LA ESPIROMETRA COMO HERRAMIENTA DE DIAGNSTICO

N. Toledo, J. De la Pea, H. Yur, M. Garca y F. Rodrguez Instituto Central de Investigacin Digital (ICID) y Hospital "Calixto Garca" Ing. M.Sc. Natividad Toledo Amador, Inv. Agregado del Instituto Central de Investigacin Digital. Calle 202 No. 1702, Siboney, 11600 Habana, CUBA. Tel. (537) 219731, FAX (537) 336387 E-mail: naty@cyt.icid.edu.cu

Key words: Spirometry, pneumotachometer.

1. INTRODUCCIN
La Espirometra se ha impuesto como una til herramienta clnica aplicada ampliamente en la evaluacindel estado funcional del sistema respiratorio. Las indicaciones de la Espirometra pueden ser de tipo diagnstico; de monitoreo, para evaluar grados de incapacidad o de trastorno y tambin para propsitos de salud pblica tales como estudios epidemiolgicos y la obtencin de valores normales o de referencia [1-2]. Los resultados de las pruebas espiromtricas se utilizan para tomar decisiones en pacientes y pueden tener un efecto importante sobre el estilo y normas de vida as como en el futuro tratamiento de una persona [3].

El estudio de la funcin pulmonar permite evaluar las capacidades ventilatorias en el pulmn e identificar la presencia de trastornos ventilatorios tanto de tipo obstructivos como restrictivos o la presencia de ambos (mixtos) en un individuo, con lo cual se pueden lograr diagnsticos ms fiables y precisos [4, 5].

Un espirmetro es un equipo o dispositivo que mide el volumen y flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante la ventilacin, permite obtener el trazado o registro volumen-tiempo y el de flujovolumen de la respiracin [2]. El estudio de la funcin pulmonar basado en la Espirometra tambin es denominado Prueba Funcional Ventilatoria (PFV).

Palabras claves: Espirometra, neumotacgrafo SPIROMETRY AS A DIAGNOSTIC TOOL ABSTRACT: This paper describes the main issues related to Spirometry, their generalities, applications and importance as a Clinical tool commonly utilized for the evaluation of the functional status of the Respiratory System. The design requirements for Spirometers as stated by the ATS are commented and the main issues concerning the development of the ESPIGRAF flow Spirometer are described. Technical characteristics and a comparison with state-of-the-art Spirometers are included.

1.1 Generalidades de la Espirometra

La Espirometra es la medicin del volumen y flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante el proceso ventilatorio (inspiracin y espiracin). Permite evaluar la capacidad de los pulmones para oxigenar eficientemente la sangre, lo cual ayuda a determinar la presencia de distintas enfermedades respiratorias, as como diferenciar entre las anomalas respiratorias su posible origen (pulmonar, cardaco, neurolgico u otro) [1, 2].

Para realizar el diagnstico espiromtrico es necesario disponer de valores de referencia, conocidos como valores predichos o normales, que se obtienen de evaluar frmulas de regresin desarrolladas a partir de muestras de la poblacin que se estudia. Estos datos se comparan con los resultados de la prueba espiromtrica y de ah surgen los criterios de normalidad para interpretar los resultados y emitir el diagnstico [6].

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La manipulacin de la informacin resultante de la Espirometra requiere de un personal especializado, consume tiempo y est sujeta a errores sistemticos y de interpretacin. Por estasrazoneslamayoradelos espirmetros actuales incorporan programas para realizar el clculo de los valores, realizar la interpretacin y emitir el diagnstico.

1.2 Importancia de la Espirometra

El uso de las P.F.V. como elemento objetivo para la valoracin cuantitativa del estado real de la ventilacin pulmonar, constituye ya una necesidad en la evaluacin del paciente asmtico, as como para otras patologas en la que la funcin pulmonarpuede afectarse.
Figura 1. Representacin de los parmetros VEF y FEF25-75

segundo

La prevalencia de enfermedades respiratorias en el mundo esta por encima del 10 % de la poblacin mundial [7]. En Cuba, por ejemplo, el asma bronquial constituye un problema de salud con una prevalencia de 8,2 % de la poblacin en todos los grupos etreos [8], por lo que se ha propuesto aumentar el personal mdico, que atiende al paciente asmtico, con los conocimientos necesarios para utilizar de forma eficaz la valiosa informacin que brinda la Espirometra.

Volumen, [L]

VEF

VEF

VEF

CVF

Tiempo, [s]

1.3 Parmetros espiromtricos

Los resultados de la Espirometra practicada a un sujetose expresan a travs de parmetros espiromtricos, que son valores numricos correspondientes con el flujo y volumen derivados del espirograma, que registra la funcin ventilatoria del sujeto sometido a estudio durante una maniobra dirigida por un especialista [2]. Los parmetros espiromtricos fundamentales son:

Figura 2. Representacin de los parmetros CVF y VEF

Se utilizan tambin con fines de diagnstico el Volumen residual (VR), la Capacidad Inspiratoria (CI) y el Flujo espiratorio forzado en relacin con alguna porcin de la curva del espirograma, as como otros parmetros inspiratorios [1, 2, 8]. En las figuras 1 y 2 se puede apreciar la representacin de los parmetros.

Capacidad Vital (CV), Capacidad Vital Forzada (CVF), Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1), Flujo Espiratorio Forzado medio durante la mitad central de la Capacidad Vital Forzada (FEF25-75), Indice de Tiffenau (VEF1%), que es la relacin entre VEF1 y la CVF y Flujo Pico Espiratorio Forzado (PEF).

1.4 Aplicaciones prcticas de la Espirometra

Los espirmetros actuales se basan en las tcnicas de la computacin electrnica y son ampliamente utilizados como medio de diagnstico en la mayora de los hospitales modernos [9]. Las tecnologas modernas hacen posible el uso de este equipamiento en consultas de clnicas privadas, fuera de hospitales, as como en las oficinas personales de especialistas en funcin pulmonar [2].

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En Cuba, la Espirometra se extiende a policlnicas, sanatorios y centros de trabajo que, por las caractersticas de su especializacin, as lo requieran, donde por lo general no existen especialistas en funcin pulmonar por lo que deja de ser un medio de diagnstico exclusivo de instituciones hospitalarias [8].

Algunos autores han sealado que cada pas y sobre todo, aquellos con gran extensin territorial y diferentes condiciones sociales y geogrficas, debe elaborar sus propias frmulas de regresin, lo cual permite evaluar con mayor precisin el resultado de la funcin pulmonar y realizar una mejor valoracin del paciente [1, 2].

Como principales criterios de diagnstico en Espirometra se presentan a continuacin los de normalidad, la obtencin de predichos, la interpretacin y el diagnstico. Criterio de normalidad

Lmite inferior de la normalidad

Se conocen tres formas para definir el lmite inferior de lo normal: [8] a) el porciento del predicho,

Para determinar y ofrecer un diagnstico espiromtrico, deben evaluarse y compararse: [1, 2] a) los parmetros espiromtricos obtenidos como resultado de la P.F.V. y b) los parmetros espiromtricos predichos o normales, calculados en base a un estudio deunamuestrapoblacional "supuestamentesana",mediante ecuaciones de regresin.

b) las proporciones de la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado (VEF) en el primer segundo y c) el clculo del 5to percentil.

Para determinar si una prueba espiromtrica es normal, se procede a dividir el valor del parmetro obtenido entre un cierto valor predicho y el valor resultante se expresa en porciento. El resultado de la comparacin es un valor porcentual para cada parmetro espiromtrico y si el valor est por debajo del lmite inferior que se ha adoptado como normal se considera patolgico mientras que si no lo est se considera normal [1, 2].

En Cuba, para seleccionar el lmite inferior de la normalidad, se calcula el 5to percentil, tomando como base una distribucin gaussiana y el error estimado estndar como aceptable, obtenindose un valor variable para las diferentes gamas de edades y no asumiendo un valor idntico para los mismos [8].

Interpretacin de la P.F.V.

Si el resultado de una prueba espiromtrica no arroja un valor normal, se diagnostica que el paciente sufre de un trastorno ventilatorio y se considera patolgica [2, 8]. Existendospatronesbsicosde anormalidades espiromtricas: [2, 8].

Obtencin de predichos a) el obstructivo y b) el restrictivo. Los ejemplos tpicos de los patrones obstructivo y restrictivo son interpretados y reconocidos de forma fcil. En un espirogramase puede demostrar un predominio obstructivo o restrictivo y es posible,adems,valorar la adecuada cooperacin del paciente y, por tanto, la validez de la maniobra realizada.

Existen en la literatura mdica innumerables propuestas de ecuaciones de regresin, segn los diferentes autores y pases, para predecir los valores normales y son variados los criterios que adopta cada laboratorio para definir cul tabla de valores normales o frmulas de regresin se van a adoptar. En general estas ecuaciones de regresin se basan en la edad, talla y sexo de cada persona, pues la funcin pulmonar difiere fundamentalmente basndose en estas tres variables, aunque se pueden considerar tambin como variablesla raza y las condiciones de salud poblacional, tanto la pasada como la presente [3, 6].

En ocasiones, en la prctica clnica, se presenta un patrn mixto con presencia de ambas anormalidades espiromtricas [2, 8].

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Programas de diagnstico espiromtrico A partir de informacin tcnica publicada [10], se realiz un estudio de fabricantes que producen espirmetros en el mundo, como resultado de lo cual; se arrib a conclusiones definitorias de la tendencia actual de desarrollo de los mismos, de la tcnica electrnica utilizada y cules son los ms difundidos.

Los programas de diagnstico espiromtrico son utilizados mundialmente en Clnica desde 1955, donde por primera vez se automatiz la salida de un registro de volumen con una computadora. Un espirmetro con salida automatizada y diagnstico incorporado, fue diseado por Stead y Wells de Minneapolis [8], dando lugar al ms popular de los espirmetros en muchos aos: el de sello de agua Stead-Wells, el cual ha pasado a la historia, como el patrn de oro [1, 9]. En los primeros tiempos hubo cierto rechazo para acoplar equipos de cmputo a los espirmetros, ya que se entenda que era una tcnica muy costosa. En la actualidad no se concibe un espirmetro si no tiene una salida automatizada de sus registros y en su mayora cuentan con programas de diagnstico [1].

Como resultado del estudio se arrib a las siguientes conclusiones: De un total de 104 espirmetros analizados, disponibles en el mercado, 75 corresponden a los que miden el flujo como seal primaria para un 72,2 % y 29 a los que miden el volumen como seal primaria para un 27,8 %, por lo que hay prevalencia actual de desarrollo de los espirmetros de flujo, por su precisin, exactitud y portabilidad.

Los programas de diagnstico se han perfeccionado, siendo de gran ayuda a los especialistas, y se suministran programas independientes a los cuales se les introducen valores espiromtricos hallados en cualquier espirmetro.

1.6 Requerimientos Generales para el diseo deEspirmetros

Para obtener resultados exactos en Espirometra, se requiere entre otros aspectos de espirmetros precisos y exactos, para lo cual la American Thoracic Society (ATS)y la American Association of RespiratoryCare (AARC) [1, 3], han establecido normas y recomendaciones para el diseo de espirmetros, las cuales son aplicables tanto a los utilizados con fines clnicos como con propsito de estudios epidemiolgicos.Algunasdelas recomendaciones se refieren a:

1.5 Tipos de espirmetros

Los espirmetros, de acuerdo a la variable primaria que miden, se clasifican en: [8, 9] a) Espirmetros de volumen, que miden el volumen (V) y obtienen el flujo (F) por diferenciacin, entre los que se encuentran los de "sello de agua", de "fuelle" y de "sello mvil", b) Espirmetros de flujo, que miden el flujo y obtienen el volumen por integracin, entre los que se encuentran los basados en neumotacgrafos (tipo Fleisch, de pantalla, de orificio, de alambre caliente, de turbina, etc.).

La resolucin (mnimo flujo y volumen detectable) y la linealidad que requiere el sistema completo, que comienza con el dispositivo de entrada de flujo o volumen (tabla I) y termina en el registrador o elemento de visualizacin de las grficas del espirograma, las cuales tienen recomendaciones especiales (tabla II). La gama de valores usuales para el flujo y el volumen, as como el tiempo de realizacindelasmaniobras espiromtricas (tabla I).

Las relaciones volumen-flujo y flujovolumen estn dadas por las expresiones (1):
t5

VFdt
t1

F dV dt

(1)

Espirmetros existentes en el mercado mundial

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Tabla I Recomendaciones mnimas para las mediciones de flujo y volumen, segn la ATS

TIPO DE PRUEBA CV FVC FEV 1 FEF 25-75

GAMA /PRECISIN Desde 0,5 hasta 8 L con precisin de 0,050 L Desde 0 hasta 12 L/s con una precisin de 0,2 L/s

GAMA DE FLUJO (L/S) De 0 a 14 L/s

adquirir las variaciones de presin en el interior del neumotacgrafo y convertirlas a una seal analgica que es suministrada a un mdulo de conversin y calentamiento, el cual las convierte a seales digitales que sern enviadas mediante un puerto de transmisin serie a una microcomputadora Pentium o superior,paraelprocesamientoy almacenamiento de la informacin y la visualizacin del espirograma del paciente.

De 0 a 14 L/s

Tabla II Recomendaciones para la visualizacin o reproduccin del espirograma

Tipo de grficaEje de volumen Volumen/Tiempo 5mm-1 L Flujo/Volumen Razn de 1:2 1L volumen=2L/s flujo

Eje de flujo Razn de 2:1 2L/s flujo=1L volumen

Eje de tiempo 10mm=1 s -

Como requerimientos bsicos de la Sociedad Torcica Americana (STA) [1, 8], para los espirmetros de flujo se tienen: deben convertir la seal analgica en digital, con conversores de 12 bit de precisin, garantizar exactitud de 0,2 L/s en las mediciones de flujo, garantizar exactitud de 0,050 L en las mediciones de volumen y los sensores de presin diferencial deben ser lineales y con compensacin de temperatura, en la gama de 196,133 Pa.

En el diagrama en bloques (Fig. 3) se pueden detallar los bloques funcionales de ESPIGRAF que incluye las siguientes partes componentes: Microcomputadora Pentium o superior, Mdulo de conversin y calentamiento,

2. MATERIALES Y MTODO
El objetivo propuesto en este trabajo fue desarrollar un espirmetro que estuviera soportado sobre una microcomputadora IBM o compatible, que cumpliera con la tendencia de desarrollo de estos equipos en el Mundo, por lo que se decidi realizar un Espirmetro de flujo, que tuviera como elemento de medicin un neumotacgrafo de pantalla. Un aspecto esencial en el desarrollo de un equipo de este tipo es la seleccin adecuada de sus componentes y la factibilidad de desarrollo del bloque de Espirometra.Definido un concepto bsico de diseo desde el punto de vista del hardware, es posible representar un diagrama en bloques del espirmetro, tal como se muestra en la Fig. 3.

Figura 3 Diagrama en bloques de ESPIGRAF

2.1 Caractersticas tcnicas de ESPIGRAF

Principio de medicin: Medicin de flujo ventilatorio como magnitud primaria con un neumotacgrafo de pantalla (Lilly)

ESPIGRAFesunespirmetro computadorizado de flujo, que utiliza neumotacgrafo de tipo Lilly (pantalla), que va situado en un mango que ser sostenido por el paciente. En el interior del mango se encuentra el mdulo del sensor que permite

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Interfaz con la microcomputadora: El mdulo de conversin-calentamiento se conecta mediante interfaz de transmisin serie RS 232 a la computadora Soporte del neumotacgrafo: Mango de fcil maniobrabilidad para el paciente, con sensor incorporado. Gama de las mediciones de flujo: De -14 L/s a +14 L/s, con resolucin de 200 mL/s Gama de las mediciones de volumen: De 0 a 10 L, con resolucin de 50 mL Software: Borland Delphi V4.0

ESPIGRAF est acorde con la tendencia mundial de utilizar un el neumotacgrafo, midiendo como seal primaria el flujo ventilatorio, lo que lo hace ms preciso, portable y brinda facilidades para la calibracin y esterilizacin..

Otro aspecto de inters que se puede observar es la gama de las mediciones de flujo y volumen respiratorio, as como la exactitud de estasmedicionesquerealizanlos espirmetros. ESPIGRAF halla dentro de la tendencia mundial y cumple con los requerimientos planteados por la ATS al respecto (vase la tabla 1)..

3. RESULTADOS
Se realiz el diseode ESPIGRAF cumpliendo con las medidas de seguridad y proteccin para los pacientes y dems requisitos especiales establecidos en la NormaIEC601(International Electrotechnical Comission). Adems de los parmetros y prestaciones fundamentales requeridas a los espirmetros se brinda la posibilidad de editar los diagnsticos que aparecen en la hoja de reporte de la PFV, seleccionar de forma automtica o manual la mejor maniobra espiromtrica realizada, por el especialista responsable del laboratorio, as como calcular todos los parmetros inspiratorios y espiratorios, se posibilita tambin la impresin del espirograma y el almacenamiento de toda la informacin resultante de la PFV en bases de datos.

En lo relacionado con los parmetros espiromtricos se puede analizar que ESPIGRAF calcula los exigidos por la ATS tanto espiratorios como inspiratorios, aspecto importante requerido para la obtencin del diagnstico y la interpretacin espiromtrica.

5. CONCLUSIONES
Con el uso de este Espirmetro se permite unificar criterios de diagnstico en la red asistencial, lo cual posibilita extender y generalizar la experiencia de especialistas en funcin pulmonar a Instituciones de Salud que no cuentan con estas especialidades. Este equipo mdico permite adems disminuir el tiempo invertido y los errores ocasionados en el anlisis de los resultados espiromtricos de cada paciente, en el momento de realizar el diagnstico espiromtrico. En el presente trabajo fueron expuestas las generalidades de la Espirometra para una mayor comprensin del lector, as como los principales criterios de diseo yde las prestaciones mdicas las cuales estn acordes con los requerimientos actuales establecidos para estos equipos.

Con el desarrollo de este equipo se logr un Espirmetro moderno, con altas prestaciones, las cuales pueden ser de extraordinaria importancia para el fortalecimiento de los laboratorios de estudio de la funcin pulmonar.

REFERENCIAS
[1] American Thoracic Society (ATS). Standardization of Spirometry 1994 update, Medical Section of the American Lung Association. Am. Journal of Respir. Crit. Care Med. Vol. 152, 1995 pp. 1107-1136

4. DISCUSIN
El lector puede apreciar en la Tabla 3 la comparacin de ESPIGRAF con anlogos de diferentes firmas productoras de espirmetros, los cuales tienen en comn que son basados en una computadora ("PC-based Spirometers").

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AlmirallJ. y Begin P. Interpretacin automatizada de la Espirometra, Folleto Programa de Diagnstico, Unidad de Investigacin Clnica, Complejo Hospitalario de la Sagamie,Chicoutimi,Quebec, Canad. Copyright J. Almirall, P. Begin, 1998. AARC Clinical Practice Guideline Spirometry, 1996 Update. Reprinted from Journal of Respiratory Care 1996; 41 (7): 629 - 636. Guyton, A. C. Volmenes y capacidades pulmonares, Tratado de Fisiologa Mdica, Editorial Pueblo y Educacin. Novena Edicin 1997. Kory, R,C., Rankin. J., Snider. G. L. and Tomasefski, J. F. Clinical Spirometry. Recommendations of the section on pulmonary function testing. Committee on pulmonary Physiology American College of Chest Physicians, Dis. Chest 1963. 43:214

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American Thoracic Society (ATS). Lung Function Testing: Selection of reference values and interpretative strategies, Medical Section of the American Lung Association, Am. Rev. Respir. Dis., 1991, Vol. 144: pp. 1202-1218. JournalInternationalHospital. Equipment & Solutions. Vol. 25 No. 7 Nov. 99 p. 8 ToledoN,Espirmetro computadorizadodeflujo NEUMOESPID-F,Tesisde Maestra, La Habana, Julio 2000. Pulmonary Function Equipment, Spirometers. J Medical Electronics Issue 168. Dec. 1998 pp. 84-88. ECRI,SPIROMETERS, DIAGNOSTIC, Healthcare Product. Hpcs, Comparison System.. Dec 1995. p 1-53.

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