HISTORIAL CLINICO INFANTIL

La informacin suministrada es confidencial y solo ser utilizada para completar la evaluacin diagnstica.
Nombre (s): _______________________________ Apellido (s): ____________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________ Lugar de Nacimiento: __________________________________
Ciudad: ______________________ Direccin: _____________________________________________________________________
Telfono: _________________________________ Sexo: _______ Edad: ________________ Grado que cursa__________________
Nombre y Telfono de su Pediatra: _______________________________________________________________________________
Condicin de Vida:
Con quin convive: ___________________________________________________________________________________________

1. MOTIVO DE LA CONSULTA
Referido por: ________________________________________________________________________________________
Debido a: ___________________________________________________________
Nombre del acompaante: _________________________________________ Parentesco: ___________________________________
Opinin: ____________________________________________________________________________________________________

2. GENOGRAMA

3. DATOS FAMILIARES
a. Del Padre (lo contesta el padre)
Nombre Completo: ____________________________________________________________________________________________
Cdula de Identidad: _________________Edad: ______________ Profesin: ____________________________________________
Estudios Realizados: _________________________________________________________________________________________
Situacin Laboral: ____________________________________________________________________________________________
Lugar de Trabajo: ____________________________________________________________________________________________
Horario de Trabajo: _________________________________ Estado Civil: _______________________________________________

b. De la Madre (lo contesta la madre)

Nombre Completo: ____________________________________________________________________________________________
Cdula de Identidad: ____________________Edad: ___________ Profesin: ____________________________________________
Estudios Realizados: _________________________________________________________________________________________

Situacin Laboral: ____________________________________________________________________________________________

Lugar de Trabajo: _____________________________________________________________________________________________
Horario de Trabajo: _________________________________ Estado Civil: _______________________________________________
c. De la Familia (lo contesta cualquiera de los padres)
Circunstancias Significativas: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
Nmero de Hijos: ___________ Edades: ____________ Conviven con los dems familiares?: SI ____ NO ____
Nombre de los Abuelo Paternos: _________________________________________________________________________________
Edad (es): ______________________________ Fecha (s) de Defuncin (es): ____________________________________________
Nombre de los Abuelos Paterno: _________________________________________________________________________________
Edad (es): ______________________________ Fecha (s) de Defuncin (es):_____________________________________________
4. ANTECEDENTES (lo contesta cualquiera de los padres)
a. Prenatal
Planificado:_____ Deseado:______ No Deseado:_______ Duracin del Parto_____________
Estado emocional de la madre:___________________________________________________________________________________
Estado fsico de la madre _______________________________________________________________________________________
Relacin econmica actual: _____________________________________________________________________________________
Relacin de pareja: ____________________________________________________________________________________________
b. Perinatal
Normal______ Cesrea_________ Especificacin del parto____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_

Hasta qu edad se amamanto al nio (a)?: _______________ Motivo de suspensin: _______________________________________

Comportamiento del nio:______________________________________________________________________________________

c. Algunas Dificultades en el parto

Retraso:________
Problemas
con
el
Cordn
Umbilical:_________
Incubadora:______________
Otro:__________________________Explicacin:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
d. Recin Nacido
Peso: _____________ Tamao: __________________ Primer Contacto: _________________________________________________
Temperamento: ______________________________________________________________________________________________
Sueo: _____________________________________________________________________________________________________
Quien lo cuidaba:_____________________________________________________________________________________________
Existencia de Conflictos: _______________________________________________________________________________________
5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Qu enfermedad presenta actualmente? : _________________________________________________________________________
Sntomas: __________________________________________________________________________________________________
Eventos Significativos: ________________________________________________________________________________________
Preocupacin: _______________________________________________________________________________________________
A qu edad le diagnosticaron la enfermedad? _______________________________________________________________
Medidas preventivas con respecto a la enfermedad: ___________________________________________________________
Ha estado hospitalizado(s)?: SI ______ NO ________ Cuntas veces? : _________________________________________
Causas de la (s) hospitalizacin (es): _____________________________________________________________________________
Cunto tiempo estuvo hospitalizado (a)?: __________________________________________________________________

Tratamiento: ________________________________________________________________________________________
Medicamentos: _______________________________________________________________________________________________
Exmenes realizados: __________________________________________________________________________________________
Contina con el tratamiento?: SI _____ NO_____ Motivo de cambio: ____________________________________________
Problemas Actuales: ___________________________________________________________________________________________
Es Alrgico?: SI____ NO ________ A qu?: _____________________________________________________________________

6. DESARROLLO MOTOR , LINGSTICO

Camin a los: __________ Habl a los: _____________ Habla mucho?: SI___________ NO_____________ Se expresa
claramente?:
SI_____
NO______
Dificultades
en
el
aprendizaje
verbal
y
motor:
___________________________________________________________________________________________________________
_
Realiza diversas actividades recreativas?: SI _____ NO __________ Cules? ____________________________________________
Actitud que toma hacia los docentes: ______________________________________________________________________
Rendimiento escolar: __________________________________________________________________________________
Grueso
SI
NO
Salta sobre el suelo?
Salta con los pies juntos?
Lanza objetos con ambas manos?
Corre a distancias largas?
Fino
SI
NO
Escribe
Agarra el lpiz con facilidad
Se viste solo
Agarra objetos con las dos manos
Recorta, pega, dibuja
7. CONDUCTA EMOCIONAL-SOCIAL

Hbitos
c.1) Alimentacin
Qu actitud manifiesta ante la comida? : _______________________________________________________________________
Come de todo? : ___________________________________ Hay que estimularlo para comer?: _________________________
Come: Normal ______ Moderado: ________ Poco ______ Bastante ________ Prefiere la comida: Salada _____ Dulce ______
Juega y hace ruido en la mesa?: SI _____ NO ______ Presenta mala postura al comer?: SI _____ NO _______ Utiliza con
normalidad los cubiertos?: SI _____ NO ______
Descripcin de algn problema alimenticio: ______________________________________________________________________
c.2) Sueo
Cuntas horas duerme por la noche?: ________ Duerme solo?: SI ______ NO _____ Con quin? ___________________________
Duerme con algn objeto?: _______________________________________ A qu hora normalmente se duerme?: _____________
Se despierta por las noches?: ______________________________ Moja la cama?: SI _______ NO _______ Con que frecuencia?:
_________________________
c.3) Higiene Personal
SI
NO
Es cuidadoso con su higiene personal?
Se baa con frecuencia?
Se cepilla los dientes todos los das?
Se peina y se pone la ropa?
Se ensucia con regularidad?
c.4) Juegos
Qu tipo de juegos le gusta?: ___________________________________________________________________________________
Se relaciona con facilidad con los dems?: ________________________ Suele presentar problemas al socializar?: SI____ NO ____
Explicacin: _________________________________________________________________________________________________
Plantea algn tipo de problema en la convivencia familiar?: SI _____ NO______ Especifique la respuesta: _____________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
Concordancia por parte de los padres en cuanto a su educacin: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_

Emplean alguna tcnica para abordar conductas problemticas?: SI_____ NO______ Cules? :______________________________
__________________________________ Qu aspectos resaltan en la personalidad del nio (a)?: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
c.5) Expresin Emocional
Expresa con facilidad sus emociones?: SI ______ NO _______ Con qu frecuencia? :_____________________________________
Actitudes que presenta al estar enojado: ___________________________________________________________________________
Los padres ayudan a que el nio se desahogue cuando lo necesite?: SI _____ NO_____ Qu tcnicas utiliza? : _________________
d.6) Sentido tico
Cumple con normas?: SI ____ NO _____ Dice mentiras?: SI _____ NO ______ Es organizado?: SI ____ NO _____
Ha robado alguna vez?: SI _____ NO _____ Por qu?: ______________________________________________________________
Ayuda sin necesidad que se lo pidan: ____________________________________________________________________________
8. ANTECEDENTES PSICOLGICOS Y/O PSIQUITRICOS DE LOS FAMILIARES
Quines poseen historial psicolgico o psiquitrico?: ________________________________________________________________
Especifique el diagnstico si lo conoce: ___________________________________________________________________________
Medicamentos tomados por familiares: ____________________________________________________________________________
Resultado de tratamiento: ______________________________________________________________________________________
Enfermedades ms frecuentes en la familia: ________________________________________________________________________
Quines han buscado ayuda: ____________________________________________________________________________________
Familiares Importantes: _______________________________________________________________________________________
Relacin Afectiva: ____________________________________________________________________________________________
Papel que desempea en su formacin: ____________________________________________________________________________
Figura de apoyo actual: Padre: ______ Madre: ______ Pareja: ______ Abuelos: _________Hijos: _____ Hermanos: ______________
Otros: ______________________________________________________________________________________________________

9. ANTECEDENTES MDICO
Presenta con frecuencia: Fiebre:____ Gripe: ____ Convulsiona: ____ Sonmbulo: ___ Pesadillas: ____
Duerme: SOLO_____ ACOMPAADO _______ A qu hora se duerme?: ________ A qu hora se levanta?: ________
Cundo fue la ltima vez que asisti al pediatra?: __________________
Presenta las vacunas correspondientes: ___________________________________________________________________________
Algn maltrato fsico: _________________________________________________________________________________________
Descripcin de la Alimentacin:_________________________________________________________________________________
Algn problema de peso: ___________Descripcin del Aseo personal: __________________________________________________
Tipo de sangre: ___________
DIAGNSTICO PROVISIONAL: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES:______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Nombres y Apellidos del Evaluador: _________________________________________