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UNIDAD MATERNO FETALSERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA PROTOCOLO CUADROS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PROTOCOLIZACION GESTION DE CALIDAD

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UNIDAD MATERNO FETAL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOG+A PROTOCOLO CUADROS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

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,B-E!./,: ,rientar la pr0ctica clnica en el conte)to del 1ospital 2niversitario para todos los est diantes en pr0ctica3 m"dicos hospitalarios 4 especialistas de la instit ci5n3 en la atenci5n de las pacientes con trastornos hipertensivos del embara6o. Aplicar los lineamientos t"cnico7cient#icos incl idos en la 8 a de 9r0ctica Clnica3 basados en la evidencia cient#ica. :ograr res ltados #avorables en la calidad de vida de n estras pacientes a#ectadas con el #in de dismin ir la aparici5n de lesiones3 sec elas3 re ingresos 4 estancias + e a#ectan el entorno #amiliar dentro de la evol ci5n de este tipo de patologas. A:CANCE: Esta g a ha sido dise;ada para ser aplicada por los <"dicos Especialistas en ginecoobstetricia3 personal asistencial de apo4o en el mane=o de las pacientes. El alcance incl 4e mane=o inicial de los pacientes en el servicio de rgencias3 na ve6 han sido compensados de s s sit aciones clnicas rgentes 4 los dem0s servicios + e re+ ieran por el >ervicio de ginecoobstetricia. FEC1A ?E E<.>.,N @(11 <ARC, N,R<A!./, RE>9,N>AB:E: :e4 1(( de 1%%& ?ecreto 1(11 de @((A Resol ci5n 1($& de @((A Ane)o !"cnico 1 Resol ci5n 1$$' de @((A Res $1@ @((A

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INTRODUCCION :os estados hipertensivos en el embara6o son n con= nto de des5rdenes + e acontecen d rante la gestaci5n 4 c 4o ne)o comBn es la hipertensi5n3 pero + e di#ieren en s reperc si5n en la sal d materna 4 #etal3 4 en las estrategias para s atenci5n espec#ica. C*a# - 'a' $ . D a!$#% 'o :a clasi#icaci5n act al m0s tili6ada describe c atro categoras: 1) 9reeclampsia7eclampsia 2) 1ipertensi5n cr5nica 3) 9reeclampsia sobreagregada a hipertensin crnica 4) 1ipertensi5n gestacional. El diagn5stico de hipertensi5n arterial en el embara6o3 se establece c ando la tensi5n arterial sistlica es igual o mayor a 140 mmHg y/o la diastlica es igual o
mayor a 90 mmHg, y siempre y cuando se con irme seis o m!s horas despu"s #$oma de tensin arterial tras 10 minutos de reposo con la gestante sentada, los pies apoyados y el bra%o a la altura del cora%n)&

A s ve6 la hipertensi5n arterial en el embara6o se clasi#ica en: ' Cr5nica Cc ando precede al embara6o3 c ando se diagnostica antes de las @( semanas del mismo o si persiste desp "s de 1@ semanas de res elto "steD3 o como ' 1ipertensi5n ag da en el embara6o Cc ando oc rre desp "s de las @( semanas 4 se res elve desp "s del nacimientoD. Esta Bltima tiene dos variantes distintas e independientes: :a preeclampsia7eclampsia3 c rsa con protein ria Cpresencia ma4or de &(( mgs. de protenas en orina de @$ horas 4Eo ma4or de @ cr ces en la tira reactiva en dos ocasiones 4Eo ma4or de &( mgsEdl en m estra ocasional Cen a sencia de in#ecci5n rinaria3 diagn5stico + e debe corroborarse en la orina de @$ horasD 1ipertensi5n gestacional + e se mani#iesta solo por la presencia de
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hipertensi5n no severa3 4 s almente se normali6a en corto tiempo3 no presenta alteraciones de laboratorio 4 es de b en pron5stico materno#eta.. :a eclampsia se caracteri6a por la aparici5n de conv lsiones tipo gran mal o coma no atrib ibles a otras ca sas 4Eo presencia de escotomas Cama rosisD. :a presencia de edemas3 no #orma parte de la triada cl0sica de preeclampsia 4 no se debe tili6ar act almente como elemento diagn5stico debido a s #rec encia en la gestante sana3 por ca sas bien di#erentes a la #isiopatologa del sndrome. EPIDEMIOLOGIA :a incidencia de los estados hipertensivos en el embara6o vara con la edad3 ra6a3 paridad3 clase social3 nivel escolar3 historia #amiliar3 h0bitos3 antecedentes personales 4 #amiliares de la paciente3 entre otros. :os estados hipertensivos en el embara6o a#ectan entre n 771(F de las gestantesG 4 entre estos la preeclampsia a#ecta entre n &7'F de las m =eres embara6adas3 siendo no severa en el 7'F de los casos 4 oc rriendo antes de las &$ semanas de gestaci5n en el 1(F de todos los casos3 por lo + e es responsable de entre n '.&71%F de los partos pret"rminos. 2n '7@(F de las pacientes con preeclampsia hacen na eclampsia3 complicando al (3'F de preeclampsias no severas 4 al @F de las severas3 pero p diendo llegar hasta n 1'F en pases s bdesarrollados. ?e los trastornos hipertensivos en el embara6o3 la preeclampsia se caracteri6a por ser n trastorno m ltisist"mico de etiologa desconocida3 de gravedad variable3 espec#ico del embara6o3 de car0cter irreversible3 + e se e)presa clnicamente d rante la seg nda mitad de la gestaci5n o en los primeros 1$ das del p erperio. A nivel m ndial3 la preeclampsiaEeclampsia presenta n estimado de '(((( m ertes maternas por a;o. En pases como Estados 2nidos3 la incidencia de los estados hipertensivos en el embara6o es del A77F de todas las embara6adas 4 la preeclampsia complica el @3AF de los nacimientos3 mientras + e en 1olanda la incidencia es del 13('F3 no
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obstante3 ca san del 1(71'F de las m ertes de m =eres gestantes en los pases en desarrollo. En Colombia3 la preeclampsia se presenta en el 7F de las embara6adas3 4 constit 4e en la principal ca sa de mortalidad materna con &H7$@F de los casos3 siendo el accidente cerebrovasc lar la complicaci5n m0s #rec ente + e la ca saG adem0s3 se asocia con na mortalidad perinatal cinco veces ma4or3 incide en 1'(( embara6adas en Antio+ ia 4 %((( en toda Colombia cada a;o.
FACTORES DE RIESGO >e han identi#icado varios #actores asociados al desarrollo de los estados hipertensivos en el embara6oG 4 se han dividido e incl so clasi#icado de di#erentes manerasG encontr0ndose la divisi5n en gen"ticos 4 medioambientalesG preconcepcionales o cr5nicos 4 vinc lados con el embara6oG modi#icables 4 no modi#icables 4 la de placentarios 4 maternosG independientemente de la clasi#icaci5n3 lo + e s es claro es + e tienen en comBn + e prod cen dis# nci5n endotelial.

?e lo reportado en la bibliogra#a3 en mBltiples est dios de casos 4 controles 4 de cohorte3 sobre salen los factores socio-demogrficos y obsttricos, e incluyen: alcoholismo, enfermedad renal, fertilizacin artificial, enfermedades del colgeno, utilizacin de mtodos anticonceptivos de barrera, dislipidemias, no obstante, lo tpico es que la preeclampsia se presente en primparas, y usualmente durante el tercer trimestre de embarazo. Factores de riesgos asociados al desarrollo de preeclampsia C9ED ?iabetes mellit s pregestacional. CRR &.'A3 %'F .C @.'$7$.%%D. Edad avan6ada CI &' a;osD. CRR: 1.': .C %'F: (.$7$.HD. Edad materna =oven CJ @( a;osD. CRR: 1.&G .C%'F: (.$7$.@D. Embara6o mBltiple. CRR @.%&3 %'F .C @.($7$.@1D. Falta de e)posici5n al esperma 4 #l ido seminal. 1iperhomocisteinemia. 1ipertensi5n arterial pree)istente. CRR $.A3 %'F: .C (3%7@&D.
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1istoria #amiliar de preeclampsia. CRR: @.%(G .C %'F: 1.7(7$.%&D. ndice de masa corporal a mentada ma4or a &( KgsEm@. ,besidad C.<C ma4or de $(D. CRR $.H@G .C%'F: $3($7'37$D. 9reeclampsia previa. CRR: @.%1G .C %'F: 1.H7A.A1D. 9rimigravide6 E N liparidad. CRR: @.%1G .C %'F: 1.@H7A.A1D. 9rimipaternidad. CRR: 17.1G .C %'F: @.%71'(.AD. Ra6a negra. Resistencia a la ins lina 9acientes con pocos o ningBn control prenatal Cardiopatas 9acientes con diagn5stico de en#ermedades de origen inm nol5gico o relacionadas con vasc lopatas Ba=o nivel socioecon5mico .ntervalo entre embara6os de m0s de 1( a;os :as pacientes con #actores de riesgo deben ser tami6adas en el nivel . de atenci5n o donde realicen s control prenatal3 se debe estar atentos a la presentaci5n de la patologa3 sin embargo la presencia de #actores de riesgo no indica + e na gestante va4a a desarrollar el evento patol5gico3 no e)istiendo a la #echa indicadores clnicos o paraclnicos Btiles en sal d pBblica Ccobert ra niversalD + e permitan predecir + ien desarrollar0 na preeclampsia7eclampsia3 4 tampoco se c enta con intervenciones + e la prevengan3 estando si demostrada na menor incidencia en gestantes + e reali6an n b en control prenatal.

CRITERIOS DE GRAVEDAD :a aparici5n de no o m0s de los sig ientes criterios establece el diagn5stico de preeclampsia grave:
' !ensi5n arterial sistLlica C!A>D ig al o ma4or de 1A( mmhg 4Eo tensi5n

arterial diast5lica ma4or o ig al de 11( mmhg en dos ocasiones separadas por A horas con la paciente en reposo. Ci#ras de !A> ma4ores de 1H( mmhg 4Eo !A? ma4ores de 1@( mmhg en dos ocasiones separadas por &( min tos3 4a son diagn5sticas de hipertensi5n arterial C1!AD severa. ' Compromiso ne rolLgico: Eclampsia o prodromos de eclampsia
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persistentes: 1iperre#le)ia con clon s 4Eo ce#alea intensa 4Eo alteraciones vis ales C#os#enos3 ama rosis sBbita3 escotomasD 4Eo est por 4Eo tinnit s 4Eo alteraciones serias del estado de conciencia. Compromiso hep0tico: epigastralgia severa persistente 4Eo dolor en hipocondrio derecho 4Eo na seas 4Eo v5mitos Cclnica digestiva sin otra ca saD3 a mento de las transaminasas. Compromiso renal: 9rotein ria ig al o ma4or de & gramos en orina de @$ horas.3 olig ria3 di resis ig al o menor de '(( mis en @$ horas 4Eo ins #iciencia renal Ccreatinina s"rica ma4or de 1.@ mgsEdl en gestante no deshidratada o dep raci5n de creatinina en orina de @$ horas menor de A( mililitros min toD. Compromiso cardiorespiratorio: Edema de p lm5n o cianosis. Compromiso hematol5gico: !rombocitopenia Cmenor de 1((.((( por mililitroD3 C.?. 1emolisis: bilirr binas a mentadas3 deshidrogenasa l0ctica ma4or a A(( 2E: Compromiso #eto7placentario: ?iagn5stico de restricci5n del crecimiento intra terino RC.2 severo3 oligohidramnios signi#icativo3 abr pcio3 paraclnicos de vigilancia #etal indicativos de estado #etal insatis#actorio3 m erte #etal intra terina.

CONTROL Y TRATAMIENTO El Bnico tratamiento realmente e#ica6 de la preeclampsia al ig al + e de la eclampsia es la FINALIZACIN DE LA GESTACIN, p es la patologa es na alteraci5n del # ncionamiento del endotelio s almente progresiva. La 3 a del parto preferible y de menor riesgo es la AGINAL, reali60ndose ces0rea solo por indicaciones obst"tricas Cpresentaci5n distLcica3 desproporci5n #etop"lvica3 traba=o de parto dis# ncional3 s #rimiento #etal3 ind cci5n #allida3 etc.D. En los casos severos na ve6 se tome la decisi5n de desembara6ar se har0 ces0rea si el c ello es m 4 des#avorable para n parto via vaginal Cndice de Bishop menor a AD3 pretendi"ndose el parto en las pacientes con c ello #avorable en n lapso menor a 1@ horas3 sin embargo si na ve6 transc rrido dicho lapso la
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paciente tiene dilataci5n avan6ada3 si no e)iste contraindicaci5n obst"trica se privilegiar0 la va vaginal.


!" HIPERTENSI5N GESTACIONAL6PRECLAMPSIA 7PE8 LEVE

En los pases desarrollados e)iste el criterio de hospitali6aci5n temporal para toma de e)0menes 4 observaci5n de la paciente. >i no se presentan criterios de gravedad se da de alta a la paciente con la condici5n de asistir reg larmente @7& veces por semana para che+ eo de la !A3 laboratorios3 peso3 condiciones generales de la paciente 4 comprobar el bienestar #etal.
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En n estro medio es absol tamente recomendable hospitali6ar toda paciente con diagn5stico de hipertensi5n ind cida por la gestaci5n3 as en el momento de asistir a la cons lta e)terna o a rgencias se diagnosti+ e como hipertensi5n gestacional o preeclampsia leve. En la valoraci5n inicial prehospitali6aci5n se tomar0 la !A 4 se solicitaran como paraclnicos c adro hem0tico CC1D3 parcial de orina C9 de ,D3 creatinina 4 0cido Brico. 2na ve6 se con#irme el diagnostico de preeclampsia3 con la paciente hospitali6ada se solicitara medici5n de protenas en orina de @$ horas con dep raci5n de creatinina Cla c al nos indica la tasa de #iltraci5n glomer lar3 debiendo estar entre HH71&( mililitros por min to3 con ligeras variaciones segBn el laboratorio3 acept0ndose + e na tasa in#erior a A( mililitros min to es indicativa de lesi5n renalD. Reposo en cama con dieta corriente Csalvo las hipertensas cr5nicasD. Control de !A cada $ horas 4 peso diario En caso de no aparici5n de signos 4Eo sntomas con criterios de gravedad se solicitar0n cada $H horas C1 con pla+ etas3 9 de ,. Ecogra#a obst"trica 4Eo ?oppler placentario segBn necesidad a criterio m"dico. <edicamentos antihipertensivos en general no est0n indicados en la hipertensi5n gestacional o preeclampsia leve. >i no aparecen criterios de severidad na ve6 se alcancen las &7 semanas se considerar0 el desembara6ar la paciente3 idealmente por via vaginal3 salvo contraindicaci5n obst"trica
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#" PRECLAMPSIA 7PE8 GRAVE

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REMISI5N A HOSPITALIZACI5N INMEDIATA: PARA VALORACI5N DEL ESTADO MATERNO;FETAL Y PRONTA INSTAURACI5N DEL MANE<O /aloraci5n inicial3 e)amen #sico general 4 obst"trico. !oma de !ensi5n arterial al ingreso a los 1' min tos o segBn criterio m"dico3 con seg imiento de la !A cada 17@ a $ horas segBn evol ci5n. .dealmente la paciente debe hospitali6arse en el 0rea de alto riesgo obst"trico con monitori6aci5n contin a C!A3 o)imetra3 FC3 9A<D 4 bombas de in# si5n3 par0metros clnicos + e p eden ser seg idos electr5nicamente o ig almente con alta e#ectividad en #orma clnica como son la vigilancia del estado cardiovasc lar 4 respiratorio CNo es recomendado el monitor electr5nico para la toma de !AD. !oma de paraclnicos: C13 9 de ,3 0cido Brico3 creatinina3 per#il hep0tico Ctransaminasas3 bilirr binas3 hormona l0ctico deshidrogenasaD3 recolecci5n de orina de @$ horas para protein ria 4 dep raci5n de creatinina. Ecogra#a obst"trica3 ?oppler placentario3 pr ebas de coag laci5n segBn necesidad a criterio del m"dico tratante. !ratamiento antihipertensivo en la gestaci5n de t"rmino con !A> ig al o ma4or de 1A( mmhg 4Eo la !A? ig al o ma4or de 11( mmhg Cen valores de la !A menores s almente no es necesario el so de antihipertensivosD3 en gestaciones ig ales o menores a &$ semanas se considerar0 a criterio m"dico el so de antihipertensivos con ci#ras de !A menores C s almente '7 1( mmhg por deba=o de las ci#ras de la gestaci5n a t"rminoD. :os halla6gos de hipertensi5n severa solo en la valoraci5n inicial + e r0pidamente se normali6an o bican en ci#ras no severas con el reposo 4 la hidrataci5n no re+ ieren tratamiento antihipertensivo. Evitar descensos br scos de la !A por el riesgo de hipoper# si5n placentaria 4 renal3 el mane=o debe estar encaminado a mantener en la gestaci5n de t"rmino o cerca al mismo3 la !A> entre 1$(71'' mmhg 4 la !A? entre %( 4 1(' mmhg. :+ idos endovenosos C1artmann7lactato de ringer3 sol ci5n salinaD con el #in de hidratar3 mantener la di resis 4 lograr e)pansi5n vol m"trica. En general se pasar0 n bolo inicial de &((7'(( cc en 1(7@( min tos3 l ego mantener in# si5n a 1((71'( cc hora3 p diendo variar con gran amplit d de
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ac erdo al grado de hidrataci5n o deshidrataci5n a la paciente3 as como de la p"rdida de l+ ido a tercer espacio. ' Control de di resis horaria3 sonda de Fole4. A$% > &e"%e$# 3o# >e tienen mBltiples medicamentos3 los c ales p eden ser sados por via oral o venosa3 en #orma Bnica o adicion0ndose de ac erdo a la severidad de la hipertensi5n arterial 4 a la resp esta + e se tenga a la administraci5n de los mismos3 e)istiendo alg nos con contraindicaciones para s so con el #eto en Btero.
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:ABE!A:,: Cbeta 1 4 beta @ blo+ eador no selectivo 4 al#a blo+ eador selectivo3 vasodilatadorD3 tabletas de 1(( 4 @(( mgs. ?osis de 1((7@(( mgs. Cada A horas. Ampollas de 1(( mgs C@( misD3 bolos de @(7$(7H( mgs ./ lento Cen dos a tres min tosD cada 1'7@( min tos de ac erdo a la resp esta3 o goteos a (7' a @ mgs min to. 2na ve6 controlada la !A goteo a (.' mgs min to. No debe sobrepasarse la dosis total de @$(( mgs da. <edicamento de elecci5n en n estra instit ci5n. N.FE?.9.NA CCalcio antagonista3 potente vasodilatador3 me=ora la per# si5n terina 4 cerebral #etal3 me=orando la per# si5n general 4 di resis maternaD3 tabletas de 1( mgs3 administrar 1( mgs cada $7A horas hasta n m0)imo de 1@( mgs da. !abletas de liberaci5n prolongada de &( mgs3 dosis &( mgs cada 1@7@$ horas. <E!,9R,:,: Cbetablo+ eador selectivoD3 tabletas de '(71(( mgs para administrar cada H71@ horas. A:FA <E!.: ?,9A tabletas de @'( 4 '((m mgs. <edicamento de elecci5n en la hipertensa cr5nica3 4 Btil c ando ha4 preeclampsia sobreagregada3 dosis @'(7'(( mgs cada H horas hasta @ gramos da. 1.?RA:AM.NA CapresolinaD ampolla de @( mgsEmililitro3 llevar a 1( mililitros en la dil ci5n 4 administrar ' mgs cada @( min tos si no ha4 resp esta hipotensora adec ada3 hasta &( mgs m0)imo Cl ego tili6ar otro hipotensor si persiste 1!AD. ?esa#ort nadamente en n estro medio no ha4 la
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disponibilidad de la hidrala6ina por no s ministrarla la casa #armac" tica. ' CA9!,9R.: 4 ENA:A9R.: Cinhibidores de la en6ima convertidora de angiotensinaD3 son medicamentos vasodilatadores postcarga contraindicados con #eto en Btero3 p es p eden ocasionar al neonato olig ria re#ractaria 4 m erte3 el captopril en tabletas de @'7'( mgs de administraci5n cada H horas3 el enalapril '7@( mgs cada 1@ horas. ' C:,N.?.NA oral3 A<:,?.9.N, oral3 N.!R,8:.CER.NA ./3 contraindicados con #eto en Btero3 no son medicamento de primera lnea. :a nitroglicerina (.&71( microgramos Nilogramo min to3 s so contraindica la lactancia3 4 debe tenerse gran preca ci5n por la hipovolemia + e acompa;a la 9reeclampsia. Clonidina 1'( mgs via oral cada A horas. Amlodipino '71( mgs via oral cada 1@ horas. Te"a& a a$% 'o$3(*# 3a$%e o &"o- *a? # de *a# 'o$3(*# o$e# 7ECLAMPSIA: PREECLAMPSIA SEVERA8 > l#ato de magnesio: <g>($ Campollas de 1( mililitros3 por @ gramosD. ?il ir ' ampollas en '(( mililitros de 1artmann o sol ci5n salina o ?e)trosa al 'F3 pasar @@( a &&( cc C$7A gramosD como dosis de impregnaci5n3 en bolo ./ C1(7@( min tos 4 l ego a ''711( mililitros hora C17@ gramosD. ,b=etivo: niveles plasm0ticos entre &.'77 mE+E:. ?osis m0)ima diaria: @% gramos. Re+ iere monitori6aci5n clnica3 a mentar la dosis si ha4 hiperre#le)iaD3 4 s spender la administraci5n si la #rec encia respiratoria es menor a 1@ por min to o la di resis menor a &( cc hora3 o se presenta arre#le)ia patelar. En caso de sobredosis C?iagn5stico eminentemente clnicoD basado en los tems anteriores3 adem0s de s spender el goteo de <g>($ inmediatamente3 s ministrar gl conato de calcio bolos de 1 gramo ./ en &7$ min tos Campollas de 1( mililitros al 1(FD. El > l#ato de <agnesio tiene e#ecto hipotensor3 especialmente en la dosis bolo3 se recomienda el so hasta @$ horas postparto3 idealmente no m0s de 7@ horas.
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Recordar + e el s l#ato de magnesio p ede prod cir e#ectos sec ndarios: d"#icit de acomodaci5n vis al3 riesgo de paro cardiorespiratorio si el #0rmaco se ac m la. 9 ede interaccionar con otros rela=antes m sc lares: Ni#edipina Csin embargo es comBn la necesidad de administraci5n de ambos medicamentos 4 ningBn a tor desaconse=a s so combinadoD3 anest"sicos generales e hipn5ticos. En caso de ces0rea o parto con anestesiaEanalgesia in#ormar al anestesi5logo. En la vigilancia #etal es n e#ecto comBn la dismin ci5n de la variabilidad #etal en el tra6ado electr5nico.

Ge#%a' $ &"e%@") $o
'

En todos los c adros hipertensivos ag dos del embara6o Cedades gestacionales ig ales o menores a &$ semanasD colocar <ad raci5n p lmonar 9re#eriblemente con betametasona Ccelestone7in#lacorD ampollas de $ mgs. ?osis 1@ mgs. .< cada @$ horas Cdos dosisD. !ambi"n p ede sarse en caso de no disponer del #0rmaco de elecci5n3 la de)ametasona ampolla por ' mgs3 n ampolla .< cada 1@ horas por $ dosis. 2so entre las @$ 4 &$ semanas Cen alg nos caso la severidad del c adro 4 la rgencia de desembara6ar no permitir0 s soD.

De' # $ #oA"e $ ' a" e* &*a$ de de#e)Aa"aBa" $)ed a%a)e$%e o d -e" " 8estaci5n menor a &$ semanas >i se logra estabili6ar la paciente C!A> m0)imo 1'( mmhg 4Eo !A? m0)imo %(71('D 4 se mantiene la paciente en b enas condiciones clnicas Csin signos premonitorios de eclampsia3 o de da;o en 5rganos vitales: cerebro3 cora65n3 hgado3 ri;5nD3 ni alteraciones severas de los paraclnicos3 se esperar0 a c mplir con el es+ ema de mad raci5n p lmonar. En caso contrario se ind cir0 el traba=o de parto con el protocolo de ind cci5n del servicio para tal #in Csi el c"rvi) es #avorable se ind cir0 directamente con o)itocina3 en caso contrario se podr0 mad rar el c"rvi) con misoprostolD.
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En caso de no lograrse estabili6ar la paciente3 o si a pesar de estabili6aci5n inicial3 se presenta rec rrencia de los signos 4 sntomas de severidad3 o !A re#ractaria al mane=o m"dico3 se optar0 Csi el c ello no presenta cambios + e permitan predecir n parto en pocas horas Omenos de 1@ horasP por llevar la paciente a ces0rea de rgencia3 previa compensaci5n hemodin0mica para llevar la paciente a cir ga en las me=ores condiciones. En res men3 si la gestaci5n tiene &$ o m0s semanas se proceder0 a desembara6ar la paciente independientemente de + e se logre estabili6ar3 4 se desembara6ar0 a c al+ ier edad gestacional en las embara6adas:
Eclampsia o prodromos persistentes de eclampsia 4 + e no ceden a la

insta raci5n del tratamiento pro#il0ctico de las conv lsiones3 hiperre#le)ia con clon s 4Eo ce#alea intensa 4Eo alteraciones vis ales 4Eo est por 4Eo alteraciones serias del estado de conciencia + e persisten. ?eterioro progresivo 4 severo de la # nci5n hep0tica: epigastralgia 4Eo dolor en hipocondrio derecho 4Eo na seas 4Eo v5mito persistente. >ignos de p"rdida del bienestar #etal ?eterioro progresivo 4 severo de la # nci5n renal 4Eo olig ria o an ria persistente. >ndrome 1ellp Aparici5n de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral3 edema p lmonar3 r pt ra hep0tica3 abr pcio3 etc. 1ipertensi5n severa persistente o re#ractaria al mane=o Alteraciones paraclnicas de severidad :a resol ci5n $1@ del @((( recomienda terminar la gestaci5n c ando se presenten dos o m0s criterios de ?,< Cdis# nci5n org0nica mBltiple de los anteriores sin importar la edad gestacionalD

Co$%"o*e# &o#%e" o"e# a *a e#%aA * Ba' $


' !A horaria inicialmente 4 l ego cada @7$ horas a criterio m"dico. ' 9eso 4 balance hdrico cada @$ horas ' <onitoria #etal N>! cada @$ horas Crecordar la dismin ci5n de la variabilidad de

la FCF si se est0 sando s l#ato de magnesioD


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' 9er#il bio#sico #etal 9BF cada $H77@ horas3 o si e)iste importante deterioro

clnico materno. ' :aboratorios: C1 m0s pla+ etas3 # nci5n renal Ccreatinina3 B2N3 9 de ,3 ionograma en sangreD3 :?1 4 en6imas hep0ticas cada @$ horas. ' 9rotein ria 4 dep raci5n de creatinina en orina de @$ horas dos veces por semana.

S %(a' o$e# e#&e'C- 'a#


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<onitori6aci5n hemodin0mica3 con medici5n de la 9/C C9resi5n venosa centralDQ segBn necesidad a criterio del m"dico tratante en los casos de olig ria permanente Cmenor a &( cc horaD3 aparici5n de edema p lmonar ag do 4Eo ins #iciencia cardiaca. ?ebe tenerse en c enta + e por encima de 77% mmhg el valor de la 9/C es n mal predictor de edema p lmonar ag do en 9E3 p esto + e no nos re#le=a la presi5n en c ;a en la arteria p lmonar. !ratamiento di r"tico C# rosemida 1(7$( mgsD si e)iste olig ria persistente C so poco comBnD a pesar de #l ido terapia correcta3 edema ag do de p lm5n o indicaciones por cardiopatia o ne#ropatia. Como alternativa en la olig ria persistente con #l idoterapia correcta m chos a tores pre#ieren el so de la dopamina a dosis vasodilatadora renal. 9ro#ila)is de en#ermedad tromb5tica con heparina de ba=o peso molec lar CFragmnD siempre + e e)istan altos #actores de riesgo tromb5tico asociados: posologia peso materno pregestacional menor a A( Nilogramos @'(( 2.E@$ horas3 entre A(7%( Nilogramos '((( 2.E@$ horas 4 ma4or de %( Nilogramos 7'(( 2.E@$ horas. Administraci5n s bc t0nea. >ignos de p"rdida del bienestar #etal Cmane=o de ac erdo a la alteraci5n del monitoreo electr5nico3 del per#il bio#isico #etal3 o segBn protocolo del RC.2D A#ectaci5n org0nica materna progresiva: mane=o de ac erdo al 5rgano blanco a#ectado. :a reali6aci5n de est dios de im0genes del >NC C!AC3 R<ND solo est0n indicados en pacientes + e presenten #ocalidad ne rolLgica3 severo deterioro del >NC o coma.
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Aparici5n de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral3 deterioro del >NC3 edema p lmonar3 #alla cardiaca3 r pt ra hep0tica3 ?99N. Cabr ptio severoD se solicitar0 valoraci5n por los m"dicos de la 2nidad de C idados .ntensivos. Co$%"o* &o#%&a"%o 3a! $a*;'e#D"ea
' /igilancia contin a materna por @$7$H horas antes de dar salida ' Balance hdrico estricto3 control de signos vitales 4 de ser posible

'

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'

'

monitori6aci5n de la sat raci5n de o)geno Cperiodo de m0)imo riesgo de edema de p lm5nD .nicio de tratamiento hipotensor oral en caso de ces0rea al iniciar dicha va de administraci5n !ratamiento con s l#ato de magnesio: mnimo @$7$H horas postparto 4 siempre + e persistan los sntomas premonitorios de eclampsia 9ro#ila)is de la en#ermedad tromboemb5lica con heparina de ba=o peso molec lar C#ragminD siempre 4 c ando e)istan #actores de alto riesgo tromb5tico en el parto vaginalEces0rea. 9osologa similar a la re#erida para la pro#ila)is preparto. .niciar el tratamiento desp "s de $ horas de la retirada del cat"ter epid ral. En caso de hemorragia postparto protocolo de c5digo ro=o con mane=o ca teloso de los l+ idos endovenosos. :a metilergobasina CmetherginD est0 contraindicada. En caso necesario para inhibici5n de la lactancia3 tili6ar medidas #sicas.

$" 6 ECLAMPSIA

:a presencia de conv lsiones o coma en na gestante obliga a descartar lo antes posible na eclampsia. Es el primer diagn5stico ante la presentaci5n de dicho c adro clnico en na gestante hipertensa. Alrededor de n @'F de los casos c rsar0n con mnima elevaci5n de las ci#ras de !A 4 con protein ria a sente. >e presenta 1 en 1A(( embara6adas3 con na participaci5n en la mortalidad materna del 1 al @(F3 4 en la mortalidad perinatal del '.A al 11.HF. ?esp "s de conv lsiones ecl0mpticas '(((( m =eres m eren al a;o.
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Complicaciones: ne monitis @7&F3 edema p lmonar &7'F3 #alla cardiaca e ins #iciencia renal ag da '7%F3 desprendimiento placentario 771(F3 sndrome 1ellp 1(71'F3hemorragia cerebral 1F3cho+ e hipovol"mico3 4 el '7HF de las ecl0mpticas desarrollar0n sec elas ne rol5gicas como hemiparesia3 a#asia3 ceg era cortical3 psicosis3 coma con estado vegetativo 4 m erte. >e proceder0 a:
1&

Co$%"o* de *a# 'o$3(*# o$e# Colocar a la paciente en decBbito lateral i6+ ierdo3 mantener na via a"rea permeable Ct bo de ma4o o c0n la de g edel si se re+ ierenD3 aspirar las secreciones #arngeas si las ha43 iniciar la administraci5n de o)geno a ra65n de A :Emin to Cmascarilla al &(FD 4 evitar lesiones maternas protegiendo la leng a3 cama con barandas laterales. Canali6aci5n de na vena e iniciar en bomba de in# si5n via ./ > l#ato de magnesio <g>($: bolo inicial de $7A gramos 4 contin ar per# si5n 17@ gramos hora. En caso de no resp esta al tratamiento Crec rrencia de las conv lsionesD es de elecci5n repetir n seg ndo bolo C@7$ gramosD 4 a mentar la in# si5n horaria a criterio m"dico C@7& gramosD. <enos indicados3 pero se ha reportado s so: 7Fenitoina 1' mgsEKg C1@7@' mgsEKgD ./ en 1 hora 4 l ego a @'(7'(( mgsE1@ horas via oral o ./. :a medicaci5n debe administrarse lentamente sin s perar los @' mgs min to. 7?ia6epam 1( mgs ./ en 1 min to Cvigilar riesgo de broncoaspiraci5nD 7En caso de #racaso de todas las medidas: BarbitBricos de corta acci5n Cthiopental dosis '(71(( mgs ./D o la int baci5n respiratoria 4 c rari6aci5n. 2& T"a%a) e$%o de *a > &e"%e$# $ a"%e" a* !(a* E(e e$ &"ee'*a)&# a !"a3e 3& Va*o"a' $ de* e#%ado )a%e"$o -e%a* Control estricto de signos vitales3 4 se har0n gases arteriales 4 est dios de coag laci5n segBn necesidad a criterio del m"dico tratante. Control de monitoria #etal N>!: tener en c enta + e la presencia de patrones patol5gicos de la FCF d rante la crisis conv lsiva no son indicaciones de ces0rea rgente p esto + e habit almente se
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rec peran en &71' min tos. :a persistencia de los mismos debe hacer sospechar de n desprendimiento de placenta o na p"rdida del bienestar #etal. 4& F $a* Ba' $ de* e)Aa"aBo ( ?ebe hacerse con cierta rgencia3 siempre reali6ando primero la estabili6aci5n de la paciente 4 en las primeras @$ horas postconv lsi5n. )& E#%(d o# )a!e$o*! 'o# de* # #%e)a $e"3 o#o 'e$%"a* SNC ( :a reali6aci5n de est dios de im0genes del >NC C!AC3 R<ND solo est0n indicados en pacientes + e presenten #ocalidad ne rolLgica3 severo deterioro del >NC o coma.
%" 6 SINDROME HELLP

El sndrome de 1E::9 C>1D + e segBn s s siglas en ingl"s consiste en hemolisis3 a mento en6imas hep0ticas 4 !rombocitopenia3 es na de las complicaciones maternas 4 #etales m0s graves d rante el embara6o. El 1(7@(F de los embara6os complicados con preeclampsia severa 4 el 1(F con eclampsia son a#ectados por el >1. Este sndrome ha sido descrito desde la mitad del seg ndo trimestre hasta varios das posparto. Apro)imadamente n tercio de los pacientes van a desarrollar s s primeras mani#estaciones de >1 hasta varios das posparto. ?e los dos tercios de m =eres + e son diagnosticadas con >1 en el anteparto3 el 1(F se presentan antes de las @7 semanas3 el @(F l ego de las &7 semanas 4 el 7(F oc rren entre las @7 4 &7 semanas de gestaci5n. :a mortalidad materna ha sido reportada en n &.'7 @$F 4 la perinatal en n &(7$(F. El mane=o espec#ico 4 de#initivo del >1 es la #inali6aci5n de la gestaci5n. >e recomienda en la literat ra especiali6ada:
'

.niciar la ind cci5n con o)itocina o misoprostol inmediatamente aD todo >1 con &$ o m0s semanas de embara6o 4 bD >1 tipo 1 Cmenos de '(.((( pla+ etasD con c al+ ier edad gestacional3 a no ser + e e)istan contraindicaciones para el parto vaginal. :os cambios en el c ello deben aparecer poco desp "s de comen6ar la ind cci5n con o)itocina o con misoprostol cada $ horas vaginal. >i se prev" na ve6 se decide desembara6ar + e el parto va a prolongarse m0s de 1@ horas tras el comien6o de la ind cci5n es pre#erible reali6ar ces0rea.
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En >1 tipo @ Cpla+ etas entre '(71((.(((D 4 gestaci5n menor a &$ semanas con paciente estable deben administrarse corticoides Cpre#eriblemente de)ametasona 4 en seg nda lnea betametasonaD 4 esperar la mad raci5n p lmonar segBn evol ci5n. /aloraci5n inicial 4 controles posteriores: ig ales pa tas + e en la preeclampsia grave Cpro#ila)is de las conv lsiones con s l#ato de magnesio3 tratamiento de la hipertensi5n arterial severa3 l+ idos endovenosos 4 control del bienestar #etalD. !ratamiento anteparto con corticoides a altas dosis segBn criterio m"dico. E)iste gran controversia sobre dicho mane=o3 alg nos datos dem estran me=ora clnico7laboratorio transitoria3 lo + e permitira la tili6aci5n de na anestesia regional si se decide3 4 me=orara el pron5stico del parto vaginal3 otros est dios no evidencian los mismos res ltados. .niciar el tratamiento tan solo si la ci#ra de pla+ etas es menor de 1((.(((Emililitro. ?e elecci5n de)ametasona 1( mgs ./ o .< cada A horas por 1@ horas 4 l ego A mgs3 dos a c atros dosis. 9 dieran sarse tambi"n postparto con ig al controversia acerca de s e#ectividad especialmente clnica. 9or lo tanto s so estar0 a criterio del m"dico tratante. !rans# si5n de pla+ etas C na nidad de pla+ etas eleva en '(((71(((( el nBmero de pla+ etasD: .dealmente antes del parto si las pla+ etas son menores de $(((( en caso de ces0rea o si la paciente presenta signos clnicos de alteraci5n de la hemostasia3 o si las pla+ etas son menores de @(((( en caso de parto vaginal3 4 en las primeras @$ horas postparto si e)iste evidencia clnica de sangrado. :os concentrados de hemates se administran si el hematocrito desciende por deba=o del &(F Cotros a tores solo lo recomiendan por deba=o del @@FD. >it aci5n + e s ele darse con ma4or #rec encia en el postparto3 4 se debe m0s al e#ecto de la vasodilataci5n3 la hemodil ci5n3 4 la p"rdida sang nea d rante el parto + e a la hemolisis. :a plasma#eresis no se recomienda de r tina por el solo diagn5stico de >13 sino + e se restringe para sit aciones de dis# nci5n org0nica Ca mento progresivo de la bilirr bina3 de la creatinina s"rica 4 !rombocitopenia severaD3 ig almente en pacientes + ienes 7@ horas desp "s de desembara6arse persistan con alteraciones del >13 sin embargo no se han
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encontrado res ltados #avorables en la hemolisis # lminante. ' En caso de ces0rea a criterio del m"dico tratante drenes s bapone r5tico 4 s bc t0neo. ' :a reali6aci5n de est dios de im0genes C!AC3 ecogra#a abdominalD tan solo estar0n indicadas si ha4 clnica s gestiva 4 persistente de hematoma hep0tico Cdolor epig0strico severo3 dolor severo en hipocondrio derecho o en hombros3 hipotensi5n severa sBbita3 C.?3 o evidencia de l+ ido sospechado como no asctico en abdomenD. N,!A: Como c al+ ier g a de mane=o3 esta constit 4e con # ndamento en la literat ra especiali6ada 4 en la :e) artis de la especialidad solo na orientaci5n general3 p diendo e)istir variaciones de ac erdo a las mBltiples sit aciones clnicas en + e p eden presentarse las pacientes3 4 al no alto nivel de evidencia de alg nas intervenciones m"dicas3 por lo tanto se seg ir0 idealmente s aplicaci5n3 pero variaciones en el mane=o se enc entran a criterio del m"dico tratante.

BIBLIOGRAF+A 1& Kvale G, O/sen BE, Hinderaker SG, et al. Maternal deaths in developing countries: A
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preven a !le traged". #orsk Epide$iologi %&&'( )':)*)+)*,. 2& -eport o. the #ational High Blood /ressure Education /rogra$ 0orking Group on High Blood /ressure 1n /regnanc". A$ 2 O!stet G"necol %&&&( )34:S)+S%%. 3& Si!ai B, 5ekker G, Kup.er$inc. /re+eda$psia. 6ancet %&&'( 47': 83'+,,. 4& #e/ra 2, Escalona 2, 9a$a$oto M, Boh:r;ue< =, Salas '. S ndro$e hipertensivo del e$!ara<o: estudio caso+control de la incidencia " recurrencia. -e v >hil O!stet Ginecol ),,8( 7%: *%4+3. )& -esoluci:n *)% de %&&& Ministerio de salud. *& Espida de ia Ho<, ?ranklin 2. S ndro$e Hellp. Anotaciones @niversidad del Auind o. +& Espit a de la Ho<, ?ranklin 2. >uadros hipertensivos del e$!ara<o. Anotaciones @niversidad del Auind o. ,& Kru<nicki,S, Billa$il. A, -odrigue<, /. Hipertensi:n " e$!ara<o, diagn:stico, .isiopatolog a " trata$iento. -evista de hipertensi:n arterial, aCo === #Dl, $a"o de ),,'. 9& Everettt ?. Magann " 2a$es #. $artin, 2r. Hipertensi:n de inicio reciente en la e$!ara<ada. @rgencias o!stEtricas anteparto " generales: parte i. >l nicas de ginecolog a " o!stetricia, te$as actuales. Bolu$en )/),,'. 10&Arias ?ernando. St. 6ouis @niversit" Medical School. Gu a prFctica para el e$!ara<o " el parto de alto riesgo. %a edici:n. Mos!"/5o"$a li!ros. 11&>i.uentes B, -odrigo. /reda$psia+Eda$psia diagn:stico " $aneGo en tercer nivel de atenci:n. HeIto de o!stetricia " ginecolog a. =a edici:n. Sociedad colo$!iana de o!stetricia " ginecolog a 5istri!una. %&&*. 12&>i.uentes B, -odrigo. S ndro$e Hellp: 5iagn:stico " $aneGo. HeIto de o!stetricia " ginecolog a. =a edici:n. Sociedad colo$!iana de o!stetricia " ginecolog a 5istri!una. %&&*. 13&Geller S, >oI S, >allaghan -, Berg >. Mor!idit" and $ortalit" in pregnanc": 6a"ing the groundJork .or sa.e $otherhood. 0o$ens Health =ssues. %&&7( )7:)87+)33. 14&-eport o. the #ational High Blood /ressure Education /rogra$ 0orking Group on high !lood pressure in pregnanc". A$ 2 O!stet G"necol %&&&( )34:S)+S%%. 1)&-ochat -0, Konnin 6M, Atrash H, 2eJett 2 ?: Hhe $aternal $ortalit" colla!orative: $aternal $ortalit" in the@nited States. -eport .ro$ the $aternal $ortalit" colla!orative. ),33( 8%: ,). 1*&Eger$an -S, Si!ai BM. HE66/ S"ndro$e. >lin O!stet G"necol ),,,( *%K%L:43)+,. 1+&Si!ai BM. 5iagnosis and $anage$ent o. gestational h"pertension and preecla$psia. O!stet G"necol %&&4( )&%:)3)+,%. 1,&Si!ai, BM. /reecla$psia as a cause o. preter$ and late preter$ !irths. Se$inars in /erinatolog".%&&7( 4&:)7+),. 19&Si!ai BM. Magnesiu$ sul.ate proph"laIis in preecla$psia: 6essons learned .ro$ recent trials. A$ 2 O!stet G"necol. %&&*( ),&K7L:)'%&+7. 20&Aagard ., Bel.ort M. Ecla$psia: Mor!ilit", $ortalit", and $anage$ent. >lin O!stet G"necolol. %&&'( *3:)%+%4.
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21&>ontreras ?, Betancourt M>, Salas 2, >hac:n H, Belasco M. #uevos aspectos en el

trata$iento de la preecla$psia " ecla$psia. Arch Bene< ?ar$acol Herap. %&&4( %%K%L:)+%4. 22&>edergren M=. Maternal $or!id o!esit" and the risk o. adverse pregnanc" outco$e. O!stet G"necoi. %&&*( )&4K%L: %),+%*. 23&#ilsson E, Salonen -os H, >nattingius S, 6ichtenstein /. Hhe i$portance o. genetic and environ$ental e..ects .or pre+eda$psia and gestational h"pertension: a .a$il" stud". B2OG. %&&*(lllK4L:%&&+7 24&-odr gue< A, #adie<hda. Hrastornos hipertensivos asociados al e$!ara<o. Ginecolog a " O!stetricia. ?undaci:n santa ?e de BogotF. %&)&.

/ersi5n No:

1.>!,R.C, ?E CA<B.,> Fecha de Emisi5n: Cambios Reali6ados:

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