Revista de Cincias Farmacuticas Bsica e Aplicada

Journal of Basic and Applied Pharmaceutical Sciences

Rev. Cinc. Farm. Bsica Apl., v. 27, n.3, p.269-273, 2006 ISSN 1808-4532

Seguimento farmacoteraputico em pacientes com tuberculose pulmonar atravs da Metodologia Dder

Santos, A.C.1; Pereira. D.A.1; Silva, O.A.1*; Lopes, L.C.1,2
2 1 Universidade Metodista de Piracicaba, UNIMEP, Piracicaba, SP, Brasil. Curso de Farmcia, Universidade de Sorocaba, UNISO, Sorocaba, SP, Brasil.

Recebido 09/03/06 / Aceito 14/02/07

RESUMO O crescimento da tuberculose (TB) pulmonar um grande problema de Sade Pblica no Brasil. A adeso do paciente ao uso de medicamentos fundamental, sendo uma das condies essenciais para o xito do tratamento. A longa durao do tratamento e utilizao de medicamentos que usualmente proporcionam reaes adversas intensas acabam por comprometer esta adeso. O objetivo deste estudo foi implantar a Metodologia Dder de Seguimento Farmacoteraputico aos pacientes portadores de TB pulmonar no Ambulatrio de Tisiologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, em Campinas, SP (Brasil). Para tanto foram selecionados sete pacientes de acordo com os critrios de incluso e excluso. Atravs das entrevistas agendadas e o seguimento farmacoteraputico proposto por esta metodologia, verificou-se que seis pacientes tiveram alta dentro do esquema teraputico I proposto pelo programa nacional de controle da tuberculose (PNCT); adicionalmente, estes pacientes foram os que tiveram bons nveis de cumprimento da farmacoterapia. Segundo a metodologia, detectou-se dois tipos de problemas relacionados a medicamentos (PRM), referentes segurana: o PRM6 foi o mais freqente (seis pacientes), entretanto, um dos pacientes manifestou o PRM5 associado ao PRM6. O estudo realizado com os pacientes que participaram do seguimento farmacoteraputico mostrou que a Metodologia Dder aplicvel e eficiente na identificao de PRM, em pacientes portadores de TB e que o farmacutico no desenvolvimento da Ateno Farmacutica um profissional que compe a equipe de sade, sendo importante para o sucesso do tratamento farmacolgico e no farmacolgico. Palavras-Chave : tuberculose; ateno farmacutica; metodologia Dder; ambulatrio de tisiologia.

INTRODUO No Brasil, o percentual de cura para tuberculose, no ultrapassa 75% dos casos tratados, sendo que a meta do Ministrio da Sade detectar 90% dos casos esperados,
*Autor correspondente: Oneide Aparecida da Silva - Ps-Graduao em Farmacologia Clnica - Faculdade de Cincias da Sade - Rodovia do Acar, km 156 - Taquaral - Bloco II - CEP: 13400-911 - Piracicaba - SP, Brasil Telefone: (19) 3213-6646 Fax: (16) 3602-4725 - E-mail: luslopes@terra.com.br

atingir 85% de cura e reduzir o abandono de tratamento para 5% (Brasil, 1995a). No primeiro Consenso de Granada problema de sade definido como "tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ao por parte dos agentes de sade, incluindo o prprio paciente como agente" (Faus et al., 1998). O conceito de problemas relacionados a medicamentos (PRM) foi enunciado no primeiro Consenso de Granada como sendo os problemas de sade decorrentes de resultados clnicos negativos, provocados por diversas causas ligadas a farmacoterapia, que conduzem ao no alcance do objetivo teraputico ou ao aparecimento de efeitos no desejados. Ainda neste Consenso, PRM definido como "todo problema de sade que ocorre (PRM manifestado) ou provvel que ocorra (PRM no manifestado) em um paciente e est relacionado com seus medicamentos" (Faus et al., 1998). Seguimento farmacoteraputico a prtica profissional em que o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos, mediante a deteco, preveno e soluo de PRM de forma contnua, sistematizada e documentada, em colaborao com o prprio paciente e com os demais profissionais do sistema de sade, com a finalidade de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente (Faus et al., 1998). A Ateno Farmacutica a participao ativa do farmacutico para a assistncia ao paciente na dispensao e seguimento de um tratamento teraputico, cooperando, assim, com o mdico e outros profissionais de sade a fim de se conseguir resultados que melhorem a qualidade de vida do paciente. Tambm engloba o envolvimento do farmacutico em atividades que proporcionem melhora da sade e preveno das doenas (Faus et al., 2002). Segundo a OPAS (2002), Ateno Farmacutica, um modelo de prtica farmacutica, desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e coresponsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados definidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas

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Seguimento farmacoteraputico especificidades bio-psico-sociais, sob a tica da integralidade das aes de sade. O objetivo deste estudo foi implantar a Metodologia Dder de Seguimento Farmacoteraputico aos pacientes portadores de tuberculose pulmonar no Ambulatrio de Tisiologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP). A vantagem da Metodologia Dder est no fato de servir como um instrumento para o farmacutico realizar o seguimento farmacoteraputico de forma sistemtica, constituindo-se uma estratgia importante para o uso racional de frmacos e para o sucesso teraputico dos pacientes, bem como para promover a interao do farmacutico com demais profissionais da rea da sade. medicamento que necessita); PRM 2 - medicamento desnecessrio (o paciente recebe um medicamento sem indicao). Quanto Efetividade Se o medicamento necessrio deve ser efetivo para atender o objetivo proposto, caso contrrio pode ocasionar: PRM 3 - medicamento no efetivo (o paciente recebe/toma um medicamento que no efetivo, independentemente da dose); PRM 4 - doses sub-teraputicas (o paciente recebe/ toma um medicamento que no efetivo por baixa dose, sub-dose). Quanto Segurana MATERIAL E MTODOS O estudo foi realizado na Farmcia Ambulatorial do Hospital e Maternidade Celso Pierro - (HMCP), no perodo de setembro de 2003 maio 2004, tendo como sujeitos da pesquisa, pacientes acompanhados no Ambulatrio de Tisiologia do HMCP, localizado na cidade de Campinas-SP, Brasil. Os atendimentos farmacuticos seguiram roteiros de entrevista, previamente elaborados que englobaram: escuta ativa, identificao das necessidades (estado da situao), anlise da situao, interveno farmacutica, documentao, educao em sade e outros. No perodo do estudo vinte e sete pacientes com tuberculose pulmonar foram atendidos no Servio de Tisiologia do HMCP, sendo que destes, sete pacientes concordaram em participar do estudo. Metodologia de implantao Foi utilizada a metodologia proposta pelo Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico, primeiro Consenso, desenvolvido pelo Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica, da Universidade de Granada, Espanha (Faus et al., 1998). O mtodo usado compreendeu as seguintes etapas: oferecimento do servio; a primeira entrevista; fase de estudo; a segunda entrevista; anlise situacional; avaliao global e suspeitas de PRM; interveno farmacutica. Foram realizadas seis entrevistas, com cada paciente, conforme agendamento do ambulatrio de tisiologia (Matchuca et al., 2003). De acordo com a metodologia Dder, a farmacoterapia atende os critrios de necessidade, efetividade e segurana em seu uso que tambm servem para a deteco de PRM, conforme a classificao a seguir. Critrios da Metodologia Dder para deteco dos PRM Quanto necessidade O medicamento deve ser realmente necessrio com finalidade teraputica, caso contrrios pode ocasionar: PRM 1 - indicao no tratada (o paciente no recebe o Se o medicamento necessrio e est sendo efetivo, deve tambm estar sendo seguro ao paciente, caso contrrio pode ocasionar: PRM 5 - superdosagem (o paciente recebe/ toma um medicamento que no seguro por excesso de dose); PRM 6 - reaes adversas/efeitos secundrios/interaes medicamentosas (o paciente recebe/toma um medicamento que no seguro independentemente da dose, por provocar reaes adversas, efeitos secundrios, interaes medicamentosas ou alergias). Critrios de incluso e excluso Foram includos no estudo os pacientes com tuberculose pulmonar e com diagnstico confirmado de tuberculose pulmonar, independentemente da fase ou esquema de tratamento, da faixa etria e do gnero. Foram excludos do estudo os pacientes que se negaram a participar, os com tuberculose extra-pulmonar e os pacientes com tuberculose pulmonar associada HIV-AIDS. Anlise dos dados Para avaliar a implantao da metodologia Dder para pacientes portadores de TB no Servio de Tisiologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, estabeleceu-se um nvel de cumprimento da teraputica atravs dos seguintes indicadores: 1) freqncia s consultas mensais, 2) esquema teraputico, 3) evoluo clnica; considerando-se: Bom - pacientes acompanhados seqencialmente por seis meses, sem faltar a nenhuma entrevista; estar do incio ao final do tratamento no esquema I; verificao da utilizao de tuberculostticos com dispensao programada e exata entre uma consulta e outra evoluo clnica relatada em pronturio pelo mdico como satisfatria ou dentro do preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Regular - pacientes acompanhados seqencialmente por seis meses, com pelo menos uma falta no dia do agendamento e necessidade de convocao pela equipe do Servio de Tisiologia, estando do incio ao final do tratamento no esquema I; verificao da utilizao de tuberculostticos

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Seguimento farmacoteraputico com dispensao programada e exata entre uma consulta e outra; evoluo clnica relatada em pronturio pelo mdico como satisfatria ou com intercorrncias mesmo que dentro do preconizado pelo PNCT. Ruim - pacientes acompanhados seqencialmente por seis meses, com duas ou mais faltas no dia do agendamento e necessidade de convocao pela equipe do Servio de Tisiologia, verificao da utilizao de tuberculostticos com dispensao programada e exata entre uma consulta e outra, mudana do esquema teraputico do PNCT, com evoluo clnica relatada em pronturio pelo mdico como insatisfatria ou com diversas intercorrncias. tratamento e o esquema IR (I reforado), utilizado por um paciente, difere do esquema I, pois h o acrscimo de etambutol na primeira e segunda fase. Cinco pacientes apresentaram o PRM6 (o paciente recebeu/tomou um medicamento que no seguro, independentemente da dose, por provocar reaes adversas medicamentosas (RAM), efeitos secundrios, interaes medicamentosas ou alergias). Um paciente alm de apresentar o PRM6, apresentou associado o PRM5 (o paciente recebeu/ tomou um medicamento que no seguro por excesso de dose), que ocorreu em decorrncia a equvoco do prprio paciente ao utilizar dose superior prescrita. As ocorrncias das reaes adversas medicamentosas (RAM) foram: trs casos de epigastralgias; dois de diarrias; dois casos com reaes cutneas/ hipersensibilidade e trs de artralgias. As epigastralgias, possivelmente causadas pelo uso de isoniazida, rifampicina, etambutol ou pirazinamida provocaram anorexia, nuseas, dores abdominais leves, sendo acompanhadas ou no por diarria. As reaes cutneas apresentadas, possivelmente foram causadas pelo uso de isoniazida ou rifampicina ou etambutol ou pirazinamida, tais reaes afetaram na sua grande maioria o rosto e couro cabeludo, normalmente no perodo inicial do tratamento. As artralgias, geralmente so manifestadas durante o primeiro e segundo ms de tratamento, podendo afetar pequenas e grandes articulaes, sendo possivelmente causadas pela pirazinamida. Seis pacientes tiveram o nvel de conhecimento classificado como Bom, de acordo com os critrios prestabelecidos e um paciente foi classificado como Ruim devido a seu equvoco ao utilizar dose superior prescrita mesmo aps orientao e a freqncia s consultas.

TICA O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa -CEP da PUC-Campinas, sob o parecer n 136/2003. Seu desenvolvimento foi autorizado pela Diretoria do HMCP e pela Coordenadora do Ambulatrio de Tisiologia do HMCP.

RESULTADOS O seguimento farmacoteraputico foi realizado em sete pacientes, sendo quatro do gnero feminino e trs do masculino. A variao da idade foi de 20 a 54 anos. Em relao ao grau de instruo dos pacientes, verificou-se que: trs possuam o ensino fundamental completo, dois fundamental incompleto, um mdio completo e um o superior incompleto. A maioria dos pacientes pertencia classe econmica pobre C (ANEP, 2002). A Tabela1 apresenta essas caractersticas. A maioria dos pacientes (seis pacientes) utilizou o esquema I do PNCT, que consiste na administrao dos medicamentos Rifampicina + Isoniazida e Pirazinamida por dois meses na primeira fase, e Rifampicina + Isoniazida por quatro meses na segunda fase; totalizando seis meses de

DISCUSSO Atravs de anlise dos dados levantados, observouse uma maior incidncia de tuberculose junto s classes

Tabela 1 - Distribuio dos sete pacientes com tuberculose pulmonar que receberam o seguimento farmacoteraputico, segundo o perfil scio-econmico, idade, gnero e escolaridade, no perodo de setembro/2003 maio/2004, HMCP, Campinas, SP.

Paciente 1 2 3 4 5 6 7

Classe Econmica C D B2 D D C C

Idade 20 54 47 20 29 51 33

Gnero F M M F F F M

Escolaridade Mdio completo Fundamental completo Fundamental completo Superior incompleto Fundamental completo Fundamental incompleto Fundamental incompleto

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Seguimento farmacoteraputico populares, em virtude das precrias condies de vida, tambm verificado neste estudo, que a maioria dos pacientes pertencia classe econmica C, pobre, e com pouco grau de instruo, estando de acordo com o descrito no Manual Tcnico para Controle da Tuberculose do Ministrio da Sade (Brasil, 2002). Quanto adeso teraputica, utilizou-se os critrios de esquema teraputico estabelecidos pelo PNCT e indicado ao paciente, bem como os dados obtidos na anlise situacional que avaliava o nvel de conhecimento e cumprimento do tratamento da tuberculose. No trabalho de metanlise realizado por Volmink et al. (2000) utilizando o programa de observao direta da terapia (DOT - Directly Observed Therapy), foram analisados 111 estudos concluindo-se que para aumentar a adeso dos pacientes ao tratamento necessrio o aumento da sua superviso pelos profissionais envolvidos, rastreamento daqueles que abandonam o tratamento, aumento dos incentivos financeiros governamentais aos programas e motivao da equipe envolvida (Volmink et al., 2000). A maioria dos pacientes pertencia ao esquema I, esquema inicial de primeira linha, e recebeu alta do tratamento dentro deste esquema, estando de acordo com o preconizado no PNCT, onde est descrito que 100% dos casos novos tm cura se seguido rigorosamente o esquema prescrito (Brasil, 1995b). A distribuio do PRM6, demonstrou que os problemas da farmacoterapia tuberculosttica nestes pacientes estavam relacionados em sua maioria com o critrio de segurana, pois os medicamentos eram necessrios, efetivos, mas causaram reaes adversas e/ou efeitos secundrios, estando previstos na literatura e no PNCT como reaes prprias da terapia medicamentosa (Brasil, 1995b). Salar Ibnez et al., 2000 encontraram os PRM 4, l e 6 (problemas relacionados efetividade, necessidade e segurana), no estudo DOT, realizado na cidade de Valncia, Espanha, que utilizou a mesma metodologia de seguimento farmacoteraputico. No presente estudo, no foi encontrado o PRM1, que se refere indicao no tratada, uma vez que todos os pacientes receberam o medicamento que necessitavam. Tambm no foi encontrado o PRM4, que se refere a doses sub-teraputicas, pois todos receberam as doses conforme preconizado pelo PNCT. Verificou-se ainda problema de superdosagem (PRM5), em um paciente, por ter ingerido num mesmo dia dose repetida do tuberculosttico, em razo de esquecimento. Este paciente pertencia ao esquema IR, mostrando que o mesmo teve um nvel ruim de cumprimento da terapia. A implantao da Metodologia Dder e Seguimento Farmacoteraputico teve como aspectos positivos o estreitamento e enriquecimento no relacionamento com a equipe mdica e com o Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica, a maior qualidade na prestao de Ateno Farmacutica e estabelecimento de vnculo com os pacientes. Na fase de Interveno Farmacutica, encontrouse um limite com relao as RAM, pois os pacientes mesmo com a orientao prvia para se dirigirem ao Ambulatrio de Tisiologia e ao Pronto Socorro do HMCP, sempre que necessitassem de atendimento no perodo anterior a data da prxima consulta, principalmente, quando se manifestasse alguma RAM, os mesmos nem sempre retornavam e na maioria das vezes se dirigiam as Unidades Bsicas de Sade, devido facilidade de acesso, pois geralmente so mais prximas de suas residncias. Desta forma, o conhecimento das RAM manifestadas ocorreu posteriormente, ocasio que j tinham sido diagnosticadas e tratadas. A Metodologia Dder foi um valioso instrumento para a implantao do seguimento farmacoteraputico aos pacientes com tuberculose pulmonar, promovendo interao entre do farmacutico com os pacientes e demais profissionais da rea de sade, contribuindo com o sucesso teraputico dos pacientes. A Metodologia Dder relevante para a prtica da Ateno Farmacutica.

ABSTRACT Pharmacotherapeutic follow-up for patients with pulmonary tuberculosis with Dder method. The growing of pulmonary tuberculosis (TB) has become a huge problem in the Public Health Service in Brazil. The patient's adhesion to the use of medicine is essential, being one of the main conditions for successful treatment. However, extended length of the treatment and medicines that usually provoke adverse reactions, in the end, often weakens the patient's adherence. The aim of this study was to implement The Dder Method for drug therapy follow-up to patients carrying pulmonary tuberculosis in the TB/Phthisiology Ambulatory Clinic at Celso Pierro Maternity and Hospital. Seven patients were selected for this study, in accordance with exclusion and inclusion criteria. Through scheduled interviews and the drug therapy follow-up proposed in this method, it was found that six (87.7%) of patients were discharged from the treatment, within the therapeutic scheme proposed by the National Program of Tuberculosis Control (NPTC). However, these patients were the ones who had good levels of Pharmacotherapy fulfillment. Using this methodology, two Drug-Related Problems (DRP) were detected, referring to safety: the most frequent was DRP6 (six patients), but, one of the patients manifested DRP5 associated with DRP6. This study, carried out with patients who took part in the drug therapy follow-up, showed that Dder method to TB patients is applicable and efficient in DRP identification. It also demonstrated that the pharmacist providing pharmaceutical care is a professional component of the health team, who plays a vital part in the success of both pharmacological and nonpharmacological aspects of treatment. Keywords: tuberculosis; pharmaceutical care; Dder method; lung-disease/TB/phthisiology ambulatory.

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