DIAGNSTICO POR LA IMAGEN

LOLA FERNNDEZ DE LA FUENTE BURSN

TEMA 6.1: DIAGNSTICO POR LA IMAGEN EN EL TRAX

CONTENIDO
11 11 11 11 11 Proyecciones para la RX torcica. Bsicas y adicionales. Cmo realizar una buena RX torcica. Cmo hacer una buena lectura de una RX torcica. Patrones radiolgicos. Concepto y clasificacin. Signos elementales. Broncograma areo y signo de la silueta. Patrones radiolgicos del parn uima pulmonar! Patrn al"eolar. #ocalizado$ formando masas multifocales mal definidas y formando una condensacin al"eolar difusa. Patrn de atelectasia. Signos directos e indirectos. Patrn intersticial. #ineal$ nodular y destructi"o. Patrones nodulares y de masa. Patrn destructi"o. Ca"itaciones. #esiones pleurales. Calcificaciones$ derrames$ neumotra% e hidroneumotra%.

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11 Patrones de la pleura pulmonar!

#esin pleural "s lesin e%trapleural. Patrn de masa e%trapulmonar. Patrones del mediastino.

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1. PROYECCIONES PARA LA RX TORCICA #as tcnicas de eleccin en la e%ploracin del tra% son la RX$ principalmente$ y la &C$ ue se usa en ciertas indicaciones. '%isten numerosas proyecciones a la hora de realizar una RX de tra%$ y pueden clasificarse del siguiente modo! Proyecciones bsicas! o P( )Postero*(nterior+! los rayos X entra desde la espalda del paciente$ ue est en bipedestacin$ y son recogidos por una placa situada frente al mismo. 's la proyeccin de eleccin. o #ateral! los rayos penetran desde el hemitra% derecho del paciente y son recogidos por una placa colocada en su lado iz uierdo. 'l hecho de ue se haga desde el lado derecho e"ita ue se magnifi ue la silueta card,aca. 'n este tipo de proyecciones$ los cuerpos "ertebrales de las primeras "rtebras dorsales se obser"an ms radiodensos$ debido a ue se superpone la escpula sobre ellos$ sumando ambas densidades seas. Es la proyeccin ideal para el estudio de las zonas retroesternal y retrocardaca y$ por tanto$ nos permite identificar patolog,as mediast,nicas y conocer la profundidad de las lesiones ue obser"amos en las proyecciones P(. Proyecciones adicionales! o (P )(ntero*Posterior+! esta proyeccin se realiza cuando los pacientes estn inconscientes o en estado muy grave $ y no pueden

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ni sentarse ni mantenerse en pie$ por lo ue permanecen en decbito supino. #os rayos penetran desde la parte anterior del tra% y son recogidos por una placa situada a la espalda del paciente. #a cercan,a entre la fuente de rayos y el tra% pro"oca un falso ensanchamiento mediastnico$ dando lugar a una silueta card,aca magnificada )falsa cardiomegalia+ y$ adems$ las estructuras "asculares se muestran ms agrupadas. -tro incon"eniente es la mayor dificultad para detectar derrames usando esta proyeccin$ ya ue el l, uido se desplaza hacia el plano posterior en lugar de acumularse en los senos costodiafragmticos. .nspiracin/'spiracin! se le realizan un par de RX P( al paciente en bipedestacin$ una primera en inspiracin m%ima )imagen iz uierda+ y otra segunda al final de la espiracin )imagen derecha+. #a moti"acin de esta proyeccin es detectar neumotrax$ ya ue en espiracin el pulmn est menos distendido y se obser"an me0or el parn uima pulmonar y las l,neas pleurales.

1ec2bito lateral! los rayos X atra"iesan al paciente de forma horizontal$ entrando a tra"s de la espalda del mismo. Se usa en patologas que contengan un material desplazable$ como los derrames subpulmonar )encapsulado+ y loculado )libre+ y pe ue3os neumotra% )tan pe ue3os ue no se detectan en la proyeccin .ns/'sp+. 4os permite conocer los l,mites aire*l, uido y distinguir si el contenido se encuentra en la ca"idad pleural o en el parn uima pulmonar.

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La flecha derecha seala la presencia de lquido en el espacio pleural, que forma una opacidad desplazable. La flecha izquierda denota cmo ese lquido se introduce en la cisura pulmonar.

(pical o lordtica! aplicamos la fuente de rayos de forma oblicua$ lo cual pro"oca ue las cla",culas se proyecten hacia arriba y ueden fuera del campo. 'sto nos permite el estudio de los pe% pulmonares$ la l,ngula y el lbulo medio derecho$ ue no suelen "erse bien en otras proyecciones. Es til en casos en los haya sospecha de ciertas enfermedades como la TB ! que ataca frecuentemente los v"rtices pulmonares.

2. CMO REALIZAR UNA BUENA RX TORCICA Como hemos "isto$ a la hora de hacer una RX torcica$ hay ue saber u tipo de proyeccin solicitar seg2n las condiciones del paciente y la sospecha diagnstica del

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mdico. Pero$ adems$ hay ue buscar la me0or calidad de imagen posible para facilitar el diagnstico e impedir repeticiones en las pruebas ue aumenten el gasto sanitario. Para ello$ debemos tener presentes los siguientes conse0os! Buscar una RX centrada$ no rotada. Conseguir la me0or inspiracin del paciente. .ntentar la me0or penetracin posible de los rayos X en el tra%. 1ebe permitirnos "alorar el parn uima pulmonar )incluyendo el ue ueda posteriormente al corazn+$ para lo ue deben "erse bien los "asos y bron uios principales )estructuras tubulares ms radiodensas ue se encuentran en posicin medial$ rodeando la silueta card,aca+. (dems$ la columna "ertebral debe "erse con decente nitidez para ue se considere ue la penetracin radiolgica es adecuada. .ncluir el pulmn en su totalidad$ desde los "rtices hasta las bases$ adems del resto de estructuras anatmicas torcicas )corazn$ grandes "asos$ tr uea$ columna5+. Procurar ue el borde medial escapular uede proyectado hacia fuera del tra% para e"itar el solapamiento de estructuras.

3. CMO HACER UNA BUENA LECTURA DE UNA RX TORCICA Para leer una RX adecuadamente debemos conocer bien su anatoma normal para diferenciar lo ue est sano de lo ue es patolgico. Pero lo principal a la hora de interpretar una RX es hacer una lectura sistemtica! ordenada! de las diferentes estructuras anatmicas torcicas y$ por 2ltimo$ no ol"idar echar un vistazo a las #cuatro esquinas$ de la imagen para descartar otras patolog,as e%tratorcicas ue puedan aparecer )especialmente gastrointestinales+. (hora haremos un repaso de la anatom,a del tra% parte por parte )en el orden de lectura recomendado$ ue no obligado+$ comentando ciertos aspectos rele"antes de cada una de ellas!

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6. C(7P-S P8#7-4(R'S. -bser"aremos si tanto la tr uea como los bron uios principales estn bien "entilados o estn obstruidos. &ambin nos fi0aremos si los pulmones estn ,ntegros o da3ados$ y los cambios en su radiodensidad. 9. :.#.-S P8#7-4(R'S. 's importante comparar los hilios vasculares de ambos hemitrax$ en concreto las arterias pulmonares e interlobares$ para determinar si son simtricos o no y as, poder descartar tumoraciones$ adenopat,as$ etc. #as densidades fisiolgicas ue se obser"an en los campos pulmonares las conforman fundamentalmente estos "asos. ;. 7'1.(S&.4-. #os rganos mediast,nicos ue podemos distinguir son. Campo pulmonar derecho * la aur,cula derecha$ la aorta ascendente %que se ensancha y elonga en pacientes mayores& $ la "ena ca"a superior y la "ena innominada derecha. Campo pulmonar iz uierdo * el cayado artico$ la "entana aortopulmonar$ la arteria pulmonar iz uierda$ el "entr,culo iz uierdo y la aorta descendente. 'a ventana aortopulmonar es el espacio existente entre el cayado artico y la vena pulmonar izquierda. 'ste espacio debe estar libre y$ por tanto$ ser radiotransparente$ pero en ocasiones encontramos adenopat,as. <. P#'8R(. 's indistinguible sal"o ue e%ista alguna patolog,a pleural como pleuritis o derrame pleural. 'n las proyecciones P( y #ateral podemos distinguir l,neas pe ue3as y delgadas ue se corresponden con las cisuras pulmonares. 'n el pulmn derecho encontramos dos cisuras =mayor y menor>$ y en el iz uierdo tan slo una.

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?. P'R.C(R1.-. (l igual ue ocurre con la pleura$ slo podremos obser"arlo en patolog,as como la pericarditis. 'n sta se forma una calcificacin de forma circular ue engloba la silueta card,aca.

@. 1.(AR(B7(. Con"iene recordar ue el hemidiafragma derecho es ms alto que el izquierdo debido a la presencia del h,gado en su parte inferior. (dems$ el hemidiafragma iz uierdo en ocasiones presenta una zona hipodensa correspondiente con los gases ue se acumulan en la cmara gstrica. C. 'S&R8C&8R(S DS'(S. 1escartar zonas de lisis en todas las estructuras seas ue puedan obser"arse en la radiograf,a. en tr uea$ cla",culas$ escpulas$ columna$ costillas5 =. P(R&'S B#(41(S. 1eterminar si e%iste alguna patolog,a muscular o mamaria. En ocasiones! los pezones se proyectan sobre la radiografa dando lugar a opacidades redondeadas en las bases pulmonares! no debemos confundirlos con lesiones patolgicas. 4. PATRONES RADIOLGICOS. CONCEPTO Y TIPOS #as enfermedades torcicas pueden ser! &ra ueobron uiales. Cardio"asculares. Pulmonares. Pleurales. '%trapleurales.

&odas ellas se manifiestan o por un aumento de radiodensidad )opacidad+ o una disminucin de la misma )hiperclaridad+$ y ambas manifestaciones pueden ser tanto focales$ ya sean 2nicas o m2ltiples$ como diseminadas. 1ichas opacidades pueden poseer distinta morfolog,a! nodular$ amorfa$ lineal$ reticular u otras.

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El con(unto de datos semiolgicos %signos& detectables en la )* que se producen en un grupo de enfermedades determinadas constituye una imagen radiolgica tpica de la misma a la que se denomina +patrn radiolgico,. 's tremendamente importante identificar los patrones radiolgicos a la hora de analizar una RX$ ya ue e%isten ciertos patrones ue son patognomnicos de una enfermedad. Sin embargo$ la gran mayor,a de los patrones radiolgicos son inespec,ficos y$ adems$ muchas enfermedades tienen distintas formas de presentacin$ por lo ue debemos tener en cuenta otros datos para el diagnstico diferencial5 &iempo de e"olucin. #a alteracin es aguda o crnicaEE 1istribucin de las lesiones. #a lesin es localizada o difusaEE

CLASIFICACIN
1el parn uima pulmonar Patrn al"eolar Patrn de atelectasia Patrn intersticial Patrones nodulares y de masa Patrn destructi"o 1el hilio pulmonar Patrn de alteracin hiliar Patrn "ascular 1e la pleura Patrn pleural*e%trapleural 1el mediastino y otros #esiones mediast,nicas (nomal,as diafragmticas (lteraciones de la silueta card,aca Pulmn blanco

42mero de lesiones. #as alteraciones son 2nicas o multifocalesEE

5. SIGNOS ELEMENTALES S.B4- 1'# BR-4C-BR(7( (FR'-. Cuando e%iste una condensacin pulmonar$ como en una neumon,a$ sta pro"oca un aumento de su radiodensidad =pasa de densidad aire a densidad agua>$ por lo ue los bron uios$ rellenos de aire$ resaltarn como estructuras ramificadas negras sobre un fondo ms claro. Gusto lo contrario ocurrir,a con los "asos pulmonares ue$ al estar rellenos de l, uido$ acabar,an ocultndose en el interior de la misma debido a la ausencia de contraste entre ambas densidades. 'n un pulmn sano ser,an los "asos los ue resaltar,an sobre el fondo areo y los bron uios los ue no se distinguir,an sobre el mismo.

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S.B4- 1' #( S.#8'&(. Partiendo de lo ue acabamos de decir$ ser,a fcil concluir ue cuando contactan dos estructuras de densidad similar se produce una fusin entre ellas! perdi"ndose los lmites de ambas- 'ste signo es t,pico de neumon,as del lbulo derecho medio.

RX P( &DR(X en la ue distinguimos una lesin de aumento de densidad ue ocupa el tercio inferior del hemitra% derecho y borra el perfil card,aco ipsilateral$ probablemente una neumon,a de lbulo derecho inferior. Signo de la silueta H. RX P( &DR(X en la ue "emos una lesin de aumento de densidad en los 9C; inferiores del pulmn iz uierdo. 'n esta ocasin$ la lesin no borra la silueta card,aca$ por lo ue podemos afirmar ue la lesin no contacta con el corazn sino ue se encuentra en una posicin posterior al mismo. Signo de la silueta *.

6. PATRONES RADIOLGICOS DEL PAR!N"UIMA PULMONAR 6.1 PATRN AL#EOLAR 'ste patrn se produce como resultado de la ocupacin del espacio alveolar pulmonar$ ya sea por pusCe%udado =neumon,a$ neumonitis obstructi"a>$

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aguaCtrasudado )'(P$ S1R(+$ sangre )&'P$ traumatismo torcico+$ prote,nasCsecreciones =tapn mucoso> o clulas tumorales =signo de malignidad>. Caracter,sticas! 's un patrn de evolucin rpida. 1ebemos tener presente este hecho a la hora del diagnstico diferencial. Pro"oca una opacidad pulmonar de bordes imprecisos excepto si alcanza una cisura. 'sta opacidad es heterognea$ ya ue se acompa3a de broncograma a"reo y$ en ocasiones$ tambin de ca"itaciones. Son lesiones en las ue hay sustitucin del aire por la sustancia ocupante! pero con escasa o ausente p"rdida de volumen. #as lesiones tienen un aspecto algodonoso y tienden a la coalescencia.

'ste patrn podemos encontrarlo! 6. #-C(#.I(1- en una zona concreta del pulmn$ es decir$ con distribucin lobar o sublobar. Presenta las caracter,sticas t,picas ue hemos mencionado. #as entidades nosolgicas ue causan este patrn con mayor frecuencia son! neumonas tpicas! embolia pulmonar y traumatismo torcico . #a atelectasia da lugar a un patrn muy parecido pero con ciertas diferencias. 4o debemos confundirlos.

RX P( &DR(X en la ue obser"amos una opacidad amorfa y heterognea )con broncograma areo+ en el lbulo superior derecho$ delimitada por la cisura menor$ correspondiente con una neumon,a lobar. 'sta condensacin se acompa3a de derrame pleural$ marcado por la flecha inferior iz uierda. Se repite el procedimiento tras < d,as de tratamiento antibitico$ notndose una clara me0or,a.

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RX P( &DR(X ue muestra una opacidad a ni"el de la l,ngula la cual ue permanece tras = meses de tratamiento y ad uiere aspecto laminar. Se trata de una neumona persistente o recidivanteuando ocurre esto! conviene descartar causas subyacentes que favorezcan su aparicin o dificulten su curacin! como una obstruccin debida a cuerpo extra.o o neoplasia bronquial ue pro"o ue el ac2mulo de secreciones en esa zona.

RX 1.B.&(# &DR(X de un paciente ue refiere hemoptisis$ en la ue "emos lesiones algodonosas acompa3adas de una le"e ele"acin del hemidiafragma iz uierdo y una lesin ocupante de aspecto nodular en el lbulo inferior ue no borra la silueta cardiaca. 1ebemos localizar el punto de origen de la hemorragia.

9. A-R7(41- 1'4S.1(1'S 78#&.A-C(#'S 7(# 1'A.4.1(S$ es decir$ consolidacin del espacio areo de forma parcheada$ ue no respeta lbulos ni confluyen en alas de mariposa. /us causas pueden ser muy diversas 5

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inflamatorias =bronconeumon,as$ &BC>$ "asculares =&'P>$ neoplsicas =carcinoma bron uioloal"eolar>$ inhalatorias =al"eolitis alrgicas> o idioptica =neumonitis intersticiales>.

RX P( &DR(X ue muestra opacidades bilaterales en forma de tringulo cuya base se sit2a en la periferia pulmonar y cuyo "rtice apunta hacia el hilio. 'stas opacidades de acompa3an de un pe ue3o derrame. Se trata de un &'P$ pero este tipo de patrn es tan inespec,fico ue una neumon,a eosinfila podr,a pro"ocar signos idnticos a los obser"ados.

;. A-R7(41- 84( C-41'4S(C.D4 (#J'-#(R 1.A8S(. 'sta condensacin tiene distribucin fundamentalmente perihiliar$ reducindose hacia la periferia del rgano$ de silueta amorfa$ bilateral y simtrica =aun ue en raros casos es unilateral>. 'ste patrn al"eolar se conoce como #pulmn en alas de mariposa$! y es un rasgo tpico de E01 $ neumon,as at,picas$ hemorragias masi"as y S1R(. &ambin pueden originarlo alteraciones e%trapulmonares como insuficiencias renales$ traumatismos craneales$ aspiracin gstrica$ ahogamiento5

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RX P( &DR(X en la ue obser"amos un pulmn en alas de mariposa causado por un '(P en un paciente con cardiomegalia. Podemos afirmar ue e%iste una cardiomegalia ya ue la silueta card,aca supera el ndice cardiotorcico$ ue indica ue la anchura del corazn desde la aurcula derecha al ventrculo izquierdo debe ocupar el 232 de la anchura torcica total para ser fisiolgico.

6.2. PATRN DE ATELECTASIA 'ntra dentro del diagnstico diferencial de la lesin alveolar localizada. Pero$ a diferencia de sta$ lo caracter,stico de la atelectasia es una reduccin del volumen pulmonar funcionante ue se presenta como una opacidad de densidad homog"nea ya ue no posee broncograma areo ni sustitucin de aire por l, uido. '%isten "arios tipos seg2n el mecanismo causal5 4bstructiva$ la ms frecuente. 'n adultos pensaremos en neoplasias bronquiales. 'n ni3os sospecharemos de cuerpos extra.os encla"ados o tapones mucosos. Cicatricial o fibrtica$ como en la &BC. Pasi"a$ por derrame pleural o neumotra%. Compresi"a$ por masas o bullas. (dhesi"a$ por alteraciones del surfactante. ue se trata de una atelectasia si encontramos los siguientes

Podemos afirmar S.B4-S5

1.R'C&-S =causados por el colapso pulmonar>5 o 5esplazamiento cisural.

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1"rdida de aireacin$ o lo ue es lo mismo$ aparicin de una condensacin. o /ignos broncovasculares. .41.R'C&-S =consecuencias ue tiene dicho colapso sobre el resto de estructuras torcicas>5 o 5esplazamiento hiliar! traqueal y6o cardaco. o Elevacin del diafragma. o Enfisema compensador ipsi o contralateral. o

RX P( &DR(X ue muestra una condensacin homognea =atelectasia> del lbulo superior derecho debida a un carcinoma obstructi"o. 1icha atelectasia pro"oca la ele"acin tanto de la cisura pulmonar como del hemidiafragma$ lo ue conlle"a tambin la ele"acin del hilio del lbulo afectado$ un enfisema compensador en los lbulos no afectos y el desplazamiento de la tr uea hacia el hemitra% derecho.

RX P( &DR(X en la ue podemos "er como la anterior atelectasia posee una morfolog,a en cu3a cuyo pico se dirige hacia el ligamento pulmonar inferior. Se obser"a el mencionado desplazamiento mediast,nico hacia la derecha$ ue borra el perfil de la aorta descendente.

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RX P( &DR(X ue refle0a una atelectasia del lbulo medio ue ele"a la cisura mayor. 'sta condensacin paracardial produce el borramiento de la silueta card,aca =signo de la silueta H>. RX #(&'R(# &DR(X en la ue se obser"a como dicho lbulo medio atelectasiado y colapsado se introduce tras el m2sculo card,aco formando una banda densa paracardial$ responsable del signo de la silueta H.

RX P( &DR(X en la ue "emos una atelectasia del lbulo superior iz uierdo debida a un carcinoma obstructi"o ue borra el perfil mediast,nico card,aco. RX #(&'R(# &DR(X en la ue distinguimos una banda densa retroesternal con borde posterior definido en forma de KSE in"ertida como consecuencia del desplazamiento anterior de la cisura mayor. &ambin notamos un enfisema compensatorio en el lbulo inferior iz uierdo.

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RX P( &DR(X ue muestra una atelectasia pulmonar completa$ en la ue la l,ngula se desplaza medialmente dando lugar a una opacidad retrocard,aca =signo de la silueta H>.

6.3 PATRN INTERSTICIAL 'l intersticio pulmonar es el te(ido conectivo que sustenta las vas a"reas $ y seg2n el ni"el en ue lo haga lo clasificamos en5 6. Peribronco"ascular. 'l ue rodea los grandes bron uios y "asos ue se dirigen hacia cada lbulo pulmonar. 9. Centrilobulillar. &ramas de te0ido conecti"o ue se e ncuentran en el interior de los lobulillos$ separando los elementos ue los componen. ;. .ntralobulillar. 'l ue se sit2a dentro de los lobulillos pulmonares$ separando los grupos de al"eolos. <. Subpleural. 'l intersticio subyacente a la pleura "isceral$ el ms perifrico. ?. Septo interlobulillar. 'l patrn intersticial se hace "isible 2nicamente cuando en este te0ido conecti"o asienta alguna patolog,a y se "e ocupado por l, uido =edema o hemorragia>$ clulas o te0ido fibrtico. 'sto se debe al aumento de grosor intersticial! que impide la correcta visualizacin de la trama vascular pulmonar. (s, pues$ distinguiremos tres tipos de patrones5

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6. #.4'(#. 'ngrosamiento sim"trico del te0ido con0unti"o y aparicin de imgenes lineales diseminadas. '%isten dos tipos de l,neas5 #,neas B de Lerley$ por aumento del grosor de los septos interlobulillares$ ue aparecen en las periferias y bases pulmonares y poseen una longitud reducida. #,neas reticulares$ ms alargadas$ hacia los hilios principales. ue con"ergen desde la periferia

#as enfermedades ue causan este patrn son el E01$ la linfangitis carcinomatosa$ las neumonas atpicas y las neumoconiosis.

RX P( &DR(X de un paciente con .C congesti"a en la ue obser"amos l,neas B de Lerley. 1ebemos buscar otros signos de .C como cardiomegalia$ aumento del calibre de los "asos pulmonares$ derrame pleural$ patrn en alas de mariposa$ etc.

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RX P( &DR(X de un paciente con enfermedad mitral ue cursa con edema pulmonar$ ya ue encontramos todos los signos de fallo card,aco y engrosamiento de la trama intersticial.

6. 7.CR-4-18#(R. 'ngrosamiento tisular asim"trico$ con formacin de incontables opacidades redondeadas o puntiformes$ de menos de 7mm de dimetro y a "eces de muy alta densidad. #as entidades ue ms frecuentemente causan este tipo de patrn son enfermedades infecciosas granulomatosas como TB miliar o sarcoidosis$ y procesos no infecciosos como metstasis tumorales hematgenas =de carcinoma tiroideo$ por e0emplo>$ hemosiderosis! y silicosis =cuyos ndulos pueden ser mucho ms densos>.

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9. 1'S&R8C&.J-. (parece en enfermedades ue cursan con degeneracin fibrtica del te0ido. 'ste fenmeno es irreversible y da lugar al denominado #pulmn en panal$ o Ktra% sucioE$ en el ue se da una disminucin del tama3o pulmonar y aparicin de mltiples lesiones qusticas! predominantemente en la periferia. Para su estudio detallado se recurre a la &C de alta resolucin. 'l diagnstico diferencial es muy dif,cil$ por lo ue en la mayor,a de los casos acabamos realizando una biopsia pulmonar.

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6.4 PATRONES NODULARES Y DE MASA 6.4.1 PATRN DE NDULO PULMONAR SOLITARIO

'n este patrn "isualizaremos una nica opacidad intrapulmonar! de morfologa redondeada y dimetro inferior a 8cm. 'sta opacidad tiene caracter,sticas "ariables en su5 Contorno. 9uy importante para determinar su benignidad o malignidad . Por e0emplo$ un borde liso es signo de patolog,a benigna y un contorno espiculado es indicati"o de malignidad. 1ensidad$ ue puede ser homognea o heterognea. Por e0emplo$ una lesin de densidad aire puede tratarse de un uiste. :na lesin nodular es benigna si presenta una calcificacin global$ central$ laminada o concntrica. Crecimiento$ ue puede ser rpido$ lento$ nulo$ etc. 8na lesin nodular es benigna si su tama.o se dobla con gran velocidad %;6 das $ como en los abscesos pulmonares>$ crece muy lentamente =tarda ms de <72 das$ como en enfermedades infecciosas granulomatosas>$ o permanece estable pasados los = a.os.

#as entidades nosolgicas ue dan lugar a este patrn con mayor frecuencia son5 6. 'nfermedades infecciosas ue cursan con formacin de granulomas. 's la causa principal$ representando hasta un <3> de los ndulos pulmonares solitarios. 9. &umores. Benignos. 'ntre ellos destaca el hamartroma lipdico$ corresponde con la tercera causa en orden de frecuencia. ue se

7alignos. 4os referimos al carcinoma broncog"nico! que es la segunda causa ms importante$ y a las metstasis nicas$ ue son la cuarta causa.

;. -tras causas$ ue son lesiones en los "asos pulmonares =dilatacionesE>$ anomal,as del desarrollo pulmonar y causas inhalatorias =cuerpo e%tra3oE>. (nte un patrn de ndulo pulmonar solitario$ la conducta a seguir ser comparar la radiografa actual con radiografas previas. /i vemos que el tama.o es id"ntico al de RX anteriores la lesin ser estable y$ por tanto$ benigna. /i la lesin no exista con anterioridad! ha aumentado de tama.o! o no presenta calcificaciones! solicitaremos ms pruebas de imagen para

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estudiarla con mayor detalle y descartar su malignidad M T P'&*&C$ biopsia o puncin.

=principalmente>$

RX P( &DR(X en la ue distinguimos un ndulo solitario de mrgenes lobulados$ sin calcificaciones ni ca"itacin$ localizado en el lbulo inferior derecho.

.7(B'4 1' &C ue nos muestra las caracter,sticas del ndulo anterior$ por lo ue se considera la tcnica de eleccin en el estudio de los ndulos detectados en RX.

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.7(B'4 1' P'&*&C en la ue confirmamos nuestra sospecha de ue el ndulo tiene una etiolog,a maligna. Se trata de un carcinoma broncognico.

6.4.2 PATRN DE NDULOS PULMONARES M'LTIPLES

Cuando encontremos dos o ms ndulos! normalmente distribuidos por ambos campos pulmonares$ hablaremos de patrn de ndulos m2ltiples. #as causas principales son metstasis =lo ms frecuente>$ granulomas y abscesos pulmonares. #os abscesos son lesiones de densidad homognea$ bien definidas$ de morfolog,a o"oideas$ caracterizadas por cambiar rpidamente de tama.o en su seguimiento =son benignas> y ue en ocasiones ca"itan.

6.4.3 PATRN DE MASA PULMONAR

1enominamos KmasaE a cual uier ndulo mayor a 8cm de dimetro. 'stas masas se deben$ principalmente$ a carcinomas pulmonares o metstasis 2nicas de carcinomas e%trapulmonares. 6. P(&RD4 1' 7(S( :.#.(R 84.#(&'R(#. 8no de los hilios pulmonares est in"adido por una masa radiopaca de morfolog,a redonda u o"oidea$ lo ue pro"oca un aumento en el tama3o y/o densidad del mismo. #os contornos de la masa pueden ser lisos$ lobulados$ irregulares$ borrosos$ espiculados5seg2n la patolog,a subyacente. #as entidades causales ms frecuentes son carcinoma pulmonar! adenopatas y dilatacin de una de las ramas de la 0rteria 1ulmonar.

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9. P(&RD4 1' 7(S( :.#.(R B.#(&'R(#. 'n este caso ambos hilios estn afectados por la masa. 'l diagnstico diferencial deber hacerse entre5 0denopatas. Por linfoma$ metstasis$ sarcoidosis$ silicosis y &BC$ en ese orden de frecuencia.

5ilatacin de las dos ramas de la 0rteria 1ulmonar$ debida a una hipertensin pulmonar crnica.

6. 5 PATRN DESTRUCTI#O Cuando hablamos de lesiones destructi"as pulmonares$ hablamos de lesiones ca"itarias o u,sticas. 'stas lesiones son espacios que contienen aire en su interior y estn delimitados del resto del parn uima mediante una pared ue$ seg2n su morfolog,a$ las clasifica en5

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Ca"idades. #esiones de condensacin al"eolar o masa ue se pone en contacto con el rbol bronquial$ se necrosa y se "ac,a$ uedando ocupada 2nicamente por aire en su interior$ aun ue a "eces encontramos en ellas ni"eles hidroareos. /us paredes son gruesas. 'sta lesin es caracter,stica de neumonas necrotizantes = ue forman abscesos pulmonares>$ y de carcinomas pulmonares ca"itados =cuyas paredes son irregulares>. &ambin aparecen como consecuencia de la &BC$ generalmente en los "rtices pulmonares.

RX P( &DR(X en la ue podemos "er una lesin ca"itada de paredes gruesas =de un espesor superior a <mm> en el segmento posterior del lbulo superior derecho. 'a irregularidad de su pared nos hace pensar que se trate de un carcinoma epidermoide6broncog"nico.

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RX P( &DR(X ue refle0a cavernas tuberculosas en los pices pulmonares. Se trata de una lesin e"olucionada$ ya ue al cicatrizar ha pro"ocado una retraccin hiliar y del te0ido sano circuncidante.

Nuistes. ( diferencia de las ca"idades$ los uistes presentan una pared delgada$ de apro%imadamente 6mm de espesor. Suelen ser de origen cong"nito. 4eumatocele. &rmino por el ue se conoce a los traumatismos o infecciones torcicas. uistes secundarios a

RX P( &DR(X en la ue encontramos una lesin con ni"el hidroareo y de pared ms fina ue se corresponde con un quiste hidatdico.

Bullas. Son zonas de destruccin del parn uima pulmonar$ de pared an ms fina ue la de los uistes. Son t,picas del E14 predominantemente enfisematoso.

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-bser"amos estas bullas tanto en RX como en &C. Son espacios a"asculares$ rellenos de aire$ de pared muy delgada y generalmente de posicin subpleural. 'sta localizacin e%plica ue su ruptura d lugar$ en ocasiones$ a neumotra% espontneos.

Bron uiectasias. #esiones de aspecto u,stico en diferentes localizaciones producidas por una dilatacin bronquial anormal.

'nfisema pulmonar Kpulmones hiperclarosE. Se produce un atrapamiento areo debido a la destruccin al"eolar$ ue desemboca en una distensin pulmonar con aumento de sus dimetros anteroposterior y sagital y aplanamiento diafragmtico. 'stas dilataciones son responsables de un aumento en la radiodensidad del parn uima. Se acompa3an de pobreza "ascular =los "asos se "uel"en finos y escasos>. (dems$ en las proyecciones laterales encontraremos poco aire retroesternal.

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. PATRONES DE LA PLEURA PULMONAR .1 LESIONES PLEURALES #a pleura no puede ser obser"ada en RX sal"o ue posea alguna patolog,a como5 6. C(#C.A.C(C.-4'S5 #ocalizadas. ?eneralizada. Supone la calcificacin de la pleura en su totalidad$ por lo ue el pulmn no es funcional. ( esta gra"e patolog,a se la conoce como KfibrotraxE.

RX P( &DR(X en la ue obser"amos un pulmn iz uierdo colapsado e hiperdenso debido a una pleura calcificada$ lo ue no nos permite distinguir estructuras en l. '%iste un enfisema compensador en el pulmn contralateral.

9. 1'RR(7'S P#'8R(#'S. 'spacio pleural relleno de l, uido. 7uy frecuentes y con diferentes formas de presentacin5 #.BR'. 'l ms frecuente. Su nomenclatura "ar,a seg2n el lugar donde se acumule el l, uido. o &OP.C-. 'l l, uido forma una opacidad homognea ue ocupa hasta los 9C; inferiores del hemitra%$ produciendo la obliteracin de los ngulos costofr"nicos y! a veces! tambi"n del perfil cardaco. 'sta opacidad dibu0a una l,nea parablica en su l,mite superior cuando se introduce en la cisura menor del pulmn derecho$ la cual se conoce como +lnea de 5amoisseau,.

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S8BP8#7-4(R. 1errames de poca cantidad localizados deba0o de las bases pulmonares$ lo cual pro"oca la obliteracin de los senos costofrnicos = ue se hacen poco profundos> y una aparente elevacin del hemidiafragma! cuya cpula se lateraliza. 'n ocasiones el contenido de l, uido es tan pe ue3o ue debemos realizarle al paciente una )* 5E @BAT4 '0TE)0' TB)0* para obser"ar cmo se mo"iliza el l, uido libre. 'n esta proyeccin podremos "er el l, uido formando un rayo horizontal ue asciende perifricamente y llega a introducirse en la cisura.

1' P(C.'4&'S '4 S8P.4-. Cuando los pacientes estn muy gra"es no se pueden incorporar$ por lo ue se les realiza una RX P( S8P.4- &DR(X. 'n estos casos "eremos como el l, uido se desplaza por toda la parte posterior de la pleura$ causando un engrosamiento de la pleura perif"rica y apical! y un aumento en la radiodensidad bilateral pulmonar! ms acusada en las bases que en los v"rtices. 'l hecho de ue el l, uido se sit2e en la zona posterior nos permite "er con claridad tanto los "asos pulmonares como la silueta card,aca %signo de la silueta C>. Para confirmar nuestra sospecha con"endr,a hacer una )* 10 B15 TB)0* o una T .

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7(S.J-. -bser"amos el hemitrax afectado totalmente blanco =pudiendo uedar m,nimos restos de parn uima "entilado>$ con borramiento de la silueta cardaca y desviacin de las estructuras mediastnicas hacia el lado sano =a diferencia de la atelectasia$ en la ue el pulmn colapsado y disminuido de tama3o tras una obstruccin retrae el mediastino hacia el lado patolgico>. &ambin podremos "er un aumento en la separacin de los espacios intercostales. 'ste tipo de derrame es una de las formas de presentacin ue tiene la TB en el tra%. Para confirmar el diagnstico realizaremos una T .

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'4C(PS8#(1- - #-C8#(1-. &,pico de procesos infecciosos como los empiemas$ ue forman masas inm"iles adheridas a la pleura. o .4&'RS&.C.(#. o P'R.AFR.C-.

RX P( &DR(X y &C de un paciente con cuadro respiratorio agudo con tos y fiebre. Podemos "er ciertas opacidades o"oideas o bicon"e%as en el hemitra% iz uierdo$ sin borramiento de la silueta card,aca.

;. 4'87-&DR(X. El espacio pleural se llena de aire y colapsa al pulmn! desplazndolo hacia la porcin central del tra% =atelectasia pasi"a$ por compresin> e incluso introduciendo el mediastino en el hemitrax contralateral$ si es ue este neumotra% es masi"o. #os hallazgos ms usuales en RX son$ por tanto$ el colapso pulmonar$ la presencia de una l,nea ms radiopaca delimitando dicho pulmn colapsado =correspondiente a la ho0a "isceral de la pleura>$ y un aumento en la radiotransparencia con ausencia de trama vascular de la zona perifrica del hemitra% afectado. Para su diagnstico solicitaremos una RX dinmica M )* AD/CE/1. 'n el momento de la espiracin$ al "aciar todo el tra% de aire$ seremos capaces de "er con gran facilidad cul es el pulmn colapsado$ ms radiodenso. PGINA 2%

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<. :.1R-4'87-&DR(X. 'spacio pleural ocupado tanto por aire como por l, uido$ debido normalmente a la confluencia entre un neumotrax y un derrame pleural$ ue se manifiesta mediante la e%istencia de signos de neumotra% acompa3ados de niveles hidroa"reos largos$ ue pueden llegar a ocupar todo el dimetro torcico.

RX P( &DR(X ue muestran una opacidad en los tercios inferiores de ambos hemitra%$ correspondientes a un derrame bilateral. 'n el hemitra% iz uierdo$ adems$ obser"amos un ni"el hidroareo causado por la entrada de aire en el espacio pleural secundario a una incorrecta e%traccin del drena0e ue se hizo para e"acuar dicho derrame.

.2 LESIN PLEURAL #S LESIN EXTRAPLEURAL Cuando una lesin es pleural$ sta forma un ngulo agudo =P>QR> con respecto a la superficie pleural en las pruebas de imagen$ tal como "emos en la imagen inferior iz uierda.

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Cuando la lesin es e%trapleural$ en cambio$ el ngulo ue forman pleura y lesin supera los >QR$ es decir$ es obtuso$ tal como "emos en la imagen inferior derecha.

.3 PATRN DE MASA EXTRAPULMONAR #as lesiones pleurales y e%trapleurales originan un patrn de masa e%trapulmonar ue se caracteriza por presentar una opacidad5 1erif"rica$ de densidad homog"nea y morfolog,a alargada u ovoidea =su dimetro "ertical es mayor ue el horizontal>. Nue forma un ngulo obtuso con el pulmn. &iene contornos definidos aunque incompletos. Sus bordes son lisos en su interfase con el pulmn$ ya ue sus l,mites estn constituidos por la pleura. Si est asociada a derrame$ podremos afirmar ue la lesin es pleural. Si est asociada a lisis costal$ por otro lado$ la lesin ser e%trapleural.

-tras patolog,as ue pueden dar lugar a este tipo de patrn son5 1errames encapsulados. Colecciones purulentas.

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RX P( &DR(X en la ue distinguimos una opacidad perifrica o"oidea cuyos mrgenes forman ngulos agudos.

&umores pleurales$ ya sean primiti"os o metastsicos. #esiones de la pared torcica$ debidas tanto a fracturas costales como a alteraciones neoplsicas =metstasis y mielomas$ tal como "emos en la imagen>.

RX P( &DR(X en la ue "emos una opacidad redondeada en el tercio superior del hemitra% derecho. Confirmamos ue se trata de una lesin e%trapulmonar$ ue forma ngulos obtusos con la pleura$ en la RX #(&'R(#.

$. PATRONES DEL MEDIASTINO 'ste patrn tiene lugar cuando las lesiones asientan en cual uiera de las regiones mediast,nicas$ a las ue podremos localizar con mayor facilidad en las proyecciones radiolgicas laterales. #a gran mayor,a de lesiones mediast,nicas constituyen una masa redondeada medial ue a menudo emerge por ambos lados del mediastino y sigue los criterios de masa extrapulmonar. 'sta masa puede tener densidades variables y a "eces presenta signo de la silueta E. 'l diagnstico diferencial lo haremos con las entidades nosolgicas ms frecuentes para cada compartimento5 7'1.(S&.4- S8P'R.-R M Enfermedades tiroideas$ adenopat,as y lesiones del esfago$ la aorta y otros "asos de la zona. 7'1.(S&.4- (4&'R.-R M Timomas y teratomas son las alteraciones ms importantes$ aun ue tambin aparecen lipomas y adenopat,as. 7'1.(S&.4- 7'1.- M 0denopatas$ fundamentalmente$ y lesiones de la tr uea$ el esfago y la aorta.

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7'1.(S&.4- P-S&'R.-R M Tumores neurog"nicos =gangliomas> de la mdula y ra,ces ner"iosas y alteraciones de la columna "ertebral. 7'1.(S&.4- R'&R-CR8R(# M Patolog,as de la "ena cigos$ la aorta y la cadena ganglionar$ as, como enfermedades de ciertas ",sceras abdominales. 's ms fcil de estudiar con la T .

RX P( &DR(X ue refle0a una masa mediast,nica de contornos bien definidos y en contacto con el perfil card,aco iz uierdo$ dando lugar al signo de silueta H. 1ada la localizacin ue tiene dentro del mediastino anterior pensaremos ue se corresponde con un teratoma.

RX P( S #(&'R(# &DR(X ue muestra una lesin de densidad heterognea y aspecto lobulado ue ocupa el mediastino medio y se e%tiende tambin hacia los compartimentos anterior y superior$ borrando las siluetas de la aorta ascendente y la "ena ca"a. 'sta lesin se corresponde con un linfoma de :odgTin$ ue cursa con m2ltiples adenopat,as.

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