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Psicologa clnica y psiquiatra Papeles del Psiclogo, vol. 24, nm. 85, mayo-agosto, 2003, pp. 1-10, Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=77808501

Papeles del Psiclogo, ISSN (Versin impresa): 0214-7823 papeles@correo.cop.es Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos Espaa

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Papeles del Psiclogo, 2003. n 85, pp. 1-10

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA1

A FONDO

Federacin Europea de Asociaciones de Psiclogos (EFPA)

En este artculo, a partir de los orgenes de la Psicologa, se argumenta que la Psicologa Clnica es un disciplina cientficoprofesional con historia e identidad propias y cuyos objetivos son la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investigacin en el mbito de los trastornos psicolgicos o mentales. La Psicologa Clnica coincide con la Psiquiatra en que su objeto es el trastorno mental, no la enfermedad, de tal manera que las funciones profesionales de los psiclogos clnicos y de los psiquiatras convergen en gran medida. Las diferencias estriban en que el psiquiatra no est suficientemente formado para utilizar con destreza los tratamientos psicolgicos ni los instrumentos diagnsticos desarrollados por la investigacin psicolgica, ni el psiclogo posee la habilitacin legal ni la formacin necesaria para hacer uso de teraputicas farmacolgicas. Tanto el psiclogo clnico como el psiquiatra, se encuentra suficientemente capacitado para el diagnstico y el establecimiento de la estrategia teraputica ms conveniente en cada caso por lo que se impone la cooperacin desde el reconocimiento de las distintas competencias. In this article, and on the basis of the origins of psychology, it is argued that clinical psychology is a scientific-professional discipline with its own history and identity, and whose objectives are assessment and diagnosis, treatment and research in the field of psychological or mental disorders. Clinical psychology coincides with psychiatry in that its object is the mental disorder, not mental illness; thus, the professional functions of clinical psychologists and psychiatrists are to a large extent convergent. The differences reside in the fact that the psychiatrist does not have the appropriate training to use treatments and diagnostic instruments developed by psychological research, while the psychologist possesses neither the legal authorization nor the necessary qualifications to administer pharmacological therapies. Both the clinical psychologist and the psychiatrist are sufficiently equipped for diagnosis and decision on the most appropriate therapeutic strategy in each case, thus supporting the need for co-operation based on the recognition of their different expertise and background.

ORGENES DE LA PSICOLOGA Definicin de la Psicologa Puesto que la Psicologa Clnica es una especialidad de la Psicologa se hace preciso empezar por una definicin de sta. La Psicologa es una ciencia que se define por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y contextos. El comportamiento es lo que hace la gente y supone, por tanto, alguna accin, actividad o conducta. En este sentido, el comportamiento tiene una variedad de formas o manifestaciones que incluyen la actividad mental, la respuesta psicofisiolgica, la reaccin emocional, el decir y el hacer propiamente. Puesto que todo comportamiento se da en algn contexto, la Psicologa estudia el comportamiento en los distintos contextos incluyendo las relaciones so-

Correspondencia: Juan Carlos Duro Martnez. E-Mail: jcduro@cop.es ........................ 1 Este artculo est basado en el Informe que emiti la Federacin Europea de Asociaciones de Psiclogos (EFPA) el veintitrs de febrero de 2001, a peticin de la Seccin n 4 de la Sala Tercera del Tribunal Supremo en el recurso nmero 1/49/99 a propsito del recurso interpuesto contra el ttulo de Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica por el Colegio de Mdicos y distintas Sociedades de Psiquiatra (Duro y Berdullas, 2003)

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ciales, las actividades laborales, el desarrollo educativo, la vida familiar y, en fin, todos los mbitos del hacer humano. Asimismo, puesto que todo comportamiento es de alguien, de alguna persona, el comportamiento se ha de estudiar de acuerdo con la persona o actor de la accin de que se trate, lo que supone la incorporacin de las circunstancias biogrficas. Consiguientemente, el comportamiento depende del contexto o situacin presente y de la persona de acuerdo con su trayectoria biogrfica. En fin, la Psicologa se interesa tanto en el comportamiento normal como en el anmalo, aqul que implica algn trastorno o desorden sea para la propia persona o sea en relacin con los dems.

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

Historia e institucionalizacin cientfica de la Psicologa La Psicologa, como se ha dicho en frase clebre, tiene un largo pasado pero una corta historia. Su corta historia, para concretarla en su historia como disciplina cientfica, data de finales del siglo XIX. Precisamente, es en esta poca, de finales del siglo XIX, en la que surgen las distintas ciencias humanas o ciencias sociales, entre ellas la Psicologa, junto con la Antropologa, la Sociologa y la Economa. Se ha de aadir que en esta poca es tambin cuando surge la Psiquiatra, a pesar de la larga historia de la Medicina. Las condiciones histricas que han dado lugar a este surgimiento de las ciencias humanas son varias pero parecen confluir en el inters e importancia que alcanza ahora el ser humano, la persona o el sujeto, como objeto de conocimiento y, en su caso, de cara a alguna posible mejora tanto de los individuos como de la sociedad. Si en siglos anteriores el mundo era el objeto de conocimiento y de dominio, y el siglo XVIII se caracteriz, en particular, por tener como objeto de conocimiento al conocimiento mismo, o lo que es igual, a cmo el sujeto conoce y construye el mundo, el siglo XIX se interes por el sujeto o la persona como objeto del saber cientfico, por decirlo as tambin, en cmo el mundo construye al sujeto o cmo el individuo es modelado por el mundo. As pues, es en el contexto en el que el saber cientfico se vuelve sobre los propios sujetos y la sociedad, en el que surgen las ciencias sociales o humanas, entre ellas la Psicologa. No est dems recordar que estas ciencias, y muy caractersticamente la Psicologa, tienen una doble vocacin, por un lado, constituir un conocimiento bsico, de carcter emprico y experimental, y, por otro, ofrecer un conocimiento aplicado que sirva a la mejora prctica de los asuntos humanos. Puestos a datar esta historia cientfica, se suele citar como primer hito la fecha de 1879, el ao en que Wilhelm Wundt funda en la Universidad de Leipzig el primer la-

boratorio de Psicologa. Sin embargo, lo ms importante es ver la simultaneidad con la que aparecen en los distintos pases los laboratorios, los tratados y las figuras seeras. As, se habra de citar a William James en EEUU, quien ya dispona de un laboratorio de Psicologa en 1875 (en realidad la misma fecha en la que Wundt empezara con el suyo) y escribiera el primer tratado de Psicologa en 1890 titulado Principios de Psicologa, sin duda un tesoro del saber psicolgico. Se citara igualmente a Francis Galton en Inglaterra por su estudio emprico de las diferencias individuales, con su primer centro para la medida psicolgica de 1885, y a Thodule Ribot en Francia, alma mater del primer Congreso de Psicologa Experimental en 1889. Se recordara, tambin, que la fundacin de la American Psychological Association fue en 1892, as como el de la revista Psychological Review, por citar la sociedad y la revista de mayor relevancia hoy da. Por lo que respecta a Espaa, se habra de decir que se dio una temprana recepcin de la Psicologa de la poca, primero a cargo de la Institucin Libre de Enseanza y, despus, a partir de principios del siglo XX, con los institutos aplicados y la dotacin de las primeras ctedras universitarias. En fin, es un hecho histrico que la Psicologa alcanza su institucionalizacin cientfica a finales del siglo XIX, en el contexto de las ciencias humanas o sociales. Cabe aadir que de este contexto forma parte tambin la Psiquiatra. Aunque especialidad mdica, la Psiquiatra no deja de estar influida por el Zeitgeist que dio lugar a las ciencias humanas, pues no es en vano que la Psiquiatra se presente a menudo como la ms humana de las especialidades mdicas. En este sentido, el talante bio-psicosocial no le viene de otro sitio que de esta atmsfera propiamente psico-social.

mbitos profesionales de la Psicologa Esta institucionalizacin cientfica es pareja de la implantacin profesional. Si bien el conocimiento bsico es uno, la aplicacin social es diversa, en funcin de la variedad de contextos en los que la Psicologa fue requerida. As, desde los primeros tiempos, la Psicologa aplicada ha ido definiendo distintos campos profesionales, entre los cuales figuran como perfiles tradicionales la Psicologa del Trabajo y de las Organizaciones, la Psicologa de la Educacin y la Psicologa Clnica, entre otros ms como la Psicologa del Deporte, la Psicologa de la Drogodependencia, la Psicologa del Trfico y la Seguridad Vial, la Psicologa de la Intervencin Social y la Psicologa Jurdica (Goldstein y Krasner, 1987/1991). Consiguientemente, la Psicologa Clnica es un campo profesional de la Psicologa, entre otros. Esto quiere de-

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epgrafes: Evaluacin (incluyendo Diagnstico), Tratamiento e Investigacin. Respecto a la Evaluacin los psiclogos clnicos aplican e interpretan tests psicolgicos tanto con fines de evaluar la inteligencia y otras capacidades del individuo o bien con el propsito de esclarecer las caractersticas mentales que sirven de base para realizar el diagnstico de un trastorno mental especfico. La entrevista, en la que los psiclogos preguntan e interactan con un paciente, es otra herramienta diagnstica estndar. Para fines de Tratamiento, el psiclogo clnico puede usar una amplia variedad de formas de psicoterapia, aunque recientemente existe la tendencia hacia a un enfoque eclctico, mediante una combinacin de tcnicas adaptadas a cada caso. Los psiclogos clnicos pueden especializarse en Terapia de Conducta, Terapia Grupal, Terapia Familiar, Psicoanlisis y otras. La Investigacin es un importante campo para algunos psiclogos clnicos en su formacin para hacer estudios experimentales y para el uso de las tcnicas estadsticas. De este modo, los psiclogos clnicos son miembros fundamentales en proyectos de investigacin realizados en el mbito de la Salud Mental. La historia de la Psicologa Clnica forma parte de la misma historia de la Psicologa, aunque con su propio perfil. Es decir, el estudio del comportamiento que supone algn trastorno corre paralelo al estudio del comportamiento normal. En este sentido, es ejemplar la
Cuadro 1 Patologa (6101), que incluye: 01 Trastornos del comportamiento 02 Comportamiento desviado 03 Deficiencia Mental 04 Psicopatologa Psicologa del nio y del adolescente (6102) Asesoramiento y orientacin (6103), que incluye, entre otras especialidades: 01 Terapia de conducta 04 Terapia de grupo 06 Psicoanlisis 07 Psicoterapia Psicopedagoga (6104) Evaluacin y diagnstico en Psicologa (6105) Psicologa experimental (6106) Psicologa general (6107) Psicologa de la vejez (6108) Psicologa industrial (6109) Parapsicologa (6110) Personalidad (6111) Estudio psicolgico de temas sociales (6112) Psicofarmacologa (6113) Psicologa social (6114) Otras especialidades psicolgicas (6199)

cir que la formacin bsica del psiclogo es amplia y slida como para que pivoten sobre ella distintas actuaciones profesionales. Asimismo, quiere decir que el psiclogo clnico integra conocimientos de diversos mbitos, con los que siempre tienen que ver, de alguna manera, los trastornos psicolgicos. En efecto, la UNESCO y la OIT contemplan a la Psicologa Clnica en el marco de una formacin cientfica bsica y una actuacin profesional diversificada. La Nomenclatura Internacional de la UNESCO para campos de ciencia y tecnologa (Comisin Interministerial de Ciencia y Tecnologa,1990) contempla la Psicologa en el campo cientfico 61, subdividido en las especialidades que se recogen en el Cuadro 1. Del mismo modo, la OIT en su Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones afirma que: Los psiclogos investigan y estudian los procesos mentales y del comportamiento de los seres humanos, individualmente o como miembros de grupos o sociedades, y asesoran sobre estos conocimientos o los aplican a fin de promover la adaptacin y desarrollo tanto individual como social, educativo o profesional de las personas (OIT, 1991, pg. 88). En este sentido dicho informe seala como tareas del psiclogo entre otras: Estudiar los factores psicolgicos en el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades mentales y trastornos emocionales o de la personalidad ORGENES DE LA PSICOLOGA CLNICA CON REFERENCIA A LA PSIQUIATRA Definicin de Psicologa Clnica La Psicologa Clnica es un campo de especializacin de la Psicologa que aplica los conocimientos y tcnicas de sta al estudio del comportamiento anmalo, aqul que supone algn trastorno para la propia persona y/o para otros. El estudio del comportamiento por parte de la Psicologa Clnica se interesa principalmente en establecer un psicodiagnstico, cara a identificar el trastorno, en analizar la condicin psicopatolgica, cara a una explicacin, y en llevar a cabo un tratamiento, cara a remediar el problema y, en su caso, prevenirlo. En este sentido, la Psicologa Clnica, aun dentro de la Psicologa, dispone de sus propios mtodos, modelos y procedimientos, en particular, mtodos psicodiagnsticos, modelos psicopatolgicos y procedimientos psicoteraputicos. En todo caso, ello ha llegado a ser as en virtud de un proceso histrico de acumulacin de saber cientfico y tcnico y de institucionalizacin y reconocimiento social. Este reconocimiento social se pone claramente de manifiesto en la definicin de las actividades del psiclogo clnico que recoge la Enciclopedia Britnica, una de las ms prestigiosas enciclopedias del mundo, bajo tres

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historia de la Psicologa Clnica realizada por J. M. Reisman (1991), probablemente la historia ms completa y sistemtica. Se trata de una historia dcada por dcada, desde 1890 hasta 1990, agrupadas en cuatro generaciones. Lo interesante a sealar de esta historia es el esquema expositivo utilizado, consistente en presentar, en primer lugar, los conocimientos psicolgicos del funcionamiento normal de la personalidad, a continuacin, la tcnicas diagnsticas, las formulaciones psicopatolgicas y los procedimientos teraputicos, y finalmente, la institucionalizacin profesional. Quiere decir que tanto uno como otro, el diagnstico, la psicopatologa, el tratamiento y la institucionalizacin profesional, se han ido desarrollando al hilo y en interaccin con la Psicologa.

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

cribirse como Psicologa Clnica. En todo caso, la aportacin de Freud en este sentido fundacional se puede cifrar en los siguientes trminos. De una forma de conocimiento con base en la mirada biolgica, que se haba mostrado intil para explicar la neurosis, Freud pasa a una forma de conocimiento con base en la escucha biogrfica, lo que habra de permitir una concepcin propiamente psicolgica, con su psicopatologa y psicoterapia. Como se dir despus, Freud afirmar ms adelante que el psicoanlisis no es cosa de la medicina.

Fundacin de la Psicologa Clnica De la historia de la Psicologa Clnica importa tener presente los siguientes hitos que han ido conformando su desarrollo y estado actual. Si hubiera que dar una fecha de bautizo de la Psicologa Clnica sta sera 1896, cuando Lighner Witmer fundara en la Universidad de Pennsylvania la primera clnica con el nombre precisamente de psicologa clnica. De esta manera, se empez a definir un papel clnico del psiclogo hasta entonces caracterizado, sobre todo, como cientfico (recurdese la fecha de 1879 del primer laboratorio). El caso es que el propio Witmer haba hecho su tesis doctoral con Wundt en Alemania (como tambin haba trabajado con Wundt el padre de la psiquiatra, Emil Kraepelin). La clnica de Witmer empez por ofrecer tratamiento para deficiencias del desarrollo infantil sobre la base teraputica de un re-aprendizaje. Como dice Reisman (1991), el papel teraputico propuesto por Witmer es muy similar al papel del terapeuta de conducta de hoy da (una de las principales orientaciones de la Psicologa Clnica). La clnica termin por desarrollar lo que su fundador denominara mtodo clnico, una suerte de formacin de los estudiantes en psicodiagnstico y aplicacin teraputica (ofrecida por la Universidad de Pennsylvania en 1904-1905). Esta primera clnica se concibi como una institucin de servicio pblico y pronto otras universidades fundaron las suyas. Finalmente, Witmer sera tambin fundador en 1907 de la primera revista de Psicologa Clnica (The Psychological Clinic). La fecha de 1896 es significativa tambin por ser el ao en el que Sigmund Freud pusiera el nombre psicoanlisis a su propio mtodo clnico. Es interesante reparar en que Freud y el psicoanlisis recin bautizado supusieron una ruptura con la tradicin neuropatolgica y el comienzo de un nuevo enfoque que bien puede ins-

Desarrollo de la Psicologa Clnica hasta 1940 Ms all de estos hitos fundacionales, se sealaran en los primeros aos del siglo XX las innovaciones psicodiagnsticas debidas a las pruebas para la medida de la inteligencia desarrolladas por Alfred Binet, dando lugar a las clebres escalas Binet-Simon y Stanford-Binet. Luego vendran las escalas debidas a Arnold Gesel y a David Wechsler. Tampoco puede faltar aqu la referencia a Charles Spearman y Edward L. Thorndike, al hablar de la medida de la inteligencia. En esta misma lnea de desarrollo de pruebas psicodiagnsticas se citara, ya en los aos cuarenta, el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, construido por el psiclogo S. Hathaway y el psiquiatra J. C. McKinley). Entre las pruebas proyectivas, aparte del Rorschach, disponible desde los aos veinte, se citara el TAT (Thematic Apperception Test) de C. D. Morgan y H. Murray, presentado en 1935. En fin, todas estas referencias, entre otras muchas posibles, no tienen otro propsito que servir de ocasin para subrayar la tradicional y siempre reconocida funcin del psiclogo clnico en la construccin de pruebas de medicin psicolgica y en su aplicacin al psicodiagnstico. A pesar de que ambos fundadores de la Psicologa Clnica (Witmer y Freud) incluan el tratamiento como una de sus principales funciones, lo cierto es que el psicodianstico, as como la investigacin, fueron las mayores seas de identidad del psiclogo clnico en estos primeros tiempos. De hecho, la imagen del psiclogo como cientfico o investigador del funcionamiento psicolgico era su identificacin primera, como as se reflejaba en la American Psychological Association, dominada por psiclogos acadmicos (cientficos). Sin embargo, esta vertiente aplicada llev a los psiclogos clnicos en 1917 a crear su propia asociacin, la American Association of Clinical Psychologists, si bien dos aos despus se reintegrara de nuevo en la American Psychological Association, de la que se haba segregado debido precisamente al marcado perfil cientfico de sta. Ahora bien, la Psicologa cientfica y acadmica no dej de ofrecer conocimientos relevantes al tratamiento psicol-

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puticas. Concretamente, la mitad de los 1710 psiclogos empleados incluan entre sus actividades el counseling y la psicoterapia. Dada esta necesidad social, se habilit entonces un sistema de formacin en Psicologa Clnica, con toda una serie de requisitos avalados por la American Psychological Association y por instituciones estatales como el National Institute of Mental Health y el U. S. Public Health Service. Esta formacin en Psicologa Clnica se conocera como el modelo Boulder en razn de la localidad donde se celebrara la conferencia que determin este sistema. Este modelo focalizaba la formacin en lo que unos autores denominaron la santa trinidad de la Psicologa Clnica, esto es, la investigacin cientfica, la evaluacin psicodiagnstica y el tratamiento psicoteraputico (Nietzel, Bernstein y Milich, 1994, pg. 29). Como culminacin de este establecimiento profesional de la Psicologa Clnica se citara la promulgacin por parte de la American Psychological Association del Cdigo tico para los Psiclogos Clnicos. Es interesante reparar en que, si bien la profesin psiquitrica haba tenido antes reticencias acerca del papel psicoteraputico por parte del psiclogo clnico, ahora admite y reconoce estas funciones, como lo muestra el apoyo de la Administracin de Veteranos, el Instituto Nacional de Salud Mental y el Servicio de Salud Pblica de EEUU. Es ms, el consejo de la American Psychiatric Association aprobara en 1952 una resolucin a favor de esta especialidad de Psicologa Clnica. En esta lnea de consolidacin y reconocimiento se aadira que la Corte Suprema de EEUU, empezando por el Estado de Michigan en 1959, otorg reconocimiento legal al psiclogo clnico como experto en la determinacin de la enfermedad mental (Reisman, 1991, pg. 293).

gico. Desde 1913, con el manifiesto de J. B. Watson, el conductismo lleg a ser el toque moderno de la Psicologa. Esto supuso el gran desarrollo de la Psicologa del Aprendizaje, relativo a cmo los humanos aprenden las conductas que tienen, de la que derivaran numerosas tcnicas teraputicas. As pues, tcnicas psicoteraputicas estaban disponibles desde los aos veinte (si bien no sera hasta los aos cincuenta cuando alcanzaran su importancia, con la terapia de conducta). Se ha de recordar que esta lgica del aprendizaje est en lnea con la Psicologa Clnica fundada por Witmer, como se dijo antes. Por su lado, la lnea iniciada por Freud no dejara tambin de crecer y de expandirse, constituyendo junto con el conductismo, otra gran corriente de la Psicologa Clnica. Es interesante sealar a este respecto, la separacin del psicoanlisis de la medicina y, por tanto de la psiquiatra, defendida por el propio Freud en 1927. Viene a decir Freud, contra la tendencia en EEUU, que el psicoanlisis es parte de la Psicologa y no de la Medicina. Es as que, a finales de la dcada de 1930, los psiclogos clnicos desempeaban con mayor frecuencia funciones teraputicas, adems de la funcin psicodiagnstica tradicional. Se trataba, todava, de entrevistas teraputicas y de actividades psico-educativas y de aconsejamiento. Sin embargo, sta es la cuestin, no puede dejar de percibirse el papel creciente de esta actividad. En esta poca, finales de los aos treinta, aparecen los primeros programas de formacin de postgrado para psiclogos clnicos (en las universidades de Columbia y de Boston). La Seccin de Psicologa Clnica de la American Psychological Association era cada vez mayor. De hecho, se llego a separar, una vez ms, en 1937 formando ahora la American Association of Applied Psychology (para reintegrase de nuevo en 1944), de la que surgira, a su vez, la Asociation of Consulting Psychology y el Journal of Consulting Psychology. Quiere ello decir que la Psicologa Clnica organiza sus propias instituciones y perfil profesional dentro de la Psicologa de la que forma parte.

Reconocimiento legal de la Psicologa Clnica en 1945 En el ao 1945 se reconoci en EEUU mediante certificacin legal la Especialidad de Psicologa Clnica (empezando en el Estado de Conneticut y extendindose sucesivamente al resto). Este ao es clave en razn del final de la Segunda Guerra Mundial. En efecto, el retorno y readaptacin de millones de veteranos de la guerra creaba un problema social que desbordaba las condiciones clnicas al uso. Es de recordar aqu que los psiclogos empleados en las fuerzas armadas durante la guerra ya venan desempeando funciones psicotera-

Consolidacin, expansin y reconocimiento social de la Psicologa Clnica A partir de los aos cincuenta, la Psicologa Clnica consolida su estatuto tanto profesional como cientfico, ampla su horizonte y alcanza reconocimiento social segn se aprecia en la demanda y satisfaccin por sus prestaciones. Se destacara, sobre todo, el desarrollo de nuevos sistemas psicoteraputicos. As, han llegado a tener nombre propio en el campo clnico, tanto en la Psiquiatra como en la Psicologa Clnica, la terapia de conducta, la terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual y la terapia de pareja y de familia, entre otras, aparte de las psicoterapias clsicas. Estos sistemas psicoteraputicos cuentan con modelos psicopatolgicos de los trastornos que tratan y, obviamente, con las pruebas psicodiagnsticas correspondientes. Una cuestin muy importante en

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esta poca, posterior a los aos cincuenta, es que se ha demostrado, mediante investigaciones sistemticas, la eficacia de la terapia psicolgica, un asunto que queda fuera de dudas. El asunto pendiente, a este respecto, en todo caso un asunto abierto a la indagacin cientfica que no pone en duda la competencia profesional, es la mayor o menor eficacia de unas terapias en relacin con las otras y la distinta eficiencia con que producen el resultado, una cuestin que alcanza igualmente al tratamiento psicofarmacolgico. En efecto, un asunto candente en la investigacin actual sobre los tratamientos psicolgicos y psicofarmacolgicos es su estudio comparativo, cara a determinar la eficacia y la eficiencia relativas entre ellos, segn los distintos trastornos, habida cuenta que la eficacia y la eficiencia absolutas respecto del no-tratamiento y del tratamiento placebo (como es preceptivo) est demostrada. Con todo, la cuestin que importa subrayar aqu es que los tratamientos psicolgicos tienen probada eficacia teraputica, siendo el tratamiento de eleccin en numerosos trastornos (Nathan y Gorman, 1998; Roth y Fonaggy, 1996). Esta consolidacin y expansin de la terapia psicolgica vino dada por dos condiciones. Por un lado, el desarrollo cientfico de la Psicologa, relativo al aprendizaje de la conducta, al desarrollo de la personalidad, al funcionamiento cognitivo, a la relacin interpersonal, a la influencia social, a la organizacin de los grupos sociales, (aparte de las disciplinas propiamente clnicas), ha permitido una mejor comprensin de los trastornos psicolgicos y la elaboracin de tratamientos coherentes con esta naturaleza psicolgica. Por otro lado, la demanda social ha puesto de relieve una creciente presencia de trastornos psicolgicos. Esta mayor presencia de trastornos psicolgicos en la segunda mitad del siglo XX tiene que ver con las formas de vida y ciertas caractersticas de la sociedad actual que han dado lugar, incluso, a trastornos nuevos como, por ejemplo, los relativos a la alimentacin (anorexia, bulimia) y al incremento de otros como, por ejemplo, la depresin, aparte del mejor entendimiento de los trastornos ya existentes. Siendo as las cosas, no puede pasar desapercibida la naturaleza psicolgica y social de los trastornos psicolgicos (sin perjuicio de sus concomitancias biolgicas) y, consiguientemente, la importancia de un tratamiento psicoteraputico en correspondencia con esta condicin. No es una mera coincidencia que una corriente de la Psiquiatra (de las dos en que est bifurcada) tenga una marcada orientacin psico-social, ciertamente, de gran confluencia y afinidad con el enfoque que le es propio a la Psicologa Clnica (la otra corriente psiquitrica tiene una orientacin biolgica). En este sentido, todo hay que

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

decirlo, numerosas innovaciones psicoteraputicas de las aludidas fueron desarrolladas tanto por psiclogos como por psiquiatras. As pues, no es una casualidad que se use el trmino trastorno psicolgico u otro afn como pudiera ser desorden del comportamiento o alteracin psicopatolgica, en vez de enfermedad mental o, incluso, trastorno psiquitrico. OBJETO DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA PSIQUIATRA Trastornos psicolgicos que no enfermedades mentales En efecto, los trastornos psicolgicos no son propiamente enfermedades mentales. La nocin de enfermedad, perfectamente establecida en la Medicina, no se aviene, sin embargo, a concebir los trastornos que forman parte del campo de la psicopatologa. Ni siquiera trastornos psicopatolgicos tan graves y discapacitantes como puedan ser la esquizofrenia o la depresin responden al concepto de enfermedad. Por lo pronto, no tienen una etiologa biolgica identificada y lo cierto es que despus de un mayor conocimiento del cerebro no se sabe ms que hace un siglo sobre los presuntos mecanismos cerebrales de la esquizofrenia y la depresin (al margen de la infinidad de hiptesis en circulacin). Lo que, en cambio, s se sabe ms es acerca de la complejidad de factores implicados y de la importancia de los determinantes personales, familiares y sociales. Por otro lado, estos trastornos tampoco tienen la entidad nosolgica que se supone a una enfermedad. En realidad, la esquizofrenia es ms un espectro de trastornos, de sintomatologa y pronstico variable que, ciertamente, una enfermedad, cuya etiqueta revelara una entidad neurolgica como cuando se dice, por ejemplo, enfermedad de Alzheimer. Igualmente, la depresin es un trastorno psicolgico que est ms relacionado con las vicisitudes de la vida que con las de la biologa. Todo ello, no quita que estos trastornos, y los otros, se puedan definir con objetividad. De hecho, la Psicologa Clnica y la Psiquiatra disponen de mtodos, instrumentos y criterios psico-diagnsticos que permiten su identificacin. Pero lo que se define es un trastorno, no una enfermedad. Asimismo, nada impide reconocer la utilidad de ciertos psicofrmacos con eficacia probada en determinados trastornos. Ahora bien, cosa diferente sera suponer que por ello se trata de una enfermedad (porque sea til un tratamiento mdico). No porque sea efectiva la aspirina para el dolor, el paciente tiene una enfermedad, pngase por caso, la acetilsaliciliconemia, en razn de su accin farmacolgica. Ni tampoco, por ms que el dolor sea sntoma de muchas enfermedades, es de por s una enfermedad, si bien siempre es un trastorno.

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un tratamiento exige, implcitamente, un paso previo que consiste en comprender el funcionamiento normal de la persona. No es posible identificar qu es lo que va mal en su funcionamiento si no se dispone de una clara idea sobre cmo funciona la persona, e incluso sobre cmo debera funcionar en el caso de que nada fuera mal. Por otra parte, reiterando la definicin que ofrece el DSM-IV, se afirma que el trastorno psicolgico o mental, cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Es decir, el trastorno mental puede ser debido a mltiples causas y es, en ltima instancia, un concepto funcional; de modo que el hecho de que los trastornos mentales hayan sido formulados siguiendo un modelo mdico no implica por principio la existencia de causas fisiolgicas u orgnicas en su origen. El carcter deliberadamente aterico de los sistemas diagnsticos oficiales de los trastornos mentales es el resultado de reconocer abiertamente que en su origen coexisten diferentes causas. La disparidad de causas que pueden dar lugar a un trastorno mental es reconocida de manera explcita, en consecuencia, por los expertos en Psicopatologa, por los organismos oficiales (como es el caso de la OMS), as como por las asociaciones cientfico-profesionales de psiclogos y de psiquiatras. Pero, adems, la definicin del trastorno en trminos de disfuncin se ha establecido, en los sistemas de clasificacin internacionalmente aceptados, con arreglo, exclusivamente, a criterios diagnsticos (signos y sntomas) de naturaleza psicolgica y comportamental. A este respecto, habra que aadir que incluso los trastornos mentales ms graves, como las psicosis funcionales, se definen o diagnostican por estos criterios psicolgicos y comportamentales, independientemente de cul pudiera ser la naturaleza de los factores que contribuyen a su etiologa. Tan slo las psicosis orgnicas y las demencias pueden considerarse autnticas enfermedades, en el sentido pleno y no analgico de la palabra; dolencias que, curiosamente, estn pasando progresivamente del mbito de tratamiento de la Psiquiatra al de la Neurologa, al igual que histricamente sucedi con otras enfermedades, tales como la epilepsia. Es inconsecuente, por lo tanto, concluir que los psiquiatras sean los exclusivos profesionales capaces de diagnosticar y tratar los trastornos mentales cuando los criterios diagnsticos huyen de contemplar las causas que los determinan, en trminos orgnicos, y se basan exclusivamente en conductas observables. Argumentar que todos los trastornos psicolgicos o mentales necesariamente son trastornos cerebrales, afirmando que todos los estados mentales son estados cere-

Definicin del trastorno psicolgico o mental Lo que se ha dicho hasta este momento en relacin a la naturaleza diversa del trastorno frente a la enfermedad queda claramente refrendado en las clasificaciones internaciones de los trastornos mentales patrocinadas en gran medida por las instituciones mdicas oficiales y psiquitricas ms influyentes El sistema oficial de clasificacin de la OMS recoge en el Captulo V los trastornos mentales (Organizacin Mundial de la Salud, 1992) afirmando que el trmino trastorno se usa a lo largo de la clasificacin para evitar los problemas que plantea el utilizar otros conceptos tales como enfermedad o padecimiento. Dicho trmino se usa para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar e interfieren con la actividad del individuo (pp. 25-26). Por su lado, las enfermedades neurolgicas, malformaciones, anomalas congnitas, lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas externas, etc., son recogidos en otros captulos de la clasificacin internacional de las enfermedades. La Asociacin Psiquitrica Americana, en su ms reciente catlogo oficial de los trastornos mentales DSM-IV, ha evitado igualmente utilizar el trmino enfermedades para los problemas del comportamiento, por estar determinados por una interaccin de factores causales, y define el trastorno mental como ... un sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (p. ej., dolor), a una discapacidad (p. ej., deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems, este sndrome o patrn no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin (American Psychiatric Association, 1995, pg. XXI). Naturaleza del trastorno psicolgico o mental Dado el hincapi que se hace en la distincin entre trastorno y enfermedad mental, se hace preciso una breve fundamentacin respecto a la naturaleza de la misma. El proceso de valoracin diagnstica y la prescripcin de

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brales, es manifiestamente superfluo y a la vez falaz. Utilizando una analoga, ello equivale a afirmar que puesto que todo programa informtico (software) corre en una mquina o soporte fsico (hardware), cualquier error detectado en una operacin debe explicarse por fallos en el sistema fsico, descartando as la existencia de errores en el programa mismo o en su manipulacin; cuando de hecho la mayora de las disfunciones operativas se deben a errores o imperfecciones del programa y no a causas fsicas del aparato. Igualmente incongruente sera sostener, en el mbito profesional, que todos los fallos apreciados en un programa o proceso informtico deben ser subsanados por o bajo la supervisin y control de los fsicos, por cuanto conocen los fundamentos remotos que sirven de base a la mquina, excluyendo a los ingenieros y analistas que trabajan con el software. Finalmente, la pretensin de medicalizar cualquier comportamiento humano, normal o anormal, argumentando que sus ltimas causas puedan ser alteraciones cerebrales u orgnicas hoy desconocidas pero tal vez evidentes con el progreso futuro de la ciencia, supone tambin dar la espalda a la realidad histrica, que ha demostrado justamente lo contrario: que numerosos trastornos mentales antao atribuidos a enfermedades o causas fsicas hoy nadie duda que tienen un origen psicolgico y que est indicada la prescripcin de tratamientos psicolgicos como tcnicas de eleccin. A qu viene esta insistencia en algo que parece tan obvio y est admitido? Se trata de la ambigedad con la que a menudo se maneja este asunto. La ambigedad por la que se desliza y se pasa a sobre-entender que los trastornos psicolgicos son enfermedades mentales. Al hablar entonces de enfermedad se presupone que los trastornos en cuestin tienen una etiologa y un tratamiento bio-mdico y fueran, por ello, del dominio psiquitrico, cuando en rigor los trastornos no son propiamente enfermedades. Se trata pues de una ambigedad que puede tener importantes consecuencias. Esta ambigedad es mantenida, sobre todo, por los propios psiquiatras debido, probablemente, a su identificacin profesional y a los privilegios que pueda suponer arrogarse el dominio de enfermedades. Un punto ms de esta ambigedad viene dado, incluso, cuando se habla de trastorno psiquitrico, cuya denominacin (aun cuando legtima) tiene ms un sentido profesional que el sentido fundado en la naturaleza de las cosas, que no es otro que el ser trastorno psicolgico, mental o del comportamiento, como as es en los documentos internacionalmente reconocidos (antes citados).

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

Clnica y de la Psiquiatra Como seala Berrios (1996), un destacado historiador de la Psiquiatra, se ha venido utilizando en el pasado los trminos psicopatologa y psiquiatra de manera intercambiable especialmente en los Estados Unidos; en Europa, en cambio, el primero de estos trminos ha tenido, desde finales del siglo XIX, un significado ms amplio para referirse a la ciencia de los sntomas mentales, incluyendo su descripcin y explicacin Tambin sostienen Millon y Klerman, dos destacados investigadores participantes en el actual sistema de clasificacin de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSMIV), que aunque el trmino psicopatologa fue utilizado en el pasado como sinnimo de sintomatologa descriptiva, ahora puede ser justamente utilizado para representar la ciencia de la conducta anormal y de los trastornos mentales. Sus mtodos de estudio actualmente incluyen tanto procedimientos clnicos como experimentales (Millon y Klerman, Eds., 1986 pg. IX). Resumiendo, a tenor de las puntualizaciones anteriores, la Psicopatologa es la ciencia que estudia la conducta anormal centrndose en tres reas: a) La descripcin y eventual clasificacin de los comportamientos anormales. b) La explicacin de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento. La bsqueda de sus causas o factores etiolgicos. Para esta tarea, la Psicopatologa se vale de procedimientos propios de la Psicologa y, en especial de la Psicologa Experimental, adems de otras ciencias. Una definicin de este tipo implica la caracterizacin de la Psicopatologa como una disciplina bsica, ms bien que aplicada, y que, adems, se conforma de modo interdisciplinario por cuanto se nutre de informacin convergente de varias disciplinas cientficas como son la Psicologa, la Neurologa, la Gentica, la Fisiologa, etc., en la medida en que ninguna de estas ciencias aisladamente logra explicar satisfactoriamente la conducta anormal. En resumen, la Psicopatologa ha sido definida como el estudio cientfico sistemtico de la etiologa, sintomatologa y proceso de la conducta anormal. La Psicopatologa es, en consecuencia, la ciencia base tanto de la Psiquiatra como de la Psicologa Clnica, como la disciplina dedicada al estudio cientfico del comportamiento trastornado o anmalo; mientras estas dos disciplinas son, en cambio, ciencias aplicadas, que utilizan sus propios recursos teraputicos para el abordaje de los trastornos del comportamiento, en funcin de la etiologa relevante en cada caso y de la tecnologa de la que cada una dispone.

La Psicopatologa como fundamento de la Psicologa

FEDERACIN EUROPEA DE ASOCIACIONES DE PSICLOGOS (EFPA)

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la Psicologa Clnica en el que, entre otras cuestiones, se refiere lo siguiente: La Psicologa Clnica es aquel aspecto de la ciencia y la prctica psicolgica interesado en el anlisis, tratamiento y prevencin de las incapacidades psicolgicas humanas y en la mejora de la adaptacin y efectividad personal. Como estos objetivos son compartidos parcialmente por otras disciplinas, el contenido y mbito de este campo se solapan inevitablemente con otras disciplinas clnicas, sobre todo con la psiquiatra y la asistencia social clnica. La diferenciacin ms estricta de estos campos radica en su uso de las tcnicas y contenido de la psicologa bsica y las ciencias biolgicas y sociales estrechamente relacionadas. Comparte con las dems reas de la psicologa el nfasis en la investigacin sistemtica como base emprica de sus procedimientos clnicos (Rodnick, 1989, pp. 1925-1929). La Psicologa Clnica concuerda con las dems reas de la psicologa su inters por la medicin de las funciones conductuales y psicolgicas, el diseo sistemtico de la investigacin, la comprobacin emprica de las implicaciones de los modelos e hiptesis clnicas, y la evaluacin y valoracin de la efectividad de sus predicciones. El contenido emprico de este campo abarca aquellos aspectos de la ciencia psicolgica relevantes para el diagnstico y tratamiento de los problemas de salud mental. Los mismos intereses que manifiesta el mdico, relativos a una perspectiva unitaria (bio-psico-social) de la persona que presenta un trastorno mental, son compartidos plenamente por los psiclogos que ejercen su funcin profesional en este mbito. Ello, sin embargo, no debe significar el exclusivo acaparamiento por ninguna de las partes de todos los factores que intervienen el proceso patolgico o el tambin exclusivo control de la persona afectada sino la cooperacin de diversas especialidades en beneficio del individuo. ste es el objetivo manifestado, al margen de intereses gremialistas, por los profesionales expertos de diversos pases. Las guas de consenso de los expertos internacionales para el tratamiento de diversos trastornos mentales, expuestas en el cuadro 2, reconocen la necesidad de una actuacin teraputica interdisciplinaria (psiclogos y psiquiatras), y son una demostracin de la conveniencia de armonizar el abordaje teraputico con la multiplicidad de causas y factores que intervienen en el origen y en el mantenimiento de dichos trastornos: CONCLUSIONES 1. La Psicologa es una ciencia que se define por el estudio del comportamiento en todas sus manifestaciones y contextos, y tambin una actividad aplicada a diversos

LAS FUNCIONES PROFESIONALES DE LOS PSICLOGOS CLNICOS Y DE LOS PSIQUIATRAS Dicho esto, nada quita reconocer ahora la confluencia entre la Psicologa Clnica y la Psiquiatra. De hecho, es posible que las avenencias sean mayores que las desavenencias y esto es as, histricamente, tanto en el plano de la investigacin como en el de la provisin de servicios. La nica diferencia entre el psiclogo clnico y el psiquiatra, en lo que atae a lo que nos ocupa, la evaluacin, diagnstico y tratamiento de los trastornos psicolgicos o mentales, viene dada por la facultad legal de ste ltimo para la prescripcin de frmacos. Por lo que respecta a la posible facultad cientfica del psiclogo para la prescripcin de psicofrmacos, esta dependera de que su currculo acadmico incluyera las disciplinas correspondientes (aunque en verdad no falta en los estudios de Psicologa una asignatura de Psicofarmacologa). Es de aadir, en este sentido, que hay actualmente un debate en EEUU acerca de la habilitacin legal del psiclogo para la prescripcin de frmacos (Monogrfico de American Psychologist (1996): Current Issues: Prescription Privileges, Vol. 51, N 3). En relacin con actuaciones forenses, el psiclogo clnico fue reconocido ya en 1959, en EEUU, como se dijo antes, para dictaminar precisamente sobre la enfermedad mental, supuesto que el trastorno psicolgico tiene consecuencias anlogas a la calificacin de enfermedad. Por su parte, el Psiclogo de Juzgados en el sistema Judicial espaol cumple funciones de este tipo. Ahora bien, sealado este uso compartido de funciones (investigadoras, psicodiagnsticas y psicoteraputicas), con la salvedad de la prescripcin de frmacos, cabra decir con fundamento, con fundamento en la historia de la Psicologa Clnica y en la naturaleza de las cosas que, en general, el psiclogo clnico est mejor formado para la funcin psicodiagnstica (sobre todo cuando de la aplicacin de pruebas psicomtricas se trate, lo que es prcticamente siempre) y para la aplicacin de psicoterapias o tratamientos psicolgicos (no as en el supuesto de los farmacolgicos). Estas afirmaciones que matizan el uso compartido de funciones con una posible, y aun probable, mayor competencia psicodiagnstica y psicoteraputica del psiclogo clnico, se sostiene al cotejar el contenido del currculo del psiclogo clnico y del psiquiatra, donde se observara la amplitud de disciplinas relevantes a los trastornos psicolgicos cursadas por el psiclogo clnico. A este respecto, es interesante reparar en que esta convergencia de funciones est reconocida por la propia Psiquiatra. As en el influyente Tratado de Psiquiatra de Kaplan y Sadock se dedica un captulo a

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mbitos profesionales, entre ellos, la Psicologa Clnica. 2. La Psicologa Clnica es un disciplina cientficoprofesional con historia e identidad propias. Sus objetivos son la evaluacin y diagnstico, tratamiento e investigacin en el mbito de los trastornos psicolgicos o mentales. 3. El objeto de la Psicologa Clnica y de la Psiquiatra es el trastorno mental. Las clasificaciones internacionales de las alteraciones psicopatolgicas que son objeto tanto de la Psicologa Clnica como de la Psiquiatra se organizan en torno al concepto de trastorno mental y no en trminos de enfermedad. El concepto de trastorno mental se define en trminos disfuncionales o de alteracin psicolgica o comportamental, de tal forma que su evaluacin y diagnstico se apoya en criterios nicamente psicolgicos y comportamentales. La utilizacin en este campo de la nocin de enfermedad presenta una ambigedad que no est exenta de intereses corporativos y que, desde luego, no obedece a la naturaleza de las cosas. 4. Las funciones profesionales de los psiclogos clnicos y de los psiquiatras convergen en gran medida en cuanto que tienen el mismo objeto: los trastornos psicolgicos o mentales. Es evidente que el psiquiatra no est suficientemente formado para utilizar con destreza los tratamientos psicolgicos ni los instrumentos diagnsticos desarrollados por la investigacin psicolgica, ni el psiclogo posee la habilitacin legal ni por ello la formacin necesaria, en la misma proporcin, para hacer uso de teraputicas farmacolgicas. Por ello, y en beneficio de la persona afectada, se impone la cooperacin de ambos profesionales en un plano de igualdad.
Cuadro 2 - Foa, E. B., Davidson, J. R. T., & Frances, A. (1999). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (Suppl. 16). - Frances, A., Docherty, J. P., & Kahn, D. A. (1996). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 57 (Suppl. 12A). - March, J. S., Frances, A., Kahn, D. A., & Carpenter, D. (1997). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of obsessivecompulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58 (Suppl. 4). - McEvoy, J. P., P. L. Scheifler, et al. (1999). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of schizophrenia. Journal of Clinical Psychiatry, 60 (Suppl. 11). - Rush, A. J., & Frances, A. (2000). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of psychiatric and behavioral problems in mental retardation. American Journal on Mental Retardation, 105, 159-228.

PSICOLOGA CLNICA Y PSIQUIATRA

5. Dada la naturaleza del trastorno mental, cualquiera de los dos profesionales, psiclogo clnico o psiquiatra, se encuentra suficientemente capacitado para el diagnstico y el establecimiento de la estrategia teraputica ms conveniente en cada caso. Consiguientemente, no tiene sentido establecer la preeminencia de uno sobre el otro, sino que lo que se impone es la cooperacin desde el reconocimiento de las distintas competencias tal y como se recomienda en las guas de consenso de expertos, internacionalmente aceptadas. Slo el deber deontolgico, y el responsable ejercicio profesional en cada caso, debern aconsejar la bsqueda de cooperacin o la remisin del paciente al experto ms adecuado, en funcin de la naturaleza del trastorno. BIBLIOGRAFA American Psychiatric Association. (1995). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (4 ed.). Barcelona: Masson. Berrios, G. E.. (1996) The history of mental symptoms: Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Comisin Interministerial de Ciencia y Tecnologa (1990). Clasificaciones cientficas. Madrid: Centro de Publicaciones. Ministerio de Educacin y Ciencia. Duro Martnez, J. C. y Berdullas Temes, M. (2003) Recursos desestimados, Especialidad reconocida, Infocop, 17, 3-9. Goldstein, A. P. y Krasner, L. (1987/1991). La psicologa moderna. Madrid: Pirmide. Monogrfico de American Psychologist (1996): Current Issues: Prescription Privileges, Vol. 51, N 3. Millon, T., y Klerman, G. L. (Eds.). (1986). Contemporary directions in psychopathology. Nueva York: Guilford Press. Nathan, P. E. y Gorman, J. M., eds., (1998). A guide to treatments that work. Oxford: Oxford University Press. Nietzel, M. T., Bernstein, D. A. y Milich, R. (1994). Introduction to clinical psychology. Englewwod Cliffs: Prentice Hall, (p. 29)]. Organizacin Internacional del Trabajo. Clasificacin Internacional Uniforme de Ocupaciones (1991). Ginebra: Organizacin Internacional del Trabajo. Organizacin Mundial de la Salud. (1992). CIE-10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor . Reisman, J. M.. (1991). A history of clinical psychology. Nueva York: Hemisphere Publishing Corporation. Roth, A. y Fonaggy, P. eds.. (1996). What works for whom?: A critical review of psychotherapy research. Nueva York: Guilford.

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