CLASE N 2: PATOLOGAS DE LA GLNDULA TIROIDES

UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat

GLNDULA TIROIDES
Estructura: Conformada por dos lbulos, derecho e izquierdo y una porcin ms estrecha o istmo tiroideo que los une. A veces presenta un pequeo lbulo denominado piramidal o de Lalouette que se proyecta hacia el hueso hioides. En su cara posterior se encuentra relacionada con las glndulas paratiroides, las que son 4 (2 superiores y 2 inferiores) y secretan paratohormona (PTH). Funcin: Produce una serie de hormonas que regulan nivel y velocidad con que se realizan las actividades metablicas en organismo. Su funcionamiento es importante para mantener la homeostasis del eje Hipotlamo-Hipfisis y las glndulas endocrinas perifricas. Peso: 20 a 25 gramos. Se puede calcular mediante ecografa o una pesa quirrgica. Medidas: 4 cm de altura, 4 a 5 cm de dimetro y 2,5 cm de espesor. Ubicacin: Regin anterior del cuello, delante de la trquea. Sus lbulos ascienden en forma lateral hacia la laringe. El istmo se encuentra ubicado a nivel del segundo o tercer anillo traqueal. Una traqueotoma puede realizarse en dos zonas: Bajo el istmo, a nivel del tercer o cuarto anillo traqueal. Sobre el istmo, en la unin del cartlago cricoides con el cartlago tiroides. Hacer la incisin en cualquiera de las dos zonas evita una lesin glandular, la cual, debido a la alta vascularizacin presente, podra provocar una hemorragia y posterior hematoma que comprimira la trquea. Por este motivo, tampoco se llevan a cabo biopsias por puncin de esta glndula, sino solamente punciones con aguja fina (23 g o ms), mientras que trocares ms gruesos que sacan trozos de tejido no se utilizan.

PATOLOGAS
Concepto anatmico. Bocio: aumento de tamao o peso de la glndula tiroides, el cual se evidencia por un aumento de volumen en la regin del anterior cuello en que se ubica. ste no hace referencia a la causa o tipo especfico de patologa de la glndula tiroides. El bocio puede ser: Nodular: El aumento de tamao es localizado, un lbulo o el istmo. Difuso: El aumento de tamao compromete toda la glndula. Concepto funcional. Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Eutiroidismo. Las patologas de la glndula tiroides son bastante prevalentes y de alta incidencia en la poblacin, sobre en todo en mujeres de edad media, lo cual no excluye la presentacin en hombres y nios. stas pueden ser: Alteraciones congnitas: Ectopia, Quiste tirogloso. Hiperplasias: Difusa, Simple, Nodular, Graves. Tiroiditis: Aguda, Granulomatosa Subaguda, Linfoctica Crnica, Tiroiditis de Hashimoto, Tiroiditis de Riedel. Neoplasias benignas: Adenoma Folicular (Adenoma de Hrthle). Neoplasias malignas o cncer de tiroides: Papilar, Folicular Medular, Poco Diferenciado y Anaplsico. Pgina 1 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat La patologa ms frecuente de la glndula tiroides corresponde a hiperplasias. Dentro de las neoplasias, las benignas son de mayor frecuencia, sin embargo el cncer de tiroides es muy importante ya que es el cncer endocrino ms frecuente. El cncer de tiroides ms frecuente es de un curso bastante indolente o poco agresivo, por lo que se dice que tienen buen pronstico, excepto algunas variedades de menor grado de diferenciacin y de alto grado.

ALTERACIONES CONGNITAS
Glndulas ectpicas: Formaciones de tejido tiroideo ectpico en el cuello, habitualmente sobre la lnea media. La glndula tiroides se origina de la base de la lengua, dnde se forma el conducto tirogloso. Esta proyeccin embrionaria desciende hasta su posicin definitiva. Sin embargo, a veces quedan restos de tejido en ese recorrido o restos del conducto tirogloso. Quistes: Tambin pueden formarse quistes tiroglosos que siempre tienen algo de vestigio de glndula. Estas glndulas residuales producen material coloide (lquido en que se acumulan las hormonas tiroideas).

En la imagen (izquierda) se observa un quiste tirogloso lleno de material coloide coagulado (slido) como gelatina. A veces es necesario sacar este tipo de quiste junto con el conducto, ya que se encuentra adherido al hueso hioides, por lo que se saca tambin un trozo de hueso. A pesar de que en esta estructura se insertan muchos msculos, no pasa nada tras la extirpacin.

HIPERPLASIAS
Es un proceso proliferativo celular reactivo benigno no-neoplsico. Se clasifica en: Txica: Es aquella que produce hipertiroidismo o tirotoxicocis (estado hiperfuncionante de la glndula) que produce la Enfermedad de Basedow-Graves. No-txica: Es la hiperplasia simple que no produce hiperfuncin. Se puede clasificar en difusa y nodular.

TIROIDITIS
La tiroiditis es un cuadro inflamatorio bastante frecuente. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres jvenes y con aumento brusco (respecto a tiempo) del tamao de la glndula, dolor al tragar (sobre todo las formas agudas), dolor del cuello y alteraciones de funcin de la glndula tiroides habitualmente transitorias (ms an si es aguda) ya que al estar inflamada la glndula, se produce un vaciamiento de las hormonas que sta contiene en sus Pgina 2 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat folculos, las cuales son transportadas a la sangre generando bocio e hipertiroidismo transitorio. Si la inflamacin es tratada, el paciente vuelve a su estado eutiroideo (normal). Robbins: Las tiroiditis ms frecuentes son: (1) Tiroiditis de Hashimoto (2) Tiroiditis granulomatosa subaguda (3) Tiroiditis linfoctica subaguda.

NEOPLASIAS
Se pueden dividir en benignas y malignas, y epiteliales y no epiteliales (dependiendo de la clula de la que se generen): Neoplasias epiteliales: son las ms frecuentes, producindose en el epitelio folicular. Adenoma folicular: es la neoplasia benigna ms frecuente. Carcinomas: son las neoplasias malignas ms frecuentes. De stos hay: Carcinoma papilar tiene mayor frecuencia. Carcinoma folicular. Cncer medular: corresponde a la tercera frecuencia y se origina de las clulas C o de calcitonina. Carcinoma parafolicular: otro frecuente que es originado del epitelio parafolicular (no es exactamente un epitelio). Existen otros tipos indiferenciados o anaplsicos y formas no epiteliales como los linfomas (se presentan en algunos cuadros de tiroiditis).

RECORDATORIO DE ANATOMA
En la imagen se observa la irrigacin arterial mediada por: a. tiroidea superior que nace de la a. cartida externa. a. tiroidea inferior que nace de la a. subclavia y cuyo recorrido pasa detrs de a. cartida comn. Drenaje venoso: Vv. tiroideas inferiores forman plexos delante de la trquea que se dirigen a los troncos venosos braquioceflicos, haciendo que sta zona de la glndula tiroides sea de riesgo para incisiones quirrgicas. Relaciones anatmicas: Nervios larngeos recurrentes izquierdo y derecho (uno es ms largo que el otro, dado que uno da la vuelta en el arco artico y el otro en la a. subclavia). Pasan detrs de la glndula. Existen cnceres tiroideos que se pueden infiltran en ste nervio generando difonas o afonas, ya que inervan los pliegues vocales, as como hipotiroidismos e incluso hiporaratiroidismos. Esto tambin puede ocurrir en disecciones quirrgicas. Pgina 3 de 20

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BOCIO
En la imagen se observa como el bocio imita la forma de la glndula. Para detectar un bocio es necesario hacer una buena inspeccin y palpacin de cuello. El mdico se ubica detrs del paciente y palpa la zona en que se ubica la glndula. De este modo se puede incluso determinar si es difuso o nodular. Si no se logra determinarlo se puede recurrir a ecografas o centigramas. Una glndula de tamao normal no se ve y es difcil de palpar, ya que se encuentra cubierta por los msculos infrahioideos (esternohioideo, omohioideo superior e inferior, esternotiroideo y tirohioideo). El msculo esternotiroideo la cubre directamente, dejndola atrapada y limitando su crecimiento, por lo que los bocios crecen siempre hacia abajo (hacia el mediastino).

En la imagen de la izquierda se observa la ciruga de una glndula tiroides muy aumentada de tamao en ambos lbulos, lo cual representa grandes masas tumorales. Es posible ver los msculos seccionados para ello. En la imagen de derecha se observa un bocio nodular producto de un quiste coloideo que posee tejido fibroso. Posibilidades diagnsticas ante un bocio Causas de bocio difuso Hiperplasia Difusa No-txica (Bocio Simple). Es la ms frecuente. Tiroiditis (raramente producen bocios nodulares). Enfermedad de Graves. Causas de bocio nodular (Uninodular, Multinodular) Hiperplasia Nodular (c/s quiste): Sigue siendo la causa ms frecuente. Adenoma Folicular. Quiste tiroide que simule cncer o ndulo tiroideo. Cncer de Tiroides. Se caracteriza por constituir una lesin localizada de aspecto nodular bien delimitada (no puede ser bocio difuso), por lo que constituye la causa de diagnstico diferencial ms relevante.

HIPERPLASIA DIFUSA NO-TXICA O BOCIO SIMPLE

El cuadro de hiperplasia simple tiene una primera etapa en que el bocio es difuso y con el tiempo se vuelve nodular.

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Sinnimos del Bocio Simple son: Bocio difuso no-txico Bocio Coloideo (debido a que acumula este material, incluso formando quistes coloideos). Bocio Nodular Bocio Hiperplsico Bocio Benigno No-txico Hiperplasia Nodular Tiroidea (habitualmente es multinodular). Ndulo Hiperplsico Tiroideo (cuando es uninodular, lo cual es menos hanbitual). Ndulo Coloideo El bocio simple puede generarse por dficit de yodo en la dieta o pequeas alteraciones congnitas de las vas metablicas de sntesis de las hormonas tiroideas, las cuales provocan leve dficit enzimtico, que no producen grandes alteraciones funcionales. La patogenia por dficit de yodo es la menos habitual ya que esto se produca en zonas donde haba carencia de ste nutriente: zonas endmicas. Ejemplo: Un dficit en la tiroxina, provoca una disminucin de sntesis de hormonas tiroideas, disminuyendo su presencia en la sangre, lo cual estimula el eje hipotlamo-hipfisis aumentando la TRH y TSH, que estimulan el crecimiento de la glndula tiroides para compensar el dficit, provocando el bocio. Se habla de bocio endmico cuando 10% o ms de la poblacin de una zona determinada lo padece. CMO DIAGNOSTICAR PATOLOGAS TIROIDEAS? Tanto el bocio simple como las patologas tiroideas se deben evaluar en primera instancia a partir de diagnstico clnico: observacin, palpacin y anamnesis. Mediante la palpacin se puede corroborar el aumento de tamao de la glndula y la presencia de ndulos en sta. Es importante adems conocer la historia clnica de la persona, el tiempo de evolucin de la enfermedad, preguntar antecedentes familiares para corroborar si el bocio se debe a alteraciones congnitas transmitidas por herencia gentica, estilos de alimentacin. Existen alimentos y medicamentos bocigenos (bloquean la sntesis de hormonas tiroideas estimulando el eje H-H que hace crecer la glndula) como los piones que por consumo de grandes cantidades generan bocio. Los exmenes de eleccin para estudiar la glndula tiroides son: Exmenes sanguneos: TSH, T3, T4 libre. Ejemplos: - TSH alta: lesin a nivel de la glndula tiroides (hipotiroidismo primario). - TSH baja: lesin a nivel de hipfisis (hipotiroidismo secundario). Tambin se puede medir calcitonina. Un aumento de calcitonina indica que la presencia de un ndulo tiroideo es generada por cncer medular con origen en clulas C. Este examen no es estndar. Test de estimulacin con TRH (hormona liberadora de tirotropina): en el bocio txico o enfermedad de Basedow-Graves, hay una gran tirocoxicoxis. T3 y T4 estn muy elevadas y TSH muy inhibida por el fenmeno de feedback. Al aplicar el test no hay respuesta hormonal y con TRH hipotalmica apenas aumenta TSH.

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Ecografa tiroidea: til para examinar cuello y de muy buen rendimiento. Es un examen inocuo, no agresivo, no invasivo. Entrega una imagen de la glndula completa, por lo que se puede estimar su peso, tamao, volumen y presencia de ndulos, quistes o masa slida. Test de captacin de Yodo radioactivo: Administracin de yodo radioactivo cada 6 horas o de manera estndar a las 24 horas para evaluar la captacin de la glndula tiroides. De la cantidad de yodo administrada, la glndula tiroides debera captar un 30%. A partir de este dato se determina si el paciente es hipercaptante o hipocaptante (hipertiroideos, hipotiroideos o eutiroideos). Cintigrama o cintigrafa tiroidea: Tras administrar yodo radioactivo al paciente y esperar a que sea captado por su glndula tiroides, se introduce en una gama-cmara que evala la distribucin de la captacin de yodo en la glndula: - Distribucin del radionucletido homognea o heterognea. - Identificar zonas hipercaptantes e hipocaptantes. - Diferenciar ndulos de ciertas caractersticas. Gammagrafa. (A) Bocio multinodular/ Enfermedad de Basedow-Graves (B) Hipercaptacin difusa / Adenoma (C) Hipercaptacin localizada / Hiperplasia Nodular (D) Ndulo hipocapatante/ Cncer. El test de captacin de yodo radioactivo es un examen funcional. No es lo mismo que el cintigrama, aunque usan el mismo radionucletido, ya que ste ltimo es un examen de imagen. Actualmente no se usa yodo radiactivo en cintigrama ya que su alta irradiacin podra generar cncer tiroideo.

NDULO TIROIDEO (NT)

Es una masa redondeada que ocupa el tejido tiroideo. En el cuadro clnico el paciente presenta bocio uninodular. La mayora de estos ndulos son hiperplsicos. stos se tratan como cualquier otro bocio (mtodos anteriormente descritos). Adems existen otros mtodos: PAAF (Puncin Aspirativa con Aguja Fina): Mtodo diagnstico cada vez ms utilizado en la actualidad debido a la accesibilidad clnica de la glndula tiroides. ste mtodo requiere de una aguja delgada. Con ella es posible pinchar cualquier ndulo y enviarlo al patlogo para estudio citolgico. Es un mtodo orientador porque permite distinguir caractersticas del ndulo, lo cual ayuda tanto a endocrinlogo como cirujano a decidir si es necesaria una ciruga, pero no es de certeza. BAAF (Biopsia Aspirativa de Aguja Fina): Como la glndula tiroides es muy vascularizada, tambin se pueden realizar biopsias a partir de un PAAF (al hacer la puncin, la glndula sangra formando un pequeo cogulo, el cual puede ser procesado como biopsia mediante fijacin con formalina y posterior corte a fin de rescatar clulas). Este mtodo disminuye significativamente el nmero total de operaciones tiroideas que podran ser innecesarias, disminuyendo costos, y tiene una exactitud diagnstica de 70 a 97%,

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Ejemplo: Si el paciente es una mujer joven con un NT, se tratar de una hiperplasia. En este caso se aplica PAAF para corroborar si el NT es benigno. De ser as, se descarta ciruga. Es importante, tras esta decisin, observar su evolucin durante un tiempo para verificar que no muestre otras alteraciones. La ciruga se debe indicar slo cuando corresponda y es importante hacer un estudio completo al paciente. Si un paciente de edad avanzada con factores de riesgo presentes, tiene un ndulo duro con un linfonodo metasttico, el diagnstico ms certero sera cncer. Si se corrobora esto, se debe extirpar la glndula tiroides, el paciente deber utilizar hormonas de reemplazo por el resto de su vida. Algo similar ocurrira si adems le extirpan la glndula paratiroides. Esto no es favorable ya que la PTH y el calcio asociado a hormonas son costosos. El paciente, adems se encuentra en constante riesgo de sufrir complicaciones por las hipocalcemias o lesiones en las cuerdas vocales que pueden llevar a prdida de la voz si no se hace una ciruga prolija.

En las imgenes se observa: (A) Clulas inflamatorias en un tipo de Tiroiditis (B) Colgajo de clulas inflamatorias (C) Corte histolgico en el que se observan folculos tiroideos e infiltrado linfocitario. Hiperplasia en la que hay clulas superpuesta con escasa atipia. Pruebas o tratamientos teraputicos: Aplicacin de una determinada hormona para frenar una manifestacin ya sea para verificar el diagnstico patolgico o para tratar la patologa derechamente. En el caso de un ndulo hiperplsico, se le da al paciente hormona tiroidea, la cual frenar a la TSH provocando una disminucin del tamao del ndulo (los ndulos hiperplsicos son dependientes de TSH). Si despus de aplicar la prueba no hay respuesta positiva o el citlogo seala sospecha de neoplasia, se enva el paciente a cirujano para una tiroidectoma, la cual puede ser unilobular, de ambos lbulos, etc. Ante un NT se deben evaluar las siguientes caractersticas: nico o mltiple. Funcionante o no funcionante (secrecin hormonal). Slido o qustico. Fro o caliente. Bien o mal delimitado. Benigno o maligno. La caracterstica de fro o caliente del NT es determinada por la captacin de yodo en el Cintigrama: Ndulo caliente: Hipercaptante (capta mucho yodo radioactivo). Ndulo fro: Hipocaptante (capta muy poco yodo radioactivo). Tanto hipofuncionamiento como hiperfuncionamiento van de la mano con la hipocaptacin e hipercaptacin de yodo radioactivo respectivamente, pero no son sinnimos. Condiciones para determinar si un NT es benigno o maligno: La probabilidad de que un NT sea maligno es de 5 a 10%. Si el NT es nico, el diagnstico ms probable es cncer. Si hay mltiples NT el diagnstico ms probable es hiperplasia multinodular. Pgina 7 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Si el paciente pertenece a un rango extremo de edad, lo ms probable es que el NT sea maligno. Los NT calientes tienden a ser benignos, mientras que los NT fros son mas sospechosos de malignidad. Los ndulos hiperfuncionantes pueden ser benignos o malignos pero normalmente son slo adenomas. Si el NT es no funcionante, fro, nico, slido y mal definido, se trata de maligno. Probabilidad de que NT encontrados en pacientes con antecedentes de irradiacin del cuello en la infancia sean malignos vara entre el 33% y el 37%. Estas condiciones son slo de sospecha. Para confirmar el diagnstico se debe aplicar PAAF, prueba teraputica o ciruga.

QUISTE
Es un NT de contenido lquido. Puede ser: Quiste Coloideo (hiperplsico). Adenoma con Involucin Quistica. Carcinoma Qustico (papilar). Quiste Tirogloso.

Los quistes coloides simples son los ms frecuentes (90%), pero no se descartan otras posibilidades, es decir, quiste no es sinnimo de benignidad. En el caso de quistes, tambin se pueden efectuar pruebas teraputicas; Mediante PAAF se puede determinar el envo de la muestra a citologa y/o vaciar el contenido. Si el quiste reaparece, probablemente se trate de un quiste simple.

TCNICA CON PISTOLA CAMECO

La puncin de la glndula tiroides se puede llevar a cabo con una jeringa comn mas aguja fina, en condiciones aspticas y sin anestesia. Al hacer la puncin, la aguja se debe ir corriendo para pinchar en varias direcciones. Hay mucho sangrado despus del proceso debido a la gran vascularizacin de la glndula. En algunas ocasiones se utiliza la pistola CAMECO. Esta permite maniobrar con una sola mano, ya que tiene un mbolo menos duro que el estndar (de jeringas desechables), logrando con ello una buena puncin aspirativa. Al retirar la aguja fina, la sangre obtenida es depositada, esparcida y extendida sobre un portaobjetos. Si hay exceso de sangre, ste se deja coagulando, se fija con formalina y es enviada para hacer biopsia.

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BIOPSIA QUIRRGICA
En exmenes de glndula tiroides el Gold Standard es la BIOPSIA pero no por puncin. sta se obtiene mediante ciruga y puede ser: Biopsia rpida, contempornea o intraoperatoria: Se obtiene durante el acto operatorio. Se utiliza cuando en el diagnstico de sospecha an hay dudas. El cirujano, durante la operacin, toma una muestra de tejido y la enva al patlogo para determinar la patologa definitiva. Biopsia diferida: Esta se efecta cuando no es posible llegar al diagnstico a travs de la biopsia rpida. En este caso, se extrae toda la glndula, se toma una muestra y se enva al patlogo.

TIROIDITIS AGUDA
Cuadro inflamatorio de inicio brusco cuyo origen es infeccioso (bacterias o virus). Se manifiesta con bocio difuso, dolor, hipertiroidismo transitorio. Tratamiento: Antiinflamatorios y antibiticos para la infeccin. Respecto al hipertiroidismo, si es severo (paciente tembloroso que transpira con facilidad), se trata con bloqueador de hormonas tiroideas.

TIROIDITIS GRANULOMATOSA
Tambin se conoce como tiroiditis subaguda Tiroiditis de De Quervain. Es de instalacin lenta y causa idioptica (se piensa que puede ser autoinmune). Se caracteriza por la formacin de granulomas. Ante la presencia de un granuloma se descartan causas externas como sarcoidosis, TBC, etc. Esta tiroiditis provoca irregularidades en la glndula, dando lugar a un bocio multinodular que en ocasiones puede disolverse completamente., mientras que en otras es crnico y sin tratamiento definido. En estado crnico, las tiroiditis destruyen la glndula provocando hipotiroidismo. Tiroiditis de palpacin. Se genera cuando la palpacin del mdico es demasiado brusca o vigorosa. Esto produce destruccin de los folculos y posterior reaccin granulomatosa.

Tiroiditis de Quervain

Tiroiditis de palpacin

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Tiroiditis subaguda que est evolucionando a una estado crnico con formacin de granulomas que pueden simular embolias. Ya convirtindose en crnica los granulomas pueden simular tumores.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es autoinmune tambin llamada tiroiditis linfoctica crnica. Etiologa: Se produce por predisposicion gentica en pacientes con tendencia a las enfermedades alrgicas, principalmente mujeres de edad media. Patogenia: Se produce una reaccin del organismo contra la glndula tiroides mediante la produccin de autoanticuerpos llamados antitiroideos (anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos antitiroglobulina). stos se pueden pedir en el laboratorio para detectar si la causa del bocio es Hashimoto. Habitualmente no produce ndulos por lo que se una causa de bocio difuso. En un principio el paciente es eutiroideo, pero debido a su cronicidad se genera hipotiroidismo; la destruccin de la glndula genera su atrofia (disminucin de tamao) y el bocio desaparece. Tratamiento: Se enfoca en el hipotiroidismo mediante la reposicin de hormonas tiroideas. Complicaciones: Al producir reacciones linfocitarias y alteraciones en el epitelio folicular, predispone a linfoma o carcinoma de tiroides.

En macroscpia se observa como la glndula cambia de rojizo carnoso a color pardo amarillento con nodularidad y difusamente aumentada.

En microscopa se observa inflamacin linfocitaria, folculos linfticos en formacin y folculos tiroideos atrofiados. El epitelio pasa a ser acidfilo u oxiflico (clulas oxiflicas). El PAAF es muy til detectar estas caractersticas y por ende la tiroiditis de Hashimoto. Pgina 10 de 20

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Robbins: La tiroiditis de Hashimoto es ms probable entre los 45 y 65 aos de edad y ms en mujeres que en hombres. An as puede presentarse en nios, siendo la causa ms frecuente de bocio no endmico en nios.

Glndula tiroides se ve con cierta nodularidad, tensa, dura, y de color amarillento.

TIROIDITIS DE RIEDEL O LEOSA

Etiologa: Tiroiditis crnica de causa desconocida. Se cree que es de origen autoinmune debido a su asociacin a otras enfermedades fibrosantes. Se presenta en ambos sexos, en adultos mayores. Morfologa: bocio invasivo firme y asimtrico La glndula es reemplazada progresivamente por tejido fibroso duro y denso con forma de cicatriz. Se caracteriza por la atrofia de folculos y fibrosis. Se palpa como una distorsin de la arquitectura glandular de consistencia dura, razn por la cual es llamada tiroiditis leosa (forma de tronco). La alteracin generada en la glndula puede simular cncer, ya que se adhiere a los distintos planos anatmicos.

Tiroiditis leosa de Riedel. Pieza quirrgica en que se observa la lengua y la zona de la laringe. La glndula tiroides se encuentra adherida como tumor. Es dura y de color blanquecino, similar a una cicatriz.

Bocio amiloide

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HIPERPLASIAS TIROIDEAS
HIPERPLASIA NODULAR: (Bocio nodular, bocio simple o bocio dishormonogentico) Habitualmente sucede por dficit de ingesta de yodo, o una disfuncin de las enzimas que participan en la sntesis de hormonas tiroideas. Se produce una disminucin en la sntesis de T3 y T4, activndose la produccin y liberacin de TSH. El nombre de dishormonogentico se le asoci por la falla en la sntesis hormonal. La TSH genera un aumento de tamao progresivo de la glndula que primero es difuso y luego multinodular, con la formacin de quistes. Estos ltimos, en el bocio simple, se denominan quistes coloideos.

Macroscopa: Glndula tiroides aumentada de tamao con mltiples ndulos, tanto slidos como qusticos que pueden presentar fibrosis. Microscopa: Histologa con gran variacin del tamao de los folculos, algunos llenos con coloide. Pueden haber brotes hiperplsico. Bocio multinodular hiperplsico: Cuando hay mltiples ndulos se puede pensar en hiperplasia o alguna forma de tiroiditis crnica, en este caso es muy raro que sea un cncer. Robbins: Suele ser la evolucin de un bocio simple. Consiste en un aumento de tamao ms extremo e irregular (pesando incluso ms de 2kg), y puede confundirse con neoplasias, presentando ndulos policlonales y monoclonales de coloide gelatinoso marrn. Produce rotura de los folculos y de los vasos, seguido de hemorragia y a veces, calcificacin. Al microscopio se observan folculos con abundante coloide tapizados por epitelio aplanado inactivo y zonas de hiperplasia.

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Quiste coloideo: Ndulo prevalente que posee una cavidad qustica. A veces con paredes gruesas fibrosas y un material gelatinoso de coloide en su interior. Es un diagnstico diferencial de ndulo tiroideo.

Aunque la mayor parte de los quistes son benignos, se debe considerar la posibilidad de que el diagnstico de la imagen pueda ser una hiperplasia o un tumor, como por ejemplo, un cncer papilar qustico.

BOCIO DIFUSO TXICO: (tirotoxicosis, enfermedad de Graves, Hiperplasia de Basedow-Graves) Es una hiperplasia de la glndula tiroides, autoinmune y difusa. Etiopatogenia: produccin de un autoanticuerpo que estimula a nivel de los receptores del epitelio folicular la sntesis sostenida de hormonas tiroideas a un nivel muy alto, desencadenando un hipertiroidismo crnico. Mediante feed-back se produce una inhibicin de la TSH. Clnica: pacientes que tienen un nivel de hormonas tiroideas muy alto y TSH muy bajo. Su respuesta a la estimulacin con TRH es prcticamente negativa. Presentan todas las caractersticas de un paciente hipertiroideo, es decir, gran aumento de estado metablico, delgadez, piel caliente, temblores, nerviosismo y a veces con tensin alta. Tipo de bocio: Como se estimula el tamao de los folculos, a pesar de tener una TSH baja, se produce un aumento del tamao de la glndula tiroides que es de tipo difuso. Los autoanticuerpos tambin estimulan el crecimiento del tejido adiposo retro-ocular, por lo tanto tienen exoftalmia.

Macroscopa: color rojizo intenso con aumento de tamao de forma difusa. Microscopa: epitelio folicular hiperplsico con pseudopapilas. Cuando consulta un paciente con hipertiroidismo de origen primario, lo ms probable es que tenga Enfermedad de Graves o un Adenoma hiperfuncionante. De ser origen secundario podemos pensar en un adenoma en la hipfisis, por ingesta de hormonas tiroideas por tratamiento medicamentoso o en tiroiditis. Pgina 13 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Si un paciente consulta por hipotiroidismo primario (mixedema en adulto y cretinismo en nios) con manifestacin de aumento de peso, piel fra, menos catablicos, ms lentos en sus reacciones, PA baja y cuadros depresivos. Sus causas podran ser: dficit crnico de yodo, ablacin de la glndula, ingesta de bocigenos o una enfermedad autoinmune, siendo Hashimoto la que tiene el porcentaje ms importante. De ser secundarios o terciarios: Causados por problemas con la hipfisis o hipotlamo.

TUMORES TIRODEOS
Las neoplasias tiroideas pueden ser benignas o malignas. Benignas: generalmente hablamos de un adenoma, que suele ser nico y nodular funcionante o no funcionante. Siempre hay que extirpar, no se debe observar, porque la diferencia entre adenoma folicular y carcinoma folicular slo lo da la biopsia y el estudio de la cpsula completa del tumor, para ver si ste se sale o no de ella. Malignas: generalmente hablamos de cncer tiroideo. Representa un 2% de todos los cnceres a nivel mundial, con una prevalencia e incidencia importantes, siendo el cncer endocrino ms frecuente; se da ms en mujeres jvenes o de edad media. ADENOMA FOLICULAR Es la neoplasia tiroidea benigna ms frecuente, se origina del epitelio folicular, por lo cual est formado por folculos que son estructuras redondas que van acumulando un poco de coloide. Como todas las neoplasias endocrinas que se han mencionado en otras oportunidades, pueden tener ncleos muy atpicos, pero en estos casos la atipia no es sinnimo de malignidad. Siempre tienen una cpsula, aunque muchas veces esta puede ser fina. En la primera imagen se encuentra abierto el lbulo por la mitad, en la segunda se puede observar perfectamente en la histologa la capsula fibrosa. Son lesiones muy comprimidas que pueden presentar un ndulo que puede ser funcionante o no. Generalmente se reconocen como ndulos fros, eutiroideos y encapsulados. Robbins: el tamao promedio de los adenomas foliculares es de 3 cm., aunque pueden llegar a >10 cm. Es frecuente encontrar zonas de hemorragia, fibrosis y calcificacin, sobretodo en aquellos de mayor tamao. La mayor parte de los adenomas no son funcionantes, pero aquellos que producen hormonas tiroideas pueden llevar a una tirotoxicosis, y llamndose tambin adenomas txicos. Pgina 14 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Diagnstico diferencial entre carcinoma folicular y adenoma folicular: Se realiza por dos conceptos, por penetracin de la cpsula por el tumor o penetracin de los vasos sanguneos con permeacin vascular. Estos criterios se pueden diagnosticar con un PAAF?: No, por lo tanto un PAAF puede sugerir un adenoma pero no diagnosticarlo, y menos an un carcinoma folicular, as que tiene que ir a reseccin quirrgica. Imagen: adenoma folicular. Se ve una lesin bien delimitada, slida, con un cambio de color, donde la glndula tiroidea pasa de un color rojizo carnoso a ser ms amarilla y pardusca, con un poco de hemorragia. Puede ser perfectamente un adenoma folicular o un carcinoma folicular, la diferencia la va a dar si es que presenta permeacin vascular o infiltracin capsular.

1. Variante del adenoma folicular:

tiene un color ocre ya que tiene clulas oncociticas y un citoplasma rosado intenso, oxiflico, llamndose tumor de clulas oxiflicas, adenoma oncoctico y clsicamente adenoma de Hrthle. Se piensa que tiene ms riesgo de ser maligno, por lo tanto si en un PAAF se encuentra muchas clulas oxiflicas y se sugiere que es un adenoma, este debe ir rpidamente a una biopsia rpida y a una reseccin. El adenoma de Hurthle tiene su versin igual que el adenoma folicular, entre adenoma y carcinoma, por lo que si existe presencia de infiltracin capsular y permeacin vascular se llamara carcinoma de Hrthle.

CARCINOMA DE TIROIDES
El ms frecuente es el carcinoma papilar, que posee un crecimiento lento, buen pronstico y buena respuesta al tratamiento, presentando una sobrevida elevada, sobretodo cuando se detecta de forma temprana. El cncer de tiroides suele presentarse como un ndulo nico, firme, slido, muchas veces mal delimitado y fro.

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2.

Clulas foliculares: concentran yodo y producen hormonas, stas dan origen al carcinoma diferenciado y anaplsico. Cuando uno habla de carcinoma diferenciado se refiere al carcinoma papilar y folicular, para diferenciarlo del carcinoma de alto grado que es anaplsico y muy maligno, habitualmente en hombres y con una alta letalidad. 3. Clulas parafoliculares: producen calcitonina y dan origen al cncer medular de tiroides, que presenta la tercera frecuencia de los cnceres de tiroides.

Es importante recordar la primera frecuencia de cncer de tiroides es el papilar con ms o menos un 80%, despus el folicular con un 20% aprox, luego el medular en un 10% y por ltimo el anaplsico con menos del 2%. El 90% de stos tumores, son poco agresivos. Etiologa: como todo cncer es multifactorial, y a su vez, puede ser idioptico. Consumo de yodo: se dice que un exceso o dficit de consumo de yodo predispone a un cncer de tiroides, incluso se sabe que el exceso predispone al carcinoma papilar mientras que el dficit predispone al carcinoma folicular. Hormonas: tambin afectan a la presencia de cncer, por eso es ms frecuente en mujeres, est asociado con los niveles de estrgenos por lo tanto tambin est asociado con personas que tienen ms embarazos, abortos o la presencia de menopausia. Irradiacin: la radioterapia, tal vez es uno de los factores que ms se ha demostrado que puede predisponer a cnceres de tiroides as que no es gratuito que un paciente se someta a radiacin. Mutacin gentica: algunos genes estn asociados como oncogenes al cncer de tiroides, como el RAS asociado al carcinoma folicular y el protoncogen RET al carcinoma medular. Tambin hay genes moduladores de oncogenisidad que se suprimen, como el p53 que est asociado a anaplasia. Robbins: Factores genticos en los carcinomas de tiroides: Carcinomas papilares de tiroides. Existen reordenamientos cromosmicos y mutaciones puntuales que afectan la produccin del CPT. Estas alteraciones producen la activacin de la va de sealizacin de la proteinquinasa activadora mitognica (MAP). Los reordenamienros cromosmicos que implican al gen RET del receptor de la tirosina quinasa ocurren en aproximadamente la quinta parte de los carcinomas papilares. Estos reordenamientos producen una nueva fusin de genes, conocidos como ret/CPT (ret/carcinoma tiroideo papilar), que activan de forma constitutiva el gen RET y la va de sealizacin de la quinasa MAP. Por otro lado, en aproximadamente un tercio de todos los carcinomas tiroideos papilares hay mutaciones puntuales del oncogn BRAF, que tambin activa la va de sealizacin MAP quinasa. Carcinomas foliculares de tiroides. Aproximadamente la mitad de los carcinomas foliculares tiene mutaciones en los oncogenes de la familia RAS (HRAS, NRAS y KRAS). Carcinomas medulares de tiroides. Los carcinomas medulares surgen de las clulas parafoliculares C del tiroides. Los CMT familiares y los espordicos, se producen de una neoplasia endocrina mltiple tipo 2 y se asocian con mutaciones en lnea germinal del protoncogn RET, provocando una activacin constitutiva del receptor. Carcinomas anaplsicos. Estos tumores muy agresivos y letales pueden surgir por desdiferenciacin de un carcinoma papilar o folicular bien diferenciado. Las mutaciones puntuales que inactivan el gen supresor tumoral p53 son frecuentes en los tumores anaplsicos. Pgina 16 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Un perfil gentico ayuda a predecir el comportamiento de cierto tipo de cncer, dependiendo de los oncogenes que exprese o posea mutados. As, se llega a un diagnstico ms certero y un tratamiento ms adecuado. Clasificacin segn diferenciacin: Carcinoma bien diferenciado: carcinoma tiroideo papilar y carcinoma tiroideo folicular. Carcinoma moderadamente diferenciado: carcinoma tiroideo medular, carcinoma de Hrthle y carcinoma tiroideo insular. Carcinoma mal diferenciado: carcinoma anaplsico. El tratamiento es bsicamente quirrgico, pero se realizan procedimientos complementarios con yodo radiactivo (destruye vestigios de clulas tumorales metastsicas o regionales) y quimioterapia (poco frecuente). CARCINOMA PAPILAR: Es bien diferenciado y de buen pronstico. Es el ms frecuente. Macroscopa: habitualmente es un ndulo duro, blanquecino, bien o mal delimitado, puede ser qustico y a veces presenta una cpsula. Microscopa: forma papilas con ncleos claros que poseen hendiduras vacuoladas y nuclolos con ojitos que toman el nombre de Anita la huerfanita. Posee gran afinidad de dar metstasis en linfonodos, por lo que en la ciruga, se debe sacar la glndula completa con los linfonodos porque puede llegar a estos ltimos y pasar al otro lbulo (metstasis intratiroidea). Por esto, tiene ms posibilidades de recidivar. Variacin: a veces se presenta un microcarcinoma papilar, que mide menos de un centmetro y suele remitir por s solo.

Morfologa habitual.

Histologa habitual.

Microcarcinoma papilar.

Anita la huerfanita

Cuerpos de psammomas. Pgina 17 de 20

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Diagnstico: la citologa es muy til por la identificacin de los ncleos caractersticos. Variante folicular: no forma papilas, sino que forma folculos. Se diagnostica porque posee ncleos caractersticas del tipo papilar. No altera el pronstico.

Variante Tall Cell: posee una histologa distinta de clulas altas. Tiene un pronstico peor.

CARCINOMA FOLICULAR: Suele confundirse con el adenoma folicular. Son ms propensos a invadir el sistema venoso que el linftico. Pueden ser muy infiltrantes o mnimamente invasivos. Clnica: la mayora de las veces son ndulos fros, solitarios y a veces hiperfuncionantes. Diagnstico: Se diagnostican segn penetracin de la cpsula y permeacin vascular. Metstasis: cerebro, pulmn, hgado y bazo. Tratamiento: extirpacin total de la glndula y quimioterapia complementaria. En la primera imagen se ve la invasin capsular, mientras que en la segunda se ve la permeacin vascular, donde el tumor invade el vaso sanguneo.

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CARCINOMA DE HRTHLE: (carcinoma oncoctico de tiroides) Es moderadamente diferenciado. Caracterizado por poseer clulas oxiflicas. Poseen la misma historia natural y tasa de supervivencia que los carcinomas foliculares. En la imagen se ve una citologa, posiblemente un PAAF.

CARCINOMA INSULAR: Carcinoma medianamente diferenciado. Se le da el nombre insular por la formacin de islas.

CARCINOMA ANAPLSICO: Presenta una supervivencia de 4-5 meses tras su diagnstico. Es el de menor frecuencia, con un muy mal pronstico. Se distribuye con una leve preferencia en hombres que mujeres. Se da en edades avanzadas (63-74 aos). Hace metstasis extratiroidea frecuentemente. Morfologa: no hay patrn papilar o folicular, son clulas fusadas muy atpicas, con aspecto sarcomatoide.

Robbins: Casi la mitad de los pacientes tiene antecedentes de bocio multinodular, mientras que el 20% de los pacientes con estos tumores tiene antecedentes de carcinoma indiferenciado; otro 20 a 30% tiene un tumor tiroideo diferenciado concurrente, con frecuencia un carcinoma papilar. CARCINOMA MEDULAR: Tercer carcinoma en frecuencia. Se origina de las clulas parafoliculares C. Forma sabanas de clulas poco diferenciadas con un estroma amiloide caracterstico, que a veces es encontrado en los PAAF, adems de las biopsias. Son espordicos, aunque algunos se asocian al sndrome MEN (neoplasia endocrina mltiple) y pasan a ser carcinomas medulares genticos que se relacionan con tumores en otras glndulas endocrinas (no pasan del 10-20%). Pgina 19 de 20

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UNIDAD PATOLOGA ENDOCRINA | ESTRUCTURA Y FUNCIN PATOLGICA | MEDICINA | 2013 Dr. Claudio Cruzat Metstasis: con frecuencia linftica y sangunea.

En las imgenes de arriba se ve el carcinoma medular, una lesin mal delimitada, amarillenta. En la imagen de abajo, hay un hgado con metstasis de carcinoma medular. Cmo podramos saber que es de tiroides? Mediante la histologa, si es que forma papilas o folculos, pero en el caso de que no formara ninguna de esas estructuras podramos usar marcadores de tiroglobulina o calcitonina.

NEOPLASIAS SECUNDARIAS
Distintos rganos pueden dar metstasis a la tiroides, aunque es poco frecuente (<1%). Carcinoma de clulas renales. Mama. Pulmn. Melanoma. Colon y laringe.

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