Revista Mexicana de Anestesiologa

Volumen Volume

28

Suplemento Supplement

2005

Artculo:

Interaccin de la quimioterapia y la radioterapia con la anestesia

Derechos reservados, Copyright 2005: Colegio Mexicano de Anestesiologa, AC

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MEDICINA PERIOPERATORIA EN EL PACIENTE ONCOLGICO Vol. 28. Supl. 1 2005 pp S184-S186

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Interaccin de la quimioterapia y la radioterapia con la anestesia

Dr. Jorge Silva Hernndez*
* Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

Existen en la actualidad un gran nmero de condiciones :rop odarobale FDP que se presentan en forma comn en el paciente con cncer, y que poseen un efectoVC significativo en el tratamiento perioed AS, cidemihparG peratorio de estos pacientes. Dichos efectos se dividen en anatmicos y fisiolgicos y deben ser estudiados arap como la accin directa que produce la neoplasia sobre los tejidos y los tratamientos complementarios (quimioterapia, radioteacidmoiB arutaretiL :cihpargideM rapia, hormonoterapia, ciruga paliativa o curativa) aplicados a las diversas neoplasias. sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c Las neoplasias que causan efectos anatmicos de importancia en el manejo perioperatorio incluyen los tumores de cabeza y cuello con obstruccin area, masas mediastinales con insuficiencia respiratoria, derrame pericrdico, tamponade y sndrome de vena cava superior. Algunas neoplasias que causan efectos fisiolgicos incluyen el feocromocitoma y el tumor carcinoide. Los efectos anatmicos que se presentan posteriores a la radioterapia son de importancia especial en el rea de cabeza y cuello, y abdomen. Los efectos fisiolgicos de la terapia antitumoral son las complicaciones cardiopulmonares y efectos hematolgicos causados por la quimioterapia. En las cuatro ltimas dcadas los avances que se han presentado tanto en el manejo anestsico del paciente con cncer como en el tratamiento de las diferentes neoplasias han sido muy significativos. El uso de medicamentos que en forma comn han sido utilizados en el tratamiento del cncer como el metotrexate, adriamicina, bleomicina y prednisona, se han visto incrementados con nuevos agentes quimioterpicos y modalidades teraputicas. De tal suerte, que las opciones teraputicas no slo estn dirigidas hacia los aspectos metablicos, sino tambin a la interaccin que producen estos agentes quimioterpicos con los diferentes procedimientos anestsicos. Hay que recordar que gran parte de los pacientes con cncer a quienes se les realice un procedimiento quirrgico con fines paliativos o curativos ya han recibido

tratamientos complementarios como la Qt, Rt, hormonoterasustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c pia y/o inmunoterapia en el perodo perioperatorio. cihpargidemedodabor Los nuevos avances sobre cintica tumoral y modalidades de tratamiento como la terapia biolgica y el trasplante de mdula sea han ofrecido buenas expectativas que se asocian al incremento en la supervivencia de estos pacientes. Esto nos lleva a pensar que los pacientes con cncer sern intervenidos quirrgicamente en un mayor nmero de casos. Es por ello, que el anestesilogo deber valorar al paciente oncolgico de manera individual y sern los responsables de ofrecer un manejo anestsico adecuado, as como tambin reconocer los efectos tempranos y tardos de las manifestaciones de toxicidad asociadas al tratamiento. CONSIDERACIONES GENERALES El anestesilogo deber estar familiarizado con el estado fsico (ndice de Karnofsky) del paciente oncolgico, enfermedades subyacentes, tipo de neoplasia, grado de diferenciacin, progresin tumoral y tipo de tratamiento instituido. Se debe conocer cul es el peligro potencial de los diversos agentes quimioterpicos y la terapia con radiaciones ionizantes para valorar las lesiones a rganos vitales especficos (pulmonar, cardiovascular, snc, heptico, renal, etc.). Al realizar la visita preanestsica con el fin de ofrecer un ptimo tratamiento en el paciente oncolgico, debemos saber: a) Estado fisiolgico del paciente (ndice de Karnofsky). b) Patologas asociadas. c) Agentes quimioterpicos utilizados. d) Dosis de radiaciones ionizantes recibidas. e) Efectos adversos de la terapia complementaria (Qt, Rt, hormonoterapia, ciruga).

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Es de suma importancia que el anestesilogo conozca los diversos agentes antineoplsicos que son utilizados en el paciente oncolgico y cul es la interaccin de los mismos con los diversos agentes anestsicos. QUIMIOTERAPIA La quimioterapia desempea una funcin importante junto con la ciruga y la radioterapia como forma inicial de tratamiento. La Qt. agrupa una variedad de productos farmacuticos antineoplsicos con actividad citotxica. Desde hace ms de cuatro dcadas la quimioterapia surge como la herramienta sistmica ms importante contra el cncer. ANTINEOPLSICOS Los agentes utilizados con mayor frecuencia se encuentran en varios grupos cuyos frmacos comparten mecanismos similares de accin. La caracterstica comn de la mayor parte de los agentes antineoplsicos es la capacidad de inducir ya sea directa o indirectamente dao potencial y letal sobre el ADN de la clula tumoral. Estos grupos se clasifican como: Alcaloides vegetales. Los ms importantes son los alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vindesina), los cuales causan neuropatas perifricas dolorosas, leucopenia, alopecia, nusea, vmito, etc. Antibiticos. El agente ms representativo es la bleomicina la cual causa toxicidad pulmonar, neumonitis intersticial, reacciones de hipersensibilidad. La adriamicina (doxorrubicina) se utiliza sola o en combinacin con otro agente. Presenta cardiotoxicidad, cardiomiopata y cambios en el EKG. Alquilantes. Fueron los primeros agentes quimioterpicos que se estudiaron despus de la Segunda Guerra Mundial y son la base del tratamiento de un gran nmero de neoplasias malignas. Ejemplos: Busulfan (mielosupresin, fibrosis pulmonar). Ciclofosfamida (mielosupresin, fibrosis pulmonar, inhibicin de la colinesterasa plasmtica). Mustagen (mielosupresin, inhibicin de la colinesterasa plasmtica). Nitrosureas. Carmustina (mielosupresin, fibrosis pulmonar, etc.). Tiotepa (mielosupresin, inhibicin de la colinesterasa plasmtica). Antimetabolitos. 5 fluoracilo (mielosupresin leve, necrosis miocardica, ataxia cerebelosa). Hidroxiurea (mielosupresin, convulsiones). Metotrexato (mielosupresin, fibrosis pulmonar, cirrosis, etc.). RADIOTERAPIA Los pacientes oncolgicos sometidos a tratamiento con radiaciones ionizantes se encuentran comprendidos en dos

grupos: Pacientes quienes han recibido tratamiento de Rt. en todo el organismo y aquellos que han recibido tratamiento de Rt. en regiones especficas del organismo. En la actualidad el anestesilogo se enfrenta con pacientes que han recibido Rt. preoperatoria de rganos determinados o del sistema linftico. Hay pocos casos publicados de pacientes quirrgicos que hayan recibido una irradiacin ionizante total. Trax. La Rt. al trax produce un sndrome de neumonitis por radiacin y fibrosis pulmonar progresiva, disnea e hipoxemia arterial diferente a lo observado con los agentes Qt. La incidencia de neumonitis post Rt. es del 5 al 15%. Ocurren cambios restrictivos en los segmentos pulmonares irradiados. En un porcentaje inferior los pacientes evolucionan a insuficiencia respiratoria y Cor pulmonale. Laringe. La Rt. de tumores larngeos dan lugar a edema y congestin de la mucosa, la cual se vuelve eritematosa con exudado fibroso en la hipofaringe. Esto conlleva a la posible parlisis de las cuerdas vocales con necrosis larngea. Los tejidos en la cara anterior del cuello se encuentran fibrosos y friables, lo que en su momento dificulta las maniobras de intubacin en el paciente. Corazn y pericardio. La Rt. al trax es la causante de provocar arritmias cardacas, cambios en el segmento St, onda T, disminucin de la funcin ventricular, pericarditis e insuficiencia cardaca congestiva. A dosis altas de irradiacin puede presentarse bloqueo AV completo. Existen casos de derrame pericrdico y tamponade. Glndulas suprarrenales. Existe disminucin de los niveles de corticosteroides. Rin. Puede producirse nefritis con dosis superiores a 2,000 cGy e hipertensin arterial por aumento de los niveles de renina. Hay aumento del nitrgeno ureico y creatinina. El control anestsico en estos pacientes es similar a los de cualquier paciente con hipertensin arterial e insuficiencia renal. Hgado. Puede existir hepatitis por radiacin si la zona irradiada es mayor a 3,000 cGy. Puede haber aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina. Tiroides. El hipotiroidismo es frecuente cuando se irradian neoplasias en el rea de cabeza y cuello. Arterias principales. Dosis altas de Rt. pueden causar arteriosclerosis, estenosis de vasos subclavios, ilacos y femorales. Sistema nervioso central. Los sntomas posteriores a la Rt. son: irritabilidad, letargia, anorexia y somnolencia que puede evolucionar a cefalea, amnesia y estado convulsivo. Tambin la presencia de hemiparesias, mielopata por radiacin y neuropatas perifricas dolorosas (Rt. Ca. mama).

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Volumen 28, Suplemento 1, 2005 MG

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Enteritis por radiacin. Se pueden presentar ulceraciones de la mucosa, fstulas y perforacin intestinal. Sndrome de mala absorcin (glucosa, grasas y electrolitos). COMPLICACIONES METABLICAS 1. Sndrome de lisis tumoral. Se presenta en neoplasias de crecimiento rpido o una elevada tasa de crecimiento (linfoma de Burkitt, leucemia linfoctica aguda y linfoma de Hodgkin). La quimioterapia causa una significativa muerte celular. La lisis tumoral provoca hiperuricemia, hipercalcemia e hiperfosfatemia, lo que conlleva a insuficiencia renal aguda. 2. Hipercalcemia. Ciertas neoplasias como el mieloma mltiple y tumores slidos con metstasis seas (Ca, mama, Ca. renal, Ca. pulmonar de clulas pequeas). SNDROMES PARANEOPLSICOS El trmino de sndrome paraneoplsico se refiere a las manifestaciones de la enfermedad neoplsica en sitios que no estn directamente afectados por la enfermedad maligna. La hipercalcemia es uno de los sndromes ms comunes como ya fue descrita. El sndrome de Cushing ectpico (ACTH es sintetizada por las clulas tumorales). El cncer pulmonar de clulas pequeas es la neoplasia maligna que se asocia con mayor frecuencia al sndrome de Cushing ectpico.

El cncer pulmonar de clulas pequeas y en ocasiones el Ca. de estmago y Ca. de ovario estn ligados al sndrome de Eaton-Lambert, el cual est caracterizado por una variante miastnica que difiere de la miastenia gravis que conocemos. Existe una pobre respuesta a la accin de las anticolinesterasas. Se debe tener precaucin en estos pacientes ya que existe una potencializacin de la relajacin neuromuscular en el sndrome de Eaton-Lambert con el uso de relajantes musculares del tipo no despolarizante. Los pacientes oncolgicos en su mayora cursan con debilidad extrema y pueden presentar una relajacin muscular prolongada con el uso de succinilcolina por una disminucin en la sntesis de pseudocolinesterasa. CONCLUSIN El mdico anestesilogo deber conocer la fisiopatologa de la enfermedad neoplsica, as como tambin la serie de tratamientos complementarios (Qt. Rt. Ciruga previa) que son utilizados en los pacientes con enfermedad maligna. Los estudios especializados continan investigando la interaccin de los agentes antineoplsicos con la anestesia. El tratamiento perioperatorio del paciente con cncer constituye un reto importante para el cirujano y el anestesilogo quienes orientarn sus esfuerzos para ofrecer un tratamiento adecuado y oportuno; de ah la importancia de contar con una estrecha cooperacin y comunicacin entre ambos.

REFERENCIAS
1. 2. 3. Howland WS. Manual of Anestesia in Cancer Care. Ed. Churchill Livingstone. New York. 1986. Lefor A. Perioperative Management of the Patient with Cancer. Chest 1999;115(5):1-11. Lema MJ. Cancer chemotherapy drugs and the patient. Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists 1994:164. 4. Silva H. Manejo anestsico del paciente con cncer. PAC Anestesia-1(B-4). 1999:5-16. 5. Silva H, Rendn A. Anestesia en el paciente oncolgico. PAC Anestesia-2. Libro 4. 2000:23-27.

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