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Revista de Psicologa

Universidad de Chile
revpsico@uchile.cl
ISSN (Versin impresa): 0716-8039
CHILE





2007
Marianella Abarza / Marta Gonzlez
SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL COMO PROBLEMTICA PBLICA
Revista de Psicologa, ao/vol. XVI, nmero 002
Universidad de Chile
Santiago, Chile
pp. 79-95





Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal
Universidad Autnoma del Estado de Mxico

http://redalyc.uaemex.mx

/79/
Revista de Psicologa, Vol. XVI, N2, 2007
Salud mental infanto-juvenil como
problemtica pblica
Child and adolescent mental health as a public
problem
Marianella Abarza
1
, Marta Gonzlez
2
Resumen
El presente trabajo expone una revisin sobre los aspectos fundamentales
de las polticas pblicas de salud mental en Chile, particularmente las
dirigidas a los nios y adolescentes. Plantea, a partir del anlisis crtico
de las normativas tcnicas estatales sobre trastornos hipercinticos y
esquizofrenia, una interrogacin sobre la nocin de infancia implcita en el
discurso de la poltica de salud mental.
Palabras clave: Polticas pblicas de salud mental, infancia.
Abstract
The present paper the fundamental aspects of Chiles public mental
health policies, specically those addressed to children and adolescents.
Based on a critical analysis of the States technical regulatory framework
on hyperkinetic disorder and schizophrenia, it poses a question about
the implicit childhood notion contained in the mental health policy
discourse.
Key words: Mental health public policies, childhood.
1
Psicloga, Coordinadora Hospital Da para Adolescentes, Escuela de Psicologa, Universidad
Academia de Humanismo Cristiano. mabarzua@academia.cl.
2
Psicloga, Coordinadora Unidad de Psicoanlisis con Nios y Adolescentes, Clnica de Atencin
Psicolgica, Universidad de Chile. marta_gonzalezb@yahoo.com.
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Introduccin
En el ao 2001, el Ministerio de Planicacin y Cooperacin
(MIDEPLAN) publica la Poltica Nacional y Plan de Accin Integrado a
Favor de la Infancia y la Adolescencia (2001), documento que pretendi
constituirse en el marco tico, valrico y programtico dentro del cual
deban inscribirse las iniciativas pblicas y privadas dirigidas a los nios
y adolescentes durante el periodo 20012010. Desde el momento en que
el Estado de Chile ratica la Convencin sobre los Derechos del Nio
(1990), se torna una exigencia asumir el principio de integralidad de estos
derechos, esto es, la necesidad que la aplicacin de las polticas pblicas
se d de manera coordinada, exible y considerando la diversidad de
necesidades de los nios y sus familias (MIDEPLAN, 2007).
Durante la ltima dcada se han registrado modicaciones sustantivas
en los diversos sectores que comprenden las polticas pblicas dirigidas
a la infancia y la adolescencia: en Justicia podemos consignar la Ley de
Filiacin (Ley N 19.585, 1998), las modicaciones a la Ley de Adopcin
(Ministerio de Justicia, 2003), la Ley sobre Delitos de Explotacin Sexual
Comercial (Ley N 19.927, 2004), junto con la recientemente aprobada y
polmica Ley de Responsabilidad Penal Juvenil (Ley N 20.084, 2005). En
materia de Educacin, destaca la ley que consagra los 12 aos de escolaridad
obligatoria (Ley N 19.876, 2003), adems del establecimiento de la
tambin controvertida jornada escolar completa (Ley N 19.979, 2004)
para los nios asistentes a establecimientos educacionales municipalizados
y particulares subvencionados. En Salud, junto a la entrada en vigencia de
la Ley 19.966, conocida como Ley Auge (2004), sobresalen los exitosos
indicadores en materia de mortalidad infantil, neonatal y materna
(MIDEPLAN, 2007).
Las anteriores representan diversas polticas pblicas que buscan
converger de acuerdo al principio de integralidad. En esa lnea pretende
avanzar el Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Polticas
de Infancia, que en el ao 2006 entreg a la Presidenta de la Repblica,
Michelle Bachelet, el informe nal de su trabajo. En dicho documento,
a partir de un diagnstico hecho, el Consejo elabor una propuesta de
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polticas y programas que coordinan y orientan los esfuerzos pblicos y
privados hacia el objetivo de asegurar a todas las nias y nios de Chile
un proceso de desarrollo pleno y equilibrado durante sus primeros aos de
vida. Un fruto reciente de ese trabajo es el programa Chile Crece Contigo,
sistema de proteccin destinado a la infancia desde su gestacin y hasta el
ingreso al sistema escolar. Tal programa, indito en el pas y en Amrica
Latina, se enmarca en las prioridades del discurso gubernamental sobre
la generacin de igualdad de oportunidades, entregando a los nios
y nias las herramientas necesarias para que desarrollen al mximo sus
potencialidades. Cabe sealar que, como consecuencia lgica del enfoque
del programa, se establece nuevamente la necesidad de la coordinacin
intersectorial de las polticas pblicas para que su incidencia sea efectiva.
Una vez realizada esta breve resea, es posible sostener que la
infancia y la adolescencia han suscitado un potente inters en la agenda
pblica. Consideramos que dicha relevancia puede y debe encontrar eco en
reexiones pertenecientes a nuestra disciplina. Para los nes del presente
trabajo, tomaremos como objeto de anlisis ciertos aspectos de las actuales
polticas pblicas de salud mental dirigidas a la infancia y la adolescencia,
demarcacin relacionada con los mbitos laborales en que ambas autoras
hemos desarrollado nuestro quehacer clnico (programas de salud mental
en instituciones pertenecientes al sistema pblico de salud, tanto a nivel
primario como secundario).
Antecedentes contextuales
Para introducir la reexin, nos parece oportuno sealar los
contextos socio-polticos de los programas de salud mental para la infancia
y adolescencia actualmente en ejecucin en nuestro pas.
Desde el ao 1990 comenz a gestarse un enrgico trabajo en torno
a instituir como problemtica estatal la salud mental. Diversos programas,
manuales, acciones, etc., concluyeron en la elaboracin de una poltica y
un plan de accin en torno a la salud mental, plasmada en el Plan Nacional
de Salud Mental y Psiquiatra, elaborado por el Ministerio de Salud
(MINSAL, 2000a). Esta concentracin de polticas en torno a la salud
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mental de los chilenos no encontr un soporte poltico-administrativo
cualitativamente distinto al instituido en el perodo dictatorial.
En forma sucinta, sealaremos las caractersticas del sistema de salud
chileno correspondiente al periodo 1973-1990 y sus transformaciones
desde el advenimiento de los gobiernos democrticos. Su funcionamiento
sostiene -posibilitando y obstaculizando- las polticas emergentes.
En el periodo del rgimen militar (1973-1990), la poltica estatal
realiz reformas neoliberales que modicaron el rol del Estado, promoviendo
al sector privado. Desde 1973 hasta 1980 disminuy considerablemente el
gasto social y el nanciamiento al Servicio Nacional de Salud (creado en
el ao 1952). Es a partir de 1979 que se instala una reestructuracin del
sector estatal de salud, reorganizndose el Ministerio de Salud (MINSAL)
y crendose el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que rige
hasta nuestros das.
Entre 1981 y 1986 se va congurando el soporte administrativo y
legal de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) y se lleva a cabo el
traspaso de la administracin de la mayora de los establecimientos de nivel
primario (postas, consultorios rurales y urbanos) a las municipalidades.
Los efectos ms visibles de este cambio son el acercamiento de la atencin
primaria a lo local y la instauracin de una doble dependencia de los
establecimientos de salud (tcnica y administrativa) en relacin al MINSAL
y a los respectivos municipios.
Los gobiernos de la coalicin poltica Concertacin de Partidos
por la Democracia han asumido, desde el ao 1990, la administracin del
sistema de salud heredado. La descentralizacin administrativa y poltica ha
seguido su marcha y se han generado cada vez ms estrategias de salud local.
Es un periodo que se caracteriza por el aumento de inversiones apoyadas en
prstamos internacionales y por la ejecucin de nuevas reformas al sector
salud (poltica Auge). Los criterios que guan las acciones de este periodo
son los de equidad, participacin y solidaridad.
Nos interesa destacar de este fragmento de historia que el sistema
de salud actual mantiene casi las mismas caractersticas del modelo forjado
en el rgimen militar en relacin al nanciamiento y organizacin: la
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conguracin legal del SNSS, el modo de administracin municipal, la
legislacin de las ISAPRE, entre otros. Tenemos entonces que la poltica
sanitaria de la equidad, participacin y solidaridad se insertar en una
institucionalidad forjada en el rgimen dictatorial.
La salud mental en el contexto de las prioridades de la pol-
tica sanitaria estatal
En el inicio de la presente dcada, el MINSAL declara pblicamente
sus objetivos sanitarios para tal periodo. Una de las tareas prioritarias es la
de enfrentar los desafos del envejecimiento y los cambios de la sociedad,
intentando reducir las muertes y la discapacidad. En ese contexto aparece
una referencia a las enfermedades mentales: [Ellas] generan una inmensa
carga para la sociedad. No slo por el aumento de su prevalencia, sino
porque son responsables de una parte importante del sufrimiento,
discapacidad y deterioro de la calidad de vida (MINSAL, 2000b, p.155).
Como sealamos anteriormente, el trabajo desarrollado en el rea
de la salud mental pblica fue sistematizado en el Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatra (MINSAL, 2000a), documento cuya aspiracin fue
la de convertirse en el marco regulatorio, tanto para las entidades pblicas
como privadas, de las acciones en el rea de la salud mental durante el
decenio 2000-2010. En tanto marco regulatorio, el documento establece
nfasis estratgicos o prioridades programticas en funcin de ciertas
variables sanitarias: Las prioridades de atencin de salud mental se han
denido sobre la base de criterios como la magnitud del problema, su
epidemiologa, su impacto social, su costo econmico (AVISA
1
), la ecacia
de las intervenciones posibles y la disponibilidad real de recursos humanos
con las capacidades necesarias para realizarlas (MINSAL, 2000b, p.157).
Las prioridades denidas por el Plan son:
Promocin y prevencin en salud mental.
Trastornos de salud mental asociados a la violencia: maltrato
infantil, violencia intrafamiliar y represin poltica (1973-1990).
1
Aos de Vida Saludables Perdidos, indicador sanitario que busca cuanticar la carga asociada a
una enfermedad.
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Trastornos de hiperactividad/atencin en nios y adolescentes en
edad escolar.
Depresin.
Trastornos psiquitricos severos/esquizofrenia.
Alzheimer y otras demencias.
Abuso y dependencia de alcohol y drogas.
Estas son la prioridades del programa, estos son los sujetos
destinatarios de la poltica estatal: farmacodependientes, dementes,
depresivos, locos, hiperactivos, violentados. Entre todas estas prioridades,
el nio y el adolescente aparecen en los trastornos asociados a la violencia
(maltrato infantil), los trastornos hipercinticos y de la atencin, los
trastornos psiquitricos severos y el abuso y dependencia de alcohol y
drogas.
Tomaremos como objeto de anlisis dos de estos problemas de salud
mental: los trastornos hipercinticos/de la atencin y la esquizofrenia.
Los consideramos representativos de los discursos relativos a las polticas
pblicas dada su relevancia en el contexto de la reforma de salud en curso:
el tratamiento del primer episodio de esquizofrenia fue el primer problema
de salud mental incorporado al plan Auge (Julio de 2005). A su vez, el
Ministerio de Salud contempla la incorporacin del tratamiento de los
trastornos hipercinticos a la poltica Auge durante el ao 2008.
Planteamiento del problema
Pensar el lugar que las polticas del Estado otorga a la infancia
es una tarea necesaria. Nuestro trabajo como profesionales de la salud
mental, insertos en el sector pblico o privado, est atravesado explcita
e implcitamente por la nocin de infancia que el Estado promueve. Este
atravesamiento afecta la prctica clnica no slo con nios y adolescentes
sino tambin la clnica con adultos, por cuanto la nocin de infancia puede
ser abordada slo en su relacin con la idea de parentalidad que el Estado
despliega.
La tarea que nos moviliza en el presente trabajo es dilucidar las
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nociones de infancia y parentalidad que el Estado sostiene, nociones
que se desprenden de las normas tcnicas sobre salud mental referidas
a la infancia y adolescencia. As como fue planteado, tomaremos como
referencia las prioridades del programa de salud mental que nombran al
nio en su extrema presencia (hiperactividad) y en su trgica ausencia
(esquizofrenia).
Abordaremos el problema de investigacin mediante el anlisis
de documentos tcnicos elaborados por el MINSAL, a n de interrogar
el discurso del Estado sobre la salud mental de nios y adolescentes.
Propondremos algunas articulaciones y tensiones del texto estatal con
aportes tericos de dos mbitos. Por una parte, tomaremos algunos pasajes
de la obra del lsofo Michel Foucault, en la medida que nos permite
introducir la consideracin de variables histricas asociadas a los modos de
produccin de las tcnicas de intervencin en salud mental. Por otro lado,
consideraremos referencias tericas psicoanalticas que atraviesan nuestra
aproximacin a la clnica con nios y adolescentes.
Antecedentes tericos y anlisis
Trastorno hipercintico: el nio que habla con su cuerpo
Atendiendo a lo que seala el MINSAL, el trastorno hipercintico/
de la atencin es el problema de salud mental ms frecuente de las nias,
nios y adolescentes en edad escolar. La norma tcnica referida a este
problema seala una prevalencia nacional de un 6.2%. Resulta una cifra
superior al compararla con la prevalencia internacional del trastorno: 3 a
5% segn el DSM III-R, 1.7% segn el CIE (MINSAL, 1998). El DSM-
IV (1995) mantiene los mismos datos sobre prevalencia.
Cabe detenerse por un momento en este punto. Al realizar una
revisin comparativa entre las prioridades programticas en salud mental
denidas por el MINSAL y los lineamientos establecidos en esta rea
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), aparecen importantes
convergencias: ambos organismos coinciden, por ejemplo, en el impacto
sanitario de la depresin, la relevancia de la prevencin del suicidio,
las conductas agresivas y el uso de sustancias. La OMS asigna tambin
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signicacin pblica al retardo mental y la epilepsia, problemas no
priorizados para el decenio 2000-2010 en Chile (aunque cabe sealar que
el tratamiento de la epilepsia en el sistema pblico de salud chileno tiene
ya una larga historia, y tradicionalmente ha estado inserto en servicios de
neurologa y/o medicina, no de salud mental). Resulta original, entonces, la
preeminencia que el Estado de Chile otorga a los trastornos hipercinticos
y de la atencin, considerando que la OMS ni siquiera los menciona como
prioridad en salud mental para la poblacin infanto-adolescente (OMS,
2004).
Esbozaremos algunas hiptesis acerca de las incidencias de
este discurso pblico sobre la infancia. Ms adelante, en la discusin,
intentaremos tambin interrogar las cifras anteriormente expuestas.
Uno de los puntos a considerar en esta interrogacin tiene relacin
con el objetivo que persigue el tratamiento de los trastornos hipercinticos:
... disminuir la hiperactividad y la impulsividad que crean al nio
dicultades de adaptacin y mejorar las insuciencias de atencin y
concentracin que deterioran su rendimiento. Con estas medidas puede
prevenirse el desajuste, los comportamientos disociales, el deterioro de
la autoestima, el fracaso escolar, la ansiedad secundaria en el nio y su
familia (MINSAL, 1998, p.11).
Resultara un despropsito negar las dicultades de rendimiento y
de ajuste a la disciplina escolar que comportan los trastornos hipercinticos
y de la atencin. Sin embargo, en la denicin del tratamiento dada por el
Estado, parecen introducirse elementos de un orden distinto al clnico, que
sugieren una referencia al futuro y tambin al problema del control social:
la prevencin del desajuste, los comportamientos disociales, la ansiedad
secundaria en el nio y la familia.
En tanto nos encontramos con elementos que parecen escapar a
un orden estrictamente clnico o psicopatolgico, consideramos necesario
recurrir al saber de otras disciplinas. Nos parece que los planteamientos
de Michel Foucault resultan pertinentes para abordar esta arista del
problema. En su seminario Los anormales (1999) desarrollar una serie
de observaciones sobre lo que llama la genealoga del individuo anormal,
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tomando como referencia tres guras histricas, una de las cuales es la
del individuo a corregir, el indcil o el inasimilable al sistema normativo
de educacin. Esta gura nos parece sugerente por sus semejanzas con la
descripcin del nio destinatario de las intervenciones contenidas en la
norma tcnica sobre trastornos hipercinticos y de la atencin.
Foucault seala que el individuo a corregir, gura que data de
nales del siglo XIX, aparecer en el marco del ejercicio del poder interno
de la familia y de su relacin con las instituciones que lindan con ella o
que la apoyan (la escuela, el barrio, la iglesia, la polica, etc.). Por una
parte, el indcil testimonia el fracaso de las tcnicas conocidas y familiares
de domesticacin (por eso es incorregible), y por otra, exigir una nueva
tecnologa de recuperacin, de sobrecorreccin.
Esta nueva tecnologa redoblar los esfuerzos de control de los padres,
en estrecho vnculo con el control mdico: Se pide al control parental
interno que modele sus formas, criterios, intervenciones y decisiones de
acuerdo con unas razones y un saber mdico (Foucault, 1999, p.235).
Es as como la relacin padres-hijos se torna homognea con la relacin
mdico-paciente, transformndose los padres en una especie de agentes
sanitarios al interior del hogar: Es preciso que ese padre o esa madre sean
un padre y una madre diagnosticadores, un padre y una madre terapeutas,
un padre y una madre agentes de salud (Foucault, 1999, p.235).
Cabe hacer notar las semejanzas entre este desarrollo histrico
analizado por Foucault y algunos pasajes de la norma tcnica chilena
sobre las intervenciones dirigidas a los padres de los nios con trastornos
hipercinticos y de la atencin: Entregar informacin acerca del problema,
modicando las creencias y mitos y reforzando el carcter no intencional de
la conducta del nio; ensear tcnicas de manejo conductual (MINSAL,
1998, p.12). De todas formas nos parece necesario sealar, hacindonos
eco de lo que seala el mismo Foucault en su seminario, que la apelacin
a la prctica mdica es mucho ms un recurso demandado por las mismas
familias que una tecnologa impuesta verticalmente.
Sin embargo, los nios hipercinticos son evidentemente una
realidad clnica, irreductible al discurso de la poltica sanitaria o al discurso
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crtico sobre la anormalidad. Y efectivamente se trata de una realidad
exigente de atender para los clnicos. Recordemos al respecto las palabras
del psicoanalista infantil Jean Bergs: El nio que nos llega, que toca el
telfono, que rompe la ventana, que salta sobre el divn acaso eso tiene
un sentido? Eso no tiene sentido... Ustedes no tienen ms que acordarse
del ltimo nio hiperkintico que vieron, no tuvieron ninguna gana de
hablarle (Bergs, 1990, pp.6-7).
Parece ser que, ante la falta de sentido de la conducta del nio,
es el mundo adulto el que se ve compelido a tomar la palabra: El nio
hiperkintico, cul es su dcit? Puesto que es hiper, se podra creer que
hay demasiado. Su dcit es que no puede hablar, no puede decir. Ms el
adulto traduce al nio hiperkintico, ms le impide hablar. Y ustedes ven
bien hasta qu punto estamos obligados nosotros mismos a adivinarlo, a
traducirlo... (Bergs, 1990, p.6).
Nos parece que la normativa tcnica puede ser entendida como
un intento de traduccin de esta difcil realidad clnica. Traduccin que,
siguiendo a Bergs, corre el riesgo de silenciar al nio y, en la medida que
se centra casi exclusivamente en criterios de adaptacin social, obturar la
consideracin de otros elementos en juego.
Esquizofrenia: sujeto escindido o sujeto sin historia?
La norma tcnica para el tratamiento y rehabilitacin de personas
afectadas de esquizofrenia (MINSAL, s.f.) orienta las acciones de los equipos
de salud mental en aspectos relativos al diagnstico, curso y pronstico
de la enfermedad, as como en lo referente a su tratamiento. A su vez,
contempla una serie de principios para organizar los servicios de salud y
otros servicios sociales, principios que sustentan un cambio de enfoque
en el tratamiento de las personas afectadas de esquizofrenia: desde un
modelo centrado en servicios de atencin desvinculados de la comunidad
() a un modelo que considera a la persona en su contexto social y que
destina sus esfuerzos a la rehabilitacin y reinsercin de las personas en su
comunidad (MINSAL, s.f., p.42).
Resulta interesante identicar dos ejes que la norma tcnica sita
para acercarse a la problemtica que la locura instala. Por una parte el lugar
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asignado al contexto social y por otra parte a la familia. La comunidad
es rescatada en toda su potencialidad curativa, como efectivo soporte
social complementario al tratamiento. La familia, en tanto, es pensada
como padeciendo las consecuencias de la enfermedad. Detengmonos en
este punto. Entre las consecuencias de la esquizofrenia, la norma tcnica
alude a las que se expresan en el propio sujeto (mortalidad, discapacidad
y estigma social), as como a los costos sociales, considerando que afecta
a las personas en su etapa productiva. Entre los costos individuales y los
sociales la norma ubica los que ataen a la familia bajo el enunciado
Impacto en los cuidadores. Se destaca el hecho que la mayora de las personas
con esquizofrenia vive con sus familiares, considerando varios aspectos del
sufrimiento de los familiares y otras personas viviendo en contacto con
el paciente (MINSAL, s.f., p.12).
La familia es rescatada sufriendo los efectos de la enfermedad. Nos
encontraramos entonces, con un efecto familiar, no con una causa familiar.
La posibilidad que las relaciones familiares pudiesen ser factores de riesgo
queda omitida, la causalidad familiar parece no ser asunto para el Estado.
La normativa ministerial intenta rescatar elementos de la historia
de la locura: En ausencia de marcadores biolgicos, el diagnstico de
la esquizofrenia se basa sobre la historia del desarrollo de los sntomas y
signos, la entrevista clnica y la observacin de las conductas del paciente
(MINSAL, s.f., p.7). La historia de los sntomas parece importar slo en su
rastreo retrospectivo, no en su devenir en tanto acontecimientos.
El primer episodio psictico a menudo tiene lugar en la juventud.
La norma seala respecto de esta etapa, que corresponde a un momento
de la vida de la persona en que se est consolidando su relacin con los
dems y con el mundo y se est deniendo el proyecto de vida propio
(MINSAL, s.f., p.11).
Si la relacin con el mundo se est consolidando, esto implica
que ya se ha instalado una relacin previamente, relacin que en la
adolescencia se refuerza, se arraiga, se consolida. Qu sucede entonces
con la infancia del adolescente psictico? La reforma de salud en esta rea
no considera como prioridad la instalacin de dispositivos institucionales
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para el abordaje del campo de las psicosis infantiles. Los hospitales diurnos
para la poblacin con trastornos psiquitricos severos son dispositivos
destinados fundamentalmente a usuarios adultos, slo dos en Chile se
dedican exclusivamente al trabajo con adolescentes. Nos preguntamos
qu dispositivo especializado del Estado acoge la locura de los nios. La
pregunta de Maud Mannoni, qu ha sido de nuestros nios locos? (1996),
se torna pertinente de responder en nuestro contexto sanitario.
Si la historia del sntoma importa al Estado slo en su rastreo
retrospectivo, nos encontramos con un rechazo de la dimensin histrica
del sntoma. La ausencia de un trabajo de historizacin se ve reejada, sin
ir ms lejos, en la normativa tcnica del Ministerio sobre los trastornos
psiquitricos: constituye la nica normativa, dentro de las revisadas en este
trabajo, que carece de fecha en su edicin.
Hiperactividad y Esquizofrenia: un intento de aproximacin
Para proseguir con el anlisis, nos parece oportuno considerar
la propuesta del psiquiatra chileno R. Riquelme sobre el concepto de
Preesquizofrenia. Apoyndose en evidencia proveniente de investigaciones
anglosajonas sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia, plantea la siguiente
denicin: Afeccin muy precoz en el futuro sujeto esquizofrnico,
asociada a una susceptibilidad gentica de herencia an no descubierta
y sntomas que se van dando en el transcurso de la vida, antes de que
aparezca clnicamente la psicosis (Riquelme, 2004, p.4).
Si bien el concepto toma como referencias fundamentales para su
elaboracin una serie de antecedentes anatomopatolgicos y genticos
(distancindose del enfoque del presente trabajo) y establece, adems, el
riesgo de la rotulacin al instalar un diagnstico antes que la enfermedad
como tal sobrevenga, nos parece un planteamiento a considerar en la medida
que favorece una mirada al periodo anterior al n de la adolescencia/inicio
de la vida adulta (momento habitual de eclosin de la esquizofrenia)
como un periodo crtico para la intervencin psicoteraputica precoz con
objetivos de prevencin primaria, contando adems con una justicacin
epidemiolgica.
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A n de retomar la pregunta sobre la prevalencia de los trastornos
hipercinticos y de la atencin en Chile, resulta signicativo el concepto
de Predictores tempranos de esquizofrenia que el autor plantea. Son
denidos como situaciones que acontecen antes de los sntomas clnicos
y son independientes del estado de la enfermedad. Son claramente
ms prevalentes en sujetos con esquizofrenia y comparativamente ms
especcos para sujetos con este cuadro que en personas con enfermedades
de otra ndole.
En la revisin de predictores tempranos realizada por Riquelme,
es posible encontrar las siguientes situaciones en la infancia: ciertas
complicaciones obsttricas, desviaciones del comportamiento y trastornos
del lenguaje, hiperactividad, pobre ajuste en el rendimiento escolar,
adaptacin escolar y social, movimientos inusuales (sealados como
predictor especco para la esquizofrenia), alteracin de la atencin,
memoria y habilidades motoras gruesas (Riquelme, 2004).
Nos parece altamente problemtico que aquellos elementos
psicopatolgicos considerados patognomnicos del trastorno hipercintico,
coincidan signicativamente con las situaciones descritas como predictores
tempranos de esquizofrenia. Podemos, entonces, postular que una
posible consecuencia de la alta prevalencia del diagnstico de trastornos
hipercinticos, es el riesgo de homogeneizar un campo de fenmenos
clnicos bastante ms heterogneo y complejo. La misma norma tcnica
advierte la necesidad de realizar un adecuado diagnstico diferencial con
respecto a otros problemas que pueden afectar la atencin y la conducta:
trastornos del desarrollo, de ansiedad, afectivos, etc.
Discusin
La tarea de responder la pregunta sobre los determinantes de la
prevalencia nacional de los trastornos hipercinticos excede en mucho los
alcances de este trabajo. Sin embargo, nos parece relevante en al menos
dos direcciones: una poltica sanitaria dene el tipo de sujeto que es
destinatario de su discurso y de su prctica. Esta denicin lleva implcito
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el riesgo de simplicar excesivamente el campo de fenmenos a considerar,
encubriendo/excluyendo otras realidades.
Por otra parte, como sealamos, est en carpeta la incorporacin a
nivel pas del tratamiento de los trastornos hipercinticos y de la atencin
en el rgimen de garantas explcitas en salud (Auge). Cabe preguntarse
por las implicancias de esta inclusin, considerando la experiencia en otros
problemas de salud mental ya cubiertos por esta poltica: establecimiento de
metas numricas de sujetos a tratar en el sector pblico; nanciamiento de
los establecimientos pblicos en funcin del cumplimiento o no de dichas
metas, situacin que puede actuar como un incentivo al (sobre)diagnstico;
elaboracin de guas clnicas de tratamiento que terminan operando, en la
prctica, como el modo autorizado de intervenir teraputicamente en estos
problemas.
Nos parece importante retomar el problema de la etiologa
de estos trastornos. Como indicamos respecto de la esquizofrenia, la
normativa vacila entre una apuesta por la existencia de bases biolgicas y
la constatacin de la ausencia de marcadores de tal orden. Respecto de los
trastornos hipercinticos, las investigaciones no han logrado determinar
con claridad una etiologa biolgica (Valdivieso, Cornejo y Snchez, 2000;
vila, 2004). Aun as, la norma ministerial insiste en relevar el papel
determinante de lo biolgico: Con la informacin cientca disponible,
es posible armar que en la mayora de los casos se trata de un trastorno
con una base biolgica (variaciones de la estructura anatmica cerebral, de
neurotransmisores, hormona tiroidea, etc.), determinado genticamente,
con manifestaciones conductuales fuertemente inuidas por el ambiente
(MINSAL, 1998, p.6).
La ciencia mdica declara, hasta ahora, la ausencia de marcadores
biolgicos en los trastornos estudiados. A pesar de esto, la intervencin
validada por la normativa estatal centra sus nfasis en la medicalizacin
(antipsicticos para la esquizofrenia y psicoestimulantes para la
hiperactividad), constituyendo las intervenciones psicosociales -designacin
genrica para las intervenciones realizadas por psiclogos y trabajadores
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sociales en la normativa ministerial- acciones ms bien complementarias al
tratamiento farmacolgico.
En el momento en que una sociedad legitima una (nica)
determinada teraputica, es necesario inquietarse. Lo instituido sobre la
manera ms adecuada de abordar las problemticas de la infancia puede y
debe ponerse en cuestin, en el sentido de no cesar de interrogar nuestra
labor clnica con nios y adolescentes en tanto sujetos que se encuentran
realizando un importante trabajo referido a la conformacin de su
psiquismo. Al momento de nalizar la redaccin del presente artculo,
fuimos sorprendidas por la reciente noticia de un estudio que sostiene
que los medicamentos para tratar el Trastorno por Dcit de Atencin
con Hiperactividad en los nios, no son efectivos a largo plazo. Adems,
los investigadores creen que el uso de estos frmacos podra atroar el
crecimiento de los nios (Navas, 2007).
En el ao 2000, como dijimos, se denieron las prioridades
sanitarias para el decenio 2000-2010, entre ellas, la salud mental. Desde
ese entonces, el Estado asume como tarea la incorporacin permanente y
creciente de profesionales psiclogos a los distintos establecimientos de la
red de salud. En tanto profesional autorizado por la normativa ministerial
para llevar a cabo diversas intervenciones a la poblacin consultante, el
psiclogo se ve continuamente interpelado por la normativa que posibilita
su incorporacin al sistema de salud. De esta manera, a travs de este trabajo,
decidimos compartir algunas de las reexiones que han acompaado y
sostenido nuestra tarea clnica en la red pblica de salud.
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Fecha de Aceptacin de artculo: 04 de Enero 2008
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