ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST OPERASI SECTIO CAESAR

ANAMNESA 1. Identitas Klien Nama Klien Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku / Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian No. Registrasi Alamat : : : : : : : : : : : : Ny. F 24 tahun Islam Ibu Rumah Tangga SMP Perempuan Kawin Banjar / Indonesia 30 Juli 2014 Pukul 10.00 WITA 01 Agustus 2014 Pukul 08.00 WITA 24 26 17 Jl. Pematang Banjarmasin

Penanggung Jawab Nama Umur Agama Pekerjaan : : : : Tn. A 38 tahun Islam Swasta

Pendidikan Jenis Kelamin Suku / Bangsa Hub. Dengan Klien Alamat

: : : : :

SMA Laki laki Banjar / Indonesia Suami Jl. Pematang Banjarmasin

2. Keluhan Utama Klien mengeluhkan nyeri saat bergerak setelah post-operasi. 3. Riwayat obstetri Menarch Lamanya Siklus Ganti Pembalut Sifat darah : 13 Tahun : 6 hari : 30 hari (dengan teratur) : 3x sehari :

Darah berkonsentrasi cair dengan warna merah dan berbau amis Nyeri HPHT Taksiran Partus : Pasien mengeluh nyeri pada hari pertama saja : 23-10-2013 : 30-07-2014

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Riwayat kehamilan : G1P1A0

ANAK KENO Tahun

KEHAMILAN Umur Kehamilan Penyulit

PERSALINAN Jenis Penolong Penyulit

2012

9 Bulan

SC

Dokter

Posisi melintang

bayi

KOMPLIKASI NIFAS Laserasi Infeksi Pendarahan -

ANAK Jenis L BB 2.25 KG PJ 41 cm

Keluhan His Kontraksi dimulai tanggal 30Juli 2012 dengan interval 10 menit secara teratur dan lamanya 2 x 35 dengan kekuatan yang adekuat. Pengeluaran Pervagina : Terapat pengeluaran pervagina berupa air ketuban.

5. Rencana perawatan bayi Rencana perawatan bayi di asuh sendiri oleh ibunya dan di bantu oleh neneknya. Ibu sudah mengenal brest care dan perinatal care. Nutrisi selama hamil tidak ada terdapat makanan pantangan, selama hamil tidak pernah dilakukan senam hamil.

6. Riwayat keluarga berencana Pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun.

7. Riwayat Kesehatan Fisik Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun. Sedangkan riwayat penyakit seperti hipertensi, asma, TBC tidak ada.

8. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan dan penyakit menular apapun. DM (-) HT (-)

9. Aspek psikososial Persepsi ibu setelah persalinan.Ibu sangat senang dan bahagia karena ia dan bayinya telah selamat walaupun sebelumnya ia sangat cemas dan hanya pasrah serta hanya bisa berdoa.Harapan yang ibu inginkan selama bersalin ia dan bayinya tetap sehat dan luka bekas operasinya cepat sembuh. Sekarang ibu tinggal dengan suami dan mertuanya. Seama dirawat dirumah sakit pasien selalu dibantu oleh keluarganya. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini, berharap pasien dapat segera pulih dan kembali kerumah berkumpul bersama keluarga dan mereka setia selalu menjaga di RS bergantian.

10. Kebersihan dan Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Aktivitas dan Istirahat Sebelum Masuk Rumah Sakit :

. Aktivitas sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga, klien tidur malam 7-8 jam, klien tidak mengeluhkan sulit tidur tetapi klien tidak menggunakan obat-obatan sebelum tidur Setelah Masuk Rumah Sakit : Setelah dilakukan operasi, pasien mengatakan tidur 6-7 jam namun sering terbangun karena bekas luka operasinya kadang kadang menimbulkan nyeri terutama ketika ia bergerak. b. Personal Hygiene. Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mandi 2 x sehari dengan keramas, gosok gigi sehabis mandi, memotong kuku bila panjang dan ganti baju 2 x sehari Setelah Masuk Rumah Sakit : Klien hanya diseka oleh keluarganya dan tidak keramas, gosok gigi 2x sehari, tidak memotong kuku dan ganti baju 2 x sehari c. Nutrisi.& Cairan Sebelum Masuk Rumah Sakit : Pasien makan 3x/ hari, dengan porsi sedang.Tidak terdapat makanan pantangan, nafsu makan baik dan tidak terdapat kesulitan menelan Setelah Masuk Rumah Sakit : Pada saat pengkajian pasien masih puasa dan belum ada platus. d. Eliminasi. Sebelum Masuk Rumah Sakit :

Frekuensi BAB pasien 1-2x/ hari,warna kuning , konsistensi lunak dan BAK 3-4x/ hari, warna kuning jernih serta tidak ada keluhan saat BAK. Setelah Masuk Rumah Sakit: Selama perawatan pasien belum ada BAB dan pasien menggunakan kateter. e. Spiritual Klien beragama Islam, selama dirawat tak dapat berpuasa di rumah sakit dan tak dapat shalat karena terpasang infus di tangan kanannya. Klien hanya dapat berdoa kepada Tuhan agar segera diberi kesembuhannya

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Keadaan Umum b. Kesadaran Kualitatif Kuantitatif Respon buka Mata Respon verbal Respon motorik Total GC5 Kesimpulan : : : : : : : Membuka mata spontan Orientasi baik dan jelas (4) (5) Compos Mentis : Pasien tampak lemah

Mengikuti perintah dengan tepat(6) 15 Compos Mentis

2. Tanda Vital

Tekanan Darah RR Nadi Temperature

: : : :

120/70 mmHg 24x/menit 84x/menit 36.70C

3. Data Antropometri Berat Badan Saat Kehamilan Berat Badan Setelah Melahirkan Tinggi Badan Saat Kehamilan Tinggi Badan Setelah Melahirkan : 70 Kg : 65 Kg : 157 cm : 157 cm

4. Head to toe a. Kepala Bentuk kepala simetris, rambut hitam lurus, kebersihan cukup rambut tidak berketombe dan sedikit rontok, tidak ada nyeri, benjolan ataupun lainnya. b. Mata Bentuk mata simetris, pergerakan bola mata simetris, pupil isokor konjungtiva sedikit pucat, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. c. Hidung Bentuk hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada peradangan mapun pendarahan dan tidak ada polip. d. Telinga

Struktur simetris, tampak bersih, tidak terdapat peradangan dan perdarahan. Fungsi pendengaran baik ketika berkomunikasi pada perawat (pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik) dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran e. Mulut Bibir lembab, tidak ada peradangan atau pendarahan, lidah cukup bersih, gigi lengkap, tidak ada pembengkakan pada tonsil dan fungsi pengecapan baik. Membran mukosa terlihat lembab. f. Leher Tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembatasan gerak dan tida ada kesulitan dalam menelan. g. Thorax Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, taktil dan vocal fremitus simetris, bunyi nafas normal resonan dengan frekuensi 24x/menit tanpa bunyi nafas tambahan. Saat diperkusi terdengar bunyi sonor. Payudara Bentuk Mamae : Simetris dan tidak ada benjolan : - Tidak ada benjolan, konsistensi agak kenyal - Putting susu menonjol keluar - Terdapat hyperpigmentasi pada areola - Colesterum sudah keluar h. Kardiovaskular Denyut nadi 84x/mnt, terdengar suara jantung S1 S2 tunggal tanpa bunyi tambahan, teraba ictus cordis di ICS 2 dan tidak terlihat palpitasi

i. Abdomen Bentuk abdomen simetris (tidak terdapat kelainan bentuk), tampak pengecilan abdomen terdapat linea dan striae pada abdomen, terlihat adanya luka pada abdomen bekas luka post op SC dengan 12 jahitan panjang 10 cm. Luka masih tampak basah dengan warna merah disekitarnya, terdapat loche lubra pada luka, pasien mengeluh gatal didaerah sekitar luka. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada luka bekas operasi ketika bergerak, terdapat nyeri tekan pada daerah luka post op dengan skala nyeri 6 (0-10), nyeri bersifat sewaktu karena terjadi saat pasien bergerak, kualitas nyeri seperti disayat-sayat (perih). Pasien tampak meringis menahan nyeri. TFU tengah pusat j. Genitalia Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter urine pada lubang uretra, Vagina tampak bersih, tedapat keputihan dengan warna bening, konsistensi cair dan berbau agak amis, penyebaran rambut pubis merata k. Kulit Kulit sawo matang, suhu tubuh terasa hangat ketika di raba dengan temperatur 36.7C, turgor kulit baik (cepat kembali dalam 1 detik). Tidak terdapat edema, lesi pada daerah abdomen (luka post op panjang 10 cm dengan 12 jahitan).CRT kembali kurang dari 3 detik l. Ekstermitas Ekstremitas atas :

Bentuk simetris, dapat berfungsi dengan baik, tidak terdapat edema pada kedua tangan, tidak ada sianosis saat ditekan pada ekstremitas kanan atas terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm di vena radialis sinistra Ekstremitas bawah: Tidak ada edema pada kedua kaki, kaki berfungsi baik, Skala kekuatan Otot

4 4

4 4

Keterangan : 5: Gerakan penuh, tekanan penuh 4: Gerakan penuh, tekanan sedikit 3: Gerakan menentang gravitasi 2: Gerakan dengan dorongan 1:Terlihat kontraksi otot 0: Lumpuh total

TERAPI DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Terapi Obat (01 Agustus 2012) IVPD RL 20 tetes/ menit Inj.Cadacillin 1x1 Inj. Neorosanbe drif 2 x 1 Pronalges sup 3 x 1 Claneksi 3 x 500 mg

2. Laboratorium ( 30 juli 2012 )

10

ANALISA Hemolobin Leukosit Hematokrit Trombosit

HASIL 12.6% 7800/mm 40% 289

NORMAL 12-14% 4000-11000/mm 35-45%

100-300 103/uL

3. USG

ANALISA DATA

No 1.

Data DS : Pasien mengeluh nyeri pada area luka bila bergerak DO : Pasien tampak meringis menahan nyeri

Etiologi Agent Injury Fisik (Luka Post

Masalah Nyeri Akut

Operasi SC)

11

 Terlihat adanya luka pada abdomen bekas luka post op SC dengan 12 jahitan panjang 10 cm P : Nyeri post op SC Q : Tersayat-sayat R : Disekitar luka post op SC S : Skala 6(0-10) T : Sewaktu TTV : Tekanan Darah RR Nadi Temperature 2. DS : Pasien mengeluh gatal didaerah sekitar luka post opeasi SC DO: Luka masih tampak basah dengan warna merah disekitarnya Terlihat locea lubra Leukosit : 7800/mm 3. DS : Pasien mengatakan selama dirawata di rumah sakit semuaaktivitasnya dibantu Adanya Luka Post Operasi SC Keterbatas an aktivitas : : : : 120/70 mmHg 24x/menit 84x/menit 36.70C Prosedur Pembedahan Resiko Tinggi Infeksi

12

oleh keluarganya Pasien mengeluh nyeri pada area luka bila bergerak DO : Px hanya tampak berbaring di tempat tidur. Px tampak selalu dibantu keluarga dalam beraktivitas Skala kekuatan Otot : 4 4 4 4

Prioritas Masalah: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (luka post operasi SC). 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan 3. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan adanya luka post operasi SC

INTERVENSI KEPERAWATAN NO DX 1 Setelah TUJUAN Rencana INTERVENSI Rasional

dilakukan 1. Kaji skala nyeri dan 1. Menentukan intervensi penyebab nyeri keperawatan tepat. yang

tindakan keperawatan selama 3x324

jam, 2. Monitor TTV

diharapkan

pasien 3. Ajarkan teknik distraksi 2. Mengetahui

13

tidak mengeluh nyeri dengan kriteria hasil: - Skala nyeri 0-1 - Pasien mengatakan nyerinya berkurang - Pasien rileks tampak

dan relaksasi 4. Atur posisi pasien mungkin

perkembangan

pasien

selama di Rumah Sakit, karena nyeri akut dapat meningkatkan TTV.

senyaman (semi fowler) 5. Berikan yang

lingkungan 3. Mengurangi nyaman dan

atau

menghilangkan nyeri yang nyaman

tenang serta aktivitas 4. Posisi perlahan. 6. Kolaborasi dengan tim medis pemberiaan Analgesik.

dapat mengurangi rasa nyeri pasien

dalam 5. Meningkatkan obat kenyamanan pasien dan menurunkan rangsangan eksternal. 6. Menekan parasimpatis syaraf untuk

mengurangi rasa nyeri 2 Setelah dilakukan 1. Kaji adanya perubahan 1. Mengetahui warna kulit di sekitar luka. luka pasien 2. Mencegah terjadinya keadaan

tindakan keperawatan selama jam,infeksi 3x324

tidak 2. Observasi keadaan luka pasien setiap hari. 3. Bersihkan luka pasien menggunakan teknik

penyebab infeksi dini. 3. Mencegah terjadinya

terjadi, dengan kriteria hasil: - Luka bekas operasi cepat kering.

infeksi dan penyebaran mikro organisme. 4. Mencegah penyebaran

septik dan antiseptik.

14

- Tidak infeksi. - Tidak

terjadi 4. Anjurkan pasien untuk tidak menyentuh area terdapat luka.

dan masuknya mikro organisme. 5. Mempercepat penyembuhan luka dan mencegah infeksi terjadinya

tanda-tanda infeksi 5. Kolaborasi dengan tim seperti: merah, bengkak 3 Setelah dilakukan 1. Bantu pasien panas, nyeri, medis dalam

pemberiaan antibiotik

dalam 1. Agar dapat memenuhi kebutuhan pasien terjadinya otot-otot dan

tindakan keperawatan selama pasien melakukan sehari-hari bantuan orang 3x24

beraktivitas.

jam 2. Anjurkan pasien untuk 2. Mencegah dapat melakukan mobilitas/ kekakuan sendi keluarga untuk

aktivitas

aktivitas ringan.

tanpa 3. Anjurkan lain pasien mendampingi

memperlancar sirkulasi darah.

dengan kriteria hasil: - Pasien tidak dibantu lagi beraktivitas. - Skala kekuatan otot 5. - Pasien sudah tidak mengeluh nyeri saat bergerak.

pasien 3. Agar aktivitas pasien sehari-hari terpenuhi. terjadinya dan dapat

dalam beraktivitas.

dalam 4. Anjurkan pasien untuk mengubah

posisi 4. Mencegah decubitus

minimal 1 jam sekali. 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat SOD.

kekakuan otot-otot dan sendi. 5. Mempercepat penyembuhan. proses

15

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO 1

IMPLEMENTASI 1. Mengkaji skala nyeri dan penyebab nyeri 2. Memonitor TTV 3. Mengajarkan teknik S:

EVALUASI

Pasien masih mengeluh nyeri pada are luka bila bergerak walaupun sudah menerapkan relaksasi Pasien mengatakan nyaman dengan posisiyang diberikan teknik distrasi dan

distraksi dan relaksasi 4. Mengatur posisi pasien

menjadi semi fowler 5. Memberikan lingkungan O:

yang nyaman dan tenang Pasien tampak meringis menahan serta aktivitas perlahan. 6. Kolaborasi analgetik : Inj. Neorosanbe drif 2 x 1 Pronalges sup 3 x 1 nyeri

pemberian Pasien mampu menerapkan teknik distraksi dan relaksasi yang diajarkan Terlihat adanya luka pada abdomen bekas luka post op SC dengan 12 jahitan panjang 10 cm P : Nyeri post op SC Q : Tersayat-sayat R : Disekitar luka post op SC S : Skala 6(0-10)

16

T : Sewaktu TTV: Tekanan Darah mmHg RR Nadi Temperature : : : 24x/menit 84x/menit 36.70C : 120/70

A : Masalah nyeri belum teratasi. P : Lanjutkan Intervensi 12,5,6 2 1. Mengkaji adanya S : Pasien masih mengeluh gatal pada lukanya tetapi tidak memegang atau menggaruknya keadaan O : Luka masih tampak basah dengan warna merah disekitarnya

perubahan warna kulit di sekitar luka. 2. Mengobservasi luka pasien 3. Membersihkan luka pasien

menggunakan teknik septik Terlihat locea lubra. dan antiseptik. 4. Menganjurkan untuk tidak A : Masalah belum teratasi pasien P : Lanjutan Intervensi menyentuh

area luka. 5. Kolaborasi antibiotik : Inj.Cadacillin 1x1 PO. Claneksi 3 x 500 mg pemberian

17

1. Membantu pasien dalam S : Pasien mengatakan semua aktitasnya beraktivitas. 2. Menganjurkan untuk pasien melakukan masih dibantu keluarganya, pasien juga mengatakan setiap jam

mengganti posisinya. Pasien masih mengeluh nyeri pada area luka bila bergerak

mobilitas/ aktivitas ringan. 3. Menganjurkan keluarga

pasien untuk mendampingi O : pasien dalam beraktivitas. 4. Menganjurkan untuk mengubah pasien Px hanya tampak berbaring di tempat tidur.

posisi Px tampak selalu dibantu keluarga dalam beraktivitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

minimal 1 jam sekali.

18

DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1982. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset Chalik, T.M.A. (1998). Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Widya Medika Doenges, Marilynn E & Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta : EGC Nguyen, T. 1999. Keselamatan Ibu : Keberhasilan dan Tantangan. Out Look, http://www.path.org, diperoleh tanggal 4 Maret 2014. Mochtar, Rustam. 1991. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi & Obstetri Patologi. Jakarta : EGC. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT. Bina Pustaka Saifuddin, A.B. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Komplikasi Perinatal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Saputra, Lyndon. 2000. Kegawatdaruratan Medik : Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Jakarta : Binarupa Aksara Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisilogi & Obstetri Patologi Edisi 3 Jilid I. Jakarta : EGC Wiknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

19