1

Título: ENSINO MÉDICO E EXERCÍCIO PROFISSIONAL

Autor: Bráulio Luna Filho

Coordenador do Exame do CREMESP
Professor Livre-Docente em Cardiologia – UNIFESP-EPM
Presidente da SOCESP – 2005- 2007

Instituição: Disciplina de Cardiologia – Setor de Cardiopatia

Hipertensiva – UNIFESP-EPM

Endereço: Rua Botucatu 740 – São Paulo – SP, Brasil,

Cep: 04023-900 www.brauluna@uol.com.br
Tel : 0xx-11-9144-5999 e 0xx-11-5576-4687

Title: Medical Education and Professional Practice – Sao Paulo

Ethical Medical Council Experience

Key words: Clinical competence; Professional pratice;

Education; Medical Undergraduate.
 2

Introdução

Paradoxalmente ao avanço tecnológico na área da saúde, presenciamos,

em todo o mundo, um número crescente de denúncias contra os médicos e as
estruturas de saúde. Para aqueles que pensam nas condições brasileiras com a
tradicional escassez de recurso, destaque-se que o Instituto de Medicina dos
EUA estima entre 46.000 e 98.000 os casos anuais de iatrogenias naquele país.

Se para os pacientes e familiares, as possibilidades de erro no

diagnóstico e conduta clínica ou cirúrgica quase sempre representam um
resultado funesto, para os profissionais de saúde podem ser quase o ocaso de
uma carreira promissora ou um período de vida turbulento em que conviverá
com a desconfiança dos colegas e processos éticos, civis e criminais.
Simultaneamente, não é possível desconhecer o preço econômico, onerando o
sistema de saúde, e o social, acentuando, muitas vezes, as já profundas
diferenças na sociedade.

É nesse cenário que urge uma compreensão da relação entre a formação

médica e exercício profissional. Não é mais possível desconhecer que o erro
médico é um intricado fenômeno social de causas múltiplas mas previsíveis e,
portanto, possíveis de serem combatidas com conhecimento e experiência já
disponíveis.

As Denúncias e Processos Éticos-Profissionais em São Paulo

Embora não seja simples correlacionar o número de denúncias contra

médicos à qualidade da assistência de saúde, alguns dados levantam a hipótese
que alguma coisa não vai bem.

Entre 2000 e 2006, o número de médicos denunciados no Cremesp

aumentou em 102%, bem acima da taxa de inscrição naquele órgão. No mesmo
período, houve também um aumento de 120% no número de processo ético-
profissionais. Em escala real, de 2139 médicos denunciados em 2000, o
número subiu para 4334 em 2006. (Fig 1) Já o incremento de médicos inscritos
no Cremesp foi de apenas 26%. Ressalve-se que em 2006 já havia 92.517
profissionais em atividades no Estado de São Paulo cuja população crescera
11%. Adicione-se o fato que apenas 36% dos médicos no estado cursaram
Residência Médica e temos um substrato potencialmente explosivo.
 3

Mercado de Trabalho e Escolas Médicas

Não há escassez de médico em São Paulo. Isso não quer dizer que eles
estejam bem distribuídos geograficamente ou por especialidades. Sabe-se que
são, principalmente, condicionantes socioeconômicas e culturais quem mais
interferem nesse fato. De qualquer maneira, não pode ser política prioritária de
estado tentar combater a concentração de médicos nos maiores centros urbanos
com o simples aumento no número de formandos.

Há cada vez mais médicos no mercado de trabalho. No Brasil o número

de médicos cresce a taxa de cerca de duas vezes à da população. Hoje o
estado de São Paulo tem um médico para 444 habitantes e concentra, por
exemplo, mais médicos que o Canadá. Especificamente, a cidade de São Paulo
está entre as que possuem a maior concentração de médicos no mundo.

Paralelamente, São Paulo conta hoje com 31 escolas de Medicina.

Apenas nos últimos anos, entre 2000 a 2007, foram abertos oito novos cursos:
cinco na capital e três no interior. Desses apenas um é público. Os demais são
privados com mensalidades entre 2.600 e 4.000 reais. Para tornar esse
problema ainda mais dramático, hoje o Brasil conta com mais de 170 escolas
médicas. Possui mais escolas que países maiores e mais ricos como os EUA,
Rússia e China. (Fig 2) Neste diapasão, podemos afirmar que não precisamos
de mais médicos, precisamos de bons médicos.

Por quê o Exame do Cremesp?

A Lei Federal n° 3.268/57 que dispõe sobre os conselhos de medicina

afirma em seu estatuto:Artigo 2°:

“O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são órgãos

supervisores da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo,
julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar
por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina
e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente.”

Este dispositivo permite ao CREMESP tratar a qualificação dos médicos

recém-formados como questão ética e legal em defesa da boa prática médica e,
sobretudo, em defesa da sociedade.

Concomitante à luta contra a abertura indiscriminada de novas escolas

médicas, de resultados pífios até agora, o Cremesp tem apoiado e
subvencionado experiências pioneiras na avaliação das escolas médicas e dos
seus egressos. Lamentavelmente, essas iniciativas, da qual distinguimos a
CINAEM, não surtiram os efeitos desejáveis. Não obstante, a participação de
 4

inúmeras faculdades de Medicina e entidades do setor, inúmeras contradições

de interesses corporativos e políticos impediram, até bem recentemente, que um
debate necessário e amplo tivesse conseqüência. Confundem-se o diploma
com proficiência e competência para toda a vida. E a discussão sobre a
insuficiência das avaliações intramuros das instituições de ensino é
obstaculizada tanto pelos interesses mercantis dos donos das escolas como
pelo viés corporativo das entidades dos professores.

No mundo desenvolvido, cada vez mais se reconhece a necessidade de

um controle que ultrapasse os limites burocráticos dos governos e possa garantir
a boa formação dos profissionais quando adentram ao mercado de trabalho.
Observe-se que esse fenômeno não se restringe à medicina, mas se estendem
às diversas áreas do conhecimento.

Dessa maneira é quase esdrúxulo que o debate público sobre a

implantação do Exame de Habilitação dos Egressos das Escolas Médicas tenha
sido protelado até então, quando se sabe que na maioria das faculdades do país
não existe avaliação criteriosa e são raros os indivíduos que uma vez admitidos
não consigam obter o certificado de conclusão.

Foram essas circunstâncias, aliadas ao aumento substancial no número

de denúncias contra os médicos, que fizeram o Cremesp avaliar e implementar o
exame de avaliação dos recém-formados. Outro dado paradigmático é que até
bem pouco tempo, a taxa média de exercício profissional dos denunciados no
Cremesp era de mais de 15 anos. A interpretação corrente era que com o
tempo parcela desses médicos ficavam desatualizados. Nos últimos 5 anos,
presencia-se uma redução significativa com médias de autuação entre 5 e 10
anos. Considerando que o tempo de transcurso dos processos é de 4 -5 anos,
isto indica que estão sendo processados médicos cada vez mais jovens.

Outro aspecto relevante, é que nos países onde se reconhece uma boa
medicina, os médicos fazem, necessariamente, Residência Médica, antes de
adquirirem o direito pleno ao exercício profissional. No Brasil, a maioria que não
consegue uma vaga de Residente, muitas vezes, vai trabalhar em PS ou lugares
menos privilegiados. Desnecessário especular sobre as conseqüências
humanas dessa circunstância legal mais injusta do ponto de vista social.

A Experiência Inicial do Exame do Cremesp

Não obstante o boicote explícito ou velado de algumas instituições e

entidades de alunos e professores, esse exame tem contado com a participação
de alunos das 24 escolas com graduandos. Tem caráter opcional e objetivo de
avaliar se os egressos adquiriram os conhecimentos exigíveis aos recém-
formados. É realizado em duas fases: Fase 1, com prova teste nas áreas de
 5

Clínica Geral, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde

Pública, Saúde Mental, Ciências Básicas e Bioética; Fase 2, com 40 questões
práticas, ilustradas com figuras, exames e filmes, utilizando computador. O
escore mínimo para aprovação é de 60% de acertos.

Uma síntese dos resultados dos anos 2005 a 2007 está na tabela I.
Considerando a experiência internacional e a qualidade dos alunos de medicina,
mas levando-se em conta a heterogeneidade das condições de ensino das
escolas médicas no estado, a expectativa era de uma aprovação superior a
70%. O resultado, embora não seja surpreendente, é preocupante. Demonstra
que há tendência de piora em um cenário que já não era bom. Se considerarmos
que a amostra de egressos voluntários pode ser representativa de um grupo de
aluno mais confiantes nos seus conhecimentos ou mais dedicados, a visão geral
que se antever para toda a população de recém-formados pode, inclusive, ser
ainda mais sombria.

Perspectivas

Neste desiderato, urge que as autoridades públicas desse país, tanto na

área educacional quanto na saúde, considerem a necessidade de uma
estratégia de fiscalização das escolas médicas que combinem a avaliação
continuada durante os anos de formação com uma outra terminal, impedindo
que profissionais não-habilitados tenham acesso ao mercado de trabalho. Esta
posição estaria em consonância com a experiência internacional e propiciaria
que milhares de pacientes não fossem vítimas de erros médicos.

Urge uma reforma na legislação que rege os Conselhos de Medicina,

autorizando-os a exigir que os médicos recém-formados, além do diploma,
apresentem também comprovação da sua competência através de exame de
habilitação realizado por agente externo à instituição que o graduou. O
CREMESP defende a criação de um orgão independente das escolas médicas
e das representações de classe, mas com competência técnica, autonomia
financeira e autoridade para efetuar esse tipo de avaliação em todo o país.

Particularmente, penso que essa idéia está madura e nada pode impedir
o curso dos acontecimentos quando é chegado o tempo de mudança. Que os
anos vindouros sejam de evolução e sucesso na avaliação científica dos cursos
médicos em São Paulo e no Brasil.
 6

Número de
País Escolas Médicas População
India 272 1.129.866.000
Brasil 178 188.888.000
China 150 1.321.852.200
Estados Unidos 130 302.140.500
México 84 108.701.803
Japão 80 127046.944
Russia 58 141.378.909
Colombia 58 44.531.434
Coréia do Sul 51 48.847.671
França 47 60.886.178
37
Iran 46 68.867143
Alemanha 37 82.431.390
Turquia 36 70.660.559

Fonte: American Association Medical College

Figura 2
 7

MÉDIA DIÁRIA DE DENÚNCIAS RECEBIDAS

PERÍODO 1998 - 2006
CREMESP
14
12.1
12
10.2 TOTAL DE
10 9.2 DENÚNCIAS
8.1 RECEBIDAS
8 7.8 1.998 = 1.874
7.2 1.999 = 2.005
2.000 = 2.139
6 5.1 5.4 5.8 2.001 = 2.641
2.002 = 2.854
4 2.003 = 2.972
2.004 = 3.388
2 2005=3.660
2006 =4.334
0
199819992000200120022003200420052006

Figura 1.
 8

Resumo

Observa-se nos últimos anos um incremento no número de denúncia

contra o erro médico. Este fato, que não é apenas local, ocorre paralelo
ao avanço científico e ao aumento no número de escolas médicas. Entre as
múltiplas causas que explicam esse fenômeno, destaca-se a qualidade
questionável do ensino. O Cremesp tem participado na luta contra a
abertura indiscriminada de novas escolas e, mais recentemente, pela
exigência de critérios rigorosos na avaliação dos graduandos. Como
conseqüência, já realizou três exames de qualificação em 2005, 2006 e
2007. Os resultados corroboram a necessidade de aperfeiçoamento na
avaliação interna das escolas e, também ,apontam pela necessidade de
uma avaliação terminal, realizada por um organismo independente das
instituições médica e das corporações profissionais. Este tipo de exame
poderá se constituir em instrumento obrigatório para o recém-formado ter
acesso ao mercado de trabalho.

Summary

We have seen worldwide an increase in number of medical errors. This fact

happens simultaneously to the scientific advance and parallel to the
impressive augment of new medical schools. Among the multiple causes
which could explain this phenomenon strikes up the quality of medical
education. The Sao Paulo Ethical Medical Council has been involved in the
fight against the indiscriminate opening of new medical schools and, more
recently, has required more rigorous criteria to scrutinize new medical
doctors. As a consequence, it has already realized three exams of
qualification in 2005, 2006 and 2007. The result has emphasized the need of
improvement in the internal evaluation made by medical schools. At the
same time, it brings the opportunity to make a final exam by an
independent organ with no relationship with medical schools or
professional boards. This type of exam should be mandatory for all new
physicians about to get their medical license.
 9

Bibliografia

1. Kermode-Scott B. US has most report of medical errors. BMJ 2005; 331:

1100.

2. Singer PA, Wu AW, Fazel S, McMillan J. Medical errors and medical

culture. BMJ 2001;322: 1238- 1240.

3. Berwick DL, Enthoven A, Bunker JP. Quality management: the doctor’s

role – II. BMJ 1992; 304:304-308.

4. Lempp H, Seale C. The Hidden curriculum in undergraduate medical

education: qualitative study of medical student’s perception of teaching.
BMJ 2004;329:770-773.

5. Dornan t, Bundy C. What can experience add to early medical education?

Consensus survey. BMJ 2004; 329:834-838.

6. Leung WC. Competency based medical training: review. BMJ 2002;325:

693 -695.
 Tabela I - Resultados do Exame do Cremesp:
10
2005, 2006 e 2007

Índice de Índice de
Ano do Participantes na Aprovados na
Aprovação Reprovação
Exame Primeira Fase Primeira Fase
% %

2007 833 367 44 56

2006 688 427 62 38

2005 998 685 69 31