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HISTORIA CLINICA_____________________________ FECHA___________

NOMBRE DEL PACIENTE:________________________________________________


AL LEER Y FIRMAR ESTA FORMA CON MIS INICIALES ENTIENDO Y ACEPTO EL
PROCEDIMIENTO A REALIZAR

1. DROGRAS, MEDICAMENTOS Y ANESTESIA: entiendo que los antibiticos, analgsicos


y otros medicamentos pueden causar reacciones adversas, algunas de las cuales son
enrojecimiento e hinchazn de los tejidos, dolor, picazn, vmitos, mareos, abortos no
provocados y para cardiaco.
Entiendo que los medicamentos, drogas, analgsicos pueden causar somnolencias y perdida de
coordinacin la cual puede ser incrementada por el uso de alcohol y otras drogas. Se me a
aconsejado que no consuma alcohol ni que opere ningn vehiculo o aparato peligroso mientras
estoy tomando medicinas y/o drogas, o hasta que me haya recobrado completamente de sus
efectos (esto incluye un periodo de por lo menos veinticuatro horas despus de la salida de la
institucin.
Entiendo que ocasionalmente al inyectarme un anestsico local, puede que experimente
entumecimiento o ardor en los labios y en el rea de la inyeccin una anestesia persistente o
prolongada o irritacin.

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Firma del paciente o acudiente
C.c.

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firma y sello del odontlogo
Registro

2. PERIODONCIA (ENCIAS Y HUESO): entiendo que el xito a largo plazo del tratamiento
depende de mis compromiso con la higiene oral adecuada ( ejemplo lavarme los dientes,
usar seda dental y enjuague bucal) y el visitar regularmente al doctor.
PERIODONCIA: entiendo que tengo una condicin seria, que consiste en la inflamacin de las
encas y/o perdida de hueso, la cual puede resultar en la perdida de mis dientes y otras
complicaciones. Se me han explicado varios planes de tratamiento, incluyendo ciruga de
encas, reemplazos y extracciones. Tambin entiendo que aunque estos tratamientos tienen una
gran posibilidad de xito, este tratamiento no puede ser garantizado. Ocasionalmente los
dientes tratados no responden a la terapia periodontal y podra necesitarse la extraccin.

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Firma del paciente o acudiente
C.c.

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firma y sello del odontlogo
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3. EXTRACCIN DE LOS DIENTES: entiendo que el propsito del procedimiento es dar


tratamiento y posiblemente corregir mis tejidos orales enfermos. El doctor (a) me ha
aconsejado que si esta condicin persiste sin tratamiento o ciruga, mi condicin oral
probablemente se empeorara al pasar el tiempo
Los riesgos potenciales que incluyen y no estn limitados son los siguientes:
A. incomodidad post-operatoria; hinchazn, sangrado prolongado, sensibilidad de dientes al
calor o al fri, retraccin tarda (alveolo seco) y/o infeccin
B. lesin de los dientes adyacentes o lesin de otros tejidos fuera del rea quirrgica
C. limitacin de la apertura por endurecimiento de los msculos de la cara y/o el cuello,
cambios en la mordida, dificultad en la articulacin temporo-mandibular (articulacin de la
mandbula) posiblemente exigiendo terapia fsica o ciruga.
D. Perforacin del seno maxilar ( es una cavidad situada por encima de los dientes superiores)
que necesite tratamiento adicional.
E. Lesin del nervio subyacente a los dientes que resultan en picazn endurecimiento o ardor
en los labios, barbilla, mejillas, dientes y/o lengua en el lado operado, esto puede persistir
por varias semanas, meses, en casos remotos permanentemente.

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Firma del paciente o acudiente
C.c.

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4. RESTAURACIONES: se me ha aconsejado de la necesidad de restauraciones ya sea de


cermica o compuestos (plsticos) para reemplazar la estructura dental que se ha perdido
debido a las caries. Entiendo que al pasar el tiempo las restauraciones necesitan ser
reemplazadas debido al desgaste del material. En caso donde permanezca muy poca
estructura dental o donde la estructura dental se ha fracturado, yo podra necesitar recibir un
tratamiento mas extensivo ( como es el tratamiento de conducto radicular, poste y
construccin de complementador radicular y coronas)

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Firma del paciente o acudiente
C.c.

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5. TRATAMIENTO ENDODONTICO (terapia del canal radicular): el propsito y el


procedimiento del tratamiento del conducto radicular me ha sido explicado. Entiendo que
despus del tratamiento del conducto radicular mi diente estar quebradizo y debe ser
protegido contra fractura, colocando una restauracin definitiva tan pronto se termine el
tratamiento endodontico.
Entiendo que los riesgos del tratamiento pueden incluir:
A. la dificultad para localizar el conducto y/u obturar, ya sea por complicaciones anatmicas
de las races o por la calcificaron del conducto, no permitiendo realizar un tratamiento ideal.
B. Incomodidad pos operatoria que puede durar unas cuantas horas o varios das
C. Infeccin por exacerbacin de lesin preexistente ya sea posterior al tratamiento terminado o
no.
D. Fractura de los instrumentos en el conducto radicular durante el tratamiento, los cuales a
juicio del doctor (a) se pueden dejar en el conducto radicular tratado como parte de material
de relleno, o tal vez necesita de ciruga.
E. En algunos casos hay persistencia de la lesin peri radicular despus del tratamiento, lo cual
tendra que someterse a un retratamiento a una ciruga o extraccin.
Entiendo que un procedimiento de pulpotomia o pulpectomia que se lleva a cabo durante una
urgencia no es un tratamiento permanente y que necesito terminar el tratamiento de conducto
radicular, si el tratamiento de conducto radicular no es finalizado, me expongo a una infeccin
y/o perdida del diente.
Si no continuo con el tratamiento de restauracin inmediatamente despus de terminado el
tratamiento de conducto, puede contaminarse y tendra que realizarme un retratamiento,
disminuyendo el xito del mismo.

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Firma del paciente o acudiente


C.c.

firma y sello del odontlogo


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6. CORONAS Y PUENTES: entiendo que a veces no es posible cortejar el color del diente
natural exactamente con el diente artificial. entiendo que a veces durante la preparacin de
un diente para una corona, puede ocurrir la exposicin de la pulpa necesitndose un posible
tratamiento de conducto radicular y un poste radicular intraradicular (ncleo).
Entiendo que al igual que los dientes naturales, las coronas y los puentes necesitan mantenerse
limpios con una higiene oral adecuada y limpindose peridicamente con asistencia
especializada, de otra manera se puede desarrollar las caries por debajo y/o alrededor de los
mrgenes de la restauracin, lo que lleva al fracaso del tratamiento realizado

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Firma del paciente o acudiente
C.c.

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firma y sello del odontlogo
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7. DENTADURAS TOTALES O PARCIALES: los problemas de llevar dentaduras postizas


me han sido explicados, incluyendo los aflojamientos, dolencias y la posible ruptura y
rebasamiento debido al cambio de tejidos y del hueso de mi boca. Entiendo que una prtesis
total en el maxilar inferior presenta menos retencin que la superior debido a las condiciones
del hueso. Las citas de seguimiento son una parte natural del mantenimiento y el xito de
un aparato protsico.
Los puntos persistentes de dolor deben ser examinados inmediatamente por el doctor(a).
entiendo adems que la intervencin quirrgica para la extraccin ( por ejemplo: torus/hueso,
recontornear el hueso o implantes) podra ser necesaria para adaptar las prtesis.

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Firma del paciente o acudiente
C.c.

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firma y sello del odontlogo
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