Suturas em Cirurgia Oral e Implantodontia Qual a melhor escolha? Reviso.

Linneu Cuffari * Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira ** SINOPSE Os autores apresentam uma reviso dos componentes de uma sutura e os critrios de escolha do tipo de agulha e de fios de sutura existentes no mercado. Descrevem o papel fundamental da sntese, lembram a importncia da resposta inflamatria no processo da cicatrizao tecidual. Detalhes minuciosos sobre as caractersticas dos fios de sutura e suas propriedades; a resposta tecidual aos diferentes fios; a classificao e os aspectos mais importantes para a escolha do fio ideal em cirurgia odontolgica. UNITERMOS Fios, sutura cirrgica, material de sutura, implantes dentrios, cirurgia oral. ABSTRACT The authors present a review about suture thread in oral surgery. The tissue repair initiate with the inflammatorry process and is necessary a good surgical techinic. We need to know the tissue reactions, properties of the threads and the different conditions and situations for the choice of the best material in each oral surgery UNITERMS Suture's thread, surgial suture, suture materials, oral surgery, dental implants. INTRODUO Direse, hemostasia e sntese so consideradas manobras cirrgicas fundamentais e, independente da extenso e da demora do procedimento operatrio, desde que esses princpios sejam respeitados, o ps-operatrio imediato e mediato, incluindo a cicatrizao tecidual, ser mais controlvel e previsvel. A sntese desempenha um papel fundamental na cura , das feridas bucais devido presena de fatores que podem ser indesejveis no ps-operatrio, como saliva, contaminao microbiana ou alimentar alm de traumas mecnicos produzidos por alimentos ou mesmo por prteses. A cicatrizao da mucosa oral, aps cirurgias para colocao de implantes dentrios, tem a vantagem de se realizar por primeira inteno. Dessa forma os retalhos ficam unidos e fortemente coaptados, mas no isqumicos pois isto afeta o suprimento sanguneo dos tecidos e, portanto, o processo de migrao e proliferao celular indispensveis para a cicatrizao. Este tipo de cicatrizao mais rpido pois h uma migrao do epitlio superficial que prolifera ao longo da inciso. Entre os vrios fatores envolvidos na cicatrizao podemos citar: oxigenao, vitamina C, idade, vascularizao da rea, grau do trauma cirrgico, a manuteno da higiene local e o prprio fio de sutura utilizado. Macroscopicamente uma ferida da mucosa bucal est cicatrizada entre 7 e 15 dias quando os pontos so retirados. Os eventos microscpicos iniciam-se aps a formao do cogulo, na fase inflamatria, na qual h uma migrao de neutrfilos e moncitos, responsveis pela proteo inicial da rea; a seguir, os moncitos se transformam em

macrfagos e tm dois grandes objetivos que so a limpeza final da rea e a migrao e proliferao celular. Neste caso dos fibroblastos, responsveis pela produo de proteinas, como o colgeno, que se entrelaam fechando a ferida, concomitantemente h uma angiognese, por proliferao das clulas endoteliais, com formao de capilares e a organizao da cicatrizao (PADULA, 1992; TROWBRIDGE & EMLING, 1993). A fase inflamatria desempenha um papel fundamental nos processos de cicatrizao tecidual pois mobiliza ou envolve fatores e clulas indispensveis para o bom desempenho desse processo. O sangue tambm de grande impartncia pois ao permitir a formao do cogulo libera fatores importantes para a migrao e a proliferao celular como os fatores derivados das plaquetas (PDGF) e o fator de complemento C5a. Atualmente sabe-se que vrios fatores de crescimento desempenham um papel fundamental nessas diversas etapas (WONG & WAHL, 1995). O cirurgio acaba sendo o modulador desses fatores ao realizar uma cirurgia atraumtica, ou seja, com um mnimo de trauma possvel, pois assim ele reduz sensivelmente a resposta inflamatria, havendo menor risco de rompimento de sutura, contaminao e infeco secundria. As suturas mantm unidas e coaptadas as bordas de uma ferida cirrgica, permitindo o processo fisiolgico de cicatrizao. Tm como objetivo: a) conseguir uma hemostasia, embora esta deva ser realizada antes da sntese tecidual final (THOMA, 1952):. b) evitar espaos vazios entre os tecidos, reduzindo a instalao de exsudatos e sequelas infecciosas e c) unir e aproximar as bordas da ferida, deixando-as imveis para melhora a cicatriz. ELEMENTOS UTILIZADOS NA SUTURA I -AGULHAS: Quando usadas corretamente minimizam a reao inflamatria traumtica e evitam laceraes teciduais. As agulhas de sutura tm o seu comprimento representado em milmetros e o seu tamanho exato expressado na face externa do envelope estril em que esto acondicionadas. No caso da atraumtica o dimetro igual ao do fio de sutura. Quanto sua forma dividem-se em: ponta, corpo e fundo (fig. 1)

1.1 - Ponta, parte ativa de penetrao dos tecidos. Apresenta formas variadas: triangular, triangular de corte reverso, cilndrica, cilndrica de ponta romba e com pontas especiais.

a) Agulha triangular ou de corte convencional, indicada nas cavidades oral e nasal, faringe, pele, ligamento e tendo

b) Agulha triangular de corte reverso, para mucosas oral e nasal, pele, ligamento, fascia (aponeurose)

c) Agulha cilndrica, indicada para msculos, gordura subcutnea, nervos, vasos, aponeuroses, peritnio e miocrdio. Pode ter ponta romba para tecidos frgeis ou fragveis como rim, fgado, pncreas e colo uterino. Alm disso existem as pontas especiais.

1.2 - Corpo, apresentam-se em vrias formas: triangulares, cilndricas, ovaladas, quadradas. As pontas podem ser iguais ou diferentes. 1.3 - Fundo, atravs dele o fio de sutura preso agulha. Pode ser: fixo ou verdadeiro, falso e atraumtico. 1.3.1 - Fundo fixo ou verdadeiro - agulha do tipo comum de costura. 1.3.2 - Fundo falso - o fio de sutura fixado sob presso. 1.3.3 - Atraumtico - o fio vem encastoado no fundo da agulha.

Classificao dos Fios

A B S O R
Sinttico Monofilamentar Poligliconato Polodioxanone Animal

Nome Comercial

Categute simples Categute cromado

Multifilamentar Multifilamentar

Categute Categute Cromado

Cirumdica

Ethicon

Maxon - Davis-Greck PDS - Ethicon

V
Multifilamentar

Sem revestimento Poliglactina 910

Dexon "S"

I V
c.Poligliclico

DavisGreck Ethicon

Vicryl

Com revestimento de Poliglactina 370 Multifilamentar

Poly PGA

Ethicon

Animal Seda Multifilaimentar (tranada siliconada)

Seda cirrgica Seda insecap Seda inacap

Cirumdica

Ethicon DavisGreck

Linho cirrgico Linho cirrgico

Linho (torcido)

Multifilamentar

Cirumdica

Ethicon

I N A B S O R V I V E I S

Vegetal

Algodo (torcido)

Multifilamentar

Algodo Agrofil

Ethicon Cirumdica

Superlon Mononylon Dermalon

Cirumdica

Monofilamentar Poliamida

Ethicon DavisGreck

Multifilamentar (tranado)

Nurolon

Ethicon

Supralele Prolene Proxolene

Cirumdica

Polipropileno Sinttico

Monofilamentar

Ethicon DavisGreck

Mersilene Dacron

Poliester (tranado)

Multifilamentar

Ethicon Davis-Grec

Teflon Polister (traado impregnado) Multifilamentar Polibutilato Silicone Perlon (revestido com perlon) Multifilamentar

Ethilex-Ethicon Ethibond-Ethicon Ti-cron Davis-Greck Surgilene-Cirumdica

Supramid - Cirumdica

Mineral

Ao

Monofilamentar

Aciflex - Ethicon Monicrom - Cirumdica Surgaloy - Davis-Greck

Multifilamentar (com teflon)

Flexon - Davis-Greck

Mistos

Polister polipropileno

Algodo encapado com polister

As Agulhas de Sutura so classificadas em traumticas e atraumticas. o Agulhas traumticas - provoca trauma tecidual maior devido diferena de dimetro entre a agulha e o fio. So utilizadas em tecidos mais resistentes como pele e aponeurose. Muito utilizada em odontologia, podendo ser substituda com vantagens pela atraumticas. Agulhas atraumticas - o fio pr-montado (encostoado) de mesma dimenso da agulha e por essa razo, causam menor tauma, tendo indicao para tecidos delicados como da mucosa bucal.

Quanto curvatura as agulhas podem ser retas, semi-retas e curvas. o o Agulhas retas, no necessitam de porta agulhas. Ex: anastomatoses enterogrstricas. Agulhas semi-retas, usadas mais em estruturas superficiais como pele e em curvas sem profundidade. So:

1/4 de crculo: indicadas para olho e microcirurgia

3/8 de crculo: indicadas para aponeuroses, duramter, olho, msculos, miocrdio, nervos e vasos. Agulhas curvas, usadas em profundidades.

1/2 crculo: cavidades oral e nasal, faringe, gordura subcutnea, pele e msculo.

5/8 de crculo: cavidades oral e nasal, sistema cardiovascular, plvis, trato genitrio.

II. FIOS DE SUTURA, Desempenham um papel fundamental nas feridas bucais como elementos de auxilio reparao tecidual e devem ser escolhidos conforme as caractersticas da rea operada e da prpria convenincia do operador. Podem ser classificados em absorvveis e inabsorvveis, de acordo com o material com que so fabricados: (Quadro 1) Suturas absorvveis sintticas perdem sua fora tnsil a partir de 60 dias, enquanto as suturas inabsorvveis devem manter-se inalteradas. So chamadas de mistos os fios produzidos com ambos os materiais tais como o polister com polipropileno e o algodo encapado com polister. Entre as propriedades dos fios de sutura temos: (HERING.1993) 1- Configurao Fsica de um fio dada pelo nmero de filamentos que o compem, podendo ser Monofilamentados ou .Multifilamentado. Neste caso so compostos por vrios filamentos tranados ou torcidos entre si. (Quadro 2)

Multifilamentado Monofilamentado Algodo Seda Linho Categute Simples Categute Cromado c. Poligliclico (PGA) Polidioxasnone Poliamida Polister Ao Inoxidvel
Quadro 2 - Relao dos fios multifilamentados e monofilamentados 2- Absoro de Fluidos, determinada pela capacidade que o fio tem de absorver fluidos ao ser totalmente imerso.Os multifilamentados como a seda e o algodo tm maior capilaridade e absoro de fludos. 3- Dimetro do fio, determinado em milmetros e expressado em zeros. Quanto menor o dimetro, maior o nmero de zeros. Os nmeros encontrados podem ser expressados desta maneira: (Quadro 3) Dessa forma os fios de sutura de maior calibre so o de n 3, cujo dimetro oscila entre 0.60 e 0.80 mm e os de menor calibre so os de n 12.0, cuja medida vai de 0.001 a 0.01 mm. Os mais finos so usados em cirurgia oftlmica e microcirurgia. Na cavidade oral so usados geralmente os fios de n 3.0 (absorvveis 0.30 a 0.34 mm inabsorvveis 0.20 a 0.25 mm) e os de no 4.0 (absorvveis 0.20 a 0.25 mm - inabsorvveis 0.15 a 0.20 mm) e na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pode ser usado at o n 6.0

Poliglactina 910 Polidioxanone Poliamida Polipropileno Polibutester Ao Inoxidvel

(inabsorvveis 0.07 a 0.10 mm). Os mais usados em amarrias; interdental, maxilo-mandibular ou osteossntese, so os fios de ao n 1.0 e n 2.0 (CUFFARI, 1997). (-mm ou finos) 3 12.0 - 6.0 - 5.0 - 4.0 - 000 - 00 - 0 - 1 - 2 (+ mm ou grossos) ou 12.0 - 6.0 - 5.0 - 4.0 - 3.0 - 2.0 - 1.0 - 1 - 2 - 3 4- Fora tensil. O dimetro do fio varia de acordo com o material que o forma, isto , nem todos os fios com o mesmo nmero tem o mesmo dimetro, pois a determinao desse nmero dada pela resistncia tnsil do fio. Esta a somatria das foras necessrias para quebrar o fio dividida pelo seu respectivo dimetro ( fora tnsil ). Por exemplo, os fios de sutura tradicionalmente usados em odontologia so o nylon, o algodo e o categute, e todos so 3.0 embora seus dimetros sejam diferentes (TOLOSA 1985, HERING 1993). Para escolha de um fio de sutura quanto a sua resistncia tnsil em ordem decrescente: (Quadro 4) (TOLOSA,1985)

Inabsorvveis (+) Absorvveis

Ao Polister Poliamida Polipropileno Seda Algodo (-) Poliglactina 910 cido Poligliclico Polidioxanone Poligliconato Categute Cromado Categute Simples

Quadro 4 - Variao dos fios de sutura quanto resistncia tnsil. Os que esto na parte superior (+) so mais resistentes que os inferiores (-). 5 - Elasticidade a capacidade que o fio tem de retornar sua forma e tamanho originais aps tracionamento. 6 - Plasticidade a capacidade de manter-se sob a nova forma aps tracionado. 7 - Coeficiente de atrito. Fio com alto coeficiente de atrito tendem a no deslizar nos tecidos mas mais difcil de desatar o n cirrgico espontaneamente. 8 - Reao tecidual depende do fio de sutura como mostra a quadro 5, por ordem decrescente: (FATURETO 1993)

Absorvveis Orgnicos (Multifilamentado) (+) Categute Simples Categute Cromado Algodo Seda Linho (+) Multifilamentado (+) Poliamida Polister Ao Inoxidvel (-)

Absorvveis Sintticos (Multifilamentado) (+) cido Poligliclico (PGA) Poliglactina 910 (-) (Monofilamentado) (+) Polidioxanone Poliglactina 910 (-)

Inabsorvveis Sintticos Monofilamentado Poliamida Polipropileno Polibutester Ao Inoxidvel

Quadro 5 - Reao tecidual aos diferentes fios existentes no mercado. O sinal (+) mostra os que do maiores reaes, enquanto o sinal (-) apresenta os menos irritantes. DISCUSSO Na cavidade oral, dada as caractersticas da mucosa ou da gengiva, os fios devem ser preferentemente finos com agulhas atraumticas, podendo ser absorvveis ou no, de acordo com cada caso cirrgico e com as caractersticas do prprio paciente. A caracterstica morfofuncional da rea operada (regies de pouca mobilidade tecidual, tecido flcido ou tecido volumoso) e o volume de edema esperado tambm so importantes para a escolha do fio de sutura mais adequado ao caso (CUFFARI 1997). Os fios absorvveis sintticos so degradados por hidrlise, no causam reaes alrgicas, tm menor aderncia e uma proliferao bacteriana reduzida, consequentemente causam menor reao inflamatria que os fios orgnicos e se constituem nos fios de eleio para a cavidade oral. J os fios absorvves orgnicos de origem animal, podem ser alergnicos como o categute simples ou categute cromado, este devido ainda ao sal de bicromato de potssio que o recobre. Alem disso, propiciam maiores aderncias e proliferao bacteriana na parte exposta do fio na cavidade oral, onde ocorrem alteraes significativas no processo de absoro e degradao orgnica do mesmo, resultando em um material em estado de putrefao e uma grande reao inflamatria tecidual ao redor da sutura. A fagocitose por reao de corpo estranho s se realizar no restante do fio, no interior do tecido vivo. (CUFFARI 1997). Embora a higiene psoperatrio seja indispensvel com qualquer fio, nestes particularmente os cuidados devem ser intensificados exatamente pelas razes expostas anteriormente.

Os fios monofilamentados absorvveis sintticos como o polidioxanone (PDS -Ethicon) eo poligliconato (Maxon - Davis-Geck) tm a resistncia tnsil e o tempo de absoro mais prolongado (at 180 dias) que os multifilamentados (60 a 90 dias como o Dexon "S" -DayisGeck; Dexon Plus, Poly Vicryl, Vicryl -Ethicon).O Vicryl rapide tem a resistncia tensil semelhante ao categute simples;14 dias. Assim o fio absorvvel indicado para evitar a remoo dos pontos, principalmente quanto no h cooperao, como em casos de pacientes excepcionais, adultos extremamente nervosos, crianas rebeldes, ou mesma em reas de difcil acesso. Portanto o fio "ideal" depende do planejamento cirrgico. Embora os fios absorvveis sintticos sejam os indicados, devido sua alta resistncia e baixa elasticidade eles podem romper o tecido muito edemaciado, o que difcil de acontecer, por exemplo, com o fio de categute. Os fios inabsorvveis orgnicos como o algodo, a seda e o linho so multifilamentares e formados de proteinas naturais e por essa razo podem provocar mais reao tecidual que os fios inabsorvveis sintticos como os poliamidas, polipropileno e polister (EDLICH 1974, HERING 1993). Algodo e seda 3.0 so muito utilizados em cirurgia oral por serem de fcil uso, no desatarem facilmente (baixa memria), no cortarem os tecidos por sua baixa resistncia tnsil, serem de baixo custo e suas pontas no causarem algias e ulceraes nos tecidos adjacentes (lngua, bochechas e lbios). A seda d reao tecidual menor que o algodo. Os fios inabsorvveis sintticos so monofilamentares como: poliamidas (mononylon 3.0 e 4.0 - Ethicon; Superlon - Cirumdica; Dermalon -Davis & Geck), polipropileno (Supralene Cirumdica; Prolene -Ethicon; Proxolene - Davis & Geck) ou multifilamentar como o polister (Mersilene -Ethicon; Dracon -Davis & Geck). Sua vantagem de serem fios inertes, ter mnima reao tecidual, no absorvem fluidos por no terem capilaridade, tm um baixo coeficiente de atrito que permite seu fcil deslizamento pelos tecidos, sem rompimentos, (POSTLETHWAIT 1975,SHARP 1982,FATURETO 1983, HERING 1993) sendo portanto, indicados em suturas de tecidos frgeis e delgados. Tm tima indicao na maioria , dos casos cirrgicos da cavidade oral como nas cirurgias de implantes de enxertos, transplantes e reimplante dentrios. Concluindo, devemos lembrar que a sutura "ideal", aquela escolhida em decorrncia do planejamento cirrgico e das caractersticas do paciente. A tcnica cirrgica, a habilidade do cirurgio e os cuidados ps-operatrios pelo paciente so fatores que favorecem um bom psoperatrio. bom recordar a mensagem de um grande cirurgio oral: "o bom cirurgio no aquele que hbil com as mos, mas aquele que sabe comand-la com o crebro" (THOMA,1952). Correspondncia. Dr. Linneu Cuffari, AI. Joaquim Eugnio de Lima 680 cj 73 Cep . 01425-901, Cerqueira Csar,So Paulo/SP -Brasil REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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