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Ttulo original: EXPERT CONSENSUS DOCUMENT Third universal denition of myocardial infarction.
Actualizacin sobre la denicin y los criterios para determinar que una persona sufre un infarto agudo de miocardio, los distintos tipos de infarto y su diagnstico
El estudio realizado por el tercer Grupo de Trabajo de la European Society of Cardiology, la American College of Cardiology Foundation, la American Heart Association y la World Heart Federation es una actualizacin sobre la denicin y los criterios para determinar que una persona sufre un infarto agudo de miocardio, los distintos tipos de infarto, su siopatologa y diagnstico segn criterios electrocardiogrcos, de laboratorio y de estudios por imgenes. En este trabajo se incorporaron nuevos datos que reconocen que una lesin miocrdica o una zona de necrosis muy pequea se pueden detectar por biomarcadores bioqumicos o estudios por imgenes.
Autores: Thygesen K, Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M. L., Chaitman B. R., White H. D: en nombre del Grupo de Trabajo de ESC/ACCF/AHA/WHF para la Denicin Universal del infarto de miocardio Cita: Nat Rev Cardiol advance online publication 25 August 2012; doi:10 .1038/ nrcardio.2012. 122 URL: http://www.nature.com/nrcardio/journal/vaop/ncurrent/full/nrcardio.2012.122.html
Introduccin
El infarto agudo de miocardio (IAM) se diagnostica por sus caractersticas clnicas, el electrocardiograma (ECG), el aumento de las cifras de los biomarcadores de necrosis miocrdica y los estudios por imgenes o por la anatoma patolgica. El trmino infarto de miocardio es un indicador de uno de los principales problemas sanitarios en todo el mundo, as como un parmetro de valoracin en estudios clnicos, estudios de observacin y programas de garanta de la calidad. Estos estudios y programas exigen una denicin precisa y uniforme del IAM. En el pasado, exista consenso sobre el sndrome clnico denominado IAM. Sin embargo, en la actualidad, con el desarrollo de biomarcadores y de estudios por imgenes cada vez ms sensibles y especcos, es posible detectar lesiones o zonas de necrosis miocrdica muy pequeas. Adems, el tratamiento de los pacientes con IAM mejor signicativamente, por lo que se produce menos lesin y necrosis del miocardio, a pesar de un cuadro clnico similar. Por todo esto, los mdicos y otros profesionales sanitarios necesitan una denicin actualizada del IAM. En 2000, la primera Global IM Task Force present una nueva denicin del IAM, que indicaba que toda necrosis en el contexto de la isquemia miocrdica se deba considerar como IAM. Estos principios fueron renados por la segunda Global IM Task Force, que produjo el documento de consenso sobre la denicin universal del IAM en 2007, donde se haca hincapi en los diferentes trastornos que podran producir un IAM. Este documento, refrendado por numerosas sociedades de cardiologa internacionales, fue adoptado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). No obstante, la creacin de anlisis an ms sensibles para los marcadores de necrosis miocrdica hace necesaria otra modicacin, especialmente cuando esta necrosis se produce en pacientes gravemente enfermos, tras procedimientos de angioplastia intraluminal coronaria (AIC) o tras la ciruga cardaca. La tercera Global IM Task Force integr todos estos datos y conocimientos nuevos en este documento, que reconoce que lesiones miocrdicas o zonas de necrosis muy pequeas se pueden detectar mediante marcadores bioqumicos o estudios por imgenes.
El valor aumentado de cTn (> percentilo 99 URL), con un patrn dinmico de valores o sin l o en ausencia de evidencia clnica de isquemia, debe motivar la bsqueda de otros diagnsticos asociados con lesin miocrdica, como miocarditis, diseccin artica, embolia pulmonar o insuciencia cardaca. Si no se dispone de un anlisis de cTn, la mejor alternativa es la CKMB. Al igual que con la troponina, el valor de CKMB aumentado se dene como una medicin superior al percentilo 99 del URL, que es el nivel de decisin para el diagnstico de IAM. Se deben emplear valores especcos segn el sexo.
co de IAM es ms difcil cuando hay bloqueo de rama izquierda. El supradesnivel ST concordante o un ECG anterior pueden ser tiles. En pacientes con bloqueo de rama derecha, las alteraciones de ST-T en V1-V3 son frecuentes, lo que diculta evaluar si hay isquemia. Cuando se hallan supradesnivel ST u ondas Q, se debe pensar en isquemia o infarto del miocardio.
una segunda inyeccin permite medir el tamao denitivo del infarto y la diferencia entre ambas corresponde al miocardio que se ha recuperado.
Aplicacin de los estudios por imgenes en la consulta tarda por infarto de miocardio
La RM tarda con realce con gadolinio para detectar la brosis miocrdica es una tcnica muy valiosa debido a su gran resolucin y especicidad. La capacidad de distinguir entre la brosis subendocrdica y otros tipos de brosis permite diferenciar entre la cardiopata isqumica y otras alteraciones miocrdicas. Los estudios por imgenes tambin son tiles para la estraticacin de riesgo tras el diagnstico denitivo de IAM.
Criterios diagnsticos para el infarto de miocardio relacionado con AIC (IAM tipo 4)
La lesin de la clula miocrdica con necrosis, relacionada con procedimientos, se puede detectar al medir los biomarcadores cardacos antes del procedimiento, 3 6 horas despus y, si se desea, nuevamente 12 horas ms tarde. Cuando los valores previos son normales, el aumento de los biomarcadores superior al percentilo 99 del URL tras la AIC indica lesin miocrdica relacionada con el procedimiento. En pacientes sometidos a AIC con concentraciones iniciales normales de cTn ( percentilo 99 del URL), la denicin de lAM relacionado con AIC est dada por el aumento de cTn > 5 percentilo 99 del URL que se produce dentro de las 48 hrs del procedimiento ms: I. evidencia de isquemia prolongada ( 20 min) demostrada por dolor precordial prolongado o II. cambios isqumicos de ST o nuevas ondas Q patolgicas o III. mevidencia arteriogrca de una complicacin que limita el ujo o IV. evidencia en los estudios por imgenes de nueva prdida de miocardio viable o nueva alteracin de la motilidad de la pared regional Si los valores iniciales de cTn son altos y estables o en descenso, es necesario un aumento de >20% para el diagnstico de IAM tipo 4a, como en el reinfarto. Una subclase de IAM relacionado con AIC es la trombosis del stent, comprobada por arteriografa o en la autopsia y el aumento o el descenso de los valores de cTn > percentilo 99 del URL (identicado como IAM tipo 4b). La trombosis del stent se puede clasicar segn su aparicin en relacin con el procedimiento de AIC en: temprana (0 - 30 das); tarda (31 das - 1ao) muy tarda (> 1 ao).
Criterios diagnsticos para el infarto de miocardio con ciruga de derivacin aortocoronaria (IAM tipo 5)
Durante la DAC, numerosos factores pueden llevar a la lesin miocrdica con necrosis. Estos comprenden el traumatismo miocrdico directo por: I. colocacin de suturas o manipulacin del corazn; II. diseccin coronaria; III. isquemia global o regional relacionada con proteccin cardaca intraoperatoria insuciente; IV. problemas microvasculares relacionados con la reperfusin; V. lesin miocrdica inducida por la generacin de radicales libres del oxgeno o VI. alta de reperfusin de zonas del miocardio que no son irrigadas por vasos pasibles de revascularizacin. En pacientes con valores prequirrgicos normales, todo aumento de los biomarcadores cardacos tras la DAC indica necrosis miocrdica, por lo que este aumento probablemente seale una mala evolucin. Esto se demostr en estudios clnicos con CKMB, donde los aumentos de 5, 10 y 20 veces el URL tras la DAC se asociaron con peor pronstico; lo mismo sucede con el aumento de los valores de cTn hasta el cuartilo o el quintilo ms alto. Cuando el valor inicial de cTn est aumentado (> percentilo 99 URL), se observan mayores valores de los biomarcadores pos DAC. Por lo tanto, los biomarcadores solos, no son sucientes para el diagnstico de IAM en este contexto. En vista del impacto adverso sobre la supervivencia observado en pacientes con aumento signicativo de los biomarcadores, este grupo de trabajo sugiere, por convencin arbitraria, considerar los valores de cTn >10 X percentilo 99 del URL durante las primeras 48 horas despus de la DAC, que provienen de valores iniciales normales (percentilo 99 URL) como diagnsticos de un IAM relacionado con DAC (tipo 5). Se considerar igualmente IAM ya sea a (i) nuevas ondas Q patolgicas o nuevo bloqueo de rama izquierda, o (ii) la oclusin demostrada angiogrcamente de otra arteria coronaria o de un puente, o (iii) evidencia en los estudios por imgenes de nueva prdida de miocardio viable o nueva alteracin de la motilidad de la pared regional. La liberacin de biomarcadores cardacos es mucho mayor tras el reemplazo valvular con DAC que con la DAC sola y con DAC con circulacin extracorprea o sin ella. Para la AIC, los principios de la denicin universal de IAM se deben aplicar a la denicin de IAM > 48 horas despus de la ciruga.
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especialmente si se asocia con valores altos de los biomarcadores cardacos, nuevas alteraciones de la motilidad de la pared o inestabilidad hemodinmica. Procedimientos novedosos como el reemplazo de vlvula artica con tcnicas intravasculares o el clip mitral pueden causar lesin miocrdica con necrosis, tanto por traumatismo directo del miocardio como por isquemia regional por obstruccin o embolia coronaria. Se han propuesto criterios modicados para el diagnstico de IM periprocedimientos 72 hrs despus del reemplazo de vlvula artica. Dado que la evidencia existente es escasa, parece razonable aplicar los mismos criterios para el IAM relacionado con los procedimientos mencionados para la DAC. La ablacin de focos arritmgenos implica la lesin controlada del miocardio con necrosis, por aplicacin de calor o fro al tejido. El grado de la lesin se puede evaluar mediante la cTn; no obstante el aumento de los valores de cTn en este contexto no se debe considerar como IAM.
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Reinfarto
El trmino reinfarto se emplea para el IAM que se produce dentro de los 28 das de un IAM nuevo o recidivante. Se debe considerar este diagnstico cuando el supradesnivel ST 0,1 mV recidiva o aparecen nuevas ondas Q patognomnicas, en por lo menos dos derivaciones contiguas, en especial cuando se asocian con sntomas isqumicos durante 20 minutos o ms. Tambin se puede hallar recidiva del supradesnivel ST en la amenaza de ruptura del miocardio y debe llevar a ms estudios diagnsticos. Cuando se sospecha un reinfarto se recomienda la medicin inmediata de la cTn. Se debe obtener otra muestra 3-6 horas despus. Si la cTn est aumentada, pero estable o en disminucin cuando se sospecha el reinfarto, el diagnstico del mismo exige un aumento de la cTn del 20% o ms en segunda muestra. Si la cTn inicial es normal, se aplican los criterios para un nuevo IAM.
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