5 Julio 2013

Avances en SCA
Salvar + Vidas

Estratificacin del riesgo

Esteban Lpez de S Unidad de Cuidados Agudos Cardiolgicos

Estratificacin del riesgo

CASO clnico
Mujer 39 aos. Est acompaando a un familiar en el hospital.
Contina menstruando Sin FRCV sin. IMC 19 Acude a urgencias por opresin opresin centrocentrotorcica muy intens, 15 de duracin. Se asust pero ya no tiene dolor Expl Expl. . TA 110/75; FC 75, todo normal. Se remite a su domicilio. Dtco Dtco. . Ansiedad.

Estratificacin del riesgo

CASO (continuaci (continuacin) n)

Acude a las 18 h del episodio a urgencias por nuevo episodio de 3 h intensidad variable Se avisa a cardiologa cardiologa y estando hablando con ella presenta FV. Se realiza RCP Posteriormente cateterismo

Estratificacin del riesgo

Historia Clnica
El 30% de los IAM presentacin no tpica

Los FRCV son unos predictores pobres de SCA

Son predictoras de enfermedad coronaria en asintomticos La presencia de dolor torcico supera el valor predictivo de los factores de RCV

Estratificacin del riesgo

Altas inapropiadas
% de pacientes con la patolog patologa a dados de alta inpropiadamente
2,5 2,1 2 1,5 1 0,5

Factores relacionados
2,3

Pacientes menores de 55 aos Mujeres Electrocardiograma si se ha hecho se interpreta como normal o no diagnstico diagnstico

IAM

Angina Inestable

Sntoma predominante de disnea

N Engl J Med 2000; 342: 11631163-70

Estratificacin del riesgo

Estratificacin del riesgo

Para que que? ? 1. Tener informacin del pronstico
Ej Ej: : el 0,8% - 40%

2. Mejor asignacin de recursos

3. Comparacin de resultados
4. Efecto del tratamiento

Estratificacin del riesgo

Clasificacin de Killip y Kimball (IAM)

Clase Hallazgos clnicos Mortalidad

I
II

Normal
Insuf. Insuf . Card Card.: .: Estertores, R3

6
17

III
IV

Edema pulmonar
Shock

38
81

Killip & Kimball Am J Cardiol 1967;20:457

Estratificacin del riesgo

Cuando es necesaria necesaria? ?

Ante una toma de decisiones.
1. Valoracin del dolor torcico 2. Manejo inicial 3. Alta

Estratificacin del riesgo

Escalas de estratificacin
1. PEPA (SCA(SCA-SEST)

2. GRACE (SCA)
3. PURSUIT (SCA (SCA-SEST)

4. SIMPLE (SCA(SCA-CEST)
5. TIMI SCASCA-SEST

6. TIMI SCASCA-CEST
7. ZWOLLE (SCA(SCA-CEST) 8. KAMIR

Estratificacin del riesgo

Muerte Cardiaca / IM a 90 dias

Edad 65 a Diabetes Angina post post-IAM > 2 episodios 24h Killip 2

ST CK y/o MBMB-CK

RR
1.5 2

Lpez de S E et al. Eur Heart J 2000; 21: 211 0.5 1 Lpez de S E, et al. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 434434-42.

Estratificacin del riesgo

Pronstico a 90 d segn n de factores de riesgo

30 30 30

28.4

Mortalidad total (%)

25 20

p<0.00001

23.8

25 20 15 10

p<0.00001
21.1

Muerte cardiaca / IM (%)

Mortalidad cardiaca (%)

25 20 15 10

p<0.00001
19.8

16.0 15

12.4
10

13.3 10.7

13.5 8.7

5
0 0.5 0 1.9 1

5.1

5
0 0.4 0
(n)

4.4 1.7 1 2 3 4 >4

5
2.2 0 0
(n)

3.1

>4

>4

(n)

(965) (1,322)(1,060) (546) (178) (44)

(980) (1,339)(1,043) (547) (166) (40)

(854) (1,363)(1,118) (575) (175) (30)

Lpez de S E et al. Eur Heart J 2000; 21: 211 Lpez de S E, et al. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 434434-42.

N de factores independientes

Estratificacin del riesgo

GRACE
El modelo de estratificacin del riesgo GRACE disponible en smartphone :
www.umassmed.edu/ www.umassmed.edu /outcomes outcomes/ /grace

Estratificacin del riesgo

Modelo GRACE
Fact. demogrficos ECG

Edad
FC TA sitlica Killip

Alts ST.
Creatinina Enzimas cardiacas

Presentacin clnica

Analtica

PCR

Predicen el 90% del riesgo

Estratificacin del riesgo

Probabilidad de muerte I.Hops

Predicted Probability of In-Hospital Death for Nomogram Scores
0.9 0.8

0.7

0.6
Predicted Probability

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0 75 100 125 150 175 200 Score 225 250 275 300 325

Arch Intern Med 2003;163:2345 2003;163:2345-53

Estratificacin del riesgo

Dolor torcico o equivalente de posible origen isqumico

Breve H Clin Clin. . + Expl Expl. . F + ECG < 10 minutos
Elevacin ST / Elevaci BRI nuevo Depresin ST / Depresin Inversin Inversi n T ECG normal o No diagn diagnstico stico

Cdigo infarto

Ingreso Nueva estratificacin

Continuar eval eval. . cTn cTn, , ECG seriados

Estratificacin del riesgo

Discordancias en la interpretacin del ECG

Concordancia general 60,9%; = 0.48 (moderada)
Concordancia entre la interpretacin local y la del laboratorio central (%)

N = 7.900

BRI

ST

Otro T (-) ST ST

ST

T (-)

Otro

BRI

GRACE. ACC 2005 (Am J Cardiol 2007;100: 2007;100:169) 169)

Estratificacin del riesgo

Mdico: Mujer 51 aos, aos, dolores torcicos torcicos de reposo

Llegada sin dolor Dolor torcico torcico 8 min Sin dolor 5 despus

Sin dolor 20 despu despu s

Estratificacin del riesgo

KAMIR Score

Am J Cardiol 2011;107:965971

Estratificacin del riesgo

KAMIR Score
KAMIR KAMIR

GRACE

GRACE

IAM
Am J Cardiol 2011;107:965971

IAMIAM -CEST

Estratificacin del riesgo

HBPM EN AI / IAM SIN Q: TIMI 11b

Tasa de objetivo combinado (%)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

40.9

HNF Enoxaparina
26.2 19.9 13.2 14.1 8.3 4.7 3.5 20

28.8

14.9

8.6

0/1

6/7

N de factores de riesgo
Antman EM, et al. JAMA 2000; 284: 835

Estratificacin del riesgo

Beneficio de nuevos Antiagregantes segn riesgo en SCA (PLATO)

Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10452009;361:1045-57.

Estratificacin del riesgo

Estrategia invasiva precoz vs Estrategia conservadora en el SCASCA-SEST: (TACTICS)

Cannon C. N Engl J Med 2001;344:18792001;344:1879-87 87. .

Estratificacin del riesgo

Estrategia invasiva precoz vs Estrategia conservadora en el SCASCA-SEST: (TACTICS)

Bach R. Ann Intern Med 2004;141 2004;141:186 :186-95.

Estratificacin del riesgo

Mortalidad a 6 meses en el SCA

n = 46,829

Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: 580580-9.

Estratificacin del riesgo

Exploraciones pre pre-alta

Recomendaciones Determinar el tamao del IAM y FE Clase I Nivel B

Ergometria en pacientes con enf enf. . Multivaso cuando se considera la revasc. revasc . de otro vaso

Eur Heart J 2012; 33: 25692619

Estratificacin del riesgo

Riesgo de muerte sbita

Incidencia acumulada (%)
10 9 8 7

Todos los pacientes

16
14

Pacientes con FE basal 30%

Placebo

Placebo

12 10

6 5
4 3 2

Eplerenona

8 6

Eplerenona

1 0
0 3 6 9

RR = 0.79 (95% CI, 0.640.64-0.97) P = 0.03

12 15 18 21 24 27 30

4 2 0
0 3 6 9

RR = 0.67 (95% CI, 0.500.50-0.91) P = 0.009

12 15 18 21 24 27 30

EPHESUS

Meses desde la aleatorizacin N Engl J Med. 2003; 348: 13091309-21.

Estratificacin del riesgo

Uso profilactico de DAI en IAM con FE < 30% MADITMADIT -2 Supervivencia

Pacientes: n = 1232 Pacientes: - IAM > 4 semanas -FE 30 -Exclusion: - Clase IV NYHA - Revasc < 3 meses - IAM < 1 mes

MADITMADIT -2
N Engl J Med 2002;346:877

Estratificacin del riesgo

DAI Profil Profilctico postpost-AMI < 40 d das

Pacientes: n = 674 -IAM < 40 das das - FEVI 35 - Holter variab. FC IPC 60% I-ECAS 95% BB 87% Estatinas 75% Diur Diur ticos 75%
Exclusin: Exclusi Clase IV NYHA CABG

Muerte por cualquier causa

0.25

0.20
Riesgo acumulado 0.15

DAI Control

p = 0.66

0.10 0.05 0.0 Nmero en riesgo 258 211 172 272 217 172

DAI 315 Cntrl 318

299 305

123 124

82 79

25 31

DINAMIT
N Engl J Med 2004;351:2481

12 18 24 30 36 42 Meses desde la aleatorizacin aleatorizacin

48

Estratificacin del riesgo

Resumen
1. Algn tipo de estratificacin es necesaria ante las decisiones 2. Especialmente tiles en terapias que conllevan riesgos 3. Se utilizan parmetros sencillos

4. Es necesario acostubrarse para poder comparar resultados