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~Tema 6~! Instrumentacin rotatoria de los conductos radiculares!

Tratamiento de conductos! - Apertura! - Instrumentacin! - Irrigacin ! - Obturacin! En la instrumentacin utilizamos tcnicas rotatorias. Cada fabricante tiene un sistema de limas diferente.! Lo habitual es comenzar instrumentando desde la parte ms coronal hacia apical; Crowndown.! Utilizaremos tambin el M2 de forma simultnea. ! Otra de las caractersticas que debemos tener en cuenta en la eleccin de un sistema de instrumentacin es el diseo de la punta. ! - Activo! - Inactivo! Para el tratamiento de conductos, tenemos que tener en cuenta varias cosas. Una de las mas importantes es la apertura, que en endodoncia se podra denir como la va de acceso a travs de la corona al pice, que es donde queremos llegar. Segn la escuela de Schidler en el conducto realizabamos condicidades no menores a un 6-7%. ! Para que necesitabamos las conicidades de 6-7%?! Para facilitar la irrigacin, la instrumentacin y la obturacin. Sin una sinergia entre una correcta apertura y una instrumentacin correcta nunca vamos a conseguir que la irrigacin llegue pice o que la obturacin sea correcta. Incluso habr veces que ni siquiera encontraremos todos los conductos. !

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PERTURA!

Todo el tratamiento que se hace despus de la apertura se apoya en la exactitud de sta. Si la apertura est mal, todo lo de despus va a estarlo. ! Para llevar a cabo una correcta apertura, deberemos retrasar la colocacin del dique de goma hasta la localizacin de los conductos (porque en situaciones en las que hay un diente tallado, debemos localizar correctamente el eje axial natural del diente y esto no lo vamos a poder localizar si tenemos colocado el dique de goma, ya que perdemos todas las referencias adyacentes). Lo correcto sera la exploracin de la cavidad de acceso con instrumentos de magnicacin. ! Una de las caractersticas de la apertura es que debe ser tan grande como sea necesario para no tener que hacer un retratamiento. Aunque, evitando la eliminacin innecesaria de estructura dental sana. ! Con una correcta apertura podemos localizar en los incisivos inferiores todos los conductos que la anatoma de ese diente presente. El 50% de los incisivos inferiores presentan 2 conductos. ! De la apertura forma parte eliminar todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar en la cmara pulpar. ! Con una apertura correcta podemos localizar conductos que no son del todo habituales, como por ejemplo 5 conductos en molares superiores. ! En la regla de Clark, tenemos que mesializar o distalar entre 30-45 grados. Si el conducto se mueve en la misma direccin quiere decir que est en palatino. Si se mueve en direccin contraria est en vestibular. ! Cuando utilizamos instrumentacin rotatoria nos vamos a encontrar con muchas fracturas de limas. ! Creacin de paredes de acceso que no limiten el paso recto de los instrumentos hasta el foramen apical o a la primera curvatura del conducto. Eliminacin de la totalidad del techo cameral, si no se elimina todo no
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vamos a tener una referencia de la anatoma dentaria. Para ello utilizamos las Gates, las fresas de bola o el sistema Protaper. ! !

- La apertura debe ser tan grande como sea necesario.! - Al insertar la lima, puede haber rebordes que nos provoquen contactos prematuros, que conlleva a riesgo de fractura del instrumento.! - Por lo tanto, hay que eliminar con fresas los rebordes y cuernos del techo pulpar para que las limas entren en lnea recta hasta, por lo menos, la primera curva del conducto y que no se rompa el instrumento.! - Si no llegamos a ver bien todos los conductos, debemos de ampliar la apertura.!

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RRIGACIN!

Los objetivos de la irrigacin es la disolucin de los restos pulpares, la eliminacin del barrilo dentinario y la destruccin de bacterias y antgenos y lubricar los instrumentos (disminuyendo el riesgo de fractura). ! Como normal general, la irrigacin se lleva a cabo mediante hipoclorito, NaCl 0.5-5.25% puro (algunas marcas comerciales pueden llevar otros componentes que producen una precipitacin cristalina). ! El hipoclorito se puede activar alrededor de 60 durante 30 minutos, producindose as una disolucin de los restos pulpares. Esto nos ayudara a eliminar el tejido pulpar de conductos que no podemos instrumentar (como son los conductos accesorios). La conicidad de al menos 7% dar lugar a que la solucin irrigadora alcance el pice. ! Cuando irrigamos, ademas, debemos llevar a cabo un movimiento de entrada y salida y adems complementar esa irrigacin con algn quelante como el EDTA (17% habitualmente). Por lo tanto, usaremos EDTA como complemento a la irrigacin durante la permeabilizacin con limas manuales. Este quelante nos ayudara que haya una permeabilizacin de los conductos y a que haya una lubricacin de los instrumentos.!

Objetivos de la irrigacin:!

Disolucin de los restos pulpares.! Eliminacin del barrillo dentinario, para lograr un mejor contacto entre el material de obturacin y la pared dentinaria.! Destruccin de bacterias (accin bacteriosttica y de ser posible bactericida en el interior del conducto).! Lubricar el conducto para una mejor accin de los instrumentos! Eliminar las limallas dentinarias producidas durante la instrumentacin. Mantener hmedas las paredes del conducto para una mejor accin de corte de los instrumentos, diminuyendo de esta manera el componente friccional y aumentando la ecacia de la instrumentacin. !

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Conseguiremos que la solucin irrigadora alcance el pice cuando hayamos dado al conducto una conicidad de, al menos, un 7%.! El movimiento de entrada y salida dentro del conducto (sin bloquear la aguja), tambin favorecer su limpieza.! Utilizamos como irrigante en la terapia endodntica un cido orgnico ETILEN DIAMINO TETRACTICO, el EDTA.! Aunque el EDTA es ecaz eliminando la capa de barrillo dentinario, ste debe ser asociado con el hipoclorito de sodio para una eliminacin ecaz sobre el tejido orgnico, dada su baja toxicidad sobre este tejido y limitada accin bactericida. !
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El hipoclorito al 5 % es un agente ecaz para la remocin del tejido orgnico (disolucin del tejido pulpar en solo 20 minutos) y tiene una excelente accin bactericida cuando es irrigado frecuentemente en el conducto. Al asociarlo con EDTA al 17%# durante las irrigaciones elimina en forma ecaz el barro dentinario potenciando la accin bactericida.!

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NSTRUMENTACIN!

Hoy usamos motores elctricos reductores y con control de torque. Estn diseados para adecuar la velocidad de rotacin continua y el torque mximo de rotacin de cada lima mediante programas.! Suelen usarse velocidades que oscilan entre 250 y 300 revoluciones por minuto.! El sistema protaper universal, consta de una lima denominada SX una S1 y otra S2. La S1 tiene un dimetro de 019, y la S2 020 (fase de shaking o conformacin). En la fase F, tenemos la F1, F2 y F3 que conforman el kit bsico y se puede complementar con F4 y F5 (la F viene de nalizacin). ! Hay que diferenciar entre dimetro y conicidad.! La conicidad en D1 es un 2%, en cualquier lima, lo que cambia es el dimetro. Las protaper tiene una conicidad progresiva, mientras que lo normal en el resto de sistemas es que haya una conicidad constante (siempre hay un aumento del mismo porcentaje en conicidad). El dimetro siempre va a aumentar pero la conicidad puede ser decreciente. *IMP! Por ejemplo, en la serie F, nos encontramos que los 3 primeros mm tiene mucha conicidad. En cambio, desde el mm 3 al 16, la conicidad se mantiene o hay muy ligero aumento. Desde el mm 0 al 3 aumenta muchisimo la conicidad, mientras que del mm 3 al 16 es muy poca. !

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Es importante conocer el dimetro de las limas protaper, ya que podemos producir fracturas por torsin si no lo hacemos bien. S2, en la punta tiene el dimetro de 0.20. S1 trabaja en coronal (est diseada para que solo trabaje la punta que estar en la corona), S2 trabaja en medial y F trabaja en apical. ! Tenemos tambin la lima SX. Es una lima a la que no le dan codicacin numrica porque dejan al clnico introducirla dentro de la secuencia de protaper donde ms les guste, o bien al inicio de la instrumentacin rotatoria o bien despus de introducir S1 y S2. ! F1, F2 y F3 tienen una conicidad inversa, aunque aumenta el dimetro. Los 3 primeros mm son de 7% y ms arriba 5.5%. Schidler preconizaba que necesitabamos dimetros no excesivamente amplios en pice pero con una conicidad adecuada. ! La ventaja de poder acabar nuestra instrumentacin con una lima F1, al ser menos rgida que las dems F no tendremos el riesgo de que esas limas se nos fracturen. El dimetro F1, F2 y F3 coincide con lo que esperaremos de un sistema ISO (coincide color con dimetro). !

Secuencia clnica de utilizacin de las limas protaper ! Antes de todo es muy importante permeabilizar. Siempre, antes de iniciar una instrumentacin rotatoria dentro de los conductos, debemos de haber permeabilizado esos conductos con limas manuales. Si necesitamos permeabilizar con limas de dimetro inferior, para utilizar el sistema protaper, siempre podremos llegar por lo menos hasta una lima del 015 para poder pasar S1 (S1 tiene en la punta 0.19). ! Introducimos la lima 015 hasta donde llegue (se supone que no a apice) y hasta el mismo punto hasta donde hemos introducido la lima 015, vamos a introducir S1 (limite de seguridad hasta donde sabemos que S1 no se nos quedar atascada). Lo que ocurrir ser que la lima S1 nos habr abierto mucho el camino hasta el pice. La lima del 015 que no nos llegaba hasta el pice, ahora si llegar y nos dejar todo el conducto permeable. Entre S1 y 0.15 de nuevo podemos utilizar SX. La instrumentacin con las limas S, como queremos que nos abran el conducto, a lo que tendemos todos es a instrumentar el conducto haciendo movimientos verticales de arriba abajo. En realidad, lo que tenemos que hacer es introducir la lima y pincelar una pared y despus la otra, ya que lo que queremos es ensanchar la parte coronal del conducto. !
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En cambio, con F1, como ya tenemos todas las paredes abiertas y solo nos queda por instrumentar el pice si que haremos un nuevo movimiento de picado (no cepillado).!

Cuando determinamos si F1 es la lima con la que terminaremos la instrumentacin o es F2 o F3?! Una vez instrumentado con F1, comprobamos que una lima de ISO 020 se quede enganchada al pice (tug back: en pice se engancha un poco y cuesta un poco sacarla). Si se queda enganchada ah hemos acabado la instrumentacin, mientras que si entra y sale con facilidad instrumentaremos con F2. Volveremos a comprobar si una lima ISO 0.25 se engancha. Si se engancha se ha acabado la instrumentacin sino, pasaremos a F3. ! Como conclusiones, uno de los objetivos importantes de la instrumentacin rotatorio es que no se nos fracturen las limas. ! Alguna norma que tenemos que seguir es que tenemos que tener una apertura amplia, un acceso de las limas en lnea recta y velocidad del motor entre 150 y 300 r.p.m. ! Tenemos que llevar a cabo una permeabilizacin con limas manuales, por lo menos hasta una ISO 15. No debemos parar las limas en el conducto, no mantener una lima ms de 3 segundos dentro del conducto. ! Debemos hacerlo todo mediante irrigacin profusa y siempre tenemos que limpiar las estras de las limas. Cuando la lima se llena de detritus corta menos que cuando estn limpias. ! Tenemos que comprobar siempre la integridad del instrumento (antes y despus del uso). Adems descartar si hay elongaciones (indican proximidad a fractura por torsin) o fractura. ! Tenemos que usar las limas las menos veces posibles. Siempre utilizando movimientos de cepillado (S1, S, SX) u beso de Ruddle (F1, F2, F3, F4 y F5). Ruddle invent el sistema protaper.! !

El objetivo de la preparacin del conducto radicular es lograr una conformacin progresivamente cnica hacia apical para facilitar la limpieza de dicho sistema de conductos sin crear ninguna complicacin iatrognica como son los bloqueos, escalones, transportes, perforaciones, o# la fractura de los instrumentos, y, nalmente, poder obturar.!

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Como ya se ha dicho, hay distintos sistemas de instrumentacin segn fabricante. Encontramos el sistema ISO y el sistema Protaper universal.!

Sistema protaper universal! Como caractersticas principales podemos destacar su conicidad mltiple y progresiva, un ngulo de corte ligeramente negativo (segn el fabricante), una seccin transversal triangular convexa, presenta aristas redondas con un pitch variable, y una punta inactiva no cortante. $ Este sistema se present inicialmente compuesto por 6 limas: (disponibles en 21 y 25mm)! - 3 de conformacin coronal (Shaping Files):! Sx, S1 y S2 ! - 3 de acabado apical (Finishing Files):! F1, F2 y F3! Posteriormente se aadi F4 y F5, debido a distintas necesidades como permitir la instrumentacin de conductos ms largos, con calibres apicales ms grandes.!
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LIMAS DE CONFORMACIN# (SX, S1, S2) ! Limas de mltiples conicidades# progresivas a lo largo de toda la supercie activa del instrumento.! Su objetivo: ! crear una preparacin corono-apical con una conicidad progresiva desde la entrada del conducto hasta la porcin apical del mismo! ensanchado de los tercios coronal y medio (S1 y S2)!

LIMA SX o lima auxiliary! - Lima con forma peculiar por presentar las mayores variaciones de conicidad donde ademas su mango no posee anillo de identicacin como las otras.! - Tiene una longitud de 19 mm con un segmento cortante de 14 mm! - Tiene 9 diferentes conicidades (D0-D9) de 3,5%-19%.! - D0 tiene un diametro de 0,19mm y D14 un diametro de 1,2mm! - Uso:! - Elimina la constriccin cervical en la entrada de los conductos.! - Ayuda a la localizacin de los conductos.! - Se usaba la primera pero al ser tan na (gran variacin de conicidad) la hacia muy frgil y sola romperse, por lo que hoy en da en la secuencia clnica se utiliza despus de la S1 o S2!

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LIMAS S1 ! Tiene un anillo morado en el mango (no sigue la ISO)! Tiene longitud de 21 o 25mm con segmento cortante de 14mm! Tiene 12 diferentes conicidades (D0-D14) de 2% a 11%! D0 tiene un dimetro de 0,17mm (calibre) hasta D14 de 1,2mm! Uso: conformar el 1/3 coronal (menos agresiva que la Sx)!

LIMAS S2! Tiene un anillo blanco en el mango ! Tiene una longitude de 21 25 31mm con segment cortante de 14mm! Tiene 9 diferentes conicidades (D0-D14) de 4% a 11,5%! D0 es 0,2mm hasta D14 que es 1,2mm! Uso: conformar el 1/3 medio del conducto!

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LIMAS DE TERMINACIN# (F1, F2, F3)! Las limas F se caracterizan, por el contrario, por tener su mayor conicidad en la punta, disminuyendo progresivamente en direccin hacia el mango. Estas tres limas tienen un taper jo en los primeros 3 mm, desde Do hasta D3.! El taper decreciente de estas limas asegura la exibilidad continua a lo largo del instrumento y evita el tener un dimetro muy grande en el tallo del instrumento. Las limas F han sido diseadas para optimizar la conformacin apical, adems de que tambin preparan el tercio medio del conducto.!

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LIMA F1! Tiene un anillo amarillo en el mango! Longitud de 21 o 25 o 31mm con un segmento cortante de 14mm! Conicidades variables decrecientes (D0-D__) de 7% al 5,5%! D0 es de 0,2mm y D__ es de ___mm!

LIMA F2! Tiene un anillo rojo en el mango! Longitud de 21 o 25 o 31mm con un segmento cortante de 14mm! Conicidades variables decrecientes (D0-D__) de 8% al 5,5%! D0 es de 0,25mm y D___ es de ____mm!

LIMA F3! Tiene un anillo azul en el mango! Longitud de 21 o 25 o 31mm con un segment cortante de 14mm! Conicidades variables decrecientes ( D0-D___) de 9% al 5,5%! D0 es de 0,30 y D___ es de ___mm!

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TCNICA DE INSTRUMENTACIN CON PROTAPER!

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Los fabricantes han propuesto diferentes tcnicas para el uso del sistema protaper, dependiendo de si estamos instrumentando conductos cortos, medios o largos.! Una apertura que permita al operador un acceso en lnea recta, con el n de eliminar obstrucciones que impidan una correcta instrumentacin del tercio apical. (lima SX)! Otro punto muy importante es la utilizacin de una solucin irrigadora (hipoclorito de sodio) durante toda la preparacin biomecnica. ! Adems, un agente quelante debe ser utilizado para minimizar la friccin del instrumento contra las paredes del conducto. ! Se debe tener en cuenta que entre cada instrumento se debe irrigar abundantemente y conrmar patencia para evitar un bloqueo por chips de dentina a nivel apical. !

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TECNICA PARA CONDUCTOS! #A continuacin se describe paso a paso la tcnica propuesta para conductos medianos y largos.!

1. Explorar el conducto con una lima ISO 10 y luego ISO 15 ejerciendo un movimiento reciprocante de forma pasiva en direccin apical. Es importante la irrigacin con hipoclorito de sodio (NaOCl)# y el uso de un agente quelante.!

2. Lima S1: movimientos de cepillado tocando todas las paredes para ensanchar el tercio medio/coronal del conducto. (conductos diciles, habria que repetir ISO15 ! S1 ! ISO15 ! S1)!

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3.# Lima SX: movimientos de cepillado contra las paredes del conducto hasta encontrar una ligera resistencia. Estamos ensanchando el tercio coronal, facilitando la vision y entrada del conducto.!

4.# Una vez ensanchado el tercio coronal, se usa la ISO 15 para llegar hasta la longitud de trabajo!

5.# Usamos la lima S1 , irrigamos y usamos la lima S2 llegando hasta la longitud de trabajo establecida por la ISO 15. Ya tenemos conformado el 1/3 coronal y medio del conducto.!

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6.# Ahora comformamos el apice del conducto. Usamos la lima F1 llegando hasta la longitud de trabajo y realizamos un suave movimiento de picado.!

7. Posteriormente se comprueba el tamao del foramen colocando una lima ISO 20. Si se produce tugback (se queda enganchada la lima en el apice un poco) signica que el conducto esta listo para ser obturado.!

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8. Si la lima esta holgada, debemos introducir la F2 igual que la F1 y comprobar si hay tugback con una ISO 25. Si sigue holgada, pasamos a la F3 y comprobamos con la ISO 30. SI sigue holgada, pasamos a F4 comprobando con ISO 35 y luego F5 con ISO 40.!

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TUGBACK?!

Si

No

INSTRUMENTACIN FINALIZADA

INSTRUMENTAMOS CON F2

COMPROBAMOS QUE SE ENGANCHA

SI

NO

INSTRUMENTACIN FINALIZADA

INSTRUMENTAR CON F3

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