Hospital Naval Almirante Neff Servicio ORL- Fonoaudiologa

Revisin bibliogrfica

Supervisora: Flga. Carola Valdivieso Interna: Constanza Martnez A.

Constanza Martnez Arancibia Hewlett-Packard [Seleccione la fecha]

TRATAMIENTO
FONOAUDIOLGICO EN DISFAGIA
El uso de un programa teraputico en las disfagias orofarngeas puede significar la mejora y hasta la remisin de las principales alteraciones que impiden una deglucin segura y eficaz. Segn Casanovas (2003) dentro de los objetivos de la rehabilitacin se encuentra: Alcanzar un correcto estado nutricional e hidratacin adecuada, evitar la presencia de broncoaspiraciones por va oral, recomendar vas alternativas de alimentacin no oral en caso de ser necesario, conseguir la mxima funcionalidad deglutoria posible y mejorar la calidad de vida del paciente. Diversos son los aspectos que afectarn a la realizacin de estos objetivos, dentro de los cuales existirn factores externos y propios del paciente. En primer lugar se deber tomar en cuenta el estado cognitivo del paciente, aspectos conductuales y emocionales, capacidad de aprendizaje, grado de fatiga y grado de conciencia del trastorno del lenguaje. En segundo lugar el nivel de soporte familiar y /o de los cuidadores conformarn unos de los aspectos ms relevantes, debido a que sern ellos quienes principalmente supervisarn el proceso de alimentacin. El diseo de este programa debe ser dinmico y modificable, debido a que se deber seguir continuamente la progresin de la disfagia. Este tratamiento se basar en mtodos directos y mtodos indirectos, los cuales ayudarn a la rehabilitacin fisioteraputica (Souto y Gonzlez, 2003). Para Casanovas (2003), estos mtodos deben ser combinados para formar el programa de manera de intervenir tanto estructural como funcionalmente al proceso deglutorio alterado.

TERAPIA INDIRECTA

Baliero (1998) la define como la utilizacin de ejercicios para mejorar los controles motores que son pre requisitos para una deglucin normal. Se utilizarn tcnicas pasivas, en donde el paciente deber realizar poco esfuerzo y la fatiga ser mnima. De esta manera no se interviene el mecanismo fisiopatolgico del trastorno. Al utilizar est tcnica se busca fortalecer la musculatura implicada, favorecer el reflejo deglutorio, favorecer los reflejos de proteccin y mejorar el mecanismo de cierre gltico, se realizarn en seco. Este mtodo va destinado principalmente a pacientes con degradacin cognitiva y/o no colaboradores, evitando de esta manera reacciones inapropiadas, ya sea, desencadenar hipersensibilidad oral, reflejos patolgicos por lo contrario estimular los reflejos de proteccin impidiendo as la aspiracin ( Rocha, 1998 cit por Baliero: p.15). Dentro de ests tcnicas se encuentran (Souto y Gonzales, 2003): a) Reeducacin de las alteraciones de la sensibilidad y los reflejos: Se realizar la estimulacin de aquellas aferencias esteroceptivas y propioceptivas faciales y bucales, de esta forma mejorar la motricidad orofacial. Se desarrollar a travs de estmulos manuales, vibratorios, gustativos y trmicos; por lo cual se el uso de estmulos fros y sabores cidos sern primordiales para la intervencin3 en hiporeflexia. De esta forma el reflejo deglutorio se estimular a travs de la aplicacin de fro en la base de los pilares posteriores, con toques rpidos y fuertes1. Por lo contrario la intervencin en hiperreflexia, se realizar a travs de los mismos estmulos, no obstantes estos deben ser persistentes, profundos, temperatura normal y largos en duracin. b) Reeducacin de las alteraciones en el tono y la movilidad normal: Se utilizarn tcnicas de cinesiterapia, las cuales ayudarn a aumentar el control motor oral. Se pueden dar dos situaciones en la tonicidad muscular, rigidez o hipotnico. En primer lugar se utilizarn masoterapia con

movimientos estiratorios descendentes, estos deben ser lentos y profundos. En segundo lugar, se realizarn maniobras con mayor intensidad y vibraciones manuales o instrumentales, los movimientos sern ascendentes, superficiales y rpidos. Los ejercicios utilizados son: 1. Praxias bucofonatorias: del tono Desarrollaran y fuerza de muscular, rganos normalizacin sensibilidad

fonoarticulatorios. Son indicados principalmente, cuando: Hay residuos post deglucin, alteraciones de la sensibilidad intra oral, escape anterior de alimentos, formacin del bolo lentificada, masticacin deficiente, restos de alimento a nivel de surcos anterior. Protrusin Vibracin Retraccin Lateralizacin Colocar esptula entre labios protruidos Color esptula entre labios en reposo. Pesas labiales. Lateralizacin. Elevacin de la lengua hacia paladar duro. Protusin y retraccin. Elevar y bajar pice. Fuerza de la lengua contra esptula. Mover punta de la lengua desde los dientes hacia atrs. Pronunicar los fonemas t/d Succin Inflar, unilateral y bilateral. Succin Soplar Fuerza contra lengua Soplar. Emisin de fonemas velares como /k/, /g/, /x/.

Labios

Lengua

Mejillas

Velo del paladar

2. Ejercicios para facilitar el cierre gltico, aumentar la fuerza muscular extrnseca de la laringe y proteccin de vas areas: Indicados en hipernasalidad, regurgitacin nasal post deglucin, voz hmeda, degluciones mltiples, carraspeo, elevacin larngea disminuida, atraso del desencadenamiento de la fase farngea, cierre glosopalatal incompleto, parlisis o paresia de velo del paladar u otros1.

Tcnica de empuje

Mantener el aire mientras se realiza fuerza. Realizar fuerza mientras se producen fonemas glticos posteriores Puos cerrados ms vocalizaciones con ataque duro. Levantar y empujar ms vocalizacin

Deglucin incompleta sonorizada

Se solicitar al paciente la realizacin de una deglucin incompleta, en donde apenas al desencadenar el reflejo deglutorio deber producir el sonido /bam/.

Tcnicas de coaptacin por tareas fonatorias especficas.

Fonacin inspiracin. Fonacin susurrada. Ataque vocal aspirados. Ataques vocal brusco. Sonidos hiperagudos Practicar la tos.

Cuando hay derrame posterior, se utiliza: - Soplar manteniendo presin. - Rotacin de cabeza - Presin intraoral Para limpieza de vallculas: - Besos fuertes. - Protrusin lingual

c) Ejercicios para facilitar el inicio o la aceleracin del proceso deglutorio: Estos se pueden realizar de diversas formas, tales como: Estimular la fase oral a travs de informaciones propioceptivas y sensoriales con gusto, textura, volumen y temperatura; Control del bolo durante fase preparatoria y oral con ejercicios de manipulacin de gasas. d) Propulsin del bolo con gasas empapadas con lquidos para la concientizacin del movimiento lingual en el traslado del bolo a faringe. e) Sensibilizacin y estimulacin del reflejo de deglucin.

TERAPIA DIRECTA
Se define como la incorporacin de alimentos por via oral y refuerzo de los comportamientos apropiados durante la deglucin
1

. Dentro de sus objetivos se

encuentra la compensacin de la fisiologa a travs de cambios en el flujo y direccin del bolo, permitiendo as, el paso seguro de este hasta el estmago3. Esta tcnica debe ser usada en cada deglucin, de manera de asegurar la seguridad del proceso. Se utilizaran tcnicas activas, las cuales entrenan la deglucin con saliva y alimentos de diferentes consistencias, volmenes, temperatura y sabores. Est basado en una completa evaluacin: sensoriomotora oral, postura, tono muscular, respiracin, nivel cognitivo y lenguaje. Por lo que al utilizar estos mtodos es esencial el estado de alerta del paciente. 1. Estrategias posturales: Permiten cambiar las dimensiones y posicin del tracto farigolarngeo, modificando efectos de la gravedad sobre el bolo. Souto y Gonzles (2003) consideran dos vertientes: Postura corporal: Soporta la autoalimentacin y deglucin. o Posicin sedente derecho, con una correcta alineacin de cintura plvica y escapular con una flexin del mentn normal.

 Postura de la faringe: Facilita el trnsito del bolo. o Posiciones de cabeza y cuello ayudan a redirigir el flujo segn la alteracin fisiolgica.
Nombre Accin Ayuda al ascenso y cierre larngeo, aumentando espacio vallecular a travs de movimientos de la base lingual hacia la pared farngea. Facilita transito oral, farngeo y cierre nasofarngeo. Indicacin Retraso en la activacin del reflejo deglutorio. Movimiento de la lengua reducido. Dficit de elevacin larngea. Dficit de propulsin lingual. Dficit de cierre labial. Dficit de cierre nasofarngeo. Disminucin del cierre cordal. Alteraciones en el paso del bolo a la faringe. Se realiza con rotacin de cabeza. Dficit sensitivo a nivel de estructuras de la cavidad oral. Disminucin del control de manipulacin y traspaso del bolo a faringe.

Flexin anterior

Extensin ceflica

Rotacin

Maniobra mentnesternn Inclinacin de cabeza

Deglucin de cbito lateral o supino.

Hacia lado afectado favorece el cierre gltico y permite el paso del bolo hacia la hemifaringe opuesta al movimiento. Abre seno piriforme contralateral. Se realiza hacia el lado afectado y dirige el bolo hacia el lado inclinado en la cavidad oral y faringe. Disminuye la cada del bolo por gravedad hacia faringe.

2. Maniobra de deglucin: Para la realizacin de est tcnica se requiere de la participacin activa del paciente, debido a que tendr que memorizarla y automatizarlas dentro del proceso de alimentacin2. Se van a dividir en dos grupos2: En primer lugar estn aquellas destinadas a la proteccin de la va area y al favorecimiento del cierre larngeo, tales como: Deglucin supragltica y deglucin supra-supragltica. En

segundo lugar estn aquellas que facilitan el paso de la comida hacia el esfago rpidamente evitando as aspiraciones silentes, son: Deglucin forzada, Maniobra de Masako y Maniobra de Meldenson. Balieiro (1998) agrega en esta categora la maniobra double swallow y Lip Pursing.

Nombre

Descripcin El paciente debe Deglucin realizar una apnea supragltica voluntaria justo antes de tragar y toser inmediatamente despus. Las instrucciones son: InspiraMantieneDeglute- Tose. Consiste en una apnea Deglucin super- voluntaria, deglutir supragltica ejerciendo fuerza empujando la comida hacia el esfago y toser justo despus. Las instrucciones son: InspirarAguantarEmpujarDeglutirToser. Deglucin Forzada Se debe ejercer una fuerza muscular intensa en la boca, faringe y cuello durante la deglucin para favorecer la propulsin del bolo. Maniobra de Consiste en la sujecin Mendelsohn manual de la laringe elevndola, deglutiendo

Fundamento Indicacin Se produce el cierre Retraso del cierre de la va area y la gltico. eliminacin posterior Retraso reflejo de la de los residuos que deglucin. queden sobre ella para evitar la aspiracin.

La apnea y deglucin Alteracin cierre forzada producen el larngeo. cierre larngeo y paso Alteracin rpido del bolo. peristaltismo farngeo.

Se produce un Alteracin base de aumento el lengua. movimiento lingual y Alteracin farngeo. peristaltismo farngeo.

La elevacin manual Alteracin elevacin de la laringe permite larngea. el cierre larngeo y la Descoordinacin de

Lip pursing

Hard Swallow

y manteniendo esta posicin unos segundos despus. Consiste en cerrar los labios cuando existe hipotona labial o dificultad en el control del bolo. Consiste en deglutir con fuerza. Se debe deglutir dos veces seguidas. Paciente muerde el pice lingual y deglute.

apertura del EES la deglucin. durante mayor tiempo. La presin externa Hipotona labial ejercida en los labios Escape anterior de ayuda a evitar el comida. escape anterior. Facilita el paso rpido del bolo hacia la faringe. Organiza el movimiento de la deglucin y limpieza. Facilita el movimiento de la base de la lengua mejorando la propulsin del bolo hacia la faringe. Facilita el reflejo de la deglucin estimulando los arcos palotoglosos. Alteraciones para proteger las vas areas. Dificultades de control del bolo en cavidad oral. Alteraciones en fase oral y farngea.

Double Swallow

Masako

Logemann

Se aplican estmulos cortos e intensos con temperaturas clidas cuando el reflejo se encuentra hipersensible, y con temperaturas fras y sabores cidos cuando es hiposensible.

Reflejo deglutorio retardado.

3. Modificaciones en las caractersticas del bolo alimenticio: Constituyen la ltima opcin en plan tratamiento. Se realizan modificaciones del volumen y restricciones de ciertos tipos de alimentos tanto desde el semislido al lquido. El objetivo es conseguir la mxima homogeneidad de los alimentos para facilitar su cohesin y transporte2. Se realizarn modificaciones segn la consistencia:

a. Modificacin de dieta en lquidos: Sustancia ms difcil de controlar a nivel oral que requiere de un buen control oral y un reflejo deglutorio intacto. Se indicar en situaciones en donde no desencadena el reflejo de la deglucin, debido al carcter inspido de esta consistencia. Ser esencial el uso de espesantes para evitar as aspiraciones. b. Modificacin de dieta en slidos: Esta consistencia produce una reactivacin del control de la deglucin, sin embargo su manejo requiere de una manipulacin oral fiable y una buena fuerza de propulsin a nivel lingual y farngeo. Se realizarn modificaciones en torno a disminucin de la cantidad de alimento y haciendo su consistencia ms semislida, facilitando as el deslizamiento. 4. Uso de aparatos protsicos: Sustituyen un defecto estructural, ya sea congnito o adquirido, para favorecer tanto la deglucin como la fonacin. Existen prtesis dentarias, palatinas, linguales que ayudan en el manejo y propulsin del bolo hacia la faringe3. 5. Modificaciones del entorno: El entorno fsico en el cual se realiza el proceso de deglucin debe estar controlado, de manera de concentrar al paciente en esta accin2. Dentro de las estrategias se encuentra: Disminucin de la ansiedad en el paciente, respetando el tiempo de comida y manteniendo una supervisin constante; Adaptacin de los utensilios para alimentarse, tales como: vasos con bombillas, jeringas, cubiertos con mangos gruesos, etc. Dentro de este se incluye la adaptacin del mobiliario para ayudar a la postura recta del paciente a la hora de alimentarse.

CONCLUSIN
Finalmente se concluye que: La rehabilitacin de la disfagia orofarngea ser fundamental para lograr la recuperacin de la deglucin. Esta terapia consta de dos partes: una directa y otra indirecta. Ambas ayudarn a controlar y mejorar aquellas alteraciones, sntomas y/o signos que indicaran un riesgo de aspiracin. Dentro de las tcnicas pasivas y activas se encuentran ejercicios que favorecen la musculatura implicada, aseguran la proteccin de la va area, intervienen en las fases alteradas, etc. Todos con el fin de permitir un desarrollo nutricional adecuado. Cabe destacar que variados son los factores que afectan el xito de la terapia, pero sin duda las adaptaciones del medio son primordiales. Dentro de este el rol de la familia es fundamental debido a que cada ejercicio o maniobras que se deben utilizar de forma peridica. Finalmente se destaca la importancia de este tratamiento y la constancia al realizarlo debido fundamentalmente al gran porcentaje de mejora que presentan los pacientes. Destacando adems la importancia para el desarrollo personal y social de la persona que otorga el acto de comer.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Balieiro,J. 1998. Exerccios e manobras facilitadoras no tratamiento de disfagias. CEFAC. Sao Paulo, Brazil. 2. Casanovas, M (2003). Rehabilitacin trastornos de disfagia orofarngea. Simposio satlite Disfagia: Valoracin y tratamiento. SENPE, Instituto de investigaciones neurolgicas Raul Correa. Buenos Aires, Argentina.

3. Souto,S ; Gonzlez,L. 2003. Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin. Hacia una nueva especialidad. Descargado de www.doyma.es el 05/01/2008.