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HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA NA GRAVIDEZ Nelson Sass Nivaldo Silva Corra Rocha Luiz Camano Dib El-Kadre A Hipertenso

Arterial Crnica na gravidez representa patologia de alta prevalncia em mulheres em idade reprodutiva, representando a principal causa de morbimortalidade materna e fetal no Brasil. Apresenta-se com um grande espectro de situaes clnicas em relao a sua intensidade, sendo que do ponto de vista etiolgico em 95% das vezes representada pela hipertenso arterial essencial. As influncias que pode exercer sobre o desenvolvimento do produto conceptual est em relao direta com o grau de leso ao nvel da microcirculao, observando-se que os piores prognsticos materno e fetal so proporcionais aos nveis de presso diastlica vigentes no incio da gestao. Alm disso, constitui, ao lado da primiparidade, o maior fator de risco para a instalao de Molstia Hipertensiva Especfica da Gravidez. O melhor ou pior desfecho no evoluir da gravidez de uma hipertensa crnica est na dependncia da gravidade da hipertenso. Da ser importante a avaliao correta dos parmetros clnicos e laboratoriais que classificam a gestante acometida. Lembramos, tambm, que por vezes as caractersticas fisiopatolgicas da patologia, isto , graus variados de ocluso arteriolar, com conseqente comprometimento da circulao, devido ao espessamento e enrijecimento progressivos da parede vascular, permitem observar de forma evolutiva a deteriorao do estado clnico materno e do ambiente intra-uterino, este atravs de propedutica biofsica. Podemos classificar as hipertensas crnicas em trs grupos distintos baseados apenas na presso diastlica no incio da gestao: Hipertensas Leves quando a presso diastlica se mantenha entre 90 e 100 mmHg. Hipertensas Moderadas quando predominam nveis de presso diastlica entre 100 e 110mmHg. Hipertensas Graves quando ocorrem nveis de presso diastlica acima de 110 mmHg Importa reconhecer tais caractersticas, pois a experincia de nosso Servio tem demonstrado uma correlao ntida em termos prognsticos nas pacientes com hipertenso moderada ou grave. Nas ltimas, a mortalidade perinatal se aproxima de 50%. Alm do reconhecimento dos nveis de presso, fundamental acrescentar outras informaes relacionadas basicamente aos antecedentes obsttricos e ao estado da microcirculao, que sero obtidas a partir da avaliao do fundo de olho, dos nveis de creatinina plasmtica, da presena de proteinria, nveis basais de cido rico e de plaquetas. O momento do parto se encontra na dependncia da observao clnica tanto materna quanto fetal. O desequilbrio em um ou ambos os compartimentos, isto , presena de sinais clnicos maternos relacionados a hipertenso que possam determinar complicaes ou provas de comprometimento do ambiente fetal, nos orientam quanto oportunidade da parturio. Em relao ao controle clnico materno, adotamos como rotina em nosso Servio prescrever hipotensores apenas para as pacientes que apresentem nveis de PA diastlica acima de 100 mmHg, uma vez que o uso indiscriminado deste tipo de droga pode comprometer o fluxo tero-placentrio, alm de no reduzir a possibilidade de instalao de MHEG. O uso de hipotensores nessas situaes representa basicamente alternativa para evitar que se instalem nveis de presso arterial que possam representar risco materno (acidente vascular cerebral) e/ou fetal (descolamento prematuro da placenta), permitindo indiretamente que se prolongue o mximo possvel a gestao. Acreditamos no haver ainda subsdios clnicos e epidemiolgicos suficientes para definir qual o hipotensor ideal a ser utilizado na gestao. So muitas as drogas com ao hipotensora mais freqentemente utilizadas na prtica clnica. Alfa-Metildopa: A alfa-metildopa reduz a presso arterial por ao central, provavelmente estimulando alfareceptores no tronco cerebral. A dose inicial deve ser 750 mg/dia, dividida em 3 doses, sendo que seus efeitos hipotensores tm incio cerca de 6 horas aps a dose inicial. A dose pode ser elevada at 2,0 gramas/dia. Tem sido a droga de primeira escolha em nosso Servio. Cerca de 20% das pacientes sob terapia a mais de trs meses podem apresentar teste de Coombs positivo, sendo achado sem nenhuma importncia clnica. A alfa-metildopa tem discretos efeitos colaterais, sendo os mais freqentes a sedao, tonturas e hipotenso ortosttica. Beta Bloqueadores: o propranolol foi o primeiro beta-bloqueador utilizado na gravidez, no incio da dcada de 70, sendo seus resultados pouco animadores em vista de associar-se com maior incidncia de retardo de crescimento intra-uterino, anxia, parto prematuro, diminuio da resposta fetal frente a estados de hipxia e aumento da mortalidade perinatal.

As novas geraes de drogas beta-bloqueadoras tais como o atenolol, metropolol, labetalol e em nosso meio o pindolol, caracterizam-se por estimular os receptores beta 2-adrenrgicos com conseqente queda da resistncia perifrica, e da presso arterial e, ao contrrio dos demais beta-bloqueadores, mantm a freqncia e o dbito cardaco. O pindolol pode ser utilizado nas doses de 5 a 30 mg dirios, sendo relatado por alguns autores resultados semelhantes aos obtidos com a utilizao de alfa-metildopa. Bloqueadores do Canal de Clcio A nifedipina, por sua ao na circulao perifrica por bloqueio dos canais de clcio, estabelece diminuio da resistncia perifrica tendo se constitudo boa alternativa no tratamento tanto das emergncias hipertensivas como em nvel ambulatorial, a partir de doses de 10 a 20 mg dirias, divididas em duas tomadas ou em dose nica quando utilizada na forma retard. Quando ministrada por via sublingual no tratamento de emergncias hipertensivas, pode eventualmente apresentar efeito sinrgico com o sulfato de magnsio, podendo estabelecer quadros de grave hipotenso, principalmente durante a instalao de analgesia de conduo (peridural ou raquianestesia). Prazosin: O prazosin tem ao vasodilatadora sobre a musculatura lisa arteriolar atravs de bloqueio dos receptores alfa 1-adrenrgicos. Utilizado nas doses de 0,5 a 1,0 mg cada 12 horas, podendo ser aumentada at 20,0 mg ao dia. Recentes estudos relatam ser alternativa para o controle da hipertenso arterial na gravidez. Diurticos: Julgamos que ao se optar pela ministrao deste tipo de drogas deve-se ter em mente a real possibilidade de reduo do fluxo tero-placentrio. Consideramos que em nvel ambulatorial, em duas situaes distintas, o emprego dos diurticos tiazdicos nos parece vlido: a. Mulheres sabidamente hipertensas que vm utilizando este tipo de droga a algum tempo. Optamos pela manuteno do medicamento. b. Situaes em que se considere vlida a associao de hipotensores para se obter melhor resultado, sobretudo quando a droga utilizada a alfa-metildopa. Nos casos de emergncia hipertensiva em que se observa edema pulmonar, a utilizao de potentes diurticos de ala como a furosemida tem indicao precisa. O seguimento cuidadoso durante o pr-natal o instrumento mais eficiente para detectar precocemente a sobreposio de toxemia gravdica, situao temida por ser responsvel pelas situaes de emergncias hipertensivas e pelo agravo do ambiente fetal. O parmetro utilizado para diagnstico desta situao o aumento de 30 mmHg na presso sistlica e 15 mmHg na presso diastlica. A instalao de nveis pressricos elevados exige a internao hospitalar e utilizao das mesmas medidas utilizadas na teraputica da pr-eclmpsia grave ou eclmpsia. Finalizamos, lembrando que o principal fator de risco para a instalao de graves complicaes maternas e/ou fetais o nvel pressrico alm de 110 mmHg que dever ser evitado pela utilizao de hipotensores e internao.