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UNION DES COMORES

MINISTERE DES POSTES ET TELECOMMUNICATIONS, DE LA PROMOTION DES NOUVELLES TECHNOLOGIES, DE LINFORMATION ET DE LA COMMUNICATION CHARGE DES TRANSPORTS ET DU TOURISME

COMMISSION DENQUETE

Rapport Final sur lAccident Survenu le 29 Juin 2009 En mer au large de Moroni (Comores) De lAirbus A310-324 Immatricul 7O-ADJ Exploit par la compagnie Yemenia Airways

En date du 25 juin 2013

Table des matires


TABLE DES MATIERES . AVERTISSEMENT ........... GLOSSAIRE .. SYNOPSIS .. RESUME . CONSEQUENCES ORGANISATION DE LENQUTE ........... 1- RENSEIGNEMENT DE BASE ...
1.1 Droulement du vol ........... 1.2 Tus et blesss 1.3 Dommage laronef ........... 1.4 Autres dommages .. 1.5 Renseignements sur le personnel 1.5.1 Commandant de bord .. 1.5.2 Copilote 1.5.3 contrleur arien 1.6 renseignement sur laronef 1.6.1 cellule .. 1.6.2 Moteurs 1.6.3 APU .. 1.6.4 Maintenance 1.6.5 Masse et centrage . 1.6.6 Activits de lavion dans les dernires 48 h .. 1.6.7 Etat de lavion avant le vol 1.6.8 Caractristiques avion ... 1.6.8.1 Alarmes sonores simultanes 1.6.8.2 Automatismes ... 1.6.8.3 Protection en incidence ( Alpha Floor ) (FCOM 1.03.13) 1.6.8.4 Rglage du Plan horizontal rglable (FCOM 1.09.12) 1.6.8.5 Distances datterrissage . 1.7 conditions mtorologiques 1.7.1 Renseignements mtorologiques la disposition de lquipage 1.7.2 Observations mtorologiques Moroni .. 1.7.3 Prvision mtorologiques Moroni . 1.8 Aides la navigation . 1.9 Tlcommunications . 1.10 Renseignements sur larodrome 1.11 Enregistreurs de bord . 1.11.1 Enregistreur phonique . 1.11.2 Enregistreur de paramtres 1.11.3 Evnement du FDR et CVR .. 1.12 Renseignement sur lpave et sur limpact .. 1.12.1 Description du site .. 1.12.2 Survivante, dbris et corps reprs proximit de la zone dimpact .. 1.12.3 Elment de lavion et corps retrouvs en Tanzanie et aux Comores 1.12.4 Rpartition de lpave 1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques .. 1.14 Incendie ... 1.15 Questions relatives la survie des occupants . 1.15.1 Aspects relatifs la survie des occupants .. 1.15.1.1 Chronologie SAR .. 1.15.1.2 Sige occup par la survivante .......... 1.16 essais et recherches 1.16.1 La survivante 1.16.2 Localisation des balises de dtection sous marine des enregistreurs de vol ...... 1.16.3 Rcupration des enregistreurs de vol, corps et lment dpave .............

2 4 5 8 8 8 9 9
9 11 11 11 11 11 12 12 13 13 13 13 14 15 15 16 16 16 16 23 23 24 24 24 25 25 26 28 28 29 29 31 31 41 41 42 43 49 50 51 51 51 51 52 52 52 53 53

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1.17 renseignements sur les organismes et la gestion 1.17.1 Procdure de la compagnie Yemenia .. 1.17.1.1 Conduite du vol en approche 1.17.1.1.1 Conduite du vol lors dune approche ILS ........ 1.17.1.1.2 Conduite du vol lors dune manuvre vue .. 1.17.1.1.3 Conduite du vol lors dune remise de gaz 1.17.1.2 Procdures durgence .. 1.17.1.2.1 Enhanced Ground proximity Warning System (EGPWS) ........ 1.17.1.2.2 Procdures en cas dalarme de dcrochage (vibreur de manche) .. 1.17.1.2.3 Procdures en cas dattitude inusuelle de lavion 1.17.1.3 Classification des aroports . 1.17.1.4 Consignes pour larodrome de Moroni . 1.17.2 Le service de contrle . 1.18 Renseignements supplmentaires ... 1.18.1 Tmoignages 1.18.1.1 Le contrleur arien .. 1.18.1.2 La survivante ...

55 55 55 56 57 57 59 59 60 61 61 62 62 63 63 63 63

2- ANALYSE ..
2.1 Scnario de laccident .. 2.1.1 Prparation de lapproche .. 2.1.2 Ralisation de lapproche 2.1.3 Interruption de lapproche : de la rentre du train datterrissage au dcrochage.

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64 64 65 69

3- CONCLUSION ...
3.1 Faits tablis par lenqute 3.2 Causes

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71 72

4- RECOMMANDATIONS DE SECURITE
4.1 Recherche et sauvetage 4.2 Formation des quipages .

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73 73

5- LISTE DES ANNEXES .

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AVERTISSEMENT

Conformment l'Annexe 13 la Convention relative l'aviation civile internationale, l'enqute nest pas conduite de faon tablir des fautes ou valuer des responsabilits individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet vnement des enseignements susceptibles de prvenir de futurs accidents.

En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.

Il est noter que les heures indiques dans ce rapport sont en temps universel (TU) pour les Comores : TU+3

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GLOSSAIRE
AFS AIP AP AOA APU ASECNA Systmes de pilotage automatique Automatic Flight System Publication d'information aronautique Aeronautical Information Publication Pilote automatique Auto-Pilot Angle dIncidence Angle Of Attack Groupe de gnrateur lectrique intgr Auxillary Power Unit Agence pour la Scurit de la Navigation Arienne en Afrique et Madagascar Agency for the safety of air navigation in Africa and Madagascar Auto pousse Automatic Thrust Service automatique d'information de rgion terminale Automatic Terminal Information Service Pilote de ligne (avion) Airline Transport Pilot (aeroplane) Automanette Auto-Throttle System Bureau dEnqutes et dAnalyse pour la scurit de laviation civile Investigation and analysis bureau Autorit de lAviation civile et de la Mtorologie (Yemen) Civil Aviation and Meteorology Authority (Yemen) Cellule de plonge humaine dintervention sous mer Licence de pilote professionnel (avion) Commercial pilot licence Alarmes constitues par la rptition des signaux sonores Continuous Repetitive Chime Zone de contrle Control area Enregistreur phonique Cockpit Voice Recorder Point de rose Dew point Dispositif de mesure de distance Distance Measuring Equipment Agence europenne de la scurit arienne European Aviation Safety Agency Moniteur electronique centralise de bord Electronic Centralised Aircraft Monitoring computer Avertisseur de proximit du sol Enhanced Ground Proximity Warning System Annonciateur de modes Flight Augmentation Computer Nuages rares (1 2 octas), suivi de la hauteur de la base des nuages Manuel de vol

A/THR ATIS ATPL (A) ATS BEA CAMA CEPHISMER CPL (A) CRC CTR CVR Dp DME EASA ECAM EGPWS /GPWS FAC FEW FCOM

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FCU FDR FL FMA FMS FPV F speed ANACM ILFC ft hPa ILS IMC kHz kt MAC MDA MEL METAR MHz MVI NM NOTAM PAPI PFD PHR QNH ROV SHOM

Flight Crew Operating Manual Flight Control Unit Enregistreur de paramtres de vol Flight Data Recorder Niveau de vol Flight Level Annonciateur des modes Flight Mode Announciator Systme de gestion du vol Flight Management System Indicateur de vecteur vitesse Flight Path Vector Vitesse minimale laquelle les volets peuvent tre rentrs vers 0 Minimum speed at which the flaps may be retracted to 0 Agence nationale de lAviation Civile et de la Mtorologie (Comores) National Agency of Civil Aviation and Meteorology Comoros International Leasing and Financing Corporation Pied(s) feet Hectopascal Systme d'atterrissage aux instruments Instrument Landing System Conditions mtorologiques de vol aux instruments Instrument Meteorological Conditions Kilohertz Knot Nud Corde arodynamique moyenne Mean Aerodynamic Chord Altitude minimale de descente Minimum Descent Altitude Liste minimale dquipement Minimum Equipment List Message rgulier d'observation mtorologique pour l'aronautique Meteorological terminal Aviation Report Mgahertz Manuvre Vue Impose Visual Manoeuvring with Prescribed track Mille marin Nautical Mile Message dinformation aronautique Notice to Airmen Indicateur de trajectoire d'approche de prcision Precision Approach Path Indicator Affichage Primaire de vol Primary Flight Display Plan Horizontal Rglable Trimmable Horizontal Stabilizer (THS) Calage altimtrique requis pour lire au sol l'altitude de l'arodrome Altimeter setting to obtain aerodrome elevation when on the ground Robot sous-marin tlcommand Remote Operated Vehicle Service Hydrographique et Ocanographique de la Marine franaise

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S speed t TAF TEMSI TLA TMA TOGA TRP USBL VLS VOR V/S YCAR

Vitesse minimale laquelle les becs peuvent tre rentrs vers 0 Minimum speed at which the slats may be retracted to 0 tonne(s) ton prvision mtorologique darodrome Terminal Aerodrome Forecast Carte de prvision du temps significatif Significant Weather chart Thrust Lever Angle Zone de contrle terminale Terminal Area Takeoff Go Around Thrust Rating Panel Ultra Short Base Line Vitesse minimale prise en compte par lAFS Lowest selectable speed Radiophare omnidirectionnel VHF Omnidirectional Range Vitesse verticale Vertical Speed Yemen Civil Aviation Regulations

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SYNOPSIS
Date de laccident Lundi 29 juin 22 h 541 Lieu de laccident En mer au large de Moroni (Comores) Nature du vol Vol rgulier international de passagers Aronef Airbus A310-324 immatricul 7O-ADJ Propritaire ILFC Exploitant Yemenia, Yemen Airways Corp. Personnes bord 142 passagers et 11 membres dquipage

RESUME
Pendant la nuit du 29 juin 2009, le vol IY626 immatricul 7O ADJ de la compagnie Yemenia avec 153 personnes bord dont 11 membres dquipage sabme en mer au cours de son approche sur lAroport International Moroni Prince Said Ibrahim (AIMPSI), environ neuf milles marins du seuil de la piste 20. Deux minutes aprs le dernier contact, le contrleur a appel quatre fois lavion sans obtenir de rponse. Il a immdiatement dclench la phase dalerte. Les autorits aussitt informes, ont mis en place deux cellules de crise laroport : une cellule politique et une cellule technique, lesquelles ont initi les premires oprations de recherche et de sauvetage.

CONSEQUENCES
Mortelles 11 141 0 Blessures Graves 0 1 0 Matriel Lgres / Aucune 0 0 0 dtruit

Membres dquipage Passagers Autres personnes

Sauf prcision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimes en temps universel coordonn (UTC). Il convient dy ajouter trois heures pour obtenir lheure en vigueur aux Comores le jour de laccident.

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ORGANISATION DE L'ENQUETE
En application des dispositions de lannexe 13 la Convention relative lAviation Civile Internationale, une commission denqute est constitue le 2 juillet 2009 par arrt N 09007/VP-MTTI de la Vice Prsidence en charge du ministre des Transports, du Tourisme et des Investissements afin de conduire lenqute technique. Cette commission est compose de lEtat doccurrence, le BEA, la CAMA et le NTSB, ainsi que des conseillers techniques dAirbus, de Yemenia qui participent lenqute au titre de lEtat de conception et de construction de lavion, de lEtat dexploitation et de lEtat de construction des moteurs. La commission denqute a constitu trois groupes de travail afin de dterminer et recueillir les renseignements ncessaires lenqute dans les domaines suivants : Oprations ariennes, Maintenance, Recherches en mer, enregistreurs, facteurs humains. A la date du 02 juillet 2009 lenqute a t ouverte.

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1 Droulement du vol
Note : les temps utiliss dans ce rapport correspondent au temps du FDR et du CVR. Les temps des communications du contrle arien de Moroni sont en avance de 26 secondes par rapport celui du FDR et du CVR. Le lundi 29 juin 2009, lAirbus A310-324 immatricul 7O-ADJ exploit par Yemenia effectue le vol rgulier IY626 entre larodrome de Sanaa (Rpublique du Ymen) et Aroport International Moroni Prince Sad Ibrahim (Union des Comores). Larodrome de dgagement choisi est Dar es Salam (Tanzanie). Lquipage est compos dun commandant de bord, probablement pilote en fonction dun copilote et de neuf navigants. A 18 h 54, lavion dcolle avec vingt-quatre minutes de retard sur lhoraire prvu en raison dune pression dair gnre par lAPU insuffisante, ncessitant le recours un groupe de parc pour dmarrer les moteurs. A 22 h, lquipage contacte lapproche de Moroni et sannonce au FL350 avec une heure estime de survol du point de report KINAN 22 h 29 et un atterrissage 22 h 52. Le contrleur accuse rception et fournit les dernires informations mtorologiques observes sur larodrome : vent 190 / 15 kt, visibilit 10 km, nuages rares 2 000 ft, temprature 24 C, temprature du point de rose 17 C, QNH 1018 hPa. A 22 h 25, lquipage est autoris descendre au FL100 pour une arrive KINAN 1V suivie dune approche VOR DME ILS piste 02. A 22 h 35, 25 NM du VOR-DME HAI, lquipage est autoris descendre 8 000 ft QNH. A 22 h 39, lquipage est autoris poursuivre vers 3 000 ft, et reoit linstruction de rappeler tabli sur le localizer pour une MVI piste 20. Il demande de confirmer si les feux clats sont allums en piste 20. Le contrleur rpond par la ngative. Lquipage indique quil parle des flashing lights runway 20 beacon . Le contrleur rpond quils ne fonctionnent pas.

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Lquipage demande alors daugmenter au maximum lintensit du balisage de piste. Lavion est tabli sur laxe dapproche (localizer) et intercepte le plan de descente (glide slope) 3 000 ft 22h 47min 38 s. Pendant la descente sur lILS, plusieurs messages concernant lintensit et la direction du vent aux seuils des pistes 02 et 20 sont changs entre lquipage et le contrleur. Le dernier vent donn par le contrleur pour la piste 20 est du 200 entre 12 et 25 kt. A 22 h 49 min 45 s, 1 390 ft, lavion quitte le localizer sous pilote automatique vers le dbut de la branche vent arrire de la MVI, aprs le point publi. Le train est en position sorti , les becs/volets sont 15/15. A 22 h 50 min 42 s, le pilote automatique est dconnect. A 22 h 50 min 49 s, lquipage annonce quil est tabli en vent arrire. Le contrleur lui demande de rappeler en finale. Lavion est alors au cap 320 en virage droite et une hauteur radiosonde de 700 ft. A 22 h 50 min 54 s, les alarmes GPWS SINK RATE puis PULL UP sont gnres. La hauteur radiosonde est de 548 ft, le taux de descente est denviron 2 000 ft/min. Lavion est en virage droite, 27 dinclinaison. Entre 22 h 51 min 09 s et 22 h 51 min 29 s, le GPWS gnre successivement les messages FOUR HUNDRED, THREE HUNDRED, puis TOO LOW TERRAIN. A 22 h 51 min 31 s, la hauteur radiosonde atteint une valeur minimale de 161 ft, puis augmente nouveau. A 22 h 51 min 42 s, lquipage rentre le train datterrissage. Lavion est au cap 017. A 22 h 51 min 47 s, lquipage indique au contrleur quil rappellera en longue finale. A 22 h 51 min 57 s, lalarme sonore L/G NOT DOWN se dclenche pendant 6 secondes. A 22 h 52 min 10 s, le pilote automatique est nouveau connect. Simultanment, la commande des becs/volets est positionne sur 15/0. A 22 h 52 min 28 s, la commande des becs/volets est positionne sur 0/0. A 22 h 52 min 50 s, lalarme sonore L/G NOT DOWN se dclenche pendant 1,3 seconde. A 22 h 52 min 51 s, le pilote automatique est nouveau dconnect. Lassiette et lincidence augmentent. A 22 h 52 min 56 s, la protection Alpha floor se dclenche. La pousse des moteurs augmente vers TOGA, puis conserve cette valeur jusqu la fin de lenregistrement. A 22 h 52 min 57 s, un bruit similaire du buffet est enregistr dans le CVR. A partir de 22 h 52 min 59 s, et pendant 40 secondes environ : - lincidence varie de 14,6 23,7, - linclinaison varie entre 37,6 droite et 39,7 gauche,

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- laltitude augmente jusqu un palier denviron 1 000 ft. A 22 h 53 min 40 s, lalarme sonore de dcrochage se dclenche. Laltitude diminue rapidement. Lavion heurte la surface de la mer vers 22 h 53 min 55 s. A partir de 22 h 54 min 21 s, le contrleur appelle plusieurs reprises lquipage du vol IY626, sans rponse puis dclenche lalerte.

1.2 Tus et blesss


Mortelles 11 1412 0 Blessures Graves 0 1 0 Lgres/aucune 0 0 0

Equipage Passagers Autres

1.3 Dommages laronef


Lavion est dtruit

1.4 Autres dommages


La prsence de lpave dans leau contribue une dtrioration de la flore et de la faune au niveau de lenvironnement.

1.5 Renseignements sur le personnel


1.5.1 Commandant de bord N le 14/ 10/ 1964 Aden

ATPL(A) dlivre le 16 aot 2005, valide jusquau 30 septembre 2009 Date dentre dans la compagnie : 12 avril 1989 Qualification de type A310 (en tant que commandant de bord) dlivre en aot 2005, Qualification de type B 727-200, non valide Dernier contrle en ligne : 23 janvier 2009 Dernier contrle hors ligne : 12 mars 2009 Dernier entranement au simulateur : 12 mars 2009 Dernier entranement et contrle priodique : 12 mars 2009 Dernire visite mdicale (classe 1 FAA et classe 1 YCAMA) : 24 mars 2009 avec la restriction port obligatoire de verres correcteurs pour vision de prs . Exprience aronautique : 7 936 heures de vol dont 5 314 sur type. 104 h dans les trois derniers mois, toutes sur type 48 h 23 min dans les trente derniers jours, toutes sur type
2

Dont trois bbs.

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3 h 55 min dans les dernires 24 heures, toutes sur type Exprience Moroni : 25 vols depuis janvier 2008

Le 26 Juin 2009, il a effectu les vols Sanaa Djeddah Aden Sanaa, avec un dpart de Sanaa 04 h 10. Le 27 et 28 juin le commandant de bord a eu deux jours de repos.

1.5.2 Copilote N le 05/ 04/ 1959 Lahj CPL (A) dlivre le 12 janvier 2004, valide jusquau 30 novembre 2009 Date dentre dans la compagnie : 22 janvier 1980 Qualification de type A310 dlivre en janvier 2004, valide Qualification de type DHC-7, non valide Dernier contrle en ligne : 6 juin 2009 Dernier contrle hors ligne : 22 mai 2009 Dernier entranement au simulateur : 22 mai 2009 Dernier entranement et contrle priodique : 22 mai 2009 Dernire visite mdicale (classe 1 FAA et classe 1 YCAMA) : 26 mai 2009 avec la restriction port obligatoire de verres correcteurs . Exprience aronautique : 3 641 heures de vol dont 3 076 sur type. 78 h 32 min de vol dans les trois derniers mois, toutes sur type 42 h 36 min de vol dans les trente derniers jours, toutes sur type 3 h 55 min dans les dernires 24 heures, toutes sur type Exprience Moroni : 13 vols depuis janvier 2008 Le 27 juin il a eu une journe de repos. Le 28 juin le copilote a effectu les vols Sanaa Beyrouth Amman Sanaa avec un dpart 07 h 29.

1.5.3 Contrleur arien N le 22 octobre 1977 aux Comores


Diplme de contrleur de la navigation arienne rf : N 99 /101/EAMAC du 10 juin 2002 Attestation de stage TESTEUR SUR SITE N6 rf 07/435 /ASECNA/EAMAC/DE/B du 28/11/2007 EAMAC Attestation de stage ATM NOUVEAUX SYSTEMES N 18 du 22/02/2008 EAMAC Attestation dinstructeur CA N17ref N08/793/5 du 03/07/2008 Dernire visite mdicale : 23 dcembre 2008, valide jusquau 31 dcembre 2009 Certificat de langue anglaise niveau 5 de lchelle OACI, dlivr le 12 mars 2009

Le 29 juin, le contrleur est arriv la tour de contrle 18h00 pour larrive du vol IY626.

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1.6 Renseignements sur laronef


ILFC est propritaire de lavion depuis le 30 mai 1990, date de sa mise en service. Lavion a t successivement exploit par les compagnies suivantes : - Air libert (France) du 30 mai 1990 jusquau 1er octobre 1996 - Aero Cancun (Mexico) du 8 fvrier 1997 au 10 aot 1997 - Passaredo Transportes (Brsil) du 15 juin 1998 au 10 aot 1999 Yemenia louait cet avion coque nue depuis le 30 octobre 1999.

1.6.1 Cellule
Constructeur Type Numro de srie Immatriculation Mise en service Certificat de navigabilit Utilisation au 29 juin 2009 Airbus A310 324 535 7O ADJ 30 mai 1990 Dlivr le 29 octobre 2008 par la CAMA valide jusquau 30 octobre 2009 53 587 heures de vol et 18 129 cycles

1.6.2 Moteurs
Constructeur : Pratt & Whitney (Etats Unis) Type : PW4152 Moteur n 1 P717767 8 avril 2009 46 751 463 heures de vol 15 505 Moteur n 2 P717766 7 novembre 2007 46 796 3656 heures de vol 15 432

Numro de srie Date dinstallation Temps total de fonctionnement Temps de fonctionnement depuis installation Cycles total

1.6.3 APU
APU Honeywell GTCP 331-250H P-1215 381388-1 24 494 heures 22 032 4 886 (arrondi une heure par cycle) 4 886

Constructeur Type Numro de srie Numro de type Temps total de fonctionnement Cycles total de fonctionnement Temps de fonctionnement depuis dernire rvision Cycles de fonctionnement depuis dernire rvision

la la

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1.6.4 Maintenance
1.6.4.1 Cellule Yemenia est dot dun organisme de maintenance approuv YCAR 145, dont le certificat est valide jusquen avril 2010. Des visites journalires et hebdomadaires sont effectues. Daprs le programme de maintenance de la compagnie arienne, les visites journalires doivent tre effectues aprs trente-six heures de vol ou lorsque lavion est rest au sol plus de quatre heures et les visites hebdomadaires doivent ltre tous les huit jours. La dernire visite journalire a t effectue le 28 juin 2009, dclenche par une absence dactivit de lavion suprieure quatre heures. La dernire visite hebdomadaire a t effectue le 29 juin 2009, soit six jours aprs la prcdente. Les visites de type A sur Airbus A310 taient effectues toutes les 400 heures de vol avant le mois de mai 2009. A partir de cette date, le programme de maintenance prvoit que ces visites soient effectues toutes les 500 heures de vol comme le recommande le constructeur, ce qui reprsente pour les Airbus A310 de Yemenia une visite environ tous les deux mois. Les trois dernires visites de ce type avaient t effectues le 3 octobre 2008, le 11 novembre 2008 et le 2 mai 2009. Lavion avait ralis 463 heures de vol depuis la dernire visite de ce type. Les visites de type C sont effectues tous les 15 mois. La dernire visite de type C a t effectue le 2 mai 2009.

1.6.4.2 Moteurs Les oprations de maintenance sur les moteurs sont effectues par lorganisme de maintenance Eagle Services Asia (Singapour) qui est agr EASA 145 (NEASA.145.0050).

La dernire visite du moteur n 1 (rvision complte) a t effectue le 28 mars 2009. La dernire visite du moteur n 2 (rvision complte) a t effectue le 31 octobre 2007.

1.6.4.3 APU La dernire rvision de lAPU a t effectue le 25 octobre 2005. La prochaine rvision aurait d tre effectue aprs 7131 cycles de fonctionnement selon le programme de maintenance de lavion au jour de laccident.

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1.6.5 Masse et centrage


La masse enregistre dans le FDR, entre par lquipage dans le FMS la mise en route de lavion est denviron 139 525 kg. Compte-tenu de la consommation de carburant enregistre pendant le roulage, la masse enregistre au dcollage est denviron 139 300 kg pour une masse maximale autorise de structure au dcollage de 157 t. Selon le devis de masse tabli pendant la prparation du vol, cette masse au dcollage se rpartissait comme suit : Une masse vide en ordre dexploitation de 81 905 kg Une masse de passagers de 9 825 kg Une masse en soute (fret et bagages) de 10 760 kg Une masse de carburant de 36 700 kg

La masse prvue au dcollage dans le devis slve ainsi 139 190 kg Le centrage enregistr correspondant la masse au dcollage de lavion est de 23,4 % de la MAC (23,3 % prvu dans le devis de masse), pour une limite avant de 18 % et une limite arrire de 37,3 % au dcollage. A partir des donnes du FDR, il est possible de calculer un dlestage denviron 20 100 kg aprs un temps de vol de 4 h (le devis de carburant prvoyait un dlestage de 20 070 kg). Au moment de laccident, la masse de lavion tait enregistre autour de 119 200 kg avec un centrage de 28,5 %, pour une limite avant de 18 % et une limite arrire de 36,5 %.

1.6.6 Activit de lavion dans les dernires 48 h


Le 29 juin 2009 : Heure dpart 07 h 10 08 h 43 12 h 29 16 h 09 Heure darrive 08 h 05 11 h 20 15 h 00 16 h 54 provenance Sanaa Aden Abu Dhabi Aden destination Aden Abu Dhabi Aden Sanaa

Le 28 juin 2009 : Heure dpart 05 h 00 09 h 15 11 h 22 Heure darrive 08 h 20 10 h 17 14 h 29 provenance Sanaa Beyrouth Amman destination Beyrouth Amman Sanaa

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1.6.7 Etat de lavion avant le vol


A larodrome de Sanaa, lorganisme de maintenance a effectu la visite prvol et na pas fait mention danomalies. Lindicateur de temprature du carburant sur lECAM gauche ne fonctionnait pas depuis le 21 juin 2009. Toutefois le vol restait approuv pendant dix jours conformment au MEL. Au dpart de lavion, la pression dair gnre par lAPU tait faible et ne permetta it pas de fournir la puissance suffisante pour assurer le dmarrage des moteurs de lavion. Le pilote a alors demand laide dun groupe de parc.

1.6.8 Caractristiques avion 1.6.8.1 Alarmes sonores simultanes


En cas dalarmes simultanes, les signaux sonores ne se superposent pas. Lalarme prioritaire est mise jusqu ce quelle soit acquitte par lquipage ou que les conditions de son dclenchement ne soient plus runies. Lalarme de priorit immdiatement infrieure, si les conditions de son dclenchement sont runies, est alors mise. Compte tenu du numro de type du FWC (Flight Warning Computer) (35-OB5-3005-313) install bord de lavion, la liste de priorit, par ordre dcroissant, des alarmes sonores est la suivante :

Evnements Dconnexion du pilote automatique Alarme de dcrochage Train non sorti en approche Alarme altitude

Types dalarme sonore Cavalry charge Cricket CRC C chord

Le FCOM 1.10.80 page 2 mentionne que toutes les alarmes de proximit du sol GPWS sont inhibes si lalarme de dcrochage est active. Les alarmes GPWS sont classes ci-aprs par ordre de priorit dcroissant (FCOM 1.10.81 page 3) : PULL UP, TOO LOW TERRAIN, SINK RATE. Les conditions de dclenchement de chacune des alarmes sont dcrites en annexe 1.

1.6.8.2 Automatismes
Lavion tait quip de deux pilotes automatiques, deux directeurs de vol et dune automanette.

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Lquipage agit sur ces quipements au moyen de plusieurs interfaces : - le FCU (Flight Control Unit) qui permet de connecter/dconnecter lun ou les deux pilotes automatiques3, dengager/dsengager lA/THR, et de slectionner les modes retenus pour le pilote automatique et/ou le directeur de vol ainsi que les consignes de vitesse, daltitude, de cap et de vitesse verticale au moyen de boutons rotatifs. En particulier, la valeur de laltitude est incrmente ou dcrmente de 1 000 ft par cran du bouton slecteur selon le sens de rotation du bouton slecteur. En appuyant sur le bouton slecteur, la valeur incrmente ou dcrmente passe de 1 000 ft 100 ft par cran. En appuyant une deuxime fois, la valeur de 1 000 ft par cran est rtablie. Les ordres et consignes entrs par lquipage au moyen du FCU sont transmis aux diffrents calculateurs (en particulier le FCC (Flight Control Computer) et le TCC (Thrust Control Computer). En retour, les valeurs et modes pris en compte sont indiqus aux pilotes par : un affichage des valeurs slectionnes sur les crans cristaux liquides du FCU, un allumage des voyants verts des boutons de slection des modes du pilote automatique et de lA/THR, une gnration de symboles et de valeurs sur le PFD. Le botier du FCU comprend deux modules qui communiquent avec linterface illustre cidessous : le FCU 1 qui fonctionne de faon prioritaire et le FCU 2 qui prend le relai lorsqu 'une dfaillance est dtecte sur le FCU 1. Les deux FCU ont une alimentation lectrique indpendante.

- les interrupteurs FD/FPV (Flight Director/ Flight Path Vector) permettant dafficher indpendamment le directeur de vol ou le FPV sur lcran PFD correspondant. Une

Le pilote automatique peut tre engag en mode Control Wheel Steering (CWS) ou en mode Command (CMD). Dans le premier cas, il maintient lassiette et linclinaison. Ltude des paramtres enregistrs montre que ce mode na pas t utilis pendant lapproche. Il nest donc pas e xplicit davantage dans ce rapport. Dans le second cas, le pilote automatique suit des consignes de guidages plus labores en fonction des modes slectionns par lquipage sur le FCU (par exemple : un cap, une route, une altitude, un taux de monte ou de descente,).

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position instable vers le haut permet dalterner entre les informations du FD et du FPV. La position OFF permet denlever tout affichage relatif au FD ou au FPV sur le PFD.

- les boutons AP instinctive disconnect situs sur les volants, permettant de dconnecter le ou les pilotes automatiques.

- les boutons A/THR THR L instinctive disconnect permettant de dsengager lA/THR ou le mode THR L (thrust latch, voir description ci-aprs), et les leviers Go levers permettant dengager les modes ncessaires au dcollage ou la remise de gaz.

- le TRP (Thrust Rating Panel) qui indique la valeur maximale de pousse des moteurs ; cette valeur est soit automatiquement slecte en fonction de la phase de vol, soit directement slecte par appui sur la touche correspondante.

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- la palette darmement de lautomanette (ATS, Autothrottle System) qui permet darmer la protection Alpha-floor et autorise lengagement de lA/THR.

En plus des paramtres de vol, chaque cran PFD (Primary Flight Display) prsente au pilote des informations sur lengagement des automatismes, sur les modes engags et arms et sur les consignes prises en compte.

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Le FMA (Flight Mode Annunciator), dans la partie suprieure de lcran, prsente les modes et ltat dengagement des automatismes. Ici, lA/THR est

Note : de la mme manire, la consigne de cap est prsente sur le ND (Navigation Display). Le pilote automatique peut-tre dconnect manuellement ou automatiquement : - manuellement (FCOM 1.03.31 page 2) : o par appui sur le bouton AP instinctive disconnect situ sur lun ou lautre volant (mthode recommande), ou o en plaant le levier dengagement sur la position OFF sur le FCU, - automatiquement (FCOM 1.03.33 p2) : o si une force suprieure 15 kg est applique sur la commande de profondeur, en dehors des cas o les modes LAND ou GO AROUND sont engags alors que lavion est en dessous de 400 ft, (dans ces cas les forces appliquer sont de 20 kg piquer et 46 kg cabrer),ou o si le mouvement de la roue du compensateur est arrt manuellement, ou o si la vitesse diminue en dessous de VLS -10 kt, sauf si les modes LAND ou SRS sont actifs.

En vol, lA/THR peut tre dsengage (FCOM 1.03.22) : - manuellement : o en appuyant sur le bouton A/THR sur le FCU, ou o en appuyant sur lun des boutons A/THR THR L instinctive disconnect ,

- automatiquement : o lorsque le mode THR L sengage lors de lactivation de la protection Alpha Floor ou de la sollicitation des Go levers , becs rentrs (voir paragraphe sur le mode THR L ci-aprs). Lorsque lA/THR est dsengage et que le mode THR L nest pas engag, la mention ambre MAN THR est affiche au FMA. La pousse est alors contrle manuellement.

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On considre ici brivement quelques modes de lautomanette mentionns dans la suite du rapport : Le mode RETARD amne les manettes de pousse vers la position ralenti. La mention RETARD apparat en vert au FMA. Lorsque cette position est atteinte, les commandes de pousse sont dcouples du vrin de lautomanette, la mention RETARD est efface du FMA et la mention A/THR bleue apparait sur la seconde ligne (FCOM 1.03.23 page 2). Le mode THR L peut-tre engag (FCOM 1.03.24) : - par une action manuelle sur les leviers Go levers lorsque les becs sont rentrs, ou - automatiquement si la protection Alpha floor est active. Lautomanette commande alors la pousse maximum slectionne sur le TRP. Lengagement du mode THR L nest cependant pas possible si le mode THR de lA/THR est dj engag, auquel cas le mme niveau de pousse est recherch. Le mode THR L peut tre dsengag en actionnant le bouton A/THR THR L instinctive disconnect ou en appuyant sur le bouton A/THR du FCU pour engager lA/THR. Le schma suivant (FCOM 1.03.20 page 3) rsume les diffrents modes de fonctionnement de lautomanette :

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Description des modes du pilote automatique


Modes verticaux AP/FD et modes A/THR Lorsque lA/THR est engage, le systme de vol automatique associe automatiquement chaque mode vertical AP/FD un mode A/THR. En mode SPD, lAP/FD ajuste lassiette pour monter ou descendre une vitesse slecte. Ce mode sengage en slectant une altitude diffrente de laltitude courante puis en appuyant sur le bouton poussoir LVL/CH ou en tirant sur le slecteur daltitude. Lorsque laltitude slecte au FCU est suprieure laltitude courante, le mode de lA/THR commande la pousse maximale affiche sur le TRP (mode THR vert) et lAP/FD ajuste lassiette de faon maintenir la vitesse (en monte). Lorsque laltitude slecte au FCU est infrieure laltitude courante, le mode de lA/THR commande la pousse ralenti (mode RETARD vert puis A/THR bleu tel que dcrit prcdemment) et lAP/FD ajuste lassiette de faon maintenir la vitesse (en descente). Si laltitude slecte au FCU passe dune altitude suprieure laltitude courante une altitude infrieure laltitude courante, le mode de lA/THR passe de la pousse maximale ralenti et rciproquement. En mode VS, lAP/FD ajuste lassiette pour monter ou descendre une vitesse verticale slecte. Le mode VS sengage : - en tirant sur le slecteur de vitesse verticale (ce qui synchronise la vitesse verticale courante). La valeur cible peut ensuite tre modifie. Note : il est possible de slectionner dabord une valeur souhaite puis dengager le mode VS. - en cas de rversion de mode (par exemple en appuyant sur le bouton ALT HLD alors que le mode ALT est dj engag, ou en engageant le mode HDG/S lorsque le mode GS/LOC est engag), En mode ALT, lAP/FD ajuste lassiette pour maintenir une altitude. En mode GS, lAP/FD ajuste lassiette pour maintenir le plan de descente du glide. Lorsque lun des modes verticaux V/S, ALT*, ALT, GS*, GS est engag, le mode A/THR SPD sengage automatiquement (si lA/THR est dj engage). LA/THR ajuste alors la pousse afin de maintenir la vitesse slecte au FCU. Modes latraux AP/FD Le mode HDG maintient le cap courant si le roulis est infrieur 5. Si le roulis est suprieur 5, lAP/FD remet les ailes lhorizontale et maintient le cap obtenu lorsque le roulis est devenu infrieur 5. Le mode HDG/S capture et maintient le cap slect. Le mode LOC* capture laxe du faisceau du localizer tandis que le mode LOC maintient lavion align sur cet axe. En modes LOC* et GS* lengagement du mode ALT HLD provoque la rversion du mode latral en HDG. Le mode NAV couple FMS et AP/FD de sorte que lavion suive le plan de vol latral.

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1.6.8.3 Protection en incidence ( Alpha Floor ) (FCOM 1.03.13)


Si lincidence de lavion excde une valeur donne, lautomanette engage automatiquement le mode THR L, moins que lA/THR ne soit dj engage en mode THR (voir ci-dessus). Cette protection ne saccompagne pas dun ordre piquer gnr par le pilote automatique ou le directeur de vol. Les modes verticaux engags demeurent. Le FCOM prcise quune action de lquipage est ncessaire pour revenir une assiette normale . Le seuil de dclenchement est de 8,5 dincidence lorsque le levier des becs/volets est en position 0/0 et de 14,5 dincidence si le levier est en position 15/0 ou 15/15. Cette protection est disponible ds lors que la palette de lautomanette est arme et que la radio altitude est suprieure 100 ft.

1.6.8.4 Rglage du Plan Horizontal Rglable (FCOM 1.09.12)


La position du PHR peut tre commande : - manuellement, en utilisant les interrupteurs situs sur lun et lautre volant ou en actionnant lune des deux roues de rglages situe de part et dautr e du pupitre central, - automatiquement par le pilote automatique ou le Flight Augmentation Computer (FAC). Le FAC comporte plusieurs fonctions de rglage du PHR, dont la fonction Alpha trim qui commande un ordre piquer afin dviter datteindre une incidence excessive. Bien que disponible faible vitesse, cette fonction est conue pour un nombre de mach lev. La modification de rglage piquer est ainsi limite 0,7 un taux maximum de 0,8 /s. Cette fonction est disponible lorsque le pilote automatique est dconnect (ou en mode CWS), en configuration lisse, commande des arofreins en position rentrs . Elle sactive lorsque lincidence dpasse 11 (pour les faibles nombres de Mach). A faible vitesse, les fonctions Stall trim et Theta trim du FAC sont susceptibles de gnrer un ordre piquer sur le PHR. La fonction Stall trim est disponible lorsque les becs/volets sont en position 20/20 ou 30/40, pilote automatique dconnect (ou en mode CWS). La fonction Theta trim est disponible lorsque le pilote automatique est dconnect, assiette suprieure 10 et vitesse infrieure 180 kt. Lordre piquer augmente avec la variation dassiette cabrer. Lactivation de cette fonction est limite 15 secondes La mise en jeu de ces fonctions au moment de lactivation de lalpha-floor pendant lapproche Moroni est discute au paragraphe 1.7.2 Des renseignements complmentaires sur les vitesses caractristiques de lavion sont disponibles en annexe 1.

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1.6.8.5 Distances datterrissage Le FCOM (2.15.20) permet de calculer la distance certifie datterrissage (actual landing distance) et la distance ncessaire latterrissage (required landing distance), en conditions atmosphriques standard et au niveau de la mer. En retenant les conditions suivantes : piste sche, masse de 120t, becs/volets 30/40, 15 nuds de vent arrire, on obtient : - la distance certifie datterrissage : 1145 mtres - la distance ncessaire datterrissage : 1910 mtres

1.7 Conditions mtorologiques


La situation gnrale est caractrise par un anticyclone centr sur lentre sud-ouest du canal du Mozambique qui gnre dans la rgion de Moroni un flux de secteur sud sudouest modr fort.

1.7.1 Renseignements mtorologiques la disposition de lquipage


Informations disponibles la prparation du vol Le dossier de vol recueilli auprs de la cellule de dispatch de Sanaa contient les informations suivantes : Le TAF de Moroni, mis le 29 juin 10 h et valide du 29 juin 12 h au 30 juin 18 h : 22018KT 9999 FEW023TCU SCT030 TEMPO 2912/2918 220G30KT BECMG 2918/2920 12010KT TEMPO 2918/3006 20015G25KT BECMG 3006/3008 18015KT TEMPO 3008/3018 18020G30KT.

TAF de Dar Es Salam (Tanzanie) mis le 29 juin 10 h et valide du 29 juin 12 h au 30 juin 18 h : 12010 KT 9999 BKN024 SCT080 BECMG 2915 / 2918 15005 KT SCT024 BECMG 2921/2924 00000KT FEW020 BECMG 3003/3006 19005KT BKN022 BECMG 3009/3012 13015KT BKN024 BECMG 3015/3018 BKN024 TAF de Nairobi (Kenya) mis le 29 juin 10 h 30 et valide du 29 juin 12 h au 30 juin 18 h. TAF de Mombasa (Kenya) mis le 29 juin 9 h et valide du 29 12 h au 30 juin 12 h. TAF de Dar Es Salam mis le 28 juin 16 h et valide du 28 juin 18 h au 30 juin 00 h. METAR de Moroni mis le 29 juin 15 h. METAR de Dar Es Salam, Nairobi and Mombasa mis le 29 juin 15 h. Le dossier de vol inclut des donnes de vent le long de la route prvue, diffrents niveaux de vol.

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Renseignements fournis par le contrleur Larodrome ne dispose pas dATIS. Cet quipement nest pas une obligation par rapport au plan OACI de la navigation arienne (en Afrique) A 22 h 02 min 30s, le contrleur fournit lquipage les informations mtorologiques suivantes : wind 190 15 kt, visibility 10 km, FEW 2000 ft, t 24 C, Dp 17 C, QNH 1018 . A 22 h 36 min le contrleur informe lquipage que le vent varie entre 8 et 25 kt puis annonce un peu plus tard un vent du 210 30 kt. Lquipage fait confirmer ces indications en redemandant la direction et la vitesse du vent. A 22 h 47 min, lquipage demande nouveau les informations de vent. Le contrleur rpond que le vent est du 200 de 20 30 kt et indique quen piste 20 il est moins fort avec des valeurs comprises entre 12 et 25 kt4. A 22 h 47 min 41s, lquipage demande nouveau la direction du vent en piste 20 ; le contrleur rpond 200 en indiquant quil est moins fort en piste 20.

1.7.2 Observations mtorologiques Moroni


Plusieurs messages SPECIAL ont t mis avant laccident : 22 h 12 min : WIND RWY02 TDZ 160/09KT RWY20 TDZ 180/08KT VIS 10KM CLD FEW 2000FT T24 TD17 QNH1018HPA QFE RWY02 1014HPA RWY20 1015HPA TREND TEMPO WIND 190/15KT MAX 30 22 h 35 min : WIND RWY02 TDZ 210/27KT RWY20 TDZ 200/16KT VIS 10KM CLD FEW 2000FT T24 TD17 QNH1018HPA QFE RWY02 1015HPA RWY20 1014HPA TREND TEMPO WIND 190/15KT

Un message SPECI a t mis 22 h 39 : 21024G34KT 9999 FEW020 24/17 Q1018 TEMPO 18012G30KT. Le METAR de 23 h 00 18015G30KT. indique : 21025G35KT 9999 FEW020 25/16 Q1018 TEMPO

Remarque : Moroni un anmomtre est install proximit de chacun des deux seuils de piste. Le vent moyen publi dans lAIP des Comores pour les mois de juin et de juillet souffle du sud -sud-est environ 3,5 mtres par seconde.

1.7.3 Prvisions mtorologiques Moroni


TAF du 29 juin mis 04 h valide entre 06 h et 12 h le lendemain : 20012G22KT 9999 FEW023TCU SCT030 BECMG 2922/2924 12010KT FM300700 17013KT 9999 FEW023 SCT035 BECMG 3009/3012 24013G25KT. Un TAF amend, valide sur la mme priode a t mis 06 h : 20016KT 9999 FEW023TCU SCT030 TEMPO 2907/2918 22017G27KT BECMG 2918/2920 12010KT TEMPO 2920/3006 20015G25KT FM 300700 19017G27KT 9999 FEW023TCU SCT025. TAF du 29 juin mis 10 h valide entre 12 h et 18 h le lendemain : 22018KT 9999
4

Un anmomtre est install proximit de chaque seuil de piste.

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FEW023TCU SCT030 TEMPO 2912/2918 22020G30KT BECMG 2918/2920 12010KT TEMPO 2918/3006 20015G25KT BECMG 3006/3008 18015KT TEMPO 3008/3018 18020G30KT.

1.8 Aides la navigation


Lapproche VOR/DME-ILS piste 02 (voir carte en annexe 2) suivie de la MVI (figure 2) pour la piste 20 sappuie sur les moyens suivants : Le VOR-DME (HAI, 114,70 MHz). Il avait t calibr le 22 mai 2009 par lASECNA (compte-rendu ASECNA 096/09). Il avait t dclar utilisable sans restriction. Il fonctionnait au moment de laccident. LILS (HA 110,30 MHz). Il avait t calibr le 22 mai 2009 par lASECNA (compterendu ASECNA 095/09). Le localizer et le glide associ au DME avaient t dclars utilisables sans restriction. Ces moyens fonctionnaient au moment de laccident. Le localizer fonctionnait sur un seul ensemble. Le locator (HA, 316,5 kHz). Il fonctionnait sur un seul ensemble le jour de laccident.

Deux feux clats dobstacle sont galement installs au nord de larodrome (voir AIP et cartes Jeppesen5 MVI piste 20). Le feu le plus au nord (Ntsaoueni) est de couleur blanche. Il tait hors service. Celui situ au sud du premier (Domoni) est de couleur verte. Il tait en tat de fonctionnement mais ntait pas allum. Le contrleur ne peut pas lallumer depuis le pupitre de commandes de la tour. Un technicien doit se rendre sur place avant larrive de lavion pour lallumer et assurer le secours lectrique (batteries). LAIP de Moroni prcise pour la MVI : de nuit, sassurer auprs de la tour que les deux feux clats fonctionnent . La documentation Jeppesen mentionne confirmation from tower required that flashing lights are operative . Les autres aides latterrissage consistent en des feux clats de seuil de piste et un PAPI en piste 20. Les feux clats de seuil de piste 20 clignotants taient hors service (NOTAM A0478/09).

Lquipage utilise la documentation Jeppesen.

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figure 2: carte dapproche aux instruments MVI RWY20 (AIP) (La carte Jeppesen correspondante est disponible en annexe 3)

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1.9 Tlcommunications
Voir transcription des radiocommunications du contrle de Moroni (annexe 4).

1.10 Renseignements sur larodrome


Larodrome de Moroni Prince Sad Ibrahim est situ sur la cte ouest de Grande Comore, dont les reliefs principaux slvent une altitude denviron 3 600 ft, au nord-est de larodrome, et environ 7 800 ft, au sud-est. Laltitude du point de rfrence est de 93 ft. Il dispose dune piste 02/20 (QFU 016/196) dune longueur de 2 900 mtres et dune largeur de 45 mtres. La distance disponible latterrissage pour les pistes 20 et 02 est de 2 900 mtres. Les feux de seuils de piste sont unidirectionnels et de haute intensit. Les feux du balisage latral sont omnidirectionnels et de haute intensit. Les feux dextrmit de piste sont unidirectionnels. Il ny a pas de balisage lumineux axial. La zone de toucher des roues ne dispose pas non plus de balisage lumineux. La piste 20 est dpourvue de rampe dapproche. Des feux clats sont installs proximit du seuil de la piste 20 (Voir paragraphe aides la navigation : 1.8). Larodrome est situ au centre dune zone de contrle darodrome (CTR MORONI) circulaire de 25 NM de rayon, de classe D. Une zone de contrle terminale (TMA MORONI) surplombe la CTR. Elle est adjacente aux rgions dinformation de vol (FIR) voisines, dont celle de Dar es Salam. Le point KINAN, dbut de larrive KINAN 1V permettant de rallier le VOR-DME HAI, est situ la frontire de ces deux espaces. Pour un avion de catgorie C, lapproche VOR-DME ILS pour la piste 02 dbute HAI une altitude minimum de 8 000 ft (voir annexe 2). Un virage de base dbute 16 NM de HAI pour intercepter le localizer 3000 ft. Lorsque cette approche est suivie dune manuvre vue impose pour atterrir sur la piste 20, celle-ci dbute au locator HA (voir figure 2). Les points caractristiques de cette manuvre sont dfinis par des radials des moyens radio HA et HAI. La MDA publie est de 1 230 ft. Depuis louverture HA jusqu la fin du dernier virage, la trajectoire prescrite se situe au-dessus de la mer. La carte dapproche MVI-RWY 20 de lAIP des Comores mentionne que durant le dernier virage, les feux clats doivent toujours rester gauche de laronef , en faisant rfrence aux feux clats de Ntsaoueni et Domoni. La carte Jeppesen 19-10 circle-toland with prescribed flight track reprend cette mention en anglais : during last turn, flashing lights must always remain left of the aircraft . Le dossier de prparation du vol contient, entre autres, les NOTAMS suivants : NOTAM A00478/09: SEQUENCED FLG LGT RWY 02 AND RWY 20 OUT OF SERVICE NOTAM A00309/09 : LOCATOR HA 316,5KHZ OPERATING ON A SINGLE SET NOTAM A00502/09 : LOCALIZER HAI 110.3 MHZ OPERATING ON A SINGLE SET Aucun NOTAM prcisant que le feu de Ntsaoueni ntait pas en tat de fonctionnement navait t mis. Toutefois il a t stipul sur lAIP NIGHT LANDING Confirmation from the tower required that Flashing lights are operative. Voir OMA IY / Part C /vol2IY route & aerodrome instruction, 8.1.2.6.2

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1.11 Enregistreurs de bord


Conformment la rglementation, lavion tait quip dun enregistreur phonique (CVR) et dun enregistreur de paramtres (FDR). Les oprations de lecture se sont droules au BEA du lundi 31 aot au samedi 12 septembre 2009.

1.11.1. Enregistreur phonique


Le CVR tait un modle enregistrement statique capable de restituer au moins les deux dernires heures denregistrement : Marque : Honeywell Numro de type : 980-6022-001 Numro de srie : 0245 Lenregistreur a t retrouv en mer et amen au BEA sans sa balise de dtection sousmarine. Lenregistrement est constitu de cinq fichiers audio: 1. Radiocommunications et microphone bouche du commandant de bord (place gauche) sur 30 minutes, 2. Radiocommunications et microphone bouche du copilote (place droite) sur 30 minutes, 3. Radiocommunications et public address sur 30 minutes, 4. Microphone dambiance (CAM) sur 2 heures, 5. Radiocommunications, microphones bouche et public address mixs sur 2 heures. Comme lenregistreur tait immerg et endommag, le boitier protg a t ouvert et les deux cartes mmoires contenant les donnes du CVR extraites. Des composants fissurs et des dommages lis la corrosion ont t observs sur les cartes mmoires. Les cartes ont t nettoyes et les composants passifs endommags ont t remplacs. Ces travaux ont t raliss suivant les procdures du BEA et du fabricant de lenregistreur, HONEYWELL. Lenregistrement complet des deux heures du fichier audio n5 a pu tre restitu. La lecture des fichiers 1 4 a ncessit lutilisation doutils et de mthodes dvelopps par le BEA. Les fichiers 1 3 ont ainsi pu tre lus. Le fichier 4 a t partiellement rcupr. Les donnes de deux mmoires sur 21 nont pas pu tre lues, ce qui a engendr des trous denregistrement de 10 secondes intervalles rguliers de 3 minutes et 30 secondes environ. Par ailleurs, le signal enregistr du microphone dambiance est trs faible. Les conversations des pilotes entre eux ne sont pas enregistres sur les fichiers n1, 2, 3 et 5. Il na donc pas t possible dentendre les conversations et les annonces techniques entre les deux membres dquipage. Seules quelques portions de conversations ont pu tre comprises la fin du vol (voir transcription en annexe 6)

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La carte du CVR a t transfre aux USA le 19 octobre 2010 chez HONEYWELL. Les travaux dextraction des donnes des mmoires U1 et U16 du CVR non lues au BEA y ont t effectus. Les donnes de la mmoire U1 ont t rcupres, ce qui a permis de combler une partie des trous denregistrement observs au BEA mais na pas apport de donne exploitable complmentaire. Sagissant de U16, les tentatives ont t infructueuses. Toutefois, des propositions ont t avances pour lextraction des donnes dans les universits amricaines ou chez le fabricant AMD/Spansion. Compte tenu : 1. de la quantit de donnes obtenues (97,5% du contenu du CVR) 2. de la qualit mdiocre de lenregistrement CAM dj disponible et donc de la qualit mdiocre attendue des donnes manquantes, une suite favorable na pas t donne ces propositions par le fabricant AMD/Spansion et les universits amricaines. Lenregistrement audio extrait du CVR contient lvnement. Cet enregistrement a t synchronis avec le FDR en utilisant les paramtres VHF KEYING et AUTOPILOT 1 COMMAND. La transcription est disponible en annexe 6.

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1.11.2 Enregistreur de paramtres


Le FDR tait un modle enregistrement statique capable de contenir au moins 25 heures : Marque: Allied Signal 4700 Numro de type : 980-4700-003 Numro de srie : 2211 Lenregistreur a t retrouv en mer et amen au BEA sans sa balise de dtection sous marine. Comme lenregistreur tait immerg et endommag, le boitier protg a t ouvert et la carte mmoire extraite. Les dommages mis en vidence sur la carte (vernis dlamin, corrosion sur certains composants mmoire) na pas permis de lecture laide des moyens du constructeur. De nouvelles oprations de nettoyage de la carte ont t entreprises et il a t dcid de lire individuellement chaque mmoire en connectant le lecteur mmoire du BEA la carte. La totalit des donnes du FDR a t rcupre. Lenregistrement contient le vol de lvnement.

1.11.3 Evnements du FDR et CVR


Les informations qui suivent sont issues de lenregistrement du FDR et du CVR. Les courbes de paramtres du FDR sont disponibles en annexe 5. La valeur enregistre du rglage baromtrique des altimtres du commandant de bord et du copilote est de 1018 hPa. Les sept dernires minutes de vol peuvent se dcomposer en trois phases : Phase 1 : approche ILS piste 02 Phase 2 : partie de la MVI Phase 3 : de la rentre du train datterrissage au dcrochage Une trajectographie a t ralise partir des positions de latitudes et longitudes enregistres :

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. Figure 3 : trajectographie superpose la procdure MVI RWY20 Moroni

Figure 4 : zoom des 35 dernires secondes denregistrement

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Les coordonnes du dernier point enregistr 22 h 53 min 55 s sont S112217.54 E431330.07. La vitesse verticale de lavion pendant lapproche a t recalcule partir du paramtre altitude du FDR :

figure 5 : altitude de lavion et vitesse verticale recalcule

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Dans les paragraphes suivants, les modes enregistrs et affichs en vert dans le bandeau FMA sont indiqus comme suit :

Les modes arms verticaux et latraux ne sont pas enregistrs. Par consquent, ils ne sont pas indiqus ici. Tout au long de lapproche, le FD1 tait affich sur au moins un PFD et le FD2 ntait affich sur aucun PFD. Il nest pas possible de dterminer si le FPV tait affich sur un PFD. Les ND taient rgls sur une chelle de 15 NM, en mode MAP pour le commandant de bord. Le ND du copilote est en mode ARC jusqu 22 h 52 min 50 s et en mode MAP ensuite. Prparation des moyens de radionavigation : Vers 20 h 36 min, lquipage slectionne la frquence 110.3 MHz (frquence de lILS de Moroni). Les frquences actives des VOR 1 et 2 passent sur 114.7 MHz, avec le radial 017 slectionn sur le VOR 1, puis le radial 329 slec tionn sur le VOR 2. Les frquences actives des VOR reviennent 10 secondes plus tard sur leur frquence initiale. La slection des radials restent identiques jusqu la fin du vol. La frquence active du VOR 2 passe sur 114.7 MHz 21 h 53 min 51 s, celle du VOR 1 passe sur 114.7 MHZ 22 h 17 min 21 s. La frquence de lADF ne fait pas partie des paramtres enregistrs. Le dbut de descente seffectue 22 h 25 min. Phase 1 Approche ILS piste 02 De 22 h 44 min 03 s 22 h 49 min 41 s A 22 h 44 min 03 s, le PA1 est engag. LA/THR est engage en mode de maintien de vitesse avec une vitesse slectionne de 190kt. Ceci signifie que lA/THR ajuste la pousse afin de maintenir 190kt. Les becs commencent sortir vers la position 15 ce qui a pour effet de slectionner sur le TRP la pousse maximum TOGA. La configuration de lavion est 15 - 06 ; et le train datterrissage est rentr. Les modes engags affichs au FMA du commandant de bord et du copilote sont :

A 22 h 45 min 39 s, le mode latral du FMA change en HDG/S. Le cap slect enregistr 22 h 45 min 45 s est de 060. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 45 min 51 s, le PA 2 est engag et le PA 1 est toujours engag. Cela indique que le mode LAND a t arm auparavant.

La configuration Becs 15 - Volets 0 correspond une valeur enregistre de braquage des becs hypersustentateurs de 17 +/-1.

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A 22 h 46 min 39 s, lavion intercepte le faisceau du radiophare dalignement de piste (localizer) une altitude de 3 000 ft7. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 47 min 17 s, la vitesse slectionne au FCU passe de 190 kt 170 kt. LA/THR ajuste la pousse des moteurs afin de rduire puis maintenir une vitesse de 170 kt. La moyenne de la composante de vent arrire depuis cet instant jusqu la fin de la phase 1 est denviron 30kt. A 22 h 47 min 38 s, lavion intercepte le faisceau du radiophare de descente (glideslope) 3 000 ft. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 47 min 56 s, lavion commence descendre sur le plan dapproche. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 48 min 09 s, le mode vertical et le mode latral du FMA change en V/S et HDG/S respectivement. Le PA2 est dconnect. La vitesse verticale8 cet instant est de -1 300 ft/min. Cest aussi la vitesse verticale affiche au FCU. Le cap magntique cet instant est de 018, alors que le cap slect est de 015. Le cap de lavion commence diminuer vers 015 quatre secondes plus tard. Les modes engags au FMA sont :

A 22 h 48 min 39 s, alors que lavion passe 2 000 ft en descente, le mode latral affich au FMA passe NAV. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 48 min 47 s, le mode vertical et le mode latral affichs au FMA changent respectivement en G/S* (interception du plan du glide) et LOC* (interception du plan du localizer) pendant 9 secondes. Les modes engags affichs au FMA sont :

Depuis la premire interception du glide 3 000ft la vitesse a lgrement augment de 176 kt 183 kt avec une vitesse slectionne de 170 kt et la pousse au ralenti.

7 8

Les altitudes mentionnes ici sont au dessus du niveau moyen de la mer (=Altitude FDR + 140 ft). La vitesse verticale nest pas un paramtre enregistr. Elle a t calcule partir du paramtre altitude.

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A 22 h 48 min 56 s, le mode vertical et le mode latral affichs au FMA changent respectivement en ALT et HDG. Lavion se stabilise laltitude courante de 1 500 ft et son cap est maintenu la valeur en cours de 020. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 49 min 09 s, la vitesse slectionne passe de 170 kt 160 kt. LA/THR ajuste la pousse des moteurs afin de ralentir lavion puis maintenir 160 kt. La vitesse commence diminuer. A 22 h 49 min 11 s, le train datterrissage commence sortir9. A 22 h 49 min 19 s, les volets commencent sortir vers 15. La configuration 15 / 15 est atteinte quelques secondes plus tard. A 22 h 49 min 20 s, laltitude slectionne passe de 3 000 ft 1 000 ft. Laltitude est cet instant de 1 440 ft. A 22 h 49 min 25 s, lavion passe la verticale du locator HA. A 22 h 49 min 27 s, le mode vertical affich au FMA change en V/S. La vitesse verticale slectionne est de -500 ft/min puis -800 ft/min 4 secondes plus tard et enfin -1 100 ft/min encore 4 secondes plus tard. Le PA ajuste lassiette longitudinale de lavion afin datteindre puis maintenir cette vitesse verticale. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 49 min 28 s, laltitude slectionne est de 0 ft. A 22 h 49 min 32 s, laltitude slectionne est de 3 000 ft. A environ 22 h 49 min 41 s, le mode latral du FMA change en HDG/S. Lavion commence virer gauche. La prochaine valeur enregistre de cap slectionn est de 314 22 h 50 min 01 s10. Les modes engags affichs au FMA sont :

Information issue du CVR. Le paramtre SELECTED HEADING est enregistr toutes les 64 s. Sa valeur est de 015 22h 48 min 57 s et de 314 22 h 50 min 01 s.
10

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Phase 2 partie de la MVI De 22 h 49 min 41 s 22 h 51 min 42 s A 22 h 49 min 56 s, laltitude slectionne est de 2 000 ft. A 22 h 49 min 59 s, le mode vertical affich au FMA change en ALT*, ce qui indique que le PA ajuste lassiette longitudinale afin dintercepter laltitude slectionne. Laltitude est de 1 170 ft. La prochaine valeur enregistre daltitude slectionne est de 1 000 ft une seconde plus tard11. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 50 min 16 s, laltitude de lavion atteint 1 000 ft et son cap magntique est 314. Le PA ajuste lassiette longitudinale pour maintenir cette altitude et linclinaison latrale pour maintenir le cap slectionn de 314. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 50 min 20 s, laltitude slectionne est de 3 000 ft. A 22 h 50 min 21 s, le mode vertical affich au FMA est V/S et la vitesse verticale slectionne est de -500 ft/min. Le PA ajuste lassiette longitudinale pour maintenir cette vitesse verticale et lavion commence descendre. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 50 min 42 s, le PA est dconnect. Le DV1 est toujours engag et lA/THR maintient toujours une vitesse de 160 kt. A 22 h 50 min 44 s, lavion commence virer droite. Lassiette diminue. Le taux de descente augmente. Lors de la mise en virage droite il ny a pas de modification significative de la position de la gouverne de profondeur12. A 22 h 50 min 54 s, deux alarmes GPWS SINK RATE suivies de deux alarmes GPWS PULL UP se dclenchent. La hauteur radiosonde est de 548 ft. La vitesse verticale atteint environ -2 000 ft/min et linclinaison latrale est de 27 droite. Lquipage remet les ailes lhorizontale et augmente lassiette longitudinale jusqu 12. A 22 h 51 min 03 s, la hauteur radiosonde atteint 349 ft et commence augmenter lgrement vers 412 ft. A 22 h 51 min 16 s, lavion vire vers la droite et recommence descendre.

11 Ce

paramtre est enregistr toutes les quatre secondes. La position de la commande de profondeur nest pas enregistre. Elle peut tre dduite grce au paramtre right elevator position . Pour le vol de laccident, le braquage maximum cabrer de la gouverne de profondeur, enregistr au moment de lessai des commandes avant le dcollage, est de 25,8.
12

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A 22 h 51 min 25 s, trois alarmes GPWS TOO LOW TERRAIN se dclenchent. La hauteur radiosonde est de 230 ft. La vitesse verticale est denviron -1 000 ft/min et linclinaison latrale est de 29 droite. Lquipage remet les ailes l horizontale et augmente lassiette longitudinale jusqu 17. A 22 h 51 min 31 s, la hauteur radiosonde atteint un minimum de 161 ft et lavion commence monter. LA/THR ajuste la pousse afin de maintenir la vitesse slectionne de 160 kt. A 22 h 51 min 42 s, le train datterrissage commence rentrer13. La hauteur radiosonde est de 437 ft en augmentation. Phase 3 de la rentre du train datterrissage au dcrochage De 22 h 51 min 42 s 22 h 53 min 55 s A 22 h 51 min 56 s, laltitude slectionne est de 2 000 ft. A 22 h 51 min 57 s, la hauteur radiosonde est de 660 ft. Lalarme dindication de non sortie du train L/G NOT DOWN se dclenche pendant 16 s. Lalarme auditive correspondante (CRC) est annule par lquipage 6 secondes plus tard14. A 22 h 52 min 01 s, le mode LVL/CH est engag15 avec une altitude slectionne de 2 000 ft. Laltitude est de 700 ft (654 ft radiosonde). Le mode de lA/THR au FMA change en THR et le mode vertical change en SPD, ce qui signifie que: LA/THR commande la pousse maximale affiche au TRP (TOGA). Le DV1 fournit les consignes pour atteindre et maintenir la vitesse slectionne de 160 kt. Les manettes de pousse commencent se dplacer vers lavant une vitesse de 1/s16 et la pousse augmente. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 52 min 10 s, le PA1 est de nouveau engag et les volets commencent rentrer. La vitesse est de 158 kt17. La vitesse slectionne passe 180 kt. Le PA ajuste lassiette longitudinale pour continuer la monte et acclrer vers cette valeur. Les manettes de pousse continuent se dplacer vers TOGA. A 22 h 52 min 20 s, laltitude slectionne est de 0 ft. La hauteur radiosonde est alors de 802 ft. Le mode de lA/THR affich au FMA change en RETARD, ce qui signifie que lA/THR commande la pousse ralenti. Les manettes de pousse commencent reculer la vitesse de 1/s et la pousse diminue. Par consquent, le PA qui tend toujours maintenir la vitesse slectionne de 180 kt commence faire diminuer lassiette. Les modes engags affichs au FMA sont :

13 14

Information issue du CVR Information issue du CVR. 15 Ce mode peut tre engag soit en appuyant sur le bouton poussoir LVL/CH soit en tirant sur le bouton ALT SEL. 16 La pousse IDLE correspond une valeur enregistre de la manette de pousse de 35 ; la pousse TOGA correspond une valeur enregistre de la manette de pousse de 80. 17 La F speed thorique 120 t est de 154 kt.

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A 22 h 52 min 25 s, la vitesse slectionne est de 210 kt. Le PA continue de diminuer lassiette longitudinale pour acclrer vers cette valeur. A 22 h 52 min 28 s, les becs commencent rentrer vers la configuration 0/0. La vitesse est de 179 kt18. A 22 h 52 min 36 s, la hauteur radiosonde atteint 872 ft et commence diminuer. La vitesse est de 185 kt et augmente. Les manettes de pousse continuent reculer. A 22 h 52 min 48 s, la pousse est au ralenti et les commandes de pousse sont dcouples du vrin de lautomanette, ce qui est affich en bleu sur la deuxime ligne du FMA comme indiqu ci-dessous :

A 22 h 52 min 49 s, le mode LVL/CH change de descente monte ce qui signifie que laltitude slectionne est suprieure laltitude courante. La prochaine valeur daltitude slectionne est de 8 000 ft 22 h 52 m 52 s. LA/THR commande la pousse TOGA et les manettes avancent une vitesse de 1/s. Les modes engags affichs au FMA sont :

A 22 h 52 min 50 s, la hauteur radiosonde est de 690 ft en diminution. La pousse est toujours au ralenti. Lalarme L/G NOT DOWN est dclenche pendant 10 s. Le copilote slectionne son ND sur le mode daffichage MAP. A 22 h 52 min 51 s, le PA1 est dconnect. Lalarme de dconnexion du PA (cavalry charge) est gnre, ce qui annule le CRC associ lalarme L/G NOT DOWN. Lalarme cavalry charge continue jusqu 22 h 53 min 40 s. La hauteur radiosonde est de 653 ft. La position du PHR est de 2,8 cabrer. Lassiette et lincidence commencent augmenter. A 22 h 52 min 56 s, la protection Alpha-floor se dclenche. Lincidence moyenne19 est de 12,1 et la vitesse est de 191 kt20. La vitesse davancement des manettes de pousse Augmente (environ 8/s)21. Lassiette et lincidence continuent daugmenter. A 22 h 52 min 57 s, lalarme de dcrochage est enregistre dans le FDR22. Lincidence moyenne est de 13 en augmentation. La vitesse est de 185 kt en diminution rapide alors que lavion monte. La commande de profondeur est positionne cabrer. La position du PHR passe de 2,9 cabrer 2,3 cabrer23.
18 19

La S speed thorique 120 t est de 193 kt. Moyenne des paramtres True AOA left et True AOA right 20 La vitesse VLS thorique 120 t en configuration lisse est de 200 kt. 21 Lorsque la protection alpha Floor est active, la vitesse de dplacement des manettes augmente 8/s 22 Lenqute na pas permis de confirmer lactivation du vibreur de manche sur la base des enregistreurs 23 Compte-tenu des conditions de vol et du taux dvolution du rglage du PHR, ce changement correspond vraisemblablement lactivation de la fonction Alpha Trim . Toutefois, on ne peut pas totalement exclure une action manuelle simultane de la part de lquipage.

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A 22 h 52 min 59 s, la hauteur radiosonde est de 698 ft. LA/THR est dsengage. Les manettes de pousse sont avances manuellement en bute vers lavant. La vitesse est de 170 kt. Lincidence moyenne est de 17,1 et augmente.

A 22 h 53 min 00 s, la hauteur radiosonde est de 731 ft. Laltitude slectionne est 0 ft. Le mode LVL/CH change de monte en descente. Le braquage de la gouverne de profondeur atteint un maximum local de 11,4 cabrer. A 22 h 53 min 06 s, la hauteur radiosonde est de 943 ft. Lassiette est de 26 cabrer, lincidence est de 15,6 et linclinaison latrale est de 38 droite. La vitesse est de 150 kt. La commande de roulis24 et les palonniers25 sont gauche. La commande de profondeur est lgrement cabrer, La position du PHR est de 2,3 cabrer. A 22 h 53 min 11 s, la hauteur radiosonde est de 1 034 ft et reste quasiment constante (plus ou moins 100ft) jusqu 22 h 53 min 38 s. Le mode THR L est engag suite lactivation des go levers.

Entre 22 h 53 min 13 s et 22 h 53 min 44 s, lassiette varie entre 15 et 26, lincidence entre 15 et 23,5 et linclinaison entre 40 gauche et 36 droite. A 22 h 53 min 13 s, la gouverne de profondeur est lgrement piquer (1,2) pendant une seconde.
Remarque : cest lunique fois depuis le dclenchement de lalarme de dcrochage et la fin de lenregistrement.

A 22 h 53 min 40 s, la hauteur radiosonde est de 972 ft en diminution. Lalarme cavalry charge sarrte. Lalarme sonore de dcrochage est entendue sur le CVR et dure jusqu la fin de lenregistrement. A 22 h 53 min 45 s, lassiette est de 11 cabrer et dcroit rapidement. Lincidence est de 23,6 et commence diminuer. Linclinaison latrale est de 41 gauche en augmentation. La vitesse est de 142 kt. La commande de roulis et les palonniers sont gauche. La commande de profondeur est cabrer. La position du PHR est de 2,3 cabrer. A 22 h 53 min 48 s, lassiette est de 4 piquer en diminution. Lincidence est de 18,8 en diminution. Linclinaison latrale atteint la valeur maximale de 74 gauche. La vitesse est de 150 kt en augmentation. La commande de roulis et les palonniers sont lgrement droite. La commande de profondeur est lgrement cabrer. La position du PHR est de 2,3 cabrer.

24

La position de la commande de roulis nest pas enregistre. Elle peut tre dduite grce aux paramtres de position des ailerons 25 La position des palonniers nest pas enregistre. Elle peut tre dduite grce au paramtre rudder position en y retranchant laction de lamortisseur de lacet (yaw damper) recalcule.

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A 22 h 53 min 52 s, lassiette est de 4 piquer e t recommence augmenter. Lincidence est de 15,0 en augmentation. Linclinaison latrale est quasiment nulle. La vitesse est de 182 kt. La commande de roulis et les palonniers sont gauche. La commande de profondeur est cabrer. La position du PHR est de 2,3 cabrer. A partir de 22 h 53 min 52 s, la gouverne de profondeur reste braque des valeurs suprieures 9,8. Le braquage maximum, 16,9 cabrer, est enregistr 22 h 53 min 53 s. Les enregistrements du FDR et du CVR se terminent entre 22 h 53 min 54 s et 22 h 53 min 55 s. Les dernires valeurs enregistres des paramtres suivants sont : Assiette longitudinale: 15 cabrer Inclinaison latrale: 21 droite Vitesse: 185 kt hauteur radiosonde: 65 ft

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact


1.12.1 Description du site
Les principaux lments de lpave ont t retrouvs environ 20 km au nord de laroport, dans une zone situe un peu plus de 6 km au large de la cte Nord de la Grande Comore. Les profondeurs cet endroit sont de lordre de 1 200 m et la pente des fonds marins atteint par endroit 30%.

Figure 6 : Situation de lpave

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1.12.2 Survivante, dbris de lavion et corps reprs proximit de la zone dimpact


Les secours dpchs sur la zone de laccident ont permis de retrouver puis rcuprer une survivante. Des corps ont t reprs mais nont pas pu tre rcuprs. Des dbris de lavion ont t reprs et repchs dans une zone dune longueur denviron 50 km situe au nord du point dimpact. Les principaux dbris rcuprs sont : des coussins de sige cabine des morceaux de gaine du systme de conditionnement dair de la cabine

Elments repchs

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1.12.3 Elments de lavion et corps retrouvs en Tanzanie, au Kenya et aux Comores


En Tanzanie sur lile de Mafia et Tanga,12 corps et des dbris de lappareil on t retrouvs. Des parties de corps ont t galement repches faisant un total de 25 corps; 27 morceaux de dbris de lappareil ont t retrouvs. Des dbris retrouvs Bamburi au Kenya, situ environ 900km du lieu de laccident. Ces dbris ont t retrouvs le 09 juillet 2009, soit dix jours aprs laccident. Cela indique que les dbris ont driv une vitesse de 2kt en moyenne

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Figure 7 : positionnement des corps et dbris retrouvs sur le continent et courants marins

Dbris retrouvs Bamburi Les principales pices retrouves Bamburi sont les suivantes : carnage du rail de volet numro 5 de laile gauche,

porte de toilette arrire.

Dbris retrouvs Tanga Tanga est situ environ 820 km du lieu de laccident. La date laquelle les dbris ont t retrouvs est inconnue. Les pices retrouves sont essentiellement des parties de compartiments bagages. Dbris retrouvs sur lle de Mafia Lle de Mafia est situe environ 530 km du lieu de laccident. Les dbris ont t retrouvs partir du 6 juillet 2009, soit 7 jours aprs laccident. Les principales pices retrouves sur lle de Mafia sont les suivantes : partie du bord dattaque de la drive partie intrieure dun inverseur de pousse partie extrieure dune nacelle moteur parties du plafond et du plancher cargo

partie du volet externe de laile droite

tle provenant du bord dattaque dune aile toboggan dvacuation central gauche partie du revtement intrieur de lissue de secours gauche

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partie de lissue de secours droite morceau de plancher cabine mcanisme et portes de compartiments bagages aspirateur gilets de sauvetage non gonfls, avec les systmes de gonflage non utiliss conteneur oxygne renfermant loxygne chimique et 3 masques morceaux de gaine du systme de conditionnement dair de la cabine armoire de rangement du poste de pilotage Les dbris retrouvs sur les ctes tanzaniennes et kenyanes ne prsentaient aucune trace apparente dincendie ou dexplosion. Dbris retrouvs aux Comores 04 dbris pices moteur rcuprs dans lempennage vertical au cours dinspection des dbris Moroni portaient des points noirs et les paramtres moteur ne prsentaient aucune anomalie tout au long des phases du vol IY 626 jusqu limpact.

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1.12.4 Rpartition de lpave


La zone dans laquelle ont t retrouvs les lments de lpave situs au fond de leau stend sur environ 670 m du nord au sud et 420 m douest en est, ce qui reprsente une surface denviron 281 400 m. La rpartition des principaux lments de lpave est reprsente dans la figure qui suit :

figure 8 : principaux lments de lpave Le point BEA 1 est le centre dun cercle de 300m de rayon qui constituait lors de la phase de localisation la zone de prsence probable dune balise de dtection sous-marine. Le point USBL est le centre dun cercle de 75 m de rayon, rsultat de recherches complmentaires ralises avec dautres types de moyens de dtection (cf. annexe 7). La balise du CVR se situe 140 m du module protg sur lequel elle tait fixe, soit 180 m du point BEA 1 et 210 m du point USBL. Les modules protgs du FDR et du CVR sont loigns de 130 m. La figure suivante illustre ces donnes.

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figure 9 : distances entre diffrents lments des enregistreurs

1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques


. Les rapports mdicaux dexamens de corps pratiqus en Tanzanie et aux Comores donnent des indications sur les causes des dcs des personnes correspondantes. La plupart sont dus la dclration brutale au moment de limpact avec la mer, mais, pour certains, le dcs est conscutif une noyade. Dans un cas lexistence de brlures est prcise, sans que lon puisse conclure sur lorigine de ces brlures . Les rsultats de lautopsie et de lexamen des corps, suivant Rapport dexpertise mdico-lgale N5612/EX/ATO/189/09 et Rapports dautopsie des corps des victimes retrouves en Tanzanie sous rfrence D001596 ont relat dans la plupart des victimes soit dcs par : - Poly traumatisme - Noyade

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1.14 Incendie
Aucun indice dincendie pralable limpact na t mis en vidence. Les rsultats des autopsies et des examens des corps nont pas rvls des dcs par brlure.

1.15 Questions relatives la survie des occupants


Lavion de Comores Aviation aurait repr des corps et des dbris. Arrivs lendroit indiqu lquipe bord du bateau Sima Com, a repr une personne vivante et un corps. A 08 h 00 des moyens ariens franais et amricains ont sillonns les lieux de recherches.

1.15.1 Aspects relatifs la survie des occupants


1.15.1.1-Chronologies SAR Lorsque le contrleur de la Tour a appel 4 fois lavion et na pas obtenu de rponse, il a dclench la phase de dtresse en activant lalarme (alerte). Il a contact toutes les autorits joignables et a transmis linformation la FIR Antananarivo, DAR-Es Salam, le Ymen et Gillot Saint Denis de la Runion. Son dernier contact avec lavion se situe 22H 51 mn. Le contrleur confirme deux minutes plus tard qu il a vu une vague circulaire autour de la zone dimpact. Cette vague avait une couleur genre rouge ou rose au Nord Ouest de lAroport. Une fois la phase de dtresse dclenche, le plan durgence national a t activ. La cellule de crise oprationnelle sest installe au niveau de lAroport International Moroni Prince Said Ibrahim et a immdiatement pris les mesures suivantes : - Rquisition des plusieurs embarcations pour les recherches en mer. - 01 h 20 min, dpart des bateaux du port de Moroni d aux conditions de ltat de la mer trs agite. - Un vol de reconnaissance a survol les lieux de limpact 03h 30mn TU - 07 h 30 min, les bateaux sont dirigs vers le Nord Ouest de Mitsamiouli. - 08 h 40 min, des dbris de lavion et des effets personnels ont t reprs. - 09h 00, la tour de contrle de lAroport International Moroni Prince Said ibrahim a appel les bateaux pour donner une autre position de recherche dicte par lavion de la compagnie Comores Aviation. - Le dispositif a t complt par la mise en place dun poste dintervention rapide avanc au niveau de la plage de Galawa, prs de lieu de limpact et tait dot de moyens mdicaux pour la prise en charge des ventuels survivants et des corps. Une quipe de plongeurs avait sillonn les profondeurs des ctes pour les recherches. La zone prsume de laccident a t confine, scurise et le transfert des victimes aux hpitaux a t planifi. Un autre dispositif a t mis en place au niveau du Centre des Oprations de Secours et de la Protection Civile (COSEP). Une cellule daccueil et dinformation des familles a t institue avec des numros verts. - Une cellule de conservation et didentification des corps a t mise en place. A la fin de la journe du mardi 30 juin 2009, la cellule de crise constatant que les recherches en mer et ariennes devenaient infructueuses et a tabli la conclusion ciaprs : lavion devrait tre intact et gardait dans sa carlingue les bagages et les corps .

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A la suite de ce constat, la coordination a dcid dorienter les recherches sur la localisation de lpave qui devrait se trouver sur une zone situe au Nord de lAroport International Moroni prince Said Ibrahim entre Ntsawni et Djomani. Une survivante a t repre et repche Quatre corps reprs mais nont pas pu tre repchs Quelques effets personnels reprs et certains repchs Quelques dbris de lavion reprs et quelques uns repchs.

Les moyens suivants ont t mobiliss au cours de lopration recherche et sauvetage.

Moyens maritimes :
9 navires ; 7 Zodiacs ; 20 vedettes rapides. 1 patrouilleur malgache (Atsantsa), une frgate italienne (Maestrale) dtachs de lopration ATALENTE ont renforc les moyens.

Moyens ariens :
1 BAe 142 Comores Aviation ; 1 Transall C 160 et 1 Hlicoptre (Forces Armes Franaises) ; 1 Hercule C 130 USA AIR Du matriel mdical Des sacs mortuaires Des draps Des vivres

1.15.1.2 Sige occup par la survivante. La survivante dit avoir occup le sige 23C. Elle dit navoir pas constat danomalie au cours du voyage. A lannonce de latterrissage, elle dit avoir attach sa ceinture de scurit et avoir remarqu que lavion tremblait fortement. Elle se sentait brule. Par la suite, lappareil est tomb dans leau, elle na pas eu le temps de prendre un gilet et ne sait pas comment elle sest trouve dedans. Elle sest accroche un morceau de lavion pour flotter.

1.16 Essais et recherches


Les autorits comoriennes ont confi les oprations de recherche en mer des enregistreurs de vol, des corps et de lpave au BEA.

1.16.1 La survivante
Aprs le dclenchement des oprations de recherche, le bateau SIMA COM a quitt le port de Moroni vers 00 h 30 mn du matin du 30/06/2009 vers le nord de lle de la Grande Comore. A 06 heures, le bateau a reu des instructions radio de la tour de contrle de Moroni Hahaya de suivre la direction de lAvion de la compagnie Comores Aviation . Il a suivi la trajectoire de lavion et 08 heures, ils ont dcouvert la jeune fille accroche un dbris de lappareil. Voyant le bateau, elle a lch son sauvetage et sest mise nager. Un matelot a plong pour la sauver. Arrivs au niveau du bateau, ses compagnons leur ont lanc une boue pour monter bord.

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Il sagit dune fille de 13 ans, une des passagers du vol IY626, seule rescape du crash.

1.16.2 Localisation enregistreurs de vol

des

balises

de

dtection

sous-marine

des

Les balises de dtection sous-marine quipant les enregistreurs de vol (CVR et FDR) mettent un signal de frquence 37,5 kHz toutes les secondes ds quelles sont immerges. Leur dure dmission rglementaire est dau moins trente jours si leur date de premption nest pas dpasse. Le compte-rendu des diffrents essais effectus pour localiser ces balises est disponible en annexe 7.

1.16.3 Rcupration des enregistreurs de vol, corps et lments dpaves


Le BEA a choisi le navire lEDT ARES affrt par la socit Phoenix pour mener bien l e travail de localisation et rcupration. LEDT ARES est un navire quip, entre autres, de moyens de levage (grues) et dun systme de positionnement dynamique qui permet lemploi dun robot sous-marin tlcommand (ROV). Le ROV employ est de type Remora 6000. Le navire fait route du 3 aot au 20 aot de Limassol (Chypre) Moroni. Le travail sur zone commence le 21 aot au matin. Au cours de cette mission une soixantaine de corps ont t remonts bord du bateau.

figure 10 : zones explores par le ROV lors des recherches des enregistreurs de vol

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Les zones 1 12 ont t explores du 21 au 27 aot. Le botier protg du FDR a t retrouv dans la nuit du 27 au 28 aot dans la zone 1326. Les zones 14 et 15 ont t parcourues le 27 aot. Le botier protg du CVR a t retrouv dans la nuit du 28 au 29 aot dans la zone 1627. Les boitiers protgs du CVR et du FDR ont t transports au BEA immdiatement aprs leur rcupration.

figure 11 : ROV Remora 6000 avant immersion

Le 8 septembre, vingt-cinq calculateurs quips de mmoire non volatiles ont t rcuprs. Le 9 septembre, des pices du mcanisme de verrouillage haut du train principal droit et de sa trappe ont t rcupres, ainsi que le train datterrissage avant. Le 11 septembre, le mcanisme de verrouillage du train principal gauche, solidaire dune partie de la structure, et le train datterrissage droit ont t rcuprs. La drive a t remonte le 12 septembre. Les divers dbris rcuprs ont t dchargs Moroni le 14 septembre et placs dans un hangar. 27 des calculateurs ont te rcuprs le 8 septembre 2009. Les calculateurs sont lists ci-dessous Calculator
CABINE PRESSURE CONTROLLER EGPWC RADIOALTIMETER VOR ILS GCU
26

Serial Number
1059 EMK5-18894 3283 5248 852 0268

La balise de dtection sous marine du FDR, dsolidarise du botier protg, na pas t retrouve. 27 La balise de dtection sous marine du CVR a t retrouve dsolidarise du botier protg.

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GCU ADF ILS CGCC ADC ADF DME DME EFIS SGU FMC EFCU IRU IRU IRU BLACK BOX UNIDENTIFIED BLACK BOX UNIDENTIFIED (AFA) ECB APU ADC BLACK BOX UNIDENTIFIED LOOKING LIKE UNIDENTIFIED BLACK BOX (AFA) BLACK BOX UNIDENTIFIED FCC

6154 6145 333 652 96102106 6097 2393 1261 1265 88081752 0597 0163

116-C0001 89070856

1211

Une forte corrosion a t observe sur les calculateurs Ils ont t transfrs et stocks dans le hangar avec les autres parties de lpave. Les endommagements et la corrosion de ces quipements ne permettent pas den extraire des donnes utiles lenqute.

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion


1.17.1 Procdures de la compagnie Yemenia
1.17.1.1 Conduite du vol en approche Les paragraphes suivants sont extraits du FCOM de la compagnie en raison de leur pertinence pour lapproche en vigueur Moroni la nuit de laccident. Elle combine une approche ILS et une manuvre vue impose. La limitation vent arrire latterrissage est de 15 kt.

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1.17.1.1.1 Conduite du vol lors dune approche ILS


Le chapitre 2.3.18 p.4 du FCOM inclut le synoptique suivant :

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1.17.1.1.2 Conduite du vol lors dune manuvre vue


Le chapitre 2.03.20 p. 3 du FCOM dcrit la procdure de manuvre vue comme suit :

Le chapitre 2.03.19 Approche vue indique les principes gnraux dun circuit vue : - le pilote automatique devrait tre dconnect, - lutilisation du FPV est recommande, - lutilisation de lautomanette est laisse lapprciation de lquipage, - le plan de vol actif devrait inclure la piste datterrissage et la branche vent arrire afin daider lquipage se positionner ; les points caractristiques de la manuvre vue doivent dans ce cas tre insrs manuellement par lquipage. Le manuel dexploitation, partie A, prcise que lorsquune manuvre vue est prvue, le briefing doit inclure lventualit dune approche interrompue pendant la manuvre si les rfrences visuelles sont perdues. Il est galement prcis que lavion ne doit pas descendre en dessous des minima publis par Jeppesen, arrondi au 100 pieds les plus proches. Cette altitude doit tre maintenue jusqu linterception du plan dapproche (environ 3), en finale ou en tape de base.

1.17.1.1.3 Conduite du vol lors dune remise de gaz


La page FCOM 2.03.23 illustre ci-dessous dcrit la procdure appliquer en cas de remise de gaz. Elle comprend des actions classiques destines augmenter la pousse et lassiette, et reconfigurer lavion. Laugmentation dassiette fait lobjet dune mise en garde sur le couple cabreur engendr par laugmentation de pousse pouvant ncessiter une action piquer sur la commande et le trim de profondeur pour viter datteindre une assiette excessive.

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La cible initiale dassiette est de 18. Lquipage ne devrait pas permettre lavion datteindre une assiette suprieure 25, qui engendre une per te de vitesse importante, et toute assiette suprieure 20 devrait faire lobjet dune annonce. Lexcursion dautres paramtres doivent galement faire lobjet dune annonce. La reconfiguration de lavion doit se faire en deux temps : a rentre dun cran de volet la mise en puissance, a rentre des volets et becs pendant lacclration, au dessus de laltitude dacclration dfini dans le FMS pour la remise de gaz (en gnral une hauteur de 1 500 ft28

l l

28

Ce paramtre nest pas enregistr dans le FDR.

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1.17.1.2 Procedures durgence. 1.17.1.2.1 Enhanced Ground proximity Warning System (EGPWS)
Le manuel dexploitation, partie A, chapitre (8.3.5) prcise que, lorsquune alarme EGPWS se dclenche de nuit ou en IMC, une remise de gaz doit tre dbute sans dlai. Ce mme chapitre renvoie vers le FCOM Emergency procedure pour les procdures associes aux alarmes. Le FCOM chapitre 2.04.34 prcise que, de nuit ou en IMC lquipage doit appliquer immdiatement les procdures :

Note : Une procdure encadre est raliser de mmoire.

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1.17.1.2.2 Procdure en cas dalarme de dcrochage (vibreur de manche)


Le FCOM 2.02.09 contient la procdure suivante :

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1.17.1.2.3 Procdure en cas dattitude inusuelle de lavion

Recovery from nose high, high bank angle


Pilots must apply nose down elevator but maintain bank angle in order to quickly reduce pitch attitude. As the nose approaches the horizon, bank angle should be reduced to zero and pitch attitude adjusted to recover normal airspeed.
1.17.1.3 Classification des aroports.
Le manuel dexploitation, partie A, chapitre (8.1.2.5) indique que les arodromes frquents par la compagnie sont classs dans trois catgories, de A C par ordre croissant de difficult. Dans la partie C, le manuel dexploitation indique que larodrome de Moroni est class C ce qui implique les consignes suivantes, daprs la partie A, chapitre 8.1.2.5 : - chaque membre dquipage doit suivre une formation et un briefing avant deffectuer un vol vers cette destination, - le dcollage et latterrissage doivent tre effectus par le commandant de bord, - une qualification spcifique est attribue par un membre de lencadrement de la compagnie. Sa priode de validit est dun an.

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1.17.1.4 Consignes pour larodrome de Moroni.


Les instructions suivantes sont extraites de la partie C du manuel (chapitre 3.28) :

1.17.2 Le service du contrle


Consignes dutilisation du balisage par les contrleurs. Le manuel dexploitation de la tour de contrle, indique au chapitre 2.4.4.1, que les feux du balisage de piste doivent tre allums (basse intensit) quinze minutes avant lheure estime darrive de lavion. Le contrleur augmente lintensit la demande du pilote. Selon le chapitre 2.4.5, de nuit, le PAPI de la piste 20 doit tre allum au plus tard au commencement de la procdure dapproche aux instruments. Selon le chapitre 2.4.6, les feux dobstacles associs lapproche ou au dpart doivent tre allums dans les mmes conditions que les feux de balisage de piste. Un document hebdomadaire listant ltat de fonctionnement des quipements de larodrome indique que les feux de Ntsaoueni et Domoni doivent tre allums environ une heure avant larrive de lavion.

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1.18 Renseignements supplmentaires


1.18.1 Tmoignages
1.18.1.1 Le contrleur arien Le contrleur en poste au moment de laccident indique que le transfert du vol IY626 entre les secteurs dAntananarivo et de Moroni sest droul normalement. Lquipage tait autoris effectuer une approche VOR DME ILS piste 02. Le contrleur a vu lavion la verticale lorsque celui-ci tait en descente vers 8 000 ft. Il a rgulirement inform lquipage de lvolution du vent : la direction tait stable (200-210) mais la force tait variable avec un maximum de 30 kt. La piste 20 tait en service. Lquipage sest annonc tabli sur le localizer et le contrleur lui a demand de rappeler en vent arrire. Plus tard, lquipage sest annonc en vent arrire. Le contrleur indique quil avait alors lavion en vue et que la visibilit tait bonne (10 km) avec peu de nuages. La nuit tait sombre, sans lune. Il a demand lquipage de rappeler en finale. Deux trois minutes plus tard, Il a aperu alors une lumire la surface de leau associe ce quil pensait tre des vagues. Immdiatement, il a rappel par quatre fois lquipage du vol IY626, sans obtenir de rponse. Il a alors compris que lavion avait eu un accident et a prvenu les pompiers situs sur larodrome. Les pompiers sont alls sur la piste et nont vu aucune trace de lavion accident. Le contrleur na rien entendu sur la frquence 121,5 Mhz. Il a dclench les procdures durgence. En rponse la question: lorsque vous avez discut sur la frquence des feux clats, de quels feux parliez vous ? , il rpond quil existait un NOTAM qui informait que les feux clat de seuil de piste ne fonctionnaient pas. Il indique que lquipage ne lui a jamais demand dallumer les deux feux clats situs en dehors de lenceinte de larodrome. Il indique galement quil ne peut les allumer de la tour de contrle et que pour cela il doit demander un technicien. Ce dernier doit se rendre sur place pour les allumer.

1.18.1.2 La survivante
Ce paragraphe est une synthse des diffrents tmoignages donns par la survivante les jours suivants laccident. Elle indique que lors de ltape Sanaa-Moroni elle tait assise sur le sige 23C. Le vol se droulait normalement. Lors de larrive Moroni, elle a attach sa ceinture de scurit puis la serre, conformment aux consignes de lquipage. Elle a senti lavion descendre, monter puis trembler . Elle a ressenti une dcharge lectrique puis sest retrouve dans leau sans savoir comment. Elle sest ensuite agrippe un morceau flottant qui contenait deux hublots. Elle entendait quelques personnes crier autour delle mais ne les a pas vues en raison de lobscurit. Elle indique quil y avait beaucoup dessence dans leau. Elle sest endormie, toujours accroche au morceau dpave et sest rveille au petit matin. Elle a vu alors quil y avait beaucoup de vagues et quelle sloignait de la cte. Elle a encore aperu des dbris de lavion mais nentendait plus de cris. Plus tard dans la journe elle a entendu des personnes crier bord dun bateau quelle navait pas vu arriver. Elles lui ont envoy une boue. Elle a lch le morceau dpave et a commenc nager. Un des occupants du bateau a saut leau et est venu sa rencontre en nageant. Elle a ensuite pu monter bord du bateau.

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2. ANALYSE
Lanalyse ci-dessous propose un scnario de laccident principalement bas sur les donnes des enregistreurs de vol.

2.1 Scnario de laccident


2.1.1 Prparation de lapproche
Avant de dbuter lapproche, le carburant disponible tait denviron 16 t, ce qui donnait la possibilit lquipage de rejoindre larodrome de droutement de Dar es Salam. Les performances de lavion et la longueur de piste disponible latterrissage Moroni laissaient lquipage la possibilit datterrir indiffremment en piste 20 ou 02 dans la limite des 15 kt de vent arrire fixe par le constructeur et lexploitant. Les paramtres enregistrs montrent que lquipage a vraisemblablement commenc prparer lapproche vers 20 h 36 min, en rglant la frquence de lILS HA ainsi que la frquence du VOR HAI sur les deux boitiers VOR. Laxe du VOR 1 est rgl 017, valeur compatible avec laxe dapproche 016. Laxe du VOR 2 est rgl 329, correspondant probablement laxe de lapproche interrompue (330). Vent et piste en service Les informations de vent contenues dans le TAF de Moroni, disponible en prparation du vol, rendaient probable la ralisation de la MVI. Lors des premiers changes avec lquipage, le contrleur fournit une premire information de vent : 190 pour 15 kt. Cette valeur de vent est compatible avec les limitations vent arrire latterrissage. Environ 25 minutes plus tard, alors que lavion dbute la descente, le contrleur indique que lapproche en service est la VOR DME ILS piste 02. Lquipage peut alors se prparer effectuer une approche ILS suivie dun atterrissage sur la piste 02. Vers 22 h 35 min, le contrleur donne une mise jour du vent : force 8 kt rafales 25 kt puis, vers 22 h 39 min demande lquipage de rappeler tabli sur le localizer pour un circuit main droite pour la piste 20 avec un dernier vent du 210 pour 30 kt. Cest ce moment-l que lquipage reoit clairement lindication par le contrleur quil sera trs probablement amen raliser une manuvre vue impose pour atterrir sur la piste 20. Lquipage est alors 8 000 ft et environ une minute du dbut de la procdure dapproche. Il na pas t possible de dterminer si lquipage a tent de programmer le FMS en insrant manuellement les points caractristiques de la MVI ainsi que le seuil de la piste 20, tel que recommand par lexploitant et le constructeur et si oui, quel moment du vol. Dans la suite de lapproche, les demandes rptes de lquipage relatives aux informations de vent peuvent indiquer quil a voulu, jusquen finale, se mnager la possibilit datterrir en piste 02.

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Aides lumineuses Aprs avoir reu linstruction du contrleur deffectuer la MVI pour la piste 20, lquipage demande une confirmation de lallumage des flashing light pour la piste 20. Le contrleur rpond Im afraid not . Lquipage demande confirmation quil sagit bien des flashing light runway 20 beacon . Le contrleur confirme quils ne sont pas en service. Le contrleur fait rfrence aux feux clat de seuil de piste alors que lquipage, de son ct, mentionne probablement les feux clats dobstacle de Ntsaoueni et Domoni utiliss pour baliser le dernier virage de la MVI. En effet, lquipage est dj inform par NOTAM que les feux clat de seuil de piste ne fonctionnent pas ; dautre part les consignes de la carte dapproche, reprises par lexploitant, demandent ce quil sassure que les feux clats dobstacle de Ntsaoueni et Domoni sont bien allums. Il y a donc probablement un quiproquo entre le contrleur et lquipage sur lidentification des feux. Au terme de cette conversation, compte tenu de la certitude exprime par le contrleur, lquipage considre vraisemblablement que les feux de Domoni et Ntsaoueni sont teints. Il demande alors lintensit maximale du balisage de piste, ce qui explique quil anticipe des difficults reprer la piste. En labsence de NOTAM indiquant le non fonctionnement du feu de Ntsaoueni, le pilote navait pas pu, la prparation du vol, anticiper une dcision sur la conduite tenir dans ce cas. Il a t confront, de manire inattendue, la ncessit dvaluer lui-mme et dans un temps limit, les consquences de cette indisponibilit sur la poursuite de lapproche. En effet, mme si les consignes de lAIP et de lexploitant sous-entendent que ces quipements sont ncessaires la ralisation de lapproche, elles nindiquent pas explicitement que lquipage doit renoncer lapproche si ces derniers sont teints. Ainsi, la dcouverte du non fonctionnement des feux de Ntsaoueni et Domoni constituait pour lquipage une difficult supplmentaire pour effectuer le dernier virage, dans un environnement nocturne sans lune, avec peu de repres visuels, et proximit du relief de lle.

2.1.2 Ralisation de lapproche


Sur lILS entre 3000 et 1600ft A partir de 22 h 47 min, alors que lavion stablit sur le localizer, lquipage sollicite le contrleur pour obtenir les dernires informations de vent sur les deux QFU. Cela peut indiquer une certaine rticence de la part de lquipage effectuer la MVI et quil espre encore une approche directe en 02. Les valeurs de vent transmises pour la piste 02, suprieures 20 kt, lamnent vraisemblablement renoncer dfinitivement lapproche directe. Juste aprs ces changes plusieurs changements de modes du pilote automatique interviennent sur lILS et sont la consquence dactions de lquipage. Les raisons de ces changements nont pas t clairement tablies. Ils peuvent tre lis ce changement de projet daction pour effectuer la MVI (activation du mode HDG/S puis du mode NAV, puis rengament du mode LAND). Ils ont cependant peu dinfluence sur la trajectoire de lavion, qui reste proche de laxe du localizer et du plan du glide, mais indiquent probablement une certaine hsitation quant la conduite du vol tenir pour la suite de lapproche. Pendant la descente, la configuration de lavion (bec 15, volets rentrs) a pour consquence de limiter la rduction de la vitesse indique : celle-ci reste proche de 180 kt malgr une vitesse slecte de 170 kt. Compte tenu des 30 kt de vent arrire, la vitesse sol sur lILS est leve, proche de 210 kt, acclrant le rythme des vnements.

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Palier 1 600 ft, remise en descente puis ouverture pour la MVI Vers 1 600 ft lquipage stoppe la descente par un appui sur le bouton ALT HLD 22 h 48 min 56 s. Il a pu souhaiter effectuer ce palier pour ralentir et configurer lavion pour la manuvre vue : il diminue la vitesse slecte, sort le train datterrissage, puis les volets vers 15. Il modifie successivement laltitude slecte, initialement 3 000ft, 1 000 ft puis 0 ft et engage le mode V/S, en tirant sur le bouton rotateur V/S29. La vitesse verticale slectionne passe successivement de -500 ft/min -800 ft/min, puis -1 100 ft/min aprs la slection dune altitude de 3 000 ft par lquipage. Les changements successifs daltitude slecte, notamment laffichage dune valeur nulle, semblent indiquer une manipulation involontaire du bouton rotateur ALT SEL : - soit la place du bouton rotateur de cap pour tourner gauche, car lavion est proche de HA, repre dfini pour louverture, - soit la place du bouton rotateur de vitesse verticale dans loptique de descendre vers la MDA. Le retour la valeur initiale de 3 000 ft semble indiquer une identification et une correction de cette erreur. En effet, cette valeur na pas de justification oprationnelle, laltitude prvue de remise de gaz tant 8 000 ft. Comme laltitude courante est infrieure cette consigne de 3 000 ft et que le mode V/S est engag en descente, une intervention de lquipage sera indispensable pour stopper la descente. Le maintien dune vitesse verticale de descente indique probablement la volont de poursuivre la descente vers la MDA. Une dizaine de secondes plus tard, 22 h 49 min 41 s, lquipage dbute le virage douverture vers la gauche par une action sur le rotateur de cap et une activation du mode HDG/S, afin de rejoindre la branche vent arrire de la MVI. Lavion est cet instant une altitude de 1 280 ft, en descente, et a pass le repre douverture HA depuis 16 secondes30

29

Une autre possibilit pour engager le mode V/S serait dappuyer nouveau sur ALT HLD. Dans ce cas la vitesse verticale slecte serait la vitesse verticale courante, ce qui ne correspond pas aux paramtres enregistrs dans lesquels la vitesse verticale slecte est de -500 ft/min lors de lengagement du mode V/S alors que la vitesse verticale de lavion est proche de zro. 30 LAIP mentionne la prsence dune radioborne extrieure co-implante avec le locator HA. La rception de son signal nest enregistre ni dans le FDR ni CVR. Lenqute na pas permis de savoir si cet quipement fonctionnait.

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Figure 12 : trajectographie

Ralisation de la MVI Descente sur la branche douverture En raison de cette ouverture tardive, et avec comme facteur aggravant le fort vent arrire, la trajectoire de lavion va se dporter nettement au nord de la trajectoire prescrite et lavion aura dpass la piste lorsque la trajectoire deviendra parallle la branche vent arrire. Il est fort probable que le commandant de bord, assis en place gauche, na pas pu voir la piste pendant cette phase de vol. Laltitude slecte passe de 3 000 ft 2 000 ft puis 1 000 ft alors que lavion passe 1 170 ft en descente. Ce changement de cible daltitude peut tre le symptme de : - la volont deffectuer un palier une altitude proche de la MDA. Cette possibilit ne peut tre exclue dans la mesure o cest effectivement le rsultat obtenu 22 h 50 min 16 s.
.

Toutefois cette technique de mise en palier est inattendue dans la mesure o : o elle ne correspond pas la pratique recommande, qui est un appui sur le bouton ALT HLD o la mise en palier prcdente 1 600 ft a t effectue plus simplement par un appui sur ALT HLD,

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o les multiples de 100 ft ne sont pas utiliss31, o bien que ne prsentant pas de danger immdiat en raison du survol de la mer, un palier volontaire sous la MDA constituerait un cart aux pratiques de rfrence. - ou dune action, l encore errone, sur le rotateur daltitude la place du rotateur de cap ; en effet, le PF a pu vouloir diminuer son cap pour corriger louverture tardive. Le retour la slection de 3 000 ft, comme la fois prcdente, semble l aussi indiquer une correction derreur. Dans la mme logique, lengagement du mode vertical V/S avec une vitesse verticale slecte de -500 ft/min, observe 5 secondes aprs la mise en palier 1 000 ft, peut correspondre la volont de revenir la situation prcdente (descente)32. Cette intention tmoignerait alors de labsence de conscience de laltitude, lavion se trouvant sous la MDA et lquipage nayant cet instant aucune raison de descendre. En effet il est probable que lquipage est alors occup par la gestion latrale de la trajectoire incluant le maintien, ou la recherche du contact visuel avec la piste, rendu difficile par la faible hauteur et le cap dloignement. Il est possible que son attention soit consacre ces tches au dtriment de la surveillance de laltitude. Dsengagement du PA et dbut de la branche vent arrire Vers 800 ft, 22 h 50 min 44 s, toujours en descente, lquipage dsengage le pilote automatique, slectionne un cap de 014 (correspondant sensiblement celui de la branche vent arrire) et fait virer l'avion pour rejoindre la branche vent arrire. L'avion est alors quasiment sur le radial 248 du VOR HAI, matrialisant le dbut de la branche vent arrire. Lors du virage, en labsence dactions cabrer significatives, lassiette de lavion diminue vers une valeur proche de 0 ce qui a pour consquence de diminuer la vitesse verticale vers -2 000 ft/min. Le directeur de vol restant engag lors de cette phase de vol, sa barre horizontale fournit des indications permettant de suivre un taux de descente de -500 ft/min, requrant donc des actions cabrer. Il est assez probable que, durant le virage, le PF a cherch voir la piste, que jusque l il n'avait pas pu voir, et ne regardait donc pas ses instruments. Cette diminution de la vitesse verticale faible hauteur entrane l'apparition d'alarmes GPWS. Lquipage ragit deux alarmes SINK RATE, puis deux alarmes PULL UP, en augmentant lassiette de lavion et en annulant linclinaison. Lavion reprend de l'altitude aprs avoir atteint un point bas 350 ft radiosonde . Le PF semble piloter en tangage en suivant sensiblement la barre horizontale du DV, qui lui fournit toujours des indications pour descendre un taux de - 500 ft/min et reprend ensuite le virage droite pour saligner sur la branche vent arrire33.

31

Note : sans utilisation des multiples de 100 ft du bouton ALT SEL, laltitude la plus proche des minimas que le systme peut capturer est 1 000 ft ; il y avait pour lquipage la possibilit de se stabiliser laltitude exacte des minimas (1 230 ft) en appuyant sur le bouton ALT HLD

lapproche de cette altitude.


32

Le fonctionnement normal des automatismes ne permet pas dexpliquer cette valeur de 500 ft/min autrement que par une slection manuelle de lquipage. 33 La barre verticale du DV, qui fournit lquipage des indications pour aligner le cap de lavion avec le cap slect de 014, a pu constituer une aide au pi lotage dans cet objectif.

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Comme pendant le virage prcdent, lavion se remet en descente et la vitesse verticale atteint environ -1 000 ft/min probablement pour les mmes raisons que prcdemment. Les alarmes GPWS THREE HUNDRED puis TOO LOW TERRAIN retentissent. Ragissant ces alarmes, le PF augmente lassiette de lavion vers 17 cabrer et annule linclinaison ; lavion a atteint un nouveau point bas 160 ft radiosonde . Hormis lorsque le virage est tabli, il semble que, dans cette phase, les actions du PF sont cohrentes avec les indications du DV aussi bien en latral qu'en vertical. L'quipage semble navoir pas eu conscience que le mode vertical tait inadapt leur objectif de trajectoire pour la manuvre vue. La survenue des alarmes GPWS a permis lquipage de prendre conscience de sa faible hauteur. Il na cependant pas appliqu la procdure conscutive une alarme GPWS PULL UP qui leur aurait permis de reprendre significativement de la hauteur et aurait mis un terme lapproche. 2.1.3 Interruption de lapproche : de la rentre du train datterrissage au dcrochage Rentre du train datterrissage et acclration de la vitesse de vol Alors que lavion passe 400 ft en monte, lquipage rentre le train datterrissage, annonce quil rappellera en longue finale puis slectionne une altitude de 2 000 ft. Lavion se situe alors proximit du radial 308 du VOR HAI matrialisant la fin de la branche vent arrire dfinie sur la carte dapproche . La rentre du train indique sans aucun doute que lquipage renonce poursuivre lapproche et tourner en dernier virage dans limmdiat. Les alarmes GPWS et la difficult probable voir la piste ont vraisemblablement conduit lquipage considrer que la poursuite de lapproche tait compromise court terme. Le message radio de lquipage indiquant quil rappellera en longue finale peut constituer un collationnement mcanique de la part du PNF de la dernire demande du contrleur, retard en raison des alarmes GPWS. Ladjectif longue , non employ par le contrleur, indiquerait toutefois que lquipage, ou tout au moins le PNF, a conscience quil ne peut pas virer en finale maintenant, mais quil na pas totalement renonc atterrir selon une autre stratgie qui nest peut-tre pas encore bien dfinie ni partage avec le CdB. Lquipage ragit lalarme de non sortie de train en approche en annulant lalarme sonore correspondante puis engage le mode LVL/CH (avec laltitude prcdemment slectionne de 2 000 ft), ce qui va avoir pour effet d'augmenter la pousse des moteurs et modifier le mode vertical du DV. Ce dernier fournit des consignes afin de maintenir une vitesse de 160 kt. Le PA 1 est ensuite engag. Simultanment, lquipage commande une rentre des volets vers 0 puis slectionne une vitesse de 180 kt. Ces actions indiquent que lquipage souhaite faire acclrer lavion et quil a abandonn le projet de virer en finale. Une diminution de laltitude slecte vers 0 ft va ensuite avoir pour consquence une mise en descente de lavion et un positionnement par lA/THR des manettes de pousse sur ralenti. La slection dune vitesse de 210 kt va avoir pour effet de diminuer davantage lassiette de lavion. Lquipage va ensuite commander la rentre des becs vers 0(14 nuds) en-dessous de la vitesse et en dessous de laltitude dacclration habituelle puis afficher un cap slect de 318, ce qui va avoir pour effet de faire virer lavion vers la gauche. Il est clair qu ce moment du vol lquipage est dans une stratgie dinterruption de lapproche avec la volont de poursuivre lacclration de lavion et de probablement rejoindre la trajectoire dapproche interrompue. Il na certainement pas de raison cet instant de diminuer laltitude de lavion. Comme plusieurs reprises auparavant, cette diminution de l'altitude slecte vers une valeur aberrante tait probablement une erreur de manipulation, ce que semble confirmer la diminution du cap slect effectue dans les instants qui ont suivi. La volont de rejoindre la trajectoire de remise de gaz (le radial du VOR n 2 est sur

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329) pourrait expliquer cette intention de diminuer le cap slect. Lquipage na probablement pas peru la mise en descente progressive de lavion dans cette phase du vol, avec une manette de pousse qui recule lentement la vitesse de 1/s, ni la rduction du rgime des moteurs audible dans lenregistrement du CVR. Il convient de rappeler que la lecture du FMA est le principal moyen pour un quipage de vrifier les modes des automatismes qui doivent galement tre annoncs. Lintelligibilit insuffisante de lenregistrement du CVR ne permet pas de savoir si ou comment lquipage sest livr cette vrification pendant toute la dure de lapproche. En tout tat de cause, cette mise en descente nest probablement pas volontaire et lquipage nen prend pas immdiatement conscience. Lenchanement trs rapide des actions, la difficult de raliser la procdure MVI de nuit sans repre visuel et par fort vent arrire ainsi que la prsence dalarmes gnre probablement un stress et rendent la comprhension de lensemble des tats du systme automatique du vol trs difficile pour lquipage. Dclenchement de la protection alpha floor et dcrochage. Le passage en dessous de la hauteur de 750 ft34 va de nouveau gnrer le dclenchement de lalarme sonore de non sortie du train . Lquipage, qui prend alors conscience que lavion est faible hauteur et en descente, va ragir en dsengageant le pilote automatique et en appliquant une action cabrer. Avec un avion en configuration lisse (becs 0), une vitesse infrieure la VLS, une incidence qui augmente, la protection alpha floor va se dclencher. La procdure du constructeur relative la remise de gaz (voir 1.13.1.1.3) mentionne une mise en garde sur le pilotage de lassiette. Laugmentation de pousse engendre un effet cabreur qui requiert une action piquer approprie sur la commande et le trim de profondeur. En loccurrence, aucune action piquer nest enregistre dans cette priode o lassiette augmente jusqu 27. Les conditions de dclenchement de lalarme de dcrochage sont runies une seconde aprs le dclenchement de la protection alpha floor. Par consquent, le vibreur de manche est thoriquement35 activ. Lalarme sonore de dcrochage est inhibe par celle de dsengagement du pilote automatique36. Lquipage poursuivra ses actions en positionnant les manettes de pousse sur TOGA 3 s plus tard. Cette action sur les manettes de pousse correspond une action attendue dans la procdure de dcrochage. On peut donc linterprter comme une prise en compte par le PF de lactivation du vibreur de manche. La seconde action attendue est une diminution dassiette que le PF ne commande pas, et ce jusqu la fin du vol, probablement par crainte de mettre lavion en descente et de heurter la mer. Il est aussi possible quil nait pas conscience que lassiette de lavion est excessive alors que son attention se porte sur le contrle de lavion en roulis. Lavion demeure dans une situation de dcrochage jusqu limpact avec la mer.

34

Combin au fait quau moins une manette de pousse est sur la position ralenti vol et lautre ne soit pas sur TOGA 35 Lenqute na pas permis de confirmer le dclenchement du vibreur de manche sur la base des Enregistreurs, le buffet signe du dcrochage est toutefois perceptible dans lenregistrement du CVR. 36 Lalarme sonore du pilote automatique tant prioritaire sur lalarme sonore de dcrochage, celle -ci ne sera audible que 46 secondes plus tard, lorsque lquipage annulera la premire.

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3 CONCLUSIONS 3.1 Faits tablis par lenqute


Sur la base des lments rassembls au cours de lenqute, les faits suivants ont t tablis : lquipage dtenait les licences ncessaires pour effectuer le vol, lavion avait un certificat de navigabilit en tat de validit, lavion avait dcoll de Sanaa sans problme technique connu autre que le problme relatif lAPU cit ci-aprs et celui de lindicateur de temprature du carburant sur lECAM gauche qui ne fonctionnait pas, lavion avait dcoll de Sanaa avec un retard d une pression dair gnre par lAPU insuffisante, ncessitant le recours un groupe de parc pour dmarrer les moteurs ; cela na pas engendr de consquences oprationnelles pour le vol autre que celles dues au retard, aucun problme na t signal par lquipage lors de ses contacts avec le contrleur de Moroni, aucun dysfonctionnement dun quipement de lavion na t identifi lissue de lexploitation des enregistreurs, la carte dapproche mentionnait que lquipage devait, de nuit, sassurer auprs de la tour que les deux feux clats fonctionnaient, le feu clats de Domoni ntait pas allum au moment de lapproche ; celui de Ntsaoueni ntait pas en tat de fonctionnement, aucun NOTAM indiquant que le feu de Ntsaoueni ntait pas en tat de fonctionnement navait t mis, lors de la procdure dapproche VOR DME ILS piste 02 suivie de la MVI pour la piste 20, lavion a quitt laxe du localizer 0,86 NM aprs le point publi, lors de la manuvre vue, lavion est descendu sous la MDA de la MVI, Dans la partie C du Manuel dexploitation de la compagnie Yemenia, il tait indiqu que larodrome de Moroni est class C. ce qui impliquait que chaque membre dquipage devait suivre une formation et un briefing avant deffectuer un vol vers cette destination. Le dossier de lquipage, mis disposition de la commission denqute ne contient pas de mention de cette qualification spcifique. des alarmes GPWS SINK RATE, PULL UP puis TOO LOW TERRAIN ont t gnres ;la hauteur radiosonde minimale enregistre dans cette phase de vol est de 161 ft ; la procdure conscutive lalarme PULL UP na pas t applique par lquipage, lquipage a rentr successivement le train, les volets et les becs,

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la protection en incidence Alpha floor , puis quelques secondes plus tard lalarme de dcrochage, se sont dclenches ; lassiette de lavion voluait alors des valeurs leves, comprises entre 16 et 28, tandis que laltitude est reste infrieure 1 100 ft, lavion a dcroch une altitude denviron 1 000 ft sans que lquipage ne soit parvenu en rcuprer le contrle, puis a heurt la surface de leau. Les deux moteurs tournaient la puissance du dcollage au moment de limpact ; ce qui implique quil ny a pas eu de dfaillance des moteurs jusqu limpact. La mauvaise qualit denregistrement du microphone dambiance, na pas permis de comprendre les changes verbaux entre les pilotes au cours de lapproche. La rescape a t rcupre environ douze heures aprs la survenue de laccident par un bateau rquisitionn pour les recherches des occupants de lavion.

3.2 Causes
Laccident est d des actions inadaptes de lquipage sur les commandes de vol ayant amen lavion dans une situation de dcrochage qui na pas t rcupre. Ces actions ont t conscutives une manuvre vue non stabilise, au cours de laquelle de nombreuses et diffrentes alarmes relatives la proximit du sol, la configuration de lavion et lapproche du dcrochage se sont dclenches. Lquipage dont lattention tait focalise sur la gestion de la trajectoire de lavion et le reprage de la piste, na probablement pas eu les ressources mentales suffisamment disponibles, dans cette situation de stress, pour ragir de faon adquate aux diffrentes alarmes. Ont contribu laccident - Les conditions mtorologiques prsentes sur laroport (des rafales de vent avoisinant les 30 kts). Labsence dentrainement ou le briefing de lquipage avant lexcution de vol sur Moroni conformment au manuel dexploitation de la compagnie Yemenia, au regard de lhsitation du pilote excuter la MVI(aucun des documents remis lenqute nillustre ces formations). La non excution de la manuvre MVI par l'quipage (lavion a quitt laxe du LOC aprs le point publi qui est de 5,2NM), ce qui implique que l'quipage a tard l'ouverture pour rejoindre la branche vent arrire droite. La non application de la procdure conscutive lalarme PULL UP par lquipage .

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4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE
Conformment lannexe 13 la Convention de Chicago, le seul objectif dune enqute est de prvenir les accidents et les incidents. Cependant le but de ces recommandations est de prvenir dautres accidents similaires. LASECNA dans sa mise jour du 8 avril 2010 de la carte dapproche de la MVI pour la piste 20 Moroni, a t les rfrences aux feux clats dobstacle cause manque de pices de rechanges. LASECNA a de plus ajout une rfrence un axe VOR (qui nest pas une substitution des feux clats dobstacles) ne pas dpasser au cours du dernier virage mais la manuvre MVI reste inchange. La commission denqute estime donc quil nest plus ncessaire dmettre de recommandation relative la carte dapproche et au fonctionnement des feux clats. 4.1 Recherches et sauvetage : Les premiers bateaux utiliss lors de la recherche et le sauvetage des occupants de lavion ont quitt le port de Moroni, situ environ 20 NM du lieu de laccident, vers 1H20 soit environ 2H30 aprs laccident. Il sagissait de bateaux rquisitionns, peu adapts ce type de recherche et la rcupration des rescaps. La survivante na t rcupr quenviron 12 heures aprs la survenue de laccident. Lexistence de moyens matriels et humains de secours en mer ddis et bass proximit de larodrome aurait probablement pu permettre une recherche plus efficace et ainsi une arrive plus rapide sur les lieux de laccident. En consquence, la commission denqute recommande : Que les autorits comoriennes mettent en place des moyens de secours permanents adapts la recherche et au sauvetage conscutif un accident davion survenant en mer proximit des arodromes. 4.2 Formation des quipages : La compagnie Yemenia considre que larodrome de Moroni prsente des difficults particulires et ncessite un entrainement et une qualification spcifiques. Lenqute na pas permis de dterminer si les quipages sont correctement entrains raliser la procdure MVI de nuit Moroni. Elle a cependant montr que cet quipage na pas t en mesure dans les conditions de laccident de suivre de faon adquate cette procdure. Il na pas non plus ragit de faon adapt aux diffrent s alarmes rencontrs dans cette phase de vol et a plac lavion dans une situation de dcrochage quil nest pas parvenu rcuprer. En consquence, la commission denqute recommande Que les autorits du Yemen sassurent que tous les quipages effectuant des vols sur Moroni soient correctement entrains la ralisation de la procdure MVI, Que les autorits du Yemen fassent une revue des conditions dentrainement des pilotes de Yemenia, en particulier sur leur capacit ragir aux situations durgences.

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5 - LISTE DES ANNEXES


ANNEXE 1 Renseignements complmentaires sur les caractristiques de lavion

ANNEXE 2 Carte dapproche VOR/DME ILS piste 02 et procdure darrive (AIP)

ANNEXE 3 Manuvre vue impose piste 20 (carte Jeppesen)

ANNEXE 4 Transcription des radiocommunications du contrle de Moroni

ANNEXE 5 Courbes FDR

ANNEXE 6 Transcription du CVR

ANNEXE 7 Localisation des balises de dtection sous-marine et bathymtrie ANNEXE 8 Correspondances ANNEXE 9 Commentaires du Yemen

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ANNEXE 1 Renseignements complmentaires sur les caractristiques de lavion

S speed, F speed et VLS


Le tableau suivant donne les vitesses maximales en fonction de la configuration (FCOM 2.01.20 page 2) :

Ces valeurs sont affiches sur lindicateur de position des becs et volets. La vitesse de dcrochage en configuration lisse (0/0), 1g et 120 tonnes est de 154 nuds. S Speed dsigne la vitesse minimum laquelle les becs peuvent tre rentrs, F speed la vitesse minimum laquelle les volets peuvent tre rentrs (FCOM 2.02.01). VLS dsigne la plus faible vitesse pouvant tre prise en compte par lautomanette. En dehors de la phase de dcollage, elle vaut 1,3 fois la vitesse de dcrochage, 1g, de la configuration considre.

Calcul S speed 1,25 fois la vitesse de dcrochage 1g en configuration 0/0

Reprsentation sur lchelle des vitesses du PFD Uniquement lorsque lavion est en configuration 15/0

Valeur 120t 193 nuds

F speed

1,25 fois la vitesse de dcrochage 1g en configuration 15/0

Uniquement lorsque lavion est en configuration 15/15 ou 20/20

154 nuds

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VLS

1,3 fois vitesse dcrochage de configuration considre

la de 1g la

Quelque soit la configuration, limite suprieure de la bande ambre le long de lchelle de vitesse sur le PFD

En configuration 0/0 : 200 nuds En configuration 15/0 :160 nuds

Systmes avion

Alarmes
Lorsque les conditions dune alarme sont runies, celle-ci est porte la connaissance de lquipage de manire sonore et/ou visuelle. Les alarmes peuvent tre acquittes par une action de lquipage. Elles sont annules automatiquement lorsque les conditions qui les dclenchent ne sont plus runies. On dcrit ci-dessous les alarmes associes certains vnements : alarmes EGPWS

Les alarmes sonores SINK RATE et TOO LOW TERRAIN sont gnres dans les conditions suivantes (FCOM 1.10.80) :

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Lorsque ces alarmes sonores sont mises, chacun des deux voyants PULL UP - GPWS sallume. Ils sont situs proximit des deux PFD. Toutes les alarmes sonores du GPWS peuvent tre annules en actionnant linterrupteur EMER audio cancel . Cet interrupteur est gard. Son utilisation doit permettre dannuler une alarme sonore qui se dclenche intempestivement.

dconnexion du pilote automatique

Lors de la dconnexion du pilote automatique, le Master warning sallume et une alarme sonore calvary charge est mise. Cette dernire peut-tre annule par un appui sur le bouton AP instinctive disconnect situ sur lun ou lautre volant.

train non sorti en approche (FCOM 1.14.20 9/10)

Lorsque les conditions dcrites dans le schma ci-dessus sont runies, un message L/G NOT DOWN apparat en rouge lECAM gauche. Le MASTER WARNING sallume. Lalarme sonore (CRC, Continuous Repetitive Chime ) peut tre acquitte en appuyant sur le bouton NORM CANCEL, par un appui sur le MASTER WARNING ou par un appui sur le bouton EMER CANCEL.

alarme de dcrochage (FCOM 1.10.93)

Lorsque lincidence dpasse 10 en configuration lisse (17,5 si les becs sont sortis) : - lalarme sonore Cricket se dclenche, - le vibreur de manche se dclenche. Le Cricket peut tre annul en actionnant linterrupteur EMER CANCEL.

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alarme altitude (FCOM 1.10.41)

Le schma ci-dessous illustre les conditions et les alarmes visuelles (lampe sur les altimtres) et sonores ( C chord ) associes lapproche ou au dpart dune altitude slectionne sur le FCU. Ces alarmes sont inhibes, entre autres : lorsque les modes verticaux G/S et G/S* sont engags, ou lorsque les becs sont sortis et la manette du train en position DOWN. Lalarme sonore peut tre annule par un appui sur le bouton EMER CANCEL. La logique gnrale est indique dans le schma suivant :

Dans le cas particulier dun changement de mode vertical de GS (o le C chord est inhib) V/S dans la tranche daltitude -250 / -750 ft, le C chord retentira de manire continue en passant -750 ft.

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ANNEXE 2
Carte dapproche VOR/DME ILS piste 02

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PROCEDURE DARRIVEE

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ANNEXE 3 Manuvre vue impose piste 20 (carte Jeppesen)

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ANNEXE 4 Transcription des radiocommunications du contrle de Moroni

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ANNEXE 5 Courbes FDR

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ANNEXE 6 Transcription du CVR

AVERTISSEMENT Ce qui suit reprsente la transcription des lments qui ont pu tre compris au cours de l'exploitation de l'enregistreur phonique (CVR). Cette transcription comprend les changes entre les membres de l'quipage, les messages de radiotlphonie et des bruits divers correspondant par exemple des alarmes. Note : La mauvaise qualit du signal enregistr sur la voie CAM a ncessit des oprations de filtrage destines amliorer lintelligibilit des conversations perues par le microphone dambiance ; le signal original tait de trs faible niveau et couvert par des interfrences gnres par lalimentation lectrique de bord. Ces travaux ont permis damliorer la transcription des quelques mots prononcs par les pilotes durant la dernire minute de lenregistrement du CAM. Les donnes dune des mmoires sont manquantes crant ainsi un trou rgulier denregistrement sur la voie du CAM (ces absences de donnes sont matrialises par des lignes grises dans la transcription).

GLOSSAIRE UTC VS () (*) (*) Temps UTC synchronis avec le FDR Voix synthtique de lavion Donnes du CAM manquantes Communications avec le centre de contrle Les mots ou groupes de mots placs entre parenthses nont pu tre tablis avec certitude Mots ou groupes de mots en langue arabe Mots ou groupes de mots non compris

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UTC

Pilote

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction

21 h 54 min 14 s

Dbut de la transcription

21 h 54 min 20 s 21 h 54 min 54 s 21 h 55 min 44 s 21 h 56 min 23 s 21 h 56 min 34 s (*)

Moroni Yemenia
six two six

Moroni Yemenia
six two six

21 h 57 min 50 s 21 h 58 min 01 s 21 h 58 min 55 s 21 h 59 min 09 s 21 h 59 min 46 s 21 h 59 min 47 s 21 h 59 min 56 s 22 h 00 min 04 s 22 h 00 min 11 s 22 h 00 min 19 s 22 h 00 min 22 s 22 h 00 min 57 s 22 h 01 min 01 s Calling Moroni (*) (*) (*) (*) (*)

Moroni Yemenia
six two six (*)

Moroni Yemenia
six two six

Moroni Yemenia
six two six good morning six two six Sanaa to Moroni level three five zero err Echo Tango Alpha at on ground two two five two overhead at two two four one Yemenia Six two six say again mess say again message say again message please

Sanaa Overhead

22 h 01 min 38 s 22 h 01 min 49 s

22 h 01 min 49 s

(*)

Six two Six Sanaa to Moroni level three five zero check position KINAN estimating overhead at two two four one echo check position KINAN estimating KINAN two two two niner Echo Tango Alpha at

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UTC

Pilote

Copilote two two five two

Contrle

Bruits, remarques, traduction

22 h 02 min 25 s 22 h 02 min 30 s

(*) Yemenia six two six copied copied your message (*)weather wind one nine zero degrees for (fifteen) knots, visibility (ten) kilometers, few two thousand feet, temperature two four, dew point one seven, QNH one zero one eight, report for descent (*) (*)

22 h 02 min 56 s 22 h 03 min 01 s 22 h 03 min 41 s

Copied Yemenia
six two six

Daria Yemenia
six two six, HABIB KISEL level three five zero

22 h 03 min 50 s 22 h 03 min 52 s

Six two six HABIB KOBEL

report

call HABIB KOBEL Yemenia six two six

22 h 03 min 59 s 22 h 04 min 00 s 22 h 04 min 10 s 22 h 05 min 11 s 22 h 05 min 20 s 22 h 05 min 26 s 22 h 05 min 37 s 22 h 05 min 44 s 22 h 05 min 57 s 22 h 06 min 10 s 22 h 06 min 40 s 22 h 07 min 47 s 22 h 07 min 58 s 22 h 08 min 01 s 22 h 08 min 52 s 22 h 09 min 14 s 22 h 09 min 25 s (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)

Tana Yemenia
six two morning (*) (*) six good

(*) (*) (*)

(*)

22 h 11 min 35 s 22 h 11 min 46 s

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UTC

Pilote

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction

22 h 13 min 02 s 22 h 13 min 13 s 22 h 13 min 25 s Bruit similaire un mouvement de porte (ouverture ou fermeture) (*) (*) Bruit similaire un mouvement de porte (ouverture ou fermeture) (*) (*) (*)

22 h 14 min 12 s 22 h 14 min 21 s

22 h 14 min 32 s 22 h 15 min 04 s 22 h 16 min 02 s 22 h 15 min 23 s 22 h 15 min 34 s 22 h 16 min 03 s

Daria Yemenia
six two six HABIB KOBEL level three five zero to way with Moroni

22 h 16 min 11 s 22 h 16 min 45 s (*)

Yemenia Six two six contact Tananarive for descent frequency one two eight decimal niner

22 h 16 min 23 s

Weve tried to call


Tana Yemenia two six six

22 h 16 min 31 s

What is the HF
frequency for Tana Frequency for Tana one two eight decimal niner

22 h 16 min 42 s 22 h 16 min 43 s 22 h 16 min 44 s

HF frequency please HF HF eight eight seven niner

Eight eight seven


niner Air Yemenia six two six thank you

22 h 16 min 50 s 22 h 17 min 01 s

22 h 17 min 05 s 22 h 17 min 08 s 22 h 17 min 28 s

Single chime

Tana Yemenia
six two six

Tana Tana Yemenia six two six

Page 100

UTC

Pilote (*)

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction

22 h 17 min 50 s 22 h 17 min 51 s 22 h 18 min 13 s 22 h 18 min 27 s 22 h 18 min 38 s 22 h 18 min 40 s 22 h 18 min 42 s (*)

Tana Tana Yemenia six two six

Moroni Yemenia
six two six (*)

Moroni Yemenia
six two six Six two six go ahead

Six two six we


tried to call Tana negative contact our top of descent will be two two two four KINAN at two niner

22 h 19 min 04 s

Yemenia six two six copied copied, then report for descent and Ill try to contact Tana

22 h 19 min 11 s 22 h 19 min 13 s

Thank you very


much Yemenia six two six Ill call you for descent

22 h 19 min 22 s 22 h 19 min 22 s 22 h 19 min 37 s 22 h 19 min 47 s (*) (*) Yemenia six to six for maintaining (*) level three five zero report for descent

22 h 19 min 54 s

Thank you Ill call


you for descent Yemenia six two six

22 h 19 min 56 s 22 h 20 min 32 s 22 h 20 min 38 s 22 h 20 min 49 s 22 h 20 min 50 s 22 h 22 min 34 s 22 h 23 min 00 s 22 h 23 min 11 s 22 h 23 min 29 s 22 h 23 min 57 s 22 h 24 min 01 s 22 h 24 min 10 s

(*)

(*)

(*)

(*)

(*)

(*)

Daria Yemenia
six two six

Daria Yemenia
six two six

Page 101

UTC

Pilote

Copilote

Contrle Yemenia Six two six DAR control go ahead

Bruits, remarques, traduction

22 h 24 min 12 s 22 h 24 min 15 s

(Roger) sir requesting descent clearance to Moroni Moroni coordinate for our descent to hit Tana negative contact with Tana
(*) on my side for the descent (*) ready to more for descent (and*) landing)

22 h 24 min 22 s

22 h 24 min 26 s 22 h 24 min 31 s 22 h 24 min 37 s 22 h 24 min 34 s

Thank you sir bye


bye bye

Moroni Yemenia
six to six I request descent clearance no objection from DAR

22 h 24 min 43 s

Yemenia six two six well copied then descent to flight level one zero zero for approach V O R D M E I L S runway zero two KINAN one Victor arrival report at two five nautical miles for lower

22 h 25 min 02 s

Descent flight level one zero zero for I L S runway zero two KINAN one Victor call two five miles Yemenia six two six Public address Bruit similaire un mouvement de porte (ouverture ou fermeture) (*) (*)

22 h 25 min 24 s 22 h 25 min 35 s

22 h 26 min 33 s 22 h 27 min 53 s 22 h 26 min 47 s 22 h 26 min 58 s 22 h 28 min 42 s 22 h 30 min 48 s 22 h 28 min 14 s 22 h 28 min 25 s

(*)

(*)

22 h 30 min 35 s 22 h 30 min 46 s

Page 102

UTC

Pilote (*) (*)

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction

22 h 30 min 53 s 22 h 30 min 58 s

Moroni Yemenia
six two six out of two four descending one zero zero

22 h 31 min 12 s

Well continue descent to one zero zero report two five nautical mile

22 h 31 min 20 s

Descending flight
level one zero zero call you two five miles Yemenia six two six

22 h 32 min 02 s 22 h 32 min 13 s 22 h 32 min 27 s 22 h 32 min 46 s 22 h 33 min 41 s 22 h 34 min 23 s 22 h 34 min 26 s (*) (*) (*) (*) Sound similar to cockpit door movement

Moroni Yemenia
six two six approaching two five miles descending one zero zero Yemenia six two six

22 h 34 min 34 s 22 h 34 min 53 s 22 h 34 min 56 s 22 h 34 min 57 s 22 h 35 min 02 s

Moroni Yemenia
six two six Six two six go ahead

Six two six two


five miles Six two six well copied continue descent to errh eight thousand feet Q N H report overhead errh outbound

22 h 35 min 14 s

Can I (clear) for


ILS confirm call you overhead outbound Yemenia six two six

22 h 35 min 22 s 22 h 35 min 32 s 22 h 35 min 36 s 22 h 35 min 46 s And errh Yemenia six two six

Appel Public address

Go ahead
(*) You copy wind force the wind is blowing from eight knots gusting to two five knots two five knots

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UTC

Pilote

Copilote

Contrle maximum

Bruits, remarques, traduction

22 h 35 min 50 s 22 h 35 min 50 s 22 h 35 min 55 s 22 h 36 min 01 s 22 h 36 min 52 s 22 h 37 min 07 s 22 h 38 min 07 s 22 h 38 min 11 s 22 h 38 min 22 s 22 h 39 min 00 s (*) (*) (*) (*)

Communication au public address

Well call you


overhead insight (*) runway

Six two six eight


thousand approaching overhead

22 h 39 min 05 s

Okay Six two six copied then continue descent to (two or three) thousand feet Q N H report inbound establish on localizer and ( *) (circle) from runway two zero runway two zero in use with two one zero degrees three zero knots three zero knots of wind (*) (*) wind Wind direction two zero zero degrees two zero zero degrees The speed from one seven knots to three zero knots

22 h 39 min 25 s 22 h 39 min 36 s

Whats the wind


direction direction?

22 h 39 min 39 s 22 h 39 min 42 s 22 h 39 min 44 s 22 h 39 min 50 s 22 h 39 min 51 s

And the speed


now?

Thank you confirm the light over the flashing light is on for runway two zero? Flash light runway two zero Im afraid not

22 h 39 min 58 s 22 h 40 min 03 s

No No I mean Im
looking for the light the flashing light in runway two zero (beacon)

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UTC

Pilote

Copilote

Contrle Yes I understand I understand but Im afraid it does not (operative)

Bruits, remarques, traduction

22 h 40 min 10 s

22 h 40 min 18 s

Can you (give


me) a maximum runway light on runway light?

22 h 40 min 24 s 22 h 40 min 25 s 22 h 40 min 26 s 22 h 40 min 36 s 22 h 40 min 43 s 22 h 40 min 44 s 22 h 40 min 50 s 22 h 40 min 51 s 22 h 41 min 59 s 22 h 42 min 10 s 22 h 43 min 15 s 22 h 43 min 20 s (*)

Ok Ill do it

Thank you
(*) (*) Papi Papi is on runway two zero

Say again?
With PAPI PAPIs runway two zero

Roger Yemenia
six two six (*)

Yemenia six two six (persons) on board?

We have one four


two passengers plus eleven crew

22 h 43 min 26 s 22 h 43 min 28 s 22 h 43 min 37 s Copied copied

22 h 45 min 47 s 22 h 45 min 58 s 22 h 46 min 41 s

Established on
localizer Yemenia six two six

22 h 46 min 46 s

Yemenia six two six copied report right downwind for runway two zero

22 h 46 min 52 s 22 h 46 min 55 s

Can you increase


your voice please? Okay report right (downwind) runway two zero

22 h 46 min 58 s 22 h 47 min 03 s

How is the wind


now? Say again?

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UTC

Pilote

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction

22 h 47 min 04 s 22 h 47 min 06 s

Wind check!
Okay wind is two zero zero degrees errh two zero knots to three zero knots

22 h 47 min 14 s 22 h 47 min 18 s

Roger Yemenia
six two six But on runway two zero on runway two zero the wind is less less strong its vary between one two knots to two five knots One two to two five (*)

22 h 47 min 25 s 22 h 47 min 26 s

22 h 47 min 38 s 22 h 47 min 41 s

What is the wind


direction runway two zero?

22 h 47 min 45 s

The wind direction is two zero zero degrees two zero zero degrees

22 h 47 min 49 s 22 h 47 min 50 s

For runway two


zero? Affirm (*) both runways errh two zero zero degrees but on runway two zero the wind is less strong

22 h 48 min 02 s 22 h 48 min 04 s 22 h 48 min 11 s 22 h 48 min 28 s 22 h 48 min 35 s 22 h 48 min 39 s 22 h 48 min 50 s 22 h 48 min 51 s 22 h 48 min 58 s 22 h 49 min 02 s 22 h 49 min 04 s 22 h 49 min 10 s 22 h 49 min 35 s

Thank you sir


(*) (*) Triple click C chord / Altitude alert (10 secondes) Bruits similaire mouvement de sige un

C chord / Altitude alert (2,7 secondes) Bruits similaire mouvement de sige (*) (*) Triple click Bruits similaire mouvement de sige Bruits similaire mouvement de sige Bruits similaire mouvement de sige un un un un

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UTC 22 h 49 min 46 s 22 h 50 min 03 s 22 h 50 min 42 s 22 h 50 min 49 s 22 h 50 min 53 s 22 h 50 min 53 s 22 h 50 min 54 s 22 h 50 min 55 s 22 h 50 min 57 s 22 h 51 min 02 s 22 h 51 min 08 s 22 h 51 min 10 s 22 h 51 min 13 s 22 h 51 min 16 s 22 h 51 min 19 s 22 h 51 min 24 s 22 h 51 min 26 s 22 h 51 min 28 s 22 h 51 min 33 s (*) (*) (*) (*)

Pilote

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction

(*) Alarme Cavalry Charge

Right down wind


Yemenia six two six Six two six report final VS : Sink rate VS : Sink rate VS : Pull up VS : Pull up

VS : four hundred VS : hundred (*) VS : three hundred VS : Too low terrain (*) (*) VS : Too low terrain VS : Too low terrain Bruits similaires lextension du datterrissage (*) (*) train

22 h 51 min 37 s 22 h 51 min 40 s 22 h 51 min 43 s 22 h 51 min 46 s

Well call you


long final Yemenia six two six

22 h 51 min 49 s 22 h 51 min 51 s

Six two six roger Bruits similaires rentre du datterissage (*) Continuous repetitive chime (5,8 secondes) End of Continuous repetitive chime (*) (*) Bruit non identifi la train

22 h 51 min 54 s 22 h 51 min 56 s 22 h 52 min 02 s 22 h 52 min 03 s 22 h 52 min 24 s 22 h 52 min 25 s 22 h 52 min 27 s 22 h 52 min 32 s 22 h 52 min 38 s 22 h 52 min 47 s

(*)

(*)

Bruit non identifi

Bruit non identifi

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UTC

Pilote

Copilote

Contrle

Bruits, remarques, traduction Continuous repetitive (1,3 secondes) Alarme Cavalry (46 secondes) Charge

22 h 52 min 49 s 22 h 52 min 51 s 22 h 52 min 55 s (phonetic: Taa achmal, taa achmal, taa achmal, tala kwl haja tolat, tala kwl shi, taa achmal, atla fwq tlaa)

English: The left one, the left one, the left one, raise everything thats out, raise everything up, the left one, go up, go up (*) Franais: Celui de gauche, celui de gauche, celui de gauche, fais monter tout ce qui est sorti, fais tout monter, celui de gauche, monte vers le haut, monte. Bruits similaires lactivation du vibreur de manche par intermittence jusqu la fin English: The left one, the left one Franais: Celui de gauche, celui de gauche

22 h 52 min 57 s (*)

22 h 53 min 14s

(phonetic: achmal, achmal)

Taa Taa

(*)

22 h 53 min 23 s 22 h 53 min 34 s 22 h 53 min 37 s 22 h 53 min 39 s 22 h 53 min 41 s 22 h 53 min 43 s 22 h 53 min 54 s (*)

(*) Fin de lalame Charge Cavalry

Alarme Cricket jusqu la fin de lenregistrement (*) (*) Fin de lenregistrement

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Annexe 7 Localisation des balises de dtection sous-marine et bathymtrie

Essais effectus par le BEA avec un hydrophone directionnel


Les oprations de localisation du signal sous-marin se sont droules du 4 au 7 juillet 2009. Un dtecteur de signal acoustique de type PRS275-DPR275 a t utilis. Cest un hydrophone directionnel avec amplificateur rglable en frquence qui permet dcouter le signal mis par la balise. La direction de la balise correspond celle o le signal entendu est le plus fort. Il est utilisable par un oprateur sur un bateau ou sous leau par un plongeur. Des diffrentes mesures dazimut de la balise ont t faites en des points de coordonnes mesures laide dun rcepteur GPS puis reportes sur une carte. Les balises ont pu tre localises la jonction des demi-droites ayant pour origine les points de mesure et pour direction les azimuts relevs. Dix huit mesures de surface ont permis de dterminer comme zone probable de prsence de la balise lintrieur dun cercle de 300 mtres de rayon centr sur le point S 112207,420 E 431330,420. Dans un premier temps un cercle dincertitude de 400 mtres avait t dtermin qui ensuite avait t ramen 300 mtres avec de nouvelles mesures. Cette dtermination a t faite en prenant en compte les incertitudes lies aux diffrentes mesures. En effet, la mer est un milieu htrogne, non stationnaire et bruyant, et la propagation des ondes acoustiques y est soumise de nombreux trajets rflchis. Cela entrane des mesures bruites qui affectent la prcision de la localisation.

figure 1 : position probable et cercle dincertitude de prsence des balises

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Essais effectus par le BEA avec le matriel Scout USBL


Le systme Scout USBL, mis la disposition du BEA par lIFREMER, est un quipement initialement conu pour dtecter et positionner des transpondeurs par rapport au bateau sur lequel il est install. Il a t mis en uvre sur le navire Beautemps Beauprs et adapt de faon pouvoir dtecter les signaux mis par les balises de dtection sous marine. Pour fonctionner correctement, ce systme ncessite la connaissance approximative de la profondeur que les mesures bathymtriques ont permis destimer 1 200 m. Le Beautemps Beaupr a effectu des passages dans la zone o le signal avait t identifi pralablement avec dautres moyens dcoute. Le signal est dtect lors de passages la verticale de la position estime des balises. Plusieurs passages sont ainsi effectus afin daffiner la position. Un cercle dincertitude de rayon 75 m centr sur le point S 112204,140 et E 431330,480 a ainsi t dtermin.

Bathymtrie
Le Beautemps Beauprs, navire du SHOM, a effectu des mesures de bathymtrie et de courantomtrie entre le 17 juillet 2009 et le 23 juillet 2009, en prparation des oprations de relevage, lintrieur dune zone de deux milles mtres de ct centre sur le point dtermin ci-dessus. Dans cette zone la profondeur mesure varie entre 1 150m et 1 250m.

figure 2 : bathymtrie de la zone prsume de prsence de lpave

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figure 3 : mesures de courants

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