FACULDADE DE CINCIAS DA SADE UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

A LUXAO TRAUMTICA DO JOELHO - REVISO

Ana Filipa Costa Pereira Reis de Azevedo

Dissertao para a obteno do Grau de Mestre no Mestrado Integrado em Medicina

Orientador:

Professor Doutor Fernando Manuel Pereira da Fonseca

Covilh, Agosto 2008

Dissertao apresentada para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Medicina, realizada sob a orientao cientfica do Professor Doutor Fernando Manuel Pereira da Fonseca, Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior (Covilh, Portugal) e Assistente Graduado de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra (Coimbra, Portugal).

II

DECLARAO

Declaro que esta dissertao o resultado da minha investigao pessoal e independente, o seu contedo original e todas as fontes consultadas esto devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia. Declaro ainda que esta dissertao no foi aceite em nenhuma outra instituio para qualquer grau nem est a ser apresentada para obteno de um outro grau para alm daquele a que diz respeito.

O candidato,

__________________________________________ Covilh, 29 de Agosto de 2008

III

RESUMO

Introduo: A luxao traumtica do joelho uma leso rara, porm pode ameaar a viabilidade do membro afectado. Por vezes, esta situao no correctamente diagnosticada, devido ocorrncia de reduo espontnea ou no local do acidente. Encontra-se tambm associada a leses neurovasculares. Actualmente, assuntos como o uso da arteriografia, a opo teraputica e temticas inerentes a esta, bem como, os programas de reabilitao aplicados tm suscitado grande controvrsia. A presente dissertao pretende efectuar uma reviso da literatura no mbito da luxao traumtica do joelho, procurando esclarecer alguns dos pontos de debate, assim como, efectuar a anlise comparativa das diversas modalidades de tratamento. Mtodos: Foram pesquisados nas bases Cochrane, E-medicine, LILACS, Medline, Pubmed, Uptodade e na biblioteca electrnica conjunta da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e do Hospital de So Joo no Porto (Portugal), entre Janeiro de 1950 e Fevereiro de 2008, artigos publicados usando a palavra-chave knee dislocation. Aps trs fases de avaliao dos artigos, foram seleccionados 17 estudos para a presente anlise. Resultados: Os estudos apontam para a divergncia dos procedimentos teraputicos. Os parmetros com resultados favorveis foram: a abordagem cirrgica, o tempo cirrgico inferior a trs semanas e a realizao da reconstruo de ambos os ligamentos cruzados. A reparao directa dos ligamentos cruzados foi no recomendada. A complicao mais relevante foi a artrofibrose. Concluso: A luxao do joelho uma situao rara, mas grave. Na avaliao do estado vascular deve recorrer-se arteriografia de modo selectivo. O diagnstico e tratamento correctos e atempados, conduzem a um melhor prognstico. A reduo da luxao deve ser

IV

imediata. Em indivduos jovens e/ou activos, a modalidade cirrgico preferido. No entanto, ainda permanecem dvidas em relao ao tratamento. A reabilitao com incio precoce est recomendada.

Palavras-chave: luxao do joelho, traumtica, tratamento, angiografia, reviso.

ABSTRACT

Introduction: The traumatic knee dislocation is a rare injury, but can be limb-threatening. Sometimes, this is not properly diagnosed, due to the occurrence of spontaneous reduction or in the place of the accident. It is also associated with neurovascular injuries. Currently, such matters as the use of angiography, a therapeutic option and topics related to this, and rehabilitation programmes have aroused great controversy. This dissertation intends to conduct a review of literature in the context of traumatic knee dislocation, trying to clarify some points of debate, as well as make a comparative analysis of different forms of treatment. Methods: We searched the Cochrane, e-medicine, LILACS, Medline, Pubmed and Uptodade databases and the electronic library of the Faculty of Medicine of the University of Oporto and the Hospital of St. John (Oporto, Portugal), between January 1950 and February 2008, for published articles using the keyword "knee dislocation". After three stages of articles assessment, 17 studies were selected for this review. Results: The studies point to the divergence of therapeutic procedures. The parameters with favourable results were: a surgical approach, the surgical time less than three weeks and the

reconstruction of both cross ligaments. The repair of direct cross ligaments was not recommended. The complication most relevant was artrofibrose. Conclusion: Knee dislocation is a rare situation, but serious. In assessing the vascular state, selective arteriography is recommended. The correct and prompt diagnosis and treatment leads to a better prognosis. The reduction of dislocation must be immediate. In young and/or active individuals, the surgical method is preferred. However, doubts still remain regarding the treatment. The early rehabilitation is recommended.

Keywords: knee dislocation, traumatic, treatment, angiography, review.

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DEDICATRIA

Aos meus pais e irmo que sempre me apoiaram em todos os momentos da vida.

minha famlia e amigos que sempre acreditaram em mim.

VII

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Fernando Fonseca, mestre e orientador,

pelos ensinamentos guardados na memria e recordados como se fossem hoje,

pela vivacidade e alegria que transpe no quotidiano ortopdico da arte de ser mdico,

pelo apoio, incentivo, preocupao, disponibilidade e confiana que depositou em mim, uma simples aprendiz de Hipcrates, agora e para sempre.

VIII

NDICE GERAL
Resumo......IV Palavras-chave....V Abstract...V Keywords...VI DedicatriaVII Agradecimentos.VIII ndice de figurasXII ndice de tabelasXIII Lista de AbreviaturasXIV Prembulo...1 Desenvolvimento....2 Captulo 1. Introduo....2 Seco 1.1. Enquadramento fisiolgico...2 Subseco 1.1.1. Anatomia descritiva da articulao do joelho..2 Subseco 1.1.2. Anatomia da relao....9 Subseco 1.1.3. Fisiologia13 Subseco 1.1.4. Pontos chave da histria clnica. ...16 Seco 1.2. Enquadramento patolgico.25 Subseco 1.2.1. Definio e Perspectiva Histrica..25 Subseco 1.2.2. Epidemiologia26 Subseco 1.2.3. Classificao...27 Subseco 1.2.4. Etiologia.30 Subseco 1.2.5. Mecanismo da Leso..31 Subseco 1.2.6. Padro da Leso.32

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Subseco 1.2.7. Patofisiologia..33 Subseco 1.2.8. Leses Associadas..34 Subseco 1.2.9. Clnica.36 a) Sintomas e sinais..37 b) Exame objectivo...38 Subseco 1.2.10. Diagnstico44 Subseco 1.2.11. Diagnstico Diferencial.45 Subseco 1.2.12. Exames Complementares de Diagnstico..45 Subseco 1.2.13. Critrios de Referenciao..49 Subseco 1.2.14. Critrios de Gravidade50 Subseco 1.2.15. Planeamento Pr-operatrio51 Subseco 1.2.16. Tratamento..52 Subseco 1.2.17. Complicaes.57 Subseco 1.2.18. Seguimento e Reabilitao.58 Subseco 1.2.19. Articulao com Outras Especialidades.60 Subseco 1.2.20. Prognstico..61 Subseco 1.2.21. Preveno63 Seco 1.3. Objectivos..64 Captulo 2. Mtodos..65 Seco 2.1. Seleco do material estudado...65 Seco 2.2. Tipos de estudos existentes66 Seco 2.3. Dados seleccionados..67 Seco 2.4. Programa utilizado para processamento dos dados..67 Captulo 3. Resultados..68 Captulo 4. Discusso75 Captulo 5. Concluso...79

Seco 5.1. Concluso do estudo..79 Seco 5.2. Crticas81 Seco 5.3. Sugestes e perspectivas futuras.81 Bibliografia.83 Glossrio.87

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NDICE DE FIGURAS
Figura 1. Imagem ilustrativa da articulao do joelho..3 Figura 2. Imagem ilustrativa dos componentes da articulao do joelho.6 Figura 3. Imagem ilustrativa da fossa poplitea10 Figura 4. Distribuio anatmica esquemtica da enervao regional do membro inferior12 Figura 5. Teste de McMurray..19 Figura 6. Teste de Steinmann..20 Figura 7. Teste de Lachman.21 Figura 8. Teste da gaveta anterior22 Figura 9. Jerk-test.22 Figura 10. Teste do joelho recurvado e rotao externa...23 Figura 11. Teste de stress em abduo.24 Figura 12. Teste de stress em aduo...24 Figura 13. Diagrama esquemtico das fases de seleco dos artigos...66

XII

NDICE DE TABELAS

Tabela I. Associao entre artria e zona de irrigao..11 Tabela II. Associao entre nervo e zona enervada...12 Tabela III. Funes das estruturas que compem a articulao do joelho.13 Tabela IV. Graus de fora muscular19 Tabela V. Classificao da luxao do joelho baseada na extenso de leso associada.29 Tabela VI. Testes meniscais, resultados e respectivas informaes39 Tabela VII. Testes de funo ligamentar, resultados e respectivas informaes.40 Tabela VIII. Escala de pontuao de laxidez ligamentar.42 Tabela IX. Vantagens e desvantagens da arteriografia48 Tabela X. Resumo das caractersticas dos estudos..68 Tabela XI. Resultados do seguimento do tratamento cirrgico versus conservador69 Tabela XII. Resultados do seguimento em modalidades de interveno cirrgica em um tempo e em dois tempos..70 Tabela XIII. Resultados do seguimento da cirurgia aguda versus crnica...71 Tabela XIV. Resultados do tratamento com o uso do TEA versus CKH71 Tabela XV. Resultados do follow-up com o uso do TEA versus CKH...71 Tabela XVI. Resultados do follow-up com o uso do aloenxerto versus autoenxerto...72 Tabela XVII. Resultados do seguimento comparando a via aberta versus artroscopia72 Tabela XVIII. Resultados do seguimento comparando a reconstruo parcial versus total.72 Tabela XIX. Resultados do seguimento comparando a reconstruo versus a reparao.73 Tabela XX. Resultados do seguimento comparando necessidade de reconstruo dos ligamentos cruzados.73 Tabela XXI. Resultados das complicaes relatadas nos estudos analisados...74

XIII

LISTA DE ABREVIATURAS

ACF articulao coxo-femoral AM amplitude de movimentos CKH Compass Knee Hinge DDH decbito dorsal horizontal DLH decbito lateral horizontal DVH decbito ventral horizontal LA ligamento anterior LL ligamentos laterais LP ligamento posterior ou ligamento popliteu LCA ligamento cruzado anterior LCP ligamento cruzado posterior LLE ligamento lateral externo LLI ligamento lateral interno RMN ressonncia magntica nuclear TEA tala externa articulada TC tomografia computadorizada

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PREMBULO

A presente dissertao desenvolve-se na rea da Medicina, ramo de Ortopedia, dando especial ateno a uma das temticas que tem proporcionado actualmente um aceso debate no mundo mdico, a luxao do joelho.

Esta situao, de carcter traumatolgico e de rara ocorrncia, apresenta-se clinicamente associada a complicaes potencialmente graves, entre as quais se destacam as existentes ao nvel vascular e/ou nervoso. Por este motivo, torna-se fundamental o conhecimento e a abordagem deste tipo de patologia por todos os mdicos, estudantes de medicina e elementos da equipa de traumatologia e de emergncia pr-hospitalar de modo a permitir uma deteco precoce e correcta da luxao do joelho e das leses a ela associadas. Contudo, a respeito da utilidade clnica de exames de diagnstico, como a arteriografia, e da conduta teraputica especfica ideal a aplicar nesta situao existem ainda algumas controvrsias, razes pelas quais esta dissertao procura incidir.

DESENVOLVIMENTO

Captulo 1. Introduo

O aparelho locomotor inclui patologias diversas com atingimento nas mais variadas faixas etrias. Pela importncia que assume no quotidiano humano, a morbilidade a ele associada tem um enorme impacto na sociedade, atravs dos custos econmicos, tantos directos nos cuidados de sade, como indirectos com a perda da capacidade laboral, e dos factores psicolgicos associados noo de fragilidade humana; mas fundamentalmente um impacto devastador ao nvel individual, pela limitao funcional e esttica, pela sintomatologia aguda e crnica associada, pela incapacidade nas actividades laboral, de lazer e interaco social e nas tarefas de auto-cuidado gerando dependncia, pela afectao psicolgica e at mesmo resultando num desfecho negativo no seu expoente mximo, a morte. Concordante com estes aspectos atrs citados, apresenta-se uma situao aguda, traumtica, que apesar de ser considerada rara pode afectar de modo brusco e sbito os vrios componentes do aparelho locomotor e produzir efeitos extremamente negativos na vida do indivduo se no forem detectados e tratados atempadamente. Estamos a referir-nos luxao traumtica do joelho.

Seco 1.1. Enquadramento fisiolgico

Subseco 1.1.1. Anatomia descritiva da articulao do joelho

O joelho, em nmero de dois no corpo humano, localiza-se na regio mdia de cada membro inferior. O joelho engloba um complexo conjunto de estruturas, entre os quais se destacam: duas articulaes, a fmoro-tibial, que tal como a prpria denominao indicia fazem parte desta a regio distal do fmur (cndilos femorais) e a regio proximal da tbia (cavidades glenideias da tbia ou tambm intitulados na gria ortopdica de pratos da tbia), e a fmuro-rotuliana ou fmuro-patelar, constituda pela face dorsal da rtula com as faces ventrais do fmur e da tbia; dois compartimentos, externo e interno; e as estruturas meniscoligamentares (Figura 1).

Figura 1. Imagem ilustrativa da articulao do joelho (adaptado de Pabst, 2000)1

A articulao do joelho (Articulatio genus) classificada como uma trcleo-bicndilomeniscartrose, resultado da trocleartrose da articulao secundria fmuro-rotuliana com a bicondilartrose da fmuro-tbial e com os dois meniscos interarticulares interpostos.2

Para a melhor compreenso do presente trabalho, a ateno ser focada essencialmente para a articulao fmoro-tibial e todos os componentes com esta relacionados e com relevncia do ponto de vista clnico.

Faces articulares da articulao do joelho As faces articulares so caracterizadas pelo seu grande tamanho e pelas suas formas complicadas e incongruentes, constatando-se a inclinao medial do fmur e a quase verticalizao da tbia.3 A extremidade inferior do fmur apresenta adiante a trclea femoral, constituda por duas facetas laterais que com o seu afastamento formam a chanfradura intercondiliana. Esta estrutura ssea divide a trclea femoral, dando origem a duas volumosas salincias, o cndilo interno e o cndilo externo. A revestir a superfcie articular femoral encontra-se a cartilagem hialina. A extremidade superior da tbia apresenta duas cavidades glenoideias, a interna e a externa, que se encontram separadas por trs estruturas: a espinha da tbia, a superfcie prespinhal e a superfcie retro-espinhal. No caso da tbia, a superfcie articular tambm revestida por cartilagem hialina, embora ao contrrio do que sucede no fmur, esta mais espessa no centro das cavidades glenoideias. Devido articulao fmoro-tibial ser incongruente, motivada pela existncia de uma concavidade pouco acentuada das cavidades glenoideias e de uma convexidade muito marcada dos cndilos femorais, encontram-se entre as superfcies articulares duas estruturas constitudas por fibrocartilagem, os meniscos interarticulares ou semilunares (termo atribudo pela sua forma em meia-lua). Os meniscos, em nmero de dois, um interno e outro externo, apresentam: uma diminuio centrpeta da espessura; duas faces, uma superior cncava que se adapta ao

cndilo femoral e uma inferior plana relacionada com a cavidade glenoideia; dois bordos, um circunferencial externo espesso e aderente cpsula articular e um circunferencial interno, que converge para o centro da cavidade glenoideia; e duas extremidades ou cornos, um anterior e outro posterior, que se fixam tbia por intermdio dos freios meniscais (feixes fibrosos). Os meniscos interarticulares apresentam algumas particularidades: o menisco interno (Meniscus medialis) assemelha-se a um C muito aberto e, anatomicamente, fixa-se pelo freio do seu corno anterior na poro mais interna da superfcie triangular pr-espinhal e pelo freio do seu corno posterior na superfcie triangular retro-espinhal; e o menisco externo (Meniscus lateralis) figura um O incompleto, interrompido ao nvel da espinha tibial, fixandose atravs dos freios superfcie triangular pr-espinhal (corno anterior) e ao tubrculo interno da espinha da tbia (corno posterior). Por vezes, esta regio posterior do menisco externo origina dois feixes que se relacionam com os ligamentos cruzados do joelho: o feixe de Wrisberg ou ligamento menisco-femoral posterior (Ligamentum meniscofemorale posterius) com insero na face externa do cndilo interno, atrs do ligamento cruzado posterior; e o ligamento menisco-femoral anterior (Ligamentum meniscofemorale anterior) interligado ao ligamento cruzado anterior. Existe ainda um terceiro feixe associado a estas estruturas fibrocartilaginosas que as une, denominado como ligamento transverso intermeniscal ou ligamento jugal de Winslow (Ligamentum transversum genus).2,3

Meios de unio De modo a proporcionar a estabilidade das superfcies articulares do joelho, este possui ainda as seguintes estruturas (Figura 2):

Figura 2. Imagem ilustrativa dos componentes da articulao do joelho (adaptado de Pabst, 2000)1

a) Cpsula Articular Em forma de manga, insere-se, ao nvel femoral, desde o contorno do escavado supratroclear at face posterior dos cndilos femorais, passando pela face externa do cndilo externo e pela face interna do cndilo interno. Ao atingir a chanfradura intercondiliana, reflecte-se na face profunda de cada um dos cndilos, confundindo-se com a extremidade superior dos ligamentos cruzados; ao nvel da tbia, insere-se desde a poro mais anterior da superfcie pr-espinhal at aos ligamentos cruzados, envolvendo assim ambas as cavidades glenoideias. A cpsula adere ainda ao bordo circunferencial externo dos menisco interarticulares. Porm, apresenta algumas solues de continuidade, sendo interrompida em toda a zona da chanfradura intercondiliana, na regio da rtula e em outros locais, permitindo estes ltimos a passagem de bolsas serosas.2 Essas numerosas bolsas (doze ou mais), situamse em torno do joelho, sendo encontradas na regio subcutnea (bolsa pr-rotuliana e bolsa infra-rotuliana) e em comunicao com a cavidade sinovial da articulao do joelho (bolsa

supra-rotuliana, bolsa popltea, bolsa anserina e bolsa dos msculos gmeo interno e gmeo externo).3 Uma extensa membrana sinovial, e a mais complexa de todas2, reveste a face interna da cpsula fibrosa e fixa-se na periferia da rtula e nas margens dos meniscos.3 Com origem ao nvel da trclea femoral, no limite da cartilagem articular, envolve ainda o escavado supratroclear e a face anterior do fmur, perfazendo uma extenso de, aproximadamente, 5 centmetros. Forma o fundo de saco subquadricipital, situado entre o msculo quadricpete e o fmur, o prolongamento popliteu, localizado sob o msculo popliteu, e o prolongamento do gmeo interno, encontrado sob o msculo com a mesma nomenclatura. Ao nvel dos meniscos, a sinovial divide-se em duas pores: uma suprameniscal e outra inframeniscal. possvel encontrar ainda numerosas franjas sinoviais que preenchem os espaos existentes entre as superfcies articulares no decurso dos movimentos efectuados pelo joelho. 2 b) Ligamento Anterior Composto pelo ligamento ou tendo rotuliano (Ligamentum patellae), possui uma orientao oblqua cefalo-caudal e medio-lateral, com inseres no vrtice da rtula (proximal) e na tuberosidade anterior da tbia (distal). A sua face posterior relaciona-se com a massa adiposa anterior do joelho, no plo superior, e com a bolsa serosa pr-tibial, no plo inferior. O ligamento rotuliano reforado por formaes aponevrticas dispostas em trs planos: plano profundo, composto pelas asas da rtula, lminas triangulares com insero pela base nos bordos laterais da rtula e pelo vrtice nos cndilos femorais, e que se classificam em asa interna (Retinaculum patellae mediale), com extenso desde o bordo interno da rtula tuberosidade do cndilo interno, e a asa externa (Retinaculum patellae laterale), que se estende desde o bordo externo da rtula tuberosidade do cndilo externo; e pelos ligamentos menisco-rotulianos, em

nmero de dois, ligamento menisco-rotuliano externo e ligamento meniscorotuliano interno, apresentando-se como lminas fibrosas com insero na poro inferior dos bordos laterais da rtula e no bordo circunferencial externo dos meniscos interarticulares; plano mdio, representado pela expanso dos vastos, cuja composio provm das fibras dos msculos vasto interno e vasto externo; plano superficial, constitudo pela aponevrose femoral e pela aponevrose de insero do tensor da fascia lata que revestem o anterior plano. 2 c) Ligamento Lateral Interno (Ligamentum collaterale tibiale) Com inseres na tuberosidade do cndilo interno do fmur, a montante, e na poro mais elevada da face interna e no bordo interno da tbia, a jusante, posteriormente insero da composio muscular da pata de ganso (msculos semitendinoso, recto interno e costureiro).2 Neste ponto, as fibras profundas do ligamento lateral interno esto unidas firmemente ao menisco interno.3 d) Ligamento Lateral Externo (Ligamentum collaterale fibulare) Em forma de cordo, resistente3 e sem ligao cpsula articular, insere-se na tuberosidade do cndilo externo femoral (proximal) e na poro ntero-externa da cabea do perneo (distal).2 e) Ligamento Posterior ou Ligamento Popliteu Que se divide em: 1. Ligamento Popliteu Oblquo (Ligamentum popliteum obliquum) Situa-se na continuao do tendo do msculo semimembranoso at ao cndilo externo do fmur.2 2. Ligamento Popliteu Arqueado (Ligamentum popliteum arcuatum)

Composto por dois feixes, um tibial e outro peroneal, que se reunem novamente para formar uma arcada de concavidade inferior onde se encontra o msculo popliteu. 2 f) Ligamentos Cruzados (Ligamenta cruciata genus) Estruturas muito resistentes, em nmero de dois, localizam-se na chanfradura intercondiliana e devem a sua classificao nominal posio ocupada pela respectiva insero tibial. 1. Ligamento Cruzado Anterior (Ligamentum cruciatum anterius) Insere-se, ao nvel caudal, na poro ntero-interna da espinha tibial e na superfcie triangular pr-espinhal, e ao nvel ceflico, na poro posterior da face interna do cndilo externo. Efectua um trajecto oblquo, para trs e para fora. 2 2. Ligamento Cruzado Posterior (Ligamentum cruciatum posterius) Mais resistente3 e com uma direco oblqua distal-proximal, para diante e para dentro, apresenta a sua insero a jusante atrs da espinha da tbia e a montante na poro anterior da face externa do cndilo femoral interno.2

Subseco 1.1.2. Anatomia da relao

Na face posterior do joelho, localiza-se uma depresso em forma da losango onde o conjunto articular se relaciona profundamente com a rede vascular, linftica e nervosa que supre o joelho e as regies adjacentes a este, denominada por fossa popltea (Figura 3).

Figura 3. Imagem ilustrativa da fossa poplitea (adaptado de Pabst, 2000)1

Esta fossa formada: pelo msculo bicpete femoral (margem spero-externa), pelo msculo semimembranoso (margem spero-interna), pelas cabeas externa e interna do msculo gemelar, respectivamente (margens nfero-externa e nfero-interna), pela pele e fscia (posteriormente), pela face poplitea do fmur, pelo ligamento popliteu oblquo e pela fscia poplitea sobre o msculo popliteu (anteriormente). 3 A fossa poplitea contm: Ao nvel arterial, a artria poplitea, ramo da artria femoral, que se divide nas artrias tibiais anterior e posterior e nos ramos geniculares (artrias superior externa, superior interna, mdia, inferior externa e inferior interna do joelho). A artria poplitea a estrutura mais profunda na fossa e corre prximo da cpsula articular da articulao do joelho. Os seus cinco ramos geniculares participam na formao da anastomose do joelho, juntamente com outras artrias contribuintes (ramo genicular descendente da artria femoral, ramo descendente da artria circunflexa femoral externa, ramo recorrente anterior da artria tibial anterior).

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Relativamente s zonas nutridas por estas artrias, encontram-se dispostas na tabela abaixo (Tabela I)3:

Nome da Artria Artrias geniculares

Origem Artria poplitea

Zona irrigada Cpsula articular Ligamentos articulares Membrana sinovial Margens perifricas dos meniscos

Ramos musculares

Artria poplitea

Msculos da pata de ganso Msculo tricpete sural (gmeo interno, gmeo externo e solhar) Msculo plantar

Tabela I. Associao entre artria e zona de irrigao

Ao nvel venoso, encontra-se a veia poplitea, estreitamente relacionada com a artria com igual denominao em todo o seu trajecto e com o nervo tibial. Est mais superficial em relao artria poplitea, possui diversas vlvulas e, na sua passagem pelo hiato dos adutores, torna-se na veia femoral. A veia safena parva passa da face posterior do malolo lateral para a fossa poplitea, perfurando a fscia poplitea profunda e sendo integrada na veia poplitea. 3

Ao nvel nervoso, existem dois elementos principais, o nervo tibial e o nervo peroneal comum, ambos ramos do nervo isquitico. O nervo tibial (maior ramo terminal interno do nervo isquitico) o mais superficial dos trs principais componentes centrais da fossa popltea (nervo tibial, veia poplitea e artria poplitea); embora se localize numa posio profunda e protegida. 3 O nervo peroneal comum (menor ramo terminal externo do nervo isquitico) curva-se em torno do colo do pernio, onde susceptvel a leso. 3

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Estes elementos nervosos captam a informao sensorial e exercem aces ao nvel motor em zonas especficas do membro inferior, algumas das quais podem ser consultadas na tabela seguinte (Tabela II) ou atravs da observao dos dermtomos (Figura 4).

Nome do Nervo Ramos musculares do nervo tibial

Origem Nervo tibial

Zona enervada Msculo popliteu Msculo tricpete sural (gmeo interno, gmeo externo e solhar) Msculo plantar

Nervo sural
(unio do nervo cutneo sural interno com o nervo cutneo sural externo)

Nervo tibial

Superfcie cutnea da face externa da perna e do tornozelo

Nervo cutneo femoral posterior

Divises anteriores dos nervos S2 e S3

Superfcie cutnea proximal da face posterior da perna

Tabela II. Associao entre nervo e zona enervada

Figura 4. Distribuio anatmica esquemtica da enervao regional do membro inferior (adaptado de Dalley, 2001)3

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Ao nvel linftico, participam dois grupos de gnglios linfticos: os gnglios linfticos popliteus superficiais, pequenos e localizados na gordura poplitea, recebem a linfa proveniente dos vasos linfticos que acompanha a veia safena parva; e os gnglios linfticos popliteus profundos, que recebem a linfa proveniente da articulao do joelho e dos vasos linfticos que acompanham as artrias da perna, drenando posteriormente para os gnglios linfticos inguinais profundos.3

A articulao do joelho encontra-se intimamente relacionada com as articulaes coxo-femoral, fmuro-rotuliana ou fmuro-patelar, tbio-peroneal e tbio-trsica homolaterais, assim como com a fmoro-tibial contralateral.

Subseco 1.1.3. Fisiologia

Cada uma das estruturas que constituem a articulao do joelho executa funes particulares, que se encontram citadas na tabela abaixo ( Tabela III), de modo a proporcionar a homeostasia do complexo articular.

Estrutura Anatmica Membrana serosa sinovial

Funo Produo do lquido sinovial (lubrificante)3,4 Revestimento das estruturas intra-articulares4 Permisso do deslizamento entre as estruturas intraarticulares, articulao4 proporcionando o movimento da

Cpsula articular

Revestimento das estruturas articulares3,4 Estabilidade articular3

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Ligamento anterior

Estabilidade articular3 Reforo da cpsula fibrosa ao nvel anterior3 Estabilidade articular3 Reforo da cpsula fibrosa ao nvel posterior3 Estabilidade articular3 Controlo do movimento de rotao externa3 Limitao do movimento de extenso3 Estabilidade articular3 Controlo do movimento de rotao interna3 Limitao do movimento de extenso, impedindo a hiperextenso da articulao3 Impedimento da deslocao posterior do fmur sobre a tbia3

Ligamento posterior Ligamento Lateral Interno Ligamento Lateral Externo

Ligamento cruzado anterior

Ligamento cruzado posterior

Estabilidade articular (principal factor na situao de flexo do joelho e suporte do peso concomitantes)3 Controlo do movimento de rotao interna3 Limitao do movimento de extenso, auxiliando no impedimento da hiperextenso da articulao 3 Impedimento da deslocao anterior do fmur sobre a tbia3

Meniscos Msculos

Mecanismos de correco da articulao fmorotibial3 Absoro do choque3 Estabilidade articular (msculo mais importante: o
msculo quadricpete femoral, especialmente as fibras inferiores dos msculos vasto interno e vasto externo)3

Tabela III. Funes das estruturas que compem a articulao do joelho

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Miologia funcional da articulao do joelho Para uma correcta avaliao dos movimentos efectuados pela articulao do joelho, este deve encontrar-se na posio de referncia, ou seja, com a perna no prolongamento da coxa e a rtula ao znith (na posio vertical). A articulao do joelho, atravs da aco conjunta de diversos msculos, executa quatro tipos possveis de movimentos: flexo, extenso, rotao externa e rotao interna. De forma a quantificar a sua respectiva amplitude, recorre-se ao uso do gonimetro. Os movimentos de flexo e de extenso efectuam-se segundo um eixo transversal, que passa pelos cndilos do fmur, enquanto que ambos os movimentos de rotao realizam-se em torno de um eixo longitudinal, que passa pelo corpo do fmur e pela espinha da tbia, sendo a sua amplitude posio-dependente (nula na extenso e mxima na semiflexo) e limitada pela aco dos ligamentos laterais e cruzados. A flexo do joelho pode atingir uma amplitude mxima de 160 na mobilizao passiva2 e de 130 na flexo activa5,6,7, estando presente simultaneamente um movimento da tbia de rotao para dentro. Os msculos que auxiliam nesse movimento so (ordem decrescente de importncia): msculo semimembranoso ( Musculus semimembranosus), msculo semitendinoso (Musculus semitendinosus), msculo bicpete crural (Musculus biceps femoris), msculo recto interno (Musculus gracilis), msculo costureiro (Musculus sartorius), msculo popliteu (Musculus popliteus) e msculo tricpete sural (Musculus triceps surae) gmeo interno e gmeo externo (Musculi gastrocnemius Caput mediale et Caput laterale).2 A amplitude do movimento de extenso similar da posio de referncia (se em hiperextenso pode atingir uma amplitude de 0 a 10)5,6,7, contando com a participao activa dos msculos quadricpete crural (Musculus quadriceps femoris) e tensor da fascia lata (Musculus tensor fasciae latae) (ordem decrescente de importncia). Na extenso, a tbia executa concomitantemente um movimento de rotao para fora. 2

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Para avaliao dos movimentos de rotao necessrio o posicionamento do joelho em semiflexo de 90, obtendo-se portanto uma amplitude de 40 na rotao externa, atravs da aco dos msculos bicpete crural e tensor da fascia lata (ordem decrescente de importncia), e de 30 na rotao interna, onde actuam os seguintes msculos (ordem decrescente de importncia): msculo semimembranoso, msculo semitendinoso, msculo recto interno, msculo costureiro e msculo popliteu. 2

Subseco 1.1.4. Pontos-chave da histria clnica

Anamnese Aps o interrogatrio bsico inicial, do qual devero constar dados importantes para uma adequada orientao clnica posterior, tais como, idade, sexo, profisso, actividade fsica principal, de lazer e/ou profissional, lado acometido e lado dominante8, deve-se focar a ateno para as questes que permitam a explorao da queixa principal, determinando de forma mais exacta possvel os seguintes factores: sintomatologia /sinais dor (localizao, irradiao, incio, evoluo, natureza, durao, horrio, factores agravantes ou que diminuem, posio antlgica, intensidade, tipo, caracter, circunstncias do aparecimento, relao com posio, movimentos e actividade, resposta a teraputica ou a manobras), estalido, deformidade (incio e progresso), claudicao (frequncia, durao e evoluo), fraqueza, impotncia funcional ou limitao da mobilidade articular (tipo, grau e localizao) e rigidez, incapacidade, sensao de falncia articular, perturbaes da sensibilidade (localizao, incio, caractersticas) e sinais inflamatrios (intensidade, incio, evoluo)4,8,9; descrio minuciosa do traumatismo inicial (local, hora, como, em que circunstncias); descrio da

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assistncia inicial (cuidados prestados, mtodos aplicados, transporte); importncia imediata marcha; movimentao articular aps o traumatismo 8; entre outros. Deve ainda inquirir-se o indivduo sobre os seus antecedentes pessoais, nomeadamente sobre cirurgias anteriores, e familiares (em particular, os relacionados com patologias do foro ortopdico e traumatolgico)8. Devido possibilidade de sintomatologia referida ou de concomitncia com leses a outros nveis, eventuais queixas noutras localizaes devem ser, de igual modo, pesquisadas8.

Exame Objectivo Para efectuar um correcto exame objectivo fundamental avaliar o indivduo de um modo global, passando posteriormente a uma apreciao mais particularizada do aparelho locomotor, utilizando por exemplo o sistema GALS (Gait/marcha, Arms/membros superiores, Legs/membros inferiores, Spine/coluna). Contudo e de maneira a no tornar esta abordagem demasiado extensa, sero realados unicamente os passos do exame objectivo relacionados com a temtica da presente dissertao. A articulao do joelho superficial e acessvel a um exame fsico detalhado. Como tal e de forma a conseguir obter o maior nmero de informaes, deve proceder-se realizao de um exame ortopdico cuidadoso, sistemtico e metdico, que compreende as seguintes etapas: inspeco, palpao, mobilidade e testes especficos (estabilidade e fora muscular).4 essencial efectuar sempre uma comparao com a anatomia normal e com o lado contralateral.8

17

Inspeco Deve observar-se e avaliar-se a pele, colorao, cicatrizes, deformaes, sinais inflamatrios, marcha, alinhamento dos membros inferiores, posicionamento dos ps e da rtula, volume e permetro muscular.4,8,9

Palpao Pesquisam-se os seguintes elementos: pontos dolorosos, inseres ligamentares, articulao do joelho, regio poplitea e interlinha articular, existncia ou no de crepitao e/ou derrame articular (este ltimo atravs da realizao do choque da rtula), alteraes da temperatura e/ou da sensibilidade, empastamento das partes moles, entre outros. 4,8,9

Mobilidade Testa-se, em primeiro lugar, a mobilidade activa e, posteriormente, a mobilidade passiva, tendo em ateno os seguintes aspectos: amplitude dos movimentos articulares, presena ou no de dor, limitao, rigidez, crepitao, movimentos anmalos ou instabilidade articular.4,8,9

Testes Especficos

a) Fora Muscular Neste ponto, deve ser pesquisado o tnus dos msculos flexores e extensores em relao com a articulao do joelho. Essa avaliao efectuada de modo quantitativo, segundo a escala do Medical Research Council apresentada inferiormente ( Tabela IV).

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Grau

Caractersticas

Percentagem da fora total

0 1

Paralisia Esboo visvel ou palpvel de movimento ou de contraco muscular

0% 10 %

Incapacidade de mover contra a gravidade, mas realiza o movimento completo se esta for eliminada

25 %

Impossibilidade de movimento contra a resistncia, mas executa-se com total amplitude se contra a gravidade

50 %

Capacidade de movimento completo contra a gravidade e contra resistncia, se ligeira a moderada

75 %

Fora normal, com movimento completo contra gravidade e sob mxima resistncia Tabela IV. Graus de fora muscular

100 %

b) Testes Meniscais Teste de McMurray descrito para a identificao das leses dos cornos posteriores dos meniscos (Figura 5).8

Figura 5. Teste de McMurray (adaptado de Barros, 2002)8

19

Teste de Appley considerado como uma modificao do teste de McMurray. Realizado com o paciente em posio DDH, inicia-se a flexo do joelho com a ACF em extenso, aplica-se compresso axial junto ao p e rotao externa da perna at o ponto de angulao em que o paciente refira dor. A manobra repetida com a rotao da perna oposta e realizada novamente aplicando fora de distraco ao invs de compresso Este teste pode revelar um resultado duvidoso no caso do joelho se encontrar edemaciado ou com doena fmuro-rotuliana.8 Teste de Steinmann avalia ambos os meniscos (Figura 6).8

Figura 6. Teste de Steinmann (adaptado de Barros, 2002)8

Sinal de Smillie implica a palpao das interlinhas articulares para observao da situao meniscal.8 Marcha de pato realizao de alguns passos na posio agachada, avaliando a integridade do corno posterior do menisco interno.8

20

c) Testes de Funo Ligamentar Teste de Lachman (Richey Test) avalia a integridade dos ligamentos cruzados (Figura 7).8

Figura 7. Teste de Lachman (adaptado de Barros, 2002)8

Teste da gaveta anterior usado para detectar uma leso do ligamento cruzado anterior e, eventualmente, a associao com eventual componente perifrico. Esse teste deve ser pesquisado nas trs rotaes da perna (interna, neutra e externa). Duas situaes especiais que merecem destaque pela possibilidade de alterao do teste so: a presena de uma leso meniscal em ala de balde interposta e presena de luxao posterior do joelho com leso do LCP (Figura 8).8

21

Figura 8. Teste da gaveta anterior (adaptado de Barros, 2002)8

Teste da gaveta posterior verifica a integridade do LCP, sendo pesquisado em rotao neutra da perna com o paciente posicionado da mesma forma que para o teste da gaveta anterior, mas exercendo o examinador uma fora no sentido posterior. A contraprova necessria efectuada com a perna em rotao interna. A partir dessa mesma posio e com a realizao da contraco activa do msculo quadricpete possvel observar o quadrceps active test.8 Teste da gaveta pstero-lateral pesquisado de modo similar ao anterior, avalia a estabilidade pstero-externa da articulao do joelho.8 Jerk-test (Teste do ressalto) usado para apreciar a consistncia do LCA (Figura 9).8

Figura 9. Jerk-test (adaptado de Barros, 2002)8 22

Teste do pivot-shift (Teste de McIntoch) pesquisa-se a partir da posio final do jerk teste, com o joelho estendido e a tbia subluxada anteriormente. Nessa posio, iniciase lentamente a flexo, avaliando-se deste modo a integridade do LCA.8 Teste do pivot-shift reverso (Teste de Jacob) verifica a estabilidade psteroexterna do joelho, efectuando-se quando este flectido com uma fora de abduo aplicada tbia em rotao externa, estando a ACF em rotao interna.8 Teste de rotao externa-recurvado pesquisa a estabilidade pstero-externa da articulao fmoro-tibial (Figura 10).8

Figura 10. Teste do joelho recurvado e rotao externa (adaptado de Barros, 2002)8

Hiperextenso ou recurvado pesquisado com o paciente deitado e elevando o membro inferior, observa-se o ngulo efectuado pela regio posterior do joelho. 8 Posteriorizao passiva da t bia a 90 (90 sag test Teste de Godfrey) utilizado para a anlise da integridade do LCP, realiza-se com o posicionamento da ACF e do joelho a 90. A manuteno dessa posio promove o relaxamento do msculo quadricpete. 8

23

Teste da abduo (valgo) pesquisa a presena de instabilidade do LLI (a 0 e a 30), permitindo a sua classificao em trs tipos: leve, moderada e grave; caracterizada de acordo com o grau de abertura da interlinha articular. Proporciona ainda um meio de avaliao da integridade dos LCA e LCP (em hiperextenso) (Figura 11).8

Figura 11. Teste de stress em abduo (adaptado de Barros, 2002)8

Teste da aduo (varo) pesquisado de forma anloga ao teste anterior em trs posies: hiperextenso, 0 e 30 de flexo do joelho, podendo ser classificado como leve, moderado e grave (Figura 12).8

Figura 12. Teste de stress em aduo (adaptado de Barros, 2002)8

24

Para completar esta observao tambm importante efectuar um exame sumrio do foro neurovascular, incluindo a pesquisa dos seguintes parmetros: reflexo patelar (L4), dermtomos de L3, L4, L5 e S1 e pulso popliteu.8 Tendo em vista que os sintomas e sinais localizados a um segmento concreto podem ser o reflexo de alteraes a outros nveis, a explorao fsica deve compreender, no s o exame da regio afectada como tambm o exame da zona de influncia das possveis fontes de sintomas referidos e de todas as restantes articulaes. Deve ainda avaliar-se o grau de repercusso que as alteraes detectadas exercem no quotidiano do indivduo.

Seco 1.2. Enquadramento patolgico

Subseco 1.2.1. Definio e Perspectiva Histrica

A luxao do joelho uma leso traumtica, que apesar de rara, considerada como a leso ligamentar mais severa que atinge a articulao fmoro-tibial.10,11,12 Esta situao deve ser encarada como uma verdadeira emergncia, devido sua potencial ameaa viabilidade do membro inferior afectado.10,11 Os primeiros relatos escritos da luxao do joelho surgiram h mais de uma centena de anos e, devido sua desde logo conhecida associao com as leses neurovasculares, qualquer outro resultado ps-tratamento que no a amputao era considerado um sucesso, mesmo que da adviesse uma articulao completamente rgida. 13

25

O termo luxao descrito como uma situao clnica em que existe a perda completa do contacto entre as superfcies articulares de uma articulao.9 No caso da sua localizao no joelho propriamente dita, a sua definio clssica era entendida como uma perda completa do contacto entre as superfcies dos componentes sseos da articulao fmoro-tibial que era confirmada atravs dos exames radiolgicos.14 Contudo, esta descrio foi considerada limitada, dado que no tem em considerao as luxaes ocultas apresentao inicial, isto , aquelas cuja reduo se efectuou espontaneamente ou na assistncia pr-realizao da radiografia (como por exemplo, durante os cuidados prhospitalares no local do acidente).12,14,15 De modo a evitar que estas situaes no sejam diagnosticadas, autores como Yeh e Tun e Wascher eDvirnak proposeram a expanso da definio tradicional da luxao do joelho para uma deslocao completa da tbia em relao ao fmur, com ruptura de trs ou mais ligamentos estabilizadores16, englobando assim os casos cujo o joelho est reduzido na apresentao inicial.12,14,15

Subseco 1.2.2. Epidemiologia

A luxao do joelho uma leso rara9,16,17, contabilizando-se como menos de 0,02% de todas as leses ortopdicas.18 A sua incidncia relatada por Harvey e Meyers como sendo de 0,001% a 0,013%. 19 Este ltimo autor, apresentou a maior srie descrita, com base na realidade do Los Angeles County Hospital, no qual foram tratadas 53 luxaes no perodo de 10 anos. 13,16,20 Outra referncia em termos de incidncia, o caso da Mayo Clinic que relatou 14 luxaes do joelho num universo de 2 milhes de admisses.16,20 No entanto, as publicaes que abordam

26

a temtica da luxao do joelho calculam as respectivas incidncias com base nas taxas de admisso hospitalares, sem o real conhecimento da populao em risco, sendo por isso variveis.13 Acredita-se ainda que a verdadeira incidncia seja superior relatada porque, uma percentagem que pode atingir at quase os 50% dos casos, as luxaes do joelho so reduzidas de forma espontnea ou antes dos pacientes serem admitidos no servio de urgncia,10,16 apresentando-se ao exame inicial intra-hospitalar como luxao

oculta.15,17,19,21,22 Apesar da verdadeira incidncia ser desconhecida, pelos anteriores motivos, admite-se que esta apresentou um crescimento ao longo dos ltimos anos devido ao aumento geral da velocidade dos veculos e respectivo nmero e caractersticas do acidentes de viao, ao maior nmero de pessoas que realizam actividades desportivas e um melhor reconhecimento da entidade patolgica.13

Subseco 1.2.3. Classificao

As luxaes do joelho podem ser caracterizadas atravs de 8 classificaes consoante a varivel em estudo.

Classificao baseada na presena de luxao Quanto situao de apresentao, a luxao do joelho pode ser denominada de presente ou ausente (oculta).21

27

Classificao com base no atingimento corporal Neste caso, podem encontrar-se luxaes unilaterais ou bilaterais, de acordo com o nmero de articulaes do joelho afectadas. Dentro do universo das luxaes do joelho, a presena de luxao bilateral ainda mais rara.23

Classificao temporal Se a luxao decorreu num perodo inferior a trs semanas classificada como aguda. Se ocorreu em trs ou mais semanas denominada de crnica. 24

Classificao baseada na apresentao clnica As luxaes podem ser divididas em abertas ou fechadas16, consoante a existncia ou no de exteriorizao das estruturas articulares. As luxaes anterior e posterior so mais aptas a produzirem uma situao de luxao aberta que as outras classificadas com base na direco, embora relativamente incidncia as luxaes abertas no sejam frequentes. 13

Classificao anatmica baseada na direco Este sistema de classificao criado por Kennedy (1963), um dos mais utilizados na prtica clnica. Sendo baseado na direco de deslocao da tbia em relao ao fmur, divide a luxao em cinco tipos: anterior (40%), a extremidade superior da tbia est deslocada para diante relativamente aos cndilos; posterior (33%), a extremidade superior da tbia est deslocada para trs relativamente aos cndilos femorais; interno (4%), a extremidade superior da tbia est deslocada para dentro relativamente aos cndilos femorais; externo (18%), a extremidade superior da tbia est deslocada para fora relativamente aos cndilos femorais; e rotatrio.9,16,18,24,25

28

Este ltimo pode ser ainda sub-classificado em 4 tipos denominados consoante a direco do deslocamento do prato tibial: ntero-externo, ntero-interno, pstero-externo (mais comum) e pstero-interno.13,16,25 O presente sistema classificativo apresenta algumas limitaes, dado que se por um lado, no fornece informaes sobre o tipo de leso ligamentar associada e, por outro, torna difcil o enquadramento tipolgico das luxaes que se encontram reduzidas no momento da avaliao inicial.24

Classificao anatmica baseada no padro de leso ligamentar e de outras estruturas associadas Esta classificao anatmica (Tabela V) foi descrita primeiramente por Schenck, tendo sido modificada posteriori por Wascher.25,26 Pela sua descrio da leso associada, esta classificao tornou-se um guia para a orientao sobre a natureza e gravidade da luxao e para uma melhor ponderao das opes teraputicas.24

Classificao KD-I KD-II KD-III KD-IIIM KD-IIIL KD-IV KD-V KD-V1 KD-V2 KD-V3M KD-V3L KD-V4

Leso associada Luxao sem envolvimento de ambos os ligamentos cruzados Luxao somente com leso dos LCA + LCP Luxao com leso dos LCA + LCP + LLE ou LLI Luxao com leso dos LCA + LCP + LLI Luxao com leso dos LCA + LCP + LLE Luxao com leso dos LCA + LCP + LLE + LLI Luxao associada a fractura periarticular Sem envolvimento de ambos os ligamentos cruzados Somente com leso dos LCA + LCP Leso dos LCA + LCP + LLI Leso dos LCA + LCP + LLE Leso dos LCA + LCP + LLE + LLI

Legenda: KD, knee dislocation.

Tabela V. Classificao da luxao do joelho baseada na extenso de leso associada

29

Comentrio: Nenhuma classificao anatmica inclui a referncia leso do tendo rotuliano ou ligamento anterior.25

Classificao com base no tipo de energia As luxaes podem ser devidas a leses provocadas por elevada energia (maioria), como sucede nos acidentes de viao e acidentes industriais, ou de baixa energia, como aquelas relacionadas com o desporto.16,17,27,28

Classificao baseada na capacidade de reduo Quanto probabilidade e verificao de reduo da luxao, esta pode ser dividida em: reductvel e irreductvel.16 Esta ltima muito rara,27,29,30 sendo reportados aproximadamente 25 casos na literatura31 (maioria luxaes pstero-externas)27,29,30,31,32 e comporta diversas particularidades na sua abordagem e tratamento.

Cada sistema classificativo tem algumas vantagens na previso neurolgica, vascular, de infeco e de risco. Uma descrio adequada da luxao do joelho deve, por conseguinte, incluir elementos de todos estes sistemas com o intuito final de obter o melhor guia possvel para o correcto diagnstico e tratamento, bem como para uma previso mais exacta do prognstico. 13

Subseco 1.2.4. Etiologia

30

As causas da luxao do joelhos so extremamente variveis. 16 Habitualmente, so originadas por um traumatismo violento 9, embora Rogers e Viswanath (1999) tenham descrito um caso de luxao da articulao fmoro-tibial, num indivduo praticante de Aikido (tipo de arte marcial), onde no existiu qualquer contacto. 33 Relativamente sua frequncia, as etiologias de carcter traumtico encontram-se ordenadas de modo decrescente da seguinte forma: acidentes de viao (50-60%), quedas (30%), acidentes relacionados com a indstria (3-30%) e acidentes relacionados com o desporto (7-20%).16

Subseco 1.2.5. Mecanismo da Leso

A luxao do joelho frequentemente gerada por um impacto directo na articulao fmoro-tibial quando esta se encontra na posio flectida.22 Recorrendo classificao baseada na direco da tbia em relao ao fmur, pode caracterizar-se os mecanismos actuantes da seguinte forma: Anterior resulta de hiperextenso, em que inicialmente rompe as estruturas posteriores e conduz posteriormente o fmur distal em relao tbia proximal.16 O investigador Kennedy (1963) demonstrou atravs de experincias em modelos cadavricos que no caso de luxaes anteriores, o LCA o primeiro a ser lesado. As rupturas da cpsula posterior ocorrem com a posio de hiperextenso a 30, sendo seguidas pela ruptura do LCP e resultando no deslocamento anterior da tbia. 10,13 A presena do LCP ntegro indica que a hiperextenso no ocorreu para alm de 30 e 35 no momento da luxao.34

31

Posterior resulta de uma pancada directa na tbia proximal que a desloca posteriormente ao fmur distal.16

Externa fora em varo16 (mais provvel em traumatismos de elevadaenergia).13

Interna fora em valgo16 (mais provvel em traumatismos de elevadaenergia).13

Rotacional ou rotatria resultam de foras rotacionais indirectas, frequentemente causadas pela rotao do corpo na posio oposta ao p fixo no solo.16

Dado que as foras que sobrecarregam a articulao fmoro-tibial durante certas fases da deambulao variam entre duas a quatro vezes o peso corporal, um potencial factor de risco a ter em considerao nas luxaes anteriores e posteriores sem dvida, a obesidade mrbida.10 No caso das luxaes irreductveis, o mecanismo de leso comporta um stress valgo contnuo no joelho em flexo 27,32,35 e o fmur em rotao interna.27 Contudo, no existe um consenso acerca da posio da tbia, se em rotao interna ou externa. 27

Subseco 1.2.6. Padro da Leso

Dada a complexa composio do joelho, a luxao da sua articulao fmoro-tibial pode lesionar no s os LCA, LCP, LLE e LLI, como tambm toda a estrutura capsular, os meniscos, os msculos e os tendes adjacentes.13 Pode ainda particularizar-se os danos apresentados nas seguintes luxaes:

32

Anterior rotura da regio posterior da cpsula e dos ligamentos cruzados; os ligamentos laterais podem estar ou no rotos.

Posterior semelhante anterior. Laterais rotura da cpsula interna ou externa, rotura dos ligamentos cruzados e dos ligamentos laterais; geralmente esto associadas a fracturas dos pratos da tbia.9

Pstero-Externa LLI e ambos os ligamentos cruzados esto lesados; LLE e estruturas neurovasculares so poupados.27,32

Subseco 1.2.7. Patofisiologia

A experincia prvia, baseada em observaes clinicas e algumas investigaes laboratoriais, indica que a leso ligamentar mltipla requisito para a luxao do joelho. 16 Classicamente, pensava-se que para ocorrer uma luxao completa obrigatoriamente ambos os ligamentos cruzados36,37,38,39,40 e um ou ambos os ligamentos laterais estariam lesados.16 Contudo, tem sido descritas situaes com um dos ligamentos cruzados ntegro10,16,36, nomeadamente o LCP.37,41 A presuno de que a ruptura ligamentar teria que ser completa foi contraposta pelos estudos levados a cabo por Kennedy (1963), onde foram encontrados LCA com soluo de continuidade parcial. O mesmo investigador e, posteriormente, Shields et al. descreveram a presena somente de estiramento dos ligamentos laterais em luxaes anteriores e posteriores.13

33

No entanto, para permitir a deslocao tibial relativamente aos cndilos femorais, pelo menos dois ligamentos devem ser lesados, mas no necessariamente ambos os ligamentos cruzados.22,42 Uma das luxaes combinadas, a luxao pstero-externa, pode tornar-se irreductvel devido ao aprisionamento no compartimento interno da articulao fmoro-tibial do cndilo femoral interno pela cpsula articular27,42,43 e pelas estruturas cpsulo-ligamentares internas31,32, que previnem a sua reduo.13,29,31,43

Subseco 1.2.8. Leses Associadas

A esta morbilidade do foro ortopdico encontram-se associadas as seguintes leses: leso da artria poplitea (16-60%)9,22,33, leso do citico popliteu externo, leso do citico popliteu interno9, leso do nervo peroneal22, leso do nervo tibial22, leso ligamentar22 (LCA, LCP, LLE e LLI), fracturas (at 80%)13, ruptura do tendo rotuliano ou anterior (no caso das luxaes posteriores completas)25, subluxao rotuliana35 e leso da cpsula articular e estruturas adjacentes.44 Destas, as mais frequentes e com maior relevo clnico so as leses neurovasculares. 44

Leso vascular Apresenta uma incidncia altamente varivel (5-79%).16 No entanto, esta encontra-se relacionada com o tipo de energia e a direco da deslocao tibial. As luxaes provocadas por traumatismos de baixa energia revelam menor incidncia10,13, enquanto que as luxaes anteriores e posteriores relatam um maior nmero de ocorrncias. 10,45 Um joelho gravemente

34

instvel, definido como uma hiperextenso maior do que 30, provavelmente uma luxao reduzida e acarreta o mesmo risco de leso vascular que a luxao presente do joelho. 22 A artria mais frequentemente lesada a artria poplitea devido sua limitada mobilidade.13

Mecanismos de leso da artria poplitea 1. Estiramento secundrio ao aprisionamento do vaso no hiato dos adutores (mais frequente nas luxaes anteriores)13,15 2. Contuso directa no prato tibial posterior (associada s luxaes posteriores) 13,15

Leso nervosa A leso nervosa apresenta uma incidncia de 16-43%16,33, sendo mais frequente o atingimento do nervo peroneal comum. Apesar do nervo peroneal no estar fisicamente ligado ao joelho, ele pode ser lesado devido sua localizao anatmica (passa em torno do pescoo do pernio). A sua leso mais comum no caso das luxaes anterior, interna e pstero-externa.10,13

Mecanismos de leso no nervo peroneal comum 1. Ruptura completa 2. Leso na continuidade46,47

Na presena de uma leso vascular associada a disfuno motora e sensitiva, por vezes difcil estabelecer a verdadeira extenso da leso ao exame neurolgico. Apesar da no se tratar de uma situao crtica na abordagem inicial, dado que o resultado de uma leso do

35

nervo no est dependente de uma rpida terapia, necessrio repetir os exames durante vrios dias aps a leso.13 Cerca de metade dos pacientes com leses do nervo peroneal tm um dfice permanente16, podendo ir desde o alongamento do nervo (neurapraxia) at uma completa transeco (neuroniotmese).18

Fracturas As fracturas no joelho so bastante comuns na luxao da articulao fmoro-tibial16 , podendo apresentar-se como: fracturas periarticulares48 (fracturas do fmur distal e fracturas do prato tibial49, mais comuns) ou fracturas por arrancamento sseo nas regies de insero ligamentar e tendinosa. A estas ltimas existe uma elevada associao com as luxaes interna e externa.16

A articulao do joelho um complexo dinmico e em estreita relao com outras articulaes, tal como as articulaes coxo-femoral, fmuro-rotuliana ou fmuro-patelar, tbio-peroneal e tbio-trsica homolaterais, assim como com a fmoro-tibial contralateral. Por este motivo, importante reter que atravs do mecanismo de transmisso de energia, outros locais podem tambm apresentar leses patolgicas. Como exemplo desta situao, existem na literatura casos, embora extremamente raros, de luxao do joelho e da articulao coxofemoral concomitantes.49,50

Subseco 1.2.9. Clnica

36

Como se trata de uma patologia traumtica, a abordagem inicial hospitalar efectuada no servio de urgncia. A avaliao inicial do indivduo comea com uma breve histria, onde so recolhidas informaes quanto histria natural da doena, os antecedentes pessoais e familiares relevantes, entre outras; e uma segunda parte, que inclui exame fsico geral, ortopdico e de pesquisa de leses neurovasculares.18 Deve sempre avaliar-se sempre o grau de repercusso que as alteraes detectadas exercem no quotidiano do doente.4 importante no esquecer que sendo esta uma leso associada a politraumatismos, alguns doentes podero apresentar alteraes ao nvel da conscincia, tornando a etapa da anamnese infrutfera.

c) Sintomas e Sinais Nas luxaes do joelho isoladas, habitualmente os pacientes conseguem descrever o mecanismo da leso e a dor intensa e sbita associada. 16 O doente pode ainda referir a existncia de impotncia funcional e impossibilidade de realizar a marcha. 9 No raras vezes, referem o som de um estalido no momento da leso, concomitante ao aparecimento da dor articular. Pode ainda surgir edema, embora este nem sempre se verifique, bem como uma deformidade evidente da articulao fmoro-tibial.9,16 Esta sintomatologia pode surgir igualmente nas luxaes ocultas, embora a deformao no seja visvel. De ressaltar ainda, que a aparncia da luxao do joelho parece ser menos dramtica nos indivduos obesos.16 O doente pode referir ainda alteraes relacionadas com os componentes vasculares e nervosos, como palidez ou cianose do membro inferior afectado, dfices motores e/ou sensitivos, etc..

37

Pode ser tambm visvel um sulco cutneo ao longo da linha articular interna, o dimple sign30, indicativo de luxao irredutvel.13,22,27,31

d) Exame Objectivo

Esta etapa comporta quatro tipos de abordagem: ao politraumatizado, especfica inicial, s complicaes e especfica subsequente.

Abordagem ao politraumatizado Tendo em conta as possveis situaes em que ocorrem as luxaes do joelho, existe uma grande probabilidade do indivduo se apresentar no servio de urgncia como politraumatizado. Neste caso, fundamental iniciar o exame pelo sistema ABCDE. Ainda dentro desta fase, se for encontrada alguma situao crtica que ponha em causa a vida do indivduo ou a viabilidade de algum dos membros, como por exemplo a ocluso total da artria poplitea, essa deve ser imediatamente tratada. 16

Abordagem especfica inicial o momento da avaliao do joelho propriamente dita. A avaliao ortopdica realizada segundo os princpios de inspeco, palpao, mobilidade e testes especficos.

inspeco pode ser observada a existncia de deformidade, equimose, feridas, edema, infeco, entre outras. Nesta etapa, importante estar atento ao aparecimento do dimple sign e aos sinais indicativos de sndroma compartimental.

38

A palpao pode ser dificultada devido dor. Se assim for, pode efectuar-se sob sedao e/ou relaxantes musculares.

No caso das luxaes no reduzidas, a pesquisa dos movimentos e dos testes especficos ser realizada somente aps a sua reduo. A explorao da estabilidade do joelho deve ser feita somente depois da sobrevivncia do membro estar assegurada. Deve ser feita o mais cuidadosamente possvel para evitar leses iatrognicas. Uma avaliao exaustiva de todos os ligamentos pode ser difcil de obter devido dor associada.18 No caso das luxaes ocultas ou reduzidas, a avaliao dos movimentos pode apresentar-se alterada e instvel. Contudo, devido dor e ao edema podem existir algumas limitaes.

Colocando o doente sob sedao ou induo anestsica, deve proceder-se explorao da estabilidade articular atravs da implementao de testes especficos. Os resultados e respectivas informaes obtidas com essas manobras encontram-se descritos nas tabelas abaixo (Tabela VI e Tabela VII).

Teste Teste de McMurray

Teste de Appley

Posio da Resultado Informao perna Rotao Dor, com ou sem estalido, junto Leso do menisco externa interlinha articular interna interno Rotao Dor, com ou sem estalido, junto Leso do menisco interna interlinha articular externa externo Fase de compresso Leso do menisco interno Rotao externa Dor ou estalidos junto interlinha articular Fase de compresso Leso do menisco externo Rotao interna

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Fora de distraco

Teste de Steinmann

Dor desaparece ou diminui de intensidade Dor ou estalido junto interlinha articular interna Dor ou estalido junto interlinha articular externa Dor que diminui com o tempo Dor junto interlinha interna Dor junto s regies anterior e externa do joelho Dor que impede a execuo do movimento

Sinal de Smillie Marcha de pato

Contraprova da positividade Leso do menisco interno Leso do menisco externo Leso do ligamento lateral (interno ou externo) Leso do corno posterior do menisco interno Leso do menisco externo Leso do corno posterior do menisco interno

Tabela VI. Testes meniscais, resultados e respectivas informaes

Teste Teste de Lachman Richey Test

Posio da Resultado perna

Deslocao anterior da tbia Deslocao posterior da tbia Tbia em rotao externa Tbia em rotao neutra Rotao interna mxima Rotao neutra Maior anteriorizao do lado interno (deslocamento >6 mm5,6,7) Deslocamento anterior da tbia igual em ambos os lados (deslocamento >6 mm5,6,7) Maior anteriorizao do lado externo (deslocamento >6 mm5,6,7) Negativo Positivo Posteriorizao do lado externo Posteriorizao em ambos os lados Deslocamento posterior da tbia Deslocamento posterior expontneo da tbia

Informao Leso do LCA Leso do LCP Instabilidade rotatria ntero-interna Instabilidades nterointerna e ntero-externa combinadas Instabilidade nteroexterna Leso do LCA Leso do LCP Instabilidade psteroexterna Leso do LCP Contraprova Leso do LCP

Teste da gaveta anterior

Teste da gaveta posterior

Rotao interna Durante posicionamento para o teste

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Quadrceps active test Teste da gaveta pstero-lateral

Rotao interna Rotao neutra Rotao interna forada Rotao interna

Reduo da posteriorizao da tbia Deslizamento posterior do tipo rotatrio Deslocamento posterior neutralizado Ressalto articular sbito

Instabilidade psteroexterna Subluxao nteroexterna do joelho Leso do LCA Leso do LCA

Jerk-test
Teste do ressalto Teste do pivot-shift Teste de McIntoch Teste do pivot-shift reverso

Reduo sbita da subluxao anterior

Teste de Jacob
Teste de rotao externarecurvado

Rotao externa

Subluxao posterior tibial em relao ao cndilo femoral externo Aparente subluxao posterior do rebordo tibial externo em relao ao cndilo femoral ipsilateral Recurvado

Instabilidade psteroexterna

Rotao externa

Instabilidade psteroexterna

Hiperextens o
Recurvado
Posteriorizao passiva da tbia a 90

90 sag test Teste de Godfrey Teste da abduo Valgo

Subluxao posterior da tbia, com criao de um degrau junto ao planalto tibial interno Hiperextenso Abertura patolgica da interlinha articular Abertura da interlinha articular <5 mm 0 em extenso Abertura da interlinha articular entre 5 e 10 mm Abertura da interlinha articular >10 mm 30 em flexo Abertura da interlinha articular <5 mm Abertura da interlinha articular entre 5 e 10 mm

Leso do LCP

Leso do LCP Instabilidade leve Leso do ligamento lateral interno Instabilidade moderada Leso do ligamento lateral interno Instabilidade grave Leso do ligamento lateral interno Instabilidade leve Leso do ligamento lateral interno Instabilidade moderada Leso do ligamento lateral interno

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Abertura da interlinha articular >10 mm Abertura maior da interlinha articular Hiperextenso Abertura da interlinha articular <5 mm 0 em extenso Abertura da interlinha articular entre 5 e 10 mm Abertura da interlinha articular >10 mm Abertura da interlinha articular <5 mm Abertura da interlinha articular entre 5 e 10 mm Abertura da interlinha articular >10 mm Positivo

Instabilidade grave Leso do ligamento lateral interno Leso do LCA associada

Teste da aduo Varo

30 em flexo

Instabilidade leve Leso do ligamento lateral externo Instabilidade moderada Leso do ligamento lateral externo Instabilidade grave Leso do ligamento lateral externo Instabilidade leve Leso do ligamento lateral externo Instabilidade moderada Leso do ligamento lateral externo Instabilidade grave Leso do ligamento lateral externo Fisiolgico para o joelho valgo normal

Tabela VII. Testes de funo ligamentar, resultados e respectivas informaes

As observaes ligamentares efectuadas devem ser sempre comparadas com o lado contralateral e as respectivas alteraes devem ser classificadas de acordo com a tabela abaixo (Tabela VIII).

Grau 0 1 2 3

Informao Sem laxidez 0 a 5 mm de translao 5 a 10 mm de translao >10 mm de translao

Tabela VIII. Escala de pontuao de laxidez ligamentar51

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Abordagem s complicaes Em qualquer caso em que se suspeite de uma luxao do joelho, o estado neurovascular deveria tornar-se imediatamente o foco da avaliao. A integridade neurovascular pode no estar comprometida inicialmente, mas deve ser avaliada rotineiramente durante vrios dias aps a leso. 22

Vasculares Focalizando a ateno no exame vascular do membro essencial avaliar e comparar os pulsos pedioso (arteria dorsalis pedis) e tibial posterior (arteria tibialis posterior). tambm importante pesquisar os seguintes parmetros: preenchimento capilar (menor do que 2 segundos normal)50, cor da pele, temperatura. So exemplo de alteraes da funo vascular a diminuio do preenchimento capilar (tempo de demora mais de 3 segundos), a cianose ou a palidez, a poiquilotermia (temperatura varivel), a ausncia de pulsos distais, o hematoma expansivo e rudo ou frmito, que pode estar presente na fossa poplitea.16 A presena de pele quente no dorso do p e dedos no pode ser considera como evidncia de irrigao sangunea integra, porque essa mesma situao j foi encontrada na presena de ocluso arterial completa. Por outro lado, a presena de pulsos pedioso e tibial posterior amplos aps reduo no significa invariavelmente a ausncia de leso dos vasos popliteus.52

Nervosas Deve efectuar-se um exame sistemtico 9, incluindo a avaliao motora e sensitiva em funo da distribuio dos nervos tibial e peroneal (mitomos e dermtomos), a dorsiflexo

43

do tornozelo ou a extenso do halux, bem como, o reflexo plantar. 50 Neste caso podem ser encontradas as seguintes alteraes: anestesia ou hipestesia com distribuio tipo meia 16,50, marcha em steppage, com queda ou arrastamento do p (paralisia do nervo citico popliteu externo).9 A deteriorao progressiva da funo neurolgica levanta a suspeita de um iminente sndroma compartimental ou isquemia. Uma luxao com um dos ligamentos cruzados ntegro tem igual risco de compromisso neurolgico, por isso deve ser cautelosamente abordado e monitorizado. 19

Abordagem especfica subsequente fundamental ter em conta que a avaliao fsica no cessa com um exame objectivo inicial sem alteraes. Deve ser efectuada uma monitorizao do estado fsico a todos os doentes com a execuo de exames seriados, principalmente no respeitante s reas nervosas e vasculares. Relativamente ao exame vascular, uma das propostas apresentadas na literatura recomenda a repetio da explorao s 4 a 6 horas, s 24 horas e s 48horas aps o exame inicial.53 No caso de uma luxao classificada como KD-IV, justifica-se o aumento da vigilncia, sendo o mnimo as 48 horas.53 A observao do componente nervoso poderia ser efectuada em simultneo.

Subseco 1.2.10. Diagnstico

O diagnstico da luxao do joelho aparentemente fcil, no caso de existirem deformaes bvias ao exame objectivo. Neste caso, as radiografias ntero-posterior e de

44

perfil do membro afectado confirmam o diagnstico e orientam na classificao do tipo de luxao.9,48 No entanto, nem todas as luxaes do joelho so clinicamente evidentes, porque foram reduzidas espontaneamente ou no local do acidente. 22 Por este motivo, importante avaliar a competncia de cada ligamento e considerar a possibilidade de luxao num joelho com trs ou mais ligamentos dilacerados16, apesar de poderem no ser visualizados quaisquer alteraes no exame radiolgico.19 Os politraumatizados podem ter luxaes do joelho que passam despercebidas ao mdico, devido ao foco de ateno na admisso do hospital ser mais evidente e s vezes com maior risco de vida. Deste modo, aconselhvel o tratamento de qualquer paciente que apresente significativo valgo ou instabilidade varo em plena extenso, ruptura completa de dois ou mais ligamentos ou hiperextenso exagerada como uma potencial luxao do joelho. 13

Subseco 1.2.11. Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial feito com as leses ligamentares combinadas que atingem a articulao do joelho, mas as quais no resultaram da perda de contacto entre as superfcies articulares. Deve ter-se ainda em linha de conta as morbilidades da articulao e dos ligamentos que resultam das fracturas periarticulares.

Subseco 1.2.12. Exames complementares de diagnstico

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Radiografia As projeces radiogrficas mltiplas (AP, lateral e oblqua) so necessrias para avaliar adequadamente o joelho.3 O exame radiolgico de frente e de perfil confirma o diagnstico e precisa o tipo de luxao. Pode, eventualmente mostrar arrancamentos sseos correspondentes s desinseres dos ligamentos laterais e cruzados,9 apesar de estes serem melhor ilustrados atravs de uma incidncia oblqua. As radiografias iniciais devem ser obtidas imediatamente depois de uma rpida avaliao do paciente. Aps a reduo, deve repetir-se os exames radiolgicos nas suas incidncias ntero-posterior e lateral (perfil), de modo a confirmar a reduo.

ndice Tornozelo-Brao O ITB, determinado atravs de ultra-som, um estudo sensvel que pode ajudar a confirmar o estado vascular da extremidade. Um resultado anormal deste teste, associado ao exame objectivo, deve suscitar uma observao pela cirurgia vascular 18, dado que um valor menor do que 0,9 aponta para uma leso vascular.30,50 Estudos recentes indicam que a presena de pulsos pediosos por palpao ou Doppler e ITB iguais , aproximadamente, 100% sensvel para excluso de leso cirrgica vascular. 22 A abordagem vascular inicial mandatria em todos os casos de trauma agudo dos membros.33

Arterigrafia /Angiografia Actualmente existem duas vertentes de pensamento e rea de controvrsia. 54

46

Segundo o estudo efectuado por Treiman et al. pacientes com pulso pedioso anormal que foram submetidos a arteriografa tiveram uma elevada incidncia (79%) de leso arterial poplitea.55 O perodo mais crtico logo aps a reduo e durante as primeiras vinte e quatro horas. McCutchan e Gillham relataram que pulsos distais palpveis no excluem a necessidade de arteriografia, principalmente nos indivduos jovens. Treiman et al. recomendaram a arteriografia selectiva baseada no exame fsico seriado. Yeh e Tun efectuavam o exame Doppler a cada trinta minutos nas primeiras vinte e quatro horas aps reduo. Wascher e Dvirnak14 efectuavam sempre arteriografia quando a deslocao era causada por um traumatismo de elevada energia e somente se existisse evidncia clnica nos casos provocados por traumatismos de baixa energia.56 Frassica et al. efectuaram arteriografia em todos os pacientes e sempre no bloco operatrio. Ros et al. recomendam a reduo fechada sob anestesia geral, seguida de exame neurovascular rigoroso (teste Doppler includo) e arteriografia quando indicada.15 Segundo Daley e Hollis, o exame fsico sozinho pode predizer quais os pacientes que tem leso cirrgica significativa da artria poplitea e que necessitam de mais avaliao. Na era do custo-beneficio e da conteno de custos, arteriografia diagnstica por rotina num doente com exame fsico normal no necessria, justificando-se uma abordagem selectiva com seguimento apertado. O ITB de rotina recomendado como adjuvante do exame fsico. A arteriografia selectiva deve ser usada para avaliar anormalidades notadas ao exame fsico. As leses vasculares ocultas demonstraram ter um percurso predominantemente benigno e no devem levar a alteraes na poltica cirurgica. 57

47

A arteriografia, com um risco de complicaes na ordem dos 5% 22, nunca deve causar o atraso do tempo operatrio para cirurgia vascular. Segundo Snyder et al. a arteriografa pode prolongar o intervalo entre a leso e a cirurgia quase duas vezes (6,5 horas versus 3,7 horas).38 Arteriografia pr-operatria defendida por alguns autores no caso de pacientes com ocluso ou perturbaes clinicamente evidentes, a fim de facilitar reconstruo vascular. Existe consenso na literatura que a revascularizao deve ser efectuada dentro de 6 a 8 horas, a fim de minimizar o risco de amputao, que pode apresentar uma taxa de at 85% nas situaes no corrigidas em tempo til.13

Desvantagens Alta incidncia de resultado negativo Alto custo Reaces alrgicas Disfuno renal Hemorragia Trombose

Vantagens Documentar o exame vascular perifrico Diagnosticar leses da ntima pequenas Determinar o local exacto da leso Avaliar a funo da reparao ou enxerto Confirmar a ausncia de leses concomitantes Avaliar perfurao e calibre arterial no PO

Tabela IX. Vantagens e desvantagens na arteriografia

Tomografia Computadorizada As janelas da TC podem ser ajustadas para mostrar tecidos moles ou osso. As reas hipodensas sugerem luxao (tumefaco).3 A artrotomografia TC confivel para avaliao dos ligamentos cruzados, meniscos, cartilagens da patela e localizao de defeitos osteocondrais e corpos soltos. 3

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Ressonncia Magntica Nuclear A imagem de ressonncia magntica produz imagens de resoluo apurada dos membros sem o uso de radiao. O varrimento da imagem de ressonncia magntica requer que o paciente mantenha os membros imveis por 5 a 10 minutos. As imagens de ressonncia magntica mostram muito mais detalhes dos tecidos moles do que as radiografias ou as tomografias computadorizadas. As imagens de ressonncia magntica so teis para: avaliao dos meniscos, ligamentos colaterais e ligamentos cruzados da articulao do joelho; observao da interposio de tecidos moles, encontrada nas luxaes do joelho irreductveis31 ; caracterizar os tecidos moles associados a leses sseas.18 o procedimento de escolha para avaliar desarranjos internos do joelho, dado que aprecia a extenso da leso.3,22 Tambm til para avaliao fase de planeamento e properatrio.

Artroscopia Este exame uma excelente ferramenta para identificar o problema e planear o procedimento cirrgico aberto.(32,35)

Subseco 1.2.13. Critrios de Referenciao

Toda a luxao do joelho deve ser referenciada ao servio de Ortopedia, para avaliao e reduo da extremidade afectada.22 Se se verifica a existncia de leso vascular, deve ser contactado de imediato a Cirurgia Vascular.

49

No caso de existncia de leso nervosa, o doente deve ser avaliado pela especialidade de Neurocirurgia.

Subseco 1.2.14. Critrios de Gravidade

As situaes crticas devem ser abordadas primariamente, requerendo em alguns casos cirurgia emergente. Existem quatro indicaes para a realizao de cirurgia emergente:17,58 1. Leso vascular Os doentes que apresentam dados emergentes da artria poplitea exigem a interveno por um cirurgio vascular. No entanto, se no momento da interveno vascular o ortopedista estiver presente, podero em conjunto decidir o local de inciso com vista a optimizar a futura cirurgia reconstrutiva. 18 2. Sndroma compartimental Esta entidade certamente uma emergncia cirrgica. Embora na presena de luxao, o modo de actuao perante a sndroma compartimental no se altera. O diagnstico e tratamento (realizao de fasciotomias) devem ser imediatos para que se atinja um desfecho favorvel.18 3. Luxao aberta Neste caso, os princpios gerais de abordagem da ferida prevalecem, efectuando-se inicialmente irrigao e desbridamento cirrgico, com posteriores

desbridamentos seriados se se considerar necessrio, associados a administrao de antibioterapia intravenosa e adequada cobertura dos tecidos moles. A reconstruo ligamentar

50

precoce est contra-indicada nas luxaes com ferida aberta, assim como o uso excessivo de material estranho, incluindo o de sutura, deve ser evitado nestas leses. 18 4. Luxao irreductvel Apesar de rara, esta condio clnica exige uma reduo cirrgica, via artroscopia ou aberta, a fim de evitar a traco prolongada das estruturas neurovasculares. Quanto reconstruo ligamentar, esta pode ser efectuada no momento da primeira interveno, embora seja aconselhvel a sua protelao com o intuito de permitir a reconstruo completa do joelho, o seu planeamento e a mobilizao de recursos. 18 A possibilidade de luxao irreductvel pstero-externa do joelho indiciada pelos seguintes aspectos: presena do dimple sign (casos agudos) 32, radiografia simples do joelho sugestiva (com ausncia de deslocamento dramtico) 29, ruptura completa do LLI e alinhamento em valgo do joelho no-corrigvel (estes dois ltimos parmetros podem estar associados).32

Durante a cirurgia emergente aceitvel a reparao simples de estruturas articulares que vo sendo expostas. Porm, a realizao de incises adicionais exclusivamente para a reconstruo devem ser evitadas.18

Subseco 1.2.15. Planeamento Pr-operatrio

Aps a realizao de todos os passos anteriormente descritos, chegado o momento de deciso clnica conjunta entre equipa mdica e doente da melhor modalidade teraputica a aplicar nessa situao especfica.

51

Se a escolha recai sobre o tratamento cirrgico fundamental ter em considerao os seguintes trs princpios gerais: 1. abordar o indivduo como um todo, incluindo a pesquisa de leses associadas ao joelho e a outras reas do corpo; 2. saber quais os ligamentos especficos envolvidos; 3. estabelecer um calendrio para as intervenes cirrgicas propostas.26

importante tambm reforar, junto do doente, o conceito de que a sua contribuio no ps-operatrio e no programa de reabilitao sero vitais para a obteno de um potencial e to almejado sucesso.

Subseco 1.2.16. Tratamento

O objectivo primordial do tratamento a obteno de um joelho indolor e funcional com uma total amplitude de movimento.38 Este tema um dos que mais debate tem proporcionado dentro da rea ortopdica e cuja matria se encontra ainda hoje envolta em controvrsia.

Indicaes As indicaes para o tratamento conservador e cirrgico continuam actualmente controversas.12 A necessidade de cirurgia aguda, emergente, envolve apenas a seguintes situaes: 1. ferida aberta (luxao aberta); 2. leses vasculares;

52

3. sndroma compartimental; 4. luxaes pstero-externas do joelho irredutveis; 5. estruturas anormalmente deslocadas (meniscos ou ligamentos laterais); 6. arrancamentos ligamentares.13,26,79

O uso de antibioterapia profiltica recomendado para todos os doentes submetidos a cirurgia aguda.13 O tratamento conservador recomendado para indivduos com baixas exigncias funcionais ou que no podem cooperar com a reabilitao no ps-operatrio, tais como aqueles que sofreram um traumatismo crnio-enceflico significativo.

Contra-indicaes A artroscopia do joelho est contra-indicada nas duas semanas aps a luxao da articulao fmoro-tibial, dado que a cpsula articular ainda no cicatrizou e permite o extravasamento de lquido, podendo deste modo resultar na sndrome compartimental. A artroscopia pode ser executada com segurana aps 2 semanas com baixas presses (gravidade) e apenas efectuando uma cuidadosa monitorizao da perna. 16 Na reconstruo dos ligamentos cruzados, a presena de leses associadas, politraumatismo, traumatismo craniano fechado ou obesidade mrbida so factores de contraindicao para este procedimento.26

Advertncias Se possvel, deve-se tentar limitar o nmero de operaes ligamentares e executar concomitantemente os reparos cirrgicos.

53

Contudo, se existe ameaa de desenvolvimento da sndrome comportamental, o trauma criado pela cirurgia pode induzir um maior risco. Quando na presena desta sndrome, a reconstruo ligamentar conjunta desaconselhada devido existncia j marcada de potencial infeco originria das fasciotomias.13 necessrio uma especial ateno ao risco de leso durante a cirurgia, particularmente durante a criao do tnel tibial para o LCP, no caso do nervo peroneal, e na reconstruo lateral com abordagem mediana no caso do nervo safeno 59

Teraputica Mdica

Reduo Aps avaliao, a reduo fechada deve ser realizada rapidamente. efectuada atravs da estabilizao do fmur distal e aplicando uma fora de traco longitudinal sobre a tbia, de modo a inverter a direco do deslocamento. Nem o mdico nem o assistente devem aplicar qualquer presso sobre a fossa poplitea durante a reduo, com vista a diminuir o risco adicional de leso para a artria poplitea. Neste passo importante a pesquisa do dimple sign, que aumenta com a tentativa de reduo e que aponta para uma situao irredutvel, necessitando de uma reduo aberta. Aps a reduo, o joelho deve ser imobilizado em 15-20 de flexo atravs do uso de um fixador externo.

Avaliao ps-reduo Aps a reduo, o estado neurolgico e vascular deve ser registado novamente. Deve repetir-se as radiografias ntero-posterior e de perfil, com o intuito de confirmar a reduo.

54

Se o membro apresenta alterao vascular, deve referenciar-se urgentemente para a cirurgia vascular. crucial reter que os melhores resultados a longo-prazo so obtidos quando a reparao vascular realizada dentro de 6-8 horas do tempo da leso. Os estudos demonstram que as intervenes vasculares nas 6 horas tm uma taxa de amputao de 11%, enquanto que aps 8 horas esta aumentou para 86%. As radiografias ntero-posterior e lateral devem ser repetidas, novamente, na primeira semana para confirmar a reduo.16

Teraputica Conservadora Estes doentes podem ser tratados inicialmente com um imobilizador. Quando o edema diminui, este substitudo por uma tala articulada do joelho bloqueado em extenso. A tala pode ser desbloqueada quando o msculo quadricpete atinge um bom controlo. A reabilitao continua a manter a amplitude de movimento, enfatizando extenso. Posteriormente, iniciado o reforo activo com exerccios isomtricos, progredindo depois para os exerccios isotnicos.

Teraputica Cirrgica

Opes Cirrgicas A reparao aguda pode ser realizada dentro de semanas e a reparao directa da leso ligamentar pode conduzir a melhores resultados do que os procedimentos reconstrutivos. Geralmente, as leses pstero-externas so reparadas de modo precoce (Mariani, 1999).60 O LLI no reparado perfeitamente, uma vez que uma elevada percentagem pode

55

curar com o tratamento conservador. Os LCA e LCP so geralmente reconstrudos mais tarde. Os arrancamentos femoral ou tibial do LCA e LCP podem ser reparados prioritariamente de forma semelhante, mas no o devem ser na sua totalidade. Nas leses meniscais tambm pode ser dirigida a reparao primria para a cpsula, com ou sem meniscectomia parcial.

Calendrio da Cirurgia Idealmente, a reparao ligamentar deve ser realizada dentro de 3 semanas aps a leso, pois posteriormente a formao de cicatriz torna mais difcil qualquer interveno. prudente adiar a interveno cirrgica at que a pele e os tecidos moles possam ter recuperado da agresso inicial (geralmente 1-2 semanas mais tarde). A reabilitao deve comear como se os doentes fossem tratados de forma conservadora. O tempo para a reconstruo dos ligamento um pouco controverso. O atraso da reconstruo muitas vezes preferido para a reabilitao do joelho e para aumentar a amplitude de movimento pr-operatrio. Se o doente tem uma queixa de instabilidade do joelho, a reconstruo do LCA, do LCP e do LLI pode ser realizada. A reconstruo dos ligamentos pode ser realizada utilizando autoenxertos, aloenxertos, ou uma combinao de ambos.38 Todas as reconstrues ligamentares geralmente so realizados numa operao, em dois tempos e, at mesmo, em trs fases como sugeriu Chuang. 61 A sequncia da reparao tambm controversa. Alguns investigadores defendem primeiro a reconstruo do LCP e a reparao do lado pstero-externo. Depois, mais tarde, o LCA pode ser reconstrudo, se for necessrio.

56

Outros acreditam que a reparao pstero-externa no deve ser executada em simultnea com a reconstruo do LCP. A maior parte dos cirurgies efectua a correco do lado pstero-externo precocemente visto que essa abordagem apresenta melhores resultados.

Pr-operatrio Antes de qualquer interveno cirrgica para a reparao ou reconstruo ligamentar, necessrio garantir a maximizao das condies da pele. Qualquer abraso ou lacerao local deve receber cuidados como se tratando de uma ferida.

Artroscopia Os benefcios desta abordagem incluem: cirurgia atraumtica, lavagem da hemartrose, boa iluminao, visualizao de leses intra-articulares e preservao da propriocepo.38

Subseco 1.2.17. Complicaes

Apesar da instabilidade (prevalncia de 37%)62 ser a sequela mais ameaadora da leso ligamentar simples, a complicao a longo-prazo mais sria a rigidez.38,51 Actualmente, desconhece-se qual dos factores, a concomitante reparao ou reconstruo de todos os ligamentos ou o incio tardio da mobilizao no ps-operatrio, a principal potencial ameaa amplitude total de movimentos. Segundo algumas observaes, parece existir um factor de descontrolada variabilidade biolgica, que influencia este processo.13 Outras complicaes da luxao do joelho incluem: a dor crnica16,63, a osteoartrose do joelho16, a osteoartrite prematura (longo-prazo)48, a formao ssea heterotpica, a sndrome compartimental e as leses neurovasculares, estas ltimas englobando ao nvel

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vascular a formao de trombos aps horas ou dias da leso, resultando em complicaes isqumicas22, e ao nvel nervoso dfices neurolgicos sensitivos e/ou motores nas regies do tornozelo e do p.36 O no reconhecimento da situao vascular patolgica ou o tratamento tardio desta pode conduzir a elevada incidncia de morbilidade a longo-prazo e a potencial perda do membro (amputao).22,49,64 Associadas interveno cirrgica, as complicaes podem abranger o fracasso do enxerto com a sua rejeio, as infeces profundas ou superficiais, a deiscncia incisional, as fracturas tibiais intra-operatrias, a artrofibrose do joelho, bem como a necessidade de futuras cirurgias e/ou manipulaes joelho.16

Subseco 1.2.18. Seguimento e Reabilitao

O seguimento deste tipo de morbilidade deve ser feito por um longo perodo de tempo, devendo avaliar no s o estado da articulao, mas tambm a condio neurovascular e as possveis complicaes. Estes parmetros so alcanados atravs de um adequado e seriado exame objectivo. essencial ter em linha de conta que os resultados obtidos tm impacto no quotidiano do indivduo e, tambm, na organizao da sociedade (como exemplo, a existncia da Tabela Nacional de Incapacidades, 1993).

Relativamente fase de reabilitao, o doente tem um papel fulcral no seu desenvolvimento e possibilidade de sucesso. A motivao e o estado psicolgico do indivduo so pontos muito importantes na fase de recuperao imediatamente seguinte ao tratamento da

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luxao, de forma a que este seja capaz de algum sacrifcio para participar com empenho, na recuperao do movimento articular e fora muscular. 4 A reabilitao a longo-prazo, extensa, necessria para melhorar os resultados finais.22 Contudo, nenhum estudo esclarece de modo particular para cada tratamento como dever ser o programa de reabilitao.13

Programa de Reabilitao Primeiras 6 a 8 semanas *Objectivos: diminuio do edema, maximizao do tnus muscular do quadricpete e restabelecimento simtrico da extenso passiva total do joelho. *Cuidados a ter: o joelho deve permanecer num dispositivo protector que o bloqueia na posio estendida (primeiras 4 semanas); necessidade de muletas (6 a 8 semanas). *Exerccios: Imediatamente aps a cirurgia: extenso passiva do joelho evitar em doentes com hiperextenso, reparao ou reconstruo das estruturas pstero-externas elevao rectilnea da perna e exerccios isomtricos do quadricpete (podem utilizar-se aparelhos de estimulao elctrica de alta intensidade); 2 semanas do ps-operatrio: retorno laboral (se sedentrio); 2 a 3 semanas de ps-operatrio: mobilizao passiva com fisioterapeuta; Primeiras 4 semanas de ps-operatrio: progresso parcial a total do uso de pesos; At s 6 semanas de ps-operatrio: movimento limitado at 90 de flexo (evitar a mobilizao activa);

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Aps 6 semanas de ps-operatrio: mobilizao passiva e activa assistida (flexo semelhante ao joelho contralateral so deve ser atingida no perodo de 12 semanas), exerccios de alongamento.18

Aps 8 semanas 6 a 8 semanas aps o alcance de 90 a 100 de flexo do joelho: descontinuao das muletas; 6 meses do ps-operatrio: corrida (se 80% da fora quadricpete presente); 6 a 9 meses do ps-operatrio: retorno laboral (se exigente ao nvel fsico). 18 9 a 12 meses do ps-operatrio: retorno ao desporto.

Durante todo este perodo fundamental o exerccio cardiovascular, proporcionado atravs de, por exemplo, bicicletas estticas.10 Outro ponto importante a reabilitao neurolgica, no caso de leso deste tipo, quer ao nvel motor como sensitivo. Para avaliar a evoluo da recuperao so utilizados alguns dos sistemas enumerados de seguida: 1. Formulrio de avaliao International Knee Documentation Committee IKDC19 2. Artrmetro KT-2000 3. Questionrio subjectivo da Escala de Lysholm (Anexo II)51 4. Escala subjectiva de Tegner (Anexo III)51,60

5. Testes ligamentares (previamente descritos na Subseco 1.2.9.).

Subseco 1.2.19. Articulao com Outras Especialidades

60

Para uma abordagem holstica da luxao do joelho indispensvel uma equipa multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros, bombeiros, socorristas, fisioterapeutas, entre outros. Dentre as especialidades da medicina, a interaco dever ser efectuada fundamentalmente pela Ortopedia (durante todo o processo), Cirurgia Geral (para a abordagem do politraumatizado), Anestesiologia (para a induo anestsica ou sedao), Cirurgia Vascular (no caso de leso vascular), Neurocirurgia (no caso de leso nervosa) e Fisiatria (para a reabilitao fsica).

Subseco 1.2.20. Prognstico

O prognstico associado luxao do joelho depende da conjuntura de vrios factores, tais como: o tipo de energia que produziu a leso, a existncia de dano neurovascular, o mtodo de tratamento seleccionado e a dedicao do indivduo ao programa de reabilitao. 10 A velocidade de deslocamento desempenha um papel crucial no prognstico. As luxaes devidas a traumatismos de elevada energia esto associadas a danos com maior extenso, sendo pouco provvel que, por exemplo, indivduos que pratiquem actividades de alta competio possam regressar ao seu nvel pr-lesional. Por outro lado, as leses de baixa energia tm habitualmente um melhor prognstico, justificado pela potencial menor extenso lesional.10 Em relao patologia vascular, a gravidade da leso arterial parece ser o factor principal que conduz amputao.49 Contudo, se o dano arterial for reparado atempadamente o prognstico , em geral, bom.10

61

Quanto rea nervosa, se um nervo nas imediaes da articulao fmoro-tibial (por exemplo, o nervo peroneal) for lesado, a probabilidade de regresso pleno actividade fsica baixa.10,46 Deste modo, a presena de funo nervosa um importante factor para atingir bons resultados prognsticos.51 A escolha do mtodo de tratamento tem um enorme efeito sobre o prognstico. Embora o tratamento conservador possa produzir bons resultados, este encontra-se actualmente reservado para situaes especficas. No caso de indivduos activos e/ou jovens, os resultados oferecidos por esta modalidade so geralmente inaceitveis. Sendo assim, para uma potencial recuperao funcional muito boa a excelente necessrio recorrer teraputica cirrgica.10 Este ltimo ponto, a reabilitao, desempenha um papel significativo no prognstico e depende em grande parte da motivao e empreendorismo do paciente. Um programa abrangente de reabilitao adaptado ao doente deve ser implementado o mais rapidamente possvel. Se os danos neurovasculares so limitados e o programa de reabilitao seguido, o prognstico para um retorno plena actividade , geralmente, bom10, podendo atingir 60-70% dos casos um joelho estvel sem dor, 15% uma funo satisfatria e 15 uma articulao indolor, mas instvel.65

So factores de prognstico positivo:12 Idade menor que 40 anos na altura do acidente; Traumatismo de baixa-energia, como por exemplo, a leso relacionada com o desporto; Reconstruo precoce de ambos os ligamentos cruzados; Tratamento funcional ps-operatrio precoce.

62

 importante salientar que para o paciente e seus familiares a luxao do joelho , s por si, uma leso devastadora, sendo pouco provvel que o joelho volte totalmente sua condio normal, independentemente do tratamento. 16

Subseco 1.2.21. Preveno

At certo ponto, a preveno primria da luxao traumtica do joelho pode ser implementada, principalmente em relao aqueles que ocorrem sob elevada-energia, como o caso dos acidentes de viao e os acidentes industriais.66 Melhorias ao nvel da segurana do carro (como por exemplo, os airbags) e dos equipamentos utilizados com vista proteco e segurana dos trabalhadores (tais como, barras de proteco lateral nos andaimes, escadas com proteco lateral, uso de cordas, etc.). De salientar, que actualmente os cintos de segurana dos automveis mantm-se como o mtodo mais eficiente na preveno da leso traumtica dos membros inferiores.61

63

Seco 1.3. Objectivos

Esta dissertao pretende, por um lado, efectuar uma reviso da literatura cientfica acerca da abordagem clnica da luxao traumtica do joelho, procurando esclarecer alguns pontos de debate das variadas controvrsias associadas a esta temtica.

E, por outro lado, visa tambm uma anlise comparativa dos resultados obtidos atravs das diversas modalidades de tratamento, quer ao nvel dos efeitos teraputicos a curto e longo prazo, quer ao nvel das complicaes.

64

Captulo 2. Mtodos

Seco 2.1. Seleco do material estudado

Na reviso da literatura, a estratgia de procura de artigos incluiu a pesquisa nas seguintes bases de dados electrnicas: Cochrane, E-medicine, LILACS, Medline, Pubmed, Uptodade e na biblioteca electrnica conjunta da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e do Hospital de So Joo no Porto (Portugal), com o intuito de identificar estudos publicados entre Janeiro de 1950 e Fevereiro de 2008 sobre a luxao traumtica do joelho. Relativamente ao idioma, a incluso ficou restrita a artigos publicados em ingls e portugus, tendo sido utilizado como descritor as palavras knee dislocation, bem como o seu equivalente na lngua portuguesa (luxao do joelho). No que toca definio da luxao do joelho, esta teve como base a j anteriormente abordada na subseco 1.2.1. Foram identificadas 692 publicaes, tendo estas sido avaliadas em trs fases distintas (Figura 13). Numa primeira fase, foram conjugados os resultados obtidos atravs da pesquisa nas diferentes bases de dados electrnicas e eliminados os ttulos que se encontravam repetidos. Seguidamente, na segunda fase, foram excludos todos os artigos que cujo cerne englobava, pelo menos, um dos seguintes critrios: a) luxao associada a fracturas, b) luxao congnita, c) luxao crnica, d) luxao patelar ou rotuliana, e) luxao de prtese fmoro-tibial, f) leitura do ttulo e do respectivo resumo que revelaram um desenquadramento temtico. No final deste processo, permaneceram 75 artigos na base de dados. Na terceira fase, aps leitura dos 75 artigos e/ou resumos e das suas referncias, foram seleccionados 17 estudos para posterior anlise. Dos artigos excludos, encontravam-se

65

diversos estudos de caso, notas tcnicas e revises bibliogrficas que contriburam para o enquadramento terico do presente trabalho.

Artigos encontrados (cumulativo) n=692 1. Fase Artigos repetidos n=272 Artigos encontrados n=420 2. Fase Artigos excludos n=65 Artigos includos n=75 3. Fase Estudos no seleccionados n=48 Estudos seleccionados n=17

Figura 13. Diagrama esquemtico das fases de seleco dos artigos

Seco 2.2. Tipos de estudos existentes

Durante a pesquisa bibliogrfica, dos dezassete artigos seleccionados foram encontrados dez estudos com desenho prospectivo e seis com desenho retrospectivo. Relativamente a meta-anlises, foi descoberto somente um exemplar.

66

Quanto aos estudos de controlo aleatrios (randomized control trials) no foi possvel qualquer associao (zero resultados na pesquisa).

Seco 2.3. Dados seleccionados

Os estudos foram analisados com base na recolha dos seguintes dados: nome do autor, ano de publicao, pas em estudo, tipo de estudo, tempo de seguimento, tamanho da amostra, modalidade de tratamento, procedimento efectuado, resultados da teraputica, resultados do seguimento e do programa de reabilitao e complicaes.

Seco 2.4. Programa utilizado para processamento dos dados

Procedeu-se criao de uma base de dados, onde constavam as informaes previamente citadas de todos os estudos includos neste trabalho. Para este efeito, foi utilizado o software Microsoft Excel. Dada a relativa no significncia estatstica dos dados obtidos e a existente disparidade nos critrios clnicos utilizados, diagnsticos e de seguimento, no foi aplicado qualquer programa informtico com vista anlise comparativa dos estudos seleccionados.

67

Captulo 3. Resultados

Os estudos seleccionados para anlise, em nmero de dezassete, remeteram fundamentalmente para a temtica da abordagem diferencial e controversa da modalidade e tcnica teraputica a aplicar no caso da luxao traumtica do joelho. Os dados tiveram somente em conta os procedimentos efectuados ps-reduo da luxao. Na continuao, apresenta-se a caracterizao sumria dos estudos analisados (Tabela X).

Autor(es)
Almekinders e Dedmond67 Bin e Nam68 Chhabra et al.59 Duan et al.69 Efstathopoul os, et al.70 Ibrahim et al.17 Liow et al.48 Mariani, et al.60 Owens et al.51 Richter et al.12 Ros et al.15 Sisto e Warren45 Stannard et

Ano da publicao / Pas

2001 / Estados Unidos da Amrica 2007 / Coreia do Sul 2005 / --2006 / China 1998 / Grcia

Tipo de estudo
Meta-anlise Prospectivo Prospectivo Prospectivo Prospectivo

Tempo mdio de seguimento

--88,9 meses 24 meses 25 meses 5 a 7 anos 7 anos 32 meses 6,9 anos 48 meses 8,6 anos 36 meses

Tamanho Modalidade de da tratamento amostra

--14 31 24 16 26 21 --25 34 26 Cirrgica vs Conservadora Cirrgica Cirrgica Cirrgica Cirrgica vs Conservadora Cirrgica Cirrgica Cirrgica Cirrgica Cirrgica Cirrgica vs Conservadora Cirrgica vs Conservadora Cirrgica

2008 / Kuwait Retrospectivo 2003 / Reino Unido 1999 / Itlia Prospectivo Retrospectivo

2007 / Estados Retrospectivo Unidos da Amrica 1994 / Prospectivo Alemanha 2003 / Espanha 1985 / Estados Unidos da Amrica 2003 / Estados Retrospectivo

Prospectivo Prospectivo

52 meses 24 meses

17 36

68

al.71 Thompson et al.62 Tzurbakis et al.72 Wong et al.19 Yeh et al.38

Unidos da Amrica 2006 / Reino Unido 2006 / Grcia 2004 / Singapura 1999 / Taiwan

Prospectivo randomizado Retrospectivo Retrospectivo Prospectivo

24 meses 51,3 meses --27,2 meses

65 48 26 23

Cirrgica Cirrgica Cirrgica vs Conservadora Cirrgica

Tabela X. Resumo das caractersticas dos estudos

A anlise dos dados consistiu na descrio dos resultados obtidos quer ao nvel do sucesso do tratamento, quer ao nvel da avaliao quantitativa e qualitativa da funo articulao do joelho aps a modalidade de tratamento estudada, proporcionada atravs do uso de escalas e outros mtodos no perodo de follow-up. No que diz respeito aos dados que comparam os estudos das duas modalidades teraputicas existentes (conservadora versus cirrgica), os resultados foram os seguintes (Tabela XI):

Autor(es)
Almekinders e Dedmond67 Efstathopoul os, et al.70 Ros et al.15 Sisto e Warren45 Wong et al.19

Ano da publicao / Pas

Estabilidade Conservador

Estabilidade Cirrgica
Sem diferenas 8 estveis -------

AM

Conservado r
108 5 / 80-90 --0 / 100 136,82

AM Cirrgico
123 0 / 100-130 ---2 / 118 128,8

2001 / Estados Sem diferenas Unidos da Amrica Instabilidade 1998 / Grcia grau 2 2003 / --Espanha 1985 / Estados Unidos da --Amrica 2004 / --Singapura

Tabela XI. Resultados do seguimento do tratamento cirrgico versus conservador

69

Dentro dos estudos comparativos da modalidade cirrgica, podemos observar os seguintes parmetros:

Nmero de tempos cirrgicos (Tabela XII):

Owens et al.51

Parmetro
Procedimento cirrgico Estabilidade AM Escala de Tegner Escala de Lysholm Recuperao desportiva Nvel funcional

2007 1 tempo
Reparao primria de todos os ligamentos Aceitvel Perda de 1,9 (extenso) e 10,2 (flexo) 4,4 89 Sem alteraes Sem alteraes

Bin e Nam68 2007

2 tempos
1. tempo: reparao LLE ou LLI (2 semanas) 2. tempo: reconstruo LCA ou LCP, se laxidez significativa (3-6 meses) --Total 3,9 -------

Tabela XII. Resultados do seguimento em modalidades de interveno cirrgica em um tempo e em dois tempos

Cirurgia aguda versus crnica (Tabela XIII): Relativamente ao perodo de realizao da cirurgia, este pode ser agudo (inferior a 3 semanas) ou crnico (igual ou superior a 3 semanas).

70

Autor(es)
Chhabra et al.59 Liow et al.48 Tzurbakis et al.72

Estabilidade Estabilidade Agudo Crnico

Melhores resultados LCA melhor resultado; LCP sem diferenas ----LCP sem diferenas ---

AM Agudo

AM Crnico

Escala de Lysholm Agudo

91

Escala de Lysholm Crnico

80

Sem Sem diferenas diferenas Sem Sem diferenas diferenas Sem Sem diferenas diferenas

87

75

88,3

81,7

Tabela XIII. Resultados do seguimento da cirurgia aguda versus crnica

Tipo de fixador externo colocado aps reconstruo ligamentar: Este parmetro foi avaliado em relao aos resultados no s do tratamento ( Tabela XIV), mas tambm do follow-up (Tabela XV).

Autor(es)
Stannard et al.71 Thompson et al.62

Fracasso TEA
29% 23%

Fracasso CKH
7% 3%

Reviso TEA
--8

Reviso CKH
--1

Tabela XIV. Resultados do tratamento com o uso do TEA versus CKH

Autor(es)
Stannard et al.71 Thompson et al.62

AM TEA
2 / 120 1 / 115

AM TEA
3 / 118 1 / 126

Escala de Lysholm TEA

--Sem diferenas

Escala de Lysholm CKH

--Sem diferenas

Tabela XV. Resultados do follow-up com o uso do TEA versus CKH

71

Tipo de enxerto autoenxerto versus aloenxerto(Tabela XVI):

Autor(es)
Chhabra et al.59 Ibrahim et al.17

Tipo de enxerto
Aloenxerto

Estabilidade
Melhores resultados na fase aguda ---

AM
Sem diferenas ---

Escala de Lysholm
91 (fase aguda) 80 (fase crnica) 91

Estado funcional
Sem diferenas Boa recuperao

Autoenxerto

Tabela XVI. Resultados do follow-up com o uso do aloenxerto versus autoenxerto

Via de abordagem aberta versus artroscpica (Tabela XVII):

Autor(es)
Duan et al.69 Mariani, et al.60

Via de abordagem
Artroscopia Aberta

Estabilidade
--Varivel

AM
125,0 +/- 9,2 Varivel

Escala de Nvel funcional Lysholm

87 --Marcha independente ---

Tabela XVII. Resultados do seguimento comparando a via aberta versus artroscopia

Reconstruo parcial versus total das estruturas articulares lesadas (Tabela XVIII):

Autor(es)
Wong et al.19

Tipo de Contractura reconstruo em flexo

Parcial Total 5,1 6,1

AM
128,6 128

Artrmetro KT-2000
6,71 mm 2,75 mm

IKDC
68,6 82,2

Tabela XVIII. Resultados do seguimento comparando a reconstruo parcial versus total

Reparao versus reconstruo (Tabela XIX):

72

Autor(es)

Tipo de interveno

Estabilidade

AM
Menos favorvel Menos favorvel

Artrmetro KT-2000
6,67 mm

Mariani, et al.60

Reparao directa dos ligamentos Menos favorvel cruzados Reconstruo LCA com tendes da Menos favorvel pata de ganso e unio do LCP Reconstruo do LCP com ossotendo rotilianoosso ipsilateral e Mais favorvel reconstruo do LCA com duplo tendo do semitendinoso e recto interno

3,6 mm

Mais favorvel

3,2 mm

Tabela XIX. Resultados do seguimento comparando a reconstruo versus a reparao

Necesidade de reconstruo dos ligamentos cruzados (Tabela XX):

Autor(es)

Existncia de reconstruo
Sim

Estabilidade
Boa em 90% dos casos ---

AM
--Perda em 90% dos casos

Escala de Lysholm
--Bom a excelente em 35% dos casos

Richter et al.12

No

Tabela XX. Resultados do seguimento comparando necessidade de reconstruo dos ligamentos cruzados

Os estudos includos neste trabalho apresentaram as seguintes complicaes( Tabela XXI):

73

Complicaes ulos, et al.70

Artrofibrose Granuloma Formao ssea heterotpica Dor Artrite ps traumtica Rigidez Fractura tibial Hipostesia Infeco superficial --------1 ---------

Efstathopo

Ibrahim Owens Richter et et al.17 et al.51 al.12 --5 ----2 --------3 1 1 --1 ----------------Leve a moderada ---------

Tzurbakis et al.72 4 -----------------

Yeh et al.38 ------5 --------2

Tabela XXI. Resultados das complicaes relatadas nos estudos analisados

74

Captulo 4. Discusso

A sumarizao dos resultados dos 17 estudos foi bastante dificultada pela grande variao de objectivos e desfechos.

Analisando os resultados obtidos, estes mostram que o procedimento teraputico aplicado na situao patolgica em estudo divergente. O tratamento pode ser conservador ou cirrgico. Os resultados de follow-up dos cinco estudos comparativos entre as duas modalidades, demonstraram que existe uma melhor recuperao da funo do joelho com a abordagem cirrgica.15,19,45,67,70 Relativamente estabilidade, os doentes tratados de modo conservador apresentaram maior instabilidade no estudo feito por Efstathopoulos et al. (1998), embora na meta-anlise apresentada por Almekinders e Dedmond (2001) no foram encontradas quaisquer diferenas.67,70

No que diz respeito ao uso de fixador externo, possvel fazer a associao entre dois estudos: o de Thompson et al. (2006)e o de Stannard et al. (2003). Ambos utilizaram a comparao entre uma tala externa articulada e o fixador externo Compass Knee Hinge colocados aps a reconstruo ligamentar, com vista obteno de uma melhor estabilidade e permisso de um programa de reabilitao mais agressivo. Nos dois estudos, o Compass Knee Hinge demonstrou melhores resultados no exerccio da sua funo com uma menor percentagem de fracasso teraputico e menor nmero de revises da reconstruo ligamentar. Demonstrou-se uma ligeira superioridade no ganho de amplitude de movimento com este dispositivo, embora possa no ser estatisticamente significativo.62,71

75

No que concerne ao nmero de tempos cirrgicos, salientam-se duas investigaes clnicas: o estudo de Owens et al. (2007), com a interveno cirrgica realizada num nico tempo51 e o estudo de Bin e Nam (2007) cuja abordagem se efectuou em dois tempos.68 A confrontao dos dados relativos ao follow-up indicia resultados mais favorveis na interveno cirrgica realizada em dois tempos, com total obteno da amplitude de movimentos e resultados qualitativamente superiores nas escalas subjectivas de Lysholm e de Tegner. Como foi referido na subseco 1.2.16., recentemente foi apresentado por Chuang e colaboradores, encontra-se numa fase experimental um mtodo alternativo de tratamento que recorre a uma cirurgia em trs tempos; porm, necessita ainda de estudo a longo-prazo.61

Relativamente ao tempo cirrgico, os estudos de Liow et al. (2003), Chhabra et al. (2005) e Tzurbakis et al. (2006) demonstraram uma superioridade em termos de seguimento perante um perodo inferior a trs semanas. Parece ser o espao temporal adequado para a realizao da reconstruo ligamentar.48,59,72

No que diz respeito ao material utilizado na cirurgia, foram apresentados dois estudos: um aplicando aloenxertos (Chhabra et al., 2005) 59 e outro com autoenxertos (Ibrahim et al., 2008).17 Em ambos os casos os resultados a longo prazo foram positivos, sem no entanto ser possvel a comparao directa destes materiais.

Quanto abordagem utilizada, temos a considerar a via aberta e a via artroscpica. Apesar da primeira ser classicamente conhecida e oferecendo, at ao momento, bons resultados, pela experincia clnica adquirida ao longo dos anos, a via artroscpica parece ser, segundo Duan et al. (2006), um mtodo efectivo, com uma aceitvel recuperao da funo

76

articular para a actividade laboral e desportiva, proporcionando ainda uma abordagem minimamente invasiva.69

No respeitante ao mbito da reconstruo, parcial ou total, o estudo de Wong et al. (2004) coloca esta ltima numa posio com ligeira vantagem. 19

Pela anlise do estudo de Mariani et al. (1999), a interveno sobre os ligamentos parece apostar na reconstruo de ambos os ligamentos cruzados, principalmente recorrendo ao uso de estruturas tendinosas mais resistentes (como o caso do tendo rotuliano), em detrimento da reparao directa dos ligamentos cruzados. Esta ltima tcnica foi considerada como no recomendada pelos prprios autores. 60

Quanto realizao ou no de reconstruo dos ligamentos cruzados, segundo Richter et al. (1994), a interveno sobre estes possibilita o alcance de estabilidade articular na quase totalidade dos casos (90%). No caso da opo pela no reconstruo existe perda, em quase noventa por cento dos casos, da amplitude de movimento e uma concomitncia com o risco de artrite ps-traumtica, que foi verificada como sendo leve a moderada no estudo apresentado por estes investigadores.12

Relativamente s complicaes, o estudo de Owens et al. (2007) relatou um maior nmero de casos de artrofibrose.51 A nica situao de fractura tibial foi referida no estudo de Ibrahim et al. (2008).17 Na sua maioria, os estudos existentes no referiram a prevalncia de complicaes.

77

A maior parte dos artigos seleccionados para anlise, avaliou o tipo de interveno atravs de resultados de follow-up, sendo os parmetros mais utilizados: o grau de estabilidade, a amplitude de movimento e a escala de Lysholm.

78

Captulo 5. Concluso
Seco 5.1. Concluso do estudo

A presente reviso procurou compilar as informaes existentes sobre a luxao traumtica do joelho, conseguindo responder a algumas das controvrsias existentes neste mbito. Em suma, este trabalho mostrou que:

A luxao do joelho uma situao rara, mas emergente, que pode ameaar a viabilidade do membro inferior afectado;

Muitas luxaes podem ser ocultas, pela sua reduo espontnea ou no, prvia assistncia hospitalar;

A luxao do joelho no exige obrigatoriamente que ambos os ligamentos cruzados sejam atingidos;

Deve suspeitar-se sempre de luxao nos casos de traumatismo mltiplo, com mecanismo sugestivo, e de grande instabilidade articular (rotura de trs ou mais ligamentos);

O dimple sign aponta para a existncia de uma luxao irredutvel, cuja manobra de reduo dever ser feita por via artroscpica ou aberta;

A estreita colaborao entre o ortopedista, o cirurgio vascular e o imagiologista vital na fase aguda;

O estado neurovascular deve ser avaliado no incio e, posteriormente, em exames seriados;

79

A pesquisa de alteraes da circulao deve ser efectuada atravs de exames objectivos em srie e com o auxlio do exame Doppler, para o clculo do ndice Tornozelo-Brao;

Na presena de alteraes ao exame objectivo vascular ou resultado do ndice Tornozelo-Brao menor do que 0,9 deve realizar-se a arteriografia;

No caso de leso vascular cirrgica, a reparao deve ser efectuada no perodo de 8 (de preferncia 6) horas;

A existncia de uma sndroma compartimental, deve ser considerada uma emergncia cirrgica, com a realizao de fasciotomias;

A reduo da luxao deve ser realizada o mais breve possvel; O tratamento cirrgico preferido em relao ao conservador, no caso de indivduos jovens e/ou activos;

Actualmente, a modalidade conservadora encontra-se reservada para os pacientes idosos, que no possam cooperar com a reabilitao ps-operatria ou que apresentem contra-indicaes cirrgicas;

No caso de interveno cirrgica, os estudos indiciam que uma actuao precoce (menor do que 3 semanas) pode oferecer resultados no follow-up mais positivos;

O uso de um fixador externo aps a reconstruo ligamentar parece conferir maior estabilidade articulao e diminuir a necessidade de cirurgia de reviso;

O uso de antibioterapia profiltica est indicado nos casos cirrgicos agudos; A complicao mais fortemente associada luxao do joelho parece ser a osteofibrose da articulao;

A reabilitao deve ser iniciada o mais precocemente possvel;

80

O prognstico depende de factores como o estado neurovascular, a idade do indivduo, o tipo de luxao, a opo teraputica seleccionada e o momento de incio e a evoluo durante o programa de reabilitao.

Seco 5.2. Crticas

A dissertao conseguiu responder a algumas das questes que se encontram em debate actualmente no seio da vertente traumtica da Ortopedia, desmistificando conceitos, classificaes, abordagens diagnsticas e exames complementares, leses associadas, complicaes, entre outros. Contudo, em relao s modalidades e tcnicas de tratamento, devido ao escasso nmero de estudos existentes, s diversas variveis presentes, ausncia de significncia estatstica dos dados e incongruncia e disparidade dos tempos e mtodos de avaliao utilizados para caracterizar os resultados finais do follow-up, no foi possvel deduzir informaes que possam ser aplicadas a larga escala ou elaborar um protocolo teraputico adequado e com uma base cientfica slida.

Seco 5.3. Sugestes e perspectivas futuras

O tema da luxao do joelho mantm ainda mltiplas reas cujas opinies dos investigadores e clnicos so controversas, nomeadamente no mbito do tratamento. Seria uma potencial mais-valia futura, a realizao de estudos longitudinais e de estudos controlados aleatrios (randomized control trials), que utilizem um grupo de

81

comparao, com tamanho amostral adequado para estudos de associao, permitindo estabelecer a temporalidade dos acontecimentos patolgicos, efectuar um estudo que possa incluir as leses existentes pr-luxao, realizar uma avaliao clnica minuciosa, com um tempo follow-up mais prolongado e constituindo guias para a orientao dos programas e mtodos de avaliao da reabilitao fsica. Relativamente modalidade teraputica cirrgica, seria importante a procura de informaes, baseadas na evidncia clnica ou em estudos experimentais, sobre o tempo ideal para a reconstruo ligamentar e de estruturas adjacentes, o tipo de abordagem, os materiais utilizados, as tcnicas aplicadas, entre outras particularidades. Seria tambm interessante a articulao e parceria com outras reas, nomeadamente a Sade Pblica, a Medicina do Trabalho, a Fsica, a Mecnica e a Biomedicina, com o intuito de promover iniciativas que busquem solues, divulguem estratgias para prevenir o problema, como por exemplo atravs do desenvolvimento de polticas pblicas que minimizem o nmero e o impacto dos acidentes de viao ou de quedas de altura (exposio ocupacional), criando mecanismos de proteco para a actividade laboral e recreativa, de modo a alcanar a diminuio do impacto desta morbilidade na sociedade e, primordialmente, na vida do indivduo.

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GLOSSRIO73

Abduo movimento que afasta um membro ou um segmento de membro do plano de simetria ou eixo do corpo; posio que da resulta. Aduo movimento pelo qual um membro ou um segmento de membro se aproxima do eixo mdio do corpo; posio que da resulta. Alotransplante transplante realizado entre um dador e um receptor pertencentes mesma espcie, mas que diferem por um ou mais genes e antignios de histocompatibilidade.
Sinnimos: transplante homeoplstico, transplante homlogo, homoplastia, homotransplante.

Amputao ablao cirrgica de um membro ou segmento de membro, por seco das suas partes sseas, com conservao, varivel conforme os casos, de certas partes moles (msculos, retalhos cutneos) destinados a formar o coto. Arteriectasia dilatao de uma artria. Arteriectomia resseco de uma artria ou de um segmento de artria. Arteriografia radiografia de uma ou de diversas artrias aps injeco de uma substncia opaca aos raios X. Arteriografia Selectiva radiografia aps opacificao de uma artria por cateterismo directo desta ou de uma artria prxima (por exemplo, femoral). Arteriopatia qualquer afeco das artrias. Arteriospasmo espasmo das paredes de uma artria. Arteriotomia abertura cirrgica de uma artria. Articulao conjunto dos elementos atravs dos quais os ossos se unem uns aos outros. Artralgia dor articular.

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Artrite inflamao de uma articulao. Artrocentese puno para evacuao de um derrame intra-articular. Artrclise lavagem de uma cavidade articular. Artrodese interveno cirrgica que consiste em bloquear definitivamente uma articulao. Artrfito excrescncia patolgica, ssea ou cartilaginosa, numa articulao, que se pode destacar dela e flutuar livremente (rato articular). Artrografia radiografia de uma articulao na qual se introduziu um gs ( artrografia gasosa ou pneumartrografia) ou uma substncia opaca aos raios X (artrografia opaca). Artropatia qualquer leso articular de origem nervosa. Artroplastia ou Artroplasia operao plstica destinada a reconstruir as superfcies articulares, restabelecendo o seu uso. Artroscopia exame do interior de uma cavidade articular por meio de um artroscpio. Artroscpio endoscpio que permite examinar o interior de uma cavidade articular e a realizar um procedimento diagnstico ou teraputico; o aparelho est munido de um sistema de iluminao e de um trocarte que possibilitam a aspirao de fragmentos intra-articulares; permite tambm colher tecido articular ou sseo, no mbito de uma biopsia. Artrose alterao destrutiva das cartilagens ou das fibrocartilagens articulares, de natureza degenerativa. Artrotomia inciso de uma articulao. Atrofia reduo do peso ou do volume de um tecido, de um rgo ou de uma clula, pode ser fisiolgica ou patolgica. Auto-Enxerto enxerto no qual os tecidos enxertados so extrados do prprio indivduo.
Sinnimos: enxerto autoplstico, enxerto autlogo ou autotransplante.

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Cibra contraco involuntria, dolorosa e transitria de um msculo ou grupo de msculos; qualquer dor de tipo espasmdico. Canadiana espcie de bengala com apoio semicircular para o antebrao, usada para facilitar a marcha na fase de recuperao de situaes ortopdicas. Cpsula Articular manga fibrosa que mantm em contacto as superfcies articulares e que se insere na proximidade das cartilagens articulares das duas peas sseas em contacto; a sua face profunda est revestida pela sinovial, a sua face superficial est em relao com os ligamentos articulares e o tecido conjuntivo. Cartilagem Articular variedade de tecido conjuntivo caracterizada por uma substncia fundamental compacta, transparente, elstica e resistente; a cartilagem no contm normalmente vasos nem nervos; camada de cartilagem especialmente lisa que reveste as superfcies sseas articulares, cuja forma adopta; tem uma dupla funo de superfcie de atrito e de rgo elstico de transmisso de presses.
Sinnimos: cartilagem de revestimento, cartilagem de incrustao.

Claudicao assimetria da marcha devida ao encurtamento de um membro inferior, a uma ancilose ou a leso dolorosa unilaterais. Claudicao Intermitente cibra dolorosa, em geral na face posterior da perna, que aparece durante a marcha e desaparece quando se pra; deve-se ao fornecimento insuficiente de sangue aos msculos da perna relacionado com uma afeco arterial. Congruncia boa adaptao, boa concordncia de duas estruturas materiais ou de dois fenmenos. Conteno manuteno em posio normal dos fragmentos sseos de uma fractura ou de uma extremidade articular luxada, por diferentes meios: ligadura, tala, gesso, entre outros. Contiguidade estado de duas ou mais partes dos rgos que esto em contacto. Contractura contraco involuntria prolongada, de um ou de diversos msculos, acompanhada por rigidez. Contralateral que se situa do lado oposto; que interessa ao lado oposto.

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Contuso leso produzida por um choque ou um golpe que provocam compresso violenta, geralmente sbita, sem ferimento da pele. Convalescena perodo que decorre entre o fim da fase activa de uma doena e o regresso do doente ao seu estado de sade anterior. Coto parte de um membro ou de um rgo que resta aps um amputao parcial. Crepitao Articular sucesso de pequenos rudos finos e secos, por vezes tambm perceptveis ao toque; crepitao sentida palpao durante a mobilizao de uma articulao em caso de artrite seca. Crepitao ssea crepitao resultante do atrito entre duas extremidades de um osso fracturado. Crioterapia emprego teraputico das baixas temperaturas, sob a forma de duches ou de banhos frios, de aplicaes locais de gelo, de neve carbnica ou de cloreto de etilo. Deficincia insuficincia do desenvolvimento ou do funcionamento de um rgo, de um sistema, ou do organismo na sua totalidade. Deformao ou Deformidade alterao da anatomia morfolgica que pode conduzir a uma alterao da funo.9 Difise parte mediana, alongada, de um osso longo, situada entre as duas extremidades, ou epfises, das quais est separada pelas metfises. Diartrose articulao mvel, que permite movimentos extensos, com uma cavidade articular limitada por extremidades sseas revestidas por uma cartilagem lisa e pela membrana sinovial; a unio das peas sseas assegurada por uma cpsula articular, por ligamentos capsulares e extracapsulares. Disartrose deformidade congnita ou adquirida de uma articulao. Distal diz-se da parte de uma estrutura anatmica que est mais afastada do centro do corpo ou do segmento de um membro que est mais afastado da raiz desse membro.

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Distenso traco ou tenso exercida em diversos sentidos numa estrutura que, por esse processo, aumenta de superfcie ou de volume; estado que da resulta. Distoro deformao de uma parte do corpo que se afasta do seu eixo normal devido ao relaxamento dos ligamentos, ou por contraco muscular. Ecografia registo dos ecos produzidos pelos ultra-sons na sua passagem atravs de diversos meios e estruturas do organismo, empregue como meio de diagnstico. Edema infiltrao de serosidade nos tecidos, especialmente nos tecidos subcutneo e submucoso. Efuso derrame de um lquido para o exterior do rgo que o continha. Embolectomia ablao cirrgica de um mbolo num vaso. Embolia obstruo sbita de um vaso, geralmente de uma artria, por migrao de um corpo estranho (mbolo). mbolo corpo estranho cujo deslocamento e paragem num vaso provocam a embolia. Encarcerado que se encontra encravado, fixado ou estrangulado. Encastramento ou Inlay incrustao de um implante num osso. Encavilhamento introduo de um implante sseo ou de uma forte cavilha de ao na cavidade medular de um osso fracturado ou atravs de duas superfcies articulares, a fim de realizar a sua imobilizao. Encravamento imobilizao de um osso na sua articulao. Entese zona de insero ssea dos tendes e ligamentos. Entesiopatia qualquer afeco, nomeadamente inflamatria, no ponto de insero ssea de um tendo ou de um ligamento. Entorse leso traumtica de uma articulao, com alongamento, arrancamento ou rotura de um ou mais ligamentos, sem deslocao das superfcies articulares; entidade clnica em que

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h rotura incompleta ou parcial de um ligamento ou conjunto de ligamentos de uma articulao no afectando, por isso, a sua estabilidade. Epfise cada uma das extremidades engrossadas de um osso longo, que suportam as superfcies articulares desse osso. Ergmetro aparelho para medir o trabalho muscular. Exerccio Activo exerccio realizado voluntariamente. Exerccio Passivo srie de movimentos imprimidos a uma parte do corpo por uma aco mecnica directa sobre essa parte, e no pela aco muscular normal comandada pela vontade. Extenso movimento fisiolgico pelo qual dois segmentos de membros contguos tendem a colocar-se no mesmo eixo. Fisioterapia utilizao dos agentes naturais como o ar, a gua, o calor, a electricidade, a luz, bem como de diversos mtodos de exerccio fsico e de massagem, com finalidade teraputica. Flexo movimento por meio do qual um membro, um segmento de membro ou uma parte do corpo fazem um ngulo mias ou menos acentuado com o segmento vizinho. Fractura soluo de continuidade total ou parcial de um osso, provocada na maior parte dos casos por uma aco brusca e violenta (trauma), que desencadeia um traumatismo; rotura na continuidade de um osso. Fractura-Luxao leso em que concomitantemente existe fractura e luxao. Gonimetro instrumento que serve para medir a amplitude dos ngulos formados pelas articulaes em diversos movimentos. Hemartrose derrame de sangue numa articulao, na maior parte dos casos de origem traumtica. Hidrartrose acumulao de lquido seroso numa cavidade articular. Hiperextenso extenso forada.

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Hiperflexo flexo forada. Iatrognico diz-se de uma perturbao ou de uma doena que provocada pelo mdico (na maior parte dos casos secundariamente a tratamentos prescritos). Incapacidade Funcional estado de um indivduo privado do uso de um ou de vrios membros ou de um membro que perdeu as suas funes. Incongruncia defeito de adaptao de duas extremidades de um osso fracturado, principalmente no caso de fracturas com perda de substncia. Lateral em anatomia, o que ocupa uma posio mais afastada em relao ao plano mediano ou eixo de simetria. Ligadura pea ou tira de tecido destinada a ser aplicada numa parte do corpo para manter um penso em posio, exercer uma compresso ou imobilizar essa parte na posio desejada. Ligamento feixe fibroso, com forma e tamanho variveis, resistente e pouco extensvel, que liga entre si duas peas sseas, sobretudo ao nvel de uma articulao (ligamento articular), ou diversos rgos ou partes do corpo. Luxao deslocamento anormal das extremidades sseas de uma articulao, uma em relao outra. Medial em anatomia, central ou interno em relao ao plano mediano do corpo ou de alguma das suas partes. Membrana Sinovial membrana fina, em forma de manga, que reveste o interior da cpsula articular das articulaes mveis (diartroses), inserida na periferia das cartilagens que cobrem as superfcies articulares. Meniscectomia exciso de um menisco articular. Menisco lmina cartilagnea com forma de crescente, fixada periferia da cpsula articular e cuja parte profunda se insinua na interlinha articular para preencher o espao existente entre as superfcies articulares e facilitar o seu deslizamento.

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Metfise poro de um osso longo situado entre a epfise e a difise; ao nvel da metfise que se situa a cartilagem de conjugao, que assegura o crescimento em comprimento do osso. Mioplastia reconstruo cirrgica de um msculo; operao na qual se utiliza um fragmento de msculo para reparar uma perda de substncia ou para corrigir uma deformidade. Miorrafia sutura de um msculo lacerado ou seccionado. Miorrexia lacerao muscular. Motricidade funo que assegura os movimentos do corpo, ditados pelo aparelho neuromuscular, quer se trate de movimentos voluntrios, quer de movimentos reflexos ou automticos. Movimento Activo movimento executado voluntariamente por um indivduo. Movimento Passivo movimento impelido por uma fora exterior ao organismo. Muleta bengala que se apoia sob a axila e que serve para facilitar a marcha dos doentes. Msculo rgo dotado da propriedade de se contrair. Mutilao ablao ou perda acidental de um membro e, por extenso, de uma parte anatmica. Neo-Artrose articulao artificial criada cirurgicamente. Osso cada uma das peas de consistncia dura e cor esbranquiada que constituem o esqueleto. Paralisia perda passageira ou definitiva da funo motora de um msculo, de um grupo muscular ou de uma parte do corpo, devida geralmente a uma leso nervosa central ou perifrica. Paresia paralisia ligeira ou incompleta, que se traduz por diminuio da fora muscular.

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Parestesia qualquer sensao anormal de picadas, formigueiro, impresso de pele empergaminhada, etc. em geral associada a leses dos nervos perifricos ou da medula espinal; perturbao da sensibilidade revelada durante o exame clnico, diferente de uma hipoestesia ou de uma hiperestesia. Periarticular que est situado volta de uma articulao. Peristeo membrana fibrosa, esbranquiada, que cobre o osso, excepto ao nvel das superfcies articulares; ao nvel destas, o peristeo une-se cpsula articular. Politraumatizado que apresenta vrias leses traumticas. Postura Antlgica posio tomada espontaneamente pelo corpo ou um das suas partes, de forma a atenuar a dor. Prtese aparelho ou dispositivo destinado a substituir um rgo, um membro ou uma parte de um membro destruda ou gravemente afectada. Proximal que o mais prximo do centro do corpo ou de um rgo, ou, no caso de um membro, do seu ponto de insero. Pseudoparalisia limitao dos movimentos de um ou mais membros, sem relao com uma leso dos centros nervosos ou das vias motoras, frequentemente devida dor ou a uma inibio voluntria. Radiografia tcnica de registo, numa superfcie fotogrfica sensvel, de uma parte do corpo exposta aos raios X. Ressonncia Magntica Nuclear mtodo de produo de imagens exploratrias fundamentado no princpio descoberto pelos fsicos Bloch e Purcell em 1946, segundo o qual, pela aco de um campo magntico de uma frequncia particular, os ncleos de hidrognio (protes) comeam a ressoar nos tecidos biolgicos. Rigidez estado de rijeza, imobilidade, inflexibilidade. Rotao aco de rodar em torno de um eixo. Rotura Muscular rotura das fibras de um msculo devida a um esforo violento. 95

Ruptura lacerao, soluo de continuidade que ocorre subitamente num vaso, num msculo ou num rgo. Scotch-Cast ligadura rgida para imobilizar uma extremidade lesada (fissura, fractura, rotura de ligamentos) com o auxlio de um material sinttico que mais leve do que o gesso. Soluo de Contiguidade separao de partes que estavam anteriormente em contacto. Soluo de Continuidade qualquer desvio anormal, completo ou parcial, que aparea num rgo ou num tecido cujos elementos constitutivos so normalmente contnuos. Stent endoprtese vascular tubular de calibre muito pequeno (microprtese) que se introduz por cateterismo perifrico numa artria aps angioplastia; destina-se a impedir a recidiva da estenose arterial. Steppage marcha caracterstica da paralisia ou paresia dos msculos peroneais; como a flexo do p sobre a perna impossvel, o indivduo obrigado, a cada passo, a levantar a perna bastante alto para no bater no solo com a ponta do p. Subluxao luxao incompleta; situao clnica em que no existe congruncia entre as superfcies articulares, no entanto a perda de contacto parcial. Tala placa em matria mais ou menos rgida (madeira, carto, metal, couro, etc.), colocada exteriormente ao corpo para corrigir uma deformidade ou para manter imveis os fragmentos de um membro fracturado ou luxado; pea ou placa metlica que se fixa por meio de parafusos ou ligaduras aos dois fragmentos de um osso fracturado para os manter no lugar aps reduo. Tendo parte terminal, distal ou proximal, de um msculo, constituda por um tecido conjuntivo branco nacarado denso e resistente, pelo qual o msculo se insere num osso; o tendo transmite a fora e o movimento criados pelo msculo. Tenectomia exciso total ou parcial de um tendo.

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Tenodese fixao de um tendo rasgado ou seccionado ao seu local normal de insero; criao de um novo ponto de insero ssea para o tendo de um msculo paralisado e seccionado para este efeito. Tenlise seco das aderncias constitudas ao nvel de um tendo, para restabelecer a sua mobilidade. Tenopexia fixao, geralmente por sutura, do tendo de um msculo. Tenoplastia reconstruo cirrgica de um tendo. Tenorrafia sutura de um tendo seccionado. Tenotomia seco cirrgica de um tendo. Tomografia mtodo de explorao radiolgica que tem por finalidade obter a radiografia de uma camada fina de um rgo profundidade desejada; fundamenta-se no princpio do deslocamento simultneo da ampola e da pelcula em volta de um eixo. Tratamento conjunto de meios qumicos, fsicos, biolgicos e psquicos usados para curar, atenuar ou abreviar uma doena. Tratamento Conservador tratamento que visa manter as funes fisiolgicas num estado relativamente satisfatrio, quando no absolutamente indispensvel ou quando j no possvel atacar as prprias causas da doena. Trauma leso produzida localmente por uma aco violenta exterior. Traumatismo conjunto de manifestaes locais ou gerais provocadas por uma aco violenta contra o organismo. Traumatognico que devido a traumatismo; que susceptvel de provocar traumatismo. Traumatologia medicina dos acidentes. Trombectomia ablao cirrgica de um cogulo vascular, aps inciso da parede do vaso.

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Trombo massa de consistncia gelatinosa ou firme, formada pela coagulao intravascular do sangue, em qualquer ponto do aparelho circulatrio e que provoca a sua obstruo parcial ou completa. Tumefaco aumento de volume, inchao patolgico de uma clula, tecido, rgo ou parte do corpo Valgo ou Valgus diz-se do que est torcido ou desviado para fora; um membro ou segmento de membro desviado para fora. Varo ou Varus diz-se do que est torcido ou desviado para dentro; um membro ou segmento de membro desviado para dentro. Varrimento deslocao manual, mecnica ou elctrica de um sistema, destinada a explorar de forma sistemtica, ponto por ponto, um campo ou uma zona (em particular uma imagem projectada num ecr).

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