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C A P T U LO

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Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente


EN ESTE CAPTULO aplicar sus conocimientos de anatoma, siologa, siopatologa y epidemiologa para una evaluacin AMLS extensa y eciente, basndose en un razonamiento clnico que le permita elaborar una lista de posibles diagnsticos (diagnstico diferencial) y formular las estrategias de actuacin frente a las diversas urgencias mdicas.

Objetivos didcticos Al terminar este captulo, usted deber alcanzar estos objetivos:
Exponer cmo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad de los profesionales sanitarios y de los pacientes. Exponer los tipos de medios y observaciones de la situacin, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los profesionales sanitarios y de los pacientes. Identicar los componentes de la primera impresin y los elementos de la evaluacin primaria de los pacientes con diversas urgencias mdicas. Aplicar el proceso de evaluacin AMLS para aadir o descartar diagnsticos basndose en la presentacin cardinal del paciente. Identicar los componentes de la evaluacin secundaria, como la historia clnica (con las reglas nemotcnicas OPQRST y SAMPLER), la evaluacin del dolor, la exploracin fsica y los principales hallazgos diagnsticos. Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluacin diagnstica, desde los bsicos hasta los avanzados, frente a diversas urgencias mdicas. Correlacionar los sntomas de la presentacin cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para evaluar posibles diagnsticos, ya sean de carcter urgente o no. Exponer de qu manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden la evaluacin. Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clnicas, el reconocimiento de patrones y el razonamiento clnico durante la evaluacin.

Trminos clave
comunicacin teraputica Proceso de comunicacin en el que el profesional sanitario utiliza capacidades ecaces de comunicacin para obtener informacin sobre el paciente y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos: compromiso, empata, educacin y reclutamiento. diagnstico diferencial Posibles causas de la presentacin cardinal del paciente. diagnstico de presuncin Causa presunta del trastorno del paciente a la que se llega evaluando toda la informacin obtenida mientras se realizan pruebas diagnsticas complementarias para establecer el diagnstico denitivo de la enfermedad. diagnstico y tratamiento del paciente basados en la evaluacin Utilizacin de la presentacin cardinal del paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnstico y la exploracin fsica y de la propia capacidad para el razonamiento crtico como profesional de la salud para diagnosticar y tratar a un paciente. evaluacin primaria Proceso que comienza por la evaluacin de la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y el estado neurolgico para identicar y combatir los trastornos potencialmente mortales y establecer, as, las prioridades de la evaluacin, el tratamiento y el traslado posteriores.

2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

evaluacin secundaria Evaluacin sistemtica y profunda de la anamnesis, la exploracin fsica, las constantes vitales y la informacin diagnstica del paciente para identicar trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modicar el diagnstico diferencial y las estrategias teraputicas. farmacocintica Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos. presentacin cardinal Principal signo o sntoma de presentacin de un paciente; a menudo representa el motivo principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un signo objetivo como la prdida de conocimiento o la asxia. presin arterial Tensin ejercida por la sangre contra las paredes arteriales. La presin arterial se calcula por medio de la siguiente ecuacin: presin arterial = ujo resistencia. presin de pulso diferencial Diferencia entre las presiones arteriales sistlica y diastlica; la presin diferencial normal vara entre 30 y 40 mmHg. proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la mortalidad al utilizar un mtodo basado en la evaluacin para establecer el diagnstico diferencial y actuar con eciencia frente a una amplia gama de urgencias mdicas.

razonamiento clnico Segundo componente conceptual que subyace al proceso de evaluacin AMLS y que combina un juicio adecuado con la experiencia clnica a n de establecer diagnsticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este proceso presupone unos conocimientos clnicos slidos por parte del profesional. reconocimiento de patrones Se reere al conocimiento, por parte del profesional de la salud, de la siopatologa de los signos y sntomas de presentacin del paciente y de si dicha presentacin coincide con un patrn concreto. signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud observa, siente, ve, oye, toma o huele. sntomas La S de SAMPLER; la percepcin subjetiva, por parte del paciente, de lo que siente (p. ej., nuseas) o ha experimentado (p. ej., visin de destellos luminosos). toma de decisiones clnicas Capacidad para integrar los hallazgos de la evaluacin y los datos analticos con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para tomar las decisiones ms idneas en lo concerniente al tratamiento.

ESCENARIO
SON LAS 2 DE LA MAANA cuando se recibe el aviso: Servicio mdico 2, responda, hay un problema respiratorio. Al salir de la base, se vuelve hacia su compaero y le comenta: Este ser nuestro tercer edema pulmonar del mes. Llega a una casa de un solo piso donde la paciente est tumbada en el saln sobre una cama hospitalaria. Segn sus clculos, pesar unos 270 kg. Observa que est sudando, tiene aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la evaluacin, su compaero solicita por radio ayuda a los bomberos, as como una ambulancia especializada para el traslado de pacientes baritricos. La paciente tiene dicultades para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y problemas de corazn, y dice que su madre acaba de regresar del hospital hace apenas 3 das tras someterse a ciruga de derivacin gstrica. Aplica una mascarilla de oxgeno sin recirculacin del aire a la paciente y le prepara para auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compaero por la hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un color gris oscuro en los labios de la paciente. 1 En qu medida se vern complicadas la evaluacin y la asistencia de esta paciente por el estado baritrico que presenta? 2 Qu patologas se plantea incluir como posibles diagnsticos a partir de los hallazgos de la evaluacin primaria? 3 Qu otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes relatados?

ste captulo ofrece una gua a los profesionales de la salud para que apliquen sus conocimientos de anatoma, siologa, siopatologa y epidemiologa al proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS). Una va eciente de evaluacin AMLS se basa no solo en la experiencia y los conocimientos fundamentales del profesional, sino tambin en las tcnicas de comunicacin teraputica, en el razonamiento clnico y en la capacidad para la toma de decisiones. Ante el escenario previo de dicultad respiratoria de un paciente baritrico, se hubiera planteado el riesgo que entraa la presencia de varias enfermedades o se habra centrado nicamente en el aparato respiratorio? Habra relacionado la presentacin y las estrategias de actuacin en este caso con su experiencia anterior frente a las dicultades respiratorias de los ltimos pacientes diagnosticados de edema pulmonar? Se habra planteado las similitudes y diferencias en los sntomas, la presentacin y la actitud en este caso y habra aplicado su conocimiento a esta paciente? Al realizar el inventario de desatascadores y juntas de su almacn, un ex fumador de 69 aos, con antecedentes de colesterol elevado e hipertensin, empez a notar un dolor intenso, agudo y desgarrador en la espalda y en la parte anterior del trax. Un empleado del almacn llam al 112. Cuando usted llega al escenario, el paciente tiene una presin arterial elevada y al auscultarle detecta en l una insuciencia artica. Lo traslada al servicio de urgencias (SU) del hospital local, que cuenta con un servicio de cardiologa. En la ecocardiografa se aprecia un derrame pericrdico izquierdo y un dimetro artico de 34 mm. El ecocardiograma conrma la diseccin artica.

Qu podra indicar la descripcin del dolor realizada por el paciente?

Proceso de evaluacin del soporte vital avanzado

Basndose en los breves antecedentes y en los datos de la exploracin fsica, pensara que este paciente se encuentra en una situacin potencialmente mortal?

La evaluacin meticulosa de este paciente le orientar a examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema nervioso en busca de urgencias mdicas sutiles asociadas, distintas de las cardiovasculares. Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartara inicialmente una disfuncin del aparato respiratorio o cardiovascular que causara estos sntomas, y 2) investigara la medicacin previa que podra estar involucrada, tanto la prescrita por un mdico como la adquirida sin receta. Pregntese qu tipo de informacin obtenida en el escenario aportara claves sobre los factores que contribuyeron al sntoma del paciente. Una escultora de veletas de cobre, de 31 aos, present un dolor torcico repentino en el lado izquierdo, con dicultad para respirar, mientras trabajaba en el diseo de una nueva garza azul. Un cliente pas por all poco despus para recoger su veleta y llam pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hipertensin. Reere antecedentes de crisis de angustia, la ltima hace ms de 4 aos. La exploracin neurolgica la muestra alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, est sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y una presin arterial alta. Es trasladada a un hospital con servicio de cardiologa, donde se detecta un neumotrax izquierdo.

sencillas como en el caso de la diseccin artica, pero otros maniestan signos y sntomas desconcertantes, ambiguos y de empeoramiento que deben considerarse como crticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario. Pero incluso los pacientes que sufren una diseccin artica pueden exhibir signos y sntomas peculiares, como sucede con las presentaciones atpicas indoloras, que enmascaran el diagnstico.

Proceso de evaluacin del soporte vital avanzado


Los pacientes con signos y sntomas inespeccos o ambiguos ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En este captulo, presentaremos una herramienta para clasicar estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y combatir de manera temprana y con ecacia muchas urgencias mdicas. Para establecer un diagnstico preciso, ya sea fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan oportuno y ecaz de tratamiento se requiere una evaluacin able. El xito del proceso AMLS depende de la obtencin ecaz de una anamnesis amplia y de la obtencin e interpretacin correcta de la informacin proveniente de la exploracin fsica y de las pruebas diagnsticas. El conjunto formado por los antecedentes del paciente, la exploracin fsica, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentacin cardinal apunta ya hacia posibles diagnsticos. As, si el motivo de consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la espalda, usted deber seguir este indicio formulando preguntas como las siguientes:

Qu indican la evaluacin de la piel y las constantes vitales? Qu otra informacin es compatible con un neumotrax simple espontneo? Qu cabra esperar en la evaluacin secundaria? Sabra usted si esta paciente sufre una urgencia mdica potencialmente mortal? O considerara que se trata de una situacin urgente/crtica pero sin amenaza para la vida?

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En todos los escenarios anteriores, se requiere una evaluacin organizada y sistemtica de la presentacin cardinal del paciente y de los datos diagnsticos, de la anamnesis y de la exploracin fsica para determinar el estado crtico del paciente y establecer los diagnsticos de presuncin y las estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sanitario para efectuar el razonamiento clnico, obtener los antecedentes y llevar a cabo una exploracin fsica minuciosa, detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades efectivas de comunicacin, subrayadas en la evaluacin AMLS, se aunarn para hacer que el profesional razone de manera innovadora y contemple todas las posibles causas de los sntomas de presentacin. Esta minuciosidad refuerza una intervencin eciente relacionada con los diagnsticos de presuncin. Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un centro sanitario como fuera de l, debe conocer los problemas que ofrece la atencin de los pacientes con presentaciones mdicas variadas, desde cuadros claros hasta otros ms confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones

Ha sufrido algn traumatismo reciente? Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas piernas? Ha tenido ebre? Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algn sitio? Con qu mejora o, por el contrario, empeora el dolor?

La presencia o la ausencia de los signos y sntomas pertinentes asociados a la presentacin cardinal tambin revisten importancia. La informacin recabada de las respuestas del paciente facilitar la jerarquizacin de los distintos diagnsticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho de otra manera, las patologas que usted atiende de manera repetida ofrecen presentaciones caractersticas que podr comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el profesional sanitario tiene de la siopatologa de la enfermedad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial, refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento de patrones. Cuando habla con el paciente para obtener los antecedentes y efectuar la exploracin fsica, busca problemas crticos, potencialmente mortales o no, que deber combatir dentro

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

del mbito de su ejercicio profesional y respetando las normas y protocolos mdicos. Deber formarse, asimismo, una impresin general del estado del paciente. Por supuesto, todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una noticacin clara al centro receptor. El proceso de evaluacin AMLS respalda el diagnstico y tratamiento del paciente basados en la evaluacin. Este es un proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la importancia de todos los componentes de la evaluacin (g. 1-1), el proceso de evaluacin presupone que su implementacin depender de la presentacin especca del paciente. As, si usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido un traumatismo, la realizacin de una rpida exploracin fsica puede constituir una prioridad mayor que la recogida de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis; simplemente se le otorga una prioridad ms baja como herramienta evaluativa. Lo contrario tambin es cierto. Ante la presentacin de un paciente con una enfermedad conocida, es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y conocer los antecedentes personales para luego realizar la exploracin fsica durante el traslado hasta el centro receptor. La exploracin fsica, la enfermedad actual y los antecedentes personales no son compartimentos estancos, sino que, de ordinario, se evalan en tndem.

En otras palabras, durante la evaluacin secundaria, el profesional sanitario debe seguir un mtodo dinmico, nada rgido, para la evaluacin. La evaluacin ha de hacerse de forma sistemtica, pero nunca de manera tan rgida como para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar dinmico y adaptable para conrmar o descartar diagnsticos a medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe la respuesta teraputica del paciente. Aunque el proceso de evaluacin AMLS deenda la exibilidad a la hora de decidir el momento ms idneo para obtener detalles concretos de la anamnesis o de la exploracin del paciente, uno de los principios fundamentales es identicar la presentacin cardinal y empezar por la evaluacin primaria para detectar cualquier urgencia mdica potencialmente mortal y corregirla sin demora. La capacidad para modicar el mtodo sistemtico de evaluacin depende del razonamiento clnico, del reconocimiento de patrones y de la capacidad para la toma de decisiones. El uso de las seis R ayudar al profesional sometido a presin a integrar toda la informacin y realizar mejores juicios (cuadro Repaso rpido). Paradjicamente, al sistematizar el proceso de evaluacin, el proceso AMLS le brinda una herramienta ecaz para aplicar su propio razonamiento clnico y su capacidad de juicio, adems de los principios

OBSERVACIONES INICIALES Escenario Amenaza para la seguridad del equipo Situacin Paciente Presentacin cardinal Evaluacin primaria

PRIMERA IMPRESIN: ENFERMO O SANO? Identifique y trate de inmediato cualquier amenaza para la vida Elabore el diagnstico diferencial

EVALUACIN DETALLADA Evaluacin secundaria Constantes vitales, exploracin fsica de los sistemas corporales

Si se identifican nuevas amenazas vitales, trtelas de inmediato

Anamnesis OPQRST SAMPLER

Diagnstico Glucosa, ECG, O2, electrlitos, etc.

ACOTAR EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL (BASNDOSE EN LOS DATOS ACUMULADOS Y EN EL RAZONAMIENTO CLNICO) Potencialmente mortal Crtico No urgente

EVALUACIN CONTINUADA Nueva evaluacin, acotar el diagnstico, modificar el tratamiento

Destino del paciente

Figura 1-1 Algoritmo para la evaluacin de AMLS.

Comunicacin teraputica

REPASO RPIDO
Las seis R
1.

3. Educacin 4. Reclutamiento

Repase el estado del paciente. Evale el estado del paciente,


registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales, revise el motivo de consulta y tome nota de su impresin general.

Escucha activa
Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres queridos, presntese primero, siempre que las circunstancias lo permitan. Establecer una relacin con el paciente ayuda a que este deposite su conanza en el profesional sanitario y facilita una comunicacin abierta. Una tcnica que propicia esa relacin con el paciente consiste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando la informacin que aporte el enfermo, mostrndole, de ese modo, que entiende lo que dice y dndole la oportunidad de aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER), descrita en el cuadro Repaso rpido es un instrumento que le ayudar a escuchar atentamente a los pacientes.

2.

Repase el escenario. Observe las condiciones ambientales,


los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de lesin.

3.

Reaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en


que las haya descubierto y trate al paciente en funcin de la presentacin cardinal.

4. 5.

Reevale. Revise las constantes vitales y reconsidere el


tratamiento mdico inicial del paciente.

Revise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva


evaluacin, de los datos adicionales de la anamnesis y de la exploracin fsica, de los resultados de las pruebas diagnsticas y de la respuesta del paciente a las primeras intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustndolo al nuevo cuadro clnico del paciente.

REPASO RPIDO
Escalera de asertividad (LADDER)
La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar los problemas de manera asertiva: Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba cul es su sensacin acerca de la situacin. Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la situacin.

6.

Revise el rendimiento. La crtica de la propia actuacin


ofrece la posibilidad de reexionar sobre las propias decisiones clnicas y las reas en las que se precisan capacidades ms avanzadas o conocimientos ms profundos.

basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado sentido comn. Es importante saber que los fundamentos del proceso de evaluacin AMLS se basan en capacidades efectivas de comunicacin teraputica, capacidades de razonamiento clnico agudo y una experta toma de decisiones clnicas. Examinemos cada uno de estos elementos.

Dena el problema concreto. Describa sus sentimientos de forma que la otra persona conozca sus sensaciones sobre la situacin. Exprese de forma clara y concisa lo que desea. Refuerce a la otra persona explicando los benecios mutuos
que supondra la adopcin de la medida que usted recomienda.

Comunicacin teraputica
Para obtener una anamnesis amplia y realizar una exploracin fsica minuciosa se necesitan tcnicas adecuadas de comunicacin teraputica. El equipo sanitario suele charlar con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar informacin esencial sobre su estado y los acontecimientos precedentes. Los testigos de un accidente o una parada cardiorrespiratoria ofrecen informacin valiosa sobre la presentacin del cuadro clnico y aportan, a menudo, indicios que ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan hacia un diagnstico particular. La comunicacin verbal ecaz es un proceso dinmico que facilita la obtencin de antecedentes exactos, la informacin al paciente sobre los riesgos y benecios de las intervenciones y la obtencin del consentimiento para la exploracin fsica, el tratamiento mdico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran los cuatro elementos de la comunicacin teraputica, a saber: 1. Compromiso 2. Empata

Barreras para la comunicacin


La evaluacin, el diagnstico y el tratamiento pueden verse dicultados por obstculos sociales, lingsticos, conductuales o psquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras para la comunicacin con el paciente permite aprovechar al mximo el tiempo invertido con el mismo. Recuerde que la primera barrera puede ser su propio conocimiento especializado. Evite la terminologa mdica del tipo taquicardia, cuando usted quiera decir pulso acelerado, o septicemia, cuando quiera sealar una infeccin de la sangre. En el cuadro 1-2 se ofrecen otros consejos para una comunicacin teraputica ecaz. Examine los comportamientos no verbales que indican si el paciente se encuentra cmodo. Recuerde que algunos pacientes presentan enfermedades asociadas que complican la evaluacin y retrasan la aplicacin de estrategias adecuadas de diagnstico y tratamiento. La paciencia resulta imprescindible cuando se requiere una evaluacin compleja.

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CUADRO 11 Tareas esenciales de comunicacin: los cuatro elementos


a comunicacin constituye una ciencia y un arte. Por suerte para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con ningn carisma natural, la capacidad de comunicacin se puede aprender y, nalmente, dominar. La inversin de tiempo y esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortalidad de los pacientes y por la mayor satisfaccin personal, junto con un refuerzo del ego a medida que la conanza y la competencia profesional van avanzando de la mano. Segn el Bayer Institute for Health Care Communication, los profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas fundamentales de comunicacin: compromiso, empata, educacin y reclutamiento. Compromiso. El compromiso es la conexin entre usted y el paciente. Deber establecer una relacin confortable con el paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones transmitirn su preocupacin genuina por el paciente o le llevarn a la conclusin contraria. Si usted no se presenta, si somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con preguntas rpidas o si le interrumpe cuando habla, minar el vnculo que necesita establecer y har que el paciente se desentienda. Durante los servicios de urgencias, y tambin en otras situaciones, no tendr una segunda oportunidad de obtener la primera impresin. Empata. La empata es la identicacin sincera con los sentimientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o prdida de un paciente. Se basa en un sentido de compasin por el trance que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptacin del paciente como persona, con independencia de las circunstancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carcter abierto si el paciente es capaz de responder. La empata cobra especial importancia en situaciones delicadas como las tentativas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o medicamentos y los casos de agresin domiciliaria.

Educacin. La educacin del paciente fortalece su vnculo al permitirle conocer lo que est pasando y lo que se espera de l. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y contine preguntndole hasta que obtenga la informacin que necesita. Luego, informe al paciente de lo que est ocurriendo en cada etapa del resto de la urgencia. Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torcico. Para l, lo ms importante es la causa de dicho dolor. Es posible que usted todava no tenga la respuesta denitiva en el escenario, pero le puede describir su plan de tratamiento: Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un ataque al corazn pero, mientras no tengamos ninguna certeza, le trataremos como si hubiera sido as. Le daremos una aspirina, que empezar a disolver el posible cogulo. Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, monitorizar su corazn, para lo cual colocaremos algunos sensores en el pecho y tambin una va en una vena del antebrazo, por si tuviramos que administrarle ms medicacin. Describa las pruebas y los procedimientos con trminos sencillos y claros. De esta manera, controlar la ansiedad del paciente porque sabr qu puede esperar y lo que est sucediendo a su alrededor. Reclutamiento. El reclutamiento signica estimular al paciente para que intervenga en la asistencia y en las decisiones teraputicas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para el tratamiento, cercirese de explicar con detalle cualquier posible efecto secundario o reaccin adversa asociada a la intervencin. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es un efecto secundario habitual de esta medicacin. Explquele por qu administra esa medicacin o recomienda ese tratamiento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de los posibles peligros; en otras palabras, dgale que considera que los benecios de esta intervencin superarn los posibles riesgos.

Diferencias culturales
Comprender las peculiaridades de las distintas culturas y lenguas de su entorno mejorar su capacidad de comunicacin con la comunidad de pacientes a los que atiende. Averige si algn organismo o institucin local dispone de intrpretes que puedan vencer las barreras idiomticas. A veces hay familiares o testigos bilinges que proporcionan ayuda. Es posible que en su centro haya personas que conozcan el lenguaje de signos o intrpretes multilinges. Todos los profesionales sanitarios atendern a pacientes con un sistema de valores distinto del suyo. Si, por ejemplo, se calica de forma estereotipada a un paciente como adicto, indigente o alcohlico, se efecta una aproximacin sesgada que diculta la relacin. La comunicacin inecaz o los errores de comunicacin explican la imposibilidad para obtener una anamnesis minuciosa, lo que origina fallos diagnsticos y teraputicos (g. 1-2).

Trastornos de la audicin
Las personas con problemas de audicin se comunican de una manera variada con las que no padecen dicho trastorno: utilizan el lenguaje de signos, gesticulan, escriben o leen los labios, todo lo cual puede resultar dicultoso cuando se encuentran enfermos o sufren un traumatismo. Algunas personas con sordera tienen una capacidad parcial para el habla o la audicin. Trate de averiguar cul es el estado del paciente e intente crear la estrategia ms idnea para la comunicacin. Los familiares o amigos del paciente pueden ayudar, y muchos hospitales cuentan con intrpretes para las personas con dicha afeccin. Adems, sera interesante conocer cmo se formulan algunas preguntas elementales e interpretar las respuestas con el lenguaje de signos. Es posible que, en funcin de su estado, pueda intercambiar preguntas y respuestas por escrito con el paciente, pero con ello se prolongar la entrevista.

Razonamiento clnico

CUADRO 12 Consejos para una comunicacin teraputica ecaz


a paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin aadir un montn de informacin que no viene al caso. Vaya lata, parece como si los dos estuvieran casados. Si es as como discurre la relacin con algunos de sus pacientes, bastara con algunos ajustes sencillos en la tcnica de comunicacin para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta prctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones diarias pero, como tambin se dice del matrimonio, tendr que esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos: Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre todo si el paciente padece sordera y lee los labios. Si el paciente tiene algn problema auditivo, no eleve la voz salvo que se lo pida l mismo. Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa. Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o repitiendo de vez en cuando sus palabras. Evite cualquier maniobra de distraccin como efectuar anotaciones grcas mientras el paciente habla, percutir con los dedos, hacer clic con el bolgrafo o mover de un lado a otro las llaves o monedas que lleve en el bolsillo. Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que usted est all para ayudarle.

Informe al paciente de lo que usted y sus compaeros piensan hacer y por qu. Dgale que ser trasladado e infrmele de lo que ocurrir a su llegada. Formule preguntas sobre el cmo y no sobre el por qu, pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su familia. Muestre empata reconociendo el dolor, el sufrimiento, el miedo y dems sentimientos del paciente. Djele desahogarse si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros pacientes, por ejemplo otras vctimas prximas del accidente. Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento positivo. Respete el derecho del paciente a la condencialidad, hablando lo ms bajo que lo permitan las circunstancias pblicas o semiprivadas del escenario o del servicio de urgencias. Proteja la intimidad del paciente, mantenindolo tapado durante la exploracin fsica el mayor tiempo posible. De esta manera, incrementar la conanza del paciente en la atencin que le presta y la voluntad de compartir con usted la informacin pertinente sobre su salud. Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relacinese con l de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca intente manejar solo a un paciente agresivo.

Los profesionales sanitarios deben permanecer atentos para evaluar y reconocer los posibles materiales peligrosos y las amenazas de las armas de destruccin masiva. Cercirese de respetar las normas establecidas por su organismo o institucin en cuanto a la seguridad del escenario. Una vez aanzada la seguridad, permanezca atento ante cualquier posible amenaza.

Razonamiento clnico
Exploremos ahora el razonamiento clnico, el segundo elemento conceptual que subyace al proceso de evaluacin AMLS. La mayora de los profesionales sanitarios estara de acuerdo en que la calidad asistencial no depende nicamente de una atencin excelente. Tambin es necesario aplicar un razonamiento clnico en esencia, un juicio satisfactorio fundado en un conocimiento slido y apoyado en la experiencia clnica para establecer los diagnsticos precisos e iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clnico exige:

Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice

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today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

Problemas de seguridad
Las disputas domsticas, los disturbios o la actividad de las bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difcil acceso y la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plantean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La informacin recogida sobre el aviso debe considerarse importante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta informacin no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permitiendo idear una estrategia de actuacin de camino al lugar.

Recoger y organizar la informacin pertinente de la anamnesis y el diagnstico. Filtrar la informacin irrelevante o ajena al suceso. Analizar y recordar las experiencias similares en la evaluacin y tratamiento de otros pacientes.

Durante este proceso, se necesita un amplio conocimiento de la anatoma, la siologa y la siopatologa del cuerpo humano. Adems, para el diagnstico precoz, sobre todo

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

cuando los signos y sntomas del paciente no apuntan hacia ninguna causa clara, hay que conocer la epidemiologa de las enfermedades humanas.

Formacin del concepto

Importancia del razonamiento clnico


El razonamiento clnico tiende un puente entre la informacin de la anamnesis y los resultados de las pruebas diagnsticas que permite establecer conclusiones sobre las posibles etiologas. Este marco de razonamiento inductivo ayuda a reconocer patrones y a formular un diagnstico diferencial, es decir, una serie de posibles causas del estado del paciente. A medida que se van evaluando los datos de la exploracin, la anamnesis y las pruebas analticas, se pueden ir descartando diagnsticos. De esta manera, se va acotando el diagnstico diferencial hasta que se alcanza un diagnstico de presuncin sobre la causa ms probable del trastorno del paciente. Este diagnstico de presuncin se convertir en el diagnstico denitivo cuando se conrme a travs de nuevas pruebas diagnsticas, que suelen efectuarse en el centro receptor.
Reflexin antes de actuar Proceso de razonamiento crtico

Interpretacin de los datos

Aplicacin del principio

Evaluacin
Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crtico. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Alcance del razonamiento clnico


La creacin mental de una lista de diagnsticos (diagnstico diferencial) no es un proceso esttico, puesto que las constantes vitales, la auscultacin pulmonar, los datos de la exploracin neurolgica, las medidas de la saturacin de oxgeno, la respuesta a las intervenciones, los resultados de las pruebas de laboratorio y radiolgicas y el resto de la informacin ayudan a examinar los posibles diagnsticos. Los hallazgos iniciales pueden ser genricos, como cuando se reconoce un proceso infeccioso, o especcos, como cuando se detecta una pericarditis. Su capacidad para asimilar los datos de manera eciente y determinar los diagnsticos ms plausibles depende de una adecuada capacidad para el razonamiento clnico. Por supuesto, el razonamiento clnico no es una ciencia exacta. Resulta imposible determinar el diagnstico correcto en todos los casos sobre la base de la impresin inicial y de la evaluacin primaria. Las barreras no solo abarcan el grado de conocimientos mdicos y de experiencia, sino tambin el mbito de ejercicio, los fallos en el aprendizaje del reconocimiento de patrones, la abilidad de la narracin del propio paciente, la exactitud de las pruebas diagnsticas o la presencia de varias enfermedades (comorbilidad). Sin embargo, el razonamiento clnico es imprescindible durante todo el proceso de evaluacin y tratamiento. Para la evaluacin inicial, deber identicar los diferentes diagnsticos de acuerdo con el nivel de consciencia, la permeabilidad de la va respiratoria, los patrones respiratorios, la idoneidad de la circulacin y la perfusin, el relato que el paciente efecte de los sntomas, los datos de la anamnesis y otras informaciones. Durante la evaluacin secundaria, renar los diagnsticos conforme aparezcan nuevos datos clnicos, de la anamnesis o de la exploracin fsica. Adems, la respuesta del paciente al tratamiento inicial ayuda a reconsiderar los diagnsticos, al poner de maniesto posibles problemas mdicos inmediatos. Para prestar la mejor atencin posible al paciente, todos los profesionales deben tener una idea adecuada de los

conocimientos fundamentales que se requieren en su mbito de ejercicio (g. 1-3). El conocimiento que se obtiene de los libros y el conocimiento basado en la evidencia deben potenciarse a travs de la experiencia y del sentido comn, estableciendo capacidades ables de razonamiento clnico y cimentando una base slida para alcanzar un diagnstico de presuncin exacto.

Toma de decisiones clnicas


La toma de decisiones clnicas se solapa, en muchos aspectos, con el razonamiento clnico. Ambos precisan de conocimientos sucientes de anatoma, siologa y siopatologa, de la capacidad para aplicar capacidades especcas de evaluacin y de la posibilidad de aplicar instrumentos diagnsticos complejos a una amplia gama de urgencias mdicas. La toma de decisiones clnicas es la capacidad para integrar los datos diagnsticos y los hallazgos de la evaluacin con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia para mejorar los resultados del paciente. Al igual que el razonamiento clnico, la toma de decisiones mdicas es un proceso dinmico que tiene lugar en cada etapa de la asistencia, empezando por la generacin de un diagnstico diferencial. Una capacidad bsica para una toma ecaz de decisiones clnicas es el reconocimiento de patrones. Usted tendr que comparar la presentacin clnica del paciente con otras presentaciones similares que haya observado anteriormente. El anlisis de los diagnsticos similares, de las estrategias que se mostraron ecaces y de las que no lo fueron constituye el fundamento para la toma de las decisiones clnicas. La abilidad de sus decisiones clnicas se acrecentar con la experiencia. La integracin sutil de una capacidad able de razonamiento clnico con las tcnicas consolidadas de comunicacin teraputica propicia la toma prudente de decisiones clnicas y permite calibrar la gravedad de la enfermedad o del traumatismo del paciente y emprender, as, intervenciones apropiadas y oportunas.

Observaciones iniciales

Figura 1-4 A. El vidrio y el metal desgastado suelen ofrecer peligros para la seguridad en el escenario de un accidente con un vehculo de motor. B. El escape de gasolina puede producir un incendio y una explosin en el escenario de la colisin. C. Los escenarios violentos, como en este tiroteo desde un coche, resultan especialmente peligrosos. Antes de entrar, asegrese de que la polica ha asegurado el lugar.

(Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosbys EMT-Basic textbook revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografa de Vincent Knaus. C, fotografa de Ronald Olshwanger.)

Observaciones iniciales
Consideraciones sobre seguridad
Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la informacin que le faciliten con su propia observacin juiciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluacin continua hasta que se traslade al paciente (g. 1-4). Por ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de la camilla de un paciente con un estado de consciencia alterado, se genera una situacin poco segura. Todo el personal debe evaluar el escenario y la situacin del paciente como una posible amenaza para la seguridad. La vigilancia cuidadosa del comportamiento y de la comunicacin no verbal con los familiares puede aportar indicios de un posible entorno inestable o potencialmente hostil.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 1-5 Debe protegerse la cara con un ltro HEPA o un respirador de partculas N-95 frente al riesgo de salpicaduras de sangre o de lquidos corporales. (Tomado de Stoy

Seleccin del equipo protector individual


Como profesional prehospitalario de la salud, usted emplear la informacin aportada en el aviso y la obtenida a travs del reconocimiento del escenario para elegir el equipo protector individual (EPI) ms idneo, que incluye guantes, gafas protectoras, bata, mascarilla facial simple o con ltros (HEPA y N-95) (g. 1-5). Los profesionales hospitalarios utilizarn

WA: Mosbys EMT-Basic textbook revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby.)

la informacin que le comuniquen por radio los profesionales del servicio de urgencias que acudan al escenario y el personal de enfermera dedicado al triaje de pacientes a n de establecer el tipo de EPI ms adecuado para cada caso. Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de destruccin masiva o se ha dispersado otro material peligroso, se precisar un EPI de un nivel superior.

(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el aislamiento corporal.

Precauciones estandarizadas
Los Centros de prevencin y control de enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisin de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), la meningitis, la neumona, la parotiditis, la tuberculosis, la varicela, la tos ferina y las infecciones estaloccicas (incluso por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]). Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos los entornos sanitarios, independientemente de que el paciente padezca o pueda padecer una infeccin. Las precauciones estandarizadas comprenden:

Mantenimiento de la alerta frente a las amenazas de agresin


Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del paciente, ya sea su domicilio, su ocina o su vehculo. La ira o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un traumatismo o una agresin. La presencia del personal de los servicios de urgencia, de policas o de bomberos puede hacer que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o agresin. Algunas claves conductuales especcas de la aceleracin gradual de las emociones son andar con paso nervioso, gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar en una autntica amenaza. Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y el estado afectivo del enfermo. Averige el nmero de pacientes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo ms ambulancias, polica o ayuda para manejar material inamable o peligroso. Un indicador temprano de que la situacin no es segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas, alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos amenazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,

Uso de tcnicas adecuadas de higiene manual, que incluyen el lavado de manos antes y despus de cada encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes y la desinfeccin del equipo Uso de guantes, bata, mascarilla y proteccin ocular o facial, segn la exposicin prevista Prcticas seguras de inyeccin y eliminacin de objetos Limpieza y eliminacin adecuadas del equipo y de los objetos del entorno del paciente que puedan haberse contaminado con lquidos corporales infectados

Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los profesionales sanitarios, sino tambin a los pacientes, al asegurar que el personal sanitario no transere los agentes infecciosos de un paciente a otro a travs de sus manos o del equipo utilizado durante la asistencia (g. 1-6). La exposicin podra darse a travs de la sangre o de la inhalacin o ingestin de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) especican los requisitos de formacin, las vacunaciones obligatorias, los planes de control de la exposicin y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency

Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ:

Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

CUADRO 13 Niveles del equipo protector individual

El EPI es clasicado por la Environmental Protection Agency (EPA)


de acuerdo con el nivel de proteccin que ofrezca. Los niveles C, B y A exigen una formacin especializada antes de su utilizacin. Usted debe elegir un nivel superior a D si hay o puede haber sustancias que daen la piel, por ejemplo sustancias corrosivas. La emisin de gases o vapores requiere un mayor nivel de proteccin. Si usted empieza a realizar una tarea distinta en el mismo escenario que le aproxime al material peligroso, deber cambiar, en consonancia, el EPI. Pero tampoco necesita un motivo concreto: si se siente incmodo con un nivel menor de proteccin, escoja uno mayor. A Ofrece la mxima proteccin cutnea, ocular, respiratoria y mucosa.

B Ofrece la mxima proteccin respiratoria, pero una proteccin cutnea y ocular menor. Debe escoger, como mnimo, este nivel de proteccin hasta que realice un anlisis able y completo del lugar. C Se usa cuando se conoce el tipo y la concentracin de una sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es probable la exposicin cutnea u ocular. D Se utiliza cuando no se requiere una proteccin especial para sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompaado de zapatos o botas protectoras. No ofrece proteccin frente a los riesgos respiratorios o cutneos.

Aproximacin al paciente

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CUADRO 14 Tipos de equipo protector individual para el aislamiento corporal frente a sustancias

Proteccin ocular Se utiliza en cualquier situacin donde pueda establecerse contacto con salpicaduras de sangre o vmitos. Adems, las mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes de exposicin. Se usa para aspirar si el paciente vomita o salpica sangre. Guantes Use los guantes en cada actuacin. Son obligatorios si existe un posible contacto con lquidos corporales.

Bata Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contaminacin. Mascarilla Se necesita para aspirar a un paciente que est vomitando, salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa transmitida por las vas respiratorias, como la gripe o la tuberculosis.

son motivo suciente para que se ponga en contacto con la polica y solicite su presencia. Cualquier otra distraccin menos amenazadora, como una televisin, deber apagarse o eliminarse. Conviene proteger la integridad del escenario del delito y la seguridad de la vctima. Colabore con sus compaeros para mantener seguro el escenario. Designe a una persona para que establezca contacto con el paciente mientras los dems permanecen alerta a los posibles problemas, una pauta que siguen los defensores de la ley. Conserve siempre el equipo de comunicacin. Cuando el motivo de la llamada sea una sobredosis, un delito con agresin o la exposicin a material potencialmente peligroso, mantngase a una distancia prudencial y espere a la polica para poder actuar de forma segura. Haga caso de su instinto; si no considera que el lugar sea seguro, abandnelo y solicite ayuda.

Aproximacin al paciente
Todos los profesionales deben aplicar las tcnicas de observacin para interpretar el escenario y el estado del paciente a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.

Observacin visual
Los profesionales sanitarios se benecian de la observacin cuidadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra en la habitacin de un paciente hospitalizado (g. 1-9). Los indicios extrnsecos son, por ejemplo, la postura del paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio anmalo. Las posturas de decorticacin o descerebracin, la postura en trpode o la postura fetal de un adulto constituyen signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los gemidos, los gritos de dolor, la respiracin agnica y los ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocupacin. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo, como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o cuando un paciente se sujeta el puo pegado al pecho, el llamado signo de Levine, indican que la situacin es urgente. Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crnica. Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concentradores de oxgeno, los nebulizadores porttiles y las camas hospitalarias de las residencias privadas (g. 1-10) representan algunos ejemplos. Las prtesis y las ayudas para los desplazamientos denotan un posible problema de movilidad que podra asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, osteomusculares o neurolgicas crnicas. La postura corporal puede suponer un indicador temprano de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de decorticacin indica una disfuncin de la corteza cerebral. Esta postura rgida se caracteriza por que el paciente exiona los codos, mantiene los brazos pegados al trax y los puos cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los miembros inferiores se encuentran extendidos (g. 1-11, A). La postura de decorticacin puede evolucionar hacia otra de descerebracin, un signo grave que indica una lesin cerebral importante. Esta postura corporal tambin se caracteriza

Mantenimiento de la alerta frente a otros peligros


Examine otros peligros para la seguridad vital del escenario, como cables elctricos desgastados, fuego, colapso estructural inminente o presencia de materiales peligrosos (g. 1-7). Hay que apartar a los animales antes de entrar en el escenario. Si recibe una mordedura de un animal, pngase en contacto con las autoridades locales para el control de animales para que connen al animal y analicen si sufre alguna enfermedad. Si cree que hay sustancias txicas o no puede descartar esa posibilidad, llame a los equipos de emergencia. Si puede establecer una distancia de seguridad, averige el nombre de la sustancia txica indicado en la Ficha de seguridad del material (MSDS, Material Safety Data Sheet) o en los nmeros de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless Information System for Emergency Responders), de la National Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuacin e informacin sobre sndromes txicos y tratamientos, dependiendo del tipo de riesgo existente. Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario debe estar atento a los signos de violencia callejera de las bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales agresivos o las disputas domsticas. Vigile el entorno por si hubiera gratis de bandas, grandes aglomeraciones, situaciones de secuestro o armas. Mantener la integridad del escenario del delito es imprescindible antes de acceder a l y durante el tratamiento del paciente (g. 1-8).

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-7 Placas y rtulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint,

ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia abajo y la cabeza y el cuello estn arqueados (g. 1-11, B). El oxgeno se puede conservar en el domicilio en forma de gas comprimido o lquido o se puede generar con un concentrador de oxgeno. El oxgeno se puede suministrar mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotoma, respirador,

presin positiva continua en la va respiratoria (CPAP) o presin bifsica positiva en la va respiratoria (BiPAP; g. 1-12, B y C). La atencin de pacientes que dependen de mquinas, como los respiradores, se puede complicar por enfermedades crnicas y una mala perfusin. Algunos pacientes requieren respiradores porttiles para el transporte (RPT). Hay que

Aproximacin al paciente

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Figura 1-8 Est atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grati en una pared de Los ngeles. B. Pngase a un lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosbys

paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)

Figura 1-9 La realizacin de otras tareas durante la entrevista es una medida razonable y ecaz. (Tomado de Aehlert

BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

Figura 1-10 Oxgeno a domicilio. (Tomado de Frownfelter DL, Dean E: Cardiovascular and pulmonary physical therapy: evidence and practice, ed 4, St Louis, 2006, Mosby.)
podridos, moho, o la infestacin por insectos o roedores puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza, descuido o abusos domsticos. Esta observacin se noticar a las autoridades pertinentes segn los protocolos y requisitos legales locales. Adems del entorno, tome nota de los olores extraos de los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermedades agudas o crnicas, como el olor afrutado a acetona del aliento en la cetoacidosis diabtica. La observacin de los lquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vmito, orina o heces, puede denotar una disfuncin del sistema nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor rancio del aliento, apuntan a una disfuncin crnica del hgado. Un olor corporal importante asociado a falta de

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identicar estos respiradores al llegar. Se trata de mquinas que ciclan por volumen y estn controladas por la frecuencia respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores reciben ventilacin con presin positiva. El personal prehospitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comunidades que estn conectados a este tipo de respiradores y puedan precisar este dispositivo asistencial durante un traslado (g. 1-13).

Observacin olfativa
Los olores del ambiente tambin ayudan como signos de alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas, sobre todo cuando varios pacientes reeren sntomas parecidos, exigen una evacuacin inmediata. El olor a alimentos

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda.

Observacin cinestsica
El sentido del tacto tambin ofrece indicios del estado del paciente. Los pacientes pueden tener la piel fra, caliente,

tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotara un aumento de la temperatura corporal central (tabla 1-1). La hipertermia se puede deber a un da caluroso con gran humedad. Las causas intrnsecas de una piel caliente son el ictus, la ebre y el golpe de calor. De forma anloga, un entorno muy fro puede generar hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente. La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapropiada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan una mala perfusin y disminuyen los mecanismos compensadores. Una piel fra y hmeda puede deberse a shock o a mecanismos compensadores como la vasoconstriccin. La piel hmeda es caracterstica de los pacientes con un golpe de calor, despus del ejercicio o con toxicidad por

TABLA 11 Variaciones en la medicin de la temperatura


Lugar Temperatura central real Sonda esofgica Recto Boca Tmpano (odo) Temperatura (F) 97,5100,2 97,5100,2 97,8100,2 95,999,9 96,399,5 Temperatura (C) 36,437,9 36,437,9 36,637,9 35,537,7 35,737,5

B Figura 1-11 A. Postura de decorticacin. B. Postura de


descerebracin. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML:
Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6, St Louis, 2010, Saunders.)

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

Figura 1-12 A. Medidor del ujo mximo. B. Aparato BiPAP . C. Generador de ujo CPAP . (Tomado de Aehlert BJ:

Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

Evaluacin primaria

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Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and

beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

B
Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automticos porttiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above

and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

los antecedentes y de la exploracin fsica. La presentacin cardinal puede consistir en sntomas como el dolor torcico o la dicultad respiratoria, o en un episodio observado por otros, como un sncope. La presentacin cardinal tambin puede ser una alteracin de la va respiratoria, de la ventilacin o de la circulacin y perfusin, que denota un problema potencialmente mortal y exige una intervencin inmediata (g. 1-14). Tenga en cuenta la informacin del aviso, sus observaciones iniciales y la presentacin cardinal del paciente para dirigir en ese momento la evaluacin primaria y continuar formulando su impresin inicial. El paso siguiente consiste en averiguar qu trastorno explica la presentacin cardinal.

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frmacos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares que reducen la perfusin tambin presentan la piel hmeda. Los enfermos deshidratados tienen la piel seca. El envejecimiento se acompaa a menudo de un deterioro de los mecanismos de la sed y del gusto, por lo que es muy importante examinar si una persona mayor tiene la piel seca y est deshidratada. El tacto tambin proporciona una informacin esencial que ayuda a percibir el pulso y determinar la frecuencia del mismo: demasiado rpido, demasiado lento, dbil, liforme o saltn. El tacto ayuda a reconocer un pulso irregular, que puede denotar una alteracin cardiovascular. Las observaciones visuales, olfativas y cinestsicas del escenario aportan datos valiosos a sus conocimientos de anatoma, siologa, siopatologa y epidemiologa que ayudan a establecer la presentacin cardinal inicial del paciente.

Evaluacin primaria
La evaluacin primaria es un instrumento clave para identicar presentaciones potencialmente mortales y tomar decisiones inmediatas de actuacin. Para llevarlo a cabo y seguir formulando la impresin inicial del estado del paciente, plantese algunas preguntas relevantes:

Da la impresin de que el paciente puede fallecer de forma inminente? Cul sera el peor desenlace para este paciente? Es la situacin del paciente urgente (paciente enfermo o politraumatizado que precisa de una atencin mdica inmediata) o no urgente (no necesita una atencin mdica inmediata)?

Presentacin cardinal
Adems de obtener informacin de las primeras observaciones sensoriales, hay que conrmar el motivo por el que el paciente solicit la asistencia mdica. Pregunte al paciente cul es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o alteracin), es decir, la presentacin cardinal; de esta manera, podr priorizar la estrategia para obtener informacin sobre

Para establecer la gravedad del estado del paciente, debe explorar su nivel de consciencia y reconocer cualquier problema en la va respiratoria, la respiracin o la circulacin. Si advierte una amenaza vital, deber intervenir inmediatamente para resolverla antes de continuar con la evaluacin. Podr completar el resto de la anamnesis y de la exploracin fsica durante el traslado al centro receptor. El equipo mdico prehospitalario debe decidir sobre el transporte ms adecuado Necesita el paciente un traslado por tierra o por aire? Qu implicaciones tiene uno u otro medio

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

de transporte? Cul es el centro mdico ms cercano y/o adecuado? Hay que obviar el centro ms prximo y elegir otro mejor equipado? Si no existe una amenaza inmediata para la vida del paciente durante la evaluacin, se examina si el enfermo sufre una patologa crtica o urgente. Un paciente urgente es aquel que ofrece una mala impresin general o tiene un nivel de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o sntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido un traumatismo mltiple (politraumatizado) o tiene dicultades para respirar, un parto complicado, dolor torcico con una presin sistlica menor de 100 o sangra de forma incontrolada. En ese momento de la evaluacin quiz no tenga todava un diagnstico de presuncin, pero ya se estn planteando diagnsticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles causas de los signos y sntomas que presenta el paciente.

TABLA 12 Estado mental y AVDI


AVDI Alerta Datos de la evaluacin Responde espontneamente; dena mejor el estado mental Persona, espacio, Alerta y orientado 4 tiempo y acontecimientos Persona, espacio y Alerta y orientado 3 tiempo Persona y espacio Alerta y orientado 2 Persona Alerta y orientado 1 Responde a estmulos verbales Responde a estmulos dolorosos No responde a los estmulos

Verbal Dolor Inconsciente

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

Nivel de consciencia
La evaluacin del estado mental o nivel de consciencia (NC) implica un examen de la funcin cerebral. Cuando se aproxime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia. As, si el enfermo est consciente, valore su capacidad de atencin. Es la propia de su edad? Ante un paciente con una capacidad de atencin alterada o confusa hay que descartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratacin, una alteracin cardiovascular, un ictus o un traumatismo craneal. Adems de la observacin, para evaluar al paciente puede utilizar una herramienta de calicacin neurolgica, la escala de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente). Estas dos herramientas de evaluacin neurolgica permiten puntuar la respuesta del paciente a los estmulos. El nivel de consciencia se relaciona con la funcin del sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebrales. El SRA es una estructura del tronco del encfalo que participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemisferios cerebrales son responsables del estado de consciencia y de la comprensin. La reaccin al entorno ocurre a travs de los hemisferios cerebrales. El SRA enva rdenes a los hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al estmulo, ya sea una emocin o una reaccin fsica. El coma puede deberse a una disfuncin del SRA o de los dos hemisferios cerebrales. La consciencia es una funcin neurolgica superior y revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En general, se habla de alerta y orientado 3 o AO 3. Un paciente que no muestre AO 3 podra estar somnoliento, confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede estar despierto y tambin desorientado, lo que revela una funcin adecuada del SRA, pero una disfuncin de los hemisferios cerebrales. La regla AVDI se basa en estmulos (rdenes verbales y dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente. Como se ha sealado antes, las letras de esta regla signican alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales), dolor (no responde a las rdenes verbales pero s a la aplicacin de un estmulo doloroso) e inconsciente (no est alerta

ni despierto ni responde a las rdenes verbales ni a los estmulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con ms detalle. La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento ecaz para examinar la funcin neurolgica (tabla 1-3) y reviste especial importancia para que el personal hospitalario establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los cambios documentados en la evaluacin GCS que indiquen un descenso de la funcin neurolgica, orientan las pruebas diagnsticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro del hospital. La GCS evala la respuesta del paciente a la apertura ocular, as como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que documentar la puntuacin de cada una de estas respuestas (p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuacin GCS total de 11). Una puntuacin de 8 o menos suele obligar a un control intensivo de la va respiratoria. A pesar de que la mxima puntuacin posible sea 15, esto no signica que el paciente tenga plena capacidad mental. La asistencia denitiva no debe basarse nicamente en los datos de GCS, sino en una combinacin con otras pruebas diagnsticas y datos de la anamnesis. El examen del nivel de consciencia permite saber si los estados neurolgico y circulatorio del paciente son estables y reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencialmente mortales. Los pacientes con dicultades cognitivas requieren una exploracin neurolgica completa. La evaluacin neurolgica se comenta con detalle en el captulo 2.

Va respiratoria
Despus de evaluar el NC hay que examinar rpidamente la va respiratoria, la respiracin y la circulacin/perfusin del paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de la va respiratoria. Una va respiratoria permeable es aquella que permite un buen ujo del aire y se encuentra libre de lquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extrao (p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obstruir el ujo respiratorio. La incapacidad del paciente para mantener permeable la va respiratoria constituye una urgencia gravsima y exige la toma de intervenciones inmediatas y el traslado acelerado a un centro mdico adecuado.

Evaluacin primaria

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TABLA 13 Escala de coma de Glasgow


Escala de coma de Glasgow Apertura ocular Adulto/nio Espontnea Con rdenes verbales Con estmulos dolorosos Sin respuesta Orientado Confuso Respuestas inadecuadas Sonidos ininteligibles Sin respuesta Obedece rdenes Localiza el dolor Retira con el dolor Flexin anmala (decorticacin) Extensin anmala (descerebracin) Sin respuesta 3 a 15 Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 Lactante Espontnea Con rdenes verbales Con estmulos dolorosos Sin respuesta Susurra, parlotea Llanto inconsolable Llora solo con estmulos dolorosos Gime con estmulos dolorosos Sin respuesta Espontnea Retira con el contacto Retira con el dolor Flexin anmala (decorticacin) Extensin anmala (descerebracin) Sin respuesta

Mxima respuesta verbal

Mxima respuesta motora

Total = O + V + M

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

CUADRO 15 Complementos de la va respiratoria para el soporte vital bsico y avanzado

Las siguientes tcnicas sirven para reforzar la va respiratoria:


Aspiracin Maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento de la mandbula Maniobra de levantamiento mandibular Insercin de una va orofarngea

Insercin de una va nasofarngea Insercin de una va area supragltica, como Combitube, una mascarilla larngea o King LT Intubacin (oral, nasal) Cricotirotoma percutnea con aguja o quirrgica

La intervencin depender de la causa de la obstruccin o del problema en la va respiratoria. Observe la posicin del paciente. Est tumbado sobre el suelo o la cama en una posicin poco natural? Parece que quiere erguirse o adoptar la posicin de trpode? Si est erguido, se encuentra sentado e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada? Si est en la posicin de trpode est sentado e inclinado hacia delante pero apoyndose en los brazos, con el cuello ligeramente extendido, la mandbula proyectada hacia delante y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar el ujo de aire al mximo. Est balanceando la cabeza? Este movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente. Una va respiratoria comprometida puede exigir la aspiracin o la extraccin de un cuerpo extrao. Abra la va respiratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte alta de la va. Realice la maniobra modicada de levantamiento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sospecha un traumatismo, proteja manualmente la columna cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en una posicin alineada y neutra. Examine cualquier signo de empeoramiento en la va respiratoria alta, por ejemplo un traumatismo facial, y verique la presencia de vmito o sangre. Limpie la va respiratoria, aspirando si fuera necesario, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener permeable la va.

Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital bsico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas (AMLS). La evaluacin minuciosa dictar la urgencia del control de la va respiratoria y los dispositivos ms ecaces. Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el cuadro 1-5.

Respiracin
La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan durante la evaluacin primaria. Los ruidos respiratorios tambin se auscultarn si se percibe una respiracin dicultosa. La frecuencia respiratoria ineciente o los patrones de respiracin irregular exigen, a veces, la aplicacin suplementaria de oxgeno. Durante la evaluacin primaria, el profesional medir si la respiracin es excesivamente rpida o, por el contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetra en la elevacin del trax y el uso de la musculatura accesoria. El aleteo nasal, la agitacin y la incapacidad para pronunciar varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento y alteracin del intercambio gaseoso (tabla 1-4). Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una amenaza para la vida son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el trax inestable, el taponamiento cardaco, la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el esfuerzo de la respiracin.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

TABLA 14 Patrones respiratorios irregulares


Patrn Taquipnea Descripcin Aumento de la frecuencia respiratoria Causa Fiebre Sufrimiento respiratorio Toxinas Hipoperfusin Lesin cerebral Acidosis metablica Ansiedad Comentarios* Uno de los mecanismos defensivos del cuerpo, pero puede tener un efecto nocivo al estimular la acidosis respiratoria. Dada la frecuencia respiratoria acelerada, el organismo no puede completar el intercambio de oxgeno y dixido de carbono en los alvolos y, en consecuencia, el paciente puede requerir oxgeno y respiracin asistida. Aparte de la bradipnea, el paciente puede presentar episodios de apnea y precisar oxgeno y respiracin asistida. Patrn repetitivo. Puede indicar lesin medular.

Bradipnea

Frecuencia respiratoria menor de la normal

Respiracin de Cheyne-Stokes

Respiracin de Biot

Patrn respiratorio con perodos alternantes de aumento y disminucin de la frecuencia y profundidad y breves perodos de apnea Parecida a la de Cheyne-Stokes pero con un patrn irregular en lugar de repetido Respiraciones rpidas y profundas sin perodos de apnea Inspiracin larga y jadeante seguida de una espiracin brevsima en la que no se termina de expulsar el aire. El resultado es la hiperinsuacin pulmonar. Frecuencia respiratoria muy profunda y rpida (40-60 respiraciones/min)

Frmacos opiceos/sedantes, incluido el alcohol Trastornos metablicos Hipoperfusin Fatiga Lesin cerebral Hipertensin intracraneal Insuciencia cardaca congestiva Insuciencia renal Toxina Acidosis Meningitis Hipertensin intracraneal Urgencia neurolgica Acidosis metablica Insuciencia renal Cetoacidosis diabtica Lesin cerebral

Respiracin de Kussmaul Apnestico

Hay que considerarla como si fuera una brilacin auricular del sistema respiratorio (irregularmente irregular). Respiracin profunda y fatigosa que denota una acidosis grave Produce hipoxemia grave

Hiperventilacin neurgena central

Traumatismo craneal que eleva la presin intracraneal o produce un dao directo del tronco del encfalo Ictus

La acidosis del SNC genera una respiracin rpida y profunda que determina alcalosis sistmica.

*NOTA: Registre el estado de la va respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.

El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado en el que los tejidos corporales no disponen de suciente oxgeno. La hipoxia est causada por cualquiera de los trastornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la obstruccin de la va respiratoria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso normal en los alvolos, como la neumona, el edema pulmonar o secreciones mucosas anmalas. Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible sndrome es la hiperventilacin, que conducir a una alcalosis respiratoria. La hiperventilacin puede estar compensando una acidosis metablica, ansiedad, miedo o una lesin del SNC. Otros posibles diagnsticos pueden incluir un ictus o una cetoacidosis diabtica. La elevacin en sangre del dixido de carbono como consecuencia de un estado de hipoventilacin se denomina hipercapnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es capaz de liberar el dixido de carbono y este se acumula en el torrente sanguneo, produciendo insuciencia respiratoria.

La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con disminucin de consciencia, sobre todo si se encuentra somnoliento o muy fatigado. Durante la evaluacin primaria se auscultarn los ruidos pulmonares de la parte central de la axila si el enfermo presenta disminucin del nivel de consciencia, dicultad para respirar o mala perfusin. En estos casos podramos encontrar sibilancias en la auscultacin. En el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anmalos. El uso de la musculatura accesoria y la retraccin costal se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje), tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente parada respiratoria. La combinacin de ruidos respiratorios anmalos y el uso o la retraccin de la musculatura accesoria es un signo ms de empeoramiento que los ruidos respiratorios anmalos aislados. Formule preguntas pertinentes para determinar la gravedad del problema respiratorio:

Evaluacin secundaria

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CUADRO 16 Ruidos respiratorios patolgicos


Gorgoteo. Siempre que escuche un gorgoteo, aspire! Estridor. El estridor es un ruido inspiratorio fuerte, de alta tonalidad, que indica que la va respiratoria superior se encuentra parcialmente obstruida por una infeccin o un cuerpo extrao. Sibilancia. La sibilancia es un sonido musical, de tonalidad alta, que denota la tumefaccin y constriccin de los bronquios. El sonido sibilante suele escucharse en la inspiracin, cuando el aire atraviesa las estructuras bronquiales estrechadas. Las pequeas vas respiratorias afectadas por enfermedades como el asma y la analaxia pueden emitir sibilancias. Estertores o crepitantes. Los estertores o crepitantes son ruidos respiratorios hmedos que se auscultan en la inspiracin. Es

difcil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los estertores y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los dedos. El sonido hmedo procede de los alvolos, parcialmente llenos de lquido. Roncus. Los roncus son ruidos de vibracin fuerte generados por el ujo del aire a travs del moco o alrededor de una obstruccin. Se auscultan durante la inspiracin y la espiracin y suelen deberse a la presencia de lquido en las grandes vas respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o de un proceso infeccioso como la bronquitis.

La dicultad respiratoria se present bruscamente o de forma gradual? Se trata de un problema crnico o recurrente? Ha tenido algn otro sntoma, por ejemplo tos productiva, dolor torcico o ebre? Ha intentado tratar el trastorno por s mismo? En caso armativo, cmo?

El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cmodo, regular y sin dolor. Una respiracin dolorosa o irregular podra denotar una urgencia mdica o traumtica y requiere una mayor atencin para establecer la causa. Los patrones respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4. Los patrones respiratorios anmalos deben identicarse y corregirse durante la evaluacin primaria.

Circulacin/perfusin
Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias radial, cartida o femoral. El latido de punta se puede auscultar en la punta del corazn, cerca del quinto espacio intercostal, en una referencia, conocida como rea del latido de la punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso. La frecuencia normal del pulso de un adulto vara entre 60 y 100 latidos por minutos (lpm). Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza y se clasican en ausente, dbil, liforme, saltn o fuerte. El pulso dbil puede indicar una mala perfusin. Un pulso saltn indica un aumento de la presin diferencial, por ejemplo el de la insuciencia artica, o una elevacin de la presin sistlica. Los factores que pueden disminuir la contractilidad del miocardio incluyen la hipoxia, la hiperpotasemia y la hipercapnia, entre otros. La identicacin temprana de un pulso irregular, dbil o liforme en la evaluacin primaria orienta a una mala perfusin, por lo que se debe realizar un ECG urgente. Hay que examinar tambin la regularidad del pulso. El pulso normal es regular, mientras que el anmalo es irregular o arrtmico. El latido irregular del corazn obedece a causas cardacas o respiratorias o a la ingestin de sustancias txicas, ya sean drogas o medicamentos.

La presin de pulso diferencial se calcula restando el valor diastlico al sistlico. La presin diferencial normal es de 30 a 40 mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la presin sistlica), la causa puede residir en un volumen sistlico reducido o en un incremento de las resistencias perifricas. Una presin diferencial que se va estrechando indica un estado de shock, como en el caso de un taponamiento cardaco. El registro de los cambios a la presin diferencial ayuda a reconocer el incremento de la presin intracraneal. Los signos clnicos de hipertensin arterial junto con una presin diferencial amplia, bradicardia y un patrn respiratorio irregular indican la existencia de una probable hipertensin intracraneal y se conoce como trada de Cushing. La informacin recogida en el aviso, su impresin inicial, la presentacin cardinal del paciente, la permeabilidad de la va respiratoria y el estado de la respiracin y la circulacin/ perfusin deben orientar hacia los posibles diagnsticos y hacia las primeras medidas teraputicas adecuadas. El diagnstico y el tratamiento se revisarn y modicarn de forma constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anamnesis, la exploracin fsica o las pruebas diagnsticas. La respuesta del paciente al tratamiento se considera tambin una prioridad para ir modicndolo en funcin de las necesidades. As pues, la evaluacin y el tratamiento constituyen un proceso sistemtico, dinmico y continuado dentro del abordaje asistencial.

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Evaluacin secundaria
Una vez examinados el nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y la perfusin del paciente, comienza la evaluacin secundaria. En los pacientes mdicos, se tomarn las constantes vitales y se efectuar la anamnesis antes de proceder a la exploracin fsica. Segn la gravedad del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario adecuado, la exploracin fsica se podr realizar en el escenario o de camino hacia el centro receptor. Asimismo, en funcin de los factores sealados, el estado del paciente podr permitir una exploracin fsica orientada,

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

una exploracin rpida de la cabeza a los pies o una exploracin extensa. El tiempo invertido en la exploracin y su minuciosidad se relacionarn directamente con el mbito de su ejercicio como profesional de la salud, con el estado del paciente y con los instrumentos diagnsticos disponibles en ese momento (p. ej., martillo de reejos, otoscopia, oftalmoscopio).

Constantes vitales
Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la evaluacin secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso, la respiracin, la temperatura corporal y la presin arterial. Deber medir estos parmetros de forma frecuente y continuada. Aun cuando la presentacin cardinal no haga sospechar una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar A alerta de signos de empeoramiento durante la monitorizacin ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable. Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para la toma correcta de decisiones clnicas. Las constantes vitales ayudan a establecer el diagnstico especco y a formular un plan de tratamiento que pueda resultar ecaz.

Pulso
Los pacientes con una posible urgencia mdica requieren un examen de los pulsos centrales y perifricos. Hay que examinar la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. Tcnicas de exploracin). Los hallazgos anmalos podran exigir la aplicacin precoz de la monitorizacin electrocardiogrca (ECG).

Respiracin
El trabajo respiratorio se calicar en funcin de su simetra, B profundidad, frecuencia y calidad (g. 1-15). Vase anteriormente el apartado Respiracin para una exposicin detallada de este tema.

CLAVE: Ruidos broncovesiculares de los bronquios principales Murmullo vesicular en los bronquios ms pequeos, bronquolos y lbulos Bronquial sobre la trquea

Temperatura
La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tmpano o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros, pueden impedir la aplicacin de un termmetro oral. Otra forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en tocar la piel (v. tabla 1-1). Asegrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis (sudoracin) y de examinar el color y el lecho ungueal (relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fra ni caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente, deber examinar la causa de esa perfusin anmala. En Tcnicas de exploracin, ms adelante en este captulo, se ofrece informacin detallada sobre la evaluacin del color y de la temperatura de la piel. La hipertermia se puede deber a una sepsis (infeccin) o al uso de medicamentos como los antibiticos, los opiceos, los barbitricos y los antihistamnicos. Otras causas de ebre son los ataques cardacos (infarto), el ictus, el sncope por calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia

Figura 1-15 Ruidos auscultatorios esperados. A. Proyeccin anterior. B. Proyeccin posterior. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys
paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

puede producirse por exposicin, shock, consumo de alcohol u otras drogas, hipotiroidismo o quemaduras graves que impiden la regulacin de la temperatura corporal. El entorno, tanto si est demasiado caliente, fro o hmedo, puede alterar la temperatura corporal del paciente y deber tenerse en cuenta al evaluar las constantes vitales.

Presin arterial
La evaluacin de esta constante proporciona una estimacin del estado de perfusin del paciente y permite reconocer el

Evaluacin secundaria

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pulso paradjico y la presin diferencial. La presin arterial es la tensin que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales y se calcula por medio de esta ecuacin: Presin arterial = ujo resistencia Si se alteran el ujo o la resistencia, la presin arterial aumentar o disminuir. La resistencia aumenta cuando hay vasoconstriccin, lo que incrementa la presin arterial; esta desciende cuando hay vasodilatacin, donde la resistencia perifrica disminuye. Un paciente con una enfermedad cardiovascular o un trastorno pulmonar potencialmente mortal, por ejemplo una embolia de pulmn o un neumotrax a tensin, presentar un pulso paradjico. El pulso paradjico es una irregularidad que ocurre cuando la presin sistlica desciende ms de 10 mmHg durante la inspiracin, y se debe a las diferencias en la presin intratorcica durante la respiracin, por ejemplo el retorno de la sangre a los pulmones como consecuencia de insuciencia cardaca. Se tomar la presin arterial basal durante el contacto inicial con el paciente. Mientras se trata al paciente en el entorno prehospitalario, se medir la presin arterial al menos dos veces. En condiciones ideales, el segundo registro se tomar una vez que el paciente est en la ambulancia o en cualquier otro medio de transporte. La tercera medicin se registrar de camino al centro receptor. La presin arterial inicial se tomar manualmente, pero las siguientes medidas se pueden efectuar con un aparato automtico (g. 1-16). Las constantes vitales proporcionan informacin esencial para formular una impresin ms orientada del estado del paciente y de sus necesidades. Si el paciente tiene alterado el nivel de consciencia, se examinarn tambin las pupilas y se realizar un examen neurolgico rpido al tomar las constantes vitales. Adems, se explorarn la funcin motora y la sensitiva, los pulsos distales y el relleno capilar. No olvide realizar un test rpido de glucemia capilar. Las consideraciones fundamentales para iniciar la atencin en el escenario, antes de preparar al paciente para el traslado, se basan en la conrmacin o la exclusin de condiciones que amenacen la vida y la valoracin de trastornos urgentes o no urgentes. La modicacin o el esta-

blecimiento de una nueva pauta asistencial dependern de la informacin continua que se recoja durante la evaluacin secundaria.

Recogida de la historia clnica


Si el paciente presenta una urgencia mdica, la anamnesis se puede efectuar antes que la exploracin fsica. La presentacin cardinal del paciente dictar si se puede hacer o no en este orden (primero la exploracin fsica). Lo importante es realizar una evaluacin minuciosa. Muchas pruebas diagnsticas se solicitan a raz de la informacin adicional obtenida durante la entrevista con el paciente. Una entrevista eciente, sistemtica y amplia ayuda a descartar diagnsticos, establecer el diagnstico de presuncin y determinar las medidas teraputicas oportunas.

Enfermedad actual
La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con la regla OPQRST, que se resume en el cuadro Repaso rpido y se analiza en detalle a continuacin. Este instrumento permite denir el motivo de consulta del paciente y centrarse en los componentes esenciales de la evaluacin.

REPASO RPIDO
Enfermedad actual: OPQRST
Para evaluar la causa de la lesin o la enfermedad del paciente debe saber qu fue lo que motiv su aparicin y cundo, dnde y con qu intensidad siente el paciente el dolor. La regla OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para obtener del paciente las respuestas ms pertinentes:

Comienzo (Onset): cundo comenz el dolor o la molestia?

Paliacin/provocacin: hay algo que haga que el dolor mejore o empeore?


Calidad (Quality): descripcin del dolor (urente, punzante, sordo, molesto, como un pual). Irradiacin/dolor referido/regin (Radiation): el dolor se mueve o permanece localizado? Gravedad (Severity): calique el dolor o la molestia sobre una escala de 0 a 10.

Tiempo/duracin: cunto tiempo lleva con el dolor o la molestia?

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Comienzo y origen Primero, determine el momento de aparicin y el origen del dolor o de la molestia (g. 1-17). Averige qu estaba haciendo el paciente cuando empezaron los sntomas. Pregunte por anteriores episodios parecidos. El siguiente interrogatorio le ayudar a obtener dicha informacin (adptelo, segn le convenga, si no puede hablar directamente con el paciente):

Figura 1-16 Medidor electrnico de la presin arterial.

(Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Averige qu estaba haciendo el paciente cuando empezaron los sntomas. Un dolor o molestia durante el ejercicio puede tener un origen distinto al que aparece en reposo.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 17 Dolor referido


Localizacin Dolor en el hombro izquierdo rgano Irritacin diafragmtica (sangre o aire por rotura de otras estructuras abdominales como los ovarios), rotura esplnica, infarto de miocardio Irritacin heptica, dolor en la vescula biliar, irritacin diafragmtica Hgado y vescula biliar Estmago, pulmones, corazn Intestino delgado, apndice Aorta, estmago y pncreas Riones, urter Vejiga Vejiga, colon

Dolor en el hombro derecho Dolor en la escpula derecha Epigastrio Ombligo Espalda Desde los ancos a las ingles Perineo Suprapbico
OComienzo (Onset ) PProvocacin QCalidad (Quality ) RIrradiacin (Radiation ) SGravedad (Severity ) TTiempo
Figura 1-17 OPQRST. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz EM, et al: Mosbys EMT-Intermediate textbook for the 1999 National Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

sean, por ejemplo, los mareos, podra decir que mejoran al tumbarse y empeoran al levantarse bruscamente de la cama. Calidad La percepcin que el paciente tiene de la calidad del dolor o de la molestia puede resultar una clave diagnstica fundamental. Pida al paciente que describa el dolor o la molestia. Suelen describirse como agudo, sordo, desgarrador, aplastante, opresivo y en pualada. La descripcin del paciente puede revelar si el dolor es de origen visceral o somtico, lo que ayuda a establecer el diagnstico diferencial. El dolor visceral proviene de los rganos internos y suele resultar ambiguo y difcil de localizar, mientras que el somtico se localiza con bastante precisin y tiene ms posibilidades de resultar agudo o punzante. Examine si la molestia es constante o solo ocurre de manera intermitente, bien al azar o con determinados patrones o movimientos respiratorios, lo que podra constituir un indicio clave del aparato corporal afectado y de la gravedad de la causa. Adems de la paliacin y la provocacin, el modo en que un paciente describe la calidad del dolor o de la molestia indica tambin el sistema corporal afectado. Apunte entre comillas el modo exacto en que el paciente describe sus sntomas. Dolor irradiado o referido/regin La regin y el dolor referido o irradiado se asocian a la localizacin del dolor o de la molestia. Pida al paciente que seale la zona dolorida y que indique si el dolor se irradia o se mueve en cualquier direccin (g. 1-18 y cuadro 1-7). Trate de averiguar si el dolor es referido, por ejemplo distensin abdominal con dolor en el hombro (signo de Kehr). Gravedad Pida al paciente que calique el nivel del dolor o de la molestia sobre una escala de 1 a 10, donde 1 es una molestia o dolor mnimos y 10 el mximo. Esta escala numrica suele utilizarla el personal de los servicios de urgencia y hospitalario. La descripcin por parte del paciente de la intensidad del dolor no solo ayuda a delimitar el origen, sino

Averige si los sntomas comenzaron de forma gradual o repentina. Identique cualquier sntoma asociado que pueda revelar la gravedad del problema e indicar los sistemas corporales afectados. Los sntomas asociados de importancia comprenden: Dicultad respiratoria Falta de aire Dolor con la inspiracin profunda Dolor u opresin torcicos Palpitaciones Nuseas o vmitos Sncope (desmayo) Acorchamiento u hormigueo Indigestin (dolor epigstrico, dolor abdominal o atulencia) Confusin o desorientacin Malestar general Evale cualquier otra informacin aportada por los testigos. Averige si el paciente ha sufrido anteriormente sntomas parecidos. Pregunte si el paciente acude a algn mdico y, en tal caso, cundo realiz la ltima visita. Pregunte por la medicacin prescrita y otros tratamientos.

Paliacin y provocacin La paliacin y la provocacin se reeren a los factores que podran mejorar o empeorar los sntomas del paciente. Un paciente cuyo motivo de consulta

Evaluacin secundaria

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Articulacin temporomandibular Hernia de hiato complicada Articulacin temporomandibular Clculo en el conducto cstico Enfermedad pancretica Hernia esofgica lcera gstrica Enfermedad vesicular Hernia de hiato Separacin de la unin costocondral lcera duodenal, con perforacin o sin ella lcera gstrica Cola del pncreas Vescula biliar Vescula biliar; clculo coledociano Lesiones mediastnicas y pulmonares lcera pptica perforada que afecta a pncreas lcera duodenal Cabeza del pncreas Vescula biliar Pncreas

Articulacin condroesternal

Cardiopata

A B Figura 1-18 Patrones de dolor referido de las estructuras viscerales y somticas. A. Distribucin anterior. B. Distribucin

posterior. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)

0 No duele

1a2 Duele un poco

2a4 Duele algo ms

3a6 Duele incluso ms

4a8 Duele bastante

5 a 10 Duele muchsimo

Figura 1-19 Escala de evaluacin del dolor de Wong-Baker con caras. Para usar esta escala, seale cada cara y describa la intensidad del dolor con palabras. Pida al paciente que escoja la cara que mejor dena su dolor. Documente el nmero adecuado.

(Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wongs essentials of pediatric nursing, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.)

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que tambin establece una cifra basal til para saber si el paciente est mejorando o empeorando. Si el paciente no puede comunicarse verbalmente, una alternativa til es la escala de dolor de Wong-Baker con CARAS (g. 1-19). Tiempo/duracin Por ltimo, pregunte al paciente cunto tiempo ha estado notando el dolor o las molestias. Si el paciente no puede responder o no est seguro, pida a la familia o a cualquier testigo que le diga desde cundo el paciente no pareca normal o no actuaba y se comportaba de la forma acostumbrada. Tratar de acotar el tiempo puede resultar crucial para una adecuada toma de decisiones clnicas sobre algunos trastornos como, por ejemplo, cundo administrar brinolticos a un paciente con ictus o cundo realizar un cateterismo a un paciente con un posible infarto de miocardio (IM). Evaluacin del dolor La mayora de los pacientes atendidos por profesionales de la salud han sufrido alguna vez un dolor

o una molestia agudos o crnicos. El dolor y la molestia se pueden deber a infecciones, inamaciones y disfunciones neurolgicas. Los traumatismos y el uso excesivo del sistema osteomuscular pueden generar dolor agudo o crnico. La causa fundamental del dolor crnico y agudo es la activacin de las bras nociceptivas del dolor. Cuando se estimulan estas bras, los impulsos del dolor viajan a travs de las bras nerviosas por la mdula espinal hasta alcanzar el cerebro. El dolor se puede manifestar por signos y sntomas bastante ambiguos, sobre todo entre los pacientes que relatan mal sus antecedentes, como los ancianos. Muchas veces, los pacientes toman medicacin adquirida sin receta, remedios caseros o estn polimedicados. Tanto si se adquieren sin receta como con ella, los efectos de los medicamentos enmascaran a veces la calidad y la intensidad del dolor. El trasfondo cultural y las creencias religiosas tambin modican los datos de la anamnesis del dolor dicultando su evaluacin y tratamiento.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

No hay que infravalorar ninguna molestia o dolor. Hay que tener paciencia para averiguar la localizacin, la intensidad y la calidad del mismo. La descripcin precisa de los pacientes acerca del dolor ayuda a discernir si este est asociado a una urgencia potencialmente mortal o a una situacin no tan crtica, pudiendo tratarlo de forma adecuada. Existen diferentes tratamientos contra el dolor. Los ms habituales son los analgsicos no opiceos que no necesitan receta: paracetamol, ibuprofeno (AINE), etc. Los opiceos como la morna, la hidrocodona y la oxicodona necesitan obligatoriamente receta mdica, y se suelen prescribir tanto para dolores agudos como crnicos. Solicite la mxima informacin posible acerca de la medicacin analgsica que tome el paciente y sobre su administracin. Los diagnsticos y el tratamiento se evalan y modican a partir de la informacin adicional recogida de la enfermedad actual.

Antecedentes mdicos personales


La regla nemotcnica SAMPLER, que se resume en el cuadro Repaso rpido y se detalla a continuacin, constituye un mtodo sensible para recoger los antecedentes personales del paciente.

S Signos y sntomas A Alergias M Medicacin P Antecedentes mdicos Personales de inters L ltima (Last) ingesta por va oral, lquidos o slidos E Acontecimientos (Events) previos R Riesgo, factores

REPASO RPIDO
Recogida de los antecedentes personales a travs de SAMPLER
La regla SAMPLER constituye un mtodo sensible para averiguar las enfermedades de un paciente:

Figura 1-20 Anamnesis SAMPLER. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz EM, et al: Mosbys EMT-Intermediate textbook for the 1999 National Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Signos/sntomas Alergias Medicacin


Antecedentes mdicos Personales de inters ltima (Last) ingesta por va oral (qu y cundo) Acontecimientos (Events) previos

Riesgo, factores

simple cabeceo o sacudida permiten una comunicacin suciente para completar los antecedentes. Si el paciente est discapacitado o es una persona mayor frgil, tenga paciencia. A veces no se ofrece al paciente el tiempo suciente para responder. Sin embargo, si se precipita la respuesta verbal del paciente, se diculta la relacin, se fomenta la frustracin o la intimidacin y se impide la voluntad de compartir los datos conocidos. Repase la exposicin anterior y el cuadro 1-2 con informacin adicional sobre las tcnicas de comunicacin teraputica. Alergias Muchos pacientes presentan alergia a la medicacin prescrita o adquirida sin receta (v. siguiente apartado), a los animales o a los alimentos. Pregunte al paciente si padece alguna alergia conocida y qu sntomas suele experimentar, por ejemplo habones o dificultad respiratoria. Averige la rapidez con la que se manifiestan los sntomas. Algunos sntomas son ms preocupantes que otros. Un paciente que experimente una ligera erupcin preocupa menos que otro que sufra estridor al tomar un determinado alimento. Algunas respuestas poco favorables constituyen reacciones adversas ms que respuestas alrgicas verdaderas. Muchos pacientes interpretan errneamente la hipersensibilidad a un alimento, un animal o una medicacin como alergia, por lo que conviene evaluar con exactitud de qu forma reacciona el paciente al contacto con el alrgeno o el

Signos y sntomas Los sntomas, la S de SAMPLER, representan la percepcin subjetiva de lo que el paciente siente, como las nuseas, o ha experimentado, por ejemplo la visin de luces centelleantes. Los signos son los datos objetivos que usted u otro profesional de la salud haya podido observar, percibir, ver, or, tocar u oler, y suelen medirse, como por ejemplo la taquicardia. Un sntoma referido por un paciente (p. ej., diarrea) se convierte en signo si lo observa el profesional de la salud. Todos los signos y sntomas deben documentarse correctamente (g. 1-20).
Conviene formular preguntas abiertas a los pacientes que estn conscientes y en estado de alerta, sin dcit cognitivo, para saber cmo se sienten. Aquellos con problemas para el habla, la audicin o la cognicin responden mejor a las preguntas de respuesta armativa o negativa. Muchas veces, un

Evaluacin secundaria

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irritante en cuestin. Esta informacin le ayudar a distinguir una respuesta de hipersensibilidad de una reaccin alrgica o analctica. Medicacin Incluya en el informe todos los medicamentos que el paciente tome de forma regular, incluso los que adquiera sin receta y los prescritos por cualquier otro mdico. Los profesionales sanitarios no siempre saben lo que ha prescrito el mdico responsable del paciente. Hay que contemplar las interacciones medicamentosas y las reacciones adversas al medicamento dentro del perl global de la medicacin. Algunos pacientes tambin toman medicacin adquirida sin receta o suplementos dietticos, conocidos como medicamentos holsticos, hierbas medicinales o medicacin alternativa. No se olvide de preguntar por las bebidas y ts medicinales, que pueden tener un alto contenido en cafena, vitaminas y otros ingredientes que podran ser la causa de los signos y sntomas del paciente. Antecedentes mdicos personales de inters Intente discernir la parte de los antecedentes personales que reviste inters para la enfermedad actual. Si, por ejemplo, el paciente sufre dolor torcico y hace 6 meses le colocaron una endoprtesis (stent) esta informacin resulta pertinente para la llamada efectuada hoy al servicio de urgencias. En cambio, la fractura femoral que sufri hace 2 aos carece de inters. Adems, la descripcin de las intervenciones quirrgicas previas, sobre todo las ms recientes, es un dato importante de la anamnesis. Por ejemplo, el riesgo de una embolia pulmonar se puede identicar si el paciente ha sido operado hace poco, ya sea de una cesrea, para colocar una prtesis de cadera o de rodilla, o para extraer clculos de la vescula biliar. ltima ingesta por va oral Pregunte al paciente cundo y qu comi y bebi por ltima vez. Cercirese de anotar la respuesta. Un paciente que haya comido o bebido recientemente puede aspirar el contenido gstrico hacia los pulmones si pierde el conocimiento y vomita, o si requiere anestesia para una operacin urgente y vomita durante la anestesia. Acontecimientos previos Averige qu acontecimientos motivaron la llamada al 112. Pregunte al paciente, a los testigos o a los familiares lo siguiente: qu ocurri hoy? Por qu llam al 112? Ha notado que algo mejore o empeore la situacin? Esta ltima pregunta resulta pertinente si los acontecimientos se han desarrollado con lentitud, por ejemplo si la persona ha tenido dicultad respiratoria toda la noche pero no ha llamado al 112 hasta haber notado un dolor en el pecho. Riesgo, factores Los factores de riesgo para un determinado trastorno pueden ser de naturaleza ambiental, social, psquica o familiar. Vive el paciente solo y corre riesgo de caerse? Existen peligros para las cadas en la residencia? Est el paciente connado a la cama y depende de otra persona para alimentarse y asearse? Otros factores de riesgo importantes para los problemas mdicos son la diabetes, la hipertensin, el sexo, la raza, la edad, el tabaquismo y la obesidad. Est siguiendo el paciente un rgimen de tratamiento farmacolgico recetado por un mdico? Sabe diferenciar los

medicamentos y los toma adecuadamente? Hay una lista con la medicacin y una pauta clara para su dispensacin al paciente? Una propuesta bastante til para los enfermos que necesitan tomar varios medicamentos es anotarlos en una lista completa y colocarla en un lugar visible para ellos y sus familiares. De esta manera, se reduce la posibilidad de cometer errores con la medicacin y, con ello, el riesgo de toxicidad farmacolgica.

Estado actual de salud


Los hbitos personales del paciente que revisten inters para sus antecedentes de salud ayudan a determinar la agudeza del cuadro actual. Las visitas frecuentes al mdico o a un servicio de urgencias por un problema similar, denotan en ocasiones la necesidad de evaluar una enfermedad crnica y modicar el rgimen de tratamiento. Abuso del alcohol u otras sustancias y tabaquismo Pregunte al paciente por el consumo de drogas ilegales (incluso de medicamentos de prescripcin obligada que haya adquirido sin receta), tabaco y alcohol, porque proporciona una informacin esencial sobre las posibles etiologas de base. El cuestionario CAGE ayuda a identicar los patrones conductuales de abuso del alcohol (cuadro 1-8). Este tipo de evaluacin revela un problema crnico o agudo y la posibilidad de lesin traumtica. As, un alcohlico crnico corre ms riesgo de sufrir una hemorragia subdural por una cada durante los estados de embriaguez. Vacunacin La informacin sobre las pruebas actuales de cribado y la tarjeta de vacunacin permiten reconocer a los pacientes con riesgo de enfermedad contagiosa. Los antecedentes de viajes recientes al extranjero ayudan a identicar patologas que deben incluirse en el diagnstico diferencial. Antecedentes familiares Los antecedentes familiares cobran importancia cuando el diagnstico diferencial abarca enfermedades hereditarias como la anemia drepanoctica (esferocitosis hereditaria). El interrogatorio a los familiares sobre las

CUADRO 18 Cuestionario CAGE


C: Ha estado alguna vez preocupado por usted o por otra persona con motivo de la bebida? Ha sentido alguna vez la necesidad de acabar con la bebida? A: Se ha sentido en alguna ocasin enojado por las crticas que otras personas le han dirigido a causa de la bebida? G: Ha sentido en algn momento culpa por beber? Se ha sentido en algn momento culpable de algo que haya dicho o hecho mientras estaba bebido? E: Ha tenido que tomar alguna maana alguna bebida alcohlica para quitarse la resaca de encima?
Modicado de Ewing JA: Detecting alcoholism, the CAGE questionnaire, JAMA 252:1905, 1984.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

siguientes enfermedades podra revelar factores de riesgo para el paciente que facilitaran el razonamiento clnico y condujeran a un diagnstico y tratamiento ms rpidos:

Artritis Cncer Cefalea Hipertensin Ictus Enfermedades pulmonares Tuberculosis Enfermedades contagiosas y autoinmunitarias

Apoyo al paciente Usted puede convertirse en defensor del paciente, seleccionando a familiares y amigos que ofrezcan apoyo y le ayuden a mejorar la seguridad del entorno domiciliario del enfermo. Al preguntar a un paciente qu necesita para superar una urgencia fsica o psquica complicada, se le muestra una actitud emptica y compasiva. Los pacientes que logran establecer una buena relacin responden a las preguntas con ms confianza, permitiendo tomar las decisiones asistenciales adecuadas. Hay que propiciar una perspectiva abierta y positiva para limitar el estrs asociado a la enfermedad o al traumatismo y recabar con ms agilidad datos exactos de la anamnesis, elaborar el diagnstico de presuncin e iniciar el tratamiento inmediato. Repase la exposicin anterior de este captulo con informacin detallada sobre la comunicacin teraputica. Una vez que haya obtenido la informacin adicional sobre los antecedentes (anamnesis), considera que debe aadir alguna etiologa o diagnstico? Debera modicar el tratamiento inicial de acuerdo con la respuesta del paciente? Pasemos ahora a examinar la informacin que puede obtenerse durante la exploracin fsica.

la exploracin fsica y cuya utilidad se corresponde con la capacidad de observacin del examinador. As, los componentes esenciales de la evaluacin comprenden la inspeccin, la auscultacin, la percusin y la palpacin. La exploracin fsica ayuda a reconocer los peligros vitales durante la evaluacin primaria o secundaria. La nica manera de descubrir la presentacin cardinal de un paciente inconsciente puede ser la exploracin fsica. En muchos casos mdicos, la informacin sobre los antecedentes se obtiene antes que la exploracin fsica. Alterar el orden de la evaluacin est justicado en funcin de la gravedad de los sntomas, el estado crtico del paciente y la presentacin cardinal. La exploracin fsica se puede efectuar antes o de forma simultnea a la anamnesis, si se dispone de suciente personal. La exploracin fsica ayuda a descartar trastornos incluidos en el diagnstico diferencial al efectuar la anamnesis del caso. En los traumatismos ocurre lo contrario. La exploracin fsica rpida del paciente politraumatizado puede preceder a la informacin mdica. Si el enfermo est consciente y hay suciente personal sanitario, estas exploraciones se realizan de manera simultnea.

Tcnicas de exploracin
Inspeccin La inspeccin es el examen visual del paciente y del entorno. En el apartado inicial de observacin del paciente, usted habr observado ya las claves visuales del estado del enfermo (v. exposicin anterior). En ocasiones, esta inspeccin preliminar revela las implicaciones del ambiente y la gravedad del enfermo antes incluso de realizar la anamnesis o la exploracin. Hay que exponer el cuerpo del paciente y desvestirlo para efectuar una inspeccin adecuada, aunque habitualmente no es necesario desnudarlo por completo. Las condiciones ambientales y la proteccin de la intimidad del paciente son fundamentales. Durante la evaluacin secundaria se efectuar una inspeccin dirigida del enfermo. El estado emocional del paciente y la postura corporal pueden denotar la gravedad del trastorno y el nmero de sistemas corporales afectados. Al examinar el estado emocional, el letargo puede indicar hipoxia y fatiga respiratoria. Al mismo tiempo, se observarn el cuidado general, el estado nutricional y el lenguaje corporal no verbal del paciente. Durante la inspeccin, se reconocern los traumatismos ms importantes. Hay que tener en cuenta los hematomas, las abrasiones, las cicatrices quirrgicas (sobre todo, como prueba de operaciones anteriores, por ejemplo ciruga cardaca o reseccin pulmonar, ya que podran tener inters para interpretar la disnea u otros problemas respiratorios) y las erupciones. Anote si existe algn estoma. Lea y documente cualquier seal mdica de alerta. Hay que observar la trquea y palparla, si es posible, en la lnea media. La forma del trax del paciente puede dar el primer indicio de una enfermedad pulmonar crnica. Un trax en tonel podra indicar una EPOC, sea ensema o bronquitis crnica. Un paciente en decbito supino, con las venas del cuello aplanadas, podra sufrir hipovolemia. Examine cualquier masa cervical extraa, la distensin venosa yugular (DVY) y

Exploracin fsica
La exploracin fsica puede realizarse de forma dirigida, de manera completa y rpida, de la cabeza a los pies o de forma detallada. El profesional de la salud deber decidir, segn la gravedad del caso, cul es la exploracin ms idnea. En la mayora de las situaciones urgentes, lo ms adecuado, si el paciente est consciente, es una exploracin dirigida. La exploracin rpida, de la cabeza a los pies, se precisa ante un paciente inconsciente o con disminucin del nivel de consciencia cuya presentacin revela un posible abuso de sustancias o toxicidad. Las exploraciones fsicas detalladas resultan ms prcticas en el hospital o en otras situaciones clnicas, aunque el profesional prehospitalario tambin puede realizarlas si la duracin del traslado lo permite. Los datos de la exploracin fsica amplan la informacin de los antecedentes y la informacin diagnstica ya obtenida para descartar diagnsticos previos o incluir nuevos. A medida que se recoge la informacin y se somete a evaluacin crtica, se identica y aplica la va adecuada de tratamiento. Los estetoscopios, otoscopios u oftalmoscopios son aparatos habituales que facilitan una valiosa informacin durante

Evaluacin secundaria

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los edemas. La distensin venosa yugular asociada a disminucin o ausencia del murmullo vesicular puede indicar un neumotrax a tensin o un taponamiento cardaco. Examine si se han colocado accesos vasculares que denoten enfermedades crnicas y la necesidad de soporte nutricional o acceso vascular prolongado, como ocurre con los regmenes de quimioterapia o las extracciones sanguneas frecuentes. El tiraje o traccin traqueal y el uso de la musculatura intercostal y cervical constituyen signos de sufrimiento. La asimetra, el estridor y los movimientos respiratorios profundos o superciales resultan patolgicos. Deben tomarse medidas inmediatas para mejorar la oxigenacin y la ventilacin, estabilizar el trabajo respiratorio y fomentar una perfusin adecuada. Un componente fundamental en la evaluacin del tubo digestivo y del aparato urogenital consiste en observar los lquidos corporales y las secreciones. El vmito teido de sangre indica una hemorragia digestiva, la rotura de varices esofgicas o el uso prolongado de antiinamatorios. La hematemesis (vmito de sangre) tambin puede ocurrir si el paciente sufre una lcera pptica hemorrgica. Los vmitos (emesis) en posos de caf sealan la presencia de sangre digerida. La emisin de sangre rojo brillante con las heces representa una hemorragia digestiva baja y debe considerarse potencialmente mortal. La hemorragia tambin puede deberse a hemorroides o a suras anales. Las heces de color negro oscuro como el alquitrn, llamadas melena, son un signo de hemorragia digestiva alta y a veces revelan un estado potencialmente mortal o crtico. La incontinencia urinaria o fecal desvela una disfuncin neurolgica o una disfuncin urogenital o gastrointestinal. La hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un signo de disfuncin renal y de hipertensin no controlada, entre otros. Es posible que advierta injertos o fstulas entre los pacientes con insuciencia renal crnica, sobre todo los sometidos a dilisis. Los pacientes que reciben dilisis peritoneal a domicilio muestran signos de la presencia de un catter abdominal. Adems, en el domicilio se utilizan sondas gstricas para aspirar lquidos y gases, instilar soluciones de irrigacin o medicamentos, o administrar nutrientes por va enteral. Est atento a la posibilidad de aspiracin del contenido gstrico y cercirese de que la sonda funciona correctamente. Si es un observador agudo, podr reconocer las cifosis (curvatura de la columna vertebral) patolgicas, las lceras por decbito, los lunares, las abrasiones, las erupciones, las equimosis o hematomas, las hemorragias, las marcas o trayectos de agujas y los cambios de color. Erupciones A pesar de que no se requiera una intervencin mdica urgente ante una erupcin persistente que produce picor (p. ej., dermatitis, psoriasis), hay que anotar la localizacin y el color de la misma. Debe documentarse cualquier acumulacin o descarga de secreciones o de pus. En las infecciones cutneas como el imptigo, a veces se observa una descamacin visible que forma costras del color de la miel a medida que cicatriza. Los ndulos o las masas de color rojo, blandas y uctuantes son, a menudo, abscesos.

Toda lesin de la piel que curse con una erupcin vesicular o con lesiones que rezumen lquido debe considerarse un riesgo de infeccin para el profesional sanitario. As pues, tome las precauciones necesarias para el aislamiento frente a dichas sustancias corporales. Lunares y lesiones Hay que examinar los lunares y las lesiones investigando su simetra, la irregularidad de los bordes y los cambios de color. Aunque habitualmente no constituyen ningn problema prehospitalario importante, los lunares y las lesiones podran revelar un melanoma cutneo, un cncer de la piel que progresa rpidamente y que suele metastatizar en otros rganos vitales, ocasionando una elevada tasa de mortalidad. Alteracin de la integridad de la piel La falta de integridad de la piel ocasionada por una fractura abierta constituye un riesgo de infeccin y exige una atencin inmediata. Las lceras por decbito o por presin revelan un posible descenso de la perfusin y riesgo de sepsis. Hematomas Los hematomas en los ojos y en la apsis mastoides denotan alteraciones neurolgicas y traumatismos previos. Estas marcas, conocidas respectivamente como equimosis periorbitaria y signo de Battle, indican una fractura de la base del crneo. Deshidratacin La deshidratacin se explora evaluando si la piel del centro de la frente o del esternn se abomba en forma de tienda de campaa al pellizcar suavemente. Lquidos corporales Es importante la observacin general de los lquidos corporales segregados por la piel o eliminados por cualquiera de los oricios naturales como el vmito, el lquido cefalorraqudeo (LCR), la orina, las heces y la sangre. Anote su cantidad y tambin el color, el olor, la viscosidad y la localizacin. Auscultacin La auscultacin es el uso del estetoscopio, o simplemente del odo, para evaluar la presencia o la ausencia de aire o lquido, los tonos cardacos y los ruidos pulmonares. Ruidos pulmonares Inicialmente, se auscultarn los pulmones en la posicin axilar media. Durante la evaluacin secundaria deber auscultar tambin los campos pulmonares superiores e inferiores, por delante y por detrs. Si la presentacin cardinal del paciente es la disnea o el sufrimiento respiratorio, ausculte los ruidos pulmonares en la posicin axilar media (g. 1-21). Si realiza la auscultacin en la primera etapa de la evaluacin, puede detectar una alteracin respiratoria potencialmente mortal como asma agudo o edema pulmonar. Los ruidos pulmonares se pueden auscultar en distintas regiones:

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El murmullo vesicular se ausculta en la cara anterior y posterior del trax. En condiciones normales, se trata de ruidos suaves y de tono bajo. Los ruidos broncovesiculares se auscultan sobre los bronquios principales. Estos ruidos tienen un volumen ms bajo que el murmullo vesicular y una tonalidad intermedia. Los ruidos bronquiales se auscultan sobre la trquea, cerca del manubrio esternal, y suelen tener una tonalidad alta. El ruido parecido al del frote de papel de lija denota la friccin entre las pleuras visceral y parietal; este signo se denomina roce y se asocia a enfermedades pulmonares como la pleuresa.

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D Figura 1-21 Cuando ausculte los ruidos pulmonares,


escuche primero un pulmn y luego coloque el estetoscopio en el mismo lugar del otro pulmn. Tiene que auscultar como mnimo una inspiracin completa y una espiracin completa en cada lugar. A. Cara posterior del trax. B. Cara lateral derecha del trax. C. Cara lateral izquierda del trax. D. Cara anterior del trax. (Tomado de De Seidel H, Ball J, Dains J, et al:
Mosbys guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)

Los ruidos pulmonares adventicios son ruidos audibles que se perciben por encima del murmullo normal y casi inaudible de la respiracin. Estos son los estertores, los roncus y las sibilancias, y cada uno desvela claves fundamentales de las enfermedades de la va respiratoria baja (v. cuadro 1-6).

Pida al paciente que inspire profundamente. Los pacientes con crisis asmticas agudas suelen tener ms dicultad para espirar que para inspirar. Si la respiracin profunda produce dolor o molestia, puede haber una pleuresa o una embolia pulmonar. Palpe el trax por si existiera inestabilidad sea o ensema subcutneo. Palpe la trquea para comprobar si est correctamente centrada en la lnea media. Su desviacin puede constituir un signo tardo de neumotrax. Los ruidos pulmonares patolgicos (v. cuadro 1-6) pueden deberse a alteraciones cardiovasculares que afectan a los aparatos cardiovascular y respiratorio. Los estertores, por ejemplo, indican en ocasiones congestin pulmonar por insuciencia cardaca ventricular. Si usa correctamente los instrumentos de evaluacin, podr conrmar o descartar diagnsticos relacionados con el aparato respiratorio. Los datos de estas exploraciones complementarias le ayudarn al razonamiento clnico y a tomar decisiones precisas y con conocimiento de causa. Circunstancias especiales Como se ha sealado anteriormente en este mismo captulo, algunos pacientes traslada-

dos por el personal prehospitalario precisan respiradores automticos porttiles (RAP). Es posible que estn intubados o que necesiten algn otro sistema de soporte respiratorio que inuya de manera especial en el tratamiento y la atencin prehospitalaria urgentes. Tonos cardacos Los tonos cardacos se auscultan para examinar su volumen (intensidad), su duracin, su tonalidad (frecuencia) y el ritmo del ciclo cardaco. Si se auscultan en el quinto espacio intercostal, hacia la punta, se escucharn los ruidos cardacos normales del primer y segundo tono (1T, 2T). Estos tonos son producidos por la contraccin del msculo cardaco y se auscultan mejor si el paciente se inclina hacia delante, se sienta o se recuesta sobre el lado izquierdo (o incluso en decbito supino). La posicin idnea es cuando el corazn se aproxima a la pared anterior izquierda del trax. Para escuchar mejor el primer tono, pida al paciente que respire de forma normal y luego mantenga la espiracin. Para or mejor el segundo tono, pida al paciente que respire normalmente y luego mantenga la inspiracin. Los ruidos cardacos anmalos, por ejemplo los soplos, indican un problema del ujo de la sangre hacia y desde el corazn. Los soplos son ruidos patolgicos que se auscultan a veces en las arterias cartidas; producen sonidos de alta tonalidad que indican una obstruccin del ujo sanguneo en dichos vasos. En caso de aneurisma, se puede palpar un no temblor o vibracin que denota un taponamiento y que suele denominarse frmito. Los soplos y los frmitos pueden ser benignos o potencialmente mortales. Los pacientes con antecedentes de insuciencia cardaca presentan a veces tonos cardacos adicionales. Estos tonos ocurren en presencia de enfermedad ventricular y suelen conocerse como tonos tercero y cuarto (3T, 4T). En caso de valvulopata, estos ruidos reciben el nombre de galope. El tercer tono cardaco (3T) constituye una clave temprana para el diagnstico de insuciencia cardaca izquierda. Difcil de reconocer, tambin puede llamarse galope y suena como el galope de un caballo. Aparece unos 0,12 a 0,16 s despus del segundo tono y se debe a la expansin exagerada de los ventrculos a medida que se llenan de sangre. El cuarto tono (4T) ocurre en la segunda fase de llenado ventricular, cuando se contraen las aurculas. Se cree que este tono se debe a la vibracin de las vlvulas y de la pared ventricular. Suele auscultarse cuando aumentan las resistencias al llenado ventricular. Ruidos intestinales La auscultacin de los ruidos intestinales, aunque no suele efectuarse en la exploracin prehospitalaria, puede facilitar el reconocimiento de una obstruccin intestinal. Los ruidos intestinales deben auscultarse de 30 a 60 s antes que la palpacin. El intestino normal produce un ruido de borboteo y suena de la misma manera en cada uno de los cuadrantes. Las obstrucciones intestinales, incluidas las bolsas de aire, determinan ruidos intestinales poco uniformes, hipoactivos o ausentes en uno o ms cuadrantes. La auscultacin de ruidos intestinales de tonalidad elevada (ruidos metlicos) en presencia de un abdomen distendido, puede constituir el primer aviso de una obstruccin intestinal. La obstruccin o la acumulacin de los gases pueden romper la pared intestinal. Palpacin La palpacin es la utilizacin de las manos para examinar al paciente; se aplica una presin suave en

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distintos lugares del cuerpo, como cuando se palpa el pulso (g. 1-22). El paciente puede sentir que la palpacin constituye una invasin de su espacio personal, por lo que deber pedirle permiso antes de utilizar esta tcnica. Hay que palpar con suavidad y respeto. Consulte en este captulo el apartado Observacin cinestsica, donde se expone la utilidad del tacto para la evaluacin del paciente. El tacto suave por la cara externa e interna de una extremidad ayuda a evaluar la sensibilidad y la fuerza muscular bilateral. Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar se suele examinar para establecer el estado del aparato cardiovascular. Para ello, se aplica presin sobre el lecho ungueal hasta que se vuelve blanco. Luego, el profesional mide el tiempo que tarda en reaparecer el color normal. Un tiempo de blanqueo

de ms de 2 s se considera un ndice de que la sangre capilar toma una derivacin inadecuada (mala perfusin tisular). Esta prueba no resulta able en los adultos, por varios motivos. Las personas mayores, sobre todo las que toman muchos medicamentos o las que sufren enfermedades del sistema inmunitario o patologa renal, suelen tener una mala perfusin. La temperatura ambiental tambin reduce la exactitud de la prueba de llenado capilar. En los ambientes ms fros de da una vasoconstriccin compensatoria que puede dar una falsa idea de mala perfusin. El abdomen se palpa en sus cuatro cuadrantes. La impresin debe ser la de un abdomen blando, sin dolor ni tensin ni edema ni masas. La defensa muscular es un signo patolgico que indica dolor y una posible lesin subyacente. La rigidez abdominal es un signo de peligro vital, por ejemplo

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Figura 1-22 A. Palpe la integridad estructural de la cabeza. B. Palpe los tejidos blandos del cuello y cada una de las vrtebras cervicales por si el paciente reriera dolor. C. Evale la integridad de la pared lateral del trax presionando la parte lateral de la caja torcica con las manos. D. Palpe el abdomen. (Contina)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-22 (cont.) E. Presione las crestas ilacas en sentido medial y posterior. F. Palpe el fmur. G. Palpe el hmero y el codo.

(Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

por una hemorragia interna. Un dolor en el cuadrante superior derecho que desencadena un grito con la palpacin cuando el paciente inspira profundamente, conocido como signo de Murphy, indica la presencia de clculos biliares y colecistitis (g. 1-23). El ltimo cuadrante que debe palparse es el que produzca mayor molestia. La palpacin sirve para evaluar el dolor mediante la aplicacin de una presin suave. Asimismo, permite reconocer si el dolor aumenta al retirar dicha presin suave, lo que se conoce como dolor de rebote y constituye un signo de alerta de peritonitis. El punto de McBurney es el nombre de una zona situada en el lado derecho del abdomen, a un tercio de la distancia entre la espina ilaca anterosuperior (EIAS) y el ombligo. La molestia localizada al palpar dicha zona (Blumberg positivo) constituye un signo de apendicitis aguda. Cuando la palpacin del cuadrante inferior izquierdo produce dolor en el cuadrante inferior derecho (el denominado signo de Rovsing), puede tambin indicar una apendicitis. El dolor abdominal

que no se desencadena con la palpacin puede deberse a clculos renales o a infeccin urinaria (IU). Estos dos diagnsticos se acompaan muchas veces de dolor en los ancos y en la espalda. Percusin La percusin se utiliza para evaluar si existe aire o lquido en las cavidades corporales. Las ondas sonoras se escuchan como tonos de percusin y cambian dependiendo de la densidad del tejido. Las tcnicas de percusin y auscultacin se exponen con ms detalle en el captulo 3. La percusin no suele realizarse en el entorno prehospitalario, pero aporta una informacin importante sobre la cavidad abdominal. Si se escucha matidez durante la percusin, es posible que se acumule gran cantidad de lquido en la cavidad, como sucede en la insuciencia heptica. En cambio, un sonido timpnico puede denotar, en lugar de lquido, la abundancia de aire, como sucede en la obstruccin intestinal (cuadro 1-9).

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Cuadrante superior derecho (CSD) Hgado Vescula biliar Duodeno Cabeza del pncreas Glndula suprarrenal derecha Parte del rin derecho ngulo heptico del colon Partes del colon ascendente y transverso

Cuadrante Cuadrante superior derecho superior izquierdo

Cuadrante superior izquierdo (CSI) Lbulo heptico izquierdo Bazo Cuerpo del pncreas Glndula suprarrenal izquierda Parte del rin izquierdo ngulo esplnico del colon Partes del colon transverso y descendente

Cuadrante inferior derecho ( CID) Polo inferior del rin derecho Ciego y apndice Parte del colon ascendente Vejiga (si est distendida) Ovario y trompas (mujer) tero (si est aumentado de tamao) (mujer) Cordn espermtico derecho (hombre) Urter derecho

Cuadrante inferior derecho

Cuadrante inferior izquierdo

Cuadrante inferior izquierdo (CII) Polo inferior del rin izquierdo Colon sigmoide Parte del colon descendente Vejiga (si est distendida) Ovario y trompas (mujer) tero (si est aumentado de tamao) (mujer) Cordn espermtico izquierdo Urter izquierdo

Plano transumbilical

Plano medial

Figura 1-23 rganos contenidos en los cuatro cuadrantes abdominales. (Modicado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays

anatomy for students, New York, 2005, Churchill Livingstone.)

CUADRO 19 Tonos de percusin y ejemplos


Tono de percusin Timpanismo (el ms alto) Hiperresonancia
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Resonancia Matidez Plano (el menos ruidoso)

Ejemplo Burbuja gstrica Pulmones llenos de aire (EPOC, neumotrax) Pulmones sanos Hgado Msculo

Funcin motora y sensitiva


La funcin motora y sensitiva se evaluar en todo paciente consciente, inconsciente o con alteraciones de consciencia. Si el enfermo est consciente, palpe con suavidad las manos y los pies para saber si nota el tacto ligero y para vericar que la perfusin distal es adecuada y que las bras nerviosas sensitivas funcionan correctamente. La retirada de un miembro puede indicar dolor o molestia. La exploracin de la sensibilidad determinar la funcin de las bras nerviosas sensitivas aferentes de las columnas posteriores de la mdula.

La prueba de Babinski se puede aplicar a los pacientes conscientes o con alteraciones de consciencia. Para efectuarla, tome un bolgrafo o un objeto romo similar y recorra con l el trayecto lateral de la planta del pie. La reaccin normal a esta estimulacin es un movimiento descendente de los dedos conocido como exin plantar. Dicho movimiento indica que el resultado de la prueba es negativo (normal). Una prueba de Babinski positiva se traduce en la extensin anmala del dedo gordo y el movimiento en abanico de los dems dedos, en una respuesta conocida como dorsiexin. Este movimiento hace pensar en una disfuncin neurolgica (g. 1-24). Conviene examinar la capacidad del paciente para percibir el tacto leve, pero tambin para sentir el dolor. Si el paciente describe dolor o responde a algn estmulo doloroso, signica que los nervios motores de la columna anterior de la mdula reaccionan adecuadamente a la funcin aferente, es decir, a los mensajes sensitivos enviados al sistema nervioso central. Hay que evaluar si la funcin motora de todas las extremidades es simtrica y tambin la fuerza de los msculos (g. 1-25). Una respuesta desigual de los miembros izquierdo y derecho debe considerarse un signo de hemiparesia (debilidad unilateral)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-24 Funcin motora del pie y del tobillo. A. Dedos en exin dorsal. B. Dedos en exin plantar (en punta). C. Rotacin de los pies hacia dentro y hacia fuera. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys

paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

o hemipleja (parlisis unilateral) que puede obedecer a ictus, meningitis, tumores cerebrales y crisis epilpticas. La debilidad bilateral de los miembros superiores o inferiores obliga a sospechar una lesin en la mdula espinal. La funcin cerebelosa se explora pidiendo al paciente que se ponga en pie y camine. La ataxia (marcha inestable) denota una afectacin de los pares craneales por toxicidad o disfuncin neurolgica aguda/crnica. La marcha titubeante indica una lesin neurolgica producida por una enfermedad de Huntington o por Parkinson. Los temblores, la rigidez muscular y los movimientos repetidos sealan una degeneracin del sistema nervioso por una enfermedad de Alzheimer o por Parkinson. Los pacientes con diversos trastornos psquicos o conductuales pueden tomar medicacin antipsictica, uno de cuyos efectos secundarios son los movimientos musculares espasmdicos. Dicha medicacin tambin puede inducir distona muscular, que se maniesta por la contorsin de las extremidades o por tics faciales. Exploracin de los pares craneales Todos los profesionales de la salud, sea cual sea su cualicacin, deben saber realizar una exploracin de los pares craneales. Hay signos que denotan una alteracin de estos nervios y proporcionan una informacin muy valiosa sobre el estado neurolgico del paciente. En la tabla 1-5 se resumen los pares craneales y sus funciones. En el cuadro Repaso rpido se da una regla nemotcnica para recordar los pares craneales.

Figura 1-25 Tendencia a la pronacin. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

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REPASO RPIDO
Regla nemotcnica de los pares craneales
Oh, pobres estudiantes confundidos por los pares craneales! Estos nervios han causado quebraderos de cabeza a generaciones de estudiantes. Existen multitud de reglas nemotcnicas para aprenderlos, como guran en varias listas de reglas sobre pares craneales colocadas en internet (p. ej., Oh, oh, mam, pap, traigo minifalda, ahora [mis] glteos van [a] estar helados). I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

evaluacin. Estas exploraciones no son necesarias en todos los casos. Ojos Sean o no el espejo del alma, los ojos proporcionan informacin sobre el estado neurolgico del paciente. Hay que examinar la direccin en que miran los ojos y el rastreo de la mirada (g. 1-26). Para ello, ilumine el ojo con una linterna desde uno de los lados de la cara mientras el paciente enfoca un objeto remoto. Si el paciente est despierto y alerta, los ojos se encontrarn abiertos, mirarn en la misma direccin y se movern en tndem, lo que se conoce como mirada conjugada (g. 1-27). Odos Hay que evaluar los odos de los pacientes con ataxia (marcha inestable) o disminucin de la respuesta a los estmulos externos en busca de secreciones (claras o sanguinolentas), cuerpos extraos o eritema en la parte interna. El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo externo y comprobar si el tmpano est daado o enrojecido, lo que podra indicar una infeccin o una hemorragia del odo medio (g. 1-28). Este instrumento de evaluacin explora la acumulacin de cera (tapn de cera), el edema, las obstrucciones u otras lesiones, infecciones y traumatismos de la membrana timpnica. Ayuda a descartar o a incluir diagnsticos que expliquen el dolor, la ataxia o una menor respuesta a las rdenes verbales. Pupilas Las pupilas bien perfundidas son iguales entre s, redondas y responden velozmente a la estimulacin con la luz de una linterna. Las pupilas en aller indican el abuso de opiceos o una lesin de la protuberancia. La dilatacin pupilar indica toxicidad o disminucin de la funcin neurolgica (g. 1-29). Si se iluminan los ojos de un paciente, las pupilas se constrien con rapidez. Cercirese de examinar la respuesta de ambos ojos, observando si los msculos oculares trabajan de manera sincrnica y si las pupilas se contraen simultneamente. La dilatacin unilateral de un paciente inconsciente puede constituir un signo de herniacin cerebral. Algunos pacientes presentan anisocoria, un estado caracterizado por una clara desigualdad entre el tamao de las pupilas. Unas
Oblicuo Inferior, PC III Recto medial, PC III Recto superior, PC III

Olfativo ptico Motor ocular comn Pattico (motor ocular interno, troclear) Trigmino Motor ocular externo (abducens) Facial Acstico (vestibulococlear, estatoacstico, auditivo)) Glosofarngeo Vago Espinal accesorio Hipogloso

Tendencia a la pronacin La tendencia a la pronacin (v. g. 1-25) sirve para evaluar la funcin motora y sensitiva en un paciente con sospecha de ictus. Se pide al paciente que cierre los ojos y extienda los miembros superiores con las palmas mirando hacia arriba. Luego, se observa cualquier desviacin hacia abajo, cada o rotacin interna de cualquiera de los miembros superiores.

Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta


La exploracin fsica de la cabeza, los ojos, los odos, la nariz y la garganta depende del mbito de ejercicio del profesional, de la presentacin cardinal del paciente y de los datos de la
Recto superior, PC III
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Oblicuo inferior, PC III

Recto lateral, PC VI

Recto lateral, PC VI

Recto Recto Oblicuo Oblicuo inferior, PC III superior, PC IV superior, PC IV inferior, PC III

Figura 1-26 Los seis campos cardinales de visin con los pares craneales y msculos extraoculares asociados. PC, par craneal.

(Tomado de Seidel H, Ball J, Dains J, et al: Mosbys guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)

34

CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

TABLA 15 Pares craneales y sus funciones


Nervio n. I II Nombre Olfativo ptico Funcin Sentido del olfato Sentido de la visin Evaluacin Pida al paciente que cierre los ojos y coloque aromas de amonaco o una toallita de alcohol bajo su nariz. El paciente debe reconocer el olor. Evale la agudeza visual con una carta de optotipos de Snellen o de Rosenbaum. Pida al paciente que se tape un ojo y le diga cuntos dedos le muestra. Examine despus el otro ojo. Explore si la respuesta pupilar a la luz es simtrica, reactiva y redonda. Las pupilas deben constreirse inmediatamente con la luz y dilatarse en la oscuridad. Sujete la mandbula del paciente para que no se mueva. Pdale que siga un bolgrafo o cualquier objeto, trace un patrn en H por los seis campos visuales. Pida al paciente que apriete los dientes para determinar la fuerza de los maxilares y la capacidad de cerrar la boca sin problemas. El paciente debe notar el tacto a ambos lados de la cara. Igual que para el par craneal IV Explore la debilidad o asimetra inspeccionando la cara en reposo y al hablar. Pida al paciente que eleve las cejas, frunza el ceo, muestre los dientes superiores e inferiores, sonra y sople con los dos carrillos. Tape cada oreja por separado y explore la audicin y el equilibrio. Pida al paciente que diga ahhh y observe la respuesta de la vula y del paladar blando. El paladar blando debe ascender y la vula debe permanecer en la lnea media. Igual que el par craneal IX

III IV V

Motor ocular comn Pattico (motor ocular interno, troclear) Trigmino

Tamao, simetra y forma de las pupilas Movimiento ocular Mirada hacia abajo Pmulos Movimiento maxilar Masticacin Sensibilidad de la cara Movimientos laterales del ojo Fuerza de los msculos faciales Gusto Secrecin de saliva Sentido de la audicin Equilibrio Sensibilidad de la lengua y faringe Gusto Msculos de la deglucin Sensibilidad de la garganta y trquea Gusto Msculos emisores de la voz Frecuencia cardaca Movimientos del hombro Capacidad para girar la cabeza Articulacin del habla Movimiento de la lengua

VI VII

Motor ocular externo (abducens) Facial

VIII

IX X

Acstico (vestibulococlear, estatoacstico, auditivo) Glosofarngeo Vago

XI XII

Espinal accesorio Hipogloso

Pida al paciente que suba y baje los hombros contra la resistencia de su mano, colocada en el hombro. Pida al paciente que saque la lengua y la mueva de un lado a otro con simetra.

Figura 1-27 A. Mirada conjugada. B. Mirada desconjugada. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbookrevised reprint, ed 3,

St Louis, 2007, Mosby.)

pupilas con una forma y un tamao desiguales tambin pueden indicar glaucoma.

Reejos
Los reejos se exploran para evaluar la simetra y la fuerza de la respuesta. La exploracin abarca los reejos tendinosos profundos (RTP) y los superciales, como por ejemplo los

reejos superciales del abdomen. Una respuesta inapropiada puede indicar afectacin de las vas nerviosas en los correspondientes niveles segmentarios de la mdula. Hay que documentar minuciosamente todos los reejos. Los reejos tendinosos profundos son reejos de estiramiento que exigen la relajacin muscular y un estiramiento suave de los tendones (tabla 1-6). Utilizando un martillo de

Instrumentos de evaluacin diagnstica

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TABLA 16 Reejos tendinosos superciales y profundos


Reejo Nivel medular evaluado T7, T8 y T9 T10 y T11 T12, L1 y L2 L4, L5, S1 y S2

SUPERFICIAL
Parte alta del abdomen Parte baja del abdomen Cremastrico Plantar

TENDINOSO PROFUNDO
Bicipital Braquiorradial Tricipital Rotuliano Aquleo C5 y C6 C5 y C6 C6, C7 y C8 L2, L3 y L4 S1 y S2

PUNTUACIN DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS

Figura 1-28 Otoscopio. (Tomado de Kidwell CS, Starkman S,


Grado 0 1+ 2+ 3+ 4+

Eckstein M, et al: Identifying stroke in the eld: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), Stroke 31:7176, 2000.)

Respuesta del reejo tendinoso profundo Sin respuesta Perezoso o disminuido Respuesta activa o previsible Ms activa de lo esperado, ligeramente hiperactiva Rpida, hiperactiva, con clono intermitente o pasajero

Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook, ed 3, St Louis, 2009, Mosby.

Para calibrar la ecacia de las intervenciones hay que efectuar una revisin peridica de las respuestas del paciente a las preguntas sobre dolor, molestias y dicultad respiratoria. La exploracin fsica tambin se repetir para comprobar si han disminuido el dolor y las molestias, o si ha aparecido hemorragia o edema. El tiempo de llenado capilar, los pulsos distales y el color, la temperatura y la humedad de la piel tambin se volvern a examinar. Se revisar la funcin del sistema nervioso central por si hubiera una mejora en las puntuaciones de la GCS y de las respuestas motora, sensitiva y pupilar.

Instrumentos de evaluacin diagnstica


D Figura 1-29 A. Dilatacin pupilar. B. Constriccin pupilar.
C. Pupilas desiguales. D. Pupilas normales. (Tomado de National Association of Emergency Medical Technicians: PHTLS: prehospital trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)

reejos y manteniendo la mueca relajando, golpee suavemente el tendn. Sostenga la articulacin o la extremidad que est explorando con la mano no dominante (g. 1-30). Las lesiones de la motoneurona superior, como las cerebrales o las medulares, suelen producir hiperreexia, mientras que las lesiones de los nervios perifricos, como el sndrome de Guillain-Barr, causan hiporreexia.

La anamnesis del paciente, los instrumentos diagnsticos y la exploracin fsica pueden dirigirse hacia un sistema corporal concreto. Cada sistema corporal ofrece una serie de opciones de evaluacin nicas para descartar o incluir diagnsticos. Aplicando el razonamiento clnico, el profesional puede integrar informacin nueva y singular al caso concreto a partir de los conocimientos adquiridos en la evaluacin y el tratamiento, en otras ocasiones, de pacientes similares, y mediante los estudios basados en la evidencia de dicha enfermedad. En concreto, en el entorno hospitalario los profesionales examinan los patrones epidemiolgicos, conociendo las limitaciones de los datos clnicos y entendiendo los benecios y riesgos de las distintas medidas basadas en la evidencia. Las intervenciones seleccionadas dependen de la morbilidad y la mortalidad, los efectos a corto y largo plazo y la calidad previsible de vida del paciente.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Figura 1-30 Localizacin de los tendones para explorar los reejos tendinosos profundos. A. Bceps. B. Braquiorradial. C. Trceps. D. Tendn rotuliano. E. Tendn de Aquiles. F . Evaluacin del clono maleolar. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic

textbookrevised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)

Estudios diagnsticos
Los instrumentos diagnsticos permiten reconocer multitud de trastornos mdicos. La tecnologa intrahospitalaria abarca la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica (RM), la angiografa cerebral, la ecografa, la electroencefalografa (EEG) y la puncin lumbar, pero los instrumentos diagnsticos prehospitalarios tambin proporcionan una informacin valiosa y permiten una intervencin temprana que puede salvar vidas.

Pulsioximetra
Este instrumento aprovecha la tendencia de la hemoglobina a absorber la luz, lo que da una medida indirecta de la saturacin de oxgeno si la sonda de pulsioximetra se coloca en el dedo de la mano o del pie (sin esmalte de uas), o en el lobulillo de la oreja. La saturacin de oxgeno es un ndice del nmero de localizaciones de la sangre unidas a la hemoglobina que estn saturados por molculas de oxgeno, en relacin con el nmero disponible. La medida se expresa como porcentaje. Las personas sanas tienen una saturacin de oxgeno del 97 al 99%. Una saturacin del 90% se considera mnimamente aceptable para un paciente con un valor de hemoglobina normal, pero es preferible un valor del 95% o ms, si se puede alcanzar. Este instrumento posee muy poca utilidad para los pacientes con mala perfusin como consecuencia de enfermedades autoinmunitarias, urgencias endocrinas, intoxicacin por frmacos o prdidas hemticas. Adems, tampoco resultan ables las lecturas pulsioximtricas de los pacientes con intoxicacin por monxido de carbono, de los fumadores y de los diabticos con una enfermedad vascular perifrica avanzada. Si un paciente tiene una saturacin de oxgeno del 94% o menos, puede precisar oxgeno de forma suplementaria a travs de gafas nasales o de una mascarilla sin recirculacin

Escalas de ictus
La investigacin seala que el uso de una escala de ictus ayuda a saber si un paciente ha sufrido un ictus. Aunque se necesiten otros datos de la evaluacin y de la exploracin fsica para establecer este diagnstico, algunas normas consensuadas recomiendan utilizar este tipo de escalas para averiguar en seguida si existe una alta posibilidad de ictus. Con esta identicacin temprana, se prioriza el tratamiento y el traslado del paciente. En muchos protocolos prehospitalarios e intrahospitalarios se especica, adems, el equipo de ictus designado para que intervenga pronto en la evaluacin (cuadro 1-10 y g. 1-31).

Instrumentos de evaluacin diagnstica

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Escala prehospitalaria de ictus de Los ngeles S Criterios 1 Edad > 45 aos 2 Sin antecedentes de crisis epilpticas 3 Sntomas < 24 h 4 Sin confinamiento en silla de ruedas o cama en condiciones basales 5 Glucosa 60-400 Evaluar la asimetra de los movimientos faciales, la prensin de la mano o la fuerza de los miembros superiores Normal Sonrisa/gesticulacin facial Prensin Fuerza de los miembros superiores

Desconocido Derecha Cada Dbil Ninguna Descenso Cada rpida No

No Izquierda Cada Dbil Ninguna Descenso Cada rpida

6 De acuerdo con la exploracin, el paciente solo presenta debilidad unilateral.

tems 1-6: si todos corresponden a S o a Desconocido, entonces se cumplen los criterios LAPSS. Si se cumplen dichos criterios, llame al hospital receptor con un cdigo ictus; de lo contrario, retorne al protocolo adecuado de tratamiento. (NOTA: el paciente podra seguir sufriendo un ictus, aunque no cumpla los criterios LAPSS.)

Figura 1-31 Escala prehospitalaria de ictus de Los ngeles (LAPSS). (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and

beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

CUADRO 110 Escala prehospitalaria de ictus de Cincinnati


Cada/debilidad facial: pdale al paciente Enseme los dientes o Sonrame. Normal: los dos lados de la cara se desplazan de manera simtrica. Anmalo: un lado de la cara no se mueve en absoluto. Debilidad motora (cada del brazo): pida al paciente que cierre los ojos y extienda los brazos con un ngulo de 90 (si est sentado) o de 45 (si est en decbito). La cada se punta si el brazo se cae antes de los 10 s. Normal: los dos brazos se mueven por igual o ninguno de ellos se mueve en absoluto. Anmalo: un brazo no se mueve o uno de ellos se cae en comparacin con el otro. Afasia (habla): pida al paciente que diga Ms sabe el diablo por viejo que por diablo, El cielo est estrellado o cualquier otra frase popular. Normal: la frase se repite de manera clara y correcta. Anmalo: el paciente utiliza palabras incorrectas, entrecorta las palabras o no es capaz de hablar.
Reproducido a partir de Kothari RU, Pancioli A, Liu T, et al: Cincinnati prehospital stroke scale: reproducibility and validity, Ann Emerg Med 33:373378, 1999.

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del aire (g. 1-32). El porcentaje suplementario de oxgeno depender de los datos de la exploracin. Los valores de la saturacin de oxgeno resultan tiles si se miden antes y despus de aplicar los suplementos de oxgeno.

Medidor del ujo mximo


Los medidores del ujo mximo miden el ujo espiratorio mximo, es decir, la tasa que puede espirar un paciente. Esta velocidad se expresa en litros por minuto (l/min). La velocidad de los pacientes con una enfermedad reactiva de la va respiratoria disminuye por el incremento de las resistencias durante la espiracin. Para realizar la prueba, el paciente debe obedecer las instrucciones y tomar inspiraciones y espiraciones profundas (inspiracin y espiracin mxima; v. g. 1-12, A).

Monitorizacin del CO2 teleespiratorio


La capnografa sirve para monitorizar los niveles de dixido de carbono en los gases espirados, o el dixido de carbono

Figura 1-32 Pulsioxmetro. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook, revised ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

teleespiratorio (ETCO2). Esta medida diagnstica da una buena idea del estado ventilatorio del paciente. La capnografa se registra en forma de onda y con un valor numrico. El valor normal de la ETCO2 en la sangre vara entre 32 y 43 mmHg. La capnografa digital mide, sobre el trazado de la onda, la cantidad exacta de dixido de carbono espirado. Adems, puede registrar el movimiento del aire durante la inspiracin y la espiracin. Este dispositivo facilita la monitorizacin continua del trazado. Las anomalas en la inspiracin o espiracin modican el patrn de las ondas. La capnometra es la medicin cuantitativa del CO2 sin el trazado de la onda. El capnmetro colorimtrico proporciona una informacin semicuantitativa. Se trata de un dispositivo con un papel tornasol que cambia de color en respuesta al pH. Este dispositivo se puede colocar entre la va respiratoria y el respirador. El aire espirado que no contiene dixido de carbono no modica el color del papel. Al principio, se aprecia un color prpura oscuro que cambia al amarillo/oro si los niveles de CO2 son casi normales. Si el papel tornasol se expone al contenido del estmago, se vuelve amarillo/oro por la acidez. El color prpura debe pasar del prpura al amarillo y de nuevo al prpura con cada respiracin, lo que indica que el capnmetro detecta el CO2 de manera exacta. La hipoventilacin hace que se retenga CO2 y produce acidosis respiratoria (v. el captulo 3). El incremento en el porcentaje de oxgeno suplementario, vericando la colocacin correcta del tubo traqueal y facilitando la ventilacin con una bolsa y mascarilla, es imprescindible (tabla 1-7).

Electrocardiografa
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad elctrica de las clulas auriculares y ventriculares del corazn y la representa en forma de ondas y complejos especcos. El ECG detecta y mide en todo momento el ujo elctrico en la piel

del paciente. La electrocardiografa se utiliza para detectar la isquemia aguda del miocardio y para monitorizar la frecuencia cardaca de un paciente, evaluar los efectos de la enfermedad o lesiones o de la funcin del corazn, analizar el funcionamiento de los marcapasos y medir la respuesta a la medicacin. El ECG no proporciona informacin sobre la funcin contrctil (mecnica) del corazn. Tanto si utiliza un ECG de 3, 12, 15 o 18 derivaciones, la revisin de las derivaciones frontales, el eje horizontal y el ventrculo izquierdo proporciona una informacin clave sobre la isquemia y el infarto. El ECG estandarizado de 12 derivaciones visualiza el corazn en los planos frontal y horizontal y las supercies del ventrculo izquierdo desde 12 ngulos diferentes. Al disponer de visiones mltiples del corazn, se pueden reconocer los bloqueos de rama, identicar alteraciones del segmento ST como la isquemia, la lesin o el infarto, o analizar los cambios del ECG asociados a la medicacin. La colocacin de nuevos electrodos, como en los aparatos de 15 y 18 derivaciones, aumenta el nmero de proyecciones anteriores y posteriores. El ECG suele monitorizarse entre los pacientes con dicultades respiratorias o con molestias o dolores torcicos o abdominales, sobre todo si se combinan entre s. El SCA (sndrome coronario agudo) con elevacin del segmento ST (SCACEST) hace pensar en una necrosis aguda del miocardio, en fase de evolucin. El SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST) puede manifestarse en el ECG como depresin del segmento ST e inversin de la onda T. Cuando revise un ECG de 12 derivaciones, podr observar diversos patrones que simulan una elevacin del ST, como el bloqueo de rama izquierda (BRI) y la pericarditis. Puede encontrar ms informacin en el apndice B.

Enzimas cardacas
Las enzimas ms sensibles y especcas para detectar el dao cardaco son las troponinas cardacas. Este anlisis suele

TABLA 17 Trminos relacionados con la capnografa


Trmino Capnografa Descripcin Anlisis y registro continuo de las concentraciones de CO2 en los gases respiratorios Salida representada en forma de onda Representacin grca de la concentracin de CO2 por tiempo durante un ciclo respiratorio La concentracin de CO2 se puede representar frente al volumen espiratorio. Aparato para medir la concentracin de CO2 al nal de la espiracin Lectura numrica de la concentracin espirada de CO2 sin un registro continuo ni forma de onda La salida es un valor numrico Representacin numrica de CO2 en un monitor Aparato que proporciona una lectura numrica de la concentracin espirada de CO2 y la forma de la onda (trazado) Capnmetro que proporciona un clculo incruento de la ventilacin alveolar, la concentracin de CO2 espirada por los pulmones y el contenido de CO2 arterial; tambin se conoce como detector del CO2 teleespiratorio Aparato que proporciona lectura del CO2 por reaccin qumica de un papel de tornasol, sensible al pH, alojado en el detector La presencia de CO2 (revelada por el viraje del color del dispositivo) sugiere una ubicacin traqueal Dispositivo que se sirve de la luz para indicar la presencia de ETCO2

Capnmetro Capnometra

Capngrafo Detector del CO2 espirado Detector colorimtrico ETCO2

Monitor cualitativo ETCO2


ETCO2,

dixido de carbono teleespiratorio. Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.

Instrumentos de evaluacin diagnstica

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revelar una elevacin en las 4 a 6 primeras horas del inicio del infarto, y la elevacin persiste durante un intervalo de 5-7 das. Adems de indicar un SCA agudo, estas enzimas se elevan en caso de angina inestable, miocarditis e insuciencia cardaca congestiva (ICC). Las clulas daadas del tejido miocrdico tambin liberan la enzima cardaca creatinina cinasa (CK), en concreto un subtipo denominado CK-MB (del miocardio). La elevacin de la CK tiene lugar entre 4 y 8 h despus del SCA y su normalizacin ocurre a las 24-48 h. El dao muscular, por ejemplo por un hematoma o rabdomilisis, la insuciencia renal, las hormonas tiroideas disminuidas (triyodotironina, tiroxina, tirotropina [T3, T4, TSH]) y el abuso de alcohol tambin aumentan los valores de esta enzima sin relacin con un SCA. Otros estudios hematolgicos que suelen solicitarse son el recuento de hemates o eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentacin globular (VSG), tiempo de protrombina (TP), ndice internacional normalizado (INR) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP). Estos valores son importantes si se sospecha una trombosis o embolia del paciente.

ECG. El esfuerzo cardaco tambin se induce administrando medicacin vasodilatadora, como la adenosina. A veces, la prueba de esfuerzo se combina con un estudio de imagen nuclear antes y despus del esfuerzo. Los estudios de imagen permiten visualizar las reas del corazn con un ujo sanguneo mermado durante el esfuerzo. Este trastorno suele producirse por estenosis en las arterias coronarias.

Cateterismo cardaco
El cateterismo cardaco est indicado si un paciente sufre una posible alteracin cardiovascular y tiene angina inestable, insuciencia cardaca asociada a unos antecedentes compatibles con enfermedad coronaria, o isquemia miocrdica. El cateterismo cardaco urgente constituye el tratamiento de eleccin para los pacientes con SCACEST agudo. El cateterismo sirve para visualizar las cavidades cardacas derechas o izquierdas y las arterias coronarias. Se pueden reconocer las estenosis y las insuciencias valvulares y la obstruccin de las arterias coronarias, adems de medir la fraccin de eyeccin ventricular. La informacin obtenida a travs del cateterismo cardaco resulta fundamental para orientar las decisiones clnicas.

Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo revela la presencia de isquemia funcional. El esfuerzo del corazn se puede inducir con el ejercicio, por ejemplo al caminar sobre una cinta ergomtrica o al pedalear en una bicicleta mientras se efecta una monitorizacin cardaca continua con varias derivaciones. Luego, se observan los signos de isquemia durante el ejercicio en el

Monitorizacin de la presin venosa central


Si un paciente presenta variaciones importantes en el volumen de lquidos, se procede a una monitorizacin de la presin venosa central (PVC). La medida de la PVC ayuda a vigilar el estado del volumen en la funcin de las cavidades cardacas derechas (tabla 1-8). Los catteres de PVC pueden tener una, dos o tres luces (g. 1-33). Las venas subclavia y yugular

TABLA 18 Vas venosas centrales


Tipo de catter Catter central insertado por va perifrica (PICC) Catter tunelizado: Hickman Broviac Ventajas Utilizado para un tratamiento breve o de duracin intermedia Ms econmico Utilizado para tratamientos prolongados Fcil de utilizar para infusiones realizadas por el propio paciente Consideraciones sobre mantenimiento Lugar ms habitual: vena del antebrazo (puede limitar el movimiento del miembro) Riesgo de infeccin Se puede salir fcilmente (la mayora no se sutura) Requiere lavados diarios con heparina Debe pinzarse o disponer de una pinza en todo momento El lugar debe mantenerse seco Riesgo de infeccin Sobresale del organismo Propenso al dao Puede salirse Puede modicar la imagen corporal del paciente Hay que realizar incisin en la piel para acceder al puerto Dolor asociado a la insercin de la aguja (se puede utilizar un anestsico local, como la crema EMLA)) Se requiere una aguja especial (Huber) para acceder al puerto Hay que preparar la piel antes de la inyeccin El catter puede desplazarse del puerto, sobre todo si el nio juega con l En general, no se permiten los deportes de contacto vigorosos Difcil para la infusin por el propio paciente

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Puertos implantados: Port-A-Cath Infus-A-Port Mediport

Utilizados para tratamientos prolongados Riesgo reducido de infeccin Sobresalen mnimamente del trax; completamente sumergidos dentro de la piel Mayor seguridad (bajo la piel y con un mantenimiento mnimo) Coste reducido para la familia La actividad fsica regular (incluida la natacin) no queda restringida Heparinizacin mensual y tras cada inyeccin

EMLA, mezcla eutctica de anestsicos locales. Tomado de DeNaras WC, Proctor BD, Lee CH: Income, poverty, and health insurance coverage in the United States: 2005, U.S. Census Bureau Current Population Reports, Washington, DC, 2006, U.S. Government Printing Oce.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Clorhexidina

Aguja de Lidocana bsqueda Aguja introductora Jeringas de 5 ml

Pao estril

Bistur con hoja del n. 11 Dilatador Gua (de alambre)

Catter venoso central

Figura 1-33 Equipo para el cateterismo venoso central.

(Tomado de Roberts JR, Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5, Philadelphia, 2009, Saunders.)

interna son los vasos preferidos para medir las presiones de llenado de las cavidades derechas. Las mediciones de la PVC suelen combinarse con las de la presin arterial media (PAM) y con otros parmetros clnicos que orientan el razonamiento clnico y aseguran la estabilidad hemodinmica. La PVC de un paciente hipovolmico desciende antes que la PAM y, por eso, constituye una alerta ms temprana de inestabilidad. La PVC ayuda a la toma de decisiones clnicas si el paciente sufre hipotensin y se desconoce el estado del volumen intravascular.

Figura 1-34 Radiografa de abdomen. (Tomado de McQuillen K: Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.)

Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio, por ejemplo la bilirrubina srica, la albmina srica, la hemoglobina, el hematocrito, el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, se solicitan en casos de prdidas hemticas, acidosis metablica, enfermedades renales hepticas, deshidratacin y sndromes de malabsorcin. Las pruebas de laboratorio y radiolgicas se piden para reconocer la presencia de clculos renales, lceras u obstrucciones en el tubo digestivo, el aparato urogenital o el aparato reproductor.

Radiografa
Para facilitar la exploracin neurolgica, se puede solicitar una radiografa de columna, que muestra el tamao y la forma de las estructuras seas y puede revelar procesos degenerativos, luxaciones y fracturas (g. 1-34). La radiografa de trax permite examinar el corazn, la aorta y los vasos pulmonares, adems de conrmar la colocacin correcta de los tubos y alambres introducidos en el trax. Los tubos traqueales, los desbriladores y los marcapasos se visualizan en la radiografa. Los inltrados alveolares bilaterales en una radiografa de trax constituyen un signo importante del sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Los cuerpos extraos aspirados, alojados en las vas respiratorias, tambin se ven. La congestin, con o sin edema alveolar, se aprecia en la ICC, y los inltrados focales representan a veces una neumona o una masa. Los instrumentos de diagnstico incruentos, como las radiografas en un solo plano, resultan tiles para reconocer las alteraciones torcicas. En la gura 1-35 se muestra la radiografa de trax de un paciente con insuciencia cardaca.
Figura 1-35 Radiografa de trax. (Tomado de Roberts JR, Hedges JR: Clinical procedures in emergency medicine, ed 5, Philadelphia, 2009, Saunders.)

La radiografa de trax permite reconocer trastornos cardacos como la congestin pulmonar y el derrame pleural por insuciencia cardaca, un aumento de tamao del corazn, una estenosis de la vlvula artica o una insuciencia artica.

POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes adultos mayores
La American Geriatrics Society ha calculado que ms de un tercio de todas las llamadas a los servicios de urgencias provienen de adultos mayores. Muchas personas mayores

Pacientes adultos mayores

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llevan vidas activas y sanas pero otras tienen multitud de problemas crnicos de salud. La evaluacin de los pacientes geritricos es ms complicada que la de los adultos ms jvenes, por motivos diversos. Examinaremos algunos de ellos.

Aparato cardiovascular
Las personas mayores experimentan muchos cambios en el aparato cardiovascular. Las grandes arterias se vuelven menos elsticas, lo que genera ms presin en el sistema arteriolar durante la sstole. Con ello, se eleva la presin sistlica, lo que, a su vez, ensancha la presin diferencial o del pulso (diferencia entre las presiones arteriales sistlica y diastlica). Las resistencias vasculares perifricas (RVP) pueden aumentar, al igual que la presin diastlica y la PAM, con lo que se produce hipertensin. Entre los problemas cardacos ms habituales de las personas mayores se encuentran los infartos de miocardio, la insuciencia cardaca, las arritmias, los aneurismas y la hipertensin. Cuando recoja los antecedentes de un paciente mayor que reera dolor o molestias en el pecho, intente averiguar cul es su estado cardiovascular. Las personas mayores que realizan una actividad fsica de forma regular conservan una mejor funcin cardaca. La evolucin de los cambios cognitivos en una persona mayor puede resultar difcil si no existen familiares o amigos a los que se pueda formular preguntas directas sobre el paciente. Trate de averiguar el estado mental basal del paciente y examine despus los cambios en la conducta, los procesos ideatorios y el estado de nimo (g. 1-36). Pregunte a sus

Medicacin
La mayora de las personas mayores toman de tres a cinco medicamentos prescritos con receta, situacin que se conoce como polifarmacia. La farmacocintica absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de los frmacos diere en las personas mayores, si se compara con los pacientes ms jvenes. El resultado es una mayor tendencia a las reacciones adversas, en particular si se toman medicamentos adquiridos sin receta o suplementos dietticos como hierbas medicinales o bebidas nutricionales. Las reacciones adversas a los medicamentos ms frecuentes consisten en confusin, sedacin, prdida del equilibrio, nuseas y alteraciones electrolticas.

Comunicacin
La comunicacin puede resultar difcil si el paciente sufre un problema de audicin o del habla-lenguaje. Sin embargo, casi todas las personas mayores oyen con normalidad. Si un paciente lleva audfonos, cercirese de que el volumen est correctamente ajustado. La paciencia resulta vital al recoger los antecedentes. Muchas veces, las personas mayores no recuerdan los nombres de los medicamentos ni los trastornos para los que se prescribieron. Adems, tardan ms en procesar las preguntas y se sienten obligados a compartir informacin que ellos consideran importante antes de responder directamente a la pregunta. Esta informacin extra puede ayudar a elaborar el diagnstico diferencial.

Pelo canoso y calvicie; destruccin de neuronas y disminucin de neurotransmisores; peso cerebral disminuido Reduccin en la capacidad de enfoque de los ojos Disminucin de la tasa metablica basal Gasto cardaco en reposo disminuido Capacidad y funcin pulmonares disminuidas Presin arterial elevada La menor elasticidad cutnea favorece las arrugas e irregularidades de la piel Reflejos lentos por disminucin de la velocidad de conduccin Huesos ms delgados, ligeros y frgiles

Audicin disminuida

Talla disminuida Masa renal y peso heptico disminuidos Tamao de los intestinos disminuido Dificultades para procesar los alimentos Elasticidad de los vasos sanguneos disminuida Aparicin de artrosis Capacidad disminuida para mantener el equilibrio

Respiracin
El aparato respiratorio experimenta cambios en las personas mayores. La cifosis (curvatura) de la columna torcica, que suele acompaar al envejecimiento, diculta la expansin de los pulmones. Los msculos respiratorios se debilitan, produciendo fatiga e insuciencia respiratoria con ms facilidad que en las personas ms jvenes. Posiblemente, este descenso se deba a la exposicin, a lo largo de la vida, a los contaminantes ambientales o a infecciones pulmonares repetidas con el paso de los aos. Adems, la elasticidad de los pulmones y de la pared torcica disminuyen con la edad, lo que reduce el volumen corriente. Normalmente, y a consecuencia de dichos cambios, la frecuencia respiratoria aumenta para compensar y mantener un volumen minuto adecuado. Si un paciente presenta signos/sntomas de hipoxia, debe suministrrsele oxgeno para intentar mantener la saturacin en torno al 95% o ms. Cuando se traslada a un paciente con disnea, el paciente puede solicitar ir sentado en posicin erguida. En general, lo recomendable es hacerlo, ya que el paciente suele saber en qu postura respira mejor.

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Figura 1-36 Cambios con el envejecimiento. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

familiares y amigos por cambios recientes en el aseo personal del paciente y en los hbitos de preparacin de los alimentos.

Exploracin fsica
La hipotensin ortosttica de las personas mayores como consecuencia de una funcin disminuida de los barorreceptores puede representar un problema durante la exploracin fsica. Trate de mover lentamente a estos pacientes para que se acomoden mejor a los cambios en el volumen sanguneo.

Pacientes terminales
Los servicios paliativos aportan la asistencia social, emocional y espiritual a los pacientes y a sus familias al nal de la vida. Los pacientes terminales, como los que sufren un cncer avanzado o un sndrome de inmunodeciencia adquirida (sida), reciben habitualmente una atencin paliativa. Sus necesidades mdicas varan en funcin de la enfermedad, pero casi siempre se centran en el tratamiento del dolor. Un paciente terminal puede disponer de documentos mdicos y legales, ya sean voluntades anticipadas u rdenes de no reanimar (NR). En algunos estados existen formularios NR especcos, por lo que los profesionales de la salud deben familiarizarse con las polticas, procedimientos y reglamentaciones concretos de su regin. En muchos estados, el mbito de ejercicio profesional dicta si un profesional prehospitalario de la salud puede cumplir las normas legales NR o las ltimas voluntades.
Figura 1-37 Algunos servicios de urgencia cuentan con equipos y vehculos especiales para atender a los pacientes baritricos. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above

and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)

mrbida pueden experimentar hipertensin pulmonar e insuciencia cardaca derecha, conocida como cor pulmonale. La evidencia preliminar, e incluso el sentido comn, hacen pensar que los pacientes obesos tambin tienen ms probabilidad de contraer el virus H1N1 (gripe porcina) que los no obesos.

Desplazamiento del paciente baritrico


Los organismos que prestan servicios de urgencia deben elaborar polticas para tratar a los pacientes obesos debido al riesgo adicional que plantean a los profesionales y a la demanda extraordinaria que imponen al personal y a los recursos de dichos servicios. La evaluacin en el escenario reviste particular importancia, ya que, a veces, lo primero que hay que hacer es sacar al paciente del domicilio o del vehculo, precisando de personal adicional para cargar y descargar al paciente obeso en (a ser posible) una ambulancia baritrica especialmente equipada (g. 1-37). Cercirese de preguntar el peso al paciente o estmelo, si el paciente no lo sabe y pida ayuda para levantarlo, en caso de necesidad. El profesional y el paciente corren un riesgo especialmente alto durante los desplazamientos. Los profesionales pueden sufrir lesiones al levantar a una persona pesada. El paciente se puede caer o rodar por una supercie que no est adaptada para acomodar su peso, por ejemplo las tablas de tamao normal. Una buena alternativa para trasladar al paciente en camilla son las sbanas de plstico, de alta capacidad, que cuentan con mangos a los lados.

Pacientes baritricos
La obesidad es un aumento excesivo del peso en relacin con la altura. Los CDC denen la obesidad a partir del ndice de masa corporal (IMC), el cociente entre altura y peso que se calcula de la siguiente manera: IMC = peso(kg) / altura (m2) Por ejemplo, una persona que mida 1,64 m y pese 61 kg tiene un IMC de 22,5, que se sita en el centro del intervalo normal para una persona de esa talla y peso. Una persona de la misma talla que pesara 81,5 kg tendra un IMC de 30 y, en consecuencia, sera, por denicin, obesa. El IMC de los nios y adolescentes se calcula de manera ms precisa, incorporando la talla y el peso exactos as como la edad y el sexo. Un IMC de 39 o ms, o un peso que exceda en 45 kg el recomendado para la talla, representa una obesidad mrbida y conlleva riesgos ms graves para la salud. La obesidad es una enfermedad crnica y representa la segunda causa evitable de muerte en EE. UU. (por detrs del consumo de tabaco). Los pacientes obesos (baritricos) tienen ms riesgo de sufrir diabetes, hipertensin, enfermedad coronaria, dislipidemia, ictus, enfermedades del hgado, enfermedades de la vescula biliar, apnea del sueo, trastornos respiratorios, artrosis, esterilidad (en el caso de las mujeres) y ciertos tipos de cncer. Las personas con obesidad

Prestacin de productos sanitarios y material especializado


El organismo sanitario debe disponer del equipamiento y suministro adecuados para atender a los pacientes obesos, por ejemplo manguitos extragrandes para medir la presin arterial, agujas de gran longitud para las inyecciones no musculares o para la descompresin, collarines cervicales grandes, cinta y esparadrapo extralargos, y batas, sbanas y mantas

Traslado por aire

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grandes. Hoy existen maniqus baritricos para la formacin de los profesionales de urgencias en la atencin de estos pacientes, aunque su coste pueda resultar prohibitivo para la mayora de estos organismos.

Pacientes embarazadas
Los problemas urgentes relacionados con el embarazo son el aborto espontneo, el embarazo ectpico, el parto prematuro, la hemorragia, los cogulos de sangre, la preeclampsia, las infecciones, los ictus, las embolias de lquido amnitico, la diabetes y las cardiopatas. Comience por examinar el color, la temperatura y la humedad de la piel de la paciente. La siologa materna cambia ya desde el primer trimestre. La frecuencia cardaca aumenta entre 10 y 15 lpm. La frecuencia respiratoria tambin se eleva conforme el tero, que se va agrandado, empuja el diafragma hacia arriba, haciendo que la respiracin resulte ms rpida y supercial. Evale las constantes vitales de la paciente en busca de deshidratacin o shock. En las primeras etapas del embarazo, generalmente entre la quinta y la dcima semanas, el dolor abdominal, el sangrado vaginal y los signos de shock pueden indicar un embarazo ectpico. En este tipo de pacientes, hay que evaluar la hipertensin inducida por el embarazo y la diabetes gestacional. En las etapas nales de la gestacin, las pacientes que reeren dolor abdominal lacerante y sangrado vaginal, con emisin de sangre color oscuro, podran sufrir un desprendimiento o separacin de la placenta de la pared uterina. El sangrado vaginal indoloro del ltimo trimestre denota a veces una placenta previa, con sangrado placentario. Ambos trastornos constituyen urgencias potencialmente mortales y requieren un traslado rpido. La patologa puerperal abarca las hemorragias, las infecciones y las embolias pulmonares. La ebre y el dolor abdominal intenso son sntomas de endometritis (infeccin del tero), que puede resultar gravsima. Hay que obtener los antecedentes de embarazo, incluido el parto por cesrea.

B
Figura 1-38 A. Avin medicalizado. B. Helicptero medicalizado. (A tomado de Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR:

Medical-surgical nursing: assessment and management of clinical problems, ed 5, St Louis, 2000, Mosby. B por cortesa de Robert Vroman.)

CUADRO 111 Trastornos mdicos que precisan traslado por aire


CONSIDERACIONES ESPECIALES
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Hemorragia o rotura inminente de un aneurisma disecante de aorta Hemorragia intracraneal Ictus isqumico agudo (el tiempo inuye en el tratamiento) Hipotermia e hipertermia graves Disfuncin cardaca que requiera una intervencin inmediata Estado asmtico Estado epilptico

Traslado por aire


Dependiendo de la proximidad al hospital y de la especializacin de este, algunos pacientes necesitan un traslado por aire. El traslado de un centro a otro, por ejemplo de un hospital de la comunidad a un centro de quemados, tambin se puede efectuar por aire. Para el traslado de pacientes se han utilizado, casi desde los albores de la aviacin, helicpteros y aviones (g. 1-38) pilotados por personal civil y militar. Los pacientes en estado crtico y con inestabilidad hemodinmica probablemente requieran traslado en helicptero, sobre todo si se puede demorar la atencin denitiva en tierra. En el cuadro 1-11 se ofrecen ejemplos de trastornos en los que debe plantearse el traslado por aire. Todos los profesionales de los servicios de urgencias tienen que conocer las posibilidades del transporte por tierra y por aire en su regin geogrca. La decisin de trasladar a un paciente por aire presenta algunas ventajas, pero tambin inconvenientes (cuadro 1-12). El traslado por aire permite rescatar al paciente de un lugar remoto, trasportarlo con rapidez y llevarlo en seguida a una unidad especializada. Adems, se pueden poner a su disposicin personal o material especializado (p. ej., antdotos, sangre y hemoderivados) en cuestin de minutos u horas, y no de das. Sin embargo, algunos vuelos estn restringidos cuando el clima es desapacible y todo el personal de aviacin impone restricciones al

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

CUADRO 112 Ventajas y desventajas del traslado mdico por aire


VENTAJAS

Traslado rpido Acceso a lugares remotos Acceso a unidades especializadas como unidades de cuidados intensivos neonatales y centros de quemados Acceso a personal con capacidades especializadas Acceso a equipo y material especializados

INCONVENIENTES

Limitaciones por el nmero de pacientes que se pueden transportar Limitaciones por la altura Limitaciones por la velocidad Alto coste Dicultades para suministrar la atencin al paciente debido al acceso limitado y al tamao de la cabina Limitaciones por la cantidad de equipo y material que puede transportarse

Restricciones climticas y ambientales al vuelo Limitaciones por el peso del paciente

Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

de los requisitos locales para la seguridad de los helicpteros y de los procedimientos de comunicacin.

Fisiologa del vuelo


El profesional de la salud en muchos casos, parasanitario debe decidir el mecanismo ms adecuado para el traslado de un paciente en funcin de su estado, de la atencin especializada que deber prestar el centro receptor y del modo ms seguro y eciente para movilizar al paciente. De manera anloga, los profesionales del hospital aplican criterios parecidos para decidir si un paciente requiere traslado por aire o por tierra. Si se cree que lo mejor para el paciente es el transporte mdico por aire, deber prepararle para su traslado. Aunque la tripulacin de la aeronave sea responsable de la seguridad del paciente durante el vuelo, la preparacin correcta del mismo compete al profesional prehospitalario u hospitalario, que debe conocer los factores que afectarn al paciente a lo largo del mismo. Por ejemplo, usted debe saber de qu manera podran afectar al paciente ciertos factores como el vrtigo (mareos), los cambios de temperatura y de presin baromtrica, la gravedad y la desorientacin espacial (g. 1-40 y cuadro 1-13).

Figura 1-39 Los helicpteros permiten el traslado rpido al hospital de los pacientes en estado crtico. (Tomado de Applegate

EJ: The anatomy and physiology learning system, Philadelphia, 1995, Saunders.)

nmero y al peso de los pacientes que pueden transportar. En este sentido, no cuenta solo el peso total de los pasajeros sino el nmero de los mismos, ya que hay que distribuir convenientemente el peso dentro de la nave. Cada nave es diferente; algunas permiten acomodar una carga pesada en la cola mientras que, en otras, esta distribucin resultara poco segura. Adems, no todos los pacientes con determinados trastornos toleran con facilidad las grandes alturas, las vibraciones y los cambios rpidos en la presin baromtrica. La altura de vuelo de una aeronave depende del tipo de nave, de las condiciones climticas, de los procedimientos para apagar los ruidos de los motores en determinadas regiones, de la geografa del terreno (por motivos obvios, las aeronaves vuelan ms altas sobre terrenos montaosos y boscosos), de las restricciones de altura impuestas en los corredores areos urbanos con trco intenso y de otros factores. El traslado en helicptero (g. 1-39) obliga a respetar las normas de seguridad como, por ejemplo, disponer de una zona de aterrizaje de tamao adecuado (de 30 30 metros, como mnimo) y un lugar (con la zona de asistencia clnica a favor del viento) que sea relativamente plano, duro y sin obstculos peligrosos como tendidos elctricos, rboles, postes, edicios o peascos. Todos los profesionales de los servicios de urgencias deben recibir actualizaciones anuales

Presin baromtrica
Los pacientes con enfermedades pulmonares como EPOC, asma o edema pulmonar, corren un gran riesgo de hipoxia cuando desciende la presin baromtrica. Una presin baromtrica disminuida durante el vuelo puede reducir la PaO2 en los alvolos, lo que disminuye a su vez la saturacin sangunea de oxgeno. Durante el vuelo, el paciente podra necesitar oxgeno suplementario o intubacin traqueal para mantener una saturacin adecuada de oxgeno. Los pacientes con infecciones en los senos paranasales experimentan a veces una opresin o dolor intensos en los mismos durante el vuelo, o bien ocurren epistaxis (hemorragia nasal) durante el ascenso a medida que se expanden los gases atrapados en la cavidad sinusal. En estos casos, se pueden administrar antes del vuelo vasoconstrictores nasales de forma prolctica. Los helicpteros casi nunca vuelan por encima de los 1.000 pies, por lo que cualquier cambio en la presin baromtrica carece de relevancia clnica. Sin embargo, este hecho debe tenerse en cuenta en los traslados en avin.

Traslado por aire

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Saturacin arterial de oxgeno (%)

Respiracin de oxgeno puro Respiracin de aire 100 90 80 70 60 50 0 3.048 6.096 9.144 12.192 15.240

Cantidad de oxgeno en la sangre (% vol)

28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 20

Habitantes de las montaas (4.500 m) (Valores arteriales) X X X X Habitantes de la costa

(Valores venosos)

40

60

80

100 120 140

A B Presin del oxgeno en la sangre (PO2) (mmHg) Altitud (metros) Figura 1-40 A. Efecto de las grandes alturas sobre la saturacin arterial de oxgeno cuando se respira el aire ambiental o bien

oxgeno puro. B. Curvas de disociacin del oxgeno, respecto de la hemoglobina, en la sangre de personas que residen a grandes alturas (curva roja) o a nivel del mar (curva azul), donde se muestran los valores respectivos de la PO2 arterial y venosa y el contenido de oxgeno en el entorno natural. (Datos tomados de Oxygen-dissociation curves for bloods of high-altitude and sea-level residents.
PAHO Scientic Publication No. 140, Life at high altitudes, 1966. In Guyton AC, Hall JE, editors: Textbook of medical physiology, ed 11, Philadelphia, 2006, Saunders.)

CUADRO 113 Zona de aterrizaje y operaciones en el escenario


ZONA DE ATERRIZAJE

OPERACIONES EN EL ESCENARIO

Asegurar una zona mnima de aterrizaje de 30 30 m. Identicar y marcar cualquier obstculo del rea inmediata. Identicar la zona de aterrizaje con coordenadas GPS o una interseccin prxima importante. Informar a la tripulacin de vuelo de la supercie y la pendiente de aterrizaje. Marcar las esquinas de la zona de aterrizaje con conos u otros objetos fcilmente visibles durante el da. Colocar un quinto marcador en el lado de la zona de aterrizaje contraria al viento. Cerciorarse de que los marcadores quedan rmes o tienen el peso suciente para no salir volando. En las operaciones nocturnas, marcar las esquinas de la zona de aterrizaje con luces estroboscpicas, balizas de seguridad o vehculos iluminados. Colocar un quinto marcador luminoso en el lado de la zona de aterrizaje contraria al viento.

Mantener a los testigos a una distancia mnima de 60 m. Cerciorarse de que el equipo personal es seguro (p. ej., ningn sombrero). No aproximarse al helicptero hasta que lo indique un miembro de la tripulacin. Aproximarse siempre al helicptero por la parte delantera y nunca por la cola. No inclinarse nunca al acercarse al helicptero. Los rotores se encuentran a 3 m de altura y es ms fcil tropezarse y caerse si se mira hacia abajo. No llevar nada encima de la cabeza. No llevar sombrero.

GPS, sistema de posicionamiento global. Tomado de Aehlert B: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.

Humedad
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Conforme aumenta la altura, el grado de humedad en la nave desciende a medida que se atrae el aire fresco del exterior hacia la cabina. Por eso, debe administrarse oxgeno suplementario y humidicado para evitar la deshidratacin de las mucosas y las vas nasales del paciente.

temperatura corporal central de un paciente mal hidratado y sedado.

Otras consideraciones
La ansiedad es un factor emocional que debe tenerse en cuenta durante el traslado por aire. Si el enfermo est consciente, se le debe advertir de los tipos de vibraciones y ruidos de la aeronave que podra sentir durante el vuelo y de la duracin previsible del mismo. Los pacientes postrados o politraumatizados maniestan a veces signos y sntomas debidos a las turbulencias o a las vibraciones del motor. Algunos enfermos sufren cinetosis o dolor abdominal o tienen problemas para mantener el calor. Hay que proteger a los pacientes con antecedentes o riesgo de crisis convulsivas de los destellos luminosos que podran ver durante el ascenso y el descenso de la nave.

Temperatura
El paciente debe estar adecuadamente protegido del viento y del fro para mantener una temperatura normal. Hay que notificar al equipo de traslado el estado de hidratacin del paciente y cualquier medicacin que se le haya podido administrar, por ejemplo sedantes. Las alteraciones en la temperatura de la cabina durante el descenso y el ascenso pueden alterar la capacidad para preservar la

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

Seguridad
Tome las precauciones de seguridad cuando est cerca de un avin o de un helicptero. Muvase con cuidado alrededor de un helicptero con las hlices en marcha. Aproxmese siempre al helicptero por delante o por uno de los lados, donde el piloto pueda verlo. Tanto si es un profesional prehospitalario como hospitalario, deber prestar atencin a las instrucciones de la tripulacin para introducir o sacar al paciente de la nave.

Condiciones en espacios naturales extremos


Los profesionales de los servicios de urgencias afrontan, en muchas ocasiones, condiciones difciles que complican la evaluacin. A menudo, la prestacin de la asistencia en estas condiciones se conoce como medicina de los espacios naturales extremos. En trminos laxos, se puede decir que este tipo de medicina consiste en la actuacin mdica en situaciones donde el ambiente, una maniobra de extricacin prolongada o la escasez de recursos entorpecen la labor asistencial. Es posible que afronte este tipo de situaciones en lugares remotos como parques nacionales, o en ciudades o arrabales, como sucede cuando se atiende a un paciente que sufre hipotermia o que ha sido fulminado por un rayo. Las situaciones poco comunes ocurridas en un entorno familiar, por ejemplo un terremoto en la ciudad, pueden exigir la aplicacin de la pericia adquirida en la medicina de los espacios naturales extremos. Los servicios de urgencias en este tipo de espacios naturales constituyen un subapartado que requiere formacin especializada. Las personas deben formarse en el rescate tcnico con cuerdas, la prevencin de la hipotermia y las normas de seguridad que se necesitan para trabajar en un entorno exterior imprevisible e inseguro, que ofrece peligros variados, desde barrancos hasta serpientes cascabel. La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) ha elaborado una lista de las variables que modican las

actividades de los servicios de urgencias en los espacios naturales extremos y que se muestra en el cuadro 1-14. El mbito de ejercicio de los tcnicos sanitarios en urgencias en los espacios naturales extremos debe ampliarse para abarcar la exclusin de lesiones en la columna cervical, la administracin de medicamentos (p. ej., esteroides, antibiticos) y otras intervenciones como las reducciones de hombro y las suturas. Segn la Academy of Wilderness Medicine, se han elaborado muchos programas de esta especialidad y existen programas de formacin (residencia) incluidos en los programas de medicina de urgencias y paramdicos. El National Park Service de EE. UU., la National Ski Patrol, la Mountain Rescue Association, la Divers Alert Network y muchas otras organizaciones ofrecen programas en este campo.

SOLUCIN DEL ESCENARIO


1 La auscultacin del murmullo vesicular resultar difcil en un paciente baritrico. Si el paciente precisa una va area avanzada, probablemente costar visualizar sus cuerdas vocales. La movilizacin del paciente es tambin difcil y debe efectuarse con sumo cuidado para preservar su intimidad y reducir el riesgo de lesin del paciente y de los rescatadores. El tiempo de actuacin en el escenario se prolongar ms de lo habitual. 2 Debe incluir la insuciencia cardaca (aunque sea ms frecuente la insuciencia cardaca derecha en este grupo), la embolia pulmonar o la neumona (ciruga abdominal reciente y reposo en cama), una crisis asmtica (antecedentes personales), una sepsis asociada a la infeccin de la herida, acidosis (relacionada con medicamentos o causas metablicas), y ansiedad o dolor (poco probable debido a la presentacin cardinal). 3 La evaluacin incluir un examen completo de las constantes vitales (incluida la temperatura corporal), la auscultacin pulmonar y cardaca, la observacin de distencin venosa yugular y edema perifrico, la evaluacin de signos de infeccin en la herida, la pulsioximetra, el electrocardiograma, el anlisis de la glucemia y una capnografa.

CUADRO 114 Variables en las actividades de urgencias en espacios naturales extremos


Conclusiones
La base de una actuacin ecaz es la evaluacin sistmica, minuciosa y eciente del paciente. El proceso de evaluacin AMLS se sustenta en que todo profesional dispone ya de amplios conocimientos de anatoma, siologa, siopatologa y epidemiologa humanas para complementar los procesos de evaluacin y actuacin. Adems de estos fundamentos, el razonamiento clnico, la comunicacin teraputica y las capacidades para la toma de decisiones clnicas inuyen en la integracin de los datos de la anamnesis y la exploracin fsica y los resultados de las pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de presuncin. La implementacin de modalidades de tratamiento adecuadas depende de la exactitud de la informacin evaluada.

Acceso al escenario Clima Luz diurna Terreno Tiempos especiales de transporte y actuacin Tiempos de acceso y transporte Personal accesible Comunicaciones

Tomado de National Association of Emergency Medical Technicians [NAEMT]: PHTLS: prehospital trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.

Conclusiones

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Como las presentaciones cardinales de los pacientes suelen ser bastante sutiles, la abilidad del propio juicio es la clave para intervenir de manera oportuna y eciente. Casi toda la informacin evaluada, sobre todo la de los pacientes con presentaciones urgentes, se obtiene durante la recogida de los antecedentes. Como los pacientes no suelen relatar bien los hechos, usted deber aplicar todos sus sentidos y dejar que su experiencia gue sus decisiones. Las observaciones iniciales comienzan con la informacin aportada en el aviso. El examen del escenario le da una idea previa del estado del paciente, incluso antes de que tome contacto directo con l. Todos los escenarios o situaciones, ya sean prehospitalarias u hospitalarias, obligan a un anlisis de la seguridad. En el entorno domiciliario, hay que examinar los productos sanitarios, los problemas ambientales y los indicios de enfermedades crnicas. Una vez que la zona se considera segura, debe consignar el estado emocional y postural del paciente, los ruidos y el patrn respiratorios, el color, el olor y otras caractersticas fsicas. Hay que abordar de inmediato cualquier peligro para la vida. A continuacin, llevar a cabo la evaluacin primaria, con una evaluacin del nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin y la circulacin/perfusin del paciente. Esta evaluacin, que se lleva a cabo en cuestin de segundos, debe ser sistemtica y minuciosa para reconocer cualquier trastorno que precise una intervencin urgente. Recoja su primera impresin y determine cul es la gravedad del paciente, si es posible que se deteriore y, en tal caso, qu sistemas corporales pueden encontrarse afectados. Durante la evaluacin secundaria, el profesional aplicar el razonamiento clnico segn la presentacin cardinal del paciente. La informacin de la anamnesis se obtiene preguntando por la enfermedad actual (OPQRST) y los antecedentes personales (SAMPLER) (v. cuadros Repaso rpido). La informacin diagnstica extrada de los aparatos de pulsioxi-

metra, los medidores de glucemia, las pruebas de laboratorio, los estudios radiolgicos, la monitorizacin con ECG de 3 a 12 derivaciones, y los dispositivos ETCO2 permitir conrmar o descartar distintos diagnsticos. Durante la evaluacin secundaria, tambin se valora el dolor y las molestias que pueda referir el paciente. Asimismo, la exploracin fsica y la medicin de las constantes vitales servirn para incluir o excluir diagnsticos de la lista hasta establecer el diagnstico de presuncin. Los sntomas asociados ayudan a determinar la agudeza del diagnstico de presuncin y a reconocer los trastornos de base que requieren tratamiento. Si el paciente tiene un nivel de consciencia aceptable y el tiempo de actuacin en el escenario y durante el traslado lo permite, se realizar una exploracin fsica detallada de la cabeza a los pies. Si la presentacin del paciente no es urgente, se proceder a una exploracin fsica dirigida. Los pacientes con problemas especiales, como los muy obesos, las personas mayores y las mujeres embarazadas, pueden tener barreras para la comunicacin, la evaluacin y el tratamiento. Las decisiones sobre el transporte debern basarse en el estado del paciente, pero tambin en otros factores como el clima, la capacidad mxima de carga de la aeronave, las capacidades del hospital receptor y la distancia hasta el centro ms idneo. Todos los profesionales sanitarios pueden aplicar el proceso AMLS para la asistencia de todos los pacientes, en particular para los que sufren urgencias mdicas. El proceso AMLS es un proceso de evaluacin dinmica y continuada en el que las conclusiones se someten a revisin constante a medida que se recaba informacin de la anamnesis y del estado actual del enfermo. Con este proceso, se proporciona una atencin de calidad al paciente desde que se recibe el aviso hasta que se deja al paciente en el centro receptor.

RESUMEN

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El proceso de evaluacin AMLS es un marco able para el reconocimiento y el tratamiento tempranos de diversas urgencias mdicas y su nalidad es mejorar los resultados de los pacientes. La anamnesis, la exploracin fsica, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentacin cardinal del paciente ayudan a elaborar el diagnstico diferencial. La comunicacin teraputica, la capacidad para un razonamiento clnico sagaz y la toma experimentada de decisiones clnicas son los fundamentos para la evaluacin AMLS. La evaluacin y el tratamiento de los pacientes pueden verse impedidos por barreras sociales, lingsticas, conductuales o psquicas. El razonamiento clnico ecaz exige la recogida y organizacin de los datos de la anamnesis y de las pruebas diagnsticas, el ltrado de la informacin irrelevante o ajena y la evocacin de experiencias similares para determinar de modo eciente los diagnsticos de presuncin y las prioridades de actuacin. El razonamiento clnico tiende un puente entre la informacin de la anamnesis y los resultados de las pruebas diag-

nsticas que permite al profesional extraer inferencias sobre las posibles etiologas y, adems, formular el diagnstico diferencial. Las barreras para la evaluacin y el tratamiento ecientes de las presentaciones de los pacientes comprenden el grado de conocimientos y experiencia clnicos y el mbito de ejercicio del profesional sanitario. La toma de decisiones clnicas es la capacidad para integrar los datos diagnsticos y de la evaluacin con la experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia a n de mejorar la evolucin de los pacientes. La evaluacin primaria consiste en identicar y corregir las urgencias mdicas potencialmente mortales que se relacionan con el nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y la perfusin del paciente. Un paciente en estado crtico o urgente es aquel con inestabilidad hemodinmica y nivel de consciencia disminuido, signos y sntomas de shock, dolor intenso y dicultad respiratoria. Los sentidos del profesional pueden contribuir y reforzar la informacin obtenida de la observacin del escenario y de la presentacin cardinal del paciente.

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CAPTULO 1 Evaluacin del soporte vital avanzado para el paciente

La exploracin fsica puede ser una exploracin dirigida por el motivo de consulta o la presentacin cardinal, una exploracin rpida de la cabeza a los pies o un examen amplio y minucioso. Todos los profesionales sanitarios deben familiarizarse con los benecios y los riesgos de las modalidades para el traslado de los pacientes.

La medicina en los espacios naturales extremos es la actuacin mdica en situaciones donde la asistencia se ve limitada por las condiciones ambientales, una extricacin prolongada o la escasez de recursos.

BIBLIOGRAFA
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Preguntas de repaso del captulo


1. Mientras recoge los antecedentes del paciente, advierte que la presentacin y las respuestas del mismo se parecen mucho a las de algunos otros pacientes que trat en el pasado. La integracin de esta informacin de la experiencia previa a la actual se conoce como: a. Reconocimiento de patrones b. Escucha activa c. Toma de decisiones clnicas d. Razonamiento clnico 2. En qu situacin se reduce ms la amenaza para su seguridad personal? a. Un paciente esquizofrnico y enojado que ha sido calmado mediante tcnicas verbales. b. Un perro ladrador connado en la caseta del patio. c. El autor de los disparos ha huido y la polica le acompaa en el escenario. d. Su compaero se ha llevado a un familiar enojado a otra habitacin. 3. Usted evala el entorno del paciente para examinar: a. Problemas de seguridad b. Temperatura ambiental c. Dispositivos de asistencia d. Todo lo anterior 4. Un paciente que no responde tiene una aguja clavada en el antebrazo cuando usted llega al lugar. Presenta pupilas en aller y respira cuatro veces por minuto. Usted se prepara para administrar naloxona. En ese momento, la sobredosis de opiceos es su: a. Diagnstico diferencial b. Diagnstico primario c. Diagnstico nal d. Diagnstico de presuncin 5. Un hombre de 18 aos sufre una crisis tonicoclnica. Sus compaeros de trabajo dicen que no haba tenido ninguna otra antes. Se despierta cuando le habla. FC 118, R 20, PA 102/68. La prueba diagnstica que ms acotar el diagnstico diferencial es: a. ECG de 12 derivaciones b. Anlisis de la glucemia c. Medicin del CO2 teleespiratorio d. Pulsioximetra 6. Una mujer de 23 aos presenta un dolor agudo en el anco izquierdo. Qu deber investigar con relacin al dolor? a. Disuria b. Fiebre y tos productiva c. Aumento del apetito d. Episodios sincopales

Conclusiones

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7. Si recurre a un intrprete para preguntar a una mujer de 42 aos por su dolor abdominal, cul sera la mejor manera de conseguir una informacin exacta y completa? a. Pedir al intrprete que repita la informacin esencial acerca del plan de tratamiento a n de que la entienda. b. Hacer que el marido acte de intrprete porque ahorrar tiempo, puesto que conocer sus antecedentes. c. Dejar que la paciente escriba las respuestas y hacer que el intrprete vuelva a formularlas para tener un registro de sus declaraciones. d. Esperar hasta llegar al hospital y buscar entonces un intrprete que facilite la transmisin exacta de los hallazgos esenciales. 8. Despus de que usted asegure la seguridad en el escenario, su mxima prioridad consiste en: a. Formular un diagnstico de presuncin b. Formular el diagnstico diferencial c. Determinar la causa principal del problema del paciente d. Descartar amenazas inminentes para la vida

9. Cul de los siguientes datos de la exploracin fsica hace pensar ms en una elevacin de la presin intracraneal? a. PA 200/60 mmHg b. Pupilas de 5 mm, con reaccin perezosa a la luz c. Puntuacin de 7 en la escala de coma de Glasgow d. Frecuencia respiratoria de 8 e irregular 10. Est trasladando a una mujer de 65 aos, con insuciencia renal, desde la residencia de ancianos en la que vive. Tiene antecedentes de anomalas previas de laboratorio y est somnolienta y dbil. Usted ha obtenido los siguientes datos de laboratorio: calcio srico de 10 mg/dl (0,55 mmol/l), pH de 7,28, potasio de 6,1 mEq/l. La paciente entra en parada cardaca despus de pasarla a la ambulancia. Despus de la adrenalina, lo primero que deber pensar en administrar es: a. Cloruro de calcio b. Lactato de Ringer en embolada c. Sulfato de magnesio d. Bicarbonato sdico

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