BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit telinga, hidung, dan tenggorok (THT) sudah banyak terjadi di masyarakat.

Untuk dapat mengetahui tentang penyakit telinga, hidung, dan tenggorok (THT) ini khususnya pada penyakit tenggorokan tentunya seorang dokter harus lebih dahulu mengetahui embriologi, anatomi dan fisiologi dari masing-masing organ tersebut. Selain itu juga harus diketahui bagaimana cara pemeriksaan pada penyakit tersebut. Selain telinga, hidung, dan tenggorok tentunya ada organ-organ lain yang tidak kalah penting fungsinya. Salah satunya adalah kelenjar limfa atau yang biasa disebut kelenjar getah bening. Sistem aliran limfa ini penting untuk dipelajari dan diketahui oleh seorang dokter, karena hampir semua bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke kelenjar limfa leher. 1.2 Tujuan Setelah mempelajari makalah ini diharapkan dokter muda dapat mengetahui embriologi, anatomi, fisiologi dan cara pemeriksaan penyakit THT khususnya tenggorokan dan mengetahui lokasi kelenjar limfa terutama kelenjar limfa leher sehingga dokter muda juga dapat mengetahui penyakit-penyakit pada THT khususnya tenggorokan da bagaimana hubungannya antara sistem aliran limfa tersebut dengan penyakit pada organ-organ telinga, hidung, dan tenggorok (THT).

BAB II TENGGOROKAN 2.1 Embriologi Rongga mulut, faring dan esofagus berasal dari foregut embrionik. Foregut juga berkembang menjadi rongga hidung, gigi, kelenjar liur, hipofise anterior, tiroid dan laring, trakea, bronkus, dan alveoli paru. Mulut terbentuk dari stomodeum primitif yang merupakan gabungan ektodermal dan endodermal, yan membelah. Bibir bagian atas dibentuk oleh bagian prosesus nasalis medial dan lateral dan prosesus maksilaris. Celah bibir biasanya tidak terletak di garis tengah tetapi di lateral dari prosesus nasalis media, yang membentuk premaksila. Bibir bagian bawah berkembang dari bagian prosesus mandibula. Otot bibir berasal dari daerah brankial kedua dan dipersarafi oleh saraf fasialis. Batas vermilion bibir tampak seperti busur; takik pada busur ini merupakan cacat kosmetik yang sangat nyata. Gigi berasal dari lamina dentalis, yang berkembang menjadi sementum dan enamel dari gigi tetap. Perkembangan gigi manusia dari gigi susu sampai pertumbuhan gigi molar ketiga dewasa berhubungan dengan usia penderita, dan grafik dapat mengikuti pertumbuhan gigi yang normal. Terdapat beberapa macam kista dan tumor jinak maupun ganas yang beasal dari sisa lamina dentalis. Gigi dipersarafi oleh cabang dari saraf trigeminus cabang maksilaris dan mandibularis. Pada rahang atas, ada beberapa variasi dan tumpang tindih pada daerah yang dipersarafi oleh cabang saraf maksilaris. Palatum dibentuk oleh dua bagian: premaksila yang berisi gigi seri dan berasal dari prosesus nasalis media, dan palatum posterior baik palatum durum dan palatum mole, dibentuk oleh gabungan dari prosesus palatum. Oleh karena itu, celah palatum terdapat garis tengah belakang tetapi dapat terjadi kearah maksila depan. Pada tahap pertama, lempeng palatum terdapat dilateral lidah dan jika lidah tidak turun maka lempeng palatum tidak dapat menyatu. Hal ini merupakan dasar di mana celah palatum berhubungan dengan mikrognasia dari Sindrom Pierre Robin. Lidah dibentuk dari beberapa tonjolan epitel didasar mulut. Lidah bagian depan terutama berasal dari daerah brankial pertama dan dipersarafi oleh saraf lingualis, dengan cabang korda timpani dari saraf fasialis yang mempersarafi cita rasa dan sekresi kelenjar submandibula. Saraf glosofaringeus mempersarafi rasa dari sepertiga lidah bagian belakang. Otot lidah berasal dari miotom posbrankial yang 2

bermigrasi ke depan, bersama saraf hipoglosus. Migrasi saraf hipoglosus diduga mempunyai hubungan denga fistula brankial. Tiroid berkembang dari foramen sekum yang terdapat di lidah bagian belakang dan bermigrasi sepanjang duktus tiroglosus ke leher. Jika migrasi ini tidak terjadi, mengakibatkan tiroid lingualis. Sisa dari duktus tiroglosus dapat menetap, dan letaknya di belakang korpus tulang hyoid. Kelenjar liur tumbuh sebagai kantong dari epitel mulut dan terletak dekat sebelah depan saraf-saraf penting. Duktus submandibularis dilalui oleh saraf lingualis. Saraf fasialis melekat pada kelenjar parotis. Leher pada masa embrio awal tidak ada leher yang jelas, memisahkan toraks dari kepala. Leher dibentuk seperti jantung, di mana berasal dari dibawah foregut, yang bermigrasi ke rongga toraks dan aparatus brankial berkembang menjadi bentuk yang sekarang. Migrasi dari jantung merupakan sebab mengapa beberapa struktur dari leher bermigrasi terakhir. Pada masa embrio awal terdapat beberapa tonjolan sepanjang tepi dari foregut yang juga dapat dilihat dari luar. Tonjolan ini adalah aparatus brankialis. Meskipun secara filogenetik terdapat enam arkus brankialis, arkus kelima tidak pernah berkembang pada manusia, dan hanya membentuk ligamentum arteriosum. Hanya empat arkus yang dapat dilihat dari luar. Setiap arkus brankialis

mempunyai sepotong kartilago, yang berhubungan dengan kartilago ini adalah arkus arteri, saraf, dan beberapa mesenkim yang akan membentuk otot. Dibelakang setiap arkus terdapat alir eksternal yang terdiri dari ektodermal. Daerah diantara ektodermal dan endodermal dikenal dengan lempeng akhir. Bagian dari stuktur yang disebut diatas berkembang menjadi struktur dewasa yang tetap. Bagian yang seharusnya hilang dapat menetap dan membentuk struktur abnormal pada dewasa. Derivat normal dari aparatus brankialis (dicatat pada tabel 1). Sebaiknya dicatat bahwa celah ektodermal dan kantong endodermal terdapat dibelakang arkus kartilago, arteri, dan saraf.

Tabel 1. Derivat dari aparatus brankialis

I Kartila go Maleus Inkus Ligamentum sfenomandibularis Mandibula (dalam membran sekitar kartilago) Arteri Meningea media Cabang aurikularis stilomastoidea Stapedia persisten postKarotis komunis dan interna Arkus aorta Ligamentum arteriosum Subklavia kanan Saraf Mandibularis Fasialis Glosofaringeal Laringeus superior Otot Pengunyah Ekspresi wajah Stapedius Tensor timpani Tensor veli palatini Milohiodea Digastrikus anterior Stilohiodea Digastrikus posterior Ekto dermal Kanalis eksterna Membran timpani eksterna Endo dermal Tuba eustachius Telinga tengah Sel-sel udara mastoid Celah diatas tonsila Aurikularis Stilofaringeus Krikotiroid Laringeus rekurens Otot intrinsik laring Arteri pulmonal II Stapes Stiloid Ligamentum stilohyoidea III Kornu mayor Korpus hioid IV Tiroidea V Krikoidea

bagian bawah Korpus hioid

Menetapnya bagian aparatus brankialis abnormal dapat menimbulkan bermacam kista, sinus dan fistula. Menetapnya ektodermal dari arkus brankialis pertama dapat menyebabkan kista atau sinus yang terletak sejajar dan bahkan dapat memperbanyak pada saluran telinga luar. Jenis yang berbeda dari menetapnya aparatus brankialis dapat menimbulkan kista, sinus atau fistula yang terletak pada satu garis bagian dalam telinga luar melalui kelenjar parotis sampai sudut 4

mandibula di depan sternokleidomastoideus. Seperti sisa arkus pertama dapat melalui di depan, di belakang, bahkan melalui cabang saraf fasialis. Derivat tulang dari arkus pertama mungkin abnormal pada sindrom Treacher Collins. Arteri dari arkus kedua dapat membentuk arteri stapedia persisten yang melalui krus stapes. Dengan adanya arteri ini, tidak memungkinkan untuk melakukan stapedektomi. Ektodermal dan endodermal dari arkus kedua dan ketiga dapat juga membentuk kista, sinus dan fistula. Normal muara dari arkus kedua, ketiga dan keempat diliputi oleh pertumbuhan dari daerah yang disebut tonjolan epiperikardial. Saraf pada daerah ini adalah saraf asesorius spinalis, dan mesenkimnya membentuk otot sternokleidomastpideus dan trapesius. Tonjolan epikardial menyatu dengan arkus brankialis kedua, menutupi muara alur brankialis kedua, ketiga dan keempat sebagai kista ektodermal, sinus servikalis dari His, yang normalnya menghilang. Juga otot lidah yang berasal dari miotom post-brankialis, bermigrasi kedasar mulut, melalui belakang derivat brankialis. Oleh karena itu muara dari derivat brankialis persisten terletak di depan otot sternokleidomastoideus dan salurannya melalui bagian atas saraf hipoglosus. Oleh karena itu dapat diduga secara tepat garis dari kista, sinus, dan fistula brankialis kedua dan ketiga. Fistula brankialis kedua terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, masuk ke leher di depan arteri karotis komunis dan interna, biasanya diantara arteri karotis interna dan eksterna, kemudian diatas saraf glossofaringeus dan hipoglosus ke arah tonsila. Fistula brankialis ketiga terbuka di depan otot sternokleidomastoideus, melalui bagian belakang arteri karotis komunis dan interna dan diatas saraf hipoglosus tetapi di bawah saraf glosofaringeus dan stilofaringeus, masuk ke faring diatas daerah yang dipersarafi oleh saraf laringeus superior. Tanda-tanda sisa kantong brankialis keempat dapat menetap sebagai saluran dari faring bagian bawah sampai daerah tiroid dan kadang-kadang dapat menyebabkan tiroiditis supuratifa. Kelainan lain yang menarik dari aparatus brankialis terjadi arteri subklavia kanan mempunyai kelainan sejak semula dan saraf laringeus rekurens melintas dari dasar kranium ke laring. Kelenjar tiroid tidak dapat menetap. Pengangkatan total duktus ini termasuk memotong korpus hioid. Posisi kelenjar paratioid dapat 5

bervariasi, dan jaringan paratiroid dapat bemigrasi bersama timus ke mediastinum anterior. 2.2 Anatomi Pada anatomi, tenggorokan bagian dari leher depan sampai kolumna vertebra. Terdiri dari faring dan laring. Bagian yang terpenting dari tenggorokan adalah epiglottis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan akan menuju ke esophagus. Tenggorakan jika dipendarahi oleh bermacam-macam pembuluh darah, otot faring, trakea dan esophagus. Tulang hyoid dan klavikula merupakan salah satu tulang tenggorokan untuk mamalia.

Gambar 1: Diagram tenggrokan pada manusia 2.2.1 Rongga mulut Rongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah. Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh saraf fasilais. Vermilion berwarna merah karena di tutupi oleh lapisan tipis epitel skuamosa. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis menghadap gigi molar kedua atas. Gigi ditunjang oleh krista alveolar mandibula dibagian bawah dan krista alveolar maksila di bagian atas. Gigi pada bayi terdiri dari dua gigi seri, satu gigi taring dan dua gigi geraham. Gigi dewasa terdiri dari dua gigi seri dan satu 6

gigi taring, dua gigi premolar dan tiga gigi molar.

Permukaan oklusal dari gigi seri berbentuk menyerupai

pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi premolar dan molar mempunyai permukaan oklusal yang datar. Daerah diantara gigi molar paling belakang dikenal atas dan bawah Gambar 2. Bagian dari rongga mulut

dengan

trigonum

retromolar. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat diangkat untuk faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring. Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara yang abnormal (rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus mandibularis terletak di depan ditepi frenulum lidah. Kegagalan kelenjar liur untuk mengeluarkan liur menyebabkan mulut menjadi kering, atau xerostomia. Hal ini merupakan keluhan yang menyulitkan pada beberapa pasien. Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga bagian depan dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Otot dari lidah dipersarafi oleh saraf hipoglosus. Dua pertiga lidah bagian depan dipersarafi oleh saraf lingualis dan saraf glosofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang. Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah dua pertiga bagian depan , sedangkan saraf glosofaringeus mempersarafi cita rasa lidah sepertiga bagian belakang. Cita rasa dibagi dalam daerah-daerah tertentu. Misalnya, rasa pahit dapat dirasakan pada lidah bagian belakang. Permukaan lidah bagian atas dibagi menjadi dua pertiga depan dan sepertiga bagian belakang oleh garis dari papila sirkumvalata yang berbentuk huruf V merupakan tempat asal duktus

tiroglosus. Fungsi lidah untuk berbicara dan menggerakkan bolus makanan pada waktu pengunyahan dan penelanan. 2.2.2 Faring Faring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang dari mulut, cavum nasi, kranial atau superior sampai esofagus, laring dan trakea. Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikalis ke-6. ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melaui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm; bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring). Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior, kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring membuka ke arah depan ke hidung melalui koana posterior. Superior, adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. Disamping, muara tuba eustakhius kartilaginosa terdapat didepan lekukan yang disebut fosa Rosenmuller. Kedua struktur ini berada diatas batas bebas otot konstriktor faringis superior. Otot tensor veli palatini, merupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustakhius, masuk ke faring melalui ruangan ini. Otot ini membentuk tendon yang melekat sekitar hamulus tulang untuk memasuki palatum mole. Otot tensor veli palatini dipersarafi oleh saraf mandibularis melalui ganglion otic. Orofaring ke arah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Didepan tonsila, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglosus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semuanya dipersarafi oleh pleksus faringeus. 8

Unsur-unsur faring meliputi mukosa, palut lendir (mucous blanket) dan otot: a. Mukosa Bentuk mukosa faring bervariasi, tergantung pada letaknya. Pada nasofaring karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedang epitelnya torak berlapis yang mengandung sel goblet. Di bagian bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring, karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya gepeng berlapis dan tidak bersilia. Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial. Oleh karena itu faring dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh terdepan b. Palut Lendir (Mucous Blanket) Daerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap melalui hidung. Di bagian atas, nasofaring ditutupi oleh palut lendir yang terletak diatas silia dan bergerak sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. Palut lendir ini berfungsi untuk menangkap partikel kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap. Palut lendir ini mengandung enzim Lyzozyme yang penting untuk proteksi. c. Otot Faring merupakan daerah dimana udara melaluinya dari hidung ke laring juga dilalui oleh makanan dari rongga mulut ke esofagus. Oleh karena itu, kegagalan dari otot-otot faringeal, terutama yang menyusun ketiga otot konstriktor faringis, akan menyebabkan kesulitan dalam menelan dan biasanya juga terjadi aspirasi air liur dan makanan ke dalam cabang trakeobronkial. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar

(sirkular) dan memanjang (longitudinal). Otot-otot

yang sirkular terdiri dari m.konstriktor faring

superior, media dan inferior.

Gambar 3. Ukuran perbandingan posisi dan hubungan ketiga otot konstriktor faringis

Otot-otot ini terletak disebelah luar. Disebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan dibelakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut rafe faring (raphe pharyngis). Kerja otot konstriktor untuk mengecilkan lumen faring. Otot-otot ini dipersarafi oleh n.vagus (n.X) Otot-otot yang longitudial adalah m.stilofaring dan m.palatofaring. letak otot-otot ini sebelah dalam. M.stilofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan m.palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. Jadi kedua otot ini bekerja sebagai elevator. Kerja kedua otot itu penting pada waktu menelan. M.stilofaring dipersarafi oleh n.IX sedangkan m.palatofaring dipersarafi dan m.azigos uvula. M.levator veli palatini membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba eustacius.otot ini dipersarafi oleh n.X M. tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba eustachius. Otot ini dipersarafi oleh n.X M. palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan ismus faring. Otot ini dipersarafi oleh n.X M. palatofaring membentuk arkus posterior faring. Otot ini dipersarafi oleh n.X. M. azigos uvula merupakan otot yang kecil, kerjanya memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas. Otot ini dipersarafi oleh n.X. d. Pendarahan Faring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan. Yang utama berasal dari cabang a.karotis eksterna (cabang faring asendens dan cabang fausial) serta dari cabang a.maksila interna yakni cabang palatina superior. e. Persarafan Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.vagus, cabang dari n.glosofaring dan serabut simpatis. Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar cabang10

cabang untuk otot-otot faring kecuali m.stilofaring yang dipersarafi lansung oleh cabang n.glosofaring (n.IX). f. Kelenjar getah bening Aliran limfa dari dinding faring dapat melaui 3 saluran yakni superior, media dan inferior. Saluran limfa superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfa media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastrik dan kelenjar servikal dalam atas, sedangkan saluran limfa inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.

Berdasarkan letak, faring dibagi atas: 1. Nasofaring Berhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lareral faring dengan resessus faring yang disebut fosa rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, nervus vagus dan nervus asesorius spinal saraf kranial dan vena jugularis interna bagian petrosus os.tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius 2. Orofaring Disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal. Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum a. Dinding posterior faring Secara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut. Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n.vagus.

11

b. Fosa tonsil Fosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya adalah m.konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. Fosa tonsil diliputi oleh fasia yang merupakan bagian dari fasia bukofaring dan disebu kapsul yang sebenar-benarnya bukan merupakan kapsul yang sebena-benarnya c. Tonsil Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya. Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah. Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a.palatina minor, a.palatina ascendens, cabang tonsil a.maksila eksterna, a.faring ascendens dan a.lingualis dorsal. Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran

12

duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus. Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas keatas pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsilar. 3. Laringofaring (hipofaring) Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan) dan ke esofagus, nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga kantong pil ( pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. Dibawah valekula terdapta epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam

perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus.

13

Nervus laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung 2.2.3 Laring Laring merupakan bagian yang terbawah dari saluran napas bagian atas. Bentuknya menyerupai terpancung, atas lebih limas dengan besar segitiga bagian daripada

bagian bawah. Batas atas laring adalah aditus laring, sedangkan batas bawahnya ialah batas kaudal kartilago krikoid. Gambar 4. Bagian daripada laring

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hioid, dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hioid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. Sewaktu menelan, kontraksi otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik ke atas, sedangkan bila laring diam, maka otototot ini bekerja untuk membuka mulut dan membantu menggerakkan lidah. Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata, kartilago tiroid. Kartilago krikoid dihubungkan dengan kartilago tiroid oleh ligamentum krikotiroid. Bentuk kartilago krikoid berupa lingkaran. Terdapat 2 buah (sepasang) kartilago aritenoid yang terletak dekat permukaan belakang laring, dan membentuk sendi dengan kartilago krikoid, disebut artikulasi krikoaritenoid. Sepasang kartilago kornikulata (kiri dan kanan) melekat pada kartilago aritenoid di daerah apeks, sedangkan sepasang kartilago kuneiformis terdapat didalam lipatan ariepiglotik, dan kartilago tritisea terletak di dalam ligamentum hiotiroid lateral.

14

Pada laring terdapat 2 buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum ventrikularis, ligamentum vokale yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid, dan ligamentum tiroepiglotika. Gerakan laring dilaksanakan oleh kelompok otot-otot ekstrinsik dan otototot intrinsik. Otot-otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sedangkan otot-otot intrinsik menyebabkan gerak bagian-bagian laring sendiri. Otot-otot ekstrinsik laring ada yang terletak di atas tulang hioid (suprahioid), dan ada yang terletak di bawah tulang hioid (infrahioid). Otot-otot ekstrinsik yang suprahioid ialah m.digastrikus, m.geniohioid, m.stilohioid dan m.milohioid. Otot yang infrahioid ialah m.sternohioid, m.omohioid dan m.tirohjoid. Otot-otot ekstrinsik laring yang suprahioid berfungsi menarik laring ke bawah, sedangkan yang infrahioid menarik laring ke atas. Otot-otot intrinsik laring ialah m.krikoaritenoid lateral, m.tiroepiglotika, m.vokalis, m.tiroaritenoid, m.ariepiglotika dan m.krikotiroid. Otot-otot ini terletak di bagian lateral laring. Otot-otot intrinsik laring yang terletak di bagian posterior, ialah m.aritenoid transversum, m.aritenoid oblik dan m.krikoaritenoid posterior. RONGGA LARING Batas atas rongga laring (cavum laryngis) ialah aditus laring, batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid. Batas depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotik, ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan arkus kartilago krikoid. Batas lateralnya ialah membran kuadrangularis, kartilago aritenoid, konus elastikus dan arkus kartilago krikoid, sedangkan batas belakangnya ialah m.aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid.

15

Dengan adanya lipatan mukosa pada ligamentum vokale dan ligamentum ventrikulare, maka terbentuklah plika vokalis (pita suara asli) dan plika ventrikularis (pita suara palsu). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan, disebut rima glotis, sedangkan antara kedua plika ventrikularis, disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu vestibulum laring, glotik dan subglotik. Vestibulum laring ialah rongga laring yang terdapat di atas plika ventrikularis. Daerah ini disebut supraglotik. Antara plika vokalis dan plika ventrikularis, pada tiap sisinya disebut ventrikulus laring Morgagni. Rima glotis terdiri dari 2 bagian, yaitu bagian intermembran dan bagian interkartilago. Bagian intermembran ialah ruang antara kedua plika vokalis, dan terletak di bagian anterior, sedangkan bagian interkartilago terletak antara kedua puncak kartilago aritenoid, dan terletak di bagian posterior. Daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di bawah pita suara (plika vokalis). a. Persarafan laring Laring dipersarafi oleh cabang-cabang nervus vagus, yaitu n.laringis superior dan n.laringis inferior. Kedua saraf ini merupakan campuran saraf motorik dan sensorik. Nervus laringis superior mempersarafi m.krikotiroid, sehingga memberikan sensasi pada mukosa laring di bawah pita suara. Saraf ini mula-mula terletak di atas m.konstriktor faring medial, di sebelah medial a.karotis interna dan eksterna, kemudian menuju ke kornu mayor tulang hioid, dan setelah menerima hubungan dengan ganglion servikal superior, membagi diri dalam 2 cabang, yaitu ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus berjalan pada permukaan luar m.konstriktor faring inferior dan menuju ke m.krikotiroid, sedangkan ramus internus tertutup oleh m.tirohioid terletak di sebelah medial a.tiroid superior, menembus membran hiotitiroid, dan bersama-sama dengan a.laringis superior menuju ke mukosa laring.

16

Nervus laringis inferior merupakan lanjutan dari n.rekuren setelah saraf itu memberikan cabangnya menjadi ramus kardia inferior. Nervus rekuren merupakan cabang dari n. vagus. Nervus rekuren kanan akan menyilang a.subklavia kanan di bawahnya, sedangkan n.rekuren kiri akan menyilang arkus aorta. Nervus laringis inferior berjalan di antara cabang-cabang a.tiroid inferior, dan melalui permukaan mediodorsal kelenjar tiroid akan sampai pada permukaan medial m.krikofaring. Di sebelah posterior dari sendi krikoaritenoid, saraf ini bercabang 2 menjadi ramus anterior dan ramus posterior. Ramus anterior akan mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian lateral, sedangkan ramus posterior mempersarafi otot-otot intrinsik laring bagian superior dan mengadakan anastomosis dengan n.laringis superior ramus internus. b. Pendarahan Pendarahan untuk laring terdiri dari 2 cabang, yaitu a.laringis superior dan a.laringis inferior. Arteri laringis superior merupakan cabang dari a.tiroid superior. Arteri laringis superior berjalan agak mendatar melewati bagian belakang membran tirohioid bersama-sama dengan cabang internus dari n.laringis superior kemudian menembus membran ini untuk berjalan ke bawah di submukosa dari dinding lateral dan lantai dari sinus piriformis, untuk mempendarahi mukosa dan otot-otot laring. Arteri laringis inferior merupakan cabang. dari a.tiroid inferior dan bersama-sama dengan n.laringis inferior berjalan ke belakang sendi krikotiroid, masuk laring melalui daerah pinggir bawah dari m.konstriktor faring inferior. Di dalam laring arteri itu bercabang-cabang, mempendarahi mukosa dan otot serta beranastomosis dengan a.laringis superior. Pada daerah setinggi membran krikotiroid a.tiroid superior juga memberikan cabang yang berjalan mendatari sepanjang membran itu sampai mendekati tiroid. Kadang-kadang arteri ini mengirimkan cabang yang kecil melalui membran krikotiroid untuk mengadakan anastomosis dengan a.laringis superior.

17

Vena laringis superior dan vena laringis inferior letaknya sejajar dengan a.laringis superior dan inferior dan kemudian bergabung dengan vena tiroid superior dan inferior.

2.2.4 Trakea Trakea merupakan pipa yang terdiri dari tulang

rawan dan otot yang dilapisi oleh epitel torak berlapis semu bersilia, mulai dari kartilago krikoid ke sampai bronkus

percabangan

utama kanan dan kiri, pada setinggi iga ke dua pada orang dewasa dan setinggi iga ke tiga pada anak-anak. Gambar 5. Anatomi Trakea

Trakea terletak di tengah-tengah leher dan makin ke distal bergeser ke sebelah kanan, dan masuk ke rongga mediastinum di belakang manubrium sterni. Trakea sangat elastis, dan panjang serta letaknya berubah-ubah, tergantung pada posisi kepala dan leher. Lumen trakea ditunjang oleh kira-kira 18 cincin tulang rawan yang bagian posteriornya tidak bertemu. Di bagian posterior terdapat jaringan yang merupakan batas dengan esofagus, yang disebut dinding bersama antara trakea dan esofagus (tracheoesophageal party wall). Panjang trakea kira-kira 12 sentimeter pada pria dan 10 sentimeter pada wanita. Diameter anteriorposterior rata-rata 13 milimeter, sedangkan diameter transversal rata-rata 18 milimeter. Cincin trakea yang paling bawah meluas ke inferior dan posterior di antara bronkus utama kanan dan kiri, membentuk sekat yang lancip di sebelah dalam, yang disebut karina. Mukosa di daerah subglotik merupakan jaringan ikat jarang, yang disebut konus elastikus. Keistimewaan jaringan ini ialah, bila terangsang mudah terjadi edema dan akan terbentuk jaringan granulasi bila rangsangan berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopik tampak trakea merupakan 18

tabling yang datar pada bagian posterior, sedangkan di bagian anterior tampak cincin tulang rawan. Mukosa di atas cincin trakea berwarna putih, dan di antara cincin itu berwarna merah muda. Pada bagian servikal dan torakal trakea berbentuk oval, karena tertekan oleh kelenjar tiroid dan arkus aorta.

2.2.5 Esofagus Esofagus bagian servikal terletak kurang lebih pada garis tengah leher di belakang trakea dan didepan korpus vertebra. Saraf laringeus rekurens terdapat alur diantara esofagus dan trakea. Arteri karotis komunis dan isi selubung karotis terletak di lateral esofagus. Pada lapisan otot faring terdapat daerah trigonum yang lemah di atas otot krikofaringeus yang berkembang dari krikoid dan mengelilingi esofagus dapat bagian atas. Divertikulum yang disebut

Divertikulum

Zenker

keluar melalui daerah yang lemah ini dan berlawanan

dengan penelanan.

Gambar 6. Perjalanan esofagus

2.3 Fisiologi 2.3.1 Fungsi faring Terutama untuk pernapasan, menelan, resonansi suara dan artikulasi. Tiga dari fungsi-fungsi ini adalah jelas. Fungsi penelanan akan dijelaskan terperinci. a. Penelanan Proses penelanan dibagi menjadi tiga tahap. Pertama gerakan makanan dari mulut ke faring secara volunter. Tahap kedua, transport makanan melalui faring dan tahap ketiga, jalannya bolus melalui esofagus, keduanya secara involunter. Langkah yang sebenarnya adalah: pengunyahan makanan dilakukan pada sepertiga tengah lidah. Elevasi 19

lidah dan palatum mole mendorong bolus ke orofaring. Otot supra hiod berkontraksi, elevasi tulang hioid dan laring intrinsik berkontraksi dalam gerakan seperti sfingter untuk mencegah aspirasi. Gerakan yang kuat dari lidah bagian belakang akan mendorong makanan kebawah melalui orofaring, gerakan dibantu oleh kontraksi otot konstriktor faringis media dan superior. Bolus dibawa melalui introitus esofagus ketika otot konstriktor faringis inferior berkontraksi dan otot krikofaringeus berelaksasi. Peristaltik dibantu oleh gaya berat, menggerakkan makanan melalui esofagus dan masuk ke lambung b. Proses berbicara Pada saat berbicara dan menelan terjadi gerakan terpadu dari otot-otot palatum dan faring. Gerakan ini antara lain berupa pendekatan palatum mole kearah dinding belakang faring. Gerakan penutupan ini terjadi sangat cepat dan melibatkan mula-mula veli m.salpingofaring palatine dan

m.palatofaring,

kemudian

m.levator

bersama-sama

m.konstriktor faring superior. Pada gerakan penutupan nasofaring m.levator veli palatini menarik palatum mole ke atas belakang hampir mengenai dinding posterior faring. Jarak yang tersisa ini diisi oleh tonjolan (fold of) Passavant pada dinding belakang faring yang terjadi akibat 2 macam mekanisme, yaitu pengangkatan faring sebagai hasil gerakan m.palatofaring (bersama m,salpingofaring) oleh kontraksi aktif m.konstriktor faring superior. Mungkin kedua gerakan ini bekerja tidak pada waktu bersamaan. Ada yang berpendapat bahwa tonjolan Passavant ini menetap pada periode fonasi, tetapi ada pula pendapat yang mengatakan tonjolan ini timbul dan hilang secara cepat bersamaan dengan gerakan palatum. 2.3.2 Fungsi laring Laring berfungsi untuk proteksi, batuk, respirasi, sirkulasi, menelan, emosi serta fonasi. Fungsi laring untuk proteksi ialah untuk mencegah makanan dan benda asing masuk ke dalam trakea, dengan jalan menutup aditus laring dan rima glotis secara bersamaan. Terjadinya penutupan aditus laring ialah karena pengangkatan laring ke atas akibat kontraksi otot-otot ekstrinsik laring. 20

Dalam hal ini kartilago aritenoid bergerak ke depan akibat kontraksi m.tiroaritenoid dan m.aritenoid. Selanjutnya m.ariepiglotika berfungsi sebagai sfingter. Penutupan rima glotis terjadi karena adduksi plika vokalis. Kartilago aritenoid kiri dan kanan mendekat karena aduksi otot-otot intrinsik. Selain itu dengan refleks batuk, benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan ke luar. Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat dikeluarkan. Fungsi respirasi dari laring ialah dengan mengatur besar kecilnya rima glotis. Bila m.krikoaritenoid posterior berkontraksi akan menyebabkan prosesus vokalis kartilago aritenoid bergerak ke lateral, sehingga rima glotis terbuka. Dengan terjadinya perubahan tekanan udara di dalam traktus

trakeobronkial akan dapat mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi darah tubuh. Dengan demikian laring berfungsi juga sebagai alat pengatur sirkulasi darah. Fungsi laring dalam membantu proses menelan ialah dengan 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke hipofaring dan tidak mungkin masuk ke dalam laring. Laring juga mempunyai fungsi untuk mengekpresikan emosi, seperti berteriak, mengeluh, menangis dan lain-lain. Fungsi laring yang lain ialah untuk fonasi, dengan membuat suara serta menentukan tinggi rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika vokalis dalam aduksi, maka m.krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan m.krikoaritenoid posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini dalam keadaan yang efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi m.krikoaritenoid akan mendorong kartilago aritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor. Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada.

21

2.4 Pemeriksaan Pada Tengorokan 2.4.1. Anamnesis Faring dan Rongga mulut Keluhan kelainan di daerah faring umumnya yaitu 1. Nyeri tenggorok 2. Rasa banyak dahak di tenggorok 3. Rasa ada yang menyumbat 4. Sulit menelan 5. Nyeri menelan. Nyeri tenggorok apakah keluhan ini hilang timbul atau menetap, disertai rasa nyeri sampai ke telinga atau tidak. Apakah nyeri tenggorok ini disertai demam, batuk, serak dan tenggorok terasa kering.apakah pasien merokok dan berapa jumlahnya perhari. Dahak di tenggorok merupakan keluhan yang sering timbul. Apakah dahak ini lendir saja, pus atau bercampur darah dan keluar hanya bila dibatukkan atau terasa turun di tenggorok. Rasa sumbatan di leher sudah berapa lama, tempatnya dimana. Sulit menelan (disfagia) sudah berapa lama dan untuk jenis makanan apa, cair atau padat. Apakah jugadisertai muntah dan berat badan menurun. Nyeri menelan (odinofagia) apakah rasa nyeri waktu menelan ini disertai batuk dan demam. Laring dan Hipofaring Keluhan pasien dapat berupa 1. Suara serak 2. Batuk 3. Disfagia 4. Rasa ada sesuatu di leher. Suara serak (disfoni) atau tidak keluar suara sama sekali (afoni) sudah berapa lama dan apakah didahului dengan peradangan hidung dan tenggorok. Apakah juga disertai dengan batuk, rasa nyeri dan penurunan berat badan.

22

Batuk yang diderita pasien sudah berapa lama dan apakah ada faktor sebagai pencetus batuk tersebut. Apa yang dibatukkan, dahak kental, bercampur darah dan jumlahnya. Apakah pasien seorang perokok. Disfagia atau sulit menelan sudah diderita berapa lama, apakah tergantung dari jenis makanan dan keluhan ini makin lama, apakah tergantung dari jenis makanan dan keluhan ini makin lama makin bertambaha. Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit gangguan neuromuskuler. Rasa ada sesuatu di tenggorok merupakan keluhan yang sering dijumpai dan perlu ditanyakan sudah berapa lama diderita dan apakah ada keluhan lain yang menyertainya dan adakah hubungannya dengan keletihan mental dan fisik. 2.4.2 Pemeriksaan Fisik Tonsil dan Faring Penderita diinstruksikan untuk membuka mulut, perhatikan struktur di kavum oris mulai dari gigi geligi, palatum, lidah, bukkal. Lihat ada tidaknya kelainan berupa pembengkakan, hiperemis, massa, atau kainan kongenital. Lakukan penekanan pada lidah secara lembut dengan spatel lidah. Perhatikan strukturarkus anterior dan superior, tonsil, dinding dorsal faring. Deskripsikan kelainan-kelainan yang tampak. Dengan menggunakan sarung tangan lakukan palasi pada daerah mukosa bukkal, dasar lidah daerah palatum untuk menilai adanya kelainan-kelaian dalam rongga mulut. a. Memeriksa besar tonsil Besar tonsil ditentukan sebagai berikut : T0 : tonsil didalam fosa tonsil atau telah diangkat T1 : bila bsarnya jarak arkus anterior dan uvula T2 : bila besarnya 2/4 jarak arkus anterior dan uvula T3 : bila besarnya jarak arkus anterior dan uvula T4 : bila besarnya mencapai uvula atau lebih b. Memeriksa mobilitas tonsil Digunakan 2 spatula o Spatula 1 : posisi sama dengan diatas

23

o Spatula 2 : posisi ujungnya vertical menekan jaringan peritonsil, sedikit lateral dari arkus anterior o Pada tumor tonsil : fiksasi o Pada tonsillitis kronik : mobil dan sakit c. Memeriksa patologi faring o Faringitis akut : semua merah o Faringitis kronik : hanya granulae merah Laring Pemeriksaan dari luar : Inspeksi : Diperhatikan warna dan keutuhan kulit, serta benjolan yang ada pada daerah leher sekitar laring. Suatu benjolan yang mengikuti gerakan laring adalah struma dan kista duktus tireoglossus. Palpasi berguna untuk : 1. Mengenal bagian- bagian dari kerangka laring (kartilago hyoid, kartilago tiroid, kartilago krikoid) dan gelang-gelang trakea. 2. Apakah ada udem, struma, kista, metastase. Susunan abnormal dijumpai pada fraktur dan dislokasi. 3. Laring yang normal, mudah sekali digerakkan kekanan dan kekiri oleh tangan pemeriksa. Laringoskopi Indirekta Sambil membuka mulut, instruksikan penderita untuk menjulurkan lidah sejauh mungkin ke depan. Setelah dibalut dengan kasa steril lidah kemudian difiksasi diantara ibu jari dan jari tengah. Pasien diinstruksikan untuk bernafas secara normal. Kemudian masukkan cermin laring yang sesuai yang sebelumnya telah dilidah apikan ke dalam orofaring. Arahkan cermin laring ke daerah hipofaring sedemikian rupa sehingga tampak struktur di daerah hipofaring yaitu : epiglottis, valekula, fossa piriformis, plika eriepiglotika, aritaenoid, plika ventrikularis dan plika vocalis. Penilaian mobilitas plika vocalis dengan menyuruh panderita mengucapkan huruf I berulang kali. 2.5 Penyakit Tenggorokan Dua penyakit pada tenggorokan yang paling sering diantaranya :

24

1. Tonsilitis Akut Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A streptokokus hemolitikus, pneumokokus, streptokokus viridan dan streptokokus pyogenes. Haemofilus influenzae merupakan penyebab tonsilitis akut supuratif. Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus. Detritus ini merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas. Secara klinis detritus ini mengisi kriptus tonsil dan tampak sebagai bercak kuning. Bentuk tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Bila bercak bercak detritus ini menjadi satu, membentuk alur alur maka akan terjadi tonsilitis lakunaris. Bercak detritus ini dapat melebar sehingga membentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil. Pada keadaan ini diagnosis bandingnya adalah angina Plaut Vincent, tonsilitis difteri, Scarlet fever dan angina agranulositosis. Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi : TO : tonsil masuk di dalam fossa atau sudah diangkat T1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T2 :25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T4 : > 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

Gambar. Grade tonsilitis

25

2.3.1.1 Gejala dan Tanda Gejala dan tanda yang sering ditemukan adalah nyeri tenggorok dan nyeri waktu menelan, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa nyeri di sendi sendi, tidak nafsu makan dan rasa nyeri di telinga (otalgia). Rasa nyeri di telinga ini karena nyeri alih (referred pain) melalui saraf nervus glosofaringeus. Pada pemeriksaan tampak tonsil membengkak, hiperemis dan terdapat detritus membentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh membran semu. Kelenjar submandibula membengkak dan nyeri tekan. 2.3.1.2 Terapi Antibiotika spektrum luas atau sulfonamid, antipiretik dan obat kumur yang mengandung disinfektan. 2.3.1.3 Komplikasi Pada anak sering menimbulkan komplikasi otitis media akut. Komplikasi tonsilitis akut lainnya adalah abses peritonsil, abses parafaring, sepsis, bronkitis, nefritis akut, miokarditis serta artritis. Akibat hipertrofi tonsil akan meyebabkan pasien bernapas melalui mulut, tidur mendengakur ( ngorok), gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang dikenal sebagai Obstrctive Sleep Apnea Syndrome (OSAS).

2.3.3 Tonsilitis Kronis Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronik ialah rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higienen mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat. Kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang kadang kuman berubah menjadi kuman golongan Gram negatif. 2.3.3.1 Patologi Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kriptus melebar. Secara klinik kriptus ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan 26

disekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula. 2.3.3.2 Gejala dan Tanda Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Rasa ada yang mengganjal di tenggorok, tenggorok dirasakan kering dan napas berbau. 2.3.3.3 Terapi Terapi lokal ditujukan kepada higiene mulut dengan berkumur atau obat hisap. 2.3.3.4 Komplikasi Radang kronis tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa rinitis kronis, sinusitis atau otitis media secara perkontinuitatum. Komplikasi jauh terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endokarditis, artritis, miositis, nefritis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis. Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta kecurigaan neoplasma.

2.3.3

Indikasi Tonsilektomi Indikasi tonsilektomi menurut American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan : 1) Serangan tonsillitis lebih dari 3 kali pertahun walaupun telah mendapatkan terapiyang adekuat 2) Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial. 3) Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas,sleep apneu, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale 4) Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak hilang dengan pengobatan. 27

5) Nafas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan 6) Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grub A streptokokus betahemolitikus. 7) Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan. 8) Otitis media efusi atau otitis media supuratif

28