TABA TABA

QUISME

U na perspectiva desde la Comunidad Valenciana 2. edicin

QUISMO QUISME
Editor

FRANCISCO CARRIN VALERO

CONSELLERIA DE SANITAT

ISBN 84-482-4161-4

TABA

QUISMO

TABA

9 788448 241612

CONSELLERIA DE SANITAT

TABAQUISMO/TABAQUISME
Una perspectiva desde la Comunidad Valenciana
2. edicin

FRANCISCO CARRIN VALERO

Editor

VALENCIA, 2006

 CONSELLERIA DE SANITAT Edita: Conselleria de Sanitat - Direcci General per a la Salut Pblica I.S.B.N.: 84-482-4161-4 Depsito Legal: V.-2.161-2006 Imprime: Rotodomenech, S. L. Valencia

AUTORES
Vicent Bod Peris Cardilogo, Hospital Clnico Universitario. Universitat de Valncia. Valncia Francisco Carrin Valero Neumlogo. Hospital Clnico Universitario. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Valencia Eusebio Chiner Vives Jefe de Seccin de Neumologa. Hospital Universitario San Juan. Alicante Pedro J. Cordero Rodrguez Neumlogo. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia) Julio Cortijo Gimeno Catedrtico de Farmacologa. Facultad de Medicina. Valencia Pilar de la Cuadra Garca-Llibers Neumloga. Hospital de Sagunto. Sagunto (Valencia) Juan A. Daz Lpez Enfermero. Hospital Clnico Universitario Profesor Titular. Escuela Universitaria de Enfermera. Valencia M. ngeles Fuentes Piaget Psicloga. Centro de Salud Pblica. Valencia Jos Antonio Girbs Llopis Supervisor de Enfermera. Hospital Clnico Universitario. Valencia Jos Ignacio de Granda Orive Neumlogo. Hospital General Bsico de la Defensa. Mislata (Valencia) Mara Dolores Ibez Cuerda Neumloga. Hospital Lluis Alcanys. Jtiva (Valencia) Ignacio Inchaurraga lvarez Neumlogo. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia Montserrat Len Fbregas Neumloga. Hospital Universitario La Fe. Valencia ngel Llcer Escorihuela Jefe de Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario. Universitat de Valncia. Valncia

Pau Llcer Iborra Mdico Residente de Medicina Interna. Hospital Marina Baixa. Vilajoiosa (Alicante) Margarita Marn Royo Neumloga. Hospital General. Castelln Manuela Martnez Francs Neumloga. Hospital Universitario La Fe. Valencia Enrique Mascars Balaguer Mdico de Familia. Centro de Salud Fuente de San Luis. Valencia Marta R. Maya Martnez Neumloga. Hospital Clnico Universitario. Valencia Luis Miravet Sorribes Neumlogo. Hospital de la Plana. Villarreal (Castelln) Rafael Navarro Ivez Neumlogo. Hospital General Universitario. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Valencia Mara Luisa Nieto Cabrera Neumloga. Hospital Universitario La Fe. Valencia Concepcin Pellicer Ciscar Neumloga. Hospital Francesc de Borja. Ganda (Valencia) Rafael Pris Cardells Neumlogo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Pedro Plaza Vala Neumlogo. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia Pepa Pont Martnez Jefa de la Unidad de Educacin para la Salud. Direccin General para Salud Pblica. Valencia Francisco Roig Vzquez Neumlogo. Hospital General Bsico de la Defensa. Mislata (Valencia) Fernando J. Snchez-Toril Lpez Neumlogo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia Juan Sanchis Fors Cardilogo. Hospital Clnico Universitario. Universitat de Valncia. Valncia Jaime Signes-Costa Miana Neumlogo. Hospital Universitario San Juan. Alicante Juan Jos Soler Catalua Neumlogo. Hospital General de Requena. Requena (Valencia) Marcos Terradez Ortega Mdico Residente de Neumologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

NDICE
PRESENTACIN Vicente Rambla Momplet. Conseller de Sanitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRLOGO Manuel Escolano Puig. Director General para la Salud Pblica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTA DEL EDITOR Francisco Carrin Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO I Tabaquismo. Introduccin al problema Francisco Carrin Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO II Historia del tabaquismo Jaime Signes-Costa Miana y Eusebio Chiner Vives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO III Composicin del humo del tabaco Pedro J. Cordero Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO IV Farmacologa de la nicotina Julio Cortijo Gimeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO V El negocio del tabaco Luis Miravet Sorribes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO VI Epidemiologa Mara Luisa Nieto Cabrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO VII Consecuencias del tabaquismo 1. Enfermedades respiratorias y neoplsicas Montserrat Len Fbregas y Pilar de la Cuadra Garca-Llibers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO VIII Consecuencias del tabaquismo 2. Enfermedades cardiovasculares ngel Llcer Escorihuela, Juan Sanchis Fors, Vicent Bod Peris y Pau Llcer Iborra . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO IX Consecuencias del tabaquismo 3. Tabaquismo pasivo Francisco Carrin Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

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CAPTULO X Tabaquismo en el embarazo. Consecuencias y tratamiento Marta R. Maya Martnez y Francisco Carrin Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XI Beneficios de dejar de fumar Fernando Snchez-Toril Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XII El proceso de dejar de fumar Rafael Pris Cardells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XIII Historia clnica y diagnstico del tabaquismo Manuela Martnez Francs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XIV Papel de la enfermera en la prevencin del tabaquismo Juan A. Daz Lpez y Jos Antonio Girbs Llopis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XV Consejo mdico para dejar de fumar Enrique Mascars Balaguer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XVI Terapia sustitutiva con nicotina Juan Jos Soler Catalua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XVII Bupropion Mara Dolores Ibez Cuerda y Margarita Marn Royo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XVIII Tratamiento psicolgico M. ngeles Fuentes Piaget. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XIX Tabaquismo en profesionales de la salud Pedro Plaza Vala, Ignacio Inchaurraga lvarez y Marcos Terradez Ortega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XX El tabaquismo en la empresa. Espacios sin humo Jos Ignacio de Granda Orive y Francisco Roig Vzquez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XXI Polticas de salud frente al tabaquismo Pepa Pont Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XXII Legislacin sobre el tabaquismo Concepcin Pellicer Ciscar y Francisco Carrin Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPTULO XXIII La normativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) para el tratamiento del tabaquismo Rafael Navarro Ivez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PRESENTACIN
El consumo de tabaco es responsable de un importante nmero de problemas de salud en todo el mundo, hasta el punto, que podemos considerar al tabaquismo como una de las ms graves epidemias del siglo XX. A pesar de estar ampliamente demostrada su nocividad y de que sus efectos adversos son bien conocidos desde hace aos por la mayora de la poblacin, el tabaquismo sigue estando muy extendido en nuestra sociedad. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a travs de su Oficina Europea, incluy en el documento de Salud para Todos en el ao 2000 la reduccin del hbito de fumar. Se han incluido tambin, en el documento Objetivos 21, las nuevas recomendaciones de la OMS para elaborar polticas de salud para enfrentar los problemas del siglo XXI. Con ello se pretende promocionar estilos de vida que potencien la salud y desalentar aquellos que resultan perjudiciales. La Conselleria de Sanidad, participa de los objetivos estrategicos de la OMS, as como del amplio acuerdo de todas las Administraciones Sanitarias y las Sociedades Cientficas, respecto a la necesidad de articular polticas de salud, que tomen en consideracin la importancia y gravedad de las repercusiones del consumo de tabaco en la salud de la poblacin. La firma del Convenio Marco en la Asamblea General de la OMS de 21 de mayo de 2003 y su posterior ratificacin por Espaa en enero de 2005, configuran un nuevo marco en nuestro ordenamiento jurdico que junto con la Ley 28/2005 de 26 de diciembre sobre Medidas para el control del tabaco, pueden contribuir a avanzar hacia una sociedad libre del humo ambiental del tabaco. Los principios bsicos que orientan las acciones de la Conselleria de Sanidad, integradas en el Programa de Disminucin del Consumo de Tabaco incluyen, la promocin de salud, el respeto a los no fumadores, (protegiendo su derecho a disfrutar de espacios libres de humo), o el apoyo a los fumadores para que consigan abandonar el hbito, promoviendo la deshabituacin y difundiendo los beneficios de evitar el consumo de tabaco, Eliminar el tabaquismo tendra (en pocos aos) un impacto espectacular sobre el estado de salud en nuestra comunidad. Como responsables de la atencin a la salud sabemos, que si consiguiramos erradicar el tabaquismo, disminuiramos drsticamente los recursos econmicos, tcnicos y humanos, que los servicios sanitarios necesitan destinar a la atencin de algunas de las enfermedades ms frecuentes, especialmente, las respiratorias y las cardiovasculares. Esto nos permitira aumentar los recursos disponibles para atender otros problemas de salud. Pero sobre todo, si consiguiramos erradicar el tabaquismo, disminuiramos drsticamente, el sufrimiento de muchas personas, que ven daada su salud y mermada su calidad de vida como consecuencia del consumo de tabaco. La complejidad de las razones que inducen al inicio y mantenimiento del tabaquismo, hace difcil su erradicacin total, sin embargo, la experiencia de otros pases demuestra que proponerse una muy significativa reduccin es, no slo deseable, sino tambin posible.

Desde esta conviccin, que nos anima a mantener el esfuerzo permanente por conseguir nuevas metas frente a los problemas relacionados con el consumo de tabaco, nos resulta especialmente satisfactorio presentar la edicin de esta publicacin, en la que han participado numerosos profesionales, que desde sus diferentes campos de trabajo, aportan una excelente informacin, as como estrategias de intervencin. Vaya desde aqu, nuestro reconocimiento a todos ellos. Nuestro agradecimiento tambin a la Sociedad Valenciana de Neumologa, por su constante estmulo y por su valiosa contribucin en la elaboracin de este material, que estamos seguros, apoyar a todos los profesionales de los servicios sanitarios, en la realizacin de sus tareas de cuidado y atencin de salud de la poblacin. VICENTE RAMBLA MOMPLET Conseller de Sanitat

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PRLOGO
El tabaquismo se ha convertido en el factor de riesgo al que ms muertes pueden atribursele en los pases industrializados. Ms del 16% de todas las muertes en Espaa, se deben a los problemas de salud asociados al consumo de tabaco. Con mucha frecuencia, se trata adems de una mortalidad prematura, es decir, que se produce en una etapa de la vida, en la que el conjunto de la poblacin, tiene todava, la expectativa de un buen nmero de aos de vida, vivida en buen estado de salud. La Comunidad Valenciana se encuentra entre las comunidades con mayor prevalencia de consumo dentro del estado espaol, que a su vez, es uno de los pases europeos con tasas ms altas de fumadores. El 32% del total de nuestra poblacin, son fumadores y el grupo de edad con mayor prevalencia de consumo, son los adultos jvenes, de 25 a 44 aos (ms del 47% son fumadores habituales). Entre los ms jvenes, las tasas de consumo son tambin muy altas (ms del 44%) y adems, ponen de manifiesto, la masiva incorporacin de las mujeres, que presentan prevalencias semejantes a las de los hombres en este grupo de edad, (21% de fumadoras y 23.6% de fumadores), de manera similar a los cambios en la evolucin del tabaquismo ocurridos en otros pases de nuestro entorno. (Encuesta de Salud de la C.V 2001). El alto coste sanitario y social del tabaquismo, unido al hecho de constituir un factor de riesgo susceptible de prevencin, lo convierte en un objetivo prioritario de las polticas de salud pblica. La constatacin de la dificultad del empeo, tanto en nuestro mbito territorial, como en la mayora de los pases, no debe desanimarnos respecto a la posibilidad de alcanzar nuestros objetivos. Al contrario, los responsables de las Administraciones Pblicas y muy especialmente de la Administracin Sanitaria, estamos comprometidos en mantener polticas activas y decididas para enfrentarnos a este importante problema de salud. Segn los datos, todava provisionales de la Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana de 2005, la prevalencia de consumo de tabaco en nuestra comunidad ha descendido hasta el 26,4%. Esta reduccin nos anima a mantener el trabajo emprendido, estimulando a todos los sectores sociales a participar en este empeo. Desde esta responsabilidad, que compartimos con amplios sectores sociales y de manera especial con los profesionales sanitarios y las sociedades cientficas, presentamos esta publicacin, en la que se intenta ofrecer una recopilacin lo ms completa posible, sobre diversos aspectos relacionados con el tabaquismo. En este documento se abordan temas especialmente graves, como la incorporacin de los jvenes y de las mujeres al hbito tabquico, cuyas consecuencias en la morbilidad y mortalidad para los prximos aos (especialmente en lo que se refiere al consumo de las mujeres) son ya probablemente irreparables. Es necesario disminuir las tasas de prevalencia de estos grupos, para lograr una mejora sustancial de los niveles de salud a medio y largo plazo.

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Plantea tambin el consumo de los profesionales sanitarios, que por su papel de referencia para el resto de la poblacin, se convierten en destinatarios prioritarios de las actuaciones encaminadas a la cesacin del consumo. El mantenimiento entre los profesionales, de una proporcin todava significativa de fumadores, ilustra la complejidad del problema y supone una dificultad aadida en las estrategias de lucha contra el tabaquismo. El rpido ritmo de abandonos que en los ltimos aos, han producido una evolucin ms decidida hacia la cesacin tabquica entre los sanitarios que en la poblacin general, es un elemento positivo y esperanzador. Se presenta tambin en este trabajo, la aparicin y consolidacin del hbito tabquico desde una perspectiva histrica, la informacin epidemiolgica acerca de las modalidades y caractersticas de consumo los aspectos econmicos, la legislacin (en el mbito de la Comunidad Valenciana, el Estado espaol y la Unin Europea) que regula el cultivo, venta, consumo y publicidad del tabaco, y su utilidad para apoyar acciones de promocin de una vida sin tabaco y se dedica un espacio a la revisin de las principales patologas asociadas al tabaquismo y sus repercusiones clnicas. En este sentido, nos parece que la reciente aprobacin de la Ley 28/2005 de 26 de diciembre sobre Medidas de control del tabaco, puede tener un gran impacto en nuestro pas en los prximos aos. Otros captulos importantes se refieren al tabaquismo pasivo, las caractersticas farmacolgicas de la nicotina y su utilidad teraputica durante el proceso de deshabituacin, la identificacin de los factores que determinan el inicio al consumo, la definicin de las diferentes etapas que constituyen el proceso de abandono, los beneficios de dejar de fumar, la eficacia del consejo antitabaco o la importancia del apoyo psicolgico a los fumadores que desean dejan de serlo. Queremos finalmente destacar la inclusin de un captulo dedicado a las polticas de salud frente al tabaquismo que la Conselleria, a travs de la Direccin General de Salud Pblica viene desarrollando en su Programa de Disminucin del Consumo de Tabaco, en el que se proponen actuaciones multifactoriales de acuerdo con el consenso de los expertos, que sealan que la eficacia de los programas contra el tabaquismo, depende en gran parte, de su capacidad para generar acciones multifactoriales y diversificar las estrategias de intervencin. Deseamos que esta publicacin, contribuya a profundizar y mejorar las intervenciones frente al tabaquismo y agradecemos la colaboracin de todos los que han participado en la elaboracin de este libro. Pero tambin, nuestro reconocimiento y felicitacin, a todos los profesionales de los servicios de salud, que con su dedicacin diaria, contribuyen a mejorar la salud y la calidad de vida de la comunidad. MANUEL ESCOLANO PUIG Director General para la Salud Pblica

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NOTA DEL EDITOR

FRANCISCO CARRIN VALERO

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia

Hace ya ms de diez aos que la Sociedad Valenciana de Neumologa me propuso la tarea de coordinar a los neumlogos de la Comunidad Valenciana en los temas referentes al tabaquismo. A lo largo de este periodo, el esfuerzo realizado ha sido grande en todos los niveles. Un esfuerzo desinteresado que no ha estado exento de dificultades. A pesar de ello, se ha tratado de informar a la opinin pblica en prensa, radio y televisin, se han pronunciado conferencias en muchos centros de salud y hospitales y se ha participado activamente en cursos de formacin a profesionales sanitarios, como los que oferta la Escuela Valenciana de Estudios de Salud (EVES) o la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Adems, se han realizado diversos estudios de investigacin que han facilitado un mayor acercamiento a la realidad del tabaquismo en nuestro medio. Sin embargo, la publicacin y difusin del libro Tabaquismo/Tabaquisme. Una perspectiva desde la Comunidad Valenciana, ya consolidado en su segunda edicin, supone para m la mayor satisfaccin, porque representa el final de una etapa y espero que sea el punto de partida de otra nueva, en la que el trabajo coordinado de los neumlogos y otros profesionales sanitarios de nuestra comunidad con la Conselleria de Sanitat, se traduzca definitivamente en actividades sanitarias que mejoren la situacin de esta epidemia mundial, el tabaquismo, la primera causa de enfermedad y muerte evitable en los pases desarrollados. En los seis aos que han pasado desde la publicacin de la primera edicin, el libro ha cumplido su objetivo. Sin embargo, en este periodo se han producido cambios importantes en la situacin del tabaquismo, as como en las diferentes posibilidades de prevencin y tratamiento. La segunda edicin, que ahora tienen en sus manos adaptada a la nueva realidad, para seguir cumpliendo el objetivo de ofrecer una informacin actualizada sobre tabaquismo, a todos los profesionales sanitarios de la Comunidad Valenciana, no es una simple reimpresin: todos los captulos se han renovado, se han eliminado algunos y se han introducido otros nuevos. Desde estas lneas quiero expresar mi agradecimiento a todos los autores por el trabajo realizado, sin ninguna compensacin econmica, a las sociedades cientficas neumolgicas, autonmica y nacional, por su estmulo y a la Conselleria de Sanitat por su apoyo a nuestras iniciativas.

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Nota:
El editor y los autores de Tabaquismo/Tabaquisme. Una perspectiva desde la Comunidad Valenciana, 2. edicin, han cuidado con especial inters que las dosis de los diversos frmacos que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Ante eventuales cambios sobre el particular y la posibilidad de que se hubiera deslizado algn error, se recomienda que el lector efecte la comprobacin oportuna en caso de duda.

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CAPTULO I

TABAQUISMO. INTRODUCCIN AL PROBLEMA

FRANCISCO CARRIN VALERO

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia

En el mes de noviembre de 1492, los navegantes que acompaaban a Cristbal Coln en el descubrimiento de Amrica fueron los primeros europeos que vieron a seres humanos fumando e introdujeron en Europa las primeras hojas y semillas de tabaco junto a otras especies vegetales. En aquella poca fue utilizado por minoras sociales. Sin embargo, a lo largo del siglo XX su uso se ha diseminado por todo el planeta, hasta llegar a ser parte de la forma de vida de muchas personas. Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003, el 28,12% de la poblacin espaola, mayor de 16 aos, es fumadora (34,2% de los hombres y 22,4% de las mujeres). La Comunidad Valenciana es la autonoma con el mayor porcentaje de fumadores, 30,92% (36,7% de los hombres y 25,35% de las mujeres). Como consecuencia, en la actualidad es la primera causa de enfermedad, incapacidad y muerte prematura en las sociedades industrializadas. En los pases desarrollados, el nmero de muertes debidas al tabaquismo es, por lo menos, de dos millones al ao, de forma que entre los aos 1950 y 2000 ha sido responsable de 60 millones de muertes (1). En el ao 1998 fallecieron en Espaa 55.613 personas como consecuencia del tabaquismo, lo que represent el 16% de todas las muertes que sucedieron en nuestro pas. El 28,3% de todas las muertes que suceden en varones son debidas al tabaquismo frente al 2,5% en el caso de las mujeres. Adems, en 15.010 casos se trat de mortalidad prematura al ocurrir en personas menores de 65 aos de edad (2). Las cifras demuestran un incremento en la mortalidad atribuible al tabaquismo con respecto a aos previos (3). La incorporacin de los jvenes adquiere una dimensin no conocida hasta ahora en el caso de las chicas, que permite pronosticar un aumento de la mortalidad relacionada con el tabaquismo en los prximos aos. Este hecho confirma al tabaquismo como la principal causa de mortalidad prevenible en nuestro pas, una enfermedad que lejos de controlarse aumenta de forma alarmante. Aunque la mortalidad atribuible en mujeres todava es reducida, es previsible que aumente en los prximos aos, tal como ha sucedido en pases en los que su incorporacin al tabaquismo se produjo antes que en el nuestro. En este sentido, en el ao 1999 sucedieron en EE.UU. 68.000 muertes debidas al cncer de pulmn entre las mujeres, el 25% de todas las muertes por cncer, lo que lo convierte en la principal causa de muerte por cncer en el sexo femenino (4). El nmero de vctimas producidas por el tabaquismo es mayor que la suma de las muertes por SIDA, suicidios,

homicidios, incendios y drogas ilegales. En Espaa se ha calculado que de cada mil personas que mueren, una lo hace en relacin al consumo de drogas, dos como consecuencia del SIDA, veinte de accidentes de trfico y 160 se deben al consumo de tabaco. El tabaquismo pasivo aporta una nueva dimensin al problema, porque supone un riesgo aadido para la salud de los no fumadores, tanto antes de nacer como en la infancia y en la edad adulta (5-10). En el embarazo se dan una serie de circunstancias que hacen que el cuidado de la salud sea considerado de manera especial. Sin embargo, muchas mujeres embarazadas fuman y tienen gran dificultad para dejarlo (11), a pesar del riesgo que ocasionan a sus hijos: reduccin del peso y talla al nacer y aumento de la mortalidad. La exposicin intrauterina al humo de tabaco duplica tanto la probabilidad de nacer muerto como la mortalidad infantil en el primer ao de vida, aunque afortunadamente las mujeres que dejan de fumar en el primer trimestre de su embarazo presentan un riesgo similar al de las no fumadoras (12). Por ello, mediante intervenciones dirigidas a bajar la tasa de embarazadas fumadoras es posible reducir el nmero de muertes infantiles, lo que desde nuestro punto de vista debera ser una prioridad sanitaria (13). De esta forma, si todas ellas dejaran de fumar antes de la semana 16 de gestacin se evitaran el 25% de los recin nacidos muertos y el 20% de las muertes en el primer ao de vida (12). En los adultos, la exposicin involuntaria al humo del tabaco ambiental, que puede suceder en el domicilio o en el lugar de trabajo, es causa de enfermedad, incapacidad y muerte prematura, principalmente por enfermedades cardiovasculares (angina de pecho, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular agudo) y respiratorias (cncer de pulmn y asma bronquial) (7, 9). Desde una perspectiva econmica, el coste social, laboral y econmico derivado del consumo de tabaco es muy elevado. En Espaa se ha estimado que una reduccin del 10% en el consumo de tabaco permitira un ahorro del 0,2% del PIB (14). En el caso del embarazo, ADAMS et al (15) han estimado que entre las madres que fuman, el consumo de tabaco aade alrededor de 700 dlares en costes neonatales, de forma que los costes neonatales atribuibles al tabaquismo en EE. UU. ascendieron a 636 millones de dlares en el ao 1996. Como sabemos que abandonar el tabaco implica importantes beneficios para la salud, es apremiante intervenir sobre este grave problema. Un ao despus de dejar de fumar el riesgo de cardiopata isqumica disminuye en

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un 50% y el riesgo de desarrollar cncer de pulmn tambin lo hace, aunque ms lentamente (16). Un estudio espaol ha comprobado que en ausencia de intervencin sobre el consumo de tabaco, el nmero de muertes aumentar entre los aos 1987 y 2020, mientras que una reduccin del 40% en la prevalencia del tabaquismo en el periodo de 1992 a 2000 habra reducido en 6.035 y 5.237 el nmero de muertes cardiovasculares y por cncer en el ao 2020, en el que se manifestaran completamente los efectos de la intervencin, aunque los beneficios ya se apreciaran en los aos anteriores (17). Durante las pasadas dcadas se han definido los elementos bsicos que deberan integrar una poltica de promocin de la salud frente al tabaco: su carcter multisectorial y multinacional (18). Sin embargo, durante el periodo de 1978 a 1992 se produjeron en Espaa 621.678 muertes atribuibles al consumo de tabaco, que al ser evitables ponen de manifiesto la insuficiencia de las medidas adoptadas para el control del tabaquismo. Desde nuestro punto de vista, un paso determinante ha sido la consideracin del tabaquismo como una enfermedad, la principal de los pases desarrollados (19, 20). En esta situacin los mdicos tenemos que ofrecer soluciones como en el caso de cualquier enfermedad: facilitar su diagnstico y tratamiento de acuerdo con las normativas de diferentes sociedades cientficas que existen en la actualidad, en las que el tabaquismo es entendido como una enfermedad curable en muchos pacientes (21). A pesar de la trascendencia del asunto y de los grandes beneficios de dejar de fumar, la inmensa mayora de fumadores no han sido diagnosticados con respecto a su tabaquismo, de forma que es necesario proponer cambios para estimular la participacin ms activa de los mdicos sobre el tabaquismo. La atencin sanitaria debera incluir los mtodos de tratamiento del tabaquismo de manera institucionalizada y asegurar la intervencin activa de los profesionales

de la salud a tiempo y de un modo apropiado sobre los fumadores. Para ello es necesario que los poderes pblicos faciliten los recursos necesarios para que sean identificados todos los pacientes fumadores y cambiar la cultura de los profesionales sanitarios para ofrecer, en cada visita clnica, una intervencin apropiada a todos ellos. En Espaa, la recientemente aprobada Ley 28/2005. de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (B.O.E. nm. 309, de 27 de diciembre), ha supuesto un importante avance en las medidas de proteccin de la salud de los no fumadores, al prohibir totalmente el consumo de tabaco en los lugares de trabajo y en otros muchos sitios, en los que las personas no fumadoras comparten su espacio con fumadores. Adems, establece medidas de prevencin del tabaquismo, de promocin de la salud y de facilitar la deshabituacin tabquica. En la Comunidad Valenciana la prxima implementacin del Plan Valenciano de Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo, tambin contribuir de forma importante a mejorar la situacin. En definitiva, aunque entendemos que el tabaquismo requiere un abordaje multidimensional, el papel de los mdicos en general y de los neumlogos en particular puede ser decisivo para informar a la opinin pblica de los incalculables riesgos del consumo de tabaco y para ayudar a los fumadores a abandonar su hbito. El libro Tabaquismo/Tabaquisme. Una perspectiva desde la Comunidad Valenciana, 2. edicin, representa la actuacin coordinada de un buen elenco de especialistas que, desde Alicante, Castelln y Valencia, deberan ser el punto de partida para nuevas actividades. Estas actividades contribuiran a reducir la magnitud de esta epidemia tan anacrnica y a mejorar la salud de todos los ciudadanos de la Comunidad Valenciana. En ese sentido se centra nuestro esfuerzo.

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CAPTULO II

HISTORIA DEL TABAQUISMO

JAIME SIGNES-COSTA MIANA EUSEBI CHINER VIVES

Unidad de Tabaquismo Seccin de Neumologa Hospital Universitario San Juan. Alicante

1. HISTORIA DEL TABACO La historia del tabaco se inicia con la prehistoria de Amrica. Segn los hallazgos arqueolgicos, hace 13.500 aos los humanos consiguieron atravesar el estrecho de Bering e iniciar las migraciones hacia el sur del continente. Estos paleoindios alcanzaron las tierras de la Patagonia 11.000 aos atrs. La planta del tabaco es de la familia de las solanceas, dentro del gnero de las Nicotiana que contiene unas 100 especies diferentes (Figura 1). Hace cerca de

Figura 1: Planta del tabaco, Nicotiana Tabacum 6.000 aos, los indios, que eran nmadas y cazadores, cambiaron algunas de sus costumbres y comenzaron a cultivar la tierra. Entre los diferentes productos haba algunas especies de Nicotiana; unas doce, entre las que se encontraban N. Rusticae y N. Tabacum, que fueron las que alcanzaron con posterioridad importancia econmica (1). Una leyenda de los indios hurones explica que hubo una era ancestral en que una enorme hambruna barri toda la Tierra, el consejo de todas las tribus se reuni y solicit ayuda al Gran Espritu Manit. Como respuesta una her-

mosa mujer desnuda descendi de las nubes para salvar la Humanidad. Al viajar por todo el mundo su mano derecha tocaba el suelo y all crecan patatas; donde su mano izquierda tocaba la tierra creca el maz. Al final, cuando la tierra era de nuevo rica y frtil, ella se sent y descans. Cuando por fin se levant, en ese lugar creci el tabaco. Los indios de Sudamrica fueron los que usaban en esa poca el tabaco, debido a las propiedades psicoactivas de esta planta. Los chamanes conocan muy bien esta sustancia y el tabaco era empleado en una gran diversidad de formas, algunas de ellas incluso desconocidas en nuestro tiempo. El tabaco era masticado, bebido como zumo o jarabe, usado como cataplasma, en enemas, inhalado por la nariz (rap), fumado, colirios para los ojos y administrado de forma tpica sobre la piel. El apetito que presentaban por el tabaco era asombroso y eran capaces de fumar cigarros de ms de un metro en una sesin ritual. Los efectos txicos tambin eran muy bien conocidos y los aprendices de chamanes deban pasar largos periodos de entrenamiento (meses y aos) en que eran expuestos de forma crnica a dosis cada vez mayores de nicotina. La explicacin de todo esto es que los chamanes crean que en las experiencias cercanas a la muerte su espritu era capaz de tener unas vivencias que podran descubrir las causas de las enfermedades y curarlas. Para ellos, el ser humano tena hambre de comida, pero el espritu tena hambre de tabaco. En los primeros aos de nuestra Era, el uso del tabaco ya se haba extendido por toda Amrica siguiendo la va de sur a norte. Unas vasijas mayas, encontradas en Guatemala y fechadas alrededor del ao 1000, son la primera evidencia grabada del uso del tabaco, en ella aparece un indio fumando un rollo de hojas de Nicotiana anudadas por una cuerda. Imgenes similares de dioses o reyes fueron apareciendo a lo largo de los siglos (Figura 2).

Figura 2: Deidad precolombina inhalando tabaco

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El descubrimiento del tabaco, por parte de lo que conocemos como mundo occidental, comenz el 12 de octubre de 1492 cuando el almirante Cristbal Coln atrac en la isla de San Salvador. Segn escribi en su diario, los indgenas le ofrecieron presentes como bienvenida: frutas tropicales que ellos nunca haban visto, figuras de madera representando sus deidades y unas hojas secas que desprendan un olor especial. De acuerdo con su relato, acept los regalos y los mand al barco aunque las hojas secas fueron lanzadas al mar al no ser de utilidad. Unos das despus, el 15 de octubre, encuentra un indio en una canoa que pasaba de Santa Mara a Fernandina con pan, una calabaza de agua y las mismas hojas secas que le regalaron como bienvenida (comienza a sospechar que son valiosas). El da 15 de noviembre dos de sus marinos, Luis de Torres y Rodrigo de Jerez, durante una incursin en lo que es la actual isla de Cuba, fueron los primeros que vieron a indgenas fumando, lo relata as el almirante: ...iban siempre los hombre con un tizn en las manos y ciertas hierbas para tomar sus sahumerios, que son unas hierbas secas (cojiba) metidos en una cierta hoja seca tambin a manera de mosquete...; encendido por una parte del por la otra chupan o sorben, y reciben con el resuello para adentro aquel humo, con el cual se adormecen las carnes y cuasi emborracha y as diz que no siente el cansancio. El descubrimiento de Amrica aport nuevos conocimientos en un gran nmero de animales y vegetales, que por los caprichos o deseos de la evolucin permanecieron aislados en el continente americano. Dentro del mundo vegetal existan varias plantas que no se conocan en ninguno de los otros tres continentes (Europa, Asa y frica), y con el paso del tiempo tendran una importancia extraordinaria, como el tabaco. En los primeros aos ya existieron algunos signos que iban a prever su futuro, por ejemplo fue el vegetal que se export para cultivos locales con mayor prontitud. Se calcula que a finales del siglo XVI (menos de 100 aos tras el primer contacto) ya se cultivaba tabaco en todos los continentes excepto en Oceana, algo que no pudo conseguir el maz, el tomate o la patata. De acuerdo con los relatos de la poca, Rodrigo de Jerez fue el primer europeo en comenzar a fumar y al parecer en uno de los viajes de retorno a Espaa se llev semillas que sembr en su casa de Jerez para continuar con su hbito. Lo que no imaginaba es que su nueva costumbre iba a asustar al vecindario que lo denunci ante la Santa Inquisicin, por prcticas paganas (emisin de humo por la boca y nariz), siendo condenado a 7 aos de prisin. El monje Romano Pan acompa al Almirante Cristbal Coln en su segundo viaje en 1497. Era una especie de emisario o embajador del Papa Alejandro VI (el segundo Papa Borgia), que ante los rumores de una nueva va a las Indias o quiz una nueva tierra, quera tener informacin precisa de lo que aconteca all. Algunos aos despus, el Papa promulgara su clebre Bula que divida las tierras comprendidas a derecha e izquierda de las Azores, en el Atlntico, por medio de una lnea imaginaria (lnea alejandrina). A la vuelta Pan escribi De insularium ribitis que fue la primera referencia escrita en Europa sobre el tabaco. Uno de los personajes importantes en estos primeros aos fue Fray Bartolom de las Casas (Figura 3). Aunque su enrgica actividad a favor de los derechos de los ind-

Figura 3: Fray Bartolom de las Casas genas, ante la metrpoli, ha sido lo que ms ha trascendido a la Historia, sus crnicas de las Indias incluyen las primeras descripciones de los efectos del tabaco sobre los que lo usaban, haciendo especial referencia a que ya existan ...cristianos, en especial algunos que estn tocados por el mal de las bubas porque dicen los tales que aquel tiempo que estn as transportados no sienten los dolores de su enfermedad... Otro de los misioneros que realizaron las primeras travesas a las Indias, Bernardino de Sahagn, consigui distinguir entre el tabaco dulce, que era el ms comercial (Nicotiana tabacum), y el tabaco ms basto (Nicotiana rustica). Esto ocurri alrededor de 1530 y dos o tres aos despus ya comenzaron los espaoles a cultivar tabaco de forma comercial en Santo Domingo y Cuba. La persona que segn los historiadores inici el trnsito comercial entre Amrica y Europa fue un monje franciscano llamado Andr Thevet de Angulema que describi en 1555 el uso de petun por parte de los indios Tupinamba. En 1556 introdujo el tabaco en Francia desde Brasil e incluso lleg a cultivar algunas plantas en conventos. En sus escritos describe el tabaco como una criatura que da confort (limpia los humores superfluos de las mentes). A pesar de esto, la historia juega malas pasadas y el que obtuvo el crdito como el introductor de la planta en Europa fue Jean Nicot de Villemain (la nomenclatura botnica del tabaco hace honor a su apellido) que era el em-

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bajador francs en Portugal. En 1559 llev las primeras plantas a Francia desde Lisboa para ser cultivadas en los jardines del Cardenal de Lorena. El motivo era tratar unas migraas y aqu llega la confusin, no existe acuerdo si los dolores de cabeza eran de Francisco II o de su madre la reina Catalina II de Medicis. Lo que parece cierto es que la reina madre comenz a usar tabaco de modo regular, en forma de rap, motivo por el que se denominaba nuestra planta Herba Regina(2). En esos aos el tabaco es introducido en Roma, proveniente tambin de Lisboa, por parte del Cardenal Prspero di Santa Croce. Otro cardenal, Tornabonna, lleg a cultivarlo en la misma Ciudad Santa, por estos motivos el tabaco es conocido como Hierba Santa, Hierba de Santa Croce o Hierba de Tornabonna. Otro de los personajes de gran repercusin en estos primeros aos, sobre todo por su gran altura cientfica como historiador, fue el jesuita espaol Jos de Acosta que naci en Medina del Campo en 1539. Tras ensear Teologa en Ocaa fue enviado a las Indias Occidentales llegando a ser el segundo provincial del Per. En 1589 public en Salamanca De natura novi orbis, libri duo (Figura 4) donde se describen con exactitud los ritos, costumbres y ceremonias religiosas de los pueblos indgenas con especial referencia al uso que estos hacen del tabaco, as como su descripcin botnica.

Figura 4: Portada del libro de Jos Acosta sobre la geografa y la ciencia de Amrica

Su Historia natural y moral de las Indias, impresa en Sevilla en 1590, le vali el sobrenombre de Plinio del Nuevo Mundo por metodizar con carcter cientfico la geografa, la historia y la naturaleza de las Amricas. La primera persona que aborda el nuevo descubrimiento desde la perspectiva de la Ciencia de la poca es el mdico sevillano Nicols Monardes. Naci en la capital hispalense en 1512 y fue uno de los mdicos ms prestigiosos de su poca, muestra de ello es el hecho que lo fue de la Duquesa de Bjar y de don Cristbal Rojas Sandoval, Arzobispo de Sevilla, adems de otros nobles y gente eminente. Escribi varios libros que tuvieron una gran repercusin en la comunidad cientfica de la poca. Uno de ellos, Las cosas que traen de nuestras Indias Occidentales impreso en Sevilla en 1545 fue, con prontitud, traducido al latn, al francs, al ingls y al italiano. En 1571 public Tratado de las Yerbas de las Indias que se tradujo al francs, en el que se haca especial referencia a los diferentes usos de la planta del tabaco (3). En Europa, y tras la influencia de Monardes, existe una corriente cientfica alrededor de los usos de la planta del tabaco. Un jurisconsulto escocs, William Barcklay, hace una defensa de las virtudes medicinales de la solancea. Aunque en sus recomendaciones incluye que para que sea de verdad efectiva, debe provenir del continente americano. Barcklay fue hombre de leyes y exiliado en Francia por motivos religiosos, llegando a ser rector de la universidad de Angers. Sus incursiones en otras reas del saber, como la medicina, le llevaron a publicar La prueba del tabaco donde a pesar de la defensa de esta planta para tratar enfermedades condenaba su uso habitual. Con la llegada del siglo XVII el tabaco adquiri una importancia econmica que nadie pudo sospechar. Jaime I de Inglaterra comienza en 1604 la primera campaa antitabaco con su famoso A Counterblaste to Tobacco, el mismo define la nueva moda como espectculo abominable para la vista, ofensa odiosa para el olfato, costumbre daina para el cerebro y peligrosa para los pulmones . Por desgracia, su maltrecha economa y el floreciente negocio del tabaco (en las colonias se emplea como moneda de cambio en las transacciones comerciales, una esposa vale 120 libras de tabaco), harn que ese mismo ao el rey de Inglaterra aumente los impuestos que recauda la Hacienda Pblica en un 4.000%. Unos aos despus, en 1619, establece un monopolio real sobre el tabaco, impidiendo su cultivo en cualquier lugar de Inglaterra. Su hijo, Carlos I, tambin fue un promotor de leyes en contra del tabaco llegando a impedir que ninguno de los cortesanos fumase en su presencia, pero la falta de recursos econmicos le hizo ir ms all que su padre y aadi a su monopolio las licencias para abrir tiendas de tabaco. Existe una corriente similar en muchas cortes del mundo. En Rusia, el primer zar Romanoff, Miguel Fedorovitch declara la pena de muerte para aquellos que posean tabaco, establecindose un Tribunal del Tabaco. En Turqua Murad IV orden la demolicin de los cafs en lo que se reuna la gente a fumar y aplica severas penas para los que trafiquen con tabaco. Por la misma poca, el cardenal Richelieu promueve un impuesto de aduanas para la importacin del tabaco en Francia, con vistas a rellenar las maltrechas arcas. El papa Urbano VIII despacha una Bula en Roma el 30 de enero

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de 1642, Ad futuram Dei Gloriam, en la que el abuso del tabaco es tan irreverente, indecente y escandaloso que caer la pena de excomunin ipso facto incurrenda sobre las personas de cualquier edad, sexo y condicin, seculares o eclesisticos, que tomasen tabaco en polvo, en hoja o en humo en los atrios e iglesias de la ciudad de Sevilla y en toda su Dicesis. Lo que no ha trascendido a la historia es si esta Bula tena unas razones sinceras, o en cambio se dej guiar por su enemistad con los espaoles y con la casa de Austria intentando mermar un negocio floreciente. Urbano VIII tuvo un largo reinado caracterizado por su autoritarismo y por dedicarse a favorecer a los franceses desde el trono de San Pedro, ayudando la poltica maquiavlica del cardenal Richelieu. Su sucesor, Inocencio X es conocido, sobre todo, por haber intervenido en las negociaciones que acabaron con la Guerra de los Treinta Aos, la paz de Westfalia. Sin embargo, su principal dedicacin fue mantener el orden y la tranquilidad en la ciudad de Roma por medio de una polica muy bien organizada y de sabias ordenanzas, entre ellas una Bula en 1650 que prohiba el tabaco en la Baslica de San Pedro. Alejandro VII es elegido Papa el 7 de Abril de 1655 teniendo durante su reinado un enfrentamiento muy feroz con Luis XIV de Francia, al parecer la guardia corsa del Papa insult a su embajador, acabando con la prdida de Avin y la invasin de Italia por parte de los franceses. La convencin de Pisa volvi las aguas a su cauce. Promovi el arrendamiento de algunos monopolios sobre el tabaco y tuvo un papel destacado en la mejora de las relaciones entre la Santa Sede y Venecia, que permitieron la vuelta de los jesuitas a la Repblica. En esta mitad del siglo XVII la Compaa de Jess, durante la evangelizacin de China, introduce en aquel pas el tabaco en forma de rap. En el siglo XVII tiene lugar en Inglaterra la ltima gran epidemia de peste bubnica (peste negra). Sydenham analiza en Londres las relaciones entre la enfermedad y los mecanismos posibles de transmisin que tendr una gran importancia futura en la prevencin de futuras epidemias. A pesar de sus trabajos, entre 1665 y 1666 fallecen en Londres unas 70.000 personas, de una poblacin de cerca de medio milln. La forma ms comn, segn los relatos de la poca, de evitar la peste es fumar en pipa. En el prestigioso colegio de Eton se encomiaba a los alumnos que cada maana se fumasen una pipa para evitar enfermar (2). Al mismo tiempo se comienzan a estudiar las propiedades perjudiciales del tabaco, el autor ingls Samuel Pepys describe un experimento de la Royal Society donde un gato muere de forma rpida, tras ingerir unas simples gotas de un lquido aceitoso que proviene de la destilacin de unas hojas de tabaco. En ese siglo tambin encontramos una aplicacin mdica, cuanto menos curiosa, que promovi un gran debate cientfico a lo largo de casi 200 aos. A raz de varios casos de ahogados en el Sena que se recuperaron tras aplicar unas lavativas, esta tcnica se convirti en una prctica habitual en las maniobras de resucitacin de las personas que sufran un ahogamiento. Se empleaba una infusin de tabaco para los enemas rectales y algunos autores promovieron el empleo de tabaco en forma de humo, con la invencin del aparato fumigatorio de Gambio. Como todas las innovaciones en Medicina, esta tera-

pia cont con acrrimos defensores y detractores que se enfrascaban en autnticas batallas dialcticas. Un mdico muy prestigioso en esa poca fue Guido Fagon que, adems de director del Jardn Botnico de Pars, era el mdico personal de Luis XIV. En 1699 public An ex tabaci usu frequenti vitae summa brevio donde se opone a que se fume tabaco, debido a problemas de salud que puede acarrear, aunque no hay problemas si se toma inhalado en forma de rap. A lo largo del siglo XVII desarrolla su actividad cientfica Carlos Linneo el clebre naturalista sueco. Sus primeros estudios eclesisticos poco podan predecir la excepcional figura que llegara a ser dentro del campo de las ciencias naturales y en concreto dentro de la botnica. Su aplicacin de un modo riguroso de la nomenclatura binaria, con la divisin en especies, gneros, ordenes y clases, dio lugar a una nueva botnica descriptiva (Figura 5). Es el pri-

Figura 5: Primera edicin del tratado botnico de Linneo con la clasificacin de la planta del tabaco mero que denomina a la planta del tabaco como gnero Nicotiana y describe dos especies, N. Tabacum y N. Rustica. En 1761 John Hill, un botnico ingls que lleg a ser mdico, publica un libro sobre las precauciones que hay que tomar ante el uso excesivo del rap. Es uno de los primeros estudios clnicos sobre los efectos del tabaco, reconoce que los que usan rap tienen muchas posibilidades de desarrollar un cncer de nariz. Al otro lado del Atlntico tambin existe una clase mdica que comienza a alertar de los riesgos de fumar. En el estado de Maine, en Estados Unidos, Samuel T. Von Soemmering describe casos de cncer de labio en fuma-

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dores de pipa. Un poco ms al sur, en Filadelfia, trabajaba un mdico muy prestigioso llamado Benjamin Rush. Tras doctorarse en Edimburgo volvi a su Pensilvania natal donde fue nombrado catedrtico de qumica. En sus mltiples escritos y publicaciones avisa de los peligros que conlleva el tabaco y su uso habitual (mascado o inhalado) puede provocar borracheras. El nuevo siglo XIX trae ms descubrimientos cientficos, centrados la mayora de ellos en los aspectos qumicos de la nicotina y sus derivados. Gaspar Cerioli fue profesor de ciencias naturales y qumica orgnica en Cremona, Italia, descubriendo en 1807 la nicotina. En Alemania Segismundo F. Hermbstadt, catedrtico de qumica y farmacia de la universidad de Berlin aisl la nicotina. Reimann descubri la nicotina en 1828 en su forma pura y tras disertaciones sobre su farmacologa concluye que es un veneno peligroso. En los libros de Medicina de la poca podemos encontrar algunos de los usos terapeticos del tabaco. En el Diccionario de Medicina y Ciruga de Antonio Ballano vemos que es til como expectorante, como diurtico (disuelto en vino) y como excitante del canal intestinal. Otras recomendaciones, en esos tiempos, otorgan al tabaco efectos muy beneficiosos para las enfermedades respiratorias como el asma (la inhalacin de su humo tiene los mismos efectos que el estramonio), la tosferina y las neumonas. Szerlecki lo empleaba en la hemoptisis activa (4). En el prestigioso Tratado de Terapetica y Materia Mdica de Trousseau y Pidoux incluyen al tabaco dentro de los medicamentos estupefacientes y analizan los efectos, como sustancia, sobre las personas; lo que denominan accin fisiolgica del humo. Describen vrtigos, nuseas, embriaguez, perturbacin de la vista, vmitos y diarreas (5). Las revistas cientficas de la poca nos presentan artculos muy curiosos. En una revista alemana se publica en 1889 un caso clnico raro y se hace una revisin de la literatura. El caso es un cncer de pulmn y la rareza la sustenta el autor en el hecho que tras la bsqueda solo descubre, referenciados en la literatura, 140 casos en todo el mundo (6). En las ltimas dcadas del siglo XIX algo cambi definitivamente las cosas para siempre, la invencin de la mquina automtica de enrollar cigarrillos por James Albert Bonsack. Este ingeniero de 21 aos patent en 1880 un aparato que era capaz de producir 70.000 cigarrillos por cada carga, el equivalente al trabajo, durante ese tiempo, de 40-50 personas. Bonsack, tras patentarla, no encontraba a nadie que le comprase su mquina. El motivo, ningn fabricante de tabaco pensaba que existiese suficiente mercado de fumadores para una produccin tan elevada. Hasta que tropez con los Duke, padre e hijo, afincados en Durham (Carolina del Norte), que si creyeron que podra venderse todo ese tabaco (7). Los Duke lograron fabricar unos cigarrillos tan baratos (casi una dcima parte del precio de la competencia) que tras 15 aos tenan una cuota de mercado superior al 90%, que a la postre les traera unas consecuencias muy serias, enseguida lo veremos. Hubo otro hito en la Ciencia de finales del siglo XIX, que intervino de manera decisiva en la expansin mundial del tabaco. Robert Koch acababa de descubrir el bacilo de la tuberculosis y la comunidad mdica daba a conocer, a

la poblacin general, que la va de transmisin de esa enfermedad, era a travs del esputo. Esto hizo que las costumbres de la gente fuesen transformndose y mascar tabaco fue considerndose socialmente incorrecto. Tambin contribuy la progresiva desaparicin de las escupideras de los lugares pblicos. Hay que explicar que mascar tabaco provoca una hipersalivacin extraordinaria y las personas que tienen esta forma de ingerir nicotina estn continuamente escupiendo. El tabaco mascado nunca alcanz gran importancia fuera de Estados Unidos, pero los cambios que hemos visto provocaron que las empresas tabaqueras dedicaran sus esfuerzos en fabricar cigarrillos y en 1890 la cantidad de tabaco que se fumaba en aquel pas sobrepas por primera vez al mascado (7). Retomando la situacin del mercado del tabaco, en 1907 James Buchanan Duke emerge como presidente de la Compaa Americana de Tabaco y su conglomerado empresarial controla el 86% de la produccin de cigarrillos, cerca del 90% del tabaco mascado y el 76% del tabaco para pipa. Estamos hablando de 2 millones de cigarrillos diarios con una rentabilidad desconocida en cualquier otro tipo de mercanca legal. Una idea de esto fue que podan destinar cerca del 80% de los ingresos para hacer publicidad sobre su producto. Sin embargo, esta supremaca tena los das contados. El presidente de la nacin, Theodore Roosevelt, encarg un estudio de la situacin, basndose en la ley antimonopolio Sherman de 1890, en un intento de romper el imperio Duke. En 1908 un tribunal de Nueva York dicta una sentencia para que la Compaa Americana de Tabaco sea fraccionada y vendida. A pesar de los recursos de los Duke, que llegaron hasta el Tribunal Supremo, nada se puso hacer y su posicin de control acab. Esa decisin provoc un autntico huracn en el mercado del tabaco, se crearon las compaas tabaqueras que conocemos hoy en da, de los despojos que la ley Sherman dej de las empresas de los Duke, y la competencia fue creciendo de forma agresiva con dos nuevos hitos aadidos. Las campaas publicitarias arrollaron cualquier cosa vista hasta entonces, aumentaron su intensidad y comenzaron a incluir iconos sociales (deportistas, actores, locutores de radio) (Figura 6). En segundo lugar, la feroz bsqueda de

Figura 6: Primeras campaas publicitarias que emplearon personajes de renombre social como actores (Ronald Reagan) y deportistas (Joe DiMaggio)

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cuotas de mercado provoc que se buscasen poblaciones diana, respetadas hasta entonces, como las mujeres y los nios (Figura 7). Estas semillas, de principios de siglo XX, han ido dando sus frutos durante casi una centuria, hasta nuestros das (8).

Figura 8: Portada de las Constituciones del Snodo de 1657 otra manera, por ser grande indececia, el que lo tomare ser marcado en la distribucion de aquella Hora en que los tomase. (9) La distribucin era una porcin de frutos o rentas de la iglesia que se daban a los cannigos o individuos del cabildo que asistan diariamente a todas las horas del Oficio. Haba diferentes tipos de distribuciones, las comunes; las porciones privilegiadas, gran mesa o frutos mayores; y las cotidianas (las que hace referencia el snodo arzobispal de Valencia de 1657). El sucesor de D. Pedro de Urbina en el arzobispado es D. Juan Toms de Rocaberti y en el snodo que se celebra el 22 de Junio de 1687 tambin nombra el uso del tabaco (Figura 9). En la constitucin sexta, basndose en la Bula ya comentada de Urbano VIII donde se prohiba el tabaco en Sevilla y su dicesis, ordena que los eclesisticos de su arzobispado no tomen tabaco en humo ni hoja antes de celebrar misa. Si lo han tomado solo dos horas antes de la misa incurrirn en la pena de excomunin. La prohibicin, del anterior snodo, de tomar cualquier tipo de tabaco en el coro o en la iglesia se mantiene, con similar castigo, la prdida de la distribucin de aquel da. El arzobispo se permite hacer una recomendacin a los seglares, no deben tomar tabaco en humo, en hoja ni en polvo la maana que tuvieran que comulgar. En reverencia a la casa de Dios tambin se abstendrn de tomarlo cuando estuviesen en la iglesia. Las causas de estas constituciones sinodales las razona as D. Juan Toms de Rocaberti, ...Y como ayamos reconocido, que este abuso tan reprovado v creciendo de cada da, y dilatandose

Figura 7: La mujer comienza a estar en el punto de mira de las compaas tabaqueras

2. EL TABACO EN VALENCIA El tabaco para fumar o en polvo se introdujo en Valencia en 1615, segn el predicador Mossn Torralva, a travs de los comediantes que acudieron a la ciudad en esos aos. Es muy probable que el tabaco se conociese ya a finales del siglo XVI, aunque el uso medicinal que se haca de la planta (yerba de la reina) cercenaba bastante las vas de distribucin, limitndolo a las boticas o herbolarios. En 1649 se concede a la ciudad de Valencia el desempeo de la facultad para hacer estanco de tabaco. Siguiendo la filosofa represiva que llegaba de Roma, el arzobispo de Valencia Pedro de Urbina celebra un snodo el 22 de Abril de 1657 (Figura 8). Las constituciones que se redactan hacen referencia normas y conductas sobre el Divino Oficio, exhortando a los clrigos que recen conforme al Breviario Romano y aunque existe licencia para cantar en lengua vulgar algunas letras del Oficio, no se deben mezclar cosas lascivas o impuras con las sacras. Adems estas letras debern ser examinadas primero por el vicario capitular. En la dcima constitucin se ponen las normas que debe guardar el coro cuando se celebra el Oficio. En el apartado 29 leemos: Que ningun Clerigo en el Coro pueda tomar tabaco en polvo, de

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Figura 9: Constituciones Sinodadas de 1687

mas, sin perdonar estados, ni sexos de personas, y sin guardar el respeto a los lugares Sagrados... (10). A finales del siglo XVII las tarifas de las mercaderas que circulan por la ciudad de Valencia muestran la importancia econmica que est adquiriendo el tabaco en el Viejo Mundo. En primer lugar por el precio en s de la materia. Una arroba de tabaco variaba entre los 15 y los

65 reales, segn el origen. La equivalencia es 5.6 y 24.4 de las antiguas pesetas. Este precio es sorprendente, por lo elevado, si lo comparamos con los valores de otras mercancas: un barril de atn (toina de sorra) de Cerdea, que era considerado el ms exquisito, costaba 9 libras (33.8 pesetas), mientras que 1.000 clavos de zapatero tenan un precio de 8 reales (3 pesetas), o una alna (un metro) de toallas solo valan 9 sueldos (1,6 pesetas) (Tabla 1). En segundo lugar por el hecho que casi ninguna mercadera tena impuestos, no en cambio el tabaco que estaba muy gravado (11). Este gravamen tena unas caractersticas, desde el punto de vista recaudatorio, que hacen a las leyes actuales tributarias un juego de nios. El impuesto tena dos tramos, el primero era una cantidad concreta por arroba (1 sueldo por libra de valor) y el segundo tramo, que era el progresivo, se fijaba una cifra (6 dineros) segn el total del peso que se comerciaba. Esto haca que el porcentaje variase entre el tabaco de Brasil que costaba 65 reales la arroba y pagaba de impuestos 20 sueldos (un 14%), el tabaco en polvo que tena un precio de 25 reales y unos impuestos de 16 sueldos (32%), hasta el tabaco ingls y francs que era el ms barato, 15 reales, pero el ms gravado, 15 sueldos (50%). Por ltimo, la exquisitez recaudatoria alcanzaba niveles sublimes en el hecho que el tabaco tena la insignia de la Ciudad. Esto quiere decir que de los impuestos comentados, la mitad quedaban de forma directa para las Taules de la contribuci de la Ciutat, es decir, para los propios sndicos y jurados del lugar. De esta manera el Estado se aseguraba que las ciudades cumpliran de forma estricta con las obligaciones de recolectar las tasas del tabaco. Esta situacin acabara muy pronto con la llegada del siglo XVIII. El nuevo monarca, Felipe V, intentar por todos los medios controlar de forma directa el tabaco. En una Real Cdula del 13 de Abril de 1715 el rey inhibe a todas las Audiencias y Cancilleras del conocimiento de cualquier cosa relacionada con el tabaco. En un intento de controlar todo el dinero que genera el tabaco, el monarca crea una Junta, dentro del consejo de Hacienda, que est formada por distintos ministros que delegan en unos Superintendentes y subdelegados. Avisa a todos los alguaciles, cancilleres, alcaldes, asistentes, gobernado-

Tabla 1: Monedas imaginarias que se usaron en el antiguo Reino de Valencia, con anterioridad a 1868

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res, jueces y personas de cualquier villa o ciudad para que se mantengan al margen del comercio del tabaco. En sus propias palabras ...sobre que ni por via de recurso, exceso ni en otra forma os introduzcais en las dependencias tocantes la renta del tabaco, su administracin, cobro y lo dems dependiente de ella... Ninguna otra materia prima arrastraba un control tan frreo desde el gobierno de la nacin (12). La Iglesia toma parte importante en estos negocios. El 30 de octubre de ese ao, Felipe V promueve una Real Orden obligando al Superintendente de rentas de la ciudad de Valencia a proceder a la aprehensin y decomiso de todos los tabacos aunque se hallen en poder de eclesisticos. A lo largo del verano se haban producido varias denuncias por fraude contra algunos frailes. Los meses de la cancula fueron proclives para retar al monarca. El Vicario General expres a finales de agosto no comprender el motivo de prohibir el comercio del tabaco al estado eclesistico, y por tanto l mismo autoriz a sus miembros (religiosos y religiosas) para que lo comprasen y guardasen a su gusto, siempre que fuese para uso personal y la cantidad no excediese de las 5 6 libras de peso. El rey razona en su Orden de forma florentina, avisa al Vicario General que el tabaco est estancado y la obligacin de la Real Hacienda es recaudar sus impuestos, por otra parte esta planta es ...especie no necesaria a la manutencin de la vida humana, cuyo cumplimiento y observancia debian estar sujetos los Eclesiasticos.... Contina con su tesis que aunque el personal de la Iglesia tenga una cierta autonoma, los ministros del rey deben proceder a controlar sus frutos y bienes temporales y cobrar los derechos que adeudan y evitar sus fraudes, como se les despoja de armas prohibidas e instrumentos de caza y pesca que estaban autorizados antes de la abolicin de los fueros de la corona de Aragn. Finaliza su hilo legal diciendo que si permite que el estado eclesistico compre el tabaco fuera de los estancos reales no existe ninguna seguridad que el uso ser solo personal, es presumible que lo comprarn para sus parientes, amigos y vecinos. Esta merma recaudatoria perjudicara las maltrechas arcas de la Monarqua gravando a todo el pueblo, incluidos los eclesisticos. Estos razonamientos parecen entresacados de campaas anti-fraude de los ministerios de Hacienda de cualquier pas occidental en estos tiempos. Lstima que an faltasen 61 aos para que el gran Adam Smith publicase Investigaciones Sobre Las Causas Y Naturaleza De La Riqueza De Las Naciones. Segn se desprende de una Real Orden de mayo de 1717, las resoluciones de Felipe V no paran de caer en saco roto. Reconoce que los eclesisticos de Valencia cometen repetidos fraudes, a pesar de las providencias y rdenes mandadas, basndose en su supuesta inmunidad para usar la libertad de comprar tabaco defraudando esas rentas ...haciendo granjeria como los seculares mas relaxados.... Por todo ello conmina al Regente de la Audiencia del Reino de Valencia que acte conforme a derecho contra el Vicario General del Arzobispado dando las rdenes y providencias oportunas. Est ltima amenaza

relaj el pulso que mantena el poder eclesistico con la monarqua. Con probabilidad el Arzobispado fue capaz de reconocer un creciente anticlericalismo, por parte del gobierno y la corte, que culminara con la Pragmtica de expulsin de los jesuitas, transcurrida un poco ms de la mitad del siglo, concebida y ejecutada por Don Pedro Pablo Abarca de Bolea, dcimo Conde de Aranda. El papa Benedicto XIII acaba con todas las restricciones. Segn parece aprendi a fumar y termin con las bulas que impedan el uso del tabaco. Fue coronado Benedicto XIV en el mes de marzo de 1724, pero al poco cambi el nombre por no considerar Papa a nuestro Pedro de Luna (que se acogi tambin al nombre de San Benito con el nmero XIII). La historia tambin le debe que fuese el primer Papa que autoriz el tabaco de humo o de polvo en la propia baslica de San Pedro. Estos nuevos aires de permisividad al tabaco son ya evidentes en todos los sectores de la Iglesia. En pleno siglo XVIII la figura del dominico Jos Teixidor es un ejemplo de esto. Fue un autntico investigador histrico que segua el mtodo cientfico en sus trabajos. Singulares fueron los Estudios de Valencia. Historia de la Universidad de Valencia hasta 1616. Su fama de historiador fue de tanta envergadura que cualquier duda o polmica, sobre algn personaje o momento histrico, se le solicitaba a l un informe con su opinin. En 1763 los Bolandistas de Blgica piden a la ciudad de Valencia algunos datos sobre el cuerpo y reliquias de San Luis Beltrn. El procurador general, Benito Escuder, encarga al Padre Teixidor la investigacin que luego traducir al latn el erudito Gregorio Mayns. La impresin que causa en estos hagigrafos es tan extraordinaria que Teixidor es obsequiado con chocolate y tabaco (13). Otra muestra de esto es el Obispo Francisco Cebrin y Valda que tom posesin de la dicesis de Orihuela en 1797 y unos poco aos despus, en 1801, cede al Estado un albergue de pobres que exista en Alicante, conocida como Casa de Misericordia, para la ubicacin de una fbrica de tabaco (la primera de toda la Comunidad). Partidario de Fernando VII, obtuvo del monarca un sinfn de ttulos (Patriarca de las Indias, vicario general de los ejrcitos de mar y tierra, arcediano de Toledo, procapelln y limosnero mayor de S.M. y canciller de las cuatro rdenes militares). La fbrica empleaba, en sus comienzos, unas pocas estancias pero el aumento en la produccin de cigarros hizo que con el tiempo ocupase todo el edificio, excepto algunas habitaciones que se reservaron para la iglesia. Un incendio en 1844 dio lugar a una rpida restauracin, por parte del Estado, y el acondicionamiento definitivo de todo el edificio como fbrica de tabaco, dotndola con los mejores medios de la poca. Contaba con dos mquinas de vapor de 90 caballos y trabajaban unas 4.000 operarias (14). La fbrica de Valencia se fund en 1828 en lo que era la antigua Aduana, el actual Palacio de Justicia. De aqu vienen los comentarios que hicieron los viajeros romnticos que cruzaron Espaa a lo largo del siglo XIX, ...en este pas se fabrica el tabaco en palacios.

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BIBLIOGRAFA
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CAPTULO III

COMPOSICIN DEL HUMO DEL TABACO

PEDRO JOS CORDERO RODRGUEZ

Servicio de Neumologa Hospital de La Ribera Alzira (Valencia)

INTRODUCCIN El tabaco es una planta de la familia de las solanceas, de hojas ovadas a lanceoladas y flores alargadas o acampanadas con cinco ptalos y cinco spalos. Crece en ambientes hmedos a temperaturas que oscilan entre los 18 C a 22 C y alcanza una altura de hasta 1,2 metros (1). La principal especie es Nicotiana tabacum, llamada tambin tabaco mayor, que es una herbcea anual de hojas grandes y sentadas con panculas de flores purpreas o rosadas. Tiene cuatro variedades: Brasilensis, Havanensis, Virginica y Purpurea (1, 2). En algunos lugares se cultiva tambin el llamado tabaco menor o Nicotiana rstica, que produce flores amarillas (1). Una vez recogida la hoja de la planta, pasa por las etapas de curado, fermentacin e industrializacin, mediante las cules se la deseca, transformndose en el producto apto para el consumo y se somete a manipulaciones que le dan las propiedades definitivas a cada una de las modalidades comerciales (cigarro, picadura, cigarrillo rubio o negro y rape).

Tabla 1. Componentes bsicos de la hoja COMPONENTES AGUA MATERIA SECA Sustancias orgnicas Sustancias nitrogenadas - Protenas - Aminocidos - Amonaco - Alcaloides (nicotina) Sustancias no nitrogenadas - Hidratos de carbono (almidn, celulosa) - Polifenoles - Glucsidos - Pectinas - cidos orgnicos - Sustancias aromticas Sustancias inorgnicas - Sales minerales - xidos de calcio y potasio Porcentaje 80% 20% 75-89%

11-25%

COMPONENTES BSICOS DE LA HOJA Los constituyentes de la hoja del tabaco dependen de diversos factores como las condiciones de cultivo, el suelo y la atmsfera de la zona. Tambin influyen los productos qumicos agrcolas empleados, los revestimientos, los humectantes, los aromatizantes aadidos a las hojas y los mtodos de curado. Las diferentes variedades de tabaco que se cultivan en los distintos pases, ponen de manifiesto pequeas diferencias en la composicin qumica de las hojas y en las proporciones de los distintos constituyentes. Los componentes bsicos de la hoja son el agua y la materia seca (tabla 1). El contenido total del agua en la hoja del tabaco vara desde el 80% de su peso total antes de ser cortada hasta un 12-24% despus del curado. La materia seca es el residuo que queda despus del secado del tabaco a una temperatura de unos 100 C. En ella se pueden encontrar sustancias inorgnicas, que corresponden al 1125% (en forma de sales minerales y xidos fundamentalmente de calcio y de potasio) y orgnicas, que suponen el 75-89%. Entre estas ltimas se detectan sustancias nitrogenadas (protenas, aminocidos, amoniaco y alcaloides como la nicotina) y no nitrogenadas, que son partculas que influyen en la calidad del tabaco (hidratos de carbono como almidn y celulosa, polifenoles y glucsidos, pectinas, cidos orgnicos y sustancias aromticas como resinas y aceites etricos) (3). Tambin se han detectado elementos radioactivos absorbidos del suelo y el aire y cadmio en el tabaco cultivado en suelos ricos en este elemento.

ESTRUCTURA Y COMPOSICIN DE UN CIGARRILLO Con la excepcin del uso en forma de rape (tabaco en polvo esnifado) o por masticacin (tabaco de mascar), el tabaco suele consumirse mediante la combustin de cigarro puro, pipa o lo ms frecuente: el cigarrillo. El cigarrillo est constituido por una mezcla de tabacos picados en papel de liar. En la mayora de los casos, hay un filtro unido por medio de un papel que se denomina papel hidrofugado. En su preparacin para el consumo, la hoja de la planta del tabaco sufre un proceso de transformacin industrial durante el cual es mezclada con numerosas sustancias, aadindole aditivos (no siempre bien conocidos) con el fin de mejorar su aroma y modificar sus caractersticas, posiblemente con el objeto de aumentar su capacidad adictiva (4, 5).

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La liga de tabaco No suele ser habitual que un cigarrillo est constituido por un solo tipo de tabaco. La mayora de los cigarrillos contienen una mezcla de distintos tipos de tabaco de procedencias diversas. Los principales tipos de tabaco que se pueden utilizar son: tabacos negros, tabacos de Virginia, tabacos Burley y tabacos de Oriente. El papel de liar Se obtiene a partir de pasta de celulosa procedente de fibras vegetales (lino, madera, etc.). Este papel puede ser ms o menos poroso, es decir, puede dejar pasar ms o menos aire, favoreciendo u obstaculizando de esta manera la combustin del tabaco. El tipo de humo que se produce durante la combustin de un cigarrillo depender as en gran medida de las caractersticas del papel utilizado. El filtro El filtro est constituido, en la mayora de los casos, por fibras de acetato de celulosa, y est destinado a retener una mayor o menor parte de alquitrn y nicotina. La ventilacin refleja la capacidad del papel hidrofugado, cuya funcin es fijar el filtro a la columna de tabaco, para dejar pasar el aire a travs de sus perforaciones. El tamao y nmero de estas perforaciones permiten controlar la intensidad de esta ventilacin. Los ingredientes del tabaco En algunas mezclas, especialmente en las mezclas de sabor americano, se aplican salsas ( casing) y aromas ( flavors) a la composicin de los cigarrillos. Las salsas permiten conservar el grado de humedad del tabaco y confieren a la liga ciertas notas aromticas bsicas, que estn constituidas normalmente por humectantes, azcares, cacao, regaliz y diferentes ingredientes aromticos disueltos en agua, aunque las frmulas difieren de un producto a otro. Las cantidades aadidas pueden alcanzar hasta el 10% de la mezcla. Los aromas estn constituidos por ingredientes derivados a menudo de materias aromticas naturales que se aplican a la liga de tabaco disueltos en una solucin alcohlica. El amoniaco est presente en estado natural en el tabaco, en cantidad diversa segn las variedades. Se sabe adems que el amoniaco y los azcares tambin presentes en el tabaco, reaccionan entre ellos para generar compuestos aromticos (4, 5).

Tabla 2. Constituyentes estimados del humo del tabaco Componentes * N-heterocclicos Hidrocarburos Ketonas steres Alcoholes teres Fenoles Amidas, Imidas cidos carboxlicos, anhidratos Aminas Lactonas Aldehdos Nitrilos Hidratos de carbono N-nitrosaminas TOTAL Nmero 920 755 520 475 380 310 285 240 240 200 150 110 105 45 22 4.865

* Algunos componentes contienen grupos funcionales mltiples.

COMPOSICIN DEL HUMO DEL TABACO El conocimiento de la composicin exacta del humo del tabaco contina siendo un enigma para los investigadores. En el momento actual no ha podido ser confeccionada la relacin completa de componentes originarios en la planta y los que se forman y transforman en el proceso de combustin durante el acto de fumar aunque la combustin del tabaco genera cerca de 12.000 compuestos de los cuales han podido ser identificados cerca de 5.000 (1) (tabla 2).

El humo del tabaco es un aerosol formado por una fase particulada de gotitas de lquido dispersas en una fase de gas/vapor. Al fumar un cigarrillo se forman numerosos compuestos por la pirolisis del tabaco. stos pasan a travs del cigarrillo a la corriente principal de humo, condensndose algunos a corta distancia detrs del cono de combustin, o bien se emiten en el aire a partir del extremo que se quema como humo o corriente lateral. En cada bocanada, el humo se hace progresivamente ms fuerte, porque se le aade material previamente condensado y porque la longitud del cigarrillo para la ulterior condensacin disminuye. Las caractersticas fisicoqumicas finales del humo dependern de la elaboracin y la combustin del tabaco, la porosidad de la envoltura y los parmetros del volumen, la frecuencia y la duracin de la bocanada del humo. En el acto de fumar se generan dos columnas o corrientes diferentes de humo: la corriente principal, constituida por el conjunto de gases y partculas que el fumador inhala mediante una inspiracin profunda y que representa el 25% del total, y la corriente secundaria o lateral, formada por el conjunto de partculas y gases que se originan en la combustin espontnea entre cada inspiracin y que representa el 75% restante (6). Es evidente que resulta difcil separar estrictamente entre los que consideramos fumador activo y fumador pasivo, ya que el primero tambin est expuesto a la corriente lateral y el segundo, aunque en menor grado, a la corriente principal. En la corriente lateral al variar la temperatura de combustin, sus componentes no son los mismos y difieren tambin en su toxicidad. El humo de la corriente principal se origina en una atmsfera con un contenido comparativamente bajo de oxgeno a una temperatura de 850-900 C en el cono de combustin. Al principio, las partculas presentes en la corriente principal tienen un dimetro aerodinmico medio de la masa (MMAD) de 0,2 a 0,3 micras; sin em-

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bargo, en cuanto llegan al tracto respiratorio, con una humedad del 100%, se unen para formar partculas mayores y se comportan como si su MMAD fuera del orden de micras. En el tracto respiratorio se pueden retener alrededor del 50-90% de todas las partculas inhaladas. Por lo que se refiere al tamao, al inhalar el humo pueden llegar a los alvolos las partculas en aerosol, los constituyentes de la fase de vapor y los gases permanentes. La deposicin en el rbol traqueobronquial se ve complicada por el comportamiento de los constituyentes hidroflicos en condiciones de humedad elevada, pero el humo llega a todas partes de las vas respiratorias. El humo de la corriente lateral se forma con una atmsfera de combustin ms baja (500-600 C) en una atmsfera reductora. Las partculas del humo lateral fresco son algo ms reducidas que las de la corriente principal, con un dimetro aerodinmico medio de la masa alrededor de 0,2 micras. El anlisis qumico del humo del tabaco se puede realizar a travs de dispositivos que atrapan sus diversos componentes. El ms conocido es el filtro tipo Cambridge que est formado por agujas de vidrio muy finas que funcionan como una barrera que detiene las partculas de tamao inferior a 0,3 micras (fase particulada), dejando que los gases circulen libremente (fase gaseosa) (1, 3). Los constituyentes ms importantes del humo del tabaco analizado con la mquina en condiciones constantes (una pipada por minuto, de dos segundos de duracin, de 35 ml de volumen y consumiendo 23 mm de un cigarrillo sin filtro) y la relacin de sus componentes en la corriente principal respecto de la corriente secundaria se muestra en la tabla 3.

cigarrillos y los dems preparados tabquicos pueden ser considerados instrumentos para la administracin de la nicotina (7). La fase gaseosa est formada fundamentalmente por dixido de carbono (20-60 mg), monxido de carbono (10-20 mg), metano (1-3 mg), xido de nitrgeno, amoniaco, nitrosaminas voltiles, cianuro de hidrgeno, nitrilos, hidrocarburos voltiles, cetonas y aldehdos como acetaldehdo o formaldehdo y acrolena. Hay que destacar que las concentraciones de sustancias tan txicas como el monxido de carbono, la nicotina, el benzo (a) pireno, la acrolena, el amoniaco, las nitrosaminas y los xidos de nitrgeno son mayores en la corriente secundaria que en la principal, pero adems las partculas presentes en aquella son de menor tamao que las presentes en la corriente primaria y en consecuencia son capaces de alcanzar con mayor facilidad las vas areas perifricas (2, 6). La combustin del cigarrillo durante el acto de fumar va aumentando progresivamente su nivel de toxicidad, de manera que el ltimo tercio del cigarrillo es la parte ms toxica porque la propia direccin de la columna de humo deposita en la parte anterior del filtro, una gran parte de los productos ya volatizados en el momento de la combustin, condensndolos y almacenndolos. Por lo tanto las diferentes longitudes de la colilla determinan que la penetracin de las sustancias dentro del pulmn vare de forma importante. Tambin influye de manera importante en la composicin del humo del tabaco, la variedad del tabaco, la mezcla de saborizantes, colorantes, conservadores, agentes que aumentan la combustin, grado de compactacin de la mezcla, tamao del cigarri-

Tabla 3. Relacin de algunos componentes del humo del cigarrillo en la corriente principal (CP) respecto de la corriente secundaria (CS). Fase gaseosa Dixido de carbono Monxido de carbono xido nitroso Metano Acetaldehdo Cianidina de hidrgeno Acrolena cido frmico cido actico Benceno Dimetil-nitrosamina Formaldehdo Acetona N-nitropirrolidina Razn CS/CP 8-11 2,5-4,7 4,7-5,8 3,1 0,8 0,1-0,25 8-15 1,4-1,6 1,9-3,9 10 52 0,1 2-5 6-30 Fase partcula Alquitrn Nicotina Tolueno nftalina Anilina Fenoles Catecol Benzo (a) oireno Hidracina N-nitrosonornicotina Polonio 210 Niquel Cadmio Zinc Razn CS/CP 1,7 1,8-3,3 5,6 16 30 2,6 0,7 2,5-3,5 30 0,5-3 1,06-3,7 0,2-30 3,6-7,2 0,2-6,7

La fase particulada est formada casi en su totalidad por alquitrn (1-40 mg), agua (1-4 mg) y nicotina (1-2,5 mg). El alquitrn es lo que permanece despus de la sustraccin de la humedad y la nicotina y sus componentes principales son hidrocarburos policclicos aromticos, diversos metales y elementos radioactivos, fenoles y nitrosaminas no voltiles. La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los fumadores; los

llo, fuerza con que se aspira, la temperatura que se alcanza al aspirar, tipo de filtro, tipo de papel y la duracin de las chupadas y su intensidad o profundidad. Desde un punto de vista fisiopatolgico, los componentes txicos del humo de tabaco se pueden agrupar en nicotina, carcingenos, monxido de carbono, sustancias oxidantes e irritantes y otras como el tiocianato, el cadmio y el polonio-210.

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NICOTINA La nicotina es la sustancia ms caracterstica del tabaco debido a que desencadena el estado de dependencia del tabaco. Representa del 90 al 95% de todos los alcaloides del humo del tabaco (8). Se la considera un alcaloide lquido que en su presentacin como base es incoloro, oleaginoso, voltil e intensamente alcalino (pKa = 8.5) y al contacto con el aire adquiere una coloracin marroncea. Se cree que es la sustancia responsable del sabor caracterstico del tabaco. Su frmula qumica es 1-metil-2 (3-piridil)-pirrolidina (C5H4N-CH (CH2)3-NCH3= C10H14N2). En su estructura se incluye un anillo piridnico y otro pirrolidnico. Presenta dos ismeros de los cuales, la L-nicotina es la forma activa y la que se encuentra en el tabaco (8, 9). Durante la combustin del cigarrillo, la nicotina se destruye en un 35%, otro 35% va a parar al humo ambiental, el 22% se inhala a travs de la corriente principal y el restante 8% se retiene en la porcin no consumida del cigarrillo. En su forma ionizada, la que predomina a pH cido, la nicotina atraviesa con dificultad las barreras celulares, mientras que en estado de base libre, cuando el pH es alcalino, lo hace con extrema facilidad. Este es el motivo por el cul, la nicotina del humo del puro o de la pipa que tiene un pH de aproximadamente 8,6 (alcalino), se absorbe con rapidez a travs de la mucosa oral, mientras que el humo del cigarrillo, que tiene un pH alrededor de 5,5 (cido), se absorbe en un 90% a travs de los pulmones. Esto explicara por qu los fumadores de puro y pipa no suelen tragarse el humo, al contrario que los de cigarrillos que si precisan inhalar el humo para alcanzar sus efectos (10-12). Cuando la nicotina se absorbe a travs del pulmn, llega en primer lugar al cerebro, en unos 8 segundos. No existe ninguna otra droga, ni an administrada por va intravenosa que desencadene sus efectos a nivel del sistema nervioso central con tanta rapidez como lo hace la nicotina a travs del humo del cigarrillo, de ah que los investigadores coincidan en afirmar que en esta propiedad radique en gran parte su capacidad de generar adiccin: efecto mximo en el menor tiempo posible (11, 12).

Estos carcingenos ejercen sus efectos a travs de diferentes mecanismos fisopatolgicos que pueden resumirse en: accin carcinognica directa sobre la clula, alteracin enzimtica y depresin de la inmunidad. La mayora de los hidrocarburos aromticos policclicos inhalados en el humo del tabaco se depositan en el tracto respiratorio, actuando como carcingenos de contacto, sin embargo, tambin pasan a la circulacin sistmica siendo responsables de la aparicin de neoplasias en otros rganos y sistemas. En relacin con las alteraciones enzimticas, se ha postulado que la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa existente en las membranas de las clulas del epitelio bronquial y de los macrfagos alveolares cataliza la degradacin del benzo (a) pireno introduciendo oxgeno molecular en sus estructuras qumicas. Esto origina la aparicin de epxidos y diol-epxidos que son sustancias capaces de reaccionar con el DNA celular y con la RNA polimerasa favoreciendo la aparicin de clulas tumorales. Segn esta teora, un aumento de esta enzima aumenta el riesgo individual de padecer un cncer de pulmn dado que vendra condicionado genticamente. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el hbito tabquico eleva la tasa de actividad de esta enzima en el pulmn lo que aumenta el riego de padecer un carcinoma broncognico (14). Entre las alteraciones inmunitarias provocadas por el humo del tabaco que hacen que el pulmn del fumador sea ms susceptible a las neoplasias se incluyen la disminucin de la capacidad fagocitaria de los macrfagos alveolares, la disminucin de los linfocitos T con un aumento de las subpoblaciones T8 y la disminucin de las clulas NK y de su actividad (15). Finalmente, existen otras sustancias en el humo del cigarrillo que actan como cocarcingenos, son los radicales libres, los cuales interaccionan con determinados elementos biolgicos, alterando el ADN y facilitando su unin a determinados carcingenos.

MONXIDO DE CARBONO El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro muy txico. Se encuentra en la fase gaseosa en una proporcin que va del 1 al 3% en la corriente principal siendo superior en la corriente secundaria y los filtros de los cigarrillos no impiden su absorcin. En cada cigarrillo hay de 2 a 20 mg de CO. Se consideran peligrosos para la salud valores superiores a 50 ppm. Al ser inhalado el CO llega a los alvolos donde alcanza concentraciones de 400 ppm. Una vez atraviesa la barrera alveolar, pasa a la circulacin donde se une con la hemoglobina para formar carboxihemoglobina (COHb), que no es apta para la funcin respiratoria. La hemoglobina queda bloqueada por el CO y ya no puede cumplir su funcin de transporte del oxgeno desde los alvolos pulmonares a los tejidos. El monxido de carbono posee una afinidad 240 veces mayor que la del oxgeno, por lo que aun dbiles concentraciones de CO llegan a bloquear una proporcin considerable de hemoglobina. Ahora bien la reaccin O2Hb + CO COHb + O2 es reversible, rigindose por la ley de masas. La consecuencia final es una anoxemia, con falta de oxgeno a nivel celular, que se ve incrementada aun ms por la capacidad del CO de combinarse con la mioglobina y el sistema enzimtico de la cito-

SUSTANCIAS CARCINGENAS Diversos estudios en animales y humanos han demostrado que los componentes del humo del tabaco son capaces de iniciar y promover el proceso de carcinognesis. La mayora de estas sustancias estn contenidas en el alquitrn que se encuentra en la fase de partculas del humo del tabaco y su accin carcinognica es el resultado final de la interaccin de mltiples de estas sustancias que actan potencindose entre s, originando dao celular y mutaciones que terminarn produciendo la proliferacin celular incontrolada (13-15). En la tabla 4 se recogen algunas de las sustancias carcinogenticas encontradas en el humo del cigarrillo (13). Los hidrocarburos aromticos policclicos y las nitrosaminas especficas del tabaco son los carcingenos ms potentes presentes en el humo del cigarrillo. Otras sustancias tambin presentes son los aza-arenos, los compuestos radioactivos y las aminas aromticas.

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Tabla 4. Sustancias carcinogenticas en el humo del cigarrillo Componentes Hidrocarburos aromticos policclicos Benzoantraceno Benzopireno Benzofluoranteno Dibenzopireno Dibenzoantraceno Indenopireno Criseno Aza-arenos Quinolina Dibenzo (a,h) acridina 7h Dibenzocarbazol N-nitrosaminas N-nitrosoetilmetilamina N-nitrosodietiletilamina N-nitrosodietilamina N-nitrosopirrolidina N-nitrosodietanolamina Aminas aromticas 2-toludina 2-naftilamina 4-aminobifenil Aldehdos Formaldehdo Acetaldehdo Crotonaldehdo Otros compuestos orgnicos Benceno Acrilonitrilo Vinilclorhidro 2-nitropropano Etilcarbamato Compuestos inorgnicos Arsnico Niquel Cromo Cadmio Polonio Cantidad presente en la corriente principal 20-70 ng 20-40 ng 4-22 ng 2-3 ng 4 ng 4-20 ng 40-60 ng 1-2 _g 3-10 ng 0,7 ng 3-13 ng 0-180 ng 0-25 ng 1-110 ng 0-36 ng 30-60 ng 1-22 ng 2-5 ng 70-100 _g 10-1400 mg 10-20 _g 12-48 ng 3-15 ng 1-16 ng 0,7-1,2 _g 20-38 ng 40-120 _g 0-600 ng 4-70 ng 40-60 ng 0,03-1 pCi

cromoxidasa que interviene en los procesos oxidativos. La hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad que la del adulto por el CO y la proporcin de carboxihemoglobina es mayor en la sangre fetal que en la materna. La mayora de los fumadores muestran niveles de carboxihemoglobina entre el 2 y el 15%, mientras que en sujetos no fumadores los niveles encontrados estn entre el 0.05 y el 2% (16). La carboxihemoglobina es la responsable de una gran parte de la patologa asociada al tabaquismo, sobre todo la que atae a la pared vascular. As la carboxihemoglobina puede producir necrosis y degeneracin hidrpica

de las miofibrillas de la capa muscular de las arterias lo que conducira a cambios fibrticos de la pared, mientras que el CO circulante origina un aumento de la permeabilidad vascular al daar las clulas de la intima arterial. Adems, el humo del tabaco origina hipercolesterolemia con aumento de las LDL y disminucin de las HDL y la carboxihemoglobina altera el aclaramiento heptico de los restos ricos en colesterol, de la ruptura de los quilomicrones y lipoprotenas de muy baja densidad lo que produce un mayor deposito de lpidos en estas zonas fibrticas induciendo la aparicin del ateroma (13, 16) (figura 1).

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Figura 1. Esquema del mecanismo aterognico del tabaco

La determinacin de la cantidad de CO en el aire espirado, mediante la realizacin de la cooximetra, es una prueba que se utiliza frecuentemente en la prctica clnica como test de validacin fisiolgica de la abstinencia tabquica en sujetos fumadores que estn siendo sometidos a tratamiento. Quizs uno de los problemas que tiene esta medida es que la vida media del CO es corta, de 2 a 5 horas. Por ello las mejores horas para evaluarlos son las ltimas del da. Se han utilizado distintos criterios para estimar si el sujeto es fumador o no (17). Cummings y Richard (18) analizaron cuales deban de ser los puntos ptimos de corte del CO expirado y de la carboxihemoglobina en funcin de la prevalencia de fumadores en la poblacin analizada y observaron que para una prevalencia de tabaquismo entre el 20-50% el punto de corte del CO expirado debera oscilar entre 9-12 ppm. Jarvis et al (19), utilizando un punto de corte de 8 ppm para discriminar entre fumadores y no fumadores, obtuvieron una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89%. Sin embargo, la determinacin del CO expirado no se ha mostrado muy eficaz en la deteccin de fumadores pasivos, siendo preferibles en estos casos otros marcadores como la cotinina.

Los componentes irritantes se encuentran tanto en la fase gaseosa del humo del tabaco como en la fase de partculas. Dentro de la fase gaseosa podemos encontrar sustancias como la acrolena, formaldehdo, perxido de nitrgeno, cido cianhdrico y amonaco. Formando parte de la segunda, podemos encontrar fenoles, cidos orgnicos y benzoquinonas. Los efectos de las sustancias irritantes sobre la mucosa respiratoria originan alteraciones de los mecanismos defensivos de la misma, disminuyendo el movimiento ciliar, aumentando la secrecin de moco y disminuyendo el calibre bronquial lo que va a favorecer el desarrollo de infecciones de repeticin y la inflamacin bronquial crnica (20). Los radicales libres tienen especial importancia debido a la capacidad carcinogentica que presentan y a sus acciones sobre el aparato respiratorio y circulatorio fundamentalmente. Se encuentran en la fase gaseosa y de partcula. De los primeros, cabe destacar los xidos de nitrgeno y las olefinas. De los particulados, los ms importantes son los propifenoles y la semiquinona. Unos y otros, al combinarse con el oxgeno, originan radicales xido y superxido que son altamente txicos para los tejidos orgnicos (22, 23).

SUSTANCIAS OXIDANTES E IRRITANTES TIOCIANATO Otro grupo de sustancias presentes en el humo del cigarrillo con importante accin oxidativa lo componen los xidos de nitrgeno y carbono, el cadmio, el cido cianhdrico y frmico y los radicales txicos del oxigeno. Estas sustancias oxidan la metionina del sistema alfa-1proteasa inhibidor y lo inactivan con lo que se reduce su actividad antielastasa (20). Todo ello, unido al efecto irritativo y txico que diferentes componentes del humo del tabaco tienen sobre las clulas broncoalveolares, origina no slo un aumento en su nmero sino tambin una activacin de las mismas facilitando la sntesis y liberacin de enzimas proteolticas lo que sera la causa del incremento de la carga proteasa pulmonar. Por tanto, se acepta que el humo del tabaco provoca un desplazamiento del equilibrio proteolisis-antiproteolisis hacia la proteolisis lo que facilita el desarrollo del enfisema pulmonar (20, 21) (figura 2). El cianido de hidrgeno es otro agente txico presente en la fase de gas del humo de los cigarrillos, que se metaboliza en el hgado rpidamente en tiocianato, distribuyndose a continuacin en el flujo extracelular y siendo eliminado lentamente por los riones y en menor medida a travs del sudor. El tiocianato presenta una larga vida media (10-14 das) y su presencia en sangre, orina y saliva constituye un parmetro vlido para determinar el estado de impregnacin de un fumador (24). JARVIS et al (19), utilizando un punto de corte en plasma de 78 mol/l para discriminar el estatus de fumador obtuvo una sensibilidad del 84% y una especificidad del 91%; en saliva con un punto de corte de 1.64 mol/l obtuvo una sensibilidad del 81% y una especificidad del 71% y en orina con un punto de corte de 118.0 mol/l obtuvieron sensibilidades y especificidades del 59% y 89% respectivamente. Hay que tener en

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Figura 2. Humo de tabaco y enfisema pulmonar

cuenta que aquellos alimentos que tienen compuestos cianognicos como la col, la coliflor, el brecol, el nabo, el ajo, el rbano y la almendra pueden ocasionar falsos positivos. En la embarazada, la determinacin del tiocianato en plasma puede ser de utilidad para conocer la exposicin del feto cuando la madre fuma durante la gestacin (24).

El cadmio tambin est aumentado en sangre de embarazadas fumadoras y se relaciona con un descenso de peso al nacer (26).

POLONIO 210 Alrededor de los aos 60 se descubri la presencia de radioactividad en el humo del tabaco. El radionclido mas peligroso para la salud contenido en el tabaco es el Polonio 210 que es un emisor alfa muy conocido. Las radiaciones alfa tienen un poder ionizante muy elevado, por lo tanto son muy nocivas cuando entran en contacto con los tejidos vivos (27). La peligrosidad del Po-210 se debe al hecho que, a la temperatura de la combustin del cigarrillo (600-800 C) se volatiliza y se inhala en parte libre y en parte con el componente corpuscular que se deposita rpidamente sobre todo a nivel de las bifurcaciones bronquiales. El Po210 se comporta como iniciador de carcinoma broncognico por la radioactividad alfa y como cocarcingeno con una accin sinrgica con otras sustancias carcingenas (28, 29).

CADMIO El humo del tabaco contiene entre 0,1-0,2 g de cadmio por cigarrillo. Un fumador de 20 cigarrillos al da, al cabo de 40 aos llega a acumular en su organismo entre 6,6 y 37,3 mg. sobre todo en el rin e hgado (25, 26). Varios estudios han demostrado una correlacin entre estas cifras y la elevacin de la presin arterial en animales de laboratorio (25). Adems epidemiolgicamente se ha encontrado una buena correlacin entre mortalidad por HTA y concentraciones renales de Cadmio. Este efecto podra explicarse por un efecto antidiurtico a nivel del tbulo proximal, vasoconstriccin directa, alteraciones en el metabolismo de las catecolaminas y elevacin de la actividad de la renina plasmtica (26).

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CAPTULO IV

FARMACOLOGA DE LA NICOTINA

JULIO CORTIJO GIMENO

Catedrtico de Farmacologa Facultad de Medicina. Universitat de Valncia Unidad de Gestin de Investigacin y Docencia del Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

1. GENERALIDADES La nicotina se aisl por primera vez de las hojas del Tabaco, denominado Nicotiana Tabacum, en 1828 por Poselt y Reiman, describindose sus acciones sobre los ganglios autonmicos en 1889. Se trata de uno de los pocos alcaloides naturales lquidos libres en la naturaleza cuyas principales caractersticas son ser incoloro que se vuelve de color pardo al exponerse al aire, voltil, altamente soluble en agua salina y no tener efecto teraputico alguno. Tiene importancia mdica por su toxicidad, su presencia en el tabaco y su proclividad a producir dependencia en quienes consumen este ltimo. La nicotina da lugar, a la dosis suministrada por un cigarrillo, a un conjunto de efectos estimulantes y depresores sobre el sistema nervioso central, el sistema nervioso perifrico, el aparato cardiovascular, el sistema endocrino, el tracto digestivo y la musculatura esqueltica. En los estudios farmacolgicos previos a la dcada del 80, los efectos observados estaban generalmente relacionados con la dosis de nicotina mucho mayores que las que se encuentran en el tabaco. Actualmente se sabe que en realidad con la dosis de nicotina contenida en los cigarrillos (8 a 9 mg de nicotina) ya se aprecian sus efectos farmacolgicos. A medida que se fuma el cigarrillo, las concentraciones de nicotina y de monxido de carbono se incrementan. Esto ocurre por la saturacin progresiva del filtro y la acumulacin del frmaco en el cigarrillo.

esta forma atravesar las membranas celulares con mayor facilidad (1, 2, 3).

3. FARMACOCINTICA

La nicotina se absorbe por mucosa oral, el tubo digestivo, la piel y el aparato respiratorio. En el caso de la absorcin por va digestiva, el ph del humo del tabaco es un factor de importancia en la determinacin del grado de absorcin de la nicotina en el organismo. As, el pH del tabaco curado encontrado en la mayora de los cigarrillos es cido (ph 5.5). A este ph la mayora de la nicotina est ionizada, lo que enlentece la absorcin bucal de la nicotina y deja a la va inhalatoria

2. ESTRUCTURA QUMICA La nicotina es una amina terciaria compuesta por una piridina y un anillo de pirridolina. El tabaco contiene Snicotina, el humo del tabaco tambin contiene el ismero R en cantidades que llegan hasta un 10% de la nicotina presente. Probablemente, se produce una racemizacin durante el proceso de combustin. La nicotina S es mucho ms potente que su esteroismero. Se trata de una base dbil, con pka de 8.5, que a pH fisiolgico permanece hasta un 31% sin ionizar y puede de

como nico cmino para alcanzar niveles plasmticos eficaces de nicotina para los cigarrillos. Por el contrario, en el caso del humo de tabaco de pipa o de cigarro que es ms alcalino (ph 8.5) se absorbe mejor la nicotina. Por ello, en los fumadores de pipa y cigarros nos encontramos con una nicotina deglutida que tendr absorcin digestiva, la cual aunque sufrir un importante efecto de primer paso (90 %), permitir que se alcancen niveles plsticos eficaces, aunque menores que si se produce la absorcin por va inhalatoria.

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La absorcin pulmonar implica un no efecto de primer paso y una rpida llegada a la circulacin un cigarrillo promedio contiene 8-9 mg de nicotina, de lo cual cerca de 1 mg llega a la circulacin sistmica en el fumador; la biodisponibilidad se puede incrementar hasta el triple segn la intensidad de la aspiracin y tcnica del fumador. Una vez que el humo de tabaco llega a los pulmones, la nicotina pasa a la circulacin sistmica, lo cual es facilitado por la amplia superficie alveolar y la extensa red capilar La concentracin de nicotina en la sangre se eleva rpidamente, llegando a un mximo al terminar de fumar el cigarrillo. Dicha concentracin luego de fumar un cigarrillo es de 25 a 50 ng/ml en sangre arterial, aunque en sangre venosa oscilan entre 5 a 30 ng/ml. La unin de la nicotina a las protenas plasmticas es muy baja, oscilando entre un 4.9 y un 20 %. Se estima que la nicotina llega al cerebro 7 segundos despus de la primera inhalacin de la mezcla de humo y de aire del ambiente. Las concentraciones de nicotina a nivel del cerebro y de la sangre arterial disminuyen rpidamente en el curso de los siguientes 20 30 minutos, debido a su redistribucin en otros tejidos, particularmente el msculo esqueltico.

su rpida redistribucin en el organismo lleva a que su efecto farmacolgico sea de corta duracin. La eliminacin de la nicotina como sus metabolitos se eliminan con rapidez por el rin. La tasa de excrecin urinaria de la nicotina depende del ph urinario; la excrecin disminuye cuando la orina es alcalina. La nicotina cruza con facilidad la barrera placentaria, siendo encontrada en el lquido amnitico y la sangre del cordn umbilical de neonatos. La nicotina ha sido encontrada tambin en la leche de madres fumadoras que estn amamantando. La dosis de nicotina que recibe un lactante cuya madre fuma entre 15 y 20 cigarrillos oscila entre 5.9 y 9.3 micro/kg. (2, 3, 4)

4. FARMACODINAMIA La nicotina acta como agonista del receptor colinrgico nicotnico. El receptor nicotnico se encuentra en la sinapsis neuromuscular y en neuronas del sistema nervioso central. El receptor nicotnico del msculo difiere en algunos aspectos del neuronal. As, la -bungarotoxina, un componente del veneno de la serpiente Bungarus multiinctus bloquea la activacin del receptor nicotnico del msculo, sin interferir con la activacin del receptor neuronal. El receptor nicotnico est formado por cuatro cadenas polipeptdicas o subunidades diferentes denominadas , , y . Es un pentmero con un peso molecular de 280 kda, presenta por lo menos 8 subtipos originados por diferentes combinaciones de sus subunidades. Forma en su parte central un canal inico que en el estado de reposo es impermeable. Cuando el receptor se activa aumenta la conductancia al sodio y al calcio, originando despolarizacin y excitacin. Las subunidades a constituyen el sitio de fijacin de agonistas y antagonistas competitivos. Se han localizado sitios de fijacin de alta afinidad en el cerebro de diferentes especies. Se ha encontrado elevada densidad de receptores en las cortezas frontal y cingulada, en el ncleo interpeduncular del tlamo, sustancia nigra, rea del tegmento ventral, neoestriado y locus coeruleus. En cambio la densidad es intermedia en la corteza occipital, hipocampo, el cerebelo y la protuberancia. Los cambios complejos y en muchos casos impredecibles que se producen en el organismo despus de la administracin de la nicotina, no slo se deben a sus efectos en diferentes sitios neurorreceptores y quimiosensibles, sino tambin al hecho que el alcaloide puede estimular y desensibilizar a los receptores. La reaccin final representa la suma de los efectos estimulantes e inhibidores de la nicotina. VI. Sistema nervioso autnomo: La nicotina induce inicialmente una estimulacin seguida de una depresin mantenida de todos los ganglios autnomos. Dosis pequeas de nicotina estimulan las clulas ganglionares directamente y facilitan la transmisin de impulsos. Con dosis elevadas, la estimulacin inicial es seguida de un bloqueo prolongado. La nicotina tiene tambin un efecto bifsico sobre la mdula suprarrenal. As dosis pequeas dan lugar a la descarga de catecolaminas, mientras dosis elevadas previenen su liberacin en respuesta a la estimulacin de los nervios esplcnicos.

La nicotina es metabolizada en el 80-90 % principalmente en el hgado, pero tambin en el rin y el pulmn (en especial la nicotina inhalada) con formacin de cotinina y de los otros derivados como son el 1-N-xido de nicotina, 3-hidroxicotinina y metabolitos conjugados La cotinina, que es el metabolito principal, tiene una vida media de eliminacin de 20 horas. Y se utiliza como marcador de consumo de nicotina. El espectro de metabolitos y la tasa de metabolismo parecen semejantes en el fumador y en el no fumador.

La vida media de eliminacin plasmtica de la nicotina inhalada es de alrededor de 2 horas. A pesar de ello,

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Unin neuromuscular: Los efectos de la nicotina sobre la unin neuromuscular son similares a los observados en el ganglio autnomo. La fase de estimulacin inicial es muy fugaz, predominando la parlisis muscular. En al ltima etapa se produce bloqueo neuromuscular, por desensibilizacin de receptores. III. Sistema nervioso perifrico: Al igual que la acetilcolina, la nicotina estimula diversos receptores sensoriales. Entre los se cuentan los mecanorreceptores que responden al estiramiento o la presin de la piel, el mesenterio, la lengua, el pulmn y le estmago, los receptores de los cuerpos carotdeos, los receptores trmicos de la piel y la lengua y los receptores del dolor. IV. Sistema nervioso central : La nicotina estimula de manera notable el sistema nervioso central. A dosis apropiadas produce temblores, a dosis mayores el temblor va seguido de convulsiones. La excitacin de la respiracin es un efecto notable de la nicotina, aunque las grandes dosis tienen accin directa sobre el bulbo raqudeo, los pequeos incrementos estimulan la respiracin de manera refleja por excitacin de los quimiorreceptores de los cuerpos carotdeos y articos. A la estimulacin del sistema nervioso central sigue la depresin y finalmente la muerte por insuficiencia respiratoria, a causa de la parlisis central y del bloqueo perifrico de los msculos respiratorios. La nicotina contenida en un cigarrillo tiene un ligero efecto psicoestimulante. As, los pacientes adictos han sealado que los efectos de la nicotina administrada por va intravenosa son similares a pequeas dosis de cocana. Estos consisten en una ligera euforia, el fumador se siente alerta, con una disminucin de la tensin, de la agresividad y del tono muscular esqueltico. El desempeo psicomotor no se modifica en forma sustancial. En algunas circunstancias puede observarse adems del temblor, dificultad en iniciar y mantener el sueo. Actualmente se han identificado sitios que fijan agonistas nicotnicos con una elevada afinidad (Orden nanomolar). Estos sitios parecen representar el receptor que

III.

tubrculo olfatorio. Tcnicas histoqumicas de hibridacin in situ han mostrado que las neuronas dopaminrgicas del rea tegmental ventral sintetizan cantidades significativas de ARNm de los genes que codifican las subunidades del receptor nicotnico. La nicotina libera in vitro, como ya se dijo, dopamina de las neuronas correspondientes al ncleo accumbens. Adems la administracin por la va sistmica de nicotina aumenta la liberacin de dopamina in vivo ( tcnicas de microdilisis). Es de inters destacar que otras sustancias de adiccin tales como la anfetamina y la cocana activan el sistema mesolmbico e inducen la liberacin de dopamina. Todos estos hallazgos muestran que el sistema dopaminrgico mesolmbico (sistema de recompensa) est involucrado en el efecto adictivo de la nicotina. La nicotina tiene una accin emtica central vinculada a la estimulacin de la zona desencadenante quimiorreceptora del centro del vmito ubicado en el rea postrema del bulbo y una accin perifrica por activacin de los nervios aferentes vagales y espinales que forman la inervacin sensorial de las vas reflejas que participan en el acto de vomitar. El efecto antidiurtico de la nicotina se debe al aumento de la liberacin de la hormona antidiurtica. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DE LA NICOTINA Unin a los receptores de nicotina en el SNC Facilita la liberacin de los neurotransmisores (dopamina, noradrenalina, acetilcolina, 5-hidroxitriptamina, cido gama-aminobutrico, beta endorfina) Humor Incrementa el sentido de la diversin, estimula, disminuye la irritabilidad y tambin tiene un efecto ansioltico Desempeo Incrementa la atencin y alerta, mejora el desempeo en las tareas repetitivas Peso corporal Reduce las ganas de comer, acelera el metabolismo, adelgaza. Neuroadaptacin de los receptores nicotnicos Desarrollo de tolerancia, sntomas de abstinencia
IV .

media los efectos de fumar o de autoadministrarse nicotina. Lesiones experimentales combinadas con tcnica de autorradiografa muestran que estos receptores nicotnicos estn asociados con neuronas dopaminrgicas mesolmbicas del rea tegmental ventral y con las terminaciones axnicas ubicadas en el ncleo acumbens y el

Aparato cardiovascular: La respuesta cardiovascular a la nicotina (vasoconstriccin, taquicardia, aumento de la presin arterial) e debe a la estimulacin de los ganglios simpticos y a la descarga de catecolaminas de la mdula suprarrenal, junto con descarga de catecolaminas de las terminales nerviosas simpatices. Contibuyen a la respuesta simpaticomimtica de la nicotina la activacin de los quimiorreceptores articos y carotdeos.

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El tratamiento de la intoxicacin aguda incluye la induccin del vmito con jarabe de ipecacuana y/o realizar lavado gstrico. Debe evitarse las soluciones alcalinas. Luego se debe administrar carbn activado por sonda nasogstrica. Puede requerir asistencia respiratoria y tratamiento del colapso circulatorio.

6. DEPENDENCIA DE LA NICOTINA Poco tiempo despus del ingreso del tabaco a Europa se estableci claramente que para algunas personas, el uso puede fcilmente convertirse en una dependencia anloga a lo que les sucede a los bebedores de etanol. No obstante ni esta ni otras consideraciones basadas en aspectos mdicos o econmicos han logrado disminuir el consumo de tabaco en el planeta. Desde entonces la cantidad de fumadores se ha incrementado notoriamente y en las poblaciones consumidoras desde la posguerra de la Segunda Guerra Mundial, se incluyen las mujeres y los jvenes al igual que sucede con el consumo de bebidas alcohlicas. El consumo de tabaco durante la primera mitad del siglo XX no fue considerado como una adiccin; por el contrario lleg a formar parte de la vida social y se reconoci como una aficin o hbito digno de emularse para llegar a ser gente de prestigio, xito o mejor apariencia; por un lado rito de iniciacin a la adolescencia-adultez y por el otro, como un estilo de vida necesario para deleitarse con los placeres de la vida. La nicotina es definitivamente una droga de alto poder adictivo. La mayora de los fumadores (95%) consumen altos niveles de cigarrillos al da (ms de 5). La tendencia al escalamiento de las dosis de cigarrillos es extremadamente alto, con una marcada diferencia con respecto a otras sustancias de abuso como el alcohol. Un 14% de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar y un 50% en la primera media hora. Un 29% nunca ha podido suspender su consumo ms all de una semana, y entre quienes lo hicieron slo un 20% lo logr ms all de 1 ao, siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento intensivo. Un 40% de quienes fueron sometidos a laringectoma y un 50% de los sobrevivientes a una ciruga por cncer de pulmn, trataron de fumar posteriormente. Entre los que sufrieron un ataque cardaco, 40% recayeron mientras estaban an en el hospital y la mayora lo hizo en las primeras 48 horas de dejar la unidad de cuidados intensivos. En suma se establece una dependencia farmacolgica que presenta las dos caractersticas: I) Dependencia psicolgica: La razn para comenzar a usar una droga de forma repetida es porque proporciona una recompensa. Como resultado, el primer tipo de dependencia que se presenta es habitualmente la psicolgica. Este efecto recompensador llega a asociarse a con la conducta que le precede y con la puesta en escena en la que esto sucede (el fumador, con el tiempo, encuentra que se siente ms cmodo con un cigarrillo en la boca). Gradualmente, esta asociacin repetida hace de la conducta del consumo de drogas y de la puesta en escena estmulos recompensadores que incrementan los refuerzos positivos para el

IVI.

Tracto gastrointestinal: Los efectos de la nicotina sobre el Tracto gastrointestinal se vinculan a la estimulacin de los ganglios vegetativos parasimpticos. Ello se traduce en un aumento del tono y de la actividad motora gastrointestinal y nauseas, vmitos y ocasionalmente diarrea, luego de la administracin en un sujeto no expuesto previamente.

VII.

Glndulas excrinas: La nicotina produce estimulacin inicial de las secreciones salivar y bronquial que es seguida de su inhibicin. La salivacin causada por el acto de fumar es de origen reflejo y vinculada a la accin irritante del humo y no a un efecto sistmico (5, 6, 7).

5. INTOXICACIN AGUDA CON NICOTINA Puede ocurrir envenenamiento con nicotina como consecuencia de ingestin occidental de nebulizaciones insecticidas en las cuales se encuentra esta sustancia como agente activo, lo mismo que en nios que ingieren productos del tabaco. La dosis aguda letal de nicotina para el adulto es, quizs, de unos 60 mg de la base. El tabaco de fumar suele contener 1-2 % de nicotina. Al parecer, la absorcin gstrica del txico a partir del tabaco que se ingiere se retrasa a causa del vaciamiento gstrico lento, de modo que el vmito causado por el efecto central de la fraccin que se absorbe el principio puede eliminar gran parte del tabaco que quede en el tubo digestivo. Los sntomas de una intoxicacin intensa aguda por nicotina son inmediatos: consisten en nuseas, sialorrea, dolor abdominal, vmitos, diarrea, sudoracin fra, cefalalgia, mareos, trastornos en la audicin y la visin, confusin mental y debilidad notable. Sobreviene desmayo y postracin, la presin arterial disminuye, la respiracin es difcil, el pulso es dbil rpido e irregular, y el colapso puede ir seguido de convulsiones terminales. Las muertes pueden sobrevenir en el plazo de minutos a causa de insuficiencia respiratoria.

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consumo del tabaco y el establecimiento de su habito y de su dependencia psicolgica. As, imaginemos a alguien que ha consumido tabaco repetidamente despus de comer de forma ritual. Puesto que el ambiente tiene fuertes asociaciones con la recompensa qumica se anticipa tan pronto como esa persona esta acabando de comer, incluso antes de encender el cigarro. La puesta en escena y la conducta de consumo pueden actuar: a. Como un fuerte refuerzo para el consumo de drogas y esto contribuye la fenmeno del craving en el que el deseo irresistible de tomar la droga vuelve a aparecen tras meses e incluso aos de existencia b. Como seal para iniciar los mecanismos adaptativos que van a oponerse a la nicotina cuando sta llegue al cerebro y significa que los efectos de la nicotina se disminuirn en el marco en el que se tome sta habitualmente. I) Dependencia fsica: En el uso continuado de la droga habitualmente se presenta un cambio sutil en los motivos del consumidor: ste comienza a sentirse mal al desvanecerse los efectos de la droga y la evitacin de estos efectos se convierte en una razon adicional para tomar droga . Tan pronto como esto se convierta en un motivo principal para tomar la droga, la dependencia habr cambiado hacia la dependencia fsica Esto se objetiva en el siguiente diagrama donde se recogen los cambios temporales en las recompensas de las drogas y en los efectos de castigo de la deprivacin.

mas de abstinencia. Algunos fumadores despiertan durante la noche para fumar un cigarrillo, lo que corrige el efecto de las concentraciones sanguneas bajas de nicotina que producen trastornos del sueo. Si la concentracin de nicotina se mantiene de forma artificial mediante la administracin intravenosa lenta, disminuira el nmero de cigarrillos fumados y el nmero de aspiraciones por cada uno de ellos. Por tanto el hbito de fumar se explica por la recompensa que representan los efectos de la nicotina, por el deseo de evitar el sufrimiento que produce la abstinencia o lo que es ms probable, por una combinacin de ambos fenmenos. Los aspectos genticos tienen importancia en el desarrollo de la dependencia a la nicotina, aunque los hallazgos en este campo no se han aclarado totalmente: La enzima CYP 2A6 metaboliza la nicotina a cotinina. Las personas que tienen una variante defectuosa de la enzima tienen retraso en su metabolizacin y menor dependencia de la nicotina. O sea que los fumadores que tienen una variante normal de la enzima podran ser particularmente sensibles al tratamiento sustitutivo con nicotina. En el sistema nervioso central, se encontraron subgrupos de receptores de dopamina ( DA1 y DA2); En este campo se ha demostrado que la dependencia se podra vincular a la presencia de un receptor DA2 alterado genticamente (5, 8, 9).

7. TOLERANCIA A NICOTINA Hay pruebas de tolerancia a los efectos subjetivos de la nicotina. Los fumadores informan que el primer cigarrillo del da despus de una noche de abstinencia les produce la mejor sensacin. La tolerancia a la nicotina se manifiesta como ausencia de nauseas, mareos y otros sntomas caractersticos del consumo de las dosis iniciales. Los fumadores que reanudan el tabaquismo luego de un perodo de abstinencia pueden sufrir nuseas si lo hacen de inmediato en la dosis previas. Las personas que nunca han recibido nicotina experimentan nuseas con concentraciones sanguneas bajas de sta, y los fumadores lo experimentan si las concentraciones suben por arriba de los valores acostumbrados. Los humanos pueden modular el tipo de administracin deteniendo el consumo por debajo del umbral aversivo. En animales se aprecia una tolerancia a los efectos depresgenos sobre la actividad psicomotora, la ingesta de alimentos, el comportamiento operante, la tasa cardaca y la temperatura corporal. Como en el caso de otras drogas, (opiceos, alcohol y estimulantes), los efectos de tolerancia pueden darse a travs de receptores de glutamato. El sistema nervioso est diseado para mantener una homeostasia fisiolgica, y cualquier interferencia con su funcin propia induce mecanismos adaptativos para restaurar la funcin normal. El crculo del consumo de drogas comienza con la actividad del SNC en el estado libre de droga. La primera experiencia con las drogas causa un efecto qumico, que desequilibra la qumica cerebral. Si el consumo de la droga se repite frecuentemente, el cerebro comienza a iniciar adaptaciones, la actividad vuelve a la normalidad a pesar de la presencia de la droga. Cuando se produce la deprivacin no existe nada que desequilibre la adaptacin qumica del cerebro y la actividad de SNC se desequilibra hacia el lado opuesto. Esta alteracin en la

Cuando se consume una droga de forma repetida durante varios das habitualmente existen incluso un aumento de sus efectos fase sensibilizacin, lo que se muestra mediante una lnea azul de importante pendiente, en ese momento los efectos castigo asociados son escasos. Cuando se consume la droga de forma repetida, comienza a desarrollarse tolerancia a los efectos recompensadores de la droga y al mismo tiempo los efectos del castigo de la eliminacin de la droga en el cerebro comienzan a incrementarse. El trmino refuerzo negativo se refiere a los beneficios obtenidos de un estado desagradable. En los fumadores dependientes, se tienen pruebas de que el impulso de fumar se relaciona con la concentracin sangunea de nicotina, como si fumar fuera un medio de lograr cierta concentracin de la sustancia y, por ende evitar los snto-

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funcin cerebral produce el sndrome de abstinencia, que durar hasta que el cerebro pueda recuperar su funcin normal mediante la eliminacin de la adaptacin qumica. A nivel molecular y receptorial esta neuroadaptacin se puede presentar en diferentes tipos: 1. El ms simple es la regulacin a la baja de los receptores, reduciendo la respuesta a niveles normales Se est produciendo tolerancia, cuando la droga se elimina el neurotransmisor queda con pocos receptores producindose una reduccin de respuesta que permanecer hasta que se alcance la poblacin normal. La respuesta se modificar proporcionando un mecanismo para los cambios funcionales asociados a la deprivacin de la droga. 2. Una variacin es cuando los receptores cambian la afinidad por la droga pero no por el agonista natural, se produce tolerancia a la droga, pero no hay cambios funcionales en la deprivacin. 3. En esta ltima hay una respuesta al alza, la droga genera un aumento del nmero de receptores, lo cual puede explicar la tolerancia. La respuesta se modificar proporcionando un mecanismo para los cambios funcionales asociados a la deprivacin de la droga. En el caso de la nicotina, con el tiempo, puede suceder que los fumadores regulen al alza sus receptores nicotnicos para compensar el que la nicotina insista en desactivarlos (8, 9).

8. SNDROME DE ABSTINENCIA La supresin del aporte de nicotina causa un sndrome de abstinencia caracterizado por el vido deseo de

la sustancia (craving) y la agitacin, los sntomas comienzan ya el primer da, alcanzando su mayor intensidad el segundo o el tercero; el 40% de los fumadores continan presentndolos al cabo de un mes. Algunos sntomas, como el aumento de peso y los deseos de fumar, pueden persistir durante meses. Adems del deseo de fumar, tras el cese del consumo de tabaco se observa ansiedad, irritabilidad, impaciencia, inquietud y dificultad de concentracin. Tambin son comunes el aumento del apetito (en general los fumadores pesan 3-4 Kg. menos que los no fumadores, el 60% de los fumadores los gana al dejar de fumar, slo un 15% gana cifras de 8 Kg., se debe a un aumento de la ingesta calrica y una disminucin de la tasa metablica basal y el insomnio. A veces aparecen cefaleas y trastornos intestinales. Objetivamente se detectan cambios en el EEG, disminucin el rendimiento de pruebas de vigilia o en tareas que exigen coordinacin psicomotora y aumento en la hostilidad, Tambin se observa bradicardia, disminucin de la presin arterial y de las concentraciones plasmticas de adrenalina y cortisol. Los sntomas de abstinencia son liberados nicamente por la administracin de altos niveles de nicotina a travs de chicles o parches drmicos, ya que no se evidenciaron efectos con el placebo (RUSSELL et al., 1993) Los sntomas de abstinencia pueden asociarse a enlentecimiento del EEG, disminucin de los niveles de cortisol y catecolaminas, cambios en el sueo REM, trastorno de los test neuropsicolgicos y disminucin del metabolismo basal. Cierta depresin (trastorno distmico)se relaciona con la dependencia de la nicotina, pero no se sabe si la depresin predispone al sujeto a volverse fumador o se genera durante la dependencia de la nicotina. La depresin se incrementa en gran medida durante la abstinencia, por lo que se cita como causa de recada (5, 8, 9).

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CAPTULO V

EL NEGOCIO DEL TABACO

LUIS MIRAVET SORRIBES

Servicio de Neumologa Hospital de la Plana Villarreal (Castelln)

IMPORTANCIA ECONMICA DE LA INDUSTRIA TABAQUERA El tabaco representa el mayor cultivo no alimentario que existe en el mundo. Aunque las reas de cultivo van disminuyendo la produccin va aumentando debido a la mejora de los mtodos productivos. Actualmente la produccin se ha desplazado a los pases en vas de desarrollo que han pasado a cultivar el 80% de la produccin mundial. Pero con el agravante que los dueos de las grandes plantaciones son ingleses o americanos. Es un sector que produce cerca de 7.000 millones de toneladas anuales, se elaboran 5.800 miles de millones de unidades de cigarrillos, trabajan ms de 40 millones de personas en el cultivo, 1,2 millones en las actividades de produccin y unos 20 millones en industrias caseras, en el sector informal. Los principales pases productores aparecen en la tabla I, de los cuaTabla I. Pases productores les el mayor exportador es Brasil con 350.000 tonela China das (30% de la produccin EE.UU mundial) mientras que China dedica su produccin India al consumo interno, pues se Brasil ha convertido en el primer Turqua consumidor y slo una parte a la exportacin (1). Zimbawue El 63% de la produc Indonesia cin mundial est contro Italia lada por slo tres empresas Grecia la compaa nacional de tabaco de China (CNTC) 30%, Philip Morris 17% y la Britihs Amrica Tobacco (BAT) 16%. Sin embargo la manipulacin y transformacin final del tabaco se realiza en los pases ms desarrollados como Estados Unidos, Alemania , Rusia y Reino Unido. Esto tiene una enorme trascendencia, pues los pases productores dependen en gran medida de las divisas que les proporciona el cultivo de tabaco pero el gran negocio del mismo es manejado por multinacionales radicadas en los pases ms desarrollados. As las principales compaas que dominan el mercado con sus respectivas cuotas son: la Philip Morris (Altria Group) con el 16,4% y la BAT con el 15,4%, seguidas a distancia por Japan Tobacco que compr los derechos internacionales de la americana R J Reynols y as convertirse en la tercera compaa ms importante (2).

El nmero de fumadores es de aproximadamente 1.100 millones, 900 de varones y 200 de mujeres, esto supone una demanda muy estable con un incremento anual del 1,8%. Con estos datos es comprensible que el volumen de negocio alcance proporciones gigantescas que hace que las tabaqueras sean verdaderos emporios industriales. Destacando la Philip Morris que forma parte del grupo Altria; adems incorpora empresas de alimentacin como la Kraff y de bebidas generando beneficios de 920 billones de dlares en ao 2003, dando empleo a 166.000 personas en todo el mundo. En Europa las principales compaas son: BAT con unos beneficios de 2.781 millones de libras, Imperial Tobacco Group 881 millones de libras, Gallagher 505 millones de libras, correspondientes al ao 2003 (2). En nuestro pas la empresa que monopolizaba el sector era Tabacalera S. A. El estado gestionaba la compaa, hasta que ingres en la Unin Europea que impeda los monopolios, tras su privatizacin se fusion en 1999 con la compaa francesa de tabacos Seita y pas a denominarse Altadis, que es la empresa lder en la produccin y distribucin de cigarros puros y una de las primeras europeas en la produccin de cigarrillos, sus ventas ascienden a 3.385 millones de euros con una plantilla de 24.844 personas (3). Estos datos nos ayudan para poder explicar por qu ha sobrevivido la industria tabaquera durante 50 aos, a pesar de las revelaciones que tiene el hbito de fumar para la salud. La repercusin econmica que representa la produccin, elaboracin y venta del tabaco afecta a muchos pases, alguno de los cuales depende casi exclusivamente de este producto. Esta importancia tanto econmica como poltica y social ha permitido su supervivencia, lo que no ha ocurrido con otras actividades industriales en las que se demostraron riesgos para la salud como el amianto o la energa nuclear (4). Este poder econmico les sirvi para alcanzar poder poltico en todo el mundo creando grupos de presin, contribuyendo en las campaas electorales con donaciones millonarias, facilitando estudios para negar las repercusiones del tabaquismo en la salud, impidiendo o retrasando la aparicin de leyes restrictivas, etc.(4, 5). Nuestro pas no ha sido una excepcin y los documentos internos de las tabaqueras han mostrado las tcticas para manipular la poltica y la sociedad en beneficio de sus intereses comerciales (6). Una serie de factores extrnsecos colaboraron en su sostenimiento, as las asociaciones de consumidores esta-

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ban naciendo en todos los pases, algunos profesionales manifestaron su incredulidad ante el hecho de que el hbito tabquico pudiera matar o producir alteraciones de la salud y la infravaloracin de los polticos que intentaron evitar el pnico y destruir una industria que proporcionaba importantes cantidades de dinero a las arcas pblicas (4, 5).

ESTRATEGIAS DE LA INDUSTRIA TABAQUERA Conforme iban apareciendo informes que implicaban al tabaco con distintas enfermedades y la produccin de tumores sobre todo pulmonares y de laringe, a finales de los aos 60, las tabaqueras utilizaron como primera tctica la negacin de esta relacin y a la vez intentaban crear dudas con la publicacin de los estudios que ellas patrocinaban (4, 5, 7). Cuando la evidencia cientfica de los efectos nocivos del tabaco para la salud eran cada vez ms evidentes, la opinin pblica y los medios de comunicacin se vuelven ms difciles de manipular, abandonaron esta estrategia. A partir de 1970 comenz la limitacin de productos nocivos en los cigarrillos y la aplicacin de filtros que limitaban la inhalacin de los mismos, siempre negndose a rotular en las cajetillas qu cantidades de nicotina o alquitrn llevaban. Era evidente que ellos ya saban los efectos perniciosos de la nicotina relacionada con el fenmeno de la adiccin y habituacin que produce el consumo de tabaco. En ningn momento hicieron pblicos estos hallazgos que conocan desde 1963 (7), llegando incluso a declarar representantes de compaas tabaqueras en un comit del Congreso Americano en 1994 que la nicotina no produca adiccin (4). Tambin saban que los alquitranes estaban relacionados con el desarrollo de tumoraciones en experimentos con ratones, incluso una empresa Ligget & Myers haba desarrollado un tipo de tabaco que no produca cncer, era el conocido Proyecto XA, enfrascados como estaban en desmentir a toda costa los efectos nocivos del tabaco, en una reunin celebrada con el resto de compaas en 1977, le hicieron abandonar este proyecto, pues habra supuesto la ruina de la industria tabaquera, evidentemente se desconocen los trminos del acuerdo (7). En esta fase de transicin crearon en 1979 el Internacional Comit on Smoking Isues (ICOSI) ms tarde llamado Infotab y actualmente Tobacco Documentation Centre, cuya funcin era ayudar a las compaas tabaqueras a armonizar en todo el mundo su actitud pblica, diferenciando claramente las mismas en los pases desarrollados de las propuestas en aquellos en vas de desarrollo (4). A partir de los aos ochenta conforme avanza la presin legislativa para limitar el consumo de tabaco en lugares pblicos como restaurantes, hospitales, transportes, etc la industria comenz a presionar sobre los legisladores; desde las pequeas ciudades hasta llegar al Congreso Americano para impedir o retrasar la aprobacin de las mismas (4, 5). Nuestro pas tampoco escap a estas manipulaciones como se detalla en el trabajo de SOTOMS et al (6) en polticos, periodistas y mdicos segn los documentos internos de la industria referidos a Espaa. Para conseguir estos objetivos utilizaron sus inmensos recursos econmicos a travs de grupos de presin, en

EE. UU. Philip Morris es el mayor contribuyente de las campaas polticas, con 20 millones de dlares desde 1990 (8), medios de comunicacin afines e interponiendo demandas judiciales contra asociaciones que preconizaban las leyes antitabaco o contra los medios que publicaban artculos de opinin en su contra. En esta fase siempre intentaron esquivar la confrontacin pblica con gobiernos y asociaciones mdicas sobre los riesgos del tabaco para la salud. En estos aos aprovechando el gran desarrollo de los medios de comunicacin, la principal estrategia de las empresas tabaqueras ha sido la publicidad agresiva, aunque ya la estaban utilizando desde mucho antes con otras connotaciones (9). En el ao 2001 los fabricantes de cigarrillos gastaron 11,2 miles de millones de dlares en campaas de publicidad y promocionando eventos deportivos de gran audiencia como equipos de motociclismo, frmula uno, vela, actuaciones musicales e incluso acontecimientos culturales. Prcticamente se han duplicado estas aportaciones desde 1997 (10). Esto signific un cambio estratgico pues desplaz la captacin de nuevos fumadores entre la poblacin ms joven, ya que stos constituyen un mercado estratgico de reserva (4,11). La presin legislativa restringi de forma progresiva la publicidad en televisin y cine pero no ocurri lo mismo en prensa, radio y vallas publicitarias. En el caso de la Unin Europea la aprobacin de estas leyes se vio dificultada por la presin ejercida por la industria tabaquera en algunos pases como Alemania y Reino Unido que con su voto negativo anularon su aplicacin, lo que supuso un duro revs (12), a cambio era frecuente en estos aos que las tabaqueras colaboraran con importantes sumas de dinero en la elaboracin de planes de prevencin del consumo de tabaco en la infancia. Actualmente se ha conseguido ya la prohibicin de la publicidad y patrocinio de los productos del tabaco en medios de comunicacin impresos y radiodifusin, directiva 2003/33/CE, pero precisa la adaptacin de las leyes de los pases comunitarios para su total aplicacin. A pesar de esta prohibicin siguen utilizando los medios audiovisuales de una forma indirecta patrocinando eventos deportivos como carreras de motos, la frmula uno y actuaciones musicales para llegar a sus clientes potenciales. Para seguir aumentando sus ventas y continuar con el negocio las compaas tabaqueras han dirigido sus miras y campaas publicitarias a los pases en vas de desarrollo, con menor rigor legislativo, donde el consumo est aumentando vertiginosamente (11). As ya se estn movilizando estos pases para conseguir tambin la prohibicin de la publicidad del tabaco (13). Hay que recordar que del anlisis de los datos disponibles se puede concluir sin ninguna duda que la publicidad que las compaas tabaqueras hacen de sus productos, trata de conseguir los siguientes objetivos: incrementar el nmero de jvenes que se inician al consumo de tabaco, conservar el nmero de fumadores activos y facilitar la recada de los ex fumadores. Por el contrario stas defienden que su publicidad lo nico que pretende es fidelizar a la poblacin fumadora a un determinado tipo de marca, negando que estn dirigidas hacia los jvenes no fumadores (9).

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Sin embargo varios estudios han demostrado de forma clara que la exposicin a la publicidad y la promocin del tabaco est asociada a la probabilidad de que los adolescentes comiencen a fumar. Los programas para la prevencin del inicio del hbito tabquico de los jvenes, deberan aumentar el conocimiento acerca de las estrategias que la industria utiliza para que los adolescentes se conviertan en fumadores (14). En nuestro pas se ha realizado un estudio en el que se demuestra claramente la relacin entre publicidad del tabaco y el inicio del hbito en las mujeres, a pesar de que tradicionalmente estaba muy denostado este hbito en stas (15). A pesar de la evidencia las empresas se escudan en la libertad de eleccin del individuo y en la legalidad de su comercio. Pero es muy difcil sustraer la atencin del nio o adolescente por lo prohibido y de la publicidad indirecta en algunos de sus deportes favoritos y en artculos promocionales, tcnicas de mercadotecnia perfectamente estudiadas por las industrias tabaqueras (14). Actualmente se han posicionado tambin en las nuevas tecnologas lanzando campaas promocionales de sus productos en internet, aprovechando el vaco legal existente al respecto y que son los ms jvenes quienes ms utilizan esta herramienta (16). En esta estrategia han contado con la ayuda de las empresas de publicidad y los medios de comunicacin que manejan miles de millones por la promocin del tabaco (16). Un ejemplo muy llamativo de esta conjuncin de intereses es el copatrocinio de los equipos de frmula uno, como se describe en un reciente trabajo, en el que se concluye que es una forma eficaz de llegar a los nios y jvenes. A su vez se ha utilizado para entrar en los mercados asiticos, con la realizacin de carreras en China y Malasia. Se est aprovechando los videojuegos y el merchandising para cumplir estos objetivos . El automovilismo estaba previsto que dejara de ser patrocinado a partir del 2006, pero recientemente la Federacin Internacional del Automvil ha abandonado este compromiso, as como algunos pases han concedido excepciones publicitarias a la frmula uno para no perder las codiciadas carreras (17). Un ejemplo ms cercano a nosotros es el anlisis de la publicidad de la marca Fortuna, de Altadis, llegando a utilizar en sus campaas valores tan importantes como la solidaridad desde principios de 1999 Fortuna est destinando el 0,7% de sus ventas a proyectos humanitarios y programas de desarrollo, amistad y xito social, sexualidad, deporte Fortuna Racing Team: desafa tus lmites, libertad e independencia, bienestar y salud. Todos ellos sin duda dirigidos a captar al pblico ms joven (18). Al mismo tiempo que se desarrollan estas estrategias, a partir de mediados de los aos ochenta tienen que emplear grandes recursos econmicos para frenar las demandas judiciales interpuestas por los fumadores y posteriormente los diferentes estados, principalmente en EE. UU. Esta batalla comienza con el nombramiento de Joseph Califano como ministro de sanidad que marc la senda para poner en jaque a la industria del tabaco. En esta batalla jurdica destacaremos el caso Cipollone contra las multinacionales Philip Morris, Virginia Incc y Ligget, a las que inculp de contribuir a la muerte de su esposa de cncer de pulmn. Ligget fue declarada responsable parcial y condenada a pagar una indemniza-

cin de 400.000 dlares. Posteriormente, en 1992 el Tribunal Supremo dictamin que los fumadores norteamericanos podan demandar a las tabacaleras por daos y perjuicios, aunque en los paquetes de cigarrillos se especifique que su consumo es perjudicial para la salud (5). Esta resolucin desencaden una gran batalla en los tribunales de justicia en los aos siguientes, propiciando el acuerdo entre las tabacaleras y los representantes legales de los 40 estados norteamericanos en 1997. Segn el cual las industrias pagaran 368,5 billones de dlares por los costes sanitarios ocasionados por el tabaquismo, se restringira la publicidad y pagaran multas si no disminua la incidencia de fumadores entre los jvenes. Las empresas reconocan que los cigarrillos producen adiccin, causan cncer y otras enfermedades cardiorrespiratorias, que adems se imprimira en las cajetillas de tabaco y se ponan a disposicin de los investigadores los documentos internos de la industria tabaquera (6, 7, 19,). Este acuerdo fue denunciado por las empresas y en septiembre de 2004 se ha puesto en marcha un nuevo juicio federal contra Philip Morris, RJ Reynols, Brown & Willianson , Lorillard, Ligget y BAT a las que reclaman 230.000 millones de euros, siendo la mayor accin legal llevada a cabo por el departamento de justicia (20). Esto ha propiciado la aparicin de demandas similares en otros pases, puesto que las industrias admitieron que conocan los efectos nocivos del tabaco (7). En nuestro pas han sido las asociaciones de Laringectomizados las que han interpuesto la primera demanda (21). Por el momento no han tenido un resultado favorable. La lucha para el control del tabaco continu por otros cauces como la Organizacin Mundial de la Salud, que en 1996 inici la discusin de un Convenio Marco para el control del tabaco, pues lo consideraba como una epidemia producida por la industria a escala global como fruto de la globalizacin de los mercados. Tras muchas discusiones y no pocas trabas principalmente de Alemania y EE. UU. se ha alcanzado un acuerdo que fue aprobado por los 192 pases miembros en mayo de 2003. En l se intenta controlar este problema desde todos los ngulos, sanitario, econmico y poltico, sirviendo adems como instrumento jurdico para favorecer la prevencin y control mundial del tabaquismo (22, 23). Tras la ratificacin por 40 pases est ya en vigor, aunque queda pendiente lo ms importante que es su puesta en marcha. Espaa tambin lo ratific y posteriormente se aprob el Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo (24). Seguro que esta tarea no va a ser fcil, encontrando numerosas dificultades, pero empiezan a notarse en los pases europeos cambios como la prohibicin de fumar en lugares pblicos hasta ahora impensables como los pubs irlandeses y ya se est extendiendo a otras ciudades como Liverpool y Manchester, donde se ha aprobado la prohibicin de fumar en los restaurantes, centros comerciales, pubs cafeteras y todos los lugares de trabajo cerrados (25). Como afirma MARN TUY (23) la epidemia tabquica tiene una ventaja: es relativamente fcil de abordar, slo depende de la voluntad poltica de los gobiernos. La desventaja es que stos sufren una adiccin a la nicotina: los ministerios de economa recaudan impuestos del tabaco y los partidos polticos no desprecian las donaciones de las tabaqueras (23). Para ganar esta batalla efectivamente ser necesaria una gran dosis de voluntad poltica por la gran

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repercusin econmica que tiene el cultivo, elaboracin y distribucin del tabaco en muchos pases. La colaboracin de la industria como hemos visto ha sido y ser probablemente muy poca aun conociendo de antemano sus efectos perniciosos directos e indirectos para los fumadores pasivos que ya conocan desde hace ms de 30 aos en estudios realizados en Alemania por la Philip Morris y que no se haban publicado (25). Sin embargo, de cara al futuro inmediato, en nuestro pas, son muchas las esperanzas depositadas en las medidas que llegan con el Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo (24), de entre las que destacamos: unificar a nivel nacional la prohibicin de la venta de tabaco

a menores de 18 aos, prohibir la venta de cigarrillos sueltos, implantar la prohibicin de la publicidad directa e indirecta y del patrocinio de los productos derivados, establecer medidas fiscales de aumento de precios, etc. Medidas que para ser efectivas debern llevarse a cabo adecuadamente. A finales de 2004 ha comenzado la discusin del anteproyecto de ley para poner en marcha estas medidas, en el se contempla destinar el dinero de las sanciones econmicas para los planes de prevencin (26). En cualquier caso habr que ver el grado de cumplimiento para ver su efectividad, cuando se aprueben, de momento s que han generado debates en prensa, radio y televisin.

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CAPTULO VI

EPIDEMIOLOGA

M. LUISA NIETO CABRERA

Servicio de Neumologa Hospital Universitario La Fe Valencia

Podramos considerar el viaje de Cristbal Coln como uno de los primeros responsables de que se iniciara en Europa uno de los hbitos que a lo largo de los aos ha pasado a constituir una verdadera epidemia: el tabaquismo. Su uso, pese a los claros efectos nocivos, se ha ido incrementando a lo largo de los siglos; actualmente en el siglo XXI constituye un verdadero problema de Salud Pblica. Conscientes de ello, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pone en marcha una serie de estudios que evidencian una vez ms, de un lado la elevada prevalencia de fumadores (aproximadamente un tercio de la poblacin mundial mayor de 15 aos) y de otro la estrecha relacin existente entre tabaco y morbimortalidad (1). Pese a las campaas de prevencin y deshabituacin, las cifras actuales a nivel mundial siguen siendo alarmantes: el 47% de los hombres y el 12% de las mujeres son fumadores. Sin embargo, son ms preocupantes si consideramos que si bien existe un discreto descenso del tabaquismo en los pases desarrollados (35% hombres y 24% de mujeres), esta prevalencia se mantiene debido a un incremento del hbito en los pases en vas de desarrollo (50% de los hombres son fumadores). Segn la OMS se prev que hacia el ao 2020 el tabaquismo pueda producir unos 10 millones de muertes, lo cual da idea de la dimensin del problema. El perfil y la epidemiologa del tabaquismo es diferente segn culturas y pases. En EE. UU. el tabaquismo ha cedido su etapa de esplendor y ha dado paso a una nueva, en la que se contempla la necesidad de abandonar el hbito de fumar (2). Este hecho se ve corroborado por los datos epidemiolgicos, observando un franco descenso en la prevalencia del tabaquismo, que se reduce desde un 41% en 1965, a un 27% en 1991 y a un 23,5% en el ao 2000, reduccin que se objetiva de manera ms notoria en el grupo de los jvenes. Segn los datos obtenidos del 2002 National Health Interview Survey (NHIS), aproximadamente el 22,5% de los adultos mayores de 18 aos eran fumadores, observando que, efectivamente, sigue reducindose la prevalencia (3). En Europa sin embargo, la situacin es distinta. Aunque durante unos aos se produjo un descenso en el nmero de fumadores pasando de un 37% en 1987 a un 34% en 1992, y un 30% en el 2002, en aos recientes, a pesar de la reduccin en el consumo de tabaco por parte de algunos pases y colectivos, estas cifras tienden a estabilizarse. El mayor consumo en reas menos desarrolladas y el incremento de mujeres fumadoras, son dos de las causas que justifican la persistencia de esta prevalencia. Los

pases del este y sur de Europa presentan tasas de tabaquismo ms elevadas que en el resto (4); la prevalencia en Albania (1999-2001) era de un 39%, en Grecia (2002) de 37,6%, en Bosnia/Herzegovina (2002-2005) de 37,6%, en Bielorrusia (2002-2005) 34,3%, o en Serbia-Montenegro (2000) de un 36%, frente a pases con bajas tasas como Finlandia (2002-2005) con un 23%, Noruega (2002) con un 26% o Suecia (2001) con un 19%. La diferencia de consumo por gnero no sigue un mismo patrn en todos los miembros de la Unin Europea (5). Persiste un predominio de los hombres entre los fumadores, aunque se observan pases donde estas diferencias son escasas, como Dinamarca, Reino Unido o Noruega y otros como Suecia donde fuman ms las mujeres (prevalencia en el ao 2004 de 19% frente al 14% entre hombres) (4). Espaa, Italia o Grecia, donde tradicionalmente ha existido un diferente consumo entre hombres y mujeres, recientemente ven disminuir esta diferencia debido al incremento del hbito de fumar entre las mujeres jvenes, que incluso es superior al de los varones en algunos grupos de edad. La publicidad ofrecida por la industria tabaquera ha jugado un papel relevante en el incremento de mujeres fumadoras. El consumo de tabaco se ha presentado como smbolo de romanticismo, juventud, belleza, delgadez, independencia y sofisticacin e incluso se ha asociado con valores considerados clsicamente masculinos como aventura o deporte, los cuales en un intento de igualdad la mujer ha asociado como propios.

EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO EN ESPAA Espaa constituye uno de los pases europeos con mayor prevalencia de tabaquismo, aunque en los ltimos 15-20 aos se ha podido observar un descenso de estas cifras: 38% en 1987, 36,9% en 1995, 35,7% en 1997, 34,4% en el 2001 y 31% en el 2003. Segn la Encuesta Nacional de Salud de Espaa (ENS) 2003 (Fig. 1), un 69% de la poblacin es no fumadora y de ellos un 17,3% son exfumadores (6); cifras discretamente superiores a las observadas en la encuesta de 2001. El consumo de tabaco se ha reducido en el gnero masculino disminuyendo del 55% en 1987 al 47,2% en 1995, al 42,1% en el 2001 y al 37,5% en el 2003. Este descenso se ha producido a expensas de dos circunstancias: de un lado se incrementa el nmero de hombres que abandonan el hbito de fumar y de otro, aumentan los que nunca han fumado. En el g-

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Fig. 1: Encuesta Nacional de Salud, 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de Estadstica nero femenino, si bien observamos un incremento en estos periodos de tiempo citados (pasando desde un 23% a un 27,2% en el 2001), los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003 manifiestan por primera vez una tendencia hacia la disminucin en el porcentaje (24,7%) de mujeres fumadoras (Fig. 2).

Fig. 2: Evolucin del tabaquismo y su distribucin por gnero en Espaa. Encuesta Nacional de Salud de los aos referidos En cuanto al consumo de tabaco por edad, alrededor del 40% y 43% de los sujetos con grupos de edad de 2534 y 35-44 aos respectivamente, son fumadores, cifras inferiores a las de aos anteriores. En el grupo de edad ms joven (16-24 aos) el 36,9% son fumadores, cifra que, aunque elevada, es tambin inferior a la observada en la ENS del ao 2001 (41,7%) (7).

En aos previos se haba observado un descenso en el nmero de fumadores en algunos grupos de edad tanto de manera global como en el gnero masculino, aunque no as para el gnero femenino donde pareca producirse un incremento en su prevalencia (Fig. 3). Globalmente siguen fumando ms los hombres y el anlisis por grupos de edad y gnero de la ENS del 2001 muestra que en el grupo de 16-24 aos la frecuencia de fumadores es mayor para el sexo femenino (42,7 vs 40,8% en varones). Sin embargo, los datos obtenidos en el 2003 en este grupo de edad, permiten observar un descenso significativo para ambos gneros, aunque ms evidente para el femenino (35,34 vs 38,54% en varones). La situacin laboral establece diferencias, observando que entre el grupo de parados hay un mayor porcentaje de fumadores (6), tanto globalmente (41,2%) como por gnero (mujeres 37,4% y hombres 48,3%), con respecto al resto de poblacin. Las poblaciones con ms de 10.000 habitantes presentan mayor prevalencia de fumadores que los ncleos de poblacin ms pequeos. Los fumadores (31%) consumen tabaco generalmente a diario (28,1%) y tan slo un 2,8% lo hacen espordicamente. En cuanto al nmero de cigarrillos consumidos al da, la media de la poblacin fumadora es de 17,7 cigarrillos/da. La edad de inicio sigue siendo precoz, con una media de 17,3% 4,4 aos (media error estndar) para el conjunto de fumadores y algo menor cuando se considera el gnero masculino (16,9 3,8 vs 18 5 aos en mujeres). El nmero de exfumadores se incrementa en los sujetos con ms de 45 aos, observando que en este grupo el porcentaje de hombres es superior al de mujeres. La decisin propia, es la razn aducida para dejar de fumar con ms frecuencia (57%), seguida de un 19,8% que han dejado de fumar por sentir molestias a causa del tabaco y de un 18,2% que lo hacen por indicacin mdica. Conocedores una gran mayora de la disminucin del rendimiento fsico que les ocasiona el tabaco, tan slo un 6,2% aduce esta razn como principal motivo para dejar de fumar (7). En Espaa, la mortalidad atribuible al consumo de tabaco sigue siendo elevada, a pesar de que se ha observado un pequeo descenso en los ltimos aos. As mien-

Fig. 3: Evolucin del tabaquismo por grupos de edad y gnero en Espaa. Encuesta Nacional de Salud 1993, 1995, 1997, 2001

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tras que en 1998 se produjeron 55.613 muertes atribuibles al tabaquismo, en el 2001 fueron 54.233, cifra que supone el 15,5% de todas las defunciones. En el 2001 el porcentaje atribuible al gnero femenino es de un 9%, cifra superior a la de 1998 (7,5%), y concordante con el incremento del hbito tabquico que se viene produciendo entre las mujeres.

EPIDEMIOLOGA DEL TABAQUISMO EN LA COMUNIDAD VALENCIANA La Comunidad Valenciana, segn los datos ofrecidos por la Encuesta Nacional de Salud 2003, se encuentra a la cabeza en el consumo diario de tabaco (30,9%) junto a Andaluca (30,4%) o Canarias (29,8%) cuando se la compara con las cifras de otras comunidades autnomas como Galicia (22,9%) o Castilla-La Mancha (24,1%) (6). (Tabla 1). Comunidad Andaluca Aragn Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla la Mancha Castilla-Len Catalua C. Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra Pas vasco La Rioja Ceuta y Melilla 2003 30,4 28,6 25,9 28,5 29,8 28,6 24,2 24,8 28,3 30,9 28,7 22,9 28,1 28,6 27,2 26,7 25,2 26,8

dores tanto globalmente como en el gnero masculino, pero no as en el femenino donde se ha incrementado (22,6% vs 23,8% en 1991 y 2001 respectivamente). Por grupos de edad, los datos obtenidos en nuestra Comunidad (8) son similares a los obtenidos a nivel nacional de los mismos aos, siendo los grupos de 16-24 y 2544 aos los de mayor prevalencia (44,2% y 50,2% respectivamente), aunque observando que son inferiores a las cifras obtenidas en la Encuesta de Salud del ao 1991. Cuando efectuamos el anlisis para grupos de edad y gnero, evidenciamos que en fumadores jvenes las diferencias entre hombres y mujeres son pequeas, pero con el incremento de edad esta diferencia se vuelve notoria. Slo el 2,9% de las mujeres mayores de 65 aos y el 15,4% de las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 64 aos fuman, frente al 18,2% y 44,5% respectivamente de los hombres (Fig. 4). Estas diferencias se mantienen al considerar nicamente los fumadores habituales.

Fig. 4: Distribucin del tabaquismo por grupos de edad y gnero en la Comunidad Valenciana. Encuesta de Salud de la Comunidad valenciana, 2001 Por nivel de estudios, los universitarios medios son el grupo que mayor prevalencia de fumadores habituales tiene (44,3%) frente a los que no poseen estudios (21,6%), observndose las mismas diferencias cuando el anlisis se efecta por nivel de estudios y gnero (Tabla 2). En cuanto al inicio del hbito tabquico, ste se produce fundamentalmente en la adolescencia, aunque existen pequeas variaciones por grupos de edad. En nuestra Comunidad el inicio se produce con una media de 17,8 0,1 aos, aunque esta edad disminuye si se considera el grupo de edad ms joven. As, se observa que en el grupo de fumadores de 16-24 aos, el inicio se produce con una media de 16,5 0,1 aos, frente a 19,2 0,6 aos en el grupo mayor (> 65 aos). Si bien los hombres comienzan a fumar a edades ms tempranas, la diferencia de sus medias no es significativa (17,4 aos en hombres vs 18,7 aos en mujeres). Por otro lado, no influye en la edad de inicio el hbitat (rural o urbano), aunque s parece hacerlo la ocupacin, observando que los estudiantes comienzan a fumar a edad ms temprana. No obstante, esta ltima apreciacin se podra ver sesgada por la edad media de los individuos que componen cada uno de los grupos. Existen zonas donde incluso la edad de inicio es ms precoz. Un estudio realizado sobre la poblacin escolar de un rea de la Comunidad Valenciana, el rea de lAlacant (9), mostr que la edad de inicio del primer cigarrillo

Tabla 1: Prevalencia de tabaquismo en diferentes comunidades autnomas. Instituto Nacional de Estadstica. 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 2003 Las mujeres valencianas se encuentran tambin entre las que ms fuman (25,3%), detrs de Andaluca (25,6%) y Baleares (25,8%). Se ha producido un descenso significativo en la prevalencia de fumadores segn los datos obtenidos por la encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana de 1991 y la de 2001, tanto en el cmputo global de fumadores (48,7% vs 36%), como entre los fumadores habituales (35,4% vs 32%). Al analizar este ltimo grupo, se observa una clara diferencia por gnero (40,5% hombres/23,8% mujeres), que no se mantiene entre los fumadores ocasionales donde la prevalencia es similar para ambos (4,2% hombres/3,9% mujeres). Disminuye el nmero de fuma-

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Sin estudios No fumador Exfumador Fumador espordico Fumador diario NS/NC 21,6 0,1 63,1 13,2 2,2

Primaria 46,6 10,2 4,7 38,4 0,1

Secundaria 46,5 11,5 6,3 35,7 0,2

Universitarios medios 43,3 7,9 4,5 44,3 0,2

Universitarios superiores 48,6 16,4 3,3 31,8 0,2

Tabla 2: Distribucin del tabaquismo por nivel de estudios (en %). Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana 2000-2001

se situaba incluso en edades ms tempranas: uno de cada tres alumnos con edades entre 9 y 13 aos haba probado el tabaco por primera vez, manteniendo la diferencia entre sexos (10 aos para los chicos y 12 para las chicas). Al comparar estos datos con los obtenidos a nivel nacional, no se observan grandes diferencias; la edad media de inicio se mantiene en 17 aos con pequeas oscilaciones. Aunque inicialmente son los chicos los que antes prueban el tabaco, los estudios realizados confirman que posteriormente fumarn ms las chicas. El nmero de cigarrillos consumidos muestra patrones distintos segn el gnero. Segn los datos de la encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana del 2001, las mujeres fuman en menor cuanta que los hombres, ya que slo un 9,2% de mujeres fumadoras consumen ms de 20 cigarrillos/da, frente al 20,5% de los hombres (Fig. 5).

A pesar de las campaas establecidas para no fumar en lugares cerrados, un 11,7% de los fumadores nunca piden permiso para fumar y un 23,7% no lo hacen si ven que otros fuman.

TABAQUISMO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA Existen unos hechos incuestionables que hacen que los adolescentes constituyan el punto de mira hacia el cual estn dirigidos una parte importante de los esfuerzos de las campaas para la prevencin del tabaquismo. Estos hechos son los siguientes: El inicio precoz del hbito de fumar (la gran mayora de los adultos fumadores iniciaron el consumo entre los 11 y 20 aos) (10, 11). Los adolescentes que evitan el tabaco tienen menos probabilidad de ser fumadores en la edad adulta. El consumo de tabaco se incrementa con la edad (12). El tabaco en los nios y adolescentes supone un riesgo para su desarrollo y existen evidencias de que ello influye en la dependencia para la nicotina en edades adultas (13). La falta de una madurez plenamente establecida, junto a las caractersticas sociales que acompaan al tabaquismo (consideran este hbito como propio de adultos e imitan, influencia de compaeros, curiosidad...), hacen de los nios y adolescentes un grupo especialmente sensible y vulnerable frente a las campaas publicitarias de la industria tabaquera. El consumo en adolescentes vara discretamente segn los estudios publicados, pero se mantiene en cifras alarmantes, e incluso con una tendencia creciente entre el gnero femenino. As PLAZA y col. (14) en 1990 publicaron un estudio realizado sobre 1.274 adolescentes sanos de 10 a 18 aos de edad encontrando un porcentaje de fumadores de un 30%, cifra similar a la descrita aos despus por I. FUREST y col (15) en un rea de la Comunidad Valenciana. Estos autores encontraron una prevalencia del 27,1% tras entrevistar a 450 adolescentes con edades comprendidas entre 12 y 20 aos. Ms recientemente, se han descrito cifras an superiores; en Sevilla (16) un 35% de los 879 adolescentes entre 12 y 19 aos que constituan la muestra a estudio, eran fumadores, sin diferencias entre gneros. En Navarra (17) si bien se mantienen estas cifras, se observa una

Fig. 5: Consumo de cigarrillos por gnero. Encuesta de la Comunidad Valenciana 2001 Datos posteriores obtenidos (6) por la Encuesta Nacional de Salud del 2003 en distintas comunidades, nos muestran que en la Comunidad Valenciana, entre las fumadoras habituales el 30,4% consumen ms de 20 cigarros/da frente al 55,8% de los varones. El consumo de cigarrillos se incrementa con la edad, hasta los 65 aos en que ste comienza a disminuir, derivado en parte por la mayor frecuencia de aparicin de patologa relacionada con el tabaco. As, fuman ms de una cajetilla, el 4,1% de los fumadores con edades entre 1624 aos, el 17,8% del grupo de 25-44 aos, el 23,6% de los individuos de 45-64 aos y el 7,5% de los fumadores con ms de 65 aos.

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clara diferencia: un 35% en chicas frente a un 28,2% para los chicos. Los datos ofrecidos en la Encuesta Escolar sobre Drogas 2002 (18), arrojan una tasa de fumadores diarios con edades entre 14 y 18 aos, de 17,1% para los chicos y 24% en chicas, aunque con variaciones que oscilan segn la edad y que pueden llegar hasta el 45% en el gnero femenino a los 18 aos. La prevalencia de consumo diario se incrementa significativamente con la edad (19), tanto en el rango de 14-18 aos (Fig. 6), como entre los 19 y 20

fumar es perjudicial. El 95% de los alumnos, tanto fumadores como no fumadores conocen la relacin entre cncer de pulmn y tabaco, y el 75% relacionan el tabaco con enfermedades coronarias. Sin embargo, diversos estudios realizados apuntan a que este conocimiento no influye o lo hace mnimamente en el inicio y mantenimiento del hbito tabquico. En el trabajo realizado en el rea de LAlacant, ms del 80% de la poblacin encuestada cree que fumar reduce la capacidad para realizar ejercicio fsico; sin embargo, ello contrasta con los datos obtenidos en otros trabajos (11), donde no se observan diferencias en el porcentaje de fumadores entre los deportistas y no deportistas.

TABAQUISMO Y SANITARIOS El consumo de tabaco es el causante de unos 2 millones de muertes anuales en los pases desarrollados. Estas cifras son alarmantes, y no excluyen al personal sanitario. Cabra esperar, dado el mayor conocimiento de los mismos sobre la nocividad del tabaco y el grado de influencia que su ejemplo puede tener sobre la poblacin en general, unas cifras de consumo de tabaco inferiores al resto de poblacin. Pero contrariamente a ello y a lo largo de los aos las cifras han hablado a favor de una prevalencia superior a la media poblacional, oscilando entre un 40 y un 60%. En 1987 CASTANEDO y col. encuentran en el Hospital de Valdecilla (21) (Santander) una prevalencia entre mdicos de un 47,5% y en el mismo ao LPEZ V. en Andaluca (22) observa hasta un 60,5%. No obstante, en los ltimos diez aos, asistimos a un descenso en las tasas de mdicos fumadores con cifras globales que rondan el 37% en 1989, un 39% en el Hospital de La Princesa (Madrid) en 1993 o ms recientemente en 1995 un 35% descrito en un estudio practicado en la Comunidad de Madrid (23). Sin embargo, no todas las Comunidades parecen mantener esta prevalencia; CARRIN y col. (24) realizaron una encuesta en 1997 en sanitarios valencianos obteniendo un porcentaje de mdicos fumadores de un 46,4%, cifra superior a la media nacional o a la propia de consumo general de la Comunidad Valenciana. La distribucin segn el gnero evidencia que en este colectivo fuman ms las mujeres que los hombres. En el estudio de S NCHEZ AGUDO (1988) fuman un 52,6% de mujeres frente al 48,5% de hombres, y las cifras de BOTIA y RODRGUEZ (1989) son similares: 51,9% de mujeres fumadoras frente a 48,1% de mdicos varones fumadores. Estudios posteriores muestran que, aunque se ha reducido el tabaquismo de manera global, la tendencia del incremento en el sexo femenino se mantiene. Un anlisis de la evolucin de la prevalencia de tabaquismo entre mdicas y enfermeras en la Comunidad de Madrid (25) muestra que en el ao 2001 se ha incrementado el porcentaje de fumadores entre las mdicas (37%) frente al ao 1998 (34,7%) y que en el grupo de enfermeras se mantiene (47,6% en 1998 frente al 47% en 2001). Sin embargo, segn apuntan los autores (25), el hecho de que los grupos ms jvenes (menores de 30 aos) presenten una menor prevalencia (23,5% entre las mdicas) podra hacer prever una disminucin global de mdicas fumadoras a largo plazo. Esta reduccin en el nmero de fumadores entre los grupos ms jvenes tambin se observa de manera glo-

Fig. 6: Prevalencia de tabaquismo (diario) por edad y gnero. Encuesta escolar sobre drogas 2001 aos donde se han descrito (12) prevalencias del 55%, y hasta de un 75% (15). Las cifras son significativamente superiores al considerar el porcentaje de jvenes que han consumido alguna vez tabaco entre los 14 y 18 aos de edad (64,7% en mujeres y 54,6% en varones). En cuanto al inicio del primer cigarrillo, segn la Encuesta Nacional de Salud 2001, se produce ms frecuentemente entre los 12 y 16 aos (51,3% de los fumadores) siendo ms precoz para los chicos, aunque posteriormente la prevalencia de fumadores sea mayor entre las chicas. La edad media de inicio del consumo de tabaco, se sita en torno a los 13 aos (Encuesta sobre drogas a la poblacin escolar 2001). Segn datos del Ministerio de Sanidad, a los 11 aos un 18,5% de los chicos y un 13,7% de las chicas han probado el tabaco, y esta cifra se multiplica por tres cuando se alcanzan los 15 aos. Es a esta edad cuando el consumo se establece y consolida, aunque con algunas variaciones segn estudios. El problema del tabaquismo entre los adolescentes se encuentra condicionado por factores psicolgicos, sociales, y demogrficos (20). El grado de desarrollo del pas influye en el patrn de comportamiento ante el hbito de fumar. En aquellas zonas donde el consumo est prohibido y muy controlado entre los adolescentes, la prevalencia es muy baja. De igual manera, el incremento que se ha producido en aos recientes en nuestro pas en el gnero femenino, no se observa en otros lugares donde el hbito de fumar constituye una conducta claramente masculina y negada a las mujeres. Los motivos por los que se inician en el consumo de tabaco, se repiten en todas las entrevistas: Querer ser mayor, curiosidad, amigos que fuman, padres fumadores, etc. De esta manera, la permisividad de los padres, el consumo de tabaco entre los amigos y la mayor frecuencia de salidas nocturnas constituyen factores asociados a un consumo de tabaco ms elevado (19). No existe uniformidad en las encuestas, pero parece claro que los escolares actuales estn informados de que

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bal. Un 21,1% de los mdicos residentes de un hospital de Vitoria (26) eran fumadores frente al 35,5% de los facultativos, datos que concuerdan con los anteriormente citados. Entre los distintos profesionales sanitarios (mdicos, ATS, auxiliares), clsicamente el hbito de fumar era mayor en los mdicos, pero posteriormente y debido al esfuerzo de distintas sociedades cientficas y al propio grado de concienciacin, se ha reducido el consumo en este colectivo, mantenindose sin embargo entre los ATS. FERNNDEZ RUIZ (23) en Madrid en 1999, encuentra una prevalencia de fumadores entre el colectivo de enfermera de un 47,6% frente a un 34,7% de los mdicos. Este trabajo est realizado sobre mujeres, lo que quizs pueda sesgar las cifras globales, pero otras series publicadas corroboran sus hallazgos. ARVALO ALONSO y col. (1995) analizan la situacin del tabaquismo en un hospital de Vitoria (26), observando que el 35,5% de los mdicos eran fumadores frente al 47,6% hallado entre los ATS. Sin embargo, tambin existen trabajos que ponen de manifiesto lo contrario, como el realizado en la Comunidad Valenciana (24) donde fuman ms los facultativos (46,4%) que los ATS o los auxiliares (34,4% y 32% respectivamente), cifras estas ltimas que se sitan alrededor de la media de la comunidad, y significativamente menores a las halladas a nivel nacional en 1990 (48,5 y 41,5% respectivamente).

La especialidad donde el porcentaje de fumadores es menor sigue siendo Neumologa y Ciruga Torcica, frente a Medicina General que ostenta la mayor prevalencia (27). Entre los neumlogos y cirujanos torcicos espaoles, quizs por su mayor contacto con la patologa producida por el tabaco y por su mayor implicacin en las campaas frente al tabaquismo, se ha producido un claro descenso en los ltimos aos. En 1982 un 47% de ellos eran fumadores, reducindose a ms de la mitad en 1989 (22%). En cuanto al deseo e intentos por dejar de fumar, los resultados son variables segn las encuestas. En 1989 MART Y NOGUERAS (28) describen que hasta un 78,3% de los fumadores de su muestra han intentado dejar de fumar; sin embargo, otros autores (21) muestran porcentajes del 31,3%. En la Comunidad Valenciana, CARRIN y col. (24) (1998) hallan que el 57,3% de los sanitarios fumadores han hecho ms de cinco intentos para abandonar este hbito y tan slo un 11,9% no lo han intentado. La intencin de dejar de fumar es superior en el grupo de los sanitarios jvenes, evidenciando en algunos trabajos (26) que hasta el 75% de los mdicos residentes fumadores estn dispuestos a abandonar este hbito, mientras que los fumadores mayores de 50 aos se muestran ms reacios a ello. Para los profesionales sanitarios, la principal razn para dejar de fumar no es el constituir un ejemplo para la poblacin, sino que su mayor preocupacin es la salud propia y sta la principal razn aducida para dejar de fumar (29).

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CAPTULO VII

CONSECUENCIAS DEL TABAQUISMO 1. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y NEOPLSICAS

MONTSERRAT LEN FBREGAS

Servicio de Neumologa Hospital Universitario La Fe Valencia

PILAR DE LA CUADRA GARCA-LLIBERS

Unidad de Neumologa Hospital de Sagunto Sagunto (Valencia)

El aparato respiratorio tiene como funcin principal el transporte de gases, y para ello dispone de una estructura anatmica que mantiene comunicacin directa con el exterior. Es esta importante caracterstica la que condiciona su gran susceptibilidad a la agresin directa de sustancias contaminantes. En particular, la exposicin al humo del tabaco provoca las mayores consecuencias negativas conocidas sobre este sistema bien por ser causa demostrada de enfermedad o por actuar como desencadeTabla I: Principales interacciones del tabaco en el asma FISIOLOGA Aumenta la broncoconstriccin aguda Mayor deterioro del FEV1 e hiperinsuflacin PATOLOGA Cambios en la inflamacin Mayor remodelado de la va area Cambios enfisematosos calidad de vida

fumar se relaciona ms con el asma atpico, mientras que el que comienza en sujetos ya fumadores va asociado con un mayor deterioro de la funcin pulmonar (5). Con respecto a los efectos concretos del tabaco en el asma, sabemos que se producen alteraciones importantes en la fisiologa y en el sustrato patolgico, dando lugar a peculiaridades en las manifestaciones clnicas de la enfermedad asmtica en los fumadores que difieren de lo que sucede en asmticos no fumadores (Tabla 1). Una de

SNTOMAS Aumento de la frecuencia de los sntomas Aumento de la severidad Disminucin de la de la teofilina

TRATAMIENTO Dificultades en el automanejo Disminucin de la respuesta a los CE Aumento del aclaramiento

nante del agravamiento de algunas enfermedades con alta prevalencia y morbimortalidad. Este es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el asma el cncer. Sin embargo, todava se plantean diferentes hiptesis referentes al papel de los componentes del humo responsables de las lesiones y tambin sobre las diferencias en la susceptibilidad individual de cada fumador para desarrollarlas. En las siguientes lneas, revisaremos algunos de los aspectos bsicos de las consecuencias del tabaquismo en el aparato respiratorio y su relacin con las enfermedades ms importantes.

TABACO Y ASMA A pesar de las evidencias sobre sus aspectos negativos, de forma paradjica el tabaquismo activo es un hbito frecuente en pacientes asmticos adultos. En este sentido se sabe que en muchos pases desarrollados, al menos la mitad de la poblacin asmtica adulta es fumadora activa o lo ha sido en algn momento y que el hecho de ser fumdor condiciona un mayor riesgo para sufrir asma (1), una mayor severidad de la enfermedad (2, 3), y de forma particularmente dramtica tambin aumenta el riesgo de muerte por asma (4) . Por otro lado, se conoce que el momento del comienzo del tabaquismo se asocia con diferentes fenotipos asmticos. As, el asma que aparece antes de iniciar el hbito de

las diferencias ms llamativas es la peor respuesta al tratamiento con los frmacos antiasmticos que a su vez har ms dificil su manejo. Este punto es de gran inters prctico, sobre todo en lo referente al conocimiento de los mecanismos de la resistencia a los corticoides en los asmticos fumadores: sabemos que el efecto antiinflamatorio de estos frmacos se produce al activar los receptores citoplasmticos (GRs) celulares. Estos receptores actan como factores de transcripcin, que se introducen en el ncleo para inhibir o activar genes diana bien de forma directa sobre el ADN o interaccionando con factores de transcripcin proinflamatorios. El estudio de las vas potenciales que induciran la corticoresistencia en los fumadores es un aspecto muy interesante y novedoso dentro de las lneas de investigacin actuales del asma, cuyas observaciones apuntan como posibles responsables de la disfuncin de estos procesos celulares a varios mecanismos (Tabla II). En definitiva, la peculiaridad de los asmticos fumadores siempre se produce en trminos negativos y marca desfavorablemente la evolucin de su enfermedad. Por ello, las estrategias dirigidas a la deshabituacin tabquica de estos pacientes se justifican como un objetivo prioritario, sobre todo para conseguir un mejor control del asma y una mejor respuesta teraputica a los frmacos que actan en el tratamiento de fondo de la inflamacin de la va area.

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Tabla 2: Mecanismos de resistencia a los corticoides en fumadores asmticos Cambios farmacocinticas (76) Interacciones entre los receptores CE y Beta-adrenrgicos (77-78) Diferencias en los fenotipos de las clulas inflamatorias predominantes (79) Alteraciones en los niveles de citocinas y de otros mediadores inflamatorios (80, 81) Sobre los receptores GRs (82) Activacin de factores de transcripcin proinflamatoria (83) Cambios en los sistemas de sealizacin celular (84) Aumento de la permeabilidad de la mucosa de la va area Aumentan las secrecciones bronquiales Regulacin a la baja de la funcin de los receptores -adrenrgicos Aumento de los linfocitos CD8+ o de neutrfilos en la va area Reduccin del nmero de eosinfilos Aumento de IL-4, IL-8, TNT- Disminucin de IL-10 Sobreexpresin de GR-s Infraexpresin de GR-s Sobreexpresin de N-B, activador de la proteina-1 y de la seal del factor de transcricin activado Reduccin de la actividad deacetilasa de las histonas Aumento de la actividad de la proteinquinasa p38

TABACO Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC) La conocida asociacin entre tabaco y EPOC hace que esta enfermedad se identifique casi siempre en presencia de tabaquismo y aunque se reconocen otros agentes etiolgicos (6, 7), esta pareja clsica tabaco-EPOC es clave en el diagnstico tal y como se expresan los ms recientes documentos de consenso sobre esta enfermedad (8, 9). Por ello, el estudio de los diferentes componentes del humo del tabaco responsables de las lesiones y los factores que condicionan la susceptibilidad individual para desarrollar o no EPOC, son aspectos bsicos en el conocimiento de esta enfermedad. CAMBIOS ESTRUCTURALES PROVOCADOS POR EL HUMO DEL TABACO EN EL PULMN DEL FUMADOR: La EPOC se caracteriza bsicamente por cambios inflamatorios tanto en la va area como en las estructuras alveolares y mesenquimales. Esta inflamacin est mediada por mltiples clulas y sustancias qumicas que contribuyen a un proceso de reparacin continuado. En las vas areas de conduccin del pulmn, las alteraciones anatmicas (hiperplasia e infiltracin inflamatoria de las glndulas mucosas (10), diminucin del cartlago, aumento de las clulas caliciformes, cambio del epitelio ciliado pseudoestratificado por epitelio no ciliado y metaplasia escamosa) junto al aumento de la viscosidad del moco y la reduccin de su elasticidad, se traducen en el enlentecimiento del transporte mucociliar (11). Por otro lado, el humo tiene un importante efecto ciliotxico, que parece persistir incluso cuando se deja de fumar. Estas alteraciones se unen a la ineficacia de la tos propia de estos pacientes que favorecen la acumulacin de secreciones y la colonizacin bacteriana. Por otro lado, en las porciones ms distales del rbol respiratorio ya no existe epitelio ciliado, clulas caliciformes ni glndulas mucosas, por lo que ni el aclaramiento mucociliar ni la tos son aqu los mecanismos de defensa. En las unidades alveolares el tabaco altera por un lado la composicin lipdica y proteica del surfactante pulmonar, y por otro acta sobre el elemento principal de la defensa celular alveolar que es el macrfago, modificando

su capacidad de fagocitosis y la secuencia de la respuesta inflamatoria que inicia esta clula. En los fumadores se potencian los mecanismos no oxidativos para la destruccin de los grmenes fagocitados, liberando enzimas destructoras como las proteasas y lisozimas que junto a la disminucin de la produccin de antiproteasas genera un desequilibrio enzimtico cuyo resultado es el dao y la destruccin pulmonar. Aparecen as las lesiones caractersticas del enfisema: destruccin de alveolos peribronquiales y prdida del lecho vascular perifrico. La tpica localizacin de las lesiones en los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y en los segmentos posteriores de los lbulos inferiores, parece depender de las diferencias en la deposicin del humo o de la menor vascularizacin de estas zonas que provocara durante ms tiempo el trnsito leucocitario y dificultara la accin de las antielastasas. Junto a esto, el tabaco interfiere en los mecanismos de defensa inmunitaria especfica por alteraciones en las poblaciones linfocitarias (aumento de los linfocitos TS) (12), en los eosinfilos (13) y en las clulas dendrticas (14). El humo del tabaco acta a travs de muchos mecanismos diferentes que en definitiva amplificarn y perpetuarn este estado de reparacin y remodelado del pulmn, pero quizs uno de los aspectos ms interesantes sobre los que se est investigando en los ltimos aos hace referencia a los cambios que produce directamente el tabaco sobre la circulacin pulmonar. De hecho se ha observado la aparicin de cambios estructurales y funcionales en las arterias pulmonares (15) de pacientes en estadios iniciales de la EPOC, sugiriendo que la remodelacin de la pared arterial puede inducirse ya en presencia de bajos grados de inflamacin. Esto podra estar relacionado directamente con la accin del tabaco o ser parte de la inflamacin local y sistmica presente en la enfermedad (16). A favor de la primera hiptesis, se han encontrado signos de remodelamiento de las arterias pulmonares en fumadores que todava no haban desarrollado EPOC (17). NO TODOS LOS FUMADORES DESARROLLAN EPOC, PERO CONOCEMOS LOS CONDICIONANTES PARA ESTA SUSCEPTIBILIDAD? En este momento, se piensa que el proceso inflamatorio en los pulmones est causado y mantenido por expo-

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sicin ambiental a partculas nocivas inhaladas o gases, en sujetos genticamente predispuestos. De todos estos agentes, es el humo de tabaco el primer factor implicado en la patogenia de la EPOC, ya que no solamente activa los mecanismos inflamatorios, sino que tambin altera los mecanismos de reparacin activados como respuesta a la lesin. La reparacin insuficiente de las estructuras alveolares da lugar a enfisema, mientras que la reparacin con cicatriz puede conducir a limitacin irreversible y progresiva del flujo areo. Los fumadores activos tienen una mayor prevalencia de anomalas de la funcin pulmonar y de sntomas respiratorios, una tasa mayor de disminucin del FEV1 y de muerte por EPOC que los no fumadores. Sin embargo, slo una minora de fumadores llega a desarrollar EPOC lo que sugiere que adems de exposicin ambiental, tambin pueden estar implicados factores genticos en el aumento o la disminucin del riesgo de cada individuo (18). Los genes candidatos para soportar esta susceptibilidad pueden incluir los que codifican A1-antitripsina, la proteina D, alfa-2-macroglobulina, inmunoglobulinas, superxido dismutasa extracelular, inhibidor de la proteinasa leucocitaria secretora, catepsina G o TNF-alfa. Recientemente se ha sealado que podra haber diferencias entre pacientes EPOC y fumadores sanos (19) relacionadas con la cantidad de IL-8 sintetizada y liberada por clulas epiteliales de las vas areas, constitutivamente o como respuesta a TNF-alfa, una citocina inflamatoria presente en la secrecin respiratoria de los pacientes EPOC. Se ha demostrado por otro lado que la IL-8 es responsable del secuestro de neutrfilos y que el humo del tabaco estimula su liberacin. TENEMOS POSIBILIDAD DE REALIZAR UNA DETECCIN PRECOZ DE ESTA ENFERMEDAD? El diagnstico precoz de cualquier enfermedad, es hoy en da uno o de los objetivos dentro de la prctica mdica, ya que las actuaciones realizadas en las etapas iniciales sern ms eficaces en el control del problema. En el caso de la EPOC, clsicamente los esfuerzos diagnsticos se han dirigido a la interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar que estudian la va area pequea, lugar donde aparecen las lesiones ms precoces en la secuencia patognica de la enfermedad y que parecen preceder a las alteraciones del FEV1. As pues se han utilizado las curvas de flujo-volumen, de volumen-iso-flujo y de lavado de nitrgeno, junto a estudios de complianza. Sin embargo, su interpretacin est limitada tanto por la dificultad tcnica en su realizacin como por los problemas de reproductibilidad de las pruebas y sus amplios rangos de variabilidad que les confieren escasa especificidad. Ms recientemente se ha investigado el papel de la concentracin de xido ntrico exhalado (ONE) como marcador precoz de la inflamacin subyacente en la EPOC (20). Se ha observado que los valores de ONE en pacientes con EPOC estable son normales, pero ms elevados que en los fumadores bronquticos sin EPOC, que los tienen ms bajos que los sujetos normales (21). Otros esfuerzos para el diagnstico precoz ha sido realizado por los radilogos, que de la mano de nuevas tecnologas nos ofrecen interesantes aportaciones en el estudio de la pequea va area. As las imgenes obtenidas con el TAC de alta resolucin (TACAR), podran relacionar los ha-

llazgos morfolgicos con alteraciones funcionales (22) y adems identificar lesiones caractersticas de la bronquiolitis del fumador: reas de parcheado, ndulos centrolobulillares y engrosamiento de la pared de los bronquiolos, que se valoran en fase inspiratoria y espiratoria (23). DE QU DEPENDE EL PRONSTICO? Ya hemos comentado que a pesar de que la mayora de los fumadores tienen sntomas de bronquitis crnica, solamente un pequeo porcentaje desarrollar EPOC. Para comprender este fenmeno es imprescindible mencionar el clsico estudio de FLETCHER (24) que sigui durante 8 aos a 792 sujetos observando en ellos dos tipos de comportamiento diferentes (Figura 1): por un lado Figura 1: Evolucin del FEV1 segn el tabaquismo

exista un grupo de pacientes fumadores susceptibles donde se apreciaba una relacin directa causa-efecto del tabaco con la EPOC y si dejaban de fumar, el deterioro del FEV1 recobraba el ritmo de disminucin propio de los no fumadores; en el otro grupo de fumadores no susceptibles no exista deterioro en la funcin pulmonar y sta se produca al mismo ritmo que en los no fumadores. Este trabajo aport datos para afirmar que el tabaco es el principal causante de la EPOC, aunque ejerce su accin de forma desigual dependiendo de la susceptibilidad individual del fumador. As la prdida de funcin pulmonar estimada con el FEV1 corresponde a 25 ml/ao en sujetos no fumadores, frente a 100 ml/ao en fumadores susceptibles, y el nmero de cigarrillos consumidos y el de aos fumando determinan el FEV1 en todas las edades, aunque el deterioro es mayor en las mujeres. TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA EPOC. PODEMOS FRENAR SU PROGRESIN? Ante la evidencia de los datos expuestos sobre el papel del tabaco en la EPOC, dejar de fumar es el objetivo primordial dentro del tratamiento. Esto junto a la oxigenoterapia, son las nicas medidas que han demostrado beneficios para frenar la enfermedad y alargar las expectativas de vida de los pacientes. Por ello las recomendaciones sobre el tratamiento de la EPOC se estructuran de forma escalonada donde la primera fase se basa en la prevencin a travs del consejo mdico respecto al tabaco (25). El paciente debe recibir suficiente informacin sobre los beneficios de dejar de fumar e insistir en que con ello la tos y la expectoracin disminuirn de forma rpida y que el de-

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terioro de la funcin pulmonar se ralentizar, aumentando las expectativas de vida (la tos suele desaparecer en el 77% de los fumadores y en el 17% al menos mejora. nicamente un 6% persiste con los sntomas). Es importante dejar claro que estos beneficios se consiguen incluso en edades muy avanzadas. El control de la enfermedad debe realizarse utilizando la espirometra, que nos aportar los datos bsicos del diagnstico y del pronstico del paciente (26). Con ella podemos detectar a los sujetos susceptibles si se observa una cada acelerada del FEV1. De forma complementaria el porcentaje del FEV 1 terico medido tras la prueba broncodilatadora que representa la obstruccin fija no modificable por el tratamiento, parece determinar la supervivencia: si el FEV1% del terico est por debajo del 40% la supervivencia a los 5 aos es del 39% y si se sita entre el 40-50%, la supervivencia es del 80% en este plazo y del 39% a los 10 aos. A diferencia del FEV1 el ndice FEV1/FVC que es un buen parmetro de obstruccin, parece ser un mal indicador de supervivencia ya que la FVC disminuye ms que el FEV1 con la progresin de la enfermedad, lo que provocara una falsa estabilizacin de la relacin entre ambos. El FEV1 es el mejor predictor de supervivencia en los sujetos mayores de 65 aos y la aparicin de cor pulmonale lo es para los pacientes por debajo de esta edad.

TABACO Y CNCER DE PULMN El carcinoma broncopulmonar (CB) es una de las principales causas mundiales de muerte prevenible (27) y se considera la primera causa de muerte por cncer en los hombres en Europa, USA y Japn (28). En las mujeres, el CB vara en incidencia en los diferentes pases, de acuerdo con la prevalencia de tabaquismo femenino en ellos. En Europa es el 8. tumor en frecuencia en las mujeres (4%), siendo la 3. causa de muerte por cncer (29); sin embargo, en pases como Escocia, donde la prevalencia de tabaquismo es muy elevada en las mujeres, el CB es la 1. causa de muerte por cncer en la poblacin femenina. En 1950, los primeros estudios epidemiolgicos a gran escala demostraron una relacin causa-efecto entre el tabaco y el CB (30). Desde entonces, numerosos estudios han confirmado estos hallazgos, de forma que hoy podemos afirmar que el tabaco es la causa ms importante de CB, explicando el 80-90% de CB en hombres, y el 5080% de los CB en mujeres. La relacin entre el tabaco y el CB ha sido descrita para todos los tipos histolgicos de CB, pero sobre todo se describi inicialmente para los tipos epidermoide (estirpe histolgica predominante en varones fumadores) y el oat cell (estirpe histolgica predominante en mujeres fumadoras) (31). Sin embargo, en las ltimas dcadas se ha observado un brusco aumento en la incidencia del adenocarcinoma pulmonar en comparacin con el carcinoma escamoso, de forma que en la actualidad el adenocarcinoma es la forma ms frecuente de CB (30); dicho cambio podra atribuirse a variaciones en la composicin del humo del cigarrillo motivadas por la generalizacin del consumo de cigarrillos de bajo contenido en nicotina y alquitrn (31) , como se expone ms adelante.

En los fumadores existe un riesgo de desarrollar CB entre 5 y 20 veces mayor que en los no fumadores; este riesgo aumenta todava ms (hasta 30 veces) en los grandes fumadores (32). Aunque en los ltimos aos la mortalidad por CB en hombres se ha estabilizado, en mujeres contina incrementndose de forma alarmante; esto es consecuencia del aumento en la prevalencia del hbito tabquico en mujeres que ha tenido lugar en los ltimos 20 aos, a la edad ms temprana de inicio del mismo, y a una mayor susceptibilidad individual de las mujeres a los carcingenos del tabaco (Alberg) (33). En efecto, se ha observado que en las mujeres fumadoras el CB se produce a edades ms tempranas, y tras fumar menos aos y menor cantidad de cigarrillos que en los hombres (34). Diversos trabajos publicados recientemente analizan esta mayor susceptibilidad de las mujeres a los carcingenos del tabaco, explicndola en base a mecanismos moleculares genticamente determinados, como una mayor formacin de aductos de ADN en su tejido pulmonar (35), o un mayor efecto de determinados genotipos en la regulacin de la detoxificacin de carcingenos (36). Existe una relacin dosis-respuesta entre el tabaco y el CB. Esto quiere decir que el riesgo de desarrollar un CB en los fumadores se ve modificado segn las caractersticas del patrn de consumo del tabaco, como son: N. de cigarrillos consumidos al da: El riesgo aumenta en proporcin directa a la cantidad de cigarrillos fumados (30). Los fumadores de 40 cigarrillos al da o ms tienen un riesgo dos veces mayor de CB que los fumadores de 20 o menos cigarrillos al da (37). Duracin del hbito tabquico: es directamente proporcional al riesgo de desarrollar CB (38). Recientes estudios sugieren que la duracin del hbito tabquico es un factor ms importante que la intensidad (N. de cigarrillos/da) en el desarrollo de CB, tanto para hombres como para mujeres (30, 39). Grado de inhalacin de la calada: los fumadores que realizan inhalaciones profundas tienen un mayor riesgo que los que no inhalan el humo (40). Longitud de la colilla consumida y tiempo de permanencia en la boca del cigarrillo (39). Edad de comienzo del hbito tabquico: los sujetos que comienzan a fumar antes de los 15 aos presentan 4 veces ms riesgo de CB que los que lo hicieron despus de los 25 aos (30). Se especula que durante la adolescencia el tabaco puede producir cambios fisiolgicos que dan lugar a una mayor persistencia de los aductos de DNA en el tejido pulmonar, o a una mayor susceptibilidad frente a dichos aductos (41). Tipo de tabaco consumido: Cigarrillos con filtro: Se ha descrito una disminucin del riesgo de carcinoma epidermoide y oat cell en los individuos que fuman de forma habitual cigarrillos con filtro respecto a los que fuman sin filtro (30). Cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alquitrn: Hace aos se describi una disminucin del riesgo de CB entre los fumadores de cigarrillos light (42). Sin embargo, existen estudios que demuestran que los fumadores de cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn com-

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pensan esta prdida aumentando la cantidad de cigarrillos fumados, aspirando ms profundamente el humo, y reduciendo la longitud de la colilla (30), anulando el potencial beneficio de la disminucin del contenido en alquitrn de los cigarrillos. Un reciente estudio describe que el riesgo de CB es similar en los fumadores de cigarrillos con contenido en alquitrn medio (1521 mg), bajo (8-14 mg) y muy bajo ( 7 mg), mientras que el riesgo aumenta de forma significativa en los fumadores de cigarrillos sin filtro y con elevado contenido en alquitrn ( 22 mg) (43). Por otro lado, en las ltimas dcadas se ha detectado un aumento en la incidencia de adenocarcinoma pulmonar, tanto en trminos absolutos como relativos al carcinoma epidermoide (31) : en 1950, la relacin entre la incidencia de estos dos tipos histolgicos de CB era de 1:18, mientras que en la actualidad se acerca a 1:12-14. Dos factores explican principalmente este fenmeno: Por un lado, la disminucin del contenido en nicotina y alquitrn, que produce un aumento en la cantidad de tabaco consumido y en la profundidad de la calada, lo que da lugar a un aumento en la cantidad de carcingenos en el humo (sobre todo las nitrosaminas), y permite la llegada de estas sustancias a las regiones ms perifricas del pulmn (43) . Por otro lado, en las ltimas dcadas se ha producido un cambio en la composicin del tabaco de los cigarrillos, que se han enriquecido significativamente en nitratos, lo que induce una mayor formacin de xidos de nitrgeno y nitrosaminas en el humo (17, 31); entre las nitrosaminas, la ms importante es la 4(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona o NNK, un potente carcingeno que induce la aparicin de adenocarcinomas pulmonares (30). El tabaco negro se ha relacionado con un mayor riesgo de CB (43). Algunos estudios describen un menor riesgo de CB entre los fumadores de pipa y puros que en los fumadores de cigarrillos. Sin embargo, este menor riesgo puede explicarse porque los primeros inhalan el humo menos profundamente; cuando el patrn de inhalacin se mantiene, el riesgo de CB se iguala en ambos grupos, lo que demuestra que estos tipos de tabaco poseen un efecto carcingeno sobre el pulmn similar a los cigarrillos, con un efecto dosis-respuesta similar (44). Adems de lo expuesto hasta ahora, existen otros factores, tanto ambientales como del propio husped, capaces de modular el riesgo de CB relacionado con el tabaco. Entre dichos factores, podramos destacar los siguientes: EPOC: Los fumadores afectos de EPOC u otras patologas respiratorias presentan un mayor riesgo de CB que los que no las padecen (30, 45). La historia familiar de CB u otras neoplasias, sobre todo la larngea, incrementa el riesgo de CB en los fumadores (46). Los sujetos fumadores expuestos al asbesto tienen un riesgo de 5 a 10 veces mayor de CB que los no

expuestos, de forma que la combinacin de ambos elementos acta de forma sinrgica incrementando el riesgo de CB con un efecto multiplicativo (30). La exposicin a otros compuestos, como nquel, cromo, arsnico, gas mostaza, bis-clorometil-ter, radn, uranio, hidrocarburos policclicos, berilio, acrinitrilo, y metales pesados, incrementa tambin el riesgo de CB en los fumadores (30). Algunos recientes estudios sugieren una relacin entre el CB y la polucin atmosfrica (47). Factores dietticos: Las vitaminas con efectos antioxidantes han sido muy estudiadas por su posible efecto protector sobre las neoplasias (48): Vitamina A: En estudios epidemiolgicos los niveles sanguneos de carotenos aparecen inversamente relacionados con el riesgo de CB y con el hbito tabquico (49) probablemente debido a que las sustancias oxidantes del humo del tabaco producen un estrs oxidativo que disminuye los niveles de beta-carotenos. Sin embargo, los hallazgos de ensayos clnicos controlados demuestran que los suplementos con dosis suprafisiolgicas de beta-carotenos incrementan el riesgo de CB, ya que producen niveles sricos muy elevados de dicha sustancia, la cual produce efectos pro-oxidantes (50) que, junto al humo del tabaco, favorecen la activacin de oncogenes. Estos datos sugieren que los suplementos de beta-carotenos a dosis bajas podran ser una buena estrategia quimiopreventiva del CB (49). Vitamina E: Los ensayos clnicos controlados realizados con la vitamina E no encuentran relacin entre esta sustancia y la carcinognesis pulmonar (50) , aunque algunos estudios epidemiolgicos describen una relacin inversa entre los niveles sricos de alfa-tocoferol y el riesgo de CB (49). Vitamina C: Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado una relacin inversa entre la ingesta de vitamina C y el CB (30), pero debido a la elevada correlacin existente entre el aporte de dicha vitamina y la ingesta de frutas y vegetales, el efecto independiente de la vitamina C es difcil de determinar (48). Frutas y verduras: Un elevado consumo de frutas y verduras se asocia con una menor incidencia de CB y otros tumores; se cree que esta asociacin es debida a la presencia de determinados micronutrientes en dichos alimentos, que actan como inhibidores de la carcinognesis. Entre estos micronutrientes se encuentra el grupo de los carotenoides, tocoferoles (49) y los fitosteroles. Algunos estudios sugieren que los fitosteroles (sustancias presentes en los aceites vegetales, el maz y algunas frutas) presentan un efecto protector sobre el cncer de colon y el adenocarcinoma pulmonar (51). Existen diversos estudios que focalizan su atencin sobre otros componentes de la

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dieta y su relacin con el CB en los fumadores: Los suplementos dietticos de mio-inositol (52), t verde, t negro y cafena (53) parecen proteger del CB. Las dietas ricas en grasas (54) o en sacarosa (55) parecen incrementar el riesgo de CB. Los suplementos de selenio han demostrado en algunos estudios un efecto protector sobre el CB, debido a sus propiedades antioxidantes como cofactor esencial de la glutation peroxidasa (50). Influencia de otras sustancias sobre el CB: Algunos estudios sugieren que la N-Acetil-Cistena posee efectos antimutagnicos y anticarcinognicos, debido a sus actividades como antioxidante, como moduladora de detoxificacin y como precursora intracelular de GSH reducido. Se ha relacionado el uso de anticonceptivos orales con un mayor riesgo de CB en mujeres fumadoras y en mujeres no fumadoras con maridos fumadores. Inhibidores de la ciclooxigenasa (COX): Algunos datos sugieren que la nitrosamina NNK es bioactivada en el tejido pulmonar por la COX2 y, por lo tanto, los inhibidores especficos de la COX podran ser prometedores agentes quimiopreventivos (56). EXFUMADORES: Los datos existentes sobre los beneficios del abandono del hbito tabquico son controvertidos. Mientras que algunos autores describen una reduccin del riesgo de CB proporcional a la duracin del abandono del tabaquismo (30), otros estudios sugieren que, tras dejar el tabaco, el riesgo de CB no sigue aumentando, aunque nunca llega a igualarse al de los individuos que nunca han fumado. Este hecho concuerda con el hallazgo de la persistencia de las alteraciones genticas carcinognicas en los tejidos de los exfumadores. TABAQUISMO PASIVO: La inhalacin pasiva de humo de tabaco incrementa el riesgo de CB en sujetos no fumadores, con una relacin dosis-respuesta similar a la encontrada en los fumadores activos (57, 58). El riesgo relativo de CB es an mayor en individuos expuestos al humo ambiental en el medio laboral (RR: 22) y en cnyuges de fumadores de ms de 20 cigarrillos al da (RR: 377). El tabaquismo pasivo se haba relacionado clsicamente con el carcinoma epidermoide y el de clulas pequeas; sin embargo, estudios ms recientes lo relacionan con un aumento del riesgo de adenocarcinomas, sobre todo en mujeres. Se especula que las partculas ms pequeas de la corriente secundaria del humo del tabaco inhalada por los fumadores pasivos penetraran en zonas ms perifricas del pulmn, donde es ms frecuente la aparicin de adenocarcinomas, a diferencia de las partculas de mayor tamao de la corriente principal inhalada por los fumadores activos, las cuales ejerceran su poder carcinognico fundamentalmente en zonas ms

proximales de la va area, donde asientan principalmente los tipos histolgicos epidermoide y oat cell. Sin embargo, existen algunos estudios que encuentran una relacin entre el tabaquismo pasivo y el CB, la enfermedad coronaria y la EPOC mucho ms debil que la descrita hasta la actualidad (59) ALTERACIONES ANATOMOPATOLGIGAS EN EL EPITELIO BRONQUIAL DE LOS FUMADORES: Las biopsias de epitelio bronquial de sujetos fumadores evidencian la presencia de diversas alteraciones a dicho nivel: Prdida de cilios, proliferacin de clulas mucosecretoras, metaplasia escamosa (transformacin del epitelio pseudoestratificado en pavimentoso), y displasia y atipias nucleares. Estos cambios histolgicos son ms pronunciados en la va area proximal que en la distal (50). En los grandes fumadores las lesiones son ms extensas y existe un mayor grado de atipia.

Mecanismos moleculares de la carcingenesis inducida por el tabaco: El humo del tabaco est constituido por una mezcla de gases y partculas, que contiene ms de 3.000 sustancias perjudiciales, de las cuales al menos 43 son carcingenos bien conocidos, como los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP), las nitrosaminas, las aminas aromticas, el benceno y el cloruro de vinilo (60) . De stos, los HAP y las nitrosaminas juegan un papel fundamental en el desarrollo del CB. Estos carcingenos son capaces de alterar la expresin de diferentes genes humanos, lo que origina cambios moleculares que provocan la divisin celular incontrolada y, con ello, la transfor-macin neoplsica de la estirpe celular. Se ha identificado tres grandes grupos de genes que aparecen mutados en el cncer (61) (Figura 2): Proto-oncogenes: Son genes celulares normales que codifican proteinas que controlan el ciclo celular. Cuando son activados por una mutacin, se transforman en oncogenes, los cuales codifican proteinas que, en lugar de controlar el crecimiento celular, estimulan la divisin celular incontrolada. Los oncogenes son genticamente dominantes, requiriendo la activacin de uno solo de los dos alelos para producir un efecto fenotpico. Genes supresores de tumores, antioncogenes u oncogenes recesivos: En condiciones normales, inhiben la divisin celular en respuesta al dao del ADN, retrasando el ciclo celular hasta que el dao es reparado. Ambos alelos de un gen supresor deben ser inactivados para cambiar el comportamiento de la clula. La prdida total de la actividad supresora de tumores requiere una mutacin que convierta un estado heterozigoto en un estado inactivado homozigoto, denominndose este fenmeno como prdida de heterozigocidad (62). Genes mutadores o genes reparadores del ADN: estn implicados en los fenmenos de reparacin del ADN; su inactivacin es recesiva, como los genes supresores, y por ello lo dos alelos deben mutar para inactivar el mecanismo normal de reparacin.

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Figura 2: Genes implicados en la carcinognesis pulmonar Producto Histologa predominante

Oncogenes: myc (c, N, L) ....................................................................p62 ..........................................................Microctico ras (K, H, N) .....................................................................p21......................................................Adenocarcinoma C-erb B1 ..................................................................p170 (RFCE*)..................................................Escamosos C-erb B2 .......................................................................p185neu ..................................................Adenocarcinoma bcl-2................................................................................pbcl-2...............................................Escamoso/microctico? Antioncogenes: Rb .................................................................................p105-Rb ......................................................Microctico p53 ....................................................................................p53 ..........................................................Microctico nm23 .........................................................................pNDP-cinasa ..............................................Adenocarcinoma Deleccin cromosoma 3............................................Desconocido...................................................Microctico Deleccin cromosoma 9..................................................... ........................................................No microctico Prdida allica cromosoma 5 ............................................. ..............................................Microctico/No microctico Figura modificada de HERNNDEZ, J. R. Gentica y cncer de pulmn. En: Actualizaciones Separ. vol. 2. Pg 71-96. Ed. Prodisa, Barcelona 1996. *RFCE: Receptor de factor de crecimiento epidrmico

La transformacin maligna de una estirpe celular ocurre cuando se pierde el control de la expresin gentica, lo que puede ocurrir por la activacin de los oncogenes o por la inactivacin de los genes supresores y mutadores. Muchos de los carcingenos del tabaco pueden

actuar en los distintos niveles, produciendo mutaciones tanto de los oncogenes como de los genes supresores de tumores (56, 63). Un esquema general del proceso de carcinognesis inducido por el tabaco puede observarse en la figura 3 (27).

Figura 3: Proceso de la carcinognesis inducida por el tabaco

Figura modificada de ALBERG, A. J.; SAMET, J. M. Epidemiology of lung cancer. Chest 2003; 123: 21S-49S

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Implicaciones en el pronstico: En los ltimos aos, algunas mutaciones somticas especficas han demostrado ser marcadores pronsticos fiables en el CB (61), que pueden contribuir a mejorar la precisin pronstica del estadiaje TNM (62): La presencia en el tejido tumoral de mutaciones en los genes K-ras, erbB1, erbB2, p53 y Rb condicionan un peor pronstico en el carcinoma de clulas no pequeas (62); por el contrario, la expresin del gen bcl-2 se relaciona con una mayor supervivencia a los 5 aos que en aquellos casos en los que dicho gen se encuentra ausente (62). Adems, un menor nmero de LOH en el tejido pulmonar se relaciona con estadios ms precoces del CB que una mayor cantidad de dicho defecto gentico, que aparece en los estadios ms avanzados (62). Por otro lado, una menor expresin en el CB de COX-2 tiene un impacto negativo en el pronstico del CB en estadio I (54). Implicaciones en el tratamiento: Las mutaciones que tienen lugar en el CB tienen un gran potencial como guas para el tratamiento de este padecimiento. Por un lado, la presencia de algunas mutaciones indicadoras de mal pronstico en el carcinoma de clulas no pequeas potencialmente resecable puede identificar una elevada probabilidad de beneficio con la quimioterapia adyuvante. Por otra parte, existen algunas mutaciones que pueden indicar una probable resistencia a la quimioterapia (p53, K-ras, bcl-2) (55, 56). Por ltimo, las tcnicas de terapia gnica pueden proporcionar en un futuro no lejano nuevas estrategias teraputicas, encaminadas a eliminar los productos del oncogen activado, sustituir los antioncogenes no funcionantes por genes supresores funcionantes, o producir anticuerpos monoclonales contra clulas tumorales que expresen un determinado oncogen diana. Implicaciones en el screening y diagnstico precoz: Puesto que el mecanismo inicial de la carcinognesis es una sucesin de alteraciones genticas, sera deseable poder detectar dichas alteraciones de forma precoz, antes incluso de que se produzcan los cambios histolgicos propios de la transformacin maligna, para poder aconsejar al paciente medidas de prevencin o iniciar la terapia de forma muy precoz. Existen diversos estudios que han demostrado que las alteraciones genticas iniciales del CB pueden detectarse en muestras tales como el esputo, el suero, y el epitelio bronquial con zonas de metaplasia escamosa (55, 56). Susceptibilidad individual al CB: Aunque el tabaco es el factor de riesgo fundamental para el CB, slo un 10% de los grandes fumadores (>20 aos-paquete) desarrolla dicha enfermedad, y el porcentaje global de los fumadores que desarrollan CB es todava menor (64) lo que sugiere la existencia de diferentes patrones de susceptibilidad individual frente a los carcingenos del tabaco (30, 54), que estaran determinados genticamente. Las mutaciones de los antioncogenes recesivos podran ser una de las causas de la predisposicin hereditaria al CB, ya que algunas personas pueden heredar una sola copia de este gen supresor, la cual puede sufrir con el tiempo una mutacin que la inactive (63). Por otro lado, la carcinognesis es un proceso complejo, que requiere la activacin metablica de las sustancias procarcingenas del tabaco para formar

metabolitos reactivos que se unirn al ADN, formando aductos e impidiendo su correcta reparacin (63). En dicha activacin metablica interviene un conjunto de enzimas e isoenzimas, como la glutation-S-transferasa (GST), cuyos patrones de expresin estn determinados genticamente y que en ocasiones son polimrficas dentro de las poblaciones humanas, lo que condiciona una diversidad poblacional en el metabolismo y respuesta frente a numerosas sustancias (64), entre ellas algunos carcingenos del tabaco.

TABACO Y ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA El estudio Framinghan sobre factores de riesgo de embolismo pulmonar (EP) encontr una mnima asociacin entre el tabaquismo en el varn y el EP; un estudio ms reciente (65) describe que el tabaco es un predictor independiente de riesgo de ETV en varones, recomendando una estrategia profilctica ms agresiva en pacientes fumadores en situacin de riesgo. Con respecto a las mujeres, se ha descrito un riesgo elevado de ETV en mujeres fumadoras de ms de 10 cigarrillos al da que toman anticonceptivos hormonales. Por otro lado, algunos factores de riesgo gentico para la ETV, como el dficit de antitrombina-III, presentan asociacin con el tabaquismo, de forma que los portadores del defecto gentico que fuman tienen un riesgo entre 4 y 5 veces mayor de ETV que los no fumadores (66).

TABACO Y COMPLICACIONES RESPIRATORIAS POSTQUIRRGICAS Cualquier acto quirrgico, por s mismo y por los efectos de la anestesia, condiciona una alteracin de la mecnica ventilatoria, que adquiere una especial relevancia en la ciruga torcica y abdominal alta; dicha alteracin es la principal responsable de las complicaciones respiratorias post-quirrgicas. Los mecanismos que explican la aparicin de estas complicaciones se resumen en la figura 3. El tabaquismo, al producir fenmenos inflamatorios y obstructivos en la va area, potencia todos los mecanismos anteriormente descritos, aumentando la incidencia de complicaciones respiratorias postquirrgicas, tanto en los pacientes con EPOC establecida como en los fumadores asintomticos (67) (Figura 4).

TABACO Y SUEO
1) ARQUITECTURA DEL SUEO

Est demostrado que existe una fuerte asociacin entre el tabaco y la alteracin en la calidad y cantidad del sueo. La nicotina estimula el sistema catecolaminrgico, incrementando la frecuencia cardaca, la tensin arterial, y la actividad alfa y beta del EEG, lo que condiciona un aumento del tiempo de latencia del sueo; por otro lado, la corta vida media de la nicotina provoca una disminucin de la nicotinemia durante la

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Figura 4: Patogenia de las complicaciones respiratorias postquirrgicas

noche, que sera la responsable del incremento en la frecuencia de despertares nocturnos y la disminucin de la calidad del sueo (68). Estas alteraciones del sueo se traducen en una sensacin de cansancio e hipersomnolencia diurna, y una alteracin del humor que empujan al individuo a fumar ms, convirtindose en un crculo vicioso difcil de romper.
2) RONQUIDO

El ronquido es el principal sntoma del SAS, y se correlaciona con otros factores de riesgo vasculares como la HTA, la cardiopata isqumica y los accidentes vasculares cerebrales. Los principales factores de riesgo para el ronquido son los factores anatmicos (como la obesidad y la estructura facial) y el hbito tabquico. Est bien demostrado que el tabaco aumenta la incidencia del ronquido en ambos sexos, siendo el riesgo proporcional a la intensidad del hbito tabquico. En los exfumadores, la prevalencia de ronquidos va disminuyendo hasta alcanzar la misma frecuencia que en los no fumadores a los 4 aos de abandonar el tabaco (69).
3) SNDROME DE APNEAS DEL SUEO

Los principales factores de riesgo para el SAS son la obesidad, el sexo masculino, la edad entre 40 y 65 aos, el alcohol y el tabaquismo. Los fumadores presentan un mayor nmero de apneas/hipopneas que los no fumadores, con una relacin del tipo dosis-respuesta (70): a mayor intensidad del hbito tabquico, mayor cantidad de apneas/hipopneas. Al abandonar el tabaco, disminuye progresivamente el nmero de estos eventos respiratorios.

Existen diversas hiptesis que intentan explicar los mecanismos responsables de la asociacin entre el tabaco y el ndice de apneas/hipopneas: En primer lugar, como ya hemos comentado, la disminucin de la nicotinemia durante la noche producira una inestabilidad del sueo que favoreceran la aparicin de eventos respiratorios; en segundo lugar, la inhalacin del humo del tabaco estimulara los receptores nerviosos de la va area superior, disminuyendo la ventilacin y causando las apneas. Adems, se ha descrito una mayor prevalencia de SAS en pacientes con EPOC, sin correlacin entre los sntomas de SAS y los parmetros de funcin pulmonar (71); esto apoya la teora de una tumefaccin o un aumento de la resistencia de la va area superior como causa de los sntomas del SAS, y descarta el deterioro de la funcin pulmonar como responsable de la elevada prevalencia de esta patologa en la EPOC. Por otro lado, la nicotina se ha mostrado til a la hora de incrementar el tono de la musculatura de la va area superior, por lo que disminuye la resistencia a dicho nivel y previene el estrechamiento y colapso de la faringe durante el sueo. Por este motivo, se ha ensayado el tratamiento del SAS mediante la administracin de nicotina: La masticacin de chicles de nicotina en las horas previas al sueo produce una disminucin significativa del nmero de apneas, aunque slo en las 2 primeras horas de sueo, debido a la corta vida media de esta sustancia (72). La administracin transdrmica de nicotina durante el sueo, aunque reduce de forma significativa la duracin de las apneas y la profundidad de las desaturaciones de oxgeno, no disminuye de forma significativa el ndice de apneas/hipopneas, de la misma forma que disminuye la intensidad pero no la frecuencia del ronquido.

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TABACO Y NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO El neumotrax espontneo primario (NEP) es una patologa que aparece fundamentalmente en varones jvenes, de hbito astnico y fumadores. Son dos los mecanismos patognicos que explican la formacin del NEP: el primero es la existencia de blebs y bullas subpleurales, visibles macroscpicamente, que aparece hasta en un 82% de los casos, segn las diferentes series; el segundo mecanismo consiste en la presencia de una bronquiolitis respiratoria, que producira un fenmeno valvular responsable del atrapamiento areo distal, con el consiguiente aumento de presin y formacin del neumotrax; esta alteracin no es visible macrosc-

picamente, y se describe hasta en un 88% de los fumadores que padecen un NEP (73). El tabaco aumenta el riesgo de NEP en ambos sexos, aunque de forma ms importante en el varn, con una relacin dosis-respuesta significativa entre la intensidad del tabaquismo y el riesgo de NEP. Adems, varios autores han publicado o descrito o referido que el tabaquismo aumenta el riesgo de recurrencias del NEP (74). De la misma forma, se ha descrito mayor riesgo de NEP entre los fumadores de crack y marihuana; por un lado, estas sustancias aceleraran las lesiones producidas por el tabaco, y por otro lado, las maniobras de Valsalva repetidas y prolongadas que se requieren para la inhalacin de estas drogas produciran un barotrauma responsable de la formacin del NEP (75).

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CAPTULO VIII

CONSECUENCIAS DEL TABAQUISMO 2. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

NGEL LLCER ESCORIHUELA

JUAN SANCHIS FORS VICENT BOD PERIS Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario. Universitat de Valncia. Valncia PAU LLCER IBORRA Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Baixa. Vilajoiosa (Alicante)

HBITO DE FUMAR COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR A nivel mundial, se ha calculado que la mortalidad cardiovascular atribuida al tabaco es del 11% (1). Las estadsticas de la poblacin norteamericana atribuyen al tabaco un 19% de la mortalidad global (2), siendo la causa cardiovascular el origen de sta en el 43% de los casos. Tambin muestran estas estadsticas que la primera causa de mortalidad en la poblacin adulta es la cardiovascular siendo la enfermedad coronaria la ms frecuente. Al tabaco se le atribuye el 29% de la mortalidad coronaria (3). En Europa el problema no difiere: se ha estimado que el 20% de la mortalidad de la poblacin adulta entre 35 y 69 aos es atribuible al tabaco; y esto supone una prdida de la expectativa de vida de 20 aos (4). Un dato alarmante es que se ha duplicado el nmero de muertes atribuibles al tabaco en 30 aos debido al incremento del hbito de fumar en el conjunto de la poblacin europea (5). En Espaa, en el rea de la Comunidad Valenciana, el hbito de fumar es muy frecuente (ms de 1/3 de la poblacin adulta) y las tendencias no slo no disminuyen con el paso de los aos sino que estn aumentando en la poblacin de mujeres, lo que sin duda va a empeorar la perspectiva de la morbimortalidad global y cardiovascular atribuible al tabaco. El problema se extiende ms all de los fumadores activos; la exposicin pasiva al ambiente con humo de tabaco constituye un modalidad aceptada dado que la poblacin sometida a tal adquiere un riesgo definido para padecer y morir por enfermedad cardiovascular, adems de otros riesgos; por lo cual se ha etiquetado de fumadora pasiva (FP) a toda persona afectada por esta exposicin. La sensibilizacin social sobre la gravedad de este hecho es baja, prueba de ello es la actitud observada en todos los sectores de la poblacin: a) las administraciones gubernamentales adolecen de decisiones valientes que ayuden a soluciones de impacto sobre el hbito de fumar. Ya se conocen los efectos de la implantacin de leyes restrictivas de consumo de tabaco en lugares pblicos; a los 6 meses de entrada en vigor la ley los ingresos hospitalarios por infarto de miocardio se redujeros un 16% (6). b) los profesionales sanitarios no muestran actitudes de preocupacin ni ofrecen mensajes que se perciban adecuadamente por los enfermos ni por la poblacin sana. Esto es as porque se estima que un 75% de los fumadores acuden al mdico y, sin

embargo, una encuesta revel que slo la mitad de estos fumadores recordaba haber sido interrogado por el mdico sobre el hbito de fumar (7); lo cual supone que, aunque haya sido mayor el porcentaje de poblacin interrogada al respecto, el impacto del discurso mdico en la entrevista con los enfermos fue muy dbil. c) la poblacin general es el sustrato paciente del problema. Da a da aumenta la morbilidad coronaria en la poblacin ms joven. Las mujeres que fuman, adems, como veremos ms adelante en datos de poblacin valenciana, debutan tan pronto en la enfermedad coronaria como los hombres fumadores, perdiendo as la ventaja que les conferia la proteccin hormonal femenina antes de la menopausia (8).

RIESGO CARDIOVASCULAR DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE INHALACIN DEL HUMO DEL TABACO EN SITUACIONES DIVERSAS Desde el punto de vista prctico, sobre todo para disponer de informacin especfica y ofrecerla en situaciones concretas, y porque adems hay datos de estudios concernientes a todas ellas, cabe considerar las siguientes situaciones: Hbito de fumar tabaco Fumar es causa de enfermedades cardiovasculares diversas relacionadas con los procesos arteriosclerticos y trombticos: angina de pecho, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica, trombosis venosa y aneurisma artico. Es tan clara esta causalidad que se observa una relacin potente y constante en todos los estudios; la afectacin cardiovascular es dependiente de la intensidad y duracin del hbito de fumar. Y la importancia queda remarcada cuando se ha visto que ya el hecho de fumar 1 a 4 cigarrillos diarios confiere el riesgo (9). Los fumadores (F) frente a los no fumadores (NF) presentan un riesgo relativo (RR) de enfermedad coronaria y de muerte sbita 2 a 4 veces mayor (RR: 2 a 4). El riesgo relativo para la mortalidad global coronaria es de 1,7 para los hombres (es decir, un 70% mayor en los fumadores frente a los no fumadores), pero mayor para las mujeres. El clsico estudio MRFIT referente a poblacin

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de etnia blanca americana aporta datos de riesgo dependiente de la dosis: RR de 2,1 para fumadores <25 cigarrillos/da, y de 2,9 en el grupo de los que fumaban ms; el riesgo se observa en todos los grupos de edad pero es mayor cuando se comparan los ms jovenes en ambos sexos y llega a superar los 7 puntos (9-10). En la muerte sbita de jvenes sin cardiopata estructural el tabaco es el nico predictor encontrado (11). Hbito de fumar y evolucin del infarto agudo de miocardio Se conoca que el hbito de fumar protega de la mortalidad aguda post infarto aunque ya se vio que los fumadores con infarto de miocardio eran 10 aos ms jvenes lo cual es un dato confundente porque las complicaciones post infarto son mayores y ms frecuentes a medida que avanza la edad. De todas formas, corrigiendo los datos por la edad, a los 6 meses de evolucin de los que sobrevivieron ya no hubo diferencias (12). En la historia del tratamiento del infarto de miocardio la aparicin de la trombolisis abri una nueva etapa por el gran impacto para prevenir las complicaciones y la mortalidad a corto y largo plazo. En estos pacientes ha existido controversia sobre el efecto protector del hbito de fumar para la mortalidad en fase aguda del infarto de miocardio. Datos del TIMI-4 ofrecan una mortalidad de 2,3% de los fumadores frente a 7% de los no fumadores (13). La explicacin de esta supuesta proteccin estara en que los infartos de los fumadores tienen mayor sustrato obstructivo coronario de tipo trombtico (ms que de placa ateromatosa), lo cual sera compatible con el hecho de que las coronariografas precoces muestran a los 90 minutos mayor nmero de vasos permeables en los fumadores. Sin embargo hay un sesgo en estos resultados, puesto que no se contabilizan las muertes de los pacientes que fallecieron antes del ingreso hospitalario en las que probablemente la mortalidad de los fumadores por MS es mayor. Tambin hay datos de que la fibrinolisis es ms eficaz en los no fumadores; quizs, en la explicacin de todo esto, el proceso obstructivo agudo de los fumadores tenga mayor reversibilidad por trombolisis espontnea y se acompae tambin de componente espstico (14). Fumadores con otros factores de riesgo cardiovascular Si fumar aumenta claramente el riesgo de morbilidad y mortalidad coronaria, el problema se agrava si adems el fumador presenta dislipemia (DL), hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), y ECG anormal (15-17). La acumulacin de factores de riesgo acta con un sinergismo que multiplica los efectos parciales de cada factor, es decir, el riesgo es mayor que el de la suma de los riesgos parciales. Tanto es as, que ofrece mayor riesgo la poblacin que fuma algo y tiene un poco elevado el colesterol y adems un poco alta la tensin arterial que la poblacin que slo presenta un nico factor de riesgo aunque sea de moderada o alta intensidad. Hay situaciones concretas de sinergismo que confieren un riesgo especial: la asociacin de hbito de fumar y toma de anticonceptivos hormonales en la mujer.

Fumar cigarrillos con filtro El hecho de fumar cigarrillos con filtro o cigarrillos bajos en nicotina no resuelve el problema del riesgo cardiovascular porque obliga a aspirar el humo con mayor profundidad con lo cual el efecto pernicioso de otros componentes del humo del tabaco siguen actuando; el riesgo relativo de fumar cigarrillos bajos en nicotina para sufrir infarto de miocardio respecto a los no fumadores es superior a 3 (18). Fumadores pasivos Los fumadores pasivos, concretamente los que convivan con fumadores habituales tenan un riesgo relativo superior a 3, en la gente mayor, para muerte por enfermedad coronaria, respecto a los que haban vivido en ambiente sin humo de tabaco (19). Un amplio estudio de 10 aos de seguimiento de mujeres entre 36 y 61 aos no fumadoras compar el riesgo de ser fumadora pasiva en casa o en el trabajo, mostrando que las fumadoras pasivas ocasionales tenan un RR de 1,58 (IC para el 95%= 0,93 a 2,28) y las fumadoras pasivas regulares un RR de 1,91 (IC para 95%= 1,11 a 3,78) (18,20). Un metanlisis de un total de 18 trabajos epidemiolgicos sobre fumadores pasivos incluyendo distintas edades, sexo y tipo de ambiente (familiar, del trabajo, lugares pblicos) da un RR de 1,25 cuando se ajustan otros factores (21). Fumadores con medicacin cardioactiva o antihipertensiva Los enfermos que toman medicacin antihipertensiva, sobre todo de tipo betabloqueantes son ms refractarios a estos tratamientos si fuman (22). Exfumadores Si se abandona el hbito de fumar puede reducirse el riesgo cardiovascular y hasta casi desaparecer. Este es un hecho que debera animar a los fumadores a dejar el tabaco. El beneficio se ha observado tanto en la prevencin primaria como en la prevencin secundaria y adems para todos los grupos de edad y en ambos sexos. Esto se explica porque el tabaco es un factor tanto de inicio de arteriosclerosis (primera fase del desarrollo de la enfermedad cardiovascular) como de trombosis (implicada en las fases posteriores de la progresin de la arteriosclerosis y directamente en los fenmenos trombticos puros o predominantes). Si hay que esperar 10, 15 20 aos para que desaparezca el riesgo de los ex fumadores para la mortalidad global y por cncer, en el caso de las enfermedades cardiovasculares el beneficio de convertirse en ex fumador es mayor y precoz. Concretamente, en prevencin primaria, el riesgo de mortalidad por infarto se reduce al 50% al primer ao de ex fumador, y a partir de los 2 a 3 aos prcticamente se iguala al de los no fumadores. En las mujeres, el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular se reduce un promedio del 24% al 2. ao de abandonar el hbito de fumar dependiendo de la cantidad de cigarrillos, del estado de salud y de la edad (3).

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Se ha estimado que si a la edad de 35 aos se abandona el hbito de fumar la supervivencia aumenta entre 3 y 5 aos, con mayor impacto en la reduccin de la mortalidad por enfermedad cardiovascular (4).

un efecto de robo: su unin a la hemoglobina (HbCO) disminuye la cantidad de Hb disponible para el transporte de oxgeno (HbO2) con lo que la hipoxemia resultante puede disminuir el umbral de la angina. Efectos vasculares del humo del tabaco

FISIOPATOLOGIA DE LAS ALTERACIONES CARDIOVASCULARES PRODUCIDAS POR EL TABACO El sustrato estructural donde se inician los procesos de arteriosclerosis y trombosis, el endotelio vascular, es muy susceptible a la accin de estrs tisular del tabaco. De los componentes del humo del tabaco (ms de 4.000) probablemente son muchos los que pueden afectar la funcionalidad endotelial; en la actualidad, los ms conocidos son los efectos de la nicotina y del monxido de carbono (CO). Las arterias grandes y medianas son las que ms se afectan, dependiendo de la cantidad de cigarrillos fumados y aos de hbito. Efectos de los dos componentes del tabaco ms conocidos El humo del tabaco tiene efectos nocivos muy diversos bien estudiados y conocidos: desde acciones locales a nivel celular hasta acciones sistmicas; y desde efectos agudos a efectos crnicos (3). Los efectos agudos provocados tras cada inhalacin se deben a la nicotina y al CO. La primera es un agonista adrenrgico por lo cual aumenta la accin general de la adrenalina y la noradrenalina que desencadenan varios efectos: a) aumento de la tensin arterial durante una hora o ms, tanto en fumadores habituales como en los ocasionales. (Independientemente del efecto directo negativo que esto conlleva, tambin es importante tenerlo en cuenta para aspectos exploratorios de los controles clnicos habituales, concretamente para la medida correcta del control de la TA, porque si es verdad que el efecto crnico del hbito de fumar no se acompaa de desarrollo de hipertensin arterial, la elevacin transitoria de la TA al fumar dificulta la lectura de la medida del control de la TA si el registro se efecta con poco intervalo despus de haber fumado: sern cifras con sesgo por exceso). b) aumento de la frecuencia cardaca, que es ms intenso en fumadores ocasionales; este efecto tambin se encuentra en los fumadores pasivos. c) como consecuencia de los efectos anteriores aumentar la demanda del consumo de oxgeno miocrdico (el llamado doble producto presin arterial sistlica por la frecuencia cardaca es el indicador de consumo de oxigeno miocrdico) con lo cual, de existir problemas de estenosis en las arterias coronarias o perifricas puede perderse el equilibrio oferta/demanda y originarse la isquemia isquemia que podr ser silente o manifestarse de formas diversas como angor, arritmias, muerte sbita y claudicacin de miembros inferiores. Los efectos del CO que estn presentes siempre, aunque los cigarrillos sean pobres en nicotina se deben a

Todos los mecanismos implicados en la reduccin del calibre arterial son afectados por el hecho de fumar; hay acciones a largo plazo (desarrollo de la placa de ateroma, facilitacin de la rotura de la placa) y otras que se observan de inmediato: aumento de las resistencias arteriolares coronarias que determinan lentitud del flujo, isquemia silente, disminucin de la reserva coronaria, vasoconstriccin de las arterias coronaria subepicrdicas, vasoespasmo en los pacientes con angina que no tienen placas de ateroma en las arterias coronarias, disminucin de la distensibilidad de las arterias cartidas y femorales (3). El mecanismo de la afectacin vascular parece iniciarse en el endotelio: los fumadores tienen disminuida tanto la dilatacin arterial derivada de flujo que depende del endotelio como la produccin de xido ntrico (factor relajante endotelial); y tienen aumentados los niveles de marcadores de lesin endotelial. Los daos vasculares se iniciaran por un aumento del estrs oxidativo a nivel endotelial (23). Fumar 2 cigarrillos eleva un 50% el nmero de clulas endoteliales circulantes, la adhesin de plaquetas y en consecuencia se estimula la proliferacin de miocitos (24). Efectos procoagulantes La trombosis es la complicacin consecuente a la rotura de placas de ateroma, aunque stas sean tan pequeas que apenas sean perceptibles; tambin pueden formarse, en ausencia de estas placas, con la presencia de lesiones mnimas endoteliales. A veces los procesos son complicados y estn ligados a procesos inflamatorios de causa diversa e incierta. El humo del tabaco contiene componentes antignicos que pueden desarrollar reacciones inmunitarias en el propio lecho endotelial (25). Se conoce bien que la trombosis interviene tanto en proceso escalonado de la formacin de las placas como en la complicacin final desencadenante de un proceso clnico agudo. En cualquier caso, la trombosis, es decir del proceso que acontece dentro de la luz vascular pegado a la pared es tan relevante como el proceso de la propia tubera, la lesin del lecho vascular. El mecanismo de la coagulacin es muy complejo: unas veces la trombosis est mediada por las plaquetas y otras veces no. Fumar favorece la formacin de trombosis por ambos mecanismos aumentando los siguientes procesos y elementos: la activacin de las plaquetas, los marcadores de actividad, el volumen del trombo plaquetario inducido por el colgeno, el fibringeno y el factor VII; adems, disminuye la fibrinolisis. Estos efectos procoagulantes indican la importancia de la necesidad de no fumar no solamente para evitar los procesos de desarrollo y progresin de las lesiones arteriosclerosas y sus complicaciones directas, sino tambin y de manera muy notoria para evitar la trombosis de los injertos coronarios tras las operaciones de by-pass.

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Efectos sobre otros factores de riesgo El humo del tabaco tambin tiene efectos cardiovasculares indirectos debido a alteraciones de los lpidos plasmticos que produce (25): aumentan los niveles de cidos grasos libres y LDL, hay pequeos aumentos del colesterol total (3%) y triglicridos (9%), oxidacin de las LDL y disminucin del las HDL (6%), todo lo cual permite estimar un aumento del riesgo cardiovascular del 10% atribuido a estos efectos. Adems cabe recordar el efecto de sinergismo del hbito de fumar con la hipercolesterolemia para reducir ms intensamente la funcionalidad endotelial. La regulacin del metabolismo de la glucosa e insulina tambin se afectan por el humo del tabaco (26). Los efectos observados en los fumadores activos se han observado tambin en los fumadores pasivos? La contestacin es clara: s. La vasoconstriccin inducida en los fumadores pasivos es incluso mayor que en los fumadores activos. La exposicin al humo del tabaco del fumador pasivo disminuye la funcin endotelial global y aumenta la estimulacin adrenrgica, la disfuncin autonmica (27) e induce la apoptosis mioctica y la fibrosis cardaca (28). Tambin se han observado efectos en todos los mecanismos: desde la formacin de la placa de ateroma, la rotura de sta y el proceso trombtico final. Los datos experimentales han demostrado mayor induccin de isquemia, aceleracin de arteriosclerosis y alteracin de funcionalidad plaquetaria. Estos efectos son rpidos y pueden alcanzar el 80-90% de los efectos en el fumador activo crnico (29). Estudios clnicos han confirmado los efectos sobre la TA, niveles plasmticos de carboxihemoglobina y CO, alteraciones lipdicas (30), agregacin plaquetaria y dao endotelial (31) y sensibilizacin de neutrfilos circulantes iniciadores de la arteriosclerosis (32). Todos estos datos sugieren fuertemente que la exposicin pasiva al humo del tabaco puede precipitar las manifestaciones agudas aterotrombticas.

slo hay un 12% de fumadoras antes del debut, pero la mitad de stas siguen fumando tras el proceso agudo (8). La edad del debut clnico de la enfermedad coronaria est muy marcada por el hbito de fumar: los fumadores debutan en el infarto de miocardio entre 7 y 10 aos antes que los no fumadores y en el grupo de las mujeres el impacto es mayor que en el de los hombres (8). * Dejar de fumar disminuye el riesgo de recurrencia de la enfermedad En general, los pacientes con enfermedad coronaria que persisten fumando tienen mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable y muerte sbita (34). Los pacientes que superaron la fase aguda de un infarto de miocardio y siguen fumando tienen mayor riesgo de reinfarto precoz segn un metaanlisis que incluye diversos mbitos geogrficos (35). Despus de una trobolisis (TL) el RR de reinfarto es significativamente mayor en los que siguen fumando. Adems el efecto beneficioso a largo plazo de la TL se minimiza si se sigue fumando: reinfartan el doble que los que no recibieron TL. Los pacientes que reciben angioplastia coronaria sufren ms reestenosis si siguen fumando (36). Los pacientes sometidos a ciruga de by-pass coronario que siguen fumando tienen un RR para la reintervencin de 3,3 a los 5 aos de seguimiento (37). Un metanlisis sobre una revisin de 19 artculos que referenciaban los efectos de dejar de fumar mostr una reduccin del riesgo de reinfarto o mortalidad coronaria del 50% con mayor impacto y homogeneidad en las publicaciones de la era posterior a la instauracin de la trombolis (38). * Dejar de fumar disminuye la mortalidad a medio y largo plazo Cuando no exista el tratamiento con TL, los pacientes menores de 65 aos que dejaban de fumar en los 6 primeros meses tras el infarto agudo redujeron un 33% la mortalidad a los 3 aos. El clsico estudio FRAMINGHAM mostr que dejar de fumar tras el IAM reduca un 60% la mortalidad a los 6 aos, al igual que reduca los eventos cardiovasculares por AE de todo tipo (39). Pero otros estudios ms recientes revisados (14) ofrecen datos ms llamativos: el riesgo relativo de mortalidad a los a 1-2-3-5 y 10 aos para los que siguen fumando oscila entre 2 y 5. Por tanto, en el contexto actual del tratamiento del infarto agudo de miocardio con o sin TL, seguir fumando implica que el riesgo de mortalidad al primer ao se duplica. Pacientes coronarios fumadores pasivos: Todos los pacientes coronarios fumadores pasivos independientemente del mayor riesgo de morbi-mortalidad coronaria, pueden tener reducida la capacidad funcional aerbica la de tareas y actividades diversas hasta un 20 a 40%, y el umbral de angina (40).

DEJAR DE FUMAR EN PREVENCIN SECUNDARIA CORONARIA Entre un 10 y un 20 % de los pacientes que superan la fase aguda del infarto sufren un reinfarto, con una incidencia anual del 3% en los hombres y un 9% en las mujeres. Los factores de riesgo predictores de reinfarto son la hipercolesterolemia, la HTA sobre todo asociada a DM o DL, y seguir fumando (33). Cabe pensar que el impacto de haber sufrido proceso agudo coronario debera ser suficiente para dejar de fumar. En nuestro mbito cultural la mayora de los pacientes lo consiguen, pero las mujeres son ms reticentes (8). Las razones para dejar de fumar son diversas y todas ellas convincentes: * El hbito de fumar es el factor de riesgo externo y modificable ms frecuente

RESUMEN En nuestro mbito cultural el 66% de los hombres que han sufrido un proceso agudo coronario son fumadores en el debut clnico de la enfermedad, y un 26% de los que sobreviven siguen fumando. En el grupo de mujeres El hbito de fumar tabaco es el factor de riesgo externo modificable ms importante de enfermedades cardiovasculares ligadas a los procesos de arteriosclerosis y

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trombosis. Los conocimientos actuales sobre sus efectos tienen una base experimental, clnica y epidemiolgica muy slida. Su efecto nocivo afecta muchas dianas cardiovasculares y es de suma importancia epidemiolgica en la patologa coronaria; se potencia en presencia de otros factores de riesgo en prevencin primaria y secundaria. El efecto se observa en todos los grupos de edad y en ambos sexos, pero es ms acusado en edades ms jvenes de ambos sexos sobre todo en las mujeres. El aspecto esperanzador peculiar del tabaco es que se obtienen claros beneficios al dejar de fumar tanto para prevencin primaria como secundaria. Actualmente es excesiva la pobla-

cin sometida a riesgo (como fumador activo o pasivo) considerando la informacin disponible sobre el mismo. El conocimiento poblacional de los datos concretos sobre los efectos nocivos del tabaco y las ventajas de la poblacin general y la cardiovascular en particular constituye una herramienta reconocida por los propios pacientes para abandonar el hbito de fumar, pero esto exige dedicacin por parte de los profesionales sanitarios que asisten directamente a los pacientes, independientemente de las tan necesarias medidas gubernamentales, en la toma de decisiones polticas en distintos sectores y de las campaas antitabaco y la propia educacin general bsica.

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CAPTULO IX

CONSECUENCIAS DEL TABAQUISMO 3. TABAQUISMO PASIVO

FRANCISCO CARRIN VALERO

Servicio de Neumologa Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia

INTRODUCCIN El tabaquismo pasivo representa la exposicin de los no fumadores a los productos de la combustin del tabaco en espacios cerrados (1, 2), lo cual supone la inhalacin de una cantidad de humo que llega a ser la tercera causa evitable de muerte en los pases desarrollados, despus del tabaquismo activo y del alcoholismo (3). El humo de los cigarrillos es una mezcla de casi 5.000 sustancias txicas (4), que es inhalado en un 25% por el fumador, en la corriente principal. El 75% restante, procedente de la combustin pasiva entre las caladas, pasa a la atmsfera en la corriente secundaria o lateral (5). AunTABLA I. PRINCIPALES COMPONENTES DEL HUMO DEL TABACO Cantidad/ cigarrillo Dixido de carbono Monxido de carbono xidos de nitrgeno Formaldehdo Acetona Acrolena Piridina 3-vinilpiridina N-nitrosodimetilamina N-nitrosopirrolidina Nicotina Tolueno Fenol Catecol Fitosteroles Naftaleno Fenantreno Benz(a)antraceno Pireno Benz(a)pireno Quinolino Anilina O-toluidina 1-naftilamina 4-aminobifenil N-nitrosonornicotina N-nitrosodietanolamina 10-80 mg 0,5-26 mg 16-600 mg 20-90 mg 100-940 mg 10-140 mg 32 mg 23 mg 4-180 ng 0-110 ng 0,06-2,3 mg 108 mg 20-150 mg 40-280 mg 130 mg 2,8 mg 2-80 ng 10-70 ng 15-90 ng 8-40 ng 1,7 mg 100-1200 ng 32 ng 1-22 ng 2,4-4,6 ng 0,2-3,7 mg 0-40 ng CL/CP 8,1 2,5 4,7-5,8 51 2,5-3,2 12 10 28 10-830 3-76 2,6-3,3 5,6 2,6 0,7 0,8 16 2,1 2,7 1,9-3,6 2,7-3,4 11 30 19 39 31 1-5 1,2

que ambas han mostrado la presencia de productos perjudiciales para la salud, se ha demostrado que la concentracin de determinadas sustancias txicas es superior en la corriente secundaria, que es la que perjudica al fumador pasivo (tabla I). La concentracin de las sustancias txicas de la corriente secundaria en el medio ambiente estn condicionadas por diversos factores, como el nmero de fumadores activos e intensidad de su consumo y el tamao y ventilacin de la habitacin. Se ha estimado que el 43% de los nios de los nios viven con al menos un fumador y que el 37% de los adultos no fumadores viven con algn fumador o estn expuestos al humo del tabaco en su lugar de trabajo (6). En un reciente estudio epidemiolgico nacional (7), realizado por la SEPAR (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica), el 49,5% de los no fumadores espaoles estaban expuestos, en el ao 2005, al humo del tabaco en alguno de los siguientes entornos: en su casa (13,1%), en el sitio en que estudiaban (17,6%), en el lugar de trabajo (25,8%) o en los lugares de ocio (37,4%). La Comunidad Valenciana es la regin espaola con menos fumadores pasivos (38,6%). Cuando se analizaron los datos en funcin de la edad, el tabaquismo pasivo estaba presente en el 65% de las personas de 13 a 40 aos (figura 1). Adems, el estudio ha puesto de manifiesto que los fumadores pasivos presentan un peor estado de salud que las personas que no estn expuestas al humo de tabaco.

Figura 1. Exposicin pasiva al humo del tabaco de los NO fumadores en funcin de la edad, n=3.907 Como consecuencia, cada ao ocasiona alrededor de 40.000 muertes en EE.UU (8) y de 11.000 en Gran Bretaa (9). En Espaa se ha estimado que cerca de 5.000 personas pierden la vida cada ao por este motivo, una cifra similar a la que ocasionan los accidentes de trfico (1), aunque la

CL/CP: corriente lateral/corriente principal.

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magnitud de este problema no es percibida por la opinin general ni por los profesionales sanitarios, que consumen tabaco en elevada proporcin.

TABAQUISMO PASIVO EN LA INFANCIA El tracto respiratorio de los nios, al ser estructural e inmunolgicamente inmaduro, es vulnerable a cualquier agresin como la que provoca el humo del tabaco, que puede afectar al crecimiento y funcin pulmonar futuras. Como el 90% de las madres que fuman durante el embarazo lo siguen haciendo los aos siguientes, resulta difcil separar los efectos de la exposicin intrauterina de la que sucede despus del nacimiento, aunque es probable que ambas tengan un efecto complementario. Sus principales consecuencias son las que exponemos a continuacin (tabla II). TABLA II. TABAQUISMO PASIVO EN LA INFANCIA. CONSECUENCIAS Enfermedades respiratorias Alteraciones funcin pulmonar Ingresos hospitalarios Enfermedades otorrinolaringolgicas Enfermedades infecciosas Peor dieta Aumento de mortalidad 1. Tabaquismo pasivo y enfermedad respiratoria Merece una consideracin especial el caso de los nios fumadores pasivos, porque esta situacin se asocia a una mayor probabilidad de padecer molestias y enfermedades. A pesar de ello, muchos padres angustiados por las enfermedades de sus hijos siguen fumando en su presencia, de forma que se ha estimado que el 42% de los nios con una enfermedad respiratoria crnica son fumadores pasivos (10). Una revisin de STRACHAN y COOK (11), que evalu cuantitativamente la relacin entre el tabaquismo de los padres y la presencia de una enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior en nios preescolares (hasta 3 aos), encontr un riesgo aumentado entre los hijos de fumadores (odds ratio 1,57 para el tabaquismo de alguno de los padres y 1,72 para el tabaquismo materno), lo que sugiere una relacin causal. En el caso de los nios de edad escolar (>4 aos), COOK y STRACHAN (12) revisaron cuantitativamente los estudios publicados hasta abril de 1997 y documentaron un aumento del riesgo en los que tenan algn padre fumador y una probable relacin causa-efecto (odds ratio 1,21 para el asma y 1,35 para expectoracin crnica). En este sentido, en un trabajo realizado en Italia por AGABITI et al (13), se ha estimado que el 15% de los casos de asma en nios de 6-7 aos y el 11% en adolescentes de 13-14 aos es atribuible al tabaquismo de los padres. En el mismo sentido, en un amplio estudio de 5.762 nios escolares menores de 11 aos, residentes en Cali-

fornia (14), la prevalencia de asma fue mayor entre los que haban estado expuestos al tabaquismo materno durante el embarazo que entre los no expuestos. La exposicin intrauterina al tabaquismo materno aument la prevalencia de asma (odds ratio 1,8), de forma que la eliminacin de esta exposicin podra evitar entre el 5% y el 15% de los casos de asma en los nios. 2. Tabaquismo pasivo y funcin pulmonar En la infancia el tabaquismo materno impide el desarrollo normal de la va area. En una serie de 100 nios nacidos sanos, DEZATEUX et al (15) lo identificaron como un predictor independiente de reduccin de la conductancia especfica de la va area al final de la espiracin (sGawEE) al primer ao de vida. Con el propsito de conocer cmo influyen el tabaquismo materno durante el embarazo y la exposicin postnatal al humo de tabaco ambiental en la funcin pulmonar de los nios, GILLILAND et al (16) estudiaron retrospectivamente a 3.357 nios escolares no fumadores, mediante la utilizacin categoras mutuamente excluyentes. El 19,5% de los nios presentaban el antecedente de exposicin al tabaquismo materno durante el embarazo y el 41,2% al humo de tabaco ambiental en sus casas. La exposicin intrauterina al tabaquismo materno se asoci a una reduccin de los valores de algunas pruebas de funcin pulmonar, principalmente entre las medidas relacionadas con los flujos de las pequeas vas areas. Aunque las alteraciones en la funcin pulmonar tambin se observaron en los nios con exposicin al humo de tabaco ambiental domstico, el porcentaje de cambio fue mucho menor y, en gran medida, explicado por la exposicin intrauterina, lo que sugiere que sta tiene un efecto independiente sobre los flujos de la pequea va area. En el mismo sentido, SCHWARTZ et al (17) estudiaron durante tres meses a un grupo de nios finlandeses de 7 a 12 aos de edad, que presentaban sintomatologa (74 asmticos y 95 con tos). En el caso de los asmticos, la exposicin al humo de tabaco ambiental durante el estudio se asoci a una reduccin de los valores del FEM (flujo espiratorio mximo), con un efecto dosis-dependiente. La exposicin al humo de tabaco el da previo result un factor de riesgo para la utilizacin de broncodilatadores en el caso de los asmticos (riesgo relativo 10,3) o presentar tos (riesgo relativo 12,4) en un da determinado. 3. Tabaquismo pasivo e ingresos hospitalarios En un estudio realizado en Cantabria (18) , el tabaquismo materno fue capaz de aumentar el riesgo de hospitalizacin por enfermedades respiratorias en nios de hasta 2 aos de edad (riesgo relativo 1,79), despus de ajustar los resultados para diversos factores de confusin. 4. Tabaquismo pasivo y enfermedad otorrinolaringolgica Diversos trabajos han investigado la asociacin de la exposicin al humo de tabaco ambiental y las enfermedades de nariz, garganta y odo. En un metaanlisis que analiz la relacin entre el tabaquismo de los padres y posibilidad de padecer enfermedades del odo por sus hijos,

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S TRACHAN y C OOK (19) obtuvieron un riesgo aumentado (odds ratio de 1,48 para la otitis media recurrente y de 1,21 para la supuracin del odo medio). El tabaquismo pasivo aumenta en un tercio la incidencia de otitis crnica supurativa, la causa ms comn de sordera en los nios. 5. Tabaquismo pasivo y enfermedades infecciosas En un trabajo realizado por KRIZ et al (20) en la Repblica Checa sobre 68 nios menores de 15 aos con enfermedad meningoccica invasiva y 135 controles, la presencia de esta enfermedad mostr una fuerte influencia con el tabaquismo de los padres (despus de ajustar los resultados para factores socioeconmicos que tambin influyen, riesgo relativo 3,5 para el tabaquismo de la madre y 3,2 para el tabaquismo del padre). Entre los controles fumaban el 19% de las madres, el 33% de los padres y en el 10% ambos, frente al 50%, 63% y 40%, respectivamente, en el grupo de los casos. Tambin se comprob una relacin dosis-respuesta positiva, de forma que comparado con las casas en las que no se fumaba, el riesgo relativo era 1,86 para 1-9 cigarrillos; 2,74 para 10-19 cigarrillos y 4,16 para 20 o ms cigarrillos. 6. Tabaquismo pasivo y dieta En un trabajo realizado en Soria (21), al analizar los aspectos higinico-culturales del entorno familiar vinculados a la dieta de escolares de seis aos de edad, se identific mediante anlisis multivariado la circunstancia del padre fumador como factor de riesgo de peor dieta (odds ratio 3,3). 7. Tabaquismo pasivo y mortalidad El sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) se define como la muerte repentina de un lactante que permanece sin explicar por los datos clnicos o de necropsia. En estudios epidemiolgicos se han identificado diversos factores de riesgo, relacionados con el embarazo o postnatales. El tabaquismo se ha considerado una de las causas evitables ms importantes. Con el propsito de facilitar una revisin sistemtica y cuantitativa de la evidencia epidemiolgica que relaciona el tabaquismo de los padres y el SMSL, ANDERSON y COOK (22) han obtenido un riesgo aumentado (odds ratio 2,08 para el tabaquismo materno prenatal y 1,94 para el postnatal). De esta forma, el tabaquismo materno dobla el riesgo de SMSL, de manera que si un tercio de las mujeres fumaran durante y despus del embarazo, el 25% de todos los casos podra ser atribuido al mismo. En un interesante trabajo dans (23) que incluy a 25.102 nios, la exposicin intrauterina al humo del tabaco duplic tanto el riesgo de nacer muerto (odds ratio 2) como la mortalidad infantil en el primer ao de vida (odds ratio 1,8). Afortunadamente, entre los hijos de las mujeres que dejaron de fumar en el primer trimestre del embarazo, el riesgo fue similar al de los de madres no fumadoras. En el estudio hubo 63 recin nacidos muertos entre las 17.599 no fumadoras (0,36%) y 53 entre las 7503 fumadoras (0,71%), y la mortalidad infantil ascendi a 69 casos (0,39%) y 54 casos (0,72%) respectivamente. Los autores apuntan que ante una prevalencia del

30% de mujeres gestantes fumadoras como la que encontraron, si todas ellas dejaran de fumar antes de la semana 16 de gestacin, se evitaran el 25% de todos los recin nacidos muertos y el 20% de las muertes infantiles en el primer ao de vida. Aunque previamente se haba documentado una relacin entre tabaquismo en el embarazo y mortalidad infantil, exista la posibilidad de que sta pudiera ser explicada por diferencias de clase social u otros factores del estilo de vida, entre fumadoras y no fumadoras. En este estudio, las conclusiones no cambiaron despus de ajustar los resultados, mediante un modelo de regresin logstica, para diversas variables de la madre o del nio. De este modo, al poder relacionar causalmente al tabaquismo materno con este aumento de la mortalidad infantil, por medio de intervenciones dirigidas a disminuir el nmero de embarazadas fumadoras es posible reducir el nmero de muertes infantiles, lo cual desde nuestro punto de vista debera constituir una prioridad sanitaria (24, 25). En definitiva, si los padres fuman aumentan el riesgo de enfermedad y, en algunos casos, de muerte en sus hijos. Frente a estos datos, cualquier esfuerzo para reducir la exposicin de las personas ms indefensas, los nios, al humo del tabaco debera ser estimulado de forma decidida.

TABAQUISMO PASIVO EN ADULTOS La patologa relacionada con el tabaquismo pasivo en las personas adultas incluye diversos aspectos, tal como se apunta en la tabla III (26). TABLA III. TABAQUISMO PASIVO EN ADULTOS. CONSECUENCIAS Cncer Enfermedades cardiovasculares Asma bronquial EPOC Sntomas respiratorios Exposicin en el lugar de trabajo

1. Cncer En la dcada pasada se publicaron varios trabajos que sugeran una asociacin entre la mortalidad por cncer de pulmn en no fumadores y el consumo de tabaco entre sus convivientes. As, HIRAYAMA (27) public los resultados de un estudio prospectivo de 14 aos que incluy a 91.540 mujeres no fumadoras: la probabilidad de muerte por cncer de pulmn aumentaba en relacin al nmero de cigarrillos consumidos por los esposos. En el mismo sentido, despus de un anlisis detallado, en el ao 1986 el Report del Surgeon General (28) y el National Research Council (29) y despus la EPA (Environmental Protection Agency) en USA (30), concluyeron que la exposicin involuntaria al humo del tabaco era causa de cncer de pulmn. Por otro lado, debido a que el diagnstico de cncer de pulmn es muy poco frecuente entre los no fumadores,

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la capacidad que tienen los estudios individuales para detectar diferencias estadsticamente significativas es muy limitada. En este contexto, resulta especialmente interesante estudiar los metaanlisis que han evaluado un importante nmero de trabajos. En el ao 2000, ZHONG et al (31) analizaron 40 trabajos publicados entre enero de 1981 y marzo de 1999, con 5.140 mujeres y 443 varones diagnosticados de cncer de pulmn. De stos, 35 tenan un diseo de casos y controles y los 5 restantes eran estudios de cohortes. El riesgo relativo de padecer cncer de pulmn que presenta una mujer no fumadora que convive con un fumador es 1,20 (IC 95% 1,12-1,29). En el caso de los hombres, el riesgo relativo asciende a 1,48 (IC 95% 1,13-1,92). Adems, se ha demostrado una relacin directa entre la duracin e intensidad de la exposicin y la posibilidad de desarrollar cncer de pulmn. Estos resultados han sido confirmados recientemente en un amplio estudio prospectivo europeo (32), en el que participaron ms de 500.000 personas (303.020 no fumadores o exfumadores de ms de 10 aos), incluidas en el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). A lo largo de 7 aos, 97 personas fueron diagnosticadas de cncer de pulmn y 20 de cncer de vas respiratorias altas (faringe o laringe) y 14 fallecieron por EPOC. El grupo expuesto al humo del tabaco ambiental mostr un riesgo aumentado de padecer estas enfermedades (odds ratio 1,7; IC del 95%, 1,02-2,82). En funcin de lo expuesto anteriormente, podemos afirmar que los estudios epidemiolgicos indican que la exposicin involuntaria al humo del tabaco incrementa el riesgo de padecer cncer de pulmn. Este incremento de riesgo es de cuanta moderada y no puede ser atribuido a factores de confusin potencialmente existente en los estudios o a errores en la clasificacin de los pacientes. De este modo, en el ao 1990 murieron en la Unin Europea 1.146 parejas de fumadores (307 hombres y 839 mujeres) como consecuencia de la exposicin domstica al humo del tabaco ambiental (33). Este hecho, que representa un importante problema de salud, debe obligar a las autoridades de nuestro entorno a tomar las medidas oportunas. En lo que se refiere a otros tumores diferentes del cncer de pulmn, la informacin disponible es escasa. En este sentido, en la actualidad no se puede afirmar de manera definitiva que las mujeres expuestas al humo de tabaco ambiental tengan un riesgo mayor de padecer cncer de mama (26). 2. Enfermedades cardiovasculares El tabaquismo activo y pasivo predispone a experimentar episodios cardiovasculares. Los componentes txicos exactos del humo del tabaco y los mecanismos que participan en la disfuncin cardiovascular relacionados con el consumo de tabaco no estn del todo claros, aunque el consumo de tabaco aumenta la inflamacin, la trombosis y la oxidacin del colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad. Datos clnicos y experimentales recientes apoyan la hiptesis de que la exposicin al humo del tabaco ambiental incrementa el estrs oxidativo como mecanismo potencial para la iniciacin de la disfuncin cardiovascular (34).

Los no fumadores expuestos al humo del tabaco ambiental tienen aumentado en un 30% el riesgo de padecer una enfermedad coronaria, en comparacin con los no fumadores no expuestos (35). Adems, aumenta en un 15% el riesgo de morir por enfermedad cardaca (RR 1,15; IC del 95%, 1,03-1,28; p < 0,05) (36). Tambin se ha comprobado que las mujeres no fumadoras que conviven con maridos fumadores presentan una elevada prevalencia de ictus, que aumenta a medida que lo hacen la intensidad y duracin de la exposicin al humo del tabaco (37). En la Argentina, CIRUZZI et al (38) analizaron los datos de un estudio caso-control sobre la relacin entre tabaquismo pasivo domstico y riesgo de infarto agudo de miocardio. En el caso del esposo fumador, el odds ratio fue 1,59 (IC 95%: 0,85-2,96). Un aspecto interesante del estudio fue el hallazgo de una interaccin del tabaquismo pasivo con otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol >239 mg/dl, hipertensin, diabetes...). Los autores concluyeron que el 14% de los casos de infarto agudo de miocardio en varones y el 18% en mujeres es atribuible al tabaquismo pasivo. De una manera ms objetiva, HE et al (39) han realizado un metaanlisis sobre el riesgo de enfermedad coronaria asociado al tabaquismo pasivo, incluyendo 18 estudios epidemiolgicos. Globalmente el riesgo relativo fue 1,25 al compararlo con los sujetos no expuestos, con una relacin dosis-respuesta significativa. Como consecuencia de todo esto, se ha estimado que en EE.UU. el tabaquismo pasivo produce cada ao aproximadamente 3.000 muertes por cncer de pulmn y 35.000 por enfermedad cardaca (8). 3. Asma y EPOC Con respecto al asma, la literatura disponible muestra que la exposicin al humo de tabaco ambiental se asocia a un mayor riesgo de padecer asma de comienzo en el adulto, as como empeoramiento de los sntomas y la exploracin funcional respiratoria. En este sentido, GREER et al (40) siguieron durante 10 aos a 3.577 adventistas, con una edad media de 56,5 aos al empezar el estudio. Durante el periodo de seguimiento, 78 sujetos desarrollaron asma bronquial y la exposicin al humo de tabaco ambiental en el lugar de trabajo represent un factor de riesgo significativo (riesgo relativo 1,5), despus de controlar otros factores relacionados. En un estudio de LEUENBERGER et al (41), la exposicin al humo de tabaco ambiental en la casa y en el lugar de trabajo durante el ao anterior se asoci significativamente al diagnstico de asma (odds ratio 1,4). En suma, estos estudios sugieren una relacin causal entre la exposicin al humo de tabaco ambiental y el diagnstico de asma de presentacin en el adulto. Por otro lado, se han publicado estudios epidemiolgicos en los que las personas asmticas expuestas al tabaquismo pasivo presentan un mayor ndice de exacerbaciones, ausencias al trabajo y peores valores en la exploracin funcional respiratoria. En el seguimiento de 619 asmticos adultos, SIPPEL et al (42) encontraron que la exposicin al humo de tabaco ambiental duplicaba la necesidad de cuidados hospitalarios. En lo que se refiere a la EPOC, la complejidad de las investigaciones acerca del tabaquismo pasivo como factor

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de riesgo, puede haber contribuido al escaso nmero de publicaciones existentes. Por ello y por la dbil asociacin encontrada en cuanto a relacin temporal y de dosisrespuesta, resulta difcil obtener conclusiones definitivas respecto a una inferencia causal. Para conocer mejor el tema es necesario disponer de estudios longitudinales realizados en poblaciones expuestas desde la infancia (incluso antes de nacer), un periodo en el que probablemente el humo del tabaco resulte ms perjudicial para el desarrollo funcional pulmonar, controlando despus la exposicin laboral y domstica. 4. Exposicin en el lugar de trabajo
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Figura 2. Cuantificacin del humo en el lugar de trabajo. Horas diarias de exposicin, n=337

La importancia de la exposicin al humo del tabaco ambiental en el medio laboral, radica en el elevado tiempo de exposicin (8 horas al da durante un largo periodo de la vida) y en que supone un riesgo adicional para la salud. En este sentido, con el objetivo de conocer si la exposicin al humo del tabaco ambiental en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer cncer de pulmn, un metaanlisis con 14 estudios y 835 casos de cncer de pulmn (43) encontr un exceso de riesgo del 39% (RR 1,39; IC 95%, 1,15-1,68). En el Reino Unido, el tabaquismo pasivo en el trabajo ocasiona la muerte de 617 personas al ao (ms de 2 empleados por cada da trabajado), especialmente en el caso de los trabajadores de hostelera, en los que la exposicin laboral podra contribuir a una de cada dos muertes por tabaquismo pasivo en la poblacin general de edad laboral. A nivel domstico suceden 2.700 muertes en personas de 20-64 aos y 8.000 en mayores de 65 aos. En conjunto, el tabaquismo pasivo provoca 11.317 muertes cada ao en aquel pas (9). A pesar de la magnitud del problema, la informacin disponible hasta recientemente acerca del tabaquismo pasivo en nuestro pas era limitada, y se reduca a estudios de revisin y a algn estudio epidemiolgico aislado, de forma que los datos utilizados con frecuencia procedan de estimaciones sobre trabajos realizados fuera de nuestras fronteras (1). Como paso previo al diseo de las adecuadas estrategias de prevencin del tabaquismo pasivo, es necesario investigar este aspecto, con fin de conocer el nmero de personas expuestas al humo de tabaco ambiental y su estado de salud en relacin con dicha exposicin, as como la morbimortalidad atribuible al tabaquismo pasivo en nuestro medio. Un reciente estudio epidemiolgico nacional (7) ha puesto de manifiesto que el 25,8% de los trabajadores no fumadores, estn expuestos al humo al humo del tabaco en el lugar de trabajo. En las figuras 2, 3 y 4 se exponen datos referentes a la intensidad de esta exposicin. Por otro lado, tambin se ha documentado una asociacin entre el tiempo de exposicin al humo del tabaco ambiental en el trabajo y la utilizacin de los servicios de salud o el tiempo de trabajo perdido por los trabajadores, con la consecuente reduccin en la capacidad de produccin (44). Recientemente se ha presentado la estimacin del exceso de riesgo de mortalidad por cncer de pulmn, relacionado con la exposicin al humo ambiental de tabaco en los trabajadores de la hostelera (45). A partir de las concentraciones medias de nicotina obtenidas en cada lugar,

Figura 3. Cuantificacin del humo en el lugar de trabajo. Fumadores a los que estn expuestos, n=337

Figura 4. Cuantificacin del humo en el lugar de trabajo. Aos de exposicin, n=337

se ha calculado el nmero de cigarrillos equivalentes (nmero de cigarrillos que fumados activamente equivalen a inhalar la misma cantidad de humo que estando expuesto durante 8 horas a los niveles de humo de tabaco ambiental encontrados) y el exceso de riesgo de mortalidad por cncer de pulmn, para una exposicin de 8 horas al da durante un periodo laboral de 40 aos. Segn las estimaciones, por cada 100.000 trabajadores expuestos en discotecas, 1.733 morirn por cncer de pulmn. En el resto de locales de hostelera estudiados se superaran las 145 muertes por 100.000 en todos los casos, excepto de las cafeteras de hospitales que, por fortuna, muestran unas tasas menores. El estudio facilita una primera estimacin del exceso de riesgo de morir por cncer de pulmn, debido al tabaquismo pasivo en Espaa.

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Un aspecto interesante sera conocer el impacto de la prohibicin del consumo de tabaco en el lugar de trabajo sobre la tasa global de consumo. En este sentido, la implementacin de polticas antitabaco en lugar de trabajo ha mostrado efectos significativos tanto para reducir el consumo de tabaco como para la proteccin de los trabajadores no fumadores. El tabaquismo pasivo en el lugar de trabajo, especialmente en el sector de la hostelera, constituye un importantsimo problema sanitario en nuestro pas. Es necesario desarrollar polticas de prevencin, que incluyan tanto la restriccin del consumo de tabaco en los lugares de trabajo como facilitar el tratamiento del tabaquismo, entendido como una enfermedad crnica, en aquellos trabajadores que no puedan dejar de fumar por s mismos. En este sentido, la recientemente aprobada Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el sumi-

nistro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (BOE nm. 309, de 27 de diciembre) , ha supuesto un importante avance en las medidas de proteccin de la salud de los trabajadores no fumadores, al prohibir totalmente el consumo de tabaco en los lugares de trabajo, en los que hasta ahora compartan su espacio con fumadores. En definitiva, el tabaquismo pasivo representa en nuestros das un importante problema sanitario. Sin embargo, a pesar de la proliferacin de evidencias cientficas, legislacin y declaraciones institucionales, muchos millones de personas en todo el mundo estn expuestas de manera involuntaria a un ambiente perjudicial para su salud y pueden morir por ello (46, 47). El mejor conocimiento de los riesgos a que estn expuestos debe ser el acicate definitivo para defender sus derechos, lo que, sin duda, facilitar una mejor salud para todos, nios y adultos, no fumadores y fumadores.

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CAPTULO X

TABAQUISMO EN EL EMBARAZO. CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTO

MARTA MAYA MARTNEZ FRANCISCO CARRIN VALERO

Servicio de Neumologa Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia

INTRODUCCIN En los pases desarrollados, el consumo de tabaco supone el principal riesgo aislado modificable de morbididad y mortalidad relacionada con el embarazo, porque duplica la probabilidad de que los nios puedan morir en el momento del nacimiento o durante el primer ao de vida (1), y aumenta la probabilidad de padecer mltiples enfermedades, principalmente respiratorias (2, 3) u otorrinolaringolgicas (4). Afortunadamente, las mujeres que dejan de fumar antes de la semana 16 de su embarazo tienen un riesgo similar al que presentan las mujeres no fumadoras, de forma que si todas las gestantes fumadoras dejaran el tabaco antes de la semana 16 de su embarazo, se evitarn el 25% de todos los recin nacidos muertos y el 20% de las muertes infantiles en el primer ao de vida (1). Por todo ello, es absolutamente necesario intervenir sobre este grave problema, principalmente en el primer trimestre del embarazo, ya que los beneficios ms importantes de la cesacin tabquica suceden cuando la mujer deja de fumar en esta etapa del embarazo (1, 5). Desde una perspectiva econmica, los costes derivados del consumo de tabaco durante el embarazo son muy elevados. En este sentido, MILLAR et al (6) estimaron que la suma de los costes adicionales atribuibles al consumo de tabaco en el primer ao de vida, oscilaba entre 1.142 y 1.358 dlares por cada mujer fumadora embarazada. Ms recientemente, ADAMS et al (7) han estimado que entre las madres que fuman, el tabaquismo aade alrededor de 700 dlares en costes neonatales, de forma que los costes neonatales atribuibles al tabaquismo en EE. UU. ascendieron a 636 millones de dlares en el ao 1996. A pesar del riesgo adicional para la salud de sus hijos, la mayora de las mujeres fumadoras continan fumando durante su embarazo. En un estudio realizado en la Comunidad Valenciana por MAS et al (8), que inclua a 593 mujeres fumadoras trabajadoras que dieron a luz, el 62% fumaban antes del embarazo y, de ellas, slo el 28% lo dejaron durante la gestacin. Resultados similares se han documentado en otros pases por PANJARI et al (9). En este sentido, en un interesante trabajo realizado en 33 estados de EE. UU., por EBRAHIM et al (10), se ha podido comprobar que, entre los aos 1987 y 1996, la prevalencia del consumo de tabaco descendi tanto entre las mujeres embarazadas (del 16,3% al 11,8%) como en las no embarazadas (del 26,7% al 23,6%). Sin embargo, sorprendentemente, en este anlisis la disminucin del tabaquismo entre las mujeres embarazadas fue debido bsica-

mente a la reduccin global de los ndices de iniciacin entre las mujeres jvenes, ms que a un aumento de la tasa de abandonos relacionados con el embarazo. Tericamente cabra esperar un papel importante de las matronas en el control del tabaquismo durante el embarazo. Sin embargo, los resultados de los estudios han sido desalentadores. En este sentido, WISBORG et al (11), con el propsito de evaluar el efecto de una educacin especfica de las matronas para ayudar a dejar de fumar durante el embarazo, y la integracin rutinaria de su consejo para dejar de fumar, encontraron resultados negativos, al no existir diferencias estadsticamente significativas entre el grupo de la intervencin (matronas instruidas) y el grupo control. El tabaquismo es considerado en la actualidad como una enfermedad crnica (12, 13, 14), en la que con frecuencia es necesaria una intervencin mdica altamente especializada. El tratamiento actual del tabaquismo se fundamenta tanto en el consejo mdico individualizado con apoyo psicolgico como en el tratamiento farmacolgico: la terapia sustitutiva con nicotina y el bupropion (15). Sin embargo, en el caso de las mujeres embarazadas, la seguridad del tratamiento farmacolgico del tabaquismo no ha sido definitivamente establecida (14). En lo que se refiere a la utilizacin de frmacos durante el embarazo, la Food and Drug Administracin (FDA) norteamericana ha asignado 5 factores de riesgo (A, B, C, D y X) para los medicamentos, basados en el nivel de riesgo que poseen sobre el feto (16): Categora A: Los estudios controlados realizados en la mujer gestante no han demostrado riesgo para el feto. El nmero de frmacos en esta categora es muy bajo. Categora B: Los estudios realizados en animales en reproduccin no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en mujeres embarazadas. Categora C: Los estudios realizados en animales han demostrado efectos adversos en el feto, aunque no hay estudios controlados en mujeres. Los medicamentos deben ser considerados solamente si el posible beneficio justifica el riesgo potencial en el feto. Categora D: Hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero el beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede ser aceptable a pesar del riesgo. Categora X: El riesgo de la utilizacin del medicamento en la mujer embarazada claramente sobrepasa cualquier posible beneficio. El medicamento est contraindicado en la mujer que est o puede quedar embarazada.

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CARACTERSTICAS DEL TABAQUISMO EN LAS MUJERES EMBARAZADAS Antes de plantear una actuacin teraputica en el caso de mujeres embarazadas, es preciso conocer las caractersticas del tabaquismo en este grupo de caractersticas especiales. En un reciente estudio (17), que hemos realizado con el propsito de identificar las caractersticas del tabaquismo entre las mujeres embarazadas de nuestro medio, as como para valorar la eficacia del consejo mdico adecuado a la fase de abandono del consumo de tabaco en un grupo de mujeres fumadoras embarazadas, hemos estudiado a 116 mujeres, que fueron remitidas por su mdico obstetra o matrona por la incapacidad de abandonar el tabaco tras su recomendacin inicial. Las caractersticas de estas fumadoras eran las siguientes: Cigarrillos al da: 15,38,2 (lmites 2-45). Slo el 18,1% consume menos de 10 cigarrillos cada da. CO en aire espirado: 157,5 ppm (lmites 4-35). Test de Fagerstrm modificado: 4 puntos, 61,2%; <4 puntos, 38,8%; 6 puntos, 15%. Marido fumador, 75%; no fumador 18,1%; no disponible, 6,9%. Fase: precontemplacin, 42,2%; contemplacin, 25%; preparacin-accin, 32,2%. En este orden de cosas, MAS et al (8) encontraron que dejar de fumar durante el embarazo es ms comn entre las mujeres de 26-30 aos de edad con respecto a las ms jvenes (OR ajustado 2,1), aquellas con nivel secundario de educacin respecto a las menos instruidas (OR ajustado 2,6) y entre aquellas que fumaban menos cantidad (1-9 cigarrillos/da, OR ajustado 12,3; 10-19 cigarrillos/ da, OR ajustado 2,7) con respecto a las grandes fumadoras (20 cigarrillos al da). En el mismo sentido, JAN et al (18) , al analizar los factores determinantes del abandono del tabaquismo durante el embarazo, encontraron que la probabilidad de que las mujeres embarazadas dejaran de fumar aumentaba cuando la pareja no fumaba (RR 1,78).

Figura 1. Consejo mdico personalizado en el tratamiento del tabaquismo en el embarazo

Por beneficio de la intervencin se entiende aquellas mujeres que abandonaron el consumo de tabaco, cambiaron a mejor fase o redujeron la intensidad de su consumo de tabaco. Por otro lado, la inclusin del marido en el programa ha sido capaz de mejorar estos resultados. En este sentido, en un reciente estudio (19), realizado siguiendo la misma metodologa, pero en el que se haba ampliado la intervencin a la pareja en el caso de ser fumador, los resultados obtenidos fueron todava mejores: el 28,8% de las mujeres dejaron de fumar, el 26,2% evolucionaron a una mejor fase en el proceso de abandono y el 26,2% disminuyeron la intensidad de su consumo. Globalmente el programa benefici al 62,5% de las mujeres. Los resultados de estos dos estudios ponen de manifiesto la necesidad de intervenir sobre el tabaquismo de las mujeres embarazadas y, en su caso, del marido fumador, por parte de mdicos especialistas con adecuada formacin en tabaquismo.

TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO EN EL EMBARAZO Se sostiene en los siguientes aspectos: Consejo mdico personalizado, adecuado a la fase del proceso de abandono. Tratamiento farmacolgico. Analizaremos las evidencias con respecto a la terapia sustitutiva con nicotina y el bupropion.

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA En Espaa su utilizacin est contraindicada durante el embarazo y la lactancia, segn las fichas tcnicas de las especialidades registradas. Sin embargo, la FDA norteamericana, que incluy inicialmente los chicles en la categora X, en el ao 1992 modific dicha clasificacin incluyndose en la categora C. Las restantes formulaciones tienen la categora D. Los estudios con modelos animales de experimentacin han documentado que la exposicin prenatal a la nicotina afecta al desarrollo tanto del sistema serotoninrgico central como del sistema dopaminrgico en cras de ratas (20). En el mismo sentido, TIZABI et al (21) han encontrado que algunas alteraciones de conducta inducidas por la exposicin prenatal a la nicotina pueden ser debidas a una reduccin de los receptores nicotnicos 7 en diferentes regiones cerebrales. En el caso de ratas neonatas, ZHU at al (22) encontraron que la terapia con nicotina durante la lactancia puede cau-

CONSEJO MDICO PERSONALIZADO, ADECUADO A LA FASE DEL PROCESO DE ABANDONO Los resultados de nuestro estudio (17), a los tres meses de la intervencin, fueron los siguientes (figura 1): Abandono del consumo de tabaco, 23,3%. Cambio a mejor fase, 15,2%. Reduccin de la intensidad del consumo, 25,9%. Beneficio de la intervencin, 51,7%.

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sar un notable retraso en el desarrollo de la neurotransmisin muscarnica. En lo que se refiere a estudios en seres humanos, WRIGHT et al (23) estudiaron a 6 mujeres fumadoras de 1-2 paquetes al da, entre las semanas 28 y 37 de gestacin, con el objetivo de objetivar cualquier efecto a corto plazo, que el tratamiento sustitutivo con nicotina transdrmico pudiera tener en el embarazo, y verificar los niveles salivares de nicotina y cotinina mientras se administraba el parche. Las mujeres fueron hospitalizadas durante 21 horas. En este periodo se vigilaba tanto a la madre como al feto: signos vitales, monitorizacin fetal electrnica, ndice de fluido amnitico y exmenes Doppler de la arteria umbilical. Tambin se recogieron muestras salivares para la determinacin de niveles de nicotina y cotinina a intervalos establecidos. No hubo efectos adversos maternos o fetales durante el periodo de 6 horas, mientras se administraba el parche transdrmico de nicotina. Recientemente DEMPSEY y BENOWITZ (24) han realizado una completa revisin de la literatura disponible en referencia a los riesgos y beneficios de la nicotina para ayudar a dejar de fumar en el embarazo. Algunas de las conclusiones y recomendaciones de dicho estudio son las siguientes: 1. Los estudios en animales de experimentacin indican que la nicotina afecta adversamente al desarrollo fetal del sistema nervioso central. Los efectos de la nicotina en el cerebro pueden estar implicados en la fisiopatologa del sndrome de muerte sbita del lactante. 2. Los efectos cardiovasculares de la nicotina, que conducen a una reduccin del flujo sanguneo a la placenta (insuficiencia tero-placentaria) constituyen el mecanismo predominante de la toxicidad reproductiva del consumo de tabaco durante el embarazo. 3. Altas dosis de nicotina, en animales de experimentacin, afectan negativamente al sistema cardiovascular fetal. Sin embargo, los estudios de los efectos agudos de la terapia sustitutiva con nicotina en mujeres embarazadas, indican que slo tiene mnimos efectos sobre el sistema cardiovascular fetal. 4. Fumar cigarrillos libera miles de sustancias qumicas al organismo, algunas de ellas son conocidos txicos para la reproduccin (como CO y plomo). Las mltiples alteraciones documentadas

en placentas, fetos y recin nacidos de mujeres embarazadas que fuman, producidas por las diversas toxinas del humo del tabaco, son probablemente las responsables de los numerosos efectos adversos reproductivos asociados con el tabaquismo. De esta forma, es dudoso que la toxicidad reproductiva del tabaquismo est relacionada, exclusivamente o en primer lugar, con la nicotina. De esta forma, tericamente podra ser menos perjudicial la terapia sustitutiva con nicotina que seguir fumando. 5. Los autores sugieren el seguimiento mediante ensayos de la eficacia de la terapia sustitutiva con nicotina como tratamiento de ayuda para dejar de fumar durante el embarazo. Debera ser creado un REGISTRO NACIONAL del uso de la terapia sustitutiva con nicotina durante el embarazo, para recoger prospectivamente datos de resultados obsttricos y la eficacia de los ensayos de la terapia sustitutiva con nicotina, as como los de uso individual. La meta de este registro debera ser determinar tanto la seguridad como la eficacia de uso de la terapia sustitutiva con nicotina durante el embarazo. 6. La dosis inicial de nicotina en la terapia sustitutiva con nicotina debera ser similar a la dosis de nicotina que la embarazada recibe del tabaco. Las formulaciones de uso intermitente (pastilla, chicle, spray nasal e inhalador bucal) son las preferidas, porque la dosis total de nicotina aportada al feto ser menor que las formulaciones de uso continuo (parches transdrmicos). 7. La revisin de los datos indica que una mnima cantidad de nicotina es secretada en la leche mamaria, y que la terapia sustitutiva con nicotina podra ser utilizada con seguridad en las madres que alimentan a pecho.

BUPROPION Tal como se ha sealado por AUBIN (25) en una revisin, puesto que no se han realizado estudios para evaluar totalmente la seguridad de bupropion de liberacin prolongada durante el embarazo, no se recomienda su uso durante el mismo. Como bupropion y sus metabolitos se secretan en la leche materna humana, se aconsejar a las madres que dejen de amamantar mientras tomen el frmaco (26).

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CAPTULO XI

BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR

FERNANDO JOS SNCHEZ-TORIL LPEZ

Servicio de Neumologa Hospital Arnau de Vilanova Valencia

DECLARACIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD SOBRE EL CESE DEL TABAQUISMO (1) El abandono del tabaco es un paso fundamental para reducir sustancialmente los riesgos de salud en fumadores, mejorando, de este modo, la salud mundial. El tabaco es causa de aproximadamente 25 enfermedades, o grupo de enfermedades, mortales, muchas de las cuales pueden ser prevenidas, retrasadas o mitigadas con el cese del consumo de tabaco. Dado que la esperanza de vida en los pases desarrollados se ha incrementado, la morbilidad y mortalidad en relacin a enfermedades crnicas todava se incrementar ms. Este esperado aumento de enfermedades relacionadas con el tabaco podra ser limitado con intensos esfuerzos encaminados al abandono del hbito tabquico. Diferentes estudios han mostrado que el 75-80% de los fumadores desean abandonar el hbito, mientras que un tercio ha hecho, al menos, tres intentos serios de abandono. Los esfuerzos para el cese no deben ser ignorados en favor de la prevencin primaria; es ms, ambos esfuerzos deben realizarse conjuntamente, el uno con el otro. Si solamente una pequea proporcin del 1,1 billn de fumadores de hoy pudiera dejar de fumar, los beneficios econmicos y de salud a largo plazo seran inmensos. Los gobiernos, comunidades, organizaciones, escuelas, familias e individuos estn llamados a ayudar a los fumadores a abandonar este hbito adictivo y daino. El consumo de tabaco es la adiccin ms perniciosa en el mundo desarrollado. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de muerte en el mundo occidental. En los Estados Unidos, ms de 400.000 personas, mueren prematuramente cada ao a causa de enfermedades atribuibles a consumo de tabaco (2). El nmero total de vctimas producidas por el tabaquismo es mayor que la suma de muertes por SIDA, suicidios, homicidios, incendios y drogas ilegales. Fumar es la principal causa del 87% de las muertes por cncer de pulmn, del 30% de todas las muertes por cncer, del 82% de todas las muertes por enfermedad pulmonar y del 21% de las muertes por cardiopata (3). En un estudio realizado en nuestro pas (4) se demuestra que el tabaquismo no es slo responsable de un importante nmero de muertes por diversas enfermedades, sino que adems provoca una mortalidad prematura y una disminucin en la calidad de vida que se traduce en un exceso de costes sanitarios.

Desde inicios del siglo XX, los datos que evidenciaban que el fumar perjudicaba a la salud han aumentado constantemente. Con el conocimiento de las consecuencias que el tabaquismo ocasionaba, durante los aos sesenta la proporcin de fumadores que abandonaron el hbito fue en aumento y las evidencias de los beneficios que para la salud reportaba el dejar de fumar, comenzaron a acumularse. En los Estados Unidos ha habido un sustancial descenso en el hbito tabquico desde 1964, con la aparicin del primer informe sobre tabaquismo del Surgeon General, aunque a nivel mundial la prevalencia se ha incrementado hasta aproximadamente 1,1 billn de personas (1 de cada 3 adultos), residiendo el 80% de estas personas en pases con bajo-medio nivel de renta per cpita (5). La incorporacin de la mujer al consumo de tabaco sigue tambin un patrn epidmico descrito por LPEZ y cols (6), con un incremento acelerado del consumo de tabaco por parte de las mujeres de los pases desarrollados y en desarrollo (7, 8). En la actualidad fuman en el mundo al menos 250 millones de mujeres: el 24% de las mujeres adultas de pases desarrollados y el 7% en los pases en desarrollo. De lo que no cabe ninguna duda, a da de hoy, es que el tabaquismo es una amenaza para la salud y una importante carga econmica (9). Probablemente el principal problema para que los profesionales sanitarios adoptaran una actitud activa en el control y tratamiento del tabaquismo, fue objetivar claramente los beneficios del abandono del consumo de tabaco. As, la literatura cientfica sobre la reduccin del riesgo derivado de dejar de fumar es relativamente reciente y no ha estado convenientemente sistematizada hasta la aparicin, en 1990, del informe del Surgeon General (10). En este informe se llegaba a las siguientes conclusiones fundamentales: El cese en el consumo de tabaco tiene significativos e inmediatos beneficios para la salud de hombres y mujeres de todas las edades, independientemente de la presencia de enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Los ex fumadores viven ms tiempo que los que continan fumando. Por ejemplo, las personas que dejaron de fumar antes de los 50 aos, tienen la mitad de riesgo de morir en los prximos 15 aos, que aquellos que continan fumando. Dejar de fumar disminuye el riesgo de cncer de pulmn y de otros cnceres, de ataques al corazn, accidentes cerebro vasculares y de enfermedad pulmonar crnica.

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 La mujer que abandona el hbito tabquico antes del embarazo o durante los tres o cuatro primeros meses del mismo, reducen el riesgo de dar a luz a bebs de bajo peso. Los beneficios para la salud de la suspensin tabquica superan con mucho al riesgo de ganancia de peso de 5 libras (2,3 Kg.), por trmino medio, o a cualquier efecto psicolgico adverso que pudiera acontecer. Existen una serie de hechos que contribuyen a enturbiar los claros beneficios que supone para el fumador el abandono del hbito tabquico. Uno de ellos son los trastornos que prcticamente todos los fumadores experimentan al abandonar el hbito: sndrome de abstinencia (11, 12), incremento de peso corporal (13, 14, 15, 16), y prdida de la sensacin placentera (17) y de la mejora de algunas funciones superiores que el fumador experimenta (18). La ansiedad sobre la ganancia de peso es un importante inconveniente para dejar de fumar. Muchos fumadores, especialmente mujeres, estn muy preocupados sobre su peso y temen que el cesar de fumar provoque un aumento de peso no deseado. Tambin creen que se puede hacer muy poco para prevenir la ganancia de peso, salvo volver otra vez a fumar. Los tratamientos de que disponemos hoy da para el tratamiento del tabaquismo, terapia sustitutiva con nicotina (especialmente chicles) y bupropion, parecen mostrarse efectivos para reducir la ganancia de peso (16). Otro inconveniente es el perodo relativamente largo que se requiere para que el riesgo de las complicaciones ms importantes (EPOC, cncer de pulmn y cardiopata isqumica) alcance los niveles del no fumador. De todas formas, la magnitud de los beneficios sobrepasa ampliamente los inconvenientes derivados del cese tabquico. El mdico no puede ignorar los dos factores cruciales que sustentan el dejar de fumar: el indudable beneficio individual del fumador que abandona el hbito, en trminos de expectativa de vida y bienestar y, muy especialmente, el enorme beneficio en trminos de salud pblica que se deriva de la reduccin de fumadores (morbimortalidad general, horas de baja laboral y gastos sanitarios). El papel de atencin primaria en el abandono del tabaco es fundamental disminuyendo as las cargas que para la salud pblica supone el tabaquismo (19). No debemos olvidar otro problema de salud pblica en relacin con el tabaco: el tabaquismo pasivo. El humo del tabaco ambiental tambin afecta la salud respiratoria de los adultos no fumadores. Los estudios establecen claramente que esta exposicin, tanto laboral como en el hogar, est asociado, y en dosis dependiente, con bronquitis, sibilancias y asma bronquial. Igualmente existen evidencias de la relacin entre tabaquismo pasivo y cardiopata coronaria y desarrollo de cncer pulmonar. En este sentido, el dejar de fumar tambin constituye una medida de salud pblica de primer orden. Por otro lado, aunque en la inmensa mayora de estudios clnico-epidemiolgicos se ha demostrado la relacin directa entre el hbito tabaquico y el aumento de riesgo para padecer mltiples complicaciones, es conocido que la nicotina parece proteger contra algunas enfermedades, como es el caso de la colitis ulcerosa (20, 21), preeclampsia e hipertensin gestacional (22), enfermedad de Parkinson idioptica y enfermedad de Alzheimer (23). De

todas formas, esto no constituye ninguna razn de peso para justificar actitudes de inhibicin. En primer lugar, porque se necesitan mayores estudios clnico-epidemiolgicos que confirmen dichos efectos beneficiosos; y en segundo lugar porque los eventuales beneficios parecen derivarse de la nicotina y no del tabaco en su totalidad, en cuya composicin entran muchas substancias nocivas. En resumen, ni los posibles inconvenientes derivados de la suspensin ni los aparentes beneficios que pudiera aportar la nicotina, constituyen argumentos de peso suficientes para que se duden de los efectos que vamos a obtener con el abandono del tabaco, y que superan con mucho a aquellos. Por todo ello, podemos afirmar que dejar de fumar sigue siendo todava la mejor medicina. El tabaquismo se asocia con tres enfermedades fundamentales: enfermedad coronaria, cncer de pulmn y EPOC. En todas ellas, la suspensin tabquica resulta beneficiosa, pero las formas de beneficio difieren de manera interesante (24). No obstante, este hbito debe considerarse como una adiccin que afecta al organismo de forma generalizada, por lo que es frecuente encontrar en un mismo paciente alteraciones en diferentes rganos del cuerpo humano. Existe evidencia de que el fumar tabaco esta relacionado con un incremento en la produccin de radicales libres y deplecin de antioxidantes. Se ha visto que el abandono del tabaco representa una estrategia preventiva irremplazable contra el estrs oxidativo y el dao vascular inducido por el tabaco (25). As mismo, el tabaquismo se ha relacionado con disfuncin de la cadena respiratoria mitocondrial en linfocitos, siendo la inhibicin de la actividad del complejo IV el hallazgo ms consistente y relevante. Estas anormalidades mitocondriales contribuyen a la patognesis de numerosas enfermedades asociadas al consumo del tabaco. El abandono del consumo de tabaco se asocia a una significativa recuperacin de la actividad de los complejos III y IV (26). Los beneficios del cese tabquico inciden sobre numerosos e importantes aspectos de los que nos ocupamos a continuacin.

ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO Y MORBIMORTALIDAD GENERAL El tabaco es la principal causa de morbimortalidad prevenible en las sociedades desarrolladas. Se atribuye al tabaco la responsabilidad de un incremento en las muertes producidas por enfermedades derivadas de su consumo desde 1 milln en 1965 hasta 2,1 millones en 1995, siendo responsable de 21 millones de muertes durante los aos noventa, de las que la mitad ocurren en la edad media de la vida (27). Fumar cigarrillos ha sido claramente identificado como la causa ms comn de muerte en las personas mayores y contribuye a unos ndices de mortalidad y de invalidez ms elevados, en relacin con muchas enfermedades crnicas que ocurren en este grupo de edad. En conclusin, los estudios evidencian que el tabaco es incompatible con un envejecimiento satisfactorio y compromete la esperanza de vida (28). En un reciente estudio (29) se afirma que la muerte, por todas las causas, en mujeres, era dos veces mayor en fumadoras de 15 o ms cigarrillos que en no fumadoras. Teniendo en cuenta los

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datos referidos resultan obvios los beneficios de dejar de fumar, por otra parte conocidos desde los primeros estudios prospectivos de la dcada de los sesenta (30). Numerosos estudios, tanto en hombres como mujeres (31), ponen de manifiesto los beneficios de la suspensin del hbito desde el punto de vista de aos de vida, al reducir considerablemente la probabilidad de morir por cualquier causa en los aos siguientes (32). En general, se acepta que hacia los 15 aos de la suspensin, el riesgo de muerte del ex fumador llega a equipararse al del no fumador, variando dicho perodo de tiempo de los 6 a los 20 aos (33, 34). El impacto del abandono del tabaco en la mortalidad es mayor cuanto ms temprano en la vida es el cese; as, cuando el cese ocurre antes de los 35 aos los ndices de supervivencia son similares a los de no fumadores, y si el cese ocurre sobre los 50 aos el riesgo se reduce a la mitad (35). En general, los fumadores mueren 10 aos antes que los no fumadores. El abandono a los 60, 50, 40, 30 aos, permite aumentar la expectativa de vida en cerca de 3, 6, 9, 10 aos, respectivamente (35). Es evidente, que los beneficios del abandono del consumo de tabaco son inversamente proporcionales a la duracin del hbito y a la intensidad del mismo, y se observan en cualquier grupo de edad, aunque en grado diferente (10, 35). Cuando lo que se analiza es la morbilidad, los datos de que disponemos son menos concluyentes, no obstante, parece lgico afirmar que dejar de fumar supone una serie de beneficios, en cuanto que el ex fumador perder menos horas de trabajo por enfermedad, experimentar un mayor bienestar y adoptar unos hbitos de vida ms sanos, tanto para el como para los que le rodean.

supuesto, en todos los sujetos que experimentan de forma pasiva el hbito, sobre todo en nios. Alrededor del 2-3% de los fumadores abandona el hbito cada ao en la poblacin general (37-39), con la mayor edad, el sexo masculino y el menor consumo diario de tabaco como determinantes de xito bien definidos (40, 41). A continuacin, vamos a analizar los efectos que la supresin del tabaco va a tener sobre distintos aspectos como son: sntomas respiratorios, funcin pulmonar, hiperreactividad bronquial e inflamacin de la va area. Sntomas respiratorios Uno de los aspectos en los que ms claros son los beneficios del abandono del tabaco es el de la morbilidad respiratoria. Numerosos estudios (42-44) han puesto de manifiesto una rpida mejora de los sntomas habituales (tos, expectoracin, disnea y sibilantes) tras el abandono del hbito tabquico. La disminucin de la tos, expectoracin y sibilancias ocurre fundamentalmente tras el primer ao de abstencin (42-43), aunque ya son observables al primer mes del abandono (42). Se ha descrito una reduccin en ms de un 50% en la prevalencia de sibilancias y expectoracin en los sujetos que han abandonado el tabaquismo respecto a la observada entre los que mantienen el hbito (39). Con respecto a la disnea, parece que este sntoma es el que mejora con menor rapidez e intensidad tras el cese (33), si bien su efecto sobre la disnea se ve influido por otras variables que enmascaran su interpretacin (43). Funcin pulmonar Tambin resulta muy evidente la influencia positiva del cese tabquico en la funcin respiratoria. Estudiando la evolucin del FEV1 en amplios colectivos de poblacin, se ha estimado que tras el abandono del hbito, a los 4-8 meses se puede observar una mejora del 4-5% en ambos sexos, lo que equivale a una ganancia promedio de 75150 ml (45). En sujetos sin sntomas respiratorios crnicos, la mayora de los estudios muestran un descenso significativo del FEV1 en fumadores en comparacin con no fumadores, ex fumadores y abandonos (46-51). En algunos grupos (fumadores sin sntomas crnicos mayores de 70 aos), se observa un solapamiento en el grado de descenso del FEV 1 entre fumadores y no fumadores que refleja el efecto conocido como healthy smoker, o bien la mayor prevalencia de sntomas respiratorios o hiperreactividad bronquial en no fumadores (43, 52-54). En pacientes con bronquitis crnica (BC) y EPOC se observa que la cada acelerada del FEV1 en ex fumadores es ms lenta que en fumadores (55). POSTMA et al (56) evidenciaron que el abandono del tabaco en fumadores con EPOC moderado reduca el decline acelerado del FEV1 en aproximadamente el 50%, de 85 a 49 ml/ao. Los resultados del Lung Health Study en pacientes con EPOC ligeromoderado mostraron una similar reduccin en los 5 aos siguientes al cese del hbito tabquico, 63 ml/ao en fumadores persistentes y 34 ml/ao en abandonos (57-60). Durante el primer ao despus del cese, el FEV1 mejor en 57 ml en los abandonos, mientras que se redujo en 32 ml en fumadores persistentes (57). Despus de 11 aos de seguimiento, el decline del FEV1 en pacientes que abandona-

DEJAR DE FUMAR Y SU IMPACTO EN LA SALUD RESPIRATORIA La importancia del tabaco en el desarrollo de patologa respiratoria est claramente demostrada. El tabaco constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de EPOC y su abandono es la medida ms efectiva para frenar la progresin de esta enfermedad. Los efectos adversos del humo del tabaco sobre el aparato respiratorio son mltiples. A nivel de la mucosa respiratoria produce una inflamacin superficial que, al persistir, conduce a una inflamacin crnica en la que participa el tejido conectivo. Como resultado aparece una reaccin defensiva, que promueve una reparacin celular que altera el entramado conectivo y el armazn vascular. Las consecuencias se localizan tanto en las vas respiratorias, centrales y perifricas, como en alvolos, capilares e intersticio. El tabaco afecta adems a clulas diversas como neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Existen datos (36) que parecen demostrar que en fumadores, el atropamiento areo se correlaciona con la infiltracin inflamatoria de la capa de msculo liso de las pequeas vas areas. Conocida, por su importancia, es la accin del tabaco sobre el balance oxidacin/antioxidacin y proteasa/antiproteasa. Demostrada, de forma clara y determinante, la influencia negativa del tabaco sobre el aparato respiratorio, parece evidente los enormes beneficios que su abandono supondr sobre la salud respiratoria del fumador y, por

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ron el tabaco era de 30 ml/ao en varones y de 22 ml/ao en mujeres, mientras que en aquellos que continuaron con el hbito tabquico el descenso era de 66 y 54 ml/ao, respectivamente (60) (Figura 1).

donaron el tabaco. Estos datos sugieren que la suspensin tabquica prevendra el futuro deterioro de la HB, aunque no conducira a una mejora. En los sujetos con BC y EPOC, se aprecia una mayor disminucin de la HB, que se expresa ms claramente frente a adenosina que a metacolina o histamina, sugiriendo una reduccin del proceso inflamatorio (43, 62, 63). En el estudio del Lung Health Study (62) se cuantifica una reduccin mayor de 1/3 en la respuesta a metacolina tras 5 aos de seguimiento. Inflamacin de la va area Recientes estudios (64) con animales de experimentacin demuestran que la exposicin al humo del tabaco incrementa el nmero de macrfagos, neutrfilos, linfocitos y metaloproteasas de la matriz (MMP-2 y MMP-9) en el lavado broncoalveolar. Estas metaloproteasas, que regulan la destruccin de la matriz extracelular y participan en las interacciones entre esta y la clula, parecen jugar un importante papel en el enfisema inducido por el humo del tabaco. Con la suspensin tabquica se aprecia un parcial restablecimiento de estos parmetros y una tendencia hacia la normal homeostasis. En los pacientes sin sntomas respiratorios crnicos, la supresin del tabaco mejora el proceso inflamatorio, pero en pacientes con BC y EPOC los pocos estudios publicados muestran escasa solidez y resultados contradictorios. Se observa una disminucin del numero de clulas y marcadores de inflamacin en sangre y muestras broncopulmonares, pero las alteraciones estructurales y lesiones inflamatorias del tejido pulmonar experimentan escasos cambios a excepcin de una reduccin en la hiperplasia de clulas caliciformes. No obstante, el efecto favorable detectado sobre sntomas, funcin pulmonar e hiperrespuesta bronquial sugiere la existencia de reduccin de la inflamacin y del remodelado, pero la relacin entre todas estas variables es aun una incgnita (43). Un tema de creciente inters es la relacin tabaquismo y asma. El asmtico fumador presenta un cambio importante en las caractersticas del proceso inflamatorio de la va area, de manera que, junto al componente eosinfilo clsico, hay una acumulacin y activacin de neutrfilos (65). Y, lo que es ms importante, desde el punto de vista prctico: cuando un paciente con asma fuma activamente, la eficacia de los corticoides inhalados se ve disminuida (66, 67). En conclusin, se deben realizar encarecidos esfuerzos para que el asmtico fumador abandone el hbito, aunque los efectos de la supresin tabquica sobre la reversibilidad de los efectos adversos del humo del tabaco en el control del asma, la respuesta teraputica a los corticoides y la patologa de la va area todava no estn bien dilucidados (67). Tambin se ha relacionado el consumo de tabaco con las infecciones respiratorias habindose informado de un mayor riesgo para neumona por neumococo, infeccin por legionella y tuberculosis (68-70). Se ha afirmado que la exposicin al humo del tabaco dobla el riesgo para infecciones (70). En ex fumadores se observa una normalizacin de la respuesta inmune, valorada mediante las concentraciones de IgG, IgA e IgM, la composicin del lquido alveolar y la proporcin y funcin de linfocitos T.

Figura 1: Cambio anual en FEV1 y FEV1% en 11 aos de seguimiento. (Tomada de ANTHONISEN NR et al (60))

En el Lung Health Study, se observ que la EPOC clnica fue ampliamente prevenida en fumadores con alto riesgo para desarrollarla por presentar una precoz obstruccin al flujo areo. No obstante, esta prevencin no era total; algunos individuos que abandonaron el tabaco al comienzo del estudio continuaron desarrollando una funcin pulmonar anormal. Este hecho parece estar en relacin con que el proceso patolgico pulmonar (probablemente inflamatorio) inducido por el tabaco, podra llegar en algn momento a ser auto-mantenido, con progresin aun en ausencia del agente incitante. Esto tendra sentido si ocurriera relativamente tarde en el curso de la enfermedad, porque aparentemente ocurre en una pequea minora de sujetos que abandonaron el tabaco en el Lung Health Study. El desarrollo de un proceso inflamatorio auto-mantenido explicara la dificultad en encontrar beneficios con el abandono del tabaco en pacientes con EPOC bien establecida, as como la presencia de lesiones inflamatorias en los pulmones de personas con enfermedad en su estadio final, a pesar de que abandonaran el hbito (24). Hiperreactividad bronquial LIM et al. (61) han informado del deterioro progresivo de la hiperreactividad bronquial (HB) en fumadores sin sntomas crnicos que continan fumando: la PC20 a histamina cambi significativamente de 7,1 a 3,3 mg/ml en 4 aos. En contraste, la HB no experiment cambios significativos (de 6,7 a 6,0 mg/ml) en los sujetos que aban-

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SUSPENSION DEL HBITO TABQUICO Y SU IMPACTO EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR El tabaquismo contina siendo un riesgo mayor para la salud, y contribuye significativamente en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En Estados Unidos la enfermedad cardiovascular ha sido la primera causa de muerte durante todo el siglo XX (71). En Europa, la enfermedad cardiovascular caus 150.000 muertes en el ao 1990 atribuibles al consumo de tabaco (72). En Espaa, 9.000 hombres murieron por este tipo de patologa durante ese tiempo (72). Debido a la gran frecuencia de enfermedades cardiovasculares en las poblaciones desarrolladas y a la clara relacin existente entre estas patologas y el hbito tabquico, son evidentes los enormes beneficios que va a suponer el abandono del consumo de tabaco. Algunos de los trastornos cardiovasculares de los fumadores han podido ser directamente relacionados con ciertos componentes del humo del tabaco (nicotina, monxido de carbono, cadmio) en tanto que en otros, una relacin tan directa no ha podido ser comprobada. Recientes datos experimentales y clnicos soportan la hiptesis de que la exposicin al humo del tabaco incrementa el estrs oxidativo como mecanismo potencial para iniciar la disfuncin cardiovascular (25, 73). El cese tabquico representa una estrategia preventiva irremplazable contra el estrs oxidativo inducido por el tabaco y el dao vascular (25). Se ha demostrado que dejar de fumar incrementa rpidamente los niveles en sangre perifrica de clulas progenitoras endoteliales circulantes (EPCs), las cuales contribuyen a la angiognesis postnatal y su nmero en sangre tiene una correlacin inversa con el riesgo coronario (74). Las acciones sobre el sistema cardiovascular se desarrollan a tres grandes niveles: acciones hemodinmicas (aumento de presin arterial y frecuencia cardiaca, disminucin de la contractilidad miocrdica y del umbral de fibrilacin ventricular), acciones sobre la demanda y aporte de oxgeno al miocardio (disminucin del flujo coronario y liberacin de oxgeno a los tejidos) y accin trombognica (lesin de la pared vascular, modificacin del flujo sanguneo y alteracin del componente sanguneo). Al hablar de enfermedad cardiovascular ligada al consumo de tabaco podemos considerar los siguientes procesos: Cardiopata isqumica La mayora de los pacientes que sufren un infarto de miocardio son fumadores moderados. Los no fumadores que lo padecen tienden a estar afectados por otros factores de riesgo que los fumadores. El mecanismo de infarto en los fumadores ms frecuentemente observado, es la trombosis en pequeas arterias aterosclerticas (75). En la mayora de estudios poblacionales, que al principio incluyeron bsicamente varones, se ha observado que ya durante el primer ao de suspensin del consumo de tabaco, el riesgo queda reducido a la mitad aproximadamente, apareciendo un ligero incremento hacia los 1-2 aos como consecuencia de la influencia de fallecimientos de aquellos ex fumadores que abandonaron el hbito por enfermedad; la reduccin del riesgo prosigue ininterrumpidamente hasta alrededor de los 12-15 aos, en que

llega a equipararse al del no fumador (33). Estos resultados son equiparables en poblaciones femeninas (76) y, as mismo, los beneficios de dejar de fumar no se limitan a individuos relativamente jvenes, sino que incluso en sujetos mayores de 65 aos son evidentes (33). Los pacientes diagnosticados de cardiopata isqumica que continan fumando tienen 33% ms episodios de isquemia, y ms duraderos, que aquellos que abandonaron el consumo de tabaco (77). Otro aspecto de gran inters es la influencia de dejar de fumar sobre la reincidencia de ataques coronarios, tras un primer infarto no mortal. Mltiples estudios (78-83) evidencian una reduccin que va del 30-40% a los 5 aos, entre aquellos fumadores que abandonaron el hbito tras el primer episodio no mortal, en comparacin con los que siguieron fumando (Figura 2).

Figura 2: Incidencia de reinfartos tras un primer infarto de miocardio no mortal, en funcin del hbito tabquico postinfarto. (Tomada de Wilhelmsson et al (78)) Despus de ciruga coronaria, los reinfartos as como nuevos infartos y anginas, son menos frecuentes entre pacientes que dejaron de fumar en comparacin con aquellos que mantenan el hbito (75). Factores tales como el incremento de peso corporal tras la suspensin, se ha demostrado que no estn asociados a un incremento de la mortalidad entre los pacientes postinfarto (75). En resumen, en pacientes que han padecido un IAM, el abandono del consumo de tabaco se asocia con unas menores tasas de reinfarto y con un incremento de la supervivencia, lo que, por s solo, justificara la importancia del consejo antitabquico en la reduccin de la mortalidad coronaria y de los acontecimientos no fatales. La mayora de las sociedades cientficas (84, 85) hacen un especial nfasis en la ayuda a los pacientes fumadores en su proceso de abandono del consumo de tabaco como una de las principales medidas de prevencin secundaria, que debera ser usada de forma sistemtica en dichos pacientes. Una larga serie de estudios clnico-epidemiolgicos, meta-anlisis y hallazgos experimentales han demostrado que hay una clara relacin entre tabaquismo pasivo y enfermedad coronaria, tanto despus de la exposicin aguda como crnica. En sujetos no fumadores, expuestos al humo del tabaco ambiental, existe un mayor riesgo de patologa coronaria en comparacin con aquellos no fumadores, no expuestos. Diversas estructuras anatmicas son daadas por el humo del tabaco: el endotelio, pared arte-

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rial y corazn son rganos diana. Por todo ello, la suspensin tabquica no slo ser beneficiosa para el fumador sino tambin para los no fumadores expuestos al humo del tabaco (86, 87). Enfermedad cerebrovascular Alrededor del 55% de la morbilidad por este concepto es atribuible al consumo de tabaco (10). Los fumadores tienen tres veces ms riesgo que los no fumadores, y este riesgo es dosis-respuesta positivo y se reduce con el abandono del consumo de tabaco (10, 88). Las mujeres fumadoras que utilizan contraceptivos orales aumentan su riesgo de enfermedad cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea principalmente). Cuando son usados contraceptivos de bajas dosis, este riesgo decrece (10, 89). Todos los trabajos demuestran que al abandonar el consumo de tabaco decae el riesgo de sufrir este tipo de patologa. Disminuye de forma intensa en los dos primeros aos, pero no se iguala al de un no fumador hasta transcurridos 10 aos (10, 90, 91). Vasculopata perifrica Conocida es la relacin existente entre tabaquismo y enfermedad arterial perifrica, en la que junto con la diabetes constituye uno de los principales agentes etiolgicos (92). Entre los ex fumadores, el riesgo de desarrollar la enfermedad es un 50% menor que en los fumadores (10, 33). Por otro lado, el papel que juega el cese tabquico en el tratamiento de la claudicacin intermitente, aunque beneficioso, no est absolutamente aclarado (93). Hipertensin arterial En estudios realizados con monitorizacin de la tensin arterial a lo largo de 24 horas en hipertensos fumadores se ha demostrado que estos tienen elevaciones de la tensin de corta duracin, coincidiendo con el consumo de cigarrillos, lo que al final del da resultar en una tensin arterial media ms elevada en ellos que en los no fumadores (94). Por otro lado, se ha demostrado que el tabaquismo puede acelerar el metabolismo heptico de muchas terapias antihipertensivas (propanolol, etc.) mediante induccin enzimtica lo que reducira el efecto beneficioso de estas (95). En un reciente estudio (96) se ha postulado que a pesar de los evidentes beneficios de dejar de fumar, el consiguiente incremento en el peso as como la obesidad abdominal (aumento del permetro de la cintura) asociados con el cese del hbito, puede en parte contrarrestar el descenso en el riesgo de hipertensin que cabra esperar con el abandono del tabaco. Como hemos podido ver, el papel que juega el abandono del consumo de tabaco en la patologa cardiovascular es muy importante. Los mecanismos por los que este efecto beneficioso tiene lugar no estn absolutamente aclarados, aunque parece evidente que los siguientes mecanismos juegan un papel importante: disminucin de la frecuencia cardiaca y de arritmias supraventriculares (97), aumento de las lipoprotenas de alta densidad (HDL)

circulantes y reduccin de los niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL) a pesar de la ganancia de peso (98, 99), normalizacin de los niveles de excrecin de tromboxano (100) y disminucin de la reactividad tensional y cifras de presin arterial (97).

CESE DEL HBITO TABQUICO Y CNCER En Amrica, el tabaquismo es la primera causa de cncer, y produce el 30% de todas las muertes relacionadas con l, que ocurren anualmente en aquel pas (101). En Europa ocasiona 217.000 muertes anuales de las cuales ms de la mitad son producidas por cncer de pulmn (72). En Espaa, 18.400 varones murieron a causa de cncer relacionado con el tabaquismo en 1990. De ellos 11.500 sufran cncer de pulmn. Cncer de pulmn La asociacin entre el humo del tabaco y el cncer de pulmn est actualmente aceptada de forma general, existiendo evidencias tanto epidemiolgicas, anatomo-patolgicas, experimentales, genticas y bioqumicas (102, 103). La mortalidad atribuible al tabaco est claramente puesta de manifiesto en el clsico estudio prospectivo de los mdicos britnicos (104). En 1950, estos rellenaron un cuestionario inicial sobre sus hbitos tabquicos y despus fueron seguidos por ms de 40 aos. En la figura 3 se muestra la mortalidad de los mdicos por cncer de pulmn, de acuerdo con el nmero de cigarrillos que fumaban diariamente.

Figura 3: Porcentaje de muertes por cncer de pulmn y tabaquismo (Tomada de DOLL (104)) Para hombres fumadores el riesgo de desarrollar cncer de pulmn es de 5 a 20 veces mayor que para no fumadores. El riesgo para fumadoras es menor que en

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Tabla 1: Riesgo relativo de cncer de pulmn de acuerdo al consumo de tabaco FUENTE HAMMOND (105) KAHN
(106) (10)

NO FUMADORES 1,0 1,0 1.0 1,0 1.0 1.0 1,0 1.0

(10) (10)

EX FUMADORES 7,9 4,7 6.1 6,1 4,3 3,3 6,5 7,7 1,1

FUMADORES 13,7 10,9 14.9 7,8 10,4 6,4 10,4 35,3 7,5

Estudio canadiense CEDERLOF DOLL DOLL WU

(10) (10) (10)

WIGLE
(10)

CRASTENSEN

1,0

hombres, pero significativamente mayor que en no fumadoras. En la Tabla 1 se encuentran reflejados algunos de los ms importantes estudios epidemiolgicos realizados que han puesto de manifiesto la relacin entre consumo de tabaco y cncer de pulmn (107). El riesgo de cncer de pulmn es similar independientemente del contenido en alquitrn del tabaco que se consuma. Los hombres y mujeres que fumen cigarrillos sin filtro con alto contenido en alquitrn tienen aun mayor riesgo de cncer de pulmn(107). Aunque el riesgo relativo de cncer de pulmn en ex fumadores nunca llega a ser idntico al de no fumadores, probablemente en relacin a dao irreversible (presumiblemente gentico) causado por el humo del tabaco (24) , si es cierto que se detecta una evidente reduccin de este despus de cinco aos de abstinencia, llegando a equipararse con el riesgo de un no fumador despus de 15-20 aos de abandono del hbito (10). En un reciente estudio (108) prospectivo realizado en una cohorte de ms de 40.000 mujeres, de entre 55 a 69 aos de edad, se observ que comparado con las nunca fumadoras, las mujeres ex fumadoras tenan un elevado riesgo de cncer de pulmn (OR = 6,6; IC del 95%, 5,0-8,7) despus de 30 aos de abstinencia. Es de tener en cuenta, tambin, que aquellos que fueron fumadores leves o moderados tienen una mayor reduccin del riesgo cuando dejan de fumar que la que experimentan los que fueron fumadores importantes (ms de 40 cigarrillos/da) (10, 108). As mismo, parece ser que el tipo histolgico adenocarcinoma se asocia con una ms lenta reduccin en el riesgo tras el cese del hbito (108). Aunque no existe informacin suficiente, parece ser que en individuos de ms de 65 aos el beneficio obtenido es menor (33). Los beneficios del cese tabquico tambin se ponen de manifiesto en la aparicin de lesiones paraneoplsicas (109) y en la aparicin de un segundo cncer primario (110). Carcinoma de laringe

Cncer de la cavidad oral El tabaquismo es la principal causa de los cnceres de labio, boca, lengua, glndulas salivares y faringe (111, 112). Despus de cinco aos de abstinencia tabquica, el riesgo de cncer de cavidad oral se reduce un 50% y se iguala al de un no fumador despus de 15 aos (113). Cncer de esfago El consumo de cigarrillos es la principal causa de cncer de esfago, tanto en hombres como mujeres (111). Despus de 15 aos de abstinencia tabquica el riesgo de padecer tumor de esfago en un ex fumador se iguala al de un no fumador (10). Cncer de prstata, rin y vejiga El fumar cigarrillos puede incrementar el riesgo de cncer de prstata por afectacin de los niveles de hormona circulante o a travs de la exposicin a carcingenos. El abandono del tabaco se asocia a un descenso en el riesgo (114). El riesgo de padecer cncer de rin y vejiga para fumadores es de 2 a 3 veces mayor que para no fumadores, tanto en hombres como mujeres (111, 115) . Aunque el riesgo decae despus de 4 aos de abstinencia, los beneficios no parecen ser considerables hasta 20 aos despus del abandono del hbito (116). Cncer de pncreas El riesgo de cncer de pncreas es doble en fumadores (111). Despus de 15 aos de abstinencia el riesgo se iguala al del no fumador (10). Cncer de cervix

El consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar cncer de laringe (111). Se ha demostrado que el riesgo del ex fumador se reduce ostensiblemente a los 3-4 aos de abandonar el hbito tabquico, y en conjunto, es entre un 25-50% inferior al del fumador habitual (10, 33). Este beneficio tambin se extiende a las lesiones epiteliales paraneoplsicas.

Diferentes estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto un riesgo doble de sufrir esta enfermedad en fumadoras con respecto a no fumadoras. El riesgo aumenta cuando se fuma ms de 20 cigarrillos/da por ms de 40 aos, y en el momento en que se deja de fumar decae rpidamente (10, 117).

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Cncer heptico Se ha descrito una asociacin entre consumo de cigarrillos y cncer heptico, observndose reduccin de riesgo de este proceso en ex fumadores con respecto a fumadores (118).

DEJAR DE FUMAR Y EVENTOS RESPIRATORIOS NOCTURNOS La prevalencia de las alteraciones respiratorias durante el sueo es muy elevada. YOUNG et al (119) encontraron que el 9% de las mujeres y el 24% de los hombres tenan trastornos respiratorios durante el sueo, definidos como un ndice de apnea-hipopnea mayor de 5 por hora. Est demostrado que fumar cigarrillos puede tambin incrementar la morbilidad afectando de manera adversa al sueo (120). Diversos estudios (120-122) muestran una menor cantidad y calidad del sueo en individuos fumadores, que pudiera estar en relacin, entre otras causas, con las interacciones complejas entre el efecto estimulante de la nicotina y su periodo de abstinencia durante la noche. Los efectos beneficiosos de la suspensin tabquica sobre los eventos respiratorios durante el sueo se ponen de manifiesto en diversos aspectos: Ronquido El tabaquismo contribuye a la presencia de ronquido en la poblacin general. En un reciente estudio (123) se ha demostrado que roncar de forma habitual es ms prevalerte entre los fumadores activos (24%, p < 0,0001) y los ex fumadores (20,3%, p < 0,0001) que en los sujetos que nunca han fumado (13,7%) y entre los que nunca fumaron pero estaban expuestos a diario al humo del tabaco que en los que nunca fumaron y no estaban expuestos (19,8% vs. 13,3%, p < 0,0001). Adems, la prevalencia del ronquido se correlacion con el consumo de tabaco. El riesgo atribuible al tabaquismo activo fue del 17,1%, a la obesidad (IMC > = 30 Kg. /m) del 4,3% y al tabaquismo pasivo del 2,2%. La observacin de la menor prevalencia de roncadores entre los ex fumadores comparndola con la de los fumadores actuales, sobre todo en hombres, sugiere que el cese del hbito tabquico podra ser un tratamiento efectivo para los fumadores que roncan. Sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) El SAHS es la ms importante enfermedad de aquellas que ocurren especficamente durante el sueo. Se caracteriza por la presencia de mltiples episodios de obstruccin de la va area superior que pueden producir desaturaciones nocturnas, fragmentacin del sueo e hipersomnia diurna. Entre los factores de riesgo implicados en esta enfermedad, como obesidad, sexo masculino, 40-65 aos y consumo de alcohol; tambin se encuentra el hbito tabquico. En el trabajo de WETTER et al (124), sobre 811 individuos estudiados mediante polisomnografa, se pone de manifiesto que los fumadores tienen mayor nmero de eventos respiratorios nocturnos (apneas e hipopneas) que los no fumadores, aunque sin tener significacin estadstica. Sin embargo,

los autores s encuentran una relacin dosis-respuesta. As, los fumadores severos, de ms de 40 cigarrillos/da, tienen 10 veces ms probabilidad de tener eventos respiratorios (ndice apnea-hipopnea >5) que los fumadores moderados y ligeros y 40 veces ms que los no fumadores. Los ex fumadores no tienen un riesgo incrementado de padecer alteraciones respiratorias durante el sueo, lo que sugiere que el cese del hbito tabquico podra disminuir en gran medida las alteraciones respiratorias nocturnas. Alteraciones del sueo en nios Los trastornos respiratorios durante el sueo en los nios es una patologa de inters creciente y generalmente est en relacin con hipertrofia adenoidea y la disminucin de las dimensiones de la regin orofarngea. El tabaquismo durante el embarazo (125) y la exposicin pasiva al humo del tabaco (126), aumentan la prevalencia de nios con apneas obstructivas durante el sueo. Atendiendo a los datos expuestos es lgico suponer los beneficios que va a suponer en las alteraciones respiratorias durante el sueo de los nios, el abandono del consumo de tabaco por parte de los padres.

BENEFICIOS DEL ABANDONO DEL TABACO EN EMBARAZO, PARTO Y MENOPAUSIA El abandono del hbito tabquico en las mujeres embarazadas va acompaada de una mejora en los parmetros ventilatorios y de un mayor peso del recin nacido (127). Si el abandono se produce antes de que la mujer quede embarazada, el peso del recin nacido no difiere del de la mujer no fumadora. Durante el embarazo, los beneficios van a depender del momento de gestacin en que se realice el abandono del hbito; son mximos si se produce durante el primer trimestre, moderados si se realiza durante el segundo trimestre y mnimos si el cese se produce durante los ltimos tres meses. El lmite de las treinta semanas es el que establece la diferencia entre la embarazada que deja de fumar y la que sigue hacindolo, por lo que se refiere al peso del neonato. Hay que recalcar que los beneficios nicamente se obtienen con la suspensin completa: la mera reduccin del consumo de cigarrillos no se traduce en beneficios ostensibles para la embarazada (33, 128). El tabaquismo materno durante el embarazo se ha relacionado causalmente con el sndrome de la muerte sbita del lactante; si bien, la OMS considera esta relacin no concluyente (129), existen indicios de aumento de riesgo. Por otro lado, la fumadora est expuesta a un mayor riesgo de prematuridad (entre el 7,6 y el 9,2%). El abandono del hbito lo reduce considerablemente, acercndolo al de la mujer no fumadora (entre el 5,4 y el 6,7%) (33). De lo que no cabe la menor duda es que el tabaquismo, tanto de la madre durante el embarazo, como el posterior de los padres con exposicin ambiental al humo del tabaco del nio, es responsable de importantes consecuencias adversas en la salud, tanto del feto como del nio (130). Esta morbilidad, y tambin mortalidad, es prevenible. En conclusin: Desde la perspectiva del feto y del nio, se deben tomar todas las medidas posibles para promover el abandono del tabaco por parte de los padres y prevenir as la exposicin al humo del tabaco.

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Con respecto a la edad de aparicin de la menopausia, el abandono tabquico tiende a igualarla a la de la no fumadora, reduciendo el periodo de 1-2 aos de adelanto de la fumadora, a 6 meses o menos (33).

Metabolismo del colesterol y triglicridos Estudios poblacionales han mostrado que los fumadores, presentan en suero niveles ms bajos de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y niveles ms elevados de lipoprotenas de baja densidad (LDL), colesterol total (CT) y triglicridos (TG), que los no fumadores. El cese tabquico incrementa los niveles sricos de HDL, pero no los de CT, LDL y TG (99). Enfermedad oral

BENEFICIOS DEL ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO EN OTRAS PATOLOGAS Diabetes Fumar incrementa sustancialmente los ndices de morbilidad y mortalidad en individuos diabticos. Diversos estudios han mostrado que la prevalencia de tabaquismo en diabticos es similar a la de personas no diabticas (131). El tabaquismo, tanto actual como pasado, est asociado con un riesgo de diabetes mellitus, esencialmente en hombres y mucho menos en mujeres (132). Se ha postulado que fumar ms de 25 cigarrillos/da aumenta al doble el riesgo de padecer diabetes no insulin-dependiente (133), aunque recientes estudios (132) no encuentran relacin entre el nmero de cigarrillos fumados y el hallazgo de diabetes mellitus. El paciente diabtico si fuma, multiplica por 4-11 veces el riesgo de presentar enfermedad arteriosclertica, y presenta mayor riesgo de presentar nefropata diabtica y el doble de mortalidad de un paciente diabtico no fumador (133) . Dado que el tabaquismo est claro que es particularmente peligroso en pacientes con diabetes, es necesario adoptar todas las medidas posibles para ayudar a estos pacientes a dejar de fumar (134) . Un estudio reciente (135) ha sealado que en pacientes con diabetes tipo II, despus de abandonar el consumo de tabaco, se produce cierto deterioro en el control de la glucemia y de la presin arterial diastlica, por lo que recomiendan precaucin y un mayor control tras el cese del hbito. Tambin se ha documentado que en el diabtico fumador existe un deterioro en la accin de la insulina lo que produce el desarrollo de un sndrome de resistencia a la insulina (133). En pacientes con diabetes tipo I, el fumar incrementa el estrs oxidativo y la produccin de TGF-beta 1, parmetros que estn asociados con las complicaciones diabticas (136). El abandono del tabaco disminuye estos parmetros, lo cual es otro motivo para aconsejar el abandono del hbito al paciente. Hipotiroidismo En mujeres con hipotiroidismo, se ha observado que el ser fumadora aumenta las posibilidades de exacerbacin de la enfermedad, pues el tabaco disminuye la secrecin de las hormonas tiroideas bloqueando su accin (133). Numerosos estudios han mostrado la relacin existente entre tabaquismo y oftalmopata de Graves (forma severa de hipotiroidismo con repercusin ocular), que es de 4-7 veces ms frecuente en fumadores y cursa de forma ms grave, habindose puesto de manifiesto una clara relacin dosis-respuesta (103, 137). La posibilidad de impedir el desarrollo de la oftalmopata de Graves o atenuar su desarrollo justifica el abandono del consumo de tabaco, lo cual formara parte del tratamiento de cualquier paciente con esta patologa.

El uso del tabaco est asociado a una amplia gama de alteraciones de la cavidad oral: no malignas, precancerosas y malignas. Se ha descrito la aparicin de leucoplasia (seis veces ms frecuente en fumadores), estomatitis, enfermedad periodontal, aumento en la produccin de caries, disminucin del olfato y gusto, halitosis y tincin dental (138, 139). Se ha documentado que tras el cese tabquico, y en estadios tempranos, se produce un restablecimiento a la normalidad de la microcirculacin gingival alterada con el fumar, lo cual podra activar el metabolismo/remodelado de los tejidos gingivales y contribuir a la salud periodontal (140). lcera pptica El abandono del consumo de tabaco se traduce en un menor nmero de recidivas y en una menor duracin de los brotes (33). Patologa sea Existe una fuerte evidencia cientfica de que el fumar produce una disminucin de la densidad sea, perdiendo hueso ms rpido que los no fumadores (133) , y aumentando el riesgo de fracturas seas. Fumar est asociado con un incremento global del riesgo de fracturas; estn incrementadas las fracturas de cadera y columna pero no las de mueca (141). El riesgo es ms elevado cuanto mayor es el nmero de cigarrillos que se fuma. Con el cese del hbito se reduce el riesgo, pero el beneficio no es observable hasta 10 aos despus del cese (142). Tambin se ha documentado el obstculo que supone para la cicatrizacin sea el consumo de cigarrillos, aconsejando algunos autores el dejar de fumar antes de intervenciones traumatolgicas (143). Patologa infecciosa Los mecanismos por los cuales el fumar incrementa el riesgo de infecciones incluyen cambios estructurales en el tracto respiratorio y un descenso en la respuesta inmune. El fumar cigarrillos es un factor de riesgo sustancial para importantes infecciones bacterianas y vricas: neumona neumoccica, influenza (70). Quizs el mayor impacto en la salud publica del tabaquismo, en cuanto a infecciones se refiere, sea el riesgo incrementado de tuberculosis, un problema particularmente importante en pases subdesarrollados donde el hbito tabquico est muy extendido (69). Estos hechos han llevado a proponer el cese tabquico como parte de un plan teraputico en pa-

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cientes con enfermedades infecciosas serias o periodontitis, y en individuos con tuberculina positiva. Controlar la exposicin al humo del tabaco en nios es importante para reducir el riesgo de enfermedad meningoccica y otitis media, y en adultos para reducir el riesgo de influenza y enfermedad meningoccica (144). Complicaciones postoperatorias El fumador presenta, despus de ciruga, mayor nmero de complicaciones postoperatorias que los no fumadores. Se ha publicado que el tabaquismo de larga evolucin (>50 paquetes-ao) eleva el riesgo de admisin en cuidados intensivos tras intervencin quirrgica (145). El fumar se asocia con un mayor nmero de complicaciones pulmonares postoperatorias ya que este hbito incrementa el volumen de esputo intraoperatorio. Se ha

recomendado el abandono del consumo de tabaco, al menos dos meses antes, para reducir el riesgo (146). En conclusin, el tabaco es la principal causa evitable de enfermedad y un gran problema de salud pblica. Como hemos podido observar en este breve repaso, los beneficios del abandono del consumo de tabaco son enormes. Ninguno de los posibles inconvenientes que el cese pueda suponer para el fumador, puede minimizar los importantes beneficios obtenidos. Los datos aportados reafirman la importancia que adquiere el abandono del consumo de tabaco en diferentes patologas, siendo necesarios ms programas de intervencin en fumadores para facilitar el abandono en aquellos ms dependientes a la nicotina y en los que demuestren ms dificultades en mantenerse abstinentes, dadas las importantes implicaciones en la morbimortalidad asociada a los pacientes que persisten en el consumo.

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CAPTULO XII

EL PROCESO DE DEJAR DE FUMAR

RAFAEL PRIS CARDELLS

Servicio de Neumologa Hospital Arnau de Vilanova. Valencia

Segn la OMS, fumador es la persona que ha consumido diariamente durante el ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno (1) . Otros estudios, consideran fumador a toda persona que ha consumido tabaco, por poco que sea en la ltima semana. En la prctica clnica y, en muchos protocolos, fumador es aquella persona que responde afirmativamente a la pregunta Usted fuma?. Podemos definir el tabaquismo como una enfermedad de naturaleza adictiva, crnica recurrente y tratable (2). Sera una enfermedad adictiva porque el 90% de los fumadores lo hacen por adiccin a la nicotina (3), y la adiccin a la nicotina est considerada una enfermedad (4, 5). Y sera una enfermedad tratable porque en la actualidad existen tratamientos que se han mostrado efectivos con un nivel de evidencia A (6). Para completar esta definicin no podemos olvidar que el tabaquismo es la primera causa de enfermedad y muerte en el mundo occidental (7) y tambin en nuestro pas (8). Y ello, siendo el tabaco un producto legal, rentable para las compaas tabaqueras, y objeto de intensas campaas publicitarias con el objetivo de aumentar su consumo. Adems de todo ello, el acto de fumar es tambin una conducta humana, y como tal hemos de estudiarla y entenderla si queremos entender la actitud del fumador haca su propio tabaquismo. Como conducta humana el tabaquismo es un proceso, es decir una serie de fases sucesivas, que comienza antes de que se fumen los primeros cigarrillos y acaba aos despus de dejar de fumar. Clsicamente se consideraba que este proceso tena tres etapas: 1.Etapa de aprendizaje del tabaquismo: Nadie nace siendo fumador. La conducta de fumar se aprende y la inhalacin del humo del tabaco requiere un perodo de acostumbramiento. Mientras tanto se desarrolla la adiccin fsica y psicolgica a la nicotina. 2.Etapa de fumador consonante o fumador adicto a la nicotina que no piensa en dejar de fumar. 3.Etapa de fumador disonante que piensa ya en dejar de fumar. Estas dos etapas, la segunda y la tercera son las que vamos a estudiar ms extensamente con el nombre de proceso de dejar de fumar. En la actualidad el proceso del tabaquismo definido como las etapas sucesivas por las que pasa la conducta de fumar desde antes de fumar los primeros cigarrillos hasta

aos despus de dejar de fumar se considera que incluye dos procesos: 1.Proceso de Inicio del Tabaquismo: El periodo de aprendizaje del tabaquismo constituye el proceso de inicio del tabaquismo, definido como el conjunto de fases por las que pasa una persona desde que es nunca fumador hasta que se convierte en fumador adicto a la nicotina. Como no es objeto directo de este captulo, solamente exponemos las fases del proceso en la Tabla 1 y los factores que influyen en dichas fases en la figura 1. 2.Proceso de dejar de fumar: Incluye los otros dos periodos o etapas, el de fumador consonante que todava no piensa en dejar de fumar, considerado como la fase cero de abandono del tabaquismo, y el fumador disonante que piensa en dejar de fumar, que lo intenta y finalmente lo logra. Ambos procesos, el de inicio del tabaquismo y el de dejar de fumar constituiran en su conjunto el proceso del tabaquismo. Entender estas fases, y en que fase se encuentra un fumador es importante para entender la actitud de cada fumador hacia su hbito, y para trasmitirle nuestro mensaje de dejar de fumar.

MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE CONCEPTO Y CONTENIDO A finales de los aos 70 y principios de los ochenta, se empez a estudiar por parte de psiclogos de diferentes escuelas teraputicas los procesos mentales comunes a las diferentes teraputicas utilizadas en el tratamiento de las adicciones (9). Para ello diferentes autores empezaron a estudiar los procesos de cambio del tabaquismo en estudios transversales, retrospectivos y prospectivos de fumadores que haban dejado de fumar por ellos mismos y en fumadores sometidos a distintas terapias. Con ello se vio que el modelo dicotmico imperante de todo o nada (fumar o no fumar en el caso del tabaquismo) no se corresponda con la realidad. En 1982 PROCHASKA y DICLEMENTE proponen un nuevo modelo de cambio, el modelo transterico, que se modifica durante los aos 80 y 90, y que se ajusta mas a los conocimientos actuales que el modelo dicotmico.

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Figura 1: Proceso de inicio del tabaquismo: Factores que influyen

Disponibilidad, Accesibilidad, Bajo precio, Publicidad.

Adaptado de JIMNEZ, C. A. (ed). Manuales SEPAR (Vol. 1). Tabaquismo. Aula Mdica. Madrid, 1995.

Tabla 1: Proceso de inicio del tabaquismo: Etapas

Adaptado de BECOA, E. y VZQUEZ, F. L. Tratamiento del tabaquismo. Dykinson. Madrid, 1998.

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Aunque existen estudios antecesores a los de PROy DICLEMENTE, variaciones a su modelo (10, 11, 12) y teoras alternativas (13) en la actualidad el proceso de dejar de fumar se estudia mayoritariamente siguiendo el modelo propuesto en 1982 por estos autores (14) si bien con modificaciones posteriores (15), y permaneciendo la teora abierta a la integracin de nuevos conceptos tericos (9) y modificaciones metodolgicas (16). Este modelo de cambio consta de estadios, procesos y niveles de cambio (9, 15). Diversos estudios experimentales han dado soporte a estos tres elementos, en fumadores en general (17, 18, 19), embarazadas, (20, 21), adolescentes (22, 23, 24), pacientes psiquiatricos (25) y fumadores ingresados por enfermedad cardiopulmonar (26). Aunque se dise inicialmente con relacin al tratamiento del tabaquismo, con posterioridad se ha aplicado a otro tipo de conductas adictivas (27), si bien esta aplicacin a recibido criticas metodolgicas (28) y de falta de resultados prcticos (29). Tambin se ha propuesto la aplicacin del modelo a enfermedades crnicas tales como insuficiencia cardaca (30), diabetes mellitus (31), cardiopata isqumica (32), reduccin del riesgo cardiovascular (33) hipertensin arterial (34) y obesidad (35) y formas de vida como la realizacin o no de ejercicio fsico (35). Sin embargo no todos los autores estn de acuerdo con la eficacia de este enfoque (35).
CHASKA

ESTADIOS DE CAMBIO DEL TABAQUISMO SEGN EL MODELO TRANSTERICO (MTT) DE PROCHASKA Y COLS. Frente a la concepcin tradicional de fumar o no fumar, PROCHASKA y DICLEMENTE (14) estudiaron a 67 fumadores que haban dejado de serlo recientemente y los compararon con los fumadores de dos programas de deshabituacin. Tanto unos como otros parecan distinguir cuatro fases o estadios de cambio: 1) Pensar en que haba que dejar de fumar. 2) Decidir dejar de fumar. 3) Modificacin activa del habito y del entorno, esto es, no fumar. 4) Mantenimiento de no fumar. A estas cuatro fases, haba que aadirle una previa, la fase cero o de no pensar en que haba que dejar de fumar. De esta manera PROCHASKA y DICLEMENTE se plantearon cinco fases de cambio: Precontemplacin, Contemplacin, Determinacin, Accin y Mantenimiento. Los test elaborados para comprobar estas fases fallaron para discriminar el estadio o fase de Determinacin, que fue suprimido. Estudios posteriores vieron conveniente separar del estadio de contemplacin el de Preparacin (15) y el de finalizacin, pasando al modelo de seis estadios o fases (36, 37). A estos habra que aadir el de contemplacin crnica y el de recada, considerada como un estadio ms dentro del proceso de dejar de fumar (9, 44).

vos, se considera en este periodo al fumador que no piensa dejar de fumar, al menos en los seis meses siguientes. El fumador en este estadio se denomina fumador consonante, dado que est de acuerdo, es decir, en consonancia con su hbito. En comparacin con los otros estadios, es el que incluye al mayor nmero de fumadores y en general se permanece en l durante mayor tiempo, ello supone mayores posibilidades de heterogeneidad. Quiz por estas razones se han propuesto subdivisiones dentro de este estadio. As, se ha propuesto aadir un grupo de inmotivados, previo al de precontemplacin, (38) hacer subgrupos segn el tiempo en que piensan dejar de fumar (39), y hacer subgrupos teniendo en cuenta otros factores como los pros y contra de fumar (40). Otra cuestin, muy interesante, es determinar si este estadio supone falta de informacin sobre los perjuicios del tabaco y si lo hace en que porcentaje influye en el mantenimiento del tabaquismo. La nocividad del humo del tabaco es tema frecuente de los medios de comunicacin social, explcita en cada cajetilla de tabaco, y con frecuencia en la consulta mdica. Se ha encontrado relacin entre mayores tasas de tabaquismo en un pas y mayor porcentaje de fumadores en estadio de precontemplacin, de grandes fumadores y de menor inters por dejar de fumar (41). Un estudio encontr que los fumadores en fase de precontemplacin con respecto a los fumadores en fase de preparacin presentaban menos conocimientos sobre la patologa causada por el tabaco, siendo las diferencias estadsticamente significativas. (42) En otro estudio los fumadores en fase de precontemplacin tenan ms sntomas respiratorios que los no fumadores, sin embargo ellos, no crean que el tabaco les afectase a su salud, y de hecho crean tener mejor (19%) o igual salud (50%) que los no fumadores, es decir, no perciban riesgo para su salud producida por el tabaco (43). En definitiva para estos fumadores las ventajas de fumar son mayores que las desventajas (44) . En otras ocasiones, se ha invocado poca conviccin en su propia capacidad de cambio (45). Por todo ello, aunque el 68% de los fumadores de los EE. UU. deca querer dejar de fumar, slo un 20% concretaba ese deseo dentro de los prximos seis meses (46). De cara a la prctica mdica, y dados los resultados de los estudios citados, se insiste en la importancia del consejo mdico personalizado basado en las razones de salud como manera de lograr que los fumadores avancen en su estadio de abandono del tabaco (43).

ESTADIO O FASE DE CONTEMPLACION: En este estadio, el fumador contempla o mira su propio acto de fumar y lo cuestiona. El fumador pasa a denominarse disonante, porque ya no est en consonancia o acuerdo con su hbito, sin embargo no est preparado para pasar a la accin, slo contempla su hbito, pero no reacciona frente a l. Frases frecuentes en la clnica en estos fumadores son quiero pero no lo bastante, quiero pero no realmente, se que tengo que dejar pero no quiero. l fumador est manifestando que quiere, pero no est preparado todava para pasar a la accin. Precisamente la caracterstica distintiva de este periodo es querer dejarlo pero sin realizar ninguna accin encaminada a ese fin.

ESTADIO O FASE DE PRECONTEMPLACIN: El estadio de precontemplacin viene definido por que el fumador no considera que su conducta sea un problema, y no piensa dejar de fumar. En trminos operati-

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Desde un punto de vista operativo, se considera en este periodo a aquellos fumadores que refieren querer dejar de fumar antes de seis meses, pero no dentro de los prximos treinta das, y no han hecho ningn intento de dejar de fumar de ms de 24 horas durante el ltimo ao.

un lmite temporal y una condicin circunstancial. La mayora de las guas no incluyen tratamiento ni seguimiento en esta fase, si bien s se considera la prevencin de recadas, excepto en fumadores de larga evolucin (2, 52) A pesar de lo anterior, hay que tener en cuenta que s se describen recadas a largo plazo (53, 54)

ESTADIO O FASE DE PREPARACION: En este estadio el fumador no solo cuestiona su hbito, sino que ha decidido dejar de fumar, y adems ha pasado ya a la accin y cuenta en el ao anterior un intento que ha durado al menos 24 horas sin fumar. La diferencia entre este estadio y el de contemplacin o el de contemplacin crnica radica en que ha habido una accin frente al hecho de fumar durante el ao anterior, el intento durante el ao anterior. Operativamente estn en esta fase los fumadores que fijan una fecha para dejar de fumar en los prximos treinta das y han hecho un intento de al menos 24 horas de abstinencia el ltimo ao. En esta fase el fumador necesita nimos para fijar una fecha y sobre todo ayuda para poder mantener la abstinencia una vez deje de fumar. EVOLUCION ENTRE ESTADIOS: Estadios de contemplacin crnica y recada: Algunos fumadores de la fase de contemplacin vienen diciendo que quieren dejar de fumar dentro de seis meses desde hace ms de dos aos, porque cada vez que se llega al tope de los seis meses lo alargan. Es decir, han sustituido la accin de dejar de fumar por el pensar en dejar de fumar. Esto sucede hasta en el 50% de los fumadores en estadio de contemplacin (44) y constituye el estadio de contemplacin crnica que puede considerarse separado o no del de contemplacin. Inicialmente se describi un modelo de cinco estadios con una evolucin lineal entre ellos (15). Cuando el paciente volva a fumar, esto es recaa, en un 85% de los casos pasa al estadio de contemplacin, y en un 15% al de precontemplacin (14). Es probable que antes del abandono definitivo del tabaco se den hasta seis intentos (2), ello supone que la recada es ms la norma que la excepcin. Esto llev por un lado a adoptar al proceso de la recada no solo como un elemento importante en el proceso de dejar de fumar, sino como un estadio ms, y por otro lado a proponer un modelo de evolucin entre estadios en espiral o cclico (Figura 2). En este modelo en espiral o cclico, el fumador pasara del estadio de precontemplacin al de contemplacin y de este al de preparacin y al de accin. Del estado de accin pasara al de mantenimiento o al de recada. Precisamente la recada sera el estadio que cerrara el crculo, porque de este se pasa al estadio de contemplacin o ms raramente precontemplacin. Despus de varios intentos, se llega a la fase de finalizacin, considerndose esta la salida del proceso-espiral. Se han descrito hasta un 5% de sujetos que no siguen estos estadios, dado que pasan de precontemplacin a la accin (14). Hasta un 7% de pacientes podran alcanzar la abstinencia a largo plazo sin tratamiento y sin recadas (2), aunque una revisin reciente reduce este porcentaje a un 3-5% a los 6-12 meses (55);porcentaje que aumentara con tratamiento (2, 6) y estos pacientes podran haber seguido los estadios del modelo, pero no la evolucin en espiral. Las recadas son ms frecuentes los primeros das de dejar de fumar (47), pero tambin se dan durante el primer ao (51) y a largo plazo (54). Ello ha llevado a algunos autores a diferenciar entre recadas precoces y tardas (9). Aunque los mecanismos ntimos de la recada no son bien conocidos, en la figura 3 se muestra un modelo propuesto de proceso de la recada (44) y en la tabla 2 diversas variables que en varios estudios se han mostrado relacionadas con la recada. De ellos hay que destacar la edad, el sexo, las condiciones sociales (56) adems de la motivacin y el consumo diario de tabaco (57). Si se considera el tabaquismo como una enfermedad crnica recurrente (2) la recada deja de ser un fracaso del mdico y del paciente para ser una evolucin normal de la

ESTADIO O FASE DE ACTUACIN O DE ACCIN: Se considera en este periodo el fumador que ha dejado ya de fumar ms de 24 horas, pero menos de 6 meses. Es el periodo de mayor riesgo de recadas (47), puesto que sera el del sndrome de abstinencia y el de cambios de hbitos y costumbres. Por ello precisara de mayor ayuda mdica, en forma de tratamiento efectivo (6) y de visitas de seguimiento clnico. En caso de recibir el fumador slo consejo mdico (48), este es ms efectivo si se incluyen visitas de seguimiento que si no se incluyen (49) y en el caso de recibir tratamiento mdico el mayor nmero de visitas se incluyen en este periodo (1).

ESTADIO O FASE DE MANTENIMIENTO: Comprendido entre los seis meses y los cinco aos despus de dejar de fumar, hasta hace poco era considerado el ltimo estadio del modelo y su finalizacin era indeterminada aunque al ao se sola considerar al paciente exfumador. Sin embargo posteriormente se incorpor la fase de finalizacin (36). Las recadas son menos frecuentes que en el periodo de accin, pero ms que en el periodo de finalizacin (51), el tratamiento mdico y el seguimiento es menos intenso y la evitacin de la recada contina siendo un objetivo prioritario para el exfumador.

ESTADIO O FASE DE FINALIZACIN: Cinco aos despus de dejar de fumar, y cuando las ganas o deseos de fumar, incluso en situacin estresantes o problemticas son nulos, y cuando la confianza en no fumar es del 100%, se llega al periodo de finalizacin con el que acaba el proceso de dejar de fumar segn el MTT. Incorporado ms recientemente,(36) su definicin incluye

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enfermedad. En consecuencia despus de cada recada hay que proceder al tratamiento de nuevo sin desnimo.

Pero tambin supone integrar la recada como una fase ms en el proceso de dejar de fumar.

Figura 2: Evolucin entre las distintas fases del proceso de dejar de fumar

Adaptado de JIMNEZ, C. A. (ed). Manuales SEPAR (Vol. 1). Tabaquismo. Aula Mdica. Madrid 1995.

Figura 3: Proceso de la recada

Adaptado de JIMNEZ, C. A. (ed). Manuales SEPAR (Vol. 1). Tabaquismo. Aula Mdica. Madrid 1995

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Tabla 2: Variables relacionadas estadsticamente con la recada

Bajos Pocos

A partir de datos de BECOA, E y VZQUEZ, F. L. Tratamiento del tabaquismo. Dykinson. Madrid, 1998

LOS PROCESOS DE CAMBIO SEGN EL MODELO TRANSTERICO DE PROCHASKA Y COLABORADORES El MTT incluye niveles o estadios de cambio, procesos o mecanismos del cambio y niveles del cambio. Los procesos de cambio los podemos definir como un conjunto de actuaciones de tipo conductual o cognitivo que utiliza el fumador consciente o inconscientemente para modificar sus cogniciones, afectos y conductas relacionadas con el tabaquismo (15). Desde un punto de vista terico, los procesos de cambio son entes intermedios entre las asunciones bsicas o tericas de un sistema teraputico y las recomendaciones o tcnicas prcticas de actuacin. A nivel prctico, no son estrategias de afrontamiento del problema, sino que son los principios bsicos que subyacen al cambio. Se utilizan de manera inconsciente por parte los pacientes al dejar de fumar por ellos mismos y de manera reglada por parte de las terapias psicolgicas (9). Los procesos de cambio que ms apoyo terico y prctico han recibido, y que a su vez han sido identifica-

dos en estudios transversales, retrospectivos y prospectivos de sujetos que han dejado de fumar por ellos mismos son (9, 14, 15): CONCIENCIACIN: Consiste en el aumento del conocimiento sobre uno mismo y sobre la conducta a modificar, en este caso el tabaquismo. Ha sido uno de los procesos de cambio ms estudiado, siendo muy utilizado en las diferentes terapias del tabaquismo y en los sujetos que dejan de fumar por ellos mismos. La concienciacin consiste en asumir que fumar es perjudicial, dado que si no es as, no se justifica modificar dicha conducta. En la prctica consiste en darse cuenta de porqu se fuma, si se fuma porque se quiere o porque no se puede evitar; cundo y cmo se fuma; as mismo consiste en reconocer los efectos negativos del tabaco sobre la salud y la falta de reaccin ante ello. De una manera ms reglada se puede aumentar la concienciacin mediante tcnicas psicolgicas como por ejemplo el diario del fumador o las preguntas dirigidas del terapeuta. En este sentido la intervencin motivacional por parte del personal sanitario es tambin muy importante.

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ALIVIO POR DRAMATIZACIN: Puede definirse como la experimentacin y expresin de sentimientos ante los propios problemas y sus soluciones, en este caso, frente al tabaquismo y el dejar de fumar. En general dejar de fumar suele asustar al fumador por que supone reconocer una adiccin, enfrentarse a ella, al sndrome de abstinencia y a un cambio de costumbres. Muchos fumadores se creen no capaces de dejar de fumar. El alivio por dramatizacin sera simplemente contar el miedo y las dudas a dejar de fumar, al sndrome de abstinencia, al cambio de carcter o al aumento de peso. Bien sea de manera no reglada, a un amigo o conocido o al personal sanitario. A un nivel psicolgico ms estructurado incluira la dramatizacin, el psicodrama y la representacin de roles. REEVALUACIN AMBIENTAL: Evaluacin de cmo los problemas de uno mismo afectan al entorno. El tabaquismo se reconoce actualmente un problema para los dems a travs de la contaminacin del aire con humo de tabaco, esto es ms importante en el hogar y en el trabajo (58). El fumador se encuentra con este nuevo conocimiento, el hecho de ser fumador repercute o puede repercutir negativamente en su domicilio y en su trabajo. Y esto repercute a su vez sobre l, a veces separndole de los dems, a veces animndole a dejar de fumar. Muchos fumadores tienen un rol modlico o de influencia sobre los dems, particularmente sobre los nios, nos referimos a los padres, profesores, mdicos y personal sanitario, dolos de la juventud, etc. Este conocimiento puede influir tambin sobre el fumador obligndole a tomar una decisin sobre su tabaquismo. AUTORREEVALUACION: Esto es, la evaluacin de cmo se siente y se piensa de uno mismo con respecto a un problema. El fumador ha adquirido unos conocimientos sobre l y el tabaquismo (concienciacin) y sobre cmo afecta su tabaquismo a los dems (reevaluacin ambiental), ha tratado de aliviar sus dudas (alivio por dramatizacin) y ahora tiene que admitir una nueva idea de s mismo con los conocimientos adquiridos y de la conducta de fumar. Partiendo de esta nueva idea de s mismo y del tabaquismo como problema el fumador tiene que tratar de dejar de fumar. Si el intento fracasa este nuevo conocimiento puede desanimarlo, de ah la importancia del mdico en la evaluacin de las recadas. Si el intento es exitoso el conocimiento de que es capaz le va dando nuevos nimos. AUTOLIBERACION: Capacidad de escoger y comprometerse a actuar o a creer en el cambio o en la capacidad para cambiar. La autoliberacin es en definitiva la capacidad de creer y convertir el intento de dejar de fumar en un intento serio. Puede incrementarse mediante tcnicas realizadas consciente o inconscientemente, tales como por ejemplo empezar el cambio un da sealado (ao nuevo, etc) o bien comunicar el cambio al entorno prximo (familia, trabajo, etc.). A otros niveles los terapeutas suelen utilizar este proceso mediante la fijacin de fechas, contratos de contingencia, etc. LIBERACION SOCIAL: Se define como la capacidad de incrementar las alternativas de conductas no pro-

blemticas posibles para la sociedad. Al dejar de fumar y a pesar del tratamiento, el paciente se encuentra en muchas ocasiones ansioso y con ganas de fumar. La capacidad de encontrar y realizar una conducta alternativa no problemtica y posible para la sociedad que le alivia dicha tensin puede ser una solucin. MANEJO DE CONTINGENCIAS: Se define como la capacidad de recompensarse a uno mismo o a ser recompensados por otros por hacer cambios. Al dejar de fumar se suele tener una sensacin de prdida, adems, aunque solucionado en parte por el tratamiento, se padece el sndrome de abstinencia. Para evitar estas sensaciones negativas el paciente tiene por un lado que recordar la lista de motivos que le llev a dejar de fumar o recordar los beneficios de dejar de fumar y por otro lado, puede premiarse a s mismo o puede ser premiado por los dems por dejar de fumar. A nivel prctico lo hacen aquellos fumadores que recogen el dinero no gastado en tabaco para concederse un regalo o un deseo. O bien el familiar que regala algo al ex fumador a una fecha determinada. A niveles ms estructurados, los terapeutas utilizan tcnicas como los contratos de contingencia, reforzamiento directo y otras. En ocasiones son las administraciones pblicas o las empresas las que premian a los fumadores que han logrado acabar con xito los programas de dejar de fumar. RELACIONES DE AYUDA: Se define como la capacidad de ser abierto y confiar los problemas a alguien que se preocupe por los dems. Las relaciones de ayuda pueden ayudar a dejar de fumar simplemente por contar a alguien todos los sentimientos y dudas respecto a la decisin tomada, as como los problemas por ella generados. Se puede contar con una persona, profesional o no, a la que recurrir en caso de ganas de fumar. De forma ms estructurada, se cuenta con la alianza teraputica, apoyo social y grupos de autoayuda. CONTRACONDICIONAMIENTO: Se define como la sustitucin de los problemas de conducta por otras alternativas. Esto es, el buscar una alternativa al tabaco cuando surgen situaciones que antes llevaban al ex fumador a fumar. A diferencia del siguiente proceso, este supone que no se ha podido evitar la aparicin del estmulo. Las medidas del contracondicionamiento a utilizar espontneamente o a estimular por el terapeuta dependern de los estmulos que induzcan a fumar, entre ellas tenemos, tcnicas de relajacin, asertividad, desensibilizacin y las expresiones positivas de uno mismo. Las tcnicas de relajacin van a tratar de evitar la ansiedad que producen las ganas de fumar. La asertividad es la capacidad de expresar nuestros propios deseos en contra del grupo, en este caso concreto el no coger el cigarrillo simplemente porque lo ofrecen o se est con fumadores. La desensibilizacin puede utilizarse para romper una relacin condicionada establecida entre el tabaco y un estmulo, por ejemplo el caf o la televisin. CONTROL DE ESTMULOS: Se define como la evitacin o limitacin de estmulos que elicitan las conductas problemas, en este caso el tabaquismo.

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Cada fumador debe conocer aquellas conductas o situaciones que le llevan a fumar y entrenarse en tcnicas de evitacin y solucin. Si un paciente fumaba siempre en una situacin concreta, puede ser buena idea, hasta que se encuentre en situacin de enfrentarse a dicha situacin sin fumar que la evite.

INTEGRACIN DE LOS ESTADIOS Y LOS PROCESOS DE CAMBIO A nivel terico, estadios o fases y procesos de cambio estn interrelacionados. A nivel prctico, diversos estudios experimentales demuestran esta interrelacin al observar una mayor presencia de determinados procesos de cambio en determinados estadios (15, 27). En la tabla 3 se muestran los procesos de cambio ms utilizados en funcin del estadio en que se encuentra cada sujeto.

considerado clave de cara a pasar a la siguiente fase de preparacin. En las fases de preparacin, accin y mantenimiento los mecanismos ms utilizados son la autoliberacin, contracondicionamiento, control de estmulo y relaciones de ayuda. Al paciente se le puede ayudar ofrecindole informacin sobre los diversos sistemas de ayuda, ayudndole a fijar una fecha, proporcionndole material de ayuda y ayundndole a fijar problemas y soluciones. Todo ello se puede hacer mediante un amplio abanico de soluciones, autorregistros, control de estmulos, tcnicas cognitivas, tcnicas de asertividad, relajacin, etc. En diversos estudios, se ha visto que a mayor nmero de mecanismos utilizados, mayor probabilidad de dejar de fumar (14, 59)

Tabla 3: Integracin de los procesos y estadios de cambio. Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento

Aumento de la concienciacin Alivio por dramatizacin Reevaluacin ambiental Autorreevaluacin Autoliberacin Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estmulos Tomado de PROCHASKA, J. O.; DICLEMENTE, C. C. and NORCROSS, J. C. In Search of how people change. Applications to addictive behaviros. American psychologist; 1992, 47:1.102-1.114 Durante los llamados estadios precoces del proceso de cambio, precontemplacin y contemplacin, los procesos de cambio ms utilizados por pacientes que dejan de fumar espontneamente o por las diversas terapias son la concienciacin y la autorreevaluacin, menos utilizados son la reevaluacin ambiental y el alivio por dramatizacin. El aumento de la concienciacin se logra mediante el aumento del conocimiento del tabaquismo y de los patrones o pautas de fumar del paciente. Se recomienda aumentar la informacin del fumador mediante mensajes cortos y claros basados en su propia historia mdica y de su familia. El aumento de conocimientos puede forzar al sujeto a una autorreevaluacin, esto es a ajustar sus propias opiniones sobre s mismo y sobre su tabaquismo con lo que ahora sabe. Puede ser tambin necesario que el sujeto tome conciencia de cmo su hbito tabquico puede influir en su medio ambiente, sobre todo en su trabajo y familia, en la actualidad o en el futuro si enferma debido a su tabaquismo. Todo ello puede llevarle a sentimientos angustiosos que el paciente padece en mayor o menos grado y que puede liberar mediante dramatizacin. Si el sujeto acude por ayuda mdica, se le puede proporcionar informacin, aclarar dudas, identificar problemas, proponer soluciones y transmitirle nimos. Toda esta informacin va a ser asumida por el sujeto mediante el proceso de autorreevaluacin, siendo este mecanismo NIVELES DE CAMBIO El modelo transterico incluye estadios de cambio, procesos de cambio y niveles de cambio. Desde el punto de vista psicolgico las conductas problemticas como por ejemplo el tabaquismo o cualquier otro tipo de dependencia ocurren en el contexto de un nivel superior y ms complejo del comportamiento humano. El nivel en cuestin vara en funcin de las diversas escuelas y/o teoras psicolgicas, esto es cada escuela tiene su nivel y focaliza en l su actuacin para solucionar la conducta problema. As los conductistas focalizan sus teraputicas en los sntomas y en las situaciones; los psicoanalistas en los conflictos intrapersonales, la terapia familiar en el nivel familiar y los terapeutas cognitivos en las cogniciones desadaptativas. El modelo transterico de PROCHASKA y colaboradores, admiten cinco niveles de cambio ordenados jerrquicamente: nivel situacional, nivel cognitivo, interpersonal, familiar, e intrapersonal. El nivel en que se debe actuar depende de cada paciente, debiendo ser pactado por el terapeuta y el paciente qu nivel o eventualmente niveles deben ser tratados para solucionar de la mejor manera posible la conducta problema. El hecho de que el MTT presente cinco niveles supone que puede adaptarse a las principales corrientes psicolgicas actuales y a las teraputicas de ellas derivadas.

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DIAGNOSTICO DE LOS ESTADIOS DE CAMBIO. UTILIDADES Teniendo en cuenta las diferentes definiciones de los estadios, los datos que precisamos conocer sobre un paciente o sobre una muestra representativa de una poblacin para conocer a que estadio pertenecen son: Es Usted fumador? Piensa usted dejar de fumar dentro de los prximos seis meses?

Piensa usted dejar de fumar dentro de los prximos treinta das? Ha estado sin fumar ms de 24 horas el ltimo ao? Lleva ms de dos aos plantendose dejar de fumar dentro de seis meses? Existen diversas maneras de articular estas preguntas, una de ellas es la de la figura 4, y otro el cuestionario de la tabla 4.

Figura 4: Algoritmo diagnstico de la fase de abandono del tabaquismo

INTENTAR DEJAR DE FUMAR EN LOS PRXIMOS SEIS MESES?

INTENTAR DEJAR DE FUMAR EN EL PRXIMO MES?

Adaptado de JIMNEZ, C. A. (ed). Manuales SEPAR (Vol. 1). Tabaquismo. Aula Mdica. Madrid 1995

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Tabla 4: Diagnstico de la fase de abandono del tabaquismo 1.Ha fumado Usted diariamente al menos un cigarrillo durante seis meses o ms alguna vez en su vida? S. No. 2.Actualmente usted fuma? A diario. A veces. Nunca. 3.En el ltimo ao, cuntas veces dej de fumar durante al menos 24 horas? Ninguna. Una o ms. 4.Actualmente fumo, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los prximos 30 das: S. No. 5.Actualmente fumo, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los prximos 6 meses: S. No. 6.Actualmente fumo, pero NO tengo la intencin de dejarlo dentro de los prximos 6 meses. S. No. Adaptado de BECOA, E., y VZQUEZ, F. L. Tratamiento del tabaquismo. Dykinson. Madrid, 1998. Los estadios de cambio del MTT son un concepto terico pero diseado para ser utilizado en la prctica dia-

ria con diferentes utilidades. Una de ellas es el consejo mdico y el tratamiento del tabaquismo. Una vez diagnosticado en qu fase se encuentra el fumador adaptaremos nuestro mensaje a su situacin, tal y como se muestra en la tabla 5 y figura 5 y se recomendaba tanto para el consejo mnimo como para el tratamiento (44, 60). Sin embargo otras guas no lo incluyen de manera explcita (2, 52) (figura 6) aunque lo suponen, dado que si el paciente pone una fecha para dejar de fumar se supone que est en fase de contemplacin y/o preparacin y sino en fase de precontemplacin. De hecho las intervenciones basadas en el MTT se ha descrito como ms efectivas (61) siendo los estadios los mejores predictores de la abstinencia (62), incluso en pacientes hospitalizados por enfermedad cardiopulmonar (26), de la recada tras el parto en embarazadas que dejan de fumar (63) y recomendndose incluso tener en cuenta los estadios a la hora de reclutar fumadores a travs de los medios de comunicacin (64). Dos recientes metanlisis sobre la eficacia de las intervenciones en tabaquismo basadas en el MTT muestran evidencia existente pero pequea (35) y limitada (65). Diversos estudios encuentran que la enseanza del MTT mejora la eficacia de la intervencin mdica (66, 67), aunque hay metanlisis anteriores que no mostraban eficacia del entrenamiento profesional en la eficacia teraputica (68). Tambin se ha destacado la importancia del diagnstico de la fase de abandono en estudios epidemiolgicos para poder realizar comparaciones entre zonas geogrficas, a lo largo del tiempo y en estudios de investigacin (70). Sin embargo, para algunos autores existen dudas de que los estadios sean excluyente (69) y el modelo presenta problemas tericos y metodolgicos de validez (70).

DISTRIBUCIN DE LOS FUMADORES EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE CAMBIO De la misma manera que el conocimiento del estadio de cambio de un fumador es importante de cara a deter-

Tabla 5: Estrategias de intervencin adecuadas a las diferentes fases del proceso de cambio de cualquier conducta problema

Adaptado de OCKENE, J. K.; OCKENE, I. S. Cmo ayudar a los pacientes a reducir su riesgo de cardiopata coronara: una visin general (ed. espaola). Ekida Med. Barcelona, 1993

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Figura 5: Estrategias de intervencin adecuadas a las diferentes fases del proceso de cambio del tabaquismo

Adaptado de JIMNEZ, C. A. (ed). Manuales SEPAR (Vol. 1). Tabaquismo. Aula Mdica. Madrid 1995

Figura 6: Algorritmo de diagnostico y tratamiento del tabaquismo en que no se incluye explcitamente los estadios de cambio

Adaptado de FIORE, M. C.; BAILEY, W. C.; COHEN, S. J.; DORFMAN, S. F.; GOLDSTEIN, M. G.; GRITZ, E. R., et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service, June 2000

minar la mejor actuacin con l, es importante conocer en qu estadio de cambio estn los fumadores de una comunidad, en general o en funcin de alguna caracterstica, para adecuar los mensajes y campaas de salud pblica de modo que lleguen al mximo de sujetos.

En la tabla 6 se ofrecen los resultados de diversas estadsticas, americanas, europeas y un estudio espaol. En la tabla 7 se ofrecen los resultados de otro estudio espaol, si bien este realizado en poblacin que consulta en el mdico general y no en poblacin general.

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Tabla 6: Distribucin de diversas poblaciones en estadios del proceso de dejar de fumar

Confeccionada a partir de: 1.-PROCHASKA, J. O.; DI CLEMENTE, C. C., and NORCROSS, J. C. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. American Psychologist, 1992; 47: 1.102-1.104. 2.-JIMNEZ, C. A. Manuales SEPAR: (Volumen I): Tabaquismo. Grupo Aula Mdica. Madrid, 1995. 3.-DE BECOA, E., y VZQUEZ, F. L. Tratamiento del tabaquismo. Dykinson. Madrid, 1998. 4.-ETTER, J. F.; PERNEGER, Y. T. V., and RONCHI A. Distributions of smokers by stage: International comparison and association with smoking prevalence. Preventive Medicine, 1997; 26:580-585. 5.-JOHN, U.; MEYER, C.; RUMPF, H. J.; HAPKE, U. Relation among stage of change, demographic characteristics, smoking history,and nicotine dependence in an adult German population. Prev Med. 2003 Oct; 37(4):368-74. 6.-MCALLISTER, J. M.; LINDSAY, G. B.; MERRILL, R. M.; PEREGO, U. A. Cigarette smoking and stages of change among men and women in Kiev, Ukraine. Eur. J. Public. Health. 2002 Dec; 12(4):302-7.

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Tabla 7: Fases del proceso de dejar de fumar: porcentaje y caractersticas

Adaptado de R. PERIS, I. RICO, P. HERRERA, et al. Estudio demogrfico del tabaquismo en el rea de salud 5 de Valencia. Arch. Bronconeumol. 2004;40:160-5

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MOTIVACIN Y MOTIVOS. MOTIVOS PARA FUMAR Y MOTIVOS PARA DEJAR DE FUMAR La fuerza de voluntad es una razn esgrimida por los pacientes como motivo para no poder dejar de fumar, o bien como causa de haber dejado de fumar por parte de los exfumadores. Sin embargo, los psiclogos no reconocen este concepto (9), lo que existe son los motivos y la motivacin. La motivacin se considera clave para el tratamiento (71), comprometindose los resultados finales si el fumador no se implica (72), incluso en casos de baja dependencia a la nicotina (9). De hecho se recomienda remitir a las unidades especializadas en el tratamiento del tabaquismo slo a aquellos pacientes que estn motivados (73). Una manera de medir la motivacin es a travs del test de Richmond (74) (Tabla 8). Tabla 8: Test de RICHMOND Ponga una cruz (X) en la casilla que mejor defina su situacin: 1.-Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente? S (1) No (0) 2.-Cuando inters tiene usted en dejar de fumar? Nada en absoluto (0) Algo (1) Bastante (2) Mucho (3) 3.-Intentar usted dejar de fumar en las prximas dos semanas? Definitivamente no (0) Quizs (1) S (2) Definitivamente S (3) 4.-Cul es la posibilidad de que usted dentro de los prximos seis meses sea no fumador? Definitivamente no (0) Quizs (1) S (2) Definitivamente S (3) Tomado de BARRUECO HERNNDEZ (ed.) Manual de Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo. Ediciones PAUAN, S. L. 2001 Refirindonos a los motivos o razones para no fumar o para fumar que esgrimen mdicos y pacientes tenemos cuatro posibilidades: Segn los mdicos y profesionales sanitarios en general motivos para fumar y motivos para no fumar; y segn los pacientes motivos para fumar y motivos para no fumar. Empezando por los mdicos, los motivos para seguir fumando son la dependencia fsica y psquica, los factores conductuales de la adiccin y la falta de motivacin para afrontar el dejar de fumar. Los motivos de dejar de fumar se estudian con el nombre de beneficios de la cesacin ta-

bquica, en la tabla 9 se expone una lista, de las varias que existen, de motivos para dejar de fumar distribuidos por caractersticas del paciente. Continuando por los pacientes, los motivos para dejar de fumar se exponen en la tabla 10, se trata de un estudio espaol y otro americano donde los fumadores vienen a decir que dejan de fumar por motivos de salud, presente y futura, y evitar la dependencia sobre todo. Dentro del tratamiento del tabaquismo, se suelen utilizar test de motivos o razones para dejar de fumar como el que figura en la tabla 11, aunque en ocasiones se recomienda que sea el propio paciente el que se confeccione su propia lista de motivos para no fumar. En ocasiones se le ofrecen lista ya hechas como la de la tabla 12. Finalmente y para acabar vamos a hacer algunas anotaciones sobre los motivos que esgrimen los pacientes para seguir fumando, se trata de un listado no exhaustivo con algunos comentarios: 1.-Fumar me tranquiliza, me relaja, me ayuda a comunicarme con los dems, me ayuda a concentrarme, a superar los inconvenientes de la vida en general. Fumar es el nico placer que me queda. Segn el fumador, fumar produce toda una serie de efectos placenteros. La mayora lo expresan con las frases arriba indicadas, aunque evidentemente nos habremos olvidado de algunas. Es todo eso cierto? Evidentemente el fumador lo siente as, pero tambin evidentemente el ex fumador y el no fumador lo sienten de otra manera. Para los mdicos y psiclogos, todos los efectos placenteros o positivos del tabaco responden a un mecanismo de adiccin fsica o psquica. Si el tabaco da placer es porque restituye los niveles adecuados de nicotina en sangre (adiccin fsica) o bien porque acta como un mecanismo inespecfico (adiccin psicolgica), y lo mismo podemos decir del tabaco como tranquilizante, relajante, o euforizante. Durante mucho tiempo nuestra sociedad ha mitificado el tabaco, esto es, le ha adjudicado valores que no eran intrnsecamente suyos, tales como smbolo de virilidad y poder en el hombre, rebelda y emancipacin en la mujer, y aceptacin o entrada en el mundo de los adultos para los adolescentes. Pero esos valores los ha adjudicado la publicidad por motivos econmicos concretos y definidos: vender ms, no los posee el cigarrillo en su composicin. Como tampoco posee una sustancia que sea capaz por s sola de solucionar los problemas externos a nosotros o de relacin con los dems. Fumar produce enfermedades, los fumadores tienen ms das de enfermedad, por tanto de dolor, malestar y peor calidad de vida que los no fumadores. Por otro lado, al dejar de fumar se mejoran los sentidos del olfato y del gusto, con la posibilidad de disfrutar ms de la comida. Mejora en pacientes sintomticos la tos y expectoracin y el ahogo, con lo que se puede pasear o incluso disfrutar de algn deporte. Adems disminuyen los das de enfermedad, disminuyendo molestias y dolores. 2.-Conozco a personas ancianas que fuman mucho y estn sanas. A m el tabaco no me afecta, yo fumo y a mi edad subo tres pisos sin cansarme. Total si el tabaco me mata cuando sea viejo, no me importa. Entre morir del tabaco y de otra cosa me da igual. Conoc a una persona, que no fum nunca y muri de un infarto o de un cncer a los 20 aos.

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Tabla 9: Motivos para dejar de fumar, en funcin de la edad y/o situacin del paciente

Adaptado de MANLEY, N. W.; EPPS, R. P.; GLYN, T. J. The clinicians role in promoting smoking cessation among dink patients. Med. Clin. North. AM. 1992: 76: 477-494

Lo que le sucedi a un fumador concreto o a un no fumador concreto no es un argumento de la inocuidad del tabaco ni representa a la mayora. Los estudios realizados en grandes grupos de poblacin son claros, uno de cada dos fumadores morir por una enfermedad relacionada con el tabaco, y hoy por hoy no podemos diferenciar a un fumador de un grupo de un fumador del otro grupo. Esto convierte al tabaco en la primera causa evitable de muerte y enfermedad en nuestro medio. y en dejar de fumar en la decisin ms saludable que se puede tomar. 3.-Slo fumo cigarrillos bajos en nicotina y alquitrn, es necesario dejar de fumar? Antes fumaba cigarrillos ligth, con filtro y seguros, ahora fumo muy poco y lo estoy dejando, es necesario que lo deje del todo? Hombre en realidad, fumar 4 5 cigarrillos al da no es nada, antes fumaba mucho ms. Fumo cigarrillos naturales. Se ha visto que los fumadores regulan su cantidad de nicotina en sangre controlando la profundidad e intensidad de la calada. Si el cigarrillo es bajo en nicotina, la calada es profunda e intensa, con ello se logra la misma tasa de nicotina en sangre que con los cigarrillos convencionales. Se puede controlar tambin el nmero de cigarrillos, y con la excusa de que se quema rpido y solo fumar paquete y medio en vez de uno.

Es evidente que en el tabaquismo existe una relacin dosis respuesta, cuanto ms se fuma ms probable es tener enfermedades causadas por el tabaco, y cuando menos se fuma menos probable tener enfermedades causadas por el tabaco. El tabaco tiene alrededor de 5.000 sustancias entre su composicin, variando segn se trate de la corriente principal o secundaria. El tabaco causa muchas enfermedades y desconocemos el mecanismo ntimo de muchas de ellas. Desconocemos tambin la susceptibilidad de cada persona a cada enfermedad producida por el tabaco. En definitiva, nuestros conocimientos no permiten afirmar la existencia y cual sera, de una dosis segura de tabaco. Por eso no existe una cantidad segura de tabaco. De hecho, incluso el tabaco fumado por otros se considera causa de enfermedad y muerte a travs del tabaquismo pasivo. En ocasiones, el esfuerzo que se hace para mantener bajo el nmero de cigarrillos es ms prolongado que el esfuerzo de dejar de fumar. Despus de un tiempo fumando pocos cigarrillos, se puede volver a aumentar el nmero, por ello es mejor tratar de dejar de fumar del todo que reducir el nmero de cigarrillos. La reduccin del nmero de cigarrillos se considera solo un paso previo para dejar de fumar, en grandes fumadores y con supervisin especializada.

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Tabla 10: Motivos para dejar de fumar segn fumadores y exfumadores

Adaptado de BECOA, E., y VZQUEZ, F. L. Tratamiento del tabaquismo. Dykinson. Madrid, 1998

Tabla 11.- Motivos para dejar de fumar. Econmicos El tabaco est daando mi salud El atabaco daar mi salud El tabaco daa la salud de otros Mal ejemplo Hbito sucio No quiero que el tabaco me domine Otros quieren que lo deje Habito social No me apetece fumar

Puntuar los motivos de 1 4, segn los valores el paciente como: no importante, poco importante, importante, muy importante. Puntuacin global:........ Tomado de SOLANO, S.; GARCA-TENORIO, A..; DE GRANDA, J. Iniciacin y mantenimiento del hbito tabquico. El paciente que va a dejar de fumar. En BARRUECO, M.; HERNNDEZ, M.; TORRECILLA, M. (editores) Manual de Prevencin y Tratamiento del Tabaquismo. ERGON. Madrid. 2003

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Tabla 12. Motivos para dejar de fumar Si dejo de fumar: Ser un buen ejemplo para mis hijos. No molestar a los dems con el humo de mis cigarrillos. Ayudar a crear, desde hoy, una sociedad del maana limpia de humos. Ser mi manera de agradecer a la naturaleza que me haya dotado de una buena salud. Podr saborear las comidas. Recuperar mi olfato. Le dar una alegra a mi madre, padre, compaero.que tan preocupados estn por mi salud. Mejorar mi calidad de vida. Tendr ms salud. Podr hacer deporte. Subir las escaleras sin ahogarme. Reducir el riesgo de padecer cncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias Dejar de depender de un paquete de tabaco. Recuperar la agilidad mental. Recuperar mi autonoma. Recuperar la tersura de mi piel. No tendr mal aliento. No toser por las maanas. Me ahorrar unos 5.500.000 de pesetas que es lo que un fumador medio gasta a lo largo de su vida de fumador. Podr sonreir abiertamente sin preocuparme por el color de mis dientes. Nunca ms volver a sentir esa sensacin de vacio y desproteccin cuando no tenga tabaco o no pueda fumar por encontrarme en un lugar en que est prohibido. Estar ms atractivo. Ayudar a que mi embarazo sea perfectamente normal. Mi beb nacer con el peso ideal. Evitare riesgos de aborto. Nunca ms me sentir ansioso por no poder fumar en una circunstancia concreta. Dejar de sentirme culpable por depender de un hbito inexplicable y antinatural. Cuando fumo aun sabiendo que estoy molestando a otra persona, mi autoestima baja a los niveles mnimos. Recuperar mi autoestima. Adaptado de RAIMON GAJA y JAUME ANDREU. Dejar de fumar. Promolibro. Valencia, 1994

Nuestros conocimientos actuales solo permiten asegurar uno cosa, el nico cigarrillo seguro es el que no se fuma, porque incluso si se lo fuma otra persona a nuestro lado, nos puede afectar. 4.-Es ms peligrosa la contaminacin que fumar. Las campaas contra el tabaco son cortinas de humo para ocultar otros asuntos ms importantes. Ms matan los accidentes de trfico y no lo solucionan. Ms mata el trabajo y no lo prohben. El humo del tabaco tiene una concentracin de monxido de carbono 640 veces mayor que la permitida en una planta industrial. La contaminacin industrial, de los coches, los accidentes de trfico o de trabajo, los riesgos de cada trabajo particular y otros asuntos de poltica internacional existen, son y se desarrollan con independencia de la nocividad del humo del tabaco. Por fumar no se disminuye el nmero de accidentes de trfico o circulacin

(al revs, aumentan por distraccin de conductores que fuman mientras conducen), ni se mejora la contaminacin industrial o circulatoria (al revs, se aumenta) ni se soluciona ningn otro problema. 5.-No tengo suficiente voluntad para dejar de fumar. Ya lo he intentado y no he podido. Yo s que no puedo dejar de fumar. Cada da muchos fumadores dejan de fumar definitivamente. Muchos de ellos necesitan de varios intentos para dejar de fumar, otros muchos precisan de ayuda especializada, pero en todo caso, dejan de fumar. En la actualidad se considera que el dejar de fumar es un problema mdico, se trata el sndrome de abstinencia, se trata la dependencia psicolgica, el nerviosismo y los problemas que puedan surgir al dejar de fumar. Ms que fuerza de voluntad, lo que se requiere es motivacin para iniciar ese camino de dejar de fumar.

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6.-Cuando he intentado dejar de fumar, tengo muy mal humor y no hay quien me soporte. Engordo mucho, y estar gordo es malo. Al dejar de fumar se padece el sndrome de abstinencia a la nicotina, adems se padece la deprivacin psicolgica de los cigarrillos. Todo esto hace difcil dejar de fumar. Se precisa tratamiento mdico y ayuda y comprensin por parte del entorno familiar y laboral. En ocasiones se aumenta de peso, en general se aumenta entre 1,8 y 4,5 kilos. No se trata de un aumento de peso exagerado, con un rgimen y algo de ejercicio fsico se puede evitar o solucionar cuando se produce. Estas alteraciones hacen dificultoso dejar de fumar, pero no imposible, duran poco tiempo y no dejan secuelas, al contrario que los perjuicios del tabaco.

7.-Yo fumo porque me da la gana, porque me gusta y punto. Este suele ser el argumento definitivo cuando no se quiere comentar ms la cuestin o indicar falta de concienciacin. En definitiva la cuestin que se plantea es si el fumador fuma libremente, por su propia voluntad o impulsado por la adiccin. El fumador da una contestacin y el mdico y el ex fumador otra. Ante esto, no hay que desanimarse, plantear los riesgos de fumar, los beneficios de dejar de fumar, y algunas preguntas que ayuden a aumentar la concienciacin.

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CAPTULO XIII

HISTORIA CLNICA Y DIAGNSTICO DEL TABAQUISMO

MANUELA MARTNEZ FRANCS

Unidad de Tabaquismo Servicio de Neumologa Hospital Universitario La Fe. Valencia

1. INTRODUCCIN El tabaquismo es, en la actualidad, uno de los principales problemas de salud en nuestro entorno. Se ha demostrado que es un importante factor de riesgo para muchas de las enfermedades ms prevalentes y que ms mortalidad provocan, como las patologas cardiovasculares, las enfermedades respiratorias crnicas y el cncer(1, 2, 3). Por otra parte, el consumo de tabaco casi siempre conlleva asociado la adiccin a la nicotina. Esta adiccin, al contrario de lo que ocurre con otras, tiene pocas consecuencias sociales (al menos en nuestro pas). Sin embargo, esto no significa que sea una adiccin banal, ya que est comprobado que la nicotina es una sustancia altamente adictiva, con un sustrato gentico en la mayora de fumadores (4, 5, 6) y, por lo tanto, poco modificable. As pues, en la persona que fuma se dan dos circunstancias concurrentes: una adiccin importante a la nicotina (que le impide dejar de fumar) y la inhalacin continuada de las sustancias qumicas acompaantes de la misma, que son las que realmente ejercen los efectos deletreos sobre el organismo. El tabaquismo, al igual que otros procesos adictivos, se considera una enfermedad crnica, en la que se pueden producir recadas. Como en toda enfermedad, se precisan una cuidadosa evaluacin y diagnstico inicial del paciente para dirigir el tratamiento posterior de la forma ms adecuada. Para ello se van a seguir una serie de pasos que se describen a continuacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diagnstico de la fase de abandono Historia clnica del tabaquismo Estudio de la dependencia Estudio de la motivacin Exploraciones complementarias Valoracin del sndrome de abstinencia

dejar de fumar se lleva a cabo despus de haber realizado una serie de procesos mentales en los que, tras la recepcin de la informacin sobre los efectos adversos del tabaco o la percepcin de los mismos sobre el propio organismo, se toma conciencia de que puede ser perjudicial. Tras ello se toma la decisin, ms o menos rpida, de dejar de fumar y se hacen uno o varios intentos. Este proceso fue descrito por PROCHASKA y DICLEMENTE en una serie de etapas: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento (7). Dentro de este proceso debe incluirse la posibilidad de recadas. stas deben considerarse como parte normal del abandono del tabaco y no como un fracaso, ya que la mayora de fumadores precisa de ms de un intento para conseguir la abstinencia completa (Figura 1). Figura 1: Fases de abandono del tabaquismo

Cada uno de estos apartados podr ser desarrollado en ms o menos extensin dependiendo del mbito donde se vaya a abordar la ayuda al paciente fumador, as como la disponibilidad de las exploraciones complementarias que, probablemente, no ser la misma en el mbito de una consulta especializada que en la de medicina general.

2. ESTUDIO DE LA FASE DE ABANDONO El abandono del tabaquismo no es un proceso lineal y unidireccional en la vida del fumador. La decisin de

En la fase de precontemplacin, el fumador no tiene intencin de dejar de fumar en los prximos 6 meses. Son sujetos que estn a gusto con su condicin de fumadores, se muestran reticentes a recibir ayuda para dejar de fumar y no conocen o no quieren conocer los efectos adversos del tabaquismo. En la fase de contemplacin el fumador se plantea seriamente dejar de fumar en los prximos 6 meses. El fumador que se encuentra en esta fase puede haber hecho intentos fallidos previos y muchos de ellos se detienen de

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forma permanente en esta fase. Son los que se denominan contempladores crnicos y son aquellos fumadores que se han planteado dejar de fumar pero no se deciden a dar el ltimo paso. La mayora de fumadores se encuentra en esta fase. En la fase de preparacin el fumador est plenamente dispuesto a hacer un intento serio para dejar de fumar dentro del siguiente mes. En esta fase se encuentran entre el 5 y el 10 % de fumadores. En la fase de accin el fumador deja de fumar y se incluyen los 6 primeros meses tras la abstinencia. Es un momento con importante peligro de recadas. La fase de mantenimiento es a la que pertenecen los ex fumadores de ms de 6 meses de abstinencia. El riesgo de recada va disminuyendo paulatinamente. Si se produce una recada el sujeto suele pasar de nuevo a la fase de contemplacin ms o menos crnica o a una nueva fase de accin. Cuando nos encontramos ante un fumador averiguar en qu fase se encuentra es el primer paso a realizar, ya que las acciones que vayamos a realizar variarn dependiendo de la misma. La actitud ante los pacientes precontempladores y contempladores irn sobre todo encaminadas a la informacin y al consejo mdico apoyado o no en material educativo; el paciente precontemplador es reacio a recibir ayuda para dejar de fumar, as que en este caso la accin se debe limitar a la informacin, sin ser insistentes en la necesidad de dejar de fumar. En las fases de accin y mantenimiento se debe adoptar una actitud teraputica y de seguimiento ms activa encaminada a conseguir y mantener la abstinencia. Se considera un xito, al menos parcial, el que un fumador avance de una fase a la siguiente. El mbito en el que se tome contacto con el paciente tambin determinar que veamos ms pacientes en una u otra fase, ya que en una consulta especfica de deshabituacin de tabaquismo la mayora de sujetos que encontraremos estarn en la fase de accin, mientras que en consultas de patologa general se hallarn ms pacientes en fase de contemplacin.

B) Aparato cardio-circulatorio: incidir sobre la presencia de hipertensin arterial, enfermedad vascular perifrica, cardiopata isqumica o trastornos del ritmo y si estas circunstancias se encuentran controladas y en situacin estable. C) Sistema nervioso: valorar antecedentes de accidente cerebro-vascular, epilepsia o convulsiones y traumatismo craneo-enceflico. D) Aparato digestivo: valorar la presencia de hernia de hiato, gastritis o ulcus pptico. E) Afecciones oro-mandibulares: descartar la existencia de trastornos de la articulacin tmporo-mandibular, lceras orales, gingivitis y patologa dental. F) Patologa otorrinolaringolgica: sobre todo investigar la presencia de patologa rino-sinusal; tambin antecedentes de disfonas, laringitis, carcinoma larngeo o poliposis larngea. G) Alteraciones dermatolgicas: descartar dermatosis generalizadas. H) Antecedentes psiquitricos: muchas personas que piden ayuda para abandonar el tabaco tienen mayores dificultades para hacerlo por s mismas debido a alteraciones psiquitricas concomitantes. Se debe analizar con cuidado la coexistencia de ansiedad, depresin, esquizofrenia y los antecedentes de anorexia o bulimia. I) Alteraciones endocrinas: se tendr en cuenta especialmente la presencia de diabetes mellitus. Tambin resulta interesante conocer antecedentes familiares de patologa respiratoria, oncolgica y cardiovascular. 2. Tratamientos actuales del paciente Este es un punto especialmente importante, ya que uno de los frmacos que podemos utilizar para la deshabituacin del tabaquismo, el bupropin, presenta interacciones farmacolgicas con otros medicamentos y puede estar contraindicado o ser necesario un cambio en la dosis del mismo si al paciente se la han prescrito ciertos tratamientos. Debe valorarse con especial cuidado la toma de antiarrtmicos, antidepresivos, corticoides, hipoglucemiantes y teofilina. Tambin debe registrarse si el paciente toma frmacos a demanda (como analgsicos opiceos o antihistamnicos) 3. Antecedentes de tabaquismo Deben recogerse la edad de inicio, los intentos previos que ha realizado el paciente, la fecha del ltimo intento, el periodo de abstinencia ms largo y el motivo de las recadas. Tambin se debe averiguar si se han utilizado previamente tratamientos para el abandono (farmacolgicos o no), si aparecieron efectos secundarios por los mismos y la historia familiar de tabaquismo. Si la paciente es una mujer y ha estado embarazada preguntar por abandono del tabaquismo o reduccin del mismo durante el embarazo. 4. Historia actual de tabaquismo Consiste en averiguar las caractersticas y patrn de consumo de tabaco del paciente. Para ello indagaremos acerca de la cantidad diaria consumida, y el tipo de tabaco, la marca del mismo y la cantidad de nicotina y alquitrn que contiene. El patrn de consumo se averigua preguntando acerca del grado de inhalacin, el nmero de caladas

3. HISTORIA CLNICA DEL TABAQUISMO La principal finalidad de la historia clnica en la consulta de tabaquismo ser decidir cual puede ser el mejor tratamiento farmacolgico para cada paciente concreto y conocer las circunstancias que rodean el tabaquismo del paciente para hacer hincapi en aspectos conductuales. Con la historia clnica del tabaquismo pretendemos conocer tres aspectos fundamentalmente: investigar la posible existencia de patologas relacionadas con su consumo, averiguar las caractersticas de su tabaquismo que nos pueden ayudar a prevenir recadas tras el abandono y conocer los medicamentos que habitualmente toma el paciente. La historia clnica se puede estructurar en uno u otro orden pero incluir: 1. Historia clnica por aparatos A) Aparato respiratorio: se averiguar la posible existencia de tos, expectoracin crnica o disnea, presencia de hiperreactividad bronquial, antecedentes de insuficiencia respiratoria o carcinoma broncopulmonar y otras patologas respiratorias como neumotrax o tuberculosis.

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a cada cigarrillo, si siempre inhala el humo y las situaciones habituales de consumo (estrs, sociales, como premio, trabajo,). Tambin preguntaremos si se levanta por la noche para fumar. Asimismo resulta interesante conocer el entorno del fumador en cuanto al tabaco: si convive con otros fumadores, si vive slo o acompaado, el tabaquismo de sus amigos, la posibilidad de apoyos en el proceso de deshabituacin o si se puede fumar en el lugar de trabajo. 6. Exploracin fsica La exploracin fsica bsica en la consulta de tabaquismo consistir en la toma de la tensin arterial, el peso y la frecuencia cardaca, siendo necesario hacer un seguimiento de estos parmetros durante el proceso de deshabituacin, ya que cabe la posibilidad de alteracin de los mismos. Si se establece una sospecha clnica de enfermedad cardio-respiratoria mediante la historia clnica se proceder a auscultar al paciente.

un cigarrillo en cuanto salen de un sitio en el que no se poda fumar). Se toma la sustancia con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo de tiempo ms prolongado de lo que inicialmente se pretenda (la mayora de fumadores no pretende seguir fumando durante un periodo de tiempo prolongado, pero la mayora sigue hacindolo). c) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (la mayora de fumadores han intentado dejar de fumar, pero slo el 5-10% lo consiguen por s mismos). d) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo de la misma o en la recuperacin de los efectos que la sustancia produce (salir del trabajo para fumar, ir a buscar tabaco lejos cuando la mayora de establecimientos estn cerrados). e) Reduccin de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia f) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicosociales o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (muchos fumadores con enfermedades cardiacas o respiratorias continan fumando). La aplicabilidad y fiabilidad del diagnstico del DSM para la dependencia de la nicotina parecen ser altas, pero no se ha estudiado suficientemente su validez (9). 2. Valoracin de la dependencia de la nicotina mediante el test de Fagerstrm El estudio de la dependencia de la nicotina se puede realizar ms fcilmente que con el DSM-IV mediante el test de FAGERSTRM, (10) (Tabla 1) que est ampliamente validado y se puede realizar en corto espacio de tiempo. Es un test que consta de 6 preguntas, pero se considera que 3 de ellas son las ms sensibles para medir el grado de dependencia. Por ello, si nos encontramos ante un fumador de ms de 20 cig./da, fuma su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos tras levantarse y el primer cigarrillo de la maana es el que ms desea es muy probable que presente una dependencia moderada-alta de la nicotina. Con el test completo de Fagerstrm se puede realizar una aproximacin mas ajustada al grado de dependencia fsica segn la puntuacin obtenida: puntuacin 4: dependencia leve puntuacin 5-6: dependencia moderada puntuacin 7: dependencia elevada Aquellos sujetos con dependencia moderada-alta probablemente presentarn sndrome de abstinencia importante y sern subsidiarios de tratamiento farmacolgico.

4. ESTUDIO DE LA DEPENDENCIA 1. Valoracin por criterios del DSM-IV Actualmente la nicotina se considera una droga con gran capacidad adictiva debido a varios hechos: 1) la nicotina produce efectos positivos y placenteros (mejora de la concentracin y del estado de nimo, disminucin de la irritabilidad y del estrs), 2) la inhalacin de un bolo de nicotina llega al cerebro en 10 segundos, de manera que se asocian muy fuertemente la toma de la sustancia con los efectos por ella producidos, 3) la dosis de nicotina puede controlarse de manera precisa mediante la forma en que se fuma un cigarrillo. Por todo ello, el DSM-IV incluye como trastornos la dependencia y la abstinencia de la nicotina, pero no el abuso de la misma, ya que los problemas psicosociales derivados del consumo de tabaco son raros (8). El DSM-IV define la dependencia de sustancias como un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por 3 ms de los siguientes elementos que se expresan a continuacin en algn momento de un periodo continuado de 12 meses (entre parntesis se exponen algunos ejemplos de su aplicacin a la dependencia de nicotina). a) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes elementos: Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (la mayor parte de fumadores aumentan el consumo hasta 1 paquete/da o ms antes de los 25 aos de edad). El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado (desaparecen las nauseas, el mareo). b) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes elementos: Presencia de sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia. Se toma la sustancia para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia (muchos fumadores encienden

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Tabla 1: Test de Fagerstrm

3. Valoracin de la dependencia nicotnica mediante la cotinina srica Desafortunadamente el nmero de cigarrillos fumados al da no siempre correlaciona bien con la gravedad de la dependencia, por lo que se ha sugerido que la medida de la cotinina srica podra ser til para establecer categoras de gravedad de dependencia en fumadores que van formar parte de un programa de deshabituacin (11). Se ha definido como fumadores con baja dependencia aquellos con una cotinina srica basal pretratamiento 250 ng/ml y fumadores con alta dependecia aquellos con niveles > 250 ng/ml (12). El acercamiento al estudio de la dependencia nicotnica con medidas objetivas podra ser til para definir el mejor tratamiento de deshabituacin (13). 4. Valoracin de la dependencia psicolgica A pesar de que con todo lo anterior podemos hacer una aproximacin vlida a la dependencia fsica de la nicotina, reducir el tabaquismo slo a la adiccin a la misma constituye una simplificacin excesiva del problema (14). El fumador de un paquete al da repite el acto de llevarse el cigarrillo a la boca e inhalar el humo unas 200 veces al da y el de sacar un cigarrillo, tocarlo y encenderlo 20 veces. Por otra parte, el cigarrillo se convierte en una parte importante de la vida del fumador puesto que le acompaa en todos los momentos, en situaciones de preocupaciones y de angustia, cuando est divirtindose o trabajando, en momentos de relax Por esto, debemos tambin hacer un acercamiento a esta dependencia psicolgica, que incluye la dependencia gestual y social, y poder dotar a los pacientes de mecanismos de ayuda en

el momento de la abstinencia. Los profesionales de la psicologa hacen este acercamiento mediante la entrevista que mantiene con el paciente, pero en el mbito de la consulta de tabaquismo puede ser ms rpido y til recurrir a un cuestionario como el de GLOVER-NILSON que es autorellenable y se contesta con una escala tipo Likert de 5 pasos (Tabla 2).

5. ESTUDIO DE LA MOTIVACIN El siguiente paso a llevar a cabo en la valoracin del paciente que quiere dejar de fumar es el estudio de la motivacin del paciente. De un lado, averiguaremos los motivos que el paciente tiene para dejar de fumar y poder hacer hincapi en ellos con posterioridad y, de otro, constatar el grado de motivacin actual para llevar a cabo la deshabituacin. Habr ocasiones en que tengamos que aconsejar a los pacientes dejar la deshabituacin para ms adelante. Respecto a los motivos del paciente, es aconsejable que l mismo elabore su propia lista que debera conservar para recordarlos con frecuencia. Se le puede ayudar a confeccionar la lista presentndole una tabla con motivos de la que escoger los propios (Tabla 3). Para el anlisis de la motivacin conviene preguntar directamente al paciente si est dispuesto a hacer un intento serio para dejar de fumar y valorar sus circunstancias personales en ese momento. Tambin se puede recurrir al test de Richmond (15) (Tabla 4). ste es un cuestionario de tan slo 4 preguntas con el que se puede catalogar la motivacin del paciente en baja si obtiene una puntuacin 6, moderada para puntuaciones de 7 a 9

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Tabla 2. Test de dependencia psicolgica-social-gestual. Test de GLOVER-NILSON

Las preguntas 1, 6, 7 y 8 miden dependencia psicolgica. Las preguntas 17 y 18 miden dependencia social. Las preguntas 2 a 5 y 9 a 16 miden dependencia gestual. Tabla 3: Motivos para dejar de fumar

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Tabla 4: Test de motivacin. Test de RICHMOND

y alta si es igual a 10. Se considera que por debajo de 9 puntos la motivacin del paciente no es suficiente para llevar a cabo la deshabituacin.

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la consulta de deshabituacin del tabaquismo se puede recurrir a exploraciones complementarias de carcter general para valorar la repercusin orgnica del tabaco en el paciente y para la bsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular. Dependiendo de la sintomatologa del paciente se puede solicitar un hemograma, bioqumica y estudio de hemostasia y si presenta sintomatologa respiratoria se valorar la posibilidad de realizar una espirometra y radiografa de trax. Sin embargo, estos no son estudios indispensables en la consulta de deshabituacin y pueden ser realizados en otros mbitos. Sin embargo, si que es imprescindible que se lleve a cabo alguno de los siguientes exmenes complementarios especficos: Cooximetra en aire espirado. Determinacin de nicotina en lquidos biolgicos. Determinacin de cotinina en lquidos biolgicos. Medicin del tiocianato.

1. Inspiracin profunda 2. Apnea de 15 segundos 3. Colocacin de la boquilla del cooxmetro en la boca del paciente, con los labios bien cerrados alrededor de la misma 4. Espiracin lenta y completa A continuacin hay que esperar a que la medida que aparece en pantalla se estabilice. No se debe espirar con fuerza ni inspirar a travs de la boquilla del dispositivo. El punto de corte para diferenciar entre fumadores y no fumadores se ha establecido en 10 ppm, pero los fumadores espordicos pueden presentar valores entre 7 y 10 ppm. Los no fumadores generalmente dan valores por debajo de 6 ppm. El CO en aire espirado tiene una vida media de 2-5 horas, su proporcin disminuye con el ejercicio (hiperventilacin) y aumenta durante el sueo, por lo que el mejor momento para medirlo son las ltimas horas de la tarde, lo que nos indicar la exposicin que el sujeto ha tenido al humo de tabaco a lo largo del da. En el momento de interpretar el resultado hay que tener en cuenta si el paciente ha estado expuesto a otras fuentes de CO (como en el trabajo) y si la tcnica se ha realizado correctamente. En la proporcin de CO en aire espirado no influye solamente la cantidad de cigarrillos fumados, sino tambin el patrn de consumo. Si el paciente da muchas caladas al mismo cigarrillo o inhala el humo con gran intensidad los valores sern ms elevados. La cooximetra en aire espirado presenta varias ventajas en la consulta de tabaquismo: A) Es un mtodo econmico, de fcil realizacin e incruento. B) Sirve para comprobar la afirmacin verbal de la abstinencia. C) Sirve como refuerzo positivo para el paciente que ha dejado de fumar, que puede comprobar por s mismo como este hecho tiene repercusiones positivas objetivas sobre su organismo

a. Cooximetra en aire espirado Esta es una exploracin bsica en la consulta de deshabituacin y debe llevarse a cabo tanto en atencin primaria como en especializada. Consiste en la medicin del monxido de carbono (CO) en aire espirado mediante un dispositivo que expresa la cantidad de CO en partes por milln (ppm). Estos dispositivos presentan la posibilidad de estimar el porcentaje de carboxihemoglobina en sangre. El CO es una parte constituyente del humo del tabaco que se forma por la combustin del mismo y se ha demostrado que su presencia en aire espirado es un marcador de consumo de tabaco (16, 17). La maniobra para la cooximetra es sencilla. Consiste en los siguientes pasos:

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D) Es til para valorar el tabaquismo como factor de riesgo de enfermedades, ya que aquellos sujetos con valores ms elevados tienen mayor riesgo de presentar ciertas patologas (18). E) Permite la estimacin indirecta de la proporcin de carboxihemoglobina. Podemos medir directamente la carboxihemoglobina en sangre mediante gasometra, pero en una mayora de casos esto no es necesario. b. Nicotina en lquidos biolgicos La cantidad de nicotina se puede determinar en distintos fluidos biolgicos como sangre, sudor, saliva u orina. Tambin pasa a leche materna y lquido amnitico. El punto de corte para diferenciar fumadores de no fumadores es de 0,4 nmol/ml. Es un marcador muy especfico pero tiene varias desventajas: es una determinacin costosa y tiene una vida media muy corta (unas 2 horas) (19), por lo que es poco fiable cuando la toma de la muestra se efecta a primera hora de la maana o en fumadores que espacian mucho sus cigarrillos. Esto hace que no se utilice en la prctica clnica c. Cotinina en lquidos biolgicos Una vez la nicotina ingresa en el organismo se metaboliza en el hgado en su mayor parte al metabolito cotinina. La cotinina no tiene ningn otro origen salvo la nicotina, por lo que es un marcador de elevada sensibilidad y especificidad. Se puede determinar en diversas muestras biolgicas como sangre, saliva y orina, siendo la saliva la ms utilizada por ser la de ms fcil obtencin. En los no fumadores los niveles son prcticamente indetectables (19) y siempre se encuentran por debajo de 40 ng/ml, en fumadores con bajo consumo se encuentran entre 40-50 ng/ml y en fumadores importantes entre 200400 ng/ml. Tiene una vida media de entre 16 y 40 horas, por lo que es vlido para comprobar la abstinencia en los ltimos 2-4 das.

d. Determinacin de tiocianato El tiocianato es el metabolito del cido ciandrico, gas txico presente en el humo del tabaco. Aparece en sangre, orina y saliva, siendo esta ltima muestra, al igual que con la cotinina, la preferida. Tiene una semivida prolongada, de 10-14 das por lo que se utiliza para valorar la abstinencia a largo plazo. El punto de corte establecido para separar a fumadores de no fumadores es de 100 mg/ml, pero tiene una baja especificidad porque se encuentra de forma natural en muchos alimentos (crucferas, almendras, cerveza), por esto apenas es utilizado en la clnica ni en la investigacin (20). En resumen, la cooximetra en aire espirado es la exploracin complementaria bsica en la consulta de tabaquismo y debe usarse siempre. La determinacin de cotinina es la siguiente exploracin ms valiosa y se reserva para consultas especializadas. La medicin de la nicotina y tiocianato, aunque pueden tener utilidad en ciertos casos, son poco utilizadas y se reservan tambin para consultas especializadas.

7. VALORACIN DEL SNDROME DE ABSTINENCIA Este ltimo apartado forma parte del seguimiento que se realizar a los pacientes una vez han dejado de fumar, ya que una elevada proporcin de ellos presentar un sndrome de abstinencia a la nicotina significativo. Es importante este seguimiento porque en las fases precoces del abandono va a ser el responsable de la mayor parte de recadas y provocar reajustes en el tratamiento farmacolgico instaurado, as como la revisin de algunos aspectos conductuales. En la tabla 5 se muestran los criterios del DSM-IV para la abstinencia de nicotina (8) . Adems de ellos, puede producirse un ansia por el consumo de tabaco (craving), deseo de ingerir dulces, estreimiento y aumento de tos (21, 22). La mayor parte de snto-

Tabla 5: Criterios del DSM-IV para el diagnstico de abstinencia de nicotina

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mas tienen una duracin media de 4 semanas, pero el hambre y el ansia de tabaco pueden durar 6 meses o ms. Los sntomas suelen ser ms intensos al dejar de fumar cigarrillos que otras formas de tabaco. La abstinencia del tabaco tambin puede tener repercusin en pacientes psiquitricos de 2 formas: alterando las concentraciones de frmacos psicotropos que tomaban previamente (Tabla 6) e interferencia de los sntomas de la abstinencia con los propios de la patologa de base, ocultndolos o agravndolos (23). El sndrome de abstinencia puede valorarse directamente o bien mediante alguno de los cuestionarios que se han publicado y validado (24, 25). En el seguimiento del paciente una vez ha dejado de fumar tambin se observar si el paciente ha cometido deslices, analizando la causa de los mismos, y las situaciones en las que el sujeto tiene ms peligro de recada, insistiendo en los aspectos conductuales y reforzando el tratamiento farmacolgico si fuera necesario. Resumiendo, ante el paciente ante el paciente que quiere dejar de fumar comprobaremos en primer lugar que se encuentra en la fase apropiada, realizaremos una historia clnica con el fin de determinar el mejor tratamiento farmacolgico y el apoyo psicolgico, valoraremos la dependencia de la nicotina y la psicolgica-social-gestual y analizaremos su motivacin. Se proceder a las exploraciones complementarias pertinentes y una vez que el paciente ha dejado de fumar haremos el seguimiento prestando especial atencin sobre el sndrome de abstinencia.

Tabla 6: Frmacos y sustancias que pueden verse afectados por la abstinencia del tabaco (23) La abstinencia aumenta las concentraciones hemticas de: Clomipramina Clozapina Desipramina Desmetildiazepam Doxepina Flufenazina Haloperidol Imipramina Nortriptilina Oxacepam Propanolol La abstinencia no aumenta las concentraciones hemticas de : Amitriptilina Clordiacepxido Etanol Lorazepam Midazolam Triazolam No est claro el efecto de la abstinencia sobre las concentraciones de: Alprazolam Clorpromacina Diacepam

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CAPTULO XIV

PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA PREVENCIN DEL TABAQUISMO

JUAN A. DAZ LPEZ

D. E. Servicio Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Valencia Profesor Titular. Escuela Universitaria de Enfermera Universidad de Valencia

JOS A. GIRBS LLOPIS

D. E. Supervisor. Servicio Neumologa Hospital Clnico Universitario. Valencia

A lo largo del tiempo el ser humano ha proporcionado a su cuerpo diversas sustancias obtenidas de fuentes naturales con el fin de modificar su percepcin de la realidad. A estas sustancias se les denomina genricamente drogas al igual que otras sustancias empleadas en el mbito farmacolgico (1). El uso excesivo, persistente o espordico incompatible o sin relacin con la prctica mdica, fue calificado por la O.M.S. en 1969 como abuso en el consumo de drogas. As pues, el consumo de tabaco entrara dentro de esta calificacin. En la actualidad, el consumo de tabaco es, adems de una adiccin, una enfermedad y el principal agente medioambiental causante de enfermedad, invalidez y muerte evitables en el mundo, tanto en fumadores activos como pasivos (2). Espaa es uno de los pases ms atrasados en la aplicacin de polticas de control y prevencin del tabaquismo. Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud del ao 2001, la prevalencia de fumadores habituales es del 34,4% de la poblacin mayor de 16 aos, correspondiendo el 42,1% a varones y el 27,2% a las mujeres, con ms de 60.000 personas fallecidas al ao como consecuencia de este hbito (3). Dentro de este escenario y como profesionales de enfermera, nos podemos hacer muchas preguntas: estamos lo suficientemente preparados para abordar el reto?, qu papel ocupamos ante esta realidad?, hacemos todo lo que podemos en este campo? El personal de enfermera es una parte importante del equipo sanitario en la prevencin y tratamiento del tabaquismo al ser un agente de salud en contacto continuo con la comunidad, bien desde el mbito de la Atencin Primaria o bien desde el mbito Hospitalario; por tanto, ocupa una posicin privilegiada a la que el paciente puede acceder con mayor facilidad. Ante esta realidad, el papel del enfermero/a va a ser muy importante y, para llevar a cabo su funcin en la ayuda y tratamiento del tabaquismo, debe cumplir una serie de requisitos bsicos pero imprescindibles, como son: 1. Tener una buena formacin en este mbito. En la actualidad se tiene una escasa formacin sobre el tabaquismo al no ser incluido en las distintas disciplinas impartidas por las Escuelas de Enfermera. Es, por tanto, el primer inconveniente para poder ofrecer educacin y cuidados adecuados en cualquier nivel asistencial. No obstante, tambin existen profesionales que, mediante la asistencia a cursos de postgrado y reuniones cientficas, tienen la suficiente formacin y preparacin para ofrecer

cuidados de alta calidad, por el enfermero/a de forma individual o dentro de un equipo de salud, en las consultas de deshabituacin del tabaco. 2. Servir de estereotipo modlico en hbitos saludables, puesto que son un importante segmento de la poblacin en el que ms se fijan las personas a la hora de reproducir conductas saludables. La conducta del profesional sanitario puede ser interpretada como una accin saludable o no saludable por parte del fumador. Existen diversos estudios donde se recoge la prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios, y todos ellos muestran una alta prevalencia en este hbito no saludable, ya que entre un 36% y un 50% son fumadores (1-4). No obstante, no impide cumplir con su papel modlico de transmitir a la poblacin en general, y en especial a los fumadores, un sentimiento de sensibilizacin en el consumo de tabaco (5). Con respecto a la poblacin fumadora o no fumadora, debemos informar de los riesgos que conlleva el consumo de tabaco y sensibilizar a la poblacin de las consecuencias del mismo, resaltando los beneficios fsicos y materiales que se consiguen para l y convivientes ms cercanos si no fuma. De este modo, podemos concienciar al fumador para que inicie el deshabito tabquico y ofrecerle la ayuda y seguimiento en todo el proceso de deshabituacin y prevencin en la aparicin de nuevos fumadores, especialmente en los adolescentes (6). La Asociacin Catalana de Enfermera propone unas estrategias para lograr mayor participacin de los profesionales de enfermera (7). Disminuir la prevalencia del hbito en las/los profesionales Proporcionar formacin de postgrado sobre el control del tabaquismo. Promocionar actitudes en la asistencia. Promocionar la investigacin en este mbito. Apoyar polticas para la prevencin, como el Convenio Marco. Si hacemos caso a estas recomendaciones, antes de llevar a cabo la actuacin especfica de enfermera en la deshabituacin tabquica, deberamos plantearnos un objetivo, que podra consistir en: poner al alcance de todos los profesionales ya sea como usuario o como enfermero/a, las distintas metodologas existentes en la actualidad para facilitar al fumador el abandono del tabaco.

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Existen cinco fases establecidas por Prochazka y Di Clemente (8) por las que pasa un fumador desde que inicia el consumo de tabaco hasta que lo deja: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. a) En la fase de precontemplacin, el paciente no desea dejar de fumar en un futuro prximo; es un paciente que no conoce, o no es consciente de los riesgos de fumar. Es, por tanto, un paciente que necesita ante todo informacin. b) En la fase de contemplacin, el paciente es consciente de los riesgos y tambin de las ventajas que supone el cambio de hbito y piensa dejar de fumar en los prximos seis meses. c) En la fase de preparacin, el paciente ya ha realizado algn intento de cambio de hbito y piensa dejar de fumar en un periodo de tiempo corto, que se sita en torno al mes. d) En la fase de accin, ya ha dejado de fumar; no obstante, se necesita una abstinencia total durante los ltimos seis meses. e) En la fase de mantenimiento, comprendida entre los seis meses y los cinco aos desde el abandono del tabaco, el paciente ha de realizar esfuerzos para evitar la recada, aunque estos esfuerzos son menores.

Ayuda al diagnstico En la actualidad existen documentos consensuados por distintos Organismos Oficiales como la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista de Madrid, la Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria, la Sociedad Espaola de Especialistas en Tabaquismo y la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica en colaboracin con los distintos colegios sanitarios que, mediante su uso, pueden facilitar el diagnstico y tratamiento de los pacientes fumadores (11). A la hora de realizar el diagnstico es imprescindible preguntar al paciente fumador los aos y el nmero de cigarrillos que fuma, traducido a paquetes ao. Su determinacin se realiza multiplicando el nmero de cigarrillos diarios fumados por el nmero de aos y dividido por 20. Estos datos nos dan una informacin de gran importancia y orientan sobre el hbito tabquico del paciente y nos permite posteriormente valorar la dificultad de cambio de hbito del paciente fumador (12-13). De gran relevancia es la determinacin del monxido de carbono (CO) en el aire espirado (cooximetra), tcnica consistente en realizar por parte del fumador una inspiracin mxima y, tras una apnea de 15 segundos, realizar una espiracin lenta, prolongada y completa en el cooxmetro. Esto nos indicar las partes por milln (ppm) de CO contenido en el aire espirado. El monxido de carbono est relacionado con el nmero de cigarrillos consumidos y permite conocer el grado de tabaquismo que tiene un fumador (14). Niveles de 10 o ms ppm de CO en aire espirado corresponde a personas fumadoras. Niveles de 6 a 10 ppm a fumadores ocasionales y valores por debajo de 6 ppm a no fumadores (14-15). Es tambin necesario y de gran ayuda para el tratamiento realizar diversos test, como el de FAGERSTRM,(16) que nos ayuda a obtener el grado de tolerancia y dependencia del fumador a la nicotina. Otro test til es el de RICHMOND (17) que nos permite, a travs de cuatro preguntas, conocer el grado de motivacin que tiene el fumador para dejar de serlo.

Rol de Enfermera Prevencin primaria Enfermera, individualmente o como miembro de un equipo, debe colaborar en la prevencin primaria con los organismos oficiales, apoyando e influyendo sobre los gobiernos en su capacidad para contrarrestar las presiones ejercidas por grupos de intereses en el cultivo, produccin y comercializacin del tabaco, haciendo hincapi en la necesidad de una legislacin adecuada para disminuir el consumo de tabaco. Funcin educadora

Actuacin Una decisin importante de una persona con respecto a su salud es dejar el hbito tabquico. Aqu el profesional de enfermera tiene un importante papel en este aspecto, consistente en ayudar al paciente a cumplir esta decisin. As el enfermero/a, dentro de su rol y ante cualquier paciente debe realizar una serie de preguntas entre las que destaca una inicial muy importante, Es usted fumador? Ante esta pregunta, si la respuesta es no, o es un exfumador, se le felicita y se insiste en la necesidad de que siga as y no recaiga en este hbito. Si la respuesta es s, se proceder a dar consejo (5). Existen estudios que muestran que la intervencin de enfermera en los fumadores provoca un incremento significativo en el nmero de pacientes que abandonan el consumo de tabaco (odds ratio 1,50; 95% IC 1,791,73) (9-10). No obstante, nuestra principal actuacin va a ser la prevencin secundaria en fumadores que estn buscando ayuda para dejar de fumar (fase de preparacin). En esta fase se encuentran los pacientes ex-fumadores de menos de 6 meses, pero con alto riesgo de recada. Fase de precontemplacin En esta fase el paciente no es consciente de los riesgos del tabaco ni tampoco de los beneficios que supone su abandono. Es, por tanto, importante en esta fase que el personal de enfermera informe de estos riesgos con el objeto de fomentar el inters de la persona fumadora en el cambio de hbito. Puede ser de gran ayuda mostrarle la lectura de CO en su aire espirado e indicarle que sus valores estn ms elevados que en los no fumadores. Esta informacin se realiza a travs del consejo antitabaco o intervencin mnima. Para que este consejo sea ms efectivo, debe cumplir una serie de requisitos: (18-19). Seriedad: las recomendaciones deben ser serias, firmes y radicales, evitando la ambigedad. No obstante, deben ser dadas con amabilidad. Sencillez: que el paciente entienda lo que queremos decir, evitando terminologa no comprensible por parte del paciente.

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 Brevedad: no debe de ser excesivamente largo, debe durar de 2 a 3 minutos. Se debe hacer nfasis en la mejora de su salud, de sus sntomas, sobre todo de aquellos derivados de la patologa relacionada con el tabaco, mejora del estado fsico, de la piel, olor corporal, mejora del gusto y olfato, no perjudica a su familia, ahorra dinero, etc. Tambin haremos referencia a los riesgos que produce el consumo de tabaco: aumenta el ritmo cardaco, modifica las cifras de la tensin arterial, aumenta el riesgo de infarto, perjudica la funcin pulmonar, etc. Adems de todo esto, en esta fase se debe entregar al paciente documentacin y folletos para completar la informacin. Fase de contemplacin En esta fase, dado que el paciente ya ha intentado dejar de fumar y se plantea dejarlo a medio plazo, se hace ms perentorio el consejo antitabaco; se le ofrece documentacin escrita, incorporamos apoyo psicolgico y se pauta el control y seguimiento en la consulta de enfermera. Fase de preparacin En esta fase el fumador debe recibir tratamiento para ayudarle a dejar el hbito tabquico. Por tanto, el paciente recibir el tratamiento de la fase de precontemplacin ms el tratamiento mdico. Este tratamiento mdico debe llevarse a cabo en la consulta de Medicina de Familia o en una unidad especializada de tabaco (11). Fase de accin En esta fase el paciente ha tomado la decisin de dejar de fumar; por tanto, se ha de elegir el da D que corresponde al da que dejar de fumar. Se recomendar y preparar para ese da con una serie de recomendaciones entre las que destacan: levantarse media hora antes,

realizar ejercicio fsico moderado y tomar una dieta saludable, rica en frutas y verduras, pobre en grasas y acompaada de gran cantidad de lquidos (20). Es tambin de vital importancia el apoyo psicolgico, resaltando los beneficios y eliminando aquellos factores que potencien las ganas de fumar. Fase de mantenimiento Es necesario que en esta fase se mantenga el contacto con el paciente para evitar recadas. El contacto puede realizarse a travs de la consulta de enfermera por el fcil acceso que tiene el paciente a ella y, sobre todo, por ser el trato ms directo y espontneo. Tambin puede realizarse este contacto a travs de llamadas telefnicas.

Conclusiones A la vista de todo lo expuesto, especialmente la alta prevalencia de consumo de tabaco y, los importantes riesgos derivados de su consumo, podemos sacar algunas conclusiones entre las que destacan: 1. El enfermero/a no debe fumar para servir de ejemplo modlico a la sociedad en hbitos saludables. 2. El enfermero/a de forma individual, o dentro de un equipo antitabaco, tiene un papel importante y relevante en todo o en parte del proceso de deshabituacin tabquica, informando de los riesgos que conlleva el hbito tabquico, participando en la recogida de datos para el diagnstico; debe colaborar adems con el mdico y ayudar en las fases y seguimiento por las que pasa el paciente fumador. 3. Debemos mantener una actitud positiva, firme y no fumadora para que nuestro consejo llegue al fumador de forma creble y eficaz.

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CAPTULO XV

CONSEJO MDICO PARA DEJAR DE FUMAR

ENRIQUE MASCARS BALAGUER

Mdico de Familia y Comunitaria Centro de Salud Fuente de San Luis. Valencia

Vencer la dependencia al tabaco posiblemente sea la determinacin ms importante que una persona fumadora pueda tomar a lo largo de toda su vida para mejorar su salud. Por su parte, una intervencin teraputica de apoyo puede ser la ayuda ms importante que un profesional o un equipo de Salud pueden ofrecer a los fumadores para contribuir a mejorar su salud, incrementar su esperanza de vida y mejorar la calidad de los aos vividos. Hoy en da no hay duda en considerar al tabaquismo como una enfermedad con entidad propia y como una verdadera drogadiccin (1), por lo que no actuar ante esta enfermedad puede convertirse en una actitud negligente no siendo sta una actitud correcta para los profesionales sanitarios. El paciente fumador, como cualquier otro paciente con una patologa concreta, requiere de un proceso diagnstico para orientar de la forma ms precisa posible, el procedimiento teraputico para el tratamiento de su enfermedad. Las distintas sociedades cientficas que ms interesadas estn en el abordaje y tratamiento del tabaquismo han elaborado un documento de consenso en el que se recogen los datos mnimos que debe abordar el proceso diagnstico del paciente fumador (2-5). Durante la anamnesis y exploracin del paciente fumador se deben anotar la informacin correspondiente al patrn de consumo de cigarrillos (cantidad de cigarrillos/da consumidos, aos que lleva fumando...), la existencia de intentos de abandono y motivos de recadas, fase en la que se encuentra actualmente, motivacin para dejar de fumar, grado de dependencia que presenta tanto fsica como psicolgica. De igual forma, durante el seguimiento del proceso de deshabituacin tabquica se debe valorar adecuadamente las circunstancias que van surgiendo: confirmacin de la abstinencia tabquica, as como un correcto diagnstico y abordaje del sndrome de abstinencia nicotnica de forma que ste no se convierta en motivo de recada y fracaso teraputico. Toda intervencin para dejar de fumar conlleva un apoyo psicolgico como parte del tratamiento conductual, apoyo que puede ser ofrecido por un psiclogo o por el propio terapeuta en el caso de no disponer del citado especialista. La actuacin psicolgica se basa fundamentalmente en valorar y reconocer el esfuerzo que el individuo est realizando, dndole la enhorabuena si procediese, aumentar su confianza para abandonar definitivamente el consumo de tabaco y en la prevencin de recadas. Los datos proporcionados durante los ltimos 30 aos de investigacin en el tratamiento del tabaquismo

han sido analizados en diversos trabajos de revisin impulsados por el grupo Cochrane para la Revisin de la Adiccin al Tabaco, el Servicio de Salud de EE.UU. y la Autoridad sobre Educacin para la Salud Britnica (US Department of Health and Human Services, 1988; RAW, M C N EILL y W EST , 1998; W EST , M C N EILL , R AW , 2000; FIORE et al., 2000; Royal College of Physicians, 2000). Todos estos trabajos meta-analticos y de revisin coinciden en indicar cales son las pautas bsicas de actuacin en las que debe basarse la intervencin de los distintos profesionales de la salud en el mbito del tratamiento del tabaquismo. Segn estas revisiones, la recomendacin general para todos los profesionales de la Salud ante el tabaquismo se resume en la introduccin sistemtica de un consejo breve, tambin denominado intervencin mnima, en todas las consultas realizadas. Esta estrategia de intervencin mnima ha probado ser altamente efectiva y cualquier profesional de la salud puede llevarla a cabo, sea cual sea su especialidad. La oferta de consejo para dejar de fumar se debe realizar siempre que se tenga contacto con pacientes fumadores, independientemente de la disciplina en la que se especializa cada mdico o profesional que trabaja en el mbito de la Salud. Qu es la intervencin mnima en tabaquismo? Es lo mismo que el consejo mdico? stas son las preguntas que con ms frecuencia se plantean al abordar este concepto. En ocasiones se habla de intervencin breve, mnima tipos I y II, sistematizada, o intensiva, para diferenciar algunos aspectos de los elementos que se van incorporando a la intervencin mnima. El concepto de intervencin mnima en tabaquismo engloba: a) preguntar sobre el hbito tabquico, b) su registro en la historia clnica, c) el ofrecimiento del consejo mdico d) ayuda y apoyo psicolgicos, e) la entrega de material escrito con informacin y guas para el abandono del tabaco, en funcin de la fase en la que se encuentre el fumador, y f) seguimiento de su proceso de abandono del tabaco. Si esta actitud se repite en cada consulta que el sujeto realice por el motivo que fuese entonces se estara hablando de intervencin mnima sistematizada (IMS). En la IMS puede diferenciarse una serie de etapas que se basan fundamentalmente en las que el informe del Public Health Service de los Estados Unidos otorgan a las intervenciones clnicas breves (comparables a lo que he denominado intervencin mnima) diseadas para su apli-

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cabilidad en el mbito de la Atencin Primaria y que a modo de recordatorio seran las 5 A: averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar (6). 1. Averiguar (Ask) si el paciente fuma. Identificar sistemticamente a todos los pacientes como fumador, exfumador o no fumador. Interrogar sobre su hbito tabquico (cigarrillos/da y desde cundo, dependencia nicotnica, intentos previos y motivos de recada). Sera aconsejable al menos registrar la tensin arterial y el peso, la tensin arterial para valorar posibles efectos adversos de la medicacin que se emplee, si fuera el caso, y el peso para evitar que se convierta en motivo de abandono del tratamiento y recada. As como enfermedades relacionadas con el tabaco o factores de riesgo cardiovascular que pueda presentar el paciente ya en el momento de la anamnesis. Cuantificar la motivacin para el abandono del tabaco est ligada a la validez de los distintos tests que para ello se emplea. Uno de los ms usados es el de RICHMOND (Anexo 1) (7), que con 4 preguntas autocalificables permite clasificar de uno a diez la motivacin del fumador para dejar de fumar, pero existen otros tests como el desarrollado por el Centro de Ayuda al Cese del Tabaquismo del Hospital Henri Mondor de Paris (8) en el que en funcin de

la puntuacin alcanzada se puede calcular las posibilidades de xito Buscar los motivos que tiene el fumador para dejar de fumar es otra actividad que en la valoracin inicial no se debe obviar. Valorar pros y contras respecto al consumo de tabaco, exteriorizarlas y dejarlas por escrito, para tenerlas a mano y recurrir a ellas como refuerzo psicolgico cuando se considere oportuno, puede servir de ayuda en el proceso de abandono del tabaco. Un dato caracterstico del tabaquismo es la valoracin de la dependencia nicotnica, imprescindible para realizar un correcto diagnstico y una adecuada aproximacin teraputica. Durante la anamnesis, casi con toda seguridad, se recogern elementos que nos indiquen una mayor o menor dependencia a la nicotina, como pueden ser la existencia de recadas y los motivos que la ocasionaron, el nmero de cigarrillos o el patrn de consumo; pero existen varios procedimientos, entre ellos est el test de FAGERSTRM, que nos da una valoracin de la dependencia nicotnica del fumador, en funcin de la puntuacin obtenida lo clasifica en baja, moderada o alta dependencia a la nicotina (Anexo 2) (9). De las preguntas del test de FAGERSTRM algunas de ellas valoran de una forma ms directa la dependencia fsica a la nicotina: la que hace referencia al tiempo que

Anexo 1. TEST DE RICHMOND Medicin del nivel de motivacin para dejar de fumar Valora la motivacin para dejar de fumar en una escala de 0 a 10 puntos. 1. Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente?: No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Cunto inters tiene usted en dejarlo?: Nada en absoluto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bastante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muy seriamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

0 puntos 1 punto

0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

3. Intentar usted dejar de fumar en las prximas dos semanas?: Definitivamente no. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos Quizs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 puntos Definitivamente s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 puntos 4. Cul es la posibilidad de que usted dentro de los prximos seis meses sea un no fumador?: Definitivamente no. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 puntos Quizs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 punto S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 puntos Definitivamente s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 puntos TOTAL . . . . . . . . . . . . . Puntuacin entre 0 y 6: baja motivacin Puntuacin entre 7 y 9: moderada motivacin. Puntuacin igual a 10: alta motivacin. PUNTOS

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Anexo 2. TEST DE FAGERSTRM MODIFICADO Medicin de la dependencia fsica Valora el grado de dependencia de la nicotina en una escala de 0 a 10 puntos. 1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo?: Hasta 5 minutos ............................................................................ De 6 a 30 minutos......................................................................... De 31 a 60 minutos....................................................................... Ms de 60 minutos........................................................................ 2. Encuentra difcil no fumar en lugares donde est prohibido?: S................................................................................................... 1 punto No ................................................................................................. 0 puntos 3. Qu cigarrillo le costar ms dejar de fumar?: El primero de la maana............................................................... 1 punto Cualquier otro............................................................................... 0 puntos 4. Cuntos cigarrillos fuma al da?: Menos de 10 cigarrillos ................................................................ Entre 11 y 20 cigarrillos ............................................................... Entre 21 y 30 cigarrillos ............................................................... Ms de 30 cigarrillos .................................................................... 5. Fuma ms durante las primeras horas despus de levantarse?: S................................................................................................... 1 punto No ................................................................................................. 0 puntos 6. Fuma aunque est tan enfermo que tenga que estar en la cama?: S................................................................................................... 1 punto No ................................................................................................. 0 puntos TOTAL ..................... Puntuacin menor o igual a 4: baja dependencia de la nicotina. Puntuacin con valores entre 5 y 6: dependencia media. Puntuacin igual o superior a 7: alta dependencia de la nicotina. PUNTOS 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto 0 puntos

tarda en fumar el primer cigarrillo tras levantarse cada maana, la del cigarrillo que ms necesita o al que le costara ms renunciar y la que pregunta sobre el nmero de cigarrillos que fuma al da. Existe una variedad, el test de FAGERSTRM breve, que precisamente valora dos de esas preguntas: el nmero de cigarrillos y el tiempo que tarda en fumar el primer cigarrillo, de forma que con una puntuacin de 5 a 6 puntos se estara hablando de dependencia nicotnica alta, de 3 a 4 puntos de dependencia moderada y de 0 a 2 puntos, dependencia baja. En el fumador muchas veces es ms difcil abordar el entorno socio-psicolgico que en el puramente fsico. Adems de la dependencia fsica que se acaba de comentar existe una

dependencia psicolgico-conductual, al ir ligado el consumo de tabaco a la casi totalidad de actos y situaciones sociales de la vida cotidiana del fumador. Para valorar esta dependencia puede aplicarse el test de G LOVER NILSON. Todo estos datos, hbito tabquico, motivacin y dependencia, debemos plasmarlos en un historial para poder consultar en posteriores visitas. El hecho de preguntar sobre el hbito tabquico y registrarlo en la historia clnica del paciente es una medida eficaz en el control y prevencin del tabaquismo, en la medida en que induce una actitud intervencionista del profesional sanitario en el abordaje teraputico del paciente fumador. Evidencia A) (10).

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2. Aconsejar (Advise) sera lo que correspondera al consejo mdico, el cual debe de ser Firme, serio, breve y personalizado (11-13). Firme y serio. La seriedad y firmeza en el debe o tiene que dejar de fumar tiene que ser lo suficientemente convincente como para que al menos sea motivo de reflexin. El debe dejar de fumar ha de ir acompaado del cmo tiene que hacerlo. Las palmaditas en la espalda y las caras de resignacin al decir: lo que tiene que hacer es tirar el tabaco a la papelera, no son propias de un profesional de la salud, al menos en lo que a la prevencin y control del tabaquismo se refiere. La seriedad de esta actuacin va ligada a la funcin ejemplarizante del profesional sanitario respecto al consumo de tabaco (14). Si la opinin de los pacientes cuenta, la mayora de lo espaoles (el 80% segn una encuesta del Centro de Investigaciones Sociolgicas) piensa que los mdicos que aconsejan el abandono del tabaco no deberan fumar (15). Breve. Informar en un primer contacto al fumador de los inconvenientes del consumo de tabaco y de las ventajas de su abandono, con mensajes positivos, pero sin olvidar la realidad, y motivndole, de manera que contribuya a reafirmar el proyecto de abandono del tabaco. Tres minutos son suficientes si se aprovechan y se sabe que decir. Sabiendo lo que hay que decir se acertar en el cmo y la imagen de seguridad ofrecida, que todo paciente busca en su mdico, ayudar a aumentar la autoeficacia de la intervencin. La formacin del profesional sanitario en los distintos aspectos teraputicos del abordaje del tabaquismo debera formar parte del currculo personal (evidencia B) (16). En relacin con la duracin del consejo la Agency for Healthcare Research and Quality del US Department Of Health and Human Services seala que si se incrementa la intensidad de la intervencin lo hace la eficacia (OR: 1,3 para 3 minutos y 2,3 para 10 minutos). Personalizado. La epidemia del tabaco no respeta edades y afecta tanto a jvenes como a adultos, a hombres como a mujeres pero en cada individuo tiene una expresin distinta. Conocer los motivos que cada fumador tiene para seguir o dejar de fumar es fundamental para realizar un abordaje eficaz y real. Los motivos son distintos en los adolescentes, a los que les preocupa la esttica ms que el cncer, que en la mujer embarazada, cuya prioridad es la salud de su futuro hijo. Aspectos que se deben recoger y poner de manifiesto en el consejo mdico (11). Aprovechar la vulnerabilidad de los distintos perodos por el que pasa cada sujeto es lcito para aumentar la eficacia de la intervencin. En definitiva, el consejo sanitario debe relacionar el uso del tabaco con la salud/enfermedad actuales y/o sus costes socioeconmicos y/o la afectacin a su entorno familiar, as como con los motivos concretos de cada uno para dejar de fumar. La eficacia del consejo mdico como mtodo de intervencin para dejar de fumar ha sido ratificada por las revisiones de la Colaboracin Cochrane al revelar un pequeo pero significativo incremento en la odds del consejo frente al no consejo (OR: 1,69; IC 95%: 1,45-1,98). Cuando compara la eficacia del consejo sim-

ple frente a los consejos ms intensivos existe un pequeo incremento de la eficacia con el consejo ms intensivo (OR: 1,44; IC 95%: 1,23-1,68) (18). 3. Apreciar (Asses) y valorar la disposicin del paciente para dejar de fumar y en funcin de la misma programar una ayuda concreta. PROSCHASKA y DICLEMENTE establecieron 5 fases en el proceso de abandono del consumo de tabaco: precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento (19). Cada una de ellas tiene sus propias caractersticas y se puede decir, en lneas generales, que un fumador suele atravesar por todas ellas, de forma dinmica y bidireccionalmente, antes de abandonar definitivamente el consumo de tabaco. Por lo tanto la intervencin en cada una de estas etapas ser distinta (Anexo 3). El tratamiento farmacolgico ser comentado en otro captulo. La fase de precontemplacin es aquella en la que se sitan los fumadores que no se plantean el abandono definitivo del consumo de tabaco en los prximos 6 meses. En esta fase se suele encontrar entre el 20 y el 35% de todos los fumadores. Dentro de este grupo se pueden encontrar fumadores que se encuentran a gusto fumando y que no se plantean el abandono del tabaco (fumadores consonantes) y otros que desearan dejar de fumar, pero que por diversos motivos no se lo plantean por el momento y por tanto presenta una cierta ambivalencia entre seguir fumando o dejarlo (fumadores disonantes) (20, 21). Si el paciente manifiesta claramente que no quiere dejar de fumar, habr que realizar una entrevista motivacional: ofrecer nuestro apoyo y poner de manifiesto las ventajas de no consumir tabaco. Cuando el fumador se plantea seriamente dejar de fumar en los prximos 6 meses, se encontrara en fase de contemplacin. En ella se incluyen alrededor del 50-70% de los fumadores. De ellos, hasta un 50% se encuentra en esta situacin de forma ms o menos permanente, es lo que se denomina fase de contemplacin crnica (20, 21). Debemos ayudar al paciente para que abandone esta fase y entre en la de preparacin. La fase de preparacin es aquella en la que se encuentran los fumadores que pretenden dejar de serlo en el prximo mes. Entre el 10 y el 15% del total de fumadores se encuentran en este periodo. La fase de accin englobara a los individuos que habiendo dejado de fumar an todava no ha pasado 6 meses desde el abandono del tabaco. Cuando la abstinencia es superior a los 6 meses se hablara de fase de mantenimiento (20, 21). Si el paciente est dispuesto a intentarlo, adems de ofrecer nuestra ayuda hay que realizar una oferta teraputica concreta, valorando la conveniencia de iniciarlo en ese mismo momento (evidencia C) (10). 4. Ayudar (Assist) al paciente en el abandono del tabaquismo: a) Prepararle para el da D. Que elija la fecha para dejar de fumar. Buscar una fecha propicia para el fumador, evitar situaciones estresantes. En los das previos al da escogido conviene que realice algn cambio en su conducta de fumador: fumar menos, autorregistro de los cigarrillos previo a su consumo, no llevar encendedor, fumar slo sus cigarrillos, guardar y lavar los ceniceros despus

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Anexo 3. INTERVENCIN EN FUNCIN DE LA FASE DE ABANDONO

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de usarlos, medidas orientadas a romper con el automatismo del consumo de cigarrillos y hacer ms incmodo el hecho de fumar, en definitiva, preparar el camino al da D. Que solicite la ayuda y colaboracin de las personas que le rodean (familiares, amigos, compaeros del trabajo). Informar de los sntomas del sndrome de abstinencia para que, conocindolos, le sea ms fcil actuar, evitando de esta forma un abandono del tratamiento por miedo a unos efectos no explicados y ofrecer algunos consejos tiles para que en caso de que se presenten sean ms llevaderos. Facilitar material adecuado que le sirva de apoyo e informacin: hoja informativa sobre el tabaquismo, gua para dejar de fumar, ventajas de no fumar. Valorar la conveniencia de un tratamiento farmacolgico de eficacia demostrada.

Cuando el consejo para dejar de fumar se refuerza con la entrega de material de apoyo los porcentajes de abstinencia pueden oscilar, al ao de seguimiento, entre el 5-10% (grado de evidencia A) (10). 5. Acordar (Arrange) y programar el seguimiento y frecuencia de los controles, realizando en cada uno de ellos una evaluacin del proceso de deshabituacin tab-

quica en curso. Cmo ha de ser el seguimiento? Se aconseja realizar una visita de seguimiento poco despus de la fecha escogida para dejar de fumar (a la semana o a los 15 das). Posteriormente al mes y despus en funcin de lo que se considere oportuno. Sera aconsejable dejar un nmero de telfono al que poder llamar en caso de duda o acontecimiento no esperado. Las actividades a realizar durante la consulta de seguimiento seran: felicitar por el xito, analizar las causas del consumo de tabaco, identificar los problemas surgidos y las situaciones de riesgo que puedan inducir a fumar, valorar la reconduccin del paciente hacia otra modalidad teraputica. Si a estas 5 etapas aadimos el realizarlo de forma sistematizada en todas las consultas que el sujeto realice por cualquier motivo, proceder de fcil aplicacin en atencin primaria por las caractersticas de la relacin mdico/paciente, sera el concepto de IMS al que se est haciendo referencia (se podra definir a la IMS con las 5AS, la S de sistematizada) Todo profesional sanitario, pero sobre todo el que trabaja en el marco de la Atencin Primaria, debe asumir como una responsabilidad propia de su actividad asistencial la identificacin y valoracin del paciente fumador, as como el ofrecimiento de un consejo mdico y la ayuda que sea oportuna en cada caso (entrega de material de apoyo y seguimiento personalizado) (evidencia A) (22).

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CAPTULO XVI

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA

JUAN JOS SOLER CATALUA

Neumologa. Servicio de Medicina Interna Hospital General de Requena (Valencia)

De las ms de 4.000 sustancias contenidas en el humo del tabaco, la nicotina ha sido identificada como el agente responsable de la dependencia tabquica. Con este reconocimiento, a finales de los 80, el enfoque teraputico del tabaquismo experiment un gran cambio, introducindose el concepto de terapia sustitutiva con nicotina (TSN) como mtodo eficaz en la deshabituacin tabquica. La capacidad adictiva de una sustancia depende directamente de la rapidez con la que se producen sus acciones sobre el sistema nervioso central y de lo intensas que stas sean. A travs del humo del tabaco, la nicotina se absorbe por la membrana alveolo-capilar alcanzando concentraciones plasmticas rpidas y elevadas. En pocos minutos se superan nicotinemias de 25 mg/l y en 5-7 segundos esta sustancia alcanza el sistema nervioso central, donde produce a dosis bajas efectos estimulantes y a dosis altas efectos relajantes capaces de generar dependencia (1, 2). Especialmente a travs de su accin sobre el sistema dopaminrgico-mesolmbico, la nicotina produce sedaccin, relajacin, disminucin del estrs, mejora de las funciones cognitivas, control del estado de nimo e incluso reduccin del peso corporal (3, 4). El 87% de los adultos que fuman diariamente presentan criterios de dependencia a la nicotina (5), mientras que aproximadamente el 50% de los fumadores que hacen un intento serio para dejar de fumar experimentan el sndrome de abstinencia (6). El hecho de que la nicotina sea responsable del sndrome de abstinencia, y que ste sea el causante principal de las recadas durante los primeros meses, justifica el empleo de la nicotina con fines teraputicos, de tal forma que desde un punto de vista conceptual se define la TSN como la administracin de nicotina a un fumador que quiere dejar de serlo, a travs de una va distinta al consumo de cigarrillos, en cantidad suficiente para aliviar el sndrome de abstinencia, pero insuficiente como para producir adiccin. Hughes et al (2), han demostrado que los fumadores mantienen unas concentraciones de nicotina en plasma que oscilan entre 10 ng/ml y 40 ng/ml. El uso de los difentes tipos de TSN conduce a la obtencin por parte del fumador de niveles de nicotinemia que oscilan entre el 30% y el 50% de los niveles alcanzados mediante el consumo de cigarrillos (1). No obstante, cifras de nicotinemia entre 5-15 mg/l han demostrado aliviar parte del sndrome de abstinencia (2), especialmente la irritabilidad, la agresividad y la incapacidad para concentrarse. Al emplear nicotina, se evita el alquitrn, el mnxido de carbono, las sustancias oxidantes y los dems txicos presen-

tes en el humo del tabaco. Adems, mientras se utiliza la TSN se favorecen el desarrollo de pautas de conducta libres de cigarrillos. En el momento actual existen varios dispositivos capaces de liberar nicotina: el chicle, el parche transdrmico, el spray nasal, el inhalador bucal y los comprimidos para chupar.

TIPOS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA El chicle de nicotina Se trata de unas piezas de goma de mascar que contienen 2 4 mg de nicotina. Dependiendo de cul sea la dosis utilizada los niveles de nicotinemia alcanzados oscilan entre 5-10 mg/l a los 15-30 minutos (2, 7). En el chicle, la nicotina est unida a una resina de intercambio inico. Mediante la masticacin, la nicotina es liberada al interior de la cavidad bucal gracias a que la resina se combina con los iones de sodio y potasio de las saliva, es absorbida por la mucosa, alcanza la sangre y desde all estimula los receptores nicotnicos del sistema dopaminrgico-mesolmbico. Para obtener buenos resultados es fundamental utilizar el chicle de forma correcta. El fumador debe sustituir cada cigarrillo por una pieza de chicle que masticar hasta sentir un fuerte sabor. Este hecho indica que la nicotina se est liberando gracias a la masticacin. Posteriormente, el individuo dejar de masticar hasta que el fuerte sabor desaparezca de su boca, lo que quiere decir que la nicotina que haba sido liberada ya ha sido absorbida por la mucosa oral. La operacin debe repetirse hasta que el chicle libere toda la nicotina. La masticacin descontrolada puede conducir a que la nicotina se libere precipitadamente y no pueda ser absorbida por la mucosa orofarngea con la consiguiente prdida de efecto. Por el contrario, esto facilitar que se degluta, pudiendo ocasionar molestias gstricas y al ser metabolizada en el hgado, perder sus propiedades teraputicas. Diversas series han demostrado que el empleo de chicles de nicotina resulta eficaz en el tratamiento del tabaquismo, con tasas de xito a largo plazo superiores a las obtenidas con placebo (8-17). Dos metanalisis recientes, donde se incluyen un gran nmero de pacientes, demuestran que la odds ratio (OR) para la abstinencia con chicles de nicotina frente al grupo control es del 1,66 (IC del 95%, 1,62-1,85) y del 1,63 (IC del 95%, 1,60-1,82), res-

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pectivamente (16, 17). Estas cifras son independientes de la duracin de la terapia, de la intensidad de la ayuda psicolgica que el paciente reciba y del contexto donde se ha realizado el programa de deshabituacin (16, 17). La dosis (2 4 mg) debe ser adecuada al grado de dependencia. Tonnesen et al (18), demostraron que dosis de 2 mg en fumadores poco dependientes eran ms efectivas al ao que placebo (40% frente al 24%). Sin embargo, dicha dosis result ineficaz en pacientes con alta depedencia (7 o ms puntos en el test de FAGERSTRM), donde slo el chicle de 4 mg se mostr efectivo (44% vs 12%). El chicle debe ser utilizado de forma pautada. Se ha demostrado un mayor porcentaje de xito en fumadores que utilizan chicle pautado (1 pieza cada hora 2 horas) en comparacin con los que lo hacen a demanda (19). As mismo, el tratamiento deber ser continuado de 8 a 12 semanas, recomendndose una duracin de 8 a 10 semanas en fumadores menos dependientes, y en los de mayor grado de dependencia prolongar el tratamiento hasta tres meses, si bien es cierto que en stos la utilizacin de chicles puede llegar hasta los 6 a 12 meses. HAJEK et al (20) demostraron que los fumadores de ms de 25 cig/da para

aumentar sus posibilidades de xito deban consumir una media de 10 piezas/da durante al menos 6-12 meses. La reduccin en la dosis de nicotina debe comenzar a partir de las 4 a 8 semanas de tratamiento y deber ser gradual, ya que una abrupta retirada conducir a un mayor porcentaje de recaidas. La tabla I recoge las principales ventajas e inconvenientes de esta forma de TSN, as como una propuesta para su utilizacin que hace la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) (21). Entre los efectos secundarios especficos del chicle cabe destacar la presencia de molestias dentarias, lceras en lengua, hipo, o molestias farngeas y mandibulares (8, 11). Las contraindicaciones especficas, por tanto, sern los problemas dentarios, transtornos de la articulacin temporomandibular o la presencia de inflamacin orofarngea. Parches de nicotina El parche es un dispositivo cargado de nicotina dispuesto para liberarla a travs de la piel cuando se adhiere a la misma. Aunque existen distintos tipos de parches, en esquema todos ellos estn constituidos por una capa de

Tabla I: Chicle de nicotina Ventajas El fumador obtiene alivio de los sntomas de sndrome de abstinencia a los 5-10 minutos de su utilizacin. Se pueden conseguir porcentajes de sustituticin del 30-60% de los valores de nicotinemia previo. Es una forma fcil y rpida de obtencin de nicotina. Su uso correcto alivia la ansiedad Puede ser utilizado de forma puntual Su uso es seguro (usarlo 5 aos no aumenta el riesgo cardiovascular) Inconvenientes Se debe instruir en la tcnica de masticacin Su incorrecta utilizacin puede acarrear molestias que disminuyan la cumplimentacin El consumo concomitante de ciertas sustancias, como el caf, puede reducir la absorcin. Efectos adversos ms frecuentes: indigestin, nuseas, flatulencia, diarrea, dolor de boca o garganta y lceras bucales. Suelen aparecer durante los primeros 15 das y despus desaparecen. En un bajo porcentaje de casos se ha descrito dependencia al chicle. Propuesta de uso En fumadores de 10 a 19 cigarrillos/da, Fagerstrm 3 y concentraciones de monxido de carbono (CO) en aire espirado < 15 ppm: Utilizar 8 a 10 chicles de 2 mg de nicotina al da, durante un perodo de 8 a 10 semanas, reduciendo progresivamente la dosis a partir de la 4 semana. En fumadores de 20 a 30 cigarrillos/da, Fagerstrm entre 4 a 6 puntos y CO en aire espirado entre 15 y 30 ppm: Utilizar 1 chicle de 4 mg de nicotina cada 90 minutos, mientras el sujeto est despierto durante un perodo de 12 semanas. La dosis se reducir de forma progresiva a partir de la 6 semana. En fumadores de ms de 30 cigarrilloss/da, con 7 o ms puntos en el test de Fagerstrm y ms de 30 ppm de CO en aire espirado: Utilizar chicles de 4 mg de nicotina cada 60 minutos, reduciendo progresivamente la dosis a partir de la 8. semana. Su uso puede prolongarse hasta 6-12 meses. Precauciones Debe evitarse su uso en caso de infarto agudo de miocardio reciente (menos de 8 semanas de evolucin), angina inestable o arrtmias cardacas graves no controladas y en caso de problemas dentales, transtornos de la articulacin temporomandibular y en presencia de inflamacin orofarngea.

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adhesin a la piel, por encima de la cual se encuentra una membrana que controla la difusin de la nicotina desde el interior de un reservorio. Este reservorio, a su vez est rodeado por una capa protectora. Mediante la administracin transdrmica, se consiguen niveles estables del nicotina en plasma. Al inicio de la aplicacin del parche se observa un retraso de 1 a 4 horas antes de la deteccin de nicotina en plasma, al cabo de 2-4 das de la aplicacin repetida, se alcanzan cifras de nicotinemia de 10-23 mg/l que son aproximadamente la mitad de los obtenidos con el consumo de tabaco (22, 23). En Espaa existen 2 tipos de parches: los que liberan nicotina durante 24 horas y los que lo hacen durante 16 horas, para ser utilizados slo mientras el sujeto est despierto. El parche deber ser aplicado sobre la piel de la cara anterior del brazo o de la cadera o en el tronco, todos los das en el momento de levantarse y deber ser retirado al da siguiente (si el parche fuera de 24 horas) o ese mismo da en el momento de acostarse, si el parche fuese de 16 horas. Se colocar sobre piel limpia, seca y sin vello, con lo que se facilitar la adherencia y la absorcin de la nicotina. Estudios controlados con placebo y a doble ciego han demostrado que el parche es eficaz, doblando como mnimo el porcentaje de xitos frente a placebo. Segn un metaanlisis de FIORE et al (24), sobre ms de 5.098 pacientes, el parche mostr un 27,1% de abstinencias a los 6 meses frente a un 13,1% en sujetos tratados con placebo, triplicando la probabilidad de xito a los 6 meses del abandono del tabaco. En este estudio tambin se evaluaron la efectividad del parche de 16 24 horas, la duracin del tratamiento, la conveniencia de hacer una reduccin gradual o interrumpir de forma brusca el tratamiento, o la utilidad del consejo mdico y del seguimiento. Los autores no encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados con parche de nicotina durante 16 y 24 horas al da, aunque no se consideraron variables como los transtornos durante el sueo, el craving matutino o el procentaje de recaidas. Tampoco se observ beneficio al prolongar el tratamiento ms de 8 semanas, recomendndose la interrupcin de forma gradual. En cuanto al consejo mdico los autores reconocen su importancia, ya que triplica el porcentaje de xitos. Finalmente, aconsejan control perodico con visitas semanales durante el primer mes, y mensuales a partir de entonces. Dos metaanlisis, algo ms recientes, demuestran que la OR para la abstinencia con parches de nicotina es 1,76 y 1,73 veces superior, respectivamente, a la observada con placebo (16, 17). La dosis recomendada es de 21 mg/24 horas 15 mg/16 horas durante un perodo de al menos 4-6 semanas. Dicha dosis deber reducirse gradualmente hasta alcanzar niveles de 7 mg/24 h 5 mg/16 horas y cumplir aproximadamente 8 12 semanas de tratamiento. La duracin del tratamiento tambin ha sido motivo de controversia. En los metaanlisis citados (16, 17, 24) se sugieren 8 semanas de tratamiento, resultados que son coincidentes con los obtenidos en el estudio CEASE (Collaborative European AntiSmoking Evaluation) (25), un estudio multicentrco europeo donde se incluyen ms de 3.500 fumadores reclutados en 36 hospitales de toda Europa. En este estudio no se encontraron diferencias a un ao entre los pacientes que utilizaron el parche de nicotina durante 8 semanas o los que lo hiceron durante 22 semanas (14,6%

vs 13,9%). La tabla II recoge la ltima propuesta de la SEPAR para la utilizacin de parche de nicotina (21). Hasta un 50% de pacientes con parches presentan reacciones locales cutneas (picor o eritema). Estas suelen ser leves y autolimitadas (23). Sin embargo, pueden empeorar durante el curso del tratamiento. El empleo local de corticoides (cremas de hidrocortisona al 5% o triamcinolona al 0,5%) y cambios rotatorios del parche pueden contribuir a mejorar el cuadro. Reacciones cutneas ms severas (ezcema, rash generalizado) se han visto ocasionalmente, causando el abandono en 1,4 a 7,1% de los pacientes (22, 26). Aerosol nasal de nicotina El aerosol nasal consiste en una pequea botella de tamao de bolsillo, cargada con una solucin acuosa isotnica a pH neutro que contiene nicotina a una concentracin de 10 mg/ml. Tras la instalacin de 1 mg de nicotina por va nasal se obtiene una concentracin mxima en sangre de 8,9 ng/ml a los 14 minutos tras la instilacin (21). Por tanto, es el dispositivo que se acerca ms al perfil farmacocintico del cigarrillo, aunque sin llegar a alcanzarlo. En cada pulverizacin se liberan 0,5 mg de nicotina. El sujeto se administrar una instilacin en cada una de sus fosas nasales tantas veces como quiera, sin sobrepasar una dosificacin de 5 aplicaciones a la hora (5 mg de nicotina) 40 al da (40 mg). La duracin total del tratamiento suele ser de 3 meses, aunque a veces se han empleado durante perodos ms prolongados. Al igual que sucede con otros dispositivos liberadores de nicotina, el porcentaje de xitos al ao es superior a los obtenidos con placebo, con tasas de abstiencia que oscilan entre el 25-35% frente a un 10-18% en el grupo placebo (27-30). Los metaanlisis previamente citados demuestran que la OR para la abstinencia con aerosol nasal de nicotina frente a placebo es del 2,27 (16, 17). Estas cifras son independientes de la intensidad de la ayuda psicolgica que reciba el paciente y del contexto donde se realice el programa de deshabituacin. Entre los efectos secundarios especficos destaca la presencia de irritacin de la mucosa nasal, obstruccin nasal y tos. Son molestias que condicionan una baja cumplimentacin (31); sin embargo, suelen desaparecer despus de la primera semana de tratamiento, por lo que es importante concienciar al paciente para que persista en su utilizacin. La tabla III muestra las ventajas, inconvenientes y modo de empleo del spray nasal de nicotina. Inhalador bucal de nicotina Este dispositivo se compone de dos piezas: una boquilla y un depsito que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol. La boquilla tiene en uno de sus extremos un biselado especial para adaptarse a la boca del fumador. Con este sistema el aire es saturado de nicotina antes de ser inhalado y se consiguen niveles de nicotina en sangre de forma rpida, aunque menores y ms tardios que los obtenidos con spray (32). Aunque fue diseado como inhalador, en realidad el aparato no libera nicotina en el rbol bronquial, sino en la mucosa oral. Por este motivo, la farmacocintica es muy similar a la obtenida con el chicle de nicotina. Se consiguen niveles de nicotinemia que os-

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Tabla II: Parche de nicotina Ventajas Buena cumplimentacin (1 parche/da). Sobredosificacin rara. No adictivo. Pico mximo de nicotina en plasma sobre las 4-8 horas. Es efectivo sin consejo mdico (especialidad OTC: venta libre en farmacias) y aumenta la posibilidad de xito si se acompaa de asesoramiento. Fcil prescripcin y escasez de efectos adversos. Inconvenientes En grandes fumadores no es completamente satisfactorio. El fumador no controla la dosis de nicotina que ingiere. No se alcanza la concentracin de equilibrio en plasma hasta 2-3 das despus de aplicar los parches. Efectos secundarios ms frecuentes: picor, eritema y quemazn en las zonas de aplicacin del parche hasta en el 35% de los pacientes (5-7% de ellos dejan el tratamiento), cefalea (4%), nuseas (4%), insomnio (12%), sueo anormales (5%), vrtigo (4%) y, menos frecuentemente, dispepsia, parestesias, tos, palpitaciones y sudoracin. Propuesta de uso En fumadores de menos de 5 paquetes al ao, que consumen su primer cigarrillo despus de 30 minutos de levantarse y con menos de 15 ppm de monxido de carbono (CO) en aire espirado: Utilizar parche de nicotina de 24 horas, a dosis de 21 mg/da durante 6 semanas; luego reducir a 14 mg/da durante 2 semanas, y despus 7 mg/da durante una semana. Tambin se puede utilizar parche de 16 horas, a dosis de 15 mg/da durante 6 semanas; luego de 10 mg/da durante 2 semanas, y despus de 5 mg/da durante una semana. En fumadores de ms de 5 paquetes/ao, que fuman antes de los 30 minutos despus de levantarse y tienen ms de 15 ppm de CO en aire espirado: Parche de nicotina de 24 horas, a dosis de 21 mg/da durante 6-8 semanas; luego reducir a 14 mg/da durante 2 semanas, y despus 7 mg/da durante una semana. Tambin se puede utilizar parche de 16 horas, a dosis de 15 mg/da durante 6-8 semanas; luego de 10 mg/da durante 2 semanas, y despus de 5 mg/da durante una semana. Precauciones Evitar su uso en caso de lcus pptico, eccema o dermatitis atpica, hipertensin arterial no controlada, infarto agudo de miocardio reciente (menos de 8 semanas de evolucin) o angor inestable, y en el hipertiroidismo. Tabla III: Spray nasal de nicotina Ventajas Alcanza altas concentraciones de nicotina en sangre de forma rpida, similares a las obtenidas con el cigarrillo. Eficaz para combatir la ansiedad del fumador Muy recomendado para los fumadores con alta dependencia fsica por la nicotina. Inconvenientes Es necesario advertir sobre la necesidad de seguir utilizndolo a pesar de los efectos adversos que prudce la primera semana. Su utilizacin durante ms de 6 meses puede producir dependencia. Efectos adveros: irritacin nasal y de garganta, rinorrea, lacrimeo y estornudos en el 73-100% de los casos (generalmente durante la 1 semana) y tos (46-82%). Propuesta de uso En fumadores con 7 o ms puntos en el test de FAGERSTRM y con ms de 400 ng/ml de nicotina en saliva: Se recomienda una dosis de 3-4 mg cada hora. En fumadores con 7 o ms puntos en el test de FAGERSTRM y con menos de 400 ng/ml de nicotina en saliva: Se recomienda una dosis de 1 a 2 mg/hora. Dosis mxima de 5 mg/hora o 40 mg/da. Tratamiento de 10-12 semanas; luego tratar de reudcir progresivamente la dosis durante 3 meses ms. Precauciones Evitar su uso en caso de problemas nasosinusales, asma o alergias.

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cilan entre 10-15 mg/l (1). Su principal indicacin es combatir la habituacin del fumador a la manejabilidad del cigarrillo, uno de los principales objetivos del tratamiento antitabaco. Entre los efectos secundarios especficos destaca la tos y la irritacin de garganta, que suelen persistir mientras dura el tratamiento. En series realizadas en clnicas especializadas los resultados obtenidos, casi doblan el porcentaje de xitos respecto a placebo (32-35). Este sistema de admnistracin de nicotina an no se ha comercializado en Espaa. La tabla IV resume las principales ventajas e inconvenientes de este tipo de TSN.

cin a la hora de emplear la TSN en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida. Sin embargo, para algunos autores (13) estas recomendaciones son controvertidas por diversas razones: los fumadores de pipa absorben nicotina a travs de la mucosa oral, e incluso alcanzan picos ms altos de nicotinemia que los que consumen cigarrillos. A pesar de ello, la mortalidad por enfermedad coronaria no es superior a la observada en fumadores de cigarrillos (37). Asmismo, los efectos directos de la nicotina sobre el aumento de la presin arterial y la frecuencia cardaca se consideran transitorios, al igual que su-

Tabla IV: Inhalador bucal de nicotina Ventajas Absorcin principalmente por boca (como el chicle) Farmacocintica, efectos estimulantes, niveles plasmticos de nicotina y riesgo de abuso similares al chicle de nicotina. Sustituye algunos rasgos conductuales de los fumadores (movimientos estereotipados y sensaciones en la boca). Inconvenientes A temperaturas inferiores a 10C puede perder biodisponibiidad. Bajos niveles de nicotina en sangre Control por el paciente. Riesgo de abuso similar al chicle Propuesta de uso Pauta de uso como el chicle (pautado) Puede usarse en combinacin con el parche til en pacientes con importante componente conductual. Precauciones Evitar su uso en caso de irritacin bucofarngea, lceras en boca. Pastillas de nicotina para chupar Se trata de pastillas que contienen 1 mg de nicotina. Su mecanismo de absorcin y su farmacocintica son similares a los del chicle de 2 mg de nicotina. La dosis recomendadas es de 1 a 2 pastillas cada hora mientras el sujeto est despierto durante 6 a 8 semanas, para reducirla progresivamente hasta cumplir 12 semanas de tratamiento. La eficacia de esta forma de TSN ha sido comprobada en un estudio doble ciego, placebo controlado (36). cede durante otras muchas circunstancias sin que por ello aumente el riesgo cardiovascular. Finalmente, se ha demostrado que el chicle de 4 mg tiene un efecto menor sobre la presin arterial y la frecuencia cardaca que el producido por un cigarrillo (38) . Por tanto, si existe algn riesgo ste debe ser sensiblemente menor que el riesgo producido por seguir fumando. En este sentido, se ha demostrado que la exposicin a la nicotina como terapia sustitutiva tiene un riesgo menor de produccin de infarto de miocardio que el consumo de cigarrillos, y adems, en comparacin con grupos control de no fumadores, no se detecta un incremento significativo del riesgo de esta patologa (39). En estudios realizados en individuos sanos que utilizaron el chicle durante 5 aos no se pudo detectar ningn incremento de enfermedad cardiovascular (40) . Tampoco se encontraron evidencias de mayor riesgo de alteraciones electrocardiogrficas, arrtmias, angina o muerte sbita entre pacientes con enfermedad cardiovascular conocida que utilzaron TSN en proceso deshabituacin. Como consecuencia de todo ello, las principales guas teraputicas consideran que la indicacin de esta terapia no est contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular (21). Embarazo Al igual que sucede con las enfermedades cardiovasculares, la industria farmacutica recomienda que la TSN

POSIBLES RIESGOS DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA Los principales riesgos que potencialmente se podran derivar del empleo de la nicotina como terapia sustutitutiva son la presencia de alteraciones cardiovasculares, la existencia de alteraciones durante la gestacin, o el desarrollo de dependencia a la nicotina. Riesgo cardiovascular El aumento de la frecuencia cardaca o de la presin arterial, la vasoconstriccin cutnea o la disminucin de la temperatura corporal son algunas de las acciones que la nicotina ejerce sobre el sistema cardiovascular. Por este motivo, la industria farmacutica aconseja precau-

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no se emplee durante el embarazo, ya que existe un posible riesgo para el feto. Sin embargo, BENOWITZ (38) disiente de esta opinin. Fumar durante el embarazo es nocivo para el feto ya que aumenta el riesgo de aborto espontneo, favorece la prematuridad, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal. Aunque, no se conoce con exactitud cuales son los componentes txicos del tabaco que ejercen su accin sobre el feto, se piensa que tanto el monxido de carbono como la nicotina pueden ser las sustancias ms nocivas. As, la nicotina podra contribuir a la hipoxia fetal y al retraso del crecimiento mediante un reduccin del flujo vascular placentario (41, 42). Bajo esta perspectiva la TSN podra ser peligrosa para el feto. Sin embargo, es muy probable que su efecto sea menos nocivo que seguir fumando, aunque sea de forma moderada. La TSN produce ligeros incrementos en la nicotinemia, y no aade monxido de carbono ni otras de las sustancias txicas contenidas en el tabaco. Por tanto, la mejor opcin es que la mujer embarazada deje de fumar sin recurrir a la terapia sustitutiva con nicotina. Sin embargo, si no lo consigue, la TSN podra estar justificada al menos de forma individualizada. En un documento de consenso reciente, la SEPAR concluye que ninguna forma de TSN se ha mostrado perjudicial para el feto, aunque tambin es cierto que los chicles y los parches demostraron eficacia similar frente a placebo (21). En todo caso, si se establece la indicacin de TSN durante el embarazo, hay que tener en cuenta que: 1) la dosis a administrar sea igual o menor que la que habitualmente inhalada la mujer embarazada con el cigarrillo; 2) se desconoce el tiempo ptimo de utilizacin y, en general, se prefiere el empleo de chicles al parche para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto; y 3) es preferible comenzar el tratamiento antes de la 6-8 semana, ya que despus aparecen los receptores nicotnicos en el cerebro fetal y la TSN podra alterar su desarrollo. Dependencia nicotnica Este fenmeno se ha detectado de forma diferente entre dispositivos. Tonessen et al (18) describi la existencia de un 20% de exfumadores con adiccin al chicles de nicotina, tras un ao de tratamiento. Adiccin que perduraba en el 15% de los casos despus de 2 aos de haber dejado de fumar. Otros estudios hablan de un 5-10% de dependientes al chicle durante 2 3 aos, depus del abandono (43). Aunque hay pocos datos sobre la dependencia producida por el inhalador bucal, se piensa que sta debe ser similar al chicle, ya que en esencia la farmacocintica es la misma. En cuanto al spray nasal, estudios iniciales (27) sugeran que su empleo prolongado podra producir dependencia, incluso superior a la producida en el chicle, sin embargo estudios ms recientes no han encontrado este efecto (44). En lo que respecta al parche transdrmico, no se han sido descrito casos de dependencia a este sistema. Se piensa que el lento ndice de absorcin de nicotina, las bajas concentraciones plasmticas de la misma y la prdida de la relacin entre craving y autoadministracin de nicotina, juegan un papel importante en este hecho. En cualquier caso el fenmeno de la dependencia a la nicotina en la TSN, en general, es menos frecuente de lo que cabra esperar, quizs porque la TSN no alcanza ms del 50% de la nicotinemia obtenida con el

consumo de cigarrillos, porque el fumador tiene la percepcin de que est utilizando un tratamiento para dejar de fumar o quizs porque el grado de satisfaccin causado por la TSN es mucho menor que el obtenido con el cigarrillo.

ELECCIN DEL TRATAMIENTO Antes de elegir un tipo de tratamiento farmacolgico especfico, conviene considerar algunos aspectos diferenciales entre dispositivos y/o fumadores. Comparativo entre sistemas A los sistemas de liberacin rpida, como el spray nasal de nicotina, se les presupone una mayor efectividad porque pueden aliviar el deseo urgente de fumar (45). Sin embargo, este sistema produce gran irritacin local, lo que redunda en una baja cumplimentacin y por consiguiente en una baja eficiencia. As mismo, se ha sugerido que el chicle y el spray nasal, a travs de un estmulo sensorial podra producir un mayor impacto sobre el craving inicial (46). Por contra, el parche que slo se utiliza una vez al da resulta mucho ms facil de aplicar que el resto de dispositivos y por ello, tiene una mejor cumplimentacin, lo que hipotticamente podra redundar en el beneficio final. Incluso se ha planteado la superioridad del parche frente al chicle all donde el consejo mdico fuese mnimo o inexistente, ya que el parche ha demostrado su utilidad incluso en ausencia de terapia de apoyo (24), no as el chicle de nicotina (47, 48). Todas estas ventajas e inconvenientes deben ser consideradas a la hora de elegir el dispositivo a emplear en cada paciente. Sin embargo, y a pesar de estas consideraciones previas, los estudios comparativos realizados son escasos. En dos estudios de corta duracin realizados intrasujeto, chicles y parches demostraron tener efectos similares (49, 50). En otro estudio, tambin intrasujeto, los resultados obtenidos con el parche y el spray tambin resultaron ser similares, tanto en la nicotinemia como el la cotinina plasmtica durante 5 das de tratamiento (45). HAJEK et al (31) publicaron el primer estudio aleatorizado que compara en una poblacin de 504 pacientes los cuatro dispositivos, en trminos de cumplimentacin, facilidad de uso, niveles de cotinina, o eficacia, tanto en la reduccin del sndrome de abstinencia como la capacidad de mantenerse abstinente a los 3 meses de seguimiento. Los efectos sobre el sndrome de abstinencia, el deseo urgente de fumar o la ganancia de peso fueron similares en todos los dispositivos. As mismo la proporcin de xitos no difiri estadsticamente entre los 4 dispositivos con un porcentaje de abstinencias a los 3 meses del 19,7% para el chicle, 21% para el parche transdrmico, 23,8% para el spray nasal y del 24,4% para el inhalador bucal. A pesar de estos resultados finales, el grado de cumplimentacin durante la primera semana fue sensiblemente superior para los casos que emplearon parche transdrmico (96%) que para el resto de dispositivos (48% del chicle, 24% del spray nasal 17% de utilizacin a la dosis mnimamente recomendada del inhalador bucal). A criterio de los investigadores estos resultados podran sugerir una mayor rentabilidad de los sistemas de baja cumplimentacin, ya que los resultados finales son

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similares. En este sentido, HAJEK et al (31) realizaron un subanlisis en los pacientes que utilizaban spray nasal y que alcanzaron durante la primera semana las dosis mnimas recomendadas en el estudio. En este subgrupo, la proporcin de abstientes a los 3 meses fue del 44%, sensiblemente superior al resto de grupos. Entre las causas de baja cumplimentacin se encontraba la sensacin de inutilidad (39-43%), y la presencia de efectos secundarios (25% para el spray nasal). Como consecuencia de lo anterior, los autores recomiendan informar a los pacientes sobre estos aspectos para conseguir una mayor cumplimetacin, capaz de redundar tambin en una mayor proporcin de xitos. Antecedentes patolgicos Los chicles no son recomendables en fumadores con enfermedad dental o problemas de masticacin. Los parches tambin deben de evitarse en caso de atopias cutneas o enfermedades dermatolgicas. El arerosol no debe usarse en fumadores con poliposis nasal o enfermedades de la fosa nasal. No obstante, como ya se ha comentado no existe contraindicacin para utilizar TSN en fumadores con enfermedad cardiovascular o pulmonar (51-54). Antecedentes psiquitricos Algn estudio ha demostrado que los fumadores con antecedentes de depresin tienen menos posibilidades de dejar de fumar (55). Aunque si se utiliza bupropion el porcentaje de xito es similar a los pacientes sin alteraciones psiquitricas. En fumadores con transtorno bipolar establecido, con bulimia, anorexia o en tratamiento con haloperidol u otros psicofrmacos, se recomienda utilizacin de TSN (21). Ganancia de peso El abandono del consumo de tabaco se sigue de un incremento ponderal e incluso esta ganancia de peso ha sido relacionada como la causa de ms del 40% de las recadas en mujeres fumadoras que quieren dejar de serlo (56-58). Se ha establecido que a mayor dosis de nicotina ingerida en forma de cicles, mayor reduccin en la ganancia de peso. De hecho, la utilizacin de chicles de 4 mg de nicotina reduce el incremento ponderal (16, 17). El bupropion retrasa la ganancia de peso. Sin embargo, se ha observado un incremento de peso despus de uso, aunque no cuando este tratamiento se prolonga durante ms de un ao (58-60). Tratamiento recibido en intentos previos de abandono Con mucha frecuencia el fumador que solicita ayuda mdica refiere varios intentos previos, algunos de ellos con tratamiento farmacolgico (56). Es importante, considerar estos tratamientos previos para mejorar el rendimiento de una nueva aproximacin teraputica. Recientemente, se ha observado que la reutilizacin de TSN es de utilidad moderada, con ndices de abstinencia que oscilan entre el 0 y el 6% a los 6 meses de seguimiento (61, 62). El bupropin si ha demostrado ser eficaz en el retratamiento. GONZALES et al (63), observaron que el retratamiento durante 12 sema-

nas con bupropion se asoci a un ndice de abstinencia del 28% frente al 9% en el grupo placebo a las 12 semanas, y del 9% frente al 2% a los 12 meses de seugimiento. Caractersticas del tabaquismo del fumador El primer paso a realizar para plantear un adecuado tratamiento es realizar un correcto diagnstico del tipo y grado de dependencia del tabaco que padece el fumador (57). El grado de dependencia fsica a la nicotina y el tipo de sntomas del sndrome de abstinencia deben ser cuidadosamente valorados. El test de FAGERSTRM es la herramienta ms til para la determinacin del grado de dependencia (64) . No obstante, debido a que cada da existen mayores restricciones para el consumo de tabaco en pblico, a la hora de determinar la dependencia es ms til considerar slo el parmetro tiempo transcurrido desde que el fumador se levanta hasta que consume el primer cigarrillo (TTFPC) que conocer el nmero de cigarrillos consumidos al da. De hecho se ha establecido una excelente correlacin entre el grado de dependencia medida mediante el test de FAGERSTRM y TTFPC (65). Tambin es importante considerar los sntomas del sndrome de abstinencia, diferenciando los sntomas debidos a la falta de nicotina en sangre (ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, transtornos del sueo, etc.) y los provocados por la ausencia de picos de nicotinemia (ansiedad), ya que en ambos casos el tratamiento puede ser diferente (66). Los chicles de 2 mg deberan estar reservados para fumadores con dependencia leve que fuman su primer cigarrillo despus de 30 minutos al levantarse. Los parches, tambin pueden ser utilizados en estos grados de depencia leve e incluso moderada, sin embargo no han demostrado ser tan tiles para dependencias altas (16, 17, 25). Los chicles de 4 mg son muy recomendables para fumadores con dependencia fsica de grado moderado-alto. En ellos es conveniente prolongar el tratamiento durante 3-6 meses e incluso un ao (16, 17, 25). El aerosol nasal es un tratamiento muy indicado en fumadores con alto grado de dependencia. Cuando la ansiedad es el sntoma ms potente e intenso del sndrome de abstinencia est muy indicada la utilizacin de chicles de 4 mg de nicotina o de aerosol nasal. El uso de estas medicaciones es recomendable que se den en el momento justo de presentar el sntoma. El bupropin tambin se ha mostrado eficaz en controlar este sntoma (67).

NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPUTICAS CON NICOTINA Hasta el momento slo dos tipos de tratamiento farmacolgico probados en estudios amplios y controlados han demostrado ser eficaces: la TSN y el bupropion (13-15, 24, 68, 69). Diversas series han demostrado que la utilizacin de la TSN proporciona mayores posibilidades de xito en comparacin con placebo (evidencia A) (13-15, 24). Sin embargo, el tratamiento farmacolgico obtiene ndices de xito al ao de seguimiento que slo en raras ocasiones superan el 30%. Existen dos razones que pueden explicar este hecho: 1) la TSN proporciona dosis bajas de nicotina en sangre; y 2) con este tipo de terapia no se obtiene el pico

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alto y rpido de nicotinemia que se consigue con el cigarrillo (3, 6). La nicotina presente en el humo del cigarrillo se absorbe en la membrana alveolo-capilar, una superficie muy amplia (entre 60 y 120 m2) con una delgada capa de separacin (inferior a 0,5 m). A ninguna forma de TSN se le ofrece una superficie de absorcin como sta. Para elevar la cantidad de nicotina en plasma se han realizado hasta el momento dos tipos de estudios: unos que incrementan la dosis de nicotina en los sistemas de liberacin y otros que combinan dos de estos sitemas (13, 25, 70-75). En los casos donde no se consigue un xito teraputico, la reduccin en el consumo de tabaco se ha presentado como alternativa capaz de reducir el dao producido. TSN a altas dosis Se sabe que con las distintas formas de TSN utilizadas a las dosis y pautas habitualmente recomendadas, los niveles de nicotina en plasma que se obtienen representan entre el 35 y el 65% de los que habitualmente tienen los fumadores, y esto podra explicar el alto ndice de recaidas en las primeras semanas de tratamiento. En los ltimos aos se han puesto en marcha diversos estudios que valoran la eficacia de tratamientos con altas dosis de nicotina que produzcan porcentajes de reemplazamiento del 90 al 100% de los que obtiene el fumador mediante los cigarrillos. Las conclusiones obtenidas han sido contradictorias. TONESSEN et al (18), demostraron que el incremento de la dosis de nicotina en los chicles (de 2 a 4 mg) se acompaaba de un efecto beneficioso adicional para los fumadores ms dependientes. JORENBY et al (70) publicaron un estudio en el que se doblaba la dosis habitual de nicotina en los parches (de 22 mg se pasaba a 44 mg en 24 horas). Los resultados sealaban una mejora del ndice de abstinencia a las 4 semanas para la dosis ms altas (68% vs 45%); sin embargo, estos resultados no se mantuvieron a las 26 semanas. El porcentaje de efectos secundarios en el grupo de 44 mg fue significativamente superior. De este estudio podra deducirse que el empleo de altas dosis no es beneficioso para toda la poblacin en general, sin embargo si se constataron mejoras a corto plazo en algunos fumadores. En otro estudio, DALE et al (76), ajustando la dosis de nicotina a los niveles de cotinina plasmtica demostraron que el sndrome de abstinencia se controla mejor a medida que el porcentaje de nicotinemia reemplazado es ms elevado, y que la proporcin de xitos tambin mejora. La TSN con parches de 44 mg/da result ser segura en pacientes con alta dependencia. De hecho, slo un fumador ligero, asignado al grupo de alta dependencia, mostr signos de toxicidad nicotinnica. El estudio CEASE (25) demuestra que una mayor dosis de nicotina (25 mg) en los parches de 16 horas se sigue de un incremento significativo en la tasa de abstinencias al ao. Por tanto, la revisin de los distintos estudios sugiere que la utilizacin de TSN a dosis altas podra acompaarse de un leve incremento de la eficacia del tratamiento (16, 17, 24). La prctica de una adecuada TSN a altas dosis debe realizarse en unidades especializadas, con control de las concentraciones de nicotina en sangre pre y postratamiento, y en fumadores con alto grado de dependencia que han fracasado en intentos previos con nicotina a dosis habituales.

Tratamiento farmacolgico combinado Los resultados de los estudios que se han realizado empleando simultneamente dos formas de TSN indican que la terapia combinada mejora el ndice de xito en comparacin con monoterapia, aunque la evidencia no es muy marcada (16, 17, 71). Hasta el momento se han publicado pocos estudios que analizan este hecho (72-75). En el primero se demuestra la mayor eficacia del tratamiento que combina parche y chicle sobre el que slo utiliza parche, y en el segundo, una mayor eficacia sobre el que utiliza slo chicle (72, 73). El tercer estudio, demostr que la asociacin de parche e inhalador bucal incrementaba la eficacia con respecto al empleo de inhalador slo (74). Ms recientemente, BLONDAL et al (75) publicaron el primer estudio de terapia combinada con parche transdrmico (3 meses) y spray nasal (un ao). La combinacin produce unas concentraciones que superan el 50% de las concentraciones obtenidas con el humo del cigarrillo, demostrado que su eficacia es doble que la del parche slo (32% de abstinentes al ao en el grupo de terapia combinada, frente a un 13% en el de monoterapia). Este estudio es excepcional en el control de sus pacientes, ya que realiza un seguimiento de 6 aos demostrando que los beneficios persisten, con un porcentaje de xito a los 6 aos del 19% frente a un 10% de monoterapia. JORENBY et al (60) evaluaron la efectividad de la combinacin parche de nicotina y bupropion, observando una tasa de xito al ao hasta el 35,5%, aunque sin llegar a alcanzar diferencias estadsticamente significativas frente a monoterapia con bupropion. Reduccin del dao Otra nueva estrategia en el tratamiento del tabaquismo, que tambin utiliza la TSN, es la reduccin del consumo de tabaco (77, 78) . Este concepto teraputico se basa en la existencia de una encuesta europea que desvela que algo ms del 40% de fumadores altamente dependientes manifiestan que les gustara reducir sensiblemente el nmero de cigarrillos al da, ms que abandonar el tabaco (79). Al conseguir una reduccin significativa del nmero de cigarrillos fumados diariamente se podra reducir la probabilidad de desarrollar las diferentes enfermedades asociadas al consumo de tabaco (78). Adems, se ha descrito que en aquellos fumadores que reducen el consumo de tabaco y lo mantienen bajo al menos 6 semanas se produce un cambio en su grado de motivacin, de tal forma que hasta el 90% de los que al principio no queran dejar fumar se muestran proclives a realizar un nuevo intento con posterioridad (80). El objetivo de este tratamiento es el de reducir el nmero de cigarrillos hasta situarse entre los 5-10 cig/da, manteniendo esta reduccin durante 4-6 meses. Se recomienda eliminar 1-2 cigarrillos cada 3-4 das hasta alcanzar la pauta anteriormente comentada. Durante el proceso de reduccin y debido a las concentraciones ms bajas de nicotinemia que tienen los fumadores en esta fase se desarrollan sntomas propios del sndrome de abstinencia que hacen difcil mantener este tratamiento. Estudios poblacionales demuestran que el 80% de los que lo intentan no consiguen reducir su consumo tabquico sin tratamiento (78) . Por ello, la TSN durante el proceso de reduccin puede ser eficaz. Para la reduccin tabquica puede utilizarse cual-

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quier tipo de TSN. Hasta el momento se ha visto que la utilizacin de TSN y de bupropion en este tipo de fumadores es eficaz para ayudarles a mantener, durante ms de un ao, una reduccin significativa del nmero de cigarrillos consumidos al da (62, 78, 81, 82). Adems, tambin se ha demostrado que esta reduccin en el consumo se sigue de una disminucin significativa en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o respiratoria (81-83). No obstante, todava est por determinar si esta reduc-

cin tambin se acompaa de una disminucin en las tasa de morbimortalidad por enfermedades asociadas al tabaco. Esta aproximacin teraputica debe plantearse ante fumadores en fase de contemplacin crnica, con dependencia alta, que han realizado varios intentos de abandono del tabaco sin conseguirlo y se encuentran desanimados ante la posibilidad de un nuevo intento, y en aquellos que no quieren dejar de fumar, pero s desean reducir de forma significativa el nmero de cigarrillos.

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CAPTULO XVII

BUPROPION

M. DOLORES IBEZ CUERDA

Neumologa. Servicio de Medicina Interna Hospital Llus Alcanys. Jtiva (Valencia)

MARGARITA MARN ROYO

Neumologa. Servicio de Medicina Interna Hospital General. Castelln

1. INTRODUCCIN El bupropion o clorhidrato de anfebutanona es la primera medicacin va oral no nicotnica efectiva en el tratamiento del tabaquismo. Es un antidepresivo que inhibe la recaptacin neuronal de dopamina, noradrenalina y en menor medida de serotonina en los ncleos talmicos (1). Se ha utilizado como ayuda para dejar de fumar despus de que se comunicaran algunos casos de abandono espontneo del consumo de tabaco en pacientes con depresin que estaban recibiendo esta medicacin. La FDA ( Food and Drug Agency ) aprob su uso para esta indicacin en 1997 y en Espaa se aprob en el ao 2000. Existen mltiples estudios que demuestran su eficacia, y est incluida en todas las normativas y recomendaciones sobre tratamiento del tabaquismo (2, 3, 4).

3. FARMACOCINTICA Bupropion (8) es un polvo blanco cristalino, de sabor amargo y soluble en agua, que se presenta en comprimidos de liberacin retardada de 150 mg. Se absorbe completamente en el tubo digestivo sin que los alimentos interfieran en esa absorcin. El pico de concentracin en plasma ocurre a las tres horas de la ingesta. La biodisponibilidad oral estimada es del 5 al 20% basado en datos animales. La vida media en plasma es de 21 horas. Se metaboliza en el hgado, donde se transforma en tres principios activos (hidroxibupropion, treohidrobupropion y eritrohidrobupropion). Estudios in vitro indican que bupropion se metaboliza y da lugar a su principal metabolito activo, el hidroxibupropion, en el citocromo P450 gracias a la isoenzima CYP2B6 y en menor medida CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP3A4 y CYP2E1. Por el contrario, la formacin de treohidrobupropion implica un proceso de reduccin del carbonilo, en el cual no intervienen las isoenzimas del citocromo P450. La unin a protenas es del 85% para el bupropion y del 40% para el hidroxibupropion. El 90% de la dosis se elimina por orina en las 24 horas posteriores a la ingesta y slo el 0,5% es excretado sin cambios; el 10% restante se elimina por las heces. La eliminacin esta disminuida en pacientes con disfuncin heptica, en los que aumenta su vida media de 21 a 32 horas. La edad o sexo no afectan su eliminacin. Bupropion, hidroxibupropion y treohidrobupropion se unen moderadamente a protenas plasmticas (84%, 77% y 42%, respectivamente), atraviesan la barrera hematoenceflica y la placenta y se excretan en leche humana, en la que alcanza mayor concentracin que en el plasma. Tras la administracin por va oral de una dosis nica de 150 mg de bupropion, no hubo diferencia en cuanto a su Cmx, semivida, Tmx, AUC y aclaramiento tanto de bupropion como de sus principales metabolitos entre fumadores y no fumadores.

2. FUNDAMENTOS FARMACOLGICOS La nicotina es una sustancia adictiva incluida por la Organizacin Mundial de la Salud (5) y la American Psychiatric Association (6) dentro de la categora de las drogas capaces de crear fuerte dependencia. Las reas del sistema nervioso central envueltas en esta adiccin son el sistema dopaminrgico mesolmbico y los receptores neuronales nicotnicos localizados en varias reas del cerebro. La activacin del sistema dopaminrgico mesolmbico por la nicotina, produce un aumento de la liberacin de dopamina y norepinefrina en el ncleo accumbens responsable de sus efectos placenteros, del refuerzo de la conducta y del establecimiento de la dependencia. Cuando el nivel de nicotina desciende, el paciente experimenta un sndrome de abstinencia porque se estimulan las neuronas noradrenrgicas en el locus ceruleus y aumentan los niveles de norepinefrina. Bupropion es un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina y dopamina a nivel central. Puede regular el nivel de dopamina en el ncleo accumbens y la actividad noradrenrgica en el locus ceruleus. Su mecanismo de accin es desconocido, pero se cree que aumenta la dopamina extracelular en el ncleo accumbens y reduce la secrecin de las neuronas del locus ceruleus . Esto puede explicar porque puede reducir el deseo de fumar y la intensidad del sndrome de abstinencia (7).

4. INDICACIONES Bupropion en comprimidos de liberacin retardada junto con un apoyo motivacional, est indicado para ayudar a dejar de fumar en pacientes con dependencia a la nicotina (9).

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5. PAUTAS DE TRATAMIENTO Se recomienda comenzar el tratamiento mientras el paciente todava fuma y fijar una fecha para dejar de fumar dentro de las dos primeras semanas, preferiblemente la segunda. La dosis inicial es de 150 mg al da durante seis das, aumentando a 150 mg dos veces al da el sptimo da. Deben transcurrir al menos 8 horas entre dosis sucesivas. La dosis nica mxima no debe exceder los 150 mg y la dosis diaria total los 300 mg. El objetivo es conseguir que el paciente deje totalmente de fumar. Si al cabo de la sptima semana no lo ha logrado, es improbable que lo consiga y debe suspenderse el tratamiento. No es necesario disminuir progresivamente la dosis. No se dispone de estudios clnicos que avalen tratamientos ms prolongados (ms de 12 semanas). Para la depresin si se ha usado ms tiempo. Puntualmente y en pacientes concretos se valorar prolongar el tiempo de tratamiento (10, 11, 2). La principal variable de eficiencia es la abstinencia durante cuatro semanas (desde la semana 4 a la 7) que se determina mediante el empleo de fichas diarias de pacientes y se verifica segn la cantidad de monxido de carbono (CO) en el aire espirado (<10 ppm). Se considera que se ha dejado de fumar cuando la abstinencia es total en las ltimas cuatro semanas de tratamiento (de la semana 4 a la 7). No se recomienda el uso en pacientes menores de 18 aos de edad, ya que no se ha evaluado la seguridad y eficacia del frmaco en ellos. Deber administrarse con precaucin en ancianos (no puede descartarse que algunos sean ms sensibles), en pacientes con insuficiencia heptica (por las modificaciones de la farmacocintica del frmaco) y en pacientes con insuficiencia renal (est retrasada su eliminacin). La dosis recomendada en estos casos es de 150 mg una vez al da.

6. ESTUDIOS DE EFICACIA TERAPUTICA FERRY y BRUCHETTE (12) realizaron el primer estudio controlado y randomizado en 190 veteranos no deprimidos (84% hombres), fumadores de ms de 20 cigarrillos da con intentos previos de abandono. Recibieron durante 12 semanas 300 mg de bupropion. La abstinencia a la cuarta semana fue del 40% en el grupo de bupropion y del 24% en el grupo control (placebo). Los dos primeros estudios multicntricos de eficacia realizados con bupropion como ayuda para dejar de fumar, ambos doble ciego y controlados con placebo, en pacientes no depresivos y fumadores crnicos de tabaco, demostraron que este frmaco es significativamente superior a placebo y a la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), concretamente los parches de nicotina. En el primero, de HURT et al (13), sobre la respuesta a la dosis, participaron 615 pacientes no depresivos, de ambos sexos, a quienes se les administr tratamiento con bupropion o con placebo. En los resultados, se puso de manifiesto que la eficacia aumentaba en proporcin a la dosis. Tratamientos con 150 y 300 mg/da resultaron ms eficaces que placebo para mantener la abstinencia a las 4 semanas (p<0,05). El segundo estudio de JORENBY et al (14), tambin multicntrico, se llev a cabo en 893 pacientes fu-

madores crnicos, no depresivos. Se compar entre bupropion solo, TSN (parches de nicotina), bupropion asociado a TSN y placebo. Los cuatro regmenes de tratamiento fueron los siguientes: 300 mg/da de bupropion, parches de nicotina 21 mg/da, bupropion 300 mg/da ms parche de nicotina 21 mg/da y placebo. Los ndices de abstinencia continuada a los 12 meses del estudio fueron superiores con los tres tratamientos que con placebo, (p<0,01). Los ndices de retirada del tabaco fueron mejores en los grupos tratados con bupropion slo o en combinacin con TSN. HAYFORD et al (15) realizaron un estudio en fumadores con historia previa de depresin o de alcoholismo. Observaron una respuesta significativa en el abandono del hbito de fumar independientemente del antecedente de depresin o de alcoholismo que tuviera el paciente. Aquellos casos en los que se produjo un aumento de los sntomas depresivos durante el periodo inicial de abstinencia tenan una mayor tasa de recadas. HSYU et al (16) no encontraron ninguna diferencia en las caractersticas farmacocinticas de bupropion en fumadores frente a no fumadores o en mujeres frente a hombres. Para estudiar las diferencias de gnero en el abandono del hbito tabquico, se dise un estudio con 4.421 participantes de 12 ensayos randomizados de cesacin tabquica (300 mg de bupropion frente a placebo). Los resultados del metaanlisis revelaron que bupropion es efectivo para la cesacin tabquica [odds ratio (OR) = 2.49, 95% intervalo de confianza (CI) = 2.06-3.00]. Tambin se mostr eficaz para el abandono tabquico en mujeres (OR = 2.47, 95% CI = 1.92-3.17). Mujeres y hombres pueden beneficiarse igualmente del tratamiento con bupropion (Q = 0.01, NS) (17). Existe una relacin entre tabaquismo y enfermedad depresiva. Bupropion inhibe la recaptacin neuronal de serotonina, dopamina y noradrenalina en los ncleos talmicos. Los pacientes que mejor responden a bupropion, al finalizar el tratamiento y despus de 6 meses, son los que tienen un nivel de ansiedad ms elevado (18). La combinacin de bupropion con TSN se ha mostrado eficaz en varios estudios. JORENBY et al, (14) demostraron en su trabajo que la asociacin de bupropion y TSN consigue un ndice de deshabituacin del 51% a la dcima semana de seguimiento. SAMPABLO LAURO et al (19), asociaron 300 mg/da de bupropion durante cuatro semanas y parches de nicotina a dosis decrecientes cada cuatro semanas durante 12 semanas. Un 69% de los pacientes eran abstinentes a los 6 meses y un 58,6% al ao de seguimiento. Concluyen en la indicacin de tratamiento combinado (bupropion y TSN) en pacientes que utilizaron terapias simples en intentos previos y sufrieron recadas. Fumar cigarrillos es la mayor causa prevenible de muerte por enfermedad cardiovascular, y existe evidencia avalada por varios estudios epidemiolgicos que muestran una fuerte asociacin entre tabaco y enfermedad cardiovascular. Bupropion es seguro y eficaz en el tratamiento de fumadores con enfermedad cardiovascular, pero se requieren ms estudios para recomendar su uso con garanta. Los estudios epidemiolgicos han mostrado el sustancial beneficio que dejar de fumar tiene en la mortalidad y morbilidad cardiovascular. Dejar de fumar despus de un infarto de miocardio reduce la mortalidad car-

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diovascular en un 50%. Efectivas estrategias con este fin son prioritarias en la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular (20). Los estudios de eficacia de bupropion para abandonar el tabaco y para la depresin muestran que su uso es seguro en pacientes con patologa cardaca. La TSN y el bupropion aumentan significativamente la tasa de abstinencia y los beneficios exceden a los riesgos en la enfermedad cardiovascular (21). TONSTAD et al (22) realizaron un estudio multicntrico doble ciego que incluy a 629 pacientes. Un grupo recibi 300 mg de bupropion y el otro placebo durante siete semanas. El seguimiento fue de 52 semanas. Despus de las siete semanas de tratamiento ms del 50% de los pacientes tratados con bupropion haban dejado de fumar. La seguridad de bupropion fue similar a la observada en la poblacin general. Dejar el tabaco es el ms efectivo camino para reducir el riesgo de desarrollar EPOC, previene y retrasa el desarrollo de la limitacin al flujo areo y reduce su progresin (23). El tabaco es la causa del 80% de los casos de EPOC. Dejar de fumar es la intervencin preventiva y teraputica ms importante en el paciente ya diagnosticado y la principal medida preventiva para evitar el desarrollo de la enfermedad (enlentece el declive de la funcin pulmonar, evita la progresin de la enfermedad y disminuye los sntomas). Se recomienda el tratamiento del tabaquismo en pacientes EPOC salvo contraindicaciones. La TSN y bupropion pueden usarse sin problemas junto a un adecuado programa conductual. Cinco ensayos clnicos que incluyen 6.491 pacientes con EPOC en el Lung Health Study muestran que un intensivo programa conductual combinado con TSN prolonga la tasa de abstinencia. Un tratamiento de 12 semanas de bupropion y el consejo mdico, no mejor la abstinencia a los 12 meses. La presente evidencia sugiere que la ms efectiva intervencin para una prolongada abstinencia tabquica en la EPOC es la combinacin de TSN junto a un intensivo y prolongado programa de prevencin (24). Muchas embarazadas son incapaces de dejar de fumar a pesar de los riesgos que supone para el feto. Se han realizado estudios con TSN y bupropion. La TSN en mujeres embarazadas no se ha mostrado eficaz como tratamiento como muestran varios estudios. Un estudio prospectivo controlado observacional, de 22 embarazadas que recibieron bupropion mostr una abstinencia en el 45% de los casos frente al 14% del grupo control (p=0.047). Bupropion parece ser efectivo para dejar de fumar durante el embarazo (25). Otro estudio que incluia a 136 mujeres tratadas con bupropion en el primer trimestre del embarazo no encontr un aumento en la tasa de malformaciones ni de abortos espontneos distintos a los encontrados en embarazadas tratadas con otros antidepresivos (26). Aunque bupropion no est recomendado en el embarazo, esta terapia debe ser considerada en este periodo cuando las contraindicaciones son cuidadosamente consideradas. Se recomienda que todas las pacientes tratadas con TSN o B se inscriban en un registro de embarazo que recoja el seguimiento del tratamiento (27). Se ha investigado la exposicin al bupropion y sus metabolitos activos en el nio lactante. As se ha visto que la dosis diaria de bupropion y sus metabolitos, que se aportan al nio de una madre que toma una dosis teraputica de bupropion es pequea (28). En este estudio los auto-

res sugieren que la lactancia no supone una contraindicacin para el tratamiento. En jvenes el metabolismo de bupropion y sus metabolitos es ms rpido que en los adultos. Al igual que los adultos que toman dosis altas, se recomienda dar la dosis diaria total fraccionada (29). Los resultados de los ensayos teraputicos, no siempre son aplicables a otras poblaciones. Para confirmar la eficacia del bupropion en la cesacin tabquica en individuos europeos fumadores, se dise un estudio multicntrico, randomizado, doble ciego, y controlado con placebo (30). El estudio incluy 509 fumadores motivados para dejar de fumar. Bupropion se mostr eficaz para dejar de fumar en europeos. No existen predictores que identifiquen porqu unos fumadores se benefician ms que otros con el tratamiento. Los ensayos clnicos rigurosos muestran la eficacia de los nuevos productos y justifican su marketing. Sin embargo, es slo su uso en la vida real lo que hace que la efectividad de un nuevo tratamiento sea completamente reconocida. HOLMES et al (31) evaluaron la efectividad de bupropion como ayuda para dejar de fumar. Los informes disponibles de efectividad se obtuvieron de la literatura, de presentaciones en reuniones para dejar de fumar y de los fabricantes. Se utilizaron doce fuentes de datos que incluan ensayos clnicos prcticos, estudios observacionales y programas de deshabituacin. La prevalencia de abstinencia tabquica a los seis meses oscil entre el 25 y el 49%. Existe creciente evidencia de la efectividad de bupropion como ayuda para dejar de fumar. Los datos de abstinencia en la vida real son similares a los vistos en los ensayos clnicos. En una revisin de RICHMOND et al (32) de 221 publicaciones que examinan con detalle ensayos clnicos originales de eficacia en fumadores sanos, en pacientes deprimidos, con EPOC y con enfermedad cardiovascular, muestran que bupropion tiene un efecto positivo en la cesacin tabquica. La evidencia subraya el papel de bupropion en la Salud Pblica como tratamiento para cesar el tabaquismo por largo tiempo. Produce la ms alta tasa de abstinencia a corto plazo de todas las drogas probadas, y es al menos, tan efectivo como la nicotina transdrmica. La evidencia tambin sugiere que bupropion combinado con TSN produce ms altas tasas de abandono que ambos tratamientos por s solos.

7. SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO El xito en el abandono del tabaco se centra en la abstinencia continua o, al menos, en el mantenimiento de largos perodos de tiempo sin fumar. De ah la importancia del seguimiento de los pacientes y del consejo antitabaco independientemente del tratamiento farmacolgico elegido. Los diferentes protocolos y documentos de consenso deben establecer las pautas a seguir (33). Finalizada la fase de tratamiento farmacolgico pueden establecerse diversas pautas de revisin y apoyo conductual en funcin de las peculiaridades de cada paciente y de los propios recursos disponibles. Cartas, visitas peridicas, llamadas telefnicas son indispensables para ayudar a mejorar los resultados obtenidos con el tratamiento con bupropion y para consolidar ste (34).

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8. EFECTOS ADVERSOS DEL BUPROPION. SOBREDOSIFICACIN. CONTRAINDICACIONES A. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios del bupropion son numerosos. El incremento en nuestro pas del nmero de personas que quiere dejar de fumar y la mayor prescripcin de este frmaco, hace suponer que comenzaremos a ver con mayor frecuencia sus efectos adversos. Por otra parte, su aparicin puede condicionar la interrupcin del tratamiento. Los efectos secundarios ms frecuentes, es decir, que afectan al 1% de los pacientes son el insomnio (30-35%),

Otros efectos secundarios descritos son: disfuncin sexual (aumento de la lbido, priaprismo), rabdomiolisis, psicosis, accidente isqumico transitorio, accidente cerebrovascular agudo, depresin mayor, disquinesia, ileo, eosinofilia y cardiotoxicidad (45). B. INTERACCIONES Bupropion se metaboliza en el hgado por el citocromo P450 y da lugar a tres metabolitos activos. La formacin de uno de ellos, el hidroxibupropion, est catalizada por la isoenzima CYP2B6 y su degradacin por la CYP2D6. Es posible que se produzcan interacciones medicamentosas a este nivel.

Tabla 1: Interacciones medicamentosas de Bupropion FRMACOS Antidepresivos (desimipramina, fluoxetina, venlafaxina) Antipsicticos (risperidona, tioridacina) Antiarrtmicos tipo 1C (propafenona, flecainida) Betabloqueantes (metoprolol) Antiepilpticos (carbamacepina, fenobarbital y fenitona) Levodopa COMENTARIOS

Bupropion inhibe la actividad de la isoenzima CTP2D6 que interviene en su metabolismo.

Inducen el metabolismo del bupropion. Inductores del CYP2B6. Algunos datos sugieren una alta incidencia de efectos adversos de la levodopa Solo se debe iniciar tratamiento con bupropion dos semanas tras el cese de los IMAO. Eleva la toxicidad aguda del bupropion. Aumenta la concentracin plasmtica de bupropion elevando el riesgo de toxicidad. Inhibidores de CYP2D6 C. SOBREDOSIFICACIN Existen pocos datos sobre los efectos de la sobredosificacin con bupropion. Los sntomas descritos tras una sobredosis (ingestas de hasta 9.000 mg) han sido: taquicardia sinusal, retraso de la conduccin intraventricular, letargia, temblores, ansiedad, vmitos, confusin, visin borrosa, alucinaciones visuales y convulsiones (46, 47, 48).

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), includa moclobemida

Ritonavir, valproato, fluoxetina

la xerostoma (10-13%), la cefalea (5-7%), la ansiedad (6-9%) y las naseas (4-10%) (2, 35). El efecto adverso considerado ms grave son las convulsiones. Se estima que aparecen en uno de cada 1.000 individuos (36, 37). Bupropion disminuye el umbral convulsivo. Es por ello que est contraindicado en pacientes con antecedentes de epilepsia, en patologas que predispongan a ataques epilpticos (traumatismo craneoenceflico, tumores del SNC, abuso de alcohol, diabticos tratados con antidiabticos orales o insulina) y en caso de ingesta de drogas que tambin disminuyan este umbral (teofilina, antipsicticos, antidepresivos y corticoides sistmicos). Adems de la epilepsia, bupropion est contraindicado en pacientes con anorexia nerviosa y bulimia, necrosis heptica severa o trastorno bipolar (38). Otros efectos secundarios son las reacciones cutneas, cuya frecuencia se estima entre el 1 y el 4%. Entre ellas se han descrito prurito, prurito acuagnico, urticaria, eritema multiforme, exantema generalizado y exantema maculopapuloso (39, 40, 41). Estn descritas las reacciones anafilcticas (1-3/1.000), incluida la que simula la enfermedad del suero (exantema pruriginoso, artralgias y fiebre) (42, 43, 44).

9. MTODOS ALTERNATIVOS DE DESHABITUACIN TABQUICA A. OTROS ANTIDEPRESIVOS Los antidepresivos que se consideran efectivos en el tratamiento del tabaquismo son el bupropion, la nortriptilina y la clonidina (49, 50, 51). La nortriptilina es un antidepresivo tricclico tambin efectivo en la deshabituacin tabquica. Aunque hay pocos ensayos clnicos realizados, stos sugieren un efecto similar al del bupropion. Estos efectos parecen ser independendientes de la presencia de

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sntomas depresivos (52). La clonidina es un derivado imidazlico utilizado en el tratamiento del tabaquismo. Se disponen de pocos trabajos que avalen su uso. Se han utilizado otros antidepresivos como la imipramina, doxepina, venlafaxina, fluoxetina y los IMAO (moclobemida). Pueden ser efectivos en algunos pacientes pero no existen evidencias suficientes par justificar su uso (38). B. OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Se han comprobado infectivos o no existen evidencias que justifiquen el uso de los siguientes frmacos: anorexgenos, benzodiacepinas, betabloqueantes, buspi-

rona, cafena, efedrina, cimetidina, dextrosa, lobelina, naltrexona, ondansetron, fenilpropanolamina, acetato de plata, inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y estimulantes (38, 51). C. OTRAS TERAPIAS Existen gran variedad de tratamientos alternativos ofertados para la deshabituacin tabquica. La terapia conductual, acupuntura, estimulacin craneal, tcnicas de relajacin, remedios naturales y programas sociales diseadas por lderes de comunidades con un contexto social muy definido.

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CAPTULO XVIII

TRATAMIENTO PSICOLGICO

M. NGELES FUENTES PIAGET

Unidad de Promocin de la Salud Centro de Salud Pblica de Valencia Conselleria de Sanidad

INTRODUCCIN El consumo de cigarrillos constituye en la actualidad el mayor problema de salud pblica de los pases desarrollados, pues representa la primera causa de mortalidad y morbilidad evitable. En Espaa, su consumo est relacionado con ms de 25 enfermedades y es la causa principal del 90% de los casos de cncer de pulmn. Deja ms de 50.000 vctimas anuales y supone el 16% de todas las muertes entre los espaoles mayores de 35 aos, segn datos del Ministerio de Sanidad. El tabaco tambin provoca la muerte de 5.000 fumadores pasivos cada ao. A nivel nacional, es un hito histrico en la lucha contra esta grave enfermedad la reciente aprobacin por el Congreso de los Diputados de la Ley Antitabaco, que regula la venta, el suministro, el consumo y la publicidad del tabaco. Con ella Espaa se incorpora al grupo de pases que dispone de una de las leyes ms duras de la UE, junto a Italia, Suecia y Noruega. La aplicacin de la misma est ya suponiendo un descenso en el nmero de fumadores de nuestro pas. De hecho, el debate social previo a su promulgacin, promovido por el Ministerio de Sanidad y reforzado por los medios de comunicacin, ha provocado ya una concienciacin social que va a permitir un mejor abordaje del problema. Existe un amplio nmero de variables predictivas que explican por qu unos dejan de fumar ms fcilmente que otros, como ser hombre, tener ms edad, tener un mayor nivel de estudios, tener un buen nivel socioeconmico, informar de buena salud o haber dejado de fumar durante largos perodos de tiempo, estar rodeado de pocos fumadores en su ambiente social, tener niveles bajos de estrs ambiental, no tener preocupaciones por ganar peso pero uno de los ms importantes es estar motivado para dejarlo. El consumo de tabaco como es bien sabido es un proceso (1) . Segn el modelo transterico del Cambio (P ROCHASKA y D I C LEMENTE , 1983), tambin conocido como el modelo del Cambio de Conducta, dejar de fumar implica iniciar un proceso que requiere tiempo y esfuerzo por parte de las personas que se plantean dejar de fumar. Este proceso comienza por un cambio de actitud y culmina con el afianzamiento de la conducta deseada, en este caso, con la consolidacin de la abstinencia a largo plazo. El xito depende del grado de motivacin personal, de la intensidad de la dependencia, y de la disponibilidad de apoyo profesional que el fumador reciba durante el proceso.

La mayora de los fumadores comienza a fumar en la adolescencia, instaurndose un hbito y una forma de drogadiccin que contina, por lo general, durante muchos aos. Fumar llega a formar parte de la identidad de muchos fumadores. Es parte de su propia imagen corporal. Es por tanto la psicologa una de las disciplinas ms importantes a tener en cuenta si queremos desarrollar una intervencin eficaz en el mbito del tratamiento del tabaquismo. El tratamiento psicolgico del tabaquismo, ha sido el primer tratamiento efectivo disponible para tratar a los fumadores (2). Surge en los aos 60, con la aplicacin de las tcnicas de modificacin de conducta y se expande hasta nuestros das, abarcando tambin a las tcnicas cognitivas, motivacionales y de prevencin de recadas. La relevancia y eficacia de estas tcnicas es tal que en la actualidad constituyen la base del tratamiento psicolgico de los fumadores, resultando tambin ser un complemento imprescindible del tratamiento farmacolgico para que ste funcione eficazmente. Hoy se dispone de varios tratamientos psicolgicos de eleccin, que son los que obtienen los mejores niveles de eficacia. En la prctica, dichas tcnicas psicolgicas son utilizadas por los psiclogos clnicos que trabajan en las Unidades de Tabaco a nivel hospitalario o en las Unidades de Conductas Adictivas de nuestra Comunidad y tambin por algunos profesionales sanitarios de Atencin Primaria de Salud que intervienen en deshabituacin tabquica. Con todo, el psiclogo clnico es el profesional ms idneo para llevar a cabo este tipo especfico de intervencin por sus conocimientos tcnicos especializados. El modelo que subyace al tratamiento psicolgico es que fumar es una conducta que se explica por factores sociales, factores psicolgicos de reforzamiento y de procesos cognitivos y por la dependencia fisiolgica de la nicotina. Tenerlos en cuenta a todos ellos es la base del tratamiento psicolgico para el abandono del consumo de tabaco y para mantenerse abstinente a corto, medio y largo plazo. Hay que considerar que la mayora de las personas que cambian sus conductas adictivas lo hacen por s mismas, sin ningn tratamiento formal. El punto crucial que hay que tener en cuenta es que la toma de la decisin de abandonar el tabaco es una parte importante del cambio. Un consejo breve para dejar de fumar por parte del profesional sanitario, puede tener un impacto importante. Estas intervenciones, slo con el consejo para el abandono del tabaco, no han incluido medicacin alguna, ni

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entrenamiento de habilidades ni condicionamientos o psicoterapia. Parece ser que el impacto primario de los consejos breves es de tipo motivacional. Y los ingredientes necesarios para que un consejo breve motivacional para dejar de fumar sea efectivo deben estar enmarcados dentro de las aproximaciones motivacionales efectivas (empata, autoeficacia, feedback). El abordaje psicolgico interviene pues prcticamente en todas las estrategias existentes para que los fumadores dejen de fumar. Inicialmente se aplica a los fumadores para motivarles en el abandono del hbito, tambin es til como complemento del consejo mnimo, como procedimiento de autoayuda para el que quiera dejarlo por s slo y por supuesto cuando se aplica como tratamiento especializado, resultando en este ltimo caso de eleccin exclusiva o en combinacin con el tratamiento farmacolgico (fumadores muy dependientes con procesos anteriores de recada o comorbilidad psiquitrica y comportamental asociada). Adems, los tratamientos psicolgicos se encuentran en la actualidad muy bien desarrollados, dada la necesidad que se ha visto de abordar y manejar adecuadamente los aspectos esenciales del tratamiento de motivacin para el cambio as como los problemas en la fase de abandono y prevencin de la recada (3).

Saciacin Con esta tcnica se persigue que los aspectos positivos del fumar (sabor, deleite, satisfaccin, etc) se hagan aversivos, es decir, se persigue la prdida del potencial reforzante de un reforzador positivo, al hallarse disponible en una cantidad excesiva. El sujeto deber incrementar de forma exagerada (duplicar, triplicar o cuadriplicar) el consumo de cigarrillos respecto a los que fumaba al comienzo del tratamiento (a nivel basal) durante un intervalo de tiempo especificado. Despus se le pide que abandone los cigarrillos. Esta tcnica tiene los mismos problemas que la anterior ya que requiere un control mdico del fumador. La tcnica de retener el humo Consiste en utilizar el propio humo de los cigarrillos como estmulo aversivo con el fin de lograr una saciacin del sujeto al sabor. Conlleva efectos menos desagradables que la tcnica de fumar rpido y adems no acarrea riesgos colaterales. Se consiguen tasas de abstinencia que se aproximan a la tcnica de fumar rpido (5). El tratamiento con esta tcnica consta de 8-10 sesiones y stas comprenden un promedio de 3 ensayos con 5-6 retenciones de humo por cada uno. El fumador ha de aguantar el humo del cigarrillo en la boca y garganta durante 30 segundos y, al mismo tiempo, seguir respirando por la nariz. Los descansos entre las retenciones de humo son tambin de 30 segundos y entre los ensayos de 5 minutos. Durante el proceso de retencin del humo se le proporcionan al sujeto instrucciones especficas sobre la experiencia. Consigue buenos resultados tanto en programas multicomponentes como aplicada como elemento principal en un programa para dejar de fumar. Limitaciones Estas tcnicas son poco empleadas en la actualidad debido a lo desagradable del mtodo que limita su inters tanto por parte del fumador como por quien las aplica; tambin por los posibles efectos secundarios, especialmente en la tcnica de fumar rpido as como por el coste que les supone a los participantes al recomendarse un cribaje mdico para su aplicacin. Sin embargo, segn BECOA son un instrumento teraputico ms que puede ser til en un momento determinado. Su utilizacin podra ser adecuada cuando: 1) el fumador no ha dejado de fumar con otra tcnica de tratamiento, valora mucho conseguir la abstinencia del modo que sea y tiene un buen nivel motivacional; o, 2) cuando el fumador dispone de poco tiempo para dejar de fumar y tiene suficiente motivacin para llevar a cabo un tratamiento intensivo diario. La tcnica de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn Su desarrollo parte del supuesto de que la nicotina es el factor responsable de la dependencia de los cigarrillos, y fumar es una conducta mantenida por factores fisiolgicos y psicolgicos, orientndose la tcnica a ambos componentes (6).

TCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLGICO Tcnicas aversivas Los procedimientos aversivos (4) consisten en que el sujeto asocie el hecho de fumar con un estmulo desagradable, de modo que se establezca una respuesta condicionada negativa a los cigarrillos, convirtindose o transformndose los aspectos positivos de fumar en negativos. Estas tcnicas son efectivas para reducir el nivel de placer experimentado de fumar y tambin para incrementar el compromiso de los fumadores para dejar de fumar a travs del nfasis en los aspectos desagradables que produce fumar. Fumar rpido La tcnica de fumar rpido se basa en los principios del condicionamiento aversivo: los fumadores inhalan el humo de los cigarrillos de su marca habitual cada 6 segundos. En cada sesin se hacen tres ensayos de 15 minutos cada uno, con una pausa de 5 minutos de descanso entre ellos. Durante los ensayos el fumador debe prestar atencin a los aspectos negativos de la situacin que le va indicando el terapeuta. El tratamiento dura 2-3 semanas, consiguindose el abandono en torno a las 6 sesiones . La aplicacin de la tcnica conlleva sin embargo una serie de problemas, pues se requiere una anlisis mdico previo a someterse el sujeto a tratamiento en el que conste su buena salud y que tenga normal el EEG, la funcin respiratoria y el test de gasometra arterial; adems deber tener menos de 40 aos. Durante las sesiones habr de superar los problemas inherentes a la tcnica, tales como reacciones fisiolgicas de taquicardia, vmitos, sudoracin, mareos, etc. Si el sujeto deja de fumar bruscamente puede experimentar el sndrome de abstinencia de la nicotina.

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Consiste en un proceso paulatino de reduccin de nicotina y alquitrn mediante el cambio semanal de la marca de cigarrillos, suponiendo un descenso del 30%, 60% y 90% respectivamente respecto a la lnea base. Adems el fumador ha de cumplimentar los autorregistros y representar grficamente el consumo de cigarrillos. Requiere de un control adecuado pues al ir reduciendo los cigarrillos, cada uno de los que queda puede llegar a ser ms reforzante para el fumador. Segn parece, los fumadores alcanzan un nivel estable de nicotina en sangre que se corresponde con 10-12 cigarrillos. Los intentos para reducir el consumo ms all de esta cifra podran conducir a un sndrome de abstinencia que se prolongar por un perodo mayor que si se dejara bruscamente de fumar, dndose el caso de que los sujetos vuelvan a recuperar los niveles previos de consumo. Por tanto, se aconseja adoptar una reduccin gradual de cigarrillos hasta un determinado punto (ej., 50% del consumo inicial de cigarrillos) seguido por dejar de fumar bruscamente. Las revisiones sobre esta tcnica muestran su buena eficacia, sobre todo dentro de un programa multicomponente, adems de detentar un alto grado de validez; como consecuencia de su no aversividad, carece de efectos secundarios pudindose aplicar a todo tipo de fumadores. Es fcil de usar y presenta la ventaja de poderse aplicar en tratamiento individual y de grupo. Adems de conseguir un nivel de abstinencia adecuado proporciona una meta alternativa para aquellos que continan fumando: reducir la ingestin de nicotina y alquitrn. Varias guas clnicas la indican como uno de los tratamientos psicolgicos de eleccin, siendo uno de los procedimientos ms utilizados en el momento actual. Otro aspecto importante que se ha observado en los estudios que han utilizado esta tcnica es que si los sujetos que han dejado de fumar siguiendo este mtodo recaen, pasan a fumar menos cigarrillos de los que fumaban antes del tratamiento. La tcnica de control de estmulos Es tambin una tcnica que forma parte de la mayora de los programas multicomponentes actuales, siendo bien evaluada y resultando ser una estrategia sumamente til. Parte de la consideracin de que los fumadores que llevan muchos aos fumando, se han expuesto a multitud de estmulos ambientales que acaban por asociarse con la conducta de fumar; de modo que la presencia de estas seales son las que desencadenan la conducta. Igualmente, cuando se deja de fumar, la presencia de estos estmulos o el hecho de pensar en ellos provoca una respuesta condicionada de abstinencia; resultando ser un importante predictor de la recada. Si estas seales se debilitan o se extinguen, dejar de fumar ser mucho ms fcil. Estrategias de afrontamiento

Existen distintas estrategias de afrontamiento conductual, como la relajacin, el ejercicio fsico, etc., y de tipo cognitivo como la revisin mental de los beneficios de dejar de fumar o las consecuencias negativas de continuar fumando. En los ltimos aos, una estrategia que se incluye en casi todos los programas de prevencin de la recada, es el entrenamiento en solucin de problemas. Es un procedimiento por el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas a los mismos e implantar la mejor solucin en la situacin donde ocurre el problema (7). Cuando se combina con un tratamiento estndard eficaz permite incrementar an ms su eficacia. Los programas multicomponentes para dejar de fumar Son los ms utilizados en el tratamiento psicolgico de los fumadores y como su nombre indica incluyen varias tcnicas o componentes de intervencin (8), lo cual parece lgico si se trata de abordar una conducta tan compleja como la de fumar. Tienen tres fases: preparacin para dejar de fumar, abandono de los cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia (ver tabla 1). Los programas multicomponentes son hoy el tratamiento de eleccin de tipo psicolgico para tratar a un fumador de modo eficaz. Los ms eficaces llegan al 50% al ao de haber finalizado el tratamiento. En formato de autoayuda los resultados son algo inferiores pero tambin excelentes. Estrategias de prevencin de recada La recada suele ser habitual al proceso de dejar de fumar; de ah que, actualmente los procedimientos de prevencin de la recada constituyan una parte ms del tratamiento, tanto en los tratamientos psicolgicos como en los farmacolgicos. Sus componentes tienen la finalidad de reducir la recada y/o proporcionar estrategias especficas de afrontamiento para fomentar la abstinencia continuada. Las causas principales por las que las personas recaen son: los estados emocionales negativos de la persona, las presiones sociales a fumar y la mejora de los estados emocionales negativos en situaciones interpersonales. En la prctica, es difcil hacerles frente. Las intervenciones especficas suelen mostrar resultados positivos, pero no espectaculares. Con todo, es imprescindible tenerlas en cuenta e incluirlas dentro del tratamiento. Las principales estrategias de intervencin se clasifican en tres categoras: 1) entrenamiento en destrezas; 2) procedimientos de cogniciones alternativas; y 3) estrategias de intervencin en el estilo de vida (ver tabla 2). La necesidad de mejorar el modo de prevenir la recada es uno de los temas al que habr que prestar ms atencin en los prximos aos. Fumar controlado y la reduccin de daos

Los individuos que afrontan activamente las tentaciones a fumar tienen ms xito en resistir las cadas. S HIFFMAN ha encontrado que una combinacin de respuestas de afrontamiento conductuales y cognitivas proporciona una mayor proteccin para no volver a fumar en una situacin de crisis.

FREDERICKSEN propuso la tcnica de fumar controlado. Se ha observado que, en programas orientados a la abstinencia, siempre hay un porcentaje de sujetos que mantienen un nivel de consumo muy bajo respecto a la lnea base. La finalidad de la misma es que el fumador dis-

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Tabla 1: Fases de un programa multicomponente Fase Preparacin Elementos Movilizar la motivacin y el compromiso del cliente Depsitos monetarios contingentes a la asistencia a las sesiones de tratamiento Revisar las razones para dejar de fumar y los beneficios de abandonar los cigarrillos Autoobservacin: aumento de la concienciacin y del conocimiento de la propia conducta Establecer el da en que va a dejar de fumar (de 1 a 3 semanas) Entrenarlo en tcnicas de automanejo y autocontrol Utilizacin de autorregistros para identificar los estmulos que elicitan la conducta de fumar Identificar posibles conductas alternativas a la conducta de fumar Entrenamiento en manejo del estrs: relajacin o ejercicio Estrategias aversivas Fumar rpido Retener el humo Saciacin Sensibilizacin encubierta Estrategias no aversivas Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn Contratos en los que conste el da de la fecha de abandono Estrategias farmacolgicas Terapia sustitutiva de la nicotina (chicles y parches de nicotina) Sesiones de seguimiento o llamadas telefnicas Entrenamiento en estrategias de afrontamiento Estrategias de automanejo para evitar los estmulos elicitadores de la conducta de fumar y en conductas alternativas (ej., tomar agua, hacer inspiraciones profundas) Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual (anticipar situaciones de alto riesgo; planificar habilidades de afrontamiento) Estrategias para evitar el sndrome de abstinencia: entrenar al sujeto en habilidades conductuales o seguir administrando terapia sustitutiva de la nicotina (chicles o parches) Estrategias para manejar las cadas (ej., aprender de la cada) Apoyo social Uso de ayuda mutua (entre los participantes del grupo de tratamiento) Buscar el apoyo e implicacin de personas prximas al fumador (esposa, amigos)

Abandono

Mantenimiento

Adaptacin de BECOA (2004).

Tabla 2: Estrategias de prevencin de la recada Evitar situaciones de riesgo (especialmente durante las primeras semanas). Escape (abandonar la situacin de riesgo). Distraccin. Estrategias cognitivas. Imaginacin (asociar fumar con consecuencias aversivas del tabaco) Reestructuracin cognitiva (cambio de percepcin de la situacin). Autoinstrucciones (darse a uno mismo instrucciones para mantenerse abstinente) Estrategias comportamentales. Relajacin Actividad fsica Comportamientos alternativos ms adecuados (ej., beber un vaso de agua o de zumo, mascar chicle sin azcar, dar un paseo, llamar a un amigo/a por telfono, etc.). Habilidades asertivas (rehusar cigarrillos, solicitar apoyo durante una crisis, etc.) Retrasar el deseo de fumar. Recordar cadas o recadas que se hayan tenido en el pasado. BECOA, E.

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minuya y permanezca en un nmero de cigarrillos inferior al que fumaba. Es til para aquellos fumadores que rechazan la abstinencia y para los que tienen que dejar de fumar pero no son capaces de hacerlo. Las desventajas de la tcnica radican en que no se conoce el nivel seguro de fumar sin riesgos para la salud. Muchos fumadores elegiran esta tcnica por comodidad, reduciendo la motivacin de cara a la abstinencia. La compensacin nicotnica y cmo mantenerse en el nivel de consumo de cigarrillos conseguido en el tratamiento son otros de los problemas con los que se enfrenta. Actualmente se habla ms de reduccin de daos o de minimizacin de riesgos, amplindose la intervencin para los fumadores ms dependientes de la nicotina, los que no consiguen dejar de fumar y, especialmente, para los que tienen enfermedades directamente relacionadas con el tabaco (ej. enfisema pulmonar) y en las que dejar de fumar es necesario para su supervivencia.

Tratamientos combinados: psicolgicos con farmacolgicos y farmacolgicos con psicolgicos Desde la aparicin del tratamiento farmacolgico ha sido habitual utilizar ste combinado con tratamiento psicolgico teniendo en cuenta la eficacia y utilidad de ste ltimo. Sin embargo, este tratamiento combinado no siempre se ha utilizado adecuadamente, especialmente cuando es el mdico en exclusiva quin lo aplica. El tratamiento psicolgico especializado debe ser aplicado por un psiclogo. La evidencia emprica sobre este tipo de tratamientos indica que: En el tratamiento farmacolgico es imprescindible aadir el tratamiento psicolgico para tener adecuados niveles de eficacia. Un tratamiento psicolgico efectivo obtiene buenos resultados sin necesidad de aadir ningn tipo de tratamiento farmacolgico. Desde una perspectiva clnica es bueno conocer ambos tipos de tratamiento y que cada profesional optimice al mximo su especfica intervencin para obtener el mejor resultado posible. Los fumadores desean en muchos casos abandonar el hbito con el mnimo esfuerzo, lo cual en la prctica difcilmente consiguen. Hay fumadores que se autoaplican el tratamiento farmacolgico por s mismos, hacindose ste inefectivo y crendoles la consiguiente frustracin. Ello en parte es debido a que se est creando la falsa sensacin, reforzada por los medios de comunicacin, en el medio sanitario y en el contexto social de que con el tratamiento farmacolgico se puede resolver el problema de la adiccin a la nicotina. El tratamiento farmacolgico es una ayuda pero no es la solucin al problema en muchos casos. Como se ha ido viendo a travs de este captulo, el componente psicolgico es esencial en este tema y, en muchos casos, sin l, sea slo o combinado con el

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TABAQUISMO Las revisiones bibliogrficas al respecto ponen de relieve que el tratamiento psicolgico es un tratamiento de eleccin para el tratamiento de la adiccin o la dependencia de la nicotina. As, una de las guas de referencia en el campo mdico, la Cochrane Collaboration, y concretamente el Grupo de Adiccin al Tabaco, ha realizado varias revisiones sobre tipos de tratamientos de fumadores, entre los que incluye distintos tratamientos psicolgicos. El anlisis de las revisiones de los distintos tratamientos psicolgicos, hechos mediante la tcnica de metaanlisis, y expresados los resultados de las comparaciones en trminos de odds ratio (OR), respecto a un grupo de control, se muestra en la tabla 3 para los tratamientos psicolgicos efectivos.

Tabla 3: Tratamientos psicolgicos eficaces en la Cochrane Collaboration, en odds ratio (OR) Autor Lancaster y Stead (2003) Stead y Lancaster (2003) Hajek y Stead (2003) Rigotti et al (2003) Lancaster y Stead (2003) Tratamiento Consejo/terapia conductual individual Terapia conductual en grupo Terapia aversiva para dejar de fumar Intervenciones conductuales con pacientes hospitalizados (al menos 1 mes de intervencin) Intervenciones de autoayuda Materiales no personalizados Materiales personalizados 0R 1.62 2.19 1.98 1.82 1.24 1.80

BECOA. E. Finalmente el Task Force sobre promocin y difusin de tratamientos psicolgicos de la American Psychological Association, en su ltimo informe de 1998 que sigue vigente actualmente seala como tratamiento bien establecido la terapia cognitiva-conductual multicomponente con prevencin de la recada para dejar de fumar y como tratamiento probablemente eficaz la reduccin de cigarrillos programada junto a terapia de conducta multicomponente para dejar de fumar. farmacolgico, va a ser difcil o imposible que el sujeto deje de fumar. Por otro lado, las tcnicas motivacionales son determinantes para que la persona acuda a tratamiento y participe en el mismo y aqu tambin los psiclogos hemos desarrollado tcnicas especficas para ello (ej., entrevista motivacional) (9). Por todo lo expuesto hasta aqu el tratamiento psicolgico no slo es efectivo sino que tambin es eficiente, resultando en muchos casos el tratamiento de eleccin.

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BIBLIOGRAFA
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G RAA G MEZ , L. J. (1994). Conductas adictivas . Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate. ANDRS, A. (2004). Psicologa del consumo de tabaco y de la adiccin nicotnica. Aspectos psicolgicos y psiquitricos relacionados con el tabaquismo. Profrmaco. 2. BECOA, E. (2000). Tratamiento del tabaquismo. Situacin actual y perspectivas futuras. Adicciones, 12, 77-85. BECOA, E. (1990). Estrategias efectivas para dejar de fumar . Revista Espaola de Terapia del Comportamiento; 8. 91-109. LVAREZ-SOTO, E., y BECOA, E. (1991). Efectividad de los programas para dejar de fumar en funcin de finalizar o no el tratamiento. Revista Espaola de Drogodependencias, 16; 19-28.

BECOA, E. (1994). Programa para dejar de fumar. Santiago de Compostela: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Santiago de Compostela (2. ed. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia, Direccin General de Salud Pblica). BECOA, E. (1993) Terapia de solucin de problemas. Manual de tcnicas de modificacin y terapia de conducta. 710-743. Pirmide. Madrid. B ECOA , E. (2004). Tratamiento psicolgico del tabaquismo. Adicciones, 16, (Supl.2), 237-263. MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. (1999). La Entrevista Motivacional: Preparar para el cambio de conductas adictivas. Paids Ibrica. Barcelona.

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CAPTULO XIX

TABAQUISMO EN PROFESIONALES DE LA SALUD

PEDRO PLAZA VALA IGNACIO INCHAURRAGA LVAREZ MARCOS TERRADEZ ORTEGA

Servicio de Neumologa Hospital Universitario Doctor Peset Valencia

La participacin activa de todos los profesionales sanitarios en la reduccin del hbito tabquico en la poblacin general adquiere un papel imprescindible, al poder desempear diversas funciones: modlica (actuando como modelos de hbitos saludables para la poblacin), educadora (informando de los riesgos que entraa el consumo de tabaco) y de apoyo o teraputica (apoyando a los fumadores en su intento de abandonar el hbito tabquico e interviniendo mediante el consejo antitabaco o prescribiendo pautas teraputicas de deshabituacin). Por otra parte, la eficacia de polticas preventivas depende en gran parte del compromiso de los profesionales sanitarios, de sus actitudes y comportamientos hacia el hbito de fumar desde un punto de vista personal y profesional. Aunque los profesionales sanitarios han disminuido la prevalencia de tabaquismo, sobre todo en los ltimos aos, ms rpidamente que la poblacin general, sus niveles de consumo son todava muy elevados y bastante superiores a los de colegas de otros pases. El tabaco entr en Espaa, procedente de Amrica, en el siglo XVI y desde el principio cont con fervientes defensores en el campo mdico-cientfico de nuestro pas. Destaca, entre ellos, NICOLS MONARDES, mdico sevillano autor de la obra Historia Medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales que sirven de medicina publicada en Sevilla en 1574, donde se dedica un amplio captulo a la descripcin de las virtudes curativas del tabaco. El impacto del tabaco como agente teraputico fue enorme, editndose libros que analizaban los efectos beneficiosos de la planta sobre ms de noventa enfermedades y dolencias (1). Es posible que esta circunstancia histrica influyera en la elevada prevalencia de fumadores que siempre ha habido entre los profesionales sanitarios espaoles. Esta alta tasa de fumadores entre los profesionales de la salud tiene un claro efecto negativo sobre el conjunto de la sociedad. Primero, por no ejercer el papel ejemplar y modlico que los pacientes y la poblacin en general esperan ver en este colectivo; y, en segundo lugar, porque las actitudes del profesional fumador suelen ser ms permisivas y de escaso compromiso. En este captulo vamos analizar la informacin que existe sobre la prevalencia del hbito tabquico entre los profesionales sanitarios de nuestro pas, con algunas referencias de lo que ocurre en otros pases, y las actitudes que adoptan frente al mismo.

PREVALENCIA DEL CONSUMO DE TABACO El anlisis de prevalencia de profesionales sanitarios fumadores est sacado de diversas fuentes, algunas de ellas incompletas con metodologas no bien explicadas en lo que hace referencia a la definicin de fumador, fumador diario u ocasional, no detallar el tipo de labor de tabaco o falta de informacin sobre la franja de edad a la que hacen referencia los datos. Todo lo cual puede alterar la prevalencia final en varios puntos. Analizaremos los principales estudios realizados a nivel nacional, con poblacin representativa de todo el pas, estudios realizados a nivel autonmico, y algunos estudios de mbito internacional que nos permitan hacernos una idea de la situacin en que nos encontramos respecto a otros pases de nuestro entorno. Estudios de mbito nacional Dentro de los estudios nacionales los ms importantes son los realizados por el Centro de Investigaciones Sociolgicas (CIS) en 1985, por el Comit de Prevencin del Tabaquismo de la Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio (SEPAR) en 1985, por el Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo en 1995, y el realizado por la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo en el ltimo trimestre de 1998. El estudio del CIS (2) en 1985 abarc 17 autonomas (todo el territorio nacional excepto Ceuta y Melilla), con 1.405 mdicos encuestados por muestreo aleatorio simple. El 44% eran mdicos generales y el 56% restante especialistas. La proporcin de fumadores diarios y ocasionales fue del 53%, 54% en hombres y 51% en mujeres. El 9% eran fumadores ocasionales. No se observaron diferencias significativas entre mdicos generales y especialistas. Al analizar los datos por edades, fumaban el 65% de los mdicos menores de 30 aos, mientras que solamente lo hacan el 35% de los mayores de 65 aos. La tasa de exfumadores fue del 30% (31% en hombres y 23% en mujeres) y el 43% de fumadores haban intentado dejar de fumar. El trabajo realizado por el Comit de Prevencin del Tabaquismo de la SEPAR (3), realizado en 1985 y publicado en 1988, cont con una muestra de 6.048 mdicos, la mayora varones (82%). El 66% mdicos generales y el 44% especialistas. El 59% eran menores de 35 aos. La proporcin global de fumadores fue del 49,2%, siendo su-

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perior en mujeres que en hombres, 52,6% frente a un 48,5%. Tampoco se observaron diferencias en funcin del nivel asistencial, medicina general o especializada. Por edades, entre los menores de 35 aos se objetiv un 53,5% de fumadores, mientras que en mayores de 50 aos fumaban el 37,7%. La proporcin de exfumadores fue del 22,9%, mayor en hombres que en mujeres (24,4% vs 16,8%). El Comit Nacional para la Prevencin del Tabaquismo (4), en 1995, encuest a 1.156 mdicos de todo el pas, la mayora varones (70%). El 73% de la muestra trabajaba prioritariamente en el medio extrahospitalario y el resto en hospitales. La prevalencia encontrada fue del 46,9%, siendo discretamente mayor en mujeres que en hombres. Tampoco en este estudio se encontraron diferencias respecto al lugar donde se ejerca la profesin, dentro o fuera de hospitales. Analizando por grupos de edad, los mdicos menores de 30 aos fumaban el 43,2%, con una ms alta prevalencia (48,6%) en los mayores de 45 aos. La proporcin de exfumadores fue del 21%; tambin en este estudio ligeramente mayor en hombres. Por ltimo, el ms reciente de los trabajos de mbito nacional, el promovido por la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo (5), que incluye personal mdico y de enfermera. Abarc 46 hospitales y 55 centros de Atencin Primaria del territorio del INSALUD. La seleccin de los profesionales sanitarios a entrevistar se realiz mediante muestreo aleatorio simple en el propio centro, resultando una muestra final de 1.282 profesionales de la salud, 730 mujeres y 552 hombres. De estos, 454 trabajaban en centros de Atencin Primaria (perteneciendo 221 al personal mdico y 233 al personal de enfermera) y 828 en atencin especializada (434 personal mdico y 394 correspondientes a personal de enfermera). La prevalencia global de fumadores fue de 38,9% con un 32,7% de no fumadores y un 28,3% de exfumadores. Separando la prevalencia por colectivos, mdico o enfermera, result mayor en el personal de enfermera, con un 44,6% de fumadores, frente a un 34,7% del personal mdico, observndose un claro descenso, en este ltimo, respecto a estudios de aos anteriores. La proporcin de ex fumadores entre los mdicos (30,7%) y tambin entre enfermera (25,8%) fue importante, as como el nmero de profesionales sanitarios que no han fumado nunca, 34,4% en personal mdico y 30,9% en personal de enfermera, indicando una concienciacin positiva del problema. Dentro del personal mdico, para analizar diferencias segn especialidades, se hicieron tres grupos: Atencin Primaria, un grupo de tres especialidades que atienden patologas ms relacionadas con el consumo de tabaco como son Ginecologa, Cardiologa y Neumologa, y un tercer grupo que abarcaba al resto de especialidades. Los resultados ofrecieron una mayor prevalencia de fumadores en el grupo de Atencin Primaria con un 39,8%, y una menor proporcin en el grupo de las tres especialidades mencionadas, con una tasa del 30,5%, donde a su vez se puede ver una mayor proporcin de ex fumadores (32,9%), que supera, por primera vez en la historia reciente del tabaquismo, a la de fumadores. Segn el centro de trabajo, y abarcando a todo el personal sanitario, mdico y de enfermera, la prevalencia result algo mayor en atencin especializada, pero sin diferencias significativas.

Analizando el problema por sexos, y tambin referente a todo el personal sanitario, la tendencia que ya anteriores trabajos apuntaban, se confirma claramente. La mujer no solamente se ha incorporado con fuerza al estatus de fumador sino que ha superado al hombre de una manera significativa: un 42,2% frente a un 34,4% de los hombres. Otros datos de inters extrados de este trabajo son: La edad media de inicio en el consumo de tabaco fue de18,3 aos. La mitad de los profesionales sanitarios fumadores (50,3%) afirmaron mantener el mismo consumo de tabaco en los ltimos dos aos, el 28,1% haber reducido el consumo y el 19,8% haberlo aumentado. El 92,6% fumaban cigarrillos, con un consumo medio de 15 cigarrillos diarios, y un 15% fumaba ms de 20 cigarrillos al da. El 35% de los fumadores pensaban dejar de fumar en un plazo inferior a 2 aos y un dato preocupante, que ms de la mitad de los fumadores opinaban que seguirn fumando, aunque un 28 % afirmaba que fumara menos. Estudios de mbito autonmico Dentro de los estudios de tabaquismo realizados en el mbito autonmico, y promovidos por organismos oficiales destacan: el realizado en Madrid en 1995 y los dos realizados en Catalua, en 1982 y 1996. La encuesta de mdicos de la Comunidad Autnoma de Madrid auspiciada por la Federacin de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pblica y la Oficina Regional de Coordinacin Oncolgica de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid (6) cont con una muestra de 700 mdicos (53,4% hombres), obtenindose una prevalencia de consumo de tabaco del 34,7% de fumadores, mayor en los hombres (37,4%) que en las mujeres (31,6%). La proporcin de exfumadores fue del 30,9%, tambin mayor en hombres (35,3%) que en mujeres (25,8%). En Catalua, el Departamento de Sanidad y Servicios Sociales de la Generalitat llev a cabo dos estudios de prevalencia de tabaquismo en mdicos, uno en el ao 1982 y otro en 1996, lo cual nos permite ver la evolucin del hbito tabquico en esta comunidad a lo largo de 14 aos (4). El nmero de mdicos encuestados fue de 300 en el primer estudio y 800 en el segundo. La proporcin de fumadores en 1982 fue del 52,8%, disminuyendo considerablemente, hasta el 31,4% en 1996. Un dato interesante respecto a la evolucin del hbito tabquico en la mujer, y que ya hemos visto en anteriores trabajos, es que en 1982 la proporcin de fumadores era mayor en hombres (55,1% frente a 43,6%), mientras que en la ltima de 1996 se equiparan (31,4% frente a 31,3%). La proporcin de ex fumadores fue discretamente mayor en 1996 (25,8%) que en 1982 (24,6%). La edad de comienzo tampoco vari sustancialmente, pasando de los 18 a los 19 aos en 1996. En la figura 1 queda reflejada la evolucin de la prevalencia de tabaquismo de los profesionales sanitarios en Catalua desde 1982 a 1996, incluyendo, adems de los

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dos trabajos anteriormente citados, dos encuestas realizadas en los aos 1986 y 1990. Desde 1986 se incluye en los estudios realizados al personal de enfermera, y a los farmacuticos en las encuestas de 1990 y 1996. Los tres grupos han disminuido su prevalencia, aunque de una manera ms considerable el personal mdico, que baja 20 puntos, seguido del personal de enfermera que disminuye 6 puntos.

Estudios de mbito local Existen otros estudios de prevalencia en profesionales sanitarios realizados en toda Espaa, pero con una muestra local, representativa, en la mayora de los casos, de sus centros de trabajo o de la ciudad donde se llevaron a cabo. Su informacin queda resumida en la tabla 1 (personal mdico solamente) y tabla 2 (personal mdico y de enfermera).

Figura 1: Evolucin de la prevalencia de tabaquismo en los profesionales sanitarios de Catalua (1982-1996)

Fuente: Encuestas en profesionales sanitarios. DSSS, 1982, 1986, 1990 Y 1996 Tabla 1: Prevalencia de tabaquismo en mdicos

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Tabla 2: Prevalencia de tabaquismo en profesionales sanitarios

Dentro de estos estudios, destacar el realizado en la Comunidad Valenciana por Carrin y cols. (22) sobre 566 profesionales sanitarios (248 mdicos, 212 ATS/DUES y 106 auxiliares de clnica). Observaron una mayor prevalencia de fumadores en el colectivo mdico (46,4%), que en el resto de profesionales sanitarios (ATS/DUES: 34,4%, auxiliares de enfermera: 32%). En los tres grupos la mayora de fumadores tenan baja puntuacin en el test de dependencia nicotnica de FAGERSTRM, y haban realizado ms de un intento para dejar de fumar. Estudios de mbito internacional En la figura 2 se puede ver de forma grfica un estudio comparativo entre pases de la Comunidad Europea (25), destacando por su alta prevalencia Espaa, seguido de Ita-

lia, Portugal y Dinamarca; y por su baja prevalencia, el Reino Unido. Se puede apreciar la disminucin de la tasa de fumadores ocurrida en dos aos, volviendo a destacar, en positivo, el Reino Unido, que partiendo de una cifra baja logr reducir a menos de la mitad su prevalencia, situndola en una cifra inferior al 5%. En un estudio realizado con 1.069 trabajadores sanitarios de dos hospitales ingleses (26) en 1991 (incluyendo personal mdico, de enfermera, administrativos y personal de cocina y mantenimiento) la prevalencia global fue del 20%, correspondiendo al personal mdico un 5%, 20% al personal de enfermera, 18% a los administrativos, y la tasa ms alta para los trabajadores de cocina y mantenimiento con un 40%. Y por tener una visin de nuestro pas vecino, Francia, en un estudio realizado en 1991 sobre 4.318

Figura 2: Tabaquismo en mdicos de la Unin Europea

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mdicos de atencin primaria, la prevalencia de fumadores fue del 32% (27). En Emiratos Arabes y Kuwait se llev a cabo un estudio de tabaquismo en 1991 con 252 mdicos encuestados resultando una prevalencia global de 34,9%, fundamentalmente por la baja proporcin de mujeres fumadoras, un 8,2%, siendo en los varones casi del 44% (28). La tabla 3 compara Espaa con otros pases de Europa y EE. UU. en relacin con la prevalencia de ta-

Permitir fumar en la sala de espera El permitir fumar en la sala de espera expresa una permisividad del profesional sanitario, y por tanto falta de concienciacin del problema. En los trabajos analizados, que representan distintos aos, se observa como este grado de permisividad ha ido disminuyendo, desde el 60% que recoge el trabajo del CIS en 1985 hasta el 13% del estudio cataln. Hoy en da con la legislacin vigente este pro-

Tabla 3: Prevalencia de Tabaquismo en mdicos y poblacin general. Estudio comparativo

baquismo entre los mdicos y la poblacin general. Llama la atencin por su baja prevalencia Estados Unidos con un 6%, siendo en su poblacin general 4 veces ms alta (29).

blema prcticamente no existe, ya que queda totalmente prohibido fumar en el interior de recintos sanitarios.

CONSEJO ANTITABACO ACTITUDES FRENTE AL TABAQUISMO Para analizar las actitudes que el personal sanitario tiene frente al tabaquismo nos fijaremos, fundamentalmente, en tres aspectos: fumar delante de los pacientes, permitir fumar en la sala de espera y dar o no, consejo antitabaco. Esto nos permite valorar si el profesional sanitario cumple una funcin modlica, si es excesivamente permisivo y si ejerce la misin de prevenir y apoyar a los fumadores aportando sistemticamente el consejo antitabaco. El consejo antitabaco es la medida ms eficaz y econmica en la lucha contra el tabaquismo. La actitud de los profesionales sanitarios tanto a la hora de preguntar a sus pacientes por el consumo de tabaco, as como aconsejar a los pacientes fumadores que abandonen el hbito tabquico vara en funcin del nivel profesional y de la especialidad segn los datos ofrecidos por el estudio ms reciente (5). Los mdicos de Atencin Primaria, gineclogos, cardilogos, neumlogos y personal de enfermera de Atencin Primaria muestran una mayor sensibilidad en estas cuestiones. En Atencin Primaria un 85% de mdicos lo preguntan siempre, en el grupo de tres especialidades (ginecologa, cardiologa y neumologa) lo hacen un 84%, y en el resto de especialidades, un 69%; llamando la atencin, que casi un 8% de este grupo de tres especialidades y un 12% del resto de especialidades no lo pregunten nunca. Preguntando a los pacientes, si haban recibido consejo antitabaco, respondieron afirmativamente el 79% de los pacientes fumadores procedentes de consultas de Atencin Primaria, el 79% de los que procedan de ginecologa, cardiologa o neumologa, y slo la mitad de los que procedan del resto de especialidades. Respecto al registro del consejo antitabaco en la historia clnica, los sanitarios de atencin primaria lo realizan en mayor porcentaje, existiendo notables diferencias segn se trate de centros reformados (73%), o no reformados (26%) (30). En medicina especializada registran el consejo antitabaco el 58% de gineclogos, cardilogos y neumlogos y slo el 30% del resto de especialistas. Llama la atencin que en grupo de ginecologa, cardiolo-

PERMISIVIDAD Fumar en presencia de sus pacientes Respecto a si el personal sanitario fuma delante de sus pacientes, los trabajos que han estudiado este aspecto muestran cifras sorprendentes. En el estudio del CIS de 1985 el 31% de mdicos fumadores reconocan fumar delante de sus pacientes, aumentando esta proporcin al 47% de aquellos que fumaban ms de 20 cigarrillos al da. En mdicos de Atencin Primaria de Guipzcoa en 1988 un 18% fumaban delante de sus pacientes, disminuyendo a un 2% en 1992 cuando repitieron el estudio. En Galicia, ms recientemente, en 1995, un 17,3% reconocan fumar en presencia de sus pacientes. En el estudio realizado en Madrid en ese mismo ao, un 2,1%.Y en el llevado a cabo en Catalua en 1996, un 10,3%.

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ga y neumologa el 26% de especialistas reconocen no registrarlo nunca o rara vez. Segn datos del estudio del CIS de 1985, el 95% de mdicos daban consejo antitabaco si el paciente tena sntomas relacionados con su habito tabquico, pero slo la mitad lo aplicaban al fumador asintomtico. Los profesionales que fuman pueden influir negativamente en la conducta de sus pacientes fumadores (31). Los mdicos que fuman son menos eficaces que sus compaeros no fumadores cuando tratan de ayudar a sus pacientes a que abandonen el tabaco, segn una encuesta realizada por la Red Europea para la Prevencin y Promocin de la Salud (EUROPREV) sobre ms de 2.000 mdicos de 11 pases europeos (32). En general, los mdicos que ms velan por su estado de salud en trminos preventivos (que no son fumadores, que vigilan su tensin arterial, que evitan la vida sedentaria y que practican ejercicio fsico de manera habitual) son, tambin, los que tienden a preocuparse en mayor medida por la prevencin y promocin de la salud de sus pacientes.

fue del 45,4%, siendo significativamente mayor en las mujeres (un 51,6% frente a un 31,7% en los varones). Un 48% de farmacuticos referan dar consejo antitabaco de forma sistemtica, el 46% a veces y el 6% nunca. Segn su hbito tabquico se pudieron observar diferencias significativas: un 57,7% de los no fumadores daban consejo antitabaco siempre, frente a un 34,5% del grupo de fumadores. En cuanto a si tenan conciencia de actitud modlica, el 73% contestaron que s, el 15% que no y el 12% no saba. Tambin en este aspecto hubo diferencias significativas entre no fumadores (83% contestaron que s) y los fumadores (que contestaron afirmativamente un 60%). La mayor implicacin en programas de deshabituacin tabquica del colectivo de farmacuticos en Espaa ha sido la llevada a cabo por farmacuticos de Sevilla en colaboracin con el Servicio de Neumologa del Hospital Virgen del Roco (proyecto Mefartabac) (35).

CONCLUSIONES NIVEL DE CONOCIMIENTOS Otro aspecto interesante a tener en cuenta es si los profesionales sanitarios estn suficientemente preparados, si tienen los conocimientos suficientes para ayudar al fumador en la deshabituacin tabquica. De los estudios analizados la mayora, entre un 87 y un 96%, opinan que s tienen conocimientos suficientes. No obstante entre un 75 y un 88% de los mdicos creen que deberan recibir una mayor formacin especfica. A modo de resumen, podemos finalizar este captulo con algunas conclusiones a las que se puede llegar con los datos anteriormente expuestos: La prevalencia de fumadores entre los profesionales relacionados con la salud en nuestro pas es todava demasiado elevada. A pesar de la disminucin observada en los ltimos aos, estamos lejos de pases como Finlandia o Reino Unido con prevalencias inferiores al 10%. Afortunadamente, se observa una tendencia claramente descendente. Las conductas, comportamientos y opiniones han experimentado una evolucin favorable, aunque discreta. Las conductas y actitudes estn condicionadas por el propio hbito tabquico del profesional sanitario, mostrndose ms permisivos aquellos que fuman. Se han detectado ciertas necesidades formativas. Sera deseable que el tabaquismo se incluyera en los estudios pregrado de todos los profesionales sanitarios como una patologa ms. El colectivo de farmacuticos tambin tiene una funcin modlica que desempear. La funcin preventiva y teraputica no est todava muy desarrollada pero hay un inters e inquietud por llevarla a cabo. Disponen de los conocimientos necesarios y estn en una buena situacin para aplicarlos.

TABAQUISMO EN FARMACUTICOS En este colectivo de profesionales parece existir en los ltimos aos una predisposicin, aunque no generalizada, a promocionar la salud en general, y en colaborar en programas de deshabituacin tabquica en particular (33). Ofrecen una buena accesibilidad, al menos, tericamente. No se requiere cita previa y los horarios son amplios, con establecimientos abiertos incluso sbados y domingos. Atienden a una poblacin amplia, formada no slo por pacientes, y estn informados de los frmacos existentes en el mercado para el tratamiento de la deshabituacin tabquica y de su correcta utilizacin. En un estudio realizado sobre 130 farmacuticos de la Comunidad Valenciana (34) la prevalencia de fumadores

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CAPTULO XX

EL TABAQUISMO EN LA EMPRESA. ESPACIOS SIN HUMO

JOS IGNACIO DE GRANDA ORIVE FRANCISCO ROIG VZQUEZ

Servicio de Neumologa Hospital General Bsico de la Defensa Mislata (Valencia)

INTRODUCCIN Actualmente se dispone de un amplio conocimiento sobre el impacto que tiene el aire contaminado por humo del tabaco (ACHT) para la salud de las personas regularmente expuestas (1-6). Uno de los objetivos bsicos de la poltica de la Unin Europea es la proteccin de la salud de los trabajadores mediante la prevencin, tanto de los riesgos derivados del trabajo, como de aquellos que pueden afectar su rendimiento. Tanto es as, que la prevencin de riesgos laborales se reconoce como un derecho de los trabajadores y un deber de las empresas. Existen motivos sociales, econmicos, legales y relacionados con la salud pblica para justificar la puesta en marcha de un programa de prevencin y asistencia del tabaquismo en la empresa. En cuanto a la salud pblica, ya hemos comentado en el prrafo anterior, que el tabaquismo es la primera causa prevenible de morbi-mortalidad y que existen suficientes evidencias de los efectos nocivos del aire contaminado por humo del tabaco sobre la salud de los expuestos. Los motivos sociales incluyen los conflictos de intereses entre fumadores y no fumadores desde un punto de vista laboral. Econmicamente, la razn del inicio de un programa integral de prevencin del tabaquismo en la empresa tiene que ver con el aumento de los costes que los fumadores generan; unos por el mayor absentismo laboral derivado de su mayor morbilidad lo que motiva una menor productividad, y otros debidos a un aumento de los costes indirectos por los incendios, y los daos en las infraestructuras lo que adems produce un aumento de las primas de los seguros. Y en cuanto a los motivos legales el desarrollo de un plan de prevencin en tabaquismo se encuentra incluido en la actual ley de prevencin de riesgos laborales (7, 8). Existen una serie de consideraciones previas para el desarrollo de una poltica integral de prevencin del tabaquismo en las empresas. Es obligatorio, inicialmente, conocer la percepcin que sobre el tema tienen los empleados de la empresa, se debe compartir con ellos cultura bsica sobre los riesgos derivados del tabaquismo involuntario. Es importante, favorecer la separacin negociada de zonas de fumadores y no fumadores ofreciendo a los fumadores apoyo sanitario. La intervencin debe ser flexible, es decir, debe permitir cambiar diferentes aspectos sobre la marcha, y debe estar basada en las normativas legales vigentes. Por otra parte, es aconsejable conocer, por un lado, la verdadera situacin que sobre el tabaquismo existe en la empresa (prevalencia de fumadores, quejas al

respecto, cumplimiento de las restricciones, planes de salud,..), as como a los interlocutores del mundo laboral, ya que deben estar incluidos todos los sectores y niveles de responsabilidad de la empresa, buscando as su complicidad para asegurarnos el xito de la intervencin. Tambin es obligatorio conocer los recursos de que se dispone, y asegurarnos de que se entienda que la intervencin es contra el tabaquismo y no contra los fumadores, protegiendo as la salud de los que no fuman centrndolo (con un enfoque positivo), por lo tanto, en la promocin de la salud (9). Los principales elementos a considerar dentro de una poltica eficaz de prevencin del tabaquismo en el mbito laboral (Tabla 1) son un compromiso de la empresa en su conjunto, es decir, un apoyo explcito a dicha poltica de todos los sectores de la misma para asegurar su viabilidad. Se deber crear un grupo de apoyo responsable de la coordinacin de las distintas fases del desarrollo de la intervencin, implicando tanto a fumadores como no fumadores de los diferentes niveles de responsabilidad. Como ya se ha indicado, se analizar la situacin previa (examinar la legislacin, se recopilarn datos del impacto del tabaco en la empresa, se revisar la documentacin existente y el grado de conocimiento y aceptacin sobre el tema), se planificar el desarrollo del programa teniendo en cuenta el establecimiento de unos objetivos que sean concretos, especficos, medibles, fciles y repetibles, se dispondrn las restricciones al consumo del tabaco y la regulacin de espacios (que podrn ser totales, es decir, absolutas en toda la empresa o, parciales, es decir, disponer de lugares donde se puede fumar) estableciendo la sealizacin y la ventilacin adecuadas. Asimismo, es preciso un apoyo para ayudar a dejar el consumo a los empleados fumadores (guas de autoayuda, consejo mdico, tratamiento de deshabituacin y la formacin en tabaquismo por parte de la empresa del cuadro mdico de la misma). Tambin se deben establecer y regular las pausas para fumar y la compensacin de tiempos de trabajo de los fumadores, implantar una poltica de evaluacin y de seguimiento del programa y disponer de una adecuada estrategia de comunicacin (9, 10). Los resultados esperables son una menor exposicin de los empleados, fumen o no, al humo del tabaco, una mayor motivacin para que los que fuman dejen de fumar, un apoyo a las personas que han dejado de fumar para consolidar la abstinencia, una limitacin del consumo entre quienes fuman y no quieren dejar de hacerlo y la prevencin de situaciones conflictivas.

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Tabla 1: Principios bsicos a considerar para el desarrollo de una poltica de intervencin en tabaquismo en la empresa Enfatizar que las molestias las provoca el humo del tabaco, no las personas que fuman. Centrarse en los derechos de los individuos a disfrutar de un ambiente saludable y seguro. Conseguir el compromiso y apoyo de la direccin. Brindar a los empleados la oportunidad de participar en la elaboracin y puesta en marcha del programa. Orientar a la direccin de la empresa cmo difundir y hacer cumplir las normas que resultan de la poltica adoptada. Informar a todos los empleados sobre los riesgos del humo del tabaco en el ambiente. Asegurarse de la ecuanimidad de las restricciones, aplicndolas con el mismo rigor en todos los niveles de la organizacin. Prever plazos suficientemente amplios para anunciar la poltica, realizar la planificacin y poner en prctica el nuevo sistema. Brindar a los empleados y a sus familiares ayuda para abandonar el consumo, antes y despus del cambio de poltica. Realizar un seguimiento continuado de la intervencin Tomada de la referencia 10.

Legislacin vigente de mbito nacional y de la Comunidad Valenciana Desde su aprobacin en 1978, la Constitucin Espaola garantiza, entre otros derechos, el derecho a la proteccin de la salud (artculo 43), el derecho a disfrutar de un medio ambiente adecuado para el desarrollo de la persona (artculo 45) y seala adems la obligacin de los poderes pblicos de garantizar estos derechos constitucionales. Entre finales de la dcada de los 70 y mediados de los 80 se ha ido desarrollando un marco legal regulador de los diferentes aspectos relativos a la comercializacin, promocin y consumo del tabaco. ste marco se intensific con la entrada de Espaa en la Unin Europea y la consecuente necesidad de transposicin de las directivas europeas en materia de prevencin y control del tabaquismo. Las principales leyes en este sentido en el mbito nacional son (11): En Real Decreto de 5 de marzo de 1982, por el que se regula la publicidad y el consumo de tabaco, y que en su Artculo 5 establece restricciones al consumo de tabaco en diversas categoras del transporte pblico. Por ejemplo, en el transporte pblico por carretera, al menos el 25% de los asientos deben estar reservados a no fumadores. En el transporte por ferrocarril y barco, las zonas de fumadores y no fumadores deben estar bien definidas. El Artculo 6 prev la creacin de zonas para fumadores en el interior de los establecimientos pblicos y en grandes centros comerciales. El Artculo 7 establece el derecho de crear zonas para no fumadores en los centros docentes y sanitarios. Dichas zonas deben estar debidamente delimitadas y las determinar, en cada caso, la direccin del establecimiento o centro. Finalmente, el Artculo 8 establece sanciones para los casos de incumplimiento de las normas del Decreto. En el Real Decreto 192 de 4 de marzo de 1988 se establecen cules son las limitaciones en la venta de tabaco

para la proteccin de la salud de la poblacin. El Artculo 1 declara al tabaco sustancia nociva para la salud de las personas. En consecuencia, en caso de conflicto prevalecer siempre el derecho a la salud de los no fumadores sobre el derecho de los fumadores a consumir labores de tabaco en todos aquellos lugares o circunstancias en que pueda afectarse al derecho a la salud de los primeros. El Artculo 7 establece disposiciones relativas a la restriccin de fumar en varios lugares. En el primer prrafo relativo al medio laboral, se establece que fumar no estar permitido en: 1) Lugares donde exista mayor riesgo para la salud del trabajador por combinar la nocividad del tabaco con el perjuicio ocasionado por otros contaminantes industriales. 2) Cualquier rea laboral donde trabajen mujeres embarazadas. El Artculo 9 atribuye a los titulares de los medios de transporte de los locales y establecimientos mencionados la responsabilidad del estricto cumplimiento de estas normas. El Artculo 10 faculta al Ministerio de Sanidad y Consumo a proponer un logotipo general y modelos normalizados de carteles que aseguren la sealizacin inequvoca de las zonas donde se prohbe fumar, as como advertencias disuasorias, tambin faculta al Ministerio de Sanidad para promover campaas de sensibilizacin pblica. En la orden de 8 de junio de 1988 que desarrolla el RD 192 de 4 de marzo de 1988 sobre limitaciones en la venta del tabaco, el Artculo 1 dice que los logotipos, sealizaciones y dems advertencias que se utilicen para delimitar las zonas o indicar las prohibiciones especficas, deben ser suficientemente visibles e inteligibles cualquiera que sea su diseo y formato, es decir que no induzcan a equvocos. La Ley 31 de 1995 de Prevencin de Riesgos Laborales, fomenta el desarrollo de normas de proteccin de la

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salud de los trabajadores y obliga a las empresas a establecer medidas para la proteccin de los no fumadores. A esta ley le siguen varios decretos que se ocupan de manera ms precisa y especfica de los riesgos derivados de la exposicin al ACHT en el lugar de trabajo. El Real Decreto 150 de 1996 por el que se establecen los requisitos mnimos de salud y seguridad para las industrias mineras y extractivas establece que, en la medida de lo posible, debern adoptarse medidas para proteger a los no fumadores contra las molestias debidas al ACHT. El Real Decreto 486 de 1997, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y de salud aplicables a los lugares de trabajo se dispone que la renovacin del aire en los lugares de trabajo cerrados contaminados por humo de tabaco deber ser al menos de 50 m3 por persona y por hora. Aade adems que deben adoptarse medidas para las zonas de aseo con el fin de garantizar la proteccin de los no fumadores de los efectos nocivos derivados del ACHT. Este decreto se aplica a todos los lugares de trabajo, con exclusin de aquellos situados dentro de medios de transporte, obras de construccin, industrias de extraccin, buques de pesca y terrenos que formen parte de una empresa agrcola o forestal. El Real Decreto 665 de 1997, sobre proteccin de los trabajadores de los riesgos derivados de la exposicin a agentes cancergenos durante la jornada laboral reconoce, de algn modo, que el humo del tabaco es cancergeno. El Artculo 11.1.a. comenta que las empresas deben facilitar a sus empleados informacin y formacin sobre los potenciales riesgos para la salud, incluyendo aquellos riesgos adicionales derivados del consumo de tabaco. El punto 13 del Anexo del Real Decreto 1216 de 1997, por el que se establecen las disposiciones mnimas de salud y seguridad en el trabajo a bordo de los buques de pesca dispone que, en la medida de lo posible, debern adoptarse medidas en los alojamientos de la tripulacin para garantizar la proteccin de los no fumadores contra las molestias causadas por el humo del tabaco. Las mismas normas se adoptan en el Real Decreto 1627 de 1997, por el que se establecen las disposiciones mnimas de salud y seguridad en el sector de la construccin. El Real Decreto1.293/1999 de 23 de julio que modifica el RD 192/1988 sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para la proteccin de la salud de la poblacin. El marco legal sobre prevencin y control del tabaquismo en la Comunidad Valenciana viene expresado en la Ley 3/1997 de 16 de junio de 1997, en el Decreto 57/1998 de 28 de abril de 1998 y en la Ley 4/2002 de 18 de junio de 2002. La Ley 28/2005 (12), de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad del tabaco establece en su captulo II las limitaciones al consumo de los productos del tabaco, estableciendo la distincin entre los lugares donde no se puede fumar (prohibicin total ) y en los que se prohbe fumar pero permite habilitar zonas para fumar, cumpliendo unos requisitos determinados. Tratamiento del tabaquismo en la empresa. Programas de deshabituacin En el entorno laboral es aplicable cualquiera de las intervenciones sobre tabaquismo que se aplican en la po-

blacin general, bien en grupo o individualmente (13). Los programas de tabaquismo en la empresa deberan contemplar tanto la restriccin como una adecuada oferta teraputica con un desarrollo progresivo en diferentes fases y siempre adaptado a las caractersticas propias de la empresa (7). Los programas de deshabituacin pueden estar subvencionados o no, total o parcialmente, por la propia compaa. Se pueden realizar fsicamente en la propia empresa, dentro o fuera del horario de trabajo o externamente en Unidades de Tabaquismo. En ocasiones la empresa puede no subvencionar la financiacin pero debe facilitar la realizacin de programas de deshabituacin permitiendo que se desarrollen dentro del recinto de trabajo, en el intervalo de cambios de turno, con lo que se facilita la asistencia de los trabajadores. Tambin pueden existir programas que incluyan manuales de autoayuda con grupos de deshabituacin e incentivos. Actitud modlica: Difcilmente puede el profesional sanitario o el equipo de Salud Laboral de una empresa convencer a sus pacientes fumadores de que dejen el tabaco, cuando por su parte se mantenga el consumo. Por ello, antes de comenzar cualquier campaa de intervencin en tabaquismo es importante procurar mantener una actitud modlica (14). Por lo tanto, el equipo mdico no fumar, pero en caso de no poder dejar el consumo no lo har delante de los trabajadores. Es preceptivo asegurar que nadie del equipo fume en las salas de espera, no aceptar regalos relacionados con el tabaco y es aconsejable conseguir que el equipo de salud asuma un papel activo en la sensibilizacin respecto al problema de los fumadores pasivos, haciendo cumplir la legislacin vigente. Protocolo/tipos de intervencin (limitaciones para fumar en el lugar de trabajo y programas de ayuda al fumador): Partir del modelo de estadios de cambio de conducta ayudar a identificar en qu etapa del proceso se encuentra cada persona que fuma, siendo recomendable actuar con cada fumador de forma consistente y continuada a lo largo del tiempo. Es imprescindible identificar a todos los fumadores de la empresa preguntndoles siempre por su consumo, por los intentos previos de dejar el tabaco y por su intencin futura. Todo ello se deber registrar en la historia clnica. Una intervencin efectiva comienza por aconsejar a todos los fumadores que dejen el tabaco, presenten o no sintomatologa relacionada, por emplear un aviso serio personalizado en cuanto al tabaco y, por utilizar situaciones clnicas favorables personalizando la recomendacin. Es importante insistir en los riesgos que para la salud conlleva el ser fumador, pero sobretodo conviene enfatizar los beneficios de dejar el consumo. Es imprescindible desarrollar un adecuado programa de seguimiento, ya que el abstinente precisar ayuda y apoyo desde una fase muy temprana. Otro aspecto de la intervencin corresponde a las limitaciones o restricciones para fumar en el lugar de trabajo. Aquellas empresas que tienen restriccin absoluta encuentran un menor nmero de fumadores entre los trabajadores, siendo el efecto de la restriccin directamente proporcional al grado de prohibicin, obtenindose los mejores resultados en los llamados espacios libres de humo (7). En el trabajo de FARRELY et al (15) se observa que teniendo un 100% de prohibicin en la empresa, se reduce la preva-

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lencia de fumadores en un 10%. Un reciente meta-anlisis (16) sobre el tema encontr que, en todos los casos en los que se haba prohibido fumar, se produca una reduccin de la prevalencia de fumadores del 3,8% y los que continuaban fumando disminuan el consumo en 3,1 cigarrillos menos al da de media. Combinando ambos resultados se obtiene una reduccin relativa del 29%. Smedslund et al (17) en un trabajo con un diseo tambin meta-analtico y en el que el objetivo fue comparar la efectividad de las intervenciones desarrolladas en los lugares de trabajo en la dcada de los noventa con un meta-anlisis previo realizado en la dcada de los ochenta. Se encontraron 19 trabajos con el diseo prefijado que incluan como intervenciones los manuales de autoayuda, consejo mdico, educacin en salud, terapia de grupo, incentivos y competiciones. Los autores concluyen que las intervenciones en la empresa sobre tabaquismo son efectivas inicialmente decayendo su efecto con el tiempo, no persistiendo ms all de los 12 meses. En otro trabajo (18) anterior, al comparar la eficacia de las diferentes intervenciones, se concluye que existe una fuerte evidencia de que aquellas intervenciones que son dirigidas directamente sobre el fumador incrementan las posibilidades de xito. stas incluyen el consejo mdico, y el tratamiento tanto farmacolgico como psicolgico/conductual bien individual o en grupo. Son menos efectivos los programas de autoayuda. Lo anterior es til en el lugar de trabajo o fuera de l siendo coste efectivo. Existe una limitada evidencia de que el nmero de participantes en un programa de deshabituacin aumente con la organizacin de competiciones o el uso de incentivos entre los trabajadores. Si es alta la evidencia de que las restricciones en el lugar de trabajo disminuyen la prevalencia de fumadores, aunque el por qu ocurre esto exactamente es discutido. En general, se est de acuerdo, en que las restricciones contribuyen a aumentar el nmero de ex fumadores, acelerando el proceso de cambio en un mismo fumador, aumentando la motivacin para dejar de fumar, con un mayor nmero de fumadores en fase de contemplacin . El principal efecto es la reduccin global (16-19). Existen estudios que intentan obtener mejores resultados introduciendo incluso argumentos cientficos (20). Efectos negativos secundarios a las restricciones de fumar seran el incremento de salidas o abandono del puesto de trabajo, la consideracin de mala imagen pblica de trabajadores agrupados fuera del edificio fumando y tambin la posibilidad de un aumento del consumo al acabar el horario de trabajo e incluso la presencia en el mismo de sntomas del sndrome de abstinencia (21-23). Dentro de los Programas de ayuda al fumador en la empresa podemos encontrar: 1) Folletos de autoayuda: La utilizacin de informacin a travs de folletos, con la imagen corporativa de la empresa, es una herramienta til a incorporar en la compaa. Aunque como ya hemos comentado su eficacia es menor que otras intervenciones (18) , su utilizacin presenta ventajas como el hecho de poder llegar a un gran nmero de trabajadores siendo fcil la divulgacin de la informacin (7, 24, 25). Estos folletos deben ser concisos, explcitos, sin trminos tcnicos y con mensajes concretos.

2) Consejo mdico (sanitario): La eficacia del consejo mdico esta fuera de toda duda (18), pudindose realizar a travs del mdico de empresa o de los gabinetes de prevencin de riesgos laborales. La accesibilidad que ofrece el medio laboral resulta ser una gran ventaja debiendo quiz ser lo ms personalizado posible. Es importante, incorporar a la historia clnica de los trabajadores de una empresa, un recuadro o un aviso para que no se olvide el profesional dar dicho consejo (26). 3) Incentivos y competiciones: Aunque ya hemos visto que existe una escasa evidencia de que el uso de incentivos o competiciones aumente el nmero de participantes en un programa de deshabituacin (18), s es cierto que es recomendable reforzar positivamente determinadas conductas y concienciar a los directivos empresariales de aplicar dichos incentivos, traducindoselo siempre al lenguaje del coste de la empresa. Un aspecto importante es que la empresa subvencione, como forma de incentivar, los programas de deshabituacin, financindolos. En otras ocasiones, aunque no se apoya financieramente de forma directa al fumador, s se permite realizar el programa en horas de trabajo o bien a travs de medios de comunicacin o va informtica (21). Toda empresa, como ya hemos comentado, previamente al desarrollo del programa, debe conocer de que recursos econmicos dispone, tanto materiales y humanos, y la disposicin existente para la ejecucin del mismo tanto por medios propios como ajenos (9). 4) Programas de deshabituacin: Terapia conductual: El enfoque de tratamiento puede realizarse de una manera grupal o individualizada, no encontrndose evidencia de diferencia en el efecto entre el asesoramiento individual y el grupal (27). Debe incluir un anlisis de la situacin personal y evaluacin del coste beneficio, bsqueda de alternativas y toma de decisiones, tcnicas de afrontamiento de estados o situaciones conflictivas, bsqueda de apoyo social y abordaje del sndrome de abstinencia. En cuanto a la terapia de grupo existen diferentes modalidades y variedades de la misma en funcin de los componentes de tratamiento utilizados, el nmero y duracin de las sesiones, el nmero de integrantes del grupo, el contexto, tipo de personal sanitario que lo dirige, etc. En general, para algunos fumadores, resulta til obtener el apoyo de otros fumadores que quieren suprimir el tabaco integrndose a un grupo de personas que estn dejando de fumar. Se les debe ofrecer el apoyo mutuo as como el aprendizaje de tcnicas de comportamiento para conseguir dejar el consumo. Terapia farmacolgica: Actualmente se dispone en nuestro pas de dos tipos de tratamiento probadamente eficaces para el tratamiento del tabaquismo: la terapia sustitutiva de nicotina (TSN) y el bupropion. En el conjunto de la literatura se demuestra de forma evidente la eficacia y la seguridad de TSN. La TSN reduce los sntomas de abstinencia tras el abandono total del tabaco, disminuye la ga-

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nancia de peso habitual al dejar de fumar y mejora los resultados obtenidos con cualquier otra forma de tratamiento considerada eficaz, cuando se asocia con ella. Por todo ello debe de ser, probablemente, la primera opcin teraputica en el mundo de la empresa, pudindose asociar a la terapia conductual; individual o grupal (27-30). Los resultados con la TSN mejoran cuanto ms se adecua su utilizacin a las caractersticas del fumador y cuando su administracin va acompaada de una intervencin de apoyo. Disponemos de diferentes dispositivos de liberacin de nicotina: parches, chicles y comprimidos para chupar y, spray nasal, que pueden ser utilizados de forma individual o combinada. Combinar las distintas formas de TSN ofrece ventajas al alcanzarse un mayor nivel de sustitucin y una adaptacin farmacodinmica ms cercana a la obtenida por la administracin automtica del cigarrillo. La estrategia planteada es utilizar el parche como forma de liberacin lenta de nicotina capaz de mantener unos niveles plasmticos constantes pero inferiores a los habituales del fumador y aadir una forma de liberacin rpida (27-30).

El bupropion es el primer medicamento no nicotnico que ha demostrado su eficacia en el tratamiento del tabaquismo (27-30). El bupropion aumenta su validez al aadirlo al consejo mdico y a la terapia psicolgico-conductual, pudiendo ser utilizado, en la actualidad en todo tipo de fumadores (29). Es necesaria la prescripcin mdica del frmaco, debindose observar de forma estricta las contraindicaciones e interacciones que posee. Modelo de intervencin integral sobre tabaquismo en la empresa Segn lo revisado ms arriba podramos realizar un modelo de intervencin en la empresa (Tabla 2): A) Fase inicial, elaborar la intervencin segn las caractersticas de la empresa: En esta fase se realizar el planteamiento del programa. Al iniciar el programa deberemos integrar varios elementos (anlisis de la situacin) como conocer la percepcin de los trabajadores sobre el tema, com-

Tabla 2: Propuesta de modelo de intervencin integral sobre tabaquismo en la empresa A) Fase inicial: Elaborar la intervencin segn las caractersticas de la empresa. Anlisis de la situacin. Flexibilidad Conocer la normativa vigente Compromiso con la direccin de la empresa. Acuerdo con las fuerzas sociales de la empresa. Conocer los recursos disponibles. Formacin de un grupo de trabajo. Cronograma Elaboracin de materiales B) Fase de planteamiento: Comunicar la intervencin a toda la empresa. Carta a los trabajadores. Consulta con los empleados. Dar a conocer y establecer los objetivos globales de la intervencin. Colocar carteles. Establecer las restricciones: zonas para fumadores (regular espacios y tiempo). Sealizacin de espacios segn normativa vigente. Sistemas de ventilacin y filtrado de humo.

C) Fase de desarrollo: Implementar contenidos de la intervencin. Comienzo de la intervencin. Comienzo del programa de deshabituacin. Comunicacin fluida con los trabajadores de la empresa. Valoracin desde el inicio del cumplimiento.

D) Fase de Evaluacin: Evaluar Seguimiento E) Mantenimiento: Valorar beneficios a medio largo plazo Difusin de los beneficios dentro y fuera de la empresa. Modificada de la referencia 7.

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partir cultura bsica sobre los riesgos sanitarios derivados del tabaquismo involuntario y se favorecer la separacin negociada de reas. Se debe impulsar un programa que sea flexible, es decir, variable en el tiempo segn las necesidades. Por supuesto deberemos conocer la normativa vigente y la situacin de la empresa (prevalencia del tabaquismo, quejas de los trabajadores al respecto, cumplimiento de las restricciones existentes y los planes de salud laboral vigentes y futuros, acuerdo con fuerzas sociales). Nos aseguraremos de la complicidad (compromiso de la empresa) de los diversos interlocutores de la compaa evitando as la imposicin de la intervencin y dejando claro que la finalidad no es cuestionar el consumo de tabaco de los empleados que fuman sino ordenar los lugares y momentos donde se puede fumar. Es importante conocer los recursos de que se dispone, tanto materiales como humanos. Por ltimo, en esta fase inicial se tendr que crear un grupo de trabajo, elaborar un cronograma de la intervencin as como los materiales a utilizar en la misma. B) Fase de planificacin: En esta fase se comenzar (y se comunicar por carta a todo el personal) la planificacin de la poltica a desarrollar considerando los siguientes elementos; consulta con los empleados (informarles y conocer sus opiniones). Se establecern y se darn a conocer (pegada de carteles) los objetivos globales que la empresa espera lograr con el desarrollo de la intervencin. Asimismo se establecern las zonas especficamente designadas para fumar (regulacin de espacios y regulacin de tiempos) que debern estar adecuadamente sealizadas as como que se dispondr de un adecuado sistema de ventilacin y filtrado de humo. Por ltimo, una poltica sistemtica sobre el tabaco no puede ignorar las necesidades de los trabajadores que fuman, por lo que es esencial prestar apoyo para dejar el tabaco. C) Fase de desarrollo: Aqu dar comienzo lo propuesto en el programa incluyendo la deshabituacin de los fumadores que as lo demanden. Desde el primer momento todas las decisiones adoptadas por parte del grupo de trabajo debern ser puntualmente comunicadas a todos los trabajadores. Es importante mantener una adecuada y

constante valoracin del cumplimiento de lo establecido en el programa. D) Fase de Evaluacin: Desde el primer momento se deber realizar un seguimiento del programa, tanto de las diversas actuaciones como de los resultados obtenidos, a fin de conocer el impacto real de la intervencin y hacer los ajustes oportunos. E) Mantenimiento: Ya hemos comentado ms arriba la prdida de eficacia que un programa de este tipo tiene en el tiempo. Por ello es imprescindible mantener vivo el proyecto, valorando beneficios a medio-largo plazo e incluso sera adecuada la difusin de los mismos dentro y fuera de la empresa.

CONCLUSIONES Los principios clave para la puesta en marcha de una poltica de prevencin del tabaquismo en la empresa pasan porque el enfoque este basado en la proteccin de los empleados frente al ACTH, centrndolo en objetivos de salud y seguridad, no en los derechos individuales. Es imprescindible, para el buen desarrollo de la intervencin, el conseguir el compromiso y apoyo de la direccin de la empresa, y la orientacin a los mandos intermedios de cmo difundir y hacer cumplir el programa. Es adecuado el brindar a los empleados la oportunidad real y visible de participar en la planificacin as como en la puesta en marcha del programa. Los plazos desde la fecha del anuncio de la puesta en marcha de la intervencin hasta su desarrollo no excedern de cuatro a seis meses, dependiendo del tamao de la empresa y la magnitud del cambio a lograr. Otro aspecto importante es el asegurarse de que las restricciones propuestas sean equitativas en todas las categoras laborales, de que se proporciona formacin a los responsables del programa, y de que la ayuda no acaba cuando se termina el desarrollo de la intervencin. Las intervenciones sobre tabaquismo en el mbito laboral estn plenamente justificadas, tanto por motivos de salud, econmicos, sociales y legales, otorgando beneficios tanto a los trabajadores como a los empresarios. Estas intervenciones son eficaces, debindose plantear de acuerdo a las caractersticas propias de la empresa, implicando a todos los sectores de la compaa, y con objetivos reales.

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CAPTULO XXI

POLTICAS DE SALUD FRENTE AL TABAQUISMO

PEPA PONT MARTNEZ

Unidad de Educacin para la Salud Direccin General de Salud Pblica Conselleria de Sanidad. Valencia

PRESENTACIN El consumo de tabaco es uno de los factores de riesgo ms importantes asociados a las enfermedades. Tanto en la Comunidad Valenciana como en la mayora de los pases occidentales, el tabaquismo se encuentra entre las primeras causas de muerte, especialmente entre los hombres. La Conselleria de Sanidad a travs de su Direccin General de Salud Pblica, desarrolla desde 1988 un Programa para la disminucin del consumo de tabaco. Las principales lneas de actuacin del Programa, coinciden con las recomendaciones sealadas por todos los organismos internacionales y concentran sus esfuerzos en aumentar las actividades destinadas tanto a facilitar la deshabituacin de las personas fumadoras, como a evitar la incorporacin de nuevos fumadores, o al menos, a reducir la edad de inicio del consumo, especialmente entre las mujeres jvenes, en las que se observa a lo largo de los ltimos aos, de manera similar a lo ocurrido con anterioridad en otros pases occidentales, una preocupante tendencia al aumento de prevalencia en el consumo. Desde hace aos se han promovido desde este Programa actividades para incrementar la tasa de ex fumadores y reducir la incorporacin de nuevos fumadores, desarrolladas en distintos mbitos de actuacin, entre los que destaca el sector sanitario y el educativo, sin olvidar acciones dirigidas a la poblacin general, que incluyen la informacin sobre los daos que el tabaquismo produce en las personas fumadoras y las repercusiones que el humo ambiental tiene sobre los fumadores pasivos. El Primer Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2001-2004 recoge las intervenciones para la deshabituacin tabquica, entre sus objetivos prioritarios, que se mantienen en los objetivos del Segundo Plan de Salud. El Plan Oncolgico, en el captulo dedicado a la prevencin del cncer, incluye de manera destacada, los objetivos de disminucin de la prevalencia de consumo de tabaco, la proteccin de la poblacin no fumadora y la mejora de los conocimientos de la poblacin sobre los efectos del tabaco. En 1996 haban empezado los trabajos preparatorios para la elaboracin del Convenio Marco de Lucha contra

el Tabaco, que culminaron finalmente con su aprobacin en la 56 Asamblea General de la OMS el 21 de mayo de 2003. La Unin Europea lo firma y lo adopta como una Ley Marco de la Unin. El 13 de enero de 2005 fue ratificado por el Estado Espaol (1). La nueva Ley de Control del Tabaquismo que regula la promocin, patrocinio, publicidad, venta y consumo del tabaco en Espaa y el aumento de la fiscalidad aplicada a los productos del tabaco, son herramientas encaminadas a desincentivar el consumo de tabaco sobre todo entre los ms jvenes. Actualmente uno de los mayores desafos, es conseguir realizar el seguimiento y control del cumplimiento de esa normativa. La coordinacin adecuada de las distintas administraciones en este aspecto es crucial, y el papel de las administraciones locales muy relevante. Sigue siendo fundamental, aumentar los recursos destinados a la deshabituacin de las personas fumadoras e incrementar la investigacin para mejorar nuestro conocimiento sobre los factores que determinan el inicio y la consolidacin del consumo de tabaco (especialmente en la poblacin joven y entre las mujeres). El Consejo Mnimo (o Atencin Teraputica Mnima) y la puesta en marcha de Unidades Especficas para la Deshabituacin Tabquica, son herramientas fundamentales del programa, en las que es necesario profundizar. La vigilancia del cumplimiento normativo que regula la venta y consumo de tabaco, es sin duda otra de las piezas fundamentales de las intervenciones, pero la promocin de la creacin de espacios libres de humo, es la estrategia central para articular las intervenciones frente el tabaquismo. Es tambin imprescindible, integrar de manera slida el registro y evaluacin de estas actividades en los sistemas de informacin de los servicios sanitarios. La preocupacin y actividad de las sociedades cientficas y la progresiva implicacin de las asociaciones en las actuaciones destinadas a la prevencin del tabaquismo, es sin duda otro instrumento de incuestionable valor. Su firme apoyo al desarrollo normativo, a las polticas fiscales o las tareas de atencin al tabaquismo son un soporte muy valioso para la eficacia de las polticas sanitarias de control del tabaco.

(1)

INSTRUMENTO de Ratificacin del Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, hecho en Ginebra el 21 de mayo de 2003.

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PROGRAMA DE PREVENCIN Y DISMINUCIN DEL CONSUMO DE TABACO EN LA COMUNIDAD VALENCIANA El tabaquismo se ha convertido en los pases industrializados en el factor de riesgo responsable (por s solo) de mayor nmero de muertes. En Espaa, se estima que el consumo de tabaco ocasiona cada ao la muerte de ms de 54.000 personas de 35 y ms aos. Un tercio de estas muertes son prematuras con la consiguiente prdida de aos potenciales de vida (entre 10 y 20 aos por persona). Para la Comunidad Valenciana la mortalidad atribuible al tabaco en mayores de 35 aos es del 21% (32% para los hombres y 9% para las mujeres). Sin embargo, la mayora de los fumadores no son plenamente conscientes de los riesgos relacionados con el consumo de tabaco: No conocen todos los riesgos para la salud, subestiman sus probabilidades de contraer una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, y subestiman el dao causado por el consumo de tabaco, en relacin con otros comportamientos. Esto junto al alto coste sanitario y social, unido a ser susceptible de prevencin, ha convertido la reduccin de la prevalencia de consumo del tabaco en uno de los objetivos prioritarios de las polticas de salud de cualquier pas de nuestro entorno socioeconmico. La recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es contundente y el Convenio Marco es un instrumento sin precedentes. A pesar del conflicto entre los intereses sanitarios y los econmicos que han hecho que el Convenio encontrara con frecuencia fuertes resistencias, la evolucin desde su aprobacin en la Asamblea General de la OMS en 2003 ha sido muy positiva. A 19 de octubre de 2005 (2) , 89 pases haban ratificado el Convenio y por tanto forma parte del ordenamiento jurdico bsico de estos pases, entre los que desde enero de 2005, est Espaa. Del 6 al 17 de febrero de 2006 se celebr en Ginebra la primera sesin de la Conferencia de las Partes, en la que participaron los 113 Estados parte con derecho a voto. En esta primera reunin se aprob el Reglamento interno, que design la Secretaria Permantente del Convenio, y alcanzaron acuerdos para desarrollar dos protocolos, uno sobre publicicidad, promocin y patrocinio y otro sobre comercio ilcito. Adems se aprob dotar a la Secretaria Permanente con una financiacin de ocho millones de euros, ms las contribuciones voluntarias de los Estados parte. Espaa ocupa el 6. lugar en la aportacin financiera. Tambin se acord en esta conferencia elaborar directrices para la proteccin contra la exposicin al humo ambiental y sobre la Reglamentacin de los contenidos de los productos del tabaco y su difusin y para establecer un grupo de estudio sobre cultivos alternativos al tabaco con la finalidad de recomendar iniciativas de diversificacin costo-eficaces. Los datos de la Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana de 2001, (ESCV2001) indican que el 36% de la poblacin es fumadora. La proporcin de fumadores habituales es del 32% y la de ocasionales es del 4%. En la

Encuesta de Salud de 1991, las personas fumadoras eran un 48,8% (35,4 habituales y 13,3 ocasionales) Los datos provisionales de la Encuesta de 2005 (3) indican que la reduccin de prevalencia se mantiene, de modo que la tasa de consumo desciende al 30,6% (4,2 ocasionales y 26,4% habituales). En estos 15 aos se produjo un incremento de casi el 12 puntos la proporcin de los no fumadores pasando del 40,4% en 1991 al 52,2% en el 2001, para volver a reducirse hasta el 47,3% en 2005. Los exfumadores empezaron a aumentar, incrementndose en algo ms de 1 punto desde el 9,7% del 91 al 11,8% en el 2001. Segn los datos preliminares de 2005, se ha producido en este ltimo periodo un importante aumento que sita la tasa de ex fumadores en el 21%. Por otro lado, hasta 2001 ha disminuido en 9 puntos la poblacin de fumadores ocasionales y en 3,2 puntos la de fumadores habituales y como hemos comentado, los datos provisionales de la Encuesta de 2005 sealan una consolidacin del descenso en el consumo, de modo que de 2001 a 2005 se reduce en ms de 5 puntos la prevalencia de fumadores diarios (de 32 a 26,4%) y los fumadores espordicos se mantienen en torno al 4%. Desde la publicacin del Real Decreto 192/1988 del 4 de marzo, se han venido incrementando las actividades dirigidas a disminuir el consumo de tabaco en todos los mbitos sociales del Estado. En la Comunidad Valenciana, el Programa de Disminucin del Consumo de Tabaco, es creado por Orden de 20 de junio de 1988, y pretende coordinar todas las acciones encaminadas a controlar el problema del tabaquismo en nuestro territorio. La Ley 3/1997 y su posterior modificacin en la Ley 4/2002, viene a culminar, en el Decreto legislativo 1/2003 de 1 de abril, del Consell de la Generalitat, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos y que se complementa con la Orden de 7 de julio de 1997, por la que se crean las Unidades de Conductas Adictivas para configurar las bases de nuestro ordenamiento jurdico sobre el control del tabaco en la Comunidad Valenciana. Actualmente con la aprobacin de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, es la nueva referencia normativa para la Comunidad Valenciana. El decreto del Consell 53/2006, de 21 de abril (DOGV nm. 5246, de 26 de abril) que desarrolla y complementa la mencionada Ley.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA: GENERALES, ESPECFICOS Y OPERATIVOS 1. Disminucin de la prevalencia de consumidores de tabaco hasta el 30 % en el quinquenio 2001-2006. 1.1. Disminuir la incorporacin de nuevos fumadores. Favorecer el desarrollo de los contenidos educativos de la LOGSE en relacin a la promocin de los hbitos de vida saludables.

(2) (3)

El 19 de octubre de 2005 expir el plazo para la ratificacin del CMCT (plazo para el depsito de ratificacin: 8 de noviembre de 2005). Fte: Encuesta de Salud Comunidad Valenciana. Datos provisionales (de 2.018 cuestionarios de la 1. oleada).

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Elaboracin y difusin de informacin sobre los efectos del hbito tabquico en la salud dirigido a: sanitarios, docentes, entorno familiar de los adolescentes y jvenes. Promocionar los Centros Docentes como espacios libres de humo generando corrientes de opinin hacia el no consumo de tabaco en la comunidad escolar. Promocionar los Centros Docentes como espacios libres de humo mediante la difusin y la aplicacin de la legislacin restrictiva del uso del tabaco en los centros docentes. 1.2. Retrasar la edad de inicio del hbito tabquico. Elaboracin y difusin de informacin sobre los beneficios del retraso en el inicio del hbito tabquico dirigido a: sanitarios, docentes, entorno familiar de los adolescentes y jvenes. Reforzar el conocimiento de la normativa legal respecto a la prohibicin de vender tabaco a los menores de 18 aos. 1.3. Facilitar los mecanismos necesarios para el abandono del hbito tabquico. Elaboracin y difusin de informacin epidemiolgica sobre los problemas de salud relacionados con el consumo de tabaco dirigida a los profesionales sanitarios. Elaboracin y difusin exhaustiva de informacin sobre los riesgos que se asumen al ser fumador dirigida a los usuarios del Sistema Sanitario. Favorecer las acciones de los servicios psicopedaggicos escolares a los fumadores disonantes menores de 18 aos. Los profesionales de atencin primaria incorporarn la Atencin Teraputica Mnima sobre el hbito tabquico a todos los usuarios fumadores. Las mujeres embarazadas recibirn informacin detallada sobre los riesgos que implica para la salud del feto el consumo de tabaco durante la gestacin. La poblacin con alguna patologa cardiorespiratoria recibir informacin detallada de los efectos del tabaco sobre su proceso y el beneficio de su cese. Promocionar los centros sanitarios como espacios libres de humo mediante la promocin de corrientes de opinin hacia el no consumo de tabaco de los profesionales sanitarios. Promocionar los centros sanitarios como espacios libres de humo mediante la aplicacin de la legislacin restrictiva del uso del tabaco en las instituciones sanitarias. Elaborar protocolos para la deshabituacin tabquica (incluyendo las pautas de seguimiento y derivacin) 2. Proteccin de la poblacin no fumadora. 2.1. Difundir y controlar el cumplimiento de la normativa vigente sobre regulacin del consumo de tabaco. Difundir los contenidos especficos de la legislacin sobre el consumo de tabaco en lugares pblicos.

Establecer la coordinacin entre los servicios implicados, para la protocolizacin y seguimiento en la vigilancia del cumplimiento de la normativa, sobre la restriccin del uso del tabaco en los lugares pblicos. 2.2. Potenciar el respeto de los fumadores hacia los no fumadores. Promover el debate sobre el respeto del fumador hacia el no fumador en todos los mbitos sociales. Propuesta a entidades pblicas y privadas de la adhesin permanente a ambientes libres de humo. 2.3. Potenciar los ambientes libres de humo. 3. Disminucin del consumo medio de sustancias txicas derivadas de la combustin del tabaco/persona/da en fumadores/as que no puedan/no quieran abandonar el hbito: Iniciar programas de reduccin del dao. 3.1. Trabajar sobre los aspectos cognitivos y afectivos del hbito tabquico en personas fumadoras que no puedan/no quieran dejar el hbito en relacin a maneras de fumar menos peligrosas. Informacin sistemtica a los fumadores que no abandonen el tabaco, del beneficio de reducir su consumo. Informacin sistemtica a los fumadores que no abandonen el consumo de tabaco, del beneficio del cambio en los modos de fumar hacia otros menos peligrosos. 4. Llamar la atencin de la poblacin sobre el problema del tabaquismo 4.1. Promover el concepto de sociedades sin tabaco. Promover estados de opinin favorables a sociedades sin tabaco en colaboracin con los medios de comunicacin. Difundir informacin sobre la evolucin de la prevalencia del tabaquismo y sobre la evolucin de los efectos del tabaquismo, para el conjunto de la poblacin y para los grupos de mayor riesgo. Informar sobre el incremento de la prevalencia de tabaquismo entre las mujeres y sus consecuencias.

PLAN DE ACCIONES ESTRATGICAS Todas las actividades del programa se apoyan en cuatro tipos de actuaciones que deben adecuarse al tipo de destinatario: nios y jvenes, personas adultas sanas o con problemas de salud asociados al tabaquismo o en situaciones de especial vulnerabilidad a los efectos del tabaco, como la gestacin, etc. 1. Actividades informativas Estn dirigidas a aumentar los conocimientos veraces sobre los efectos del tabaco y su influencia sobre la

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salud, favoreciendo la comprensin de la naturaleza y magnitud del problema del tabaquismo. El objetivo es favorecer actitudes positivas hacia el no consumo de tabaco, como resultado de su reconocimiento como un factor que perjudica la salud, tanto en la poblacin no fumadora como en poblacin fumadora, facilitando la aparicin de procesos de disonancia entre los fumadores, de modo que se favorezca el inicio del proceso del abandono del tabaco. La actuacin del programa como generador de informacin debe estar basada en las caractersticas de las diferentes poblaciones diana identificadas (jvenes, adultos...). En cualquier caso, los mensajes sern directos, no amenazantes, tendentes a valorar beneficios inmediatos y considerando el conocimiento previo que cada grupo ya posea. Se realizarn intervenciones informativas especialmente dirigidas a las mujeres fumadoras, debido al incremento ocurrido en los ltimos aos en la prevalencia del tabaquismo femenino. 2. Actividades educativas La educacin para la salud pretende incidir sobre los comportamientos relacionados con la salud. Implica necesariamente objetivos cognitivos, afectivos y conductuales, teniendo en cuenta caractersticas especficas como: edad, sexo, existencia o no de problemas de salud, etc. Ser aplicada tanto para prevenir el consumo, evitando nuevas incorporaciones, como para promover el abandono o la disminucin del consumo de tabaco. Es necesario resaltar que la educacin para la salud debe ir ms all de las acciones puramente informativas. 3. Actividades legislativas Las medidas legislativas aportan el marco fundamental que permite a la Administracin Sanitaria la proteccin de la salud de la poblacin, tanto a nivel individual como colectivo. Genricamente se engloban en: preservar al no fumador del humo del tabaco y proteger a los fumadores de las cantidades relativamente elevadas de los componentes nocivos del humo del tabaco. Los objetivos del programa son la difusin de los contenidos de la legislacin vigente y la valoracin de su aplicacin. Desde el 1 de enero de 2004, los cigarrillos comercializados o fabricados en los Estados miembros de la Unin Europea (4) no pueden tener contenidos superiores a 10 mg de alquitrn por cigarrillo, 1 mg de nicotina por cigarrillo, 10 mg de monxido de carbono por cigarrillo: ORDEN SCO 127/2004, de 22 de enero, por la que se desarrollan los artculos 4 y 6 del Real Decreto (5)

1.079/2002, de 18 de octubre, por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos de tabaco, as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco, as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco, ajustndolos a lo establecido por la mencionada Directiva europea. Las recientes novedades legislativas aprobadas por el Parlamento espaol y el aumento de la fiscalidad sobre el tabaco, coincide con las recomendaciones de los expertos de la OMS y con las Recomendaciones de Limassol (6). 4. Actividades de atencin teraputica Estn dirigidas a la realizacin de actividades individuales y/o grupales para el abandono del hbito tabquico en poblacin fumadora. El nmero de fumadores disonantes, es decir aquellos que no estn de acuerdo con su condicin de fumador, est aumentando progresivamente en nuestro medio. La Atencin Teraputica Mnima (7) o Consejo Mdico se convierte en una potente herramienta para el apoyo a los fumadores disonantes (8) y como generador de nuevas disonancias. Consideramos esta intervencin mnima como la actividad informativa sistemtica de la conveniencia del abandono del tabaco, realizada por los profesionales sanitarios a los usuarios, incluyendo el seguimiento sistemtico del consejo en todos los contactos (9). Adems, de la Atencin Teraputica Mnima, durante los ltimos aos se estn creando Unidades para la atencin especfica al tabaquismo y el apoyo a la deshabituacin tabquica. Aumentar la accesibilidad a estas Unidades Especficas para la Deshabituacin Tabquica es uno de los objetivos de este programa, as como uno de los objetivos prioritarios del Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2005-2009. mbito de actuacin: La escuela El hecho de que la escuela sea la institucin a la que se confa la socializacin de la poblacin infantil y juvenil y su escolarizacin obligatoria hasta los 16 aos, hace de ella el mbito de actuacin ms idneo para la incorporar en los procesos de enseanza aprendizaje, elementos que permitan la responsabilizacin de la propia salud y la aproximacin a estilos de vida saludables en la poblacin escolar, caracterizada por su gran capacidad de aprendizaje e interiorizacin de hbitos. Es importante resaltar que tanto los objetivos, como muchas de las actividades desarrolladas por el programa

(4) (5)

(6) (7)

(8) (9)

Directiva 2001/37/CE - Fabricacin, presentacin y venta de los productos del tabaco. El REAL DECRETO 1.079/2002, de 18 de octubre, regula los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco. Reunin de Limassol (Chipre) para conseguir una legislacin integral de proteccin contra el humo ambiental de tabaco. 13 abril de 2005. PLANS, P.; NAVAS, E.; TARN, A.; RODRGUEZ, G.; GAL, N.; GAYTA, R. Coste-efectividad de los mtodos de cesacin tabquica. Med Clin (Barc). 1995; 104:49-53. MARTN, C.; JAN, C.; NEBOT, M. Evaluacin anual de un programa de ayuda al fumador. Aten. Primaria. 1993;12:86-90. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Evaluacin de la eficacia, efectividad y coste efectividad de los distintos abordajes teraputicos para dejar de fumar. Madrid, septiembre de 2003; n. 40.

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de prevencin y disminucin del consumo de tabaco en la escuela no pueden enmarcarse aisladamente y se encuentran integrados en el Programa de Educacin para la Salud en la Escuela. mbito de actuacin: El sistema sanitario El sistema sanitario debe ofrecer una imagen coherente entre los mensajes de salud que presenta y los comportamientos del personal sanitario dentro de l. Por tanto los centros sanitarios deben ser espacios libres de humo, donde los profesionales sanitarios se abstengan de fumar y donde se garantice a los usuarios de estos servicios, un aire libre del humo ambiental del tabaco. La principal actividad del sistema sanitario es realizar actividades de apoyo a la deshabituacin de las personas fumadoras. La atencin al tabaquismo tiene, al menos dos niveles: la atencin bsica, que consiste en realizar el Consejo Mnimo o Atencin Teraputica Mnima a toda persona que acuda a cualquier nivel asistencial de los servicios sanitarios y la atencin especfica, en aquellas personas que por sus especiales condiciones o caractersticas o por cumplir con los requisitos establecidos por la Conselleria de Sanidad (de acuerdo con la evidencia cientfica y las recomendaciones de los expertos) requieren de la aplicacin de recursos ms especializados para la atencin de su tabaquismo. La atencin bsica es una prioridad de la Conselleria. Debe ofrecerse en todos los niveles del sistema sanitario, pero especialmente en Atencin Primaria, de ah su inclusin en la Historia electrnica (Abucasis II). La atencin especfica puede ofrecerse desde distintos tipos de Servicios y/o Unidades, que incluyen, cuando se disponga de los recursos necesarios, los servicios de Atencin Primaria, aunque por las propias caractersticas y requerimientos de este tipo de prestacin, se ofrece normalmente en consultas o unidades especializadas. Las derivaciones entre niveles se corresponden con los criterios de condiciones de especial vulnerabilidad, ampliamente compartidos por los expertos y expresados en las recomendaciones de las sociedades cientficas. Los avances en la concienciacin social y en la sensibilizacin y formacin de los profesionales sanitarios, y la consolidacin de las polticas sanitarias, permiten en la actualidad un proceso de reordenacin y homologacin de las actividades de atencin al tabaquismo, que debe lograr una mayor eficacia en estas actividades. Actualmente (10), se est trabajando en la propuesta de actividades especficas dirigidas a colectivos especiales por su relevancia como modelos (personal sanitario) o por su especial vulnerabilidad (mujeres embarazadas, climatricas etc). mbito de actuacin: La poblacin general Las actuaciones del programa de disminucin del consumo de tabaco en el mbito de la comunidad, preten-

den sensibilizar y despertar la atencin de los ciudadanos sobre los graves problemas de salud originados por el consumo del tabaco. Se trata de generar un estado de opinin y una imagen social en el que la norma sea no fumar, de modo que las acciones informativas, educativas o legislativas que se desarrollan en distintos mbitos, encuentren un ambiente social favorable, aumentando con ello su eficacia. El marco referencial de las actividades a realizar en este mbito son: Las actuaciones legislativas, que limitan el consumo de tabaco as como su promocin y publicidad (directa e indirecta) y protegen el derecho de los no fumadores a disfrutar de ambientes libres de humo. Promover los Espacios Sin Humo: promocionando especialmente, la adhesin a la abstinencia del consumo de tabaco por parte de las instituciones ms representativas del entramado social (administraciones pblicas, medios de comunicacin, asociaciones no gubernamentales, empresas, partidos polticos) junto con la celebracin del Da Mundial sin Tabaco.

LNEAS PRIORITARIAS DE DESARROLLO PARA EL FUTURO PRXIMO En los ltimos aos estamos asistiendo, tanto en Espaa como en la Comunidad Valenciana, a un fenmeno que ya se ha producido en otros pases europeos. La prevalencia del tabaquismo mantiene sus tasas e incluso tiende a disminuir, a pesar de lo cual, todava observamos cierto incremento en la mortalidad atribuible al tabaco entre los hombres. Simultneamente, la prevalencia del tabaquismo esta creciendo entre las mujeres (sobre todo entre las jvenes) y aunque el incremento en la mortalidad atribuible al tabaco entre las mujeres es todava escaso, aumentar sensiblemente en los prximos aos (11). Un objetivo imprescindible para el futuro, es lograr reducir la prevalencia del tabaquismo en la poblacin general, para lo cual los principales retos planteados son, evitar la incorporacin de nuevos fumadores, prestando especial atencin a las mujeres y apoyar la deshabituacin de las personas fumadoras. El Plan de Salud de la Comunidad Valenciana 2005-09 recoge entre sus objetivos prioritarios estas actuaciones, entre las que destacamos entre los objetivos priorizados de ganancia de salud, los siete primeros: 1. Retrasar la edad de inicio. 2. Disminuir la prevalencia de consumo diario entre las mujeres de modo que la tasa sea inferior al 22%. 3. Disminuir la prevalencia de consumo diario entre menores de 25 aos de modo que la tasa sea inferior al 31%. 4. Conseguir que la tasa del personal sanitario y docente se reduzca un 20%.

(10)

(11)

De acuerdo con los objetivos del Plan de Salud 2005-09, el Plan Oncolgico, el propio Programa de disminucin del consumo de tabaco, as como de otros programas y actuaciones de salud pblica. Ya existen en nuestro pas algunas evidencias, sobre el incremento de la mortalidad por cncer de pulmn entre las mujeres.

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5. Aumentar la tasa de exfumadores para que sea mayor del 21%. 6. Lograr antes de que finalice 2006 que el 100% de las Administraciones pblicas sean libres de humo. 7. Lograr antes de que finalice 2006 que el 100% de los/las trabajadores/trabajadoras desarrollen su actividad laboral en empresas libres de humo. La mejora de las intervenciones dirigidas a la deshabituacin, incluye incrementar la sensibilizacin y formacin de los profesionales sanitarios y mejorar los sistemas de registro y evaluacin de las intervenciones, tanto en el nivel de atencin bsica, mediante la Atencin Teraputica Mnima o Consejo Mdico, como en el nivel de atencin especfica o de Deshabituacin Tabquica. Estas mejoras deben incluir tanto a los servicios de Atencin Primaria (mediante la incorporacin a la Cartera de Servicios y/o la Historia electrnica de Atencin Primaria (Abucasis II) como a las Consultas o Unidades Especficas de atencin al tabaquismo. El Plan Oncolgico incluye tambin entre sus objetivos la reduccin del tabaquismo. Una lnea de trabajo fundamental, en la que se habr de profundizar, es la promocin de los Espacios sin Humo, incrementando la sensibilizacin sobre el derecho a disfrutar de ambientes libres de humo, tanto de no fumadores como de fumadores. A tal efecto desde enero de 2003 funciona la red valenciana de centros sin humo (con ms de 100 centros inscritos en enero de 2005) La Conselleria participa tambin en las actividades coordinadas desde el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y el Ministerio de Sanidad en las polticas de Prevencin y Lucha contra el Tabaquismo, que se implementan fundamentalmente mediante la participacin en las actividades del Observatorio para la Prevencin del Tabaquismo, desde su creacin por la nueva Ley. Se han realizado adems numerosas acciones formativas entre las que destaca la realizacin de un diploma en Deshabituacin Tabquica del que se han realizado 4 ediciones una en Alicante, una en Castelln y dos en Valencia. A lo largo de 2006 est previsto el diseo de este curso en formato ON LINE.

ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES Todos los datos disponibles indican que durante los 15 ltimos aos ha descendido la prevalencia del consumo de tabaco. Los instrumentos para conocer la evaluacin del consumo estn mejorando en los ltimos aos. El Ministerio de Sanidad realiz la ENS de 2003 con un tamao muestral que permite tener datos representativos de las comunidades autnomas. Las Encuestas de Salud de la Comunidad Valenciana, ofrecen datos de prevalencia de consumo de tabaco para la poblacin general. Hasta el momento disponemos de la ESCV 1991 y la ESCV 2001 y los datos

preliminares de 2005, que hemos comentado en este documento. Sera conveniente poder mantener la actual tendencia y disponer de datos de prevalencia de tabaquismo de la poblacin general, al menos cada 2 aos. La prevalencia en los profesionales sanitarios y docentes de la CV fue analizada en un estudio realizado por la Conselleria de Sanidad con la Universidad de Valencia en 1988. El Ministerio de Sanidad en 1998 y para el territorio INSALUD realiz un estudio cuyos datos creemos que pueden reflejar tambin la situacin en la Comunidad Valenciana. A lo largo de 2006 est previsto realizar un estudio de prevalencia en profesionales sanitarios mediante la realizacin de cuestionarios telefnicos. La mortalidad atribuible al tabaco para la poblacin valenciana mayor de 35 aos, tal como ya se ha comentado en este mismo documento es de 21%. Creemos que este tipo de estudios deben realizarse con cierta periodicidad (cada 5 aos) con la finalidad de valorar la repercusin de las modificaciones en los hbitos de consumo sobre la mortalidad. Como se ha dicho, desde el ao 2005 se incluye en la Historia Clnica informatizada de Atencin Primaria (Abucasis II). El protocolo de intervencin incluye criterios de derivacin a las Unidades de Atencin Especfica al Tabaquismo. La generalizacin del sistema de Historia informatizada mediante Abucasis II, permitir tener informacin permanente del grado de implantacin de la ATM o Consejo Mdico Antitabaco y del porcentaje de abandonos que se logre con su aplicacin. Las diferentes Unidades de Deshabituacin Tabquica deben todava homogeneizar sus criterios de actuacin derivacin e indicadores de actividad. Durante 2005 se ha elaborado una Historia Tabquica bsica para protocolizar la atencin desde las Unidades Especficas de Atencin al Tabaquismo. Esta Historia Tabquica se ha diseado en formato informtico y permitir el acceso desde la Intranet de la Conselleria (Direccin General de Salud Pblica) aportando informacin para evaluacin y seguimiento de las actividades de atencin previstas en el Programa. La difusin de esta historia, sus posibles modificaciones y la implantacin en las Unidades de Atencin Especfica al Tabaquismo, est prevista para 2006. Tambin durante 2006 se mejorar la dotacin y equipamiento de estas Unidades. Las actividades de prevencin realizadas en el mbito escolar tienen indicadores especficos (Programa de EpS en la escuela). Las actividades educativas realizadas en el mbito escolar, son evaluadas a travs de los Indicadores del Programa de EpS en la Escuela (12), que informa sobre la proporcin de acciones educativas sobre tabaco realizadas en la escuela, con la participacin de profesionales sanitarios para cada nivel educativo. La profundizacin en la investigacin y la mejora de los sistemas de registro, los sistemas de informacin y los mecanismos de evaluacin de las intervenciones realizadas son la nica herramienta que permitir mejorar las polticas frente al tabaquismo.

(12)

Ver publicaciones especficas de Indicadores del Programa de EpS en la Escuela (relacin en la bibliografa).

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ANEXO: MATERIALES DE APOYO AL PROGRAMA DE DISMINUCIN DE CONSUMO DE TABACO Gua para la disminucin del consumo de tabaco, en formato de carpeta de anillas dirigida a sanitarios (1994, agotada) Nota: Este documento contiene parte de los documentos de esta Gua, que se editan ahora en formato de libro. Ayuda a tu paciente a dejar de fumar, edicin bilinge de informacin especfica acerca de la Atencin Teraputica Mnima dirigida a los profesionales de Atencin Primaria, con atencin directa a los usuarios fumadores Gua de apoyo para dejar de fumar, edicin bilinge, dirigida al fumador que ha tomado la decisin de dejar de serlo, de tamao de bolsillo aporta informacin acerca de estado general y dudas en el inicio del abandono. Hojas de autoregistro, edicin bilinge, dirigido al fumador que ha iniciado el proceso de abandono, formato de bolsillo con las pautas bsicas indicadas en la Gua. Sealizadores de prohibido fumar, con los supuestos indicados en la Ley 3/97 de Generalitat Valenciana con la leyenda Fumar perjudica seriamente la salud de las personas fumadoras activas y pasivas. Tambin se han editado con leyenda especifica dirigidos a los ascensores. Sealizadores de espacios libres de humo, edicin bilinge, dirigidos a aquellos espacios en los que legislativamente est permitido fumar pero se ha elegido la opcin de no hacerlo. Dosier del Da Mundial sin Tabaco, (anual) dirigido fundamentalmente para los medios de comunicacin. Actualiza anualmente las lneas de la Organizacin Mundial de la Salud y la mortalidad relacionada en la Comunidad Valenciana. Embarazo y Tabaco, folleto bilinge. Aulas de Tabaco, compuestas de elementos experimentales como son la mquina que fuma, la casa de los humos, hucha y panel de elementos mviles. Dirigido a los centros docentes. Carteles del Da Mundial sin Tabaco (anual) conmemorativos de este da 31 de mayo. Folleto sobre tabaquismo pasivo para profesionales. Folleto sobre tabaquismo pasivo para familias y entorno de la poblacin infantil. Folleto sobre tabaquismo pasivo para poblacin general. Folleto sobre tabaquismo para poblacin general Fumas por que con las principales ventajas de dejar de fumar. Folleto Anticonceptivos sin tabaco. Folleto Embarazo sin tabaco. Folleto Menopausia sin tabaco.

ANEXO: NORMATIVA Comunidad Valenciana ORDEN 20 de junio de 1988, de la Conselleria de Sanidad y Consumo por la que se aprueba el Programa de Disminucin de consumo de Tabaco (DOGV 854 de 27.6.88). ORDEN de 15 de enero de 1990, de la Conselleria de Cultura Educaci i Cincia, por la que se prohbe la venta y distribucin de tabaco y la venta, distribucin y consumo de bebidas alcohlicas en los centros escolares pblicos de niveles no universitarios (DOGV 1243). ORDEN de 7 de julio de 1997, de la Conselleria de Sanidad, por la que se crean las Unidades de Conductas Adictivas, en determinadas reas de Salud de la Comunidad Valenciana (DOGV n. 3.092 de 03.10.97). DECRETO LEGISLATIVO 1/2003 , de 1 de abril de la GV por el que aprueba el texto refundido de la Ley sobre Drogodependencias y otros Trastornos Adictivos. DECRETO 53/2006, de 21 de abril, del Consell, por el que se desarrolla, en el mbito de la Comunitat Valenciana, la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (DOGV n. 5246, de 26.04.06).

Nacional REAL DECRETO 1.100/1978, de 12 de mayo, por el que se regula la publicidad del tabaco y bebidas alcohlicas en los medios de difusin del Estado (BOE 127 de 29.5.78). REAL DECRETO 1.259/1979, de 4 de abril, sobre calificacin de baja nicotina y alquitranes en las labores de cigarrillos de tabaco (BOE 130 de 31.5.79). REAL DECRETO 709/1982, de 5 de marzo , por el que se regula la publicidad y consumo de tabaco (BOE 90 de 15.04.82). RESOLUCIN de 9 de septiembre de 1982, de la Subsecretara de Ordenacin Educativa, por la que se dictan instrucciones en cumplimiento del Real Decreto 709/1982, de 5 de marzo (BOE n. 230 de 25 de septiembre de 1982). LEY 38/1985, de 22 de noviembre, Monopolio de Tabacos. Modifica su regulacin. Jefatura del Estado. (BOE n. 286 de 29 de noviembre de 1985). REAL DECRETO 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para proteccin de la salud de la poblacin (BOE 59 de 09.03.88). LEY 34/1988, de 11 de noviembre, General de Publicidad. Jefatura del Estado. (BOE n. 274 de 15 de noviembre de 1988).

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 ORDEN de 8 de junio de 1988 por la que se dictan normas de desarrollo del Real Decreto 192/88, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para la proteccin de la salud de la poblacin. Ministerio de Sanidad y Consumo. (BOE n. 140 de 11 de junio de 1988). CIRCULAR sobre normas bsicas de limitacin en la venta y uso del tabaco. Boletn Oficial del Ministerio de Sanidad y Consumo (9/12/88). REAL DECRETO 510/1992, de 14 de mayo, por el que se regula el etiquetado de los productos del tabaco y se establecen determinadas limitaciones en aeronaves comerciales ( BOE 133 de 3.06.92) REAL DECRETO 1398/1993, de 4 de agosto. Administraciones Pblicas y Procedimiento Administrativo: Reglamento del Procedimiento para el Ejercicio de la Potestad Sancionadora. Ministerio para las Administraciones Pblicas. (BOE n. 189 de 9 de agosto de 1993). REAL DECRETO 1.185/1994, de 3 de junio, sobre etiquetado de productos del tabaco distintos de los cigarrillos y por el que se prohbe determinados tabacos de uso oral y se actualiza el rgimen sancionador en materia de tabaco. Ministerio de Sanidad y Consumo. (BOE n. 167 de 14 de julio de 1994). LEY 25/1994, de 12 de julio, por la que se incorpora al ordenamiento jurdico espaol la Directiva 89/552/CEE, sobre la coordinacin de disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros, relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva. Jefatura del Estado. (BOE n. 166 de 13 de julio de 1994). LEY 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria. Jefatura del Estado. (BOE n. 107 de 5 de mayo de 1998).

REAL DECRETO 1.293/1999, de 23 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para proteccin de la salud de la poblacin. REAL DECRETO 1.079/2002, de 18 de octubre, por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco, as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco (BOE n. 251, de 19 de octubre de 2002). REAL DECRETO 1.259/1979, de 4 de abril, sobre calificacin de baja nicotina y alquitranes en las labores de cigarrillos de tabaco. REAL DECRETO 548/2003, de 9 de mayo, por el que se crea la Comisin Intersectorial de Direccin y el Comit Ejecutivo para el desarrollo del Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo 2003-2007. (BOE n. 114, de 13 de mayo de 2003). ORDEN SCO 127/2004, de 22 de enero, por la que se desarrollan los artculos 4 y 6 del Real Decreto 1.079/2002, de 18 de octubre, por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos de tabaco, as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco. INSTRUMENTO de Ratificacin del Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco, hecho en Ginebra el 21 de mayo de 2003. (BOE n. 35 de 10 de febrero de 2005). LEY 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (BOE n. 309, de 27 de diciembre de 2005).

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CAPTULO XXII

LEGISLACIN SOBRE EL TABAQUISMO

CONCHA PELLICER CISCAR

Servicio de Neumologa Hospital Francesc de Borja Ganda (Valencia)

FRANCISCO CARRIN VALERO

Servicio de Neumologa Hospital Clnico Universitario y Facultad de Medicina. Valencia

1. INTRODUCIN La importancia del tabaquismo como causa de enfermedad ha sido abordada previamente y no es nuestra intencin insistir en este aspecto. Sin embargo, queremos resaltar algunos datos que nos pueden ayudar a situar la magnitud del problema y por tanto, a entender la necesidad de la intervencin de los poderes pblicos en la lucha antitabquica. Ms de medio milln de ciudadanos europeos mueren cada ao por enfermedades relacionadas con el tabaquismo (ms de 50.000 espaoles). Casi 1 / 4 de milln mueren por cncer de pulmn, considerndose al tabaco responsable directo del 85% de estas muertes. Si se mantienen las cifras de prevalencia actuales y se continua la expansin en el mundo del tabaquismo, se calcula que en el ao 2030, uno de cada seis adultos morir a causa del tabaco. Esto supone una cifra de 10 millones de muertes anuales, una cifra superior a la de cualquier otra causa (1-3). La elocuencia de estos datos, debiera ser suficiente para impulsar una poltica de lucha antitabquica promovida por los poderes pblicos. Ciertamente, en la dcada de los 60 se iniciaron las primeras iniciativas de legislacin provenientes de EE. UU. Se prohibi la publicidad del tabaco en radio y televisin, si bien estas medidas no se acompaaron de una disminucin del consumo de tabaco y, por el contrario, desencadenaron una ofensiva de las compaas tabaqueras que utilizaron otros recursos publicitarios (utilizacin de la prensa, patrocinio de espectculos, etc.), incluyendo financiacin de campaas polticas, para implantar el mercado tabaquero (4-6). Al final de la dcada de los 80, la publicacin de datos que relacionaban de forma inequvoca la inhalacin pasiva del humo del tabaco con enfermedad y muerte (7), contribuy a incrementar la conciencia social y el rechazo a las agresivas campaas publicitarias de las empresas tabaqueras. Desde entonces y de forma progresiva, diversos organismos y, tambin los poderes pblicos, vienen impulsando iniciativas, programas, campaas y desarrollo legislativo de lucha antitabquica con el objeto de controlar esta epidemia.

ciones en la Unin Europea, particularmente, hay que destacar su incremento en el nmero de miembros, desde los 12 pases que la constituan al incorporarse Espaa y Portugal en 1986, hasta los 25 miembros que la constituyen actualmente. La interrelacin entre estos pases y las propias instituciones de la CE, no son homogneas y por tanto, las medidas legislativas o de promocin de la lucha contra el tabaco, muestran una repercusin variable en cada uno de los pases miembros. Se constata no obstante un avance en esta lucha. De hecho, la CE puede jactarse de tener una de las legislaciones ms progresistas del mundo en cuanto a prohibir la promocin del tabaco, pero este avance es an lento y su repercusin en reducir el tabaquismo, vara mucho de unos pases a otros. Las cifras de prevalencia de tabaquismo en la CE oscilan desde cifras en torno al 25% hasta el 50%. En los ltimos aos se observa una tendencia al descenso, pero este fenmeno no es homogneo en toda Europa sino que tambin vara, desde algunos pases nrdicos que muestran un descenso de prevalencia superior al 25% en el periodo 1985-2003, hasta otros pases, como por ejemplo Espaa, que muestra en ese periodo un descenso del 15% (2). Aunque cabe resaltar que existe una relacin directa entre mayor y ms concreta actividad legislativa y una mayor tendencia a la reduccin del consumo de tabaco, un problema social de la magnitud y complejidad de ste, en el que confluyen diversidad de intereses, incluida la obtencin de beneficios econmicos por los propios Estados legisladores, no puede resolverse slo con medidas legislativas. Es necesario el concurso de polticas, programas y leyes que incidan sobre problemas concretos, para intentar abordarlos desde perspectivas informativas, educativas y legislativas. Desde este punto de vista, en este captulo se abordarn los contenidos de la legislacin actual en aspectos concretos de la problemtica del tabaco y se comentarn los principales avances en la legislacin reciente, as como las limitaciones y prioridades de futuro. Finalmente, en el anexo I, se recoge de forma cronolgica y por mbito de actuacin, la legislacin actual en materia de tabaquismo.

2. DESARROLLO DE LA POLTICA EUROPEA CONTRA EL CNCER Han trascurrido 20 aos desde que en 1985, la Comunidad Europea (CE) lanzara el programa Europa contra el Cncer, como una prioridad en salud pblica. Desde entonces han acontecido importantes transforma-

3. LEGISLACION SOBRE TABAQUISMO, DE MAYOR RELEVANCIA El anexo I recoge la legislacin acerca del tabaquismo publicada en los ltimos aos, que ha contribuido a configurar el actual panorama legislativo. Para una me-

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jor comprensin de la dinmica evolutiva al respecto, se ha mantenido el orden cronolgico y se ha enmarcado dentro de cada uno de los mbitos de legislacin: La CE, el Estado Espaol y las Comunidades Autnomas (CA), en particular la legislacin con origen en la Comunidad Valenciana.

4. CONTENIDOS DE LA LEGISLACION ACTUAL 4.1. ALQUITRN DE LOS CIGARRILLOS a) Normativa vigente en la CE. *) Directiva 2001/37/CE de 5 de junio (8), que modifica y ampla las directivas previas 89/622/CEE (9) , 90/239/CEE (10) y 92/41/CEE (11), relativas a los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominacin de los productos del tabaco. Se establecen los siguientes niveles mximos por cigarrillo: contenido de alquitrn no podr ser superior a 10 mg, de nicotina a 1 mg y de monxido de carbono a 10 mg. Para los cigarrillos producidos en Espaa y exportados fuera de la CE, estos lmites entrarn en vigor a partir del 1 de Enero de 2007. Grecia gozar de un plazo suplementario para la aplicacin de estas prescripciones, permitindose un mximo de 12 mg de alquitrn hasta el 31/12/2006. El contenido de alquitrn de los cigarrillos se medir segn normas de la ISO (International Standarization Organization), responsable del cumplimiento de esta normativa. La adaptacin al progreso tcnico de los mtodos de medicin y verificacin del contenido de alquitrn quedar garantizada por la Comisin Europea, asistida por un comit consultivo. b) Normativa vigente en el Estado Espaol. *) Real Decreto 1079/2002 de 18 de octubre (12), por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones del los productos del tabaco. Este Real Decreto, incorpora al ordenamiento jurdico espaol las medidas desarrolladas en la Directiva 2001/37/CE de 5 de Junio de 2001, aprobada por el Parlamento Europeo y el Consejo a este respecto. *) Orden SCO/127/2004 de 22 de enero (13), por la que se desarrollan los artculos 4 y 6 del Real Decreto 1079/2002 de 18 de octubre por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco. c) Normativa vigente en la Comunidad Valenciana Lo referido para el Estado Espaol. 4.2. ETIQUETADO DE LOS PRODUCTOS DE TABACO a) Normativa vigente en la CE *) Directiva 2001/37/CE de 5 de Junio (8) que modifica y ampla las directivas previas 89/622/CEE (9) ,

90/239/CEE (10) y 92/41/CEE (11), relativas a los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco. *) Decisin 2003/641/CE de la Comisin de 5 de Septiembre (14), sobre el uso de fotografas en color u otras ilustraciones como advertencias sanitarias en los envases de tabaco. Se definen los siguientes trminos: Productos del tabaco: Productos destinados a ser fumados o mascados desde el momento en que estn constituidos incluso parcialmente por tabaco, en forma de polvo, de partculas finas o en cualquier combinacin de esas formas, en particular los presentados en forma de sobres, de dosis o de sobres porosos, o con un aspecto que sugiera un producto comestible. Alquitrn: Condensado de humo bruto anhidro, exento de nicotina. Nicotina: Alcaloide nicotnico. Tabacos de uso oral: Todos los productos destinados al uso oral, con excepcin de los productos para fumar o mascar constituidos total o parcialmente por tabaco. Los contenidos de alquitrn y nicotina se mencionarn obligatoriamente en las cajetillas de cigarrillos y se medirn segn los mtodos ISO. Estas menciones sern del siguiente modo: se imprimirn en la parte lateral de la cajetilla de cigarrillos en la o las lenguas oficiales del pas de comercializacin final en caracteres legibles sobre un fondo de contraste ocupando como mnimo un 10% de la superficie correspondiente, este espacio ser del 12% en los pases que tengan dos lenguas oficiales y de 15% en los que tengan 3 lenguas oficiales. Todas las unidades de envasado de los productos del tabaco debern llevar en su cara ms visible, en la o las lenguas oficiales del pas de comercializacin final, la advertencia general: fumar mata o fumar puede matar o fumar perjudica seriamente su salud y la de su alrededor. El texto se imprimir en letra negra sobre fondo blanco, resaltada y la etiqueta de advertencia deber cubrir un 30% en la parte frontal (32% y 35% para dos y tres lenguas oficiales respectivamente) y 40% en el reverso (45% y 50% para dos y tres lenguas oficiales respectivamente). Las unidades de envasado de los cigarros puros, tabacos de pipa u otros productos de tabaco para fumar llevarn tambin la advertencia de que provocan cncer. Para los productos del tabaco distintos a los cigarrillos, se dictan normas similares a las de stos para la inscripcin de las advertencias referentes al dao para la salud. Los Estados miembros de la CE, prohibirn la puesta en el mercado de tabaco de uso oral, a excepcin de los destinados a ser fumados o mascados.

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 Se introducen normas para la utilizacin en las advertencias de fotos en color. Est previsto tener elaborado un muestrario de stas para 2004-2005 que podr ser utilizado por los diversos Estados miembros Se prohibe el uso de las etiquetas comerciales tales como: light, ultralight, bajo en nicotina y mezcla; por entender que incitan a fumar ms, en una poblacin que cree que ese tipo de cigarrillos no perjudica la salud. *) Decisin del Consejo de 2 de junio de 2004 (15), relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco, que establece un plazo de 3 aos a partir de la entrada en vigor del convenio, para que las advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco ocupen un 50% o ms de la superficies principales expuestas y en ningn caso menos del 30%. b) Normativas vigentes en el Estado Espaol *) Real Decreto 1079/2002 de 18 de octubre (12), por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco. Este Real Decreto incorpora al ordenamiento jurdico espaol, las medidas desarrolladas en la Directiva 2001/37/CE de 5 de Junio de 2001 aprobada por el Parlamento Europeo y el Consejo a este respecto, y deroga los Reales Decretos 1992/510 de 14 de mayo y 1994/1185 de 3 de junio. *) Orden SCO/127/2004 de 22 de enero (13), por la que se desarrollan los artculos 4 y 6 del Real Decreto 1079/2002 de 18 de Octubre por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco. c) Normativa vigente en la Comunidad Valenciana Lo legislado para el Estado Espaol. 4.3. MERCADO DEL TABACO a) Normativa vigente en la CE *) Resolucin del Consejo 92/2075 de 30 de junio sobre la organizacin del mercado de materia prima del tabaco (16). *) Resolucin del Consejo 98/1636 de 20 de julio modificando la Resolucin 2075/92, sobre la organizacin del mercado de materia prima del tabaco (17). *) Reglamento 2913/92 del Consejo de 12 de octubre, por el que se aprueba el Cdigo aduanero comunitario (18). *) Reglamento 3295/94 del Consejo de 22 de diciembre, por el que se establecen medidas dirigidas a prohibir el despacho a libre prctica, la exportacin, la reexportacin y la inclusin en un rgimen de suspensin de las mercancas con usurpacin de marca y las mercancas piratas (19). Este Reglamento est sustituido desde el 1 de julio de 2004 por el Reglamento 1383/2003 del Consejo de 22 de julio, en lo referente a la intervencin de las autoridades aduaneras, en los casos de mercancas sospechosas de vulnerar determinados derechos de propiedad

intelectual y a las medidas que deben tomarse respecto a las mercancas que vulneren estos derechos (20). *) Reglamento 515/1997 del Consejo de 13 de marzo, relativo a la asistencia mutua entre las autoridades administrativas de los Estados miembros y a la colaboracin entre stas y la Comisin con objeto de asegurar la correcta aplicacin de las reglamentaciones aduanera y agraria (21). Este Reglamento est modificado por el Reglamento 807/2003 del Consejo de 14 de abril (22). b) Normativa vigente en el Estado Espaol *) Ley 13/1998 de 4 de mayo (23) modificada por el Real Decreto-Ley 6/2000 de 23 de junio (24), sobre ordenacin del mercado de tabacos y normativa tributaria, en la que se regula el estatuto de concesin de la red de expendeduras de tabaco. *) Real Decreto 1998/2668 de 11 de diciembre (25), por el que se aprueba el Estatuto del Organismo Autnomo Comisionado para el Mercado de Tabacos. *) Real Decreto 1199/1999 de 9 de julio (26), que desarrolla la Ley 13/1998 de 4 de mayo (23), sobre ordenacin del mercado de tabaco y normativa tributaria. *) Resoluciones ms recientes en 2004 (1 de diciembre, 17 de noviembre, 20 de octubre, 29 y 9 de septiembre, 29 y 1 de julio) del Comisionado para el Mercado de tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico actuales de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (27-33). c) Normativas vigentes en la Comunidad Valenciana Las referidas para el Estado Espaol. 4.4. CULTIVO DEL TABACO a) Normativa vigente en la CE. *) Reglamento 2182/2002 de la Comisin de 6 de diciembre (34), por el que se establecen las disposiciones de aplicacin del Reglamento 2075/92 del Consejo (16), en lo que se refiere al Fondo Comunitario del tabaco. Reglamento modificado por el Reglamento 480/2004 de 15 de Marzo (35), en lo referente a los plazos para la aplicacin del Fondo Comunitario. En el seno de la CE, se constatan divergencias entre los diversos pases miembros en relacin al apoyo al cultivo del tabaco. Mientras pases como el Reino Unido, Suecia y Blgica (poco productores), defienden la supresin de las ayudas que la CE otorga al cultivo del tabaco, los pases productores en cambio (Espaa y Grecia), se oponen a esta medida argumentando que el recorte de las ayudas al cultivo de tabaco, comportara un aumento de las importaciones de tabaco procedente de otros pases productores con cultivos de peor calidad. De hecho, la Decisin del Consejo de 2 de junio de 2004 (15), relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco, en su artculo 18, slo hace mencin a la importancia de proteger el medio ambiente y la salud de las personas por lo respecta al cultivo del tabaco y a la fabricacin de productos de ste, pero sin promover medidas reguladoras al respecto. b) Normativa vigente en el Estado Espaol *) Real Decreto 684/2002 de 12 de julio (36), por el que se establecen las normas de regulacin del sector del tabaco crudo.

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*) Orden APA/678/2003 de 6 de marzo (37), por la que se definen el mbito de aplicacin, las condiciones tcnicas mnimas de cultivo, rendimientos, precios y fechas de suscripcin en relacin con el seguro combinado y de daos excepcionales en tabaco, comprendido en el Plan de Seguros Agrarios Combinados. c) Normativa vigente en Comunidades Autnomas: Comunidad Valenciana. Lo referido para el Estado Espaol. 4.5. PUBLICIDAD Y PROMOCIN DEL TABACO a) Normativa vigente en la CE. *) Directiva 89/552/CE del Consejo, de 3 de octubre de 1989 (38), modificada por la Directiva 97/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo (39), que coordina determinadas disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros, relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva. Estas Directivas prohben el patrocinio de cualquier programa de televisin por empresas productoras de tabaco y toda forma de publicidad televisada de cigarrillos y otros productos del tabaco. *) Decisin del Consejo de 2 de junio de 2004, relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco (15), que establece un plazo de 5 aos para proceder a la prohibicin total de la publicidad, la promocin y el patrocinio del tabaco por cualquier medio de comunicacin, as como para el desarrollo de eventos en que participen empresas tabaqueras. *) Directiva 2003/33 de 26 de mayo del Consejo y el Parlamento (40), relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de los productos del tabaco. Se definen los siguientes conceptos: a) Productos del tabaco: Todos los productos destinados a ser fumados, inhalados, chupados o masticados, siempre que estn constituidos aunque slo sea en parte por tabaco. b) Publicidad: Cualquier tipo de comunicacin comercial cuyo objetivo o efecto directo o indirecto sea la promocin de un producto de tabaco, incluida la publicidad que, sin mencionar directamente un producto del tabaco, intente eludir la prohibicin de la publicidad utilizando nombres, marcas, smbolos u otros elementos distintivos de productos del tabaco. c) Patrocinio: Cualquier contribucin, pblica o privada a un acontecimiento o actividad cuyo objetivo o efecto directo o indirecto sea la promocin de un producto del tabaco. Esta Directiva regula la publicidad de los productos del tabaco en los medios de comunicacin distintos a la televisin. Queda prohibida en la CE toda clase de publicidad o de patrocinio del tabaco a excepcin de las publicaciones destinadas exclusivamente a profesionales del comercio del tabaco y a las publicaciones editadas en terceros pases siempre que stas no estn destinadas principalmente al mercado comunitario. Queda prohibida la distribucin gratuita, cuyo objetivo o efecto directo o indirecto sea la promocin de un producto del tabaco.

Los Estados miembros velarn por que existan medios adecuados y eficaces para garantizar y controlar la aplicacin de las disposiciones nacionales que se hayan adoptado en el marco de la Directiva, incluidas las que permitan a las personas u organizaciones entablar acciones judiciales contra una publicidad incompatible con la Directiva. Los Estados miembros podrn establecer requisitos ms estrictos con respecto a la publicidad o el patrocinio, cuando los consideren necesarios para proteger la salud de las personas. El plazo fijado para la aplicacin de esta normativa en los Estados miembros ser el 31 de Julio del 2005. La Directiva 98/43/CE de 6 de julio (41), al respecto de publicidad y patrocinio de los productos del tabaco, fue anulada por el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas en el asunto C-376/98 planteado por la Repblica Federal Alemana y, en consecuencia, para cualquier referencia debe considerarse lo legislado en la actual Directiva. b) Normativa vigente en el Estado Espaol. *) Ley 28/2005 de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (BOE nm. 309, de 27 de diciembre) (42). Por su trascendencia, esta Ley se expone en el anexo II, as como su desarrollo en el mbito de la Comunidad Valenciana: Decreto 53/2006, de 21 de abril, del Consell, por el que se desarrolla, en el mbito de la Comunitat Valenciana, la Ley 28/2005. DOGV nm. 5246, de 26 de abril (anexo III). c) Normativa en la Comunidad Valenciana. Decreto Legislativo 1/2003 (43) de 1 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos. Este Decreto Legislativo recoge las modificaciones producidas con posterioridad a la Ley 3/1997 de 16 de junio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos (44) y por tanto deroga tanto sta como la Ley 4/2002 (45), de 18 de junio que la modificaba parcialmente. Respecto de las limitaciones a la publicidad y promocin del tabaco: Se prohbe la publicidad dirigida a menores de 18 aos, no pudiendo adems ser stos protagonistas de anuncios publicitarios. La publicidad de tabaco no utilizar argumentos dirigidos a menores de 18 aos. Se prohbe la publicidad en los sitios en que est prohibida la venta, suministro y consumo. Se prohbe la publicidad tanto directa como encubierta, en: Publicaciones juveniles. Programas de radio y televisin de inters pblico o dedicados a menores. Centros y dependencias de la Administracin. Centros de enseanza y otras instalaciones educativas. Instalaciones deportivas. Instalaciones culturales, salvo en salas de cine y espectculo en sesiones dirigidas a mayores de edad.

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 En Centros Sanitarios y sociosanitarios. En los medios de transporte. No podr realizarse patrocinio de actividades deportivas, culturales, etc., por parte de personas fsicas o jurdicas cuya actividad principal sea la fabricacin o venta de tabaco, si lleva aparejado la publicidad de dicho patrocinio. No est permitida la utilizacin de mensajes de xito social, fsico, psquico o teraputico en la publicidad tabquica. Se limitan la emisin de programas televisivos o en otros medios de comunicacin que puedan inducir cambios en los hbitos de vida y fomentar conductas adictivas en los y las menores. La publicidad directa o indirecta del tabaco, deber incluir la advertencia de la peligrosidad de su uso. La Administracin Autonmica promover la formalizacin de acuerdos relativos a la disminucin de la publicidad con las empresas responsables. Est prohibido el acceso de menores de 18 aos, no acompaados de mayores, a actividades de promocin de tabaco y, en cualquier caso, est prohibido el ofrecimiento a stos. 4.6. PROHIBICIN DE VENTA DE TABACO a) Normativa vigente en la CE *) Decisin del Consejo de 2 de junio de 2004, relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco (15), por la que se prohbe la venta de tabaco a los menores de 18 aos. b) Normativa vigente en el Estado Espaol *) Real Decreto 548/2003 de 9 de mayo (46), por el que se crea la Comisin Intersectorial de la Direccin General y el Comit Ejecutivo para el desarrollo del Plan nacional de prevencin y control del tabaquismo 20032007. Este Plan establece por ley el derecho de los trabajadores a un aire limpio. Queda prohibida la venta de cigarrillos a menores de 18 aos. Durante los aos 20042005, deben desarrollarse las normas para el cumplimiento de este Plan Nacional. c) Normativa vigente en la Comunidad Valenciana *) Decreto Legislativo 1/2003 (43) de 1 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos. Este Decreto Legislativo recoge las modificaciones producidas con posterioridad a la Ley 3/1997 de 16 de junio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos (44) y, por tanto, deroga tanto sta como la Ley 4/2002 (45), de 18 de junio que la modificaba parcialmente. Respecto a la venta de tabaco: Se prohbe la venta a menores de 18 aos. Se prohbe la venta de tabaco por mquinas automticas salvo en establecimientos cerrados y hacindose constar la prohibicin a menores de 18 aos. Se prohbe la venta en los lugares en que est prohibida la publicidad. En lo que se refiere al Estado Espaol y a la Comunidad Valenciana, estas normas han sido modificadas en parte por la Ley 28/2005 (42). Ver anexo II.

4.7. LIMITACIONES EN EL CONSUMO DE TABACO a) Normativa vigente en la CE *) Decisin del Consejo de 2 de junio de 2004, relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco (15), por la que se insta a la aplicacin de las medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas eficaces de proteccin contra la exposicin al humo del tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte pblico, lugares pblicos cerrados y, segn proceda, otros lugares pblicos. b) Normativa vigente en el Estado Espaol y la Comunidad Valenciana. Ley 28/2005 (anexo II). 4.8. SANCIONES a) Normativa vigente en la CE Concierne a cada Estado establecer el rgimen de sanciones. b) Normativa vigente en el Estado Espaol Se recoge en la legislacin de la Comunidad Valenciana c) Normativa vigente en la Comunidad Valenciana *) Decreto Legislativo 1/2003 (43) de 1 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos. Este Decreto Legislativo recoge las modificaciones producidas con posterioridad a la Ley 3/1997 de 16 de junio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos (44) y por tanto deroga tanto sta como la Ley 4/2002 (45), de 18 de junio que la modificaba parcialmente. Este Decreto legislativo, de acuerdo con criterios de riesgo para la salud, gravedad de la alteracin social, beneficio obtenido, intencionalidad y reincidencia, clasifica las infracciones como: leves: por simple negligencia y sin perjuicio directo para la salud. graves: las no tipificadas como leves o muy graves, o bien por reincidencia en infracciones. muy graves: por reincidencia en infracciones graves o por que las circunstancias concurrentes comporten un grave perjuicio para la salud de los usuarios, o bien por negativa reiterada a facilitar informacin y/o colaboracin con la inspeccin, o falseamiento por parte de los fabricantes de los datos facilitados a la Administracin, as como resistencia, coaccin, amenaza, desacato o cualquier forma de presin u obstruccin a las autoridades sanitarias o sus agentes. La cuanta de la infraccin es la siguiente: infraccin leve: multa hasta 12.020,24 euros. infraccin grave: multa desde 12.020,25 a 60.101,21 euros, pudindose rebasar esta cantidad hasta el quntuplo del valor de los productos o servicios objeto de la infraccin. infraccin muy grave: multa desde 60.101,22 a 601.012,10 euros, pudindose rebasar esta cantidad hasta el quntuplo del valor de los productos o servicios objeto de la infraccin.

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En casos de especial gravedad, las infracciones graves y muy graves podrn sancionarse con la suspensin temporal de la actividad durante un mximo de 5 aos, o en su caso con el cierre de la empresa o establecimiento. En el caso de infraccin en materia de publicidad, la empresa responsable podr ser excluida de posible contratacin por la Administracin durante el plazo de 2 aos. Las autoridades competentes para imponer las sanciones son: Alcaldes y alcaldesas, multas hasta 12.000 euros. Director/a general en materia de drogodependencias, multa hasta 60.001 euros y suspensin temporal de la actividad por un periodo mximo de 5 aos. Conseller/a competente en la materia, multas desde 60.001 euros y cierre de la empresa o clausura del servicio o establecimiento. 4.9. PROGRAMAS EDUCATIVOS Y DE INVESTIGACIN a) Normativa vigente en las Comunidades Europeas *) Decisin n. 1786/2002/CE del Parlamento Europeo y del Consejo (47), de 23 de septiembre de 2002, relativa a la adopcin de un programa de accin comunitario en el mbito de la salud pblica (2003-2008). *) Recomendacin del Consejo de 2 de diciembre de 2002 (48), relativa a la prevencin del tabaquismo y a una serie de iniciativas destinadas a mejorar la lucha contra el tabaco y fomentar la informacin y educacin sanitaria al respecto. *) Reglamento (CE) n. 2182/2002 (34), de la Comisin de 6 de diciembre por el que se establecen disposiciones de aplicacin del Reglamento (CE) n. 2.075/1992 (35), del Consejo en lo que se refiere al Fondo Comunitario del tabaco. *) Decisin del Consejo de 2 de junio de 2004, relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco (18), que promueve el desarrollo de programas educativos, de concienciacin e informacin sobre las consecuencias sanitarias, econmicas y ambientales derivadas de la produccin y consumo de tabaco. b) Normativa vigente en el Estado Espaol. *) Real Decreto 548/2003 (46), de 9 de mayo, por el que se crea la Comisin Intersectorial de la Direccin General y el Comit Ejecutivo para el desarrollo del Plan nacional de prevencin y control del tabaquismo 2003-2007, que pretende impulsar y coordinar todas las acciones encaminadas a prevenir y controlar el tabaquismo. c) Normativa vigente en la Comunidad Valenciana. *) Decreto Legislativo 1/2003 (43) de 1 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos. Este Decreto Legislativo recoge las modificaciones producidas con posterioridad a la Ley 3/1997 de 16 de junio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos (44) y por tanto deroga tanto sta como la Ley 4/2002 (45), de 18 de junio que la modificaba parcialmente.

5. COMENTARIOS Y REAS DE ACTUACIN PRIORITARIAS Se han descrito las reas de mayor importancia en materia de tabaquismo sobre las que se ha legislado en los ltimos aos. Sin embargo, hay dos actuaciones legislativas que por su relevancia y su proyeccin de futuro, interesa resaltar. En primer lugar, la Decisin del Consejo 2004/513/CE de 2 de junio de 2004 (15) , relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco, firmado en nombre de la CE el 16 de junio de 2003 por el Presidente del Consejo Manuel Marn. Este Convenio representa un instrumento jurdico internacional para el control mundial del tabaquismo, y acta como complemento global a los planes y programas de mbito nacional, en cada uno de los pases que lo firmen y ratifiquen. En la ltima reunin del grupo de trabajo intergubernamental para este Convenio, celebrada el 17 de junio de 2004, muchos Estados miembros se haban adherido a l. A partir del 29 de junio de 2004, ltimo da para firmar la adhesin, debe procederse a su ratificacin por los Estados u Organizaciones signatarias, para alcanzar la plena integracin jurdica como parte de este instrumento de salud pblica mundial. Una descripcin detallada de las actuaciones que desarrollar este Convenio, sobrepasa el cometido de este trabajo, aunque previamente se ha hecho mencin a algunas de ellas, pero en definitiva, este instrumento actuar como catalizador de la partes que lo constituyan y proporcionar un marco para impulsar de forma homognea la lucha contra el tabaco, no slo en los pases de la OMS sino tambin por aquellos Estados u Organismos que se adhieran. En segundo lugar cabe mencionar, dentro de las iniciativas del Estado Espaol, la aprobacin de la Ley 28/2005 (42), que se articula en cinco captulos, dedicados respectivamente a la regulacin de las disposiciones generales, las limitaciones a la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco, la regulacin de su publicidad, promocin y patrocinio, medidas de prevencin del tabaquismo, as como el rgimen de las infracciones y sanciones. Pocos meses despus de su aplicacin, ya se observan resultados positivos, en particular en la prohibicin de fumar en los lugares de trabajo. Pese a todo ello, la realidad dista mucho de los contenidos legislados, las medidas impulsadas y las proyecciones de futuro. Los contenidos aqu descritos, son bien demostrativos por un lado, de la disparidad existente entre lo legislado y la realidad y, por otro, de las grandes contradicciones que nos depara la materia legislada: leyes que fomentan el crecimiento de la industria del tabaco, junto con otras que intentan reconvertir el cultivo de tabaco y disminuir su consumo; desproporcin entre la posible infraccin y la cuanta de sancin, lo cual generalmente se resuelve en favor de la abstencin por parte de las autoridades sancionadoras; o bien, lo que podramos llamar ingenuidad en la manifestacin de que, en caso de conflicto, prevalezca el derecho del no fumador, cuando nuestras cifras de prevalencia de tabaquismo se sitan entre las ms altas de la CE. As pues, aunque se ha producido un importante avance en los ltimos aos en materia legislativa, como se comentaba al inicio, la complejidad de la epidemia tab-

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quica, requiere que se aborde tambin desde otras perspectivas: educacin, informacin y tambin reivindicacin del cumplimiento de la legalidad; pues, pese a las limitaciones legales en materia de publicidad, limitaciones al consumo, etc., las compaas tabaqueras encuentran siempre el modo de promocionar sus productos (49). As, Philip Morris, ha estado promoviendo el llamado The Living Tomorrow Project, que utiliza en Blgica un complejo turstico para demostrar la adecuacin de los sistemas de ventilacin para acomodar reas para fumadores y no fumadores (50). Como dato alentador cabe destacar el xito alcanzado en la lucha contra el contrabando, particularmente en Espaa, gracias tambin a la colaboracin entre los Estados miembros de la CE. Se ha logrado reducir el mer-

cado de contrabando desde un 16% en el ao 95 hasta un 2% en el ao 2002 (2). Los diversos sectores sociales involucrados en la lucha antitabquica, deberan impulsar estas recomendaciones para que pudieran ser una realidad. Entre tanto y, en lo referente al mbito del Estado Espaol y, en concreto a la Comunidad Valenciana, el compromiso de todos los interesados en la problemtica del tabaquismo y fundamentalmente de las autoridades sanitarias, debera ser la exigencia del cumplimiento real de la legislacin vigente, con especial dedicacin a las normativas que regulan las actuaciones en el ambiente escolar y poblacin juvenil, dada la incorporacin cada vez ms precoz de este sector al consumo de tabaco, cuya edad media de inicio se sita en la actualidad en 13,2 aos (51).

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ANEXO I DE LA COMUNIDAD EUROPEA *) Directiva 89/552 del Consejo de 3 de octubre (46), sobre la coordinacin de determinadas disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los Estados miembros relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva. Directiva Televisin sin fronteras por la que se armoniza la prohibicin de publicidad de los productos relacionados con el tabaco en televisin. *) Directiva 89/622 del Consejo de 13 de noviembre (12), relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los estados miembros en materia de etiquetado de los productos del tabaco. *) Directiva 90/239 del Consejo de 17 de mayo (13), relativa a la aproximacin de las disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los Estados miembros, respecto al contenido mximo de alquitrn de los cigarrillos. *) Directiva 92/41 del Consejo del 15 de mayo (14), por la que se modifica la Directiva 89/622 (12), relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de etiquetado de los productos del tabaco y prohibicin de comercializacin de tabaco oral. *) Reglamento 2075/92 del Consejo de 30 de julio (19), por la que se establece la organizacin comn de mercados en el sector del tabaco crudo. *) Reglamento 2913/92 del Consejo de 12 de octubre (21), por el que se aprueba el Cdigo aduanero comunitario. *) Reglamento 3295/94 del Consejo de 22 de diciembre (22), por el que se establecen medidas dirigidas a prohibir el despacho a libre prctica, la exportacin, la reexportacin y la inclusin en un rgimen de suspensin de las mercancas con usurpacin de marca y las mercancas piratas. *) Reglamento 515/97 del Consejo de 13 de marzo (24), relativo a la asistencia mutua entre las autoridades administrativas de los Estados miembros y a la colaboracin entre stas y la Comisin con objeto de asegurar la correcta aplicacin de las reglamentaciones aduanera y agraria. *) Directiva 97/36 del Consejo y el Parlamento de 30 de junio (47), reformando la directiva 89/552 (46), referente a actividades de difusin en televisin. *) Directiva 98/43 del Consejo y el Parlamento de 6 de julio (49), relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de los productos del tabaco. *) Reglamento 1636/98 del Consejo de 20 de julio (20), modificando el Reglamento 2075/92 (19), sobre la organizacin comn de mercados en el sector de tabaco crudo. *) Directiva 2001/37 del Parlamento y del Consejo de 5 de junio (11), por la que se amplan y modifican sustancialmente las Directivas 89/622 (12); 90/239 (13) y 92/41 (14), referentes a la aproximacin de las disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los Estados miembros respecto al contenido mximo de alquitrn de los cigarrillos, y etiquetado de los productos del tabaco.

*) Decisin 1786/2002 del Consejo y del Parlamento de 23 de septiembre (58), relativa a la adopcin de un programa de accin comunitario en el mbito de la salud pblica (2003-2008). *) Recomendacin del Consejo de 2 de diciembre de 2002 (59), relativa a la prevencin del tabaquismo y a una serie de iniciativas destinadas a mejorar la lucha contra el tabaco y fomentar la educacin sanitaria al respecto. *) Reglamento 2182/2002 de la Comisin de 6 de diciembre (37), por el que se establecen disposiciones de aplicacin del Reglamento 2075/92 (19), del Consejo en lo que se refiere al Fondo Comunitario del tabaco. *) Reglamento 807/2003 del Consejo de 14 de abril (25), que modifica el Reglamento 515/97 del Consejo de 13 de marzo (24), en lo referente a uniformizar los procedimientos de los Comits. *) Directiva 2003/33 del Parlamento y del Consejo de 26 de mayo (48), relativa a la aproximacin de las disposiciones legales reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de los productos del tabaco. *) Reglamento 1383/2003 del Consejo de 22 de julio (23), referente a la intervencin de las autoridades aduaneras en los casos de mercancas sospechosas de vulnerar determinados derechos de propiedad intelectual y a las medidas que deben tomarse respecto a las mercancas que vulneren estos derechos y que sustituye desde el 1 de Julio de 2004 al Reglamento 3295/94 (22). *) Decisin 2003/641 de la Comisin de 5 de septiembre (17), sobre el uso de fotografas en color u otras ilustraciones como advertencias sanitarias en los envases de tabaco . *) Reglamento 480/2004 de 16 de marzo del Consejo (38), que modifica el Reglamento 2182/2002 (37) referente a aplicaciones del Fondo Comunitario. *) Decisin de 2 de junio de 2004 del Consejo (18), relativa a la celebracin del Convenio marco de la OMS para el control del tabaco. DEL ESTADO ESPAOL *) Real Decreto 510/1992 de 14 de mayo (55), por el que se regula el etiquetado de los productos del tabaco y se establecen determinadas limitaciones en aeronaves comerciales. *) Ley 13/1998 de 4 de mayo (26) de Ordenacin del mercado de tabacos y normativa tributaria, y que regula el estatuto concesional de la red de expendeduras de tabaco. *) Real Decreto 2668/1998 de 11 de diciembre (28), por el que se aprueba el Estatuto del Organismo autnomo Comisionado para el Mercado de Tabacos. *) Ley 22/1999 de 7 de junio (50), de modificacin de la Ley 25/1994 de 12 de julio, por la que se incorpora al Ordenamiento Jurdico Espaol la Directiva 89/552/CE (46), sobre la coordinacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros, relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva. *) Real Decreto 1199/1999 de 9 de julio (29), por el que se desarrolla la Ley 13/1998 de 4 de mayo (26), de Ordenacin del mercado de tabacos y normativa tributaria, y se regula el estatuto concesional de la red de expendeduras de tabaco.

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*) Real Decreto 1293/1999 de 23 de julio (56), por el que se modifica el Real Decreto 192/1988 de 4 de marzo (57) , y se amplan las limitaciones para fumar en medios de trasporte. *) Real Decreto-Ley 6/2000 de 23 de junio (27), que modifica la Ley 13/1998 de 4 de mayo (26), sobre ordenacin del mercado de tabacos y normativa tributaria y en la que se regula el estatuto de concesin de la red de expendeduras de tabaco. *) Real Decreto 684/2002 de 12 de julio (39), por el que se establecen las normas de regulacin del sector del tabaco crudo. por la que se definen el mbito de aplicacin, las condiciones tcnicas mnimas de cultivo, rendimientos, precios y fechas de suscripcin en relacin con el seguro combinado y de daos excepcionales en tabaco comprendido en el Plan de Seguros Agrarios Combinados. *) Real Decreto 1079/2002 de 18 de octubre (15), por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones del los productos del tabaco. Este Real Decreto, incorpora al ordenamiento jurdico espaol, las medidas desarrolladas en la Directiva 2001/37/CE (11), de 5 de junio de 2001 aprobada por el Parlamento Europeo y el Consejo a este respecto. *) Orden APA/678/2003 de 6 de marzo (40), por la que se definen el mbito de aplicacin, las condiciones tcnicas mnimas de cultivo, rendimientos, precios y fechas de suscripcin en relacin con el seguro combinado y de daos excepcionales en tabaco comprendido en el Plan de Seguros Agrarios Combinados. *) Real Decreto 548/2003 de 9 de mayo (54), por el que se crea la Comisin Intersectorial de la Direccin General y el Comit Ejecutivo para el desarrollo del Plan Nacional de prevencin y control del tabaquismo 2003-2007. *) Orden SCO/127/2004 de 22 de enero, por la que se desarrollan los artculos 4 y 6 del Real Decreto 1079/2002 de 18 de octubre por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones del los productos del tabaco. *) Real Decreto Legislativo 2/2004 de 5 de marzo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley Reguladora de las Haciendas Locales. Artculo 139 por el que se regula la cesin de Impuestos sobre diversos productos incluido labores del tabaco. *) Resolucin de 1 de julio de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (30). *) Resolucin de 29 de julio de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (31). *) Resolucin de 9 de septiembre de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (32).

*) Resolucin de 29 de septiembre de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (33). *) Resolucin de 20 de octubre de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre de la Pennsula e Illes Balears (34). *) Resolucin de 17 de noviembre de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (35). *) Resolucin de 1 de diciembre de 2004, del Comisionado para el Mercado de Tabacos, por la que se publican los precios de venta al pblico de determinadas labores de tabaco en expendeduras de tabaco y timbre del rea del monopolio (36). *) Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (BOE nm. 309, de 27 de diciembre).

DE LAS COMUNIDADES AUTONOMAS *) Decreto 130/ 1994 de 14 de noviembre (41), por el que se establece una lnea de financiacin para la utilizacin en comn de maquinaria especfica del sector de tabaco. *) Decreto 12/1995 de 7 de marzo (42), por el que se regulan los tratamientos nematicidas en el cultivo de tabaco y su incentivacin a travs de las Agrupaciones de Productores Agrarios. *) Decreto 24/1995 de 21 de marzo (43), por el que se financia el capital circulante de la campaa 1994 de las explotaciones tabaqueras. *) Decreto Legislativo 1/2003 del Consell de la Generalitat Valenciana de 1 de abril (51), por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos. Este Decreto Legislativo recoge las modificaciones producidas con posterioridad a la Ley 3/1997 de 16 de junio de 1997 de la Generalitat Valenciana, sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos (52) y por tanto deroga tanto sta como la Ley 4/2002 (53), de 18 de junio que la modificaba parcialmente. *) Orden de 19 de enero de 2004 (45), por la que se regula el procedimiento para la solicitud de declaracin de los datos en el Registro de explotaciones agrarias, que incluye la inscripcin de cultivos de tabaco. *) Orden de 7 de febrero de 2004 (44), por la que se regula el procedimiento para la tramitacin y concesin de ayudas a determinados cultivos, que incluye el cultivo de tabaco. *) Decreto 53/2006, de 21 de abril, del Consell, por el que se desarrolla, en el mbito de la Comunitat Valenciana, la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco (DOGV nm. 5246, de 26 de abril). Por su trascendencia en la Comunidad Valenciana, este Decreto se expone en el anexo III.

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ANEXO II Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. JUAN CARLOS I
REY DE ESPAA

A todos los que la presente vieren y entendieren. Sabed: Que las Cortes Generales ha aprobado y Yo vengo en sancionar la siguiene ley. Exposicin de motivos I En Espaa, al igual que en otros pases desarrollados, el tabaquismo es la primera causa aislada de mortalidad y morbilidad evitable. La evidencia cientfica sobre los riesgos que conlleva el consumo de tabaco para la salud de la poblacin es concluyente. Se estima, segn los datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que el consumo de tabaco es responsable del 90 por ciento de la mortalidad por cncer de pulmn, del 95 por ciento de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crnica, del 50 por ciento de la mortalidad cardiovascular y del 30 por ciento de las muertes que se producen por cualquier tipo de cncer. En Espaa fallece cada ao como consecuencia del consumo de tabaco un nmero de personas que representa el 16 por ciento de todas las muertes ocurridas en la poblacin mayor de treinta y cinco aos. Asimismo, hay evidencias cientficas de que el humo del tabaco en el ambiente (consumo pasivo o involuntario de tabaco) es causa de mortalidad, enfermedad y discapacidad. La Agencia Internacional de Investigacin del Cncer de la OMS ha determinado que la exposicin al aire contaminado con humo del tabaco es carcinognica en los seres humanos. El consumo de tabaco, como factor determinante de diferentes patologas y como causa conocida de muerte y de importantes problemas sociosanitarios, constituye uno de los principales problemas para la salud pblica; de ah, pues, la necesidad de implantar medidas dirigidas a su prevencin, limitar su oferta y demanda y regular su publicidad, promocin y patrocinio. Estas medidas deben estar en total sintona con las actuaciones previstas en la Estrategia Europea para el Control del Tabaquismo 2002 de la Regin Europea y con el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, hecho en Ginebra el 21 de mayo de 2003 y ratificado por Espaa el 30 de diciembre de 2004. Asimismo, la Unin Europea ha visto con preocupacin el fenmeno del tabaquismo, que ha pretendido combatir a travs de diferentes medidas normativas entre las que destaca la aprobacin de la Directiva 2003/33/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 26 de mayo de 2003, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de los productos del tabaco, Directiva que, mediante esta Ley, se incorpora a nuestro ordenamiento.

La Constitucin Espaola reconoce en su artculo 43 el derecho a la proteccin de la salud, y encomienda en su apartado 2 a los poderes pblicos la organizacin y tutela de la salud pblica a travs de medidas preventivas. Para contribuir a la efectividad de este derecho, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, estableci la obligacin de las Administraciones pblicas sanitarias de orientar sus actuaciones prioritariamente a la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, evitar las actividades y productos que, directa o indirectamente, puedan tener consecuencias negativas para la salud y regular su publicidad y propaganda comercial. En el mbito de la legislacin existente sobre aspectos generales relacionados con el tabaco, es de constatar su carcter disperso y asistemtico. As, sin nimo de exhaustividad, pueden citarse el Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, y su modificacin posterior, operada mediante el Real Decreto 1293/1999, de 23 de julio, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para la proteccin de la salud de la poblacin; el Real Decreto 510/1992, de 14 de mayo, por el que se regula el etiquetado de los productos del tabaco y se establecen determinadas limitaciones en aeronaves comerciales; el Real Decreto 1185/1994, de 3 de junio, sobre etiquetado de productos del tabaco distintos de los cigarrillos y por el que se prohben determinados tabacos de uso oral y se actualiza el rgimen sancionador en materia de tabaco; el Real Decreto 1079/2002, de 18 de octubre, por el que se regulan los contenidos mximos de nicotina, alquitrn y monxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos del tabaco, as como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos del tabaco, y el Real Decreto 2198/2004, de 25 de noviembre, por el que se determinan los colectivos a los que se dirigen las polticas de cohesin a efectos de su financiacin por el Fondo de cohesin sanitaria durante el ejercicio 2004. La legislacin vigente aborda igualmente la regulacin de los aspectos publicitarios del fenmeno del tabaco, si bien prohbe nicamente la publicidad televisiva. La actual regulacin se halla contenida bsicamente en las Leyes 34/1988, de 11 de noviembre, General de Publicidad, y 25/1994, de 12 de julio, por la que se incorpora al ordenamiento jurdico espaol la Directiva 89/552/CEE, sobre la coordinacin de disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva, as como en la Ley 22/1999, de 7 de junio, que modifica la anterior. En el mbito autonmico, en funcin de las competencias estatutarias en materia de salud pblica, desde muy pronto se sinti la necesidad de abordar la regulacin de estas cuestiones; baste citar, a ttulo de ejemplo, la Ley de la Comunidad Autnoma de Catalua 20/1985, de 25 de julio, de prevencin y asistencia en materia de sustancias que puedan generar dependencia. Hoy puede decirse que la prctica totalidad de las Comunidades Autnomas ha legislado, bien aprobando normas especficas sobre tabaco, como es el caso de Galicia con el Decreto 75/2001, de 22 de marzo, sobre control sanitario de la publicidad, promocin, suministro, venta y consumo de productos del tabaco, y de la Comunidad Foral de Navarra, con la aprobacin de la Ley Foral 6/2003, de 14 de febrero, de prevencin del consumo de tabaco, de proteccin del aire respirable y de la promocin de la salud en

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relacin al tabaco, bien en el marco de regulaciones ms amplias, generalmente vinculadas a fenmenos de drogodependencias y otros trastornos adictivos, en el caso de las dems Comunidades Autnomas: Andaluca, Aragn, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y Len, Catalua, Extremadura, Madrid, Regin de Murcia, La Rioja, Comunidad Valenciana y Pas Vasco. Las consideraciones expuestas hacen necesaria la adopcin de nuevas medidas en una doble direccin. Por un lado, aqullas que inciden sobre el consumo y la venta, con el aumento de los espacios sin humo, la limitacin de la disponibilidad y accesibilidad a los productos del tabaco, especialmente a los ms jvenes y la garanta de que el derecho de la poblacin no fumadora a respirar aire no contaminado por el humo del tabaco prevalece sobre el de las personas fumadoras. Resulta oportuno y necesario introducir nuevas medidas en la venta y consumo de tabaco para subsanar las limitaciones y deficiencias de la legislacin existente que el paso del tiempo, la progresiva evidencia cientfica, la mayor sensibilizacin y concienciacin social y la proliferacin y diversificacin de las estrategias de venta y promocin de los productos del tabaco han puesto de manifiesto. Por otro lado, las medidas relativas a la publicidad y la promocin de los productos del tabaco, ya sea directa o indirecta, y el patrocinio de diferentes actividades, tienen una probada influencia sobre las conductas personales y los hbitos sociales, por lo que se convierten en un claro elemento de induccin y favorecimiento de su consumo, especialmente en el mbito infantil y juvenil; por ello se hace necesario incidir limitativamente en todas las clases y medios de publicidad, ya sean impresos, radiofnicos, televisivos, electrnicos o cinematogrficos. La adopcin de las medidas propuestas se hace tambin necesaria para ofrecer el soporte y la cobertura normativa a las intervenciones educativas, preventivas y asistenciales desarrolladas en el conjunto del Estado. Tambin, desde este ngulo, se evidencia la necesidad de contar con una base jurdica que facilite la existencia y eficacia de estas intervenciones, especialmente en la poblacin infantil y juvenil, principal sector de poblacin al que se dirige la regulacin de los productos del tabaco. Si bien el establecimiento de espacios sin humo es una actuacin prioritaria de proteccin de la salud para la poblacin en general, lo es en mayor medida en el caso de los menores. Cabe sealar la importancia del papel modlico de los profesionales docentes y sanitarios, en su labor educativa, de sensibilizacin, concienciacin y prevencin, fomentando modos de vida sin tabaco. Con el mismo objetivo, la prohibicin de la publicidad directa e indirecta y el patrocinio de los productos del tabaco, representa una de las principales medidas de proteccin, dirigidas a la infancia y a la juventud, y pone de manifiesto la responsabilidad de las autoridades pblicas, al limitar el acceso y disponibilidad de un producto, que genera adiccin, discapacidad, enfermedad y muerte. No se puede desconocer, por lo dems, que el fenmeno del tabaquismo no se manifiesta de igual manera en hombres y en mujeres. Se han advertido claras diferencias tanto en las causas que inducen al inicio del consumo, en las mismas pautas de consumo, en el mantenimiento de la adiccin, en la respuesta a los tratamientos, en la dificultad de abandono y en las tasas en la recada, y es evidente

el mayor impacto negativo para la salud de las mujeres. Es por ello por lo que se hace necesario contemplar la perspectiva de gnero en todas y cada una de las estrategias que se desarrollen para el abordaje del tabaquismo, al objeto de eliminar aquellos factores que propician una situacin desigual de oportunidades para disfrutar de salud, discapacitarse o morir por causas prevenibles. Por otra parte, la interaccin con la especial fisiologa de las mujeres y los procesos reproductivos les aade unos riesgos especficos. Hace varias dcadas que se conoce que la nicotina y el monxido de carbono durante el embarazo son responsables de una mayor propensin al aborto espontneo y a la mortalidad perinatal, as como una reduccin de peso en el recin nacido. La exposicin de la mujer gestante como fumadora pasiva al humo del tabaco presente en el ambiente provoca nocividad sobre el feto. Por todo lo expuesto, y teniendo en cuenta la regulacin y el rango normativo de las disposiciones citadas, se hace aconsejable la promulgacin de una norma general que sistematice la regulacin y cuyo rango sea el adecuado a la finalidad pretendida, para lo que se ha optado por la forma de ley. II La Ley se articula en cinco captulos, dedicados respectivamente a la regulacin de las disposiciones generales, las limitaciones a la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco, la regulacin de su publicidad, promocin y patrocinio, medidas de prevencin del tabaquismo, de promocin de la salud y de facilitacin de la deshabituacin tabquica, as como el rgimen de las infracciones y sanciones. El captulo I se consagra a las disposiciones generales, delimita el objeto y aclara, en forma de definiciones, los conceptos fundamentales que se contienen en la Ley. El captulo II regula las limitaciones a la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco. En cuanto a las limitaciones a la venta y suministro, la Ley, en perfecta concordancia con la normativa que disciplina el mercado de tabacos, dispone que la venta y suministro al por menor de productos del tabaco slo podr realizarse en la red de expendeduras de tabaco y timbre o a travs de mquinas expendedoras que cuenten con las autorizaciones administrativas oportunas, por lo que queda expresamente prohibido en cualquier otro lugar o medio. Adems, se prohbe vender o entregar a personas menores de dieciocho aos productos del tabaco, as como cualquier otro producto que le imite e induzca a fumar. Igualmente, se prohbe la venta de tabaco por personas menores de dieciocho aos. En cualquier caso, se prohbe la venta y suministro en determinados lugares, tales como centros y dependencias de las Administraciones pblicas y entidades de derecho pblico, centros sanitarios o de servicios sociales y sus dependencias, centros docentes, centros culturales, centros e instalaciones deportivas, centros de atencin y ocio de los menores de edad, as como en cualquier otro lugar, centro o establecimiento donde est prohibido su consumo. En cuanto a las limitaciones sobre el consumo, la Ley parte de la distincin entre lugares donde se establece la prohibicin total de fumar y lugares donde se prohbe

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fumar pero se permite la habilitacin de zonas para fumar, siempre que se cumplan determinados requisitos, tales como una sealizacin adecuada, la separacin fsica del resto de las dependencias y la dotacin de sistemas de ventilacin independiente. El captulo III incorpora a nuestro ordenamiento la Directiva 2003/33/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 26 de mayo de 2003, relativa a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de publicidad y de patrocinio de los productos del tabaco. La Ley no se limita, sin embargo, a la mera transposicin de la normativa comunitaria, sino que, adems, regula la prohibicin de la distribucin gratuita o promocional de productos, bienes o servicios o cualquier otra actuacin cuyo objetivo o efecto directo o indirecto, principal o secundario, sea la promocin de un producto del tabaco, as como de la de toda clase de publicidad, promocin y patrocinio de los productos del tabaco en todos los medios, incluidos los servicios de la sociedad de la informacin, aunque con determinadas excepciones. Este captulo se completa con normas sobre las denominaciones comunes, expresin con la que se identifica a los nombres, marcas, smbolos o cualesquiera otros signos distintivos que sean utilizados para productos del tabaco y, simultneamente, para otros bienes o servicios y que hayan sido comercializados u ofrecidos por una misma empresa o grupo de empresas con anterioridad a la entrada en vigor de la Ley. El captulo IV incorpora medidas de prevencin del tabaquismo impulsando acciones de educacin para la salud y de informacin sanitaria. Tambin recoge la promocin de programas para la deshabituacin tabquica en la red asistencial del Sistema Nacional de Salud. Se crea el Observatorio para la Prevencin del Tabaquismo, as como las necesarias medidas de coordinacin en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para el mejor cumplimiento de la Ley. La Ley se completa con un preciso rgimen de infracciones y sanciones en el captulo V, en el que, adems de tipificar las correspondientes conductas contrarias a la norma y asignarles el respectivo reproche sancionador, se identifican los responsables, incluso en los supuestos de infracciones cometidas por menores, y se delimitan claramente las competencias sancionadoras. Todas estas medidas, enmarcadas en el contexto de las polticas de salud pblica que las Administraciones pblicas deben promover, podrn complementarse con programas de prevencin y control del tabaquismo.

baco, as como regular la publicidad, la promocin y el patrocinio de dichos productos, para proteger la salud de la poblacin. b) Promover los mecanismos necesarios para la prevencin y control del tabaquismo. Artculo 2. Definiciones. A los efectos de esta Ley, se entiende por: a) Productos del tabaco: los destinados a ser fumados, inhalados, chupados o masticados, que estn constituidos, aunque slo sea en parte, por tabaco. b) Publicidad: toda forma de comunicacin, recomendacin o accin comercial cuyo objetivo o efecto directo o indirecto sea la promocin de un producto del tabaco o el uso del tabaco, incluida la publicidad que, sin mencionar directamente un producto del tabaco, intente eludir la prohibicin de la publicidad utilizando nombres, marcas, smbolos u otros elementos distintivos de productos del tabaco. c) Patrocinio: cualquier tipo de contribucin, pblica o privada, a un acontecimiento, una actividad o un individuo cuyo objetivo o efecto directo o indirecto sea la promocin de un producto del tabaco o el uso del tabaco. d) Promocin: todo estmulo de la demanda de productos del tabaco, como anuncios, publicidad y actos especiales, entre otros, destinados a atraer la atencin y suscitar el inters de los consumidores.

CAPTULO II Limitaciones a la venta, suministro y consumo de los productos del tabaco Artculo 3 . Venta y suministro de los productos del tabaco. 1. La venta y suministro al por menor de productos del tabaco slo podr realizarse en la red de expendeduras de tabaco y timbre o a travs de mquinas expendedoras, ubicadas en establecimientos que cuenten con las autorizaciones administrativas oportunas, para la venta mediante mquinas, y queda expresamente prohibido en cualquier otro lugar o medio. 2. Se prohbe vender o entregar a personas menores de dieciocho aos productos del tabaco, as como cualquier otro producto que le imite e induzca a fumar. En particular, se prohbe la venta de dulces, refrigerios, juguetes y otros objetos que tengan forma de productos del tabaco y puedan resultar atractivos para los menores. Igualmente, se prohbe la venta de tabaco por personas menores de dieciocho aos. En el empaquetado de los productos del tabaco deber incluirse una referencia expresa a la prohibicin de su venta a menores de dieciocho aos. 3. En todos los establecimientos en los que est autorizada la venta y suministro de productos del tabaco, se instalarn en lugar visible carteles que, de acuerdo con las caractersticas que sealen las normas autonmicas en su respectivo mbito territorial, informen, en castellano y en las lenguas cooficiales, de la prohibicin de venta de tabaco a los menores de dieciocho aos y ad-

CAPTULO I Disposiciones generales Artculo 1. Objeto. Esta Ley tiene por objeto: a) Establecer, con carcter bsico, las limitaciones, siempre que se trate de operaciones al por menor, en la venta, suministro y consumo de los productos del ta-

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viertan sobre los perjuicios para la salud derivados del uso del tabaco. En estos establecimientos se exigir a todas las personas compradoras, salvo que sea evidente que son mayores de edad, acreditar dicha edad mediante documento de valor oficial. 4. Se prohbe la comercializacin, venta y suministro de cigarrillos y cigarritos no provistos de capa natural en unidades sueltas o empaquetamientos de menos de 20 unidades. 5. Se prohbe, en el ejercicio de una actividad comercial o empresarial, la entrega, suministro o distribucin de muestras de cualquier producto del tabaco, sean o no gratuitas, y la venta de productos del tabaco con descuento. Se presume que la entrega, suministro o distribucin de muestras tiene lugar en el ejercicio de una actividad comercial o empresarial cuando se efecta directamente por el fabricante, productor, distribuidor, importador o vendedor. 6. Se prohbe la venta y suministro de productos del tabaco por cualquier otro mtodo que no sea la venta directa personal o a travs de mquinas expendedoras que guarden las condiciones sealadas en el artculo siguiente. Queda expresamente prohibida la venta o suministro al por menor de productos del tabaco de forma indirecta o no personal, mediante la venta a distancia o procedimientos similares. Artculo 4. Venta y suministro a travs de mquinas expendedoras. La venta y el suministro a travs de mquinas expendedoras se realizar de acuerdo con las siguientes condiciones: a) Uso: se prohbe a los menores de dieciocho aos el uso de mquinas expendedoras de productos del tabaco. b) Ubicacin: las mquinas expendedoras de productos del tabaco slo podrn ubicarse en el interior de locales, centros o establecimientos en los que no est prohibido fumar, as como en aqullos a los que se refieren las letras b), c) y d) del artculo 8.1. en una localizacin que permita la vigilancia directa y permanente de su uso por parte del titular del local o de sus trabajadores. No se podrn ubicar en las reas anexas o de acceso previo a los locales, como son las zonas de cortavientos, porches, prticos, pasillos de centros comerciales, vestbulos, distribuidores, escaleras, soportales o lugares similares que puedan ser parte de un inmueble pero no constituyen propiamente el interior de ste. c) Advertencia sanitaria: en la superficie frontal de las mquinas figurar, de forma clara y visible, en castellano y en las lenguas cooficiales de las Comunidades Autnomas, una advertencia sanitaria sobre los perjuicios para la salud derivados del uso del tabaco, especialmente para los menores, de acuerdo con las caractersticas que sealen las normas autonmicas en su respectivo mbito territorial. d) Caractersticas: para garantizar el uso correcto de estas mquinas, debern incorporar los mecanismos tcnicos adecuados que permitan impedir el acceso a los menores de edad. e) Incompatibilidad: en estas mquinas no podrn suministrarse otros productos distintos del tabaco. f) Registro: las mquinas expendedoras de productos del tabaco se inscribirn en un registro especial gestionado por el Comisionado para el Mercado de Tabacos.

Artculo 5. Prohibicin de venta y suministro en determinados lugares. Sin perjuicio de lo dispuesto en los artculos anteriores, queda prohibida la venta y suministro de productos del tabaco en los siguientes lugares: a) Centros y dependencias de las Administraciones pblicas y entidades de Derecho pblico. b) Centros sanitarios o de servicios sociales y sus dependencias. c) Centros docentes, independientemente de la edad del alumnado y del tipo de enseanza. d) Centros culturales. e) Centros e instalaciones deportivas. f) Centros de atencin y de ocio y de esparcimiento de los menores de edad. g) En cualquier otro lugar, centro o establecimiento donde est prohibido su consumo, as como en los espacios al aire libre sealados en el artculo 7. h) En los lugares donde se permita habilitar zonas para fumadores no se podr vender tabaco, salvo en el supuesto previsto en las letras b), c) y d) del artculo 8.1, en el que se podr vender a travs de mquinas expendedoras debidamente autorizadas. Artculo 6. Limitaciones al consumo de los productos del tabaco. El consumo de productos del tabaco deber hacerse exclusivamente en aquellos lugares o espacios en los que no est totalmente prohibido o en los especialmente habilitados para ello. A tales efectos, se distingue entre los lugares en los que est totalmente prohibido fumar y aquellos otros en los que, pese a esa prohibicin, se permite la habilitacin de zonas para el consumo del tabaco. Artculo 7. Prohibicin total de fumar. Se prohbe totalmente fumar, adems de en aquellos lugares o espacios definidos en la normativa de las Comunidades Autnomas, en: a) Centros de trabajo pblicos y privados, salvo en los espacios al aire libre. b) Centros y dependencias de las Administraciones pblicas y entidades de Derecho pblico. c) Centros, servicios o establecimientos sanitarios. d) Centros docentes y formativos, independientemente de la edad del alumnado y del tipo de enseanza. e) Instalaciones deportivas y lugares donde se desarrollen espectculos pblicos, siempre que no sean al aire libre. f) Zonas destinadas a la atencin directa al pblico. g) Centros comerciales, incluyendo grandes superficies y galeras, salvo en los espacios al aire libre. En los bares, restaurantes y dems establecimientos de hostelera y restauracin situados en su interior y separados del resto de sus dependencias, no se podr fumar, sea cual fuere su superficie, salvo que se habiliten zonas para fumadores, de acuerdo con lo establecido en esta Ley. h) Centros de atencin social para menores de dieciocho aos. i) Centros de ocio o esparcimiento, en los que se permita el acceso a menores de dieciocho aos, salvo en los espacios al aire libre.

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j) Centros culturales, salas de lectura, exposicin, biblioteca, conferencias y museos. k) Salas de fiesta o de uso pblico en general, durante el horario o intervalo temporal en el que se permita la entrada a menores de dieciocho aos. l) reas o establecimientos donde se elaboren, transformen, preparen, degusten o vendan alimentos. m) Ascensores y elevadores. n) Cabinas telefnicas, recintos de los cajeros automticos y otros espacios de uso pblico de reducido tamao. Se entiende por espacio de uso pblico de reducido tamao aquel que no ocupe una extensin superior a cinco metros cuadrados. ) Vehculos o medios de transporte colectivo urbano e interurbano, vehculos de transporte de empresa, taxis, ambulancias, funiculares y telefricos. o) Todos los espacios del transporte suburbano (vagones, andenes, pasillos, escaleras, estaciones, etc.), salvo los espacios que se encuentren por completo al aire libre. p) Medios de transporte ferroviarios y martimos, salvo en los espacios al aire libre. q) Aeronaves con origen y destino en territorio nacional y en todos los vuelos de compaas areas espaolas, incluidos aquellos compartidos con vuelos de compaas extranjeras. r) Estaciones de servicio y similares. s) En cualquier otro lugar en el que, por mandato de esta Ley o de otra norma o por decisin de su titular, se prohba fumar. Artculo 8. Habilitacin de zonas para fumar. 1. Se prohbe fumar, aunque se permite habilitar zonas para fumar, en los siguientes espacios o lugares: a) Centros de atencin social. b) Hoteles, hostales y establecimientos anlogos. c) Bares, restaurantes y dems establecimientos de restauracin cerrados, con una superficie til destinada a clientes o visitantes igual o superior a cien metros cuadrados, salvo que se hallen ubicados en el interior de centros o dependencias en los que se prohba fumar de acuerdo con lo previsto en el artculo 7. d) Salas de fiesta, establecimientos de juego, o de uso pblico en general, durante el horario o intervalo temporal en el que no se permita la entrada a menores de dieciocho aos, salvo en los espacios al aire libre. e) Salas de teatro, cine y otros espectculos pblicos que se realizan en espacios cerrados. En estos casos, la ubicacin de la zona de fumadores deber situarse fuera de las salas de representacin o proyeccin. f) Aeropuertos. g) Estaciones de autobuses. h) Estaciones de transporte martimo y ferroviario. i) En cualquier otro lugar en el que, sin existir prohibicin de fumar, su titular as lo decida. j) En cualquier lugar o espacio permitido por la normativa de las Comunidades Autnomas, fuera de los supuestos enumerados en el artculo 7. 2. Podrn habilitarse zonas para fumar nicamente en los lugares sealados en el apartado anterior, siempre que renan, al menos, los siguientes requisitos:

a) Debern estar debida y visiblemente sealizadas, en castellano y en la lengua cooficial, con las exigencias requeridas por las normas autonmicas correspondientes. b) Debern estar separadas fsicamente del resto de las dependencias del centro o entidad y completamente compartimentadas, y no ser zonas de paso obligado para las personas no fumadoras, salvo que stas tengan la condicin de trabajadoras o empleadas en aqullas y sean mayores de diecisis aos. c) Debern disponer de sistemas de ventilacin independiente u otros dispositivos o mecanismos que permitan garantizar la eliminacin de humos. d) En todo caso, la superficie de la zona habilitada deber ser inferior al 10 por ciento de la total destinada a clientes o visitantes del centro o establecimiento, salvo en los supuestos a que se refieren las letras b), c) y d) del apartado anterior, en los que se podr destinar, como mximo, el 30 por ciento de las zonas comunes para las personas fumadoras. En ningn caso, el conjunto de las zonas habilitadas para fumadores en cada uno de los espacios o lugares a que se refiere el apartado 1 de este artculo podr tener una superficie superior a trescientos metros cuadrados. En los lugares designados en la letra b) del apartado 1 de este artculo, se podr reservar hasta un 30 por ciento de habitaciones para huspedes fumadores. e) En los establecimientos en los que se desarrollen dos actividades, separadas en el espacio, de las enumeradas en este artculo, la superficie til se computar para cada una de ellas de forma independiente, excluyendo del cmputo las zonas comunes y de trnsito, en las que, en ningn caso, se permitir el consumo de tabaco. En todos los casos en que no fuera posible dotar a estas zonas de los requisitos exigidos, se mantendr la prohibicin de fumar en todo el espacio. 3. En las zonas habilitadas para fumar de los establecimientos a que se refiere el presente artculo no se permitir la presencia de menores de diecisis aos.

CAPTULO III Regulacin de la publicidad, promocin y patrocinio de los productos del tabaco Artculo 9. Limitaciones de la publicidad, promocin y patrocinio de los productos del tabaco. 1. Queda prohibido el patrocinio de los productos del tabaco, as como toda clase de publicidad, y promocin de los citados productos en todos los medios y soportes, incluidas las mquinas expendedoras y los servicios de la sociedad de la informacin, con las siguientes excepciones: a) Las publicaciones destinadas exclusivamente a los profesionales que intervienen en el comercio del tabaco. b) Las presentaciones de productos del tabaco a profesionales del sector en el marco de la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de ordenacin del mercado de tabacos y normativa tributaria, as como la promocin de dichos productos en las expendeduras de tabaco y timbre del Estado, siempre que no tenga como destinatarios a los menores de edad ni suponga la distribucin gratuita de tabaco o de bienes y servicios relacionados exclusivamente con productos del

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tabaco o con el hbito de fumar o que lleven aparejados nombres, marcas, smbolos o cualesquiera otros signos distintivos que sean utilizados para los productos del tabaco. En todo caso, el valor o precio de los bienes o servicios citados no podr ser superior al cinco por ciento del precio de los productos del tabaco que se pretenda promocionar. En ningn caso, dichas actividades podrn realizarse en los escaparates ni extenderse fuera de dichos establecimientos, ni dirigirse al exterior. c) Las publicaciones que contengan publicidad de productos del tabaco, editadas o impresas en pases que no forman parte de la Unin Europea, siempre que dichas publicaciones no estn destinadas principalmente al mercado comunitario, salvo que estn dirigidas principalmente a los menores de edad. 2. Se prohbe, fuera de la red de expendeduras de tabaco y timbre del Estado, la distribucin gratuita o promocional de productos, bienes o servicios o cualquier otra actuacin, cuyo objetivo o efecto directo o indirecto, principal o secundario, sea la promocin de un producto del tabaco. Artculo 10. Reglas aplicables a denominaciones comunes. Queda prohibido el empleo de nombres, marcas, smbolos o cualesquiera otros signos distintivos que sean utilizados para identificar en el trfico productos del tabaco y, simultneamente, otros bienes o servicios y sean comercializados u ofrecidos por una misma empresa o grupo de empresas. A tal efecto, se considerarn pertenecientes a un mismo grupo las empresas que constituyan una unidad de decisin, porque alguna de ellas ejerza o pueda ejercer, directa o indirectamente, el control de las dems, o porque dicho control corresponda a una o varias personas fsicas que acten sistemticamente en concierto. Se presumir que existe en todo caso unidad de decisin cuando concurra alguno de los supuestos previstos en el apartado 1 del artculo 42 del Cdigo de Comercio y en el artculo 4 de la Ley 24/1988, de 28 de julio, del Mercado de Valores.

pecial en la atencin primaria. Asimismo, se promovern los programas de promocin del abandono del consumo de tabaco en instituciones docentes, centros sanitarios, centros de trabajo y entornos deportivos y de ocio. La creacin de unidades de deshabituacin tabquica se potenciar y promover en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Artculo 13. Adopcin de medidas. En la adopcin de las medidas a que se refiere este captulo se atender, de manera particular, la perspectiva de gnero y las desigualdades sociales. Asimismo, las Administraciones pblicas competentes promovern las medidas necesarias para la proteccin de la salud y la educacin de los menores, con el fin de prevenir y evitar el inicio en el consumo y de ayudar a stos en el abandono de la dependencia. Se potenciar la puesta en marcha de programas de actuacin en la atencin peditrica infantil con informacin especfica para los padres fumadores y campaas sobre los perjuicios que la exposicin al humo provoca en los menores. Artculo 14. Criterios y protocolos de las unidades de prevencin y control del tabaquismo. El Ministerio de Sanidad y Consumo establecer, en coordinacin con las Comunidades Autnomas y las sociedades cientficas correspondientes, los criterios y protocolos definitorios de las unidades de prevencin y control del tabaquismo. Artculo 15. Colaboracin de los poderes pblicos. De conformidad con los objetivos de esta Ley, el Gobierno, en colaboracin con las Comunidades Autnomas, y en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, propondr las iniciativas, programas y actividades a desarrollar para el mejor cumplimiento de esta Ley y coordinar las actuaciones intersectoriales e interterritoriales. Artculo 16. Del Observatorio para la Prevencin del Tabaquismo. Se crear en el seno del Ministerio de Sanidad y Consumo, y en colaboracin con las Comunidades Autnomas, sociedades cientficas, asociaciones de consumidores y organizaciones no gubernamentales, el Observatorio para la Prevencin del Tabaquismo. Sus funciones, entre otras, sern: 1) Proponer las iniciativas, programas y actividades a realizar para lograr los objetivos de la Ley. 2) Establecer los objetivos de reduccin de la prevalencia del tabaquismo. 3) Elaborar un informe anual sobre la situacin, aplicacin, resultados y cumplimiento de esta Ley. Artculo 17. Del destino de las sanciones impuestas. Las Administraciones competentes podrn destinar total o parcialmente los importes por la recaudacin de sanciones, dispuestas conforme a lo establecido en esta

CAPTULO IV Medidas de prevencin del tabaquismo, de promocin de la salud y de facilitacin de la deshabituacin tabquica Artculo 11. Acciones y programas. Las Administraciones pblicas competentes promovern directamente y en colaboracin con sociedades cientficas, agentes sociales y organizaciones no gubernamentales, acciones y programas de educacin para la salud, informacin sanitaria y de prevencin del tabaquismo. Artculo 12. De los programas de deshabituacin tabquica. Las Administraciones pblicas competentes promovern el desarrollo de programas sanitarios para la deshabituacin tabquica en la red asistencial sanitaria, en es-

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Ley, al desarrollo de programas de investigacin, de educacin, de prevencin, de control del tabaquismo y de facilitacin de la deshabituacin tabquica.

CAPTULO V Rgimen de infracciones y sanciones Artculo 18. Disposiciones generales. 1. La potestad sancionadora regulada en esta Ley se ejercer, en todo lo no previsto en ella, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, todo ello sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales o de otro tipo que puedan concurrir. 2. En los procedimientos sancionadores por infracciones graves o muy graves se podrn adoptar, con arreglo a la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y sus normas de desarrollo, y sin perjuicio de las que pudieran establecer las normas de las Comunidades Autnomas, las medidas de carcter provisional previstas en dichas normas que se estimen necesarias para asegurar la eficacia de la resolucin que definitivamente se dicte, el buen fin del procedimiento, evitar el mantenimiento de los efectos de la infraccin y las exigencias de los intereses generales. En particular, podrn acordarse las siguientes: a) En caso de infracciones muy graves, la suspensin temporal de la actividad del infractor y, en su caso, el cierre provisional de sus establecimientos. b) El precinto, el depsito o la incautacin de los productos del tabaco. c) El precinto, el depsito o la incautacin de registros, soportes y archivos informticos y de documentos en general, as como de aparatos y equipos informticos de todo tipo. d) Advertir al pblico de la existencia de posibles conductas infractoras y de la incoacin del expediente sancionador de que se trate, as como de las medidas adoptadas para el cese de dichas conductas. En la adopcin y cumplimiento de tales medidas se respetarn, en todo caso, las garantas, normas y procedimientos previstos en el ordenamiento jurdico para proteger los derechos a la intimidad personal y familiar, a la proteccin de los datos personales, a la libertad de expresin o a la libertad de informacin, cuando stos pudieran resultar afectados. En casos de urgencia y para la inmediata proteccin de los intereses implicados, las medidas provisionales previstas en este artculo podrn ser acordadas antes de la iniciacin del expediente sancionador. Las medidas debern ser confirmadas, modificadas o levantadas en el acuerdo de iniciacin del procedimiento, que deber efectuarse dentro de los 15 das siguientes a su adopcin, el cual podr ser objeto del recurso que proceda. En todo caso, dichas medidas quedarn sin efecto si no se inicia el procedimiento sancionador en dicho plazo o cuando el acuerdo de iniciacin no contenga un pronunciamiento expreso

acerca de aquellas. El rgano administrativo competente para resolver el procedimiento sancionador podr imponer multas coercitivas por importe que no exceda de 6.000 euros por cada da que transcurra sin cumplir las medidas provisionales que hubieran sido acordadas. 3. Las infracciones muy graves prescribirn a los tres aos; las graves, a los dos aos, y las leves, a los seis meses. Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirn a los tres aos; las impuestas por faltas graves, a los dos aos, y las impuestas por faltas leves, al ao. Artculo 19. Infracciones. 1. Las infracciones por incumplimiento de lo previsto en esta Ley se clasifican en leves, graves y muy graves. 2. Se considerarn infracciones leves: a) Fumar en los lugares en que exista prohibicin total o fuera de las zonas habilitadas al efecto. b) No disponer o no exponer en lugar visible en los establecimientos en los que est autorizada la venta de productos del tabaco los carteles que informen de la prohibicin de venta de tabaco a los menores de dieciocho aos y adviertan sobre los perjuicios para la salud derivados del uso del tabaco. c) Que las mquinas expendedoras no dispongan de la preceptiva advertencia sanitaria o no cumplan con las caractersticas legalmente preceptivas. d) No informar en la entrada de los establecimientos de la prohibicin o no de fumar, as como de la existencia de zonas habilitadas para fumadores y no fumadores o no cumplir el resto de obligaciones formales a que se refiere esta Ley. e) No sealizar debidamente las zonas habilitadas para fumar. f) La venta o comercializacin de productos del tabaco por personas menores. 3. Se considerarn infracciones graves: a) Habilitar zonas para fumar en establecimientos y lugares donde no est permitida su habilitacin o que aquellas no renan los requisitos de separacin de otras zonas, ventilacin y superficie legalmente exigidas. b) Permitir fumar en los lugares en que exista prohibicin total, o fuera de las zonas habilitadas al efecto. c) La acumulacin de tres infracciones de las previstas en el apartado 2.) del presente artculo. d) La comercializacin, venta y suministro de cigarrillos y cigarritos no provistos de capa natural en unidades de empaquetamiento de venta inferior a 20 unidades, as como por unidades individuales. e) La venta y suministro de cigarros y cigarritos provistos de capa natural por unidades en aquellos lugares en los que ello no est permitido. f) La entrega o distribucin de muestras de cualquier producto del tabaco, sean o no gratuitas. g) La instalacin o emplazamiento de mquinas expendedoras de labores de tabaco en lugares expresamente prohibidos. h) El suministro o dispensacin a travs de mquinas expendedoras de tabaco de productos distintos al tabaco. i) La venta y suministro de productos del tabaco mediante la venta a distancia o procedimientos similares, excepto la venta a travs de mquinas expendedoras. j) La distribucin gratuita o promocional, fuera de la red de expendeduras de tabaco y timbre del Estado, de

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productos, bienes o servicios con la finalidad o efecto directo o indirecto de promocionar un producto del tabaco. k) La venta de productos del tabaco con descuento. l) La venta o entrega a personas menores de dieciocho aos de productos del tabaco o de productos que imiten productos del tabaco e induzcan a fumar, as como de dulces, refrigerios, juguetes y otros objetos que tengan forma de productos del tabaco y puedan resultar atractivos para los menores. m) Permitir a los menores de dieciocho aos el uso de mquinas expendedoras de productos del tabaco. n) Que las mquinas expendedoras no dispongan del mecanismo adecuado de activacin o puesta en marcha por el titular del establecimiento. ) La distribucin gratuita o promocional de productos, bienes o servicios con la finalidad o efecto directo o indirecto de promocionar un producto del tabaco a menores de dieciocho aos. o) La comercializacin de bienes o servicios utilizando nombres, marcas, smbolos u otros signos distintivos ya utilizados para un producto del tabaco en condiciones distintas de las permitidas en el artculo 10 y en la disposicin transitoria segunda. p) La comercializacin de productos del tabaco utilizando el nombre, la marca, el smbolo o cualquier otro signo distintivo de cualquier otro bien o servicio en condiciones distintas de las permitidas en esta Ley. q) La venta, cesin o suministro de productos del tabaco incumpliendo las dems prohibiciones o limitaciones establecidas en esta Ley. r) La distribucin gratuita en las expendeduras de tabaco y timbre del Estado de bienes y servicios relacionados exclusivamente con productos del tabaco o con el hbito de fumar o que lleven aparejados nombres, marcas, smbolos o cualesquiera otros signos distintivos que sean utilizados para los productos del tabaco. 4. Son infracciones muy graves la publicidad, promocin y patrocinio de los productos del tabaco en todos los medios, incluidos los servicios de la sociedad de la informacin, salvo los supuestos previstos en el artculo 9.1. Artculo 20. Sanciones. 1. Las infracciones leves previstas en el artculo 19.2.) sern sancionadas con multa de hasta 30 euros si la conducta infractora se realiza de forma aislada, y con multa de 30 hasta 600 euros en los dems casos; las graves, con multa desde 601 euros hasta 10.000 euros, y las muy graves, desde 10.001 euros hasta 600.000 euros. 2. La cuanta de la sancin que se imponga, dentro de los lmites indicados, se graduar teniendo en cuenta el riesgo generado para la salud, la capacidad econmica del infractor, la repercusin social de la infraccin, el beneficio que haya reportado al infractor la conducta sancionada y la previa comisin de una o ms infracciones a esta Ley. Las sanciones se dividirn, dentro de cada categora, en tres grados, mnimo, medio y mximo. Se impondrn en grado mximo las sanciones por hechos cuyo perjudicado o sujeto pasivo sea un menor de edad y las que se impongan en los casos en los que la conducta infractora se realice con habitualidad o de forma continuada, salvo que la habitualidad o continuidad formen parte del tipo de la infraccin. Se impondrn en grado m-

nimo cuando se cometan por un menor de edad, sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 21.8. 3. En todo caso, cuando la cuanta de la multa resulte inferior al beneficio obtenido por la comisin de la infraccin, la sancin ser aumentada hasta el doble del importe en que se haya beneficiado el infractor. 4. Si un mismo hecho u omisin fuera constitutivo de dos o ms infracciones, tipificadas en sta u otras Leyes, se tomar en consideracin nicamente aquella que comporte la mayor sancin. 5. Cuando, a juicio de la Administracin, la infraccin pudiera ser constitutiva de delito o falta, el rgano administrativo dar traslado al Ministerio Fiscal y se abstendr de proseguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no se haya pronunciado. La sancin penal excluir la imposicin de la administrativa. 6. La exigencia de responsabilidades administrativas ser compatible con las civiles o de otro orden que pudieran concurrir. 7. Las cuantas de las multas sern revisadas y actualizadas peridicamente por el Gobierno mediante real decreto. Artculo 21. Personas responsables. 1. De las diferentes infracciones ser responsable su autor, entendiendo por tal la persona fsica o jurdica que cometa los hechos tipificados como tales. 2. En el caso de las infracciones tipificadas en el artculo 19.2.b), d), e) y f) y 19.3), sern responsables los titulares de los establecimientos en los que se cometa la infraccin. 3. De las infracciones tipificadas en el artculo 19.2.c) y 19.3.n) respondern solidariamente el fabricante, el importador, en su caso, el distribuidor y el explotador de la mquina. 4. De las infracciones tipificadas en el artculo 19.3.g) y h) ser responsable el explotador de la mquina. 5. En el caso del artculo 19 en los apartados 3. b) y 3. l) en el supuesto de venta de productos del tabaco a menores de dieciocho aos y del artculo 19.3. m), responder el titular del local, centro o establecimiento en el que se cometa la infraccin o, en su defecto, el empleado de aquel que estuviese a cargo del establecimiento o centro en el momento de cometerse la infraccin. Si el titular del local, centro o establecimiento fuera una Administracin pblica, responder dicha Administracin, sin perjuicio de que sta exija a sus autoridades y dems personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido. 6. En el caso de la infraccin tipificada en el artculo 19.3.l) de entrega a personas menores de dieciocho aos de productos del tabaco, ser responsable quien hubiera realizado la entrega al menor. 7. En el caso de infracciones en materia de publicidad, ser considerado responsable solidario, adems de la empresa publicitaria, el beneficiario de la publicidad, entendiendo por tal al titular de la marca o producto anunciado, as como el titular del establecimiento o espacio en el que se emite el anuncio. 8. Cuando sea declarada la responsabilidad de los hechos cometidos por un menor, respondern solidaria-

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mente con l sus padres, tutores, acogedores y guardadores legales o de hecho por este orden, en razn al incumplimiento de la obligacin impuesta a stos que conlleva un deber de prevenir la infraccin administrativa que se impute a los menores. La responsabilidad solidaria vendr referida a la pecuniaria derivada de la multa impuesta. Previo el consentimiento de las personas referidas y odo el menor, podr sustituirse la sancin econmica de la multa por las medidas reeducadoras que determine la normativa autonmica. Artculo 22. Competencias de inspeccin y sancin. 1. La Administracin General del Estado ejercer las funciones de inspeccin y control, de oficio o a demanda de parte, as como la instruccin de expedientes sancionadores e imposicin de sanciones, en el mbito del transporte areo, martimo o terrestre, cuando stos se desarrollen en el marco suprautonmico o internacional, as como en todos aquellos recintos, dependencias o medios que, por sus caractersticas, excedan del mbito competencial de las Comunidades Autnomas y Ciudades con Estatuto de Autonoma. 2. Los rganos competentes de las Comunidades Autnomas y Ciudades con Estatuto de Autonoma, en su caso, ejercern las funciones de control e inspeccin, de oficio o a instancia de parte, as como la instruccin de expedientes sancionadores e imposicin de sanciones. 3. Las competencias sancionadoras de los rganos a que se refiere este artculo se entienden sin perjuicio de las que corresponden al Comisionado para el Mercado de Tabacos de acuerdo con la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria. 4. Tratndose de las infracciones cometidas a travs de la radio o televisin, las Comunidades Autnomas ejercern el control y la inspeccin para garantizar el cumplimiento de lo previsto en esta Ley y, en su caso, tramitarn los correspondientes procedimientos sancionadores e impondrn las oportunas sanciones en relacin con los servicios de televisin y radiodifusin cuyos mbitos de cobertura, cualquiera que sea el medio de transmisin empleado, no sobrepasen sus respectivos lmites territoriales. Tambin sern competentes en relacin con los servicios de televisin y radiodifusin cuya prestacin se realice directamente por ellas o por entidades a las que hayan conferido un ttulo habilitante dentro del correspondiente mbito autonmico. Corresponden al Estado, a travs del Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, las competencias para garantizar el cumplimiento de las disposiciones de esta Ley en los dems servicios de televisin y radio. En estos supuestos, no sern de aplicacin las disposiciones contenidas en el captulo V de la Ley 25/1994, de 12 de julio, de incorporacin al ordenamiento jurdico espaol de la Directiva 85/552/CEE, sobre la coordinacin de disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva. 5. Las infracciones que se cometan a travs de servicios o dispositivos de la sociedad de la informacin sern sancionadas por las autoridades a que se refiere el

artculo 43 de la Ley 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la informacin y de comercio electrnico. Artculo 23. Ejercicio de acciones individuales y colectivas. 1. El titular de un derecho o inters legtimo afectado podr exigir ante los rganos administrativos y jurisdiccionales de cualquier orden la observancia y cumplimiento de lo dispuesto en esta Ley. 2. En materia de publicidad, cualquier persona natural o jurdica que resulte afectada y, en general, quienes fueran titulares de un derecho subjetivo o un inters legtimo podrn solicitar la cesacin de la publicidad contraria a esta Ley, en los trminos previstos, segn proceda, en las Leyes 34/1988, de 11 de noviembre, General de Publicidad, 25/1994, de 12 de julio, por la que se incorpora al ordenamiento jurdico espaol la Directiva 89/552/CEE, sobre la coordinacin de disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros relativas al ejercicio de actividades de radiodifusin televisiva, y 34/2002, de 11 de julio, de servicios de la sociedad de la informacin y de comercio electrnico. 3. Cuando la publicidad ilcita afecte a los intereses colectivos o difusos de los consumidores y usuarios, se podr ejercitar la accin colectiva de cesacin con amparo en las disposiciones citadas en el apartado 2.

DISPOSICIONES ADICIONALES Disposicin adicional primera. Venta manual de cigarros y cigarritos provistos de capa natural. No obstante lo dispuesto en los artculos 3.1 y 5.g), en lo que se refiere a la venta a travs de la red de expendeduras de tabaco y timbre y de mquinas expendedoras, se permite la venta manual de cigarros y cigarritos provistos de capa natural en los establecimientos a que se refiere la letra c), del apartado 1 del artculo 8, que cuenten con autorizacin administrativa otorgada por el Comisionado para el Mercado de Tabacos. Disposicin adicional segunda. Rgimen especial de los pequeos establecimientos de hostelera y restauracin en los que est permitido fumar. Los establecimientos de hostelera y restauracin, en los que no existe prohibicin legal de fumar, por tratarse de establecimientos cerrados, que sirvan alimentos y/o bebidas para su consumo, con una superficie til destinada a clientes y/o visitantes inferior a cien metros cuadrados, debern informar, en la forma que se seale en la normativa autonmica, en castellano y en la lengua cooficial, acerca de la de la decisin de permitir fumar o no en su interior. Igualmente, se regular autonmicamente la informacin que se deber incorporar a los anuncios publicitarios, propaganda y dems medios en que anuncie o informe sobre el establecimiento.

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Disposicin adicional tercera. Centros o dependencias en los que existe prohibicin legal de fumar. En los centros o dependencias en los que existe prohibicin legal de fumar debern colocarse en su entrada, en lugar visible, carteles que anuncien la prohibicin del consumo de tabaco y los lugares en los que, en su caso, se encuentran las zonas habilitadas para fumar de acuerdo con el artculo 8.2. Disposicin adicional cuarta. Rgimen especial de la Comunidad Autnoma de Canarias. Lo dispuesto en esta Ley se entiende sin perjuicio de las peculiaridades del Rgimen Econmico y Fiscal de Canarias respecto de la libertad comercial de los productos del tabaco en los establecimientos comerciales situados en el archipilago canario, sin que esta excepcin suponga limitacin en la aplicacin de las dems prescripciones contenidas en esta Ley, en especial lo previsto en las letras a), b), c), d), e) y f) del artculo 5, y en todo caso, las destinadas a la proteccin de menores. Disposicin adicional quinta. Tiendas libres de impuestos. Las denominadas tiendas libres de impuestos autorizadas en puertos y aeropuertos, a las que se refiere el apartado 1) de la disposicin adicional sptima de la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria, podrn continuar desarrollando su actividad de venta de tabaco, de conformidad con lo previsto en la citada disposicin. Disposicin adicional sexta. Rgimen especial de los establecimientos penitenciarios. Se excepta de lo dispuesto en el artculo 5), a las expendeduras de tabaco y timbre a que se refiere la disposicin adicional sptima.2 de la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria. En los establecimientos penitenciarios se permite habilitar zonas para fumar. Disposicin adicional sptima. Normativa sobre prevencin de riesgos laborales. Lo establecido en esta Ley se entiende sin perjuicio de las dems limitaciones y prohibiciones al consumo de tabaco contenidas en la normativa sobre prevencin de riesgos laborales. Disposicin adicional octava. Centros, servicios o establecimientos psiquitricos. En los centros, servicios o establecimientos psiquitricos, se podrn habilitar zonas para los pacientes a quienes, por criterio mdico, as se determine.

Disposicin adicional novena. Clubes privados de fumadores. A los clubes privados de fumadores, legalmente constituidos como tales, no les ser de aplicacin lo dispuesto en esta Ley, relativo a la prohibicin de fumar, publicidad, promocin y patrocinio, siempre que se realice en el interior de sus dependencias y los destinatarios sean nica y exclusivamente los socios.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS Disposicin transitoria primera. Rgimen transitorio de determinadas expendeduras y de las mquinas expendedoras. 1. Las expendeduras de tabaco y timbre del Estado existentes a la fecha de entrada en vigor de esta Ley que se vean afectadas por la limitacin establecida en el artculo 5.g) podrn continuar vendiendo labores del tabaco hasta la extincin de la concesin correspondiente. Los titulares de las restantes expendeduras a que hace referencia el artculo 5 dispondrn del plazo de un ao, contado desde la entrada en vigor de esta Ley, para solicitar el cambio de emplazamiento de acuerdo con lo previsto en el artculo 39 del Real Decreto 1199/1999, de 9 de julio, por el que se desarrolla la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria, y se regula el estatuto concesional de la red de expendeduras de tabaco y timbre. Trascurrido dicho plazo, no se podrn vender productos del tabaco en tales lugares. 2. Los fabricantes, titulares y cesionarios de mquinas expendedoras de productos del tabaco dispondrn del plazo de un ao contado desde la entrada en vigor de esta Ley para adaptar las mquinas a las exigencias y requisitos tecnolgicos a que se refiere el artculo 4.d). Las mquinas de nueva fabricacin debern incorporar tales exigencias desde la fecha de entrada en vigor de esta Ley. Disposicin transitoria segunda. Rgimen transitorio de las denominaciones comunes. Las denominaciones comunes a que se refiere el artculo 10 que hubieran sido comercializadas con anterioridad a la entrada en vigor de esta Ley podrn continuar utilizndose, si bien los nombres, marcas, smbolos o signos distintivos debern mostrar un aspecto claramente distinto del utilizado en el producto del tabaco y no incluir ningn otro signo distintivo ya usado para dicho producto. A partir de la fecha de entrada en vigor de esta Ley, ningn bien o servicio que se introduzca en el mercado podr utilizar nombres, marcas, smbolos u otros signos distintivos ya utilizados para un producto del tabaco. Disposicin transitoria tercera. Rgimen transitorio aplicable a la habilitacin de zonas para fumar. Los requisitos para habilitar zonas para fumadores a que se refiere el apartado 2 del artculo 8, sern exigibles una vez transcurridos ocho meses, contados desde la entrada en vigor de esta Ley. Durante ese perodo, al menos,

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debern estar debidamente sealizadas y separadas las zonas de fumadores y no fumadores. Disposicin transitoria cuarta Podrn seguir comercializndose hasta tres meses despus de la entrada en vigor de la presente Ley las unidades de empaquetamiento de cigarrillos, y hasta seis meses despus de la entrada en vigor las unidades de empaquetamiento de los dems productos del tabaco que no se ajusten a las disposiciones de esta Ley. Disposicin transitoria quinta La prohibicin de publicidad o patrocinio de los productos del tabaco en todos los medios no alcanzar, durante un perodo de tres aos, contado desde la entrada en vigor de esta Ley, a la publicidad y patrocinio que incorporen los equipos participantes en competiciones y eventos deportivos del motor con efectos transfronterizos, en su vestuario, complementos, instrumentos, equipamientos, prototipos y/o vehculos.

e) El artculo 32 del Real Decreto 1199/1999, de 9 de julio, por el que se desarrolla la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria y se regula el estatuto concesional de la red de expendeduras de tabaco y timbre.

DISPOSICIONES FINALES Disposicin final primera. Fundamento constitucional. 1. Esta Ley se dicta con carcter bsico al amparo del artculo 149.1.1, 16, 18 y 27 de la Constitucin. Se excepta de lo anterior el artculo 10, que se dicta al amparo del artculo 149.1.9 de la Constitucin. 2. Corresponde a las Comunidades Autnomas, en su respectivo mbito territorial, aprobar las normas de desarrollo y ejecucin de esta Ley. Disposicin final segunda. Habilitacin al Gobierno. El Gobierno dictar, en el mbito de sus competencias, las disposiciones que sean necesarias para el desarrollo y aplicacin de esta Ley. Disposicin final tercera. Entrada en vigor.

DISPOSICIONES DEROGATORIAS Disposicin derogatoria nica. Derogacin normativa. Quedan derogadas, adems de cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en esta Ley, las siguientes: a) El apartado 9 del artculo 4 de la Ley 13/1998, de 4 de mayo, de Ordenacin del Mercado de Tabacos y Normativa Tributaria. b) El artculo 8.5 de la Ley 34/1988, de 11 de noviembre, General de Publicidad, en lo referente a la publicidad del tabaco. c) El Real Decreto 709/1982, de 5 de marzo, por el que se regula la publicidad y consumo del tabaco. d) El Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para la proteccin de la salud de la poblacin, en la redaccin dada por el Real Decreto 1293/1999, de 23 de julio. La presente Ley entrar en vigor el da 1 de enero de 2006, excepto las normas contenidas en el captulo III, y las del captulo V cuando se trate de sancionar infracciones cometidas en los supuestos a que se refiere el captulo III, que entrarn en vigor el mismo da de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Por tanto, Mando a todos los espaoles, particulares y autoridades, que guarden y hagan guardar esta ley. Madrid, 26 de diciembre de 2005. JUAN CARLOS R. El Presidente del Gobierno,
JOS LUIS RODRGUEZ ZAPATERO

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ANEXO III Decreto 53/2006, de 21 de abril, del Consell, por el que se desarrolla, en el mbito de la Comunitat Valenciana, la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. [2006/F4678] La Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, establece la normativa bsica referida a la prevencin y control del tabaquismo, regulando, como su propio nombre indica, todos los aspectos relacionados con el consumo, venta, publicidad y medidas para la prevencin y control del tabaquismo. Establece tambin cuales son competencias de las comunidades autnomas en el mbito de sus respectivos territorios. Entre otras, establece que la regulacin de la sealizacin de los distintos centros y establecimientos y las competencias sancionadoras corresponden a las comunidades autnomas. Para la correcta aplicacin de la ley es necesario, por un lado, establecer los criterios de sealizacin establecidos en la propia ley y, por otro, regular la participacin de los diversos rganos de inspeccin dependientes de la Generalitat en los temas regulados por la ley. La Comunitat Valenciana se ha caracterizado por la implantacin de programas de prevencin y control del tabaquismo. Ya en el ao 1986 se elabor el primer Programa de Prevencin del Tabaquismo en la Comunitat Valenciana. Siendo importante la proteccin del no fumador, estableciendo restricciones al consumo, lo es tambin la adaptacin racional a las caractersticas particulares de los sectores afectados, permitiendo la convivencia entre la proteccin frente al consumo de tabaco, tal y como establece la referida Ley 28/2005, y el desarrollo adecuado de las actividades afectadas de tanta importancia en la Comunitat Valenciana. Por lo tanto, es necesario desarrollar aspectos que la propia ley deja abiertos para garantizar su correcta aplicacin. Entre ellos se encuentran los criterios para el establecimiento de zonas de fumadores, los criterios para establecer las dimensiones de los locales y aspectos relacionados con la inspeccin y sanciones que prev la ley. Por todo ello y en desarrollo de lo dispuesto en la indicada Ley 28/2005, de 26 de diciembre, a propuesta del conseller de Sanidad, conforme con el Consell Jurdic Consultiu de la Comunitat Valenciana, y previa deliberacin del Consell, en la reunin del da 21 de abril de 2006,

bre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, pendientes de desarrollo y, en especial, los relativos a: Las sealizaciones de los diferentes centros e instalaciones. La habilitacin de zonas para fumar. La medicin de locales. Las categoras de las sanciones. La participacin de los diferentes rganos de inspeccin dependientes de la Generalitat. Los procedimientos de tramitacin y sancin en la aplicacin de la mencionada Ley.

CAPTULO I De las sealizaciones Artculo 2. Normas para la sealizacin Las caractersticas tcnicas de todos los carteles para las sealizaciones que se regulan en este captulo, y cuya descripcin grfica se concreta en los modelos que se anexan al presente decreto, se ajustarn a lo siguiente: Tamao mnimo del cartel sealizador: 21 x 29,7 cm (DIN A4). Material: fondo preferentemente blanco. Preferentemente con material adhesivo brillo. El texto de la sealizacin ser en tinta negra. El tamao mnimo (cuerpo de letra) ser de 50. Preferentemente en letra arial. Los carteles sealizadores podrn incluir los logotipos de las empresas o instituciones que los editen. En estos casos, la superficie total de estos distintivos no podr superar el 3% de la superficie total del cartel sealizador, ni podr dificultar la comprensin de los carteles. Los textos incluidos en los carteles estarn redactados en valenciano y en castellano. Se podrn incluir tambin textos en otros idiomas, hasta un mximo de tres adicionales, cuando esto facilite la comprensin a los clientes. Artculo 3. Sealizacin de los lugares autorizados para la venta y mquinas expendedoras de tabaco Los lugares autorizados para la venta de tabaco, a la entrada del establecimiento, y las mquinas expendedoras, en el frontal, debern estar sealizados de manera claramente visible, con un cartel (modelo 1) que debe incluir el siguiente texto: Prohibida la venta de productos del tabaco a menores de 18 aos. Fumar perjudica su salud y la de las personas de su entorno, especialmente si son menores o estn en situacin de riesgo. Artculo 4. Sealizacin de los lugares donde existe prohibicin total de fumar Los lugares donde existe prohibicin de fumar debern estar sealizados, de manera claramente visible, a la entrada del establecimiento, con un cartel (modelo 2) que debe incluir el siguiente texto: Prohibido fumar.

DISPONGO CAPTULO PRELIMINAR Disposicin general Artculo 1. Objeto del decreto El objeto del presente decreto es desarrollar los preceptos establecidos por la Ley 28/2005, de 26 de diciem-

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Artculo 5. Sealizacin de los lugares donde est prohibido fumar y se permiten zonas habilitadas para fumar Los lugares donde est prohibido fumar, aunque se permite habilitar zonas para fumar, debern estar sealizados, de manera claramente visible, a la entrada del establecimiento, con un cartel (modelo 3) que debe incluir el siguiente texto: Prohibido fumar excepto en zonas habilitadas. Artculo 6. Sealizacin de las zonas habilitadas para fumar Las zonas habilitadas para fumar en los lugares en donde esta prohibido debern estar sealizadas, de manera claramente visible, con un cartel (modelo 4) que debe incluir el siguiente texto: Zona habilitada para fumar. Prohibida la entrada a menores de 16 aos. Artculo 7. Sealizacin de establecimientos de hostelera y restauracin donde est prohibido fumar En los establecimientos de hostelera y restauracin donde est prohibido fumar, se deber sealizar, de manera claramente visible, a la entrada del establecimiento, con un cartel (modelo 5) que debe incluir el siguiente texto: Prohibido fumar en todo el establecimiento. Artculo 8. Sealizacin de establecimientos de hostelera y restauracin donde est permitido fumar En los establecimientos de hostelera y restauracin donde est permitido fumar, se deber sealizar, de manera claramente visible, a la entrada del establecimiento, con un cartel (modelo 6) que debe incluir el siguiente texto: Se permite fumar. Fumar perjudica su salud y la de las personas de su entorno. Artculo 9. Sealizacin de establecimientos de hostelera y restauracin donde hay zonas autorizadas para fumar En los establecimientos de hostelera y restauracin donde hay zonas autorizadas para fumar se deber sealizar, de manera claramente visible, a la entrada del establecimiento, con un cartel (modelo 3) que debe incluir el siguiente texto: Prohibido fumar excepto en zonas habilitadas.

Artculo 11. Normas para la habilitacin de zonas para fumar Las zonas habilitadas para fumar que establece el artculo 8 de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, debern estar sealizadas y separadas de las zonas en las que no est permitido fumar. La compartimentacin entre ambas zonas se realizar con cualquier elemento que garantice que el espacio destinado a no fumadores permanezca libre de humo de tabaco. En cualquier caso, las zonas habilitadas para fumar debern disponer de sistemas de ventilacin adecuados que eviten que el humo del tabaco se desplace a las zonas en las que est prohibido el consumo de tabaco.

CAPTULO III De la medicin de locales de hostelera y restauracin Artculo 12. Normas para la medicin de los locales a los que hace referencia la disposicin adicional segunda de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre Se considerar como superficie til destinada a clientes o visitantes la que aparezca como tal en la licencia de actividad, de acuerdo con lo que se establece en las Normas Bsicas de Edificacin que se encuentren en vigor, debidamente actualizada. De modo alternativo, se considerar que la superficie til destinada a clientes o visitantes es inferior a los 100 metros cuadrados cuando la superficie total del establecimiento sea igual o inferior a los 120 metros cuadrados.

CAPTULO IV De los procedimientos de inspeccin y sancin Artculo 13. Procedimiento sancionador 1. El procedimiento sancionador ser el establecido en el Decreto 44/1992, de 16 de marzo, del Consell, por el que se determinan el procedimiento, las sanciones y la competencia sancionadora en relacin con las infracciones sanitarias y de higiene alimentaria, y en el Real Decreto 1.398/1993, de 4 de agosto, por el que se aprob el Reglamento del Procedimiento para el Ejercicio de la Potestad Sancionadora. 2. Las actuaciones a instancia de parte o denuncias se remitirn a las direcciones territoriales de Sanidad de la provincia en la que se haya cometido la infraccin, para el inicio de los correspondientes expedientes. En caso de que la infraccin afecte a un mbito territorial que exceda los lmites de la provincia, se har cargo de la inspeccin y tramitacin la Direccin Territorial de Sanidad de la provincia en la que se ubique el registro que haya dado entrada a la reclamacin. 3. La competencia sancionadora de las infracciones leves, as como la de las graves en el grado mnimo, corresponde a los titulares de las direcciones territoriales de Sanidad. La capacidad sancionadora por las infracciones graves en los grados medio y mximo corresponde al

CAPTULO II De las zonas para fumar Artculo 10. Espacios al aire libre A los efectos de la aplicacin de lo que se establece en la ley, se entiende como espacios al aire libre todos aquellos que no tienen consideracin de local, incluyendo aquellos espacios cercados o vallados con cubierta mvil o practicable siempre que se encuentre abierta y que no se encuentren dentro de locales cerrados.

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conseller de Sanidad. La capacidad sancionadora de las infracciones muy graves corresponde al Consell. Artculo 14. Grados de las sanciones A los efectos de lo establecido en el artculo 20, apartado 2, de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, se establecen los siguientes grados para cada categora de las sanciones previstas: a) Sanciones por infracciones leves: grado mnimo entre 30 y 200 ; grado medio entre 201 y 400 ; y grado mximo entre 401 y 600 . b) Sanciones por infracciones graves: grado mnimo entre 601 y 3.000 ; grado medio entre 3.001 y 6.000 ; y grado mximo entre 6.001 y 10.000 . c) Sanciones por infracciones muy graves: grado mnimo entre 10.001 y 30.000 ; grado medio entre 30.001 y 60.000 ; y grado mximo entre 60.001 y 600.000 . Artculo 15. Funciones de inspeccin Los distintos rganos de inspeccin dependientes de la Generalitat incorporarn, en sus funciones ordinarias de inspeccin, la vigilancia del cumplimiento de la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Artculo 16. Seguimiento de los procedimientos de inspeccin e imposicin de sanciones La Conselleria de Sanidad, en coordinacin con todas las administraciones implicadas, establecer los mecanismos necesarios para poner en marcha un sistema de registro de la actividad inspectora y sancionadora.

DISPOSICIN TRANSITORIA En lo referente a la sealizacin, los centros y establecimientos afectados por el presente decreto dispondrn del plazo de 30 das para adecuarse a lo previsto en este decreto, desde su publicacin en el Diari Oficial de la Generalitat.

DISPOSICIN DEROGATORIA Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en este decreto.

DISPOSICIONES FINALES Primera Se faculta al titular de la Conselleria de Sanidad para desarrollar cuantas normas sean precisas para la aplicacin del presente decreto. Segunda El presente decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Diari Oficial de la Generalitat. Valencia, 21 de abril de 2006 El president de la Generalitat,
FRANCISCO CAMPS ORTIZ

El conseller de Sanidad,
VICENTE RAMBLA MOMPLET

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BOE 306 de 23.12.98. BOE 166 de 13.07.99. BOE 160 de 03.07.04. BOE 184 de 31.07.04. BOE 220 de 11.09.04. BOE 238 de 02.12.04. BOE 256 de 23.10.04. BOE 280 de 20.11.04. BOE 292 de 04.12.04. DO l 331 de 07.12.02. DO L 78 de 16.03.04. BOE 002 de 16.07.02. BOE 74 de 27.03.03. DO L 331 de 16.11.89. DO L 202 de 30.07.97. DO L 152 de 20.06.03. DO L 213 de 30.07.98. BOE 309 de 27.12.05. Diario Oficial de la Generalitat Valenciana (DOGV) 4473 de 03.04.03. DOGV 3016 de 18.06.97. BOE 170 de 171.07.02 y DOGV 4279 de 26.06.02. BOE 114 de 13.05.03. DO L 271 de 09.10.02. DO L 22 de 25.01.03. ELDER, J.; CORTS BLANCO, M.; SARRI SANTAMERA, A. Marco legal y estrategia de la industria del tabaco en relacin a la publicidad del tabaco en Espaa. Rev Esp. Salud Pblica 2000; 74: 497-506. PILKINGTON, P.; GILMORE, A. B. The Living Tomorrow Project: how Philip Morris has used a Belgian tourist attraction to promote ventilation approaches to the control of second hand smoke. Tob Control 2004; 13: 375-378. SIZ MARTNEZ-ACITORES, I.; RUBIO COLAVIDA, J.; ESPIGA LPEZ, I., et al. Plan Nacional de Prevencin y Control del Tabaquismo. Rev. Esp. Salud Pblica 2003, 77: 441-473.

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CAPTULO XXIII

LA NORMATIVA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA (SEPAR) PARA EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

RAFAEL NAVARRO IVEZ

Servicio de Neumologa Consorcio Hospital General Universitario Valencia

La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) public en 1999 una NORMATIVA (1) para intentar establecer unas pautas claras, prcticas y consensuadas para obtener el mejor tratamiento del Tabaquismo posible. Desde entonces se ha observado un inters creciente en dicho tema como lo evidencian la puesta de marcha de unidades especializadas para el tratamiento del tabaquismo en numerosos centros de salud y hospitales y un gran nmero de estudios publicados sobre tabaquismo, junto con una creciente demanda por parte de la poblacin fumadora. Todo ello ha propiciado que a finales del ao 2003 se considerase que haba motivos suficientes para realizar una actualizacin de dicha normativa, como tambin se han realizado en otros pases (2). La actualizacin (3) intenta recoger las nuevas evidencias obtenidas en numerosos estudios y la experiencia que se ha ganado con el desarrollo de dichas normas. Muchas de las indicaciones de la normativa se han actualizado basndose en la evidencia obtenida de metaanlisis de estudios controlados, destacando entre ellos los incluidos en la Cochrane Collaboration. Aporta la ventaja de combinar sistemticamente la evidencia de diferentes estudios, aunque se han sealado algunas limitaciones como poder enmascarar algunos resultados que no se han estudiado de una forma muy extensa o que se han clasificado dentro de otros grupos. Con todos estos datos se ha intentado dar cuerpo a esas recomendaciones, basadas en el mayor grado de evidencia posible, y conociendo mejor sus limitaciones. Es decir, se pretende dar a mdicos y neumlogos espaoles la informacin til, segura y basada en la evidencia sobre los distintas opciones actuales en el tratamiento del tabaquismo, valorando su eficacia y eficiencia, sus ventajas e inconvenientes, los criterios a tener en cuenta apara elegir una forma u otra, y valorar algunas circunstancias especiales. Por ltimo creemos interesante sealar que no ha querido tocar un punto muy polmico en nuestro pas como es la recomendacin de que el tratamiento sustituvo con nicotina o el bupropin sean financiados por el Sistema Nacional de Salud, a diferencia de las normativas inglesas (2) que claramente abogan a su favor. Otro punto que llama la atencin en las normativas anglosajonas es la de que el Hospital no debe tener ninguna zona para permitir fumar, personal o pacientes, siendo ello necesario para la acreditacin del centro. El esquema de la normativa SEPAR (3) es el siguiente:

1.Introduccin. 2.Tratamiento del tabaquismo en fumadores dispuestos a realizar un serio intento de abandono: A.Intervenciones conductuales: Intervencin mnima. Apoyo individual y grupal. B.Tratamiento farmacolgico: 1.Terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Chicle de nicotina. Parche de nicotina. Aerosol nasal de nicotina. Pastillas de nicotina para chupar. 2.Bupropin. C.Eleccin del tratamiento: Antecedentes patolgicos. Antecedentes psiquitricos. Sexo. Ganancia de peso. Tratamiento recibido en intentos previos de abandono. Caractersticas del tabaquismo del fumador. Preferencias del fumador. D.Utilizacin del tratamiento farmacolgico en situaciones especiales. Fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios. Fumadores jvenes. Embarazo. Enfermedad cardiovascular. Tratamiento farmacolgico combinado. TSN a altas dosis. Reduccin del dao. En la introduccin , la normativa SEPAR nos recuerda y nos sita en los datos ms recientes y aceptados actualmente: El tabaquismo es una enfermedad adictiva crnica capaz de causa la muerte prematura a ms de la mitad de aquellos que la padecen. Es la primera causa de muerte prematura y evitable en los pases desarrollados (4). En Espaa mueren unas 56.000 personas cada ao en relacin con el tabaco (5), causando el 87% de los cnceres de pulmn y el 93% de casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Por ello los mdicos estn obligados a intervenir siempre sobre el tabaquismo de sus pacientes propor-

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cionando asesoramiento, apoyo y tratamiento farmacolgico adecuado para ayudar a conseguir un abandono definitivo del tabaco. Se ha recomendado en un consenso (6) un conjunto mnimo de datos diagnsticos en el fumador como cantidad de tabaco consumido, fase de abandono, motivacin, test de Fagerstrm, intentos previos de abandono y motivos de recadas y medicin de la concentracin de monxido de carbono en el aire espirado, que deben analizarse obligatoriamente en cada fumador y que influir en las decisiones de tratamiento. Todos los fumadores que quieran realizar un intento serio de abandono deben recibir dos tipos de intervencin, una conductual, encaminada a combatir la dependencia psquica y otra farmacolgica, para aliviar la dependencia fsica por la nicotina. La intervencin conductual bsica es la intervencin mnima, que consiste en identificar a todos los fumadores y darles asesoramiento sobre su tabaquismo y consejo de abandono. Este consejo serio, sencillo, corto y personalizado de abandono del tabaco (1, 2, 4, 6) produce un incremento en el ndice de abstinencia pequeo pero significativo (odds ratio OR 1,69) lo que supone un aumento del 2,5% de fumadores abstinentes (7). Esta intervencin mnima realizada por mdico o enfermera, en asistencia primaria y hospitales, es eficaz y eficiente y debe ser rutinaria en la prctica clnica habitual. Tambin se debera proporcionar apoyo individual (8) o grupal (9) para poder superar la dependencia psquica, social y gestual que el consumo de tabaco puede proporcionarles (OR de 1,17 y 1,33). A nivel individual con sesiones de 5 a 10 minutos, de forma peridica, tras establecer una fecha como da para dejar de fumar, complementada con controles telefnicos, sugiriendo contactos a la primera, segunda, cuarta, sexta, octava y duodcima semanas despus del da elegido para dejar de fumar, y al sexto y duodcimo mes, alternando con llamadas telefnicas las semanas tercera, quinta, sptima y dcima semanas y al cuarto y quinto mes tras la fecha de dejar de fumar. A nivel grupal se recomiendan cuatro a ocho sesiones, de 10 a 30 minutos, semanales, aunque no se ha mostrado ms eficaz que la individual. Se recomiendan habitualmente otras ayudas aunque los estudios actuales no han conseguido demostrar la eficacia del uso indiscriminado de material escrito de autoayuda (10), libros, ayuda por la pareja ni la prctica de ejercicicio fsico. El tratamiento farmacolgico de primera eleccin por su probada eficacia y escasos efectos adversos son la terapia sustitutiva con nicotina y el bupropion. La terapia sustitiva con nicotina (TSN) es la administracin de nicotina a un fumador que quiere dejar de fumar, de forma distinta al consumo de tabaco, en cantidad suficiente para aliviar los sntomas de abstinencia, pero insuficiente para causar dependencia (11, 12). Con los varios tipos de TSN se alcanzan valores medios de nicotinemia mayores de 7-10 ng/ml, que se considera el mnimo necesario para evitar la abstinencia. En varios metaanlisis se demuestra una OR 1,71 a 1,73, indepen-

dientemente si es proporcionada por personal sanitario o por una oferta como consumo pblico sin ningn otro apoyo psicolgico (13). Puede proporcionarse con chicles de nicotina, de 2 o 4 mg, que deben masticarse lentamente, deteniendo la masticacin hasta que desaparezca el sabor y volver a masticar. Se ha apuntado la conveniencia de probarlo delante del terapeuta para asegurar el uso correcto. Se recomiendan chicles de 2 mg, cada una o dos horas mientras est para los fumadores con baja dependencia (3 o menos puntos en el test de FAGERSTRM), durante 8 a 10 semanas, reduciendo la dosis progresivamente las ltimas semanas. En fumadores con mayor dependencia se aconseja el uso de chicles de 4 mg durante 12 semanas. Sus caractersticas se explican en la tabla I. El parche de nicotina puede ser para liberar nicotina durante 24 16 h. (mientras el sujeto est despierto) y con distintas dosis de nicotina absorbida (21, 14 y 7 para los de 24 h. y 15, 10 y 5 para los de 16 h.), y sus caractersticas se resumen en la tabla II. Otras formas de proporcionar nicotina son el aerosol nasal de nicotina, que libera 0,5 mg por instilacin en cada fosa nasal, alcanzando una concentracin de 8,9 ng/ml a los 14 minutos de la administracin, con una OR para la abstinencia comparada con controles de 2,27, independientemente de la intensidad de ayuda psicolgica y del contexto en que se intenta la deshabituacin. Sus caractersticas se resumen en la tabla III. Tambin se ha estudiado la administracin de pastillas de nicotina de 1 mg para chupar, con fcil utilizacin y pocos efectos adversos. El bupropion es un frmaco antidepresivo que ha demostrado eficacia en el tratamiento del tabaquismo (15, 16). Un metaanlisis (17) ha demostrado que a dosis de 300 mg/d durante 7 semanas se asocia con un incremento de la abstinencia a las 7 semanas (OR 2,71) y a los 12 meses (OR 2,10). Se ha visto que su eficacia aumenta con la dosis, es decir, que tomando 100, 150 300 mg se tiene una probabilidad de dejar de fumar 1,42, 1,69 o 2,84 veces superior a los del grupo control. En la tabla IV se resumen sus caractersticas. A continuacin la normativa analiza unas consideraciones que ayudarn a una adecuada eleccin del tratamiento, como son los antecedentes patolgicos, los psiquitricos, el sexo, la ganancia de peso, en tratamiento previo en otros intentos de abandono y las propias caractersticas de tabaquismo del fumador. Hay que valorar los antecedentes patolgicos del paciente, evitando los chicles en pacientes con enfermedad bucodental o problema en la masticacin, los parches en enfermedades dermatolgicas, el aerosol nasal en pacientes con plipos nasal o patologa nasosinusal, el bupropion en pacientes con antecedentes de convulsiones. Se ha demostrado que no hay contraindicacin para el uso de TSN o bupropion en fumadores con enfermedad cardiovascular o pulmonar (18, 19). Los antecedentes psiquitricos tambin pueden influir. Se ha detectado una mayor dificultad en el aban-

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dono de tabaco en pacientes con alcoholismo o depresin, aunque parece que con el bupropion se pueden obtener resultados similares en estos pacientes respecto al grupo de pacientes sin dichos problemas (20). En caso de transtorno bipolar o necesidad de uso de otros psicofrmacos se aconseja el uso de la TSN. Se ha demostrado la influencia del sexo , pues las mujeres dejan de fumar con menos frecuencia que los varones salvo cuando reciban bupropion por lo que se sugiere su uso en la poblacin femenina (20). La ganancia de peso se ha invocado como causa del 40% de las recadas. La utilizacin de bupropion o de chicles de 4 mg de nicotina podra estar indicada cuando sta es una preocupacin importante pues ambos tratamientos pueden disminuir el incremento ponderal consecuente al abandono del tabaco (13). Los tratamientos recibidos en intentos previos de abandono tambin se han valorado y se ha comprobado que la reutilizacin del TSN puede ser de utilidad moderada con ndices de abstinencia a los 6 meses variables del 0 al 6%. En cambio el bupropion se ha demostrado eficaz en el retratamiento cuando antes se haba usado bupropion (28% frente a 9% del grupo tratado con placebo) o cuando recibi TSN (14% frente a 8% en el grupo placebo). Por lo tanto se recomienda el uso de bupropin ante intentos previos fallidos (21). Las caractersticas del tabaquismo del fumador son la primera condicin para pautar un adecuado tratamiento, adaptado a las necesidades del paciente. El grado de dependencia fsica y el tipo de sntomas de abstinencia presentado deben ser valorados. El test de FAGERSTRM es la herramienta habitual para valorar la dependencia pero se ha visto que el tiempo que transcurre desde que el fumador se levanta hasta que consume el primer cigarrillo es muy til. Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden deberse a la falta de nicotina en sangre (ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, transtornos del sueo, etc) o provocados por la ausencia de picos de nicotinemia (ansiedad). Se recomiendan los chicles de 2 mg para fumadores con dependencia leve, que fuman su primer cigarrillo despus de los 30 minutos de levantarse. Los parches se han mostrado menos eficaces en fumadores con alta dependencia que en los de baja o moderada. Los chiles de 4 mg son recomendables para fumadores con grado moderadoalto de dependencia. El aerosol es ms indicado en los fumadores con alto grado de dependencia. El bupropion se ha demostrado eficaz en todo tipo de fumadores, recomendando su uso 7 a 9 semanas en los que fuman despus de los 30 minutos de levantarse y de 3 a 6 meses en los que tiene mayor dependencia. Ante situaciones con ansiedad importante se recomienda el uso de chicles de 4 mg o el aerosol, tomados cuando empieza a tomar intensidad dicho sntoma. Tambin hay que tener en cuenta las posibles preferencias personales del fumador ante la eleccin de chicle, parche, etc.

Por ltimo la normativa SEPAR da unas recomendaciones concretas para una serie de situaciones especiales como son los fumadores de menos de 10 cigarrillos al da, los fumadores jvenes, en embarazo, la enfermedad cardiovascular y otras opciones teraputicas como el tratamiento farmacolgico combinado, la TSN a altas dosis y el planteamiento de la reduccin del dao. Para los fumadores de menos de 10 cigarrillos diarios no hay indicaciones claras pues casi todos los estudios se han basado en fumadores de 15 o ms cigarillos al da, por lo que se recomienda valorar las circunstancias concretas de cada paciente. Tampoco hay evidencias de que el tratamiento farmacolgico sea eficaz en menores de 15-16 aos. En el embarazo esta contraindicado el uso del bupropion, y aunque se ha estudiado el uso de chicles y parches, se ha visto que no es perjudicial para el feto pero no ha sido significativamente ms eficaz que el placebo (22). Es interesante recordar que en el caso de enfermedad cardiovascular no estn contraindicados el bupropion ni la TSN pues no se ha demostrado un aumento de riesgo de alteraciones en ECG ni angina ni muerte sbita y s que se ha sealado un menor riesgo de infarto agudo de miocardio que con el consumo de cigarrillos. Respecto al tratamiento farmacolgico combinado no hay indicaciones precisas. Los diversos metaanlisis muestran una evidencia no muy fuerte de que la combinacin de distintas TSN o con bupropion muestre incremento significativo de su eficacia. Se debera considerar en pacientes fumadores de ms de 30 paquetes/ao, fumadores con 7 o ms puntos en el test de FAGERSTRM, fumadores con ms de 250 ng/ml de nicotina en sangre, fumadores que utilizaron terapias simples en intentos previos y que, a pesar de ello, sufrieron recada en relacin con sntomas de abstinencia (13). Se ha sugerido que el uso de TSN a altas dosis podra ser ms eficaz, pero debe hacerse con control especializado, con niveles de nicotina en sangre y en pacientes fumadores con alto grado de dependencia y que han fracasado en intentos previos con las dosis habituales. Otro aspecto que se esta estudiando es el de la reduccin del dao, es decir, conseguir que se reduzca significativamente el nmero de ciagarrillos en fumadores que no quieren o no pueden dejar completamente de fumar, para disminuir la intensidad de los factores de riesgo y las posibilidades de desarrollar una enfermedad asociada al consumo de tabaco. Tanto la TSN como el bupropion han sido capaces de mantener durante ms de un ao una reduccin significativa del nmero de cigarrillos consumidos cada da, aunque no se ha demostrado una disminucin de morbilidad de las enfermedades asociadas al consumo de tabaco. Sera aplicable a fumadores con dependencia alta, que han realizado varios intentos de abandono del tabaco sin conseguirlo, que estn ya desesperanzados de lograrlo o que quieren disminuir de forma significativa el nmero de cigarrillos que consumen (23).

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TABLA I CHICLE DE NICOTINA Ventajas: Alivio de sntomas de abstinencia en 5-10 minutos. Puede obtener niveles de nicotina del 30-60% de los previos. Forma fcil y rpida de obtencin de nicotina. Escasa capacidad de producir dependencia. Su uso correcto alivia la ansiedad. Puede ser usado de forma puntual. Duplica las posibilidades de xito de abandono. Uso seguro (durante 5 aos no aumenta riesgo cardiovascular).

Inconvenientes: Precisan instruccin en su empleo perodo de aprendizaje. Molestias y abandono precipitado por uso incorrecto. El uso con otras sustancias (caf) puede reducir su absorcin. El paciente controla el uso y puede tomar menos chicles de los necesarios. Efectos adversos ms frecuentes: indigestin, nuseas, flatulencia, diarrea, dolor de boca o garganta y lceras en boca. Suelen aparecer durante los 15 primeros das y luego desaparecen.

Propuesta de uso: En fumadores de 10 a 19 cig/da puntuacin en el test de FAGERSTRM 3 y concentracin CO en aire espirado < 15 ppm, usar 8 a 10 chicles de 2 mg al da, 8 a 10 semanas, reducindose progresivamente la dosis a partir de la cuarta semana. En fumadores de 20 a 30 cig/da test de FAGERSTRM 4 a 6 y concentracin de CO entre 15 y 30 ppm se recomienda usar chicle de 4 mg cada 90 minutos mientras est despierto, durante 12 semanas, reduciendo la dosis progresivamente a partir de la sexta semana. En fumadores de ms de 30 cig/da con 7 o ms puntos en test de FAGERSTRM y concentracin de CO > 30 ppm, se recomienda usar chicle de 4 mg cada 60 minutos mientras est despierto, durante 12 semanas, reduccin progresiva a partir de octava semana y prolongar el uso hasta 6-12 meses. Evitar en caso de infarto agudo de miocardio reciente (menos de 8 semanas), angina inestable o arritmias cardacas graves no controladas y en caso de problemas dentales, transtornos en la articulacin temporomandibular y en presencia de inflamacin orofarngea. Precio: 1,99 a 3,76 diarios.

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TABLA II. PARCHE DE NICOTINA Ventajas: Facilidad de cumplimiento del tratamiento 1 parche/da. Sobredosificacin rara. Pico mximo de nicotina en plasma a las 4-8 h (no adictivo). Es 2,5 veces superior al placebo para abstinencia a los 6 meses. Es efectivo sin consejo mdico (especialidad OTC: venta libre en farmacias) y aumenta la probabilidad de abstinencia con asesoramiento. Fcil prescripcin y escasez de efectos adversos.

Inconvenientes: Reduce el sndrome de abstinencia pero en grandes fumadores no es completamente satisfactorio por no sentir los rpidos efectos estimulantes. No es eficaz para reducir la ansiedad. El fumador no controla la dosis que ingiere (tambin evita abuso). No alcanza concentracin de equilibrio hasta 2-3 das despus de aplicarlos. Efectos secundarios ms frecuentes: picor, eritema y quemazn en la zona de colcacin del parche en el 35% de los pacientes (5-7% abandonan el tratamiento), cefalea (4%), nuseas (4%), insomnio (12%), sueos anormales (5%), vrtigo (4%) y , menos frecuentemente, dispepsia, parestesias, tos, palpitaciones y sudoracin. Propuesta de uso: En fumadores de < 5 paq./ao que consumen su primer cigarrillo despus de 30 minutos de levantarse y con < 15 ppm de CO en aire espirado se recomienda parche de 24 h., 21 mg/da, 6 semanas; luego 14 mg/da, 2 semanas y despus 7 mg/da, una semana (o parches de 16 h. con 15 mg/da, 10 mg/da y 5 mg/da respectivamente). En fumadores de > 5 paq./ao que consumen su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos despus de levantarse y con >15 ppm de CO se recomienda parche de 24 h., 21 mg/da, 6-8 semanas; luego 14 mg/da, 2 semanas y despus 7 mg/da, una semana (o parches de 16 h. con 25 mg/da, 15 mg/da y 10 mg/da respectivamente). Tratar las reacciones locales con crermas de corticoides tpicos y rotar el lugar de colocacin del parche. Evitar su uso en caso de ulcus pptico, eccema o dermatitis atpica, hipertensin arterial no controlada, infarto agudo de miocardio reciente (menos de 8 semanas) o angor inestable y en el hipertiroidismo. Precio: un parche al da, 2,01 a 3,01

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TABLA III. NEBULIZADOR NASAL DE NICOTINA Ventajas: Alcanza altas concentraciones de nicotina de forma rpida. Muy eficaz para combatir la ansiedad. Muy recomendable para fumadores con alta dependencia fsica por la nicotina. Inconvenientes: Precisa advertir al paciente sobre la necesidad de seguir utilizndolo a pesar de los efectos adversos que pruduce la primera semana. Su uso ms de seis meses puede producir dependencia. Efectos adversos: irritacin nasal y de garganta, rinorrea, lagrimeo y estonrudos en el 73-100% (generalmente en la 1. seman) y tos (46-82%). Propuesta de uso: En fumadores con 7 o ms puntos en test de FAGERSTRM y ms de 400 ng/ml de nicotina en saliva, la dosis recomendada es de 3-4 mg cada hora. En fomadores con 7 o ms puntos y nicotina salivas menos de 400 ng/ml se recomiendan de 1 a 2 mg/hora. Dosis mxima, 5 mg/hora o 40 mg/da. Tratamiento de 10-12 semanas; luego tratar de reducir progresivamente la dosis durante 3 meses ms. Evitar su uso en caso de problemas nasonisnusales, asma o alergias. Precio: 2.52 /da utilizando 16 mg diarios.

TABLA IV. BUPROPION Ventajas: Primera medicacin no nicotnica eficaz para tratar la dependencia nicotnica. Formulacin galnica en comprimidos. Eficaz tanto en fumadores con baja y moderada como en los de alta dependencia. Muy indicado en tratamiento de fumadores con antecedentes de depresin o alcoholismo. Eficaz, aunque menos, a dosis de 150 mg diarios. Bien tolerado en pacientes con enfermedad cardiovascular y con EPOC.

Inconvenientes: Interaciones con los IMAO, los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, el haloperidol y algunos antiarrtmicos: propafenona y flecaimida. Efectos adversos: insmonio (30-35%), sequedad de boca (10-13%), cefaleas (5-7%), ansiedad (6-9%) y nuseas (4-10%). Escaso riesgo (menos de 0,1% en los ensayos clnicos) de complicaciones serias: convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. Propuesta de uso: En fumadores con baja y moderada pedendencia, 150 mg dos veces al da durante 7-9 semanas. En fumadores con dependencia alta, 150 mg dos veces al dia 9 a 12 semanas. En ancianos (ms de 65 aos) y en pacientes con insuficiencia heptica grave conviene reducir la dosis a 150 mg diarios o en das alternos. En caso de aparicin de efectos adversos, recordar que el insomnio y la sequedad de boca son dependientes de la dosis. Evitar su uso en caso de antecedentes convulsivos, tumor del SNC, situaciones clnicas o toma de medicaciones que disminuyan el umbral convulsionante, bulimia, anorexia nerviosa, transtorno psiquitrico bipolar y alergia conocida a esta medicacin. Precio: 2,55 /da.

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Este libro se termin de imprimir en los talleres de Rotodomenech, S.L., el da 30 de mayo de 2006, vspera de la celebracin del Da Mundial sin Tabaco