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MEDICINA TRADICIONAL Y ENFERMEDAD*

Carlos Zolla, Sofa del Bosque, Virginia Mellado, Antonio Tascn y Carlos Maqueo

Por mi parte sostengo la opinin exactamente opuesta y afirmo que siempre que una disputa se ha desencadenado durante cierto tiempo, especialmente en filosofa, en el fondo no se trata de un mero problema de palabras, sino de un autntico problema acerca de cosas. I. Kant (1786).1

Este captulo trata esencialmente de la clasificacin de las enfermedades de la medicina tradicional, es decir, aborda problemas planteados por las palabras de los otros: los curanderos, las parteras, los hueseros y los hierberos, principalmente. La discusin sobre qu debe entenderse por mal de ojo, empacho, susto, cada de la mollera y disentera es -como en la cita de Kant- mucho ms que un debate sobre las palabras. Se trata de enfermedades percibidas y vividas como tales por varios millones de mexicanos y latinoamericanos habitantes del campo, la ciudad y, sobre todo en los ltimos tiempos, de los cinturones suburbanos. Este solo hecho bastara para justificar nuestra investigacin sobre lo que denominamos las principales causas de demanda de atencin de la medicina tradicional de Mxico, determinadas como tales en una encuesta preliminar realizada entre 13 067 terapeutas tradicionales en 3 025 zonas rurales atendidas por el Programa IMSS-COPLAMAR.2 En estas regiones del mundo rural mexicano, la extensin de la cobertura llevada a cabo por el IMSS-COPLAMAR -seguramente una de las empresas ms ambiciosas realizadas en Amrica Latina durante la presente dcada- gener una dinmica de atencin mixta a la salud y, consecuentemente, de acceso diferencial a los servicios ofrecidos por el equipo de salud y por los terapeutas tradicionales. A partir de 1982-83 en Chiapas, y de 1984 en el resto del pas, los registros de las unidades mdicas rurales incluyeron en sus captulos de informacin bsica a los curanderos, las parteras, los hierberos, los rezanderos y los hueseros, es decir, a los recursos humanos para la salud de las propias comunidades. En gran nmero de unidades se colectaron o registraron las plantas medicinales usadas en el rea y los nombres de las enfermedades en cuyo tratamiento eran empleadas. Una investigacin nacional destinada a conocer el nmero y tipo de terapeutas, las causas de demanda de atencin y la flora medicinal, permiti componer un cuadro -superficial, pero muy amplio- de la medicina tradicional, de ciertas constantes a escala nacional y de particularidades significativas en las regiones. Esos trabajos pusieron de manifiesto la distribucin regular de ciertos padecimientos, permitieron inferir su alta incidencia y corroborar lo que ciertas investigaciones puntuales, hechas en poblados o regiones, afirmaban acerca de la persistencia de cuadros nosotxicos tradicionales y de la irrupcin
*Tomado de Carlos Zolla, Sofa del Bosque, Antonio Tascn, Virginia Mellado y Carlos Maqueo, Medicina tradicional y enfermedad, Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (ClESS), Mxico, 1988. 1 Citado por Karl R. Popper; La lgica de la investigacin cientfica, Tecnos, Madrid, 1973. 2 El Programa IMSS-COPLAMAR -actualmente descentralizado parcialmente en algunos estados del pasfue creado el 25 de mayo de 1979 con el propsito de extender sustancial y significativamente la cobertura real de los servicios de solidaridad social al campo de la salud, a efecto de resolver el problema de la atencin mdica a los grupos marginados. El sistema se estructura en tres niveles de acuerdo a prioridades, recursos y tecnologa disponibles. [...] El primer nivel se orienta a resolver frecuentes problemas de salud que requieren de una tecnologa sencilla, aunada a la participacin activa de la comunidad, y en l se establece el contacto directo mdico-paciente y las acciones de salud se otorgan a todos los habitantes del rea de influencia de cada unidad de atencin, denominadas unidades mdicas rurales. CIESS-OIT, Atencin primaria en la seguridad social en Mxico, Mxico, 1987, pp. 15, 17. Estas unidades, cuyo nmero al momento de la encuesta era de 3 025, brindan atencin a habitantes de la localidad sede y localidades, generalmente dispersas, vecinas a la primera. Las unidades mdicas fueron instaladas en reas en las que se comprob una notable actividad de los terapeutas tradicionales. Carlos Zolla y cols., Atlas de la medicina tradicional de Mxico, IMSS, Mxico, (en preparacin).

de categoras, procedimientos o recursos mdicos modernos, tanto en el mbito de la atencin domstica como en el de los terapeutas. En Chiapas o en Nuevo Len, en Oaxaca o en Tamaulipas, en Guerrero o en Baja California, los nombres de ciertas enfermedades se repetan insistentemente, tanto que hacan suponer la existencia de un sistema mdico tradicional uniformemente distribuido. La informacin contenida en el cuadro 1 respalda esta suposicin: Cuadro 1. Las diez principales causas de demanda de atencin de la medicina tradicional referidas por los terapeutas tradicionales en las reas atendidas por el programa IMSS-COPLAMAR (Datos nacionales) Causa de demanda de atencin 1. Mal de ojo 2. Empacho 3. Susto-Espanto 4. Cada de mollera 5. Disentera 6. Aires 7. Diarrea 8. Torceduras (musculoesquelticas) 9. Dao (brujera) 10. Anginas Porcentajea 55.03 49.26 33.81 30.75 22.57 20.95 18.72 18.41 14.04 9.98

El empleo de la expresin causas de demanda de atencin en lugar de enfermedades o nosologas de la medicina tradicional, obedeci a criterios metodolgicos y tericos: la encuesta solicitaba al terapeuta que respondiera acerca de los motivos por los que la poblacin solicitaba sus servicios, y no las enfermedades tratadas por l (esto permita incluir no slo procesos no patolgicos que exigen la intervencin de un terapeuta, como es el caso de la atencin a la embarazada, la parturienta o la purpera, sino tambin ciertos rituales preventivos que requieren su participacin); las razones tericas tienen que ver con la imposibilidad de incluir a priori como nosologas los nombres recogidos en la lista. El examen de los nombres de las causas de demanda de atencin de la medicina tradicional ilustra bastante bien sobre la presencia de elementos provenientes de distintas tradiciones mdicas, fenmeno que indudablemente se acelerar debido al impacto de un programa de la envergadura del IMSS-COMPLAMAR. Este proceso de aculturacin mdica no constituye un fenmeno indito en el campo mexicano; antes, por el contrario, resulta una de las claves para comprender las caractersticas y la dinmica de la cultura mdica de las clases subalternas.3 Desde el momento mismo de la conquista espaola, la intervencin institucional (mdica, religiosa y, en general, gubernamental) ha producido intensas modificaciones en la configuracin del perfil de los terapeutas, en los cuadros de morbilidad (tanto a nivel de la ocurrencia real de las enfermedades como de las clasificaciones de ellas) y en los recursos teraputicos empleados. Sobre todo, ha dado lugar a la aparicin de complejas formas de relacin entre el modelo mdico hegemnico y las expresiones mdicas populares o tradicionales. La conducta de las instituciones mdicas no ha

Para un anlisis de las medicinas como sistemas prctico-ideolgicos de las clases subalternas, cfr. Eduardo L. Menndez, Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y econmicas de la enfermedad en Yucatn, CIESAS, Mxico, 1981; "Aproximacin crtica al desarrollo de la antropologa mdica en Amrica Latina", Nueva Antropologa, vol. VII, nm. 28, Mxico, 1985; "Medicina tradicional, atencin primaria y la problemtica del alcoholismo", Medicina tradicional y atencin primaria. Ensayos en homenaje a Gonzalo Aguirre Beltrn, CIESAS, Mxico, 1987, y "Medicina tradicional y sistemas prcticoideolgicos de los conjuntos sociales, como primer nivel de atencin", El futuro de la medicina tradicional en la atencin a la salud de los pases latinoamericanos, CIESS, Mxico, 1987.

seguido un patrn homogneo y an hoy se aprecia cmo se emplean estrategias diferentes por parte de organismos que pertenecen al mismo sector estatal.
Desde hace aproximadamente 50 aos el gobierno federal ha mostrado inters en proporcionar los "mnimos de salud" a las comunidades rurales del pas. En ese medio siglo, se han ensayado alrededor de 26 diversas estrategias, unas muy simplificadas y otras muy complejas; no obstante, podemos mencionar algunos de los problemas ms importantes que la mayor parte de ellas tiene en comn: a) ninguna ha tenido continuidad; b) ha favorecido nicamente a ncleos muy pequeos de poblacin4; c) no ha tenido rplica local ni nacional; d) no se ha reconocido la existencia de un sistema tradicional y por supuesto el personal profesional prestador de servicios no ha sido el deseable para incorporarse a las comunidades, minimizando la participacin de los habitantes de estas localidades y teniendo como resultado muy poca respuesta hacia los "servicios institucionales de salud" en el medio rural.5

En lo que respecta a la relacin de esos programas con los terapeutas de la medicina tradicional, puede aseverarse que con la nica excepcin de las parteras y, salvo experiencias aisladas, hasta la aparicin de IIMSS-COPLAMAR aqullos seguan formando parte de una medicina invisible. El propio IMSS-COPLAMAR sigue sin definir un programa que considere relaciones o interrelaciones especficas con los miles de curanderos, hierberos o hueseros, aun cuando la propia institucin reconozca su importancia numrica y cualitativa en las comunidades rurales. Incluso algunas iniciativas en las que particip activamente la institucin -como la de las reuniones de trabajo de los terapeutas tradicionales con los equipos de salud de las unidades mdicas rurales- han sido abandonadas o no se han traducido en la prctica en acciones mancomunadas que permitan aprovechar los conocimientos tradicionales y la ascendencia de estos terapeutas en las comunidades para abatir los elevados ndices de morbimortalidad. La participacin de hierberos y curanderos en las campaas de vacunacin sigue en la prctica la orientacin utilitarista e instrumentalista que caracteriz a muchas acciones sanitarias en el pasado; sin desconocer la importancia de estas tareas en el combate a las enfermedades prevenibles por vacunacin -y el papel relevante que pueden desempear los terapeutas tradicionales en la aplicacin de los esquemas inmunolgicos- es evidente que poco o nada se ha hecho por promover las acciones de la medicina tradicional, en una prctica articulada con la del mdico rural. El acceso diferencial a los servicios de salud ofrecidos por las instituciones (al menos en el primer nivel de atencin y en el caso especfico del IMSS-COPLAMAR) y por los terapeutas tradicionales, se vincula directamente con la percepcin que de las enfermedades tienen las poblaciones. Al menos en trminos de costo directo, las poblaciones pueden acceder a los servicios mdicos modernos con menor desembolso que a los tradicionales, pues en la mayora de los casos el pago por medio del cumplimiento de ciertas tareas es simblico o francamente inexistente.6 En este caso, y de modo masivo, la demanda de servicios no est condicionada exclusivamente por razones econmicas sino por elementos derivados de una nosotaxia popular que distingue entre las enfermedades del mdico y las enfermedades del curandero y muestra claramente la importancia de los factores culturales en la determinacin de la trayectoria del enfermo.
No es este el caso del IMSSCOPLAMAR, que para 1985 registraba una poblacin adscrita de 12.669.745 habitantes. IMSSCOPLAMAR, Cifras de poblacin adscrita al mes de junio por delegacin, 1983 -1985, Oficina de Vigilancia Epidemiolgica y Educacin para la Salud, Mxico, 1985 (documento interno). 5 Jorge Martnez Manautou (comp.), Planificacin familiar, poblacin y salud en el Mxico. rural, IMSS, Mxico, 1986. 6 Decimos en el IMSS-COPLAMAR pues es sabido que otras instituciones oficiales establecen una cuota de recuperacin. Al descentralizarse este programa en algunos estados e implantarse dicha cuota, la protesta no se ha hecho esperar.
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Desde nuestro punto de vista, y teniendo presente las investigaciones realizadas con poblaciones rurales en las reas atendidas por el IMSS-COPLAMAR, este fenmeno ocurre porque en las zonas campesinas de Mxico las respuestas sociales a la enfermedad se realizan en tres grandes mbitos que mantienen entre s relaciones asimtricas: el de la medicina domstica, el de la medicina tradicional y el de la medicina acadmica (institucional o privada),7cuyas vinculaciones no es posible resear aqu, pero que constituyen los vrtices de un tringulo por los que eventualmente transita el enfermo.
En estas sociedades, el medio familiar y en particular las madres, asumen un papel fundamental en la interpretacin y manejo de la morbilidad simple a travs del uso de medicamentos caseros o populares, procedimientos mgico-religiosos y prcticas laicas de atencin que incluyen a veces el uso de medicamentos modernos y plantas medicinales. Estas redes familiares tienen, adems, atributos de soporte psicolgico y afectivo con efectos preventivos, atenuantes o teraputicos frente a la enfermedad y se constituyen en el factor decisivo en la referencia o derivacin del caso al mdico al curandero o a otro recurso del sistema de salud.8

Las razones por las que el ncleo familiar posee gran importancia como primer nivel de atencin son de diverso tipo, pues all se conjugan elementos del sistema de creencias tradicionales (relacin mujer-medicina), de la estructura de los grupos domsticos, de las formas de produccin, del efecto de las migraciones masculinas temporales o definitivas, etc., factores que determinan que sea en el hogar y como tarea esencial de la mujer realizar el primer diagnstico -y, eventualmente, administrar los primeros tratamientos-, elemento decisivo en la determinacin de la carrera del enfermo.9 Autores como E. Menndez consideran que la atencin domstica -que l denomina modelo de atencin basado en la automedicacin, distinguindolo del modelo mdico hegemnico y del modelo alternativo subordinado- es estructural a toda sociedad y en ella las acciones son llevadas a cabo por la propia persona o personas inmediatas de su grupo parental o comunal y en el cual no acta directamente un curador profesional. Esta autoatencin supone desde acciones conscientes de no hacer nada, pero encaminadas a la cura, hasta el uso de equipos de determinada complejidad.10 Las razones por las que an no conocemos bien las modalidades de la medicina domstica dentro de los grupos indgenas o campesinos obedecen tanto a las caractersticas mismas del fenmeno como a los enfoques empleados en el estudio de la prctica mdica en las reas rurales. En efecto, a diferencia de la prctica de los terapeutas tradicionales, la del mundo domstico no posee una funcin pblica, no se ofrece como un servicio a potenciales usuarios ms all del grupo familiar o comunal inmediato, emplea mucho de los medicamentos como resultado de una experiencia anterior y frente a un cuadro diagnstico que estima semejante y no proporciona tratamientos a cambio de remuneracin. Por otra parte, el material etnogrfico recogido en estas regiones no suele establecer distinciones entre las prcticas caseras y las de los curanderos, quedando ambas bajo la denominacin comn de medicina tradicional o medicina indgena y, en los ltimos tiempos, de etnomedicina'.
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Un fenmeno poco estudiado y que presenta un notable crecimiento es el de las formas alternativas de atencin a la salud, impulsadas por asociaciones civiles o religiosas no gubernamentales, Jeannette Ulate y B. de Kejzer, Sistemas de salud y participacin popular: los casos de Nicaragua y Mxico, Nueva Antropologa, vol. 7, nm. 28, 1985, pp. 153-176. 8 OPS, Grupo de trabajo sobre salud y culturas mdicas tradicionales en Amrica Latina y el Caribe. Informe final, 28 de noviembre al 3 de diciembre, Washington, 1983 (mecanografiado). 9 La revisin de algunos modelos de trayectoria del paciente en relacin al curanderisrno urbano, puede encontrarse en Roberto Campos Navarro, Curanderismo en el medio urbano, ponencia presentada en el Congreso Internacional de Medicina Tradicional, Lima, julio de 1988 (indito). 10 Eduardo L. Menndez, Hacia una prctica mdica alternativa. Hegemona y autoatencin (gestin) en salud, CIESAS, Mxico, 1984, p. 8.

Al desarrollarse las polticas de atencin primaria de salud a los grupos que no contaban con servicios mdicos institucionales, el sector domstico no slo ha sido identificado como un sector clave para proyectar y promover las acciones, sino que su comportamiento indica una predisposicin al cambio en los patrones de demanda de atencin mdica y de consumo de medicamentos, producto por lo dems de su notable importancia en la toma de decisiones acerca de lo que conviene o no conviene a la salud del grupo familiar. As, por ejemplo, la influencia de la familia extensa es notable en la primera etapa del embarazo de las mujeres jvenes del grupo, especialmente en los sectores campesinos menos aculturados, influencia que decae no slo cuando la familia extensa se reduce a familia nuclear, sino cuando cambia su lugar de residencia para incorporarse a los sectores urbanos y suburbanos.11 La medicalizacin del embarazo -fenmeno en franco crecimiento entre los migrantes campesinos de las zonas urbanas- no slo obedece a la promocin de la idea de control que hacen las instituciones de salud, sino tambin a la reduccin de la influencia familiar que provea consejos, implementaba medidas teraputicas bsicas o decida el momento en el que deba consultarse al obstetra, fuera ste la partera o el mdico. Por las formas de exposicin, por el uso de determinadas muestras de poblacin en sus investigaciones o por haber concebido a la prctica mdica no acadmica como un todo, numerosos autores del campo de la antropologa no establecen diferencias entre los agentes teraputicos del grupo domstico y los terapeutas socialmente reconocidos.12 Esto, con respecto a los recursos humanos no institucionales para la salud de las zonas rurales marginadas. En lo referente a enfermedades ha ocurrido otro tanto: o bien se ha concentrado la atencin en las llamadas enfermedades tradicionales (entendiendo por tales al mal de ojo, los aires, el susto o el empacho), con total exclusin u omisin de otros padecimientos tratados por los curanderos (disentera, anginas, tosferina, presin) o bien se ha considerado como dicotmico el campo de las patologas mdicas y el de las tratadas por el terapeuta tradicional (sin distincin, dentro de ste, de los padecimientos tratados por el grupo especializado y por la medicina domstica) . El anlisis de gran parte de la literatura antropolgica sobre las prcticas mdicas de las clases subalternas muestra una reduccin de las patologas que son tratadas por los terapeutas tradicionales, una indiscriminacin entre los niveles domstico y especializado y una atencin concentrada en ciertos padecimientos que resultan exticos al mundo del investigador. Hay muchsimas ms referencias a las enfermedades folk que a las diarreas, a las dermatosis o los padecimientos respiratorios comunes. De esto, indudablemente, deriva una imagen tanto de las patologas como de la competencia de los terapeutas. Otra estrategia es la que han seguido los estudios farmacolgicos sobre los recursos teraputicos empleados popularmente en el tratamiento de los ms diversos padecimientos, enfoque mucho ms atento a los posibles efectos biodinmicos de los vegetales que a su uso en un determinado contexto de la morbilidad, postura sta que reclamara una descripcin y anlisis de la entidad mrbida. Estos estudios generalmente dan por

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Al sealar esto no sugerimos que la prctica mdica domstica y la autoatencin desaparezcan con el paso del campo a la ciudad y con la reduccin de la familia extensa, aunque es evidente que en el caso del embarazo se acenta la tendencia a la medicalizacin. Por lo dems. es sabido que las investigaciones pertinentes han evidenciado que luego de un lapso, los conjuntos subalternos que pueden acceder a la medicina cientfica se convierten en sus demandantes ms dinmicos, Menndez, Medicina tradicional, atencin primaria, Op. cit. p. 47. 12 Nosotros consideramos terapeutas tradicionales a aquellas personas generalmente adultas y pertenecientes a la comunidad en donde ejercen, a las que el grupo social reconoce como dotadas de los conocimientos, habilidades o facultades para curar, que diagnostican las enfermedades conforme a una idea de la causalidad que es compartida por el grupo, y cuyo sistema de creencias, conceptos y prcticas las distinguen claramente de los terapeutas de la medicina institucional; Zolla, Terapeutas, enfermedades y recursos vegetales, Mxico Indgena, nm. 9 marzo-abril, 1986, pp. 16-20.

sentado que existe una equivalencia, trmino a trmino, entre la enfermedad mencionada por el terapeuta tradicional y la clasificada bajo el mismo nombre por la medicina cientfica.13 Ms drstico an es el modo de proceder del mdico, especialmente del que presta sus servicios en las unidades mdicas o en los centros de salud rurales. Expresiones como mal de ojo, aires o susto o bien nada significan, o caen dentro del terreno de la supersticin que, por sistema, son desterrados del campo de la racionalidad cientfica. Otras, como disentera, al ser usadas por los terapeutas tradicionales o por las poblaciones, se convierten en una posible fuente de error para el diagnstico. Finalmente, si cualquiera de estas enfermedades son designadas con los nombres indgenas equivalentes durante la consulta mdica, se convierten en ruido lingstico (y, como bien nos ensea la teora de la comunicacin, el ruido lingstico es fuente de entropa, de desorden en la transmisin de la informacin). Llegamos as, por otra va, a la discusin sobre la importancia de reconstruir las principales enfermedades de la medicina tradicional o, parafraseando a Kant, a la disputa sobre las palabras que en ltima instancia es sobre los contenidos. La primera gran interrogante se vincula a las tareas de la epidemiologa, a su orientacin general, sus objetivos y sus herramientas tericas y metodolgicas. Al proponernos estudiar las cinco principales causas de demanda de atencin de la medicina tradicional del Mxico rural situamos a nuestra investigacin dentro de preocupaciones epidemiolgicas y ello, tanto por razones tericas como por preocupaciones prcticas que conducen, por ltimo, a proponer mecanismos para contribuir al combate de ciertas patologas.14 Digmoslo directamente: como una investigacin realizada en estrecha vinculacin con las polticas y los programas de salud rural. Al proceder de esta manera superponemos nuestros resultados a los logrados por la epidemiologa oficial o institucional que, al no atender la incidencia de ciertos padecimientos, deja intersticios para que penetren otras modalidades de clasificacin? La respuesta no puede ser planteada en trminos absolutos. El proceso de exclusin que lleva a cabo el modelo mdico hegemnico respecto de los otros modelos mdicos (subordinados, alternativos) no slo se manifiesta a nivel de las prcticas curativas, sino tambin de los saberes (incluidas dentro de estas formas de clasificacin de las enfermedades, los criterios etiolgicos, las formas diagnsticas, las concepciones anatmicas y fisiolgicas y los conceptos sobre la accin de los medicamentos en relacin al equilibrio.)15 Desde el punto de vista del modelo cientfico, admitir la posible pertinencia de otras clasificaciones significa lisa y llanamente entrar en contradiccin con sus propios postulados de autocoherencia.16 Es por ello que las opiniones mdicas sobre enfermedades tales como el mal de ojo lo reducen a ciertos elementos sintomatolgicos bsicos (generalmente presentes en algunos padecimientos gastrointestinales), desdeando, negando e, incluso, ironizando sobre una posible causalidad atribuida a la mirada fuerte que poseeran ciertas personas. Esto no resultara un obstculo si como sucede en la prctica- las investigaciones mdicas no negaran a
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El ejemplo histrico ms ilustrativo de esta descontextualizacin del recurso teraputico fue la investigacin llevada a cabo sobre muchos vegetales de uso popular por el Instituto Mdico Nacional (18891917). En efecto, cuando los investigadores de esta institucin revisaban los usos teraputicos de las plantas, su fuente etnogrfica fundamental eran los escritos del doctor Francisco Hernndez que datan de 1571-76, sin referencia a los datos contemporneos. De all resultaba una determinada imagen de la enfermedad construida a partir del efecto farmacolgico del remedio. 14 Dos conocidas autoridades de la epidemiologa Harant y Delage- resumen as las etapas de labor epidemiolgica: El conocimiento terico y prctico de las condiciones etiolgicas de las enfermedades. La informacin sobre la importancia y distribucin de fenmenos mrbidos en la poblacin. La organizacin de la lucha para conservar y mejorar el estado de salud de la colectividad, esto es, una verdadera profilaxis. H. Harant y A. Delage, La epidemiologa, FCE, Mxico, 1986, p. 25. Es dentro de este marco de mxima generalidad que se inscribe, a juicio nuestro, esta investigacin sobre la enfermedad en el medico rural. 15 Por ejemplo, la accin teraputica de las plantas en el marco de la dicotoma fro -calor. 16 Digmoslo sintticamente: el modelo cientfico formula su lgica interna a travs de tres postulados jerrquicamente ordenados: no contradiccin (autocoherencia), exhaustividad y simplicidad; Louis Hjelmslev, Prolegmenos a una teora del lenguaje, Gredos, Madrid, 1972, p. 19.

priori la existencia de estos padecimientos, es decir, si un anlisis exhaustivo de enfermedades como el mal de ojo condujera efectivamente a concluir que todos y cada uno de sus rasgos pueden ser explicados desde la lgica del modelo cientfico. Esta tarea no es tericamente imposible y ha sido intentada con xito en numerosos casos dentro de las investigaciones llevadas a cabo en el campo de la historia de la medicina. En efecto, la propia historia de esta disciplina ha dado cuenta de las diferencias habidas al interior de la ciencia mdica respecto de los criterios para la clasificacin de las enfermedades. As afirma un importante investigador biomdico, mientras Linneo propona clasificar las enfermedades en dos grandes gneros (morbi febrilis y morbi temperati) y en once categoras; Boisser de Sauvages sealaba que existan 2 400 enfermedades; Th. Burnet haca descender el nmero a 410, y Gladbach a cuatro: fiebre, escorbuto, caquexia y catarro. Muchos de estos autores, viviendo en el mismo pas y separados por unos cuantos aos, estaban viendo las mismas enfermedades; el problema es que las pensaban de manera distinta. Y concluye, como corolario de todo lo anterior: Para poder aprovechar sus observaciones debemos conocer tambin sus esquemas de pensamiento.17 Este trabajo de interpretacin ha llevado a los investigadores a recurrir a una rica informacin proveniente de las ms diversas reas del conocimiento al comprobar la utilidad de rastrear los datos en los textos histricos y en los monumentos, en los restos seos y en las formaciones geolgicas, tras el objetivo de reconstruir las entidades morbosas y deducir su letalidad. La historia de la medicina se muestra mucho ms dispuesta a aplicar sus mtodos a las enfermedades antiguas que a extenderlos al estudio de las enfermedades de nuestros contemporneos primitivos. El prejuicio ideolgico aparece elevado a la categora de obstculo epistemolgico, para emplear la expresin de Bachelard, impidiendo la aplicacin de mtodos cuya eficacia ha quedado suficientemente probada por los mismos investigadores cuando han abierto su campo de indagacin a otras realidades y han flexibilizado sus puntos de vista.
Cuando leemos en Hipcrates la palabra epilepsia -afirma el mismo Prez Tamayosabemos que se refiere a la misma enfermedad que nosotros conocemos hoy con ese nombre; tambin sabemos que el padecimiento no ha cambiado a travs de los 25 siglos que nos separan del mdico griego. En cambio cuando leemos, tambin en Hpcrates, de una enfermedad llamada caquexia, la incertidumbre a lo que se refiere es total, aunque sospechamos que se trata de una variedad heterognea de padecimientos que producen un desgaste fsico avanzado.18

A partir de ese mismo inters por el pasado y de ensayar enfoques anlogos, cunto no podra obtenerse del estudio de la alfereca -padecimiento ntimamente vinculado a la epilepsia, por lo dems- en las poblaciones actuales que la mencionan como un padecimiento sumamente difundido? Si nuestras conclusiones son ciertas, el modelo mdico hegemnico no solamente postula (y ejercita) la exclusin terica y prctica de los otros saberes mdicos, sino que incluso los convierte en marginales o en inoperantes conquistas del saber obtenidas dentro de su mismo marco de racionalidad. La dinmica misma de este proceso ha dado lugar a que se definan objetos de conocimiento a partir de los vacos del saber mdico, este es el caso de muchos de los temas abordados por la antropologa mdica y respecto de la clasificacin de las enfermedades, por la llamada epidemiologa sociocultural.

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Ruy Prez Tamayo, Enfermedades viejas y enfermedades nuevas, Siglo XXI Editores, Mxico, 1985, pp. 24-25. 18 A propsito del mismo tema podramos preguntamos cunto del saber hipocrtico reposa en el concepto de "frialdad de la matriz" utilizado por las parteras tradicionales y por el mdico griego para explicar la esterilidad femenina. Hipcrates, Aforismos. Premi, Mxico, 1979, p. 56, citado por Prez Tamayo, en op. cit., p. 24.

Sintetizando, podramos decir que la escasa o nula atencin prestada a las enfermedades clasificadas en el mbito de la atencin domstica y en el de los terapeutas tradicionales, por parte del modelo mdico hegemnico, es el resultado de un proceso de exclusin de las otras prcticas y saberes mdicos; tambin, que muchas de las tareas para lograr la reconstruccin de las causas de demanda de atencin de la medicina tradicional podran realizarse con instrumentos metodolgicos y tericos surgidos de, o en concordancia con, el modelo mdico cientfico; finalmente, que estimamos pertinente enmarcar el estudio de estos padecimientos en el mbito de la investigacin epidemiolgica general. Con mucha frecuencia los investigadores y planificadores que trabajan en el campo de la salud han sealado -incluso con notable dureza- las deficiencias de informacin que existen sobre las principales cuestiones de salud en general, y epidemiolgicas en particular.19 Ms all de las dificultades mismas que representa el diseo de tcnicas y la captacin en s de la informacin sobre salud, existen razones tericas que hacen imposible que el modelo mdico -al menos como funciona en los hechos- puede captar la totalidad de los eventos de morbilidad y mortalidad. Nos referiremos nicamente a estos problemas en las reas rurales, tomando como ejemplo localidades que caen dentro del radio de accin del IMSS-COPLAMAR. En primer lugar, los sistemas de captura de datos de este programa no estn diseados sino para captar aquella informacin que cae dentro de los cuadros nosotxicos de la medicina institucional. Esto, que parece obvio y hasta tautolgico, tiene importancia por cuanto sus resultados son mostrados corno un retrato de la morbilidad total, es decir, cuando el modelo procede corno si fuera realmente exhaustivo, siendo en los hechos exclusivo, esto es, deja fuera muchas de las patologas que los habitantes de estas reas viven como tales. En los hechos, las formas que asume la morbilidad son mucho ms amplias y complejas. No slo al exterior se verifican otros eventos de morbilidad (pensados y vividos como tales por las poblaciones, como son las enfermedades tradicionales) que el modelo no podra cap tar, salvo modificando sus criterios clasificatorios, sino que los mismos recursos tcnicos de que se dispone en las unidades mdicas rurales lleva a que se formulen diagnsticos presuntivos o muy vagos de enfermedades reconocidas por la medicina cientfica: es ste el caso de la disentera amibiana, sobre cuya ocurrencia efectiva slo puede dar sancin el examen de laboratorio. Por lo dems, la escasa preparacin del mdico restringe sensiblemente su labor cuando se enfrenta a padecimientos psicolgicos y, en general, ante la enfermedad mental. El problema que presenta la existencia de enfermedades que son tratadas por los terapeutas tradicionales es an ms complejo. A menudo las polticas de salud parecen olvidar que hasta hace pocos aos -siempre ejemplificando con el IMSS-COPLAMAR- en ms de 3 000 localidades del rea rural todas las enfermedades eran de la competencia (obligada) del terapeuta tradicional y de la medicina domstica, por la sencilla razn de que no existan otros servicios de salud en el rea. De sus pocos o muchos recursos y de su mayor o menor destreza y conocimientos dependa la cura de ciertas patologas. Exceptuando a quienes mitifican a la medicina tradicional o a quienes han convertido a los servicios institucionales de salud en el blanco de todas las crticas, nadie podra negar los beneficios -parciales pero significativos- derivados de la extensin de la cobertura al campo mexicano, las difciles condiciones en que deben desempear sus actividades todos 19

El ya citado R. Prez Tamayo sealaba en 1978 las deficiencias en la informacin sobre las causas de defuncin, sobre la autopsias que anualmente se practican en el pas, sobre los diagnsticos que aparecen en los certificados de defuncin, sobre la "representatividad [que] posee la fraccin de los sujetos fallecidos y autopsiados, en relacin con el nmero y distribucin geogrfica de las muertes anuales", y otros temas asociados e igualmente importantes. "La mayora de los datos existentes se refieren a los grandes ncleos de poblacin, especialmente al Distrito Federal, mientras que el resto del pas se encuentra sumergido en una gran nube de incertidumbre." A pesar de los avances que se han logrado en esta materia en el curso de la ltima dcada, sigue habiendo notables vacos de informacin en cuestiones fundamentales para lograr un diagnstico confiable de la situacin de salud en el pas. Prez Tamayo, Serendipia. Ensayos sobre ciencia, medicina y otros sueos, Siglo XXI Editores, Mxico, 1980, p. 182.

repetimos, todos- los terapeutas que prestan sus servicios en las zonas marginadas, las limitaciones de todo tipo y el hecho de tener que servir al sector de la poblacin con mayor nmero de carencias. La irrupcin de un programa de la envergadura del IMSS-COPLAMAR implic en la prctica el inicio de un proceso dinmico que an estamos lejos de comprender y que no ha recibido de parte de los investigadores la atencin que merece. Una de las consecuencias del ingreso del Programa fue el deslinde entre las causas de demanda de atencin y, consecuentemente, el acceso diferencial a los servicios: ciertas enfermedades son resueltas en el seno del hogar, otras se han definido como enfermedades del mdico y estn aquellas que siguen siendo de la competencia del terapeuta tradicional. Este proceso admite muchos matices y la nosotaxia popular -con base en la cual se decide en gran medida la trayectoria del enfermo- est lejos de ser bien conocida. Los mismos criterios de evaluacin usados por el IMSS-COPLAMAR siguen siendo fuertemente cuantitativos y difcilmente logran medir el impacto sobre la morbilidad y los cambios cualitativos en las condiciones de salud, en los hbitos preventivos, en la aceptacin del servicio y en otras variables significativas. Por lo dems, no puede equipararse la accin del servicio en la comunidad sede (es decir, la localidad en la que se encuentra instalada la unidad mdica rural) y en las zonas de accin intensiva o de influencia aledaas a la primera. Dentro de la compleja geografa que abarca el programa sigue habiendo zonas crticas, en las que las unidades mdicas rurales no cuentan con profesionistas durante largos periodos, lo que no slo ocasiona que la demanda de servicios no sea satisfecha sino que genera desnimo o protesta por parte de los habitantes y no poco escepticismo hacia los programas oficiales. Con la creacin de las unidades mdicas rurales la poblacin tuvo por primera vez la experiencia de que los terapeutas fueran jvenes, contradiciendo en los hechos la imagen del terapeuta tradicional, quien generalmente es una persona cuyo prestigio suele ser mayor en la madurez e incluso en la ancianidad. Precisamente en las reas atendidas por el IMSSCOPLAMAR se comprob que 70% (9120) de los 13 067 terapeutas tradicionales registrados eran adultos mayores de 40 aos; 52% (6 903) del total general tena ms de 50 aos, lo que corrobora la afirmacin anterior. Los terapeutas con edades inferiores a 40 aos -que podramos considerar corno jvenes-resultaron ser slo 10% (1 310). No se pudo establecer la edad de 2 637 terapeutas (20% del total). Aun considerando que este 20% estuviera integrado por terapeutas menores de 40 aos tendramos una proporcin de 30:70 entre terapeutas tradicionales jvenes y adultos maduros.20 Incluso el hecho mismo de que el mdico sea hombre o mujer condiciona la demanda de servicios, como en el caso tan conocido de la consulta ginecolgica.21 Todos estos factores, y seguramente muchos otros, contribuyen a que la clasificacin que las poblaciones hacen de las enfermedades, las formas en que se perciben los servicios, la resolucin de consultar al curandero o al mdico (o de recurrir a la autoatencin), los criterios para decidir (o aceptar) la derivacin del paciente, el uso exclusivo o combinado de los recursos teraputicos o las expectativas sobre la posibilidad de cura o rehabilitacin aparezcan en un marco de una enorme complejidad y de un notable dinamismo. Si bien existen ciertas enfermedades tratadas exclusivamente por el mdico y otras que aparecen como exclusivas del curandero, es posible reconocer una zona franca de la patologa en la cual los tratamientos cientficos y populares resultan alternativos. 22 Muestran que la poblacin no procede necesariamente con frmulas dicotmicas y que ciertas categoras taxonmicas son mucho ms lbiles, es decir, susceptibles de transformaciones o desplazamientos. Este es el caso registrado en una investigacin conjunta realizada por mdicos del IMSSCOPLAMAR y por investigadores de la Unidad de Investigacin en Medicina Tradicional y
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Cfr. Zolla et al, Atlas de la medicina. .. , op. cit., datos de 1984. V. Mellado, C. Zolla, S. del Bosque y X. Castaeda, La atencin al embarazo y el parto en el medio rural mexicano, ClESS, Mxico, 1988 (en prensa). 22 El empleo abusivo del trmino alternativo en la literatura dedicada al anlisis de los sistemas de salud y de las prcticas mdicas se realiza generalmente sin explicar para quines ciertas prcticas resultan alternativas.
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Desarrollo de Medicamentos del IMSS- de algunas enfermedades dermatolgicas frecuentes en Chiapas, en donde qued demostrado no slo que la poblacin recurre tanto al terapeuta tradicional como al mdico para recibir tratamiento, sino que ambos tipos de terapeutas coincidan en reconocer la utilidad prestada por los medicamentos de una y otra medicina. En esa investigacin se encuest a 200 terapeutas tradicionales en otras tantas localidades del estado a fin de configurar el cuadro de las principales alteraciones dermatolgicas (nosologas, sntomas y accidentes) que son tratadas por los terapeutas tradicionales. Una consulta en profundidad con 22 de esos terapeutas permiti precisar las caractersticas generales de un grupo de enfermedades y mostrar las equivalencias correspondientes en la medicina institucional. Para uno de estos padecimientos, en particular, se comprob que las diferencias eran de denominacin y tratamiento, mientras en todos los signos y sntomas eran reconocidos por igual por mdicos y curanderos. La enfermedad conocida como mazamorra en vastas zonas de Chiapas, corresponde a los tres tipos de tias de los pies, clasificados por la medicina cientfica; los mdicos prescriben el tolnaftato, mientras que los curanderos usan plantas medicinales (en especial tres especies del gnero Solanum). Es posible que en el caso especfico de muchas de las dermatosis las coincidencias entre mdicos y curanderos estn favorecidas por aspectos morfolgicos que ofrecen una buena base de comparacin. El procedimiento elegido para seleccionar y analizar la informacin consisti en: a) un interrogatorio sobre aparatos y sistemas; b) una exploracin por aparatos y sistemas; c) una evaluacin entre mdico y curandero de la informacin sobre el tipo de enfermedad detectada.23 Aunque se trata de una experiencia limitada, el ejemplo resulta ilustrativo sobre la funcin de los criterios de clasificacin, sobre el uso alternativo de recursos teraputicos y sobre la existencia de mecanismos de colaboracin. El ejemplo de la mazamorra sirve tambin para sealar el fenmeno inverso, esto es, el de aquellas enfermedades que, recibiendo idntica denominacin en la medicina cientfica y en la medicina tradicional, corresponden a fenmenos mrbidos diferentes: el cncer, por ejemplo. Al menos hasta donde alcanza nuestro conocimiento de la medicina tradicional en el medio rural el trmino cncer designa una amplia gama de alteraciones dermatolgicas, crnicas, rebeldes a los tratamientos y de difcil cicatrizacin. No es casual que la hierba del cncer (Oenothera rosea) sea un conocido cicatrizante de uso popular. Considerando todo lo anterior, es posible esbozar alguna conclusin a partir del reconocimiento de la existencia de un modelo mixto de atencin a la salud rural, de una nosotaxia popular y de procesos complejos que, en ltima instancia, condicionan la percepcin de las enfermedades y la respuesta de la poblacin ante la oferta de servicios. Los datos de campo con los que intentamos fundamentar las afirmaciones anteriores fueron logrados en el curso de una investigacin realizada por el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social a travs de su rea de Investigacin y Asistencia Tcnica-, contando con la colaboracin de la Unidad de Investigacin en medicina Tradicional y Desarrollo de Medicamentos del IMSS (en adelante: UMT) y del Programa IMSS-COPLAMAR. Los trabajos preliminares se iniciaron en el segundo semestre de 1986 y consistieron esencialmente en la preparacin del protocolo de investigacin, en la integracin del equipo de trabajo y en la eleccin de las reas en las que se realizar la colecta de datos.24 El proyecto se inici en febrero de 1987 con equipos regionales en los estados de Oaxaca, Puebla y Veracruz, en reas que corresponden a las zonas de Tlacolula, Zacapoaxtla y Papantla, respectivamente, conforme a la distribucin de entidades por delegaciones estatales y regionales del Instituto Mexicano del Seguro Social. El propsito fundamental fue estudiar las caractersticas de la medicina tradicional en la atencin a la salud de la poblacin rural, con nfasis en la investigacin de las principales causas de
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Maritza Zurita y Carlos Zolla, Enfermedades dermatolgicas en la medicina tradicional de Mxico, Bol. Of Sanit. Panam, vol. 101, nm. 4, 1986, pp. 339-345. 24 Este proyecto fue presentado ante las autoridades de la Comunidad Econmica Europea (CEE) dentro del programa de Cooperacin Cientfica entre la CEE y Mxico. Contrato C11-0091-MEX(A) CIESS-CEE.

demanda de atencin sealadas por los terapeutas tradicionales. La base informativa inicial fue dada por una investigacin nacional que permiti registrar esas causas, seleccionndose las cinco primeras como objeto de estudio: mal de ojo, empacho, susto, cada de la mollera y disentera. El estudio no consider como pertinente cierta divisin que hacen algunos autores entre enfermedades tradicionales y enfermedades cientficas (o reconocidas por la medicina cientfica), sino que trat de conocer las caractersticas que se atribuyen a estos padecimientos, las denominaciones populares que reciben en espaol y en las lenguas indgenas de las zonas encuestadas, el tipo de poblacin afectada, las variaciones estacionales, la causalidad, la sintomatologa, los procedimientos diagnsticos, los tratamientos preventivos y curativos y el tipo de recurso teraputico utilizado. La revisin bibliogrfica realizada a propsito de estas patologas indica un inters constante de los antroplogos y de los antroplogos mdicos por el estudio del mal de ojo y del susto,25 principalmente, considerados casi siempre como expresin de los sistemas de creencias indgenas o rurales y en muy escasa medida como problemas de salud de las poblaciones. Las escasas referencias al empacho y a la cada de la mollera y la ausencia de datos sobre disentera en esas fuentes constituyen una clara limitacin del enfoque adoptado por los investigadores para dar cuenta de las causas de demanda de atencin de la medicina tradicional. En algunos de sus trabajos Eduardo Menndez ha criticado al modelo antropolgico dominante en la antropologa mdica generada en los aos 40 sobre Amrica Latina, sealando como uno de sus estereotipos aquel que considera que en las comunidades indgenas las enfermedades ms importantes son las tradicionales, pues constituyen la parte bsica del ncleo ideolgico de su integracin.26 En efecto, como veremos al estudiar el susto, esta idea de que no slo la cura sino el modo mismo de manifestarse de la enfermedad tradicional conlleva valores de racionalidad, equilibrio o integracin grupal armnica, pertenece en gran medida ms a los deseos del antroplogo que a los datos objetivos; esta forma de actuar privilegiando cierto enfoque de la investigacin ha llevado a dejar sin registro los daos que la enfermedad en cuestin est produciendo, las condiciones extrnsecas e intrnsecas que favorecen su aparicin y su ubicacin y jerarqua dentro del cuadro general de la morbilidad. No ponemos en duda que enfermedades como el susto poseen una compleja causalidad, afectan a diversos aparatos y sistemas y reclaman para su cura la movilizacin de mecanismos nada sencillos en el individuo y en el grupo. Es esto lo que las hace ms importantes que la disentera, la tosferina o las heridas? Est lejos de nuestro propsito el querer biologizar los contenidos culturales de la enfermedad, reducida a una variante poco rigurosa de las verdaderas enfermedades clasificadas y tratadas por el modelo mdico representado por la unidad mdica rural. Pero no puede pasar inadvertido el hecho de que al figurar como las principales causas de demanda de atencin, tanto el susto y el mal de ojo como la disentera, la cada de la mollera y el empacho constituyen, conjuntamente, en la epidemiologa de la medicina tradicional, las entidades que atentan contra la salud del individuo y del grupo, es decir, poseen una determinada incidencia y una determinada letalidad, una carga de dao y muerte. Por otra parte, la idea de que las enfermedades tradicionales constituyen parte bsica del ncleo ideolgico de la integracin de las comunidades es cuestionable desde varios puntos de vista. En primer lugar, no est probado que la actitud del grupo difiera sustancialmente -ni en trminos de las clasificaciones ni en trminos de las conductas- cuando enfrenta una enfermedad tradicional como el susto y una no tradicional como la disentera. No slo porque ambas admiten en su diagnstico elementos de interpretacin de diversa filiacin que se han fundido con
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Axel Ramrez, Bibliografa comentada de la medicina tradicional de Mxico (1900-1978), IMEPLAN, Mxico, 1978 (Monografas Cientficas, 11I). Esta obra contiene 52 referencias al mal de ojo, seis para el empacho, 42 para el espanto, 33 para el susto, cinco para la cada de la mollera y ninguna para la disentera. 26 E. Menndez, ''Aproximacin crtica... ", op. cit., p. 20.

los sistemas de creencias ancestrales, no slo porque en la cura ingresan recursos teraputicos con una historia muy antigua junto a otros que son adquisiciones recientes de la materia mdica popular, sino fundamentalmente porque todo proceso de cura se hace siempre dentro de una estrategia de recuperacin del sujeto enfermo, de reintegracin e inscripcin en los patrones de normalidad con los que el grupo opera. En un texto registrado por Luis Reyes Garca y recogido por Alfredo Lpez Austin, se relata un episodio en el que un indgena nahua del municipio de Zongolica, en Veracruz, es picado por una vbora de las llamadas palanca. En el curso de una cacera el reptil atac al indgena, hirindolo cerca de un ojo y enrollndose en su cuerpo. Aterrorizado solicit auxilio a un hermano que iba con l, a fin de que lo asistiera y matara al animal. La vbora sin embargo, consigui huir y el herido comenz a resentir los efectos del envenenamiento. Perdi sangre y se le hinch el rostro; como medida de emergencia le dieron a comer plvora, camote antiviperino y acuyo, lo que a su juicio le permiti resistir. Das ms tarde, y habiendo ya ingerido medicinas, fue necesario consultar a un mdico en Zongolica y luego a otro que logr aliviarle:
Bueno, me alivi, pero me vine a mi casa. Pues del todo se alivi completamente, mi rostro; pero no me levantaba y enflaquec mucho, me sequ, y adems soaba que vea venir a la vbora y vea venir a la vbora. Pues as, de esta manera soaba. Esto me sucedi en junio, a fines de junio, y fue hasta diciembre cuando ah se encontraba un seor cuyo nombre era Anselmo Xalamihua. l saba llamar a la tona.

Es decir, al alma-tonalli perdida a causa del suceso traumtico inicial. Despus de una compleja ceremonia oficiada por el curandero en el lugar en donde el enfermo fue mordido por la vbora, se inici el proceso de recuperacin definitiva:
Eso fue todo. Y siete das despus ya haba cobrado fuerzas; ya empec a salir: haba sanado en verdad. Y si no hubera hecho esto, no me hubiese aliviado. Si no me hubieran llamado, no me hubiera aliviado. Me sucedi esto en junio, y en diciembre me alivi. Ya estaba tardando as, y hasta que fueron a traer mi tona me alivi. Fue el susto fuerte que tuve all.27

El relato, impresionante desde varios puntos de vista, nos alecciona respecto a muchos temas: en primer lugar, nos muestra que susto y prdida o salida de la tona pueden ser sinnimos y que, consecuentemente, toda epidemiologa de la medicina tradicional debe considerar el problema de la designacin de las enfermedades; en segundo lugar, seala diversos momentos en el proceso de curacin que requirieron la participacin de la medicina domstica, de la medicina cientfica y de la medicina tradicional; tercero, que cada uno de los agentes teraputicos implic, para el enfermo, un factor complementario y no exclusivo del proceso de curacin; cuarto, que aun cuando cada una de las etapas del tratamiento o de la derivacin implique la puesta en juego de elementos culturales (empleo de determinadas sustancias, percepcin del dao, eleccin del terapeuta), la estrategia de curacin y de recuperacin del sujeto fue el factor comn. Debemos separar lo tradicional de la cura del susto del resto del proceso, incluida la consulta al mdico y presentar como antagnico lo que en la prctica resulta complementario? Los elementos biolgicos y emocionales se encuentran de tal manera anudados que nada nos autoriza a pensar que en realidad el problema fue una intoxicacin causada por el veneno de un animal y que ciertas condiciones del estado general del sujeto retardaron su recuperacin. Tampoco nada nos autoriza a concluir que lo determinante en el cuadro morboso fue en ltima instancia el susto y que la picadura fue slo un elemento circunstancial o irrelevante de la causalidad fsica. Estos hechos bastaran para probar que es arbitrario desde todo punto de vista considerar que existe una clara distincin entre las enfermedades tradicionales y las que no lo son. Lo paradjico resulta, en todo caso, comprobar
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Luis Reyes Garca, "Relato sobre llamada de tona", en Lpez Austin (comp.), Textos de medicina nhuatl, UNAM, Mxico, 1984, pp. 215-217.

que tanto los partidarios a ultranza del modelo mdico hegemnico como los defensores incondicionales del modelo antropolgico divorcien aquello que en la prctica los enfermos suelen asociar y considerar -poco importa si intuitiva o racionalmente- complementario y provechoso. Ahora bien, si consideramos inadecuada la distincin entre enfermedades tradicionales y enfermedades no tradicionales, cules son los criterios que deberan fundamentar una clasificacin? El criterio ms usado en antropologa ha sido el que postula una distincin tripartita entre enfermedades naturales, enfermedades personales y enfermedades sobrenaturales, clasificacin basada en la causalidad, segn se reconozca que el factor etiolgico es un fenmeno o un accidente fsico, un dao, una ofensa o una agresin personal (como la envidia o la brujera) o un castigo divino. Por ejemplo:
segn los huaves las enfermedades se distinguen en: enfermedades de Dios, enfermedades leves muy a menudo de carcter epidmico; narangic hecho por alguien, enfermedad grave producida por vicisitudes causadas por una accin humana (voluntaria o involuntaria) o por un nexo con un difunto; niing ahliy donde est, enfermedad tambin bastante grave que afecta al tono. Existen tambin estados patolgicos que escapan a esta catalogacin (por ejemplo los provocados por el mal de ojo) y que se podran colocar en una cuarta categora de contornos no muy definidos ya que resulta de una exclusin y de un agrupamiento residual. [...] no parece oportuno distinguir las enfermedades segn su mayor o menor ubicacin en la nosologa moderna, ya que el sistema huave es global e incorpora [...] tambin a esta ltima.28

En efecto, las enfermedades identificadas por medio de la nosologa occidental [...] que se las hace tratar por el mdico del centro y con los medicamentos que ste suministra, caen dentro de las enfermedades de Dios, clasificacin que abarca: a) enfermedades por 'fro' o 'calor'; b) achaques pasajeros y de poca importancia; e) enfermedades cuyo conocimiento ha sido transmitido a los huaves por nuestra nosologa y que, por lo tanto, ya no son vistas como resultado de una intervencin voluntaria que no sea la inescrutable de Dios.29 Antes de comentar la utilidad que podra tener para nuestro trabajo esta forma de enfocar la clasificacin de las enfermedades, obtenida en un medio especfico como el de la cultura huave, convendra exponer otra clasificacin de alcances ms generales, debida a uno de los ms importantes antroplogos mexicanos, Gonzalo Aguirre Beltrn. Esquemticamente, la clasificacin del autor de Antropologa mdica, aparece adelante. Antes de proseguir es necesario aclarar que para Aguirre Beltrn la cada de la mollera no es un padecimiento psquico o mental, sino ms bien derivado o provocado por una determinada conducta: Si [el nio] sufre una brusca cada o una intensa sorpresa padece de cada de la mollera.30 Una manera an ms general de clasificar los padecimientos de la medicina tradicional sera apelando a dos grandes categoras empleadas en ocasiones por los antroplogos (especialmente ingleses y franceses que han trabajado en comunidades del frica negra): la posesin y la desposesin, dando a estos trminos su mayor amplitud clasificatoria. Dentro del primer grupo podramos incluir todos aquellos padecimientos en los que la enfermedad se apropia o toma posesin del cuerpo y del espritu del sujeto: el dao o mal puesto causado por un brujo, el mal de ojo, todas las formas del contagio (en sentido mstico o en el sentido ms organicista del que habla Aguirre Beltrn en grupos ms aculturados) entraran en esta clasificacin. Todas las prdidas (del alma, de ch'ulel, del tonalli, de la sombra, de la tona) corresponderan al segundo grupo, en donde el individuo es despojado, desposedo de una entidad anmica o de un principio vital que posee normalmente.
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Italo Signorini, Los huaves de San Mateo del Mar. Ideologa e instituciones sociales, INI, Mxico, 1979, p. 220, Ibid., pp. 229-231. 30 G. Aguirre Beltrn, op. cit.
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De causa emprica

Enfermedades naturales

Accidentes: heridas, fracturas, lesiones, picaduras. Ciertos procesos fisiolgicos: parto Por aire: clicos, dolor de cabeza, etc. Enfriamiento brusco: pulmona, fros, etc. Por transmisin de calor: en los nios (chincual), en los adultos (anginas) Por ingestin de alimentos calientes o fros Por recargo del estmago: empacho Por abuso en las relaciones sexuales: empacho de hombre, empacho de mujer Por aspiracin de miasmas: andancias Por microbios: sarampin, tosferina, sarna, disentera, parasitosis intestinales, etc. Bilis Corajes Alfereca Chipilez Cada de la mollera Vergenza Tiricia Insulto Buche o bocio

De causa psicolgica

Enfermedades preternaturales

Por quebrantar tabes, normas e interdicciones sociales A causa de hechizos A causa de la prdida de una entidad anmica Por intrusin de un cuerpo extrao dentro del organismo (el espritu de la enfermedad)

Mal de ojo Maleficio Embrujamiento

En este brevsimo itinerario que nos ha llevado desde una clasificacin de las enfermedades en un grupo tnico especfico hasta la distribucin de todas las enfermedades segn dos criterios polares de mxima generalidad, es posible recoger algunas enseanzas. En primer lugar, la generalizacin de los criterios clasificatorios deja siempre la puerta abierta a encontrar excepciones que invaliden la universalidad de la mayor parte de las modalidades taxonmicas empleadas por los estudiosos. En segundo lugar, casi todas las clasificaciones de las enfermedades de la medicina tradicional combinan criterios ticos y micos31 -a veces de modo inconsciente, a veces como

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Empleamos las expresiones "tico" y "rnico" -hoy usuales en los estudios sobre la conducta- conforme a la clsica definicin de K. Pike: "Concepcin externa vs. concepcin interna. Las descripciones o los anlisis, realizados desde el punto de vista tico tienen una concepcin 'extraa', con criterios exteriores al sistema. Las descripciones micas brindan una concepcin interna, con criterios elegidos dentro del sistema. Representan para nosotros la concepcin de quien conoce el sistema y sabe cmo actuar dentro de l." El mismo Pike ha sealado que: "Es conveniente, aunque algo arbitrario, describir la conducta desde dos puntos de vista diferentes, los cuales llegan a resultados que se confunden mutuamente. El punto de vista tico estudia la conducta desde afuera de un sistema particular y como un esencial enfoque inicial de un sistema extrao. El

parte de la estrategia misma de distribucin de los datos de campo-; es frecuente que los investigadores desarrollen, por ejemplo una clasificacin a partir de los parmetros descubiertos dentro de la cultura del grupo investigado, pero que al advertir la existencia en l de ideas o prcticas que supone introducidas, las defina conforme al marco de la cultura donde l supone que se originaron y no conforme al marco en donde son usadas32. En tercer lugar, que aun cuando muchas de esas clasificaciones no sean exhaustivas o no estn libres de contradicciones, contienen datos con fiables y son tiles pese a sus limitaciones. Estos ejemplos ilustran, finalmente, sobre las dificultades que presenta el objeto de estudio y la interferencia de factores de todo tipo presentes al momento de interpretar los datos de campo. Analizados ms en detalle, los ejemplos arriba citados pueden mostramos ciertos matices importantes para nuestro propio trabajo sobre las causas de demanda de atencin de la medicina tradicional en los tres estados que hemos mencionado. La clasificacin que hacen los huaves de las enfermedades de Dios no impide incluir en ella padecimientos que han pasado a ser de la exclusiva competencia del mdico y los niveles de explicacin de su etiologa -aparte de ser consideradas como emanadas de la voluntad divina- al parecer resultan insuficientes para instrumentar los procedimientos teraputicos en trminos tradicionales. Esto nos lleva a una conclusin que creemos resulta fundamental para comprender el estado actual de la atencin a la morbilidad en las zonas rurales: la prctica mdica de las unidades o de los centros de salud rurales, sitios a los cuales las poblaciones recurren para recibir atencin por la emergencia de enfermedades que han sido clasificadas por los mismos usuarios (no importa si de manera vaga, racional o mstica), constituye un elemento exterior a la cultura de las comunidades? Si la respuesta es afirmativa, cules son los elementos que -en rigor- pertenecen al mundo cultural de estos grupos? Y tambin, por qu motivo los habitantes de estas comunidades no slo encuentran legtimo el acto por el cual el Estado decide la instalacin de dichas unidades o centros, sino que adems lo consideran el pago de una vieja deuda?33 El reconocimiento de estos fenmenos no disimula -antes al contrario- la existencia de contradicciones, tanto a nivel de la prctica mdica como al de los sistemas taxonmicos, entre el modelo mdico hegemnico y los modelos subordinados. Subraya, en cambio, que la cultura material y espiritual debe ser comprendida como un proceso de apropiaciones, prdidas, modificaciones y refuncionalizaciones.34 Este reconocimiento debera alertarnos para comprender
punto de vista mico resulta del estudio de la conducta desde el interior del sistema." Kenneth Pike, "Puntos de vista ticos y micos para la descripcin de la conducta", en A. G. Smith (comp.), Comunicacin y cultura. 1. La teora de la comunicacin humana, Nueva Visin, Buenos Aires, 1976. 32 Este es el caso de la conocida polmica entre George Foster y Alfredo Lpez Austin acerca de la dualidad "fro-calor". Foster, quien niega que esta pareja de conceptos existiera en el mundo prehispnico, la supone introducida con la colonia y la conquista espaola. Dado este paso, las analiza como si pertenecieran al marco de los conceptos humorales. Coherente con esta posicin, su ltimo trabajo sobre el tema se denomina On the origin of humoral medicine in Latin America", Medical Anrhropology Quarrerly, nm. 1, 1987, p. 4, y Alfredo Lpez Austin, Cuerpo humano e ideologa. Las concepciones de los antiguos nahuas , UNAM, Mxico, 1984. 33 En 1981 las autoridades del IMSS-COPLAMAR sealaron a algunos de los investigadores que participamos en esta investigacin un fenmeno que se produca frecuentemente en algunas localidades: la poblacin no demandaba los servicios del mdico, razn por la cual muchas de las unidades eran consideradas de "baja productividad"; sin embargo, si las autoridades tomaban la decisin de trasladar la unidad a otra regin, esas mismas personas reaccionaban -incluso con violencia- oponindose a que los servicios fueran removidos. Una auscultacin ms profunda permiti comprobar que en gran medida desconocan el tipo de servicios que la unidad poda brindarles, que no compartan ciertas actitudes de los mdicos recin llegados y que consideraban como una reivindicacin largamente anhelada el tener el servicio en sus comunidades (doctor Arnulfo Ramos, comunicacin personal). 34 A propsito de las posiciones que tienden a considerar como "tradicional" todo aquello que no es cientfico, Menndez seala que tales posturas dejan "de lado que tanto este 'sector' (los grupos tnicos amerindios, el campesinado indgena, criollo o mestizo, es decir 'los denominados grupos folk' o 'tradicionales'), como otros grupos, sectores o estratos reconocibles (proletariado industrial, sectores medios y altos) practican actividades

dos rdenes de problemas a menudo minimizados, cuando no obviados: en primer lugar, que resulta idealista -en el sentido filosfico del trmino- el deslinde de las teoras y las prcticas (mdicas o de cualquier otro tipo) al margen de los procesos; en segundo lugar, que la sobrevaloracin de ciertos contenidos culturales lleva a menudo -especficamente en el campo de la salud- a minimizar los efectos del dao que toda enfermedad acarrea y a considerar a este problema como subordinado o secundario. Formularnos las preguntas anteriores no implica que partamos del supuesto de que todos los contenidos expresados en las clasificaciones de las enfermedades tengan la misma densidad semntica, la misma antigedad e idntica genealoga. El llamado mal de chaneques,35 aun cuando pueda haberse impregnado de nociones populares espaolas (duendes, demos) sigue manteniendo asociaciones profundas con el mundo hmedo de Tlloc: los sustos en los que se alude a la prdida de la tona o del tonalli prolongan hasta el presente elementos de la etiologa de las enfermedades del mundo prehispnico; otro tanto sucede con el complejo de los aires. Son elementos de una tradicin -si bien dinmica- arraigada en los sistemas de creencias actuales. Otro tanto podra decirse del uso de ciertos recursos teraputicos: el empleo del zoapatle (Montanoa tomentosa) como teroactivo en la atencin del parto, tal como es usado en la actualidad por numerosas parteras del rea rural, no difiere esencialmente de la forma de administracin prehispnica; otro tanto puede decirse de procedimientos hidroteraputicos como el temazcal. Otras formas de clasificacin y el empleo de recursos medicamentosos surgieron como una forma de respuesta a las nuevas condiciones de salud y enfermedad a raz del contacto con los europeos y con los esclavos africanos durante el periodo colonial. Otros finalmente, ingresaron al cuadro de los saberes (y de los padeceres) en los ltimos 200 aos. Es precisamente el examen histrico, el apoyo en fuentes documentales y en investigaciones modernas, el que permite ver la emergencia de nuevas enfermedades y de nuestras respuestas sociales a ellas. Si hacemos uso del adjetivo tradicional es precisamente para referimos a matrices -a veces muy generales, a veces expresadas en un detalle- que se corresponden con formas mdicas (e ideolgicas) del pasado, remanentes quizs, pero que continan siendo elementos importantes de la cultura material y espiritual de muchos hombres del campo y de las ciudades mexicanas: para usar una expresin de Balandier: aquellas formas que muestran en ocasiones un extraordinario vigor cuando un sinfn de caractersticas culturales ha desaparecido.36 La discusin acerca de las modalidades que asume lo tradicional, su significacin social e histrica (conservacin de valores que son caros a un grupo, freno a la modernidad, imagen especular del progreso, elemento de cohesin e identificacin) y su no menos importante relevancia en las prcticas mdicas, ocupara todo un volumen.37 Nuestra intencin al emplearla
e ideologas tradicionales -se deja de lado que todos estos sectores potencialmente practican mezclas y a veces sntesis de prcticas tradicionales y cientficas-; de hecho se tiende a desconocer el presupuesto terico de que las prcticas, por ms referencia cientfica que tengan, en la medida que son usadas por los conjuntos sociales, se ideologizan y culturalizan". E. L. Menndez, "Medicina tradicional o sistemas ... ", op. cit., p. 28. 35 Los actuales "chaneques" son seres mitolgicos custodios de las fuentes de agua que pueden daar provocando "enfermedades de fro". Constituyen un remanente de las creencias en los tlaloques, servidores del dios Tlloc. 36 G. Balandier, frica ambigua, Sur, Buenos Aires, 1964, p. 42. 37 Para una discusin detallada sobre el tema, cfr. Menndez, Poder, estratificacin y salud ... , op. cit., pp. 321-448; Hacia una prctica ... , op. cit., pp. 1-23, y "Medicina tradicional o sistemas ... ", op. cit., pp. 19-32; G. Balandier, Antropolgicas, Pennsula, Barcelona, 1975, pp. 117-210, y Antropologa poltica, Pennsula, Barelona, 1976, pp,. 179-209; C. Zolla, "La medicina tradicional mexicana y la nocin de recurso para la salud", en X. Lozova y C. Zolla (comps.), La medicina invisible, Introduccin al estudio de la medicina tradicional de Mxico, Folios, Mxico, 1983, pp. 14-37, Y B. Velimirovc, "Traditional medicine is not primary health care: a polemic", Curare, vol. 7, 1984, pp, 61-79. Este ltimo autor -quien incluso parece alegrarse al verificar las limitaciones teraputicas de la medicina tradicional- no vacila en afirmar que: "La cultura de los pueblos debe protegerse tamo como sea posible pero la medicina tradicional resulta ser aquella

aqu es, a la vez, ms sencilla y ms pragmtica: consideramos, por una parte, que slo recurriendo a elementos caractersticos de la tradicin que se encuentran presentes en la clasificacin de algunas enfermedades muy frecuentes en el medio rural es posible explicar la percepcin que se tiene de ellas, los procedimientos diagnsticos y las estrategias preventivas o curativas, mostrar cmo esas tradiciones poseen una gnesis diversa, un notable dinamismo y una indudable vigencia. Por otra parte, en la medida en que sostenemos que toda investigacin en salud debe contribuir al combate efectivo de ciertas enfermedades y al mejoramiento de las condiciones de vida de las poblaciones, creemos que al hacer inteligibles ciertos contenidos de la medicina tradicional, contribuimos a mejorar la formacin del mdico o del personal paramdico que presta sus servicios en las zonas rurales del pas. Finalmente, que esta informacin pude ayudar a tener una comprensin ms cabal de la prctica de los terapeutas tradicionales. Desde este enfoque, la clasificacin que proponemos de la informacin sobre los padecimientos, comunicada por los terapeutas tradicionales, considera prioritariamente la coyuntura que ha generado la intervencin del IMSS-COPLAMAR en las regiones en estudio, la movilidad de ciertas categoras taxonmicas y los aspectos operativos (no slo tericos) que resultan de la prctica de mdicos y curanderos. A partir del anlisis de dicha informacin creemos posible construir series de datos, segn puntos de vista diferentes, aunque no necesariamente contradictorios: l. Por las manifestaciones patolgicas. a) Trminos que indican signos o sntomas caractersticos y que son empleados como designaciones autnomas: tos, vmitos, llagas, sarpullido, "pao", etctera. b) Trminos que indican accidentes o traumatismos: heridas, picaduras, quemaduras, golpes, etctera. c) Trminos que indican enfermedades o nosologas: cada de la mollera, chincual, diabetes, sarampin, "dispela", etctera. d) Trminos que indican sndromes con claras referencias a un aparato o sistema: disentera, diarrea, etctera. e) Trminos que indican sndromes de filiacin cultural: susto, aires. 2. Por las causas. a) Padecimientos a los que se les reconoce una causa natural: empacho, picaduras de animales ponzoosos, susto, aires, etctera. b) Padecimientos a los que se les reconoce una causa personal: mal de ojo, susto, dao o mal puesto, etctera. c) Padecimientos a los que se les reconoce una causa preternatural o sobrenatural: mal de chaneques, susto, etctera. 3. Por el mbito de la demanda. a) Causas de demanda de atencin de la medicina tradicional: mal de ojo, susto, empacho, disentera, cada de la mollera, mal de chaneques, etctera. b) Causas de demanda de atencin de la medicina domstica: diarrea, tos, empacho, heridas, quemaduras, etctera. c) Causas de demanda de atencin de la medicina acadmica: anemias, dorsopatas, heridas y fracturas, desnutricin, gastritis, disentera, amigdalitis, etc.; aplicacin de los esquemas inmunolgicos, etctera.

parte de la cultura menos importante de proteger (en comparacin con el lenguaje, el arte, la msica, la tradicin oral, la poesa, etc., los cuales deben protegerse a toda costa), ibid., p. 66.

Podr objetarse -no sin razn- que esta forma de agrupar las enfermedades de la medicina tradicional es un tanto tosca. Digamos en defensa de tal modo de proceder que no creemos que existan hoy criterios ms elaborados para clasificar las enfermedades reconocidas por los terapeutas tradicionales. Hay enormes huecos de informacin -en especial de estudios clnicos comparadosque no permiten avanzar significativamente en el establecimiento de una nosotaxia general, exhaustiva y confiable, Sealemos tambin que el procedimiento por nosotros adoptado deja ver cmo se establecen agrupamientos en las clasificaciones, surgidos de los diferentes puntos de vista que se adoptan para observar el fenmeno. El procedimiento muestra, adems, cmo en ocasiones se producen entrecruzamientos entre los niveles taxonmicos, lo que produce mezclas entre las clases de enfermedades o bien cmo se descubren padecimientos cuya causalidad es mltiple y diversa (este es el caso de la clasificacin del susto). Consideramos que en esta etapa del trabajo la fidelidad a los datos de campo es una exigencia metodolgica: as, por ejemplo, al referirnos a la cada de la mollera como a una enfermedad -y no como un signo caracterstico de la deshidratacin de segundo grado en los lactantes- no hacemos sino reconocer la existencia de una informacin consistente que enlaza la etiologa, la sintomatologa y la teraputica bajo una misma lgica: la del desequilibrio mecnico. Una ltima aclaracin que conviene hacer est referida al uso de la expresin sndrome de filiacin cultural que empleamos aqu para referirnos a ciertos padecimientos. Consideramos dentro de esta categora a aquellos complejos mrbidos que son percibidos, clasificados y tratados conforme a claves culturales propias del grupo y en los que es evidente la apelacin a procedimientos de eficacia simblica para lograr la recuperacin del enfermo. El susto es, segn este criterio, uno de los ejemplos ms notables de construccin terica de una enfermedad que vincula estructuras orgnicas, del psiquismo inconsciente, sociales e ideolgicas y en la que tanto la estrategia teraputica como las formas de comportamiento del enfermo, del terapeuta y del grupo, reconocen la pertinencia de todas y cada una de esas estructuras. A juicio de algunos colegas, la expresin sndrome de filiacin cultural es obvia o contradictoria: es que acaso -se nos dice- existen sndromes que no posean una filiacin cultural? Agreguemos que quienes esto afirman se refieren no slo a los sndromes clasificados por los terapeutas tradicionales, sino a los sndromes en general, incluidos los descritos por la medicina cientfica. Ms an, no slo los sndromes, todas las enfermedades poseeran una filiacin semejante. La objecin pone en evidencia aspectos importantes de la clasificacin de las enfermedades que requieren una aclaracin ms prolija. Una distincin bsica que es necesario hacer es aquella que distingue entre la emergencia efectiva del padecimiento, es decir, el proceso mrbido concreto y su descripcin: caracterizacin y ubicacin o arreglo dentro de un cuadro nosotxico. El primero es un proceso concreto; lo segundo, una construccin intelectual. Recordemos que:
El famoso dicho: No hay enfermedades; lo nico que hay son enfermos es rigurosamente cierto, como tambin lo es que varios o muchos sujetos pueden estar enfermos de la misma manera, lo que nos permite entonces abstraer lo que tienen en comn y a tal abstraccin llamarla enfermedad . Una vez construido, el concepto abstracto de una enfermedad se enfrenta al tiempo y hemos visto en estas pginas cmo muchos de esos conceptos han cambiado de una poca a otra. 38

Es claro que toda clasificacin es hija de la cultura de su tiempo y, en este sentido, toda clasificacin es siempre cultural. Pero, y he aqu lo importante, no todas las clasificaciones recurren a lo cultural para definir una enfermedad. O es que acaso el sndrome disentrico, el sndrome
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R. Prez Tamayo, Enfermedades viejas..., op. cit., p. 163; las cursivas, salvo en la palabra enfermedad, son nuestras.

febril o el sndrome premenstrual -para mencionar slo tres complejos mrbidos sumamente comunes en las reas rurales- han sido construidos apelando a elementos de la cultura? Ms an, lo social, lo cultural, lo econmico, lo psicolgico y -hasta no mucho tiempo- incluso lo ecolgico, como factores que inciden en la configuracin de muchas enfermedades, fueron desdeados por las orientaciones mdicas ms organicistas. Sin embargo, resulta alentador constatar que varias enfermedades (diabetes mellitus, hipertensin arterial, artritis reumatoide, entre otras) son abordadas en los estudios cientficos modernos mostrando los efectos enfermantes de factores sociales y culturales en el organismo. Todo lo expuesto hasta aqu sobre las causas de demanda de atencin de la medicina tradicional muestra la complejidad que implica su investigacin y la no menos compleja tarea de enfrentarse l ellas como enfermedades concretas en grandes grupos de poblacin para lograr abatirlas.

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