Braquialis
Fig. 10.
Fig. 11. A) Neuroma del tronco primario superior. B) Injerto de 4cm hasta la divisin en los ramos anterior y posterior. C) Incisin complementaria para la sutura directa de nervio espinal y supraescapular.
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Fig. 12.
Fig. 13.
Fig. 14.
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Rama del trceps al deltoides (si est paralizado) Parciales C5-C6-C7, sanas D8-D1 Rotas: Injertos + Transfer del espinal al SE Avulsionadas: Espinal al SE Neurotizar al nervio axilar con rama del pectoral o del frnico Intercostales para el m. dorsal ancho Oberlin
Transferencias tendinosas para la extensin de mueca y dedos Parciales C8-D1, sanas C5-C7 Rotas o avulsionadas, son de resultados pobres por la distancia hasta el rgano receptor. Generalmente hacemos neurotizaciones combinadas con ciruga paliativa Rama del m. braquial anterior para el mediano (Accioli) y del ABCE, intentando conseguir una sensibilidad protectora, o La misma rama pero para el interseo posterior consiguiendo as una extensin de mueca.
Totales
Fig. 15.
Totales C5-D1 (Fig. 15-16) Rotas o combinadas con avulsiones; injertaremos todas las races posibles, siguiendo el orden de los objetivos enumerados previamente y los combinaremos con neurotizaciones Avulsin completa, solo son posibles las transferencias nerviosas. Aqu ocupa un lugar preferente la utilizacin de la raz C7 contralateral.
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Va clnica Primera visita en consulta Parlisis (1 Semana-1 mes braquial post-lesin)
Segunda visita (Tres meses)
Tercera visita (Cuatro-cinco meses)
Cuarta visita (Da previo al ingreso)
Ingreso-alta hospital (4-5 Das)
Primer control ambulatorio En sala de curas (Entre el 7-10 da postoperatorio) -Hoja de consulta a rhb -Cura de las heridas
Primera visita en consulta tras la ciruga (1 Mes )
Segunda visita (Seis meses)
Tercera y cuarta visita (1 y 2 aos)
Asistencia Clnica - Exploracin clnica - Diagnstico de las lesiones - Exploracin -Verificacin clnica del cuadro - Diagnstico y Clnico pronstico de las lesiones - Toma de la decisin quirrgica. Inclusin en leq - Estudio preanestsico - Exploracin clnica - Diagnstico y pronstico de las lesiones
-Segn Protocolo
- Revisin - Retirada de vendaje
-Revisin -Exploracin clnica
-Revisin Exploracin clnica - Plantear transferencias tendinosas
Pruebas - Peticin de emg/eng - Hoja de consulta a rhb (si no la ha comenzado) - Hoja de consulta a la clnica del dolor (si no se controla bajo la medicacin habitual) -Peticin de mielo-rnm (ante la sospecha de avulsiones radiculares) -Tratamiento para el -Control de la dolor (si lo hay) segn medicacin prescripcin mdica: analgesia primer nivel? -La habitual hasta el momento del accidente salvo del miembro afectado: movilizaciones pasivas de todas las articulaciones y activas de las no afectadas - Conversacin y explicacin verbal del significado de una lesin de plexo - Folleto explicativo - No es preciso hablar de ciruga - Insistir en los movimientos pasivos de la mano paralizada - Uso de frulas en la mano sobre todo si notamos rigidez articular Incentivarmovilizar la mano si est paralizada - Explicacin verbal del posible tto quirrgico -Control de la medicacin
-Verificacin de - Segn las pruebas protocolo
-No precisa -No se precisan ninguna salvo la Mala evolucin de las heridas
-Peticin de emg/eng
Medicacion
- Segn protocolo
-Revisar los tratamientos prescritos en el alta - La indicada previamente por el traumatlogo y por el servicio de rehabilitacin - Segn protocolo - Mantendr el vendaje 4 semanas - Puede y debe caminar
-Revisin de la analgesia -Retirada de la hpbm
Actividad
- Indicacin de ejercicios pasivos domiciliarios, complementarios a los prescritos en rhb
- Deben comenzar a incorporarse al mundo laboral siempre que no sean trabajadores manuales - Decisin quirrgica - Consentimiento informado - Apoyo psicolgico -Conversacin - Segn con el paciente protocolo y la familia sobre las dudas lgicas de esta ciruga
Informacion y apoyo
Fig. 17.
-Importante la conversacin, hablar sobre fechas de recuperacin en funcin del tipo de ciruga, tamao de los injertos etc
- Estado anmico - Pensar en prepararse para un cambio laboral
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Conclusiones Las lesiones del plexo braquial son distintas a las de los nervios perifricos debido a varias razones: extensin en cm., nmero de races y troncos daados, afectacin a doble nivel y varios grados histolgicos con la presencia exclusiva de la avulsin. No podemos actuar con la celeridad deseada aun sabiendo que hay lesiones irrecuperables (avulsiones) que se podran tratar en las primeras semanas; tenemos que esperar un tiempo, como exponemos en el algoritmo, dada la variedad anatomopatolgica. Prcticamente siempre, hay que hacer ciruga paliativa. Los injertos musculares vascularizados conectados al nervio frnico y/o a los intercostales forman parte del arsenal terapetico sobre todo para la musculatura de la mueca y de los dedos. El reimplante de las races avulsionadas es un hecho experimental y clnico aunque los resultados no sean todava los esperados como para generalizar su utilizacin. Las clulas gliales, los factores de crecimiento etc. sern en un futuro la solucin para que se produzca una regeneracin nerviosa en zonas donde hoy no es posible. Por ltimo, en la FIG. 17 exponemos una gua clnica orientativa para el seguimiento de una lesin del plexo braquial.
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Jos Crdenas Clemente
Captulo 9
Lesiones intermedias entre plexo y hombro (espinal, torcico largo y supraescapular)

Jos Crdenas Clemente Unidad de Miembro Superior. Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Clnica Sagrado Corazn (Sevilla) Correspondencia: ppcardenas@telefonica.net Palabras claves: spinal accessory nerve, long thoracic nerve, serratus anterior palsy, trapezius palsy, scapular winging, suprascapular nerve, suprascapular neuropathy, arthroscopy, tendon transfers
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entro de la patologa traumtica nerviosa podemos encontrar una serie de lesiones que, no siendo muy frecuentes, tienen una gran importancia en este contexto ya que en muchos casos pueden pasar desapercibidas o tener un diagnstico difcil. A veces son compatibles con otras patologas (como en el
caso del nervio supraescapular que puede tener una afectacin que nos haga suponer una lesin del manguito) o presentar dficits funcionales que no sean muy evidentes (ejemplo de escpula alada). A continuacin vamos a tratar de concretar los aspectos clnicos, diagnsticos y de posibilidades de tratamiento de las le-
Lesiones intermedias entre plexo y hombro (Espinal, torcico largo y supraescapular)
siones del nervio espinal, torcico largo y supraescapular. NERVIO ESPINAL Anatoma El nervio espinal est constituido por el XI par craneal y se compone de una raz craneal, que se une al vago, y una raz espinal, principalmente motora, que es la que presenta la patologa que veremos. Inerva esternocleidomastoideo y trapecio, aunque ste ltimo puede tambin recibir inervacin de races cervicales. Duchenne en 1855 hace las primeras referencias a una parlisis del trapecio. Recordemos que el msculo esternocleidomastoideo realiza la flexin lateral, rotacin y extensin de la cabeza, y el msculo trapecio eleva la escpula, la desplaza a medial y le proporciona rotacin. Etiologa El 93% de las lesiones son iatrognicas (ciruga de ganglios, masas, cartida,). siendo, pues, la ms frecuente de las lesiones iatrognicas de los nervios perifricos 1,2. Otras causas son debidas a traumatismos (actividades deportivas, sobre todo)3, heridas, traccin sobre extremidad superior, masas seas o de partes blandas, neuritis (Parsonage-Turner) y, en casos excepcionales, se ha descrito como consecuencia de un Sndrome del Latigazo Cervical4,5. Habitualmente la lesin se produce en el tringulo cervical posterior, que es donde se encuentra ms superficial. Clnica En ocasiones, la clnica con la que debutan estas lesiones es el dolor, aunque puede tambin no existir. En los casos iatrog-
nicos podemos apreciar la existencia de cicatrices en la zona referida. Frecuentemente encontramos a la exploracin una contractura muscular a expensas, sobre todo, del elevador de la escpula y los romboides mayor-menor, al haber un intento de compensacin. Los pacientes presentan debilidad para elevar el brazo e imposibilidad para encogerse de hombros, as como atrofia muscular, que podemos objetivar claramente por la asimetra de hombros y un descenso del hombro afecto6. Es caracterstica la existencia de una escpula alada, es decir, un omplato prominente en ciertas posiciones, sobre todo con la abduccin y rotacin externa contra-resistencia. Este signo tambin lo hallaremos en las lesiones del nervio torcico largo, como podremos ver ms adelante6,7,8. Diagnstico En primer lugar debemos realizar radiografas de la columna cervical y del hombro, con idea de descartar otras patologas, como artropatas cervicales o lesiones seas. Tambin resulta de mucha ayuda la realizacin de TAC o RNM de las mismas zonas referidas, ms selectivas a la hora de localizar masas de partes blandas u seas, atrofias musculares, reacciones inflamatorias o, en ocasiones, herniaciones del ncleo pulposo en regin cervical. Sin embargo el mtodo diagnstico de eleccin es la realizacin de un electromiograma (EMG), que nos dar una informacin especfica del estado del nervio espinal. Si la sospecha es clara debemos comprobar no slo la inervacin del esternocleidomastoideo y trapecio, sino tambin de otros grupos musculares que puedan ser transferibles en el momento de indicar una ciruga.
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Tratamiento Al ser una lesin iatrognica, la ciruga de exploracin es precoz pero podemos hacer un tratamiento conservador, en casos de Parsonage-Turner o neuroapraxia por traccin. Consiste en el tratamiento sintomtico del dolor, en base a la intensidad del mismo, y es aconsejable tambin la rehabilitacin y el uso de rtesis7 que puedan colaborar en evitar la aparicin de un hombro congelado o sndromes subacromiales. La evolucin la seguiremos mediante EMG seriados. Si en el transcurso de un ao, aproximadamente, no encontramos mejora, debemos valorar la indicacin quirrgica. La ciruga variar en funcin de los hallazgos. Podremos realizar una neurolisis del nevio cuando comprobemos que existe integridad del mismo, por el contrario, si hallamos una seccin, la opcin es una sutura termino-terminal, si no hay retraccin de cabos, o la colocacin de un injerto nervioso cuando haya retraccin o defecto parcial del nervio9 (FIGs. 1 y 2).
En casos de lesiones crnicas o que no puedan ser resueltas actuando directamente sobre el nervio, debemos plantearnos cirugas de secuelas. Anteriormente se realizaban artrodesis escpulo-torcicas, pero actualmente es una tcnica muy abandonada, por las numerosas complicaciones (neumotrax, pseudoartrosis,) y la notable prdida de movilidad. Tambin estn siendo cada vez ms abandonados los procedimientos estabilizadores estticos, consistentes en sujetar la escpula con fascia lata o artificial, ya que en un gran nmero de casos terminan cediendo. Hoy en da son de eleccin las tcnicas de transferencias musculares, destacando entre ellas la de Eden-Lange, normal o modificada: Normal, transferencias del msculo elevador de la escpula al trapecio superior, el msculo romboides menor al trapecio medio y el romboides mayor al trapecio inferior en la normal, Modificada, transferencias del msculo elevador de la escpula a la espina de la misma, el msculo romboides menor a
Fig. 1.
Fig. 2.
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la fosa del supraespinoso y el romboides mayor a la fosa del infraespinoso 6,10,11. NERVIO TORCICO LARGO Anatoma Nace de las races C5-C6-C7 y es un nervio motor puro. Inerva al msculo serrato anterior o mayor. Ya en el ao 1837, Velpeau, nos describe una lesin del serrato anterior. Dicho msculo parte de las costillas 1 a 9 y se inserta en el borde medial de la escpula, y su funcin es mantenerla y llevarla hacia delante, ayuda en la flexin y abduccin del hombro. Etiologa Principalmente es traumtica, bien sea por traumatismos directos, o por compresin directa sobre los hombros (que puede ser provocada por mochilas, realizar pesas,)3 Otra de las causas habituales son las iatrognicas, tras procedimientos quirrgicos, como por ejemplo la ciruga del estrecho torcico, la ciruga mamaria o la de pulmn. Tambin podemos encontrar casos debidos a heridas, o tras radioterapia en procesos oncolgicos. Al igual que con el nervio espinal hay neuritis, como el Parsonage-Turner, que pueden desencadenar la patologa. Clnica La principal sintomatologa es el dolor, acompaado de una importante dificultad para elevar el brazo. A la inspeccin podremos apreciar atrofia muscular y contractura de musculatura antagonista, especialmente romboides mayor, romboides menor y trapecio. La lesin del nervio torcico largo es la principal causa de escpula alada, signo por
tanto muy caracterstico y que, a diferencia de la provocada por la lesin del nervio espinal, se puede apreciar a la flexin de los miembros superiores. Para confirmarla debemos colocarnos detrs del paciente y pedirle que eleve sus brazos, sin extender completamente los codos, y que presione sus manos contra la pared, veremos como la escpula afectada sobresale12. Diagnstico Bsicamente usaremos los mismos medios diagnsticos que en las lesiones del nervio espinal: radiografas cervicales, de trax y hombro, que nos descarten otras patologas, como masas o artropatas. La realizacin de un TAC o una RNM tambin ser importante para valorar atrofias musculares, masas seas o de partes blandas, lesiones que puedan pasar desapercibidas en las radiografas o protrusiones cervicales. Tambin el electromiograma es el mtodo diagnstico de eleccin, en el que debemos incluir el nervio espinal, para descartar que la escpula alada pueda ser provocada por lesin del mismo. Tratamiento En ausencia de lesiones que justifiquen la ciruga, debemos comenzar con tratamiento conservador, que consistir en alivio sintomtico del dolor. Podemos constatar que la mayora de las lesiones traumticas tienen una resolucin espontnea entre los 6 y 9 meses, plazo que puede alargarse, segn algunos autores, hasta los 24 meses si no hay antecedente traumtico, como por ejemplo en las virales. El paciente deber realizar ejercicios de rehabilitacin para mejorar la posible atrofia y no debilitar musculatura. El uso de
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rtesis externas tambin ser de gran ayuda para conseguir estos objetivos, colaborando a su vez en la estabilizacin de la escpula7. Alrededor del 25% de estas lesiones son susceptibles de tratamiento quirrgico, estableciendo la indicacin, segn la etiologa, a partir de 12 meses, como hemos comentado previamente. Si a la exploracin quirrgica apreciamos lesin del nervio habr que realizar suturas termino-terminales o injertos nerviosos, o bien neurolisis en los casos que sean motivados por una importante fibrosis13. En casos concretos podremos realizar neurotizaciones del nervio torcico largo, siendo las ms utilizadas para ello la rama lateral toracodorsal14 y los intercostales15.
Las artrodesis escpulo-torcicas y los procedimientos estabilizadores estticos no son habitualmente utilizados, por las causas referidas previamente. Cuando no podemos actuar sobre el nervio son de eleccin las transferencias musculares, destacando la transferencia de pectoral mayor (completo o porcin esternal) a ngulo inferior de escpula, con aadido de fascia lata para completar el recorrido12,16. NERVIO SUPRAESCAPULAR Anatoma Es un nervio mixto que emerge del tronco superior (C5-C6). Motoriza a los
Fig. 3.
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msculos supraespinoso e infraespinoso y da sensibilidad a la articulacin glenohumeral, zona acromial e incluso piel17. Schilf en el ao 1952 ya nos describe lesiones del supraescapular por atrapamiento. Posteriormente Kopell y Thompson en 1959 realizan una descripcin ms detallada de la neuropata suprescapular. El msculo supraespinoso tiene la funcin de separar el brazo y el infraespinoso la rotacin externa del hmero. Etiologa La principal causa de lesin del nervio supraescapular es la compresin (atrapamiento) del mismo, bien a nivel de escotadura supraescapular, bajo el ligamento transverso superior (FIG. 3), o a nivel de la escotadura espinoglenoidea, bajo el ligamento transverso inferior. Tambin podemos verla con relativa frecuencia en deportistas, sobre todo aquellos que realizan una actividad repetitiva de elevacin del brazo por encima de la cabeza. Otras causas son: masas, quistes o gangliones paralabrales, traccin muscular en roturas masivas de manguito18,19, neuritis tipo Parsonage-Turner, microembolias vasa nervorum (por dao en ntima de la arteria supraescapular), heridas, luxaciones glenohumerales, fracturas de cintura escapular, o bien, de forma iatrognica (en abordajes posteriores de escpula)20. Clnica La clnica que presenta este tipo de lesiones es similar a la del sndrome subacromial con rotura de manguito: dolor de hombro, sobre todo superior y posterolateral, limitacin de la abduccin (por afectacin de supraespinoso) y limitacin de la rotacin externa (por afectacin del infraespinoso)20.
Fig. 4.
Tambin podremos encontrar atrofia de ambos msculos (Fig. 4) y, en ocasiones, un signo de Tinnel positivo. Es de ayuda realizar un test de adduccin (adducin del brazo afecto) que ser positivo. Diagnstico El diagnstico se realizar de forma similar a las lesiones que hemos comentado previamente. Habr que realizar radiografas (masas seas, callos de fractura, exostosis etc), TAC y RNM que nos informar de masas de partes blandas, atrofias musculares y roturas de manguito con retraccin. Podemos usar un test de inyeccin de anestsico local que eliminar el dolor, aunque suele ser poco utilizado20. Como escrito previamente el diagnstico de eleccin es el EMG21. Tratamiento Podemos iniciar un tratamiento conservador, durante seis meses a un ao, donde incluiremos modificacin de la actividad fsica, AINEs y rehabilitacin, aunque hay algunos autores que lo desaconsejan, ya que, si el motivo es una compresin del nervio, slo se podr solucionar si se realiza una descompresin quirrgica.
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Si tras el tiempo establecido no encontramos mejora en la clnica habr que proceder al tratamiento quirrgico, realizando una exploracin si se trata de heridas o causas iatrognicas, y segn la afectacin del nervio que encontremos podremos optar por sutura directa del mismo, neurolisis e injerto si hay un defecto. En ciertos casos podremos realizar una neurotizacin con nervio espinal22,23, muy utilizada sobre todo en cirugas del plexo braquial. Si la causa es una masa, como en caso de gangliones paralabrales, habr que realizar una exresis del mismo y reparacin labral. Cuando nos encontramos con una cronicidad que nos impida actuar sobre el nervio, podemos recurrir a transferencias musculares, siendo las ms utilizadas las de dorsal ancho y de elevador de la escpula24. Sin embargo, al ser la principal causa el atrapamiento del nervio, el tratamiento de eleccin es la descompresin quirrgica, que actualmente se realiza de forma artroscpica20 (figs. 5 y 6). Segn la tcnica de Lafosse25, una de las ms utilizadas, realizaramos la seccin del ligamento transverso superior mediante un portal supero-medial (prximo al de Neviaser), y accediendo con la ptica desde un portal lateral.
Tambin la exresis de gangliones y reparacin labral podemos realizarla de forma artroscpica, as como la descompresin del atrapamiento a nivel del ligamento transverso inferior26,27.
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Lesiones en la regin del hombro (nervio axilar)
Captulo 10

Miguel Cuadros Romero Unidad de Miembro Superior y Microciruga. Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Mlaga) Correspondencia: m.cuadros@telefonica.net Palabras claves: palsy axilar nerve, palsy suprascapular nerve, arthroscopy, tendon transfers.
evisamos la relacin anatomoclnica del Nervio Axilar, utilizando como referencia mi propia Tesis doctoral y actualizando los ltimos conceptos, en relacin a los actuales estudios anatmicos; as como las distintas causas de lesin que afectan a dicho nervio. NERVIO AXILAR Anatoma Las fibras del Nervio Axilar (tambin llamado Circunflejo) proceden de las ra-
ces cervicales V y VI en el 86% de los casos; estas fibras formarn parte del Tronco Primarios Superior y se separarn para formar la rama terminal menor del Tronco Secundario Posterior del Plexo Braquial, as descender sobre el msculo Subescapular tras la Arteria Axilar; a continuacin pasa por el cuadriltero hmero-tricipital de Velpeau, dando lugar a sus distintas ramas: articular, rama para el Redondo menor, rama terminal interna o posterior y rama terminal externa o anterior para el Deltoides.
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Miguel Cuadros Romero
El nmero de fascculos vara entre 1 y 15; se trata pues, de un nervio oligofascicular. El 90% son fibras motoras, de ellas un 20% de las fibras del Nervio Axilar son para el msculo Redondo menor y el 80% restante para el msculo deltoides (Fig. 1). Mecanismo de la lesin Los mecanismos de lesin ms importantes son la traccin del nervio seguida de movimientos extremos que pueden ser de abduccin y rotacin externa, abduccin y rotacin interna, hiperextensin o de rotacin interna forzada. Son raras las lesiones por traumatismo abierto o arma de fuego. Es ms comn la compresin del Nervio Axilar dando lugar al Sindrome del Tnel Cuadrilateral, casi siempre producido por una compresin en rotacin interna y adducin. El cuadriltero hmero tricipital est constituido por el msculo redondo menor por arriba, la porcin larga del trceps por dentro, el msculo redondo mayor por debajo y el cuello del hmero por fuera (Fig. 2). El Nervio Axilar suele ir acompaado de lesiones de nervios vecinos, as normalmen-
te en los traumatismos frontales el Nervio Axilar suele acompaarse de lesiones del Nervio Msculocutaneo, mientras que en los traumatismos axilares pueden afectarse ramas del Plexo Infraclavicular, fundamentalmente el Nervio Radial. En nuestra Tesis doctoral hemos dividido el Nervio Axilar en tres zonas topogrficas distintas segn sea, antes, durante o despus del cuadriltero de Velpeau (zonas A,B y C) (Figs. 3 a 6). Clnica El dolor se manifiesta como una corriente elctrica en la regin deltoidea en el momento del accidente; con el tiempo se desarrolla una atrofia muscular del Deltoides que da lugar al clsico hombro en charretera. La prdida de la sensibilidad se localiza en la cara externa del hombro (zona autnoma del Nervio Axilar). En la exploracin vemos: Parlisis del msculo Redondo menor que consiste en una prdida de la rotacin externa que puede estar suplida por el msculo infraespinoso (nervio supraescapular). Parlisis del Deltoides que se manifiesta fundamentalmente por una prdida de
Nervio axilar
1. M. Supraespinoso 2. M. Infraespinoso Esp. Cuadriltero Esp. de Velpeau: 3. M. Redondo menor 4. M. Redondo mayor 5. M. Trceps 6. Hmero 7 . Nervio axilar
Fig. 1.
Fig. 2.
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Fig. 4. Zona anatomo-quirrgica de transicin A-B. 1: N. axilar; 2: N. radial; 3: N. musculocutneo; 4: N. mediano; 5: N. cubital; 6: N. braquial cutneo interno. Fig. 5. Zona anatomoquirrgica de transicin B-C. 1: N. axilar; 2: N. radial; 3: N. musculocutneo; 4: N. mediano; 5: N. cubital; 6: M. pectoral mayor; 7: M. pectoral menor.
Fig. 3.
la abduccin aunque tambin de la antepulsin y retropulsin; la primera puede ser compensada por el msculo bceps, por lo que se debe examinar al paciente sin gravedad y contra-resistencia, evitando as confusiones. Hay un signo tpico descrito por el Dr. Santos Palazzi que sera el Signo del Mico, que consiste en la incapacidad de poder rascarse la axila. El diagnstico se complementa con radiografas del hombro, muy evidentes en las luxaciones y/o fracturas, y con otros estudios de imagen como la resonancia magntica y la ecografa, tiles en los tumores y en los sndromes de compresin como el sndrome del Cuadriltero de Velpeau. Otro medio complementario muy til para el diagnstico y la evolucin es el estudio neurofisiolgico (EMG/ENG) (Fig. 7). Pronstico En los grados I y II de Sunderland la mayora de los casos tienen una recupera-
Fig. 6. Zona anatomo-quirrgica de transicin B-C. 1: tronco radio-circunejo; 2: N. musculocutneo; 3: N. mediano; a: N. axilar; b: N. radial; 4: N. cubital
cin espontnea en 4-6 meses aunque los casos aislados tardan ms por lo que conviene esperar de 6 a 9 meses para tratarlos quirrgicamente. Sin embargo, los grados III,IV y V de Sunderland siempre sern de tratamiento quirrgico. El diagnstico diferencial lo haremos con la crvico-braquialgia que afecte a la raz
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Fig. 7.
C5 y en algunos casos la C6; con lesiones de nervios asociados como el Supraescapular, las ramas del trceps y otros. Hay que hacer tambin el diagnstico diferencial con lesiones del hombro, como la rotura del manguito de los rotadores, la capsulitis adhesiva/hombro congelado, mal unin en fractura del troquiter y por ltimo, con otras lesiones nerviosas como el sndrome del Parsonnage-Turner, la esclerosis lateral amiotrfica o la siringomielia. Etiologa y discusin El nervio se puede lesionar con luxaciones anteriores o antero-internas del hombro como ya demostraron Pasila, Coene y otros, o en el tratamiento de las luxaciones
Anterior capsule Posterior capsule
Axillary n. Axillary n. (main. trunk)

Fig. 8.
recidivantes mediante la tcnica de Capsular Chift, de Putti-Plat, o Bristow; esto se podra evitar con la maniobra de Tugtest (Bigliani y Flatow) (Fig. 8). Tambin se producen lesiones del nervio axilar en las fracturas del acromion, de la escpula y del tercio proximal del hmero. As en el estudio de Laat y cols. demuestran que de 101 pacientes con lesiones nerviosas como consecuencia de la fractura de luxacin de hombro, el 37% correspondan al Nervio Axilar, el 80% de ellos eran mayores de 65 aos, 4 meses despus de la lesin slo 8 pacientes tenan disfuncin motora. A los 8 meses, dos seguan con completa disfuncin, 2 tenan una parcial recuperacin y 4 recuperacin completa, lo que indica que el 90% de estas lesiones como consecuencia de fracturas y/o luxaciones en las personas mayores son debidas a una neurapraxia o lesiones grado 1 2 de Sunderland y es por esto que en este tipo de pacientes debemos ser muy cautos a la hora de operarlos, nunca antes de los 9 meses y con un buen estudio clnico de imagen (RX, TAC,RM para descartar pseudoartrosis, lesiones de manguito), as como un minucioso estudio neurofisiolgico (EMG/ENG) (Fig. 9).
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Igualmente son posibles las lesiones en heridas de arma de fuego, arma blanca o incluso por asta de toro. Quienes mejor han estudiado la compresin de la Arteria Circunfleja Posterior y del Nervio Axilar (Sindrome del Cuadriltero de Velpeau) han sido Cahill (1.983), Narakas (1.991), y Milessi (1.999). Cuidado en las compresiones producidas durante la Anestesia General o en la realizacin de un estudio TAC o en el uso de muletas mal ajustadas o incluso como se ha publicado recientemente al realizar una toracoscopia Por ltimo, no descartar la iatrogenia posible tanto al realizar una artroscopia como en la ciruga abierta. Conclusiones y tratamiento Podemos decir que las lesiones del Ner-
Fig. 9.
vio Axilar se pueden producir por lesiones o traumatismos de baja energa cintica, teniendo en un 70% de los casos una recuperacin espontnea. Sin embargo, los traumatismos por alta energa cintica son casi siempre quirrgicos. El nervio axilar se puede lesionar a varios niveles : en su origen en las races C5,C6, C7, en el tronco secundario posterior (radial-circunflejo), en el propio trayecto del nervio (zonas A,B y C) y por ltimo a la entrada en msculo (avulsin) . El tratamiento ser distinto segn el lugar: A nivel radicular C5, C6 proponemos una ciruga mediante neurotizacin del nervio accesorio del Espinal (XI) al nervio supraescapular. El Dr. Borrero sugiere la neurotizacin con el nervio subescapular. Mi maestro y compaero el Dr. Santos Palazzi ha realizado neurotizaciones para el Nervio Axilar con el Nervio de pectoral menor, estando sta ms indicada cuando hay avulsin de la raz C7. ltimamente se ha popularizado la neurotizacin directa del nervio axilar mediante las ramas del trceps (Leechevagohns, Bertelli) (Fig. 10). Cuando hay lesiones a nivel del tronco secundario posterior la reparacin se suele realizar con injertos mediante un doble abordaje anterior y posterior , realizando siempre primero la sutura distal de los injertos. No hemos tenido ocasin de realizar nunca la neurotizacin muscular directa, que si hemos realizado en el Nervio Supraescapular, como preconiza Brunelli desde 1.987. Los tiempos de indicacin quirrgica varan segn las distintas posibilidades, as en los casos de lesin aislada del Nervio Axilar podemos esperar de tres a seis meses o incluso 9 si se trata de personas mayores. En el caso de Rotura del Manguito
101
Fig. 10.
Varn, 22 aos. Politraumatismo. Nov. 92. Lesin de nervio axilar, musculocutneo, rotura manguito rotador
Fig. 11.
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de los Rotadores conviene realizar la reparacin de ambos (nervios y manguitos de los rotadores) dentro de las 3/12 semanas. Si la lesin es a nivel radicular o asociada con otros nervios lo ideal que no siempre
ocurre es operar alrededor de los 3 meses. El Nervio Axilar en s se puede considerar como un nervio benigno debido a que la lesin est muy cercana al msculo efector. Caso clnico (Fig.11 a 13).
Fig. 12.
Fig. 13.
103
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Antonio Jimnez Guardeo
Captulo 11
Lesiones en el brazo (nervio radial)

Antonio Jimnez Guardeo Servicio de Traumatologa y Ortopedia. Hospital Infanta Elena (Huelva) Correspondencia: jimenezgua@hotmail.com Palabras claves: radial nerve palsy
l nervio Radial es el nervio que ms frecuentemente se lesiona en los traumatismos del miembro superior, es el tercero tras el mediano y cubital en las heridas y es la lesin nerviosa perifrica ms comn asociada a una fractura de los huesos largos, siguindole muy de lejos el Citico Poplteo Externo. Existen series en la literatura en las que de la totalidad de las lesiones nerviosas perifricas, el 74% afectan al miembro superior y de ellas el 70% al nervio radial. Por otro lado la importancia del conocimiento de estas lesiones se debe a que hay que saber cundo y cmo actuar para evitar
malos resultados. La prdida de funcin del radial crea una invalidez muy significativa, el sujeto no puede extender los dedos trifalngicos ni el pulgar a lo que se suma la incapacidad de extender la mueca existiendo gran dificultad para asir los objetos. Recuerdo anatmico El nervio Radial es la rama terminal ms voluminosa del tronco secundario posterior o Circunflejo-radial y a l contribuyen todas las races del Plexo Braquial (desde C5 a C8 y variablemente D1). En la axila se sita sobre los msculos subescapular, dorsal ancho y redondo mayor. Penetra en el brazo
106
entre la arteria braquial y la cabeza larga del trceps, por el espacio hmero-tricipital y desciende acompaando a los vasos humerales profundos. A continuacin sigue un curso helicoidal, estuchado por el trceps para ponerse en ntimo contacto con el hmero en su llamado canal de torsin (Fig 1). Proximal a ste, es donde da las ramas para el msculo trceps, hecho importante, porque las lesiones suelen ser distales a estas ramas por lo que la extensin del codo no suele verse afectada. En el tercio distal del brazo, se dirige hacia delante, atravesando el tabique intermuscular externo, situndose entre los msculos braquial y braquiorradialis. Ya delante del epicndilo se divide en sus dos ramas terminales: superficial de carcter sensitivo y profunda o nervio interseo posterior. Es un nervio mixto, aunque de predominio motor que inerva a los extensores del codo, mueca y dedos, supinadores y abductor largo del pulgar. Su rea de inervacin sensitiva se extiende por la regin dorso-radial del brazo, dorsal del antebrazo y dorso-radial de la mano. Diagnstico Desde el punto de vista del diagnstico clnico, en el Servicio de Urgencias puede ser difcil reconocer una lesin del nervio, puesto que puede quedar enmascarada por la falta de colaboracin del paciente debida al dolor intenso del traumatismo, o bien las lesiones son tan severas que impera la conservacin de la vida y de la extremidad, a la exploracin nerviosa detallada. No obstante, se puede intentar realizar maniobras de exploracin sencillas para descubrir la lesin del nervio radial como es detectar la incapacidad para la extensin y abduccin del pulgar pidiendo al enfermo que realice
el signo del autopista (Fig. 2). Una vez que se haya superado la atencin urgente del lesionado ante un traumatismo en el brazo, la exploracin minuciosa de la funcin del nervio radial debe ser la norma y en caso de lesin de ste encontraremos: Incapacidad para la extensin del codo, pese a que como las lesiones son frecuentemente en el canal de torsin no se ven afectadas las ramas del trceps que son ms proximales y por tanto no se suele ver afectada esta funcin.
Fig. 1.
Fig. 2.
107
La tpica mano cada por afectacin de los extensores de mueca, extensores de los dedos, y extensores y abductor largo del pulgar. No obstante si la lesin ocurre en su bifurcacin en ramas profunda y superficial, se conserva la extensin de la mueca y supinacin porque se conserva la inervacin del braquioradialis y extensor carpi radialis longus. El dficit de supinacin no es muy evidente porque se compensa por la accin del bceps. Tericamente habra anestesia en su zona sensitiva, pero raramente existe una rea totalmente autnoma salvo en la zona sobre el primer interseo entre primer y 2 metacarpianos.
Etiologa Considerando las lesiones traumticas y dejando aparte la patologa neurolgica compresiva, la causa ms frecuente de lesin del nervio radial en el brazo son las fracturas de la difisis humeral. Puede tambin lesionarse en las luxaciones gleno-humerales o durante sus maniobras de reduccin, pero en estos casos suele tratarse de neurapraxias por estiramiento y su recuperacin ad ntegrum es la regla. La segunda causa son las heridas ya sean por arma blanca o de fuego, siendo estas ltimas la causa ms frecuente en pocas de conflictos blicos. Los traumatismos cerrados de partes blandas pueden contundir el nervio o comprimirlo por un hematoma. Tambin se puede lesionar en el contexto de grandes traumatismos con lesiones steo-articulares y vsculo-nerviosas asociadas. Las causas iatrognicas, ya sea durante las maniobras de reduccin y osteosntesis de las fracturas humerales, o bien en los abordajes quirrgicos de tumores del brazo, tambin pueden lesionar
Hmero Fascia posterior Septo intermuscular Nervio radial Fascia anterior
Fig. 3.
Fig. 4.
108
este tronco nervioso. Por ltimo las lesiones por inyeccin o la parlisis del sbado noche por compresin mantenida en el brazo son otros mecanismos de lesin del nervio radial. Fractura de hmero con parlisis radial asociada Las fracturas de la difisis humeral son la causa ms frecuente de lesin del nervio radial, e inversamente este nervio es el tronco nervioso del miembro superior que ms se lesiona en las fracturas de hmero (70%) frente a 8% del mediano y 22% del cubital. La incidencia de parlisis radial primaria tras fractura de hmero vara entre el 1.8 y el 18% con una media del 10%. Esta relacin se explica teniendo en cuenta el ntimo contacto del nervio con el hmero aproximadamente 6.3 cm desde 17 a 11 cm proximal al epicndilo, como describe Carlan en sus trabajos (Fig. 3). El nervio puede verse lesionado por el propio mecanismo que caus la fractura, por los fragmentos seos, fundamentalmente en fracturas espiroideas y oblicuas, y en las maniobras de reduccin. Topogrficamente es ms frecuente en fracturas de tercio medio y distal del hmero, con una incidencia del 33 y 50% respectivamente. En el tercio distal del hmero el nervio est en total contacto con la difisis humeral y adems est fijado por el tabique intermuscular externo, por tanto es justo este punto, en que el nervio atraviesa el tabique intermuscular, la zona de mayor vulnerabilidad (Fig. 4). En el tercio medio el nervio no est tan fijo y hay mayor cantidad de tejidos blandos interpuestos por lo que las lesiones a este nivel suelen tratarse de neuroapraxias.
El prototipo de fractura que lesiona el nervio radial es la descrita por Holstein Lewis, en la que el pico del fragmento distal, desplazado hacia proximal y radial, lesiona el nervio radial cuando atraviesa el tabique intermuscular externo. En los trabajos de Ekholm la relacin entre esta fractura y la parlisis radial fue del 22%, frente al 8 % con otros trazos de fractura. Otros autores no han encontrado tal relacin (Fig. 5).
Fig. 5.
109
Por lo que respecta a la cronologa de aparicin de la parlisis en relacin a la fractura se distingue:
Fig. 6.
Fig. 7.
Fig. 8.
Parlisis radial primaria Es aquella que ya est presente en la exploracin en el momento de la fractura (Figs. 6, 7 y 8). En la literatura existen diferentes pautas de tratamiento ante una fractura de hmero con parlisis radial primaria: Unos autores, como Sin, defienden la exploracin precoz del nervio independientemente del trazo de fractura y basan su actuacin en varios puntos: Tcnicamente debe ser una ciruga ms fcil y segura. Se puede determinar, de entrada, el estado del nervio (intacto, atrapado en el foco, atravesado por un fragmento, lacerado) y la extensin de la lesin, lo que facilita tomar decisiones de reparacin. Se puede estabilizar la fractura con lo que se disminuye el riesgo de lesiones nerviosas secundarias, y Se podra realizar mejor el acortamiento del hmero si fuese necesario para la reparacin nerviosa. Otros como Naoman abogan por la exploracin nerviosa precoz en funcin de la localizacin y trazo de la fractura y del estado de las partes blandas, recomendando la exploracin precoz del nervio en: fracturas abiertas, fracturas del tercio distal fundamentalmente oblicuas, fractura de Holstein-Lewis y parlisis post-reduccin. La tercera corriente con Shaw, Sakellarides y otros, sostiene que el nervio se debe explorar a las 6-8 semanas y ofrece las siguientes razones: Todos sus pacientes mostraban algn signo de recuperacin antes del 2 mes por lo que se evitaran intervenciones innecesarias. No hay interferencia con la consolidacin de la fractura
110
El perodo de espera permite al neuroma delimitarse, a la vez que este periodo es lo suficientemente corto para que no haya gran retraccin nerviosa. El cuarto grupo, entre cuyos seguidores se encuentra Green, defienden la observacin de la parlisis y la exploracin tarda no antes del 4 o 5 mes, basndose en que la velocidad de regeneracin nerviosa es de 1mm por da y puesto que existe una latencia inicial de 30 das, para las fracturas de tercio medio de hmero se tardara entre 90 y 120 das para recoger inervacin del braquiorradialis o los extensores radiales del carpo por lo que es lgico esperar al menos ese tiempo antes de proceder a la exploracin quirrgica. Con este enfoque se evitan intervenciones innecesarias. En la serie de Ekholm el 89% consiguen recuperacin completa sin tratamiento. En los trabajos de Shao, en la exploracin de rutina, solo 12% de los nervios estaba lesionado y no se ha demostrado mejor resultado en exploracin precoz que en reconstrucciones tardas. Nuestra actitud ante una parlisis radial primaria es la siguiente: Si nos encontramos ante un paciente con fractura susceptible de tratamiento conservador, o incluso que pueda ser tratado con osteosntesis percutnea, ms an si se trata de una persona mayor optamos por la observacin de la parlisis con control clnico y electromiogrfico. Si no se inicia recuperacin, hacia el 5- 6 mes programamos la exploracin quirrgica del nervio. Actuamos as teniendo en cuenta las observaciones clnicas de Seddon, segn las cuales se puede calcular el tiempo aproximado de recuperacin midiendo en RX la distancia entre la fractura y donde estara la inervacin del msculo braquio-
rradialis (2 cm proximal al epicndilo), y teniendo en cuenta que la velocidad de recuperacin nerviosa es de 1mm/da, con la latencia antes mencionada, para las fracturas de hmero la recuperacin puede tardar en evidenciarse 5 - 6 meses. En casos de codo flotante, la fractura desplazada que no se reduce por maniobras cerradas y por tanto necesita reduccin abierta y osteosntesis interna, fracturas con lesin vascular y fracturas abiertas, exploramos el nervio en el mismo acto quirrgico porque pensamos que aunque la mayora se recuperan, puede haber casos de nervios englobados en el foco y lacerados, la ciruga secundaria del nervio sera peor, evitamos lesionarlo con el material de osteosntesis, y adems la exploracin precoz no aade ms dificultad a la reduccin y osteosntesis de la fractura. En las fracturas de hmero subsidiarias de reduccin abierta asociadas a parlisis radial primaria preferimos como mtodo de osteosntesis la placa; creemos que no es buena indicacin el clavo sin apertura del foco, por el riesgo de agravar la lesin si el nervio est englobado en los fragmentos, o lesionarlo por los tornillos de bloqueo, no obstante si la fractura por su trazo es indicacin de clavo ( fracturas transversas en tercio medio), podemos colocarlo con apertura del foco con exposicin y aislamiento del nervio y mini-open en los tornillos de bloqueo distal para evitar una lesin nerviosa sobreaadida. En nuestra revisin de 150 fracturas de hmero, en 15 casos (10%) exista parlisis radial primaria, en 10 ( 66,6% ) el tratamiento fue ortopdico o percutneo sin exploracin del nervio y en 5 (33,3%) fue quirrgico con exploracin del nervio. De los casos explorados en 2 el nervio estaba
111
seccionado y en 3 en continuidad. De los 10 casos en que no se explor el nervio 9 presentaron recuperacin total y de los tratados quirrgicamente en 3 hubo recuperacin total, 1 necesito transferencias y en otro persiste una hipoestesia leve (Grfico 1). Parlisis radial secundaria Es aquella que no est presente en el momento de la primera exploracin y aparece despus, o durante el tratamiento. Su incidencia en la literatura es del 5.1 %. Puede aparecer despus de las maniobras de reduccin, incluso con tratamiento conservador, tras el tratamiento quirrgico y por englobamiento en el callo de fractura o tarda. Para minimizar el riesgo de lesin del nervio, unos lo intentan localizar preoperatoriamente definiendo medidas radiogrficas o en relacin con la aponeurosis
del trceps, otros usan modificacin de los abordajes y material de osteosntesis y otros transponen el nervio asociado a la ciruga de la fractura. Ante una parlisis radial secundaria existe controversia de cuando es el mejor momento para explorar el nervio. Para algunos autores como Kawsny o Vansteenkiste, es indicacin absoluta de exploracin inmediata por el riesgo de haberse lesionado durante la reduccin o al colocar la osteosntesis, para otros como Shah o Wand, en cuya serie de 45 parlisis postoperatorias, exploraron 5 y en todos el nervio estaba en continuidad y las 45 recuperaron la funcin, no hay indicacin de exploracin de urgencia. Los que optan por esperar lo hacen con control clnico, progresin del signo de Tinel y controles EMG. En este sentido pueden tener inters las aportaciones recientes de algunos
FRACTURAS DE HMERO 150 CASOS
PARALISIS RADIAL PRIMARIA 15 CASOS (10%)
TRATAMIENTO ORTOPEDICO 10 CASOS ( 66.6 %)
TRATAMIENTO QUIRURGICO + EXPLORACION DEL NERVIO 5 CASOS (33.3%)
SECCIONADO 2 CASOS
EN CONTINUIDAD 3 CASOS
RECUPERACIN TOTAL 9 CASOS
HIPOESTESIA LEVE 1 CASO
RECUPERACIN TOTAL 3 CASOS
HIPOESTESIA LEVE 1 CASO TRANSFERENCIAS 1 CASO
Grfico 1: Parlisis radial primaria
112
autores que realizan estudios con ultrasonidos en la parlisis radial para determinar el estado del nervio. Nosotros, en la mayor parte de los casos, preferimos esperar con control clnico, EMG y optamos por explorar el nervio si no hay recuperacin a partir del 4 mes. Ahora bien si se trata de un paciente joven, la reduccin de la fractura no fue anatmica, estaba localizada en el canal de torsin, no se identific el nervio radial en el momento de la ciruga o usamos un clavo intramedular con bloqueo creemos que est justificada la exploracin inmediata (Figs. 9,10 y 11). En nuestra serie de 150 fracturas revisadas, en 8 (5.3 %) ocurri parlisis radial secundaria, 4 (50%) haban sido tratadas con placa, 1 (12.5 %) con clavo y 3 (33,5 %) con agujas intramedulares. Seis pacientes (75%) recuperaron al 6 mes y en 2 no hubo recuperacin y fueron intervenidas encontrando un caso con atrapamiento nervioso por el cerrojo distal del clavo y otro por la placa (Grfico 2). Heridas con lesin del nervio radial En las heridas del brazo el nervio radial es el tercero en frecuencia en lesionarse tras el mediano y el cubital. Puede tratarse de heridas por arma blanca ms frecuentes en nuestro medio, heridas en el contexto de accidentes de trfico o heridas por arma de fuego propias de los conflictos blicos. La actitud teraputica de la mayora de los autores, con la que coincidimos, es la exploracin y reparacin inmediata del nervio lesionado en las primeras seis u ocho horas, preferiblemente con sutura directa o en el caso de prdida de sustancia mediante injerto nervioso. En caso de
condiciones adversas, como mal estado general del paciente, se puede diferir la neurorrafia de 3 a 7 das, incluso 18 das
Fig. 9.
Fig. 10.
Fig. 11.
113
FRACTURAS DE HMERO 150 CASOS
PARALISIS RADIAL SECUNDARIA 8 CASOS (5,3%)
OSTEOSNTESIS CON PLACA 4 CASOS (50%)
OSTEOSNTESIS CON CLAVO 1 CASO (12,5%)
OSTEOSNTESIS PERCUTNEA 3 CASOS (33,5%)
RECUPERACIN TOTAL 6 MES 6 CASOS (75%)
NO RECUPERACIN 2 CASOS (25%) ATRAPAMIENTO PLACA 1 CASO ATRAPAMIENTO CERROJO CLAVO 1 CASO
Grfico 2: Parlisis radial secundaria
como postula Kleinert. Si se trata de heridas sucias por explosin, con gran atricin de tejidos blandos y cuerpos extraos mltiples lo ms adecuado es desbridar, marcar los cabos nerviosos y suturar entre la 3 y la 6 semana cuando hayan cicatrizado los tejidos blandos, aunque segn algunos autores este tiempo se puede prolongar hasta el tercer mes (Figs. 12, 13 y 14).
Tratamiento El tratamiento conservador va destinado a mantener el arco de movimiento pasivo completo de todas las articulaciones y la prevencin de contracturas con fisioterapia y mediante ortesis dinmicas o estticas. En el tratamiento quirrgico hay que separar por un lado la ciruga nerviosa (neurolisis, sutura, injerto y transferencias
Fig. 12.
Fig. 13.
114
Fig. 14.
Fig. 15.
nerviosas) frente a la ciruga paliativa de las transposiciones tendinosas. Existen algunos mtodos adyuvantes como el acortamiento humeral. Ciruga nerviosa directa En relacin al momento de la ciruga los mejores resultados son para reparaciones realizadas antes de 6 mes. Segn los trabajos de Sunderland el pronstico empeora en reparaciones despus de los 12 meses. Zachary concluye que aunque se puede reparar con xito entre los 9 y los 16 meses, los plazos anteriores ofrecen mejor resultado. La neurolisis est indicada en las lesiones sin solucin de continuidad. La sutura se recomienda para lesiones con prdida de sustancia menor o igual a 2cm aunque
para algunos autores se pueden realizar sutura nerviosa directa en defectos de hasta 5 cm movilizando el tronco nervioso. En los gap mayores de 5 o 6 cm se obtienen mejores resultados con el injerto nervioso, no obstante el pronstico empeora en prdidas de sustancia mayores a 10 cm (Fig. 15). En relacin a las transferencias nerviosas distales, MacKinnon, aplicando los principios del plexo braquial describi la transferencia de ramas del mediano superfluas destinadas al flexor superficial de los dedos hasta el nervio interseo posterior cuando las condiciones para la reparacin del nervio eran adversas (Figs. 16 y 17). Como resultados del tratamiento quirrgico los diferentes autores llegan a las siguientes conclusiones:
Fig. 16.
Fig. 17.
115
Buen resultado si la extensin de la mueca consigue una fuerza de M4 y los dedos ms de M3. Mejor resultado en lesiones ms distales, puesto que estn ms cerca los efectores. Los resultados de la sutura son mejores que los del injerto. Mejor resultado en heridas limpias que en contusiones y fracturas. Mal resultado en gap mayores de 10 cm. Ciruga paliativa: transferencias tendinosas El objetivo que se persigue es conseguir la extensin de la mueca, restablecer extensin de las metacarpo falngicas de los dedos, y la extensin y abduccin del pulgar. La mayor parte de las lesiones del nervio radial ocurren distalmente a la salida del trceps, por lo que son poco frecuentes las transferencias para restaurar la funcin de este msculo. La sensibilidad no hace falta restaurarla porque su dficit es poco invalidante y porque a veces existen conexiones con otros troncos nerviosos, como el nervio cutneo lateral antebraquial, que suplen el dficit del radial. Se indican: Primariamente en prdidas de sustancia >12 cm, edad avanzada y trofismo local inadecuado. Fracaso de la reparacin nerviosa despus de esperar el intervalo de tiempo, segn la cifra de Seddon, y En lesiones tardas (>12 meses). Por otro lado, no existe ningn lmite de tiempo de demora para realizar una transferencia. Brodman public transferencias tendinosas satisfactorias despus de 24 aos, aunque describi la denominada degeneracin gelatinosa que puede poner en peligro la eficacia de la transposicin.
116
Burkhalter describi una transferencia precoz del pronator teres al extensor carpi radialis brevis al mismo tiempo de la reparacin nerviosa, con la idea de servir de ferulizacin interna que proporcionase extensin de la mueca, adems actuara como ayuda despus de la reinervacin y como sustituto en los casos de mal resultado de la reparacin nerviosa. En la actualidad existen tres corrientes en la literatura acerca de las combinaciones para restaurar las distintas funciones abolidas por la lesin nerviosa del radial: Transferencias del cubital anterior: se transfiere pronador redondo a segundo radial, cubital anterior a extensores de los dedos y palmar menor a extensor largo del pulgar. Transferencia del palmar mayor (Starr, Brand): Transfiere pronador redondo a segundo radial, palmar mayor a extensores de los dedos y palmar menor a extensor largo del pulgar. Transferencia del flexor superficial (Boyes, Chuinard): Pronador redondo a los dos radiales, Flexor superficial del tercero a extensor comn, flexor superficial del cuarto a extensor largo del pulgar y palmar mayor a abductor largo y extensor corto del pulgar. Parece ser que la combinacin ms utilizada en la actualidad es la combinacin del Palmar Mayor, puesto que como defiende Boyes es preferible conservar el cubital anterior como flexor de la mueca debido a que el eje normal de movimiento de la mueca se dirige de dorso-radial a volarcubital, adems ste es el estabilizador cubital ms importante de la mueca. Es evidente que en casos en los que la lesin est distal a su divisin en el codo no es necesario transferir el pronador redondo,
puesto que la extensin de la mueca est conservada ya que no se afecta la inervacin de los msculos primer y segundo radial (Figs. 18, 19 y 20).
Agradecimientos A la Dra. M Pilar Pradilla Gordillo, por donacin de gran parte de material iconogrfico.
Fig. 18.
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Miguel del Cerro Gutirrez
Captulo 12
Lesiones en el codo (nervios mediano, cubital y radial)

Miguel del Cerro Gutirrez *, Fernando Corella Montoya*/**, M Ocampos Hernndez*/**, y T. Vzquez*** * Unidad de Ciruga de la mano. Hospital Beata Mara Ana (Madrid) ** Unidad de Ciruga de la mano, Servicio de COT. Hospital Infanta Leonor (Madrid) *** Departamento de Anatoma y Embriologa Humana I. Facultad de Medicina, Universidad Complutense (Madrid) Correspondencia: migueldelcerro@yahoo.es Palabras claves: radial, median, cubital nerve palsy, elbow
Nota de los autores La terminologa anatmica ha cambiado en los ltimos aos. La aceptada actualmente (International Anatomical Terminology. IFAA & FCAT. Panamericana ed. 2001), ha modificado trminos como cubital por ulnar, humeral por braquial y castellanizado todos los latinos: El Supinador Largo o Braquiorradialis es actualmente el msculo braquiorradial, el
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Palmar Menor es el Palmar Largo en lugar del Palmaris Longus, etc Dada la confusin que puede crearse por la falta de costumbre, hemos utilizado esta nueva terminologa poniendo entre parntesis la anterior. No obstante creemos que es muy importante recomendar que comencemos a acostumbrarnos a estas nuevas denominaciones que, en poco tiempo, se acabarn imponiendo.
Introduccin Son mltiples las lesiones nerviosas que pueden producirse en un traumatismo del codo, tanto por el mecanismo como por la iatrogenia en el manejo manual y quirrgico de las mismas. Se calcula que alrededor del 80-90% de las lesiones nerviosas de la extremidad superior son causadas por fracturas1. En los nios, la incidencia de lesin neurolgica en las fracturas del codo vara entre un 5% y un 20%2. No es objeto de este trabajo el diagnstico, pronstico y su tratamiento, sino describir, basndonos en la diseccin anatmica, las distintas estructuras que pueden lesionarse en funcin del traumatismo y/o del abordaje quirrgico que hagamos del nervio afectado. As como las lesiones de las ramas sensitivas son ms frecuentes y tienen menos consecuencias, al realizar las incisiones y la diseccin, los grandes nervios alrededor del codo (radial, mediano y ulnar-cubital) pueden lesionarse de distintas maneras segn el tipo de fractura o luxacin, la energa del traumatismo y otros muchos factores del momento del accidente.
Anatoma y ramas sensitivas En la cara anterior del codo, plano supraponeurtico, podemos distinguir (Fig. 1) el nervio cutneo antebraquial medial (CAM), rama directa del cordn medial del plexo braquial, la rama sensitiva del nervio musculocutneo o nervio cutneo antebraquial lateral (CAL) y la rama sensitiva del nervio radial. El CAM puede lesionarse en el abordaje del nervio ulnar para su transposicin, pudiendo ser una causa de neuromas dolorosos. El CAL y la rama sensitiva del radial pueden lesionarse al realizar un abordaje anterior (ciruga del tendn bicipital, abordaje anterior del nervio radial). Es poco frecuente que estas ramas sensitivas queden lesionadas de una manera directa por un traumatismo en la regin del codo. En un plano ms profundo, separando la expansin aponeurtica del bceps (lacertus fibrosus) visualizaremos la arteria braquial (humeral) y el nervio mediano (Fig. 2) y si elevamos el msculo braquiorradial (Fig. 3) observaremos al nervio radial introducindose en la arcada de Frhse, dando antes la rama sensitiva del borde externo del antebrazo. Por la cara medial, el nervio ulnar se introduce en la arcada del flexor ulnar del
Fig. 1. vb: Vena Baslica cam: Cutneo Antebraquial Medial (CAM) nr: Nervio radial (rama sensitiva) mc: Nervio msculo cutneo (rama sensitiva) o cutneo antebraquial lateral (CAL)
Fig. 2. Lacertus broso elevado
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Fig. 3. AH: Arteria Humeral BB: Bceps Braquial BR: Braquioradial NM: Nervio Mediano NR: Nervio Radial
carpo (arcada de Osborne) cruzada anteriormente por el CAM en un punto que vara entre 4 cm distal y 6 cm proximal a la epitrclea3 (Fig. 4). Los tres grandes nervios salen del antebrazo por tres arcadas musculares distintas: por la arcada de Frhse el nervio radial, por la del pronador el nervio mediano y por la arcada de Osborne el nervio ulnar. Las lesiones ms especficas que pueden presentar cada uno de ellos en el curso de los traumatismos del codo, son las siguientes: Nervio Radial La incidencia de las lesiones del nervio radial en relacin con las fracturas de hmero es conocida por todos y no es el tema que nos ocupa. Este nervio, rama del cordn posterior, rodea el hmero en el surco radial y alcanza el codo pegado al septo intermuscular lateral, quedando situado profundo al msculo braquiorradial. A la altura de la cabeza radial da una rama profunda motora (nervio interseo posterior, NIP) que saldr del codo por la arcada del supinador (Frhse) y una rama superficial sensitiva, que ir profunda al braquiorradial y superficial al
Fig. 4. AR: Arteria Radial N.C.: Nervio Cubital VB: Vena Baslica cam: Cutneo Antebraquial Medial
Fig. 5. RSR: Rama sensitiva del N. Radial NIP: Nervio Interseo posterior AF: Arcada de Frhse
Fig. 6. Abordaje anterior de Henry.
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Fig. 7. Abordaje posterior de Thompson ECD: Extensor Comn S: Supinador
extensor largo del carpo (Fig. 5). El suelo de este tnel est constituido por la cpsula anterior de la articulacin del codo por lo que, todos los traumatismos que afecten de una manera u otra a esta zona de la cpsula, pueden lesionar el NIP al que podremos abordar por una va anterior (Henry, Fig. 6) o una posterior (Thompson, fig. 7). Una de las causas ms frecuentes de lesin del nervio interseo posterior son las fracturas-luxaciones de Monteggia con desplazamiento anterior de la cabeza radial (tipo I de Bado, fig. 8).
Fig. 8. Fr-luxacin de Monteggia, tipo I de Bado
Fig. 9. 1- Trceps 2- Arcada de Struthers 3- Septo Intermuscular Medial 4- Canal Epitrcleoolecraniano 5- Arcada de Osborne NC- Nervio Cubital
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1
Fig. 10. Zonas ms frecuentes de compresin del nervio cubital. 1. Arcada de Struthers. 2. Canal epitrcleo olecraniano. 3. Arcada de Osborne.
Fig. 11. Nervio cubital englobado en tejido cicatricial una vez retirada la placa de una fractura supracondlea de codo.
Nervio Ulnar (Cubital) Es una rama del cordn medial que presenta diversas zonas de compresin frecuentes (Fig. 9)4. Aunque puede lesionarse en algunas fracturas y luxaciones y algunos traumatismos no muy severos, pueden provocar adherencias y compresiones en las zonas ms conocidas (Fig. 10); es ms habitual que quede englobado en el tejido cicatricial postquirrgico (fig. 11) o lesionarse durante las manipulaciones de las fracturas5. El 14% de las luxaciones de codo presentan neurapraxias cubitales6 y en los nios, alrededor del 60% de fracturas desplazadas de la epitrclea presentan sintomatologa ulnar (cubital).
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Tambin estn descritas las lesiones directas del nervio durante las artroscopias de codo7 y en la implantacin de una prtesis de esta articulacin5 por lo que se recomienda realizar siempre una transposicin del mismo al realizar una artroplastia. Nervio Mediano Alcanza la articulacin del codo cubierto por el lacertus fibrosus y lateral a la arteria braquial (Figs. 2 y 3). Se introduce entre las dos cabezas del pronador redondo dando previamente, por su borde radial, la rama intersea anterior, el nervio motor del flexor largo del pulgar, el del flexor profundo del ndice y el del pronador cuadrado (Fig. 12). Las lesiones de este nervio, exclusivamente motor, son casi siempre neurapraxias que se resuelven espontneamente8. Est indicada su exploracin de urgencia si se asocia a un compromiso vascular en una fractura supracondlea irreductible (Fig. 13)8. Actitud ante una lesin del codo con lesin nerviosa Vamos a distinguir entre lesiones susceptibles de tratamiento ortopdico (cada
da menos frecuente, desgraciadamente) y las de tratamiento quirrgico. Si hemos decidido tratar una lesin o fractura ortopdicamente y tiene asociada una lesin nerviosa, realizaremos controles clnicos y EMG peridicos actuando sobre la lesin nerviosa en funcin de los resultados del EMG y de la evolucin clnica. Ante una recuperacin progresiva de la movilidad y sensibilidad, con mejora electromiogrfica, creemos que se debe esperar en previsin de una recuperacin completa. Si no se inicia la recuperacin o existe un estancamiento en la evolucin clnica y electromiogrfica, nuestra actitud es ms agresiva y realizamos una exploracin quirrgica del nervio lesionado. Est muy discutido el momento en que debe hacerse. Aunque clsicamente se ha recomendado esperar a los seis primeros meses para realizar una exploracin del nervio, en nuestra experiencia cuanto ms precozmente abordemos a un nervio lesionado que no muestra recuperacin, ms posibilidades tendr de iniciar una pronta mejora, por lo que nos parece ms correcto realizarlo durante los tres primeros meses posteriores a la lesin.
Fig. 12. NM: Nervio Mediano. NIA: nervio Interseo Anterior.
Fig. 13. Fractura supracondilea con compromiso vasculo nervioso.
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Si la lesin o fractura es susceptible de tratamiento abierto, reduccin, sntesis, etc realizaremos una exploracin nerviosa en el mismo acto quirrgico. Otro tema es la aparicin de una lesin nerviosa, motora habitualmente, posterior al acto quirrgico y que el paciente no tena previamente: Ante esa situacin, realizamos una revisin quirrgica inmediata del nervio. Las consecuencias que puede tener la espera, en la evolucin de una lesin nerviosa que ha aparecido tras la ciruga y que no exista antes, no se compensan con los resultados finales. Conclusiones Se han descrito los principales nervios tanto motores como sensitivos que pueden quedar lesionados en el curso de un traumatismo de codo y/o su abordaje quirrgico, basndonos en la diseccin anatmica. Su diagnstico, tratamiento y pronstico corresponde a los dems ponentes. Nosotros, nos hemos limitado a describir de una manera muy concreta, las zonas donde pueden lesionarse estos nervios en funcin de su localizacin anatmica ya que pensamos que, un perfecto conocimiento de la anatoma, es fundamental para poder y saber tratar tanto las lesiones como las complicaciones que pueden suceder en el curso de todo tipo de traumatismos tanto graves como banales, ya que estos ltimos se asocian, en ocasiones, a lesiones motoras y/o sensitivas de difcil comprensin si no se conoce su anatoma.
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Lesiones en antebrazo
Captulo 13
Francisco Najarro Cid Unidad de Miembro superior. Hospital Fremap (Sevilla) Correspondencia: paconajarro@gmail.com Palabras claves: nerve injury, arcade of Frohse, radial nerve, Wattenberg syndrome
iguiendo con las lesiones nerviosas, nos centramos en aquellas que se producen en la zona del antebrazo en relacin con el Nervio Radial. Los encontramos con mucha frecuencia en patologas postraumticas siendo mucho menos frecuentes en lesiones sin relacin con traumatismos. Dentro de los traumatismos, debemos incluir la posibilidad de lesionarlo en nuestras cirugas y debemos tenerlo muy en cuenta para intentar evitar su lesin en todo momento. Histricamente la primera lesin aislada del Nervio IOP se describe en 1905 por Guillain10 aunque queda para la Historia la descripcin realizada por el anatomista
alemn Frohse, de la arcada que lleva su nombre en 1908. Ya en 1955 se describe el llamado sndrome pronador radial24 y Capener en 1964 describe el borde superior del supinador como un verdadero ligamento anular que puede comprimir el nervio a ese nivel4. En 1972 Rules y Maudsley describen este tipo de lesiones en algunas formas resistentes de codo de tenis que explicara la posible mejora con la liberacin28. Ms hacia distal se describe el atrapamiento de la rama sensitiva en el antebrazo por Matzdoffe en 192623 aunque el que le da nombre al sndrome como tal fue Wartemberg40 que describe su atrapamiento como una meralgia parestsica en 1932.
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Francisco Najarro Cid
Se trata por tanto de una patologa complicada por la complejidad de su anatoma; en toda la literatura el tratamiento es discutido tanto en cuanto al momento de realizarlo como en las las posibles vas de abordaje. Intentaremos recoger todas las posibles opciones y aportar claridad a
todas las posibilidades que tenemos en el tratamiento de esta patologa. Anatoma Anatmicamente el nervio radial atraviesa la zona del codo en direccin a la zona anterior de la cabeza y el cuello del radio, y tras atravesar el musculo supinador (previamente sale la rama sensitiva) se transforma en Nervio interseo posterior. ste, al salir de la masa del supinador, da todas las ramas musculares en un trayecto muy corto. La distribucin de ramas est descrita en diferentes trabajos aunque hay una variabilidad pequea8, 29 (Figs. 1 y 2). En todo este trayecto, el nervio atraviesa un verdadero tnel27, que est formado por: Suelo: cpsula articular y haz profundo del supinador en la zona ms distal
Fig. 1.
Posterior Interosseous Nerve Branches Distribution First (recurrent) Extensor digitorum communis Second Extensor digitorum communis (middle third) Third Extensor carpi ulnaris Fourth Extensor digiti minimi Fifth Medial Extensor pollicis longus Extensor Indicis proprius Lateral Extensor pollicis longus Extensor pollicis brevis wrist capsule Sixth First Extensor pollicis brevis Abductor pollicis longus Second Abductor pollicis longus Third (recurrent) Supinator
Fig. 2. Fig. 3.
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Techo: en la zona proximal el braquioradialis y el braquial anterior, posteriormente el Extensor carpi radialis brevis y por ltimo el haz superficial del supinador. Como vemos en la Fig. 3, para visualizar el trayecto nervioso tenemos que seccionar el techo del tnel. En este trayecto todos los autores reconocen que existen una serie de puntos anatomicos de compresin: Engrosamiento de la fascia en la articulacin radio-humeral, descrito entre otros por Lister17. Vasos de la arteria recurrente radial que atraviesa en profundidad la zona alta del tnel. El borde fibroso del ECRB. El borde proximal del supinador (Arcada de Frohse)4. El borde distal del supinador7, con la presencia de lesiones ocupantes de espacio. Compresin en mltiples localizaciones, que llevara a algunos autores a la liberacin completa del tnel en caso de patologa16. Por otra parte la rama sensitiva, contina primero en la profundidad hasta que atraviesa la fascia para hacerse subcutnea, aproximadamente a 10 cm de la estiloides radial. Es en este trayecto, donde pasa de ser submuscular a subcutnea, donde el nervio se suele atrapar con ms frecuencia. Formas clnicas La patologa se puede presentar de dos formas principalmente, sensitiva y motora pura. a) Sensitiva Son secundarias puras a compresiones altas o bien, a compresin directa de la rama sensitiva en el antebrazo.
Las lesiones del Tnel radial dan lugar, a veces, a una clnica que se confunde con una epicondilalgia y en ocasiones, no podemos llegar al diagnstico diferencial hasta realizar una infiltracin de la zona del nervio6, 10. Este tipo de clnica aparece cuando hay zonas de compresin altas o bien compresiones en mltiples zonas. El atrapamiento de la propia rama sensitiva del nervio radial en el antebrazo puede tener una zona de compresin alta o mltiple, aunque la ms tpica es la ms distal, descrita por Watemberg y que se localiza a unos 10 cm de la estiloides radial, donde a veces la rama atravesaba por un tnel del msculo Braquioradialis. b) Motora Pura Las formas de presentacin pueden ser: Como una parlisis completa con afectacin proximal a la entrada del supinador y afectando a todas las ramas motoras: ECD, EPI, EDQ, ECU, APL, EPB, EPL, o bien Como una parlisis parcial, y a veces progresiva, afectando muy frecuentemente a los dedos ms cubitales (4 y 5) dando lugar a una garra pseudocubital; dada la lesin del extensor del pulgar, a veces, hay que plantearse el diagnstico diferencial con lesiones del mismo (efecto tenodesis en los casos de lesin nerviosa)5. La localizacin o progresin depende de la afectacin de las diferentes ramas segn el orden de salida, que ya recogimos en la fig. 2. Causas lesionales Vamos a dividir las causas en cuatro grandes grupos: 1. Mdicos Existen descritas en la literatura, cau129
sas como la Diabetes, que por su neuropata pueden afectar a las ramas del nervio radial. Igualmente, se observan en el Saturnismo42 y en las intoxicaciones con Arsnico (medicamentos que contienen arsnico). El tratamiento en estos casos debe ir orientado al tratamiento de la enfermedad de base que mejorar el cuadro neurolgico. 2. Traumticos a) Heridas y lesiones abiertas, b) Lesiones nerviosas tras fracturas y luxaciones, sobre todo las fracturas del tercio proximal del Radio, las luxaciones de radio y cubito, las fracturas-luxaciones de Monteggia y las luxaciones inveteradas de la cabeza radial14, 32, 36, 37. c) Lesiones nerviosas tras procedimientos quirrgicos. En este apartado, incluimos las lesiones que podemos producir en: El tratamiento de las fracturas radiales. Ante ciruga proximales por traumatismos, la anatoma puede variar3 por lo que hay que tener muy claro la va de abordaje12, seguir las zonas de seguridad y las formas de proteccin que tenemos. Podemos intentar localizar el nervio y protegerlo durante la diseccin o simplemente colocar el antebrazo en pronacin, lo cual relaja el nervio y evita posibles lesiones18, 39. Artroscopias de codo, con lesiones descritas en el portal antero-lateral11. Prtesis de la cabeza radial, bien durante la reseccin de la cabeza y colocacin del implante13, 38 o bien en las complicaciones tardas de las prtesis2. Las reinserciones del msculo bceps. En este tema, debemos distin130
guir las diferentes opciones, cada una de ellas con sus pros y sus contras. En primer lugar la doble va, puesta al da por Morrey, y que en principio es la ms segura en cuanto a posibles lesiones del nervio radial. Sin embargo, se han publicado complicaciones nerviosas por el aumento de la presin en el tnel radial debido a la pronacin forzada necesaria para este procedimiento20, e incluso pasar el tendn por va anmala lo que condiciona una compresin directa del nervio22. La va anterior, incisin nica, nos obliga a una diseccin mucho ms cuidadosa por lo que las lesiones pueden ser ms graves. Incluso, la perforacin del canal para la reinsercin ha sido objeto de estudio, de modo que la direccin ideal para evitar cualquier lesin nerviosa, debe ser perpendicular a 90 y con una desviacin cubital21, 9. 3. Compresivos En este apartado incluimos: Las malformaciones arterio-venosas, principalmente en la zona proximal sobre las ramas recurrentes de la arteria radial. Lesiones articulares del codo, como las artritis spticas, la condromatosis sinovial y la artritis reumatoidea, que con las zonas inflamatorias, pueden producir compresiones a este nivel41. Miositis osificante, a veces secundarias a ciruga, traumatismos y fracturas a este nivel. Lesiones ocupantes de espacio como tumores (lipomas33, 34) o quistes sinoviales15. 4. Idiopticos Es una patologa que ha sido llamada de diferentes formas aunque significando lo mismo; desde la parlisis Idioptica espontnea, parlisis en ausencia de trauma-
tismo, parlisis progresiva no traumtica, parlisis progresiva del NIOP hasta neuritis del NIOP. Debemos plantearnos su tratamiento aunque desconozcamos la causa directa de los sntomas. Diagnstico Para llegar al diagnstico correcto en este tipo de patologas, tendremos que valorar: Exploracin Clnica, valorando si se trata de una lesin sensitiva o hay una parlisis motora y valorar los dficits por si nos orientan a la localizacin de la lesin. Radiologa, fundamental para la valoracin de las fracturas, control de las osteosntesis que realizamos e incluso para valorar lesiones seas, luxaciones inveteradas, calcificaciones, etc. Ecografa y RNM, que nos permite diagnosticar la existencia de malformaciones y lesiones ocupantes de espacio. EMG-ENG, til en ocasiones, pero hay que partir de la base que en muchos procesos idiopticos con clnica exclusivamente sensitiva, puede ser normal. Tratamiento 1. Conservador Es bsico, hay que hacer un reposo funcional con cabestrillo y tomar AINES, antineurticos, etc. Es el tratamiento de eleccin en los casos en los que solo hay transtornos sensitivos, e incluye evitar los movimientos repetitivos, sobre todo de pronosupinacin que pueden ser la causa del problema. Igualmente, en este captulo, debemos incluir aquellos problemas mdicos que ya valoramos, cuyo tratamiento debe ser conservador y orientado a la patologa de base (A. Reumatoide, Saturnismo etc).
El tratamiento conservador es tambin una opcin en las lesiones traumticas, tras la ciruga o no, siempre que se produzca una recuperacin entre las 8 y 12 semanas. Sin embargo, el tratamiento conservador debe estar contraindicado en las lesiones ocupantes de espacio, en las lesiones por traumatismos y en los casos de dolor de larga evolucin. Adems de estas contraindicaciones, debemos tener presente que vamos a obtener peores resultados en los casos derivados del trabajo o como llaman los anglosajones work compensation35. 2. Quirrgico Optaremos por el tratamiento cruento en casos de: Fracaso del tratamiento conservador Neuritis espontneas, ya que en ellas se demuestran curaciones inferiores al 21% en el primer mes, por lo que no debemos esperar mucho ms para la liberacin. Si no hay recuperacin, al menos parcial, tras un mes, salvo en el caso de las lesiones tras ciruga, que como ya hemos indicado, debemos esperar ms all del mes. Una vez decidido el tratamiento debemos plantearnos las posibles vas de abordaje y los procedimientos quirrgicos que debemos realizar. a) Vas de abordaje Son fundamentalmente tres, y que podremos combinar: Anterior o de Henry modificada (Fig. 4): accedemos desde proximal al tnel y llegamos a la zona alta de la arcada liberando todo desde proximal hasta la arcada distal incluyendo los bordes musculares y las posibles lesiones de los vasos recurrentes. Posterior o de Thompson (Fig. 5): realizamos la liberacin de distal a proxi131
mal localizando las ramas terminales y el borde inferior del supinador. Es la va indicada para las lesiones ms distales. Transmuscular a travs del Braquioradialis, que se plantea como alternativa, aunque las ms indicadas son las anteriores. b) Procedimientos Podemos realizar: Liberaciones nerviosas completas a lo largo de todo el trayecto nervioso, o solo en la zona correspondiente al tnel1, 30. Con la liberacin se consiguen mejoras de hasta el 86% en algunas series pero como en otros tipos de tratamientos,
la combinacin con procesos de work compensation o con cuadros de Epicondilitis, el porcentaje de mejoras se queda en el 40%19, 31. Liberacin y endoneurolisis, indicada en enfermos menores de 50 aos y en los que el atrapamiento tiene una duracin de menos de 7 meses26. Reconstruccin mediante suturas o injertos. Utilizamos para ello el antebraquial cutneo interno o en caso de lesiones ms grandes el nervio safeno25. Conclusiones Hemos repasado las lesiones del Nervio radial a nivel del antebrazo. En nuestro resumen, hemos dado importancia a la complicada anatoma de esta localizacin, y las mltiples zonas de lesin que podemos encontrar. Esto a su vez, produce una serie de formas clnicas muy diversas y difciles de diagnosticar en ocasiones. Es adems una patologa de mltiples orgenes, destacando los traumatismos pero debiendo tener muy en cuenta los producidos por nuestros propios actos quirrgicos (iatrogenias), debemos conocer las formas que tenemos para su proteccin y por ltimo, las posibilidades de tratamiento tanto de tipo conservador como quirrgico, valorando las posibles vas de abordaje y las tcnicas de reparacin para conseguir buenos resultados. Teniendo presenta todos estos aspectos, seremos capaces de identificar, prevenir y en su caso tratar estas lesiones.
Fig. 4.
Fig. 5.
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Adolfo Galn Novella
Captulo 14
Lesiones en la mueca
Adolfo Galn Novella Servicio de Traumatologa y ciruga ortopdica. Hospital Universitario Costa del Sol. Marbella (Mlaga) Correspondencia: adgano@hotmail.com Palabras claves: Nerve fibre, nerve injury, median nerve, cubital nerve
Consideraciones anatmicas Adems de las caractersticas generales de cualquier nervio perifrico, los que cruzan la mueca (mediano y cubital) tiene una peculiaridad: Es donde el deslizamiento longitudinal de los nervios perifricos tiene mayor recorrido, en la zona proximal al tnel carpiano . El nervio mediano puede deslizarse 15,5 mm longitudinalmente, y el cubital 14,8 mm. El mesoneuro o paraneuro, estructura laxa de tejido conectivo con pedculos vasculares, es el que permite el deslizamiento normal del nervio. Si se lesiona, bien por el traumatismo o por la intervencin quirrgica, se comprometer la funcin
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nerviosa. Es muy importante conservar o restaurar el deslizamiento de los nervios perifricos, y prevenir su compresin o atrapamiento. Diagnstico clnico Cuando un nervio ha dejado de funcionar y existe una herida en su trayecto, realizaremos el diagnstico de seccin nerviosa hasta que se demuestre lo contrario. La parlisis simptica es un signo seguro de interrupcin de los axones. La piel estar roja y seca en el territorio que inerva el nervio afectado. El dolor intenso indica un dao en la continuidad axonal, difcilmente compati-
ble con el diagnstico de bloqueo de la conduccin no degenerativo (neuroapraxia). Unas abrasiones lineales en la piel son indicativas de ruptura de estructuras axiales. El anlisis de la fuerza que ha actuado sobre la extremidad es muy importante para diagnosticar estas lesiones. Signo de Tinel: El signo de Tinel debera reservarse para la neuropata traumtica. Se percute ligeramente a lo largo del nervio afecto, desde distal a proximal y al llegar al lugar de las fibras en regeneracin se produce dolor, pinchazo o calambre. Un signo de Tinel positivo sobre una lesin aguda (primeras 24 h) indica ruptura o separacin. Tras una reparacin adecuada el signo de Tinel se mueve centrfugamente y es ms intenso que en el lugar de la sutura. Si la reparacin fracasa, seguir siendo ms intenso en el lugar de la sutura y no progresar. Inspeccin de la herida: Heridas limpias: Por cuchillo, cristal, bistur. Reparacin directa. Heridas sucias: Fracturas abiertas, proyectilesRiesgo de sepsis. Asociacin frecuente a lesin arterial. Lesiones por traccin cerrada: Peor pronstico. Amplia retraccin de los nervios seccionados y de los vasos. Considerable dao longitudinal dentro del tronco afectado. Exploracin neurolgica: Seguimos el sistema del Medical Research Council que valora la fuerza muscular de M0 a M5 y la sensitiva de S0 a S4. Esta evaluacin de la inervacin se realiza en todos los msculos distales al lugar de lesin en ese mismo da y en exploraciones subsiguientes. Igualmente la exploracin
sensitiva es cuidadosa tanto del dermatomo afectado como de los que le rodean. (Fig. 1). Exploracin neurofisiolgica: Tras la seccin nerviosa, los axones pierden la capacidad para ser excitados y se interrumpe la transmisin neuromuscular. La estimulacin directa del nervio distalmente al nivel de la lesin no producir respuesta. Sin embargo, se mantendr algo de conduccin durante varios das despus de la seccin nerviosa. Los hallazgos de estas investigaciones deben ser interpretados con gran cuidado en los primeros 10 a 14 das despus de la seccin de un nervio. Los test electrodiagnsticos no pueden diferenciar de forma fiable una neuroapraxia de una degeneracin walleriana en los primeros das tras la lesin nerviosa. Planificacin quirrgica Aunque la reparacin de los nervios mediano y cubital no debe demorarse, es necesario, antes de la intervencin, asegurar que disponemos de un equipo quirrgico con la experiencia y nivel necesarios, del material apropiado microquirrgico y de un buen equipo de apoyo. Como la primera reparacin debe ser la mejor reparacin posible, no pasa nada si se demora la exploracin y reparacin quirrgica 24-48h hasta que dispongamos de
Fig. 1. Dermatomos sensitivos.
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Adolfo Galn Novella
Fig. 2. Exposicin adecuada e identicacin de estructuras.
las condiciones adecuadas, siempre que no exista una lesin vascular o un sndrome compartimental que obligue a la solucin urgente de estos problemas. Una vez comenzamos la intervencin la exposicin debe ser adecuada, identificando todas las estructuras. Se debe resecar el rea nerviosa lesionada (Fig. 2 y 3). Sutura directa o injerto? Es preferible la sutura termino terminal siempre que el defecto tras la reseccin sea pequeo, se necesite poca movilizacin del nervio para cerrar dicho defecto, y la reparacin nerviosa quede sin tensin y sin excesiva flexin de las articulaciones adyacentes. Probaremos a realizar una sutura epineural (nailon 7/0) con una flexin mxima de la mueca a 30: Si se aproximan los cabos sin desgarrar el epineuro y sin causar blanqueamiento de los vasos epineurales, se puede suturar definitivamente, pero si no es as, habr que injertar.
Fig. 3. Contusin de nervio mediano con aspecto hemorrgico. La contusin nerviosa es un factor de mal pronstico.
Fig. 4. Las suturas del epineuro se aseguran adecuadamente para una reparacin potente. La reparacin se completar utilizando suturas de nailon 9/0 a travs del perineuro y epineuro. Mediante este mtodo se precisarn entre 18 y 25 suturas para reparar el nervio mediano de un adulto en la mueca. Reparacin epineural: suturas laterales con extremos largos de 8/0. Reparacin anterior y posterior con nailon 7/0. (Tomado de edicin en espaol de: Greens Operative Hand Surgery. David P. Green et al. 2007 Marban Libros S.L. Madrid).
Fig. 5. Sutura directa epiperineural. La sutura se realiza sin tensin en zona sana (despus de la sutura tendinosa).
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Fig. 6. Bulbos terminales. Neuroma proximal y glioma dista. (Tomado de edicin en espaol de: Greens Operative Hand Surgery. David P. Green et al. 2007. Marban Libros S.L. Madrid).
Primaria diferida (6-21 das): Siempre es necesario realizar alguna reseccin, aunque slo sea de 1 mm del mun nervioso, incluso en los casos de seccin limpia. Secundaria (a partir de las 3 semanas): Supone la reseccin de un neuroma proximalmente y de un glioma distalmente. Ser preferible la realizacin de un colgajo que reabrir una cicatriz cerrada. Se resecan los bulbos terminales (palpacin) y se realiza una sutura epineural 8/0 (Fig. 6). Pegamento de fibrina Permite utilizar menos puntos de sutura. Tenemos que evitar la inyeccin del producto en la lnea de sutura. Preparacin del lecho nervioso La preparacin del lecho para la reparacin del nervio es de la mayor importancia. El nervio no debe dejarse colocado frente a un tendn desnudo o sobre msculo lacerado. Debe intentar cubrirse con tejido sinovial adyacente o con grasa no lesionada. Cierre y cuidados postoperatorios Tras la sutura se debe utilizar anestsico local alrededor de los muones proximales de nervios cubital y mediano (Tabla 1).
Sutura directa Los nervios mediano y cubital se seccionan a nivel de la mueca habitualmente en heridas limpias. Es el caso ideal para las suturas primarias. La sutura directa puede ser de tres tipos segn el tiempo que transcurra desde la lesin a la sutura: Primaria: 0-5 das. Se retrae la adventicia exponiendo el verdadero epineuro y pasando unas finas suturas a travs del epineuro interno condensado y del perineuro de los paquetes seleccionados. Los paquetes coincidentes se identifican por su tamao y por su posicin en el nervio y se confrontarn uno con otro mediante sutura perineural de nailon de 10/0. Finalmente el epineuro se asegura con otra sutura (Figs. 4 y 5).
Inmovilizacin (3 primeras semanas) Codo 90 Mueca 30 MTC-F 70 IFP 30 Mover IFD
Tabla 1.
Inmovilizacin (de 3 a 6 semana) Codo libre Mueca neutra-20extensin MTC-F 30 IFP 30 Mover IFD
A partir de la 6 semana Flexin activa vigorosa contra resistencia Estiramiento pasivo suave
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Adolfo Galn Novella
Injertos nerviosos Cuando es necesario la utilizacin de injertos nerviosos el ms comnmente usado es el nervio safeno externo. Es ms fcil identificar este nervio en la parte distal de la incisin justo lateral al tendn de
Fig. 7. Sutura de injerto. (Tomado de edicin en espaol de: Greens Operative Hand Surgery. David P. Green et al. 2007 Marban Libros S.L. Madrid).
Aquiles. La rama comunicante que sale del nervio peroneo comn es muy variable pero normalmente est presente. Tambin se puede utilizar el nervio cutneo antebraquial medial, que est en estrecha relacin con las venas axilar y braquial. No debe ser confundido con el nervio cubital. Para suturar los injertos, estos deben colocarse de manera bastante libre. Se pasa la sutura a travs del epineuro del injerto y a travs del perineuro y del epineuro interno condensado alrededor de los paquetes individuales del propio tronco nervioso (Figs. 7 a 9). Existen otros mtodos para intentar restaurar la funcin como son el injerto nervioso vascularizado, injerto de msculo congelado-descongelado, tubulacin (Fig. 10), transferencias nerviosas, neurotizacin muscular directa y aloinjerto. Resultados Cuatro factores influyen claramente en el pronstico de la reparacin: La edad: en pacientes jvenes los resultados son mejores Nivel de la lesin: Las lesiones en la mueca tienen mejor pronstico que las heridas ms proximales. Causa de la lesin: Peor pronstico cuanto ms contusa sea la herida.
Fig. 8. Preparacin de injerto en parisis cubital.
Fig. 9. Injerto nervioso sobre el nervio cubital (sutura realizada con pegamento biolgico).
Fig. 10. Neurotube para defecto de nervio cubital.
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Retraso entre la lesin y la reparacin. El tiempo transcurrido influye negativamente en el pronstico. Kilinc A et al. , en una revisin que realizan de lesiones nerviosas, encuentran que el nervio mediano es el que ms se afecta en las heridas de la mueca, seguida de la afectacin conjunta del mediano y cubital y en tercer lugar la afectacin aislada del nervio cubital. En este estudio la recuperacin motriz del nervio mediano se consigui en un 70%, al igual que la garra cubital permaneci en un 29% de casos. Sin embargo, si los dos nervios se afectaban a la vez, los resultados eran peores. Igual sucede en cuanto a la recuperacin sensitiva. La intolerancia al fro alcanza al 70% de los pacientes cuando ambos nervios estn afectos.
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Pedro Hernndez Corts
Captulo 15
Lesiones nerviosas en la regin palmar de la mano: mediano, cubital y nervios colaterales

Pedro Hernndez Corts Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnico San Cecilio (Granada) Correspondencia: hdezcp@hotmail.com Palabras claves: hand, finger, median, ulnar, y nerve guide
INTRODUCCIN Los nervios digitales son sin discusin, los que con ms frecuencia se lesionan de todos los nervios perifricos de nuestra economa. A pesar de su pequeo tamao son de crucial importancia, pues sustentan la sensibilidad tctil epicrtica y la estereognosis. ANATOMA Los elementos nerviosos que se localizan en la mano en su vertiente volar
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Fig. 1. Diseccin de los principales elementos nerviosos de la cara palmar de la mano. El retinculo exor se encuentra dividido y el Canal de Guyon destechado.
y distal al pliegue palmar de la mueca son tributarios de los nervios mediano (NM) y cubital (NC) (Fig. 1). El NM despus de entrar en el tnel del carpo emite sus ramas terminales: 1. La rama recurrente para la eminencia tenar, en el lado radial, se coloca entre las fibras de la cabeza superficial del flexor corto del pulgar y abductor corto del pulgar. Inerva a estos msculos, al oponente y da ramas para los msculos lumbricales I y II. Se han descrito variaciones anatmicas que describen un curso subligamentario, transligamentario o extraligamentario, segn su relacin con el retinculo flexor o ligamento transverso volar del carpo (Al-Quatam, 2010). 2. Nervios digitales palmares comunes , son sensitivos y se localizan en los espacios interseos del 1 al 3, para luego ramificarse a nivel de la cabeza de los metacarpianos, a la entrada de la fascia de Skoog, en los nervios palmares propios o colaterales , que llegan hasta el pulpejo discurriendo a ambos lados de los tendones flexores y recogen la sensibilidad de los tres primeros dedos y porcin radial del 4. Al llegar a la mueca el NC discurre ulnar al pedculo vascular cubital por el canal de Guyon, cuyo techo est formado por la porcin superficial del retinculo flexor y el msculo Palmaris Brevis. En esta zona se divide en dos ramos (fig. 1): 1. Ramo superf icial , sensitivo, del que emergen el nervio digital palmar comn del 4 espacio y el nervio digital propio de la mitad cubital del 5 dedo. 2. El ramo profundo es motor, se origina en el canal de Guyon y se introduce en la arcada formada en el origen de la musculatura hipotenar. Tras rodear el gancho del hueso ganchoso, entra en el plano inte-
rseo para discurrir transversalmente a travs de las estructuras profundas de la mano, junto con el arco arterial palmar profundo. En su curso inerva a todos los msculos de la eminencia hipotenar, a los msculos interseos palmares y dorsales, a los lumbricales III y IV para llegar a la cabeza profunda del Flexor Pollicis Brevis (FPB), al que inerva despus de pasar por el hiato del adductor. La inervacin de la mano se aparta con frecuencia de la descripcin habitual que encontramos en los libros de texto. Las anomalas ms frecuentes ( Biaforas y Gonzlez, 2007; Loukas, 2007) consisten en comunicaciones entre los NM y NC a nivel del antebrazo (anastomosis de Martin-Gruber) o a nivel distal (anastomosis de RechieCannieu, anastomosis motora medianocubital en la masa muscular tenar para la cabeza profunda del FPB), si bien no son las nicas posibilidades. Es frecuente la comunicacin entre la rama superficial del NC y el NM (anastomosis de Berentini). La piel dorsal de los dedos distal a la articulacin interfalngica proximal (IFP) est inervada por los nervios digitales palmares. Una pequea rama sensitiva emerge de cada nervio digital a nivel de la base de la falange proximal y sigue un trayecto oblicuo hasta alcanzar la piel del dorso, en vecindad a la IFP. Despus de dar esta rama, el nervio digital propiamente dicho se trifurca a nivel de la articulacin interfalngica distal (IFD) en una rama dorsal que recoge la sensibilidad del rea periungueal, una rama para la porcin apical del dedo y finalmente, una rama volar para el pulpejo (Cohem y Cronin, 1983).
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ETIOLOGA DE LAS LESIONES TRAUMTICAS DE LOS NERVIOS DE LA PALMA DE LA MANO Si combinamos escenario, mecanismo, localizacin y grado, la etiologa de las lesiones traumticas de los nervios en la palma de la mano tiene infinitas posibilidades. Estudio epidemiolgicos recientes (Kumar, et al., 2007; Andjelkovic, et al., 2010) concluyen que ms del 83% de los afectados son adultos jvenes de sexo masculino y con una edad media de 34,7 aos. Estas lesiones rara vez son aisladas y en el 48% de las ocasiones se localizan en Zona II. La baja laboral es de 6 meses o ms en la mayora de los pacientes y hay un porcentaje no despreciable de incapacidad secundaria. Dependiendo del mbito de estudio, predomina un escenario de accidente laboral o domstico, en ste ltimo caso, las heridas por cuchillo o cristal son la causa ms frecuente. No obstante, hay otra importante fuente de lesiones nerviosas frecuentes y complejas: La iatrogenia. Cada intervencin o instrumentacin invasiva es un ejercicio de anatoma que desafa a nuestros conocimientos, pericia y fortuna. No cabe duda que la prevencin es el mejor tratamiento, y una adecuada cualificacin y concienciacin disminuyen la incidencia de lesiones secundarias a nuestra actuacin. Como ejemplos, el nervio colateral palmar-radial del pulgar cruza sobre el Flexor Pollicis Longus y queda en riesgo en la tenolisis por divisin de la polea A1 en el tratamiento del pulgar en resorte; La lesin de los nervios colaterales suele acompaar a las heridas tendinosas y al igual que Nervios digitales palmares comunes pueden ser daados durante la ciruga de la Enfermedad de Dupuytren; La rama sensitiva cutneo
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palmar del NM es vulnerable en cualquier abordaje anterior de la mueca, sobre todo si se realiza diseccin en la cara cubital del tendn del flexor carpi radialis (FCR); La rama recurrente para la eminencia tenar del NM se puede daar en incisiones muy radiales en la ciruga del STC, cuando la diseccin llega muy distal, o cuando practicamos una exoneurolisis del NM. Las posibles variaciones anatmicas facilitan la iatrogenia; Por ltimo, se han descrito lesiones de la rama motora profunda del NC en la vecindad del ganchoso durante la apertura del retinculo flexor para el tratamiento del STC (Yoong, et al., 2008). Lo cual confirma la necesidad de un adecuado conocimiento anatmico de la mueca y una adecuada tcnica quirrgica para la ejecucin de este procedimiento tan comn y aparentemente sencillo. REPARACIN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS DE LA PALMA DE MANO Y DEDOS Cualquier herida en la mano, independientemente de su apariencia, puede esconder lesiones tendinosas y/o nerviosas, que con demasiada frecuencia pasan desapercibidas. La correcta sistemtica asistencial comienza por un alto ndice de sospecha basado en un adecuado conocimiento de la anatoma topogrfica de la mano. La anamnesis debe incluir datos del mecanismo de produccin de la lesin, pues tiene un gran valor pronstico y de orientacin teraputica. Las heridas contusas, producidas por aplastamiento, sierras o herramientas motorizadas, a diferencia de las heridas incisas limpias por cuchillos o cristales, producen un dao tisular extenso que requiere un desbridamiento mayor de
los cabos nerviosos, y en consecuencia un defecto que dificulta la sutura primaria. Siempre se debe examinar la sensibilidad distal a la herida. Una aguja intramuscular estril puede ser suficiente. Con frecuencia, en trabajadores manuales, el pulpejo del dedo presenta callosidades y cierto grado de insensibilidad que puede crear confusin al explorador. Por ello es preferible evaluar la piel del dorso de la falange distal y regin periungueal, que como ya hemos detallado en el epgrafe de anatoma, tambin est inervada por el nervio digital volar. La exploracin quirrgica es obligatoria cuando la proximidad de una herida abierta a una estructura nerviosa corresponde anatmicamente con un dficit motor o sensitivo. Lesiones agudas Las lesiones abiertas de los nervios palmares y digitales tienen indicacin de reparacin quirrgica primaria siempre, salvo que el paciente presente una alta morbilidad o asocie mltiples lesiones orgnicas (por ejemplo, politraumatizados) que deban tratarse con una jerarqua de prioridad segn su repercusin vital y funcional. Aunque hay una tendencia a la reparacin simultnea de todas las estructuras daadas en la atencin de urgencias, la reparacin nerviosa primaria en una lesin compleja con una extensa afectacin tisular, alto grado de contaminacin o precariedad vascular es muy discutible y la demora del tratamiento aporta ventajas. La reparacin simultnea de las lesiones vasculares mejora el resultado funcional de la reparacin nerviosa. Piquet, et al. (2010) publica una discriminacin esttica de dos puntos de 8,84 mm tras las reparaciones
nerviosas digitales con reparacin vascular frente a 13,7mm cuando la arteria colateral correspondiente no es permeable. Lesiones crnicas Un paciente con una lesin antigua en un nervio digital, inicialmente desapercibida, tratada sin xito o no tratada, demanda atencin fundamentalmente por dos motivos: 1 Falta de sensibilidad en un territorio cutneo primordial, como puede ser la porcin ulnar del pulgar, porcin radial del ndice o borde cubital de la mano y 5 dedo, o la mayor parte de las veces, 2. Por dolor secundario al neuroma postraumtico. Tcnicas de reparacin Cualquier tcnica descrita para la reconstruccin de nervios perifricos, de la sutura directa o el injerto libre a las transferencias nerviosas puede encontrar su aplicacin en lesiones de los nervios palmares de dedos y mano. Sutura En las secciones nerviosas simples, la reparacin primaria debera realizarse tan pronto como sea posible. La aproximacin y alineacin de los tejidos siempre es mejor en los 3 primeros das. La supervivencia neuronal y una menor fibrosis del cabo distal son ventajas adicionales a la pronta reparacin. La sutura primaria ha de realizarse sin tensin, pues sta afecta negativamente a la vascularizacin nerviosa y empobrece los resultados clnicos (Edshage, 1964). La reparacin primaria puede llevarse a cabo mediante sutura, fibrina o neurotubos (Weber, 2000). Los principios de reparacin incluyen la diseccin del nervio hasta tejido sano, alineacin apropiada de los cabos y aproxi145
macin sin tensin de los mismos. Se han descrito mltiples estrategias para mejorar la alineacin de los cabos, como la identificacin de los grupos fasciculares en la superficie de corte o la correspondencia de los vasos superficiales (Edshage, 1964). La sutura sigue siendo el patrn de referencia para mantener la continuidad entre los cabos lesionados. No se debe menospreciar al simple nervio colateral y su reparacin debe realizarse en condiciones ptimas, en quirfano, con magnificacin, en un campo exange y por una persona cualificada. La disminucin del tamao, profundidad y nmero de puntos minimiza el traumatismo al nervio. La superioridad de una tcnica de sutura sobre otra no ha sido demostrada (Isaacs, 2010). El mayor criterio para indicar una reparacin por sutura nerviosa es la posibilidad de realizarla sin tensin. Si un punto de 9/0 mantiene el contacto de los cabos sin romperse, la tensin es aceptable (Fig. 2). Las ventajas del uso de la fibrina son su fcil aplicacin, la disminucin del traumatismo en los cabos nerviosos y que puede formar una barrera contra la fibrosis que no bloquea la regeneracin nerviosa (Palazzi y cols, 1995). Su principal defecto es la escasa fuerza de coaptacin. La combinacin de pocos puntos de sutura con la aplicacin de fibrina mejora la resistencia a la traccin de la reparacin. La reparacin primaria no es sinnimo de sutura. Despus de la reseccin del tejido nervioso daado segn que mecanismo, puede quedar un defecto que impida la sutura sin tensin y obligar a la interposicin de un injerto o realizar una entubulizacin con material biolgico o sinttico para restablecer la continuidad en la lesin aguda. En una reparacin
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diferida es frecuente la necesidad de un injerto, pues los nervios como los vasos tienen cierto grado de tensin que determina la retraccin de los cabos seccionados y este acortamiento se estructura en poco tiempo. Sin embargo, hay ocasiones en las que la sutura secundaria es factible tras la movilizacin de los extremos nerviosos o colocar el dedo en cierto grado de flexin. Injerto libre autlogo Cuando no es posible realizar una reparacin primaria sin tensin, nos vemos abocados a una reconstruccin mediante la interposicin de algn material que puentee el defecto. Aunque la investigacin en conductos biolgicos autgenos de vena o msculo, aloinjertos y conductos sintticos prospera, el injerto autgeno convencional es la tcnica de reparacin ms usada para cubrir defectos nerviosos y se considera el patrn de re-
Fig. 2. Seccin traumtica del nervio colateral ulnar del ndice (echa blanca), simultnea a una seccin detendones exores supercial y profundo en zona II. El supercial se encuentra reparado. La imagen de la derecha muestra el inicio de la sutura nerviosa. Si un solo punto de Nylon de 9/0 es capaz de mantener el contacto de los cabos, la sutura puede ser realizada sin tensin.
ferencia (gold standard). Millesi (1972) demostr que la regeneracin axonal a travs de un injerto nervioso es mejor que a travs de una simple anastomosis si se realiza bajo tensin. Fuente de obtencin de injertos En la reconstruccin de los nervios palmares de mano y dedos se han empleado autoinjertos obtenidos principalmente de nervio sural, nervio interseo posterior (NIOP) y nervio interseo anterior (NIOA) a nivel de mueca, nervio antebraquial cutneo externo (LABCN) y antebraquial cutneo interno (MABCN) (Fig. 3). Los criterios para la seleccin del nervio donante no estn establecidos. Varios factores influyen en la eleccin, pero de forma primaria el cirujano busca un nervio de calibre similar al lesionado. Sin embargo, debemos considerar otros factores como la facilidad de extraccin, longitud de nervio disponible, morbilidad de la zona donante, como visibilidad de la cicatriz o el dficit funcional secundario. El calibre y la densidad fascicular del nervio digital varan de forma significativa a
lo largo de su recorrido, desde el nervio digital comn, al pulpejo. Higgins y cols, publicaron en 2002, una gua para la seleccin de injerto nervioso convencional en los defectos nerviosos digitales. Los autores toman como referencia una divisin anatmica del recorrido del nervio digital (Fig. 4) en base a la superficie del rea de seccin y nmero de fascculos. Para injertar los defectos en zona 4, el mejor donante por densidad de fascculos es el nervio sural. El LABCN es el que mejor se adapta en la reconstruccin de las zonas 2 y 3. Por calibre, tanto el NIOP, NIOA y el MABCN pueden ser empleados de forma adecuada para injertar defectos en zona 1, pero de nuevo el que muestra la densidad fascicular ms parecida es el NACE. Generalmente no se precisan injertos polifasciculares o estratificados (Cable grafting) para los nervios digitales. De nuevo, la reconstruccin debe llevarse a cabo sin tensin. Por ello es aconsejable disear injertos con un 10-20% de longitud superior al defecto. Una vez interpuesto entre los cabos nerviosos, el injerto
Fig. 3. Autoinjerto del nervio antebraquial cutneo interno a nivel del codo y antebrazo proximal (imagen izquierda). Autoinjerto del nervio interseo posterior a nivel de la mueca.
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Fig. 4. Divisin anatmica del Nervio Digital en funcin del calibre y densidad fascicular. Zona 1: distal a la trifurcacin en la falange distal; Zona 2: de la salida de la rama dorsal mayor a nivel de la articulacin metacarpofalngica a la trifurcacin ; Zona 3: de la bifurcacin del nervio digital comn a zona 2 ; Zona 4: desde la mueca a la bifurcacin del nervio digital comn.
Fig. 5. Reconstruccin de defecto nervioso digital secundario a ciruga de Dupuytren, mediante autoinjerto de nervio antebraquial cutneo interno. Sellado de la sutura con brina (Tissuecol).
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Nervio donante adecuado en funcin del calibre y nmero de fascculos rea Zona 1 NIA NIOP MABCN LABCN Zona 2 LABCN Zona 3 LABCN Zona 4 Sural
Fascculos
LABCN
LABCN
Sural
Tabla 1. Transcripcin de la tabla de eleccin de nervio donante en funcin del segmento afectado del nervio digital del artculo de Higgins, et al., 2002.
puede fijarse mediante sutura microquirrgica, sellado de fibrina o ambos (Fig. 5). Tubulizacin Aunque los conductos nerviosos pueden utilizarse para reparar nervios en ausencia de un defecto significativo, el papel ms aceptado de estos dispositivos es el de puentear pequeas prdidas de sustancia cuando la reparacin primaria sin tensin no es posible. Los conductos nerviosos acumulan 30 aos de investigacin en neurotrofismo y neurotropismo (Lundborg, et al., 1982; Brushart y Seiler, 1987). Estos dispositivos se comportan como una cmara que protege el cogulo de fibrina entre los cabos entubulados en un medio rico de factores neurotrficos, aislando la reparacin nerviosa de la invasin del tejido conectivo cicatricial. Actualmente se comercializan conductos de colgeno (neuragen), cido poligliclico (PGA)[neurotube] y policaprolactona (neurolac), con diferentes grados de permeabilidad para mantener el intercambio metablico y de nutrientes a su travs. La estructura semirrgida de estos constructos previene de complicaciones como el colapso o la torsin de la reparacin, y al ser reabsorbibles, evitan la irritacin o
compresin nerviosa y necesidad de segunda intervencin para retirada, como se observ con estructuras permanentes como los tubos de silicona. Los estudios comparativos de los principales conductos nerviosos comercializados, se ha realizado en animal de experimentacin (Waitayawinyu , et al., 2007; Shin et al., 2009), utilizando como control el autoinjerto. Los autores del primer trabajo concluyeron que los tubos de Colgeno tipo I proporcionan los mejores resultados en la reparacin nerviosa, que son equivalentes al autoinjerto. Los tubos de PGA se relacionaban con una regeneracin axonal peor organizada y de menor densidad. Shin y colaboradores publica sin embargo, los mejores resultados con los conductos de poli-DL-lctico-epsilon-caprolactona. La recuperacin funcional despus de la utilizacin del conducto cido poligliclico era la ms pobre. Las ventajas frente al injerto son la disponibilidad, la facilidad de uso, evitar la morbilidad de la zona donante, acortar el tiempo quirrgico y que en indicaciones seleccionadas parecen proporcionar resultados equivalentes al autoinjerto clsico. Las indicaciones de tubulizacin son: Reparacin de nervios sensitivos de pe149
queo calibre con defecto < 3Cm.en paciente que quiera evitar la morbilidad de la toma de autoinjerto. Se consideran contraindicaciones: Posibilidad de sutura directa, calibre del nervio > 10 mm (no hay comercializados tubos de ms grosor), defecto > 3 Cm, nervio motor (relativa), problemas de cobertura cutnea/ Infeccin (Bertleff, et al., 2005; Bushnell, et al., 2008; Agnew y Dumanian, 2010). La tcnica de aplicacin es sencilla. Debemos utilizar un tubo algo mayor del dimetro del nervio (se comercializan con calibre de 1,5 10 mm). El tratamiento de los extremos nerviosos lesionados debe ser el mismo que para una sutura o reparacin mediante un injerto. Algunos autores aconsejan fijar el tubo a los tejidos blandos circundantes. Introduccin de 2 mm de cada nervioso en la luz mediante 2 suturas de Nylon 8/0 para cada cabo. Las suturas actan como elemento tractor y posteriormente como fijacin. Se aconsejan dos suturas por cabo para evitar rotaciones. La cmara se rellena de suero salino y heparina, incluso en defectos de ms entidad, puede dejarse restos
de tejido nervioso en la luz, para acumular factores neurotrficos (Fig. 6). Los resultados que se publican con los conductos sintticos son muy alentadores. En Estudios animales han demostrado adecuada regeneracin nerviosa a travs de diferentes materiales. En estudios humanos, las series son generalmente cortas y heterogneas, pero con las indicaciones expuestas los resultados de recuperacin sensitiva son al menos tan buenos como las tcnicas convencionales. Weber, 2000 publica un estudio aleatorizado en humanos, concluyendo mejores resultados con PGA que con sutura directa o injerto (76% de resultados buenos o excelentes) y publica una recuperacin de discriminacin de dos puntos entre 4 mm y 8 mm. Transferencias nerviosas La prdida de sensibilidad en la mano es muy incapacitante y sin embrago, no despierta mucho inters entre los cirujanos. Aunque se han descrito numerosas tcnicas para paliar la prdida de funcin motora, hay muy pocos artculos en los que se estudie la reparacin de la funcin sensitiva. La restauracin de la sensibilidad es un prerrequisito para reparar la funcin motora. Las trasferencias nerviosas, llamadas por Suderland nerve-crossing. Consisten en la transferencia de un nervio al que se sacrifica para la neurotizacin del cabo distal lesionado de un nervio ms importante, mediante sutura directa o interposicin de un injerto. La prdida de funcin por el sacrificio del nervio donante debe ser mucho menor que la que se debe a la prdida del nervio receptor. Despus de que se regeneren los axones, alcancen la piel y reinerven los corpsculos sensitivos, el rea sensitiva del cerebro to-
Fig. 6. Reconstruccin de defecto de aproximadamente 1 Cm en el nervio digital ulnar del pulgar mediante tubo neurolac.
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dava sigue percibiendo la sensibilidad reganada como obtenida en la zona donante. Al principio, esto puede causar confusin, pero el cerebro puede adaptarse y reintegrar la nueva seal sensitiva. Esto ocurre mejor y ms rpido en gente joven e inteligente (Brunelli, 2004). Lejos de ser una tcnica menor, es una operacin microquirrgica con todas sus exigencias. La coaptacin debe hacerse lo ms distal posible para minimizar la distancia que los axones han de recorrer. En la revisin que Brunelli realiza en 2004, se sugiere que para la reconstruccin sensitiva del lado radial del ndice y cubital del pulgar, podemos tomar dos ramas del nervio radial. Si la piel en la primera comisura est en malas condiciones, entonces la transferencia se har a nivel de la mueca. Se hace una incisin en el dorso de la mano entre el Extensor Pollicis Longus (EPL) y Extensor Pollicis Brevis (EPB) para tomar dos ramas del nervio radial. Despus se realiza otra incisin en la cara palmar de la mueca entre el Flexor Carpi Radialis (FCR) y palmaris longus para tener acceso al NM, que se sigue distalmente en la palma para exponer los fascculos para la cara radial del 2 dedo y cubital del pulgar. Estos fascculos deben disecarse del tronco nervioso principal y se unen a las ramas del radial que han pasado de forma subcutnea del dorso a la palma. Tambin es posible, aunque a veces ms difcil, pasar dos ramas dorsales del NC al 1 y 2 dedo mediante un abordaje dorsal. El cambio de vector de dorsal a palmar se hace en el pliegue palmar distal, dirigiendo las ramas transferidas hacia el 2 metacarpiano. Los nervios digitales de las caras adyacentes del 4 y 5 dedo se pueden utilizar
igualmente para resensibilizar las caras adyacentes de pulgar e ndice. Si la nica zona a reparar es la radial del 2, se puede utilizar el colateral ulnar del 4 dedo. Finalmente en algunos casos de parlisis cubital es til resensibilizar la cara ulnar de la mano, mediante la transferencia del nervio digital radial del 3 o 4 dedo a la cara ulnar del 5. Despus de estas transferencias es obligada la reeducacin sensorial. Generalmente se espera a que el paciente haya recuperado la sensibilidad de proteccin. El entrenamiento tiene dos fases: 1. Localizacin del estmulo, 2. Identificacin del objeto que produce el estmulo. Los resultados de estas transferencias tienen difcil interpretacin y dependen del sistema de evaluacin. Brunelli utiliza el sistema de Higet-Zachary de 1942: S0: no sensibilidad, S1: Slo sensacin de estmulo doloroso (proteccin), S2: algo de sensacin tctil, S2+:igual con hiperestesia, S3:Recuperacin de la sensacin tctil y dolorosa, S3+:discriminacin de dos puntos >10 mm, S4: Discriminacin < 10 mm. Los resultados de media son S2 y S2+. Sutura termino-lateral La experiencia documentada de tratamiento de lesiones de los nervios digitales mediante sutura termino-lateral es limitada. La aplicacin clnica de la sutura nerviosa terminolateral en el miembro superior, es en: 1. Lesiones de plexo braquial, 2. Lesiones de nervio cubital o mediano, 3. Nervios colaterales digitales y 4. Tratamiento de los neuromas dolorosos de la rama sensitiva del nervio radial (AlQattan, 2001). Desde un punto de vista tcnico, la intervencin se realiza bajo magnificacin, des151
pus de la identificacin del nervio donante y el cabo distal del nervio herido, se crea una ventana epineural en el nervio donante. El nervio lesionado se sutura de forma terminolateral sin tensin a la ventana con monofilamento de nylon de 8/0 9/0. En la revisin de la literatura podemos encontrar 5 estudios de sutura terminolateral para tratamiento de las lesiones de los nervios digitales (Frey and Giovanoli, 2003; Landwehrs and Bruser, 2008; Mennen, 2003; Pelissier et al., 2001; Voche and Quattara, 2005) con un nmero de pacientes que oscilaba entre 2 y 9. La media de los resultados proporcionaba un S3+ en la escala de McKinnon y Dellon y una discriminacin de dos puntos entre 8 y 18 mm con medias de 8,7 a 12,7 mm. Es una buena alternativa con 96% de resultados buenos y reproducibles. Tiene
indicacin en casos muy concretos, cuando el paciente quiere evitar la morbilidad del injerto, que sigue siendo el gold standar y es una buena posibilidad tras el fracaso de un tubo o gua nerviosa y en ausencia de neuroma sintomtico del cabo proximal. COLGAJOS EN ISLA NEUROVASCULAR-CUTNEA Es una opcin quirrgica paliativa de eleccin cuando hay un dao nervioso irreparable en presencia de un defecto cutneo y sin nervios digitales receptores identificables. La indicacin principal es el paciente que requiere una cobertura cutnea de la superficie palmar del pulpejo del pulgar y resensibilizacin del mismo. Una tcnica clsica es el colgajo en isla heterodigital descrito por Littler (Littler, 1953; Tubiana, 1961) que se ilustra en la fig. 7.
Figura 7. Colgajo cutneo-neurovascular heterodigital por tcnica de Littler (1953) para cobertura sensible del pulpejo del pulgar.
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Una isla cutnea de la porcin ulnar del 4 dedo se diseca en continuidad del pedculo neurovascular correspondiente hasta la zona palmar media, donde se tuneliza de forma subcutnea para transferirla al pulpejo del pulgar. Los inconvenientes relacionados con este tipo de colgajo se relacionan, por una parte con la morbilidad del sitio dador (precisa cobertura cutnea con un injerto de piel de espesor completa y queda un dficit sensitivo) y por otra, con los problemas vinculados a la reorientacin cortical del territorio sensitivo trasplantado. Las sensaciones tctiles permanecen siempre localizadas en el dedo donante. Otras alternativas tcnicas seran el colgajo inervado tipo Cross finger (Cohen y Cronin, 1983), el colgajo homodigital de flujo inverso resensibilizado (Kojima, 1990) o el colgajo homodigital dorsal de flujo inverso sensible (Takehisi, et al., 2006). Lesiones motoras Las lesiones de las ramas motoras del nervio mediano y/o cubital en la palma son muy raras (Haussmann, 1980; Ozaksar, et al, 2007). Dependiendo del momento del tratamiento y el tejido afectado, se tratan habitualmente mediante sutura terminoterminal de acuerdo con los principios de neurorrafia primaria, mediante la extirpacin del neuroma y sutura secundaria en la rama recurrente del NM o mediante injerto libre de sural en caso de defectos en la rama motora del NC. Se han descrito neurotizaciones de ambos nervios por el NIOA aumentado con un autoinjerto libre. El trayecto de la rama motora del NC en la palma cursa ntimamente aplicado a los metacarpianos, que lo protegen de las lesiones penetrantes dorsales, pero esta si-
tuacin tan profunda dificulta su abordaje para la reparacin. El camino progresivamente ms dorsal hace difcil el acceso a las ramas terminales del nervio por una incisin palmar estndar, adems existe el riesgo de daar los elementos vasculares de la arcada arterial profunda de la mano, por lo que recientemente se ha descrito un abordaje dorsal con osteotoma del metacarpiano para la reparacin de la rama motora del NC (Watkins, et al, 2011). Tratamiento de los neuromas La fisiopatologa del neuroma es muy compleja y no muy bien entendida. En general aceptamos que se debe a una regeneracin anmala de los axones daados junto a la fibrosis cicatricial (Watson, et al., 2010). El dolor intenso y persistente sin embargo, no es frecuente y se relaciona con factores de irritacin mecnica entre otros. Por ello, entendemos que sean relativamente ms frecuentes en la mano y que inicialmente proceda realizar un tratamiento conservador para la desensibilizacin. En la actualidad, se emplean con frecuencia los derivados del cido gabapentnico. Si tras 6 meses de tratamiento conservador, persisten sntomas incapacitantes y que alteran la calidad de vida del paciente, se puede realizar un tratamiento quirrgico encaminado a paliar el dolor y mejorar la funcin deficitaria. Se han descrito numerosas tcnicas que reflejan la dificultad para tratar estas lesiones con xito. No hay ningn mtodo con una tasa alta y reproducible de buenos resultados. Los dos parmetros ms importantes que condicionan nuestras posibilidades de tratamiento son la existencia de cabo distal al neuroma y si la funcin del nervio afectado es o no sacrificable.
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En presencia de cabo distal, el mejor tratamiento es realizar un injerto nervioso. En ausencia del mismo, si restaurar la funcin daada es crtico se puede realizar una transferencia de tejido para reinervar. En casos en los que no es posible realizar un injerto y existe una historia de intervenciones fallidas para controlar el dolor, se puede resecar el neuroma y el cabo proximal tratarlo de diferentes formas: Movilizacin a msculo, a hueso o a vena. Aunque se han esgrimido razones bioqumicas como el bajo contenido de factor neurotrfico en estos tejidos, la tcnica persigue disminuir el estmulo mecnico sobre el cabo nervioso lesionado. Un porcentaje de pacientes sigue experimentando dolor. En particular, si la movilizacin es muy cercana o a tejidos relativamente superficiales. La movilizacin a pronador cuadrado o supinador largo se han publicado en numerosas ocasiones como exitosa, aunque para ello se necesite una amplia intraneurodiseccin, para poder desplazar el nervio digital, o combinar la movilizacin con un injerto libre (wandering nerve, McKinnon, 1988). Centro-centralizacin (Gorkisch, 1984) y sutura termino-lateral (Al Qattam, 2000). La introduccin del cabo proximal en una vaina epineural parece prevenir la formacin de neuroma. Se han descrito diferentes modificaciones tcnicas que abarcan desde la divisin longitudinal del nervio proximal y sutura terminoterminal de los dos cordones, con lesin proximal intencionada en uno de ellos (Gorkisch, 1984) o la ya mencionada sutura termino-lateral. Cobertura con colgajo de partes blandas. Otras tcnicas: Stripping, capuchn de silicona
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Tratamiento postoperatorio A pesar de la frecuencia de las lesiones de los nervios digitales que precisan reparacin, no hay un mtodo de tratamiento rehabilitador postoperatorio bien establecido. En algunos centros, se inmovilizan los dedos entre 2 y 4 semanas en frulas que bloquean la extensin, para prevenir que las fuerzas de traccin perjudiquen a la reparacin. Sin embargo, dos estudios comparativos recientes (Clare et al., 2004; Yu et al., 2004) han mostrado que no hay diferencias estadsticamente significativas entre los protocolos de movilizacin precoz y diferida, en cuanto a la discriminacin final de dos puntos y el test de Semmes-Weinstein. Los pacientes sometidos a ferulizacin tenan una mayor incidencia de rigideces articulares e intolerancia al fro, mientras aquellos que no fueron inmovilizados tuvieron una reincorporacin laboral ms temprana. Resultados comparativos y algoritmo teraputico Para la mayora de los autores, la reparacin de los nervios digitales se sigue de buenos resultados en la mayora de los casos, si el tratamiento es adecuado. Lo que no est tan claro es que es un buen resultado y cul es el mejor tratamiento para cada ocasin. El resultado no slo depende del tratamiento efectuado y est muy condicionado por la edad y el mecanismo de produccin de la lesin. Los criterios de evaluacin responden a diferentes esquemas y tablas (Escala de la sociedad americana de ciruga de la Mano, Escala de Dellon y McKinnon (Tabla 2), sistema de HigetZachary, discriminacin esttica de 2 puntos [SPD], discriminacin en movimiento de dos puntos [MPD]), lo cual dificulta la
Nervio donante adecuado en funcin del calibre y nmero de fascculos SPD (mm) MPD (mm)
Grado S0 S1 S1+ S2 S2+ S3 S3+ S4

Tabla 2
Recuperacin de sensibilidad Anestesia completa Recuperacin de la sensibilidad dolorosa profunda Recuperacin de la sensibilidad dolorosa Superficial Idem y recuperacin de algo de sensibilidad tctil Como en S2 pero con hiperrespuesta Recuperacin de sensibilidad tctil y dolorosa con desaparicin de la hiperrespuesta Igual a S3 con buena localizacin del estmulo, pero con SPD menor de lo normal Normal
>15 7-15 2-6
>7 4-7 2-3
comparacin de los resultados entre series. Finalmente, los test de evaluacin sensitiva y estereognosica no siempre reflejan bien la satisfaccin del paciente. Si tomamos slo el parmetro SPD para analizar los resultados de las series de reparacin de nervios digitales que a lo largo del captulo se han consultado, encontramos que para Wang, et al., en 1996 la reparacin primaria por sutura rinde una discriminacin de menos de 7 mm en el 80% de los casos. El mismo autor publica un SPD de menos de 7 mm en el 78% de los injertos primarios y en el 60% de los injertos secundarios. Los conductos sintticos proporcionan entre el 66% y 88% de SPD menor a 10 mm, dependiendo de la serie y tipo de defecto [Siempre menor a 3 cm] (Bertleff, et al., 2005; Bushnell, et al., 2008; Agnew y Dumanian, 2010). Brunelli (2004) obtiene una discriminacin esttica de 10 mm o peor como media en sus transferencias nerviosas y un peor resultado en los colgajos en isla cutnea neurovascular. Finalmente, los re-
sultados de SPD para las suturas terminolatrerales oscilan entre 8,7 y 12,7 mm de media en los 5 estudios clnicos publicados (Frey and Giovanoli, 2003; Landwehrs and Bruser, 2008; Mennen, 2003; Pelissier et al., 2001; Voche and Quattara, 2005). En cualquier caso, los resultados publicados han de ser puestos en tela de juicio, porque entendemos pueden estar influenciados por el solapamiento sensitivo o el colateral sprouting del nervio contralateral sano, como demuestran Wang, et al., (1996) realizando bloqueos anestsicos del nervio digital sano, obteniendo en algunos casos la disminucin o desaparicin de la sensibilidad que previamente se haba recogido en el lado tratado. Propuesta personal de tratamiento Lesin aguda sin defecto: Sutura primaria simple o combinada con sellado de fibrina. Lesin aguda o crnica con defecto menor a 3 cm: Tubo neural sinttico.
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Lesin aguda o crnica con defecto mayor o igual a 3 cm: Autoinjerto libre. Preferencia LABNC. Lesin aguda asociada a prdida cutnea sin nervios receptores adecuados en zona sensitiva primordial: Colgajos en isla neurovascular. Fracaso de reconstruccin con conductos neurales sintticos o injerto: Sutura termino-lateral/Transferencias nerviosas. Neuroma con cabo distal presente: Autoinjerto libre. Neuroma sin cabo distal presente y funcin no sacrificable: transferencia libre de tejido para reinervar. Neuroma sin cabo distal presente y funcin sacrificable: Movilizacin (preferentemente a pronador cuadrado) o centro-centralizacin (tcnica de Gorkisch).
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Lesiones del plexo lumbo-sacro. Lesiones en la cadera
Captulo 16

M Pilar Pradilla Gordillo Unidad de Ciruga de mano y nervio perifrico. Hospital Nisa-Aljarafe (Sevilla) Correspondencia: pragor@telefonica.net Palabras claves: Lumbosacral, sciatic, femoral, plexus, injury, surgery
l igual que en el plexo braquial, se considera al plexo lumbo-sacro como al conjunto de las races y de sus divisiones en troncos primarios y secundarios, para llamar NP a las ramas terminales del plexo, es decir crural, citico, etc. La lesin traumtica de un plexo es muy grave para la funcin del miembro inferior; afortunadamente, la incidencia es muy baja y la recuperacin espontnea (si el paciente sobrevive a las lesiones acompaantes: fracturas de pelvis, sacro y articulacin sacro-ilaca) es muy alta. Por el contrario, las lesiones que afectan a los nervios terminales crural y citico
suelen deberse a heridas que precisarn actuacin quirrgica precoz o a fracturas/ luxaciones de cadera y fmur. La incidencia es baja. Recuerdo anatmico El plexo lumbo-sacro (Fig. 1) lo constituyen los ramos anteriores (axones motores y sensitivos) de las races lumbares y sacras aunque se puede subdividir en dos regiones: plexo lumbar (L1-L3 y parte de L4) y plexo sacro (L4-S4). El plexo lumbar camina dentro del msculo psoas y aporta varias ramas antes de dejar la pelvis y dar dos de los ramos
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Fig. 1.
que inervan el miembro inferior: Nervio femoral o crural y nervio obturador. Ramos musculares: Psoas, Cuadrado lumbar e inter-transversos lumbares bdominogenital mayor y menor Gnitocrural Fmorocutneo Femoral o crural, cercano a la arteria iliaca pero ntimamente unido a ella cuando se acerca al arco crural y pasa al miembro inferior Msculos cuadriceps y sartorio Sensibilidad de la cara antero-medial del muslo, parte inferior de la rodilla y cara medial de la pierna y el pie Obturador, Msculos obturadores, adductores y al recto interno Sensibilidad en la parte inferior de la cara interna del muslo
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El plexo sacro se constituye cerca del msculo piramidal para formar el nervio citico el cual sale de la pelvis por la escotadura citica, desciende entre la tuberosidad isquitica y el trocnter mayor y ya en la cara posterior del muslo se divide en dos ramas antes de alcanzar la rodilla. Inerva el resto de la musculatura plvica y del miembro inferior. Ramos para el cinturn pelviano Ramos musculares para el piramidal, obturador interno, gminos y cuadrado crural. Nervio Glteo superior para los msculos glteos mediano y menor as como al tensor de la fascia lata. Nervio Glteo inferior para el msculo glteo mayor. Ramos para las extremidades inferiores Nervio citico menor, cutneo. Nervio citico mayor o isquitico (NC). Ramos musculares, semitendinoso, semimembranoso, bceps. Divisin en Citico poplteo externo (NCPE) y Tibial posterior. Mecanismo de la lesin y Etiologa Las lesiones del plexo lumbosacro suelen producirse habitualmente por fracturas de la pelvis particularmente cuando se afecta el sacro o la articulacin sacro-iliaca y el mecanismo es la traccin. El Nervio Citico puede resultar comprometido en los traumatismos de la regin de la cadera, especialmente, la columna posterior, por diferentes causas: dislocacin de la cabeza femoral o fragmentos desplazados del acetbulo que lo compriman, lo lesionen directamente o quede atrapado. El 13% de las luxaciones posteriores se asocian a lesin del NC. Por otra parte, el tejido fibroso cicatricial y las osificaciones heterotpicas
masivas alrededor de la cadera pueden rodearlo alterando su conduccin. Igualmente, es daado en los procedimientos de reemplazo articular de la cadera. En este caso, adems de la lesin directa o indirecta por el empleo de separadores, se han publicado artculos que sealan que un alargamiento del miembro de ms de 2 cm puede comprometer la vascularizacin longitudinal del nervio y ocasionar su isquemia. La presentacin clnica con un pie cado se explica porque las fibras correspondientes al CPE se encuentran fijas en la escotadura citica y en el cuello del peron, por tanto son ms susceptibles al estiramiento. El diagnstico se realiza fcilmente, al contrario de lo que sucede con la disfuncin del nervio femoral (NF). El Nervio Femoral discurre en el interior del msculo psoas y sale de la pelvis bajo el ligamento ilioinguinal, donde es vulnerable ante traumatismos penetrantes (ejemplo el asta de toro). El retraso en el diagnstico no es extrao, lo que se atribuye a la necesidad de realizar un tratamiento urgente para controlar la hemorragia que se produce por la lesin de la arteria femoral adyacente. En ocasiones, la parlisis no se hace evidente hasta que el paciente no comienza a deambular. En algunos pacientes el dolor y el dficit motor puede resultar incapacitante. Indicaciones y objetivos del tratamiento quirrgico Describiremos solamente los tres nervios ms frecuentemente daados. Plexo-lumbosacro En las primeras horas y das nos limitaremos a la estabilizacin del paciente y al tratamiento de las lesiones acompaantes, generalmente muy graves porque implican
a los grandes vasos y a las vsceras intraabdominales. Lo habitual es que tratemos las lesiones seas precozmente (fijacin de la pelvis etc) y con ello conseguiremos revertir la lesin neurolgica. Si pasadas varias semanas la parlisis persiste practicaremos los estudios neurolgicos pertinentes (clnicos, elctricos y de imagen) y comenzaremos la rehabilitacin precoz para prevenir las rigideces, especialmente el pie cado Existen muy pocas publicaciones en la literatura con respecto al tratamiento quirrgico. Lang y cols. analizaron retrospectivamente 10 casos y aconsejaron la actuacin quirrgica precoz y el uso de injertos, logrando que los pacientes se sostuvieran en pie y caminasen aunque con la ayuda de ortesis. Ante las avulsiones, tambin hay estudios anatmicos que demuestran la posibilidad de utilizar los nervios intercostales (IC) 10-11-12 para neurotizar una raz lumbar (R Vialle). Los resultados pueden ser prometedores. Hay mucha controversia en cuanto al momento de la ciruga ya que en general, las lesiones del plexo se recuperan parcialmente y es difcil decidir el momento. Wood aconseja hacerlo en los tres primeros meses. Nosotros creemos que va a depender del estado general y de la extensin de la lesin, pero ante una parlisis total del miembro inferior estamos de acuerdo en el abordaje precoz. Si es parcial podramos esperar hasta los 5-6 meses. Nervio citico El NC es el ms ancho del organismo. Su afectacin suele ser por traccin y lo ms frecuente es que sea parcial por lo que el posible abordaje quirrgico debe hacerse bajo electrofisiologa intraoperatoria. En el
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acto quirrgico se suele ver un neuroma en continuidad (Figs. 2 y 3). El momento de la ciruga debe ser precoz, si estamos ante una herida o una frac-
tura abierta que nos permita la exploracin directa del nervio, pero en la mayora de los casos podremos esperar varias semanas y ver la evolucin, porque tal y como dijimos al principio el tiempo demarcar el sitio daado y la reseccin ser ms limitada, tanto en anchura como en longitud. Nervio femoral La causa ms frecuente de lesin es la herida, bien sea traumtica o iatrognica (ciruga de la hernia inguinal). En el primer caso nuestra actuacin es inmediata; si las condiciones lo permiten, el nervio crural ser reparado en el mismo acto en el que ligamos o suturamos los vasos inguinales y/o las lesiones musculares. Si esto no fuese posible, se reparara en los primeros das o semanas. Por el contrario, las heridas iatrognicas, son ms difciles de diagnosticar; el reposo habitual del postoperatorio puede enmascarar la parlisis. Este diagnstico hay que sospecharlo en el momento que el enfermo refleje parestesias difusas en el muslo, dolor acalambrado sobre la cicatriz y sobre todo la ms mnima debilidad a la marcha. No es extrao que la lesin sea parcial por lo que, a veces, podremos
Fig. 2. Neuroma nervio citico post-luxacin coxo-femoral.
Fig. 3. Parlisis parcial del nervio citico postfractura de fmur.
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potenciar el resto de la musculatura del cudriceps sin necesidad de ciruga (como siempre, valorar la edad, trabajo etc.) pero si la parlisis es total (clnica ms EMG) se proceder a la exploracin quirrgica y al injerto. Conclusiones Es indispensable conocer la distribucin sensorial del Miembro inferior para diferenciar entre una lesin del plexo lumbosacro o una lesin perifrica Fmoro cutneo lateral (cara externa del muslo): L2-L3 Obturador (cara interna del muslo): L4-L5 Fmoro cutneo posterior (cara posterior muslo y rodilla): plexo sacro Por suerte, las lesiones del plexo lumbo-sacro son escasas. Normalmente, se exploran quirrgicamente sobre los 6 meses post accidente. El nervio citico precisa ser evaluado con mucha exactitud para no confundir daos parciales con lesiones ms bajas (solo tibial posterior, por ejemplo). Debemos tener cuidado con las lesiones del nervio femoral que dan una sintomatologa motora muy leve y apenas alteraciones sensitivas. El diagnstico puede ser tardo y por lo tanto, el tratamiento quirrgico ineficaz.
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Joaquim Casaas Sintes
Captulo 17
Lesiones del nervio citico en la regin de la rodilla

Joaquim Casaas Sintes Traumaunit. Centro Medico Teknon. Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona) Correspondencia: dr.casanas@traumaunit.es Palabras claves: Peronel nerve, Knee, femoral, injury, surgery
Introduccin y anatoma El nervio citico comn (Fig. 1) est formado por las ramas anteriores de las races L4 a S3. Es el nervio ms largo del organismo y sale de la pelvis atravesando la escotadura citica mayor por debajo del msculo piriforme; casi inmediatamente se identifican las dos divisiones conocidas como CPI y CPE que inervarn las extremidades inferiores. Muy brevemente exponemos la musculatura dependiente de ambos as como la zona donde emiten dichas ramas: Citico poplteo interno Muslo, ramos motores del semitendino164
Fig. 1. Distribucin de los ramos motores del CPI y del CPE.
so, semimembranoso, adductor mayor y porcin larga del bceps Regin popltea, gemelos, plantar delgado y poplteo Pierna, tibial posterior, flexor comn de los dedos, flexor del gordo y msculos cortos del pie. Citico poplteo externo Muslo, porcin corta del bceps Pierna, tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor del gordo y pedio Como vemos, todos los grupos musculares posteriores a excepcin de la porcin corta del bceps dependen del CPI. Por tanto, en cualquier patologa del citico poplteo externo asociada a lesiones de dudoso origen entre la cadera y la rodilla, la afectacin de este grupo muscular nos orientar sobre el origen y la ubicacin de la lesin (importante la experiencia de un electromiografista). Diagnstico y manejo de la lesin Para la exploracin y evolucin de las lesiones que afectan al tronco citico comn debemos seguir una sistemtica homognea como en las lesiones de nervio perifrico, consistente en la evaluacin motora, sensitiva y vegetativa. Para ello es imprescindible conocer la secuencia de reinervacin de los ramos motores del citico, y ser exigentes en los resultados de las electromiografas que solicitemos, para as evaluar el punto de la lesin y su proceso de recuperacin que tiene que ser concordante con la anatoma fascicular nerviosa. Sin lugar a dudas, el realizar mapeos de la zona de anestesia y de la evolucin del signo de Tinel es imprescindible saber si la lesin nerviosa que estamos manejando va evolucionando segn el perodo de tiempo esperado. Por lo tanto antes de decidir cualquier
maniobra invasiva o quirrgica para realizar una reparacin de una lesin de nervio citico debemos estar seguros de que su evolucin espontnea no es satisfactoria y que hemos agotado los periodos potenciales de espera de recuperacin espontnea. En muchas ocasiones las lesiones de nervio citico estn asociadas a lesiones vasculares que hacen enlentecer el perodo de recuperacin espontnea. Es pues imprescindible realizar una exploracin vascular meticulosa de la extremidad valorando la presencia de los pulsos, la temperatura y si es necesario ayudarnos de tcnicas de imagen. Ante cualquier duda de lesin vascular debemos solicitar una angioresonancia o una ultrasonografa vascular ya que la utilizacin de isquemia
Fig. 2. Imagen de compensacin vascular en una lesin de luxacin de rodilla. En estos casos, est contraindicada la ciruga con isquemia preventiva por el riesgo de oclusin de las colaterales que mantienen la viabilidad de la extremidad.
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preventiva en la ciruga de extremidades que tengan una perfusin vascular afectada puede ocasionar una lesin vascular tarda de consecuencias dramticas (Fig. 2). Para el diagnstico de las lesiones del citico nos apoyaremos en diferentes tcnicas complementarias de imagen. Radiologa convencional nos informa acerca de las lesiones seas que han podido ocasionar el dao por elongacin de los troncos (luxacin de rodilla, pruebas de inestabilidad al varo forzado etc) o por dao directo (presencia de espculas seas). En general, la radiologa es muy inespecfica y nos aporta poca informacin. La resonancia nuclear magntica tambin ha sido empleada para valorar lesiones de los troncos mencionados pero nos aporta poca sensibilidad de certeza en cuanto a la imagen que podemos obtener (edema o hematoma dentro de los troncos nerviosos, o dudosa seal de prdida de continuidad) adems de no ser una prueba de utilidad para seguimiento y evolucin de la lesin. La ecografa de alta definicin demostr tener ms sensibilidad para evaluar de forma certera la presencia o prdida de continuidad de los fascculos dentro de un tronco nervioso, pero nos encontramos en la misma situacin que la resonancia nuclear magntica que no nos aporta informacin para el seguimiento y pronstico. La prueba ms especfica y sensible para el diagnstico y pronstico de las lesiones del nervio perifrico es la electromiografia y electroneurografia convencional. Para ello, a partir de la tercera o cuarta semana de la lesin evaluaremos la presencia de actividad espontnea o fibrilacin de los grupos musculares denervados; nos orientara hacia
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la presencia de axonotmesis o neurotmesis de los troncos que estamos estudiando. Tenemos por lo tanto que ubicar de forma razonada cual es el punto de la lesin de nuestro tronco citico para poder evaluar en consecuencia el tiempo de recuperacin espontnea y por lo tanto el tiempo de reinervacin de los territorios mencionados. Adems hay que realizar mapas sensitivos seriados de la zona de reinervacin. Siguiendo este criterio derivar el tiempo de espera para la siguiente visita y la solicitud del prximo electromiograma que se irn realizando de forma secuenciada en funcin de la evolucin de la lesin y el tiempo que esperamos de su reinervacin. Si asistimos a una reinervacin motora y una mejora de la zona de anestesia del mapa sensitivo acorde con los tiempos esperados segn nuestra ubicacin del punto de lesin, esta actitud ser expectante, si por el contrario no se cumplen los tiempos de reinervacin espontnea precisaremos de indicacin quirrgica y revisin de los troncos lesionados. Tipos de lesiones El nervio que con ms frecuencia se afecta en la rodilla es el citico poplteo externo y en l nos vamos a centrar. Segn los diferentes tipos de lesiones, daremos unas pautas de tratamiento en cuanto al momento de la ciruga y la tcnica quirrgica a emplear: Lesiones agudas con sutura termin terminal. Lesiones crnicas reparadas mediante injerto nervioso. Lesiones asociadas a traumatismos de la rodilla. Lesiones en continuidad-atrapamientos Lesiones para tumorales. Lesiones agudas con sutura trmino terminal.
Son realmente lesiones de poca prevalencia pero asimismo son lesiones con un alto grado de recuperacin si se manejan de forma adecuada y en los tiempos adecuados. Deben tratarse mediante reparacin micro quirrgica antes de los 10 das de la lesin, para evitar la retraccin de los extremos, as obtenemos un balance muscular final que oscila de 3-4+/5 en alrededor del 85% los casos segn la serie ms extensa publicada que existe de 806 casos en Louisiana (Review Lower-extremity peripheral nerve injuries: a Louisiana State University Health Sciences Center literature review with comparison of the operative outcomes of 806 Louisiana State University Health Sciences Center sciatic, common peroneal, and tibial nerve lesions. [Neurosurgery. 2009]) Lesiones crnicas reparadas mediante injerto nervioso sta es de las lesiones ms frecuentes con la que nos encontramos junto con las lesiones asociadas a traumatismos en la rodilla. Habitualmente son como consecuencia de lesiones deportivas con traumatismos directos, asociados o no a lesiones ligamentosas de la rodilla o como consecuencia de lesiones iatrognicas sobre cirugas de la rodilla, exresis de tumoraciones en esta zona o cirugas esquelticas. El problema habitual es que muchas veces son cirugas realizadas en otros centros en donde no existe una cultura correcta para manejo de las lesiones nerviosas y por lo tanto son pacientes que habitualmente llegan a los centros de referencia con una dilacin del tiempo considerable. En estos casos es imprescindible el tener que realizar cirugas reconstructivas mediante injerto nervioso cuya longitud son los factores determinantes del
buen resultado de la misma junto con la dilacin en el tiempo de su lesin inicial. Debido a que tambin existe una degeneracin proximal, los injertos son mayores de lo esperado en la primera inspeccin por lo que an habr que ascender 2 o 3 centmetros sobre la zona del neuroma terminal del tronco del citico poplteo externo proximal. Los injertos nerviosos oscilan entre 3 y 9 centmetros lo cual es un criterio que nos puede servir para diferenciar en cierto modo la expectativa de nuestro resultado aunque tambin habr que tener presente la edad del paciente, el tiempo de evolucin, el origen de la lesin, el estado vascular, etc. Siguiendo como ejemplo la misma referencia mencionada previamente, se evidenci la recuperacin de un balance muscular a 3/5 o superior en un 75% de los casos en aquellos pacientes con injertos nerviosos inferior a 6 centmetros, del 38% en aquellos casos que el injerto oscilaba entre 6 y 12 centmetros y del 16% en aquellos pacientes con injertos superiores a 12 cm. Lesiones asociadas a traumatismos de la rodilla Habitualmente son consecuencia de lesiones en accidentes deportivos, accidentes de alta energa como los accidentes de circulacin, precipitaciones en accidentes de montaa o accidentes laborales. El manejo de dichas lesiones siempre son complicados y habitualmente no existe un patrn estndar de protocolo de tratamiento. Pero si debemos de tener claro que antes de realizar cualquier maniobra quirrgica sobre el nervio perifrico hay que obtener la estabilidad ligamentosa, bien en el mismo
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acto quirrgico o bien previamente. Por lo tanto es habitual tener que realizar una primera ciruga reconstructiva en el pivote central o el pivote postero-lateral y un segundo tiempo quirrgico para realizar la revisin del tronco del nervio del citico poplteo externo y tratarlo mediante neurolisis o injerto nervioso. No olvidar, como dijimos en el prrafo anterior la asociacin vascular, que en el caso de las luxaciones alcanza el 50%. Insistimos en realizar siempre un estudio vascular previo a nuestra ciruga que habitualmente se realizar con isquemia preventiva. Existe un riesgo importante de oclusin de los vasos colaterales que
pueden haber mantenido la vascularizacin de la extremidad tras el traumatismo, pero que con la isquemia y las maniobras quirrgicas pueden ocluirse y por lo tanto comprometer la viabilidad de la extremidad que estamos intentando reconstruir. Este es un hecho, que de ocurrir es totalmente injustificable, ya que si bien se puede entender la prdida de la extremidad tras un traumatismo agudo no existe justificacin para que esto suceda tras una ciruga diferida. Nuestras recomendacin es realizar esta ciruga de reconstruccin del citico poplteo externo de forma diferida asistidos de registro electrofisiolgico intraoperatorio
Fig. 3. Aspecto caracterstico de un registro intraoperatorio mostrando la cada del potencial a lo largo de la zona de lesin.
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para poder evaluar exactamente la viabilidad de los fascculos que encontramos y donde y cual es potencial nervioso proximal necesario (habitualmente no inferior a 100 Mvolts para poder realizar la sutura proximal de nuestro injerto nervioso (Fig. 3). stas son lesiones de mal pronstico puesto que muchas ocasiones los injertos nerviosos que precisamos para tener que realizar la reparacin con estos criterios de garanta de potencial nervioso nos obliga a tener que realizar injertos nerviosos de ms de 10 cm de longitud. Habitualmente utilizamos injertos nerviosos libres del nervio Sural aunque en
algunas ocasiones y para reconstruir defectos nerviosos de no gran longitud utilizamos un nervio sural vascularizado que obtenemos de los vasos que vienen a nutrirlo de forma directa desde la arteria popltea. Lesiones en continuidadatrapamientos Son lesiones ms frecuentes de lo que espontneamente en un principio uno puede creer. Debemos diferenciarlas claramente de las radiculopatas L5 que nos ocasionarn igualmente sintomatologa de pie cado. Puede debutar tanto como un cuadro de paresia progresiva y torpeza de la marcha
Fig. 4. Imagen caracterstica de una lesin por elongacin del CPE, aspecto liforme, ausencia de conduccin en la zona de la lesin. Es necesario ir a buscar proximalmente un potencial de accin suciente para colocar el injerto nervioso.
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como con un cuadro de parlisis sbita. El origen puede ser de diferentes etiologas, bridas aponeurticas, arcadas vasculares, compresiones por decbito, tumores intrnsecos o extrnsecos al nervio citico poplteo externo, etc. Tambin es importante mencionar la presencia de este cuadro asociado a secuelas de sndrome compartimentales clnicos o subclnicos en el contexto de traumatismos y fracturas de la pierna. En estos casos es imprescindible la realizacin de la ciruga asistida de registro electrofisiolgico intraoperatorio (Fig. 4) que nos marcar el punto de tratamiento as como la zona de la lesin donde tener que realizar nuestra ciruga para la descompresin intrnseca del nervio citico o su epineurotomia. Es importante tambin en estos casos tener presente que debe-
mos revisar tanto la rama profunda como el ramo superficial puesto que en muchas ocasiones estamos ante una buena funcin del fascculo superficial con una funcin aceptable de la musculatura peronea pero con una debilidad manifiesta del tronco dependiente del ramo profundo. En estas ocasiones el tratamiento consiste siempre en la neurolisis y la epineurotomia mencionada para resolver el cuadro clnico que nos encontramos. Lesiones para tumorales Queremos mencionar por ltimo un cuadro etiopatolgico de causa de parlisis del citico poplteo externo no tan infrecuente como puede parecer y de un manejo particular. Consiste en la presencia de quistes intra neurales sinoviales del citico poplteo externo y de que se han apuntado diferentes teoras de su origen. La teora que est ms consensuada y que claramente se ha podido demostrar anatomo patolgicamente es la fistulizacin de un quiste sinovial de la articulacin tibio peronea proximal dentro del tronco del citico poplteo externo y que ocasiona un cuadro habitualmente indoloro de paresa progresiva de la extensin del tobillo. El diagnstico muchas veces viene producido por referir paciente la presencia de la tumoracin lateral en la zona proximal de la rodilla y que al diagnstico la resonancia nuclear magntica demuestra un patrn qustico con incluso una reinervacin de la musculatura dependiente de dicho nervio. El tratamiento consiste en abordaje quirrgico identificacin del pedculo sinovial reseccin del mismo y evacuacin micro quirrgica del quiste intraneural, acto quirrgico de gran dificultad debido el apla-
Fig. 5. Imagen caracterstica de un ganglin intraneural con el contenido mucinoso propio de produccin sinovial.
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namiento que presentan los fascculos y la facilidad de la lesin de los mismos. Es la ciruga que se debe realizar en manos de expertos micro cirujanos puesto que es difcil identificar el tejido conectivo del inter fascicular y del epineuro (Fig. 5).
Bibliografa 1. Aydin A, Ozkan T, Aydin HU, Topalan M, Erer M, Ozkan S, Yildirim ZH. The results of surgical repair of sciatic nerve injuries. Acta Orthop Traumatol Turc. 2010; 44(1):48-53. 2. Bonnevialle P, Chaufour X, Loustau O, Mansat P, Pidhorz L, Mansat M. Traumatic knee dislocation with popliteal vascular disruption: retrospective study of 14 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006 Dec; 92(8): 768-77. 3. Garozzo D, Ferraresi S, Buffatti P. Surgical treatment of common peroneal nerve injuries: indications and results. A series of 62 cases. J Neurosurg Sci. 2004 Sep; 48(3):105-12; discussion 112.
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M del Pilar Uceda Carrascosa
Captulo 18
Lesiones en tobillo y pie

M del Pilar Uceda Carrascosa Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba) Correspondencia: ucedasan@gmail.com Palabras claves: ankle, foot injury, surgery
l objetivo de este trabajo es identificar las estructuras nerviosas que pueden lesionarse en traumatismos de tobillo y pie, conocer la sintomatologa que nos alerta de su afectacin, saber diagnosticar estas lesiones y establecer el tratamiento correcto. La incidencia de lesin de nervios en miembros inferiores es menor a la lesiones de nervios en miembro superior en una relacin 5/11. Adems, la recuperacin espontnea en estas localizaciones es inferior al 50 % si la comparamos con el miembro superior, donde la recuperacin est prxima al 90%2. Los nervios perifricos en pie y tobillo discurren por desfiladeros, estuches
osteofasciales y osteomusculares que justifican la sintomatologa encontrada y que difiere de la encontrada en miembro superior. Tras un extenso estudio bibliogrfico podemos afirmar que la lesin de un nervio perifrico en traumatismos de tobillo y pie es una patologa infra diagnosticada e infra tratada. INTRODUCCIN La inervacin del tobillo y pie depende del plexo lumbo-sacro: ramas ventrales de L-1, L-2, L-3, L-4 y L-5 y ramas ventrales de S-1, S-2 y S-3. Los nervios que participan en la inervacin de pie y tobillo son:
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Nervio Citico y sus dos ramas, nervio citico poplteo interno (CPI) y nervio citico poplteo externo (CPE) o nervio peroneo comn. Del CPI surge el nervio tibial posterior y nervio safeno externo, Del CPE nace el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior. Nervio Femoral colabora con el nervio safeno interno. Vamos a estudiar las 5 ramas que pueden lesionarse, describiendo su anatoma, la etiologa de cada una, la clnica y los medios de diagnstico. En ltimo apartado comentaremos el tratamiento a seguir segn sus particularidades. 1. Nervio Tibial Posterior Neuro-anatoma: El nervio Tibial posterior parece la continuacin del nervio citico. Aparece por el vrtice del hueco popliteo acompaando a los vasos poplteos con los que desciende hasta el anillo del msculo soleo al que atraviesa y avanza superficial a los tendones flexores de los dedos, con el msculo tibial posterior, msculo flexor largo del primer dedo y con los vasos tibiales posteriores. En el tercio distal de la pierna se sita medial al tendn de Aquiles y entra en el canal del tarso, que es una estructura osteofibrosa delimitada por el borde posterior del malolo tibial y la apfisis posterior del astrgalo y calcneo y dando sus tres ramas terminales: Nervio plantar medial, nervio plantar lateral y rama calcnea medial. Las ramas plantares van acompaadas por las arterias plantar interna y externa respectivamente, La rama calcnea medial a veces surge del nervio tibial posterior antes del canal del tarso.
El nervio tibial posterior, proximal al anillo del soleo da ramas motoras para la musculatura gemelar y el msculo soleo. Distal al anillo del soleo nacen las ramas motoras para los msculos flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo y msculo tibial posterior. Las ramas plantar medial y lateral se encargan de inervar la musculatura intrnseca del pie. El nervio tibial posterior es responsable de toda la inervacin sensitiva del pie a excepcin de una pequea zona en el margen interno del arco longitudinal. Lesiones traumticas del Nervio Tibial Posterior El sndrome del canal tarsiano traumtico (STT) representa el 10-17% de todos los sndromes del canal tarsiano3. Est provocado por una lesin del nervio tibial posterior o sus ramas terminales en el canal del tarso. Pueden provocar este sndrome las fracturas de extremo distal de tibia, fracturas de calcneo, (Fig. 1) fracturas de
Fig. 1. Las fracturas de calcneo son causa de un sndrome del tnel tarsiano.
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astrgalo, fracturas de tobillo y lesiones por aplastamiento4. Es un sndrome sensitivo y neuroatrfico del pie que se manifiesta con dolor en la planta y zona interna del pie, tobillo y taln, hipoestesia, Tinel ++, parestesias y fenmeno de Valleix. En cuadros avanzados, la atrofia de la musculatura intrnseca determina los dedos en garra con predominio de la musculatura extensora. En el diagnstico son de utilidad los potenciales evocados y la electromiografa. El tratamiento implica tratar la cau-
sa y la neurolisis quirrgica del nervio y sus tres ramas terminales, disminuyendo las parestesias, el dolor y recuperndose la sensibilidad5, 6 (Fig. 2). Se publican peores resultados en STT de origen traumtico, al existir adherencias del nervio y una enfermedad intraneural. Cuando no mejora la clnica y existe una neuralgia adhesiva, se utiliza la tcnica del enterramiento, provocando la ruptura de la va del dolor perifrico. Se realiza una liberacin del nervio, se reseca la parte afectada y el extremo proximal se entierra en msculo, fascia o hueso con una sutura epineural (Fig. 3). Los resultados son buenos en un 65-83%7. La tcnica de neuroestimulacin del nervio perifrico (NEP), en casos resistentes, consiste en identificar las zonas de dolor e hiperestesia, exponer el nervio lesionado, suturar las derivaciones al epineuro y conectarlas al generador implantado en el muslo. Lesin traumtica de las ramas terminales Nervio Plantar Medial: Frecuente en corredores con valgo en retropi o pronacin excesiva y en hipertrofia del msculo abductor. Cursa con dolor fulgurante en cara medial del arco que se irradia a los tres dedos mediales y dedos en garra. El tratamiento de eleccin es la neurolisis. Nervio Plantar Lateral: En fracturas por stress de metatarsianos (Fig. 4). El dolor se localiza en el taln y la planta del pie8, 9. Nervio Calcneo Medial: Normalmente se trata de una seccin iatrgena del nervio o un neuroma postraumtico. Aparece dolor y parestesias en taln. El tratamiento consiste en resecar el neuroma y enterrar el extremo proximal.
Fig. 2. Neurolisis quirrgica del nervio tibial posterior (cortesa del Dr. Pedro Hernndez Corts).
Fig. 3. Esquema de tcnica del enterramiento tras la extirpacin del neuroma.
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Otras causas de Lesin del Nervio Tibial Posterior Heridas: Las lesiones de nervios por heridas en la extremidad inferior estn muy asociadas a daos de piel, msculos, hueso y vasos en la misma zona anatmica10. (Fig. 5). En esta prdida de continuidad del nervio tibial posterior, est justificada la reparacin microquirrgica del mismo. El pie anestesiado tiende a favorecer las lesiones trficas y ulceraciones y un ligero retorno de la sensibilidad es til. En fracturas diafisarias de tibia asociadas a procesos improductivos de reduccin de las mismas11 se han publicado lesin del nervio tibial posterior.
2. Nervio Safeno Externo o Sural Medial Neuro-anatoma Es una rama sensitiva del Nervio Tibial Posterior que emerge del mismo por la cara posterior, recibe el nervio accesorio del safeno externo (rama del nervio citico poplteo externo) y forman el Nervio Sural. Este nervio, atraviesa la aponeurosis profunda hacindose superficial para descender con la vena safena externa en las proximidades del tendn de Aquiles. Se anastomosa con el nervio peroneo comunicante y se curva debajo del maleolo peroneo dando la rama cutnea dorsal externa y la rama calcnea lateral12. Inerva la piel de la pantorrilla, borde lateral del pie y borde lateral del 5 dedo as como la mitad externa del taln. Lesin traumtica del Nervio Sural Este nervio puede lesionarse de manera iatrgena por ser una fuente donante de injertos y, tambin, en la toma de biopsias. Igualmente, puede afectarse cuando atraviesa la fascia, en las fracturas de malolo externo, esguinces recidivantes de tobillo,
Fig. 4. Fractura por stress de 3 Metatarsiano que debut con afectacin del nervio plantar lateral.
Fig. 5. Herida en cara antero-interna de pie con grave afectacin vasculo-nerviosa.
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cirugas de tendn de Aquiles y en cirugas de calcneo13. La clnica es de hipoestesia, parestesias y dolor en su trayecto. El test de provocacin con la flexin y supinacin del tobillo orientan al diagnstico. 3. Nervio Tibial Anterior o Nervio Peroneo Profundo Neuro-anatoma Es un nervio que emerge del nervio peroneo comn o nervio citico popliteo externo, en el compartimiento externo de la pierna, a la altura del cuello del peron, entre las cabezas del msculo peroneo lateral largo.
Separndose del nervio peroneo superficial desciende y atraviesa el tabique intermuscular llegando al compartimento anterior. Desciende profundo a la musculatura extensora de los dedos y primer dedo, relacionndose con el msculo tibial anterior y los vasos tibiales anteriores. Avanza bajo el retinculo extensor hasta la articulacin tibio-peroneo-astragalina y da dos ramas terminales. Todas las ramas motoras nacen en su recorrido proximal, excepto la rama para el msculo pedio, que surge tras su paso bajo el retinculo. Se encarga de la sensibilidad de la primera comisura interdigital. Lesin Traumtica del Nervio Tibial Anterior Las causas posibles de lesin son: En un sndrome compartimental anterior por ejercicio excesivo o traumatismo directo del grupo muscular anterolateral. Se manifiesta con dolor anterolateral en pierna, parlisis en la extensin de pie y dedos y alteraciones sensitivas. El tratamiento es la apertura urgente del compartimento14. En fracturas diafisarias de tibia por la proximidad al paquete vsculo-nervioso. Esta lesin es ms frecuente en maniobras insatisfactorias de reduccin15 como una epifisiolisis de tobillo y la evolucin ser peor cuanto ms tiempo transcurra antes de la reduccin16. Sndrome tarsal anterior traumtico, por ejemplo en las fracturas dstales de tibia, manifestndose con dolor, hipoestesia y anestesia de primera comisura y dficit de extensin del primer dedo y dedos largos. El tratamiento implica la apertura urgente del retinculo17,18. Tambin podemos encontrar un sndrome tarsal anterior por osteofitos dorsales en el canto tibial anterior (Fig.6) por el uso
Fig. 6. Osteotos y consolidacin viciosa en tibia que provocan un sndrome tarsal anterior.
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de botas de esqu, por microtraumatismos repetidos en corredores al atarse una llave a la zapatilla y por practicar abdominales con los pies bajo barra metlica. Lesin yatrgena en fracturas diafisarias intervenidas con enclavados con bloqueo proximal o por fijadores externos (Fig. 7). Robinson publica una disfuncin del nervio peroneo anterior en 5.3 % de las fracturas diafisarias de tibia intervenidas. La debilidad en el msculo extensor largo del primer dedo nos debe alertar. El tratamiento obliga a veces a un injerto con el nervio sural19, 20. 4. Nervio Peroneo Superficial Neuro-anatoma Rama del nervio peroneo comn que desciende por el compartimento antero-lateral, perfora la fascia profunda por encima de la punta del maleolo externo, se hace subcutneo y se divide en dos ramas superficiales al retinculo: ramo cutneo dorsal intermedio y ramo cutneo dorsal medial que dan ramas cutneas digitales para los dedos21. Es un nervio que da la sensibilidad del dorso de pie desde el 1 al 3 dedo (excepto primer espacio interdigital,) y borde lateral del pie (excepto cara lateral del quinto dedo). Su inervacin motora es para los msculos peroneo lateral largo y corto. Lesiones traumticas del Nervio Peroneo Superficial Puede estar comprimido en el momento que deja la fascia profunda y se hace superficial. El tratamiento quirrgico consiste en liberar el nervio con fasciotomia proximal y distal al punto de salida22. Las causas son:
Esguinces de repeticin de tobillo. La clnica es de dolor y parestesias que empeoran con el calzado. Sndrome compartimental en deportistas por ejercicio excesivo y en fracturas de tobillo. En el 9% de las fracturas de tobillo no intervenidas se presenta lesin de nervio peroneo superficial frente a 21% de las fracturas intervenidas. La sintomatologa es el dolor persistente y habitualmente no se identifica la lesin23. Neuromas incisionales en intervenciones percutneas, mini abordajes y artroscopia de tobillo, con un porcentaje de 4.4 % de lesiones de nervio perifrico. Se manifiesta con dolor bien localizado y disestesias que empeoran con el calzado. Con el test de infiltracin con anestsico local se diferencia un neuroma de una seccin de nervio24.
Fig. 7. Lesin del nervio tibial anterior en la colocacin de los pines proximales.
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5. Nervio Safeno Interno Neuro-anatoma Es un nervio sensitivo puro, rama profunda del nervio femoral. Desciende con la arteria femoral por el conducto de los msculos adductores y rodea el cndilo interno y avanza con el gemelo interno perforando la aponeurosis superficial. Acompaa a la vena safena magna y discurre por delante del malolo tibial, dando el ramo msculo-cutneo de la pierna que se anastomosa con el nervio peroneo superficial, y ramos articulares para la articulacin tibio-tarsiana as como numerosos ramos cutneos para el borde interno del pie. Inerva cara anterior medial de muslo, rodilla y pierna y borde interno de pie y taln. Lesin traumtica del Nervio Safeno Interno Las causas posibles de lesin son la extirpacin de vena safena, las fracturas del malolo tibial y la fasciotoma para liberar el compartimento medial. Se manifiesta por dolor en la zona medial del tobillo y pie que aumenta con el uso de calzado. El tratamiento es conservador con parches analgsicos, cortisona y bloqueos teraputicos en zona de la lesin con posible extirpacin del neuroma. Tratamiento quirrgico de lesiones traumticas de nervios perifricos de pie y tobillo
Micro-sutura
aguda o de manera diferida. Si el gap es mayor de 3 cm o no se cumplen las circunstancias anteriores se aconseja el injerto, en fase aguda o diferida25.
Injerto nervioso con nervio sural e injerto nervioso vascularizado
El nervio donante es el nervio sural. Cuando el gap es menor o igual a 6 cm los resultados con el injerto son buenos26. Si el gap es mayor o igual a 6 cm, se utiliza el injerto nervioso vascularizado. Esto se produce en lesiones por traccin o avulsin. Se utiliza el nervio sural con la arteria y vena sural. Los resultados son buenos al recuperarse la sensibilidad y funcin parcialmente27.
Transferencia (Neurotizacin)
Para conseguir la extensin del tobillo se realiza la transferencia (Neurotizacin) de ramas motoras del nervio tibial posterior al nervio peroneo comn. Tambien puede utilizarse como nervio motor, de manera opcional, el nervio peroneo superficial28.
Aloinjertos nerviosos
Cuando el gap es menor o igual a 3 cm con bordes sanos, es una seccin limpia y no existe tensin tras la sutura se aconseja la microsutura (epi o endoneural) en fase
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Ante la falta de continuidad pueden utilizarse productos sintticos tubulares (Avance Nerve Graft, Axogen). Son microestructuras con proteinas y factores de crecimiento. Entre las ventajas del uso del aloinjerto se encuentran el no sacrificar un nervio sensitivo donante, no provocar morbilidad en la zona donante y la infinita disponibilidad29. Agotadas las posibilidades teraputicas y pensando en proporcionar al paciente un tobillo y pie funcionalmente bueno, se realizarn cirugas definitivas con artrodesis, y transposiciones tendinosas.
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6 Monografa de la SATO

Tratamiento de una lesin del nervio perifrico en Ciruga Ortopdica y Traumatologa

M Pilar Pradilla Gordillo M ngeles Garca-Frasquet Juana Daz del Ro

Grupo Andaluz de la mano (GAMA)

Tratamiento de una lesin del nervio perifrico en Ciruga Ortopdica y Traumatologa

M Pilar Pradilla Gordillo M ngeles Garca-Frasquet Juana Daz del Ro

Junta Directiva de la Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia 2011/2013

Presentacin de la 6 Monografa SATO

M Pilar Pradilla Gordillo

Miguel Cuadros Vicepresidente 2

M Pilar Pradilla Gordillo

M Pilar Pradilla Gordillo

Membrana axonal: intercambio de iones Ca+ Calpaina Proteolisis Sntesis proteica

M Pilar Pradilla Gordillo

M Pilar Pradilla Gordillo

Valor de las tcnicas de imagen en las lesiones del nervio perifrico

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Valor de las tcnicas de imagen en las lesiones del nervio perifrico

NEUROPATA PERIFRICA Clnica + electrofisiologa

Masa palpable RX + eco Visin completa de la lesin

Masa no palpable Plexo braquial Plexo lumbosacro Resto

A. Garca de la Oliva, B. Fernndez Garca, A. Arias Medina

Valor de las tcnicas de imagen en las lesiones del nervio perifrico

Fig. 2. RM: Aspecto fascicular normal del NP.

A. Garca de la Oliva, B. Fernndez Garca, A. Arias Medina

Fig. 5. RM con contraste. Neurobroma. Aspecto tpico en diana.

Valor de las tcnicas de imagen en las lesiones del nervio perifrico

Fig. 6. RM con contraste. Neurobroma plexiforme.

Fig. 7. Ecografa. Neuroma post-quirrgico.

A. Garca de la Oliva, B. Fernndez Garca, A. Arias Medina

Fig. 9. RM secuencia STIR. Msculo edematoso hiperintenso por denervacin aguda.

Valor de las tcnicas de imagen en las lesiones del nervio perifrico

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Conceptos bsicos del estudio neurofisiolgico

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Cmo operar un nervio? Suturas, injertos, transferencias, cmaras, factores de crecimiento

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Potencial Recuperacin Completa

Completa Lenta Incompleta Neuroma continuidad Ninguna Impredecible

Prdida continuidad Combinacin de anteriores

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Seccin completa limpia incisa

Reparacin inmediata Longuitud defecto No prdida tejido Sutura sin tensin

Prdida tejido Sutura con tensin

Cabo proximal reparable

Cabo proximal no reparable

Autoinjerto Autoinjerto + aloinjerto

Juana Daz del Ro

Cmo operar un nervio? Suturas, injertos, transferencias, cmaras, factores de crecimiento

Juan Bosco Mndez Ferrer

Rehabilitacin de las neuropatas perifricas

Peripheral Nerve Injury Classification