Artigo de Pesquisa Original Research Artculo de Investigacin

Silva TON, Silva VR, Martinez MR, Gradim CVC

AVALIAO DA DOR EM PACIENTES ONCOLGICOS

PAIN EVALUATION IN CANCER PATIENTS EVALUACIN
DEL DOLOR EN PACIENTES ONCOLGICOS

Tammy OHara Neves SilvaI Vagnra Ribeiro SilvaII Maria Regina MartinezIII Clcia Valim Crtes GradimIV

RESUMO: Este estudo teve como objetivo avaliar a algia em pacientes oncolgicos atendidos por uma associao beneficente em um municpio de Minas Gerais Brasil, no ano de 2008. Estudo quantitativo, descritivo, exploratrio, de base populacional e delineamento transversal, utilizou um formulrio semiestruturado aplicado a 159 pacientes oncolgicos, contendo dados de identificao, intensidade e descrio da algia nas categorias sensitiva, avaliativa e emocional. A descoberta do cncer esteve relacionada dor em 55(34,6%) clientes e 105(66%) entrevistados a relataram em algum momento da patologia. Na qualidade sensitiva, destacaram lateja, clica e ferroa. Na avaliativa, prevaleceram queima, arde e esquenta. Na categoria qualitativa, a emocional predominou como uma dor incmoda, cansativa e desgastante. Concluiuse a importncia da avaliao quantitativa e qualitativa da algia para uma adequada assistncia ao alvio da dor oncolgica. Palavras-chave: Oncologia; mensurao da dor; algia; enfermagem. ABSTRACT : This study evaluated pain in cancer patients treated by a charitable association in a municipality of Minas ABSTRACT: Gerais State, Brazil in 2008. This exploratory, descriptive, cross-sectional, quantitative, population-based study queried 159 patients with cancer using a semi-structured form for identification data, and intensity and description of pain in the categories sensation, evaluation and emotion. The discovery of cancer was associated with pain in 55(34.6%) patients, while 105(66%) interviewees reported pain at some point in the pathology. Prominent in the category sensation were throbbing, cramping and stabbing. In the evaluation category, burning, stinging and heating. In the emotion category, pain was described predominantly as uncomfortable, tiring and wearing. We concluded that it is important to assess pain quantitatively and qualitatively in order to offer appropriate pain relief care. Keywords: Oncology; pain measurement; pain; nursing. RESUMEN: Este estudio tuvo como objetivo evaluar el dolor en pacientes con cncer tratados por una asociacin de caridad en un municipio de Minas Gerais Brasil, en 2008. Estudio cuantitativo, descriptivo, exploratorio, de base poblacional y de corte transversal, utiliz un formulario semiestructurado aplicado a 159 pacientes con cncer, conteniendo datos de identificacin, intensidad y descripcin del dolor en las categoras sensitiva, emocional y de evaluacin. El descubrimiento del cncer estuvo relacionado al dolor en 55(34,6%) clientes y 105(66%) entrevistados lo relataron en algn momento de la patologa. En la categora sensitiva, destacaron palpita, calambre y picante. En la categora de evaluacin, relataron quema, arde y calenta. En la categora emocional, el dolor predomin como incmodo, fatigante y desgastante. Se concluy que la evaluacin cuantitativa y cualitativa del dolor es importante para que la asistencia sea adecuada para mitigar el dolor oncolgico. Palabras clave: Oncologa; mensuracin del dolor; dolor; enfermera.

INTRODUO

Historicamente, a dor, devido a seu carter sub-

jetivo, foi compreendida de forma mstica ou religiosa e associada ao sofrimento. Com o progresso cientfico no sculo XIX, a dor fsica foi separada do sofrimento social, tornando-se um fenmeno explicado fisiologicamente1. Em 1979, a International Association for the Study of Pain (IASP) definiu a dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel as-

sociada leso tissular real ou potencial2:363. Atualmente, caracteriza-se a dor como o quinto sinal vital para enfatizar seu significado e conscientizar os profissionais de sade sobre sua importncia, tanto na avaliao e na mensurao como no tratamento1-3. Mesmo com a evoluo dos servios de sade e dos frmacos, observa-se que a dor no devida-

Enfermeira do Hospital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo. Setor de Geriatria. So Paulo, Brasil. E-mail: tammyohara@hotmail.com. Enfermeira. Especialista em Oncologia. Residente de Enfermagem do Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: vagribeiro@hotmail.com. III Enfermeira. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas. Grupo de Pesquisa Tecnologias na Sade, Alfenas, Minas Gerais, Brasil. E-mail: martinez@unifal-mg.edu.br. IV Enfermeira. Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas. Lder do grupo de pesquisa O cuidado de Enfermagem na Sade Materno-Infantil. Orientadora. Alfenas, Minas Gerais, Brasil. E-mail: clicia.gradim@unifal-mg.edu.br.
I II

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mente avaliada em pacientes com cncer e, por isso, eles no recebem tratamento adequado. Considerando-se que o fenmeno da dor em pacientes oncolgicos pode ocorrer e que a queixa no devidamente classificada, este trabalho teve como objetivo avaliar a ocorrncia e a intensidade da dor nos seus aspectos quantitativos e qualitativos por meio da mensurao da algia e caracterizao sensitiva, avaliativa e emocional em pacientes oncolgicos usurios da Associao Beneficente Vida Viva, no municpio de Alfenas-MG.

lizando escalas e aplicando a escada analgsica proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) que define o tipo de medicao. Para pacientes no degrau 1, o uso de analgsicos no opioides e outras medicaes adjuvantes; no degrau 2, o uso de analgsicos opioides fracos, alm de outras medicaes auxiliares; no degrau 3, os analgsicos utilizados devem ser os opioides fortes e outras medicaes9.

METODOLOGIA
ratrio e de delineamento transversal, que utilizou um formulrio para avaliar a dor quanto descrio, intensidade e qualidade da queixa lgica - por meio da Escala de McGuill7,10,11. Pesquisa original com campo de estudo para enfermagem e profissionais da rea da sade. As questes ticas foram respeitadas, conforme Resoluo do Conselho Nacional de Sade no 196/9612, com envio do projeto ao Comit de tica em Pesquisa da UNIFAL-MG, aprovado sob o nmero 23087001185/2008-25. Os participantes foram informados sobre o objetivo da pesquisa, da publicao dos dados, da identidade preservada, da desistncia a qualquer momento e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de forma voluntria. A Associao Beneficente Vida Viva forneceu uma lista com 443 clientes oncolgicos. Para operacionalizao do trabalho, os indivduos residentes na zona rural ou em municpios vizinhos de Alfenas foram excludos. Optou-se por uma amostra aleatria de 60% dos 370 domiclios urbanos, totalizando 222 clientes. A coleta foi realizada no perodo de junho a agosto de 2008, por meio de visita domiciliria sem agendamento prvio. Entre os 222 domiclios visitados, aplicou-se o formulrio a 159(71,62%) pacientes, visto que houve 2(0,90%) recusas; 4(1,80%) bitos; 2(0,90%) incapazes de responder e 55(24,78%) no foram encontrados aps trs visitas em horrios diferentes. Constatou-se uma discrepncia entre o nmero de pacientes (159) e o nmero de tipos de cncer (163), visto que quatro entrevistados apresentaram, individualmente, dois tipos oncolgicos. Os clientes do sexo masculino acometidos por mais de um tipo de cncer desenvolveram neoplasia de prstata e faringe; rim e bao; e do feminino, mama e pulmo; mama feminina e colo uterino. Os dados obtidos foram organizados e apresentados em forma de tabelas e submetidos anlise estatstica.
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REFERENCIAL TERICO

Estudo quantitativo, descritivo, do tipo explo-

A avaliao da queixa dolorosa visa detectar a presena da dor, estimar seu impacto sobre o indivduo e determinar a eficcia dos tratamentos. Observar o tipo de dor, a durao e intensidade e fatores que desencadeiam ou aumentam a mesma, considerando que a percepo dolorosa individualizada, influenciada pelas experincias vivenciadas pela pessoa1,4-6. Inicialmente, as escalas de avaliao da dor preocupavam-se apenas com a intensidade da queixa lgica, portanto, instrumentos unidirecionais. Considerados mtodos simplistas, evoluram para as escalas multidimensionais que enfocam as dimenses sensorial-discriminativa, motivacional-afetiva e cognitivo-avaliativa. A qualidade sensorial aquela referente a como o paciente percebe a dor. A dimenso afetiva compreende como o paciente sente a experincia dolorosa, e a classe avaliativa como o doente expressa a experincia vivenciada da dor6,7. O cncer repercute de maneira significativa no indivduo e as restries fsicas e psquicas decorrentes da doena implicam mudanas significativas, levando a pessoa a afastar-se do convvio pessoal ou interromper projetos de vida. O profissional de enfermagem deve perceber este momento e acrescentar no seu cuidado as discusses sobre sensaes e sentimentos perante a doena8. No cncer, a fase inicial indolor, sendo uma manifestao clnica que afeta 33% dos pacientes oncolgicos em tratamento precoce. No estgio avanado, 90% dos pacientes queixam-se de dor, de moderada a severa, suficiente para reduzir suas atividades e exigir medicaes9; sendo a dor secundria evoluo da patologia. No tratamento cirrgico, a algia pode ocorrer devido a leses em estruturas nervosas. Na quimioterapia, advinda da passagem dos antineoplsicos pela parede dos vasos sanguneos e na radioterapia, devido a queimaduras no local onde havia o tumor1. Assim, o profissional de sade deve avaliar a dor em todos os atendimentos a pacientes oncolgicos, independentemente da fase e do estdio, utip.360 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 jul/set; 19(3):359-63.

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do sexo feminino e 65(41%) do masculino, com predomnio de pessoas com 60 anos ou mais, sendo 61% com baixa escolaridade e nvel socioeconmico.

RESULTADOS E DISCUSSO A amostra ficou formada por 94(59%) pessoas

Presena de queixa lgica

Quando questionados se a descoberta do cncer esteve relacionada presena de queixa lgica, verificou-se que 105(66%) dos pacientes relataram ausncia de dor no momento do diagnstico. As fases iniciais do cncer, comumente, so indolores e o diagnstico precoce favorece o no aparecimento da mesma13. A queixa lgica foi um fenmeno relatado por 105(66%) dos entrevistados, em algum momento da evoluo da patologia, seja no diagnstico, no tratamento, na reabilitao ou em mais de uma dessas etapas. A descoberta do cncer foi relacionada dor em 55(34,6%) clientes. Assim, a queixa de dolorimento esteve presente em 15(42,84%) das mulheres com cncer de mama. A dor acentuada esteve associada a estgios tardios em que os tumores tm dimetros maiores, acompanhados de leses mais avanadas, ulcerao e edema, o que leva compresso das terminaes nervosas. A dor ps-cirrgica de mdia intensidade em parede torcica, mama e membro superior se relacionaram movimentao exagerada do membro superior afetado devido tenso sobre a inciso cirrgica e ruptura da drenagem linftica e venosa, o que pode ocasionar linfedema - inchao crnico do membro afetado1. Quanto ao cncer de prstata, a dor aconteceu em 50% dos pacientes que apresentaram essa patologia, variando de baixa a extrema intensidade. Quando a neoplasia suficientemente grande para avanar sobre o colo vesical, ocorre obstruo urinria e dor. Tambm houve associao de queixa dolorosa com a inciso cirrgica e escoriao da pele no stio da sonda vesical ou a compresso das vias urinrias, devido reteno urinria no ps-cirrgico1,14. Apesar de no ser um sintoma habitual na leucemia, a dor nos msculos e articulaes se manifestou em 33,33% dos entrevistados que apresentaram tal patologia, decorrente de defeitos no sistema imune e de infeces. As febres recorrentes do processo infeccioso acompanhadas por calafrios podem resultar em mialgias e artralgias, variando de mdia a alta intensidade1. Em relao ao cncer de colo uterino, houve 12(60%) casos de dor de alta intensidade, sendo uma taxa bastante representativa. A braquiterapia foi a principal causa de dor nesse tipo de cncer. Ela con-

siste em radiao de alta intensidade que trata a parte superior da vagina, do colo e da cavidade uterina. A fonte de radiao atinge as terminaes nervosas da mucosa, gerando dor. Nos estgios avanados da doena, a queixa relacionou-se invaso dos tecidos fora do colo do tero. Os nervos nessa regio podem ser afetados, produzindo dor excruciante nas costas e pernas1, 9. A queixa lgica esteve presente em 6(37,50%) pacientes do total com cncer de clon e reto. Os casos de alta e extrema dor associaram-se a estgios mais avanados da doena. O aumento no tamanho tumoral pode causar acmulo de gases e lquidos, o que ocasiona uma distenso do intestino, e consequentemente dor. O sintoma associado ao cncer retal relatado por clientes foi o esforo doloroso e ineficaz na defecao, denominado tenesmo. Nos casos oncolgicos de pele tipo melanoma e no melanoma, 54,54% do total desses tipos de cncer revelaram algia de baixa a alta intensidade que se relacionou necrose em reas sobre proeminncias sseas onde o volume muscular e a gordura subcutnea so reduzidos. A migrao de clulas de defesa para o local com tecido necrtico desencadeia um processo inflamatrio e, consequentemente, dor1, 14. A respeito dos cnceres de estmago e esfago, todos os pacientes relataram queixa lgica que variou de mdia a alta intensidade. A dor presente em grande parte dos sintomticos apresentou um padro caracterstico de casos em estgio avanado. A dor se manifesta medida que o tumor cresce, ocasionando obstruo e leses ulceradas no esfago e estmago, o que expe as terminaes nervosas9. Nos tipos oncolgicos de traqueia, brnquios e pulmo, houve relato de dor em 60% do total de casos, variando de baixa intensidade a incontrolvel. Os pacientes informaram que a dor decorre de esforos dos msculos torcicos, sendo que tcnicas de relaxamento muscular, respirao profunda voluntria e apoio psicolgico a aliviam15. Em relao a outros tipos de cncer, todos que apresentaram a patologia nas amgdalas, representados por seis pacientes, mencionaram algia, sendo 50% de mdia intensidade. O tumor amigdaliano comprime as terminaes nervosas da mucosa, gerando dor principalmente ao deglutir9. Dos oito casos de tumor maligno sseo, a dor esteve presente em 75% dos entrevistados, variando de mdia a extrema intensidade, relacionada a leses avanadas em estgios tardios14.

Avaliao da dor
Ao avaliar a dor em seus aspectos quantitativos e qualitativos por meio da escala de intensidade lgica

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verificaram-se as categorias sensitiva, avaliativa e emocional. Foi esclarecido aos pacientes que eles podiam optar por nenhuma, uma ou mais resposta dessas categorias.

creveram a dor como irradiando para toda a regio abdominal.

TABELA 2: Distribuio dos descritores da dor segundo a qualidade avaliativa. Alfenas-MG, 2008.

Categoria sensitiva
Relacionando os itens sensitivos aos tipos oncolgicos, verificou-se que a sensao lateja, clica e ferroa foram as mais representativas, conforme mostra a Tabela 1. INSERIR TABELA 1 AQUI
TABELA 1: Distribuio dos itens sensitivos da queixa dolorosa de acordo com os entrevistados. Alfenas-MG, 2008.

Qualidade avaliativa da dor Queima Arde Esquenta Irradia Coa Formiga Choque Adormece Esfria TO T AL TA
(*)

(*)

f 43 30 30 26 11 8 8 8 2 166

% 25,9 18,07 18,07 15,66 6,63 4,82 4,82 4,82 1,21 100

Qualidade sensitiva da dor Lateja Clica Ferroa Rasga Agulhada Fisga Toro Facada Pesa Racha Estica Aperta Esmaga TO T AL TA
(*)

(*)

f 31 27 26 13 12 12 12 11 8 7 6 4 169

% 18,34 15,97 15,38 7,69 7,1 7,1 7,1 6,51 4,74 4,14 3,56 2,37 100

Houve mais de uma resposta.

O diagnstico do cncer tem usualmente um efeito devastador, trazendo a ideia de morte, embora atualmente ocorram muitos casos de cura. O medo de mutilaes, de desconfiguramento e das muitas perdas provocadas pela doena gera uma situao de sofrimento e interferem na qualidade emocional da queixa lgica8.

Categoria emocional
Os descritores da categoria emocional foram relatados pela maior parte de pacientes em relao aos da qualidade avaliativa e sensitiva, totalizando 50% da caracterizao da dor. Observou-se que houve pacientes que no se queixaram de dor fsica, contudo relataram queixa emocional. Considerando a qualidade emocional da dor, os descritores mais representativos, foram incmoda, cansativa, desgastante, enjoada e chata, de acordo com a Tabela 3.
INSERIR TABELA 3 AQUI

Houve mais de uma resposta.

Ainda, lateja apresentou maior frequncia no cncer sseo, representando 45,45% desta categoria. Clica caracterizou de modo significativo os clientes com cncer de clon (63,63%) devido obstruo intestinal e de colo uterino (50,00%), devido braquiterapia que afeta as terminaes nervosas da mucosa1.

Categoria avaliativa
Na qualidade avaliativa da dor, os descritores significativos foram queima, arde, esquenta e irradia, como expe a Tabela 2. O descritor queima foi relatado por 15(75%) pacientes e o esquenta por 8(40%) do total de casos de cncer em colo uterino, cujo motivo foi o tratamento por braquiterapia. Dos entrevistados que apresentaram cncer de prstata, 10(38,46%) caracterizaram a qualidade avaliativa da dor como ardncia, relacionada presena de infeco ou de remoo da sonda vesical de demora, no momento ps-operatrio1,9. Houve relato de que a dor irradiou nos cnceres de mama feminina, prstata, colo uterino, reto, intestino, fgado, estmago e esfago. No cncer de mama, 6(17,14%) pacientes do total desses casos relataram que a dor irradiou para membros superiores; todos os entrevistados com cncer de estmago e 27,27% daqueles com a patologia no intestino desp.362 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2011 jul/set; 19(3):359-63.

TABELA 3: Distribuio dos descritores da dor segundo a qualidade emocional. Alfenas-MG, 2008.

Qualidade emocional da dor Incmoda Cansativa Desgastante Enjoada Chata Aborrecida Agonizante Insuportvel Castigante Torturante Cruel Terror TO T AL TA
(*)

( *)

f 63 57 43 42 39 18 18 18 16 13 7 1 335

% 18,81 17,02 12,84 12,37 11,64 5,38 5,38 5,38 4,78 3,88 2,09 0,03 100

Houve mais de uma resposta.

Dos pacientes com cncer pulmonar, 50% descreveram emocionalmente a dor como cansativa pela
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preocupao excessiva com a patologia. Dos casos oncolgicos de amgdalas, 66,67% qualificaram a dor como chata e incmoda. Com a finalidade de obter maiores dimenses e conhecimento sobre a avaliao da queixa dolorosa, os entrevistados foram questionados quanto aos fatores desencadeantes, de enfrentamento e fracasso, alm do tempo de durao da dor. Quanto ao momento, fator que desencadeia a dor, 40% dos clientes relataram o item ao acordar, representando o sofrimento de conviver com uma doena estigmatizante que comea desde o incio do dia. Sobre os fatores de melhora, repouso foi o mais representativo (33,04%), relacionando-se tanto ao bem-estar fsico como psquico. No entanto, o tratamento farmacolgico, somando-se analgsicos fracos e opioides, foi o mais utilizado (53,04%), seguindo a tendncia do modelo biomdico que valoriza o cuidado fsico em detrimento do psicolgico. importante ressaltar que, mesmo com as alternativas para melhora, um nmero significativo de pacientes oncolgicos (43%) no obteve o alvio da dor, queixando de durao intermitente. Em relao aos itens de piora, esforo fsico (33,90%) associou-se principalmente s orientaes no seguidas no ps-cirrgico, como realizao de exerccios com moderao. O nervosismo (16,10%) relacionou-se dificuldade de enfrentamento de conviver com o cncer devido ao medo, angstia, aos tratamentos dolorosos provocados pela doena, o que gerou reaes psicolgicas e fisiolgicas. O formulrio aplicado permitiu avaliar a dor no apenas de forma quantitativa, mas tambm a qualidade dessa queixa, uma vez que apenas a mensurao da algia no oferece parmetros suficientes para uma avaliao fidedigna. A abordagem qualitativa procurou conhecer as categorias sensitiva, avaliativa e emocional. Verificou-se que a qualidade emocional foi a mais relatada pelos clientes, o que permite inferir a importncia da compreenso psicolgica desse fenmeno. Percebeu-se, porm, a dificuldade dos entrevistados em escolher os itens qualitativos da queixa dolorosa. Notou-se que eles consideravam as tabelas extensas e que alguns itens geravam dvidas por apresentarem diferenas mnimas em seu significado, necessitando de habilidades cognitivas para uma escolha mais acurada.

da qualidade sensitiva da dor, destacaram as formas lateja, clica e ferroa. Na avaliativa, prevaleceram queima, arde e esquenta e na categoria qualitativa, a emocional predominou como uma dor incmoda, cansativa e desgastante. O estudo mostrou a importncia dos profissionais de sade saberem avaliar a dor por meio da utilizao de instrumentos adequados, permitindo realizar intervenes que atendam s reais necessidades dos pacientes. Deve-se ressaltar a existncia de diferentes medidas para alvio da dor oncolgica, sejam farmacolgicas ou outras teraputicas que promovam o bem-estar fsico e psicolgico do paciente. O profissional deve estimular o paciente a falar da dor nas suas diversas formas, interferindo adequadamente para melhorar a sua qualidade de vida.

REFERNCIAS
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CONCLUSO

Conclui-se que a dor esteve presente na maio-

ria dos entrevistados em algum momento da patologia e dos que tiveram a dor como marco do diagnstico esse no ocorreu em fases precoces. Na avaliao

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