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A INDSTRIA FARMACUTICA E AS POLTICAS DE SADE E DE MEDICAMENTOS

POR: COLUNISTA PORTAL - EDUCAO

O processo industrial farmacutico complexo, vinculando-se s polticas industrial, cientfica e tecnolgica e de sade. um processo que exige investimentos em pesquisa e desenvolvimento, na produo e no controle de qualidade dos produtos, na aquisio de substncias, na armazenagem e distribuio dos produtos, etc. Para essas aes, empregam-se alta tecnologia, mo-de-obra qualificada em diversas funes e altos investimentos financeiros, inclusive em propaganda. Por ocuparem lugar de destaque no sistema de sade e no tratamento das doenas, tanto nos pases industrializados como nos em desenvolvimento, os medicamentos exigem uma poltica nacional especfica. Esta deve estruturar-se de acordo com as necessidades de cada pas. fundamental para garantir eficcia, segurana, qualidade, informao e aspectos de custos e preos dos medicamentos. Tambm importante para assegurar a utilizao adequada desses produtos, por parte da classe mdica e farmacutica. Em 1995, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendou que o Estado devesse garantir a disponibilidade de acesso eqitativo, assim como a utilizao adequada desses medicamentos, e preconizou para a formulao e acompanhamento de poltica de medicamentos de cada pas, uma ampla parceria entre governos - representando o interesse pblico - e os demais atores do processo: os que utilizam ou vo utilizar medicamentos, os prescritores, os dispensadores (1) e os que fazem, comercializam, distribuem e vendem os medicamentos. Esto ainda includos nessa parceria as universidades, os institutos especializados de pesquisa e instruo, as instituies que formam pessoal na rea mdica, odontolgica, de enfermagem e farmcia, as escolas de preparao de pessoal de nvel mdio e de agentes comunitrios de sade, as organizaes desvinculadas do governo, como associaes de profissionais, grupos de consumidores, indstria farmacutica (preferivelmente suas representaes no pas ou internacionais) e as profisses jurdicas (Bonfim, 1997). Verifica-se, portanto, que necessria a participao de diversos atores para o estabelecimento de uma poltica de medicamento mais adequada realidade de um determinado povo. Encontra-se atualmente, em nvel mundial, um mercado farmacutico monopolizado e/ou oligopolizado. Bermudez baseou-se em Gereffi para tecer os seguintes comentrios: existem, no mundo, mais de 10 mil empresas produtoras de medicamentos. No entanto, a participao expressiva no mercado internacional se restringe a no mais de cem companhias de grande porte, responsveis por cerca de 90% dos produtos farmacuticos para consumo humano. As cinqenta maiores empresas farmacuticas do mundo so transnacionais, respondendo por dois teros do faturamento mundial. Estas empresas comercializam seus produtos em diversos pases, promovem atividades tambm em pases estrangeiros e operam nas reas de Pesquisa e Desenvolvimento, abrangendo, portanto, todos os estgios tecnolgicos (Bermudez, 1995.1). Ainda segundo Bermudez (1995.1), a totalidade das empresas de capital nacional detm entre 15% e 25% do mercado farmacutico brasileiro, enquanto j as empresas de origem norte-americana detm em torno de 35%. Um percentual um pouco maior cabe ao conjunto das indstrias da Comunidade Econmica Europia. Observa-se, tambm, monopolizao das classes teraputicas por parte das empresas lderes do mercado. E essa indstria farmacutica privada seja ela de capital nacional ou internacional - investe normalmente na produo e em propaganda de medicamentos utilizados na medicina curativa, que so mais rentveis. Conclui-se, portanto, que os interesses comerciais dessas indstrias muitas vezes so conflitantes com o uso racional de medicamentos. Santos (1993) conta que, at 1930, o Brasil no se distanciava muito do modelo tecnolgico utilizado internacionalmente para a produo de medicamentos. A medicao consumida em territrio nacional era em parte produzida por farmcias e por um grande nmero de pequenos e mdios laboratrios nacionais, poucos deles de origem estrangeira. Outra parcela era advinda de importaes de outros pases, realizadas por casas representantes. As mudanas ocorridas aps a Segunda Guerra Mundial coincidiram com a poltica nacional desenvolvimentista implementada nas dcadas de 40 e 50. O estmulo entrada de capital estrangeiro permitiu a consolidao da hegemonia das empresas transnacionais farmacuticas, gerando a dependncia econmica e industrial do pas neste segmento (Bermudez, 1995.1). O processo de desnacionalizao da indstria farmacutica foi atribudo por Frenkel et al. a trs fatores principais: A ausncia de uma poltica setorial por parte do governo visando proteger a indstria nacional da competio estrangeira; a situao de maior fragilidade para as empresas locais, gerada pelas inovaes tecnolgicas introduzidas no setor na dcada de 40; e, finalmente, as medidas de estmulo entrada de capital estrangeiro que caracterizaram a poltica econmica executada na dcada de 50, enfraquecendo o poder de competio das empresas nacionais. (Frenkel et al. apud Bermudez, 1995.2, p. 26). No Seminrio Nacional Sobre Poltica de Medicamentos, em agosto de 1996, referindo-se ao mercado brasileiro de medicamentos, Bermudez declarou: As distores do mercado brasileiro de medicamentos, considerado um dos cinco ou seis maiores do mundo, mostram claramente sua incapacidade de se auto-regular. Os produtos suprfluos ou desnecessrios lanados no comrcio e a propaganda enganosa e despida de quaisquer padres ticos que a indstria promove, especialmente no comrcio varejista, so reflexos da falta de regulamentao que permite que o medicamento continue a ser tratado como bem de consumo e no na qualidade de insumo essencial s aes de recuperao da sade. Por outro lado, a dependncia tecnolgica e econmica do pas produz uma contradio: um dos maiores mercados farmacuticos, no obstante dos mais dependentes, tem ntida concentrao de renda e grande parcela da populao excluda do direito sade e ao bem-estar social (Bermudez, 1997, p. 335). Cabe ressaltar que, de acordo com os princpios da Constituio de 1988 (Brasil, 1988), a Poltica de Medicamentos do Brasil deve inserir-se na ateno integral sade: um sistema gratuito, universal, descentralizado e com participao popular. A Carta estabelece tambm, como competncia exclusiva do Estado, as atribuies e responsabilidades de legislao sobre produtos farmacuticos. Dentro dessa perspectiva, a produo de medicamentos considerados essenciais deveria basear-se em critrios de eficcia, segurana, qualidade, relao benefcio/risco e eficcia/custo, disponibilidade no mercado e caractersticas dos servios de sade. Tais produtos deveriam estar disponveis, de forma adequada, para todos os segmentos da sociedade. Portanto, o setor estatal de produo de medicamentos deveria adequar-se a estes princpios e suprir as necessidades do setor pblico com medicamentos de custos e preos inferiores aos do mercado. Segundo Pinheiro (1997), esta produo estatal deveria preencher as necessidades de medicamentos do Sistema nico de Sade (SUS) para as seguintes situaes: ateno mdica ambulatorial (produo de medicamentos bsicos); programas especiais do Ministrio da Sade (tuberculose, hansenase, hipertenso arterial, diabetes, AIDS, etc.); produtos de dispensao excepcional (tais como medicamentos para tratamento de renais crnicos, transplantados, portadores de nanismo; doentes com formas especiais de cncer, hemoflicos, etc.) e produtos utilizados em mbito hospitalar. Compem atualmente este setor estatal um conjunto de quinze empresas ou instituies que so vinculadas a dez governos estaduais, a uma universidade federal, ao prprio Ministrio da Sade e s Foras Armadas, gerando pelo menos 3.500 empregos diretos (Bermudez, 1997). A indstria farmacutica em estudo vincula-se ao setor estatal, produzindo medicamentos para os programas especiais do Ministrio da Sade. 2.2 - A insero de Pharmacy na indstria farmacutica nacional Cabe inicialmente esclarecer que grande parte das informaes que sero apresentadas neste captulo foi obtida da documentao encontrada em Pharmacy e do artigo de Bijos (1961). Nestes documentos, constam que o instrumento Legal que deu origem a Pharmacy foi a Lei n. 2743 de 6 de maro de 1956, que em seu Artigo 6 criou o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), composto por diversos rgos, dentre os quais, o Servio de Produtos Profilticos (SSP). Este Servio passou a ocupar o Laboratrio de Qumica e as instalaes deixadas pelo ex-Instituto de Malariologia, que localizava-se na Cidade das Meninas, s margens da antiga Estrada Rio-Petrpolis, na altura do quilmetro 12. O SSP tinha por objetivos preparar medicamentos, inseticidas, rodenticidas e outros produtos necessrios para as diversas campanhas profilticas. Neste servio foi inaugurado em 21 de maio de 1958 o Laboratrio de Produo de Medicamentos (LPM). Em 1961 o SSP foi transferido da Cidade das Meninas. Na dcada de 70 passou a denominar-se Instituto de Produo de Medicamentos (IPROMED). Com a criao da Central de Medicamentos (CEME) pelo Decreto n 68.806, depois consolidado pelo Decreto n 71.205 de 04/10/71, o IPROMED, junto com outros laboratrios farmacuticos subordinados ou vinculados aos ministrios da Marinha, do Exrcito, da Aeronutica, da Sade, do Trabalho e Previdncia Social e conveniados, passaram a constituir o sistema oficial de produo. A CEME, segundo Pinheiro (1997), deveria funcionar como reguladora da produo e distribuio de medicamentos desses laboratrios farmacuticos, centralizando a compra e distribuio de medicamentos para a rede pblica de sade ambulatorial e parte das necessidades de hospitais, especialmente os universitrios. Entretanto, uma poltica especfica para organizao da assistncia farmacutica para este setor nunca chegou a ser realizada (Pinheiro, 1997). Ocorreram problemas na distribuio de medicamentos, com entregas rede pblica sempre em quantidade insuficiente e freqncia irregular. A produo, tambm, no atingiu os nveis esperados, em decorrncia de dficit na capacitao e no desenvolvimento tecnolgico dos laboratrios. Em 1976, o IPROMED foi dividido em duas unidades tcnicas, uma delas com finalidade de desenvolver tecnologia de produo e elaborar produtos quimioterpicos e profilticos, constituindo-se em Pharmacy. Um ano depois Pharmacy passou a ter a seguinte estrutura: superintendncia, conselho de orientao, coordenadoria de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico com laboratrio de pesquisa em fundamentos de processos e laboratrio de desenvolvimento de processos, coordenadoria de produo com laboratrios de produtos farmacuticos e de produtos defensivos, laboratrio de anlises e controle de qualidade. Esta estrutura foi determinada pelo item 12 da Norma Regulamentar n 09/77 de 31 de maio de 1977. Desde os seus primrdios, esta indstria teve a produo direcionada ao apoio a programas governamentais. Entretanto, sempre houve problemas de ordem financeira. Ainda como SSP, Bijos (1961) relata a falta de autonomia financeira que impedia a execuo dos planejamentos traados. Este autor referiu-se, tambm, capacidade produtiva do LPP, que no mesmo ano de sua montagem pagou o custo e adquiriu valor financeiro quatro vezes maior ao inicial. Produziu 5.305.465 unidades de medicamentos, com custo, s vezes, at 300% menor que o idntico no comrcio. Vale a pena destacar que nessa ocasio os trabalhadores dispunham de assistncia habitacional, educacional, alimentar, mdica, dentria, farmacutica e recreativa na prpria Cidade das Meninas. "Com este conjunto conseguimos manter os funcionrios e suas famlias nas melhores disposies de trabalho harmnico e construtivo", declarou Bijos (1961, p. 75). Para a assistncia mdica, contavam com trs mdicos, um enfermeiro, uma ambulncia e o Hospital Ministro Mrio Pinotti. Como ilustrao de fatores que interferem no desenvolvimento tecnolgico e nas condies de trabalho em indstria farmacutica estatal pode-se citar a crise que se instalou emPharmacy nas dcadas de 70 e 80, como conseqncia de uma poltica de esvaziamento gradual e progressivo das indstrias estatais.

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Ocorreu subutilizao dos equipamentos, falta do pessoal de apoio e de peas de reposio, ausncia de manuteno preventiva dos equipamentos e de agilizao nos processos administrativos. Como conseqncia, ocorreu dficit ntido na produo e no quadro funcional. A produo caiu de 13 especialidades farmacuticas em 1976 para cinco, em 1977, e trs, em 1978. O quadro funcional caiu de 200 empregados em 1976 para 54, em 1980. A partir de 85 foram tomadas medidas para recuperao de Pharmacy, entre elas: adoo de procedimentos de reformas e adequao de mquinas, implantao do ncleo de galnica (permitindo o desenvolvimento de pesquisas ligadas produo de novas formulaes de medicamentos e melhora da qualidade dos existentes), incio da reforma do almoxarifado (para melhores condies de trabalho e aproveitamento de espao), aumento do nmero de projetos de pesquisa (convnios tanto com empresas nacionais como com os rgos financiadores governamentais FINEP e CEME). Atualmente, Pharmacy tem a seguinte estrutura fsica: Laboratrio; Administrao; Almoxarifado; Produtos Naturais; Inflamveis; Planta Piloto; Utilidades; Produo; Central de gua Gelada; Central de Ar Comprimido; Manuteno Fabril e Predial; Caldeira e Torre de gua. (Anexos I e II) Esto em fase de projeto, Antibiticos e o Centro de Estudos. Com esta estrutura, presta os servios de central analtica, controle de qualidade qumico e microbiolgico, farmacotecnia, produo de medicamentos, ensaios farmacolgicos, desenvolvimento e rejuvenescimento de frmacos e desenvolvimento de fitoterpicos. Os remdios ali produzidos so os integrantes da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), bem como medicamentos para atender a programas do Ministrio da Sade, tais quais Endemias Focais, Sade Ocular, Esquistossomose, Materno Infantil, DST/AIDS, ndio, Doenas Reumticas, Idoso, Anemia Falciforme, Sade Mental, Doenas Cardiovasculares, Dermatologia Sanitria e Malria. Encontram-se em fase de desenvolvimento drogas para atender ao Programa de Diabetes. A capacidade instalada para produo de 729.600.000 comprimidos, 264.000.000 cpsulas e 10.800.000 pomadas. Em 1998, a produo em unidades farmacuticas foi de 213.646.540 comprimidos, 36.447.360 cpsulas e 5.057.700 pomada. Nos ltimos tempos, Pharmacy tem diversificado sua capacidade de linha de produo. Essas alteraes tm ocorrido em funo da necessidade de adaptao Poltica Nacional de Medicamentos. Esta englobava at dezembro de 1998 a Farmcia Bsica de medicamentos que tinha com objetivo garantir tratamento eficaz das populaes mais pobres. Compunha-se de 40 medicamentos essenciais, em quantidades suficientes para atender s necessidades de cerca de 3.000 pessoas no perodo mdio de trs meses. Pharmacy era um dos centros distribuidores, responsabilizando-se pelas regies Norte e Sudeste. A partir de 1997, esta indstria passou a produzir antivirais utilizados para o tratamento da AIDS. A sua capacidade atual de 42 tipos diferentes de produtos (Anexo III). Para efeitos de ilustrao da importncia do trabalho de Pharmacy, os objetivos atuais so aqui apresentados de forma mais detalhada: Produo de medicamentos, com tecnologia prpria, para atender aos programas prioritrios do Ministrio da Sade (programas endmicos e programas de uso contnuo); Ampliao de novas frmulas para os medicamentos bsicos, de acordo com a mais avanada tecnologia; Direcionamento das pesquisas na rea de sntese qumica de frmacos para os produtos que apresentam complexidade tecnolgica e estratgica, utilizados nos programas essenciais do Ministrio da Sade e que no possuem fabricantes no pas; Investigao na diversificao de suas pesquisas e de sua produo na rea de produtos naturais (trabalhar no isolamento de molculas, na identificao de princpios ativos e no estudo de extrato de plantas que tenham comprovao teraputica); Desenvolvimento de formulaes e processos fermentados especficos s biomassas entomopatognicas, usando o controle biolgico microbiano de larvas de vetores das doenas de interesse da sade pblica e do setor agrcola sustentvel; Avaliao da atividade farmacolgica de extratos, fraes ou substncias puras obtidas atravs de vegetais, bem como de novas drogas produzidas por sntese qumica. Alm das atividades de imunossupresso ou imunoestimulao e anti-inflamatria, so tambm avaliadas atividades em neoplasias, tuberculose, malria, toxoplasmose, hepatite B, HIV e doena de Chagas, visando principalmente o controle de transmisso transfusional; Formao de pessoal para atuao na indstria farmacutica. Essas metas evidenciam a importncia de Pharmacy no cenrio nacional, cobrindo todo o espectro de produo e desenvolvimento no setor de medicamentos que so usados em doenas do mbito da sade pblica. Exige, para essa atividade diversificada, alto investimento tecnolgico e mo-de-obra qualificada em vrias funes. Outra decorrncia desse fato so as mudanas significativas, para os seus profissionais, no tipo de exposio a produtos qumicos. Quanto ao quadro funcional, em julho de 1998 a indstria contava com 297 funcionrios, dos quais 175 eram empregados terceirizados, 69 eram servidores da Unio e os demais bolsistas. Vrios servios de Pharmacy so terceirizados, como produo, controle da qualidade, manuteno fabril, manuteno predial e laboratrios, serventes, rea administrativa, entre outros. Esta modalidade de contrato de trabalho decorre da ampliao da capacidade de produo da instituio e da dificuldade de autorizao para admisso, por concurso, de novos funcionrios. Alm disso, h reduo do nmero de funcionrios devido a aposentadorias e remanejamento para outros setores. A forma encontrada para suprir o quantitativo de trabalhadores foi a contratao de uma prestadora de servios, atravs de processo de licitao. Os funcionrios so contratados por uma empresa e ficam sob superviso do setor de Recursos Humanos de Pharmacy. Em Pharmacy, todos os medicamentos produzidos so destinados aos programas especiais do Ministrio da Sade e tm sido investidas grandes somas de recursos na remodelao e atualizao da infra-estrutura tecnolgica de produo, procurando garantir eficincia e assegurar a qualidade dos seus produtos. A avaliao das condies de trabalho e sade dos funcionrios de Pharmacy em execuo pelo CESTEH e pela Coordenao de Sade do Trabalhador da FIOCRUZ faz parte desse processo de melhoria, tanto da infra-estrutura tecnolgica e produtividade da indstria, como das condies de trabalho. 2.3 - Riscos e Dermatoses na Indstria Farmacutica Na indstria farmacutica so detectados riscos para o meio ambiente, para o consumidor e para o profissional envolvido com o processo produtivo. Para o meio ambiente, decorrem do armazenamento de grande quantidade de produtos qumicos que podem ser txicos, explosivos e inflamveis. Exploso ou incndio provocados pelos produtos qumicos podem gerar uma combinao de substncias perigosas, resultando em nuvem txica que afetaria no s os trabalhadores de uma indstria, mas tambm a comunidade vizinha e, dependendo da sua extenso, atingiria dimenso catastrfica. O descarte de produtos qumicos tambm se constitui em um problema grave pelos riscos que pode gerar para a comunidade. No tocante aos riscos tecnolgicos ambientais, Porto & Freitas (1997) comentam sobre a expanso, em nvel mundial, da capacidade de produo, armazenamento, circulao e consumo de substncias qumicas. Explicam que a lgica de desenvolvimento industrial e inovaes tecnolgicas ao ramo qumico vm possibilitando um crescimento dos riscos numa velocidade bem maior do que a capacidade cientfica e institucional de analis-los e gerenci-los. Os autores acrescentam ainda que, nos pases de economia semiperifrica como o Brasil, somam-se aos riscos decorrentes da prpria industrializao as fragilidades sociais, institucionais e tcnicas, que acentuam a vulnerabilidade dessas sociedades frente aos riscos tecnolgicos ambientais. Para os consumidores, os riscos resultam tanto de efeitos adversos dos produtos como da qualidade do seu preparo, indicao ou administrao correta, etc. Pode-se ampliar esses riscos para a sociedade devido ao estmulo ao consumo de medicamentos por parte da industria farmacutica privada - vida de lucros - que, para isso, investe de forma macia em propagandas junto ao pblico e, em especial, ao mdico. Em 1977, referindo-se ao mercado farmacutico, Moura citou que: Apesar da crescente poluio qumica e farmacutica, que pe em risco a economia e a sade do consumidor brasileiro, tem-se a impresso de que os rgos oficiais esto mais interessados em no divulgar os riscos, com base em uma aparente poltica de evitar algum tipo de censura ou boicote dos consumidores s indstrias poluidoras. Embora a omisso de informaes oficiais impea eventuais prejuzos a essas indstrias, aumenta o nmero de brasileiros desinformados ou desarmados contra possveis riscos pessoais. [...] (Moura apud Bonfim & Mercucci, 1997, p.9). Atualmente, depara-se no Brasil com um problema muito mais grave, por infringir questes ticas relacionadas vida humana. o caso dos medicamentos falsificados, que se constituem em um risco a mais para a sociedade. Em parte, esse problema propiciado pela liberalidade de venda de medicamentos sem receita, o que propicia a auto medicao e o estmulo a seu uso. Esse aspecto torna mais atraente o mercado brasileiro, que hoje est entre os maiores do mundo. Em 10 de fevereiro de 1999 foi sancionada a Lei 9787/99, que dispe sobre a adoo de nome genrico para os medicamentos no Brasil. Espera-se que, com a reduo de gastos em publicidade para o nome de marca, haja barateamento dos preos desses produtos, contribuindo assim para atendimento de princpios da Constituio Federal e tambm de recomendao da Organizao Mundial de Sade (OMS) que tem estimulado a formulao de polticas nacionais de medicamentos essenciais e de genricos. Quanto aos riscos para os funcionrios da indstria farmacutica, assumem relevncia aqueles relacionados exposio a substncias qumicas e suas conseqncias sobre os trabalhadores (NR-9). (2) Os outros tipos de riscos tambm so importantes e, de forma semelhante ao do tipo qumico, dependem da tecnologia empregada e da organizao do trabalho. Alm dos problemas orgnicos diretamente relacionados exposio a produtos qumicos, o processo de trabalho na indstria farmacutica acarreta riscos no mbito da sade mental. Estes riscos relacionam-se aos ajustes necessrios que o trabalhador precisa fazer entre o trabalho prescrito e o real, assim como devido aos ritmos impostos em alguns setores de trabalho. Exemplos disso so os setores onde o trabalho realizado de modo repetitivo e rpido, o que contribui para o surgimento de distrbios comportamentais. Neste sentido, Rgo et al. (1993) procuraram detectar distrbios que pudessem ter relao com desordens mentais provenientes de condies de trabalho numa indstria farmacutica. Para tal, utilizaram o Questionrio de Morbidade Psiquitrica do Adulto (QMPA) desenvolvido e aplicado por Santana em estudo epidemiolgico das doenas mentais num bairro de Salvador, na Bahia (Santana apud Rgo, 1993). Foram obtidos os seguintes dados: 43,4% dos trabalhadores avaliados (total de 108) foram classificados como positivos pelo escore adotado para o QMPA. Houve maior prevalncia de queixas psiquitricas entre as mulheres (62,7%) do que entre homens (25,5%). No foi observada diferena na ocorrncia de distrbios mentais quando foram considerados a idade e os setores da fbrica. A discusso sobre estes achados no foi apresentada neste trabalho e, segundo os autores, seriam objeto de outra publicao. Quanto aos principais sintomas referidos pelos trabalhadores (Tabela 1), segundo Rgo et al. (1993), alguns puderam ser considerados decorrentes das condies em que o trabalho era desenvolvido. Admitiram, tambm, como muito provvel, a influncia das condies de vida em geral desses trabalhadores, tais como: nvel salarial, local de moradia, caractersticas do domiclio, alimentao, lazer, etc. TABELA 1: Distribuio dos trabalhadores de acordo com os principais sintomas referidos, segundo Rgo et al. (1993)

Sintomas apresentados Cansao fsico

N 60

% 55,6

Dor nas costas Cefalia Nervosismo Dor nos membros inferiores Esquecimento Cansao mental Coceira nos olhos Fraqueza muscular Tontura Dor nos membros superiores Obstruo nasal Insnia Tosse

58 56 54 54 44 43 43 38 35 33 32 30 30

53,7 51,9 50,0 50,0 40,7 39,8 39,8 35,2 32,4 30,6 29,6 27,8 27,8

Fonte: RGO et al. "Sade e Trabalho numa Indstria Farmacutica" IN: Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 1993, n 79, vol. 21, p. 45 Outra questo relevante na indstria farmacutica a dos riscos ergonmicos que geram para os trabalhadores sobrecarga fsica, problemas de posturas e leses osteomusculares. Estes riscos so detectados principalmente no setor de embalagem, mas podem ser encontrados tambm nos demais, tais como laboratrio, administrativo, almoxarifado, etc. Segundo Chavalitsakulchai & Shahnavaz (1993), aspectos ergonmicos de medidas preventivas deveriam incluir seleo apropriada e treinamento de profissionais para as diversas atividades, projeto ergonmico do ambiente e consideraes ergonmicas na organizao do trabalho, tais como variaes e interrupes de tarefas e posturas adequadas. Ainda em relao ao aspecto de postura no trabalho, Rotgoltz et al. (1992) observaram que, dentre 208 empregados de uma indstria farmacutica, 138 referiam dor nas costas. A posio sentada prolongada e o trabalho na embalagem ou no departamento de produo foram associados - ainda que de modo independente - com esta queixa. Quanto a acidentes do trabalho, podemos citar o estudo de Rgo et al. (1993) no qual foi observado que mais de um tero dos trabalhadores avaliados referiu j ter sofrido acidentes do trabalho, incluindo acidentes tpicos e de trajeto. Segundo os autores, esse valor em si foi bastante elevado e mesmo preocupante, levando-se em conta a baixa mdia de tempo trabalhado na fbrica. Na produo industrial so freqentes os casos de pequenos acidentes do tipo laceraes, punturas, equimoses e queimaduras. Constituem-se em riscos para o trabalhador devido possibilidade de propiciarem absoro de produtos txicos e surgimento de infeces secundrias. Entretanto, devido ao fato de esses casos geralmente no resultarem em afastamento do trabalho - no mximo provocarem pequena reduo da produtividade - terminam por ser neglicenciados e subnotificados. Shmunes (1988) considerou que trauma em microescala pode ser um importante fator predisponente de doena cutnea ocupacional. Citou como exemplos os maquinistas e fabricantes de metais que podem sofrer diminutos cortes em associao a exposio a produtos qumicos. Considerou os microtraumas como um risco a mais para inoculao de agentes patgenos nas indstrias com risco biolgico. As substncias manuseadas na indstria farmacutica podem ser de origem vegetal, animal e mineral. Vegetais podem ser txicos ou transportar fungos patognicos e/ou caros. Schwartz (1957) descreveu casos de dermatite causadas por seivas e leos essenciais de numerosas plantas como mostarda, piretro, raiz de ris, canela, gengibre, citronela, camomila. Enumerou casos de irritao cutnea por alcalides, tais como: estricnina, brucina, atropina, morfina, codena, cocana, pio e quinina. Descreveu, tambm casos de escabiose e outras acarases de gros e plantas. A exposio a agentes biolgicos (fungos, bactrias e vrus) pode tambm ocorrer atravs de placas de cultivo e de animais de experimentao que so utilizados no controle de qualidade, avaliao de eficcia e pesquisa de medicamentos. Nos processos bioqumicos de fermentao so utilizados microorganismos selecionados e tecnologias microbiolgicas para produo de substncias qumicas. So importantes como medidas de reduo de riscos biolgicos nesse processo a utilizao de micrbios no patognicos, o processo em sistema fechado e o tratamento do material a ser descartado (Tait, 1998). Ressalte-se a possibilidade de exposio dos trabalhadores a bactrias resistentes a antibiticos produzidos no local de trabalho. Quanto aos riscos qumicos, em geral eles advm do contato com matria-prima, produtos intermedirios ou com medicamento acabado. Eles decorrem principalmente de exposio aos princpios ativos em qualquer das fases do processo produtivo. Ramazzini atentou para os agravos sade dos trabalhadores por contato com produtos qumicos, dedicando inclusive um captulo do seu livro para as doenas dos qumicos: Ainda que se jactem de possuir a arte de dominar todos os minerais, tampouco conseguem salvar-se sempre da ao nociva daqueles, pois freqentemente so atingidos por danos semelhantes aos sofridos por outros artfices que trabalham com minerais, e se estes negam pela palavra, a cor dos seus rostos os desmente amplamente. (Ramazzini, 1988, p.30) Dedicou outro captulo para a doena dos farmacuticos: Passando a considerar outras oficinas apraz-me chegar s farmcias, nas quais acreditamos se hospede a sade em lar prprio, a no ser que, s vezes, ocultem a morte numa janela. Interrogados os prprios operrios se adoeceram alguma vez, enquanto preparavam remdios para a sade do prximo, responderam que amide se sentiram gravemente afetados, sobretudo durante a elaborao de ludano opiceo ou pulverizando cantridas para vesicatrios e outras substncias venenosas, por causa das sutis partculas desprendidas, que, enquanto as esmagam, penetram pela vias do corpo. (Ramazzini, 1988, p.45) Mais recentemente, Giuliano et al. referiram que: Allo stato attuale, nell'industria farmaceutica, l'organizzazione del lavoro tale che di solito vi una esposizione simultanea, o sequenziale nello stesso turno lavorativo, a pi principi attivi, bem al.di sotto del limite di esposizione professionale (OEL). Ne deriva unamicropoliesposizione, che si pu arbitrariamente definire come quella esposizione a pi sostanze, in cui la concentrazione ambientale di ciascuna di esse sai almeno diece volte inferiore al.proprio OEL o al.proprio livello di azione. (Giuliano et al., 1991, p.84) (3) O tempo de exposio a produtos qumicos pode ser fator contributivo para o surgimento de doenas relacionadas ao trabalho. Foussereau et al. (1982) referiram sobre a capacidade do p-nitrobromo acetofenona, um intermedirio na produo de cloranfenicol, causar problemas aps exposio prolongada. Wahlberg & Boman (1981) relataram trs casos de sensibilizao ocupacional a sulfato de quinidina depois de um perodo curto de exposio (dois a trs meses). Moller et al. (1986) verificaram que 45 trabalhadores de uma indstria farmacutica da Dinamarca, produtora de antibitico semi-sinttico betalactmico pivmecillinam epivampicillin, desenvolveram dermatites (principalmente nas mos, nos antebraos, nas panturrilhas e na face) aps menos que dois meses de contato com os produtos. Os 19 trabalhadores que apresentaram febre do feno (17 casos) e/ou asma (cinco casos) o fizeram em um perodo de exposio igualmente curto. Entretanto, quando compararam rea de exposio alta e baixa, esses autores no observaram diferena no tempo de exposio antes dos sintomas aparecerem. Em oposio a esses achados pode-se citar o estudo de Dalton & Peirce (1951), que no encontraram nenhum padro evidente entre o incio de atividade no departamento onde surgiu a doena cutnea e a data de ataque da erupo. Tambm Rgo et al. (1993) no encontraram relao entre as queixas do ponto de vista clnico apresentadas pelos trabalhadores e o tempo de trabalho na empresa, exceto para o sintoma "esquecimento", para o qual foi observada um mdia mais baixa de tempo de trabalho. Os autores advertiram para o fato da difcil interpretao deste resultado. Quanto forma de exposio, pode ser de modo direto - como acontece com os qumicos, os farmacuticos, os manipuladores (inclusive de formulaes magistrais (4)) e os operadores de mquina e embaladores - ou indireto, nas atividades de limpadores, guardas-noturnos e trabalhadores da manuteno, que manuseiam maquinaria contaminada ou tm contato com material derramado ou aerodisperso no ambiente. O ambiente de trabalho adquire, assim, importncia devido ao fato de algumas substncias se volatilizarem com facilidade e serem aerotransportadas, podendo gerar epidemias como, por exemplo, de dermatoses. A origem dessas epidemias pode ser de difcil deteco e controle (Cond-Salazar et al., 1990). Como exemplo de exposio por contato de modo indireto, Belliboni (1979) destacou um caso de fotodermatite por fosfato de tetraciclina em um funcionrio que trabalhava em escritrio anexo fbrica e recolhia papeletas de controle de produo na seo em que esta substncia era produzida. Rembandel & Rudzki (1986) observaram que trabalhadores que estavam distantes cem metros da linha de produo de clordiazepxido tornaram-se sensveis a uma quinazolina intermediria. Tambm Macedo et al. (1991) descreveram casos de urticria de contato e dermatite de contato devido ao albendazol em operadores farmacuticos. Essas alteraes ocorreram em funcionrios envolvidos tanto diretamente na manufatura do produto, como indiretamente, atravs da manuteno, controle e embalagem da droga. Morelli et al. (1988) relataram um caso de granuloma anular nos cotovelos e na face interna dos antebraos da faxineira de uma indstria farmacutica que estava trabalhando em contato contnuo com ps de corticosterides. O quadro cedeu com a interrupo do contato. Os autores sugerem como causa da leso os repetidos microtraumas por ps finamente micronizados. J haviam sido descritos, anteriormente, casos de acne, eritema, prpura e episdios de inibio do eixo adrenocortical causados por corticosterides em faxineiros da mesma indstria farmacutica (Moroni et al. apud Morelli et al., 1988). Outro exemplo que refora a importncia do contato indireto a medicamentos o relato de Newton & White (1987) sobre um

caso de sensibilizao pasta de Morantel-tartarato (uma pirimidina usada como anti-helmntico para gado) na esposa de um trabalhador da indstria farmacutica. A contaminao ocorreu atravs da barba e da pulseira do relgio do marido. Pode-se tambm citar, como exemplo de problemas dermatolgicos associados exposio direta e atividade exercida, os casos relatados por Fossereau et al. (1982) e Rycroft et al. (1991) sobre dermatite de contato alrgica em farmacuticos que manuseavam compostos de medicaes tpicas contendo blsamo do Peru, mercuriais ou outros sensibilizantes tpicos. Minelli (1985) fez referncia a um caso de dermatose ocupacional em laboratorista e um caso em qumico. Sherertz (1994) referiu-se a problemas em trabalhadores que contavam comprimidos de penicilina e fenotiazina. Outro aspecto a ser considerado o grau de contaminao do ambiente de trabalho que inclui, alm de propriedades fsicas das substncias, aspectos fsicos do prprio ambiente, tais como temperatura, umidade e ventilao. Como exemplo pode-se citar Larsen et al. (1989) que relataram um caso de dermatite disseminada pelo corpo em um empregado que trabalhava no departamento onde a thiotiamina era convertida a cloreto de tiamina. Embora esta produo ocorresse de forma enclausurada, a contaminao do ambiente de trabalho se deu devido deficincia no sistema de ventilao do prdio. Moller et al. (1986) realizaram investigao de presena de aerodispersides de antibitico numa fbrica. Devido ao fato da substncia pivampicillin ser a mais produzida pela indstria, utilizaram placa de Petri inoculada com Bacillus stearothermophilus v. calido lactis em agar gel. O teste demonstrou que na rea de produo o nmero de zonas inibidas na placa foi freqentemente 20, evidenciando o alto grau de contaminao desta rea com ps de penicilina. Prximo s reas de produo havia mais concentrao de penicilina do que na rea de recreao (banho, sala de caf, etc.), mas, mesmo neste local, inibio total na placa pde ser encontrada no final do dia. Entretanto, no foi observada piora do grau de inibio com o decorrer da semana de trabalho. Em reas do laboratrio externas ao processo de produo, a contaminao foi muito baixa. Este ltimo resultado tambm foi referido no estudo de Garth et al. (Garth et al. apud Moller, 1986). O potencial de toxicidade de uma substncia tambm interfere no grau de contaminao ambiental e por isso necessita ser bem avaliado. O desenvolvimento de sinais e sintomas de toxicidade sistmica determinado no apenas pela propriedade toxicolgica inerente ao produto qumico, mas tambm da sua capacidade para penetrar atravs da pele. Existem duas vias principais de absoro percutnea: a transfolicular e a transepidrmica. A primeira considerada uma via de acesso transitrio, onde a penetrao do produto qumico na unidade pilossebcea vai depender da saturao do estrato crneo e da epiderme, assim como das caractersticas fsicas e qumicas do produto em contato com a pele. J a transepidrmica considerada permanente, tornando-se a principal via de penetrao quando ocorre saturao do estrato crneo e da epiderme (Suskind, 1990). Ao queimar a pele ou causar dermatite, um produto qumico aumenta sua prpria absoro e toxicidade sistmica devido leso da barreira protetora do estrato crneo. Ressalte-se que muitas substncias podem produzir doena sistmica grave se absorvidas em quantidade suficiente, mesmo sem provocar dermatite clnica. Portanto, inflamao visvel da pele no necessariamente pr-requisito para absoro percutnea significativa (Mathias, 1994). So fatores que podem ainda promover absoro percutnea: o contato prolongado da pele com substncia potencialmente txica e a hidratao do extrato crneo sob roupas protetoras impermeveis gua, particularmente quando substncias potencialmente txicas entram em contato com a pele debaixo da roupa. Convm ressaltar que no caso dos trabalhadores da indstria farmacutica, independentemente da via de absoro, ela involuntria e os efeitos biolgicos que resultam dessa absoro devem ser considerados potencialmente txicos. A pele, como rgo de choque, facilmente atingida pela poeira de frmacos. Como nesse caso ocorre a associao de substncias - muitas delas com aes sobre o corpo humano ainda no conhecidas -, existe a possibilidade de efeitos advindos dessas associaes, como sinergia e reaes cruzadas, assim como aes sistmicas por absoro cutnea e/ou inalao. Em relao ao risco ocupacional para cncer, pode-se destacar vrias publicaes. Um estudo de coorte retrospectivo foi feito entre 3.504 trabalhadores que se expuseram a agentes qumicos, farmacolgicos ou biolgicos no perodo de pelo menos seis meses entre os anos de 1960 a 1990. Neste trabalho no foi observado risco maior para cncer, assim como para qualquer outra causa especfica de morte (Edling et al., 1995). Tambm Harrington & Goldblstt (1986) realizaram estudo sobre a mortalidade de trabalhadores da indstria farmacutica inglesa, com nfase para os canceres e doenas respiratrias. Pretendiam, com isso, detectar um padro relacionado ao trabalho que pudesse ser associado com uma seo particular da indstria. Entretanto, no foram observadas evidncias que sugerissem qualquer excesso de risco de mortalidade na indstria farmacutica. Por outro lado, o estudo de Pushpavathi et al. evidenciou aberraes cromossmicas - principalmente gaps e quebras em linfcitos perifricos - em 31 trabalhadores expostos sulfonamida, sugerindo a possibilidade de aparecimento de cncer ou efeitos genticos decorrentes desse tipo de exposio (Pushpavathi et al. apud Rgo et al., 1993). Relatos de efeitos sobre o sistema reprodutivo, tais como morte perinatal, m formao e aborto foram citados por Giuliano et al. (1991). Sintomas de hiperestrogenismo foram relatados em trabalhadores com exposio ocupacional a estrognios. Sensibilidade nos mamilos, sensao de presso na rea da mama, hiperplasia mamria, ginecomastia, diminuio da libido e/ou potncia sexual foram registrados em ho mens. Nas mulheres observaram-se irregularidades do ciclo menstrual, nusea, cefalia, dor nas mamas, leucorria e edema nos tornozelos (Zaebst, 1998). Efeitos relacionados com o sistema respiratrio, com ou sem acometimento cutneo, so tambm freqentes. Enjalbert et al. relataram casos de asma em trabalhadores da indstria farmacutica expostos cefradina e cimetidina (Enjalbert et al. apud Rgo, 1993). J Alenina et al. (1970) referiram manifestaes alrgicas das vias areas superiores e da pele em trabalhadores em contato com morfina e codena. Dentre 91 funcionrios envolvidos com a produo de cefalosporina e expostos ao intermedirio cido 7-aminocefalospornico, Briatico-Vangosa et al. (1981) observaram asma brnquica em sete, urticria em trs e dermatite em oito. Cond-Salazar et al. (1991) relataram caso de dermatite de contato e alteraes respiratrias em um funcionrio e dermatite e rinite em outro, por contato ocupacional com pio alcalide. Estes autores referiram-se a outros casos registrados por Moran & Pascual (1981), Romaguera & Grimalt (1983) e De Groot & Conemans (1986). Rgo et al. (1993) referiram que vasculites alrgicas so apontadas como causa de neuropatia perifrica - principalmente sensitiva - em indivduos expostos a antibiticos. Exemplificaram com o estudo de Bogoslovskaja et al. sobre 64 trabalhadores expostos a antibiticos e que apresentavam sintomas alrgicos, distrbios da flora bacteriana e desordens autonmicas. Estes autores detectaram incidncia significativa de alteraes hemodinmicas, como hipertenso arteriolar, desordens do fluxo venoso e distrbios microcirculatrios. Rgo et al. (1993) citaram tambm, como exemplo de alteraes decorrentes de exposio ocupacional a antibiticos, as manifestaes cardacas, hematolgicas, ccleovestibulares, hipovitaminose (principalmente do grupo B), resistncia bacteriana, disbacteriose intestinal, modificao da virulncia da flora saprfita e agresso medula ssea pelo cloranfenicol. Tabakova et al. (1995) realizaram uma avaliao multidisciplinar de 541 trabalhadores com histria ocupacional de exposio prolongada a antibiticos e produtos qumicos. Observaram em 98 pessoas alteraes relacionadas s alergias que afetavam pele, conjuntiva ocular e vias areas superiores. Foram encontrados ainda casos de hipertenso arterial, hepatite crnica e lcera. 2.4 - Relatos sobre medicamentos fabricados em Pharmacy A bibliografia disponvel aborda tambm ocorrncias com os mesmos medicamentos e produtos qumicos manipulados pelos trabalhadores de Pharmacy. Key (1961) referiu ser comum o desenvolvimento de dermatite de contato por penicilina em trabalhadores da indstria farmacutica e considerou menos freqentes as ocorrncias de asma e urticria desencadeadas por este produto. No estudo de Rudzki et al. (1989) dentre 107 trabalhadores apresentando dermatite de contato alrgica, o segundo maior sensibilizante foi a penicilina. Alguns pacientes foram sensveis a vrias penicilinas mas, devido ao fato de estarem expostos a todas as penicilinas para as quais os testes foram positivos, os autores no puderam estabelecer se foram mltiplas sensibilizaes ou reaes cruzadas. No Brasil, ao avaliarem 108 trabalhadores dos setores de produo e pesadores do almoxarifado de uma indstria farmacutica estatal da Bahia, Rgo et al. (1993) encontraram o relato, por trs trabalhadores, de alergia respiratria ampicilina. Alanko (1993) referiu-se a informaes sobre ocorrncia de erupes cutneas em 2% a 5% dos pacientes sob teraputica com carbamazepina. Estas erupes so clinicamente variadas e a mais tpica um exantema maculopapuloso que pode evoluir para eritrodermia, usualmente acompanhada por sintomas gerais de febre e linfadenopatia. Esta autora, atravs de testes epicutneos em pacientes com suspeita de reao alrgica no ocupacional a esta droga, concluiu sobre a sua utilidade nos casos de eritrodermia ou de erupo maculopapulosa. Rudzki et al. (1989) observaram casos de sensibilizao oxiterracina, tetraciclina, doxiciclina e metaciclina, particularmente s duas primeiras drogas. No puderam estabelecer a existncia de reao cruzada, embora uma considervel proporo de pacientes fosse sensvel a somente uma ou duas drogas. Quatro pessoas mostraram sensibilidade ao mesmo tempo ao dissulfiram (Anticol, POLFA) e ao tetrametiltiuram-dissulfeto (TMTD). Segundo Rembandel & Rudzki (1990), condies do processo tecnolgico favorecem o desenvolvimento de hipersensibilidade s tetraciclinas. Outro problema que merece destaque refere-se aos ocasionados pela produo de corticosterides. Symington (1979) relatou supresso adrenocortical em trs trabalhadores farmacuticos expostos a um potente esteride sinttico em forma de p. Em um dos indivduos, a exposio constante causou lentido na sua capacidade de produzir cortisona e o tornou dependente da absoro ocupacional. Este autor relatou tambm o caso de uma enfermeira do trabalho que havia tratado, por um perodo de cinco anos, um grande nmero de casos de dermatite ocupacional, passando a apresentar sinais de absoro de esterides, quais sejam: adelgaamento generalizado da pele sobre as mos e os antebraos, teleangiectasias e equimoses espontneas. Alm disso, ela apresentou ataques de asma de freqncia e severidade aumentadas e fadiga excessiva ao final do dia de trabalho, que regrediram com a descontinuao da exposio. Newton et al. (1978) encontraram em 12 trabalhadores expostos a ps durante a manufatura de um potente esteride sinttico a presena de pletora facial do tipo cushingide. Em trs outras pessoas foi observada supresso adrenocortical. Em estudo posterior, Newton et al. (1982) verificaram que, para 20 pessoas empregadas na produo de glicocorticide sinttico, tanto em processos utilizando esteride ativo como naqueles em que o esteride era considerado fisiologicamente inativo, a mdia da concentrao srica de cortisol pela manh foi estatisticamente inferior a de um grupo controle de 19 funcionrios. Observaram tambm neste estudo que melhorias nos cuidados de proteo do trabalhador e proposio de medidas de controle no ambiente de trabalho solucionaram o problema, ou seja, a mdia da concentrao srica de cortisol em todo o processo produtivo de esteride foi semelhante ao do grupo controle. Moroni et al. (1988) estudaram os efeitos da exposio ocupacional a corticosterides numa indstria qumico-farmacutica. Encontraram casos de acne, roscea, hipertenso arterial, distrbios digestivos e sndromes cushingides. Farina & Alssio em 1977 identificaram nove casos de sndrome cushingide em trabalhadores que manipulavam fluocinolona, dexametasona e triamcinolona (Farina & Alssio apud Rgo, 1993). Kellet & Beck (1984) relataram o surgimento de erupo na face, plpebras e antebraos em decorrncia da exposio ocupacional a comprimido e a ps dos componentes de sulfato de cloroquina. Rebandel & Rudzki (1986) encontraram teste epicutneo positivo para xido de quinazolina em 29 indivduos de um grupo de 107 com dermatite e que atuavam em uma indstria farmacutica na Polnia. Droin et al. (1977) descreveram nove casos de alergia e outras dermatites em funcionrios de uma indstria farmacutica expostos a dietil etoxiymetil lenemalonato, usado, principalmente, como intermedirio na sntese de oxicloroquina. Rembandel & Rudzki (1990) referiram que xido de quinazolina (intermedirio na sntese do clordiazepxido) considerado como o mais potente alrgeno de contato na indstria farmacutica. J Tomei et al. (1995) evidenciaram alteraes hepticas correlacionadas com toxicidade de forma significativamente mais alta entre os trabalhadores que lidavam com iodo-cloro-oxiquinolina, eritromicina, desinfetantes, pequenas quantidades de cortisonas e agentes preservativos (prevan e parabenzoatos) do que no grupo controle do estudo.

Outra questo relacionada com medicamentos a sensibilizao de grupo que pode ocorrer com substncias estruturalmente relacionadas. Exemplos de grupos de alrgenos na indstria farmacutica so: aminoglicosdios, intermedirios de agentes antitumorais, etilenodiamina, formaldedo, derivados imidazlicos, grupos para-amino (cido paraminobenzico, cido paraminosaliclico, procana, sulfonamidas), penicilinas; fenotiazinas (clorpromazina, prometazina), piperazina e sais de amnio quartenrio (Sherertz, 1994). Outros relatos de sensibilizao de grupo foram apresentados por Foussereau et al. (1982), Rembandel & Rudzki (1990) e Cond-Salazar et al. (1991). 2.5 - Dermatoses na indstria farmacutica: alguns aspectos epidemiolgicos Na indstria farmacutica, semelhana do que ocorre em outros setores de produo, as doenas da pele destacam-se em relao s demais enfermidades relacionadas ao trabalho. Nelemans, em 1958, estimou entre 0,1% a 1,0% a incidncia de dermatite de contato alrgica ocupacional em trabalhadores de indstria farmacutica com menos de 3 mil empregados. Considerou que o percentual teria sido maior se na avaliao tivessem sido includas as dermatites de contato por irritao, que so mais freqentes que as dermatites ocupacionais por mecanismo alrgico (Nelemans apud Sherertz, 1994). Outros autores que avaliaram os casos de dermatite ocupacional foram Van Ufford (1959), que considerou o percentual acima de 6% para a incidncia de dermatite de contato alrgica em trabalhadores de pequenas farmcias/unidades farmacuticas (Van Ufford apud Sherertz, 1994), e Kleine-Natrop & Richter (1980), que analisaram 76 casos de dermatoses ocupacionais registradas aps 1962 na indstria farmacutica do distrito de Dresden, na Alemanha. As dermatites foram classificadas em eczemas de contato alrgico em 52 casos, dermatites irritativas em 14 e causa indeterminada em dez. A taxa de morbidade foi trs vezes mais alta quando comparada com outros ramos da indstria qumica. Tambm Fisher (1986), Bruze & Emmett (1990) e Rycroft et al. (1991) incluram o trabalho na indstria farmacutica entre as ocupaes com alto risco para desenvolvimento de dermatite de contato, tanto por irritao como por alergia. Em oposio, Dalton & Peirce (1951) encontraram incidncia baixa de desordens cutneas entre funcionrios de duas fbricas de uma empresa farmacutica. As fbricas adotavam medidas de controle do ambiente de trabalho e preveno de danos sade do trabalhador. O percentual de consultas dermatolgicas independentemente da relao com o trabalho foi de 1,2% (1.488 consultas) de um total de 126.129 atendimentos realizados pela enfermagem do trabalho, incluindo as revises. Estes autores apontaram como justificativa para a crena de alta incidncia de dermatoses ocupacionais na indstria farmacutica a premissa de que os trabalhadores devam estar necessria e intimamente expostos a um grande nmero de agentes que podem ser irritantes primrios ou sensibilizantes para a pele. Esta concluso no leva em conta a proteo que a adoo de medidas de controle pode fornecer. Os autores referiram-se tambm escassez de publicaes que abordem as dermatoses de modo geral na indstria farmacutica. Mais recentemente, Sherertz (1994) declarou que dados epidemiolgicos novos sobre este tipo de indstria no so facilmente disponveis. Constatou-se este fato atravs do levantamento bibliogrfico realizado. O que se encontra com freqncia so relatos isolados de um ou vrios casos de processos alrgicos cutneos, quase sempre do tipo dermatite de contato. No Brasil, podem ser apontadas como causas das dificuldades em se conhecer a real situao das dermatoses ocupacionais, em geral e por conseguinte na indstria farmacutica: autotratamento, classificao incorreta dos distrbios, falta de registros adequados e de emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), atendimento do funcionrio por empresas seguradoras de sade, resultando em poucos diagnsticos de dermatoses ocupacionais e deficincia no nmero de servios especializados no atendimento ao trabalhador. Alm disso, estes servios tm dificuldades em estabelecer o diagnstico devido falta de recursos para a realizao de exames adequados, tais como micolgico, histopatolgico, testes epicutneos, visitas aos locais de trabalho, etc. Em estudo sobre casos comprovados de dermatoses ocupacionais em 698 pacientes vinculados ao setor industrial em So Paulo, Belliboni (1979) situou a indstria farmacutica em dcimo lugar, com 14 casos. Estes corresponderam a 2% das dermatoses encontradas. Na investigao realizada por Rgo et al. (1993), foram encontrados, dentre as 108 pessoas avaliadas, trs relatos de dermatite de contato. Em relao localizao das leses, Sherertz (1994) observou que as doenas cutneas ocupacionais mais freqentemente relatadas por trabalhadores da indstria farmacutica foram as dermatites de contato, localizadas nas mos e antebraos. As leses foram associadas ao contato com partculas aerodispersas oriundas de ps de produtos qumicos. Entretanto os ps podem atingir outros stios, tais como face, regio cervical e superfcies cobertas do corpo (estas em somente uma pequena percentagem dos casos). Quanto aos aspectos clnicos, os produtos qumicos utilizados na indstria farmacutica podem ter ao irritante e/ou sensibilizante. Alguns produtos tm baixo grau irritante, assim como sensibilizante, e no chegam a causar problema clnico at que a exposio seja prolongada. Outros produtos so irritantes e alrgenos em concentraes fortes, mas somente alrgenos e no irritantes em concentraes muito diludas (Sherertz, 1994). Ainda segundo Sherertz, os principais irritantes na indstria farmacutica so similares aos encontrados em outras indstrias, nas quais trabalhadores esto expostos a solventes, produtos qumicos e exposies repetidas e cumulativas gua, com ou sem sabes e detergentes. Numerosas substncias foram implicadas como irritantes na indstria farmacutica, como por exemplo diclorodietilamina - um intermedirio da mostarda nitrogenada (Deschamps et al., 1988) -, formaldedo, timerosal e brometo (Foussereau et al., 1982; Feinman apud Sherertz, 1994). Segundo Mathias (1994), a dermatite de contato a causa mais comum de doena cutnea ocupacional. A do tipo irritativo contribui entre 80 % e 90 % da casustica, sendo originria tambm entre 80% a 90% dos casos do contato com substncias qumicas. No tocante indstria farmacutica, alm das dermatites de contato irritativas e alrgicas, sobressai a urticria de contato. Podem-se destacar, tambm, queimaduras agudas por produtos qumicos, traumatismos e cortes devido ao manuseio de maquinaria presente no ambiente de trabalho. Outros tipos de alteraes tambm relatados foram granuloma anular (Morelli et al., 1988), padres de dermatite seborreica (Romaguera et al., 1988), queimaduras qumicas agudas e urticria de contato com ou sem oculorrinite (Moller & Kroman, 1989; Lahti et al., 1990), alergia de contato sistmica com eritema multiforme e reativao das leses nos locais previamente acometidos pelo eritema multiforme (Hsu et al., 1992). Schwartz (1957) descreveu casos de bolhas e erupes tipo pnfigo em pessoas que trabalhavam com quinina. Descreveu tambm casos de dermatites provocadas por emetina, solues de emetina, por borato de sdio, arnica, cloreto cido de fenil hidrazina, morfina, formalina, tintura de cantrida, perxido de hidrognio, iodo, intermedirios na produo de vitaminas, na manufatura de atrabina, atrabina, brometo de metila, fenotiazina, etc. J os 14 casos de dermatoses ocupacionais encontrados por Belliboni (1979) na indstria farmacutica foram associados ao contato com antibiticos (penicilina, estreptomicina, tetraciclina) em cinco casos, com sulfamdicos em trs, com antihistamnicos em dois, com estabilizador de pH em dois e com dentifrcio (lauril sulfato de sdio) em um. Em dois dos casos a causa no foi identificada. Cabe aqui uma discusso sobre a urticria de contato pela importncia que este tipo de distrbio dermatolgico vem adquirindo, no s devido ao aumento da sua incidncia, como pelo risco de comprometimento sistmico em intensidade varivel, podendo culminar com choque anafiltico e, por fim, em bito. Este tipo de urticria caracterizado por leses localizadas e transitrias ou por angioedema provocado pelo simples contato de uma substncia com a pele ou membrana mucosa. Usualmente ocorre no perodo de 30 a 60 minutos do contato e desaparece dentro de 24 horas (Burdick & Mathias, 1985). Kanerva et al. (1996), em estudo sobre urticria de contato ocupacional na Finlndia durante o perodo de 1990-1994, encontrou o registro de 815 casos para o Finnish Register of Occupational Diseases. As mulheres foram acometidas em 70% dos casos e os homens, em 30%. As enzimas industriais ocuparam o quinto lugar na freqncia, com 14 casos, correspondendo a 1,7% das ocorrncias. Macedo et al. (1991) tambm descreveram casos de urticria e dermatite de contato devido ao albendazol em operadores farmacuticos expostos tanto diretamente como indiretamente a este produto. Tuft (1975) igualmente relatou um caso de urticria de contato por cefalosporina. Ainda sobre urticria de contato, sabe-se que pode ocorrer por mecanismo imunolgico, no-imunolgico ou incerto. A urticria de contato imunolgica tem como principal mediador o antgeno especfico IgE, que causa degranulao dos mastcitos e basfilos. Pode se apresentar em intensidade variada, de localizada a disseminada, com ou sem outros sintomas sistmicos tais como, oculorrinite, angioedema, laringoespasmo ou anafilaxia. O tipo no-imunolgico o mais comum de urticria de contato. Provavelmente envolve liberao de histamina ou de outras substncias vasoativas, tais como leucotrienos, prostaglandinas, cininas e plasminas por mecanismo no-imunolgico. J a urticria por mecanismo incerto pode apresentar sintomas e sinais localizados ou generalizados. Entretanto, testes de transferncia passiva so negativos, sugerindo um mecanismo no imunolgico para a produo de sintomas generalizados (Burdick & Mathias, 1985). Casos de urticria por mecanismo no-imunolgico foram encontrados por Nethercott et al. (1984) em trs trabalhadores de uma indstria farmacutica expostos a aerodispersides com benzoato de sdio. A urticria foi transitria relacionada contaminao da pele com o produto. Mtodos de controle de ventilao e higiene - designados para reduzir a contaminao da pele pelo benzoato de sdio - eliminaram o problema. Testes epicutneos para o produto e para o cido benzico, sem ocluso, foram semelhantes aos controles, evidenciando a natureza no-imunolgica da reao. Referindo-se ainda a fatores condicionantes de riscos para a sade do trabalhador da indstria farmacutica, duas outras questes se destacam. Uma tem relao com o uso de equipamentos de proteo individual (EPI) e ser discutida posteriormente. A outra diz respeito a uma questo atual relacionada ao trabalho de modo geral: a globalizao da economia, produtora de uma nova classe de trabalhadores que tem na terceirizao da mo-de-obra um elemento cada vez mais crescente. Esta terceirizao uma forma utilizada pelas empresas para alcanar a competitividade no mercado. Atravs da diminuio do quantitativo de empregados e do aumento do nmero de colaboradores autnomos e empresrios obtm-se reduo dos custos e, principalmente, dos encargos sociais (Leite, 1995). Em decorrncia dessa nova situao de organizao da relao de trabalho surgem contratos de trabalho temporrios, condies mais precrias quanto aos salrios, a alimentao, ao uniforme, aos equipamentos de proteo individual, etc. Isso tem conseqncias importantes porque, alm de dificultar a anlise da relao trabalho/sade, dificulta a visibilidade desses problemas. Repercute tambm na organizao dos trabalhadores e de suas representaes legais. Cabe ressaltar que, nas lutas por melhorias das condies de trabalho, fundamental o nvel de organizao dos trabalhadores atravs de suas representaes sindicais. Por outro lado: Apesar do discurso gerencial apresentar a 'subcontratao' como uma 'parceria' entre empresas, esta no se reduz a uma simples transferncia de mercado. Constitui um sistema de poder que estabelece relaes de subordinao entre esse tipos de empresas e entre seus assalariados, apoiando-se em estratgias de flexibilizao da mo-de-obra, de subcontratao em cascata e do recurso a todas formas de emprego precrio. Apoia-se, em suma, no desenvolvimento de uma economia subterrnea, margem de qualquer legislao do trabalho, da sade e do ambiente. (Thbaud-Mony, 1993, p. 49) Convm ressaltar que a terceirizao na empresa em estudo decorrente da dificuldade para admisso de funcionrios atravs de concurso, o que faz com que ela no se enquadre em muitos dos aspectos de terceirizao acima citados. Diante do exposto, sobre riscos e dermatoses presentes na indstria farmacutica, fica claro que, para minimiz-los, medidas de preveno devem ser adotadas. Estas compreendem aes mais amplas de controle e boas prticas no ambiente de trabalho, alm de medidas mais restritas, como as de proteo individual do trabalhador. 2.6 - Mtodos de preveno

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6.

7. 8.

Segundo Mathias (1990; 1994), foram identificados oito elementos bsicos de uma abordagem multidimensional para prevenir novos casos de dermatite de contato ocupacional. Esta abordagem multidimensional requer aes cooperativas de empregados, empregadores, engenheiros, qumicos, higienistas industriais, pessoal de superviso e segurana, agncias governamentais e profissionais de sade ocupacional. No Brasil, quando da emisso de laudos e pareceres, alm de pesquisa da literatura mdica e toxicolgica para obteno de dados adicionais da toxicidade cutnea deve-se recorrer portaria 3214 de 8 de junho de 1978 que aprova as Normas Regulamentadoras (NR) do captulo V, Ttulo II, da Consolidao das Leis do Trabalho, relativas Segurana e Medicina do Trabalho. Ressalte-se que a dermatite de contato deve ser considerada um "evento sentinela" e servir como alerta para melhoria das medidas de preveno no local de trabalho. Estas medidas sero sumarizadas a seguir, mas os comentrios referentes a elas sero feitos somente nas situaes em que possa contribuir com informaes mais detalhadas em relao preveno de riscos sade para profissionais da indstria farmacutica. Reconhecimento de potenciais irritantes e alrgenos cutneos no ambiente de trabalho. Controle de riscos atravs de medidas de engenharia ou substituio qumica para prevenir exposio cutnea. Caso a substituio no possa ser feita, devem ser adotados controles especiais para o seu manuseio ou o uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) adequados. Proteo pessoal com roupas apropriadas ou cremes de proteo. Controles no processo de trabalho so melhores que o uso de EPI, entretanto, para algumas atividades, eles so as medidas mais convenientes. Compreendem roupas, luvas, calados, toucas, mscaras, etc., os quais devem estar limpos e disponveis a cada dia de trabalho. No caso de exposio a ps ou poeira, culos de proteo so recomendados, a menos que o protetor facial e as mscaras respiratrias sejam os mais indicados. A inspeo do estado dos EPI deve ser peridica. Higiene pessoal e ambiental. Normas para preveno de potenciais irritantes e alrgenos no local de trabalho. Como no esto disponveis limites de exposio a aerodispersides baseados nos nveis de contaminao da superfcie da pele, exceto para alguns pesticidas, Mathias recomenda adeso rigorosa aos limites adotados para exposio respiratria, por calcular que eles estejam bem abaixo do necessrio para provocar dermatite de contato por gases, fumos ou vapores (Mathias, 1990). Refere tambm que advertncia em produtos comerciais contendo substncias alrgenas ou irritantes perigosas preconizada quando se encontram em concentraes superiores a 1%. Entretanto, muitos alrgenos podem sensibilizar em concentraes inferiores a esta e, desta forma, o autor sugere que este fato deve ser levado em conta quando do surgimento de processos alrgicos cutneos. Por outro lado, os limites de tolerncia exposio aos agentes qumicos no ambiente de trabalho institudos pela legislao so questionveis. Em alguns casos, o ideal seria a ausncia de exposio. Tambm no se tem segurana quanto a exposies simultneas a mltiplos produtos qumicos. Outro fator importante diz respeito possibilidade de drogas aerodispersas poderem desencadear reaes imunolgicas imediatas, exigindo que haja controle dos seus nveis no ambiente de trabalho (Moller et al., 1990; Shumunes et al. apud Sherertz, 1994). Educao para promover conhecimento de potenciais irritantes e alrgenos. O supervisor de pessoal deve ser treinado - da mesma maneira que os empregados - para atuar como professor no local de trabalho. Para o treinamento pode ser necessrio o uso de panfletos de instruo, vdeos, leituras e outros instrumentos tradicionais de educao. Tcnicas que motivem o emprego de condies e prticas seguras no trabalho. Aes para ajudar na automotivao devem considerar estilo de vida pessoal e convencer trabalhadores expostos que eles esto sob riscos. Investigao da sade atravs de exame admissional e peridico. O exame admissional importante para detectar problemas congnitos ou adquiridos que propiciem o desenvolvimento e/ou agravamento, tanto do problema primrio como de hipersensibilidade a substncias farmacuticas. Deve ser investigada histria prvia pessoal ou familiar de dermatite atpica ou outra doena atpica devido ao aumento de predisposio para dermatite de contato irritativa nessas pessoas (Shmunes apud Mathias, 1990). O risco maior para aqueles com histria de dermatite atpica (Rysted apud Mathias, 1990). Os trabalhadores tambm devem ser investigados quanto alergia cutnea prvia para a substncia ou similar a que ser exposto no trabalho. Testes epicutneos podem ser aplicados nos casos suspeitos. H vrios relatos de sua utilidade no diagnstico das reaes cutneas. Como exemplo pode-se citar o trabalho de Martorano & Linari (1966), que investigou o alcance do teste epicutneo na fase de exame pr-admissional e na preveno de dermatoses alrgicas ocupacionais entre os trabalhadores de uma indstria farmacutica. Os autores concluram que essa medida reduziu marcadamente a incidncia de casos de dermatoses alrgicas ocupacionais entre os trabalhadores. Tambm Milkovic-Kraus & Macan (1996) empregaram teste epicutneo na fase de exame pr-admissional para uma indstria farmacutica, concluindo igualmente pela validade desse tipo de pesquisa. Mesmo esses testes no so totalmente confiveis para se confirmar a alergia de contato a produtos qumicos especficos em um processo de produo. Uma das dificuldades para tal determinao est na concentrao e veculo para o teste epicutneo com a substncia suspeita. Testar o material em vrios veculos e grupos de empregados e controles pode ser til (Fumagalli et al., 1992; Rycroft et al., 1990 ). Outro dificultador na investigao o fato de a sensibilizao poder ser ocasionada pelo contato com a medicao em si ou por grupo de medicamentos, ou ainda por produtos intermedirios usados na produo de drogas, podendo ser necessria investigao especfica nesse sentido. Estes testes so freqentemente desaconselhados como rotina por grupos de trabalho e por muitas autoridades dermatolgicas, uma vez que resultados positivos podem gerar confuso em casos no suspeitos. Alm disso, esta investigao deve seguir condutas ticas para evitar penalizao do trabalhador. Outras modalidades de testes referidos so com histamina livre de pacientes alrgicos, testes de transformao de linfcitos, investigao de HLA, etc., os quais no sero comentados por no serem utilizados na investigao de rotina de dermatoses ocupacionais. Os exames peridicos podem detectar mudanas no organismo e permitir a identificao de riscos presentes no ambiente de trabalho. Anamnese detalhada, exame mdico e visita fbrica so elementos essenciais na avaliao do paciente. 2.7 - Prognstico das dermatoses ocupacionais So encontrados na literatura relatos de que, nos casos de dermatite de contato profissional, o prognstico de cura em 25% dos casos, evoluo com recidivas em 50% e persistncia da dermatite em 25% dos casos, apesar de modificao no trabalho ou tratamento mdico adequado (Hellier apud Mathias, 1994; Burrows, 1972; Fregert, 1975). Os fatores que influenciaram no prognstico no foram bem compreendidos e este foi ligeiramente melhor para dermatite de contato alrgica do que para dermatite de contato irritativa (Mathias, 1994). Em adio ao tratamento da dermatite de contato pode haver necessidade de modificao de tarefa ou de remoo temporria ou permanente da atividade. Para clculos de estimativas do custo de incapacidade devido doena cutnea ocupacional faz-se necessrio avaliar tanto custos indiretos resultantes de perda de produtividade como diretos com despesas mdicas, indenizao e reabilitao. Mathias (1994) referiu-se a dados estatsticos da Organizao Internacional de Sade (OIT) de 1972 a 1976 indicando que aproximadamente 23,7% de todas as doenas cutneas ocupacionais resultam em perda, em mdia, de 11 dias de trabalho. No tocante indstria farmacutica, so encontrados com freqncia relatos de resoluo do problema de alergia cutnea com a eliminao do contato com o agente causal, seja simplesmente pela afastamento do empregado da exposio profissional substncia, por alteraes tecnolgicas no manuseio do produto ou, ainda, por modificaes fsicas no ambiente de trabalho (Symington, 1979; Cond-Salazar, 1986; Rgo, 1993; Heidenheim, 1995). Outro problema relacionado com a dermatite de contato refere-se a complicaes advindas da teraputica instituda. Nesse sentido, Ali (1997) declarou que, neste setor, o nmero de operrios sensibilizados aos produtos tpicos ultrapassa a cifra dos 30%. 2.8 - Efeitos adversos associados ao uso de EPI Ressalte-se que os equipamentos de proteo individual, embora estejam destinados a prevenir doenas ocupacionais, podem determinar dermatite de contato, contribuindo para o aumento ou manuteno do percentual dessas doenas. So apontados no desencadeamento dessas alteraes os seguintes mecanismos: irritao inespecfica por obstruo da sudorese e frico da roupa contra a pele, ocluso acidental de irritantes e alrgenos abaixo da roupa acentuando a absoro cutnea e toxicidade de substncias e desenvolvimento de alergia de contato a aditivos nas roupas (aceleradores e antioxidantes na borracha, por exemplo). Alm disso, as luvas e botas, por provocarem aumento da umidade local, facilitam ou agravam infeces micticas e bacterianas. Em relao proteo das mos, h duas alternativas: o uso de luvas ou a aplicao de cremes protetores, ambas com numerosas desvantagens, sendo a principal a reduo da qualidade do trabalho. Pessoas com dermatite ativa nas mos, independentemente da causa, com freqncia desenvolvem irritao secundria e agravamento da dermatite ao usar luvas impermeveis por longos perodos. Esse material pode tambm aumentar o risco de sensibilizao a aditivos da borracha. Plotnick (1990) observou recidiva de disidrose em trabalhadores sob uso prolongado de luvas de borracha ou vinil. Estlander & Jolanki (1988) referiram-se possibilidade de reduo da proteo contra micrbios e danos qumicos devido macerao e irritao conseqentes da sudorese profusa das mos e do uso de luvas impermeveis por longos perodos. Quanto aos cremes de proteo, tem-se que eles formam um filme protetor e so uma alternativa onde o uso de luvas no vivel. Segundo Orchard (1984), a efetividade clnica de tais preparaes controversa e no se apoia por ensaios clnicos controlados (Orchard apud Mathias, 1990). Cabe ressaltar que tais produtos no devem ser usados em pele que j apresente dermatite, devido possibilidade de agravamento do problema. Problema muito freqente na populao geral e associado ao uso de calados fechados o intertrigo das pregas dos artelhos. Estudos visando melhor conhecimento desses casos tm sido realizados. Assis et al. (1985), atravs de exame de indivduos normais e com intertrigo das pregas dos artelhos, concluram ser as bactrias mais freqentes que os fungos nessas localizaes. Perret (1987) encontrou somente dez casos de fungos patognicos em 77 escolares que apresentavam esse tipo de leso (trs casos de candidase e sete de dermatofcea). Nos restantes encontrou bactrias e/ou fungos saprfitas. Atravs do exame de 201 trabalhadores da rea industrial que utilizavam calados de borracha, Grunder et al. (1988) confirmaram a importncia do uso deste tipo de material no desencadeamento de leses entre os artelhos. Encontraram alterao em 107 funcionrios, dos quais 45 (22,4%) apresentavam infeco por fungo (tinea intertriginosa). Houve correlao entre o tempo de uso deste calado e a alterao cutnea. Em 85 (42,4%) trabalhadores foi encontrada colonizao por bactria patognica, em particular espcies gram negativas (25,8%). Freqentemente foram localizadas infeces mistas. Segundo os autores, o aspecto de macerao entre os artelhos nem sempre permitiu definir o agente causal, pois foi encontrada em associao com fungos, com coccus gram positivos patognicos e especialmente com bactrias gram negativas. Segundo Mathias (1994), dermatfitos podem infectar unhas e mos de empregados em ocupaes com umidade e sugere, no caso de uma erupo descamativa confinada palma de uma mo, o exame imediato dos ps para pesquisa de fungos, pois o Trichophyton rubrumpode ser encontrado em outros lugares do corpo, particularmente nas unhas dos ps e regio plantar e, por razes desconhecidas, acometer mais freqentemente somente uma mo. 1 - Segundo Santos (1993, p. 1) "A dispensao de medicamentos no Brasil foi reduzida a um simples ato de entrega dos mesmos populao. No entanto, ela no se limita a isto somente. Pressupe, para alm do simples fornecimento, orientao sobre o uso correto, ao farmacolgica, possveis efeitos adversos e relao com o paciente". 2 - NR-9, Lei n. 6.514, de 22 de dezembro de 1977. Segurana e Medicina do Trabalho.

3 - No estado atual, na indstria farmacutica, a organizao do trabalho tal que freqentemente h uma exposio simultnea ou seqencial, no mesmo perodo de trabalho, a diversos princpios ativos bem abaixo do limite de exposio profissional (OEL). Deriva desta situao uma micropoliexposio que pode ser arbitrariamente definida como a exposio substncias diversas, onde a concentrao ambiental de cada uma delas ao menos dez vezes inferior ao prprio OEL ou ao prprio nvel de ao. 4 - Medicamento magistral: que se prepara na farmcia mediante receita, em oposio ao medicamento oficinal, que se vende preparado (Koogan/Houaiss,1992) Melo, Maria das Graas Mota. Estudo de dermatoses em trabalhadores de uma indstria farmacutica . [Mestrado] Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica; 1999.

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