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1 LARYNGOSPASME EN PEDIATRIE

D.GUILLOU*, G. ORLIAGUET** Dpartement dAnesthsie et de Ranimation - SAMU de Paris, Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres, 75 015 Paris, France * Infirmier Anesthsiste Diplm dEtat ** Professeur des Universits-Praticien Hospitalier

POINTS ESSENTIELS Le laryngospasme est une complication frquente en anesthsie pdiatrique et potentiellement mortelle. Il constitue une urgence qui ncessite une intervention rapide et agressive. Il se dfinit par la fermeture glottique qui rsulte de la contraction rflexe des muscles laryngs. Il peut se produire toutes les phases danesthsie mais prfrentiellement linduction et au rveil de lenfant. Lincidence varie selon la population, le type de chirurgie ainsi que la technique anesthsique employe. La consultation et la visite pr-anesthsique constituent la pierre angulaire de la prvention du laryngospasme, devant permettre didentifier les principaux facteurs de risque lis au patient et la chirurgie. La prvention repose lviction des facteurs de risque lorsque cest possible, mais aussi et surtout sur labsence de stimulation dun enfant une profondeur danesthsie insuffisante.

2 Labsence de consensus sur la prise en charge du laryngospasme en pdiatrie explique les divergences de pratique anesthsique. La ventilation en pression positive (FiO2=1) associe aux manuvres de traction et de subluxation de la mandibule et lapprofondissement de lanesthsie sont des mesures essentielles du traitement du laryngospasme. Lefficience dans le traitement du laryngospasme repose sur la rdaction et lapplication dun algorithme de prise en charge visant standardiser les pratiques..

INTRODUCTION
Le laryngospasme est une complication pri-anesthsique frquente dont la morbidit demeure non ngligeable [1, 2]. Cet vnement respiratoire est minemment redout dans la pratique anesthsique pdiatrique du fait de sa prdominance chez lenfant. Bien que sa physiopathologie ne soit pas totalement lucide, lvaluation du terrain et la connaissance des facteurs de risques du laryngospasme constituent le fondement de sa prvention [3]. En labsence de recommandations sur le traitement du laryngospasme, un algorithme de prise en charge bas sur notre exprience quotidienne est propos afin daccompagner la pratique des quipes (Figure 3).

DEFINITION - PHYSIOPATHOLOGIE
Le laryngospasme se dfinit par la fermeture glottique due une contraction rflexe des muscles laryngs ; il peut tre complet ou partiel. Il agit essentiellement comme un rflexe protecteur permettant de prvenir lentre de corps trangers dans larbre tracho-bronchique. Le laryngospasme complet est dfini comme une fermeture complte du larynx, cause par une stimulation externe. Dans ce cas, les cordes ventriculaires (fausses cordes vocales) sont hermtiquement occluses, la paraglotte (partie intra-larynge de lpiglotte) se dplace postrieurement et les deux cartilages arytnodes accomplissent un mouvement ventral fermant effectivement le larynx. Les auteurs diffrencient ainsi le laryngospasme complet du spasme glottique. Concernant ce dernier, les deux cordes vocales sont fermement presses lune contre lautre, laissant une petite lumire ouverte la commissure postrieure qui permet une ventilation minimum [3].

Mcanisme
Le maximum des rflexes est provoqu par la stimulation des fibres affrentes contenues dans la branche interne du nerf laryng suprieur. Ces rflexes contrlent les contractions du muscle laryng qui protgent les voies ariennes durant la dglutition. Le laryngospasme est conscutif la perte de linhibition du rflexe de fermeture larynge suite une excitation anormale. Le laryngospasme est possible durant toutes les phases de lanesthsie. Le dnominateur commun toutes ces causes est une anesthsie trop lgre lors dune stimulation du larynx ou dautres structures trs rflexognes. Une des particularits du laryngospasme est quil persiste aprs larrt de la stimulation et que, non trait, il ne cde qu lhypoxie et lhypercapnie importante. En clinique, il peut tre provoqu notamment par la laryngoscopie, la tentative dintubation, la manipulation du larynx au cours damygdalectomie ou de microchirurgie endolarynge, par la pntration de sang ou de scrtions dans le larynx.

EPIDEMIOLOGIE
Lincidence actuelle du laryngospasme dans la pratique anesthsique pdiatrique demeure trs difficile dterminer avec prcision. Seulement deux tudes rcentes ont essay dvaluer lincidence du laryngospasme dans leur population respective et retrouvent une importante diffrence au terme de cette quantification. Olsson et Hallen, dans une tude sur 136 929 patients, rapportent une incidence de laryngospasme chez lenfant de 17,4/1000 (28,2/1000 entre 1 et 3 mois) alors que celle retrouve chez ladulte est de 8,7/1000 [4]. Burgoyne et Anghelescu, quant eux, retrouvent 21 cas de laryngospasme sur 21 452 anesthsies soit prs de 1/1000 cas [5]. Cette tude, ralise de juillet 1999 dcembre 2002, concernait une population dont lge des patients variait de 9 mois 20 ans. Ils taient tous traits pour un cancer et ont bnfici dune anesthsie au bloc opratoire (19%) ou de

5 procdures diagnostiques ou thrapeutiques en dehors de ce dernier (81%). Cette diffrence notable sexplique notamment par la technique anesthsique employe (propofol versus halogn) et le type de procdure (chirurgie versus gestes diagnostiques ou thrapeutiques) [5]. Sagissant de la priode danesthsie au cours de laquelle le risque de laryngospasme parat le plus lev, les auteurs constatent que la phase de rveil est le moment le plus sensible (48%). Lautre moiti est presque galement divise entre linduction (29%) et lentretien (24%). Flick et al. ont analys 130 cas de laryngospasme qui se sont produits chez des patients de moins de 18 ans entre le 1er janvier 1996 et le 31 dcembre 2005 [6]. La majorit sest manifeste chez des enfants de 5 ans ou moins (57% < 3 ans, 68% < 5 ans). Sur lensemble de ces laryngospasmes, 60 (46%) se sont produits linduction, 13 (10%) pendant lentretien et 57 (44%) au cours de la phase de rveil. Plus rcemment, Murat et al., aprs analyse de 24165 anesthsies pratiques chez des enfants de moins de 16 ans entre le 1er janvier 2000 et le 30 juin 2002, constatent que le laryngospasme constitue lvnement respiratoire indsirable le plus frquent aprs lhypoxmie [1]. La prvalence de laryngospasme est de 2,36/1000 [1] et donc trs proche de celle rapporte par Burgoyne [5]. La catgorie dge la plus pourvoyeuse de laryngospasme est celle de 0 1 an avec une prvalence de 4,62/1000 (2,48/1000 de 1 7 ans et 1,31/1000 de 8 16 ans). Le laryngospasme est un vnement respiratoire qui peut galement survenir en salle de surveillance post-interventionnelle, avec une incidence de 0,48/1000 et qui ncessite donc une vigilance ainsi quune sensibilisation du personnel de salle de rveil. Enfin, le registre amricain des arrts cardiaques pri-opratoires en pdiatrie (Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry) rvle que les causes respiratoires sont la deuxime tiologie darrts cardiaques aprs les causes cardio-vasculaires (46%) [2]. Parmi ces

6 tiologies respiratoires, le laryngospasme tait lvnement le plus frquent (75%) et responsable darrts cardiaques dans 5,7% des cas [2].

TABLEAU CLINIQUE
La diffrenciation entre un vrai laryngospasme et un spasme glottique tant dlicate, la plupart des cliniciens dcrive les deux situations comme un laryngospasme. Par consquent, il semble plus utile cliniquement de dfinir le laryngospasme comme complet ou partiel. Le laryngospasme est partiel quand il persiste un certain degr dentre dair avec mouvement de la poitrine et reconnu par un stridor inspiratoire. Il y a une discordance entre leffort respiratoire du patient et le petit volume de remplissage avolaire. Le laryngospasme est complet lorsque le passage dair est impossible et les bruits respiratoires absents. Dans les deux formes de laryngospasme, des signes dobstruction des voies ariennes avec balancement thoraco-abdominal paradoxal et tirage intercostal sont nots. Les derniers signes tels que la dsaturation en oxygne, la bradycardie, la cyanose et larrt cardiaque peuvent survenir plus ou moins rapidement selon la gravit (forme complte ou partielle). Un dme pulmonaire pression ngative peut sobserver dans un second temps.

FACTEURS DE RISQUES
Les facteurs de risques peuvent tre classs en trois catgories : facteurs lis lanesthsie, au patient et la chirurgie (Figure 1) [7 , 8].

Facteurs lis lanesthsie


Une profondeur danesthsie insuffisante durant linduction et le rveil expose au laryngospasme. Au dcours dune anesthsie incluant une intubation trachale, le laryngospasme tend se produire aprs lextubation, tandis que lanesthsie en ventilation spontane utilisant un masque laryng ou facial peut entraner un laryngospasme pendant

7 linduction ou lentretien [6]. De plus, lirritation des voies ariennes par des scrtions ou du sang et la stimulation des voies ariennes par une sonde daspiration ou une lame de laryngoscopie peuvent aussi induire un laryngospasme. Parmi les agents dinduction intraveineux, les barbituriques comme le thiopental semblent associs une augmentation de lincidence du laryngospasme. La ktamine est rarement associe au laryngospasme (0,4%). Toutefois, elle peut causer une hypersalivation qui peut prcipiter un laryngospasme par irritation des cordes vocales. Linduction anesthsique avec du propofol entrane moins de laryngospasme que linduction par svoflurane. Les anesthsiques volatiles irritants des voies ariennes peuvent tre responsables de laryngospasme en anesthsie pdiatrique (2,3%). Parmi les agents halogns, lincidence la plus leve de laryngospasme est retrouve avec le desflurane (50%), expliquant pourquoi il ne doit pas tre utilis lors de linduction anesthsique. Lisoflurane engendre plus de laryngospasme que lenflurane, lhalothane et le svoflurane. Enfin, le rle de lexprience de lquipe danesthsie, comme facteur de risque potentiel de laryngospasme, reste controvers. En effet, selon Larson, le laryngospasme se produisait plus probablement chez les enfants dont lanesthsie tait supervise par des anesthsistes moins expriments [9]. Schreiner galement, en 1996, constatait que le risque de laryngospasme tait prs de deux fois plus important si lanesthsiste tait un jeune praticien [10]. Mamie et al., en 2004, rapportaient que les enfants non anesthsis par un anesthsiste expriment avaient 1,7 fois plus de risque de prsenter un vnement respiratoire indsirable priopratoire et notamment un laryngospasme [11]. Toutefois, Flick et al. ne sont pas en mesure de confirmer que les interventions supervises par un anesthsiste pdiatrique rduit le risque de laryngospasme [6]; conclusion retrouve par une tude rcente de von Ungern-Sternberg et al [12]. Mme si ces rsultats sont contradictoires, il parait prudent de ne pas conclure la hte que lexprience de lquipe danesthsie ne joue aucun rle dans la gense du

8 laryngospasme et plus largement de sa gestion ce que conclut notamment Black dans un ditorial rcent [13]. Notre exprience quotidienne nous pousse penser au contraire que lanesthsie dun enfant confie une quipe exprimente rduit lincidence de laryngospasme.

Facteurs lis au patient


Lincidence du laryngospasme aprs une anesthsie gnrale est inversement corrle lge. Les enfants atteints dune infection des voies ariennes suprieures ou dun asthme actif ont des voies ariennes irritables et sont approximativement 10 fois plus risque de dvelopper un laryngospasme [6-8]. Lhyperractivit des voies ariennes dure au-del de six semaines aprs une infection respiratoire ; ainsi la chirurgie programme devrait tre diffre de six semaines. En pratique, elle est le plus souvent soit retarde de 2 ou 3 semaines soit ralise la demande du chirurgien ou des parents, sans augmentation importante des complications graves entre des mains exprimentes. Lincidence du laryngospasme est multiplie par 10 chez les enfants exposs la fume de cigarette [14]. La visite pr-opratoire doit donc inclure un questionnement sur le tabagisme passif. Un reflux gastro-oesophagien est galement un facteur de risque de laryngospasme. Enfin, les patients avec une luette allonge et ceux avec des antcdents dapne du sommeil peuvent aussi dvelopper un

laryngospasme sous anesthsie gnrale. Plus largement, toute anomalie des voies ariennes suprieures constitue un facteur de risque significatif de laryngospasme. Les enfants qui ont prsent un laryngospasme ont, de plus, un nombre total de complications post-opratoires plus leves [6].

Facteurs lis la chirurgie


Il y a une association troite entre le laryngospasme et le type de chirurgie [3, 7, 8, 13]. Lamygdalectomie et ladnodectomie prsentent la plus forte incidence de laryngospasme

9 (21 26%). Les autres types de chirurgie comme lappendicectomie, la chirurgie de lhypospade et la greffe de peau chez lenfant sont hautement associs au laryngospasme [3, 7, 8, 13]. La chirurgie de la thyrode, galement, a t associe au laryngospasme secondaire la lsion du nerf laryng suprieur ou lablation iatrogne des glandes parathyrodes causant une hypocalcmie qui prdispose au laryngospasme. Les procdures oesophagiennes peuvent galement causer un laryngospasme secondaire la stimulation des nerfs affrents distaux de lsophage.

PREVENTION
Identifier les patients risque de laryngospasme et prendre les prcautions ncessaires constituent les mesures les plus importantes pour prvenir un laryngospasme (Figure 2 et tableau 1) [7]. Diffrents agents anesthsiques ont t utiliss pour prvenir le laryngospasme au cours dune anesthsie gnrale. La prmdication avec des agents anticholinergiques pour prvenir le laryngospasme est controverse. Toutefois, les anticholinergiques diminue les scrtions qui jouent un rle dans le dclenchement du laryngospasme et exercent un rle indirect en rduisant lincidence du laryngospasme. De mme, la prmdication par une benzodiazpine diminue les rflexes des voies ariennes suprieures et ainsi rduit peut-tre le risque de laryngospasme lors de linduction de lanesthsie. Linduction anesthsique inhalatoire doit tre assure par un anesthsique non irritant comme le svoflurane. Au cours de linduction anesthsique au svoflurane, il a t recommand de poser une voie veineuse priphrique deux minutes aprs la perte du rflexe ciliaire pour assurer un niveau adquat danesthsie et diminuer ainsi lincidence de laryngospasme. En pratique, la mise en place de la voie dabord doit se faire un stade 3 de la classification tablie par Gudel (pupilles centres). La laryngoscopie et lintubation trachale doivent tre ralises aprs approfondissement du niveau danesthsie. Chez des enfants risque, en particulier des jeunes nourrissons, lutilisation dun curare pour lintubation doit tre envisage.

10 Des controverses existent propos de la meilleure technique dextubation pour rduire lincidence du laryngospasme [15-17]. Lextubation dun patient rveill ou encore endormi prsente tous les deux des avantages et des inconvnients. Nanmoins, lextubation trachale, enfant rveill, offre lavantage de protger les voies ariennes contre linhalation pendant cette priode vulnrable. Patel et al ont ralis une tude comparant lextubation des patients endormis versus rveills, aprs amygdalectomie et adnodectomie [17]. Ils ont considr que lenfant tait rveill en prsence dune grimace faciale, de volumes courants et dune frquence ventilatoire adquats, de toux avec ouverture de la bouche et des yeux. Ils ont conclu quil ny avait pas de diffrence dincidence de laryngospasme entre les deux techniques. Par ailleurs, Pounder et al. ont tudi lincidence des complications respiratoires chez les enfants ayant bnfici dune chirurgie mineure [18]. Ils ont trouv significativement plus de dsaturation en oxygne dans le groupe extubation enfant rveill que dans le groupe enfant endormi . Ils ont galement retrouv 16% de laryngospasmes dans le groupe rveill versus 4% dans le groupe anesthsi. La technique du no touch a t initialement dcrite par Lee et conduit lextubation dun enfant rveill [19]. Cette technique consiste en laspiration du sang et des scrtions dans le pharynx, tourner le patient en position latrale pendant quil est encore anesthsi, interrompre lanesthsique volatile et viter toute stimulation jusqu ce que le patient ouvre les yeux et se rveille spontanment pour tre suivi dune extubation trachale. Ltude de Tsui et al. a appliqu cette technique chez 20 enfants ayant subi une amygdalectomie et une adnodectomie et na retrouv aucun laryngospasme [15]. Toutefois, cette tude comporte plusieurs biais. Notamment, il ny avait aucun groupe contrle avec la technique extubation endormi . De plus, la taille du groupe tait petite (20 patients). Concernant lextubation trachale, Lee a suggr que la sonde dintubation soit retire pendant que les poumons taient gonfls en pression positive ; cette technique diminue la rponse dadduction des muscles laryngs et rduit lincidence du

11 laryngospasme. Aussi, linflation des poumons en pression positive avant lextubation trachale est suivie par une expiration force qui expulse les scrtions et le sang et ceci, aprs avoir tourn le patient, diminue lirritation des cordes vocales et le laryngospasme.

TRAITEMENT
Actuellement, aucun consensus sur la prise en charge du laryngospasme naccompagne la pratique quotidienne des quipes danesthsie pdiatrique. Nanmoins, Alalami et al. proposent, aprs revue de la littrature, un certain nombre dattitudes et techniques employer en fonction de la priode laquelle se produit le laryngospasme [7]. Pour le laryngospasme qui se produit au cours de linduction ou lentretien de lanesthsie, le traitement est identique : identifier et arrter le stimulus, appliquer une traction avec subluxation de la mandibule ( chin lift - jaw thrust ), insrer un dispositif de libration des voies ariennes oral (canule oropharynge) et appliquer une ventilation en pression positive avec une fraction inspire en oxygne 1 [3, 5, 7, 13]. Si lobstruction nest pas leve, ltape suivante consiste approfondir le niveau danesthsie. Le propofol peut tre utilis la dose de 0,25 0,8 mg/kg en raison de son action rapide et prvisible. En labsence de voie veineuse, lanesthsique inhalatoire peut tre utilise. Si cette technique choue et quune dsaturation en oxygne sensuit (SpO2 < 85%), le suxamthonium peut tre administr la dose de 0,1 3 mg/kg suivie dune ventilation au masque et/ou dune intubation trachale. Lutilisation du propofol 0,5 mg/kg en intraveineux pour traiter le laryngospasme a t montre sans danger ni vnements cardio-vasculaires. La question dutiliser le propofol ou le suxamthonium nest quune question de chronologie. Le propofol doit tre utilis avant le suxamthonium car il permet de lever le laryngospasme dans 77% des cas [20, 21]. Le suxamthonium a nanmoins un rle crucial quand le propofol est inefficace et il faut ladministrer sans attendre que le patient dsature profondment (SpO2 < 85%). En effet, dans le cas contraire, ladministration de suxamthonium un patient profondment hypoxique peut tre associe

12 une svre bradycardie voire un arrt cardiaque. Il est donc recommand de donner de latropine (0,02 mg/kg en intraveineux) avant ladministration du suxamthonium pour traiter un laryngospasme. En cas darrt cardiaque compliquant ladministration de suxamthonium, les principes de ranimation cardio-pulmonaire habituels doivent tre appliqus. Une dose dintubation de suxamthonium (1 2 mg/kg selon lge, en intraveineux) a t utilise pour traiter le laryngospasme jusqu ce quun rapport de Chung et Rowbottom montre que lutilisation de 0,1 mg/kg intraveineux de suxamthonium tait efficace sur le laryngospasme [22]. Quand le laryngospasme se produit durant une induction inhalatoire sans accs intraveineux, plusieurs options peuvent tre utilises. Des tudes ont montr que ladministration intramusculaire dun curare non dpolarisant nest pas adapte pour une intubation en urgence principalement cause de sa lente absorption. Warner recommande dadministrer le suxamthonium en intramusculaire (IM) la posologie de 4 mg/kg suivie dune intubation trachale [23]. Il prcise quil nest pas ncessaire dattendre le relchement musculaire du suxamthonium, qui demande 3 4 minutes en IM, pour traiter un laryngospasme, car la curarisation du larynx survient plus rapidement que celle des muscles priphriques. Toutefois, Donati et al. dconseillent lutilisation du suxamthonium par voie IM pour lintubation quand il ny a pas daccs intraveineux [24]. Ils suggrent de mettre une voie veineuse pour ladministration des produits traitant le laryngospasme. En cas dchec, il faut appeler de laide pour mettre une voie veineuse, incluant la veine fmorale. Weiss et al. recommandent dutiliser la voie intra-osseuse comme accs rapide et efficace pour administrer des curares, avec un temps de circulation centrale aussi rapide et une pharmacocintique aussi bonne que la voie veineuse priphrique [25]. Cependant, cette recommandation est trs rarement mise en uvre en pratique quotidienne. Une courte srie fait tat de lintrt du doxapram pour traiter un laryngospasme survenant aprs lextubation trachale [26]. Il a t suggr que le doxapram pourrait agir via une

13 augmentation de la commande respiratoire aboutissant une leve du laryngospasme. Toutefois, leffet du doxapram a t observ uniquement chez 5 patients et une tude sur un large nombre de patient aurait besoin dtre ralise pour confirmer son efficacit. Il existe une technique, dcrite il y a quarante ans puis dcrite de nouveau plus tard par Larson [7]. Elle consiste placer le majeur de chaque main dans le laryngospasm notch . Il sagit en fait du mme site de stimulation que celui utilis pour la manuvre de Pierre Marie et Foix. Ensuite il faut presser fermement de lintrieur vers la base du crne avec les deux doigts en mme temps que lapplication dune manuvre de traction de la mchoire. Ceci ouvre les voies ariennes et induit une douleur prioste par pression sur la stylode qui aide relcher les cordes vocales via lactivation du systme nerveux autonome. Au total, en labsence de recommandations consensuelle sur la prise en charge du laryngospasme, nous proposons un algorithme qui tient compte des connaissances actuelles et de notre exprience dans la gestion de ce type dvnement (Figure 3).

CONCLUSION
Le laryngospasme est une complication anesthsique laquelle sont confrontes rgulirement les quipes danesthsie pdiatrique. Sa prdominance chez lenfant en fait une spcificit part entire et suppose un savoir minimum, notamment de ses facteurs de risque et de sa prvention. En labsence de recommandations, lexistence dun algorithme parait tre une ncessit ne laissant place aucune improvisation. De fait, une intervention rapide et agressive est prconise face ce type dvnement respiratoire. Enfin, lentranement sur simulateur danesthsie est certainement intressant eu gard la gravit potentielle de cette complication (inhalation pulmonaire, dme pulmonaire post-obstructif pression ngative, dcs...).

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17 Tableau 1 : Prvention du laryngospasme : erreurs viter et bonnes pratiques.

CE QUIL NE FAUT PAS FAIRE A linduction

CE QUIL FAUT FAIRE

- stimuler un enfant un stade 2 de Gudel - valuer le niveau danesthsie avant toute (VVP, laryngoscopie, sonde gastrique) - choisir une canule de Gudel trop longue insrer trop prcocement la stimulation et lapprofondir si ce dernier est insuffisant

canule - stimuler lenfant uniquement en cas de stade 3 de Gudel (VVP, laryngoscopie)

oropharynge

- autoriser des essais itratifs dintubation - administrer un analgsique avec stimulation systmatique, par la sonde - administrer un curare dans les situations dintubation des arytnodes ou des bandes risque ventriculaires.

Au rveil
- oublier daspirer la cavit buccale et le - aspirer doucement oropharynx et trache pharynx avant extubation - extuber au stade 2 de Gudel - extuber en pression positive un enfant rveill

- extuber en aspirant avec une sonde - aspirer nouveau loropharynx en prsence daspiration introduite pralablement dans la de sang ou de toutes autres scrtions sonde dintubation

18 Figure 1 : Principaux facteurs de risque du laryngospasme.

FACTEURS DE RISQUE

Lis au patient

Lis la chirurgie

Lis lanesthsie

Jeune ge Infection des voies ariennes suprieures

Amygdalectomie Adnodectomie Appendicectomie Chirurgie de lhypospade Greffe de peau Chirurgie de la thyrode Procdures oesophagiennes

Profondeur danesthsie insuffisante

Agents IV : thiopental et ktamine

Asthme actif Tabagisme passif Reflux gastrooesophagien

Halogns : desflurane > isoflurane > svoflurane

Manuvres intrabuccales : canule de Gudel, laryngoscopie, aspiration

Anomalie des voies ariennes suprieures

Dilatation anale

Antcdents de laryngospasme

Prsence de scrtions, sang, liquide rgurgit

Exprience de lquipe danesthsie

19 Figure 2 : Rsum des moyens de prvention du laryngospasme.

MOYENS DE PREVENTION

A linduction

Entretien

Au rveil

- induction inhalatoire au svoflurane - +/- canule de Gudel - pose VVP au stade 3 de Gudel (pupilles centres) - morphinique IV (choix selon la dure de la chirurgie) - +/- propofol IV - viter pose SNG avant toute intubation vrification avant niveau toute

assurer

un

niveau

- aspiration du sang et des scrtions dans la sonde dintubation et loropharynx - pas de stimulation au stade 2 de Gudel (vrification des pupilles) - extubation en pression positive - enfant rveill - dcubitus dorsal ou latral

danesthsie et danalgsie permettant de conserver un stade 3 de Guedel durant lintervention chirurgicale

danesthsie

laryngoscopie (stade 3) - +/- anesthsie topique de la glotte avec lidocane 2% ou curarisation - intubation trachale

20 Figure 3 : Algorithme de prise en charge du laryngospasme. Reconnaissance du laryngospasme

Identifier et arrter le stimulus

- Libration des voies ariennes suprieures - Ventilation pression positive en FiO2=1

OUI Cyanose et dsaturation Bradycardie OUI NON

NON

Intubation trachale - Propofol 0,25 0,8 mg/kg (IV)

- Atropine 0,02mg/kg (IV, IM ou IO) - Succinylcholine 0,1 3mg/kg (IV, IO)

- ou halogn si absence de voie veineuse

- Ventilation pression positive FiO2 = 1 - Ventilation pression positive FiO2 = 1 - Intubation trachale - Intubation trachale

Amlioration => chirurgie possible

Absence damlioration => dbuter la ranimation cardiopulmonaire