HABILIDADES EN

SALUD MENTAL

Aspectos histrico-antropolgicos de la relacin mdico-paciente

Barbado Alonso JA, Aizpiri Daz JJ, Caones Garzn PJ, Fernndez Camacho A, Gonalves Estella F, Rodrguez Sendn JJ, De la Serna de Pedro I, Solla Camino JM
Grupo de Habilidades en Salud Mental de la SEMG

La historia del pensamiento humano siempre ha gustado de dicotomas: bien-mal, platnico-aristotlico, espritu-materia, cuerpo-mente. En la historia de la Medicina tambin podemos rastrear y encontrar dicotomas respecto a la visin del hombreenfermo. Conocida es la contraposicin entre la visin hipocrtica y la galnica. En la primera el objeto de estudio era el hombre en su totalidad; plante una teora de los humores (de personalidad) y de la reaccin global ante la enfermedad. Su atencin estaba centrada en el sujeto enfermo, en el estar enfermo. En la segunda la enfermedad aparece como un fenmeno autnomo de afectacin corporal y con una teraputica concreta. Su foco estaba en tener una enfermedad. Es obvio que fue esta ltima la que se impuso y condujo al desarrollo de la Medicina moderna, y dej a un lado el modelo cosmognico, universal y ecolgico de la antigedad. Esta visin galnica dio lugar a una atomizacin de la realidad: del ser humano como totalidad hemos viajado al rgano, a la clula y a sus componentes bioqumicos, lo que ha dado lugar a una falsa dicotoma entre lo fsico y lo psquico. Hemos olvidado que la enfermedad es una construccin dialctica del mdico; que pasar de estar enfermo a tener una enfermedad es un proceso que precisa de la intervencin del otro, de la palabra del mdico cuando etiqueta, cuando dice "Usted tiene tal enfermedad". Como seal alguien, "ms importante que saber cmo es la enfermedad que tiene un paciente, es saber cmo es el paciente que tiene una enfermedad". Cita Rof Carballo a Siebeck para decirnos lo mismo: "el curso que adopta una enfermedad y lo

que implica para el destino de un hombre dependen, no de la enfermedad, sino, sobre todo, del enfermo, de su actitud ante la vida y de su situacin en ella. Todo enfermo no slo tiene su enfermedad sino que l mismo y su destino hacen su enfermedad. La historia morbosa es siempre una biografa". Narracin sintomtica y narracin biogrfica: stos son los dos discursos entrelazados que nos comunican los enfermos. Querer aislarlos o excluir alguno de ellos es practicar una medicina deficiente; convertir a los pacientes en casos es olvidarse del verdadero quehacer mdico, pero es la realidad a la que una hipertrofia de la visin galnica nos ha conducido. El dficit del ejercicio mdico actual es el olvido de la relacin interpersonal mdico-paciente, lo que Rof acertadamente llama "la laguna antropolgica" en la Medicina. Ha habido intentos histricos de aproximacin a la visin hipocrtica , desde la cuestionada Medicina Integral a la Medicina Psicosomtica. Los fundamentos tericos que apoyan esta ltima son muy interesantes y realmente integradores de esa dualidad mente-cuerpo. De entre sus postulados bsicos (siguiendo a Lipowski) entresacamos los siguientes: - Organizacin jerrquica del hombre: un acontecimiento a cualquier nivel, del molecular al interpersonal, puede repercutir en los dems niveles. - La actividad psicolgica, el cuerpo y el contexto interpersonal afectan y son afectados por la enfermedad. - El diagnstico no debe limitarse a identificar una enfermedad sino a toda la situacin del paciente. - La teraputica debe tener en cuenta los factores psicosociales.

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para al paciente. Como deca Balint, "el frmaco ms usado en la prctica general es el propio mdico". Nuestra capacidad de establecer un contacto humano, de empata y calidez con el paciente, y de interesarnos por l como persona son, en definitiva, lo que llamamos habilidades de relacin. La psicologa ha estudiado la importancia de estas habilidades en el xito teraputico. J. Alexander analiz a diversos terapeutas exitosos y dividi sus habilidades en dos tipos: - HR (habilidades de relacin), la empata. - HE (habilidades de estructuracin), la tcnica especfica. Concluy que una terapia exitosa atravesaba las fases HR+HE+HR; es decir, se inicia con habilidades de relacin, contina con la aplicacin de la tcnica y termina de nuevo con habilidades de relacin. Atribuy a las habilidades de relacin el 50% del xito teraputico. Ejemplo de la importancia de estas habilidades podemos verlo en la prescripcin de frmacos antidepresivos y su periodo de latencia de 15 das. El establecimiento de una buena relacin hace que la mejora se presente antes del efecto antidepresivo del frmaco. Vista la importancia de estas habilidades en la relacin mdico-paciente, sera til que partiramos de un modelo de referencia a seguir. Histricamente ese modelo referencial, esa estructura relacional bsica donde se establece la cura, es la relacin chamnica.

- La relacin entre el mdico y el paciente influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento. Sin embargo, el enfoque psicosomtico no ha tenido el xito que se esperaba. La actitud psicosomtica no ha calado en el quehacer mdico y la Medicina Psicosomtica se ha convertido en una suerte de especialidad, que ha creado incluso su propia nosologa y cado en el vrtigo de la parcelacin y la especializacin. No obstante, cualquier proceso patolgico es psico-somtico y lo que exige es una actitud psicosomtica, un abordaje que contemple la totalidad del individuo. Esta actitud incluye la utilizacin de recursos que operen sobre factores psicosociales, de herramientas no farmacolgicas que tambin sern teraputicas, que tambin curarn (efecto placebo). Se ha demostrado que cualquier tcnica mdica puede tener efecto placebo y que ste puede llegar a suponer el 30-40% del xito del tratamiento. Toda medicacin activa tiene adems efecto placebo; diferenciar ambos efectos puede resultar difcil. Un placebo puede hasta producir efectos secundarios. Respecto a esto hay un ejemplo interesante citado por el Dr. Schwart: "un paciente sufra crisis de asma que cedan cuando el mdico le administraba un nuevo medicamento y no lo hacan con placebo, hasta el da en que el mdico se enter de que los dos productos que utilizaba eran placebos". Lo cual demuestra la sensibilidad de los pacientes para captar los ms sutiles mensajes que pueda emitir su mdico. Esto ocurre porque el efecto placebo se produce por un condicionamiento a estmulos verbales, es decir, a la palabra del mdico . Lo que es lo mismo que decir que el efecto placebo depende de la relacin . Por tanto, la utilizacin de habilidades de relacin incrementar el xito de cualquier medida teraputica. Este tipo de habilidades no forma parte del secreto mejor guardado por un grupo de gurs, los psicoterapeutas, sino que son constitutivas de la propia condicin de ser mdico, de ocupar ese lugar

LA RELACIN CHAMNICA
No es casual que en la actualidad haya un auge de la demanda curanderil y de las llamadas "medicinas paralelas". No es infrecuente que un paciente, tras recorrer todo el circuito mdico, termine en un curandero. Y esto es debido en gran parte al fracaso de la Medicina pblica en su aspecto relacional. Levi Strauss, en un estudio sociolgico sobre los chamanes y su magia, nos seala el aspecto funda-

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mental: que la eficacia depende de la creencia en la magia y que esta creencia tiene tres aspectos: - La creencia del hechicero en la eficacia de sus tcnicas. - La creencia del enfermo en el poder del hechicero. - La creencia y confianza del grupo, del colectivo, en el que se establece esa relacin hechicero-enfermo. Esta creencia es la condicin previa para que tengan lugar cambios en el sujeto (al menos en psicoterapia). Como dice Levi Strauss "el curandero no lo es porque cura, sino que cura porque es curandero". Siendo ste el aspecto fundamental de la relacin chamnica, hay otros a sealar, como son: - La complementariedad. La relacin chamnica o teraputica consta de dos personas, una que acude a solicitar un algo y otra que ayuda a la primera, investida socialmente con el supuesto saber para resolverlo. Es una relacin asimtrica en la que alguien pide y alguien da. - Uso de rituales. Todo chamn utiliza rituales. Se trata principalmente de una sugestin indirecta y su eficacia es eminentemente simblica. Las caractersticas de los rituales (repeticin de acciones estilizadas en un orden determinado y con capacidad para crear significados mltiples en el mbito cognitivo y afectivo) hace que tengan un efecto teraputico por reforzar la creencia del paciente en el mdico y del mdico en s mismo. En Medicina General utilizamos como ritual tocar el cuerpo, la exploracin fsica. Hacerlo sistemticamente, independientemente de su valor diagnstico, refuerza la relacin. Los rituales refuerzan la creencia del paciente y la creencia precisa de rituales. La estructura de la cura desde la relacin chamnica nos viene a decir, por tanto, que la eficacia depender de la confianza que deposite cada paciente en su mdico, de la confianza del grupo social en su sistema sanitario, de la seguridad del mdico en hacer lo que cree que debe hacer y en el respeto al contexto y al ritual de cada acto mdico. As las cosas, una mirada objetiva a la actual situacin de la Sanidad confirma que la laguna relacional de Rof es en realidad un inmenso ocano. En una encuesta sobre "Malas consultas", desde el punto de vista del paciente, el 75% de ellas se deba a que: - No le prestan atencin. - No le tratan como persona. - No le han comprendido. - No le han dado explicaciones. En este 75% lo que fracasa es la capacidad para transmitir confianza, para empatizar: las habilidades de relacin.

EL MDICO Y EL PACIENTE
El encuentro del mdico y del paciente y la relacin que establecern se produce dentro de un mbito cultural en el que navegan concepciones y creencias sobre la salud y la enfermedad, que constituyen una ideologa sobre la salud. Rescatar una relacin mdico-paciente de esa laguna antropolgica que menciona Rof Carballo precisa de la consideracin de factores individuales y culturales del mdico y el paciente, de la salud y la enfermedad. Diversos autores han estudiado los factores individuales; hay que destacar a Balint, y en nuestro pas, sobre todo, a J. Tizn, que ha hecho un interesantsimo anlisis sobre los prejuicios y expectativas individuales, tanto del mdico como del paciente, en juego en la relacin. En Atencin Primaria se da la circunstancia de que el proceso relacional con el paciente dura aos, casi es "para siempre" y existe la posibilidad de ir educando y cambiando las actitudes que resultan negativas para la relacin teraputica. ASPECTOS INDIVIDUALES DEL MDICO Etimolgicamente mdico proviene de mederi (curar) y la raz med significa meditar o pensar; por

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- Es una forma de resaltar su status de enfermo ante familiares y en el trabajo. - Es un vehculo donde se reflejan los aspectos emocionales de la relacin (si queda satisfecho le ir bien; si no lo queda, le ir mal). Para el mdico puede ser: - Un modo de dar algo, si siente que no ha hecho nada. - Un modo de evitar problemas. - Un modo de acabar rpido la consulta. El rechazo de sus roles como mdico o la inseguridad ante ellos puede llevarle a establecer relaciones estereotipadas con los pacientes, slo orientadas a la bsqueda de signos somticos y a tratar enfermedades, lo que conlleva dejar de asistir a personas. Otro tipo de mdicos hipertrofia el aspecto servicial y humanitario de su trabajo: intentan ser psicoterapeutas o asistentes sociales, incluso a pesar del propio paciente. Equivocan su funcin y, en vez de ayudar slo en aquello que se demanda, terminan invadiendo la vida del paciente sin esperar una invitacin. Es lo que podramos llamar sndrome del buen samaritano. La historia personal del mdico y los aspectos emocionales, tanto del pasado como de su vida cotidiana, pueden aflorar e interferir en la relacin. El que con determinados pacientes entremos en una especie de seduccin mutua y con otros se despierte toda nuestra capacidad de rechazo emocional, tiene que ver con estos aspectos que el psicoanlisis llama contratransferenciales . ASPECTOS INDIVIDUALES DEL PACIENTE El marco semntico de la enfermedad contiene diversas significaciones que no pueden soslayarse en el encuentro con el paciente. Los conceptos vertidos por la OMS sobre la enfermedad nos sealan lo siguiente: - La enfermedad como deficiencia: la alteracin de una estructura o funcin. Es el nivel somtico o de rgano.

otra parte, doctor originalmente signific maestro o instructor. As que desde la semntica el quehacer mdico incluye un marco semntico con tres funciones delimitadas: - Saber, es decir, diagnosticar. - Curar, el tratamiento. - Educar, orientar, asesorar a este paciente concreto. Los primeros problemas relacionales surgirn, por tanto, en el exceso o defecto en la realizacin de estos roles. El exceso de celo en el rol curativo puede llevar al mdico a la necesidad de curar por encima de cualquier otra consideracin, actitud que ser peligrosa para la relacin y para el paciente. Este tipo de mdico es el que J. Tizn llama "activista", que somete a su paciente a todo tipo de exploraciones, sin tener en cuenta la posible yatrogenia y cmo viva el paciente estas manipulaciones, todo ello en aras a conseguir el diagnstico. El exceso en su papel pedaggico puede conducirle a normativizar las relaciones, de modo que se vuelva intolerante con las actitudes o conductas del paciente que no encajen dentro de su norma. Es el mdico autoritario que impone su opinin al paciente incluso en temas no relacionados con la dolencia especfica. La necesidad de curar suele llevar a la prescripcin por la prescripcin, lo que refleja ms una necesidad del mdico que del paciente. Cuntas veces sale el paciente de nuestras consultas sin que le hayamos dado una receta? El actual sistema de Salud ha contribuido a una visin consumista de los Servicios de Salud. Si no damos receta el paciente se siente frustrado; si damos la receta se siente confirmado como tal enfermo y el mdico refuerza con ello su identidad. Dar recetas se ha convertido en un rito que facilita el fin de la consulta y cumple para el paciente, en el aspecto relacional, mltiples objetivos: - Es el equivalente de afecto del mdico (un regalo). - Es una disculpa para ir a consulta y hablar de otras cosas.

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- La enfermedad como discapacidad: corresponde a la limitacin que una disfuncin produce en el paciente, cualquiera que sea sta. Es el nivel personal. - La enfermedad como minusvala: es la restriccin que produce en el individuo en su desempeo social. Es el nivel social. En definitiva, el sufrimiento del paciente no es slo anatmico: tiene repercusiones en lo psicolgico y personal y en lo social. A qu mbito pertenece la queja de un paciente cualquiera? Podemos atender slo un aspecto y olvidarnos de los otros? El paciente tambin participa de los sesgos semnticos anteriormente citados en su relacin con el mdico. De este modo, sus expectativas no slo van encaminadas a que le curen, sino tambin, y a veces exclusivamente, a que le comprendan, le escuchen, le sealen el camino, le enseen. Este aspecto pedaggico, en la dialctica saludenfermedad, puede llevar a sentimientos de culpabilidad a muchos enfermos dado que hay conductas que llevan a la salud y otras a la enfermedad; este sentimiento de culpa puede llegar a ser excesivo e irracional y hacer que el enfermo lo proyecte en la relacin. En el reverso de la moneda est la actitud contraria, negadora de los problemas, la poltica del avestruz, la de evitar la responsabilizacin en su proceso curativo. Por otra parte el paciente, igual que el mdico, puede teir la relacin teraputica de afectos y representaciones mentales del pasado o de su vida actual; es lo que en psicoanlisis se llama transferencia. cin (seguros, mutuas, servicios administrativos, gerencia, gestin...). Esto hace que en el momento actual convivan y se enfrenten en cada mdico tres modelos ticos diferentes en su relacin con el paciente: - Por una parte, una tica de beneficencia , caracterstica de la medicina tradicional, con el papel del mdico como benefactor. Los cdigos deontolgicos mantienen este espritu. La relacin con el paciente era complementaria, sin posibilidad de variacin; el mdico es el portador de los conocimientos y el paciente tiene que acatar sus recomendaciones. El perfil que genera esta tica es el mdico pedagogo, paternalista y rgido. - Otro modelo es el de la tica de la autonoma . La relacin se convierte en ms simtrica, ms parecida a la de la consulta a un experto para que despus sea el paciente quien decida. De esta nueva tica surgen tanto el consentimiento informado como todos los programas informativos y psicoeducativos; tambin los movimientos y los grupos de autoayuda surgen de esta perspectiva, y desde luego el incremento de las denuncias. El perfil de mdico a partir de este modelo tico es uno ms respetuoso con la libertad del paciente y tambin ms aferrado a protocolos o decisiones tomadas por otros y a una llamada medicina basada en la evidencia. Es un mdico tecncrata. - Por ltimo, surge recientemente el modelo de una tica de la pseudosolidaridad , debido a la influencia de la economa sanitaria. La universalidad de la asistencia y la amenaza de la falta de recursos estn obligando al mdico a observar su propia actividad, a aplicarse a una especie de tica de gestin. El perfil que provoca esta nueva concepcin es el de mdico funcionario. La funcionarizacin del quehacer mdico provoca una difusin de la responsabilidad del mdico a la estructura, al Hospital; una dilucin de las jerarquas , donde todos somos trabajadores sanitarios dirigidos por un grupo burocrtico de poder que nos gestiona solidariamente. Y esto conduce a la frustracin profe-

TICA DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE

Los grandes cambios habidos a lo largo del siglo XX, los avances sociales y democrticos, el desarrollo tecnolgico, los medios de comunicacin, los avances mdicos, han hecho que en la tica relacional mdico-paciente hayan aparecido terceras personas (palabras de Rof Carballo) que distorsionan la relacin: son todas las relacionadas con la financia-

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sional y a un nuevo sndrome, el burn-out profesional, que en realidad es un sntoma del sistema social. Cmo rescatar la relacin mdico-paciente de esta encrucijada? Es difcil dar una respuesta sensata a esta pregunta. Probablemente habra que preguntarse de nuevo qu es exactamente ser mdico en la poca actual, ya que no olvidemos que TICA en snscrito significa "preguntarse a s mismo". Cualquiera que sea la solucin tica a esta situacin descrita, debera preservar el ars medica, el arte de practicar la Medicina, como el ms preciado tesoro. Esta ars medica, que se puede resumir en la respuesta a la pregunta "Cmo me gustara que me trataran a m?", consiste en: - Flexibilidad del mdico en sus creencias y comportamientos, dado que no hay un solo paciente igual a otro. - Sentido del humor, para preservar su propia salud mental y permitir una mirada autocrtica de vez en cuando. - Curiosidad mantenida y constante en su profesin: el aspecto vocacional, hoy casi olvidado. - Mantener la capacidad de metacomunicar, de hablar de la relacin con su paciente. - Un compromiso tico con cada uno de los pacientes y slo con ellos.

BIBLIOGRAFA
1. Balint M. El mdico, el paciente y la enfermedad. Libros bsicos, 1987. 2. Barbado Alonso JA. Recorrido Psicosomtico. Siso/Sade, 9. Otoo, 1987. 3. Gonzlez de Rivera y Revuelta. La orientacin psicosomtica en Medicina. Roche, 1983. 4. Lan Entralgo P . Historia de la Medicina. Salvat, 1978. 5. Levi-Strauss C. Antropologa estructural. EUDEBA, 1977. 6. Lpez-Ibor JJ, Ortiz Alonso. Lecciones de Psicologa Mdica. Masson, 1999. 7. Rof Carballo J. Teora y prctica psicosomtica. DDB, 1984. 8. Romero Hidalgo A, Fernndez Liria A. Formacin continuada en Atencin Primaria. Salud Mental. Idepsa, 1990. 9. Tizn Garca JL. Componentes psicolgicos de la prctica mdica. DOYMA, 1988.

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