HOMBRO DOLOROSO

DEFINICIN El hombro, junto con otras articulaciones y msculos del miembro superior, permite la ubica- cin de la mano en el espacio visual de trabajo frente al cuerpo. Provee al miembro superior de un rango de movimiento mayor que el de cualquier otra articulacin de la economa. Esta movilidad excede a la requerida para la mayora de las acti- vidades de la vida cotidiana. La ubicacin y control de la mano en el espacio son llevadas a cabo por la accin coordinada y sincrnica de los cuatro com- ponentes del complejo del hombro, conformado por las articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y la unin escapulotorcica. Se define como hombro doloroso el dolor ubicado en el hombro que puede o no irradiarse a las zonas circundantes. El mismo puede originarse en las propias estructuras en las que estn asocia- das o ser manifestacin de enfermedad general o alejada CLASIFICACIN DE LAS ETIOLOGIAS DEL HOMBRO DOLOROSO 1. Patologa periarticular Tendinitis del manguito rotador Tendinitis calcificada Desgarro y rotura del manguito rotador Tendinitis bicipital y rotura Bursitis subacromial 2. Alteracin de la articulacin glenohumeral Capsulitis adhesiva Artritis inflamatorias Artritis spticas Hombro de Milwaukee Osteoartritis Osteonecrosis 3. Alteracin de estructuras vecinas Artritis esternoclavicular Osteoartrosis acromioclavicular Radiculopata cervical Neuritis braquial Sndrome de atrapamiento Distrofia simptica refleja Tumores y metstasis 4. Otras afecciones reumticas Polimialgia reumtica Polimiositis

 Fibromialgia Dolor referido Clico biliar 5. Cardiopata isqumica Absceso subfrnico Tumor de Pancoas Embarazo ectpico Diabetes mellitus. LESIN DEL MANGUITO ROTADOR La patologa del MR abarca un amplio espectro de desrdenes que incluyen desde una simple tendinitis hasta desgarros parciales y totales. El SE es el que ms comnmente se lesiona, y los desgarros se localizan habitualmente en su cara articular, cerca de su insercin humeral. Para alcanzar dicha insercin, en el troquter este msculo debe atravesar un desfiladero o zona crtica, conformada por la cabeza humeral, que oficia de piso, el borde inferior del acromion como techo y la apfisis coracoides y ligamento coracoacromial que constituyen su pared anterior. Cualquier causa anatmica que estreche este generar injurias en el SE. Por otra parte, el dimetro vertical de este paso es mximo cuando el brazo pende al lado del tronco y mnimo cuando est en mxima abduccin y rotacin externa. Por esta causa, repetidos movimientos laborales o deportivos que reiteran esta posicin del brazo constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de patologa del MR. Podemos agrupar las causas de injurias del MR en dos tipos: extrnsecas e intrnsecas. 1. Causas extrnsecas: Primarias. Pinzamiento subacromial. Ocurre cuando el desfiladero del SE se ve estrechado por alteraciones anatmicas que producen la compresin del MR a este nivel. Alteracin de la morfologa del acromion, una conformacin en gancho del acromion en el 70% de las autopsias en pacientes con rotura completa del MR. Otros describieron una orientacin oblicua del borde lateral de acromion como causal de lesin. Otras causas descritas de pinzamiento son la hipertrofia del ligamento coracoacromial, osteofitos en la articulacin acromioclavicular y condiciones que alteren la conformacin de la cabeza humeral, como fracturas. Secundarias. Se observan en deportistas o trabajadores que reiteran posiciones extremas del brazo por sobre la cabeza, generando un estrs mecnico repetido que daa los estabilizadores estticos y dinmicos del hombro.

2. Causas intrnsecas: Estudios anatmicos realizados por identificaron una zona crtica del tendn del SE a 1 cm de su insercin humeral, donde la vascularizacin est disminuida y ocurren los procesos degenerativos. Estudios posteriores demostraron que slo la cara articular del tendn tiene pobre vascularizacin y es donde se presen- tan los desgarros. EVALUACIN Signos para la deteccin de hombro doloroso referentes al arco de movimiento y fuerza muscular Arco doloroso de Simons. Pedir al paciente que realice una abduccin activa de hombros. La aparicin de dolor al superar los 60 sugiere patologa del manguito rotador. Signo de Droppoff. Con el brazo en abduccin de 90 y el codo extendido, solicitar una lenta aduccin. Al intentarla se genera dolor intenso en el hombro y cada brusca del brazo, que indica compro- miso del MR. Test de Jobe. Evala al SE. Con el hombro en flexin de 90, codo extendido y antebrazo en mxima pronacin (pulgar apuntando hacia abajo). El dolor sugiere compromiso del SE, y la imposibilidad de mantener esta posicin, su desgarro completo Test de Gerber. Evala al SubE. Se coloca el hombro en extensin y rotacin interna, quedando el dorso de la mano contra la regin lumbar. Se le solicita al paciente que desplace la mano hacia atrs, contra resistencia. Si lo logra, sugiere que el SubE est intacto Test de Yergason. Evala el tendn bicipital. Con el hombro en aduccin, codo en 90 y antebrazo en pronacin, se solicita una supinacin resistida del antebrazo. La aparicin de dolor en cara anterior de hombro sugiere patologa bicipital. Test de Speed. Esta es otra maniobra que, al igual que la anterior, evala el tendn bicipital. Consiste en solicitar una flexin resistida del brazo con el antebrazo en completa supinacin. La aparicin de dolor en la zona de la corredora indica positividad del test. Test para evaluar fuerza muscular del IE y el RM. Con el hombro en 0 o 90 de abduccin y el codo a 90 se solicita la rotacin externa resistida. La imposibilidad de realizarla o la aparicin de dolor sugiere compromiso de estos msculos

TRATAMIENTO 1) Tratamiento no quirrgico. Cuanto ms precozmente se instale el tratamiento no quirrgico, mayor ser la probabilidad de xito. Bsica- mente est orientado a calmar el dolor, recuperar rangos de movimiento y a fortalecer los msculos. Controlar el dolor. Es el primer objetivo del tratamiento. Para ello se utilizan cursos de AINE y/o analgsicos. Son tiles tambin las infiltraciones de la regin subacromial con corticoides. Las mismas deben limitarse a un mximo de tres en el ao, con periodos entre ellas no menores a dos meses, dado el potencial efecto deletreo del esteroide sobre un tendn previamente daado. Instruir al paciente sobre medidas ergonmicas o de adaptacin en las actividades cotidianas o laborales para evitar las posiciones o trabajos de sobreesfuerzo o tensin del MR. Para lograr este objetivo ser fundamental el aporte de la terapia ocupacional en la instruccin de cuidados e indicacin de pautas de proteccin articular. En esta fase es til la fisioterapia, que ofrece una variedad de mtodos que persiguen analgesia, como la crioterapia, ultrasonido y TENS. Recuperacin de rangos de movimientos. Se efecta en base a programas fsicos progresi- vos, que incluyen ejercicios de movilidad pasiva y activa; ejercicios pndulos de miembro superior; uso del brazo sano com o gua del afectado; elongacin de la cpsula articular en su pared posterior, y el uso de pelotas teraputicas de distintos dimetros es de utilidad para mejorar la movilidad y estimular la propiocepcin y relajacin. Fortalecimiento muscular . Se utilizan ejercicios activos destinados a fortalecer progresivamente el MR, deltoides y msculos estabilizadores de la escpula. Pueden usarse distintas tcnicas para el fortalecimiento muscular, como son las de estimulacin y estabilizacin rtmica de Kabat. Tambin pueden recomendarse ejercicios de resistencia progresiva con cintas elsticas (theraband), de distintos colores y resistencias, para realizacin en el hogar bajo supervisin de un kinesilogo. En el tratamiento no quirrgico, el tamao del desgarro menor a 1 cm, la duracin de los sntomas menor a un ao y la menor incapacidad inicial del paciente han sido los factores asociados a un mejor outcome(dada de alta) 2) Tratamiento quirrgico. En los casos refractarios al tratamiento conservador aplicado durante al me- nos seis meses, se debera considerar el tratamiento quirrgico del manguito rotador. Sin embargo, hay situaciones, como la del deportista joven ya descrita, en quienes el tratamiento quirrgico es la primera opcin. Los objetivos generales de la ciruga son disminuir el dolor y mejorar la funcin, cuyo logro depender de una precisa evaluacin prequirrgica.

HOMBRO DOLOROSO EN EL HEMIPLGICO

El dolor de hombro influye negativamente en los resultados funcionales del tratamiento rehabilitador: Aumenta el grado de discapacidad (capacidad de transferencias y AVD). Dificulta la recuperacin funcional de la extremidad superior. En ocasiones puede interferir el sueo. CAUSAS 1. Subluxacin del hombro Fase inicial (flcida): la musculatura del hombro (manguito rotador) no realiza la funcin de sujeccin. Puede ser causa de dolor, capsulitis o traccin sobre el plexo braquial (Kinger et al. 1993). Importancia del tratamiento postural. Evitar maniobras traumticas. 2. Espasticidad Mayor incidencia de dolor de hombro en hemiplejias espsticas que flcidas Aparicin de patrn sinrgico, crea un disbalance muscular. Retraccin y descenso escapular, rotacin interna y adducin del hombro. Acortamientos musculares, disminucin del BA. (Espasticidad) Los 2 msculos principalmente afectados son el subescapular (limitacin dolorosa de R. externa) y el pectoral mayor (limitacin dolorosa de la abduccin). Capsulitis adhesiva (limitacin en todo el arco de movimiento) como una de las causas ms frecuentes de dolor de hombro.

3. Alteracin del manguito rotador Como causa de dolor al igual que en resto de la poblacin. Pueden estar presente previamente, como lesiones asintomticas. En algn caso puede mejorar con infiltracin subacromial de anestsico (Joint. 1992). Evidencia limitada como posible causa de dolor.

TRATAMIENTO Tratamiento postural con el objetivo: Mantener una buena posicin del hombro, evitando la subluxacin. Prevenir el desarrollo de hipertonia, evitar posturas anmalas. Aumenta el patrn flexor, contribuye a la formacin de contracturas y acortamientos, alteracin de la imagen corporal. Solo en casos seleccionados (transferencias/bipedestacin en brazos muy flcidos). El mejor mtodo de soporte est por determinar.

TRATAMIENTO POSTURAL Posicin en cama horizontal, sin elevacin de la cabecera. Cambios posturales cada 3 horas para la prevencin de las UPP, junto con otras medidas: colchones antiescaras,, limpieza y proteccin de la piel, parches protectores Evitar deformidades ortopdicas (contracturas y acortamientos musculares): frulas antiequino, evitar adducin y rotacin interna del MS pljico.

TCNICAS FISIOTERPICAS Terapias con movilizaciones intensas con el fin de aumentar el BA, estn contraindicadas por aumentar el dolor. Ejercicios y estiramientos libres de dolor. Mtodo NDT (acta sobre el tono muscular, favorece patrones normales de movimiento) evidencia moderada en mejora del dolor.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Se inicia con analgsicos menores. Se pueden usar antiespsticos . AINES: disminuyen el dolor y mejoran limitacin Infiltracin subacromial con corticoesteroides: no mejoran el dolor, ni el RA. Infiltracin con toxina botulnica (en subescapular, pectoral) disminuyen el dolor y mejoran el RA.

TCNICAS DE ELECTROTERAPIA: No hay evidencia de mejora con el US. FES (estimulacin elctrica funcional). Escasa evidencia en mejora del dolor, mejora de la funcin y disminucin de la subluxacin.

Sndrome hombro-mano o Distrofia simptico-refleja

CAUSAS TIPOS Dolor loco-regional complejo tipo I: hay un hecho nocivo conocido, o inmovilizacin de una articulacin). Tipo II o causalgia: cuando se asocia a lesin de N. perifrico. Etiologa desconocida (hay muchas teoras). Incidencia despus del ictus (12-34%) en funcin del tiempo de evolucin.

CARACTERSTICAS CLNICAS A. Estadio 1: dolor persistente, que empeora con la movilizacin, edema en mano e hiperestesia. Piel con aumento de T y enrojecimiento. B. Estadio 2: Aparecen primeros cambios distrficos, alteraciones vasomotoras, hiperhidrosis. Piel fra y ciantica. Se inicia la rigidez articular. C. Estadio 3: Fase atrfica. Cambios distrficos. Con limitaciones articulares marcadas (capsulitis de hombro, en las articulaciones de la mano). El dolor y los cambios vasomotores son menos frecuentes.

DIAGNSTICO CLNICO La Radiologa simple: muestra cambios de osteoporosis periarticular, patrn moteado (en fases tardas). Termografia: demuestra un aumento de Temperatura en las primeras fases. Muy poco especfica, no es til. Gammagrafia con tecnecio en 3 fases: En la 3 fase muestra una imagen caracterstica de hipercaptacin o fijacin sea difusa.

TRATAMIENTO DEL SNDROME HOMBRO-MANO Medidas de prevencin. Tratamiento fisioterpico y de terapia ocupacional. Termoterapia y TENS. Analgsicos, AINES.

Tratamiento con Corticoides va oral Calcitonina (Evidencia limitada, nivel 2) se utiliza como efecto analgsico en las primeras fases. Tratamiento dolor neuroptico (gabapentina, pregabalina, amitriptilina). Bloqueos del ganglio simptico, bloqueos con guanetidina, tratamiento quirrgico (simpatectomia).

BIBLIOGRAFIA: http://davidaso.fisioterapiasinred.com/2012/07/rehabilitacion-del-hombro-doloroso-en-lahemiplejia.html http://www.docstoc.com/docs/108536336/Hombro-Doloroso-en-el-paciente-Hemiplejico http://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/2003_7_4_DOLORHOMBRO.pdf http://www.sochire.cl/bases/r-92-1-1343616296.pdf http://www.texum.es/wordpress/hombro-doloroso-hemiplejico/ http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00500 http://www.onmeda.es/enfermedades/enfermedad_sudeck.html