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que 75,5 %. Notre systme de sant accumule les dficits, est de moins en moins efficace, de plus en plus cher et ingalitaire. On a tous les maux. Si on ne fait rien, la contrainte conomique va devenir telle quelle conduira une remise en question du systme solidaire , prvient tienne Caniard, le prsident de la Mutualit franaise. Pas question cependant de rduire les dpenses de sant : le gouvernement entend matriser fortement leur tendance naturelle augmenter (en raison des progrs de la mdecine et du vieillissement de la population) de +3,5 % environ chaque anne : lObjectif national de dpenses dassurance maladie (179 milliards deuros en 2014) ne devrait augmenter que de + 2 % entre 2015 et 2017 (+3,5 milliards deuros). Ce taux na jamais t aussi bas depuis la fin des annes 1990.
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Sant : comment conomiser 10 milliards d'euros


PAR CAROLINE COQ-CHODORGE ARTICLE PUBLI LE JEUDI 3 AVRIL 2014

Le systme de sant doit raliser 10 des 50 milliards dconomies sur les dpenses publiques dici 2017. Cest un effort sans prcdent. moins de sattaquer aux dpenses inutiles et la dsorganisation du systme. Son prsident Michel Rgereau (CFDT) fait le compte : Lassurance maladie doit faire 10 milliards deuros dconomies dici 2017, 3 milliards ds 2015. Cela ne sera pas facile, mais cest possible. Puis il grne les dpenses et les actes de soins inutiles, voire franchement nocifs la sant publique, et les marges colossales de progrs en matire dorganisation des soins. Lassurance maladie est une victime consentante de laustrit. Depuis louverture par le prsident de la Rpublique de la chasse aux 50 milliards, la voil au pied du mur. Lobjectif est bien de rsorber le fameux trou . Tout a sans charges nouvelles pour les patients, ne cesse de rpter la ministre de la sant Marisol Touraine, reconduite dans le gouvernement Valls. Les dpenses de sant en France sont importantes : avec 243 milliards deuros, elles reprsentent 12 % du PIB (produit intrieur brut). Alors que la dpense de sant est plus leve dans notre pays que dans beaucoup dautres pays dvelopps, nos performances sont bonnes sans tre exceptionnelles , expliquent les conomistes de la sant Brigitte Dormont, Philippe Askenazy, Pierre-Yves Geoffard et Valrie Paris dans une vigoureuse note du Conseil danalyse conomique de juillet 2013, plaidant pour un systme de sant plus efficace . Dficitaire de manire chronique (- 6,8 milliards deuros en 2013), lassurance maladie a pris sa part, avec le reste de la protection sociale (retraite, famille, accidents du travail-maladie professionnelle), dune colossale dette sociale de 160 milliards deuros. Ce qui ne la pas empche de reculer : elle remboursait 80 % des dpenses en 1980, elle nen rembourse plus

Le risque dune rupture dans la politique de sant, dun creusement des ingalits de sant, dj bantes, dune dstabilisation dacteurs sous forte pression est rel. Cest bien les dpenses de sant ! rappelle Brigitte Dormont. Elles amliorent la qualit de vie, font baisser les handicaps, allongent la vie. Comptabiliss en units montaires, ces bnfices dpassent largement les cots. Mais elle explique qu il y a des gains d'efficacit souhaitables. Il faut arrter de faire un amalgame entre efficacit et rationnement des soins. tre plus efficace, c'est parvenir produire plus de sant avec la mme dpense . Lefficience , mot magique en matire de sant : cette recherche du meilleur soin au meilleur cot est largement documente par les conomistes de la sant, les mdecins de sant publique, les rapports de lassurance maladie, de la Cour des comptes, du Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie, etc. On sait ce quil faut faire, il y a beaucoup de comprhension des enjeux, des analyses convergentes , assure Yann Bourgueil, directeur de lInstitut de recherche et documentation en conomie de la sant (Irdes). Mais est-il possible de maintenir la qualit tout en rduisant les cots ? poursuit-il. Le drame,

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rapidement. Le Haut conseil estime que 3 millions de journes dhospitalisation pourraient tre vites pour une conomie denviron 2 milliards deuros. La Fdration hospitalire de France, agace par la scheresse de ces chiffres, reconnat limpact de ces transformations : Nous sommes prts accompagner des changements. Nous sommes mme lorigine de nombre dentre eux, assure Grard Vincent, le prsident de la Fdration hospitalire de France. Mais pour linstant, nous sommes pays pour faire de lactivit lintrieur de nos murs. Et il prvient : Lhpital est un amortisseur de crise. Les Franais y sont trs attachs. Il ne faut pas mettre le systme feu et sang. Jusquici, nous navons pas touch lemploi. Mais ce rythme dconomies, cela ne pourra pas durer. Une restructuration est dj luvre, et sacclre : si ces volutions sont menes leur terme, lAgence nationale dappui la performance des tablissements estime que sur 900 000 emplois hospitaliers, 400 000 sont amens disparatre. Ils ne seraient pas supprims, mais ils volueraient vers le mdicosocial, cest--dire la prise en charge des malades leur domicile ou dans des structures alternatives lhospitalisation, moins mdicalises, donc moins chres. L, les besoins sont normes, de lordre de 1 million demplois supplmentaires. Cette perspective est encore lointaine et incertaine. La FHF rappelle que les personnes ges chouent toujours dans les hpitaux, et que la frquentation des urgences explose (+5 % par an) car les mdecins de ville nassurent plus les gardes. Soigner au domicile, quand cest possible La grande faiblesse du systme de sant franais est la dsorganisation de son premier recours, ce premier niveau de soins, au plus prs de la population, dont les principaux acteurs sont les mdecins gnralistes et les infirmiers, le plus souvent libraux. Mais ils sont trs mal rpartis sur le territoire (concentrs dans les grandes villes et le sud de la France), se connaissent mal et travaillent peu ensemble. Or, lavenir du systme de sant tient la capacit de ces acteurs prendre en charge des malades chroniques qui ne

cest de croire quon pourrait faire des conomies court terme. Il faut continuer dinvestir dans la transformation du systme de sant. Existe-t-il un chemin assurant des conomies immdiates et profitables au plus grand nombre, et mnageant des marges dinvestissement ? Le gouvernement a trac une feuille de route, la stratgie nationale de sant , cense transformer un systme de sant conu pour rpondre aux enjeux de la fin des annes 1950 et qui doit dsormais relever les dfis du XXIe sicle : dveloppement des maladies chroniques, population vieillissante, dveloppement des ingalits de sant. Peu lisible, cette stratgie dessine par petites touches impressionnistes une rforme, dont les grandes orientations font consensus. Lhpital restructur Lhpital est dans lil du cyclone. Comme dans tous les pays dvelopps, il se concentre sur les soins aigus, trs techniques, de plus en plus chers en raison des progrs technologiques et thrapeutiques. Les patients le quittent de plus en plus tt, par souci dconomies, de scurit (lhpital est un lieu qui comporte des risques, notamment les infections nosocomiales), de confort. En France, 40 % des interventions chirurgicales sont ambulatoires : les patients sortent le jour mme. Ce taux est en progression constante. Dans son rapport 2013 sur la scurit sociale, la Cour des comptes estime quil pourrait mme atteindre 80 % comme en Allemagne, ce qui reprsenterait une conomie de 5 milliards deuros. Dans le mme mouvement, les jeunes mamans sortent de plus en plus tt des maternits, paules domicile par des sages-femmes librales, les chimiothrapies domicile se dveloppent pour les malades du cancer, etc. Une population est trop longuement hospitalise : les personnes ges en perte dautonomie, souvent atteintes de plusieurs maladies chroniques (maladie dAlzheimer, cancer, diabte, etc.). Selon le Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie, si leur sjour est trop long, leur tat de sant se dgrade

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processus transformateur, dapprentissage grande chelle. Il ne faut pas casser cette dynamique , plaide Yann Bourgeuil.

veulent pas aller lhpital, quil faut accompagner dans la proximit , explique Yann Bourgueil, le directeur de lIrdes. Cette nouvelle organisation se dessine dans les 300 maisons de sant pluridisciplinaires (250 sont en projet). Leur impact sur la densit mdicale a t tudi par lIrdes. Attractives pour les jeunes professionnels, elles limitent la dsertification. Mais surtout sy dveloppent des formes de travail plus collaboratives. Ces changes sont pour linstant informels. Car les professionnels de sant restent pays individuellement lacte ( la consultation mdicale, lacte infirmier), ce qui est contreincitatif la collaboration , souligne Yann Bourgueil. Des exprimentations de nouveaux modes de rmunration existent depuis quelques annes pour rmunrer des quipes de soins : quelques milliers deuros accords 150 maisons de sant (bientt 300) pour financer leurs runions, le travail administratif, etc. La direction de la scurit sociale vient de lancer Paerpa (pour Parcours de soins des personnes ges en perte dautonomie) dans neuf territoires pilotes : une quipe forme par le mdecin et linfirmier est rmunre 100 euros par patient et par an pour se coordonner autour de la personne ge en perte dautonomie, celle qui commence avoir des difficults se dplacer, se nourrir, risque de chuter son domicile pour finir lhpital. Et la ministre de la sant vient de lancer des ngociations avec les syndicats des professionnels de sant de ville sur les rmunrations des quipes de soins de proximit. Dun point de vue budgtaire, ces nouveaux modes de rmunration sont une goutte deau (environ 40 millions deuros) dans locan des dpenses dassurance maladie. Et les quipes qui en profitent sont rparties de faon inquitable sur le territoire. Cest vrai quil y a des territoires o il ne se passe rien. Mais ces innovateurs sont les fers de lance dun

L'implantation des maisons de sant DGOS

Quelques milliards dconomies possibles sur le mdicament La dpense de mdicaments en France est anormalement importante , selon Marisol Touraine. Parmi sept pays dEurope, selon une tude de lassurance maladie, cest en effet le deuxime pays le plus consommateur de mdicaments, derrire le Royaume-Uni, et le premier pour la dpense. Autrement dit, les Franais consomment beaucoup de mdicaments, qui sont plus chers quailleurs : la dpense de mdicament approche les 40 milliards deuros annuels. La raison en est connue : la puissance du lobby de lindustrie pharmaceutique, qui emploie 100 000 personnes en France. Le chantage lemploi est permanent , explique Gilles Bouvenot, qui a prsid jusquau dbut de lanne 2014 la commission de la transparence de la Haute autorit de sant, charge de donner un avis sur le progrs apport par les nouveaux mdicaments. La France est ainsi trs en retard sur le dveloppement du mdicament gnrique, qui reprsente 25 % des mdicaments, contre 75 % en Allemagne et au Royaume-Uni. Parce que lindustrie pharmaceutique contourne aisment des rgles trop souples : lorsquun brevet tombe, et que des gnriques arrivent sur le march, les laboratoires peuvent demander le remboursement de nouveaux mdicaments la mme efficacit, mais plus chers : ce sont les me too . Lgalement, nous ne sommes pas arms pour les contenir, nous sommes contraints de les admettre au

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explique tienne Caniard, son prsident. Il fait donc cette demande paradoxale aux pouvoirs publics : Aidez-nous tre vertueux ! La Mutualit rclame des rgles strictes pour rguler le march, notamment des remboursement des dpassements dhonoraires plafonns 100 % des tarifs de la Scurit sociale, bien en de des taux de 200 ou 300 % proposs dans les contrats collectifs dentreprise, les plus gnreux. Supprimer lassurance maladie ? Le directeur gnral de lARS le-de-France, Claude Evin, a publi dans Libration une tribune en appelant la fin des abus et des excs , et une vritable rforme de notre systme de sant , renforant ladministration centrale et rgionale. Le systme de sant est en effet clat, illisible : ltat a la tutelle du secteur hospitalier, lassurance maladie celle de la mdecine de ville. Les dpenses pour les personnes ges sont, elles, partages avec un 3e acteur, les conseils gnraux. Seules les agences rgionales de sant font, partiellement, le lien entre ces trois univers. Mais elles nont que 2 % des dpenses qui sont en principe de leurs ressorts , rappellent dans leur note Pour un systme de sant plus efficace , les conomistes Brigitte Dormont, Philippe Askenazy, Pierre-Yves Geoffard et Valrie Paris (OCDE). Ils prconisent donc de leur allouer une enveloppe financire globale . Cest une attaque frontale contre lassurance maladie. Son prsident Michel Rgereau, sur le dpart, la dfend : Lassurance maladie a la fait preuve de sa capacit mettre en uvre la stratgie de ltat. Elle aborde cependant une priode de transition dlicate : son influent directeur gnral depuis 2004, Frdric Van Roekeghem, arrive en fin de mandat en octobre. Le profil de son successeur sera une cl de lavenir de cette institution.

remboursement. Les pouvoirs publics se sont li les mains , regrette Gilles Bouvenot. Il y a pourtant l une rserve dconomies de plusieurs milliards deuros. Lexemple caricatural des me too sont les statines, des mdicaments contre le cholestrol qui cotent 1,2 milliard deuros : En France, il existe 5 statines sur le march, quand dautres pays nen ont que 2, raconte Gilles Bouvenot. Sur ces 5 statines qui ont toutes la mme efficacit , 4 sont gnriques. Les laboratoires envoient donc des armes de visiteurs mdicaux pour convaincre les mdecins de la supriorit de la statine non gnrique. Rsultat : en 2011, 39 % des statines prescrites en France sont des gnriques, contre 96 % en Allemagne. Encadrer les complmentaires sant La matrise des dpenses dassurance maladie est indissociable dun encadrement des complmentaires. Lorsque les dpenses dassurance maladie sont fortement contraintes, les acteurs se rattrapent sur dautres postes, rembourss par les complmentaires sant : dpassements dhonoraires, chambres particulires lhpital, mdicaments inutiles, prix prohibitifs des lunettes ou des prothses dentaires, etc. Il y a donc un vrai risque dassister un nouveau recul de lassurance maladie, et une augmentation des primes des mutuelles et autres assurances sant. De quoi rduire nant les efforts dconomie, et miner un peu plus le systme solidaire. Le gouvernement va dans les prochaines semaines faire paratre un dcret prcisant le contenu des contrats complmentaires, qui bnficient dimportantes aides fiscales. Parmi les trois familles de complmentaires (aux cts des assureurs et des institutions de prvoyance), la Mutualit franaise saffirme en acteur responsable . Elle admet jouer le jeu de la concurrence : Le systme actuel pnalise ceux qui se comportent de manire vertueuse ,

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