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BEKEI CAP.

. 15 ASMA BRONQUIAL Concepto: El asma es una dolencia broncopulmonar que se caracteriza por paroxismos recurrentes de disnea de tipo expiratorio a los que se a!re!an roncus " sibilancias di#usas. Es una en#ermedad mu" #recuente. Sintomatologa: se distin!ue en la actualidad en dos #ormas cl$nicas: cuadros le%es que responden bien a terapias corrientes con broncodilatadores& cuadros !ra%es que solo responden a corticoides " ulteriormente tampoco a ellos torn'ndose c(rticorresistentes intratables. )on los casos en que se acude como *ltimo recurso a la medida extrema de la +parentectom$a,. Minuchin reconoce como psicosom'ticos solo estos *ltimos cuadros considerando puramente or!'nica la #orma le%e al-r!ica al contrario de Purcell Bernstein " Bu.antz que encuentran trastornos neur(ticos en los ni/os " sus padres entre asm'ticos le%es " consideran su dolencia de ori!en psicosocial tildando de biol(!ico or!'nico al !rupo c(rtico0dependiente. Para muc1os aler!ia es equi%alente a or!anicidad. Pero la naturaleza de la aler!ia no es clara " su ori!en exclusi%amente or!'nico no est' probado. Thomas Willis 21341013556 #ue el primero que describi( #isiol(!icamente la naturaleza espasm(dica del acceso asm'tico& obser%( tambi-n que -ste pod$a ser pro%ocado por trastornos ner%iosos. 7esde entonces #ue !eneral la tendencia de considerar al asma como una en#ermedad neur(tica. Pero es preciso ad%ertir que la palabra neurosis ten$a entonces un si!ni#icado bastante ale8ado del actual. En los *ltimos a/os %uel%en a aparecer el inter-s en los aspectos ps$quicos " or!'nicos. En general se su one un !un"o al#rgico una predisposici(n constitucional 1eredad " se a#irma que s(lo en este terreno #-rtil especialmente preparado puede desarrollarse el asma ba8o condiciones ps$quicas especiales. )e!*n esto el asma ser$a una en#ermedad pluridetermianada. El termino aler!ia #ue creado por Pirquet para denominar una reacti%idad tisular alterada una reacci(n pro%ocada por la uni(n ant$!eno0anticuerpo. El #actor m's importante en el desarrollo de la aler!ia es quiz's una capacidad 1ereditaria para sensibilizarse a sustancias extra/as. El 559 de las personas al-r!icas tienen 1istoria #amiliar. Esta sensibilizaci(n puede tener mani#estaciones cl$nicas di%ersas como: El balance 1ormonal del or!anismo el estado de 1idrataci(n del or!anismo las condiciones ps$quicas tienen sin duda in#luencia en la producci(n o in1ibici(n de las mani#estaciones al-r!icas. :o se 1a encontrado toda%$a una explicaci(n satis#actoria parra el 1ec1o de que unos al-r!icos ten!an urticaria o edema de ;uinque " otros rinitis o asma lle!'ndose a poner en duda la pura or!anicidad del #ondo al-r!ico. Mart$ 21<5=6 por e8emplo 1abla de la relaci(n ob8etal al-r!ica. :os ad1erimos con Mc%o&ern 21<5>6 " consideraremos a la alergia como un roceso cu$a atog#nesis es inmuno sico!isiol'gica( Bre%e rese/a del papel que los #actores ps$quicos desempe/an en la producci(n de la aler!ia en !eneral " del asma en particular: Est' demostrado que la angustia es un !actor "eterminante "e am)as . As$ lo ase!uran las obser%aciones de ?innicott "a en el lactante. En el marco de una entre%ista pautada que crea una situaci(n ansi(!ena -l pudo %er la producci(n de ataques de asma en un lactante de 5 meses. Expuso al beb- a tener que ele!ir entre tomar o no una esp'tula a su %ista " alcance lo que le cre( tentaci(n " duda. @a situaci(n ansi(!ena de %acilaci(n desencaden( un acceso de asma en el momento en que la criatura controlaba su cuerpo su mano " 1asta la respiraci(n para #renar el impulso de tomar el instrumento. El ataque ces( al lo!rar rela8arse tener con#ianza en la aceptaci(n de la madre " poder a!arrar la esp'tula. ?innicott considera que la %acilaci(n es un con#licto mental: se despierta un impulso " se

controla temporariamente. El asma coincide con el control del impulso. Es la obser%aci(n m's temprana de que disponemos sobre asma in#antil e ilustra el !on"o emocional "e la "olencia . @a duda del beb- es una mani#estaci(n super"oica. @a %acilaci(n indica que el in#ante teme pro%ocar la rabia " la %en!anza de la mam' por tener #antas$as a!resi%as 1acia ella de penetrarla atacarla " destruirla. Esta #antas$a no est' relacionada a*n en esta etapa temprana con el s$mbolo acabado la palabra: se debe a una %i%encia simbi(tica de #usi(n corporal con la madre " con el contenido de su pec1o. El miedo de que su deseo de penetrar el cuerpo de la madre la pueda da/ar lo lle%a a paralizar sus mecanismos intrusi%os: no respira. Las !antasas en la )ase "e estas i"eas temi"as son orales* "e incor oraci'n* $ anales* "e retenci'n $ e+ ulsi'n* $ tienen ,ue &er con uni'n $ se araci'n( En los adultos abundan los estudios acerca del papel de la an!ustia en el asma. ?ol## " colaboradores estudiaron el e#ecto de est$mulos noci%os sobre la mucosa nasal usando irritantes #$sicos " ps$quicos. @os irritantes #$sicos empleados eran en parte espec$#icos 2por e8 polen6 en parte no espec$#icos 2por e8 cambios de temperatura6. Como irritante ps$quico se us( principalmente la e%ocaci(n de situaciones pasadas especialmente ansi(!enas para el en#ermo. Aanto los irritantes #$sicos como los ps$quicos tu%ieron el e#ecto buscado: aumentaban la rinorrea de los pacientes al-r!icos. )obre la base de al!unas experiencias " de estudios psicoanal$ticos de pacientes al-r!icos se lle!( a la conclusi(n de que las tres mani!estaciones m-s corrientes "e la alergia la eczema la urticaria " el asma son equi%alentes del llanto. El eccematoso llora a tra%-s de su piel el urticarioso en su piel " el asm'tico a tra%-s de sus bronquios. )e!*n esto el acceso asm'tico ser$a un equi%alente del llanto del ni/o por su madre una expresi(n de dolor desesperaci(n " desaliento. @a #isiolo!$a del llanto apo"a la teor$a que relaciona el sama con el llanto reprimido. El llanto es un est$mulo re!ulador de la respiraci(n del reci-n nacido. Es tambi-n un precursor de la comunicaci(n %erbal. En la primera etapa de %ida las expresiones patol(!icas de llanto el c(lico de los tres meses " el espasmo de sollozo son respuestas som'ticas a tensiones ps$quicas. Ambos trastornos perturban la respiraci(n tranquila normal. El c'lico "e los tres meses se mani#iesta en un terreno constitucional espec$#ico como reacci(n a la 1ostilidad materna sobrecompensada. El es asmo "e sollo.o es una intensa respuesta corporal contra una educaci(n es#interiana #orzada " prematura. )e mani#iesta en ni/os de car'cter en-r!ico pero demasiado 8(%enes para expresar su discon#ormidad por medio de palabras. Bna madre dominante sobreprotectora " con 1ostilidad reprimida #i!ura #recuentemente entre los antecedentes de los ni/os que su#ren uno cualquiera de estos tres trastornos. El c(lico de los tres meses como el asma es un elemento importante el terreno constitucional. En el es asmo "e sollo.o 8ue!a un papel bastante decisi%o la educaci(n es#interiana temprana " coerciti%a antecedente que #i!ura muc1as %eces en la 1istorias de asm'ticos. )e caracteriza por un llanto espasm(dico que pro%oca una respiraci(n 8adeante " entrecortada " conduce a %eces a una apnea. En el Asma se supone que se asoma un llanto #urioso " triste mezcla de protesta " s*plica pero que se reprime. @a situaci(n con#lictual que lle%a a la producci(n del asma es un tipo espec$#ico de carencia a#ecti%a: una #uerte necesidad de protecci(n de acuerdo " de caricias tropieza con una tendencia a independizarse " con un rec1azo materno de esta tendencia. Cunto con la necesidad de cari/o se bloquea tambi-n el #uerte resentimiento por no recibir lo deseado. @a re!resi(n diri!ida 1acia la madre #rustrante se reprime " se!*n :. )tra.er " C. Bieber est' in%olucrada en la precipitaci(n de ataques asm'ticos. Estos autores obser%aron que #recuentemente los detonadores de crisis asm'ticas son con#lictos a!resi%os por amenaza de separaci(n de una #i!ura materna importante. @os asm'ticos cr(nicos muestran in1abilidad para expresar a!resi(n. Al contrario de la a!resi(n en sanos que muestran 1ostilidad al pro%ocar la a!resi(n en asm'ticos estos muestran una respuesta de ansiedad depresi(n culpa " %er!Denza. Knapp estudia la interacci(n de #actores al-r!ico0inmunol(!icos " neurol(!icos mediatizadores estos *ltimos de las in#luencias psic(!enas " encuentra una responsi%idad adren-r!ica de#iciente en asm'ticos. Esta #alla inter#iere la broncodilataci(n a tra%-s de mecanismos 1umorales comple8os " lle%a a la producci(n del acceso asm'tico. @a respuesta adren-r!ica de#iciente del ni/os asm'tico podr$a deberse

a la in1ibici(n de la descar!a a!resi%a emocional " #isiol(!ica condicionada por una relaci(n ambi%alente con personas cla%e de las que el ni/o depende. Aodos los estudios actuales ponen el acento en la relaci(n del ni/o asm'tico con sus padres " con su medio #amiliar. Be.ei subra"a que +en el beb- esta relaci(n es con la madre,. ?innicott destaca el +sobrematerniza8e, en la temprana in#ancia de los #uturos asm'ticos. Es mediante la li!az(n dual estrec1a con ella como en el primer per$odo de la %ida los est$mulos ansi(!enos se transmiten al ni/o " con ella se establece la relaci(n psicosom'tica caracterizada por )perlin!. @a relaci(n psicosom'tica es condicionante del mal si no se resuel%e entre los padres& se transmitir' de !eneraci(n en !eneraci(n con la apariencia de un ras!o 1ereditario. Para Minuchin lo que le interesa son las condiciones que #i8an el s$ntoma asm'tico. Estudia la #amilia del ni/o asm'tico !ra%e c(rtico0dependiente " demuestra a tra%-s del -xito de la terapia #amiliar de estos ni/os intratables predestinados a +parentectom$a, que su mal est' perpetuado por la distorsi(n de la estructura #amiliar. 7escribe as$ el contexto propiciador del s$ndrome. @a atm(s#era #amiliar est' impre!nada de "e en"encia condici(n detonadora " ras!o pato!nom(nico del ni/o asm'tico . En los padres la necesidad de depender se re#le8a en la relaci(n con el pediatra. )e ad1ieren estrictamente a sus medicaciones limitadoras las que perturban el desen%ol%imiento de la #amilia " la intimidad de la pare8a " crean malestar. Pero por cuidar al ni/o el resentimiento #amiliar no se expresa " s(lo se mani#iesta en conductas mal adaptadas autoa!resi%as. Aambi-n se inter#ieren las relaciones interpersonales del ni/o identi#icado quien compensa sus limitaciones usando el poder que le otor!a su s$ntoma para mane8ar al !rupo #amiliar manteni-ndolo pendiente de -l. @a #amilia est' entrampada los l$mites !eneracionales son d-biles as$ como los interpersonales lo que da por resultado la con#usi(n de roles. S erling* cu$o en!o,ue es )i ersonal se centra en la relaci(n psicosom'tica entre madre e 1i8o. Ee en el problema central del asm'tico el de la separaci(n el con#licto t$pico anal de dependencia0 independencia compartido por madre e 1i8o. Bbica el comienzo del trastorno a di#erencia de ?innicott que marca los 5 meses de edad entre los dos " los cuatro a/os. Estas dos #ec1as corresponden al principio " al #inal del per$odo de separaci(n0indi%iduaci(n per$odo que 1emos se/alado como cr$tico para la producci(n de en#ermedades psicosom'ticas. Fespecto de la elecci(n del s$ntoma )perlin! coincide con Gainprice en que la #i8aci(n anal de la madre crea una preocupaci(n inconsciente en ciertas #unciones " (r!anos de su 1i8o lo que !enera una predisposici(n som'tica. Feconoce tmb la importancia de la #amilia en el asma !ra%e c(rtico0dependiente. Admite que el asma del ni/o sir%e para disminuir tensiones intra#amiliares " propone terapia que inclu"e solamente la madre. Los rasgos esenciales "el ni/o asm-tico:

@a personalidad del ni/o asm'tico est' dominada por el miedo de ser separado de la madre& Crece en una atm(s#era de inse!uridad. )e pone en una situaci(n de dependencia absoluta " re!resi%a:
re!resi(n a las #ases m's importantes: a la #ase anal que 1a sido mal superada " a la #ase oral donde "a 1ubo di#icultades iniciales por una satis#acci(n insu#iciente de la necesidad de cuidados.

El contenido emocional del s$ntoma asm'tico est- constitui"o or elementos anales: luc1a de las
tendencias a independencia con las de sometimiento. A este se agregaron los com onentes orales incorporati%os " s'dicos que representan las primeras oscilaciones entre dependencia e intentos de separaci(n.

Su am)i&alencia est' determinada por los "eseos "e rotecci'n $ al mismo tiem o or la necesi"a"
"e ma"urar $ "e in"e en"i.arse(

Esta ambi%alencia pro%oca angustia caracter$stica b'sica de todos los ni/os asm'ticos. @a an!ustia
puede estar oculta ba8o un aspecto externo aparentemente se!uro pero siempre existe: los ni/os pueden ser +demasiado buenos, o +mu" rebeldes,.

)on 1ipersensibles " tienen sentimiento de in#erioridad sin llanto. Feprimen sus l'!rimas 8unto con la an!ustia " la 1ostilidad. Esta 1ostilidad bloqueada se expresa
entonces s(lo con restricciones " sin el tono emocional adecuado.

@a im ortancia "el !actor emocional cu"o n0cleo es el temor "e

er"er a la ma"re queda demostrada tambi-n por la inda!aci(n de las causas que desencadenaron el ataque de asma. 1essner $ cola)ora"ores 21<5=6 realizaron una experiencia con 1= ni/os 1ospitalizados por asma intratable para in%esti!ar el #actor emocional en el proceso asm'tico. :in!uno de los ni/os reaccion( con asma ni con cualquier otro trastorno respiratorio. Aodos estos ni/os 1ab$an tenido asma !ra%e " 1ab$an me8orado notablemente con la internaci(n. Pero cuando re!resaron a sus casas 2cl$nica " radiol(!icamente curados6 tu%ieron reca$das inmediatamente. Esto 1izo suponer que en la casa de estos ni/os 1ab$a al!o que pro%ocaba el asma. Este elemento pro%ocador pod$a ser un al-r!eno o un #actor emocional una tensi(n #amiliar o por *ltimo la con8unci(n de uno " otro. El experimento de Cessner exclu"e el #actor al-r!ico como desencadenante *nico del acceso asm'tico. Ellos tmb trataron de determinar con tests psicol(!icos la naturaleza de la constelaci(n ps$quica desencadenante. Encontraron que todos los ni/os asm'ticos ten$an en com*n una intensa necesidad de protecci(n que estaba en pu!na con el deseo coexistente de independencia. ;uer$a separarse de la madre " al mismo tiempo tem$a la separaci(n. 2onclusi'n: los #actores ps$quicos inter%ienen en #orma indudable en la producci(n del asma aun en los casos en que las mani#estaciones asm'ticas parecer$an tener una explicaci(n puramente or!'nica " concuerdan en que la esencia del con#licto ps$quico en el asma !ira alrededor de la luc1a entre dependencia e independencia. 3re&enci'n: @a pre%enci(n del asma debe ser encarada desde dos aspectos:

la pre%enci(n de la

en#ermedad la pre%enci(n de nue%os accesos en el ni/o que "a es asm'tico. Para la pre%. !ral. %alen las mismas indicaciones 1ec1as para la ma"or parte de las en#erm. psicosom'ticas: 16 ase!urar una buena relaci(n madre01i8o que d- al ni/o se!uridad en el cari/o " posibilidad de descar!ar su rabia " su resentimiento sin temor a la represalia& 46 ase!urar una educaci(n es#interiana adecuada& H6 #a%orecer la mo%ilidad del ni/o permiti-ndole que 8ue!ue al aire libre con otros ni/os que corra salte libremente " d'ndole oportunidad de que practique e8ercicios corporales sistem'ticos 2!imnasia nataci(n etc6 porque a tra%-s de los e8ercicios canalizan " descar!an las a!resiones acumuladas por %$a motora. En lo que se re#iere a los nue%os accesos en ni/os asm'ticos tenemos que tener en cuenta: 16 trataremos de e%itar toda situaci(n cr$tica o con#lictual que pueda desencadenar un nue%o acceso. 46 7entro de lo posible sua%izar las tensiones #amiliares. H6 ;ue los padres e%iten una actitud sobreprotectora porque el exceso de cuidados al #omentar la dependencia del ni/o resultar' contraproducente. Tratamiento: El tratamiento del asma debe ser combinado m-dico0psiqui'trico. En un acceso a!udo de asma o en un status asmaticus es necesario actuar r'pidamente empleando todos los m-todos terap-uticos de que dispon!amos para ali%iar el estado an!ustioso. @os casos cr(nicos considerados muc1as %eces como intratables son un problema terap-utico di#$cil. Al!unos ni/os se bene#ician con la internaci(n. @a separaci(n real e#ectuada en #orma de internaci(n puede resol%er moment'neamente el con#licto interno del ni/o. )u tensi(n disminu"e cuando est' le8os de la madre. @a inse!uridad " el miedo a la separaci(n crean siempre m's an!ustia que la separaci(n misma. Aunque muc1as %eces la internaci(n surte e#ectos inmediatos en casos desesperados no se la debe considerar como la soluci(n ideal. )(lo resuel%e pro%isionalmente el problema " cuando el ni/o %uel%e a en#rentarse con la situaci(n #amiliar el s$ntoma se presenta con i!ual %iolencia. En estos casos Ginuc1in recomienda la terapia #amiliar donde las sesiones se centran en la relaci(n padres0ni/o no en la matrimonial. El psicoan'lisis indi%idual del ni/o nunca debe ser el primer paso. )olo es recomendable despu-s de un per$odo de terapia %incular o tratamiento pre%io de la madre.